Aumento do Volume Abdominal

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Aumento do Volume Abdominal 
Várias alterações podem causar aumento do volume abdominal, porém todas as causas podem ser resumidas em seis causas básicas (5 F’s e 1 T):
Fat: acúmulo de tecido adiposo.
Flatus: distensão gasosa localizada ou generalizada
Feces: distensão por constipação e obstrução intestinal. Atenção! Somente as obstruções intestinais baixas e no nível do íleo causam distensão abdominal! As obstruções altas duodenais e jejunais provocam vômitos.
Fetus: gravidez
Fluid: ascite
Tumor: crescimento de tumores neoplásicos ou apenas tumoração de víceras (viceromegalia)
Exame do abdome protuberante
Inspeção
Ausculta
Palpação
Percussão
Inspeção
Observar o tipo de abdome, alterações de pele, abaulamentos, herniações, presença de circulação colateral e movimentos do abdome
Tipo de abdome
Abdome atípico: plano e simétrico
Abdome globoso: aumentado globalmente com predomínio do diâmetro anteroposterior, típico da gravidez no último trimestre, ascite acentuada, obesidade, hepatoesplenomegalia volumosa, obstruções intestinais e tumores policísticos de ovário.
Abdome em ventre de batráquio: se diferencia do abdome globoso pelo predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior em decúbito dorsal, observado na ascite em regressão.
Abdome em avental: é observado em indivíduos muito obesos devido ao acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal, que cai como um avental sobre a raiz das coxas
Abdome ptótico: similar ao em avental porém resulta da fraqueza da musculatura abdominal inferior e não do acúmulo de gordura.
Alterações de pele:
Teleangiectasias
Equimoses: encontradas em locais de trauma, podem ser sinais de trombocitopenias e de uso de injeções subcutâneas com heparina
Sinal de Cullen: equimose periumbilical, encontrada quando há hemorragia retroperitoneal.
Sinal de Grey-Turner: equimoses nos flancos também causadas por hemorragia retroperitoneal.
Estrias: quando esbranquiçadas denotam processo antigo, normalmente por causa do crescimento rápido ou obesidade. Já as violáceas indicam processo recente, sendo a causa principal a Síndrome de Cushing.
Cicatrizes: são importantes indicadores de traumas e cirurgias anteriores que podem contribuir para o diagnóstico
Herniações e abaulamentos: devem ser descritos quanto a localização e ao tamanho. A inspeção pode ser completa pelas manobras de inspeção dinâmica:
Manobra de Valsalva: aumenta a pressão intra abdominal e permite avaliar locais de herniação.
Manobra de Smith-Bates: contração da musculatura abdominal. Se uma massa visível é superficial, continuará visível na contração do abdome, se a massa é profunda, ela desaparecerá com a contração.
Circulação colateral:
Portal: A obstrução do fluxo da veia porta gera diversos fluxos de circulação colateral, sendo a recanalização do fluxo da veia umbilical a única observada na inspeção. Nessa situação, se forma veias varicosas superficiais que irradiam do umbigo para o resto do abdome (cabeça de medusa)
Cava inferior: a obstrução da veia cava inferior, aumenta o fluxo em vasos paralelos colaterais superficiais do abdome em direção ascendente.
Cava superior: como a da cava inferior, aumenta o fluxo de vasos superficiais colaterais do abdome, porém em direção descendente.
Movimentos do abdome:
Movimentos respiratórios: a dor abdominal modifica o padrão respiratório normal, levando a respirações superficiais e predominantemente torácicas, diminuindo a mobilização do diafragma e a oscilação da pressão intra abdominal
Pulsações: podem ser visíveis em indivíduos magros e na presença de aneurismas.
Peristalse: pode ser visível em casos de obstrução intestinal.
 
Ausculta
A ausculta abdominal é feita no quadrante inferior direito, lateral ao reto abdominal, onde o borborigmo intestinal é mais audível. Caso seja constatada ausência de ruídos nesse foco, deve-se auscultar todos os focos.
A ausculta é especialmente importante para a diferenciação de obstrução intestinal (na qual o borborigmo deve estar aumentado) e distensão gasosa (na qual o borborigmo deve estar diminuído).
