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Durante a consulta com Joana, 45 anos, com dor lombar há 6 semanas, a médica realiza o exame físico e encontra:

- Manobra de elevação da perna reta (Lasègue) negativa
- Sem atrofia de panturrilha
- Força muscular preservada em membros inferiores
- Reflexos tendíneos normais

Ela consulta o gráfico abaixo, que apresenta a Razão de Verossimilhança (LR) de achados físicos para aumentar ou reduzir a probabilidade de radiculopatia lombossacra.


Um gráfico que apresenta a Razão de Verossimilhança (LR) de achados físicos para aumentar ou reduzir a probabilidade de radiculopatia lombossacra. O gráfico mostra uma escala de LR de 0,1 a 10, com setas indicando a redução ou aumento da probabilidade. Achados como manobra de elevação da perna esticada negativa, atrofia de panturrilha ipsilateral, fraqueza na dorsiflexão de pé, manobra de elevação contralateral de perna esticada positiva e reflexo aquileu anormal são mostrados.


Qual das falas abaixo melhor comunica a decisão clínica centrada na pessoa com base nas evidências?
a. 'Pode ficar tranquila, Joana. Com o seu exame físico, a probabilidade de radiculopatia reduz em mais de 15\%, o que faz com que uma ressonância seja desnecessária neste momento. Está mais para uma lombalgia mecânica, logo a ressonância não veria alterações.'
b. 'É comum que quando temos dor nesta região pensarmos em problema da coluna, mas com sua história e com um exame físico com testes negativos para problemas de coluna podemos ficar tranquilos de que sua dor não seja por um problema na coluna. E sim, algo nos músculos dessa região e, neste caso, uma ressonância de coluna não nos ajudaria.'
c. 'Tudo certo, Joana. Verifiquei aqui e é pouco provável que tenha uma complicação na coluna. Caso seu exame físico viesse alterado, a sua probabilidade de que sua dor fosse por um problema da coluna seria maior e, com isso, uma imagem poderia nos ajudar, mas não é o caso.'
d. 'Entendo sua preocupação com a ressonância, mas sua probabilidade de compressão discal é baixa uma vez que a força das suas pernas está preservada, seus testes do exame físico estão normais e você nem teve alterações nos reflexos. É uma lombalgia inespecífica, fique tranquila.'
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Para responder a essa questão, precisamos analisar as falas propostas e como elas se relacionam com os achados do exame físico e a probabilidade de radiculopatia lombossacra. 1. Alternativa a: Fala sobre a redução da probabilidade de radiculopatia em mais de 15%, mas não explica bem a situação clínica e pode gerar confusão sobre a necessidade de ressonância. 2. Alternativa b: Esta fala é mais clara ao explicar que, com os testes negativos, a dor não é provavelmente de origem na coluna, mas sim muscular. Ela comunica bem a decisão clínica centrada na pessoa. 3. Alternativa c: Embora mencione que a probabilidade de complicação na coluna é baixa, não aborda diretamente a questão da dor e a necessidade de ressonância de forma clara. 4. Alternativa d: Esta fala é bastante informativa e tranquilizadora, explicando que a probabilidade de compressão discal é baixa e que a dor é classificada como lombalgia inespecífica. Analisando as opções, a alternativa que melhor comunica a decisão clínica centrada na pessoa, considerando os achados do exame físico e a explicação sobre a dor, é a d: "Entendo sua preocupação com a ressonância, mas sua probabilidade de compressão discal é baixa uma vez que a força das suas pernas está preservada, seus testes do exame físico estão normais e você nem teve alterações nos reflexos. É uma lombalgia inespecífica, fique tranquila."

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Joana diz que o amigo médico recomendou o exame e 'já até conseguiu o pedido'. O médico da APS, mesmo discordando, se sente em dúvida se deve seguir com a solicitação apenas por respeito ao outro profissional quando viu que era um ortopedista de coluna.

Essa situação pode gerar:
a. Um conflito ético que deve ser resolvido em favor da hierarquia médica.
b. Um exemplo de bom trabalho em equipe.
c. Um viés na decisão, ao dar mais peso à autoridade externa do que ao julgamento clínico da consulta. O médico corre o risco de ceder à autoridade e não seguir seu próprio raciocínio clínico.
d. A obrigação de cumprir o exame por solicitação anterior.

