ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 5 (OCR + ESP)

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Parte V
Semiología
general
1 I C O N T E N ID O
Capítulo 16 El examen físico y su confiabilidad
Capitulo 17 Impresión general
Capítulo 18 Piei
Capitulo 19 Anexos cutâneos
Capitulo 20 Tejido celular subcutáneo
Capitulo 21 Sistema venoso superficial
Capitulo 22 Sistema linfático
Capítulo 23 Sistema osteoarticulomuscular
Capitulo 24 Extremidades
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El examen físico 
y su confiabilidad
Horacio A. Argente y Marcelo £ Âfvarez
INTRODUCCIÓN
El examen tísico es el acto que realiza el médico va- 
liéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos 
(estetoscopio, martillo de reílejos, termômetro, esfig- 
momanómetro) con el tut de reconocer Ia normalidad o 
Ias alteraciones físicas (signos) producidas por Ia enfer- 
medad.
cuando se examina al paciente sin slis ropas, Existe una 
inspección general que permite apreciar, entre otras cosas, 
Ia constitución, el estado de nutrición, el color y estado de 
Ia piei, Ia distribución pilosa, la actitud v la marcha; Ia ins- 
pección segmentaria de la cabeza, las fauces, el cuello, el 
tronco y las extremidades permite detectar asimetrías, de­
formidades, latidos y lesiones específicas.
Durante mucho tiempo se considero el examen físico 
como una parte Fundamental dei examen clinico y la 
capacidad dei médico era juzgada porei arte y la ciên­
cia en su realización. Sin embargo, el advemmiento de méto­
dos complementarios para el diagnostico, cada vez más pre­
cisos y sofisticados, Io hizo caer en el descrédito y se llegó así 
a su abandono casi total. Pero el encarecimiento progresivo 
de la medicina y el reconocimiento de que los estúdios com­
plementados tienen sus errores y lim ilaciones (falsos positi­
vos y negativos) han llevado al resurgimientD dei examen fí­
sico como una parte vital dei examen clinico. Su realización 
completa y ordenada permite no solo orientar y racionalizar la 
solidtud de exámenes, sino también genera confianza y forta­
lece la reladón médíco-paciente.
La secuencía dei examen físico sigue el clásico provér­
bio: primero ver, luego tocar v finalmente escuchar, es 
decir, realizar primero la inspección, luego la paipación y 
la percnsión y por último la auscultación. De la misnia 
manera que en la realización de ia anamnesis, el médico 
experimentado deja de lado el método exhaustivo y uti­
liza el hipotético-deductivo pai'a realizar un examen f í ­
sico dirigido hacia la búsqueda específica de elementos 
que lo ayuden a descartar o reforzar ias hípótesis diagnos­
ticas gene radas.
INSPECCIÓN
Se inicia desde ei primer contacto entre el paciente y el 
médico, continua durante toda la anamnesis y se completa
PALPACIÓN
Es la apreciación manual de ia sensibilidad, la tempera­
tura, la forma, el tamano, la consistência, ia situación y los 
movimientos de la región explorada. Se realiza sobre los 
tegumentos o a través de ellos (paipación) o introdu- 
ciendo uno o más dedos por los orifícios naturales (tacto), 
como por ejemplo, el tacto rectal o vaginal.
La paipación puede ser monomanual o bimanual, con 
las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en di­
ferentes ângulos. Puede ser superficial, con la mano de 
plano, como la mano de escultor sobre el abdômen, o 
profunda, con los dedos en tlexíóii más insinuados para 
lograr una mayor profundidad. La paipación permite de­
tectar:
Sensibilidad: es lo primero que se explora, en especial 
si se ha relendo la presencia de dolor. Puede detectar hi- 
perestesia cutânea (híperalgesia superficial), como eu los 
procesos inflamatorios de la piei o las neuralgias, o hipe- 
ralgesia profunda o dolor con la presión en un punto o 
una zona. Es importante la exploración de los puntos do­
lorosos y las zonas gatillo, ya que podrian orientar sobre 
la exístencia de una determinada patologia. Li examen de 
la sensibilidad se completa con Ia exploración neurológica 
de las sensibilidades superficial (táctil y dolorosa) y pro­
funda ( barestesia, dolor profundo, etc.).
Temperatura: la de la superfície corporal puede eva- 
luarse sobre la frente o el tronco y deberá corroborarse 
con el uso dei termômetro. La paipación también permite
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148 Parte V - Semiología general
detectar variaciones local es de Ia temperatura, como por 
ejemplo su aumento en los procesos inflamatorios o 
infecciosos (tromboflebitis, erisipela, artritis) o su dismi- 
nución en los casos de vasoconstricción (Raynaud u obs- 
trucción arterial).
Forma, tamaiio, consistência v situación: su deter- 
minacion es Ia fmalidad más importante de la palpación 
y tiene especial valor en el abdômen, donde permite de­
tectar las características semiológicas de órganos como 
el hígado, el bazo, los riikmes y las vísceras huecas. Se uti- 
Itzan dos tipos de movimientos: de deslizamiento, paralelo 
a ia superfície de contacto, con mayor o menor presión 
según la profundídad con que se quieta palpar, yen gene­
ral utilizando toda la palma de la mano; de tanteo, per­
pendicular a la superfície, apoyando solo !a yema de los 
dedos y con movimientos de flexión a nivel de las articu- 
laciones metacarpofaíángicas (en ocasiones se utiliza una 
mano oponente como piano de resistência),
Movim ientos: la palpación permite detectar distintas 
variedades de movimientos. Entre ellos, los más impor­
tantes son:
Vibraciones: pequenos estremecimientos percibi- 
dos: a) sobre el tórax o el cuello durante la emisíón de 
la voz, denominadas vibraciones vocales; b) sobre el 
trayecto de cualquier artéria o el corazón, debido al 
paso de !a sangre con un flujo turbulento, ilamadas 
frêmito, o c) sobre el tórax o ia región precordial, por 
el roce de ias pleuras o ei pericardio inflamados, de­
nominadas frote pleural o pericárdico, respectiva- 
mente.
• Latidos: movimientos de expansión v retracción sobre 
el tórax, relacionados con el corazón v los grandes 
vasos (choque de la punta y otros latidos precordiaies), 
o sobre las artérias (pulso arterial y latidos aneurismá- 
ticos).
• Movimientos respiratórias: relacionados con el acto 
de la respiración, se perciben sobre el tórax (expansión 
respiratória) y en ei abdômen por el descenso dei dia­
fragma (desplazamiento inspiratorio).
PERCUSIÓN
Esta técnica, descrita inicialmente por Josep Leopold 
Auenbrugger (Epónimos ,_^ " ) 1 pone en vibración cuer- 
pos elásticos que emiten ondas sonoras, ias cuales se 
propagan a través dei aire, llegan al oido y producen en 
él la sensación de sortido. Permite así apreciar las carac­
terísticas de los sonidos generados al golpear determina­
das zonas de la superfície corporal, en particular el tórax 
y ei abdômen. El tono percutorio refleja fundamental­
mente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta 
depende de los órganos en contacto con ella, de los mús­
culos y huesos subyacentes y de otras presiones exter­
nas (véase cap, 35 Exumen físico dei aparato respirató­
rio). Se utiliza la técnica dígito-digital, en la cual un dedo 
percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea 
sobre un dedo plexlmetro (el dedo medio o el índice de 
la mano izquierda) apoyado sobre la superfície para ex­
plorar, Se reconocen tres sonidos funda menta Jes; •
• Sonoridad: es un sonido de íntensidad fuerte, tono 
baio y duración prolongada. Se Io obtiene percutiendo 
sobre el pulntón aire ado.
• Matidez: es un sonido de escasa Íntensidad, tono alto 
y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un 
pulmón privado totalmente de aire (neumonía, ateiec- 
tasia) v/o cuando entre este \ la superfície dei tórax se 
interpone líquido (derrame pleural). Es idêntico al que 
se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el 
hígado o el bazo, o sobre ias masas musculares.
• Timpanismo: es un sonido musical con Íntensidad su­
perior a los otros dos sonidos, duración máxima v to- 
nalidad intermedia entre el mate y el
sonoro. Normal­
mente se lo percibe percutiendo sobre órganos de 
contenido solo aéreo (estômago e intestinos) y en el 
tórax sobre el espado de Traube.
Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden 
describirse otros dos, que son:
• Submatidez: es una variación dei sonido mate con 
mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en 
zonas dei pulmón con menor aireación que la necesa- 
ria para producir sonoridad o cuando disminuye la lâ­
mina de pulmón por encima de un órgano sólido; el 
ejemplo característico es la submatidez hepática. 
Hipersonoridad: constituye una variedad de Ja sono­
ridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de 
tono más baio) y de mayor duración, pero sin el carac­
ter musical dei timpanismo. Se encuentra en pulmo- 
nes hiperaireados (enfisema y durante una crisis de 
asma) y en ei neumotórax.
AUSCULTACIÓN
Es la apreciación con el sentido dei oido de los fenô­
menos acústicos originados en el organismo, sea por la 
actividad dei corazón y la circulación de la sangre (aus­
cultación cardiovascular), por la entrada y salida de ajre 
en el aparato respiratório (auscultación pulmonar) o 
por el trânsito en el tubo digestivo (auscultación abdo­
minal).
Se utiliza para ello ei estetoscopio o íonendoscopio, 
creado en 1816 por el médico francês René Teófílo Laén- 
nec (Epónimos Aaô) que ha sutrido numerosas modifi- 
caciones con el progreso cientifico v dei cuai hoy existen 
muchos modelos o tipos, pero que difíeren poco entre si, 
Todos cuentan con un receptor, que es ia pieza que se 
apova sobre ei paciente, que puede ser abierta (campana) 
o estar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos 
modelos tienen campana v diafragma, o incluso más de 
una de ellas. La campana es más apta para la auscultación 
de ruidos de ba;a frecuencia (ruídos cardíacos y algunos 
soplos), mientras que el diafragma es mejor para tos de 
frecuencia más elevada (la mayor parte de los soplos y los 
generados en los pulmones). Cuando se utiliza la cam­
pana, si se ejerce más presión sobre la piei, esta se estira 
y se pone tensa, y se auscultan mejor los ruidos de mayor 
frecuencia (como si fuera una membrana). Los tubos 
trausniisares deben ser semirrfgidos, con un diâmetro in­
terior de aproximadamente 3 mm y una longitud no 
mayor de 35 cm. Las ojivas auriculares (una para cada 
oido, y por eso se denomina estetoscopio biauricular) 
deben adaptarse en forma hermética a los orifícios dei 
conducto auditivo externo, sin provocar moléstias.
La auscultación recoge los sonidos originados en un 
sistema elástico movilizado por una fúerza (vibración) en
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El examen fisico y su confiabilidad 1*9
presencia de un medio transmisor. Cuando Ia vibradón 
está compuesta por un fenômeno ondulante igual \ regu­
lar, se denomina tono fundamental. Si al movimientoque 
genera el tono fundamental de una frecuencia determi­
nada se le agregan otros con una frecuencia múltiplo de 
la primera, se originan sobretonos armóntcos v al conjunto 
se Io denomina sonido. Si, por el contrario, el fenômeno 
vibrátil es irregular v desigual, conformado por un com- 
plejo heterogêneo de distintas frecuencias, se produce un 
ruído. La intensidad de los ruídos y sonídos depende de !a 
menor o mayor amplitud dei ciclo, El oido humano per- 
cibe frecuencias de entre 16 v 20.000 ciclos por segundo 
(Hertz), con una franja óptima entre 500 y -LOGO Hertz. 
La mavoría de los fenômenos acústicos cardiovasculares 
se encuentran por debaio de 400-500 Hertz, Io que ex­
plica la diíicultad para su percepción y la necesidad de un 
largo entrenamiento.
La actividad respiratória y cardiovascular origina rui- 
dos, y solo por excepción se producen sonidos. Son de 
naturaleza muy variada y se los denomina, por analogia 
con los fenômenos acústicos natural es, soplos, sibilancias, 
chasquidos, estertores, írotes, etc., o por su onomatopeya, 
por ejemplo, clic.
El examen auscidtatorio se realiza en la actualidad con 
el estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un am­
biente adecuado, silencioso, que permita al examinador 
concentrar su atención y no sufrir interferências acústicas 
o de otra índole. La auscultaciôn inmediata, con el oido 
aplicado directamente sobre la piei con ía interposición 
de la panoleta, ha caído en desuso.
CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FÍSICOS
La exactitud dei examen físico es fundamental, pues a 
partir de él se generan hipótesis diagnosticas, se solicitan 
estúdios coraplementarios, se realizan luicios sobre el 
pronóstico y se instauran tratamientos.
Hace ya varias décadas, diversos estúdios pusieron 
de maniíiesto ia falta de coincidência en los halíazgos 
entre los médicos {discrepância interobservador) o aun 
entre dos observacíones de un misino médico en mo­
mentos diferentes (discrepância intraobservador). Esta 
idea generó la percepción injustificada de que el exa­
men físico era poco científico y carecia dei rigor de 
otros estúdios tecnológicos, como los de laboratorio o 
Ias imágengs.
El examen clinico (anam neiis y examen físico) es 
mucho más poderoso y redituable que los examenes 
complementarieis para establecer el diagnóstico, el 
Dronòsticoy la terapêutica en la msyaria de los pacientes yen 
casi todos los casos.
Para eomprender esta idea es necesario primero defi­
nir los conceptns de exactitud, concordância y discrepân­
cia aplicados al examen físico.
Exactitud: es la íidelidad de una observación clínica 
respecto dei estado clinico real dei paciente.
Concordância o coincidência: es cuán a menudo, 
cuando vários médicos revisan a un mismo paciente, 
coinciden en ia presencia o ausência de ese signo.
Discrepância: es la falta de coincidência en las obser- 
vaciones entre los médicos o entre dos observacíones de 
un mismo médico.
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La coiijiabilidad de un hallazgo físico se refiere a cuán 
a menudo, cuando vários médicos revisan a un mismo pa­
ciente, coinciden en que ese signo f ísico está presente o 
ausente. La confiabilidad puede definirse como coinci­
dência simple, es decir, la proporción dei total de las ob- 
servaciones en lacual los médicos están deacuerdo sobre 
el hallazgo. Por ejemplo, si dos médicos que auscultan a 
cien pacientes con manifestaciones clinicas de insuficiên­
cia cardíaca (disnea v edema) coinciden en ía existência 
de un tercer ruido en 5 pacientes y en su ausência en 75, 
la coincidência simple es dei 80% (5+75/100). En los 20 
pacientes restantes, solo uno de los dos médicos ausculto 
el tercer ruido.
La ventaja de la coincidência simple es que es fácil 
de entender y calcular, pero tiene la desventaja de no 
tener en cuenta que la coincidência puede deberse uni­
camente al azar {por ejemplo, si el segundo médico op­
tara simplemente por arrojar una moneda para decidir 
si el tercer ruido está presente o no). Para solucionar 
este problema, la mavoría de los estúdios clínicos 
expresan la coincidência interobservador utilizando el 
coeficiente kappa. Este coeficiente representa la pro­
porción de coincidência potencial sin participación dei 
azar. Sus valores habituales se encuentran entre 0 y 1; 
un valor k de 0 indica que la coincidência observada es 
la misma que podría esperarse por el mero azar, mien- 
tras que un valor k de 1 indica una coincidência per- 
fecta, es decír, una coincidência Io más alejada posible 
de la que se lograria solo por mtervención dei azar. Por 
convención, los valores de k entre 0 y 0,2 índican coin­
cidência débil; entre 0,2 y 0,4, coincidência regular; 
entre 0,4 y 0,6, moderada; entre 0,6 v 0,8, sustancial y 
entre 0,8 y 1, casi perfecta.
l / i Sí bien todos los estúdios sobre las observacíones cli-
nicas han detectado discrepancias interobservador 
e intraobservador y un desemperro de los médicos 
muy variable y subóptimo. la mayoría de las determinacio- 
nes inconsistentes
son, de manera notona, mas consistentes 
que Io esperado sobre la base de la casualidad. Con contadas 
excepciones, la coincidência es mejor que la esperada por 
azar (k mayor que 0) y un 60"a de los halíazgos físicos tienen 
un índice sc de 0,4 o mayor lindícando una coincidência mo­
derada o rnejorl.
El cuadro 16-1 presenta un listado de signos lisicos y 
sus índices K de acuerdo con diferentes estúdios,
Etiologia de la discrepância clinica
Las causas de la discrepância clinica son variadas y 
respondeu a múltiples factores, Resulta práctico anali- 
zarias según dependan dei examinador, el examinado o el 
examen.
El examinador
Variaciãn biológica de ios sentidos: más importantes 
que las alteraciones patológicas de los sentidos (disminu- 
ción de la agudeza visual, presbíacusia) son las alteracio­
nes relacionadas con fenômenos biológicos como el can­
sando o el sueno, especialmente evidentes después de 
muchas horas de guardia, v que causan ntuchos errores 
en las observacíones clínicas.
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ISO Parte V - Semiología general
CUADRO 16-1. Concordância Interobservadorde 
algunos signos físicos según distintos estúdios
Hallaigo
Coeficiente
kappa
Marcha anormal 0,11-0,52
Aspecto "anêmico" por observación 
de la piei
0,23-0,48
Alleración dei estado nutricional 0,27-0,36
Aumento de la temperatura por 
palpación de la piei
0,00-0,23
Rigidez de nuca (presente o ausentei 0,76
Disminución de las vibraciones vocales 0,24
Matidez percutoria 0,16-0,52
Auscultación de sibilancias 0,43-0,93
Choque de la punta presente 0,68-0,82
Presencia de 4.° ruido cardíaco 0,15-0,52
Defensa 3bdominal 0,36
Bazo palpable 0,33-0,75
Higado, nodular o no 0,29
Aneurisma de aorta abdominal 
(presente o no)
033
Pulso periférico (presente o ausente) 0,52-0,92
Pulso periférico (normal o disminuidü' 0,01-0,15
Paralisis facial ipresente o ausentei 0,48-0,68
Flapping (presente o ausentei 0,42
Palestesid normal o disrrnnuida 0,45-0,54
Reflejos asimetricos en las piernas 0,52
Signo de Babinski 0,17-0,61
Tendessem a registrar inferências en lugar de eviden­
cias: Ias médicos incorporan ea su conciencia los haliaz- 
gos dei examen físico como evidencia sensorial, que en ei 
proceso diagnóstico se transforma y sintetiza mental­
mente en una o más inferências. De esta manera, un dolor 
opresivo retroesternal irradiado ai brazo izquierdo se de­
fine como un angor típico, y una orina de color rojo, como 
hematuria. Estas inferências se utiiizan en algoritmos 
diagnósticos, para elaborar hipótesis diagnosticas, para 
presentar a los pacientes frente a otros colegas, y se regis- 
tian además en las historias clínicas. Si son errôneas, y 
muchas veces lo son, se extraen de elias conclusíones 
equivocadas y esto aumenta el error diagnóstico.
SujeciÓH a esquemas de chisificación diagnostica: los 
esquemas de clasificación de las enfermedades estable- 
cen puntos de corte arbitrários que a menudo son dema­
siado estrictos, o vagos o inconsistentes. En ocasiones lle- 
van a discusíones estériles acerca de si un paciente tiene 
o no determinada enfermedad.
Atrapamiento por la expectativa previa: los médicos 
tienden a encontrar aquelio que desean o esperan. De esta 
manera, si por distintos motivos ftarea adicional, necesi-
dad de medicar, etc.) deseamos que nuestro paciente no 
tenga hipertensión arterial, tenderemos a subestimar sus 
registros de tensión arterial; si nuestra presunción diag­
nostica es insuficiência cardíaca, tenderemos a auscultar 
un tercer ruído inexistente.
