Anestésicos locais

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ANESTÉSICOS LOCAIS – ANESTESIOLOGIA 
Patrick Richard - 108
Mecanismos de ação dos anestésicos locais
- As fibras nervosas são classificadas de acordo com o tamanho, a velocidade de condução e função, da seguinte maneira:
- A energia necessária para a propagação e manutenção do potencial elétrico é mantida na superfície das células por desequilíbrios iônicos através de membranas celulares permeáveis.
- O fluxo iônico responsável pelos potenciais de ação é medido por uma grande variedade de canais e de bombas, tendo os canais de sódio como principais.
- Os anestésicos locais induzem anestesia e analgesia por meio de interações diretas com os canais de sódio através da ligação, de forma reversível, com a porção intracelular dos canais de sódio controlados por voltagem. Além disso, os anestésicos produzem uma queda na corrente máxima de sódio dependente da concentração.
- Os anestésicos locais bloqueiam os nervos periféricos pela interrupção da transmissão dos potenciais de ação ao longo das fibras nervosas.
- O grau de bloqueio depende da concentração e do volume do anestésico local. 
- O bloqueio diferencial está relacionado ao diâmetro da fibra nervosa e ao comprimento de exposição (fibras com diâmetros menores e as fibras menores precisam de uma exposição de comprimento menor).
- Os anestésicos locais ligam-se aos canais de sódio durante a sístole e dissociam-se durante a diástole. A dissociação da bupivacaína dos canais de sódio é mais lenta que da lidocaína durante a diástole cardíaca.
Incorporação do anestésico local à membrana plasmática
- A concentração efetiva mínima é a menor concentração de anestésico necessária para cessar a condução de um impulso nervoso. Essa concentração depende dos seguintes fatores:
1. Espessura da fibra nervosa: quanto mais espessa a fibra, maior a concentração necessária para o bloqueio.
2. pH: quanto maior o pH do meio, maior o número de moléculas de anestésico local na forma não ionizada capazes de penetrar na célula para agir.
3. Hipocalemia e hipercalcemia: estão relacionadas com a hiperpolarização da membrana e, por isso, com maior chance de os canais de sódio dependentes de voltagem estarem no estado de repouso, em que são menos suscetíveis à ação dos anestésicos locais.
4. Frequência de estimulação: fibras de alta taxa de disparo, com as fibras que conduzem a sensibilidade álgica, por permaneceram mais tempo com os canais de sódio na forma aberta ou inativada, são bloqueadas com mais facilidade pelos anestésicos locais.
5. Temperatura: O aumento da temperatura eleva a potência e duração dos anestésicos locais por mudar a distribuição, o seu pKa e o aumento da afinidade com proteínas da membrana plasmática do nervo.
Farmacologia e farmacodinâmica
- Estrutura química do anestésico local: anel benzênico conectado a um grupo amida através de uma amina ou éster, dividindo em aminoésteres e aminoamidas.
- Os anestésicos são bases fracas e tem a forma neutra solúvel em lipídeos ou forma hidrofílica com carga: BH+ -> B + H+.
- Uma concentração alta da forma lipossolúvel favorece a penetração nas células devido a absorção passiva através da membrana celular, então, clinicamente, a alcalinização da solução anestésica aumenta a proporção da forma lipossolúvel, facilitando a penetração do medicamento.
- A adição de epinefrina prolonga o bloqueio anestésico, aumenta a intensidade do bloqueio e diminui a absorção do anestésico das seguintes maneiras:
· A vasoconstrição aumenta o tempo de ação do anestésico local pela antagonização dos efeitos vasodilatadores inerentes do fármaco, diminuindo a absorção sistêmica.
· A epinefrina adicionada à solução anestésica local parece desempenhar efeito analgésico por meio da interação com receptores adrenérgicos na medula espinal.
- Os opioides adicionados à solução de anestésicos locais, colocada no espaço peridural ou subaracnóideo, não aumentam a toxicidade.
- A combinação de anestésicos de ação intermediária ou prolongada com dexametasona prolonga a duração da analgesia por +/- 50% depois da aplicação para bloqueio do plexo braquial.
Farmacocinética
- A redução na absorção sistêmica dos anestésicos locais aumenta a margem de segurança em usos clínicos.
- A absorção depende dos seguintes fatores:
1. Sítio de injeção (intercostal > caudal > plexo braquial > ciático ou femoral)
2. Dose
3. Propriedades físico-químicas
4. Adição de epinefrina
- A distribuição depende de fatores como fluxo sanguíneo, coeficiente de partição do anestésico e da ligação proteica (sequestro pelas proteínas alfa-1GP “segura” o anestésico, aumentando sua ação local).
