Transtorno obsessivo compulsivo - tutoria

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Transtorno obsessivo compulsivo - TOC 
CONCEITO 
 Grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, 
preocupações e compulsões; 
 Obsessões e compulsões recorrentes causam sofrimento grave às pessoas; 
 Consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina, em seu 
funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos; 
 O individuo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos. 
 Obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação 
recorrentes ou intrusivos, são ideias que invadem o pensamento da pessoa de 
forma repetida e contra a sua vontade. Estes trazem muita ansiedade e a 
realização dos atos compulsivos a diminui; 
 Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é 
um comportamento; 
 De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, 
padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. São 
comportamentos repetitivos ou atos mentais estereotipados, que têm como 
objetivo aliviar os pensamentos obsessivos (Os exemplos incluem lavar as 
mãos várias vezes ou fazer verificações ritualísticas); 
 Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que 
tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (comportamentos 
indesejados); 
 Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade 
associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A 
conclusão do ato compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua 
intensidade. A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa resiste 
em executar uma compulsão. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Prevalência entre 2 e 3%; 
 O transtorno é encontrado em até 10% dos pacientes ambulatoriais de clínicas 
psiquiátricas; 
 4º diagnóstico psiquiátrico mais comum depois da fobia, de transtornos 
relacionados a substâncias e de transtorno depressivo maior; 
 Adultos – homens e mulheres igualmente afetados; 
 Adolescentes – meninos são mais afetados; 
 Idade média de início – 20 anos (homens 19, mulher 22); 
 O inicio do transtorno pode ocorrer na adolescência e na infância, até aos 2 
anos; 
 Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas do que as casadas, apesar de 
esse achado provavelmente refletir a dificuldade de pessoas com o transtorno 
de manter um relacionamento; 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLÓGICOS 
 Neurotransmissores (sistema serotonérgico): desregulação da serotonina está 
envolvida na formação do sintoma de obsessões e compulsões no transtorno; 
 Sistema noradrenérgico: Relatos informais demonstram melhoras em 
sintomas de TOC com o uso de clonidina oral (Catapres), um fármaco que 
reduz a quantidade de norepinefrina liberada dos terminais nervosos pré-
sinápticos; 
 Neuroimunologia: Existe algum interesse em uma ligação positiva entre 
infecção estreptocócica e TOC. Infecção estreptocócica de grupo A!-hemolítico 
pode causar febre reumática, e aproximadamente 10 a 30% dos pacientes 
desenvolvem coreia de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos; 
 Estudos de tomografia cerebral: A neuroimagem em pacientes com TOC 
produziu dados convergentes implicando funções alteradas no circuito neural 
entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Vários estudos funcionais 
de tomografia cerebral – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons 
(PET) – demonstraram atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo 
Karen Mendes Guimarães
sanguíneo) nos lobos frontais, nos gânglios da base (especialmente o caudado) 
e no cíngulo de pacientes com TOC. O envolvimento dessas áreas na patologia 
do TOC aparece mais associado com rotas corticostriatais do que com as rotas 
da amígdala, que são o foco atual de muitas pesquisas sobre transtorno de 
ansiedade. Relata-se que tratamentos farmacológicos e comportamentais 
podem reverter essas anormalidades. Dados de estudos de tomografia 
cerebral funcional são congruentes com os dados de estudos de tomografia 
cerebral estrutural. Os estudos de tomografia computadorizada (TC), assim 
como os de ressonância magnética (RM), encontraram caudados 
bilateralmente menores em pacientes com TOC. Tanto os resultados dos 
estudos de tomografia cerebral funcional quanto os dos de tomografia 
cerebral estrutural também são compatíveis com a observação de que os 
procedimentos neurológicos que envolvem o cíngulo, às vezes, são 
tratamentos efetivos para o TOC. Um estudo de RM recente relatou aumento 
no tempo de relaxamento de T1 no córtex frontal, um achado congruente com 
a localização de anormalidades descobertas em estudos de PET. 