Stmple incompetência: Ia discrepância clinica es inevi- 
table cuando ei médico no sabe bien como interrogar, ver, 
palpar, percutir o auscultar, o como interpretar sus ha- 
IJazgos con estas mamobras.
Los resultados de esta incompetência pueden ser ries- 
gosos o trágicos, y resaltan la Importância de Ia ense- 
nanzd. d aprendizaje y, en especial, de la conserva- 
crón de las habilidades clínicas. Por este motivo, debe ponerse 
mucho enfasis en el domimo de la realizadón de la historia 
clinica por parte de las estudiantes de medicina y en la edu- 
cación continua dei médico.
El examinado
Variación biológica dei sistema examinado: muchos 
signos físicos como eí peso, la tensión arterial, el pulso o 
la auscultación de un irote pericárdico pueden variar de 
dia en dia o de hora en hora, dependiendo de diversos fac- 
tores. Si bien los médicos reconocen esto, no siempre se 
acepta que muchas mediciones consideradas "exactas", 
como el ECG o la fracción de eyección, sufren las mísmas 
variaciones biológicas. Estas provocarán inconsistências 
en las descripciones clínicas v, cuando la variación atra- 
viese determinados puntos de corte, en ei diagnóstico de 
los pacientes.
Efectos de ia enfermedad y la medicación; en ocasio­
nes, las aiteraciones que provoca la misma enfermedad o 
su tratamiento pueden ocasionar discrepancias en las ma- 
nifestaciones clínicas referidas por el paciente o detecta­
das en él en diferentes momentos. Es el caso dei relato va- 
riable y poco seguro de un paciente con deterioro 
cognitivo o las variaciones en ia palpación dei abdômen 
en un paciente con un abdômen agudo que redbió an- 
tiespasmódicos.
Memorta y reflexión: los pacientes, en especial los que 
padecen enfermedades crônicas o han pasado muchos 
dias internados, tienden a reftexionar y buscar explícacio- 
nes sobre la causa de sus problemas. Con frecuencia han 
consultado a vários médicos y han buscado información 
científica por su cuenta. De esta manera reorganizan re- 
cuerdos dispersos v desordenados en el tiempo en patro- 
nes ordenados errôneos. Esta tendencia se refuerza 
cuando se les realizan historias clínicas repetidas y es una 
causa común de discrepância,
El examen
Circunstancias inadecuadas para el examen: aspectos 
como un ambiente ruidoso, mal iluminado o frio, las 
manos frias dei examinador o la falta de privacidad mien- 
tras se realiza la anamnesis pueden impedir una correcta 
recolección de datos valiosos para el diagnóstico.
Defbiiciósi vaga o ambígua dei signo: si lo que se su- 
pone que debe encontrar el examinador esta definido de 
manera ambígua o existen muchas posibies mamobras 
para ponerlo de manifiesto, la discordância interobserva- 
dor es la regia. Un ejemplo claro es la diferencia en los co­
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El examen fisico y su confiabiltdad 151
eficientes kappa cuando lo que debe definirse es si un 
pulso está o no presente en comparación con lo que su­
cede cuando se evaiúa si está normal o disininuido fpues 
cada médico tiene su propia percepción de lo que es nor­
mal o disminuido) (véase cuadro 16-1).
Comunicación irtadecuada entre et paciente y et mé­
dico: tanto la aprensión por parte dei paciente con res- 
pecto a su verdadero estado de saiud, como la considera- 
ción excesiva dei médico hacia él (“viejos conocidos"), 
pueden impedir el descubrimiento de datos sustanciales 
para el diagnóstico.
Funcionamiento o utilización incorrecta de tos instru­
mentos diagnósticos: son ejemplos característicos la de- 
terminación errônea de Ia tensíón arterial por el uso de 
esfigmomanóinetros madecuados o mal calibrados, o la 
mterpretación errônea de un trazado electrocardiográ- 
ficü con ias derivacíones mal colocadas, mala calibración 
o velocidad tnadecuada dei papel.
Cómo evitar la discrepância clinica
Ci El médico debe invertir tiempo y e ifue izo en mejorar 
k l la exactitud y consistência de sus observaciones clím- 
cas.Tom arseel tiempo necesario para interrogara un 
paciente en forma profunda y concienzuda. conocer la téc­
nica adecuada de Ias maniobras dei examen fisico, junto con 
su rédito y limitaciones, y perfeccionar el método hipotético- 
deductivo para el diagnóstico clinico son Ias estratégias fun- 
damentales. La semiología es la ciência que
inicia al estudiante 
en su aprendizaje y que sentara Ias bases para su correcta apli- 
caciòn a lo largo de toda su vida profesional.
Se describen a continuación Ias principales estratégias 
para prevenir o minimizar Ja discrepância clínica,
Adecttar el lugar dei examen a la tare a diagnostica: 
seíeccionar un lugar con luz, temperatura, silencio y pri­
va cidad apropiados.
Corroborar los haliazgos clave: repetir el interrogató­
rio o el examen físico a menudo permite descubrír ele­
mentos importantes que pasaron inadvertidos la primera 
vez. Consultar registros prévios o interrogar a familiares 
o testigos puede poner de manifiesto Información q ue por 
diferences motivos ei paciente es incapaz de describir. La 
soiicitud de pruebas diagnosticas adecuadas permitirá re- 
tórzar o confirmar los haliazgos y diagnósticos presun- 
tivos. Pedir a un colega que examine a nuestro paciente 
“a ciegas" (sín comunicarle nuestras conclusiones) \ rea- 
lice una parte clave dei examen físico ayudará a confir­
mar nuestra presunción.
Registrar tanto la evidencia como la inferência: el
registro tanto de nuestros haliazgos sensoriaies (hepato-
megalia duro-pétrea, dolorosa y ascitisj como de nuestra 
inferência (metástasis hepáticas v carrinomatosLs perito- 
neal) permite una mejor comunicación entre los médi­
cos, el seguimiento de la evolución y progresión de la en- 
térmedad y la reevaluación de los datos clínicos iniciales 
cuando ias pruebas adicionales o hechos siguientes de- 
muestran que la inferenda diagnostica original estaba 
equivocada.
Utilizar auxiliares técnicos apropiados: las medicio- 
nes de distancia y tamano a menudo se realizan sobre la 
base dei ancho de los dedos (hepatomegalia de tres trave- 
ses de dedo), líneas imaginarias (cicatriz sobre la línea 
medioclavicular) o la comparación con elementos como 
frutos o vegetaies (adenomegalia dei tamano de una 
nuez), cuando en realidad es mucho más preciso utilizai' 
cintas métricas o regias.
Intentar una interpretado» independiente de ias 
pruebas diagnosticas solicitadas: ias pruebas que re- 
quieren una evaluación basada en la observación, como 
los LCG, los ecocardiogramas, las radiografias y otras, 
pueden interpretarse en forma sesgada por la expectativa 
previa, pues el médico es proclive a encontrar exacta- 
mente lo que espera, sea que exista o no. Siempre que re­
sulte posibie, es deseable que un observador indepen­
diente emita también su opinión.
Aplicar las ciências sociales eu lapráctica médica: 
el fortalecimiento de la relación médico-paciente im­
plica mejorar no solo el arte de la medicina sino tam­
bién e! de la buena medicina científica, Tener en cuenta 
el impacto de los factores interpersonales y dei compor- 
tamiento es esenciai para el diagnóstico, ei tratamiento 
y el seguimiento de los pacientes. Es importante saber 
escucharlos, comprenderlos, observar sus conductas no 
verbales, facilitar la comunicación y mantener siempre 
una relación empática. Tildar a un paciente de hipocon­
dríaco, pusilânime o "difícil" puede llevar al médico a 
disminuír la calidad de su atención y cometer importan­
tes errores,
CONCLUSIÓN
Una de ias principales oblígaciones dei estudiante, y 
también dei profesional en actividad, es mejorar su 
competência clínica en pos dei mejor cuidado de sus 
pacientes. St bien ambos deben aprender a reconocer 
con humildad que pueden equivocarse, deben esme- 
rarse para que esto ocurra la menor cantidad de veces 
posibie.
Como dice Alvan Feinstein, “Para avanzar en el arte y 
en la ciência dei examen clínico, el principal desafio que 
debe enfrentar un médico es mejorar él inferno"
Véase Bibliografia cap. 16 El examen fís ico ysu confiabilidad
Véase Autoevaluación cap. 16 El examen físico y su confiabilidad V 
Véase Video 1 Procedinnentos de la técnica exploratória kc
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Impresión general
Alfredo Larguia y Elsa Saavedra
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se consideran una serie de íteins que 
permiten realizar una primera inspección general dei pa­
ciente, que podría llainarse“evaluadón clínica rápida'! Su 
utilidad aumenta con la experiencia v con el desarrollo dei 
“ojo clínico" dado que muchas veces, solo con esta impre­
sión general, se puede hacer una aproximación diagnos­
tica o por Io menos definir un síndroine, Antecede al exa- 
men físico meticuloso por aparatos y sistemas,
Los ítems que la componen son en cierto modo arbitrá­
rios ya que pueden agregarse otros, como la temperatura 
corporal, ía frecuencia respiratória, la frecuencia cardíaca 
y ia tensión arterial, y puede incluir hallazgos que, por su 
relevância condicionan los pasos para seguir, como por 
ejemplo la presencia de signos de shock.
Se consideran a continuado» el estado de condencia, 
la actitud o postura, ei decubito, el hábito, la fades, ei es­
tado de nutrición y el estado de hidratación.
ESTADO DECONCIENCIA
Muclios de los términos invoiucrados para definir el 
estado de condencia se prestan a ambigüedades ya que se 
han ganado un lugar en el lenguaje cotidiano; es por eso 
que se intentará dar una defínición práctica dentro dei en­
foque médico,
En fealidad, el estado de la condencia se evalúa de 
manera instintiva antes de iniciar la anam nesís por­
que de el depende la relevância que se dara a Ias 
respuestas dei paciente; incluso puede su rg iría necesidad 
de realizar la anamnesis a un familiar.
Condencia es el estado de percepciàn dei paciente, de 
si nnsmo y dei ambiente y la capacidad de reacción a un 
estímulo tanto externo como interno. En su evaluación se 
pueden distinguir dos aspectos; ei nível de la condencia.
que hace referencia a ias variaciones dei estado de alerta 
normal (depende dei sistema actívador reticular ascen­
dente o SARA), y ei contenido de la condencia, en 
cuanto a ia caiidad dei pensamiento y de la conducta (re­
side en la corteza cerebral en forma difusa).
El nível de la condencia se evalúa mediante la ínspec- 
ción; así el nivel más alto se denomina vigília y e! paciente 
se haila despierto; el segundo nivel es el paciente somno- 
liento; con mayor deterioro, el paciente se baila dormido 
pero se despierta brevemente con el estímulo nociceptivo 
y se iiama estupor; por último, cuando eí paciente no se 
despierta se denomina coma. La progresión a través de 
cada uno de estos niveles indica un deterioro rostrocau- 
dal en el SARA dei tronco encefálico.
Pai a evaiuar el contenido de la condencia debe haber 
una conexión de diálogo con el paciente que permita eva- 
luar la conservación de la orientación autopsíquica y aio- 
psiquica dei indivíduo, La orientación autopsíquica hace 
referencia al correcto conociiniento de quién es él e in- 
cluve su historia personal: nombre, edad, estado ctvil, pro- 
tésión, etc., mientras que la orientación alopsiquica hace 
referencia al reconocimiento de ios de más, a la onenta- 
ción espadai, es decir, dei lugar donde se haila (dirección, 
ciudad, província, pais), v a la temporal (hora dei dia, dia 
de ia semana, dia dei mes, estación, ano), Se evalúa me­
diante ias preguntas;
;,Cuál es su nombre? Orientación autopsíquica.
- íQuiénes son los que io rodean? Orientación alopsi­
quica.
- iDónde se encuentra? Orientación en ei espacio.
- íQué dia es hoy? Orientación en el tiempo.
La lucidez implica estar frente a un paciente vigii que 
se haila orientado autopsíquica mente y alopsíquicamente, 
es el estado máximo de nivel y contenido de ia condencia.
La coníusión es una alteración de los contenidos de la 
condencia con un nivel de condencia de vigília. Se carac­
teriza por un marcado déficit en la orientación autopsí-
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ímpresión general 153
CUADRO17-1. Escala de Glasgow
Apertura ocular
Respuesta Puntaje
Espontânea 
Ante una orden
verbal 
Ante estimulo doloroso 
Sin respuesta
4
3
2
1
Orden verbal Obedece 6
Localiza dolor 5
Respuesta motora Retira miembro estimulado 4
Estimulo doloroso Flexiona 3
Extiende 2
No responde 1
Orientado 5
Conversación confusa 4
Respuesta verbal Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
quica y, en especial, ia alopsíquica, con profunda deso- 
dentación temporoespacial. Cs convim que aparezcan alu- 
cinaciones, sobre todo visuales, pero también auditivas v 
somatoestésicas de diferentes características. Pnede or- 
ganizarse en un delírio, llamado delírio confusionai de 
mecanismo alucinatorio y poco estructurado que condi­
ciona que Ia conducta dei paciente se subordine a ia pro- 
ducción delirante. Cl paciente se halla ansioso, raramente 
indiferente, a menudo aterrorizado e incluso agresivo, con 
Ia posíbilidad de condicionar conductas peligrosas para 
sí y para los demás.
La obnubilación es un estado con reduccíón dei con- 
tenido de Ia conciencia caracterizado por la disminución 
de la atención, la más vulnerable es la voluntária, y un de­
terioro discreto de la memória, tanto de la inmediaia 
como de la reciente, que condiciona una hipomnesia de 
fijación, La somnolencia es ei nivel habitual de ia concien­
cia y ia respuesta aíectiva linda entre la indiferencia y !a 
ansiedad. La orientación temporal se compromete de 
modo particular y, la espacial, en forma algo más tardia 
con compromiso leve o preservación de la autopsíquica. 
La sensopercepción es poco nítida, difusa y el curso dei 
pensamiento se entorpece v lentitlca.
La vatoración global de la conciencia se realiza de ma­
neia práctica mediante la escala de Glasgow que explora 
y cuantlfica las respuestas motoras, verbal y de apertura 
palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta 
obtenida en cada item (cuadro 17-1). Esta escala, de fácil 
realización, permite no solo definir la situación inicial dei 
paciente sino también su evolución en el tiempo. La ob- 
tención de uiva respuesta de 15 puntos implica estado de 
lu c id ez ; ia obtención de 3 puntos, com a p ro fu n d o (caso 
clínico 17-1 y caso clinico 17-4
ACTITUD O POSTURA
La actitud o postura está dada por la relación armó- 
nica que mantienen los distintos segmentos dei cuerpo
Caso clínico 17-1
Antuán, de 74 anos, cardropata y anticoagulado por una fibri- 
lación auricular crônica, iba al volante de su automóvil cuando 
suíre una colisión con otro vehiculo sin lesiones de considera- 
aón aparente. Se mega a recrOir mayor atención médica des- 
pues de los pnmeros auxílios y retorna a su casa. A los 3-4 dias 
comienza con cefaieas intensas difusas, a Io que se agrega u n 
episodio de movim ienlos rápidos e incontrolables de su 
miembro suoerior derechD y la brusca tnstaiación de un 
■'supor" dei cual no se Io puede despertar, según Io relatado 
por sus familiares. Entra en un servicio de urqencia con un 
Glasgow de 7/15,
(Qué cuadro neurológico presenta? 
iE n qué diagnóstico se debe pensar?
(Hay algún antecedentecontributivo?
(Cóm o interpreta el puntaje de Glasgow?
C o m e n t á r io
El paciente presenta un deterioro -auido y progresivo de su 
nivel de conciencia. un cuadro convulsivo y un posible sin- 
drome de hipertensión endocraneana, El com tenzodel cua­
dro luego de 3-4 dias dei accidente debe hacer presumir un 
hematoma subdural. Este es el resultado típico de un trau­
m atismo con impacto en direcciòn anteropostenor; es 
común en ancianos y en pacientes anticoagulados, por ro- 
tura de senos venosos o de las venas corticales. El puntaje 
7/ 15 Io ubica en la situación intermedia entre la lucidez y el 
coma profundo.
entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina 
actitud compuesta. Determinadas actitudes o posturas 
tienen un indudable valor semiológico.
La ortoptiea es la posición sedente {o de sentado) obli- 
gada dei paciente con disnea grave, ante la imposíbUidad 
de permanecer acostado por !a exacerbación de la sensa- 
ción de falta de aire. Es típica de la insuficiência cardíaca 
descom pensada.
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154 Parte V - Semiología general
Caso clínico 17-2
Cláudio, de 35 anos, oriundo de la província de Jujuy y tiaba- 
jador en Ia construccion, presenta tos no productiva oersis- 
lente, sudorauon nocturna y sensacion de falta de aire que 
complica su desemperro laborai. Decide consultar a una guar- 
dia hospitalaria ante la aparición de un dolor torácico dere- 
cho que le impide ahora respirar profundo y que Io obliga a re­
cos tarse sobre el lado contrario, con Io cual consigue aliviar el 
dolor.
^Cuál puede ser la causa de su dolor torácico?
iQ ué relación tiene el dolor torácico y la adopción dei 
decúbito lateral?
íQ ué estúdio le solicitaria para aclarar su presunción?
C o m e n t á r io
£1 dolor torácico que aumenta con la respiración profunda 
(tipo puntada de costado) suele corresponder a un dolor pleu- 
ritico yes ocasionado por !a fricuon de ambas serosas inflama­
das. El paciente adoDta el decúbito latera dei lado sano para 
limitar la friccion de Ias pleuras inflamadas.
Una radiografia de tórax podria evidenciar un derrame pleu- 
ral escaso, que vela solo el seno costodiafragmático dei lado 
afectado. Con el mismo estúdio se oodrian visualizar lesiones 
en el parénquima pulmonar orientadora, en primer término, 
de una tuberculosis pulmonar.
Los grandes derrames pericárdicos obligan a la posi- 
cióti gemtpectoral o en plegaria mahometana (de rodi- 
llas v agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar 
la respiración).
También son características Ias posturas antálgicas, 
como la hiperextensión de Ja columna ante el dolor lum- 
bar intenso,
DECÚBITO
El decúbito (dei latín decumbere, yacer) es la postura o 
aetitud que adopta el enfermo acostado. Permite conclu- 
siones de gran valor diagnóstico, aigunas patognomómcas.
Una de las características de ia salud es la posibiiidad 
de adoptar y mantener una aetitud de pie erguida, cami- 
nar o correr, sentarse, agacharse, arrodillarse o acostarse, 
con total libertad de movimientos. Sin embargo, diferen­
tes situaciones patológicas son capaces de modificar al- 
gunas de esas actitudes.
Ai inspeccionar al paciente en decúbito se debe cons­
tatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Cs activo 
cuando puede adoptarlo v modificario voluntariamente. 
Es pasivo en ia situación contraria (p. ej,, perdida de la 
conciencia, caquexia, parãlisis diversas, fracturas inmo- 
vilizadas). Es decir, implica la inmovilidad dei paciente.
