Doenças do esôfago - Refluxo

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EMANUELA HANNOFF PILON 1 
 
TUTORIAL 1- MÓDULO IX 
Doenças do esôfago 
• ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESÔFAGO 
- Esôfago mede aproximadamente 27 cm de comprimento. 
- É um tubo muscular oco formado de mucosa + submucosa + camadas musculares quando há ausência de camada 
serosa. 
- A mucosa é um epitélio não queratinizado escamoso estratificado que faz transição para um epitélio colunar 
quando na junção gastroesofágica. 
- Já a camada muscular do esôfago é composta de m. estriado no terço superior e m. liso nos outros dois terços. 
Esses compostos musculares são dispostos como camadas circular interna e outra longitudinal externa. 
- Localizado entre as camadas musculares circular e longitudinal há o PLEXO DE AUERBACH (mioentérico). 
- Já o PLEXO DE MEISSNER fica localizado na submucosa e irá inervar as mucosas musculares. 
- O esôfago é delimitado pelo esfíncter superior e esfíncter inferior distalmente. 
- O segmento da parte cervical do esôfago é suprida pelos ramos da a. tireoide inferior. O segmento da parte 
torácica é suprido pelas a. brônquicas e ramos diretos da A. aorta. E o segmento abdominal do esôfago é suprida 
pela a. frênica inferior e a. gástrica esquerda. 
- O sistema venoso da região cervical e abdominal acompanha o sistema arterial, mas na região torácica há 
drenagem venosa no sistema Ázigo e Hemiázigo. 
- Função do esôfago: transporte do bolus alimentar, impedir que o alimento retorne do estômago. 
- Após o alimento entrar no esfíncter superior, o alimento será movido pela peristalse através da contração muscular 
sequencial mediada por neurotransmissores. Essa peristalse pode ser primária (iniciada da deglutição) ou secundária 
(estimulada por conteúdos gástricos refluídos). Há peristalse até chegar ao esfíncter inferior, que na deglutição 
relaxa quase completamente. 
- No esfíncter inferior, por ser constituído de m. liso, sofre alterações do nervo vago, acetilcolina e óxido nítrico. 
Além de ser afetado pelo diafragma crural à medida que o esôfago atravessa o hiato diafragmático. 
 
• SINTOMAS DA DOENÇA ESOFÁGICA 
- PIROSE: sintoma mais comum. É a sensação de queimação subesternal (“azia”). 
- DISFAGIA com alimentos sólidos (tende a ocorrer quando há lesões no epitélio). 
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- Disfagia com alimentos líquidos e sólidos (tende a ocorrer com distúrbios de motilidade). 
- Pacientes om disfagia orofaríngea geralmente se queixam de sensação de alimento grudado na garganta e na 
incapacidade de impulsionar o bolus alimentar, sendo necessários movimentos múltiplos. 
- A disfagia orofaríngea também promove: baba, Disartria, regurgitação nasal, e tosse por aspiração. 
- Geralmente quem tem sintoma de disfagia faz sua alimentação mais lentamente, algumas vezes tendo aversão aos 
alimentos, evitar alimentos sólidos e beber grandes quantidades de líquido quando em refeição. 
- REGURGITAÇÃO: sensação de alimento saindo do tórax ou da boca. Quando a regurgitação ocorre no inicio da 
refeição há sugestão de lesão proximal, e já a regurgitação que ocorre mais tarde sugere anormalidade de 
motilidade (Ex: Acalasia). 
 
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) 
- Ocorre quando conteúdos estomacais no esôfago sofrem refluxo e provocam sintomas que incomodam o paciente. 
 
• Epidemiologia 
- A DRGE é definida como um episódio de pirose ou regurgitação de ácido semanal. Sendo assim, há prevalência de 
10 a 20% no mundo ocidental e 5% na Ásia. 
- Fatores de risco: obesidade, idade, genética (mais comum em paciente com presença de histórico familiar). 
 
