Liquor e meninges

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TBL 1 – LCR e meninges
Objetivos:
1. Revisar a estrutura e a função do arcabouço ósseo do SNC e das meninges (composição da barreira hemato liquórica);
2. Explicar o processo de formação, circulação e absorção do LCR;
3. Descrever a composição normal do LCR;
4. Definir fatores de risco e agentes etiológicos responsáveis pelas infecções nas meninges.
1-Revisar a estrutura e a função do arcabouço ósseo do SNC e das meninges (composição da barreira hemato liquórica):
NEUROCRANIO E VISCEROCRANIO
	
	
 
MENINGES:
	São membranas que envolvem o SNC e são três:
1. Dura-máter: mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. Na dura-máter espinhal tem apenas 1 folheto, o interno, enquanto que no SNC tem 2 folhetos, interno e externo. O folheto externo está aderido aos ossos, como um periósteo. Não há espaço epidural no encéfalo, como na medula, devido a aderência da dura-máter ao crânio. Ela é muito vascularizada, em especial seu folheto externo. A artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar interna, é a principal artéria que irriga a dura-máter. Toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter e nos vasos sanguíneos responsáveis, assim, pela maioria das dores de cabeça.
a. Pregas da dura-máter: essas pregas dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. São as seguintes:
i. Foice do cérebro: septo vertical mediano em forma de foice que separa os hemisférios cerebrais.
ii. Tenda do cerebelo (Tentório): septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. Separa a fossa posterior da fosse média dividindo o crânio em um compartimento superior e outro inferior.
iii. Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano, situado abaixo do tentório que separa os dois hemisférios do cerebelo. 
iv. Diafragma da sela: lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica. 
b. Seios da dura-máter: São canais venosos revestidos de endotélio e situado entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica. Alguns seios apresentam expansões laterais irregulares, as lacunas sanguíneas, mais frequentes de cada lado do seio sagital superior. O sangue das veias do encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas. Eles se comunicam com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias, que percorrem forames ou canalículos que lhe são próprios, nos ossos do crânio. Os seios são os seguintes:
i. Seio sagital superior: impar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância occipital interna na confluência dos seios, formada pela confluência do seio sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito. 
ii. Seio sagital inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto.
iii. Seio reto: localiza-se ao longo da linha de união entre foice do cérebro e o tentório. Recebe o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios. 
iv. Seio transverso: é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção do tentório no osso occipital, desde a confluência dos seios até a crista petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide. 
v. Seio sigmoide: em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna. Ele drena quase todo o sangue venoso da cavidade craniana. 
vi. Seio occipital: pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo.
vii. Seio cavernoso: mais importante seio da dura-máter. Grande e irregular. Recebe o sangue proveniente das veias oftálmicas superior e central da retina, além de algumas veias do cérebro. Drena através do seio petroso superior e petroso inferior e comunica-se com o seio cavernoso do lado oposto pelo seio intercavernosos. O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, pelo nervo abducente e pelos nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo. 
viii. Seios intercavernosos: une os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise.
ix. Seio petroso superior: ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide, terminando próximo à continuação deste com a veia jugular interna.
x. Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina na veia jugular interna.
xi. Seio esfenoparietal: percorre a face interior da asa menor do esfenoide e desemboca no seio cavernoso.
xii. Plexo basilar: ímpar, ocupa a porção basilar do occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno. 
2. Aracnoide: membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural. Contém pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. A aracnoide se separa da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o LCR. Consideram-se também como pertencendo à aracnoide as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se ligar à pia-máter, e que são denominadas trabéculas aracnóideas. São uma espécie de teia de aranha.
3. Pia-máter: é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanha, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial. Ela dá resistência aos órgãos nervosos, uma vez que o tecido nervoso é de consistência muito mole. Ela acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares. Nesses espaços há a presença do LCR.
MEDULA:
	O filamento terminal é composto de pia-máter.
	Tem espaço epidural na medula, diferentemente do crânio.
	