 Genética: Dados genéticos disponíveis sobre o TOC sustentam a hipótese de 
que o transtorno tem um componente genético significativo. Familiares de 
probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes 
maior de apresentar características de TOC do que famílias de 
probandoscontrole. Os dados, contudo, ainda não distinguem os fatores 
herdáveis da influência de efeitos culturais e comportamentais na transmissão 
do transtorno. Estudos de concordância para o transtorno com gêmeos 
encontraram índices de concordância bem mais altos para os monozigóticos 
do que para dizigóticos. Alguns estudos também demonstram índices aumenta 
dos para diversas condições entre familiares de probandos de TOC, entre os 
quais transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de tique, transtorno 
dismórfico corporal, hipocondríase, transtornos alimentares e hábitos como 
roer unhas; 
FATORES COMPORTAMENTAIS: 
 De acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são estímulos 
condicionados. Um estímulo relativamente neutro se torna associado com 
medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante 
ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam ansiedade. 
Assim, objetos e pensamentos que antes eram neutros se tornam estímulos 
condicionados capazes de provocar ansiedade e desconforto; 
 Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que 
determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, 
uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de 
compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade. 
Gradualmente, devido a sua eficácia na redução de um ímpeto secundário 
doloroso (ansiedade), as estratégias de evitação se fixam como padrões 
aprendidos de comportamentos compulsivos. A teoria da aprendizagem 
oferece conceitos úteis para a explicação de certos aspectos dos fenômenos 
obsessivo-compulsivos, como, por exemplo, a capacidade de ideias 
produzirem ansiedade (mesmo não sendo, elas mesmas, assustadoras) e o 
estabelecimento de padrões compulsivos de comportamento. 
FATORES PSICOSSOCIAIS: 
 Fatores de personalidade: O TOC difere do transtorno da personalidade 
obsessivo-compulsiva, que está associado com uma preocupação obsessiva 
com detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes. A maioria das 
pessoas com TOC não tem sintomas compulsivos pré-mórbidos, e tais traços 
de personalidade não são nem necessários, nem suficientes para o 
desenvolvimento de TOC. Somente cerca de 15 a 35% dos pacientes com TOC 
têm traços obsessivos pré-mórbidos. 
 Fatores psicodinâmicos: As ideias psicodinâmicas podem ser muito úteis para 
compreender problemas de adesão ao tratamento, dificuldades interpessoais 
e problemas de personalidade que acompanham o transtorno do Eixo I. 
Muitos pacientes com TOC podem se recusar a cooperar com tratamentos 
efetivos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e 
terapia comportamental. Apesar de os sintomas do TOC poderem ser 
biologicamente motivados, significados psicodinâmicos podem estar 
associados a eles. Os pacientes podem se sentir motivados a manter a 
sintomatologia em razão dos ganhos secundários. Por exemplo, um paciente 
cuja mãe fique em casa para cuidar dele pode desejar de forma inconsciente 
permanecer com esses sintomasde TOC porque eles mantêm a atenção de 
sua mãe. Outra contribuição do pensamento psicodinâmico é o 
reconhecimento dos precipitadores que iniciam ou exacerbam os sintomas. 
Frequentemente, as dificuldades interpessoais aumentam a ansiedade do 
paciente e, assim, acabam por também aumentar sua sintomatologia. 
Pesquisas sugerem que o TOC possa ser precipitado por diversos estressores 
ambientais, sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento ou o 
cuidado de crianças. Compreender os estressores pode ajudar o médico em 
um plano de tratamento geral que reduza os próprios eventos estressores ou 
seu significado para o paciente. 
QUADRO CLÍNICO 
 Classicamente coexistem sintomas obsessivos simultâneos às compulsões. 
 Sintomas obsessivos: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, 
estereotipadas e de difícil resistência, que são experimentados como 
intrusivos e inadequados, levando à intensa ansiedade; 
 Sintomas compulsivos: comportamentos ou atos mentais repetitivos, que o 
individuo se sente compelido a executar como resposta a um pensamento 
obsessivo, ou tentativa de reduzir a angústia; 
 Tanto as obsessões quanto as compulsões são vivenciadas como algo estranho 
à sua personalidade, ou seja, são reconhecidas como absurdas ou irracionais e, 
muitas vezes, os pacientes tentam resistir a estes sintomas sem sucesso; 
 O sintoma mais comum é a obsessão de contaminação, seguido pela 
compulsão de lavagem ou esquiva compulsiva de objetos supostamente 
contaminados. Pacientes com estes sintomas podem chegar a produzir lesões 
dermatológicas nas mãos pelas repetidas lavagens; 
 O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida por rituais 
de verificação, por exemplo, retornar diversas vezes para casa para verificar se 
a porta estava fechada; 
 O terceiro padrão mais comum é o de pensamentos intrusivos sem 
compulsões. Essas obsessões, geralmente, consistem em pensamentos 
repetidos de algum ato sexual ou agressivo repreensível aos olhos do 
paciente; 
 O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, 
seguida por compulsão de lentidão. Os pacientes podem, por exemplo, levar 
horas para fazer uma refeição ou barbear-se. 