• Fisiopatologia 
- O esôfago é protegido dos efeitos nocivos dos conteúdos gástricos pelas barreiras anatômicas (esfíncter inferior + 
diafragma crural + ligamento freno esofágico + ângulo de His- entrada oblíqua do esôfago no estômago e Roseta 
esofágica) e pelos fatores defensivos funcionais (peristalse, secreção salivar, gravidade, resistência tecidual). 
- A mucosa esofágica contém várias linhas de defesa. A barreira pré-epitelial é composta por uma camada aquosa 
associada ao bicarbonato da saliva deglutida. Além disso, outra defesa epitelial é que ela é composta por 
membranas celulares e junções intercelulares apertadas, tampões intercelulares e celulares e transportadores de 
íons na membrana. 
- Após o epitélio, há a defesa composta de suprimento sanguíneo do esôfago. 
- O rompimento dos mecanismos de defesa normais causam quantidades patológicas de refluxo. 
- O refluxo de conteúdos gástricos do estômago pode ocorrer em pacientes normais, e geralmente ocorrem quando 
o esfíncter esofágico inferior relaxa temporariamente na ausência de deglutição devido ao reflexo mediado 
vagalmente que é estimulado pela distensão gástrica. Porém, em indivíduos saudáveis o refluxo ocorre em duas 
etapas: limpeza do volume por função peristáltica e neutralização de pequenas quantidades de ácido por saliva 
levemente alcalina e deglutida. 
- Paciente com DRGE possuem regurgitação. 
- Hérnias Hiatais também podem gerar refluxo, porque promove uma separação espacial entre os efeitos 
aumentados do diafragma crural e do esfíncter esofágico interior, diminuindo a pressão exercida no esfíncter 
inferior. 
- A obesidade resulta em aumento da pressão intragástrica, que aumenta o gradiente de pressão gastroesofágico e a 
frequência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior transitório, gerando assim migração do conteúdo gástrico 
para o esôfago. Além disso, a obesidade irá aumentar a separação espacial do diafragma crural e do esfíncter 
esofágico inferior, predispondo a hérnia hiatal. 
- A produção da saliva levemente alcalina também pode alterar os mecanismos de defesa. Tabagismo e Síndrome de 
Sjogren alteram o pH da saliva. 
- As pepsinas acidificadas e os ácidos do refluxo são os principais fatores que danificam as junções intercelulares do 
epitélio do esôfago, aumentando a sua permeabilidade intercelular e dilatando espaços intercelulares. 
- Os sinais e sintomas irão ocorrer quando o epitélio já defeituoso entra em contato com o ácido refluído e as 
pepsinas e bile refluídos. Quando isso ocorre, haverá um processo inflamatório, com atuação de quimiocinas que 
irão lesar ainda mais o epitélio e danificar ainda mais a mucosa esofágica. 
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• Manifestações Clínicas 
- Pirose. 
- Regurgitação acídica. 
- Sintomas atípicos: dor torácica, disfagia e odinofagia. 
- Manifestações extraesofágicas: Tosse, Laringite, Asma, Erosões dentárias. 
- Quando os conteúdos gástricos superam os fatores protetores da mucosa do esôfago, a esofagite pode se 
manifestar com ulcerações e posteriormente fibrose, metaplasia colunar (esôfago de Barrett) ou adenocarcinoma 
esofágico. 
 
• Diagnóstico 
- Quando a DRGE se apresenta com sinais e sintomas típicos- pirose e regurgitação ácida- nenhuma avaliação 
diagnóstica é necessária. 
- A Endoscopia é necessária em indivíduos que não conseguem responder à terapia ou que têm sinais e sintomas 
alarmantes (ex: disfagia, perda de peso, anemia, sangramento gastrointestinal, pirose persistente). 
- A Endoscopia irá permitir a detecção de esofagite erosiva e complicações (ex: esôfago de Barrett). Nesses casos, a 
Biopsia também é crucial e pode excluir condições que imitam o refluxo. 
- Manometria Esofágica: útil para excluir acalasia em pacientes com sintomas sugestivos 
- Teste de Refluxo esofágico por monitoramento transnasal. 
 
• Tratamento 
- Evitar álcool, café, alimentos apimentados e refeições tardias na noite. 
- Elevação da cabeceira da cama em pacientes com regurgitação noturna e Pirose. 
-Perda de peso em obesos. 
- Medicamentos: 
 1) INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTON (Omeprazol, Pantoprazol) 
 2) ANTAGONISTAS RECEPTORES DE HISTAMINA 
- Devido a cronicidade dos sintomas de refluxo, a terapia de manutenção a longo prazo com inibidores da bomba de 
próton geralmente é necessária. 
 