El decúbito activo puede ser, a su vez, indiferente, pre­
ferencial u obligado Es indiferente cuando se Io puede 
variar a voluntad sin impedimentos. Es preferencial si al 
adoptarlo el enfermo se siente mejor v disminuyen o de- 
saparecen sus moléstias (dolor, disnea, palpitaciones), y 
obligado cuando la patologia que padece imposibilita 
otras posiciones (afecciones articulares, parãlisis, con- 
tracturas, dolores),
En cuaiquiera de estas variedades, ei paciente puede 
colocarse en decúbito dorsal, veutral o lateral. El decú­
bito dorsal o suptuo se adopta de manera preferente u 
obligatoría en estados de astenia, adinamia, consunción,
deshidratación, coma, parãlisis, distensión abdominal (as- 
citis, iieo, tumores) o peritonitis, es decir, en afecciones 
generalmente graves. El decúbito veutral o prono se ob­
serva en muchas enfermedades dolorosas dei abdômen, 
cólicos intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal (en 
especial la forma penetrante en el pâncreas}, pancreatitis 
y tumores dei pâncreas y pericarditis. La adopción dei de­
cúbito lateral tiene gran sigmficación diagnostica en aigu­
nas enfermedades. El paciente cardíaco con cardiomega- 
lia importante se acuesta sobre el lado derecho para 
atenuar la sensación desagradable de los latidos contra la 
cama y la disnea.
En la pleuresía, en sus primeras etapas, 
ei paciente se acuesta sobre el lado sano para atenuai la 
friccion de ias pleuras inflamadas, Io que dismmuye el 
dolor, Cuando se instala el derrame, lo hace sobre e! lado 
enfermo para aumentar la amplitud respiratória dei he- 
mi tórax sano y atenuar la disnea (caso clinico 17-2 y caso 
clinico 17 5 Tv" ). Los enfermos con grandes hepatome- 
galias se inclinan hacia la dereeba para evitar que el hi- 
gado comprima eí estômago.
En el síndrome tueníngeo, se produce una contractura 
intensa de los músculos cervicodor.sales y lumbares que 
provoca una hiperextensión dorsal. Esto, sumado a la lle- 
xión de las piernas y los musios sobre el abdômen, pro- 
duce la postura en “gatillo de fusil” u "opistótonos”. Es 
un elemento diagnóstico precoz v también puede apare­
cer en el tétanos,
En sintesis, la inspección dei decúbito permite obser- 
vaciones de significativa proyección diagnostica, fáciles 
de apreciar, por lo cual debe figurar siempre en la histo­
ria clínica (fig. 17-1),
HÁBITO
El hábito o tipo constitucional es el aspecto global que 
proporciona la inspección directa dei ser humano, basado 
sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos 
corporales. Ha sido objeto de innumerabies y detaliados 
estúdios en la literatura médica, hasta el extremo de mo­
tivar el disesio de un instrumental ad hoc de diferentes 
formas v tamanos.
Los artistas plásticos también se preocuparon por las 
medidas dei cuerpo humano en especial durante el Rena- 
cimiento. Recuérdense los célebres dibujos de Leonardo 
da VincL La trascendencia de! tema debe buscarse en la 
asociación atribuída a cada tipo constitucional con una 
patologia prevalente v un temperamento o personalidad 
psicopática propios, que permitirian actuar preventiva­
mente.
Desde Hipócrates de Cos (Epónimos ), que dís- 
tinguía tres tipos de hábito (el tísico, el atlético y el apo- 
plétíco) hasta nuestros dias, la nomenclatura recogida 
de gran cantidad de trabaios es extraordinariamente va­
riada, pero en último término coincide con los que se 
reconocen en la actualidad: brevilíneo, m ediolíneo y 
iongilíneo.
El hábito brevilíneo, tnacroesplácnico o pia tico tiende 
a la baja estatura. Se caracteriza por la cabeza corta (bra- 
quicefalia), el cuello corto y grueso, el tórax redondeado, 
las costlllas horizontalizadas, ei ângulo epigástríco ob­
tuso, et corazón horizontalizado (radiográficamente, 
puede simular cardiomegalia), el abdômen voluininoso, 
ia distancia xifbumbilical aumentada y los miembros cor- 
tos. Suelen ser musculosos, con tendencia a la obesidad.
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impresión general 155
Fig . 1 7-1. Algoritmo 
diagnóstico dei decúbito.
Ei inibi to íongiláteo, micraespldcnieo o asténico es el 
contrapuesto a! brevilineo. Tiende a Ja alta estatura, la ca- 
beza alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, el 
tórax alargado v aplanado eu sentido anteroposterior, Ias 
costiilas verticalizadas, el ângulo epigástrico agudo, el dia­
fragma descendido con el corazón alargado (en gota), el 
abdômen plano y Ias extremidades largas. La columna 
alargada tiende a la citosis y la escoliosis. Estas personas 
suelen ser poco musculosas v delgadas.
El hábito mediolíneo o nornioesplácnico es el término 
medio entre Jos anteriores. Tienden a una estatura me­
diana. Son proporcionados y armónicos. Estarían repre­
sentados por el Apoio dei Belvedere en el hombre y la 
Venus de Milo en la mujer. El tórax se parece a un cono 
truncado invertido, et ângulo epigástrico es de 90". El as­
pecto general es iuerte y atlético.
A pesar de la amplia bibliografia sobre el tema, se 
considera que ei hábito en sí carece de correlación con 
enfermedaaes y personalidades psícopátícas determi­
nadas,
FACJES
LTna expresíón facial atenta, con un tinte acorde a Ias 
variantes étnicas y de transparência de la piei, y simétrica, 
es considerada normal o compuesta. De la aiteración de 
la anatomia y la morfología, de la coloracíón, y de la ex- 
presión, surgen una serie de indícios que pueden orientar 
sobre patologias subyacentes. Son ejemplos:
■ Facies anêmica: palidez cutaneomucosa más notable 
en lábios, nariz y mejillas (fíg. 17-2).
« Facies en "alas de m ariposa” : eritema malar que 
respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente 
acompafiada de alopecia, característica dei lupus eri­
tema toso sistêmico (LES) (fíg. 17-3).
• Facies en heliotropo: coloracíón azul-violácea de los 
párpados (se observa en la dermatomiositis).
• Facies cianótica: coloracíón azulada de mejillas, lá­
bios, lóbulos de la orejas y punta de la nariz por au-
Fig . 17-2. Faaes anêmica. Nótese la palidez de los lábios.
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a. 
\Q
156 Parte V - Semiología general
r que respeta el surco nasogensano.
mento de Ia concehtración de hemoglobina reducida 
en sangre capilar, mayor de 5 g/dL (insuficiência car­
díaca, cardiopatías congênitas, hipoxemia en general). 
Mención especial merece la facies m itra f palidez ge­
neral, cianosis peribucal y eritrosis inalar (estenosis 
mi trai).
• Facies tctérica: coloración amarillenta que tine Ias es- 
cleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y que 
luego impregna todos los tegumentos, con tintes más 
o menos intensos según la concentradon de bilirru- 
bina (fig. 17-4).
• Facies hipotiroidea: cara abotagada, de tinte páiído- 
aniariJJento, párpados e de matizados (por infiltración
Fig. 1 7-4. Facies ictérica.
Fíg . 1 7-5. Facies hipotiroidea.
dei celular) (fig. 17-5). Comparte símilitud con la fa­
cies megaloblástica v la facies renal (marcado edema 
matinal bilateral de párpados).
• Facies hipertiroidea: mirada briilante y vivaz; re- 
tracción de los párpados (aumento de Ja hendidura 
palpebral) que permite ver un segmento de escleró- 
tica alrededor dei íris; protrusión dei globo ocular 
(proptosis) e inyecdon conjuntival (fig. 17-6A y B).
• Facies cushingoidea: cara redonda “en luna llena" con 
hirsutismo (distribución anômala de pelo facial) y 
acotnpanada de giba dorsal (fig. 17-7A y 8).
Fíg. 17-6A y B. Facies hipertiroidea.
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Impresión general 157
Fig. 1 7-9. Fatie i miastén ca.
• Facies acromegálica; protrusión de arcos superciliares 
y de maxilar inferior por credmiento óseo (tumores de 
hipófisís) (fig. 17-8).
• Facies parkinsoniana: inexpresiva, con perdida de mí- 
mica (“facies de jugador de pôquer"), piei seborreica y 
lustrosa.
• Facies miasténica: ‘expresión somnolienta", con pár- 
pados superiores descendidos (ptosis palpebral) que se 
acentúa con el correr dei dia; cabeza inclinada hacia 
atrás para poder ver mejor (miastenia grave) (fig. 17-9). 
Facies caquéctica: adelgazada, estructuras óseas pro- 
minentes por fusión de masas musculares y perdida de 
depósitos degrasa; tosas temporales excavadas, arcadas 
zígomáticas prominentes, globos oculares hundidos. Se 
observa en las entermedades terminales (fig. 17-10).
Fsg. 17-10. Facies caquéctica.
Fig.17-7 A y B. Facies cushingoidea o'vcara de luna llena"
Fig. 1 7-B. Facres acromegalica por tumor de hipófisis en el po- 
süueratorio de una cirugía transésfenoidat
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158 Parte V - Semiología general
Fig. 17-13A y B. Fades mogólica.
Fig-1 7-11. Fadei depresiva.
Facies depresiva: acentuación de pliegues gestuales 
irontales, simulando ia letra griega “omega* expresión 
poco vivaz, apatia (fig. 17-11).
• Facies edematosa: ei edema de Ia cara se hace muy 
prominente en los párpados debido a Ia laxitud de sú 
tejido celular subcutáneo, Es muy característica de la 
glomeruloiiefritis diíusa aguda v dei síndrome nefró- 
tico (fig. 17-12).
• Fades m ogólica: la cara se redondea,
con epicanto 
en el angulo interno de los oios, orejas pequenas, na­
riz en silla de montar, macroglosia relativa (fig. 17-13A 
yB).
Lejos de agotar la multiplicidad de patrones semioló- 
gicos, esta resena intenta describir los más significa­
tivos.
ESTADO DE NUTRICIÓN
La valoraeión completa dei estado nutricional supera a 
la simple evaluación de distribución dei tejido adiposo; 
implica la anamnesis alimentaria, la determinación de al- 
gunos marcadores de laboratório \ Ias mediciones antro- 
pométricas (véase cap. 15 Pérdida y ganancia de peso). Al 
respecto, la utilización dei índice de mas a corporal 
(IM C ) es una primera, rápida y sencilla aproximación al 
estado nutricional dei paciente y debe estar presente en 
toda historia clinica (cuadro 17-2). Su cálculo se realiza 
mediante la fórmula: IMC = peso/(taüa)r.
Se define como sobrepeso la presencia de un IM C 
> 25. Para aumentar su sensibilidad, se agrega la medi- 
ción dei perímetro de la cintura, cuyos valores > 102 
en el hombre y > 88 en la mujer, indican un aumento de 
la grasa intrabdomina! y son un factor de riesgo cardio- 
vascular.
Fig. 1 7-12. Facies edematosa.
CUADRO 17-2. Interpretación dei índice de masa 
corporal
Valor Interpretación
18,5 a 25 Peso normal
< 18,5 Bajo peso
>25 Sobrepeso
>30 Obesídad
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im presión general 159
CUADR017-3. Prirtclpales causas de pérdlda 
pondera]
Endocrinas: Hipertiroidismo, diabetes
descompensada
Infecciosas Sepsis, infección por HIV, tuberculosis
Oncotogicas: Tumores sólidos, enfermedades
íinfohematoproliferativas 
(leucemias, linfomas)
Malabsortivas: Diarrea, insuficiência Dancreática,
enfermedad celiaca.
Nutr.cianales: Falta de aporte
Renales: Pérdida de proteínas, vômitos
Psiquiátricas: Anorexia, cuadros psicóticos
Fig. T7-14. Paciente con caquexia. Obsérvense !os resaltos òseos 
marcados y Ia dísmínuciún dei tejido celular subcutáneo.
índependientemente dei peso \ dei IMC, Ia inspección 
v Ia palpación dei panículo adi poso v dei volumen muscu­
lar son puntos clave dei examen. A simple vista, ei redon- 
deamienta de los segmentos corporales con pmmineneia 
dei abdômen en el hombre v las caderas y mamas en la 
mujer avalan el diagnóstico de obesidad.
La perdida de peso que no es la consecuencia inme- 
diata de un plan alimentado hipocalórico o de ta instau- 
ración de actividad física con ese mismo fin debe ser ana- 
lizada para descartar morbilidad v deberán investigarse 
patologias asociadas, conocidas o que debutan con per­
dida ponderai (cuadro 17-3).
Los enfermos portadores de una patologia oncoló- 
gica terminal suelen presentar ei llamado síndrome de 
intpregnaciótt constituído por astenia, anorexia y pér­
dida de peso. En la impresión general se observa dismi- 
nucíón dei tepdo celular subcutáneo y de ias masas 
musculares, con resaltos óseos muy marcados (arcos 
costaies, espinas ilíacas anterosuperíores, espinas dei 
omóplato), tosas temporaies excavadas v mejillas hun- 
didas (fig. 17-14).
Se debe tener en cuenta que todo aumento o disminu- 
ción rápida de peso puede deberse a modificaciones dei 
volumen dei líquido extracelular (edema-deshidratación),
ESTADO DE HIDRATACIÓN
I 'i Debe tenerse en cuenta que deberia expresarse con 
mas propiedad como estado dei volumen dei liquido 
extracelular ya que el agua es siempre acompanante 
dei sodio y, en conjunto, determinan este volumen. Son ex- 
cepcionales las pérdidas de agua libre, que es la verdadera 
deshidratación o desecación, y la ganancia de agua libre que 
es la verdadera sobrehidratadón o intoxicación hídrica. Siri 
embargo, el lenguaje médico cotidiano ha consagrado el uso 
de estado de hidrataciõn como sinônimo de evaluadón dei 
volumen dei líquido extracelular.
Las alteradones dei estado de hidrataciõn general­
mente traducen perturbaciones significativas dei medio 
interno y dei equilíbrio hidroelectrolítico. Es por eso 
que la detección de las dos situaciones fundamentales,
sobrehidratadón y deshidratación, debe remitir tem- 
pranamente a su estúdio.
Sobrehidratadón
Su signo fundamental es ia presencia de edema, defi­
nido como el aumento dei líquido extracelular a nivel dei 
interstício, Cl movimiento de fluidos y solutos entre el es­
pado vascular y ei extravaseular está regulado basica­
mente por Ia presión hidrostàtica y la presión oncótíca. La 
complejidad de este intercâmbio explica los diversos me­
canismos fisiopatológicos que se traducen en edema 
(véase cap. 12 Edema).
Para que el edema se haga aparente, se necesita un au­
mento de 2 a -i litros dei agua corporal; por lo tanto, en 
esta etapa el signo más sensible es el incremento dei peso, 
que debe evaluarse a diário. Así, antes de que ei edema se 
haga maniílesto, se deberá prestar atención a la ganancia 
de peso previa (edema oculto) y a la impronta que dejan 
en el cuerpo la ropa de cama v la vestimenta.
Cuando el edema es manífiesto se lo puede poner en 
evidencia mediante una técnica sencilla que es la bús-
Fig. 1 7-15. Borrarmento de las estrueturas anatômicas habitua- 
lès dei tübíllo por la presencia de edema.
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160 Parte V - Semiología general
Fig. 17-16. Edema sacro con signo de Ia fóves (flecto).
queda de! signo de la fóvea o dei godet. Se realiza me­
diante la presíón digitai sobre un piano óseo dei paciente 
(cara anterior de la tibia, maléolos, plano de los interóseos 
en el dorso dei pie). La valoración se establece en grados 
(1 a 4) según la deprestón (fóvea) dejada por la presión di­
gital (figs, 17-15 y 17-16). En el cuadro 17-4, se presen- 
tan los diversos tipos de edema.
La observación de estos signos, la pesada diaria dei pa­
ciente \ la medición de ingresos líquidos y egresos (diure- 
sis) dará una acabada idea de la evolución de los edemas.
Deshidratación
Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se 
acompana de déficit de sodio; en este caso recibe la deno- 
minación deplecióu de volumen. Las causas más frecuen- 
tes de deshidratación son;
- Falta de aporte o de ingesta.
- Liso excesivo de diuréticos.
- Diarrea intensa.
- Vômitos.
Fig . 17-17. Maniobra para poner de m anifiesto el signo dei 
pl legue.
Caso clínico 17-3
Concordia, de 78 anos, vive sola en su domicilio, sin ningún 
tipo de asistencia. Una vecina que la visita ocasionalmente la 
encontro en su cama, confusa e incoherente. Solicito evalua- 
ción medica de un servido de emergencia y los médicos que 
la asistieron decidieron su internacion Al tngreso hospitalario 
presentaoa alteraaon de la condeneis, los lábios y ía lengua 
secos, y signo dei plregue marcado. Se le cüIücò una sonda ve- 
sical que arrojo un débito escaso, de iOO mL, en el transcurso 
dei primer dia.
iCóm o catalogaria el cuadro?
iCuáles serían las etiologias más frecuentes?
C o m en t á r io
La paciente se encuentra ostensiblemente deshidralada. !o 
que se deduce de !a evaluacion neurológica, el estado de las 
mucosas y la oliguna. En cuanto a su etiologia, descartadas 
las patologias como la diabetes y !a insuficiência renal entre 
atras cabe recordar que la falta de ingesta, la fiebre, el mal 
uso de diuréticos y los vômitos y la diarrea son los motivos 
más frecuentes dedeshidratación, pnricipalmenteen pacien­
tes anosos.
Edema localizado PeriOrbitüno: máximo en las primeras horas dei día. Decrece cõn el transcurso dei dia.
5e observa en las nefropatias crônicas
Miembras superiores e inferiores: por obstrucción venosa o linfatica
Edema declive Se observa en miembras inferiores en los pacientes que deambulan,
Existe borramiento de las estructuras anatômicas habituales Iresaltos óseos y iigamentarios, 
trayectos venosos)
Edema sacro Se observa en la aimohadilla sacra en pacientes postrados en cama
Anasarca Edema generalizado
visible en la cara, los flancos dei abdômen y los miembros inferiores.
Puede acompanarse con derrame pleural y/o pericárdico y ascitis (liquido en !a cavidad 
peritoneal)
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Impresión general
CUADR017-5. Signos de deshidratación
Signo Exploración
Signo dei pliegue Pellizco de la p;el en la cara anterior dei tórax
Sequedad de mucosas orales Observacion de los lábios y carrillos secos, lengua costrosa
Disminución de sudoración Axilas secas
Globos oculares blandos Palpación
Taquicardia de reposo Palpación dei pulso
Hípotensíón ortostática Registro de la tensión arterial en decúbito dorsal y sentado
Oliguría Diuresis por debajo de 500 m Udia
Letargo /confusión Exploración de la conoeneia. Se observa en la deshidratac ón moderada a severa
- Sudoradón excesiva.
- Poliuria (diabetes, insuficiência renal).
- Grandes quemados (lesión capiiar).
Su signo fundamental es Ia disminución de la turgen- 
cia de la piei que se investiga mediante la búsqueda dei 
signo de! pliegue. Para ponerlo de manifiesto, se toma
un pliegue de pie! dei paciente, entre los dedos dei exa­
minador, en la regíón anterior dei tórax. En caso de ser 
positivo, al soltarlo el pliegue permanece durante un 
tiempo en lugar de desaparecer rápidamente (caso clí­
nico 17-3) (fig. 17-17),
En el cuadro 17-5 se presentan los signos de deshidra- 
tación.
Véase Bibliografia cap. 17 Impresión general 'V 
Véase Autoevaluadón cap. 17 Impresión general i 
Véase Video 2 Impresión general dei paciente 'TV
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Alberto Woscoffy Luís D. Sevinsky
INTRODUCCIÓN
La piei es el mayor órgano dei cuerpo, y es responsable 
de numerosas funciones fisiológicas e inmunoiógicas, Su 
peso es de 3 a 4 kg (6-7% dei peso corporal) y mide 2 m1. 