 Preocupações com ordem ou números de sorte ou azar também podem ser 
observadas 
ANSIEDADE 
 Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação central, e a 
característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade associada 
com a obsessão. 
 A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego; ou seja, são sentidas como 
algo fora da experiência pessoal do indivíduo como ser psicológico. 
 Não importa o quão vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a 
pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e irracional. 
 A pessoa que sofre das obsessões e compulsões, em geral, sente um forte 
desejo de resistir a elas. 
 Ainda assim, quase metade de todos os pacientes oferece pouca resistência às 
compulsões, apesar de cerca de 80% acreditarem que elas sejam irracionais. 
 Às vezes, os pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões; por 
exemplo, podem insistir que limpeza compulsiva é moralmente correta, 
mesmo que tenham perdido seus empregos devido ao tempo em que passam 
se limpando. 
PADRÕES DE SINTOMAS 
 Contaminação: O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, 
seguida de lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se 
presume contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., 
fezes, urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele 
das mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos 
germes. Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao 
objeto temido, vergonha e nojo obsessivos também são frequentes. Indivíduos 
com obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de 
objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato. 
 Dúvida patológica: O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, 
seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar 
algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar 
uma porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de volta para casa 
para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas 
sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou 
cometeram algo. 
 Pensamentos intrusivos: No terceiro padrão mais comum, há pensamentos 
obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser 
pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o 
paciente. Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou 
agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. As ideias 
suicidas também podem ser obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os 
riscos de suicídio deve sempre ser feita. 
 Simetria: O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou 
precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem 
literalmente levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba. 
 Outros padrões de sintomas: Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são 
comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira 
compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC. A 
masturbação também pode ser compulsiva. 
DIAGNÓSTICO 
 O DSM-5 permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é 
caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. 
 Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC 
definitiva ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser 
verdadeiras; 
 Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente 
verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos de que suas 
ideias são verdadeiras; 
 Indivíduos com TOC com frequência levam suas reclamações ao médico, em 
vez de ao psiquiatra. 
 A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões quanto 
compulsões (até 75%, em alguns levantamentos). 
 Alguns pesquisadores e clínicos acreditam que o número pode ficar muito 
mais perto dos 100% se os pacientes forem cuidadosamente avaliados para a 
presença de compulsões mentais além das comportamentais. Por exemplo, 
uma obsessão sobre ferir uma criança pode ser seguida de uma compulsão 
mental para repetir uma prece específica determinado número de vezes. 
 Outros pesquisadores e clínicos, contudo, creem que alguns pacientes de fato 
têm apenas pensamentos obsessivos, sem compulsões. Tais pacientes 
provavelmente terão pensamentos repetitivos de um ato sexual ou agressivo 
que lhes seja repreensível. 
 Para esclarecer, é melhor conceituar as obsessões como pensamentos, e as 
compulsões, como comportamentos. Dessa forma, segundo a DSM 5, os 
principais critérios são: 
 
 Em exames do estado mental, indivíduos com TOC podem exibir sintomas de 
transtornos depressivos. Tais sintomas estão presentes em cerca de 50% dos 
pacientes. Alguns com TOC têm traços de caráter que sugerem transtorno da 
personalidade obsessivo-compulsiva (p. ex., necessidade excessiva de precisão 
e arrumação), mas não são a maioria. Indivíduos com TOC, especialmente os 
homens, têm maior índice de celibato. Os casados têm maior incidência de 
desacordo matrimonial do que a norma. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
 Havendo cada vez mais evidências de que o TOC é, em grande parte, 
determinado por fatores biológicos, a teoria psicanalítica clássica tem perdido 
espaço. 
 Além do mais, como os sintomas do TOC parecem ser altamente refratários a 
psicoterapia e psicanálise psicodinâmicas, os tratamentos farmacológicos e 
comportamentais se tornaram comuns. 