Estenose péptica 
- As estenoses esofágicas são uma complicaçãobem reconhecida da DRGE, principalmente em pacientes mais 
velhos, com sintomas de refluxo de longa data. 
- Consideradas consequências de inflamação grave, que causa fibrose, cicatrizes, encurtamento esofágico e perda de 
conformidade do lúmen. 
 
• Manifestações Clínicas e Diagnósticos 
- Sintomas: Disfagia para alimentos sólidos com ou sem presença de pirose e regurgitação ácida. 
- Diagnóstico: Radiografia de Bário (padrão-ouro), Endoscopia Superior. 
- Para a diferenciação da estenose com outras patologias faz-se Biopsia e Citologia. 
 
• Tratamento 
- Dilatação Endoscópica (feita gradualmente até atingir o diâmetro de lúmen que não apresente mais sintomas). 
- Após dilatação: Terapia com Inibidores da Bomba de Próton. 
 
Esôfago de Barrett 
- É resultado de lesão grave na mucosa do esôfago. 
- É a alteração metaplásica no epitélio tubular distal do esôfago, onde o epitélio escamoso torna-se colunar. 
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- É muito associado ao adenocarcinoma de esôfago, apesar do risco de câncer em um individuo com esôfago de 
barrett seja baixo. 
 
• Epidemiologia 
- Encontrado em aproximadamente 5 a 15% dos pacientes que fazem endoscopia por causa de refluxo. 
- É uma doença predominante em homens brancos e de meia idade, mas 25% da taxa é composta de mulheres ou de 
indivíduos com menos de 50 anos. 
- Fatores de risco: tabagismo, sexo masculino, idade avançada, obesidade. 
 
• Fisiopatologia 
- Ocorre por lesão grave da mucosa esofágica. Os pacientes que desenvolvem esse esôfago normalmente tem maior 
exposição ao ácido esofágico e quase sempre apresentam hérnia hiatal. 
- Porém o que leva a pacientes com refluxo a desenvolverem esôfago de Barrett ainda não é explicado ao certo. 
Pode-se incluir indiferenciação do epitélio escamoso em epitélio colunar ou estímulo de células tronco da camada 
basal do epitélio esofágico. 
 
• Manifestações Clínicas 
- A probabilidade para diagnóstico de Esôfago de Barrett é: desenvolvimento de refluxo em idade mais precoce, 
aumento da duração dos sintomas, aumento da gravidade dos sintomas de refluxo noturno e complicações como 
esofagite, ulcerações, estenose e sangramento. 
 
• Diagnóstico 
- Endoscopia: caracterizado pelo deslocamento da junção escamocolunar. 
- Biopsia: Confirma o diagnóstico se houver presença de deslocamento da junção escamocolunar proximalmente até 
a junção gastroesofágica e se a metaplasia intestinal (caracterizada por partes das células caliciformes que contêm 
muco) for detectada. 
- Na endoscopia utiliza-se os CRITÉRIOS DE PRAGA para o real diagnóstico do esôfago de Barrett (analisa 
principalmente a junção gastroesofágica, ou seja, a Linha Z, além do diâmetro do esôfago). 
 
• Tratamento 
- Pacientes com esôfago de Barrett necessitam de monitoramento endoscópico em intervalos regulares para 
detecção de metaplasias em estágio inicial. 
- IBP: base para a terapia desse esôfago. Alivia sintoma. 
- Terapia Anti-secretora. 
- Porém, o risco de pacientes com Esôfago de Barrett desenvolverem adenocarcinoma esofágico é de 
aproximadamente 0,5 a 0,7% anualmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTURBIOS MOTORES ESOFÁGICOS 
 
1. Acalasia 
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- A Acalasia é um distúrbio de motilidade do esófago que é caracterizada por um esfíncter esofágico inferior 
hipertônico que possui relaxamento incompleto na deglutição (não se abre completamente para a passagem dos 
alimentos e líquidos). 
 
• Epidemiologia e Fisiopatologia 
- Pode ocorrer em pacientes de qualquer idade, mas é mais comum dos 25 aos 60 anos. 
- Prevalência de 10 para cada 100.000 habitantes nos EUA, e afeta todas as raças e sexos. 
- Fisiopatologia: A acalasia reflete uma plexopatia miontérica autoimune mediada por anticorpos do esfíncter 
esofágico inferior. O evento que desencadeia isso ainda não é bem explicado, porém há sugestões de causas virais. 
- A lesão de neurônios do esfíncter inferior provoca deficiência na produção de óxido nítrico, provocando ainda mais 
a contração. Com a perda desse neurotransmissor o esfíncter fica hipertenso e perde sua capacidade de 
relaxamento. 
 