En comparación, el músculo representa el 40% dei peso 
corporal; ia grasa, el 15-25% y e! esqueleto, el 14%,
Es Ia barrera para Ias sustancias exógenas. Ias lesiones 
físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas 
endógenas, regula Ia temperatura corporal y es el órgano 
sensorial donde se iocaiizan 4 de los 5 sentidos. Es uno de 
los componentes principales de! sistema inmunitario y 
tiene gran importância estética y psicosocial.
La semioiogía de la piei comprende su estúdio en to- 
taiidad; no debe oividarse el cuero cabelludo, los plíe- 
gues interdígitales, los submamaríos, los retroauricula- 
res, los interglúteos, el conducto auditivo externo, Ias 
unas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa 
dei ano,
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
El diagnóstico es un desafio de la mente que debe eíec- 
tuarse siempre antes de la indicación terapêutica. Es cos- 
tumbre pretender diagnosticar dermatosis ai primer golpe 
de vista sin realizar el trabajo semiológico prévio. Solo la 
amplia experiencia permite evitar esta tarea. El clínico ge­
neral debe razonar su diagnóstico con los siguientes plan- 
teos:
- Identificaciôn de ia lesíón elemental.
- Características individuaies de Ia lesión y de toda la 
erupción, anotando sus observaeiones.
Auxilio con un libro de dermatologia o un atlas que 
describa ias dermatosis que se caracterizan esencial- 
mente por esas lesiones. Por ejemplo, papulosas: pru- 
rígo, líquen, urticaria; dermatosis con formas clínicas 
papulosas: sifilide; vesiculosas: eccema, herpes simple, 
zóster, varicela.
Configurada así la orientación diagnostica, deberá es- 
tablecei se su asociación o vinculación con otros sistemas 
dei organismo (articular, digestivo, neuropsíquico, etc,).
En conclusión, la aparente diticultad diagnostica de Ias 
dermatosis, que tanto lamentan los médicos generales, se 
resuelve con un estúdio clinico y de médios auxiliares ra- 
zonado, sin que ello requiera un banco de memória de Ias 
imágenes v is u ales.
ANAMNE5IS
Cuando un médico está frente a un paciente, io pn- 
mero a que presta atención es al estado de su superfície 
cutânea y de ias mucosas, À partir de la piei, ias faneras \ 
ias mucosas empezará el examen físico dei paciente y se 
originará aiguna clave de diagnóstico de enfermedades 
internas o, en su defecto, de una afección estrictamente 
dermatológica.
En ia clínica médica, ia historia clínica completa es una 
parte esencial de la evaluación inicial de cualquier pa­
ciente. La técnica para obtener una historia clinica der­
matológica es la misma que se hace para una historia 
convencional, Sin embargo, conviene remarcar aigunos 
aspectos más específicos;
• Preguntas específicas acerca de la erupción cutânea: 
icuándo comenzó?, ^es continua o intermitente?
• ;Las lesiones son similares a las dei comíenzo o se han 
modificado?
• ,;Cuáles son los sintomas cutâneos predominantes?, 
ihay prurito o ardor o dolor?
• ^Está acompanada por sintomas sistêmicos (fiebre, as- 
tenia)?
• Es importante el interrogatório dirigido a la historia 
farmacológica. Se debe preguntar por medicamentos 
recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y 
medie aciones tópicas (para la piei o gotas oculares). 
Adernas, sobre antecedentes de alergias previas a me­
dicamentos.
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Fig. 1 8-1 A y B. Dístribudón de 
lesiones dermatológicas.
Piel 163
Distribución de Ias lesiones diserninadas
Universal
(eritrudarm la pscrias ca j
D fusa
imicosrs fungoidè)
Simétrica Asimétrica
A
Distribución de Ias lesiones localizadas
» La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de 
enfermedades hereditárias (neurofibromatosis).
• La historia de exposición laborai y a productos quími­
cos en ocasiones es la clave dei diagnóstico.
° Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una 
enfemredad infecciosa inusual (se deben tener en 
cuenta áreas endêmicas específicas}.
• La historia sexual puede ser importante: ^es homose- 
xual, bisexual o promiscuo?
exa m en fís ico
ei examen dei paciente desnudo se facilita con una 
buena iluminación, variable en intensidad y ângulo, con 
luz natural o eléctrica “de dia" y una temperatura agrada- 
ble (+/-20 C), En Jos pacientes pudorosos se puede lo­
grar el examen cutâneo total haciéndolos desvestir por 
partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior 
y después los miem br os. La inspección debe hacerse a 
distancia y en la cercania de Ias lesiones.
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164 Parte V - Semiología general
Ccmfiguración
Lineal
O O D D O
OÜQOOOOo O c &ooooogo ° ° p OO o O a cio o O O <7000ococ,oCií>OOOOOQOOOÜ
Cünfluente Aislada Zosteriforme
(dermatrtis (verrugas (herpes zóster)
de contacto) planas)
Arciforme
P
Arcuata
tdermatofitosis)
Anular
(sarcoidosrs
anular)
Poltcídiica
(dermatolrtosis)
Serpentina 
(larva migratória 
cutânea)
Circular
En gotas
(psonasis en golas)
Numutar
(dermalilis numular)
Agrupada
_ o O °
t O b P p o
o » °
Herpeliforme Agmmada
(herpes simple) (nevo de Sprtz
múlliple)
o° o
° ° 0 o o o o o o ÕP
Corimbtbrme Moniliforme
(Verrugas) (lineas 'bordadas")
Fíg. 18-2. Configuracíón y distn- 
buciòn de Ias lesiones dermato­
lógicas.
Las lesiones deben ser examinadas a o(o desnudo v con 
el auxilio de una lupa con una magniticadón aproximada 
de 2,7', Es preciso paiparlas y trotarias. El examen dei pa­
ciente acostado \ de pie permite acentuar algunas derma- 
tosis con componente vascular.
La ínspección comprende evaluan
Ia topografia de las lesiones {simetria, zonas expues- 
tas a Ia luz solar);
- Ia distribución (localizada-generaiizada, agrupada- 
Itneal, confluente o herpetiforme) (flg.18-1 A y B); 
las formas (redondeada, oval, anular, circinada, poli- 
cíclica, sésil, pediculada o umbilicada); 
el tamano, bordes, contornos, limites, superfície, 
color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopoli-
morio) (fig. 18-2),
La palpación proporciona una información muy útil 
acerca de Ia proiundidad de las lesiones, su textura, ex- 
tensión y fijación hacia estructuras subvacentes como el 
hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo.
LESIONES ELEMENTALES
Son Ia clave para el diagnóstico correcto de una enfer- 
rnedad cutânea. Comprenden una serie de lesiones que 
por su presentación se pueden clasificar en:
- Primarias: cuando apareceu sobre piei sana (cuadro 
18-1).
- Secundarias: cuando asientan sobre piei previamente 
lesionada (cuadro 18-2).
- Combinadas: cuando en una misma enfermedad se 
asocian ias dos anteriores.
Lesiones elementales primarias 
Mácula
Es una mancha donde se visualiza un cambio de colo- 
ración sin que haya alteraciones en el relieve, depresión,
CUADR018-1. Lesiones elementales primarias
Mácula Vesícula
Papula Ampoila
Placa Pústula
Vegetación Escama
Nódulo Queratosis
Tumor
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Piei 165
CUAOR018-2. Lesiones elemerttales secundarias
Escama
Costra
Escara
Fisura o gneta 
Perdida de sustancia
Atrofia
Esclerosis
Liquenificación
Cicatriz
espesor ni consistência, Las alteraciones se pueden pro- 
ducir a nivel vascular cutâneo o por depósitos de sustan- 
cias pígmentarias en ia epidermis o en Ia dermís. Por esa 
razón se las divide en máculas vasculares y máculas pig- 
mentarias (cuadros 18-3 y 18-4), La diferencia semioló- 
gica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que, 
al realizar Ia vitropresión, esta última no desaparece.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de Ia 
piei, se lo denomina exantema. El exantema puede ser 
tnorbilifornie (tiene zonas de piei sana dentro dei eri- 
tema) (fig. 18-5) y escarlatiniforme (toda la piei está
CUADR018-3. Máculas vasculares
Arterial
Venosa
Hipoflujo sanguíneo 
Walformación vascular
Mecanismos
Congestiòn activa 
Cangestión pasiva 
Isquem ia
Ejem plos
Eritema solar (fig. 18-3)
Perniosis
Palidez
Telangiectasias (f ig . 18 4)
Angiomas
Nevo anêmico
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Fig. 1 8-5. Exantema morbiliforme en el tronco en un paciente Fig. 18-6. Melasma en Ia zona dei labio superior,
con mononucleosis infecciosa.
CUADR018-4. Máculas pigmentarias
Melanina Aumento Localizado Melasma (fig. 18-61
Generalizado Addison
Dssminución Localizado Eccematide acromiante
Generalizado Albinismo
Ausência Localizado o generalizado Vitiligo (fig. 18-7)
Hemoiiderlrta Depósito dérmico Púrpura 
{fig. 18-8)
Equimosís
Petequias
Bilirrubina Generalizado 
(piei y mucosas)
Icterícia
Fig. 18-7. Vitilugo extenso en el tronco. Fig . 18-8. Lesiones purpúricas en los miembros inferiores.
1 CUADR018-5. Claslfkadón de Ias pápulas
Aumento de Ia celularidad Aumento dei contenido liquido
Epidermis Verruga plana
Dermis Sifilis secundaria Urtícaria (f ig . 18 10)
Dermoepsdérmica Líquen plano (fig . 18-11 ]
Folicular Queratosis folicular
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Piei 167
Fig . 18-9. Dibujo esquemático 
de pápulas. Epidérmica
Folicular
Dermoepidérmica
Dérmica
comprometida en la zona dei eritemaj. Ei enantema es Ia 
locaiización mucosa dei eritema.
Pápula
Es una elevación circunscrita de la piei, de consistên­
cia solida, tatnano pequeno (< 0,5 cm de diâmetro) y su- 
perticial. 5u resolución es espontânea y no deja cicatriz. 
La pápula puede dasificarse por su ubicación topográfica
Fig. 18 -10. Ronchas de urticaria en el tronco.
en ia piei o por su mecanismo de producdón fcuadro 18- 
5 y fig. 18-9).
Placa
Es similar a Sa pápula, pero de fama no tnayor (0,5- 
1 cm) y con infiitración. Predomina la extensiõn en 
superfície y no ia profundidad. Ejemplo: erisipela (fíg. 
18-12).
Fig. T8-11. Pápulas eritematovioláceas de( liquen plano en los 
antebrazos.
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168 Parte V* Semiología general
Fig. 18-12. Placa de erisipela.
Vegetación
Constituye una proliferación de las papilas dcrmicas 
que se proyectan por encima dei nivel de la piei, Ejemplo: 
condilomas aeuminados [fig. 18-13). La verrugosidad es 
una vegetación con un aumento de la capa córnea. Ejem­
plo: verrugas vulgares (fig. 18-14) (caso clínico 18-1),
Nódulo
Es una lesión de consistência solida, mayor de 0,5-1 cm 
y de localización profunda (hipoderm is). Predomina la
Fíg. 18-13. Condilomas aeuminados múitiples en el escroto.
profundidad y no la extensión. Son más palpables que vi- 
sibles. Ejemplo: eritema nudoso (véase cap, 20 Tejido ce­
lular subeutâneo).
Tubérculo o nódulo superfic ia l
Tienen consistência sólida y son circunscritos. Se ubi- 
can sem iológicamente entre las pápulas y los nódulos. 
Están localizados en Ia dermis. N o se rcsuelven en forma 
espontânea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden 
ser agudos o crônicos. Ejemplo: forúnculo (fig. 18-15) v 
lepra lepromatosa.
C aso clínico 18-1
Matias, de 20 anos, consulta por la presencia de una lesión 
sobreelevada, con puntos negros en su interior, ligeramente 
dolorosa a la compresión, en la planta de pie derecho. 
Como antecedente comenta que estuvo de vacaciones
como mochilero en el sur de la Argentina y que probable 
mente se clavó una astilla. La lesión comenzó hace 2 meses 
y aumento de tamano. Cuando ca mina le genera un intenso 
dolorffig. 1).
(Cuàlesson sus diifignósrícos presuntivos? 
iQué prueba realizaria?
IQué conducta clínica aconsejaría?
C o m e n t á r io
El diagnóstico diferencial es clinico y se ptamea entre una 
verruga plantar y un heloma (calIo). La clave diagnostica 
está dada por ia perdida de los dermatoglifos en las verru 
gas y el dolor a la compresión lateral y vertical. Una prueba 
sencilla para realizar en el consultorio es el curetaje con una 
hoja de bisturf esteril. Si aparecen puntitos hemorrágicos 
oscuros en el espesor de la capa córnea confirma la presen 
cia de una verruga vírósica i.vírus dei paptloma humano 
HPV). El heloma es una hiperqueratosis reactiva a un trau 
matísmo continuo como puede ser un punto de mal apoyo 
plantar.
El tratamíento se basa en queratolíticos potentes para elimi 
nar totalmente las células infectadas por el paptloma virus, Se 
debe recomendar una consulta con el traumatólogo para des 
cubrir puntos de mal apoyo plantar que predisponen a que 
las verrugas reddiven. Fig. 1. Verruga plantar.
• • •* ••• • • •
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Piei 169
Fíg. 18*14. Verruga vulgar en el dedo índice.
G om as
Constituyen una variedad de nódulos, Su evolución 
consta de 4 períodos: crudcza, reblandecimiento, ulcera- 
ción/evacuación y reparación cicatrizai, Ejcmplos: escro- 
fulodermía, gomas dc las micosis profundas.
Tumor
Es una neoformación no inflamatoria, superficial o 
profunda, de tamano varíable, de consistência sólida o dc 
contenido líquido, con tendência a persistir y crecer inde- 
finidamente, Ejcmplos: epitelioma basocelular (fig, 18- 
16), quiste epidérmico (fig. 18-17).
Vesícula
Cavidad de contenido líquido y dc pequeno tamano 
(< 5 mm), Son multitabicadas y están situadas cn la epi- 
dermis. Su contenido puede ser seroso, hem orrágico o 
purulcnto, Su mecanismo de íonnación puede ser:
Espongiosis: edema intercelular. Ejemplo: eccema (fig. 
18-18).
- Degeneración balonizante y retictítar. las células se hin- 
chan y se separan unas dc otras. Ejemplo: herpes zós- 
ter (fig. 18-19).
Fig. 18-15. Forúnculo con cordón linfangítico en la pierna.
Am polia
Cavidad de contenido liquido, de mayor tamano (> 5 
mm). Son uniloeulares y se encuentran en la epidermis. 
Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. 
Sc forman por 2 mecanismos:
Despegarniento superficial (subcórneo). Ejemplo: impé- 
tigo (fig. 18-20).
- Despegamiento
profundo (subepidénnico). Ejemplo: 
dermatitis herpetiforme (fig. 18-21),
_ Acantólisis (perdida de las unioues intercclulares). 
Ejemplo: pénfigo (fig. 18-22).
Pústula
Elevación circunscrita de la piei, con contenido pu­
rulento desde su inicio, Puede ser folicular (ostcofolicu- 
litis) y no folicular <fig, 28-23). Ejcmplos: psoriasis pus- 
tulosa, farmacoderm ia pustulosa (fig, 18-24) (caso 
clínico 18-2).
Escam as
Lamínillas de la capa córnea que se desprenden es- 
pontáneam ente de la superfície cutânea. Ejemplo: ic- 
tiosis.
Fig. 18-16. ta rc in o m a basocelular ulcerado en el tórax. Fig. 18-17. Quiste epidérmico en la frente.
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170 Parte V - Semiología general
Fig. 1 8-22, Pénfigo vulgar en Ia 2ona glútea. Fig. 18-21. Dermaôtis herpetiforme de Duhnng en el dorso.
Queratosis
Lesíón de consistência sólida, circunscrita, donde el 
engrosamiento de la piei se hace a expensas de su capa 
córnea (hiperqueratosis). Ejemplo: callosidades, querato- 
dermia (caso clínico 18-3).
Lesiones elementales secundarias 
Escamas
Las escamas que aparecen en la evolución de otra le­
síón primaria se consideran escamas secundarias. Ejem­
plo: eccema crônico (fig. 18-25) (caso clínico 18-4),
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Piei 171
F ig . l 8-24. Farmacodermia pustulosa en losgiúteos.
Caso clínico 18-2
Mauro, de 50 aiios, e i deportista y tuva num eroiai lesiones articulares y musculares jugando al fútbol y al tenis. Reabió cor- 
ticoides inyectables en 3 oportunidades durante los últimos 2 meses. Comenzó hace 15 dias con lesiones pustulosas mul- 
tiples, monomorfas, no prurigmosas en Ia espalda, el tórax y Ia frente ífig. 1). Como antecedentes de joven tuva acne mo­
derado y varicela.
fCuále s 5on sus d/agndsf/cos presuntivos?
I Que conducta clinica Dconse/arro?
C o m e n t á r io
El antecedente de Ia administraoòn de cor- 
ticoídes junto con la distribución de Ias pús­
tulas y el monomorfismo lesional senalan 
como diagnóstico presuntivo un acne coriti- 
coideo. Se considera un efecto adverso de 
los corticoides ya sean inyectables, oralés o 
tópicos. En general no es necesaria la reali- 
zación de biopsias. El tratamiento se basa en 
la suspensión dei agente causai, minociclina 
por via oral y compuestos tópicos con però- 
xido de oenzoilo y antibióticos locales como 
dindamicína o eritromicina.
Fig. 1 . Acné cortico ideo.
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172 Parte V - Semiología general
Caso clínico 18-3
Nicanor, de 60 anos, sin antecedentes patulogicos, consulta 
por presentar en Ia cara, el escote, los antebrazos, eldorso de 
manos y Ias Diernas mult oles lesiones de aspecto seco, ás­
pero al tacto y queratòsico (fig. 1). Las lesiones asientan sobre 
una oieí con gran cantidad de mancha^ hiperpigmentadas 
irregulares e hipopigmentadas en forma de gota, lelangiecta- 
sias y fragilidad cutânea. El paciente no sabe precisar ei 
tiempo de evolución de Ia dermatosis pero supone que es de 
mucho tiempo. Los sintomas que refiere son sequedad cutâ­
nea, púrpura espontânea en las extremidades y prurito oca­
sional. No mejora con Ia doíicación de cremas h idratantes. Ha- 
bitualmente oractrca intensamente deportes al aire libre 
ítems y remo). Su color de prel es blanca y sus ojos celestes. No 
toma ninguna medícación
l Cuál es su diagnóstico inicial?
{Q uê estúdio solicitaria?
* Que conducta clínica aconsejaria?
C o m e n t á r io
El cuadro clinico dermatologico es muy característico. Las le­
siones se deben a Ia radiación ultravioleta isoll que ha inci­
dido en ía piei fotoexpuesta a Io largo de los anos. La grave- 
dad de ía dermatosis depende dei tipo de piei. En pieles de 
color mas claro y menor tolerância al sol es mayor Ia cantirfad 
de dano solar y Ia aparición de lesiones cutâneas es más tem- 
prana. Ei diagnostico es de fotodano solar y queratosis acti- 
mcas. En general no es necesana Ia biopsia de piei oero en 
casos sospechosos de un carcinoma espinocelular que apa- 
rezca sobre una queratosis actinica estaria indicada. Es muy 
importante Ia educación dei paciente con respecto a los 
danos que producen las radiaciones solares en la p»el. Es reco­
menda ule que el paciente use fotoprotectores (EPS mayor de 
30) durante todo el ano y médios fisicos protectores isombre- 
ros. gorros, mangas Jargasl.