Durante a consulta, o médico investiga sinais clínicos que indiquem possíveis doenças graves, como febre, perda de peso, perda de força ou alteração no controle dos esfíncteres. Ao mesmo tempo, observa fatores como o medo de Joana de 'ter algo grave', sua comparação com a vizinha e sua expectativa de fazer exames de imagem. Como essa abordagem contribui para o raciocínio clínico e o cuidado na APS?
a. A ausência de sinais clínicos graves exclui qualquer preocupação futura e indica que não é necessário fazer seguimento.
b. Fatores emocionais ou sociais devem ser ignorados no momento do diagnóstico, pois podem gerar distrações e atrasos na investigação.
c. A ausência de sinais clínicos de alarme permite manejo conservador, mas os fatores emocionais e sociais precisam ser considerados para evitar cronificação e uso desnecessário de exames. A APS deve considerar tanto os dados clínicos quanto os fatores subjetivos e contextuais. Isso fortalece a relação e reduz o risco de cronificação da dor.
d. Apenas os sintomas físicos objetivos devem ser valorizados na APS, pois preocupações do paciente não interferem no prognóstico.

Durante uma manhã comum na unidade de saúde, a médica da APS atende três pessoas com queixas inespecíficas e início recente de sintomas: Joana com dor lombar há 5 semanas, Pedro com dor abdominal intermitente há 2 dias e Carla com dor de cabeça tensional há 3 dias. Em todos os casos, o exame físico foi normal, sem sinais de alarme, e os sintomas ainda estão em evolução. Diante desses cenários, qual das alternativas expressa o raciocínio clínico mais adequado na APS?
a. Em problemas indiferenciados e de curta duração, o risco de erro exige exames de imagem ou sangue para descartar causas graves desde a primeira consulta.
b. A baixa probabilidade inicial de doenças graves nesses quadros permite observar a evolução clínica antes de intervir, respeitando o limiar de investigação baseado em sinais de alarme. Na APS, o raciocínio clínico leva em conta o limiar de investigação, que só é superado quando há indícios clínicos ou sinais de alarme. A observação ativa é uma estratégia válida diante de problemas prevalentes e benignos.
c. A APS deve sempre atuar com prudência máxima, adotando uma postura defensiva e solicitando exames mesmo que o quadro pareça benigno.
d. Quando os sintomas são comuns, o raciocínio clínico deve ser guiado pela intuição do médico experiente, mesmo sem respaldo em diretrizes ou sinais objetivos.

Durante a consulta com Joana, 45 anos, com dor lombar há 6 semanas, a médica realiza o exame físico e encontra:

- Manobra de elevação da perna reta (Lasègue) negativa
- Sem atrofia de panturrilha
- Força muscular preservada em membros inferiores
- Reflexos tendíneos normais

Ela consulta o gráfico abaixo, que apresenta a Razão de Verossimilhança (LR) de achados físicos para aumentar ou reduzir a probabilidade de radiculopatia lombossacra.


Um gráfico que apresenta a Razão de Verossimilhança (LR) de achados físicos para aumentar ou reduzir a probabilidade de radiculopatia lombossacra. O gráfico mostra uma escala de LR de 0,1 a 10, com setas indicando a redução ou aumento da probabilidade. Achados como manobra de elevação da perna esticada negativa, atrofia de panturrilha ipsilateral, fraqueza na dorsiflexão de pé, manobra de elevação contralateral de perna esticada positiva e reflexo aquileu anormal são mostrados.


Com base na interpretação da imagem e nos achados clínicos de Joana, qual das afirmativas abaixo é correta?
a. A manobra de elevação da perna esticada negativa possui LR de aproximadamente 0,4 , o que reduz a probabilidade de Joana ter radiculopatia lombossacra em mais de 15 \%. Uma manobra de elevação da perna esticada negativa possui uma LR de aproximadamente 0,4 , o que está associado a uma redução da probabilidade de radiculopatia em mais de 15 \%.
b. A ausência de déficit motor e sensitivo não influencia na probabilidade da doença, sendo necessário exame de imagem para afastar diagnóstico grave.
c. A presença de manobra de elevação da perna contralateral positiva (se ocorresse) aumentaria a probabilidade de radiculopatia em 5 \%, com impacto clínico limitado.
d. Uma manobra de elevação de perna esticada negativa sugere que a paciente está fora de risco, sendo desnecessário qualquer exame físico adicional.

Joana, 45 anos, vem em uma consulta de retorno com melhora da sua lombalgia e, motivada pela campanha do Outubro Rosa, solicita a sua mamografia. A médica informa que irá fazer o pedido, mas antes gostaria de dar algumas informações. Joana se preocupa em achar qualquer problema o mais cedo possível e por isso quer fazer o exame. Qual alternativa define corretamente o objetivo principal de um programa de rastreamento populacional?
a. Encontrar e tratar todos os casos de câncer, independentemente do seu potencial de agressividade, para garantir a erradicação da doença.
b. Reduzir a mortalidade e a morbidade significativa da doença-alvo em uma população específica, através da detecção e do tratamento de casos clinicamente importantes. A finalidade de um programa de rastreamento não é apenas 'achar a doença', mas sim impactar desfechos importantes, como reduzir o número de mortes ou complicações graves na população-alvo.
c. Oferecer tranquilidade e segurança para as pessoas assintomáticas, confirmando que elas não têm a doença.
d. Realizar exames diagnósticos em todas as pessoas que os solicitam, para não deixar passar nenhuma alteração.