• Manifestações Clínicas 
- DISFAGIA DE LÍQUIDOS E SÓLIDOS 
- REGURGITAÇÃO 
- DOR TORÁCICA 
- Pirose (devido a estase esofágica), perda de peso, pneumonia por aspiração. 
 
• Diagnóstico 
- Manometria esofágica com radiografia de Bário: A aparência radiológica clássica é a dilatação esofágica com 
estase do material de contraste e aparência de “bico de pássaro” no esfíncter inferior. Além disso, ela mostra 
pressões residuais elevadas do esfíncter inferior e contrações simultâneas ou ausência total de contrações 
peristálticas. 
- Endoscopia: Usada para excluir causas secundárias de acalasia (ex: câncer). 
 
• Tratamento 
- Injeção Infraesfinctérica de toxina botulínica (durante a endoscopia diminui os sintomas e melhora o esvaziamento 
esofágico em até 90%). 
- Pode também ser feito Dilatação Pneumática, onde se coloca um balão pneumático para alargar o esfíncter 
esofágico inferior. Em geral esse alargamento promove 5 anos de remissão dos sintomas. Porém, nesse 
procedimento há risco de perfuração. 
- Miotomia de Heller: atualmente é realizada por laparoscopia. 
- Porém, nenhuma abordagem de tratamento é curativa, são todas paliativas. 
 
2. Espasmo esofágico difuso 
- Encontrado em menos de 5% dos pacientes que são submetidos a manometria. 
- Ocorre devido a deficiência de óxido nítrico no corpo que pode levar a uma perda no controle da peristalse 
esofágica, promovendo pressões altas e contração acelerada. 
 
• Manifestações Clínicas 
- Dor torácica intermitente 
- Disfagia 
 
• Diagnóstico 
- Ultrassom endoscópico: espessamento das camadas musculares circular e longitudinal 
- Alguns achados incluem contrações repetitivas, contrações de alta amplitude com vários picos e relaxamento 
variável do esfíncter esofágico inferior. 
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- Radiologicamente o esôfago é em forma de “saca-rolha”, com múltiplas contrações simultâneas que obliteram o 
lúmen. 
 
• Tratamento 
- Terapia é quase ineficaz. 
- Pode fazer terapia empírica: agentes que relaxam o m. liso ou aumentam o conteúdo de óxido nítrico (ex: 
Hisociamina, antagonistas dos canais de cálcio, nitroglicerina e sildenafil). 
 
3. Esôfago em quebra-nozes 
- É um diagnóstico manométrico caracterizado por contrações de alta amplitude. 
- Geralmente sua terapia é feita com Inibidores da Bomba de Próton. 
- NÃO é um diagnóstico radiológico e sim manométrico. 
- Geralmente ocorre em pacientes com dor torácica de origem não cardíaca. 
 
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 
- São encontrados em menos de 1% dos estudos radiológicos gastrointestinais. 
- Responsáveis por 5% dos casos de disfagia. 
- Podem ocorrer em um dos três locais: acima do esfíncter superior, no meio do esôfago e acima do esfíncter 
inferior. 
- Divertículo de Zenker: É uma excrescência (saliência) posterior localizada acima do esfíncter superior. Ela ocorre 
através de uma região triangular conhecida como triângulo de Killian que é superiormente delimitado por fibras do 
músculo constritor inferior e inferiormente pelo m. cricofríngeo. É causado pelo aumento da pressão hipofaríngea 
que resulta da diminuição da conformidade e dificuldade de abertura do esfíncter superior. Os divertículos pequenos 
podem ser assintomáticos, mas seu aumento de tamanho está relacionado com disfagia (sólidos e líquidos), 
regurgitação de alimentos, halitose e aspiração. A endoscopia é indicada quando os sintomas aparecem. 
- Divertículo da Parte Média do Esôfago: Estão relacionados a uma anormalidade subjacente de motilidade 
esofágica. Os sintomas geralmente são disfagia com ou sem regurgitação. 
- Divertículo Epifrênicos: São herniações de mucosa e submucosa. Podem ser causadas por obstrução funcional 
devido anormalidades de motilidade (ex: acalasia ou espasmos esofágico difuso, obstruçãomecânica, leimioma, 
estenose ou rede). Podem ser assintomáticos ou provocar disfagia, regurgitação, odinofagia, dor torácica, pirose ou 
aspiração. Diagnóstico geralmente é feito com radiografia com bário, mas a endoscopia é recomendada para excluir 
causa estrutural e obstrução. A manometria também é recomendada para avaliar anormalidades de motilidade 
subjacente. 
 
