Acesso central

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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
EDUELY TURBINO E NATÁLIA BONASSI 
Na imagem ao lado: 
CATETERISMO 
CARDÍACO/ 
CORONARIOGRAFIA 
**Faz uma punção 
na artéria femoral, 
que guia até o 
coração, na origem 
das coronárias (por 
fio-guia ou cateter); 
joga um contraste 
para ver se tem 
estenose/obstrução 
ANEURISMA = dilatação do calibre e parede do vaso 
acima dos padrões normais → “saculação” na parede do 
vaso → risco de dissecção se parte da parede romper, 
ou quando aneurisma rompe → sangue infiltra 
✓ Antes era só correção com cx invasiva → 
ressecção e colocar prótese 
✓ Hoje são de forma endovascular → punção na 
a femoral → instala uma prótese dentro do vaso sem 
precisar ressecar o aneurisma → impede a dissecção e 
rompimento do aneurisma 
OBS: existem 2 tipos de aneurisma de aorta torácica: 
✓ TIPO A: aorta ascendente (cirúrgico); o tempo 
é fundamental para sobrevivência 
✓ TIPO B: aorta descendente; tto endovascular 
Acesso central 
ANATOMIA 
“Via de acesso ao sistema circulatório através de uma 
punção, visando a cateterização de um vaso arterial 
central” 
GRANDES VASOS: aorta, carótida, artéria femoral 
 Como puncionar para ter acesso a esses vasos? 
 Não faz punção diretamente nesses vasos → 
faz uma periférica para atingir os vasos 
maiores 
• O QUE TEM DE DIFERENTE DO ACESSO ARTERIAL 
PERIFÉRICO? No acesso central é usado para exames 
específicos e instalação de dispositivos (balão 
intraórtico, stent para estenose, correção de 
aneurisma, cateter específico) 
COMO FAZER E ONDE FAZER COM SEGURANÇA 
 
OBS: as coronárias (D e E) se originam da aorta 
ascendente (sangue arterial e oxigenado) 
FUNÇÕES 
• Monitorização invasiva da PAM (pressão arterial 
média) 
 Cateter dentro da a. radial → ligado a um 
aparelho que mede a PAM, PAS e PAD 
 Cx de grande porte → parâmetro de como o 
paciente está de oxigenação, circulação e 
hemodinamicamente 
• Arteriografias: uso de contraste para ver a saúde do 
vaso 
 Cateterismo cardíaco / arteriografia das 
coronárias → sobe com o contraste e ele 
desenha o trajeto dos vasos); 
 Arteriografia de aorta 
 Arteriografia de carótida → aneurismas 
• Passagem de cateteres endovasculares (cx 
endovascular) 
 Passagem de cateter de SWAN-GANZ: ponta 
do cateter fica na artéria pulmonar, mas não é 
realizado por punção arterial, e sim por punção venosa, 
pela veia jugular direita → veia cava → coração → a. 
pulmonar (ponta na entrada da a. pulmonar) 
 Passagem de balão de contra-pulsação 
aórtico: instalado dentro da aorta torácica; 
▪ Indicado em IC grave, aneurisma → 
impede que o fluxo vá para o restante 
do corpo e tenha prioridade para o 
SNC 
▪ Não fica “insuflado” o tempo inteiro, 
para que ocorra oxigenação para os 
outros órgãos também 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
EDUELY TURBINO E NATÁLIA BONASSI 
 PRINCIPAIS SÍTIOS DE PUNÇÃO 
 Artéria radial (PAM, monitorização, coleta de 
exames) 
 Artéria femoral 
A escolha depende do 
calibre do cateter e 
objetivo da punção 
 
 
OBS: •subclávia é ruim pois tem a clavícula em 
cima e é difícil de estancar se necessário 
•carótida é ruim também pela proximidade 
com o SNC → AVC 
 ANATOMIA DE SUPERFÍCIE 
PUNÇÃO FEMORAL 
N – A – V 
Lateral → medial 
 