No caso de abaulamentos pulsáteis, indicativos de aneurisma aórtico, a ausculta é importante para confirmar a hipótese diagnóstica.
Percussão
A percussão avalia principalmente a distribuição de gases no abdome, o tamanho do fígado e o aumento do baço e identifica massas sólidas e a presença de líquido livre na cavidade. Para cada causa de aumento de volume abdominal, a percussão apresentará um padrão diferente:
Fat: a percussão é normal, porém difícil de ser executada, devido a camada de tecido adiposo. Para melhor realização da hepatimetria e confirmação de esplenomegalia em indivíduos obesos, pode-se apoiar o estetoscópio próximo ao rebordo costal direito e arrastar o dedo contra a pele do abdome em níveis desde o limite da fossa ilíaca até começar a ser audível o barulho da fricção do dedo com a pele do paciente.
Flatus: na distensão gasosa ocorre hipertimpanismo a percussão.
Feces: na constipação e na obstrução intestinal não ocorre somente acúmulo de fezes mas também de gases e por isso há regiões hipertimpânicas como na distensão gasosa e regiões maciças com fezes. 
Fetus: Macicez periumbilical que se estende para a região pélvica
Fluid: em decúbito dorsal há timpanismo periumbilical e macicez nas outras regiões. Para confirmar a presença de líquido na cavidade abdominal, o paciente vira em decúbito lateral e o local onde foi constatada macicez em decúbito dorsal se torna timpânico, e macicez se movimenta para o lado para o qual o paciente está virado, pela ação da gravidade. Outro sinal importante para constatar ascite é o Sinal do Piparote. Nessa manobra o paciente pressiona com a borda ulnar de uma das mãos a linha mediana do abdome e o examinador com a palma de uma das mãos apoiada sobre um lado do abdome sente a percussão realizada no lado contrário através das ondas líquidas provocadas.
Tumor: os tumores, tanto por neoplasias quanto por viceromegalias são maciços a percussão. A percussão das viceromegalias é especialmente importante por possibilitar a delimitação do órgão. 
A hepatimetria é executada de cima para baixo desde o 5º espaço intercostal. Enquanto o som for atimpânico, haverá pulmão, quando o som passa a ser submaçiço, a borda superior do fígado é delimitada, e quando o som passa a ser timpânico a borda inferior é delimitada. 
Três sinais são importantes para a hepatimetria: Sinal de Joubert (timpanismo em área de macicez compatível com perfuração de vícera oca e pneumoperitônio), Sinal de Chilaiditi (timpanismo em área de macicez devido a posição da flexura do cólon na região) e Sinal de Torres Homem (percussão hepática dolorosa, devido a processos inflamatórios). O sinal de Joubert e o de Chilaiditi são diferenciados pela HDA. No pneumoperitônio o paciente sente muita dor e normalmente há história de úlceras pépticas ou diverticulose.
O baço, ao contrário do fígado, não é percutível a não ser em casos de esplenomegalia. Para verificar se há aumento de baço é necessário percutir o espaço de Traube (delimitado pelo rebordo costal, linha axilar anterior e 6º espaço intercostal). A percussão dessa região é normalmente timpânica, pela presença da flexura esquerda do cólon, porém se houver esplenomegalia, a percussão será maciça.
Palpação
Nos casos de aumento do volume abdominal a palpação pode ser prejudicada, porém quando o aumento é causado por tumores, viceromegalias, hérnias e grandes aneurismas, por exemplo, a palpação é crucial para a hipótese diagnóstica.
Palpação superficial: avalia pontos de dor, tensão muscular, herniações e massas superficiais. Os pontos dolorosos identificados na palpação superficial devem ser deixados por último na palpação profunda.
Palpação profunda: avalia as víceras abdominais, sinais de irritação abdominal a presença de massas previamente delimitadas pela percussão.
Na pesquisa de massas abdominais deve-se avaliar seis aspectos: localização, tamanho, formato, consistência, pulsações e mobilidade com a respiração.
Quatro causas principais levama sinais positivos de irritação peritoneal: ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo), sangue livre na cavidade (hemoperitôneo), apendicite e colecistite. Os sinais gerais de irritação peritoneal são: hipersensibilidade a palpação superficial, abdome rígido, dor ao mínimo toque, sinal de descompressão dolorosa presente (Sinal de Blumberg). Algumas manobras específicas para apendicite e afecções da vesícula biliar são importantes lembrar.
