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Parte III
La entrevista
médico-paciente
CONTENIDO
Capitulo 6 Historia clinica dei paciente
internado
Capitulo 7 Historia clinica dei paciente
ambulatório
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CAPÍTULO 6
Historia clínica
dei paciente internado
Manuel L Marxí
DEFINI CIÔN
La historia clinica (HC) es la narración ordenada y
detaliada de los acontecimientos psicofísicos \ sociales,
pasados y presentes, referidos a una persona, que sur-
gen de la anamnesis, dei examen físico v de Ea elabora-
ción intelectual dei médico, ) que permiten emitir un
diagnóstico de salud o enfermedad, Fue instituída por
Hipócrates (Epónimos hace 25 siglos.
' - , Más importante que recordar una definición estricta,
de Ias que podrán encontrarse innumerables, es com-
prender que la HC debe ser conceptualizada como un
documento médico, científico, legal, econômico y hu
mano.
La HC es un docum ento m édico, ya que refiere las ca
racterísticas de Ja enfermedad desde un punto de vista
médico: desci jpción de los hallazgos semiológicos, confi-
guración de síndromes, medidas diagnosticas y terapêu
ticas implementadas, etc. De su iectura debe surgir con
claridad el razonamiento médico, sin preconceptos ni des-
viaciones. El orden y la buena letra, en el caso de las his
torias manuscritas, son aportes necesarios para la com-
prensión dei documento escrito,
La HC es un docum ento científico, pues la descr ip-
ción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas
debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad.
La patologia médica como ciência surge de la sintesis de
diferentes observaciones de una enfermedad referidas en
una historia clinica,
La HC es un docum ento legul, ya que, en efêcto, todos
ios datos consignados pueden emplearse como testimo-
nios de ia enfermedad y justificación de las medidas diag
nosticas v terapêuticas implementadas, en el sentido de
su adecLiactón a ias normas de buenas prácticas clinicas.
La HC es un docum ento econôm ico, ya que el con
junto de ias medidas tomadas tiene un costo que deberá
ser cancelado por la institución, ia obra social o el pa
ciente.
La HC es un docum ento hunutuo que debe reflejar la re-
iación estabiecida entre el médico y el enfermo con ei obje
tivo fundamental de la curación o el alivio de este ultimo.
La HC comienza con un apretón de manos que es tes-
timonio de una mutua confianza y selio de un contrato
consensual. Lste apretón de manos, |unto a la observación
de la cara y dei aspecto general dei enfermo, tambfén pro
porciona al médico datos sobre el estado de salud de
aquel. La actitud dei médico debe ser la de máxima alerta,
para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir
para un mejor conocimiento de su paciente.
E5TRUCTURA
La estructura básica de la HC es como sigue:
1. Anamnesis
1.1, Datos personales
1.2, Motivo de consulta o internación
1.3, Enfermedad actual y sus antecedentes
1*4, Antecedentes personales
1.4.1. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos
1.4.3 De medio
1.4.3. Hábitos
1,5. Antecedentes hereditários y familiares
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Cousideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Lpicrisis
ANAMNESIS
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las
características de ia enfermedad y de los antecedentes dei
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Parte lll - La entrevista médico-paciente48
paciente. Es obligatorio que Ia realice ei médico, ya que
constituye Ia base real de su relación con el paciente. Du
rante Ia anamnesis (también denominada Interrogatório),
el médico debe mantener una actitud de atención para
captai1 todo lo que refiere ei enfermo. La anamnesis debe
tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisio-
nes, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo
fuera de este orden, se lo escuche con atención.
Es recomendable que este priiner contacto se realice
en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de in-
terrupciones. Es lógico tener en cuenta, sobre todo en en
fermos anosos, que no siempre se pueden recordar todos
los detalles de una vida, por lo cual es de buena práctica
reinterrogar con algunos dias de diferencia, o recurrir a
paríentes o personas cercanas al paciente para completar
ia información (interrogatório indirecto).
Se puede confeccionar un borrador de historia y luego
una historia definitiva con todos los datos recabados. Lo
que se escriba en ia historia debe tener una finalidad: ser
útil para Ia comprensión de ia enfermedad.
Los datos positivos tienen mayor importância que los ne
gativos, en el sentido de que senalan una situación concreta
que puede estar relacionada con ia enfermedad actual,
En Ia redacción es de buena práctica no emplear ei
lenguaje dei paciente, sino el de la medicina, que cuenta
con un riquísimo vocabulário; sin embargo, este vocabu
lário técnico no debe trasladarse al diálogo con el pa
ciente. Por ejemplo, si este refiere el antecedente de '‘úl
cera gástrica” esta información no puede consignarse en
ia HC sin proíundizar en el interrogatório de esta posible
afección; es decir, se debe buscar la mayor cantidad de
referencias haciendo el mínimo de inferências. Tampoco
se le puede preguntar si ha padecido “úlcera gástrica”,
pues puede desconocer este término \ seguramente su
respuesta será negativa, aunque haya temdo sintomas
eompatibles con ella.
Por otro iado, no debe aceptarse sin más la causalidad
de los fenômenos descritos por el enfermo, ya que puede
orientar hacía caminos errôneos; por ejemplo, “yo siem
pre tengo mala digestión porque de chico tuve hepatitis”
La anamnesis es la parte más Importante de la HC;
permite hacer el diagnóstico en más dei 50% de los
casos. Estajerarquización adquiere hoy especial tras-
cendencia,. ya q-ue ei vártigo de la vida moderna se ha tras
ladado al quehacer dei médico y ha determinado que los in
terrogatórios sean breves e incompletos, cargando ias
expectativas sobre la tecnologia (exámenes complementa-
rios). Esto ha producido un efecto devastador sobre !a rela
ción medico-paciente y sobre los costos de la atención me
dica; hoy más que nunca tiene vigência la frase "mas
medicina no es mejor medicina".
Datos personales
Bajo este acápite se colocan íos datos que identiflcan
al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre,
edad, estado civil, nacionaiidad, ocupaciòn, domicilio y
persona responsable, en caso necesario.
Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor co-
nocimiento dei enfermo v de la enfermedad, Así, el nom
bre y Ia nacionaiidad pueden orientar al origen étnico; el
sexo y la edad, hacía Ias distintas posibilidades patológi
cas dependíentes de estos dos íactores; el domicilio,
sobre la patologia geográfica, y la ocupaciòn, sobre las
enfermedades vinculadas con el trabajo (véase más ade-
1 a n te: Ocupacióu}.
Motivo de consulta o internaciòn
El motivo de consulta o internaciòn es la portada mé
dica de ia historia clinica y debe tener como finalidad
dar, en pocas palabras, una orientador hacia el apa
rato o sistema afectado y la evolución dei padecimiento. En
tal sentido no se deben consignar diagnósticos sino tos sinto
mas o signos y su cronologia.
Así, por ejemplo: “Tos, fiebre y expectoración, de 3
dias de evolución" indica un proceso respiratório agudo
(p. ej., a causa de una bronquitis crônica reagudízada);
o: “Dolores y deformidad de Ias articuiaciones de Ja
mano, de 3 anos de evolución” orienta hacia una enfer
medad articular crônica (p. ej., debido a una artropatía
psoriásica).
Es frecuente que en el motivo de ingreso se escriba:
“Enviado por el Dr. N N para su diagnóstico y trata-
miento". De más está seíialar que esta frase carece de valor
médico, dado que no se menciona el problema que lievó
ai enfermo a consultar con un profesional.
En casos especiales, la internaciòntiene como fmaii-
dad la realización de un procedimiento diagnóstico (p. ej.,
toma de biopsia, cateterismo, etc.) o terapêutico (p. ej., plan
de quimioterapia antineoplásica), y este constituirá el mo
tivo de internaciòn.
Se debe tener en cuenta que los sintomas o signos que
el paciente refiere como queja principal no siempre coin-
ciden con el motivo de internaciòn, que en última instân
cia implica una elaboración intelectual dei médico que in
tegra lo relatado por el paciente, los hallazgos dei examen
físico y los exámenes complementados iniciales. Por
ejemplo, a un paciente que consulta solo por padecer ano-
rexia y astenia se lo interna porque en e) examen f ísico se
detecta una hepatomegalia con dureza pétrea, En otro
caso, ese mismo motivo de consulta inespecífico deter
mina la internaciòn por el hallazgo de una cifra de urea de
230 mg/dL.
Enferm edad actual y sus antecedentes
Asi como en el motivo de consulta o internaciòn debe
ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad
actual se recomienda la redacción precisa y en orden
cronológico de todo el padecimiento dei paciente, co-
menzando con las primeras manifestaciones de la enfer
medad,
Se toma nota de los datos en forma cronológica, de-
jando que el enfermo exponga libremente, sin ínterrup-
ciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego
se realiza un interrogatório dirigido con el fin de ordenar
y completar la exposición.