**Irrigação arterial: aorta → ilíaca comum D e E → 
ilíaca externa e interna → no ligamento inguinal vira a 
a. femoral 
COMO ACHAR A ARTÉRIA FEMORAL? 
 Traçar uma linha entre o púbis e a crista ilíaca → n 
ponto médio, sentindo o ligamento inguinal, palpar e 
sentir a pulsação (↑pressão endovascular) e a parede 
mais espessa 
 Realizar a punção 2 cm abaixo/medial em relação 
onde sentiu o lig. inguinal / pulsação 
*Trígono femoral 
 
 
 
 
 
 
 
 HISTOLOGIA VASCULAR 
 Risco de acidente é pior na veia no que na 
artéria, na maioria das vezes → rasga mais fácil e mais 
difícil de controlar (não vê a origem do sangramento) 
▪ Ex: entre lesão de aorta e lesão de cava 
→ a mais “fácil” de conduzir é a aorta 
TIPOS DE CATETERES 
PTFE – Técnica Seldinger 
• Fio-guia 
• Menor trauma de parede do vaso 
• Maior custo 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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TÉCNICA DE SELDINGER 
• Selecionar a artéria (pensar no objetivo da punção) 
• Punção no sentido inverso ao fluxo sanguíneo 
 Artéria: sentido cardiovascular → periférico 
• Palpação dos pulsos 
• Assepsia e antissepsia 
• Selecionar calibre do cateter (adequado para o sítio) 
• Punção do vaso 
 Ver se está na artéria = êmbolo retrai sozinho 
e rápido (↑ pressão), coloração (rutilante, 
intensa, rubi) 
• Desconectar a seringa e Introduzir do fio guia 
 A mão que está segurando o fio-guia não 
solta o fio-guia! Para não perder dentro do vaso 
 Com a outra mão introduzindo o cateter, 
enquanto com a outra vai puxando o fio-guia 
OBS: 
 Normalmente usa o cateter femoral (vários 
calibres) 
 Tem uma borboletinha flexível → depois da 
instalação serve para fixar na pele para não mobilizar 
(sutura com fio de nylon) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MONITORIZAÇÃO ARTERIAL - PAM 
 
• MATERIAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CATETER DE SWAN-GANZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Cateter para monitorização hemodinâmica, devendo 
ser corretamente posicionado na entrada da artéria 
pulmonar 
• Inserção por punção venosa central (jugular interna 
direita) 
*usa ESCOPIA para ver se está na artéria pulmonar 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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 FUNÇÕES DO SWAN-GAWZ 
• Manejo de pacientes críticos 
 *choque misto = hipovolêmico + sepse; 
cardiogênco + sepse 
• Medir DC-débito cardíaco (termodiluição) 
• Oxigenação venosa mista 
• Pressão atrial Direita (PVC – pressão venosa central) 
• Pressão artéria pulmonar 
• Pressão oclusão da art. Pulmonar 
 Pressão capilar pulmonar – reflete átrio E 
 PONTOS ANATÔMICOS DA SWAN-GANZ 
 
 
 
 
BALÃO INTRA-AÓRTICO DE CONTRA-PULSAÇÃO 
• Por meio de punção de artéria femoral → chega na 
aorta torácica descendente → não fica insuflado o 
tempo inteiro, é sincronizado com o batimento → ele 
fecha a aorta para ↑ pressão diastólica e empurre 
sangue para coronárias (enchimento das coronárias é 
na diástole), SNC e MMSS 
• Em aneurisma e IC Grave = balão redireciona o fluxo 
sanguíneo para o SNC e membros superiores 
 
 
 
 
 
 
 
 
CORONARIOGRAFIA 
CATETERISMO CARDÍACO 
 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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• Injeta contraste bem na origem das coronárias, 
busca-se falhas de enchimento (estenose, obstrução) 
 Na imagem dá pra ver a presença de sub-
oclusão/estenose que pode gerar falta de 
sangue arterial que pode levar à angina ou 
infarto. 
▪ Pode colocar Stent (desobstrui a 
coronária) → mola auto-expansiva que 
reestabelece o fluxo sanguíneo no 
local. 
ANGIOPLASTIAS 
 