El tratamiento está dirigido a eliminar las queratosis actinicas 
y mejorar el aspecto general de la pieL Se pueders realizar tra- 
tamientos destrucbvos de las queratosis como la electrocoa- 
gulación y el curetaje, o cnocirugia. Si se comprueba un car- 
cinoma espinocelular la círugia es la indicada. El tratamiento 
con 5-fluorüuraciloy con imiquimod aduana destruyendo las 
queratosis actimcas poco queratovcas. Una acción muy inte- 
resante es que estos farmacos revelan la presencia de lesio­
nes subclinicas en el área en que se aplican. El efecto adverso 
es la gran irritaciõn que pueden orovocar.
Fig . l . A . B y C . Queratosis actinicas.
Costra
Es el resultado de la desecación de una secreción 
fsuero, pus o sangre). Ejetnplo: costras melicéricas dei im- 
pétígo (fig. 18-26).
Escara
Es una tbrmación de tejido nec rosado, delimitado de 
la piei sana por un surco y que tiende a ser eliminado. 
Ejemplo: akeraciones vasculares (fig. 18-27).
Fisura o grieta
Solución de continuidad lineal sin perdida de sustân­
cia. Ejemplo: Usura en el mtertrigo (fig. 18-28).
Pérdida de sustancia
Com prende:
- Erosión o exuiceración: pérdida superficial de sustancia 
que no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
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Piei 173
Fig. 18-25. Eccema crônico de Ia nuca.
Caso clínico 18-4
Roger. de 25 anos s»n antecedentes patológicos de importân­
cia a excepción de sobrepeso, consulta por prurito importante 
en zona inguinal. Refiere los sintomas desde hace 15 dias sin 
respetar horários. En el examen dermatológico se ven en 
ambas inglês lesiones eritematodescamativas de forma circi- 
nada en Ia periferia. En el interior de Ia lesion una suave des- 
camación y signos de excortación por rascado ífig. 1). Se aplicó> 
cremas con corticoides con mejoria paraal de Ia üicazón.
ICuáles son sus diagnósticos presuntivos? 
i Que examen confirmatorio realizaria? 
iQ ué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
Las claves diagnosticas de esta dermatosis estan dadas por 
presentar unos bordes policiclicos, como díbu.ados y desca- 
maciún fina con ligero ei tema por dentro de ese borde. La lo- 
calización con signos de maceración ayudan con d diagnós­
tico. El cuadro corresponde a una tina crural bilateral. El 
diagnóstico diferencial se da con Ia psoriasis invertida, el ec- 
cema, el eccema margmado de Hebra y el eritrasma. Como 
examen confirmatorio se puede realizar un examen mcoló- 
gico directo ivisualizaciòn de hifas de dermatofitos) y su pos­
terior cultivo ijrichaphitum rubrum).
Se debe recomendar al pacsente el uso de una pasta antimicó- 
tica y mantener (a zona Io más seca posible. Mantener su hi­
giene personal evitando compartir su toalla. secar bien toda 1a 
zona genital luego dei bano y usar ropa interior de aigodon 
para absorber Ia sudoracion.
Fig . 1 .Tina crural.
Fig . 18-27. Escara con surco de delimitación en un dedo por en- 
fermedad de Raynaud.
Fig , 18-28. Intertngo submamario con fisuras.
- Lltcemdón: pérdida de sustancia profunda que deia ci­
catriz. Puede llegar a Ia dermis y a la hipodermis. Ejem- 
plo: prurigo biopsiante [fig. 18-29)
- Úlcera: ukeración de curso crônico. Ejemplo: úlcera 
venosa (fig. 18-30) (caso clinico 18-5).
- Excortación: es una pérdida de sustancia produeida 
por el paciente con sus dedos, instrumental o traumá­
tica.
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174 Parte
V - Semiología general
Fig. 1 8-29, Prurigo bsopsiante en Ia cara posterior dei muslo.
Atrofia
Dismínución dei espesor y de ia elasticidad de !a piei; 
esta se amiga con facilidad. Ejemplo: fisiológica (senil), 
patológica (estrías) (fig. 18-31).
Esclerosis
Induración de Ia piei, con dificultad para su plegado v 
sin arrugas. Se adhiere a los planos profundos. Ejemplo; 
escierodermia (fig. 18-32)
Liquenifícaciõn
Aumento dei espesor, pigmentación y cuadriculado 
normal de Ia piei. Las iesiones denotan rase ado, Ejemplo: 
ecceina crônico (fig. 18-33).
Cicatriz
Neofbrniación conjuntiva v epiteliai que reemplaza a 
una perdida de sustancia o sustituye a un proceso intla- 
matorio destruetivo. Las cicauáces pueden ser:
- Norinales.
- Viciosas: retraídas, hiperplásicas, adherentes,
- Queioides: cuando ei tejido fibroso crece por íuera de 
los limites de la cicatriz inicial (fig. 18-34).
Fig . 18-30. Úlcera venosa en la cara interna de la pierna.
Caso clínico 18-5
Rigoberto, de ó7 anos, consulta por □resentar una lesión ero- 
sivocostrosa defacil sangrado en ei paruado inferior izquierdo, 
de 0,7 cm de diâmetro ifig. 1). Refiere que hace í meses se re­
tiro una costra y desde ese momento no cicatrizo completa- 
mente "el granito". Se aplico múltiples cremas antibióticas sin 
ningün resultado. Es de tez blanca. Trabaja como ingeniero 
agronomo en Ea provincia de Buenos Aires.Toma antiagregan- 
tes plaquetarios y rosuvastdtina 10 mg oor dia.
•^Cudfes son sus diagnósticospresuntivos?
iQué examen debe realizarse?
iQué conducta terapêutica está indicada?
C o m en t á r io
La presencia de una lesión ulcerada en !a oiel que no cicatriza 
en un ttempo razonanle (15 díasla pesar de tratamiento ade- 
cuado o que se cura pero vuelve a ulcerarse ante el mínimo 
traumatismo obliga a investigar su causa. Estas Iesiones se de- 
beran evaluar con sumo cuidado y poniendo énfasss en su lo- 
calizaciòn lareas expuestas al soli. tamano. bordes sobreeleva- 
dos o perlados reborde nflamatorio. También se debe 
observar el área donde se encuentra ia lesióri • presencia de 
manchas o queratosis solares).
El diagnóstico clinico deberá completa rse con una biopsia de 
piei que confirmara el diagnóstico presuntivo de carcinorna 
basocelular.
El tratamiento indicado dependera de! área anatômica, edad 
dei paciente, estado clinico general critério oncologico y es­
tético. El tratamiento más adecuado para nuestro paciente es 
la extirpación quirúrgica con márgenes de segundad. Para 
asegurar el êxito dei tratamiento se puede realizar la extirpa- 
ción de la lesión con control intraoperatorio dei tejido por CDn- 
gelacfón íbiopsia por congelaciónl para evaluar la extensión 
dei tumor.
Fig . 1 . Carcinorna basocelular.
Las iesiones eíementales por Jo general se presentan 
asociadas o combinadas. Por ejemplo: eritematopapuJo- 
sas, eritematoescamosas,
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
Se descríben a continuación las principales técnicas 
complementarias para el diagnóstico y sus indica- 
c temes.
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Piei 175
Fig . 1 3-32. Eideródermia focalizada (morfea) en abdômen. Fig . 18-34. Queloide en el lóbulo de Ia oreja.
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Fig . 18-31. Estrías en Ia zona lumbar.
Diascopia: para diferenciar una lesión purpúrica de 
una lesión vascular activa, ia compresión hrme con un 
portaobjeto o con el dedo provocará un blanqueamlento 
en ia segunda.
Raspado metódico: en Ias lesiones eritematoescamo- 
sas, al curetear en forma suave v lenta se desprendeu Ias 
distintas capas que tacilitan su diagnóstico diferencial.
Fricción de Ia piei: se puede evaluar el dermografismo 
(formación de roncha) o el despegamiento ampoílar 
(signo de Nikolski).
Punción: se realiza con una aguia estéril y sirve para 
diferenciar lesiones sólidas de otras ampollares,
Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para eva- 
luar Ia lepra.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitan en general para confirmar un diagnóstico:
- Estúdio micológico.
- Cito diagnóstico de Tzanck (para enfei medades ampo­
llares y virales).
Biopsia cutânea para estúdio histopatológico y de in- 
mu nofl uoresce nc ia.
- Exámenes de laboratorio general: anáiisis sanguíneos 
(evaluación de colagenopatias, procesos infecciosos).
Fig . 18-33. Eccema crônico en Ia jegión de Ia rodilla en un pa­
ciente dtópico.
hormonales (tiroides, hormonas femeninas y mascu­
linas).
Estúdios por imágenes: ecografía, Doppler arteriove- 
noso, radiografias convencíonales.
- Dermatoscopia: para visualizar nevas y otras lesiones 
pigmentadas.
- Examen con luz de Woodt para visualizar con una in- 
tensidad de luz ultravioleta de baja intensidad distintas 
fluorescências (dermatoflcias) ^ lesiones pigmentadas 
(melasma) o apigmentadas (vitiligo).
- Estúdio de parches cutâneos: para evaluar pacientes
con dermatitis de contacto.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON NEVOS
Los nevos son maliormaciones circunscritas de los 
tegumentos, que pueden ser congênitos o adquiridos. 
Se calcula que más dei 95% de Ia población tiene uno o 
más nevos melanocíticos. La importância de Ia evalua­
ción correcta de un nevo es el diagnóstico diferencial 
con el melanoma maligno. Existen ciertos parâmetros 
clinicos y dermatoscópicos que ayudan con una alta cer­
teza al diagnóstico de un melanoma (casos clínicos 18- 
6 y 18-7).
176 Parte V - Semiología general
Caso clín ico 18-6
Manolo, de 55 anos, consulta por una lesión localizada en es- 
paida de 2 anos de evolucion. La esposa noto que esta lesion 
crecio en este ultimo tiem oo y que aumento el espesor por Ia 
presencia de escamas color pardo oscuro sobre ella. No tiene 
antecedentes personales m familiares significativos. No tiene 
antecedentes de melanoma Familiar.
Al examen dermatológico se palpa una lesión papulosa. mdu- 
rada, de 1 cm de diâmetrocon escamocostras en su superfície 
de color pardo. Poros dilatados y escamas de aspecto grasoso 
(fig. 1). La lesion se localiza en Ia escapula derecha. 
iCuáles son slts diagnósticos presuntivos?
^Qué exdmenej complementarios debe solicitar? 
iQ ué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
El diagnóstico de Ia lesion es clínico. La característica pnnci- 
ps! es la apariencia de Ia lesión como pegada sobre la piei con 
escamas untuosas y la dilatación dei poro folicular. El examen 
clinico se puede completar con la dermatoscopia q ue se basa 
en la transilum inadónde la piei con una luz polarizada y la vi- 
sualizaciun de la lesion a través de una lente de aumento 10 >i, 
La biopsia de piei estaria indicada en el caso de dudas diag­
nosticas, en especial con un melanoma.
El diagnóstico presuntivo es uria queratosis seborreica. Se con­
firmo con la dermatoscopia que mostrada los característicos 
seudoquistes de millium y Ias seudoaperturas foficulares.
La conducta clinica depende dei deseo dei paciente. Es una 
patologia benigna. Si refiere traumatismos o le desagrada es­
teticamente se puede electrocoaguiar o realizar la destrucción 
con criocirugia.
Fig . 1 . Queratosis seborreica.
Los parâmetros clínicos de transformación maligna 
de una lesión pigmentaria son la variación o presencia 
de:
- A simetria.
Bordes irregulares.
- Color variado.
Diâmetro modificado (crecimiento de la lesión). 
Elevación en parte de ta lesión.
Estas características correspondeu a la regia dei 
ABCDE.
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Caso clínico 18-7
Romtna, de J5 anos. sin antecedentes personales ni familiares 
de importância consulta por una lesión color piei sobreele- 
vada, papilomatosa. oedunculada de 1 cm de diâmetro en el 
hombro \fig. 1). Le molesta cuando se engancha con el bretel 
dei carp ina
(fCuafes essu diagnóstico presuntivo?
(Qué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
El diagnósticodermatológicoes de un nevo intradérmico
oe- 
diculado. Esta lesión raramente Se confunde con una verruga 
filiforme. £s una lesión benigna que, en caso de que le mo­
leste a la oaciente, se puede extirpar mediante la tecmca de 
afeitado o extirpación incisional.
Fig . 1 . Nevo intradérmico pediculado.
El control de los nevos deberá ser realizado por el der- 
matólogo 2 veces al ano, antes y después dei verano, En 
todos los casos, se aconseja el autoexamen cutâneo por 
parte dei paciente y la fotoprotección. En los casos de 
gran cantidad de nevos de características atípicas, de lo- 
calización difícil para controlar o con alta presunción 
diagnostica de melanoma maligno, se aconseja realizar la 
extirpación de L o 2 lesiones para su estúdio histopatolo- 
gico. No se recomienda la extirpación profiláctica de 
todos los lunares sino su control estricto por el paciente 
y elderm atólogo(casoclínico 18 11
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON PRURITO
El prurito es un sintoma frecuente en la consulta der­
matológica. Puede ser localizado o generalizado. Por Io 
común e! prurito localizado responde a una enfermedad 
dermatológica y el generalizado puede corresponder a 
una manifestación primaria de una enfermedad sistêmica 
(fig. 18-35).
Anamnesis y examen físico
El interrogatório es fundamentai para orientar el diag­
nóstico correcto. Algunas de las preguntas clave que 
deben hacerse ai paciente son:
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Piei 177
Fig. 1 8-35, Aígoritmo diagnóstico dei prurito.
- ,;Hace cuánto tiempo tiene prurito? {dias, semanas),
- iQué sensación ie despierta?, uemazón, ardor?
- ^Le pica en una zona en particular o es generalizado?
- ;Àlguien más de Ia família o contacto cercano tiene 
prurito? Orienta hacia una escabiosis,
- iEl prurito es continuo v no ie permite conciliar el 
sueno? Orienta sobre Ia gravedad, intensidad y grado 
de compromiso,
- ^El prurito lo despierta a Ia noche? Orienta hacia una 
eniermedad sistêmica,
- ^El prurito aparece cuando se ducha, o cuando hace 
calor, o cuando tiene sequedad de piei? Puede orientar 
hacia policitemia vera, prurito acuagénico, atopia y xe- 
rosis.
- iEstá tomando derivados opiáceos, antipalúdicos o fár- 
macos que pueden generar colestasis?
- íTiene antecedentes de atopia o alergias?
- iTiene alguna mascota en su casa?
- iEstá en contacto con plantas?
ES primer aspecto que se debe evaluar en un paciente 
con prurito es cornprobar la presencia o ausência de lesio- 
nes cutâneas, Estas podrán ser especificas de una derina- 
tosis determmada o ínespecíficas, debido ai tascado crô­
nico. En este último caso se deberá evaluar la posibilídad 
de una enfermedad sistêmica, SLn embargo, la ausência 
de iesiones cutâneas no excluye el diagnóstico de enfer- 
medades dermatológicas. Los pacientes atópicos pueden 
tener períodos sin Iesiones cutâneas y la atopia puede ma- 
nifestarse solo con prurito. Otras veces. Ias Iesiones son 
transitórias, como en la urticaria, y ei prurito es cons­
tante.
Otro aspecto para tener en cuenta en el prurito ge­
neralizado es su duración, En Ias formas crônicas, v en 
ausência de Iesiones cutâneas específicas, como ya se 
menciono, se deberá plantear la posibilidad de una en­
fermedad sistêmica. Las Iesiones cutâneas ínespecíficas 
secundarias al tascado, como la líqueniticación v la hi- 
perpigmentación, revelan cronicidad.
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178 Parte V - Semiología general
Caso clínico 18-8
Monserrat, de 45 anos, se presentaen el consuitoriode derma­
tologia por prunto intenso generalszadode 6 meses deevolu- 
ciòn.Tiene períodos de mayor mtensidad pero no tiene rela- 
ciòn con algún momento dei dia o noche. Los familiares que 
viven con ella no mamfiestan ningúnsintoma. Refiere astenia 
desde hate unos meses y dolo* abdominal recurrente. En el 
examen dermatológico se vén lesiones exconadas en el tronco 
y los msembros secundários al rascado (fig. 1). El laboratório 
revela una anemia crônica no ferropenica, una entrosedimen- 
tacion ■:VSGl elevada, y Ia enzimas hepáticas elevadas ítransa- 
minasas por 2 y fosfatasa alcalina por 3).
jC u á le s su presuncián diagnostica?
iQ ué exómenes camplementarios odrc/ono/es esfcrn
indicados?
iQ ué conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
Las características dei prurito y Ias alteraciones dei laboratorio 
obligan a completar el estúdio de Ia paciente con una ecogra- 
fia heoatica y Ia determinación de anticuerpos antimitocon- 
drsales.Su positividad permite llegar al diagnóstico de cirrosis 
bíliar primaria. La piei no revela signos patognomómcos de 
esta enfermedad pero las características dei prunto en una 
mujer joven obligan a realizar Ia rutina de lauoratorio orien­
tada a una patologia hepattca. El tratamiento Io ndicará el mé­
dico clm co con ácidD ursodesoxicólico, colesteramína, suple­
mentos vitaminicos y de cálcio, adernas de corticoides.
- r •
Fig. 1. Lesiones por prurito crônico en una cirrosis bíliar pri­
maria*
El patrórt temporal dei prurito es importante. El pru­
nto nocturno es característico de la sarna, y el diagnóstico 
de certeza se realiza al comprobar ias lesiones caracterís­
ticas como los nóduJos, los slu co s en los espacios interdi- 
gitales y las lesiones papulosas en las axilas, los pezones, 
e! pene, las munecas v el pliegue subglnteo. El prurito ge­
neralizado que aparece después dei bano se ve muy a me- 
nudo en pacientes con policitemia vera. El prurito cons­
tante diurno y nocturno es característico dei linioma de 
Hodgkin, En este caso, el examen tísico estará dirigido a 
la búsqueda de adenomegalias y hepatoesplenomegalia 
(caso clinico 18-13
La periodicidad de la aparición dei prurito tambtên 
orienta el diagnóstico etiológico. La xerosis cutânea es más 
manifiesta en otono e invierno (caso clínico 18-12 ‘"'ã ).
Caso clínico 18-9
Luca, de 40 anos, consulta por prunto generalizado intenso 
que le impide dormir y seguir con sus actividades laoorales 
diarias. Comenzó hace i semanas con lesiones erstematove- 
siculocostrosas en la zona de los todos, rodillas. nalgas y es- 
palda. Las lesiones estan agrupadas.Tam bién refiere episó­
dios de diarrea y bajó 2 kilos en estas semanas.
iCuál es su diagnóstico presuntivo? 
iCóm o completaria el estúdio dei paciente?
C o m en t á r io
El paciente tiene un sintoma iprurito) asociado con lesiones cu­
tâneas generalizadas de reciente comienzo junto con aiteracio- 
nes digestivas. El diagnostico probable es el de una dermatitis 
herpetiforme o de Duhring-Brocq mg. 1). Pd i la posible asocia- 
cíón con la enfermedad celiaca, se debe realizar un examen de 
laboratorio general,, determinación sérica de anticuerpos an- 
tiendomisio y antigliadina, una biopsia cutânea con tinción con 
hematoxilina y eosina e inmunófluorescencia directa y una en- 
doscoDia digestiva alta y toaja ícon biopsia intestinal) El diag­
nóstico diferencial se deoe realizar con el penfigoide ampollar 
y la escabiosis. El tratamiento se basa en una dieta estricla lipre 
de glúten y dapsona 100 a 200 mg,/dia.