En este apartado no hay que limitar las referencias a
los sintomas o los signos, sino que se debe describir todo
lo vinculado con la enfermedad, como: los médicos que
atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se
instrumentaron, los tratamientos indicados ycumplidos,
su resultado v las modificaciones en la calidad de vida que
provoco la enfermedad.
• t •** M Ht* • •
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Historia clínica dei paciente internado 4*
Para ordenar esta parte vital de Ia HC, Ias preguntas
que se formulan de manera habitual son:
« jCuándoempezóa senti rse enfer m o ?
* ^Cómo comenzó Ia enfermedad?
* iConqué sintomas se presentó?
* iCómo evolucionaron estos sintomas?
* iEs Ia primera vez que se presentan?
« iTuvo algo parecido antes?
* <A quê atribuye su enfermedad?
* iQué precedió al estado de enfermedad?
* ^Realizo afguna consulta médica?
* íQué exámenes complementa rios se le efectuaron?
* iQué diagnósticos se le realizaron?
* iQué tratamiento recibió?
* iQué repercustón general ha provocadola enfermedad?
Es importante que se cuente con todos los documen-
tos que testimonian Ias medidas diagnosticas y terapêu
ticas implementadas con anterioridad y no repetir inne-
cesariamente procedimientos costosos o de escaso valor
para el diagnóstico.
En ocasiones, las institucíones que han tratado a los
enfermos no les han entregado los protocolos de los exá
menes realizados. En estos casos, es conveniente ponerse
en contacto con la institución con el objeto de obtener
copia de la documentación clínica dei paciente,
Por otro lado, si el paciente tiene antecedentes perso-
naJes claramente relacionados con la enfermedad actual,
estos deben consignarse al comienzo de este apartado.
Por ejempio: "Paciente con antecedentes de hipertensión
arterial, diabetes y dislipidemia que en el día de la fecha
presentó dolor retroesternal"
A ntecedentes personales
Fisiológicos
Se indagará sobre los aspectos relacionados con su
nacimiento (parto normal o patológico, peso ai nacer),
crecimiento y maduración (tipo de iactancia, lenguaje,
marcha y dentición).
En la mujef se consignará la edad de la menarca, el
ritmo menstruai, la fecha de la última menstruación, el co
mienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos v
Iactancia.
Patológicos
Se debe tener presente, cuando se investigan estos an
tecedentes, que el hombre tiende a olvidar los hechos
desagradabies de su pasado, de ahi la frase: “todo tiempo
pasado fue mejor" en general, porque no se recuerda lo
maio, Las enfermedades forman parte de los hechos ne
gativos y hay una tendencia natural a no recordadas.
Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y re
petida,
Para establecer la posibilídad de enfermedades, con-
viene preguntar cuándo se han realizado consultas médi
cas, o bien si hubo alguna internación y la causa que la
motivo.
Para evitar oividos u omisiones, es recomendable esta
blecer un orden tal como:
- Enfermedades de la infancia.
- Enfermedades médicas.
- Antecedentes alérgicos.
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.
Enfermedades de la infancia
Son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil
ia presencia de algún familiar mayor dei paciente para ob
viar los oividos. Su antecedente es importante por las se-
cuelas posibles; así, el sarampión puede determinar la
aparición de bronquiectasias; la parotiditis, en su locali-
zación pancreática, diabetes insulinodependientfi, y en su
ioealizaeión genital, problemas en la fertilidad.
La rubéola se debe investigar en las mujeres, ya que, si
no fue padecida, es de buena práctica la vacunación antes
de la edad fértil, dado que esta enfermedad puede provo
car malformaciones graves al feto si se presenta durante
el embarazo.
En las personas jóvenes que han sido vacunadas con
tra la mayoría de estas enfermedades, es lógico que estas
no se hayan padecido. En tales casos, se debe averiguar si
se completaron todas las dosis necesarias para una inmu-
nidad sostenida.
Entre las enfermedades de la infancia se interrogará
sobre meningitis, fiebre reumática v convulsiones; se debe
recordai que la epilepsia muchas veces se oculta o se
niega,
Las bronquitis espasmódicas y el asma pueden ser en-
ferinedades que se presentan en la infancia y desapare
ceu en ia adolescência.
Enfermedades médicas
A veces , no resulta fácil recordarias. Convíene pregun
tar, en primei1 lugar, por las consultas médicas realizadas
a io largo de la vida, euáles fueron los diagnósticos efec-
tuados y cuãles las medidas terapêuticas instituídas. Es
útil, para evitar omisiones, interrogar sobre sintomas o
diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos
o sistemas. Por ejempio:
• Respiratória: tos, expectoración, hemoptisis, asma,
neumonía, pleuresía, bronquitis, tuberculosis.
• Cardiovascuiar: hipertensión arterial, dolor precordial.
infarto de miocardio, palpítaciones, disnea, edema,
arritmias, soplos, claudicación intermitente, enferme
dad de Chagas, fiebre reumática.
• Gastrointestinal: náuseas, vômitos, dolor epigástrico,
diarrea, constipación, anorexia, icterícia, cólico vesi-
cular, enterorragia, mele na, úlcera gastroduodenal, he-
patitis.
• Nefraurológico: cólico renal, disuria, hematuria, dolor
iumbar, infección urinaria, enfermedades venéreas.
• Endocrino-metabótico: diabetes, obesidad, hiperurice-
mia, gota, afecciones tiroideas, hor mono terapia, corti-
coterapia.
• hnnunohematológico: anemia, problemas de la coagu-
lación, mononucleosis, SIDA.
• Nenãoso: cefalea, vértigo, mareo, convulsiones, altera-
ciones motoras, depresión, meningitis.
• Ginecológico; alteraciones dei ciclo, amenorrea, meno-
pausia (edad y sintomas), ginecorragia, partos, abor
tos, anticonceptèvos.
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Antecedentes alérgicos
Se interrogará sobre alergias o intoierancias a fárma-
cos. Estos antecedentes son especialmente importantes y,
en caso de ser positivos, deben resaltarse en ia carátula
de la historia clinica, Además, se deberá pregantar sobre
alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutânea y tra-
tamientos de desensibilización.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Lo más útil es preguntar at entermo si alguna vez ha
sido operado. En caso afirmativo, se consignarán Ias fe
chas, la institución donde ocurrió la intervención y el ci-rujano tratante. De esta maneia, se podrá tener acceso a
datos de interés que el enfermo puede ignorar o no recor
dar. Se interrogará además sobre traumatismos, fracturas
y perdidas de conciencia.
De medio
Bajo este acápite se consignan ios antecedentes vincu
lados con el medio ambiente, familiar, laborai, social y
cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la pre
sencia de patologias geográficas y relacionadas con el tra-
bajo; también intormarán sobre e! nivel educacional dei
enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus médios
de vida.
Como en toda la historia clínica, aqui también con-
viene seguir un orden para evitar omisiones.
• Lugar d e n acim ien to y p o ster io res lugares de r es i
d ên cia : pueden orientar sobre patologias vinculadas
con el âmbito geográfico o étnico. Por ejemplo:
bocio, en las zonas aleiadas dei mar; parasitosis, en
regionescon infraestructura pobre y sin servidos sa
nitários, etcétera.
» C asa-h ab itac ión : permite conocer el tipo de habitat
dei enfermo, Ios servidos sanitários y la calidad dei
agua que bebe, que pueden estar relacionados con la
presencia de enfermedades o interferir con las me
didas terapêuticas indicadas. Sedebe consignar tam
bién el contacto con animales y la exposición a tóxi
cos.
• E sco la r id a d : conocer el nivel de instrucción de una
persona puede ser importante a la hora de explicarle
las características de una enfermedad, o bien propor-
cionarle las instrucciones con respecto a su trata-
miento,
• Ocupación: se averiguará el oficio o profesión, ei
lugar donde se desarroilan las tareas y el horário de
éstas. Cxisten enfermedades tradicionalmente vincu
ladas con ciertos trabajos, como el saturnismo en los
que fabrican baterías eléctricas, la neumoconiosis en
los mineros o picapedréros, la brucelosis en los ma-
tarifes, los trastornos visuales en ias bordadoras, los
dolores decuello y dorso dei tórax en quienes pasan
muchas horas frente a la pantalla de una computa -
dora, etcétera.