- A eliminação de anestésicos locais à base de aminoéster (procaína, tetracaína e cocaína) depende da depuração da colinesterase plasmática, que é a enzima que converte o anestésico em PABA (potencial alergênico). A depuração da enzima está diminuída em casos de gestação, doenças hepáticas, uremia e alterações do intervalo QT.
- As aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) são transformadas por caboxilesterases hepáticas e por enzimas do citocromo P450. Sendo assim, há uma redução nessa reação em pacientes com doenças hepáticas.
- Uso clínico de anestésicos locais:
· Anestesia e analgesia regionais
· Anestesia regional intravenosa
· Bloqueio de nervos periféricos
· Tópico (via aérea, olhos e pele)
· Bloqueio de respostas à IOT
· Bupivacaína: infiltração, bloqueio de nervos periféricos e anestesia peridural.
· Lidocaína: infiltração, regional intravenoso, bloqueio de nervos periféricos, anestesia peridural, tópico
· Mepivacaína: infiltração, bloqueio de nervos periféricos, anestesia peridural e anestesia raquidiana.
Propriedades físico-químicas
Lipossolubilidade
- A lipossolubilidade está diretamente relacionada com a potência do anestésico local, uma vez que a principal forma de entrar na célula é pela interação com a membrana lipídica.
- A lipossolubilidade depende da estrutura do anel aromático, do tamanho da cadeia de hidrocarbonetos, do grupo amina e do grau de ionização, que é dado pelo pKa da droga e do pH do sítio que foi injetada.
pKa
- Os anestésicos locais costumam apresentar pKa ligeiramente acima do pH fisiológico, então, predomina-se sua forma ionizada, menos lipossolúvel e com menor capacidade de entrar na célula. Por conta disso, as drogas não têm efeito esperados em meios ácidos como os abscessos.
- Isso explica porque anestésicos locais como a mepivacaína (pKa 7,7) ou a lidocaína (pKa 7,8) em comparação com outros como a bupivacaína ou a ropivacaína (pKa 8,1) têm uma latência menor, uma vez que têm a proporção da forma ionizada menor, logo, a forma não-ionizada fica em maior proporção em relação aos outros exemplos, entrando mais nas células e agindo mais rápido.
- Mesmo sendo fundamental para a latência, o pKa não é mais importante do que a dose administrada. 
Toxicidade
- Os anestésicos locais atravessam a barreira hematoencefálica podendo gerar efeitos tóxicos no SNC resultante da absorção sistêmica ou injeção direta.
- Os fatores que aumentam a toxicidade no SNC incluem: ligação proteica, acidose, vasoconstrição e circulação causa pela adição de epinefrina.
- A toxicidade no SCV é rápida e se dá quando se faz injeção do fármaco IV; na injeção intraarterial (cervical), a complicação vai para o SNC.
- A toxicidade lenta é por absorção sistêmica e afeta o SNC.
- Toxicidade ao SNC gera sintomas como: tontura, vertigem, zumbido, desorientação, sonolência, tremores, espasmos e convulsão.
- A cadeia lateral butílica maior na bupivacaína pode também ter mais de um efeito cardiodepressivo, em oposição à cadeia lateral propílica da ropivacaína.
- A bupivacaína por ser mais potente e mais lipossolúvel pode causar complicações cardiovasculares piores como colapso súbito por arritmias cardíacas ventriculares resistentes a ressuscitação.
Tratamento de toxicidade
- Basicamente, o tratamento de toxicidade sistêmica é de suporte.
- Em casos de toxicidade cardíaca por bupivacaína, administra-se lipídeos intravenoso para remover o anestésico local dos sítios deação.
- O tratamento pode ter as seguintes condutas:
· Suspender as injeções de anestésicos locais
· Administrar oxigênio suplementar
· Aplicar ventilação de suporte
· Inserir tubo orotraqueal e controlar ventilação
· Suprimir atividades convulsivas (tiopental, midazolam, propofol)
· Tratar arritmias ventriculares
- Os sintomas neurológicos transitórios (dor ou anormalidades sensoriais na região lombar e nas extremidades) ocorrem após a administração de todos os anestésicos locais utilizados na anestesia raquidiana.
- A neurotoxicidade depende: da concentração; do posicionamento do paciente (litotomia); deambulação precoce; traumas causados por agulhas; isquemia neural e má distribuição.