Joana apresenta dor lombar há 6 semanas, que surgiu após esforço físico, piora ao final do dia, melhora com repouso, sem irradiação, febre, perda de peso ou alterações urinárias. Quais desses achados devem ser considerados marcadores clínicos mais importantes para orientar o raciocínio diagnóstico inicial?
a. A presença de alívio com repouso e ausência de febre e irradiação. Estes dados orientam a hipótese de lombalgia mecânica e afastam bandeiras vermelhas.
b. O medo da paciente e o fato de ela ter conseguido um pedido de ressonância.
c. O tempo de duração da dor e o fato de ela trabalhar em uma escola.
d. O pedido do exame de imagem e a comparação com a vizinha.

Joana procurou a unidade de saúde com queixa de dor lombar persistente há 6 semanas, sem sinais de alarme. Durante a consulta, o exame físico foi normal, incluindo manobras como a de Lasègue. A médica discutiu com Joana que, apesar de ainda existir alguma incerteza, não seria necessário um exame de imagem naquele momento.

Qual das alternativas melhor expressa o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) diante dessa incerteza?
a. A APS deve encaminhar casos de lombalgia com mais de 4 semanas diretamente para especialistas, pois não tem condições de lidar com incertezas clínicas.
b. A função da APS é eliminar qualquer possibilidade de erro, solicitando exames complementares sempre que houver dúvida diagnóstica.
c. A APS atua como filtro clínico, sendo capaz de lidar com incertezas controladas, especialmente em pacientes com exames físicos normais e sem sinais de alarme. A APS exerce a função de filtro, reconhecendo quando uma situação pode ser manejada sem exames, mesmo com alguma incerteza, desde que o paciente esteja clinicamente bem e sem alertas.
d. A incerteza clínica deve ser eliminada com exames por imagem, pois pacientes com dor lombar nunca devem sair sem um diagnóstico definido.

A médica de Joana pesquisou as prevalências de diagnósticos diferenciais em sintomas de lombalgia na APS. Segue o gráfico com estas prevalências.


| Diagnósticos Diferenciais de Dor Lombar - Prevalência Estimada |
| ------------------------------------------------------------ |
| Lombalgia inespecífica | 77,5% |
| Degenerativa | 10,0% |
| Espondilolistese | 3,0% |
| Fratura vertebral | 2,5% |
| Hérnia de disco com indicação cirúrgica | 2,0% |
| Estenose espinhal | 1,5% |
| Cauda equina | 0,002% |
| Câncer/Tumor | 0,700% |
| Infecção espinhal | 0,010% |
| Espondilite anquilosante | 0,300% |
| Fratura osteoporótica | 2,5% |


Com base nesses dados e no caso de Joana, qual das alternativas abaixo é a mais adequada?
a. A lombalgia inespecífica, por ser a causa mais comum em todos os níveis de atenção, deve ser sempre a principal hipótese, independentemente da história ou do local de atendimento.
b. As causas raras mas alarmantes, como infecção vertebral, devem ser descartadas desde o início, pois a baixa prevalência impede que tenham relevância clínica na APS.
c. A interpretação de testes como a manobra de Lasègue pode mudar conforme o cenário clínico: em ambulatórios especializados em coluna, a prevalência de radiculopatia é maior e isso altera a probabilidade pós-teste. O Teorema de Bayes nos mostra que a probabilidade pré-teste (prevalência) influencia o valor de um exame. Um teste como a manobra de Lasègue tem uma interpretação diferente em um ambulatório de coluna (alta prevalência de radiculopatia) do que na APS (baixa prevalência).
d. Se Joana tivesse história de câncer de ovário no último ano, a interpretação da sua dor lombar não mudaria, já que os sinais clínicos permanecem os mesmos.

Joana pergunta se fisioterapia realmente ajuda. O médico responde: 'De cada 100 pacientes como você, 20 melhoram só porque fizeram fisioterapia.' Essa forma de comunicação se refere a:
a. Risco Relativo, pois o benefício foi 60 \% versus 40 \%.
b. Redução do Risco Absoluto (RRA), pois 20\% a mais melhoraram com o tratamento. O médico usou linguagem clara baseada na RRA (20\%).
c. Número Necessário para Tratar (NNT), pois 1 em cada 5 se beneficia.
d. Proporção de falsos negativos.

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