• N úcleo fa m il ia r ; se preguntará sobre las fechas de
casamiento y ei estado civil actual; el nacimiento de
los hi| os y el número y edad de éstos. Este aparatado
permite indagar también acerca de las característi
cas psicológicas dei enfermo, su relacíón con los fa
miliares y con las personas en general, sus estados de
animo habititales, su disposición frente a la enferme
dad y sus responsabilidades. Todos estos factores
pueden estar invoiucrados en la gênesis de la enfer
medad y también serán importantes para instituir un
tratamiento con mayores o menores probabilidades
de êxito. Es diferente un enfermo que vive solo que
aquel rodeado por su família y sus afectos, de otro
con su cónyuge enfermo v sin hijos o parientes cer-
canos.
• S erv id o m ilitar: informará acerca de la salud dei en
fermo a los 18 o 20 anos de edad, ya que el ser vicio
militar implica una revisación médica con ia posibi-
lidad de diagnóstico de cuadros patológicos. Si hubo
excepciones, se consignarán Ias causas. Este antece
dente puede no existir, ya que el servicio militar obii-
gatorio ha sido eliminado desde 1994 en la Argen
tina,
Hábitos
Las costumbres de un indivíduo pueden proporcionar
ínformacíón valiosa acerca de su personaiidad y de las
posibihdades ai enfermar como consecuencia de ellas. Se
pueden investigar con un orden preestablecido para evi
tar pasar por alto datos de valor.
• A lhn en tación : se interrogará acerca dei tipo, cali
dad, cantidad y horário de ias comidas, Así se podrá
conocer si existen carências o excesos ca paces de ge-
nerar una enfermedad o coadyuvar con ella, Sí ia ali-
mentación es variada, se la consigna como mixta.
* Intoierancias alimentarias: algunos alimentos, por
su contenido en princípios nutritivos o por su pre-
paración, pueden provocar sintomas de intolerância
que ayudan como orientación de diversas enferme
dades, en general, dei aparato digestivo. Los alimen
tos muy condimentados o muy azucarados no son
bien tolerados por los enfermos con úlcera péptica
gastroduodenal, En estos pacientes es muy caracte
rística la intolerância ai mate con azúcar, ai café y a
ciertas bebidas aícohólicas, que pueden generar un
cuadro de dispepsia, pirosis y epigastralgia. Las co
midas que contienen colecistocinéticos provocan
cuadros dispépticos o dolorosos a ios enfermos con
patologia vesicuiar. La yema dei huevo, ia crema y el
chocolate son particularmente mal tolerados, así
como los alimentos grasos, los fritos y ias salsas, res-
ponsables, con frecuencia, de cuadros de dispepsia
con dolorimiento en el hipocondrio derecho, eruc-
tos, meteorismo, náuseas y vômitos. Ei dolor puede
ser muy intenso y constituir el síndrome dei cólico
biliar, Los pacientes con dispepsias intestinales to-
leran mal los alimentos con fibras y los azúcares
simples.
* A petito: las modificaciones dei apetito son muy ca
racterísticas de ciertos cuadros patológicos. Las neo-
plasias, las infeccíones y las enfermedades febriles
o que afectan ei estado general evolucionan habítual-
mente con disminución dei apetito (inapetencia,
hiporexta) o auorexia franca que, si persisten, pue
den estar acompanadas por adelgazamiento. Ei au
mento dei apetito o hiperorexia es típico de la diabe
tes mellítus y dei hipertiroidismo y es digno de
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Historia clínica dei paciente internado 51
destacai' que en ambos cuadros nosológicos el incre
mento de Ia ingesta puede no ser concomitante con
Lin aumento correlativo dei peso corporal. Conviene
senalar que el apetito es el deseo de ingerir alimen
tos con una connotación placentera, ) que presupone
una experiencia anterior. El hambre, en cambio, es
una sensación desagradable, con necesidad imperiosa
de comer, que puede estar acompanada por dolores
localizados en el epigastrio.
C a ta r si s in testin a l: lo normal es que se produzca
una deposidón de matérias tecales desde 1 o 2 veces
por dia, hasta 2 veces por semana. Si los intervalos se
alargan se denomina estrenhniento, y diarrea, en caso
de aumento de Ja velocidad intestinal v dei contenido
de agua de la matéria fecal. Es importante averiguar
si en los últimos tiempos hubo modificaciones en el
ritmo o en los horários de ias deposiciones; esto, en
ocasiones, es el prímer signo de un carcinoma de
coion. La ingestiõn crônica de laxantes debe investi-
garse, ya que es común que los enfermos no la refie-
ran. Algunos de estos medicamentos son irritantes
para el tracto digestivo y capaces de provocar enfer-
medad dei intestino. En este apartado se debe inte
rrogar adernas sobre câmbios en el color de Ias depo-
siciones, presencia de sangre roja (enterorragia) o
mucus y aparición de parásitos. La ausência de color,
acotia, es característica de! síndrome coledociano; ia
coloración negra, como de petróleo, la ntetena, es
signo de hemorragia digestiva alta.
Dinresis: normalmente, la cantidad de orina es de 1,5
litros por dia, cifra que varia ampliamente de acuerdo
con la ingesta de líquidos. Por otro lado, se debe tener
en cuenta que este dato dei mterrogatorio es difícil o
casi imposible de recabar salvo que el paciente esté
instruído en cuanto a la recolección de sus miccio-
nes. Si es mayor de 2.000 mL se denomina paliaria, y
si es menor de 500 mL, oiiguria. Anuria es la ausên
cia de formación o emisión de orina. La poliuria es
típica de la diabetes mellitus descompensada, Ia dia
betes insípida y la insuficiência renal compensada. La
oiiguria caracteriza a la deshidratación, Jos estados
febriles, la insuficiência renal terminal \ la insuficiên
cia cardíaca. La anuria es signo de insuficiência renal
aguda o crônica en etapas termínafes o de obstruc-
ción de Ias vias urinarias, La polaq idu ria es el
aumento en la írecúencia de Ias micciones y,en la ma-
yoría de los casos, la consecuencia de la irritación o
infección de Ias vias urinarias inferiores. La nicturia
es el aumento de ias micciones durante ia noche, La
disuria es el trastorno o el dolor durante la emisión
de orina, y es signo de infección urinaria baia. Es im
portante preguntar sobre los câmbios en el hábito y
sobre Ias modificaciones en ia freeuencia, el color, ei
oior, la espuma; también sobre la presencia de turbie-
dades o sustancias en suspensión. La hem aturia es la
presencia de sangre, y Ja coturia, la presencia de biiis.
La incontinencia urinaria es la incapacídad para rete-
ner voluntariamente la orina. Es fisiológica en el lac-
tante y frecuente en algunas enfermedades neuroló
gicas y en la vejez.
Sueno: lo normal, en e! adulto, es el sueno nocturno
de 8 horas, con variaciones según edad, trabajo, etc.
Así, los lactantes duermen hasta veinte horas por dia,
en tanto que en los anciauos es frecuente el dormir
4 o 5 horas. La hipersom nia, dormir más de lo habi
tual, puede deberse a distintas enfermedades, como
la diabetes, el hipotiroidismo y la uremia, pero se
debe indagar sobre la ingestión de sedantes. El in-
somnio es la falta de sueno; hay dos tipos princípaies:
ei insomnio de conciliaciótí, en el que cuesta tomar
ei sueno y que se debe en muchas ocasiones a preo-
cupaciones, y el insonmia de terminación, en el que
el paciente se despierta temprano y no puede reto
mar el sueno. Es característico de los ancianos y tam
bién puede ser signo de depresión. La som iiotenda
puede ser normal en Ias personas recién despiertas o
en trance de dormir, pero puede ser también signo
de trastornos neurológicos o metabólicos.
* B eb id a s a lco h ó iic a s : se debe recordar que el alco-
hol es un alimento que proporciona 7 calorias por
gramo v que, al mismo tiempo posee potencialidad
tóxica neurológica y digestiva. Es habituai que la in
gesta exagerada de bebidas alcohóiicas, se disímule,
se oculte o se niegue. A bstêm io es aquel que no
ingiere bebidas alcohóiicas. La dependencia dei ai-
cohol configura una enfermedad social por sus im-
plicaciones para el desarrollo armónico de un indi-
viduo v sus responsabilidades sociales. Desde un
punto de vista estrictamente médico, la patologia
que produce es la afectación dei sistema nervioso
central y periférico ípolineuritis). Ias hepatopatías
tóxicas y Ias gastritis, Puede ser, asimismo, causa de
desnutrición. Hay divergências con respecto a qué
cantidad de alcohol se considera per judicial para la
salud, aunque se acepta que lo es una la ingestión
diaria de más de 60 g en el hombre y 40 g en la
mujer, Las bebidas alcohóiicas se dividen en 2 cate
gorias;
- F erm en tadas: ias clásicas son la cerveza y el vino;
la primera tiene un tenor alcohólico dei 4 a 6%
(4 a 6 g/100 mL); en el segundo, el tenor alcohó
lico es de 12,5%. El porcentaje también se deno
mina graduación alcohólica.