CIRURGIA ENDOVASCULAR 
• Observa-se obstrução de aorta descendente → 
prótese auto-expansiva (STENT) → fluxo sanguíneo 
reestabelecido 
STENT NO ANEURISMA 
 
 
 
 
 
• Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
• Hematomas 
• Obstrução do cateter 
• Trombose arterial 
• Isquemia de membro 
• Dissecção da Túnica íntima 
• Pseudo-aneurisma 
 É pulsátil - não é composto por todas as 
paredes do vaso → risco de rompimento – 
sangramento – hematoma/dor – pode levar à 
insuficiência arterial). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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TRIÂNGULO DE SEDILLOT 
•Local de punção da veia jugular interna direita 
•Limites: clavículae braços do 
esternocleidomastóideo (porções esternal e 
clavicular) 
•Conteúdo: nervo frênico 
 
ANATOMIA 
QUAIS VEIAS: veia jugular interna, veia subclávia, veia 
infraclavicular, veia supraclavicular, veia femoral 
 
 
• JUGULAR INTERNA: 1ª OPÇÃO, pois é + superficial e + 
longe do coração → menor risco de pneumotórax 
 Direita é melhor – sentido mais retilíneo em 
relação ao coração 
 Virar a cabeça do lado contralateral à punção 
 Carótida do lado → cuidado 
 Ao redor tem o esternocleidomastoideo e em 
baixo tem o manúbrio do esterno 
 Não aprofundar muito a agulha 
 *Pode ser guiada por US 
 *Jugular externa pode ser também, mas é 
mais difícil → exceção em casos de difícil acesso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• SUBCLÁVIA: possui pontos anatômicos mais fixos e 
fáceis de achar: 
 Clavícula e 1º arco costal 
 Realizar punção no terço médio da clavícula 
(transição de subclávia para axilar) 
 Taxa de infecção menor = mais fácil de limpar 
e mais confortável 
 Próxima a pleura no ápice pulmonar = pode 
atingir a pleura e possui maior índice de pneumotórax 
*subclávia difícil ser guiada por US, devido a presença 
da clavícula 
NÃO FIQUE TENTANDO VÁRIAS VEZES NA JUGULAR 
INTERNA, SE NÃO CONSEGUIR VÁ PARA A 
SUBCLÁVIA! 
• Ponto anatômico útil na subclávia = trígono da 
musculatura do peitoral maior 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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• FEMORAL: 3ª opção; mas se torna 1ª opção em 
distúrbios de coagulação 
 Ligamento inguinal = 2cm pra baixo → palpa 
a artéria femoral → 1 cm do lado é a veia femoral 
 N-A-V 
 Vai entrar medial à artéria femoral, pra não 
pegar ela 
o Se pegar, é só estancar o sangue por 
alguns segundos e tentar novamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
• Medicações vasoativas e hipertônicas 
o Dobutamina pode ser periférico! 
o Não pode aplicar na pele → extravasa 
e necrosa a pele (ex: noradrenalina) 
• Monitorização hemodinâmica 
• Monitorização com cateter de artéria 
pulmonar (Sawn-Ganz) 
• Nutrição parenteral (alta osmolaridade) 
• Hemodiálise 
o Lesão de veia inonimada (antes da 
subclávia) 
• Plasmaférese 
• Marca-passo transvenoso 
o Jugular interna direita ou subclávia 
direita 
• Ausência de acesso periférico 
• Coleta de amostras sanguíneas seriadas 
o relativa 
CONTRAINIDCAÇÕES 
• Coagulopatia 
o Preferir sítios passíveis de 
compressão, como jugular e femoral 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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o Na subclávia não tem como comprimir 
→ ao redor só tem osso (clavícula) 
• Dificuldade na visibilidade dos reparos 
anatômicos 
o Obesos 
• Durante IOT 
o Fazer depois!!! 
• Durante RCP (reanimação cardiopulmonar) 
o Relativa → se for experiente dá pra 
puncionar jugular (talvez) e femoral, 
mas não a subclávia 
• Trombose do vaso a ser puncionado 
• Lesão ativa no sítio de passagem ou na pele 
o Relativa → se for um paciente 
queimado geral, não tem jeito, tem 
que puncionar na área 
 