 Entretanto, os fatores psicodinâmicos podem ser de benefício considerável na 
compreensão do que precipita as exacerbações do transtorno e na abordagem 
de formas diversas de resistênciaao tratamento, tais como a não adesão à 
medicação. 
 Muitos pacientes com TOC resistem com tenacidade aos esforços de 
tratamento. Eles podem se recusar a usar a medicação e resistir à realização 
das tarefas terapêuticas e de outras atividades prescritas por terapeutas 
comportamentais. 
 Os sintomas obsessivo- -compulsivos em si, independentemente do 
embasamento biológico, podem ter importantes significados psicológicos que 
causam a relutância dos pacientes em abrir mão deles. A exploração 
psicodinâmica da resistência de um paciente ao tratamento pode melhorar a 
adesão. 
 Obs.: Estudos bem controlados verificaram que a farmacoterapia, a terapia 
comportamental, ou uma combinação de ambas, são efetivas na redução 
significativa dos sintomas dos indivíduos com TOC. A decisão sobre qual 
terapia usar se baseia no julgamento e na experiência médicos, além de na 
aceitação do paciente das várias modalidades. 
FARMACOTERAPIA 
 Os fármacos, alguns dos quais usados para tratar transtornos depressivos ou 
outros transtornos mentais, podem ser administrados em sua dosagem 
habitual. 
 Os efeitos iniciais costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, 
apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem necessárias para se obter o 
máximo benefício terapêutico. 
 O tratamento com drogas antidepressivas ainda é controverso, e uma 
proporção significativa de pacientes com TOC que respondem a tratamento 
com antidepressivos parece ter recaída se a farmacoterapia for 
descontinuada. 
 A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um Inibidor Seletivo da 
Recaptação de Seratonina ou clomipramina e depois passar a outras 
estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem 
efetivas. 
 As drogas serotonérgicas aumentaram a porcentagem de pacientes com TOC 
que tendem a responder melhor ao tratamento em um índice de 50 a 70%. 
 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA 
 fluoxetina, fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina, citalopram; 
 Doses mais altas foram frequentemente necessárias para um efeito 
benéfico, como 80 mg de fluoxetina por dia. 
 Embora os ISRSs possam causar perturbação do sono, náusea e diarreia, 
dores de cabeça, ansiedade e inquietação, esses efeitos adversos 
costumam ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos 
adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como clomipramina. 
 Os melhores desfechos clínicos ocorrem quando os ISRSs são usados em 
combinação com terapia comportamental. 
 CLOMIPRAMINA 
 De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a mais 
seletiva para recaptação de serotonina versus recaptação de norepinefrina, 
sendo excedida nisso apenas pelos ISRSs. 
 A potência de recaptação de serotonina da clomipramina é excedida 
apenas pela sertralina e pela paroxetina. 
 A clomipramina foi a primeira droga a ser aprovada pela FDA para o 
tratamento do TOC. 
 Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar 
efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e, como ocorre 
com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos anticolinérgicos 
significativos, incluindo boca seca e constipação. 
 Como acontece com os ISRSs, os melhores desfechos são resultado de uma 
combinação de farmacoterapia e terapia comportamental. 
 OUTRAS DROGAS 
 Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, 
muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adição de valproato, 
lítio ou carbamazepina. 
 Outras drogas que podem ser experimentadas no tratamento para TOC são 
venlafaxina, pindolol e os inibidores de monoaminoxidase (IMAO), 
especialmente fenelzina. 
 Outros agentes farmacológicos para o tratamento de pacientes não 
responsivos incluem buspirona, 5- hidroxitriptamina (5-HT), L-triptofano e 
clonazepam. A adição de um antipsicótico atípico, como a risperidona, 
ajudou em alguns casos. 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
 A terapia comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias no TOC, 
sendo que alguns dados indicam que os efeitos benéficos são mais duradouros 
com a terapia comportamental. 
 Muitos clínicos, portanto, consideram essa terapia o tratamento de escolha 
para o TOC. 
 Ela pode ser conduzida tanto em cenários ambulatoriais quanto de internação. 
 As principais abordagens comportamentais no TOC são a exposição e a 
prevenção de resposta. 
 Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e 
condicionamento aversivo também foram usados em pacientes com TOC. 