- D estilad as : también llamadas “bebidas blancas"
o de alta graduación; provienen de la destilación
de las bebidas fermentadas, como el conac, el
whisky, la grapa, el vodka y las llamadas aguar-
dientes. La graduación de estas bebidas es, por lo
común, de 40 a 50%.
- A bstnticas: son los licores, bebidas que contienen
aceites esenciales aroniatizantes. Lo habitual es
que tengan de 20 a 30 gramos de alcohol por 100
mL y contengan azúcar.
* In fusiones: ias más habítuales son el té, el café v el
mate. El café puede provocar gastritis, taquicardia e in
somnio, mientras que el mate es muy mal tolerado por
los uicerosos, en especial si es azucarado. Se debe re
cordar que el azúcar tiene 1 calorias por gramo, razón
por la cuai, los habituados a tomar mate de bombilia
azucarado varias veces por dia pueden tener una so
brecarga calórica importante.
* T abaco : es uno de los factores más importantes de
riesgo cardiovascular y está involucrado en la gêne
sis de diversas neoplasias malignas, en especial las
dei aparato respiratório. El fumador presenta un
riesgo de câncer de puiinón L7 veces mayor que el
• t •** M Ht* • •
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52 Parte lll - La entrevista médico-paciente
no fumador, sobre todo si fuma cigarriilos. En los fu
madores de cigarros o de pipa aumenta ei riesgo de
câncer de boca; por otra parte, estas formas de ta
baco poseen un tenor de nicotina mayor, por lo cual
ei riesgo cardiovascular se incrementa, dado que el
alcalóide se absorbe por ia mucosa bucal, Se debe
averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde
cuándo fuma y, en caso de que haya abandonado el
hábito, cuánto hace que no fuma, La cantidad que se
fuma puede expresarse como ctgarrillos/día o paque-
tes/ano (que resulta de Ia fórmula cantidad de ciga-
rrillos por dia x anos de fumador/20). Esta última, ai
valorar también la duración dei tabaquismo, sirve
para estimar el riesgo para el desarrollo de EPOC y
câncer de pulmón.
D rogas; es uno de los más graves problemas sociales
de nuestra época; ei consumo de alguna droga iiicita
tiene una prevalência de alrededor dei 12% entre la
población de alumnos de ensenanza media (13 a
17 anos) de la Argentina, Se debe recordar que no
hay drogas "blandas” y "duras') ya que todas tienen
una capacidad adictógena importante y provocan
danos en diversas regiones dei organismo, en espe
cial, el sistema nervioso, Las sustancias que se em-
plean con mayor frecuencia son la marihuana, la co
caína, la morfina, la heroína v otros compuestos
sintéticos, Lo habitual es que provoquen la destruc-
ción de la personalidad y una serie de trastornos or
gânicos graves, La drogadicción se oculta o se niega,
por lo cual conviene realizar la anamnesis con
mucho cuidado v tratando de evitar situaciones em-
barazosas. Los drogadictos que se inyectan poseen
otro riesgo; el SIDA v la hepatltis B.
M edicam entos: muchas personas tienen el hábito de
tomar medicamentos; los grupos terapêuticos ínvolu-
crados con mayor frecuencia son los analgésicos, los
tranquilizantes y los laxantes. Los analgésicos son
una causa írecuente de trastornos digestivos, en es
pecial, hemorragias digestivas altas, Los tranquili
zantes tomados en forma continuada pueden provo
car adicción y câmbios en la personalidad. Los
laxantes, sobre todo los irritantes, pueden crear há
bito y determinar alteraciones iutestinales funciona-
les y orgânicas, Los pacientes que padecen enferme-
dades crônicas requieren tratamientos medicamentosos
en forma permanente. Como todo medicamento
posee acciones principales y efectos secundários, es
conveniente una cuidadosa mvestigación de los fár-
macos que se ingieren. Es común que las personas
ancianas estén medicadas con numerosos prepara
dos (polifarmacia), no siempre con una indicacíón
precisa. En este caso se debe averiguar si el enfermo
presenta intolerancias o reacciones alérgicas frente a
ciertos fármacos.
H áb itos sex u a les : se deberá interrogar sobre las
prácticas sexuales, fundamentaimente el número de
parejas, !a actividad homosexual, las medidas para
tener "sexo seguro" y los métodos anticonceptivos.
Además, se preguntará sobre antecedentes de enfer-
medades de transmisión sexual y alteraciones rela
cionadas con la práctica sexual (dolor, impotência,
eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de
deseo).
* A ctividad f í s i c a : debido a su importância como indi
cador de huena saiud, se interrogará sobre la realiza-
ción de actividad física, su cantidad y calidad.
A ntecedentes hereditários y fam iliares
En muchas oportunidades el paciente tiene dificul-
tad para recordarlos, o bien los ignora. En la Argentina,
de población inmígrante, es muy raro poder recabar
d a tos completos de los antecesores de los pacientes. Se
intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden
presentar una transmisión genética, en particularlas
metabólicas, las neoplásicas y las cardiovasculares, Se
preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la
edad y causa de la muerte, en caso de que hayan faiie-
cido, Se construirá y dibuiarã un esquema {genogramaí
de Ia línea genealógica directa de padres a hijos dei en
fermo, incluídos los hermanos y el cónyuge. Es necesa-
rio investigar siempre en la línea directa y en los prin-
cipales colateraies enfermedades como: diabetes,
obesidad, gota. tuberculosis, enfermedades hereditá
rias, neoplasias, ateroscierosis, enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y enfer
medades dei eoiágeno. Estos datos pueden ser de valor
para dilucidar la enfermedad actual dei paciente.
EXAMEN FÍSICO
La medicina es una ciência y un arte y, por ende,
requiere una técnica para cumplir sus propósitos.
Durante la anamnesis, la técnica está representada
por el orden y la profundidad de las preguntas y la actitud
general dei médico; en el examen físico se deben desarro-
Ilar aun más la observación y la experimentación, ias dos
características básicas de las ciências biológicas, y esto se
consigue mediante el orden dei examen y el empleo ade-
cuado de las maniobras exploratórias (semiotecnia) espe
cíficas.
El médico se mantendrá en una actitud vigilante y
atenta, tratando de ampliar en todo lo posibie la percep-
ción v el hallazgo de signos físicos, Conviene que el am
biente donde se realice el examen físico sea luminoso,
tempíado y silencioso, v que no haya limite de tiempo
para su realización. E! enfermo estará acostado, con una
almohada, sin ropas pero cubierto, para respetar su inti-
midad y su pudor, El médico deberá estar situado a Ia de-
recha dei paciente, sentado con comodidad, aunque se
pondrá de pie cuando las maniobras que va a efectuar lo
requieran.
En forma sucinta, se puede decir que primero se
mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea
(percusión) y se escucha {auscultación), en ese orden.
□ examen se realiza de lo general a lo particular v con
critério topográfico (cabeza, tórax, abdômen y extre
midades) evaluando todos los aparatos y sistemas, Los
exámenes instrumentales como la termometría, ia de-
terminación de la tensión arterial, la observación dei
fondo dei ojo, etc., se realizan en la parte final de la se-
sión.
Lo primero que se debe efectuar es la medida dei peso
y de ia altura; es probable que si no se realiza de entrada,
se olvide. Ei dato dei peso es fundamental para compa-
• t •** M Ht* • •
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Historia clínica dei paciente internado 53
rarlo con las tnediciones siguientes durante la evolución.
Como cada uno de !os capítulos de! examen tísico se des-
cribirá en profundidad en los apartados correspondí en
tes, se senalarán aqui ias nociones básicas v de orienta-
ción de cada uno de elios.
Im presión general
• N ivel d e con cietic ia : va desde la vigilia hasta el
coma, pasando por la somnolencia y ei estupor.
• O rien tación t em p o ro e sp a c ia l : se investiga me
diante preguntas como: ;qué día es hoy?, ;dónde es
tamos? icuántos anos tiene? ^quién es el Presidente
de la República?, etcétera,
• A ctitud o p o s tu ra : está dada por ia relación que
mantienen los distintos segmentos dei cuerpo entre
sí. Si no se observan anormalidades, se consignará
“actitud compuesta" Hay actitudes características,
como la de plegaria mahometana y la ortopnea.