2-Explicar o processo de formação, circulação e absorção do LCR / 3-Descrever a composição normal do LCR:
	O liquor é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. 
	Sua principal função é de proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo. É um eficiente mecanismo amortecedor. 
	Sua punção permite o diagnóstico de diversas patologias que acometem o SNC, como hemorragias, infecções e etc. Ainda, seu estudo é importante para o diagnóstico de diversos tipos de meningites. 
	O liquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta zero a quatro leucócitos por mm³ e uma pressão de 5 cm a 20 cm de água. É obtido na região lombar com paciente em decúbito lateral. Tem mais cloretos que o sangue e de proteínas muito menor que o plasma. Seu volume total é de 100 mL a 150 mL, renovando-se completamente a cada oito horas. 
	Os plexos coroides produzem cerca de 500 mL por dia através de filtração seletiva do plasma e da secreção de elementos específicos. 
Formação, circulação e absorção do liquor 
	Ele não é formado apenas pelos plexos corióides. Ele é produzido mesmo na ausência desses plexos, sendo o epêndima das paredes ventriculares responsáveis por 40% do total do liquor formado. 
	Sabe-se que ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, sobretudo dos plexos coroides e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos. Sua formação envolve transporte de Na+ Cl-, através das células ependimárias dos plexos coroides, acompanhado de certa quantidade de água, necessária à manutenção do equilíbrio osmótico. Sua composição é diferente da do plasma. 
	Há plexos corióides nos ventrículos laterais e no teto do III e IV ventrículos. Sendo a contribuição dos ventrículos laterais muito maior. O LCR passa pelo III ventrículo pelos forames interventriculares edaí ao IV ventrículo através do aqueduto cerebral. Pelas aberturas medianas e laterais dos IV ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido, sobretudo através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter, chegando a circulação geral sistêmica. Essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do liquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo. 
	O liquor desce, no espaço subaracnóideo da medula, em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinais. 
	Sua circulação é extremamente lenta. Sua produção é em uma extremidade e a absorção em outra. Um fator que impulsiona seu movimento é a pulsação das artérias intracranianas que a cada sístole empurra o liquor. 
	Ele tem também os seguintes mecanismos:
1. Manutenção de um meio químico estável no sistema ventricular, por meio de troca de componentes químicos com os espaços intersticiais, permanecendo estável a composição química do liquor, mesmo quando ocorrem grandes alterações na composição química do plasma.
2. Excreção de produtos tóxicos do metabolismo das células do tecido nervoso que passam aos espaços intersticiais de onde são lançados no liquor e deste para o sangue. Pesquisas recentes mostraram que os volumes dos espaços intersticiais aumentam 60% durante o sono facilitando a eliminação de metabólitos tóxicos acumulados durante a vigília.
3. Veículo de comunicação entre diferentes áreas do SNC. Por exemplo, hormônios produzidos no hipotálamo são liberados no sangue. Mas também no liquor podendo agir sobre regiões distantes do sistema ventricular. 
4-Definir fatores de risco e agentes etiológicos responsáveis pelas infecções nas meninges:
	As infecções do sistema nervoso incluem desde meningites virais autolimitadas e de bom prognóstico até quadros bacterianos de evolução fatal em poucas horas. 
	Embora os processos infecciosos do SNC frequentemente acometam o parênquima encefálico e as meninges (meningoencefalites), em alguns casos, ocorre o acometimento somente de um dos compartimentos descritos (encefalites ou meningites).
	Podem ser de forma aguda, subaguda ou crônica, dependendo do agente etiológico, da sua virulência, do local da infecção e da imunidade do hospedeiro. 
O grupo etário mais vulnerável são as crianças menores de cinco anos, com ênfase para as menores de um ano e adultos maiores de 50 anos, além dos imunodeprimidos e viajantes para áreas de risco. 
As meningites virais geralmente são de evolução benigna, e as medidas de controle se baseiam na adoção de atividades de higiene, uma vez que mais de 80% dos casos são decorrentes da transmissão feco-oral, atribuída aos enterovírus.
Etiologia
	O acometimento meníngeo agudo é causado predominantemente por vírus e bactérias. 
	A maior parte dos casos estão relacionados com os enterovírus (Echovirus 30, 9, 11, 4, 6, 7, 5, 13 e 21); Coxackievirus B4, B3, B2, B1, B5, B6 e A9; Enterovírus 70 e 71). Outros vírus importantes são: Herpes simplex (HSV-1 e HSV-2). Vírus da caxumba, vírus da coriomeningite linfocítica ou linfocitária, adenovírus, vírus varicela-zóster (VZV) e vírus Epstein-Barr (EBV). Até mesmo o HIV pode, eventualmente, levar à meningite nas fases iniciais da infecção. 
	Os principais agentes da meningite bacteriana são: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Outros agentes ocasionalmente envolvidos são: Listeria monocytogenes, Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae e Staphylococcus aureus.