HÉRNIA HIATAL 
- A Hérnia Hiatal envolve herniações no hiato diafragmático. 
- Hérnia Tipo I: a junção gastroesofágica é deslocada para cima do hiato diafragmático. Normalmente são 
assintomáticas, mas podem gerar pirose e regurgitação ácida. 
- Hérnia Tipo II: A junção gastroesofágica está na posição normal, mas o fundo e partes da curvatura do estômago 
entram no mediastino ao lado do esôfago. 
- Hérnia Tipo III: Junção gastroesofágica e grande parte do estômago entram no mediastino. 
 
ESOFAGITES 
- Esofagite Eosinofílica: causada por resposta antigênica ou imunológica aberrante aos alimentos e aerolérgenos que 
desencadeiam inflamação crônica da mucosa do esôfago. Presença de sintoma de disfagia e dor torácica. O 
diagnóstico é feito por endoscopia. Os achados são rugas lineares e anéis múltiplos no esôfago e infiltração 
eosinofílica. Tratamento é feito com Fluticasona ou Budesonida 
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- Esofagite Medicamentosa: Pílulas. Os medicamentos mais comuns são as tetraciclinas e seus derivados. Pacientes 
geralmente se queixam de odinofagia grave de início súbito. Outros medicamentos que podem causar esofagite: 
AAS, Ibuprofeno, Teofilina, Penicilina, Rifampicina etc. 
- Esofagite por Lesão Cáustica: Podem ser provocadas por soluções alcalinas (hidróxido de sódio) ou soluções muito 
ácidas (ácido sulfúrico). 
- Esofagites por Infecções Esofágicas: 
 (1) Vírus Herpes Simples 
 (2) Candidíase (comum em imunocomprometidos e diabetes. Presença de placas amareladas). 
 (3) Citomegalovírus 
 (4) Esofagite Bacteriana (principalmente Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis). 
 (5) Papilomavírus Humano (presença de placas brancas, nódulos ou lesões arborescentes). 
 
CÂNCER DE ESÔFAGO 
- Há tumores epiteliais benignos: Papilomas das Células Escamosas. 
- Os tumores malignos do esôfago são classificados em dois tipos: 
 (1) Carcinoma de células escamosa 
 (2) Adenocarcinoma esofágico 
 
1. CARCINOMA DE CÉLULA ESCAMOSA ESOFÁGICO 
- É o tipo mais comum de câncer de esôfago em todo o mundo. 
- Geralmente esôfago proximal e médio. 
-Fatores de Risco: acalasia, tabagismo, álcool, infecção por Papilomavírus, refluxo, obesidade, esôfago de Barrett etc. 
- Ocorre pela transição do epitélio escamoso -> displasia escamosa ->câncer. 
- Normalmente é assintomática. Mas pode causar disfagia, odinofagia, náusea, vômito, perda de peso e desnutrição; 
- O exame físico deve ser feito baseado nos sinais de câncer: perda de peso, alterações no cabelo etc. 
- Diagnóstico é feito com Radiografia Contrastada com Bário. Aparece um defeito no enchimento devido a lesão da 
mucosa ou trânsito de bário prejudicado devido ao crescimento luminal. Porém, o diagnóstico definitivo é por 
endoscopia. 
- Tratamento: terapia cirúrgica + tratamento quimiorradioterápico 
- Prognóstico de aproximadamente 5 anos dependendo do estágio em que foi diagnosticado. 
 
2. ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO 
- Afeta mais brancos do que afro-americanos. 
- Fator de risco: obesidade (promove maior refluxo), esôfago de Barrett (percursor do adenocarcinoma). 
- Ocorre no esôfago distal, pois ocorre metaplasia (troca de epitélio). 
- Sintomas: disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal superior, dor torácica, náuseas, vômitos, perda de 
peso e desnutrição. 
- Diagnóstico: Radiografia seriada com bário + endoscopia digestiva alta. 
- Tratamento: terapia cirúrgica + tratamento quimiorradioterápico.