• D ecúbito : se define como la posición que adopta el
paciente acostado en Sa eamilla o la cama; así, se des-
cribirá ei decúbito dorsal, cuando el dorso dei
cuerpo se apoya sobre la cama; el ventral, en caso
contrario, o bien ei lateral, izquierdo o derecho. Es
importante senalar si el decúbito es indiferente u
obhgado o preferencial, como ocurre en ciertos cua-
dros clitúcos (p. ej., cólico hepático, peritonitis, trau
matismos), o bien, activo o pasivo; en el primer caso,
el enfermo se moviliza voluntariamente; en el se
gundo, existe aigún impedimento que no permite la
movilización activa.
• H ábito constitucional: pnede ser mediolineo (atlé
tico), iongiiíneo (asténico) o breviiíneo (pícnico). Para
su clasificación, deben tenerse en cuenta Ia estatura, la
longitud de las extremidades, el perímetro torácico y
abdominal, la adiposidad y el desarrollo muscular, A
pesar de lo difundido de esta clasificación y su proba-
ble asociación con la predísposición a determinadas
patologias, no se ha demostrado el valor predictivo
diagnóstico dei hábito constitucional, Tienert mayor
valor determinados hábitos constítucionales adquiri
dos, como el de Chvostek (Epónimos ) de la hepa-
topatía crônica difusa en estádio cirrótico.
• F acies: corresponde a la gestualidad, color y sime
tria dei rostro. Cuando no hay alteraciones, se de
nomina facies compuesta, Hay f acies características,
como la de jugador de pôquer dei parkinsonismo, la
hipertiriodea y la de luna llena dei Cushing (Epóni
mos ).
• E stado de nutrición : es de difícil evaluación clínica
y no puede inferirse solo dei peso corporal o la mag-
nitud dei pankulo adi poso, Requiere una cuidadosa
anamnesis alimentaria, el uso de parâmetros antro-
pométricos como el índice de masa corporal (LVtC)
y el perímetro de la cintura, estúdios inmunoiógicos
(poblaciones linfocitarias) y otros exámenes de la-
boratorio (albúmina, tiempo de protrombina),
• E stad o d e h id ra ta c ió n : se evalúa mediante la ins-
pección y la palpación. Son signos de deshidrata-
ción el signo dei pliegue y la lengua v las axilas
secas. Son evidencias de sobrehidratación el signo
de la fóvea (godet) que pone de manifiesto la pre
sencia de edema, la quemosis y los derrames en ca
vidades.
Sistem a tegum entario
{piei y faneras)
Se observará toda ta superfície de la piei para per-
cibir câmbios de color, Lumoraciones, cicatrices u
otros elementos dermatológicos. Se observará asi-
mismo el trofismo; en los ancianos, es habitual la pre
sencia de piei atrófica, La palpación se empíea para
determinar la temperatura cutânea y diferenciar entre
una piei seca y una húmeda. Se denominan fan eras
todas Jas maniíestaciones pilosas: cabellos craneanos,
cejas, pestanas, barba y bigote, vello axilar, vello pu-
biano, vello corporal-, las unas de manos y pies v los
pezones. Sus características se relacionan con el sexo
y con la edad, como la canicie y la calvície en los ancia
nos, el vello pubiano romboidai en los hombres o
triangular en las mujeres.
En las unas se observará el trofismo, los câmbios de
color y si se encuentran despegadas de su lecho.
A través de la piei se puede ver ia circulación venosa,
con sus características díferenciales en los casos de hi-
pertensión portal, o el sindrome mediastínico con obs-
trucción de la vena cava superior. Las dilataciones y
elongamiento de Ias venas se denominan várices, que
son frecuentes en ei embarazo v en la mujer posmeno-
páusíca. Pueden provocar depósitos de pigmento en la
píel y trastornos tráficos, como la úlcera varicosa.
Sistem a celu lar subcutárteo
Está constituído por el tejido adiposo que se en-
cuentra en todo el espacio subdérinico, Su signo pato
lógico más conspicuo es el edema, que aparece en los
miembros inferiores en los pacientes ambulatórios y
debe buscarse en la región sacra en los enfermos que
están en cama, ya que ocupa ias zonas declives. Es ca
racterístico de la insuficiência cardíaca, la insuficiência
renal) la hepãtiea. Otros hallazgos son los nódulos, los
tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos.
En el caso de que se examine a un paciente dei sexo
femenino, junto con el examen dei tejido celular subcu-
táneo se pueden estudíar las mamas; se buscan câm
bios tróficos y nódulos.
En el tejido celular subcutáneo se encuentran tam-
bién el sistema ganglionar periférico y lasvenas y las
artérias, que, dada su jerarquía, se consideran en Item
aparte.
Sistem a linfático
Los grupos ganglionares más accesibles son los sub-
maxilares, los de la cadena carotídea en el cuello, los de
la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocle-
ares y los inguinales, La patologia que pueden presen-
tar es tu moral o inflamatoria/infecciosa. Entre los tu-
morales se describen los grandes gânglios de ia cadena
carotídea dei linfoma de Hodgkin, el gânglio de Virchow,
supraclavicular izquierdo (manifestación dei carcinoma
gástrico) y los gânglios axilares dei carcinoma de mama.
Entre los infecciosos o intlamatorios: los gânglios saté
lites a las ínfecciones y las adenopatías múltiples de la
mononucleosis infecciosa y de la rubéola.
• t •** M Ht* • •
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54 Parte lll - La entrevista médico-paciente
Sistem a venoso superficial
Se inspeccionarã el trayecto de ias venas superficiales
v se prestará especial atención a ia búsqueda de dilatacio-
nes (várices), trombosis v signos de inflamación (flebitis),
así como también a Ia presencia de trayectos venosos anô
malos (circulación colateral).
Sistem a osteoarticu iom uscular
Cn los huesos se deben observar modifkaciones de la
forma y asiinetrías, así como ia sensibilidad a la prestón.
En ias articulaciones deberá evaluarse su movilidad ac
tiva y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones.
Los músculos pueden sei1 tomados en conjunto y se
estudíati el tono, la fuerza, el trofismo y los movrmien-
tos activos y pasivos. Conviene observar la simetria,
tanto en el tono como en la fuerza v ei trofismo, recor
dando que, en los diestros, estas características son más
marcadas a la derecha; ocurre Io contrario con los zur-
dos, La fuerza se mide oponiéndose al movimiento dei
enfermo. El tono está aumentado en Ias lesiones de ia
prímera neurona dei sistema piramidal v en ias dei sis
tema extrapiramidal. En ei primer caso se llatna espas-
ticidad y en el segundo, rigidez. Ei trofismo depende de
la edad, la actividad física dei paciente v el estado de la
neurona motora periférica. La hipotonía es caracterís
tica de la lesión de la neurona motora inferior. Las atro
fias se pueden encontrar en los inmovílizados, los an-
cianos y en ias lesiones motoras periféricas, como la
poliomielitls.
Cabeza
Se observarán los diâmetros longitudinales v transver-
sales; la dolícocefalia es ei predomínio dei longitudinal y
ia braquiceiaiia, dei transversal. Se estudian los pabellones
auriculares y ios ojos y sus anexos. Ias tosas nasales, los
lábios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conserva-
ción de las piezas dentarias, la iengua, la mucosa yugal,
ias amígdalas y las fauces. Se pueden estudiar los pares
craneanos en este momento o durante el exatnen dei sis
tema nervioso.
Cueilo
Se observará su simetria (son causas frecuentes de asi-
metría las adenopatías y los bocios nodulares) v la pre
sencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yu-
gular y fístulas. La palpación general dei cueilo permite
comprobar ia presencia de crepitaciones (enfisema sub-
cutáneo), adenopatías, bodo, latidos, frêmitos y craqueo
iaríngeo. Para evaluar la movilidad cervicai se realizan
maniobras de inotilidad acth a y pasiva: flexión, exten-
sión, lateralización y rotación.
La auscultación permite detectar soplos carotideos y
sobre la glândula tiroides.
Tórax
Ln el tórax se examinan los aparatos respiratório y cir-
culatorio, En general se observará la conformación torá-
cica para poner en evidencia aspectos constitucionales o
maltbrmaciones como tórax piriforme, tórax en carena y
ei tórax en tonel de los enfisematosos, Se buscarán asi-
metrías, câmbios de color, cicatrices, movimientos, lati
dos y tumoraciones. En los pacientes de sexo teme nino se
pueden examinar las mamas.
Aparato respiratório
Ln la inspección se consignará:
• Tipo respiratório: puede ser de dos tipos: masculino
o costoabdominal y femeníno, o costal superior. Puede
ser modificado por patologias torácicas o abdomí-
nales.
• Frecuencia respiratória: es de aproximadamente 18
respiraciones por minuto (12 a 24); taquipnea es el au
mento de la frecuencia respiratória y bradipnea su dis-
minución.
* Profundidad respiratória: la respiración puede ser su
perficial (hipopnea) o profunda (batipnea).