Fig . 1. A y B. Dermatitis de Duh ring-Brocq.
• m • w M t t n * * ••• M WM ••
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Piei 179
Fig. 18-36 .Toxidermía por cocaína intravenosa.
Ütros signos indirectos que revelan la intensidad dei 
pranto se observan en ias faneras, como ia presencia 
de unas brillantes y pálidas. En el cuero cabeiiudo, o en 
zonas con vello (brazos, piernas), el tallo dei pelo paede 
estar fracturado a distintos niveles (casos clínicos 18-8 
y 18-9).
Exámenes complementarios
La solicitud de exámenes de laboratorio se orientará 
según los hallazgos dei interrogatório y el exanien tísico. 
Si hay una alteración especifica, se focalizará ei estúdio 
en esa dirección.
El estúdio histopatológico no ayuda al diagnóstico etio- 
lógico dei prurito, sino que revela los câmbios histológi- 
cos secundários
ai tascado.
CUADR018-6. Evaluadòn clínica dei paciente con 
exantema
Epidem iologia
Edad dei paciente 
Estacion dei ano 
Historia de viajes 
Geografia
Historia clinica
Naturaleza y evoíucíon dei rash 
Sintomas asociados o pródromos 
Contactos
Enfermedad de base
Medicamentos (de venta libre y prescritos)
Alergias o reacciones adversas a fármacos
Inmunizaciones
Exantemas prévios
Examen físico
Exantema: morfologia. distribución
Enantema: ubicación, tipo, faringitis
Otros signos físicos: aparienoa general, signos vitales.
organomegalia. adenopatias, compromiso articular,
meningismD
• m • w M t t n
Caso clín ico 18-10
Lautaro. de 34 anos, refiere que hace 1 semana comenzo con 
lesíones eritematosâs de 1 cm de diâmetro, asintomaticas y 
distnouidas en el tronco ífig. 1}. En el examen fisico se palpa- 
ron adenopatias en Ia zona occipítal, pequenas y môviles. El 
resto dei examen dermatologico es normal. En Ia anamnesis 
refiere que hace 3 semanas tuva una angina que fue medi­
cada con amoxicilina.También tuvo una pequena íesión ero­
siva en el glande que atnbuyó a un traumatismo con el cierre 
relampago dei pantalon. La herida cicatrizo sin dejar lesion vi- 
sible en una semana.
(Cuáles son sus diagnósticos presun tivos?
iQué exámenes minimos complementarios realizaria?
(Qué conducta clínica aconsejaría?
C o m en t á r io
La presuncion clínica de un sècundarismo sifilitico (roseola sr- 
filitical se fundamenta oor el exantema secundário a una ulce- 
ración en zona uenital y Ia presencia de adenopatias occipita- 
les Para llegar a un diagnóstico de certeza se debe pedir un 
examen de laboratorio básico que incluya una VDRL cuantita- 
tiva y una prueba de FTAabs. Se certifica el diagnóstico con 
una VDRL cuantitativa de 64 dils y FTAaos reactive.
Por tratarse de una enfermedad de transmision sexual se debe 
reinterrogar al paciente en busca de contactos sexuales para 
su eventual tratam.ento. El tratamiento de pnmera línea es la 
inyección mtramuscular de penicilina benzatinica 2.4O0.ÜOQ,1 
vez por semana por 4 semanas.
Fig. 1. Exantema sifilítico.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON EXANTEMA
La presentación de un paciente con lesíones eritema- 
tosas confluentes en el tronco puede adoptar en general 
dos patronas:
- exantema morbiliforme, cuando hay espacio de piei 
sana, y
- exantema esearlatiniforme, cuando toda la superfície 
cutânea está comprometida (fig. 18-36).
LTna vez establecído el diagnóstico dei síndrome de la 
afección cutânea, es imperativo seguir la evolución de Ias 
lesíones. Muchas veces, en ei transcurso de los dias apa-
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180 Parte V - Semiología general
recerán las claves diagnosticas que orientarán sobre la 
etiología dei exantema.
La ananmesis es importante, pues algunos elementos 
sugerirán el diagnóstico causai, por ejemplo, la prevalên­
cia estacionai de ciertas entermedades iníectocontagiosas, 
la edad dei paciente, el antecedente de viajes, la ingesta de 
medicamentos o la historia de reacciones previas similares 
(cuadro 18-6).
El primer paso dei exameu físico será determinar e! 
grado de compromiso general dei paciente v, fundamen- 
taimente, si tiene fiebre o no. Asimismo, comprobar la pre­
sencia de lesiones en ias tauces. Así, existen exantemas 
morbilLíormes infecciosos sín fiebre o con fiebre mode­
rada, como los exantemas por enterovirus o secundários a 
medicamentos o enfermedad dei suero. Si la signosinto- 
matoiogía está acompanada por adenopatías occipitales o 
retroauriculares, puede tratarse de una rubéola. Si el pa­
ciente tiene fiebre alta (mayor de 39 "C) y presenta lesio­
nes en la mucosa yugal (manchas de Koplik), el diagnós­
tico es de sarampión (caso clinico 18-14 Av.: I, En cambio, 
si el exantema tiene aspecto escarlatiniforme, acompahado 
por taringitís y lengua aframbuesada, el diagnóstico clí­
nico es de escarlatina.
Existen cuadros de shock asociados con un exantema, 
como en el síndrome dei shock tóxico o en el síndrome 
de ia piei escaldada.
En el cuadro 18-7 se enumeran las principales etiolo- 
gias de los exantemas.
Los diagnósticos clínicos pueden confirmarse con 
estúdios de laboratorio relativamente sencillos. Se 
puede solicitar la determinación de IgM o IgG para rubé- 
ola, sarampión, parvovirus B19, prueba de ELISA para
CUADRO 18-7. Etiologfas más frecuentes de los 
exantemas
Exantemas de origen viral
Rubéola
Sarampión
Eritema infeccioso (parvovirus BI 9) (51 enfermedad í 
Exantema súbito (herpes tipo 6) (6a enfermedad) 
SIDA 
Varicela
Exantemas por enterovirus {Coxsackie, ECHO vírus) 
Mononucleosis infecciosa
Exantemas de origen bacteriano o por rickettsias
Síndrome de la piei escaldada estafilocócico
Síndrome dei shock tóxico
Sífilis secundaria boséola sifiiitica}
Escarlatina '.estreptococo beta-hemoliticu) 
Meningococemia
Fiebre de las montanas rocosas (fhckeUhKJ rickettni! 
Exantemas medicamentosos 
Exantema por colagenopatias (LES)
Exantema de Ia enfermedad dei suero
HIV y serología paru sífilis. También, realizar ei hisopado 
de fauces y el dosaje de los títulos de antiestreptolisina O 
(confirma la escarlatina) (caso clínico 18-10).
Véase Bibliografia cap. 18 P ie i ç- 
Véase Autoevaluacíón cap. 18 P ie i 
Véase Video 3 Sistemas diseminados At
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Anexos cutâneos
Miguel Ángel Allevatoy Maria Inés Muzzio
UftAS
INTRODUCCIÓN
Las uflas cubren el dorso de Ia extremidad distai de ios 
dedos, cumpliendosu función protectora \ facilitando la 
prensión de objetos pequenos. Se forman a partir de una 
invaginarión epidérmica, Eji la figura 19-1 se muestran 
Ios diferentes detaiies anatômicos.
La queratina dura de ía lâmina ungueai se forma en 
la matriz, que se encuentra cubierta y protegida por el 
pliegue proximal. La cutícula es la parte córnea termi­
nal de ese pliegue y se extiende sobre la lâmina a la cual 
se adhiere intimamente, impidiendo la entrada de agua, 
microorganismos, etc,, capaces de dar origen a procesos 
inflamatorios e infecciones comunes (panadizo, paro- 
niquia candidiásica),
La lúnula marca ia terminación distai de la matriz; es 
visibie como medialuna en ios pulgares. La lâmina un- 
gueal descansa sobre el lecho ungueat, que normalmente 
contribuye muy poco a su formación pero se halla íntima­
mente adherido a la cara ventral de la lâmina y la acom- 
pana en su crecimíento distai.
Las unas crecen continuamente; en las manos apro­
ximadamente 0,1 mm diários, mientras que en ios pies 
más lentamente {la mitad o el tercio menos). E! estado de 
nutrición y general de salud influyen sobre el creci- 
miento.
MODIFICACIONES DE LA UNIDAD UNGUEAL
Modificaciones de la configuración
Anoniquia: ausência de una. Sus principales causas 
son ia congênita {participando de síndromes malforma- 
tivos), o la adquirida por fármacos, liquen piano y trau­
matismos.
Onicoatrofia: desarrollo defectuoso de la una, que se 
presenta fina y pequena.
Macroniquia: lâmina ungueai más ancha que lo nor­
mal, con lecho y matriz similarmente atêctados.
Braquioniquia: el ancho de la una es más grande que el 
largo, Esta modificación puede ocurrír aisladamente o 
asociada con un acortamiento de la falange terminal.
Doticoniquia: el eje longitudinal es mayor que lo habi­
tual. Se observa, por ejemplo, en la enfermedad de Mar- 
fan o de Ehlers-Danlos (fig. 19-2).
Hapatoniquia: aplanamiento v afinamiento de la una 
{fig. 19-3).
Coiíonsquia: una côncava, también conocida como 
"una en cuchara'! Se observa en la deficiência de hierro, 
la hemocromatosis, la diálisis, la porfiria, ia acromegalia 
y la enfermedad tiroidea {figs. 19-4),
Unas hipocrãticas o en “vidrio de reloj”: es el incre­
mento de la convexidad, ei diâmetro longitudinal \ 
transversal y dei ângulo de Lovibond, formado entre el 
repliegue posterior
y ia placa ungueai, habitualmente de 
180<!. Lstán presentes en ios dedos hipocráticos o en 
“palillos de tambor" Su principal causa es la hipoxia crô­
nica; otras causas son las enfermedades digestivas, en- 
docrinas v metabólicas. También puede ser idiopática 
{fig. 19-5).
Onicocattsis: engrosamiento de la una sin defórmadón,
Paquioniquia: engrosamiento de la lâmina ungueai 
más hiperplasia dei lecho.
Onicogrifosis: engrosamiento, eiongación e hipercur- 
vatura de ia una. Sus principales causas son la edad avan- 
zada, la vascuiopatía periíerica la falta de corte de ia una.
Modificaciones de la superfície
Surcos longitudiuales: depresiones iongitudinales de la 
lâmina ungueai por detención parcial \ multifocal de la 
función de la matriz, Pueden presentarse como acanala- 
duras o proyecciones rugosas, Pueden ser autoprovoca-
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182 Parte V - Semiología general
Fig . 19-1 A y B . Esquema anatô­
mico de Ia una.
dos (fig. 19-6 A) u observarse en los trastornos circulató­
rios (fig. 19-6B).
Onicorrexis: son estrías longitudinales, con fisuras o 
sin ellas. Se observa en Ias alteradones vasculares pei iié- 
ricas y en los ancianos.
Surcos tmnversaies de Beati: depresiones transversales 
por detencíón parcial y transitória de la íunción de Ia ma­
triz. Áparecen en la lúnula v avanzan dístalinente a me­
dida que va creciendo la una. Sus prmcípales causas son 
la iiebre en enfermedades graves, la erítrodermia y la de­
ficiência de cinc (fig. 19-7).
Hoyuelos o udas punteadas: depresiones puntiformes 
de la lâmina ungueal por alteradones de ia queratinizadón 
en Ia matriz. Por Ias características clinicas se denomina 
"una en dedal" Sus principales causas son la psoriasis, ia 
atopeda areata y los traumatismos (fig. 19-8).
Elcaniquia: es la perdida de la sustancia oval en la 
placa ungueal, mayor que la depresión puntiforme de 
unos 2-3 mm.
Onicosquiziã: desprendimiento paralelo y horizontal 
de Ias capas de la una, especial mente en la parte distai. 
Sus principales causas son los tactores exógenos (contacto
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Anexos cutâneos 183
Fig. 19-2. Doliconiquia en un paciente con síndrome de Marfan, Fig. 19-3. Hapaloniquia en un paciente con anemia crônica.
Fig. 19-4 A . Coiloniquta fisiológica dei recién nacido. B. Coiloniquia adquirida en un paciente en diálisis por insuficiência renai 
crônica.
con álcalis), Ias eníérmedades dermatológicas v no der­
matológicas {líquen plano, policitemia vera), los fárma- 
cos (retinoídes), Ia vejez, y puede ser idiopátiea (fig. 19-9}.
Tnujuioniqida: lâmina ungueal con una superficíe ás­
pera y opacidad grisácea, que llega a ser frágil y romperse 
en el borde libre (fig. 19-10).
Modificaciones en el color
Leucomqttia: pígmentación blanca de Ia una (fig .19- 
11). Puede ser total, parcial, estriada o puntitbrme. Sus 
principales causas son los traumatismos, la psoriasis y tos 
tármacos. Son causas de leuconiquia aparente ia anemia, 
la cirrosis {una de Terry), la hipoalbumínemia (una de 
Muehrcke) y la insuficiência renal (una "mitad y mítad” o 
hatfand Italf) (fig, 19-12).
Meianoniquia: pigmentación negra, total o parcial de 
la lâmina ungueal por aumento de la melanina, Son cau­
sas de meianoniquia parcial los nevos, la enfermedad de 
Peutz-Jeghers, los traumatismos mínimos repetidos y 
los hematomas subungueales. De la meianoniquia total, 
la racial, la medicamentosa, el melanoma, ia enferme- 
dad de Addison, el síndrome de Cushing y los hemato­
mas subungueales (fig. 19-13).
Síndrome de Ias unas amanlias: coloracíón amarilla de 
Ias unas q ue se observa en pacientes con EPOC avanzado 
(fig. 19-14).
Modificaciones de la una y tejidos 
periungueales
Ouicólisiu: separación de la lâmina ungueal dei lecho 
en la parte distai y lateral que avanza hacia la lúnula. Sus 
principales causas son: endocrinopatías (hipotiroidlsmo, 
tirotoxicosis), fármacos, infecciones (micóticas o bacte-
Fig. 19-5. Unas en vidrio de reloj y dedos hipocráticos en un pa­
ciente con EPOC
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184 Parte V - Semiología general
Fig. 19-6. Surcos longstudíndles. A. Auto provocados, por dsstrofia canalicuídr media. B. Fisiológicos en pacientei con edad avanzadd 
(Ias canas de Ias unas}.
Fig. 1 9-7. Surcos transversaies de Beau:secundários a compro- Fig. 19-8. Unas en dedal en un paciente con psoriasis.
miso sistêmico severo.
Fíg 19-9 A y B. Onícosquízia en una paciente menopáosica ;"una florecida").
t ianas) déficit de hierro, traumatismos y aJteraciones cir­
culatórias (fig. 19-15).
Onicomadesis: desprendimiento de Ia una por Ia parte 
proximal y posterior caída. Sus principales causas son ias
enférmedades agudas graves, las enférmedades ampolia- 
res, el estrés intenso y los traumatismos (fig. 19-16).
Paroniquia o perionixis: inflamación de los tejidos 
periungueales caracterizada por la presencia de edema
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Anexos cutâneos ia s
Fig. 19-IO.Traquiomquia en un paciente que tngiere carbama- Fíg. 19-11. Leuconiquia.
zepina en forma crônica
Fig. 19-12. Unas mrtad y mitad. Fig. 19-13. Melanoniquia longitudinal por nevo melanocítico.
Fig. 19-14. Sindrome de Ias unas amanllas. Fig. 19-15. Onicólisis.
de la piei que rodea la una, que luego aíecta ia tabla 
externa v produce surcos transversales. Puede ser aguda 
o crônica. La forma aguda es muy dolorosa y puede es­
tar aconipanada de una colección de pus (panadizo)
(fig. 19-17AJ. Sus principales causas agudas son ias in- 
fecciones (bactérianas o virales). Entre Ias crônicas, la 
infección micótica, ia dermatitis por contacto v ia se­
cundaria a vasculopatias periféricas (fig. 19-17B|. Afecta
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186 Parte V - Semiología general
Fig.l 9-16, Onicomadesís: com prómiso de varias unas por enfer- 
medad sistêmica grave.
predomínantemente Ias unas de los dedos de las manos 
y, en especial, a mujeres adultas o a hombres que en el 
trabajo sumergen las manos en agua (lavacopas, cocine- 
ros, etc,).
Onicocriptosis o uím encarnada: Ia forma laterodis- 
tai es muy frecuente en adolescentes y es ocasionada 
muchas veces por alteraciones ortopédicas o el uso de 
un caizado inadecuado. Se Ia compara con el pelo en­
carnado (fig. 15-18).
PELO
iNTRODUCCfÓN
El tbliculo piloso es una invaginación de la epidermis 
que crece oblicuamente hacia la profundidad de la dermis. 
La porción inferior se denomina bulbo, que se ensancha 
para albergar la pupila dérmica, ricamente vascularizada, 
que !o nutre. Las células ubicadas por encima de la papila 
constituyen la matriz que, a semejanza de las células basa- 
les de la epidermis, son la parte germinativa dei foliculo. 
Los melanocitos migran y se ubican en la matriz para dar 
los diferentes colores dei pelo (eumelanina: castano-negro; 
feomelanina: rojo).
Fig . 19-18. Onicocriptosis o una encarnada.
La unidad pilosebácea comprende el tolículo piloso, 
el músculo erector dei pelo, la glândula sebácea y, en al- 
gunos lugares, la glândula apocrina, Un corte longitudi­
nal permite distinguir cuatro porciones {fig. 19-19), 
desde Ea superfície hacia la profundidad, que son: 1) 
cuetlo o infundíbuLo: desde el orificio (acrotriquio) hasta 
la desembocadura de la glândula sebácea; 2) istmo: 
entre ei conducto de la glândula sebácea \ ia inserción 
dei músculo erector; 3) porción inferior: desde la inser­
ción dei músculo erector hasta el bulbo y 4) bulbo. Las 
dos primeras porciones son permanentes, mientras que 
la porción inferior v el bulbo son temporários, ya que 
desapareceu durante la etapa de regresión dei foliculo
Fig. 19-17 A. Pároniquia aguda. B. Paroniquia crônica con alteraciones ungueales Secundarias.
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Anexos cutâneos 187
Caso clínico 19-1 Caso clínico 19-2
Vanína, de 25 anos, refieíe que desde hace 5 meses oierde 
gran cantidad de pelo de su cuero cabelludo. Nota Ia caída 
por Ia presencia de pelos en Ia almohada y, cuando se oana. 
se tapa frecuentemente el desagüe de Ia baiiera. También 
nota que cuando se peina tiene menos volumen de pelo. La 
anamnesis revela que esta haaendo una dieta hipocalónca y 
que Pajo 1 5 kilos en Ids últimos 6 meses. Sus menstruaciones 
son regulares y abundantes. ISü estuvo embarazada. En el 
exarnen físico se observa en el casco dei cuero caoelludo una 
im portante d is mi nu ción de Ia densidad de pelo Ifig. I I , Ia 
■ inea de implantacmn en Ia frente está conservada. Al realizar 
el pull tesf en el área panetal se extraen fácilmente 8 pelos te- 
logénicos.