MATERIAIS 
PROCEDIMENTO ESTÉRIL COMPLETO 
• Gorro, máscara, luvas estéreis e avental 
• Solução degermante e alcoólica 
• Campos cirúrgicos estéreis 
o Cobrir paciente inteiro 
• Cateter venoso central: kit com cateter, fio 
guia, dilatador e fixadores 
o Quanto ↑ lúmen do cateter = ↑ 
infecção (pode ser duplo, triplo 
lúmen) 
• Seringas e agulhas 
• Anestésicos 
o Mesmo se o paciente estiver 
anestesiado 
• Bisturi 
• Porta agulhas e fio agulhado para fixação 
• Gaze, curativo 
• Soro e equipo para teste de cateter 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUIDADOS GERAIS 
• Informar o paciente 
• Monitorizar (FC, ECG, SPO2) 
• Posicionar o paciente 
o Fazer coxim entre as escápulas 
(interescapular) para facilitar a 
punção da subclávia 
• Identificar os reparos/pontos anatômicos 
para o local escolhido 
• Programar sítio alternativo caso haja 
intercorrência na passagem 
• Estabelecer POSIÇÃO DE TRENDELENBURG 
o Abaixa a cabeceira e eleva as pernas 
“de cabeça pra baixo” = ↑ retorno 
venoso = ingurgitamento das veias = 
facilita punção 
o Se possível! 
 
• Atentar ao conforto do paciente 
o Ir conversando com o paciente, 
perguntando se está doendo 
o Cuidado com a hipóxia 
• Preparar a pele 
• Limpar o local com degermante 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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• Lavar mãos e realizar a paramentação 
• Limpar o local com solução alcoólica 
• Colocar campos cirúrgicos 
• Realizar anestesia local com lidocaína 
 
PROCEDIMENTO 
TÉCNICA DE SELDINGER 
 
 
 Inserção da agulha na veia 
 Inserção do fio-guia 
 Vai removendo a agulha 
 Coloca o cateter e remove o fio-guia 
 
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR 
No TRIÂNGULO DE SEDILLOT = base (clavícula) + 
laterais (braços dos esternocleidomastóideo) 
 Inserir a agulha no topo do triângulo, 
apontando para o mamilo ipsilateral (para 
fugir da carótida) (não pode aponta 
medialmente) 
 Agulha na mão dominante (punção 30º-45º), 
sempre aspirando 
 
 
 
 Não pode afundar muito 
 Pode ter pneumotórax também = presença de 
bolhas na seringa 
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 
No TRIÂNGULO DELTOPEITORAL: 
 Relação do deltoide com o peitoral maior 
 Divide a clavícula em 3 e insere no terço 
médio ou na inserção do peitoral 
 Em direção ao manúbrio esternal bem rente a 
pele (15º) 
 Aspirando com a mão dominante 
 Pneumotórax = se ocorrer a perfuração da 
pleura vai ter bolha de ar na seringa no momento da 
aspiração → parar e retirar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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PUNÇÃO DA VEIA FEMORAL 
Palpar a artéria femoral (2cm abaixo do ligamento 
inguinal) e ir 1 cm para o lado medial para encontrar a 
veia femoral 
 
OBS: O QUE É UM CATETER CENTRAL? TODO CATETER QUE 
ETSÁ NA VEIA CAVA, MAS NÃO PODE ESTAR DENTRO DO 
ÁTRIO!!! 
 Pode estar nas 3 zonas mais comuns 
• As zonas A e B são as ideais 
 Zona C = veia inominada (braquiocefálica) 
 Zona A = veia cava superior 
 Zona B = veia cava superior 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICAS DE ACESSO 
TÉCNICA DE ACESSO - VEIA JUGULAR 
• Achar o triângulo de Sedillot 
• Agulha em direção ao mamilo ipsilateral, e não 
medialmente 
 