 Na terapia comportamental, os pacientes devem estar realmente 
comprometidos com sua melhora. 
PSICOTERAPIA 
 A terapia de apoio, sem dúvida, tem seu lugar, especialmente para aqueles 
com TOC que, apesar de terem sintomas e graus variados de gravidade, são 
capazes de trabalhar e de fazer ajustes sociais. 
 Com contato contínuo e regular com um profissional interessado, simpático e 
encorajador, os pacientes podem conseguir funcionar devido a esse auxílio, 
sem o qual seus sintomas os deixariam incapacitados. 
 Algumas vezes, quando rituais obsessivos e a ansiedade alcançam intensidade 
intolerável, é necessário hospitalizá-los até que a proteção de uma instituição 
e a remoção de estressores ambientais diminuam os sintomas a um nível 
tolerável. 
Obs.: Os familiares com frequência entram em desespero devido ao 
comportamento do indivíduo. Quaisquer esforços psicoterapêuticos devem 
incluir atenção aos familiares, com o fornecimento de apoio emocional, 
tranquilização, explicação e conselhos sobre como lidar com o paciente e lhe dar 
respostas. 
OUTRAS TERAPIAS 
 A terapia familiar costuma ser útil no apoio à família, ajudando a reduzir 
problemas matrimoniais devido ao transtorno e promovendo uma aliança no 
tratamento com os familiares pelo bem do paciente. A terapia em grupo é útil 
como sistema de apoio para alguns indivíduos. 
 Para casos extremos, que resistem a tratamento e são cronicamente 
debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem ser 
consideradas. A ECT deve ser testada antes da cirurgia. Um procedimento 
psicocirúrgico para TOC é a cingulotomia, que pode ter sucesso no tratamento 
de casos graves e sem resposta. Outros procedimentos cirúrgicos (p. ex., 
tractotomia subcaudal, Maria Eduarda de Souza – SAÚDE MENTAL também 
conhecida como capsulotomia) também foram úteis para esse propósito. 
 Estimulação cerebral profunda: Técnicas cirúrgicas não ablativas envolvendo 
eletrodos em vários núcleos da base estão sendo investigadas para o 
tratamento de TOC e transtorno de Tourette. A ECP é realizada com técnicas 
estereotáticas orientadas por RM em que eletrodos são implantados no 
cérebro. Complicações nessa intervenção incluem infecção, hemorragia ou o 
desenvolvimento de convulsões, que são quase sempre controladas por 
tratamento com fenitoína. Alguns pacientes que não respondem a 
psicocirurgia apenas, nem a farmacoterapia ou terapia comportamental antes 
da operação, respondem a farmacoterapia ou terapia comportamental após a 
psicocirurgia. 
PROGNÓSTICO 
 Mais de 50% dos indivíduos com TOC têm um início súbito dos sintomas. Esse 
início, para cerca de 50 a 70% deles, ocorre após um evento estressante, como 
uma gestação, um problema sexual ou a morte de um parente. Como muitas 
pessoas conseguem manter seus sintomas em segredo, costumam demorar de 
5 a 10 anos até chegar à atenção psiquiátrica, apesar de o atraso 
provavelmente estar mais reduzido devido à maior consciência que se tem 
sobre o transtorno. O curso costuma ser longo e variável; alguns pacientes 
passam por um curso flutuante, e outros passam por um constante. 
 Cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam grande melhora dos sintomas, e 
40 a 50% têm melhora moderada. Os 20 a 40% restantes continuam doentes, 
ou seus sintomas pioram. 
Obs.: Em torno de um terço dos pacientes com TOCtem transtorno depressivo 
maior, e o suicídio é um risco para todos os que apresentam TOC. Um prognóstico 
pobre é indicado por ceder (em vez de resistir) às compulsões, início na infância, 
compulsões bizarras, necessidade de hospitalização, um transtorno depressivo 
maior coexistente, crenças delirantes, presença de ideias supervalorizadas (i.e., 
alguma aceitação das obsessões e das compulsões) e presença de um transtorno 
da personalidade (especialmente da personalidade esquizotípica). Um bom 
prognóstico é indicado por bom ajuste social e ocupacional, presença de um 
evento precipitante e pela natureza episódica desses sintomas. O conteúdo das 
obsessões não parece estar relacionado ao prognóstico.