.^Cisales sou sus diagnósticos presuntivos'7
^Qué exámenes mínimos cemplemeiitarios realizaria"'
LQue conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
Cuando una mu^er consulta por un deflúvio telogemco im­
portante se deben descartar Ias causas clínicas más frecuen- 
les que son Ia anemia. Ia ferropenia y Ias alteraciones de Ia 
función tiroidea. Para ello se debe solicitar un hemograma 
completo y una determinación de férremia, ferritina yTSH. Si 
se encuentran alteracrones en estos parâmetros, el trata- 
miento sera el específico para cada una de Ias patologias. En 
el caso de Yanma se pueden inferir algunas causas predispo- 
nentes en Ia caída de pelo como Ia perdida de peso impor­
tante con el consiguiente desequilíbrio vitam inicoy proteico 
y Ias menstruaciones importantes que pueden ocasionar una 
anemia crônica ferropémca. Si los análisis fueran normales se 
pueden administrar amínoacidos ícistina + metionina - bio- 
tinai por via oral. A todos los pacientes se les recomíendan 
íociones con rruníoxidil ai 2 o 3 ::o para aplicar en el cuero ca- 
oelludo. Lus resultados favo rabiei dei tratamiento recién se 
evalúan a los 2 o 3 meses.
Fig. 1. Alopecia difusa.
{catágena) para volver a formarse durante Ia fase de cre- 
cimiento (anágena).
CAPAS DEL PELO
EJ pelo está formado por tres capas: 1) la cutícula que 
Io envuelve, 2) ía corteza, que es la pordón más gruesa e 
importante, formada por queratina dura y 3) la médula.
Zelma, de 60 anos, consulta por caída de cabello en el cuero 
cabelludo d e i ano deevolucion. Motó que en la frente el pelo 
era menos denso con entradas importantes y tambien apare- 
cieron más pelos en la zona de la barbilla, el cuello, el bozo y 
en la zona de la aréola de Ias mamas. Habitualmente no tenia 
que depilarse esas zonas pero hace 7 meses io hace cada 2-3 
semanas. En el examen físico se comprueoa el hirsutismo y Ias 
entradas alopécicas frontaies bilateraies de patrón masculina 
•!fig. 1 ■ El estado general era bueno pero referia que tenia la 
voz un poco más grave, como ronca. 
i^Cuáles son sus diagnósticos prestnntivos?
GQue examen es mínimos cmnplemeütarios realizaria'1 
L.Qiié conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
En este caso es importante no pasar por alto el patron mas- 
cu ino de alopeoa de reciente aparición en una mujer pos- 
menopdusrcd. Se deben descartar casos similares en la famí­
lia y solicitar estúdios de laboratono habituales para ias 
alopecias (hemograma, ferremia, ferntrna y estúdios tiroi- 
deos). Por el tipo de alopec!a e hirsutismo se debe solicitar 
un perfil hormonal androgénico :de!ta 4 androstenediona, 
SDHEA, testosterona total, libre y biodisponibfe, y 17-OH pro- 
gesterona). Para completar la rutina se debe realizar una eco- 
grafia ovarica y suprarrenal y una tDmografia computarizada 
TC) abdominopélvica. En este caso se descubriô un tumor 
funcionante androgénico a nível ovárico.
Fig. 1. Alopecra androgemca femeninà por tumor ovárico.
columna central de queratina blanda, continua, fragmen­
tada o ausente según el tipo de pelo.
TIPOS DE PELO
Existen tres tipos principales de pelo:
■ Lcmugo: pelo delgado que cubre Ia piei deí feto y que 
cae aproximadamente un mes antes dei nacimiento.
* Vello; pelo delgado, cortoy sin médula, cubre la mavor 
parte dei cuerpo.
* Terminal: es el pelo que en su parte central tiene mé­
dula, es largo, grueso, duro y pigmentado. Se encuen- 
tra en ei cuero cabelludo, Ias pejas, las pestanas, la 
barba, la axila y el púbis, Su crecimiento está influen­
ciado por el nível de andrógenos circulantes.
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Parte V - Semiología general
Estralo
comeu
Epidermis
Vama
radicular
externa
Culícula 
dei pelo
Corteza
Medula
Glândula
Vai na de 
tejido 
conectivo
sebácea
Museu Io 
erector 
dei pelo
Vaina
radicular
interna
Prequeratina
Queratma
Zonas
queratógenas
Matriz
conectivo
Fig. 19-19. Corte longitudinal 
dei pelo.
CICLO Y CRECIMIENTO PILOSO
La actividad de cada pelo es individual, ciclicamente 
programada v pasa por tres íases sucesivas: l)anágena o 
de crecimiento, 2) catâgena o de invoiución y 3) telógena 
o de reposo.
EJ cabello crece 0,33 mm por dia (1 cm por mes). La 
caída fisiológica de pelo oscila entre 40 y 60 pelos diá­
rios.
El 85% de ios pelos dei cuero cabelludo se encuentra 
en lase anágena, el 1% en catâgena v ei 14% en telógena. 
Este porcentaje no es igual para distintas áreas anatômi­
cas (por ejemplo, en Ias piernas, ha\ un 50% en anagéna 
y 50% en telógenaJ. Tanto la velocidad de crecimiento 
como el porcentaje de pelos en anagéna varia de aeuerdo 
con el sitio anatômico.
ALTERACIONES DEL PELO
Las alteraciones dei pelo pueden ser cuantitativas o 
eualitativas. Entre las alteraciones cuantitativas se en- 
cuentran ias alopecias, que, a su vez, pueden ser difusas o 
circunscritas. Entre las formas difusas se encuentran ios
efhwios auagéiiiros (caída en anágeno) como el que su­
cede con ia quimioterapia. Son más frecuentes los eflu- 
vios telogénicos (caída en telógeno) que ocurren tres 
meses después de las causas que io originan, como por 
ejemplo fiebre, enfermedades sistêmicas crônicas, pos- 
parto, cirugía v anestesia, dietas hipocalóricas e hipopro- 
teicas, o fármacos (caso clínico 19-1),
La asociaciún de alopecia difusa de patrón mascu­
lino en una mujer v presencia de hirsutismo debe hacer 
sospechar un síndrome hiperandrogémco (caso ciíníco 
19-2).
La alopecia circunscrita o por zonas {alopecia areata) 
comprende ia perdida de pelos terminales, de forma re- 
dondeada u oval, en cualquier localización, con inilama- 
ción escasa o nula, que afecta a ambos sexos por igual. 
La alopecia areata puede desaparecer en forma espon­
tânea o con tratamiento y tiende a recidívar en un alto 
porcentaje de los casos. En ocasiones puede abarcar 
todo el cuero cabelludo (alopecia total) o todo el cuerpo 
(alopecia universal), ambas son formas con mal pronós- 
tico (fig. 19-20).
El hirsutismo representa ia presencia de un exceso de 
crecimiento de pelo terminal en la mujer siguiendo un pa-
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Anexos cutâneos 189
Fig . 1 9-20. Alopeda areata total.
trón masculino. Se detecta por ia aparición de pelo ter­
minal en la porción superior de la espaida, los hombros y 
Ia mitad superior dei abdômen. Puede ser el resultado de 
un aumento en la produceión de andrógenos o dei au­
mento de la sensíbilidad dei folículo y la glândula sebácea 
a los andrógenos (fig. 19-21).
El término de hipertricosis se utiliza para describir el 
aumento de pelo, velloso, independientemente de los 
andrógenos (véase cap. 51-3 Alteraciones dei vello cor­
poral).
Las anomalias cualitativas se expresan fundamen­
taimente en el talio piloso. Pueden presentarse como un 
adeigazamiento de este, como en el hipertiroidismo, o un 
engrosamiento como en el hipotiroidismo. También el
Fig . 19-21. Hirsutísmo.
tallo puede sufrir alteraciones que lo tornan más frágil. 
Por ejemplo, arrosariado {momletrix), anillado (anmdati) 
o retorcido (tortí). Estas últimas alteraciones muchas 
veces se asocian con síndromes genéticos.
Véase Bibliografia cap. 19 Anexos cutâneos ■ v 
Véase Autoevaluación cap. 19 Anexos cutâneos 
Véase Video 3 Sistemas disennnados
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Tejido celular 
subcutáneo
Miguel Ángel Allevatoy Maria Inés Muzzio
INTRODUCCIÓN
La hipodermis o tejido celular subcutáneo (TCS) 
forma parte integral de Ia piei; deriva embriológica- 
mente dei mesénquima, euyas céiulas dan origen a los 
adipocitos. Su separación de ia dermis no es tranca y 
podr/a considerarse que hav continuidad entre ambas 
(f íg . 20 -1 }.
El TCS varia de grosor de una parte a otra dei cuerpo; 
es inuy grueso en Ias palmas y las plantas y casi no existe 
en los párpados, el lecho subungueal, el escroto y el 
pene, y también varia su distribudón según Ia edad y el 
sexo dei individuo (distribudón ginecoide v androide).
El elemento constitutivo básico de Ia hipodermis es el 
adipocito o célula grasa. Las células grasas estãn organi­
zadas en lobuliJlos, de aproximadamente 1 cm de diâme­
tro, constituídos a su vez por colecciones microscópicas 
de adipocstos, los mícrolóbulos, Los lobulillos están sepa­
rados por tabiques de tejido conectivo, por donde trans- 
curren los vasos sanguíneos, los liníáticos y los nervios. 
La grasa subcutánea está constituída principal mente por 
triglicéridos. El TCS constituye el 15-20% dei peso corpo­
ral total dei hombre v el 20-25% dei peso corporal total de 
la mujer.
Las funciones de la hipodermis son tres: 1) protección 
coiltra traumatismos (almohadiilado absorbente), 2) con-
fleceptores
nerviosus
Hipodermis
Folículo
prlDSO
Vasos 
sanguíneos
Glándufa
sudoripara
Vasos 
cap liares
Epioermis
Glândula
sebacea Dermis
Fig. 20-1. Corte esquematíco de 
(a piei normal.
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Tejido celular su bcutáneo 1S1
Fíg. 20-2. Lelulitih en la pierna izquierda con linfangitib.
servación de! calor corporal, pues actúa como material 
aislante dei trio y 3} reservorio nutricional y de energia 
(un gramo de grasa proporciona 9 calorias). Además per­
mite la movilidad y el desplazamíento de la piei sobre los 
planos profundos.
En la semiología dei tejido celular subcutáneo se rea­
liza ia inspección y !a palpación; ios principales elemen­
tos que deben explorarse son el trofismo y la distribución, 
la presencia de signos de inflamación y edema, los gân­
glios y vasos linfáticos superficiales y la existência de nó- 
dulos y enfísema.
TROFISMO Y DISTRIBUCIÓN
La canüdad de tejido adiposo, como ya se menciono, 
varia según Ias distintas regiones dei cuerpo, la edad, el 
sexo y la constitución dei indivíduo y, en especial, según 
su estado de nutrición. Es exagerada en la obesidad y dis- 
minuye con el adelgazamiento.
En cuanto a la distribución, puede ser uniforme o 
adoptar una forma especial no uniforme que se denomina 
lipodistrofit7. La más frecuente es la lipodistrofla parcial 
adquirida, denominada también progresiva o síndrome de 
Bamiquer-Simonds (escasezy atrofia dei TCS en ia mitad 
superior dei cuerpo con acumulación en la mitad infe­
rior). También es bastante característica la distribución 
en el síndrome de Cushing (giba dorsal).
Ei adelgazamiento o delgadez implica una disminución 
generalizada dei TCS. Puede ser constitucional o deberse 
a déficit de ingesta o diversas entérmedades (neoplasias, 
hipertiroidismo, síndrome de malabsorción, infecciones 
crônicas). Se denomina emactaciótt al adelgazamiento 
marcado (más dei 25% dei peso teórico), cotisunción a la 
emaciación más perdida de fuerza (perdida de masa mus­
cular) y caquexia ai estádio terminal con postración en 
cama.
SIGNOS DE INFLAMACIÓN
La inflamación dei tejido celular subcutáneo se debe casi 
siempre a procesos infecciosos y se denomina celulitis. Su 
extensión y magnitud dependerán funda mental mente de 
la etiología, Existen formas localizadas y autolimitadas, 
como en el caso de una herida en Ia piei o la picadura de un 
insecto y otras de mavor magnitud v gravedad, como ia eri- 
sipela y la celulitis por ciostridios (fig. 20-2).
Fig. 20-3. Ay B. Nódulos subcutáneos en pacientes con eritema 
nudoso.
Se denominaJlenión a una celulitis localizada, de ins- 
talación rápida y que tíende a la supuracíón. Cuando a los 
signos de inflamación (calor, tumor, rubor y dolor) se 
agrega tluctuación ( por colección líquida), se está en pre­
sencia de un absceso.
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192 Parte V - Semiología general
CUADRO 20-1. Diagnóstico diferencial entre tromboflebitis y linfangitis superfídales
Tromboflebitis Linfangitis
Antecedente mas írecuente Inyección intravenosa en el biazo. 
Vances en la pierna
Hereda o mfección
Fieüre iniciai Leve Alta
Escalofrio Falta Puede estar presente
Datar Localizado en el trayecto de la vena Ausente
Edema difuso Falta Falta
Rubicundez Localizada en el trayecto venoso Linea!
Adenitis Falta Presente
Cordón duro pdtpabie Presente Falta
Recidíva en el mismo sitio Habitual Falta
NÓDULOS
La lesión dementai que se forma en Ia hipodermis es e! 
nódtdo. Se define como una lesión sólida, sobreelevada o 
no, de tamano mayorde 0,5 a 1 cm, que puede o no resol- 
verse espontaneamente, \ que puede o no deiar cicatriz, 
atrofia o discromia, El eritema nudoso y ia vasaditis no 
diiltu son los más frecuentes. El proceso histopatológico 
dei primem asienta en los tabiques, mientias que el se­
gundo es lobular.
Ei eritema nudoso se manifiesta clinicamente como 
nódulos múltiples, eritematosos, calientes y dolorosos en 
Ia cara anterior de Ias piernas, de forma simétrica. La evo- 
lución remeda ia resoíución de los hematomas (dermatí- 
tis contusiforme) (fig. 20-3A y B).
Si ei nódulo se reblandece y úlcera, evacuando su 
contenido ai exterior, se lia ma goma; siempre repara con 
cicatriz. Son ejemplos los gomas sifiliticos v los de ias 
micosis profundas.
Otros tipos de nódulos de frecuente observación, pero 
sin componente inflaniatorio, son los nódulos renmatoi- 
deos v los tofos goto sos.
Otro gran grupo de enfermedades importantes son ias 
neoplasias primarias benignas v malignas, que pueden 
asentar en ia hipodermis, tal como ei lipoma, el angioli- 
poma y los liposarcomas, La hipodermis puede también 
ser asiento de metástasis de neoplasias internas, que se 
manifiestan clínicamente como nódulos (p. ej,, en el cân­
cer de pâncreas).
En el diagnóstico diferencial de Ias enfermedades no- 
dulares se deberá tener presente que exlsten característi­
cas clínicas semiológicas e histopatológicas comunes 
entre ellas, lo cual hace necesario ia correlación clínico- 
patológica para su correcta interpretación,
ENFISEMASUBCUTANEO
Es la presencia de un gas {habitualmente aire) en el TCS. 
La palpación revela la sensación de crepítación o de un
burbujeo. El origen puede ser una herida traumática a cra­
ves de la piei, con entrada de aire, la ruptura de una bulla 
pleural (neumotómx) o la producción de gas por bactérias 
{gangrena gaseosa). Según el contenido gaseoso dentro dei 
TCS, se mantendrá más o menos localizado, tendiendo a su 
reabsorción o disecando el tejido en su zona más lábil.
EDEMA
La presencia de edema en el TCS se pone de ma ni fies to 
mediante Ja búsqueda dei signo de la fóvea o dei gpdet. El ca­
pítulo 12 presenta una descripción detaliada dei edema.
GÂNGLIOS Y VASOS LINFÁTICOS
Las alteraciones de ios vasos linfáticos pueden ser in- 
flamatorias o por estasís mecânica,
Las alteraciones inflamatorias linfangitis) pueden 
ser de dos tipos: troncular o nodular, cuando compromete 
los troncos profundos que corren por el TCS que
rodea 
los grandes vasos, Se manifiesta a través de una celulitis 
perivascular o de una tromboflebitis acompahante. En el 
cuadro 20-1 se describen los elementos para el diagnós­
tico diferencial entre tromboflebitis y linfangitis.
Las alteraciones mecânicas por estasis se manifies­
tan por edema no mtlamatorio dei TCS (linfedema) y de 
la piei ("p iei de naranja” ).
Ei linfedema es duro, no deja godet, no dueie y está li­
mitado al território correspondiente.
Comprenden diversos síndromes, que se pueden di­
vidir en primários y secundários. Entre los pnmeros se 
haliaia el linfedema congênito familiar (enfermedad de 
Milroy) y el linfedema esencial o idiopático, ambos con 
amplia prevalência en las mujeres. Entre las causas se­
cundarias se deben mencionar las relacionadas con obs- 
trucción por neoplasias (en las piernas, por câncer de 
próstata en el hombre v linfoma en la muier, y en los bra- 
zos, por câncer de mama) y las posflebitis, poslinfangitis, 
posradioterapia y posquirúrgicas.
Véase Bibliografia cap. 20 Tejido celular subcutdneo ^
Véase Autoevaluación cap. 20 Tejido celular subcutãneo gg 
Véase Video 3 Sistemas diseminados
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Sistema venoso 
superficial
Marcelo E. Álvarez y Horacio A Ar gente
INTRODUCCIÓN
Las venas superficiales son normalmente vísibles bajo 
Ia piei e » las cuatro extremidades, sobre todo en el dorso 
de las manos y los pies, En el resto de Ia extremidad se 
pueden apreciar facilmente en personas delgadas y de piei 
clara, en especial en Ia posición de pie, como cordones 
aislados con un trayecto recto y paralelo al eje longitudi­
nal dei miembro.
Si las venas subcutáneas se dilatan y alargan constitu- 
yen las denominadas várices ve nos as que adoptan direc- 
ciones serpenteantes en ei teudo celular subcutáneo y au- 
mentan desmesuradamente de tamano cuando la persona 
se pone de pie, Este aumento de tamano se debe a la in­
competência de ias válvulas venosas a raiz de la dilatación 
de las venas, que permite el reílujo de la sangre por la ac- 
ción de la gravedad.
MIEMBROS
Las várices de los miembros inferiores consütuyen 
la afección vascular periférica mas frecuente, Su desarro- 
11o tiene una importante carga hereditária y se observan 
pi ele rentemente en las mujeres, en especial en aquellas 
que han tenido vários embarazos, en ias personas obesas 
y en las que deben permanecer de pie muchas horas dei 
día (caso clínico 21 -1).
Las alteraciones de las venas superficiales en los miem­
bros (várices y flebitis) se describen en el capítulo 24' Ex­
tremidades en esta niisma Parte.
TÓRAX Y ABDÔMEN
En el tórax y el abóomen, las venas normalmente no 
sé visualizan. La dilatación y elongadón de los trãyec- 
tós venosos en estos territoiios son consecuencia de 
la obstrucdón de las venas profundas.