* Se indicará también el ritmo respiratório y si se obser-
van signos de dificultad ventilatoria.
En la palpación se buscarán câmbios de temperatura,
nódulos y puntos dolorosos, y se explorará la expansíón
de los vértices y bases pulmonares, la elasticidad dei tórax
y Ias víbraciones vocales,
Ln la percusión se evaiuará la presencia de sonoridad,
matidez o submatidez en las distintas regiones. Se estu-
diará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá
la columna,
En la auscultación se estudiarán los ruidos respirató
rios normales en las distintas regiones (murmullo vesicu-
Jar, respiración brónqtüca y broncovesicular) y la apari-
ción de ruidos agregados (estertores, frotes, etc.}. La
auscultación de la voz también puede proporcionar datos
de importância, como la broncofonia (aumento de la re-
sonancia de ia voz normal), o la pectoriloquia áfona (es-
cuchar con clarídad ia palabra articulada dicha en se
creto).
Aparato circulatório
En ia inspección se observarán latidos localizados y
generalizados. El choque de la punta es habitualmente
palpatorio y debe estar situado en el 5." espado intercos-
tal por dentro de la línea hemiclavicular. En la palpación
se realizará la maniobra de Dresslei y se buscarán frêmi
tos o frotes. La percusión dei corazón carece de aplica-
ción práctica, y en ia auscultación se escucharán los rui
dos normales y patológicos, los silêncios y los soplos.
El examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial,
femoral, poplfteo, tibial posterior y pedio) se puede reali
zar en este momento, así como la detei minación de la
tensión arterial.
Abdôm en
En el examen dei abdômen se ínvestigarán el ap ara to
digestivo v e\ gen itourinario.
En la inspección se observarán la forma v simetria y la
presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos.
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Historia clínica dei paciente internado ss
La palpación debe comenzar con la "mano de escul
tor" de Merlo (Epónimos ) : con la mano ligeramente
côncava se realiza una palpación muy superficial de la
pared dei abdômen; esta inaniobra permite la percepción
de la temperatura v ayuda a disminuir el tono de la pared.
Luego se tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los
músculos; se investigará la presencia de hérnias v se ex-
piorarán los diversos puntos dolorosos.
La palpación profunda permitirá examinar ias vísceras
huecas (marco colónico) y los órganos sólidos {hígado,
bazo y rinones),
La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitís.
Mediante Ja auscultación se certifica la presencia o au
sência de ruídos hidroaéreos y sopios.
Aparato genital
Comienza con la inspección de los genitales externos.
Cn el hombre se palpan los testículos y los epididimos. La
próstata se puede palpar mediante el tacto reetal, En ia
mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación
dei útero y los anexos.
Sistem a nervioso
Se deben investigar Ias funciones cerebraies superio
res, la motilidad activa (fuerza muscular y reílejos) y
pasiva (tono y trofismo) y ia marcha, la sensibilidad su
perficial y profunda, y la coordinación estática y dinâ
mica, Los pares craneanos deben ser evaiuados en forma
independiente,
RESUMEN SEM IOLÓGICO
Está constituido por los datos positivos de la anamne-
sis y dei examen físico. Cumple una doble fmalidad; por
un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida
iectura, y, por ei otro, sirve de base para ias consideracio-nes diagnosticas,
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
En este apartado se fundamentan los síndromes clíni
cos que surgen de los signos y sintomas recogidos a tra
vés de la anamnesis y dei examen físico. Sobre Ja base de
estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósti
cos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos pre-
suntivos (anatômico, funcional o etiológico). Estos últi
mos orientarán el plan terapêutico y los estúdios
complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico
definitivo,
^ Las consideraciones clínicas, que muchas veces no se
completan, deben ser consideradas como ia parte
más importante de la historia clínica; en ellas se resu
men toda la habllidad y el conodmiento dei médico para la
realización de una anamnesis y un examen físico adecuados
("los maios diagnósticos suelen ser buenos razonamientos
sobre hechos mal observados''). Por ser la base para la toma de
decisiones diagnosticas y terapêuticas, constituyen el medio
idôneo para optimizar las ecuaciones costo-beneftcio y riesgo-
benefido.
EVOLUCIÓN DIARIA
La historia clínica no finaliza con ei examen físico, y a
que se debe observar la evolución clínica dei paciente con
posterioridad a su internación. Se debe realizar en forma
dia ria y en ella se deben consignar:
- Datos mensurabies: temperatura corporal, peso, diu-
resis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratória,
etcétera.
- Câmbios que ha sufrido el examen físico dei enfermo.
- Resultado de los exámenes complementarios y la fun-
damentación de otros no previstos en el planteo ini
cial.
- Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
- Informe dei tratamiento instituído, sus resultados, mo-
dificaciones y presentación de reacciones adversas.
- Evolución general de la signosintomatología que mo
tivo la internación dei paciente o que aparece durante
esta,
EPICR1SIS
La epicrisis constituye el momento intelectivo culmi
nante de la historia clinica. Se confecciona en el mo
mento dei alta o fallecimiento. En ella deberán consig-
narse los datos dei paciente, sus antecedentes patológicos
relevantes v la signosintomatología que motivo su in
ternación. Los diagnósticos diferenciales que se plante-
aron y los exámenes complementarios a que dieron
lugar. El tratamiento instituído y los resultados obteni-
dos. La evolución dei enfermo, su estado en el momento
dei alta y los problemas diagnósticos y terapêuticos
pendientes, si los hubiera. Por ultimo, deberá consig-
narse el diagnóstico de alta, de ser posible con critério
etiológico, anatomopatológico y funcional, el pronós-
tico dei paciente, la terapêutica posalta y su segui-
miento.
HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE ANCIANO
En el anciano se deben tener en cuenta una serie de
factores que dificultan la relación médico-paciente; en
primer término, el mayor o menor grado de deterioro de
ias funciones cerebraies superiores, sobre todo la memó
ria y ia perdida o dísminución de las funciones sensoria-
les, audición, visión, gusto y olfato. Todas estas alteracío-
nes condicionan el interrogatório y el examen físico y
constituyen además una limitación importante dei cum-
plimiento de las medidas terapêuticas.
Por otro lado, reviste vital importância un diagnóstico
correcto dei contexto social en el que se desenvuelve el
paciente. Se deben determinar las características de su
núcleo habitacional, si vive solo o en família, y en este úl
timo caso, cuánto tiempo permanece solo en el dia. Es
muy importante tratar de determinar el ingreso econô
mico dei paciente v su cobertura médica y realizar un pro-
liio interrogatório de sus hábitos de vida (aiimentación,
movílidad, sueno, automedicación), que pueden ser los
respousables de su enfermedad actual o conspirar contra
su recuperación.
Eu algunassítuaciones, el paciente anciano está ai cui
dado de algún vecino o amigo sin parentesco directo, aun-
que tenga familiares; se deben identificar estos casos y
booksmedicos.org
Historia clínica dei paciente internado ss
La palpación debe comenzar con la "mano de escul
tor" de Merlo (Epónimos ) : con la mano ligeramente
côncava se realiza una palpación muy superficial de la
pared dei abdômen; esta inaniobra permite la percepción
de la temperatura v ayuda a disminuir el tono de la pared.
Luego se tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los
músculos; se investigará la presencia de hérnias v se ex-
piorarán los diversos puntos dolorosos.
La palpación profunda permitirá examinar ias vísceras
huecas (marco colónico) y los órganos sólidos {hígado,
bazo y rinones),
La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitís.
Mediante Ja auscultación se certifica la presencia o au
sência de ruídos hidroaéreos y sopios.
Aparato genital
Comienza con la inspección de los genitales externos.
Cn el hombre se palpan los testículos y los epididimos. La
próstata se puede palpar mediante el tacto reetal, En ia
mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación
dei útero y los anexos.
Sistem a nervioso
Se deben investigar Ias funciones cerebraies superio
res, la motilidad activa (fuerza muscular y reílejos) y
pasiva (tono y trofismo) y ia marcha, la sensibilidad su
perficial y profunda, y la coordinación estática y dinâ
mica, Los pares craneanos deben ser evaiuados en forma
independiente,
RESUMEN SEM IOLÓGICO
Está constituido por los datos positivos de la anamne-
sis y dei examen físico. Cumple una doble fmalidad; por
un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida
iectura, y, por ei otro, sirve de base para ias consideracio-
nes diagnosticas,
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
En este apartado se fundamentan los síndromes clíni
cos que surgen de los signos y sintomas recogidos a tra
vés de la anamnesis y dei examen físico. Sobre Ja base de
estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósti
cos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos pre-
suntivos (anatômico, funcional o etiológico). Estos últi
mos orientarán el plan terapêutico y los estúdios
complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico
definitivo,
^ Las consideraciones clínicas, que muchas veces no se
completan, deben ser consideradas como ia parte
más importante de la historia clínica; en ellas se resu
men toda la habllidad y el conodmiento dei médico para la
realización de una anamnesis y un examen físico adecuados
("los maios diagnósticos suelen ser buenos razonamientos
sobre hechos mal observados''). Por ser la base para la toma de
decisiones diagnosticas y terapêuticas, constituyen el medio
idôneo para optimizar las ecuaciones costo-beneftcio y riesgo-
benefido.