Apendicite:
Sinal de Blumberg positivo no ponto de Macburney
Sinal do Obturador: rotação interna do quadril com a coxa fletida estirando o músculo obturador interno. Sinaliza apêndice inflamado mergulhando na cavidade pélvica.
Sinal de Rovsing: compressão do cólon descendente fazendo o ar se deslocar para o ceco, provocando dor.
Sinal do Psoas: em decúbito lateral esquerdo, o examinador faz extensão forçada da coxa ou flexão contra a resistência. Sinaliza irritação do músculo, sendo uma das causas a apendicite em posição retrocecal.
Vesícula Biliar:
Sinal de Murphy: compressão do ponto cístico (junção do rebordo costal com o músculo reto abdominal) durante a inspiração. O sinal é positivo quando há interrupção da inspiração devido a dor provocada pela compressão.
Quando o aumento do volume abdominal não é causado por viceromegalias, a palpação dos órgãos é prejudicada, mas deve ser feita, principalmente em casos de ascite com suspeita de fígado cirrótico.
A palpação do fígado pode ser feita por dois métodos: o método bimanual e o método em garra. E ambos deve-se estar atento para algumas características importantes do fígado: localização da borda inferior, consistência (normal, aumentada ou dura e diminuída ou flácida), superfície (lisa ou nodulada), formato da borda (normal, romba ou afilada) e sensibilidade álgica.
Método Bimanual: a mão esquerda traciona a região dorsal para cima e a mão direita aprofunda na região anterior da fossa ilíaca direita até o rebordo costal direito durante a expiração. Na inspiração seguinte é possível sentir com a ponta dos dedos a borda inferior hepática.
Método em Garra: ambas as mão apóiam sobre o rebordo costal com os dedos encaixados no rebordo costal.
A palpação do baço, assim como a do fígado pode ser feita bimanual ou em garra. Porém o baço é muito dificilmente palpado em indivíduos com abdome protuberante e Traube timpânico (sem esplenomegalia).
A palpação do rim só é possível em condições patológicas como a hidronefrose, rim policístico e neoplasias renais. Pode ser realizada através de dois métodos principais: o método de Guyon (decúbito dorsal) e o método de Israel (decúbito lateral). Em ambos o examinador traciona o órgão na região dorsal na direção de outra mão que tenta pinçar o rim pelo flanco, abaixo do rebordo costal, durante a inspiração.
OBS: Em caso de suspeita de nefrolitíase, glomerulonefrite ou pielonefrite deve-se realizar o teste de punho percussão ou manobra de punho percussão de Murphy. Se a manobra causar dor descreve-se punho percussão dolorosa ou Sinal de Giordano positivo. No livro do Rocco está dizendo Manobra de Giordano, mas essa manobra não existe, existe somente o Sinal de Giordano!
Outras alterações que podem ser encontradas na palpação são: hérnias e a diástase do reto abdominal.
 A diástase do músculo reto abdominal é somente um achado clínico que não acarreta conseqüências para o paciente além do fator estético. Pode ocorrer durante a gravidez e em indivíduos obesos, e é encontrada na palpação do abdome contraído.
As hérnias podem ser vistas já na inspeção ou podem estar reduzidas, somente sendo vistas sob manobra de Valsalva. No caso de presença da hérnias, deve-se tentar palpar o anel herniário e se certificar se a hérnia é redutível ou se está encarcerada ou estrangulada:
Redutível: o anel é palpável e o conteúdo herniário volta para a cavidade por digitiopressão. É a apresentação clínica mais comum, não caracteriza uma emergência, e pode ser corrigida por uma cirurgia.
Encarcerada: o abaulamento é irredutível e há possibilidade de obstrução intestinal e isquemia de alça. Caso não tenha essas complicações, deve-se tentar empurrar o conteúdo manualmente na posição de Tredelenburg (decúbito dorsal com flexão de membros inferiores a 90º). 
Estrangulada: hérnia irredutível, dolorosa e isquêmica, considerada uma emergência cirúrgica.