• Se for fazer guiado pelo US, observa-se que a 
artéria carótida pulsa e a veia jugular colaba 
 
OBS: o sangue venoso não enche o êmbolo sozinho, 
tem que aspirar, e a cor é mais escura. Goteja e não 
espirra 
 
 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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OBS: punção central coloca muito perto do coração, 
principalmente se o cateter for longo!!! Cuidado com a 
arritmia, observar a monitorização para não ocorrer 
ritmo sinusal, pois isso significa que chegou no coração 
 Não pode introduzir muito o fio-guia também, 
senão perde dentro do vaso 
 A mão do fio-guia não sai do fio-guia!!! Pode 
prender um kelly na ponta também se precisar 
soltar 
 Só solta quando o fio-guia sair e inserir o 
cateter 
Diferença de ondas entre sangue arterial e venoso 
 
TÉCNICA DE ACESSO – VEIA SUBCLÁVIA 
• Coxim no meio das escápulas (toalha) → 
aumenta o espaço dos arcos intercostais 
• Anestesia doi, pois tem muita musculatura e 
fáscia 
• Puncionar 15º em relação a clavícula, bem 
rente a pele → Apontar para o manúbrio 
esternal 
• Entra mais com o dilatador, pois a veia é mais 
profunda 
TÉCNICA DE ACESSO – VEIA FEMORAL 
• Localizar a veia femoral: 2 cm 
abaixo do ligamento inguinal e 
1 cm medial à artéria femoral 
• Na emergência, quando não 
tem pulso, é preciso fazer isso 
= o NAV está no meio do 
“arco” de quando coloca o 
polegarno tubérculo púbico e 
mão em 90º 
 
 
 
 
 
 
 
• O cateter femoral não chega no coração nunca, 
pois está bem longe do coração, e não tem um 
cateter tão grande 
 
COMPLICAÇÕES 
 
• Mecânicas 
o Mau posicionamento do cateter: pode 
passar das subclávias para a jugular, ou 
para a subclávia do outro lado 
o Embolia de fio guia 
o Embolia aérea 
▪ Entra ar = para evitar isso 
colocar o dedo para não entrar 
ar 
o Trombose no local do cateter 
o Sangramentos 
o Hematomas 
o Hemotórax 
o Formação de fístulas 
▪ Perfura a veia e a artéria na 
punção, havendo fluxo entre 
elas 
▪ Corrigido cirurgicamente 
o Arritmias 
▪ Cateter longo dentro do 
coração/átrio D 
o Pneumotórax 
▪ Mais comum 
o Quilotórax 
o Punção arterial 
▪ Muito comum 
• Infecciosas 
o Infecção de sítio de punção 
o Infecção de cateter 
o Infecção de corrente sanguínea 
▪ Comum em UTI 
 
 
 
 
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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO E RICARDO MELO 
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PNEUMOTÓRAX DO LADO DIREITO → PUNÇÃO DA 
SUBCLÁVIA DIREITA (IPSILATERAL) 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO PORQUE O CORAÇÃO 
DESLOCOU 
FIO GUIA PERDIDO NA VEIA CAVA 
PARA TIRAR TEM QUE FAZER TORACOTOMIA OU 
PUNÇÃO VENOSA HEMODINÂMICA GUIADA PELA 
FEMORAL 
HEMOTÓRAX – DERRAME PLEURAL GRANDE DO LADO 
ESQUERDO 
EXTRAVASAMENTO DE SANGUE NA LESÃO DA VEIA 
INOMINADA POR EXEMPLO (acidente de punção) 
CATETER JÁ FOI RETIRADO 
 
 
 
 
OBS: •pneumotórax com espessura maior que um 
1 dedo = drenagem 
•Normalmente a sombra cardíaca fica 1/3 
pra D e 2/3 pra E → no pneumotórax hipertensivo há o 
deslocamento e perde esse padrão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LINHA DO 
PULMÃO