EVOLUCIÓN DIARIA
La historia clínica no finaliza con ei examen físico, y a
que se debe observar la evolución clínica dei paciente con
posterioridad a su internación. Se debe realizar en forma
dia ria y en ella se deben consignar:
- Datos mensurabies: temperatura corporal, peso, diu-
resis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratória,
etcétera.
- Câmbios que ha sufrido el examen físico dei enfermo.
- Resultado de los exámenes complementarios y la fun-
damentación de otros no previstos en el planteo ini
cial.
- Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
- Informe dei tratamiento instituído, sus resultados, mo-
dificaciones y presentación de reacciones adversas.
- Evolución general de la signosintomatología que mo
tivo la internación dei paciente o que aparece durante
esta,
EPICR1SIS
La epicrisis constituye el momento intelectivo culmi
nante de la historia clinica. Se confecciona en el mo
mento dei alta o fallecimiento. En ella deberán consig-
narse los datos dei paciente, sus antecedentes patológicos
relevantes v la signosintomatología que motivo su in
ternación. Los diagnósticos diferenciales que se plante-
arony los exámenes complementarios a que dieron
lugar. El tratamiento instituído y los resultados obteni-
dos. La evolución dei enfermo, su estado en el momento
dei alta y los problemas diagnósticos y terapêuticos
pendientes, si los hubiera. Por ultimo, deberá consig-
narse el diagnóstico de alta, de ser posible con critério
etiológico, anatomopatológico y funcional, el pronós-
tico dei paciente, la terapêutica posalta y su segui-
miento.
HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE ANCIANO
En el anciano se deben tener en cuenta una serie de
factores que dificultan la relación médico-paciente; en
primer término, el mayor o menor grado de deterioro de
ias funciones cerebraies superiores, sobre todo la memó
ria y ia perdida o dísminución de las funciones sensoria-
les, audición, visión, gusto y olfato. Todas estas alteracío-
nes condicionan el interrogatório y el examen físico y
constituyen además una limitación importante dei cum-
plimiento de las medidas terapêuticas.
Por otro lado, reviste vital importância un diagnóstico
correcto dei contexto social en el que se desenvuelve el
paciente. Se deben determinar las características de su
núcleo habitacional, si vive solo o en família, y en este úl
timo caso, cuánto tiempo permanece solo en el dia. Es
muy importante tratar de determinar el ingreso econô
mico dei paciente v su cobertura médica y realizar un pro-
liio interrogatório de sus hábitos de vida (aiimentación,
movílidad, sueno, automedicación), que pueden ser los
respousables de su enfermedad actual o conspirar contra
su recuperación.
Eu algunassítuaciones, el paciente anciano está ai cui
dado de algún vecino o amigo sin parentesco directo, aun-
que tenga familiares; se deben identificar estos casos y
booksmedicos.org
Parte lll - La entrevista médico-paciente
buscar un contacto eficiente con estas personas, porque
de eJlo depende el cumpJímiento y control de las conduc-
tas terapêuticas prescriptas.
CONCLUSIÓN
La historia clínica es ei registro escrito de los aconte-
cimientos psicofísicos y sociales, pasados \ presentes, re-
ferídos a una persona, que surgen de Ia anamnesis, dei
examen físico y de Ia elaboración intelectual dei médico,
y que periniten emitir un diagnóstico de salud o enfer-
medad.
Debe destacarse la importância de la exactitud y Ia cla-
ndad de ios conceptos vertidos en eila, ya que constituye ei
único documento valedero, no solo desde ei punto de vista
médico sino también desde el legal, sobre la situación co
tidiana dei enfermo, su evolución y los resultados de las in-
tervenciones diagnosticas y terapêuticas efectuadas.
L fr La historia clínica no debe ser un simpie registro es-
M tático, sino transformar se en un instrumento dinâmico. estructurado y creativo orientado a ios pro
blemas dei enfermo. Tiene que ser concisa, convincente y
completa, no difusa, superficial y fragmentaria; debe servir
al médico experimentado pero también serinteligible para
el estudiante; debe permitir la libertad de expresiòn a los
médicos más perceptivos, y a la vez cumpl ir una forma y un
orden para evitar una personalización dei registro a un
punto tal que la subjetividad impida la comunicadón.
La historia clínica debe servir al paciente tanto comoal mé
dico; en consecuencia, tiene que ser igualmente inteligible
para todos los médicos. Debe expresar completa y honesta
mente Ias muchas variables y complejidades que rodean
toda decisión y representar fielmente los hechos, de modo
que ios errores puedan ser detectados y puedan tomarse
las medidas correctivas apropiadas.
La historia clinica debe ser la extensión natural dei adiestra-
miento en ciências básicas dei médico; en resumen, debe
constituir un manuscrito científico.
Váase B ib lio g ra fia cap. 6 Historia clínica dei paciente internado %
Véase A u to e v a lu a c ío n cap. 6 Historia clínica dei paciente internado
Véase E je m p lo de e x a m e n fís ico
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CAPITULO 7
Historia clínica
dei paciente ambulatório
Roberto Fayanás
INTRODUCCIÓN
La confección de la historia clinica constituye una tarea
cotidiana dei quehacer médico. En ella se vuelcan todos
los acontecimientos de salud que se presentan a Io largo
de la vida de una persona y que permiten al médico iden
tificar diversos problemas y elaborar estratégias para la
búsqueda de su solución más conveniente,
Contar con un registro médico adecuado permite ob-
tener la información necesaria para una correcta y efi
ciente atencíóndei paciente. Lamentablemente, no siempre
los registros médicos han logrado cumplir con los objeti
vos de brindar una información concisa, completa y or
denada acerca de ia problemática dei paciente.
nológica. sin ningún nexo entre si, los orientados a los
problemas coníorman una tnanera más ordenada de re
gistro, enumerándoios v describiendo su evolución cada
vez que se presentan,
La esencia de la historia clínica orientada ai problema
consiste justamente, como lo indica su nombre, en con
centrar toda la información alrededor de la queja dei pa
ciente, o sea en el problema, lo cual requiere una acción de
parte dei profesional intervimente pues muchas veces la
información recibida suele ser poco precisa, es decír, sin
tonias, signos o incluso diversas situaciones que escapan
dei enfoque diagnóstico tradicional, como puede ser la
perdida dei empieo.
' ■ En la consulta ambulatória, el médico suele contar
con escaso tiempo para la recolecclón de datos, lo
cual hace que sea imprescindible contar con un mo
delo de registro que se adecue a esa situación y de al li sur-
gen Ias características que debería tener una buena historia
clinica, a saber:
« Completa: contar con toda la información necesaria.
• Ordenada: que tenga un ordenamiento adecuado para
simplificar su lectura.
• De fácil tnterpretación: que permita entender con una rá
pida Vision la problemática det paciente en estúdio.
« Legible: de fácil lectura.
Con Ja intención de contar con registros médicos que
reúnan ias preniisas mencionadas, a fines de la década de
1960, Lawrence Weed, biólogo de profesión, desarrolla Ja
historia clinica orientada al problema (HCOP), con el
objetivo de ordenar y expresar de manera más eficaz los
diversos problemas que presentan los pacientes, A dife
rencia de los registros orientados a los contenidos en los
que suelen anotarse las sucesivas consultas en forma cro
VENTAJAS DE LA HCOP
El modelo de registro orientado al problema ha sido
adoptado por un número creciente de establecimientos
médicos en distintos países. La opinión de la mayoría
de quienes Jo han utilizado es que no solo tiene las vir
tudes de la simplicidad lógica, sino que, en efecto, cons
tituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar
la calidad de la atención médica de los enfermos, a la
vez que contribuve poderosamente a la educación y a la
investigación clínica en medicina. Sus principales ven-
tajas son entonces:
• Incorpora no solo problemas biológicos sino aquellos
de índole psicológica o social.
• Diferencia los problemas temporários de aquellos que
requerirán seguimiento a lo largo dei tiempo.
• Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de in
vestigación o de auditoria.
• Posibilita ser utilizada en formato electrónico.
• Facilita el trabajo interdisciplinario.
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Parte lll - La entrevista médico-paciente
CUADRO 7-1. Ejemplo de planltla de medicamentos
Medicamento Fecha de inicio Dosis diaria 5uspendido
Enalapríl 02-2004 10 mg 05-2009
Hidrodorotiazida 02-2004 12,5 mg
Metformina 03-2006 850 mg
Sen rali na 03-2009 50 mg
ESTRUCTURA DE LA HCOP
La historia clínica orientada al problema está confor
mada por tres partes:
- Base de datos.
- Listado de problemas.
- Notas de evolución v pian de acción.
Base de datos
En ella debendetalJarse todos aquellos datos relevan
tes de la anamnesis y dei examen físico. Los elementos
fundamentales inclnven:
» Datos de fíliación: nombre y apellido, fecha de nacinnen-
to, domicilio, telefono particular \ laborai, seguro médico.
• Estado civil, ocupación.
* Antecedentes personales de importância: factores de
riesgo, hábitos, alergias, cirugías, problemas de salud,
etcétera.
• Antecedentes familiares de problemas que tengan re
levância heredofainilíar: por ejemplo diabetes, hiper-
tensión arterial, câncer de mama o de colon.
• Medicamentos: en este rubro pueden enumerarse los
fármacos utilizados por el paciente o bien implemen
tar una tabla donde iiguren los medicamentos prescri
tos, las dosis y ias fechas de inicio y de suspensión, si
corresponde (cuadro 7-1).
• Examen físico: en este item suele resultar más ilustra
tiva una base pretòrmada, donde el médico tilde en
cada aparato si existe normalidad o no {cuadro 7-2).
• Datos de laboratorio o exámenes complementados re
levantes.
Listado de problem as
Es ia parte más importante de ia historia clínica
orientada al problema y suele ubicarse en la primera pá
gina de estos registros. No necesa da mente un problema
debe ser una enfermedad definida, sino que puede tra-
CUADRO 7-2. Ejemplo de base de datos de examen físico
Pulso:
Tensión arterial: brazo derecho:
Prazo izquierdo:
Peso:
Talla:
Índice de masa corporal:
Normal No fue hecho Anormal
1 - Estado general ( ) ( ) 1 )
2 - Piei Tejido celular subcutáneo ( ) ( ) ( )
3 - Ojos ( ) í ) ( )
4 - Fondo deojo C ) ( ) ( )
5 Oido. Nariz. Garganta <) { ) ( >
6 - Cuello-tiroides ( ) ( ) ( í
7 Mamas ! ) ( ) ( )
8 - Tórax ( ) ( ) ( )
9 - Corazón í ) ( ) ( )
10 - Abdômen ( ) ( ) ( )
11 - Genitaies ( ) ( ) ( )
12 Tacto recta 1 ( ) ( ) ( )
13 - Próstata ( ) ( ) { )
14 - Pulsos periféricos ( ) ( ) ( )
15 Osteoarticular ( ) ( ) ( )
16 - Estado neurológico ( ) ( ) ( )
17 - Estado mental ( ) ( ) < )
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Historia clinica dei paciente ambulatório S9
CUADRO 7-3. Ejemplo de listado de problemas crônicos
Numero Fecha Problema activo Problema inactivo
1 10-04-2002 Examen periódico de salud
2 14-06-2003 Tabaquismo
3 15-03-2006 Hipertensión arterial
4 15-03-2006 Diabetes mellitus
5 10-04-2007 Padre con câncer de colon
6 10-03-2009 Depresión mayor
7 16-12-2009 Infección urinaria recurrente
CUADRO 7-4. Ejemplo de listado de problemas transitórios
Problema Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
A. Resfrio común 10-07-2007
B. Infección urinaria baja 18-08-2007 02-10-2007 22-10-2007 16-12-2007 (pasa a N.J 7)
tarse de uii signo o hallazgo en el examen físico (p. ej.,
una esplenomegalia) o una anomalia encontrada en un
estúdio de labo rato rio (aumento de la fosiatasa alcalina)
o bien una situación dentro de la esfera psicosocial {di
vorcio o perdida laborai). También se identifican como
problemas los tactores de riesgo como la obesidad, el au
mento dei colesterol sérico y el tabaquismo, los cnales
pueden pasar de la condición de activo a inactivo en va
rias ocasiones.
Todos los problemas deben expresarse en su máximo
nivel de comprensión; por ejemplo, si se sabe que ia
causa de la cefalea es una sinusitis aguda, esta deberá
anotarse como problema.
A su vez estos problemas se clasifican en dos catego
rias: crônicos o transitórios, dependiendo de su
tiempo de evolución, v podrán estar activos, si requie-
ren seguimiento y tratainiento (p. ej.. diabetes, hiper-
tensión arterial), o ínactivos o resueltos (p. ej., fami
liar directo con câncer de colon, ex tabaquista) si fueran
antecedentes relevantes aunque no estuvieran presentes
al momento actual.
Clásicamente se encontrará que aquellos problemas
crônicos, que por Io general no tienen una resolución
definitiva, se ubicarán en la columna de los problemas
activos v serán identificados por medio de números
{p. ej., artrosis, diabetes mellitus o hipertensión arte
rial!'. Por otro lado, pueden existir problemas activos
que, a partir de un tratamiento adecuado, se resuelven
y pasan a ubicarse dentro de la columna de los proble
mas inactivos (cuadro 7 -3).
Como puede observarse, este listado no es una enti-
dad estática sino todo Io contrario, va que está en cons
tante dinamismo ante ía incorporación y/o exclusión de
problemas de salud.
Los problemas transitórios son aquellos de corta
evolución, que habitualmente son resueltos sin requerir
un seguimiento médico. Se identifican por medio de le
tras. Si aigún problema transitório persiste o modifica
su evolución de tal manera que requiera estúdios v se
guimiento, pasa al listado de problemas crônicos. Situa-
ción similar sucede con los problemas transitórios que
por su frecuente recurrencia pasan al listado de proble
mas crônicos (cuadro 7-4).
Esta modalidad de enumerar los problemas de salud
ofrece al profesional una rápida y precisa información
acerca de la situación que padece el paciente sin la ne-
cesidad de tener que leer en forma detallada toda la his
toria clínica.
Notas de evolución y plan de acción
La evolución de ios problemas constituye otra parte de
ia HCOP en la que el profesional detalla, de modo orde
nado, ia forma de presentación y el eventual manejo dei
problema por resolver (cuadro 7-5).
CUADRO 7-5. Ejempio de notas de evolución
Probfema N.J 3. Hipertensión arterial.
S: Consulta por registros altos de la tensión arterial.
V.anifiesta cefalea occipital durante la manana. Refiere
haber discontinuado el tratamiento habitual para la
hipertensión
O: Lúcido. TA 165-100 mm Hg. Peso 78,200 kg. IMC: 27
A: Hipertensión arterial mal controlada. Mala adherencia al
tratamiento
P: Dx: Actualizo laboratorio: creatinina, glucemia,
ionograma, colesterol totai, HDL, LDLy triglicéridos, orina
completa. Solicito ECG y ecocardiograma
Tx: Enalapril 10 mg/día. Agrego hidroclorotiazida
12,5 mg/dia. Refuerzo dieta hiposódica.
Ex: Se explica la necesidad de cumplir con el tratamiento
indicado. Senalo pautas de alarma. Cito en 1 semana.
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60 Parte lll - La entrevista médico-paciente
A diferencia de la historia clinica tradicional, Ia HCOP
utiliza para la evolución de los problemas de salud un es
quema de cuatro pasos:
1. Subjetivo (S): se describe, en orden cronológico, Io
que el paciente trae a la consulta, sus quejas v sus pre-
ocupaciones, es decír todo lo que motiva su consulta.
2. Objetivo (O): en este apartado se detallan los datos po
sitivos dei exameu físico o bien la transcripción de los
estúdios complementados cuyos resultados fueran
trascendentes para consignar.
3. Apreciación (A): consiste en la evaluación diagnos
tica, valoración y pronóstico que hace el profesional
acerca dei problema en cuestión.
4. Plan (P): en esta sección se “planifica" el seguimiento
dei paciente. El plan puede ser diagnóstico (Dx), en et
que se detallan los estúdios de laboratorio, imágenes li
otros estúdios para solicitar; terapêutico (Tx) que in-
cluve la terapia indicada, que puede ser farmacológica,
fisioterapia, dieta, etc,; o educacional (Ex) que incor
pora todas aquellas medidas de información bl inda
das al paciente, consejos, pautas de alarma, etcétera.
Véase Bibliografia cap. 7 Historia clínica dei paciente ambulatório P,)
Véase Autoevaluación cap. 7 Historia clinica dei paciente ambulatória
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