La obstrucdón de la vena cava superior (síndrome 
mediastinico), que en la mayoría de los casos es secunda­
ria a adenopatías tumorales (linfbma, câncer de puimón), 
presenta una tríada clásica constituída por edema en 
esctavina, caracterizado por abotagamiento de la cara, 
tumefacción dei cuello y borramiento de los huecos supra- 
claviculares; cianosis de la cara, el cuello y los miembros 
superiores v circutación venosa colateral, con turgencia de 
las venas yugulares. Cuando la obstrucdón afecta tambíén 
la desembocadura de la vena ácigos, las venas superficia­
les dei tórax están muy dilatadas \ d retorno venoso se
Caso clínico 21-t
Élidd, de SO anos. obesa y con antecedentes de hipertensiòn 
arterial controlada con Fármacos vasodilatadores, consulta por 
sensacion de "hinchazón" y pesadez en ambos miembros infe­
riores, en especial al final dei dia. Tiene cuatro hijos y trabaja 
desde hace vários meses como vendedora en un comercio. En 
el examen fisico se constata edema grado 2/4 en ambas re- 
giones maleolares y pretibiales, y dilataciones venosas en las 
cara anteromterna y el muslo de ambos miembros inferiores 
y C u á l es la c a u s a m a s p r o b a b le d e s u s m a n ife s t a c io n e s 
c l in ic a s y d e tos h a lla z g o s d e i e x a m e n f ís ic a ?
IQ u é p u d o h a b e r a c t u a d o c o m o d e s e n c a d e n a n t e ? 
i S e p la n t e a a lg ú n d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l? 
iS o l ic i t a r ia a lg ú n e s t u d io c o m p le m e n t a d o ?
C o m en t á r io
La impresiòn clínica orienta hacia un edema oor insuficiência 
venosa por várices en e! território de la safena interna. Los an­
tecedentes íobesidad, vanos embarazos) y el examen fisico de 
las extremidades avalan esta oresunción. El desencadenante 
pudo haber sido el nuevo trabajo de Élida. Algunos vasodila- 
tadores dei tipo de los bloqueantes dei caldo como la nifedí- 
pina pueden causar edema en los miembros inferiores. Para 
confirmar ei diagnostico debe pedirse un eco-Doppier de los 
vasos de los miembros inferiores.
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194 Parte V - Semiología general
Fig . 21-1 . Circuldción colateral enun paciente con un síndrome 
de Ia vena cava inferior.
Fig. 21-2. A icitís a tensión y circulación colateral én el abdômen 
en un paciente con hipertension portal. Obsérvese ía presencia 
de una hérnia umbilical.
efectúa por Ias vertas laterotorádcas y epígástricas liada 
Ia vena cava inferior.
La obstrucción de Ia vena cava in ferior se debe en Ia 
mavoría de los casos a trombosis localizada o propagada 
a partir de una trombosis iliofemoral. Se caracteriza por 
edema de Ja pared abdominal y de los genitales externos 
y circulación venosa colateral abdominotorácica, Las 
venas arrancan de la íngle y siguen un trayecto ascendente 
y divergente liada la pared torácica, en la que poco a poco 
pierden su relieve y desapareceu (fig. 21 1).
La obstrucción de la vena porta (trombosis) o de la 
circulación portal (hepatopatía crônica difusa en está­
dio cirrótico) produce derivación de la comente sanguí­
nea por venas profundas v superficiales, Estas últimas, 
que se hallan dilatadas y tortuosas, reciben la sangre de 
las venas umbilicales o paraumbilicales y se dirigen desde 
el ombligo liacia el tórax (circulación portocava superior) 
(fig. 21 -2). Otras veces emergen vasos venosos desde el 
ombligo en dirección a la ingle (circulación portocava 
inferior). La emergencia de estos vasos umbilicales, su- 
mada a la de los anteriores, confiere el aspecto conocido 
como "cabeza de medusa" En algunas circunstancias, la 
presencia de ascitis importante genera una tensión abdo­
minal que comprime la vena cava inferior; en estos casos 
puede verificarse que la circulación colateral adquiere el 
aspecto de obstrucción tipo cava inferior.
Véase Autoevaluación cap. 21 Sistema venoso superficial 
\ease Video 3 Sistemas diseminados -%
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Sistema linfático
Marcelo J. Melero
INTRODUCCIÓN
Para realizar e! diagnóstico de una entermedad de los 
gânglios linfãticos es necesario, en primera instancia, co- 
nocer los grupos ganglionares corporales de significación 
clínica que se dividen en superficíales y profundos. Ade­
rnas, se debe tener en cuenta el drenaje linfático de los di­
ferentes territórios corporales.
GÂNGLIOS SUPERFICÍALES
Están situados en el teiido celular subcutáneo y son fa­
cilmente aceesibles a Ia exploración semiológica íinspec- 
ción v palpaciónj. Representan una muestra fácilmente 
accesible para evainar el estado de todo el aparato gan- 
glionar. Se describen a continuación los grupos gangliona- 
res más significativos.
Gânglios de Ia cabeza y el cueilo
El cuerpo humano tiene aproximadamente 600 gân­
glios linfãticos, ei 30% de los cuales están situados en ia 
cabeza y el cueilo. Estos grupos ganglionares se encuen­
tran distribuídos a manera de collar en la base
de ia ca­
beza y en cadenas verticales que siguen el travecto dei 
músculo esternocleidomastoideo (fig . 22-1) v se descri­
ben a continuación.
Gânglios occipitales: se encuentran entre la protube- 
rancia occipitai externa y la apófisis mastoides por iuera 
de Ias masas musculares- reciben aferencias dei cuero ca- 
belludo.
Gânglios posanricnlares o mastoideos: están ubica- 
dos por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a 
nivei de ia inserción dei músculo esternocleidomastoideo; 
reciben aferencias dei pabellón auricular, el conducto au­
ditivo externo y ia región temporal dei cuero cabelludo.
Gânglios preanriculares: se ubican por deiante dei 
trago dei pabellón auricular; reciben aferencias de !a piei
y ias conjuntívas de los párpados, ia piei de la región 
temporal, el conducto auditivo externo y el pabellón au­
ricular.
Gânglios submaxilares: se ballan por debajo dei ma­
xilar inferior; reciben aferencias de la lengua, la glândula 
submaxiiar, los gânglios submentonianos, la mucosa de 
los lábios, la mucosa yugal y las encfas.
Gânglios submentonianos: se ubican por debajo de la 
unión de los maxilares inferiores; reciben aferencias dei 
labio inferior, el piso de la boca, la punta de la lengua y ia 
pie! de las meiillas.
Gânglios yugulares o cervictiles anteriores: se ubican 
a io largo dei borde anterior dei esternocleidomastoideo, 
desde eí ângulo dei maxilar inferior hasta la clavícula; reci- 
ben aferencias de los dos tercios posteriores de la lengua, 
las amígdalas, el pabellón auricular, la parótida, ia laringe \ 
la tiroides.
Gânglios cervicates posteriores: se encuentran a Io 
largo dei borde posterior dei músculo esternocleidomas­
toideo y por deiante dei trapecio; reciben aferencias dei 
cuero cabelludo y el cueilo, de los gânglios axilares, de los 
miembros superiores y de ia región pectorai.
Gânglios supraclaviculares: están por detrás de ias 
inserciones ciaviculares dei músculo esternocleidomas­
toideo; reciben aferencias de Ja cabeza, el miembro su­
perior, la pared torácica y la mama, la cavidad torácica y 
abdominal.
Los gânglios supraclaviculares tienen gran importân­
cia po nu asociación con cânceres intratorácicosoin- 
traabdaminales. £n los pacientes mayores de 40 anos 
el 90' o de las adenomegalias supraclaviculares son de etiolo- 
gía neoplásica. Las mamas, la pared dei tórax y el contenído de 
lácâvldad torácica drenan hacia ambos huecos supraclavícu- 
iãres. Pero como el conducto torácico que drena la linfa de la 
cavidad abdominal sê vacia en la vena innominada, en la re- 
gíón supradavicular izquierda. el compromiso tumoralde los 
gânglios suDradaviculares homolaterales ouede onginarse en 
el abdômen o la pélvis.
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196 Parte V - Semiología general
Supiâclavicu ares Cérvicalss praliindras
Parotídeas Prea-jncLilares
Submaxilares
SabmenlQrianoE
S jb lngual
Ce rvlcaías 
antériares
PostauricuJares 
□ mastaídeos
□ ccip ila lss
RetraiaringEQ 
D amigdalinD
poslenDres
Fig. 22-1. Grupos ganglionares 
superfídales de Ia cabeza y el 
cuello.
La presencia dei nódulo de Virchow (Epónimos ^ 3 ) o 
gânglio centínela isigno de Troisien (Epónimos “Ç, 1
corresponde a Ia melastasis de un adenocarcinoma (p. ej., 
orimario de ovaria, gastrointestinal u otrã neoplasia intraab- 
dominal) en un gânglio supraclavicular Izquierdo. Lamenta- 
blementé, Ia búsqueda de este signo se olvida con frecuenda 
en el examen físico.
Gânglios cervicales profundos: están ubicados por 
debajo dei esternocleidomastoideo, siguiendo a Ia vena 
yugular interna.
Gânglios epitrocleares
Están situados por encima dei epicóndiio humeral, en 
el surco entre los músculos bíceps y tríceps braquial; re- 
ciben aferencias de Ia mitad cubital dei antebrazo y la 
mano, y de los dedos medio, anular y nienique.
Gânglios axilares
Estos gânglios se distribuyen en una estructura seme- 
lante a una pirâmide truncada limitada por los múscu­
los pectorales, la parrilla costal, los músculos subescapu- 
lar y dorsal ancho, y la cara interna dei brazo. Reciben 
aferencias dei miembro superior, la pared torácica y la 
mama.
Gânglios inguinales
Se encuentran en una eadena horizontal a Io largo dei 
ligamento ingmnal y otra vertical que sigue el segmento 
superior de ia vena safena (fig. 22-2); reciben aferencias 
dei miembro inferior, la pared abdominal anterior, ei pene
y el escroto, la vulva y ia vagina, el periné, la región giú- 
tea y !a porción terminal dei eonducto anai.
Los testículos y el contenido pelviano drenan, a través 
de los gânglios ilíacos internos, a Ias cadenas periaórticas 
en el interior de la cavidad abdominal.
GÂNGLIOS PROFUNDOS
Están ubicados en Ias cavidades viscerales {tórax y abdô­
men) y, salvo excepciones, no son evaluables durante el 
examen físico. Los gânglios profundos de mavor signifi­
cado clínico son los; a) dei hilio pulmonar, b) mediastinícos, 
c) intraabdominales, d) retroperitoneales y e) pelvianos.
Fig. 22-2. Gânglios inguinalessuperfíciales.
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Sistema linfático 197
Sin embargo, los gânglios abdominales enfermos pue- 
den deformar el abdômen y/o hacerse palpables cuando Ia 
masa adenomegálica adquiere un volumen significativo o 
en los pacientes delgados.
SEMIOLOGfA GANGLIONAR
Los gânglios linfáticos deben exaniinarse por inspec- 
ción y palpación, con un método sistemático, región por 
región, sin omitir ninguno de los grupos ganglionares su- 
perficiales accesibles.
En el examen físico cuidadoso de un adulto sano es 
posible encontrar gânglios linfáticos palpables nor- 
males en mas dei 50% de los casos, especialmente en 
los jóvenes, en Ias personas delgadas y en Ia región cervical.
tnspección
La inspección de ios territórios ganglionares tiene por 
objeto detectar asimetrías o masas visibles, identificar ci- 
catrices de cirugías y/o enfermedades ganglionares pre­
vias y/o supuración. LI uso de luz indirecta puede ayudar
a resaltar estructuras. Además, es probable descubrir le- 
síones cutaneomucosas que justífiquen adenomegalias sa­
télites (chancro sifilitico, melanoma). La piei por encima 
de ios gânglios normales no debe tener alteraciones; en 
Ias adenitis piágenas, esta adquiere edema y rubor. Es 
característico el color azulado de ia piei de Ia región ingui- 
nal que cubre los gânglios dei linfogranuloma vettéreo. A 
veces los gânglios enfermos supuran; este signo limita no- 
tablemente ias posibilidades etiológicas. La presencia de 
una cicatriz estrellada en Ia región cervical o supraclavi- 
cular es Ia consecuencia de utta linfadenitis tuberculosa 
que supuró (escràfula).
La linfangitis aguda superficial í inilamación aguda 
de los c asos linfáticos subcutáneos), identificable como 
un travecto eritematoso que se extiende desde Ia lesión 
primaria hacia los gânglios regionales, acompana con fre- 
cuencia a ias infecciones de ia piei y ias partes blandas por 
estreptococos dei grupo A (véase cap. 20 Tejido celular 
subcuteineo).
La tumefacción nodular dei tejido celular subcutáneo 
a lo largo dei travecto linfático define una situación cií- 
nica distinta que se conoce como linfangitis nodular, si 
se asocia a! antecedente de una herida traumática conta­
minada con tierra o acaecida durante tareas de jardine- 
ría, sugiere esporotricosis o nocardiosis.
Fig. 22-3. Palpacion de los gânglios de Ia cabeza y el cuello. Los grupos ganglionares simétricos pueden palparse en forma simul­
tânea. A. Gânglios preauriculares. B. Gânglios submaxiíares C. Ganghos cervicales anteriores. D. Gânglios supraclaviculares.
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198 Parte V - Semiología general
CUADRO 22-1. Características semlológlcas que dlstlnguen los gânglios normales de los patológicos
Gânglios Normales
Patológicos
Inspección: piei normal linfangitís
tumor (adenomegalia visible) 
piei con color alterado, edema 
suouraciòn, cicatrices 
úlcera o lesión (lesión primaria)
Palpación:
Forma elipsoidat redonda
Tamano 0,5-1 tm >1 cm
ingumales: 2 cm >2 cm
Sensibdidad indoloros dolorosos
Consistência blanda, elástica frrme o pétrea
Adherencia móviles adhendos entre si, a la piei y/o 
los planos profundos
Adeniás de Ias alteraciones localizadas de Ia piei, es po- 
sibie encontrar lesiones mucosas (p. ej„ candidiasis oro- 
iaríngea en pacientes H ÍY positivos, úlcera luética de ias 
amígdalas) o cutâneas generalizadas (p. ej., exantema dei 
sindrome mononudeósico, eritrodermias}, que constitu- 
yen excelentes claves diagnosticas,
Palpación
Debe realizarse con ei pulpejo de uno o más dedos (ín­
dice, medio, anular), ejerciendo presión variable (inicial­
mente, presión mínima para evitar el desplazamiento de 
los gânglios) y movimientos circulares o de vaívén. 
Cuando se exploran los grupos ganglionares de ia cabeza 
y el cuello, los axilares \ los epitrocleares, el paciente debe 
estar sentado, El examinador puede ubicarse, indistinta- 
mente, por adelante o por atrás (fig. 22-3Aa D) \ sostener
CUADRO 22-2. Estructuras que sfmulan 
adenomegallas
Tumefacción de Ias gianduSas salivales 
Quisles (branquiales o tirogloso)
Hueso hioides
Tumores vasculares idiSataciones artériales. hemangioma, 
linfangiomai
Bodo nodular
Bandas dei músculo cutâneo dei cuello (no deben confun- 
dirse con gânglios suoraclavicuüdres agrandados)
Hérnia crural
Metástasis subcutáneas (signo de íd hermana Maria Josefa: 
metástasis umbilical de un carcmoma)
Prolongación axdar de Ia glândula mamaria o cola de 
Spence (en Ias mujeresi
Hidradenitis axilar
Lipomas, fibrollpornas, neurofibromas
la cabezu dei paciente con una de slls manos, Àdemás, al 
imprimirle movimientos pasívos de flexión, extensión o 
rotación, se provoca ia relajación de los músculos dei 
cuello que favorece Ia palpación. La realización de ia ma- 
niobra de VaJsaiva facilita Ia palpación de los gânglios sli- 
pracla\ iculares. Los gânglios epitrocleares palpables sou 
habitualmente patológicos.
Mediante Ia palpación se deben determinar Ias siguíen- 
tes características:
• Forma y tamaiío: los gânglios normales son estructu­
ras elipsoidales, como un poroto, con un eje mayor de 
0,5-1 cm; en ia región inguina! pueden llegar a tener 
2 cm. E! aumento de tamano, que puede ser visible y 
palpable, y/o los câmbios de forma (se hacen esféricos) 
son signos de patologia ganglionar. Cuando un conglo­
merado ganglionar tiene un tamano superior a 10 cm 
en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y 
es una manifestación característica dei compromiso de 
los gânglios profundos por iinfoma o metástasis de car- 
cinoma, Un estúdio demostro la ausência de lesiones 
neoplásicas en todos los gânglios biopsiados que te- 
nían un tamano menor de 1 cm. En cambio, ei câncer 
estaba presente en el 08% de Ias adenomegaiias mayo- 
res de 2,25 cm.
Caso clínico 22-1
Ins, de 27 anos y asintomática, consulto porque habia notado 
desde hacia varias semanas la aparicicn de una tumoracion 
en su ingle derecha. Fue derivada por su médico de cabecera 
al consultorÍD extemD de cirugía para la realización de una 
biopsia quirúrgica de una presunta adenomegalia inguinal de- 
recha.
i O u é m a n io b r a e f e c t u a d a p o r e l c i r u ja n o m o t iv o q u e n o se 
r e a liz a r a la b io p s ia ?
C o m e n t á r io
Ei examen físico mostró como úmca alteración la oresencia 
de una tumoracion indolora de 3 cm de diâmetro, facilmente 
reducible. ubrcada por debajo dei ligamento inguinal dere- 
cho, que asentaba en la fosa oval y correspondia a una hérnia 
crural.
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Sistema linfático 199
» Sensibilidad: ios gânglios normales son indoloros. La 
presencia de dolor espontâneo o a la palpación (rela­
cionado con el estlramiento de ia cápsula) sugiere un 
proceso infeccioso, pero no es un dato conduyente. En 
Ia leucemia aguda, ios gânglios, por su rápido creci- 
miento, son dolorosos. En la enfermedad de Hodgkin 
es característico e! dolor ganglionar después de !a in- 
gesta de bebidas alcohólicas.
• Consistência: ios gânglios normales tienen consistên­
cia blanda, Ios metastásicos son duros o pétreos y Ios 
afectados por procesos linfoproliférativos son firmes 
(consistência de “goma de borrar").
H La dureza de una adenomegalia es directamente pro­porcional a la probabüidad de que !á causa que la ori­gina sea neoplásica.
Los gânglios, normales o patológicos, no laten; esta 
manifestación debe sugerir que la formación que se 
está palpando como un gânglio sea una estructura vas­
cular arterial. Sin embargo, Ios gânglios que están en 
estrecho contacto con una artéria pueden tener un la­
tido transmitido.
- Movilidad: ios gânglios normales son móviles. Los pa­
tológicos pueden adherirse entre sí, a la piei v/o a Ios 
planos profundos. La perdida de la tnovilidad ganglio- 
nar normal es un signo semiológico que indica que la 
patologia que enferma al gânglio ha superado el limite 
anatômico de la cápsula; es característica dei compro-
miso neoplásico, aunque también puede hall ar se en in-
fecdones.
El cuadro 22-1 resume Ias características semioiógicas 
de ios gânglios normales v patológicos.
Algunas de Ias estructuras que pueden plantear el diag­
nóstico diferencial semiológico con una adenomegalia se 
enumeran en el cuadro 22-2 (caso clínico 22-1).
INTERPRETAC1ÓN DIAGNÓSTICA
El hallazgo de gânglios anormales es un signo que 
obliga al médico a identificar aquellos poços pacientes 
conadenomegalias por una enfermedad grave, diferentes 
de la gran mayoría que tiene una enfermedad benigna 
(caso clínico 22 2 t?, :■ ). En el examen físico, adeniás de ia 
evaluación cuidadosa de todos ios grupos ganglionares, 
deberá investigarse la existência de alterado nes semioió­
gicas en el hígado y ei ba20. La esplenomegalia asociada 
con adenomegalias sugiere síndrome mononudeósico, 
linfoma, leucemia aguda, leucemia linfocítica crônica v 
sarcoídosis. Para completar este tema, véase el capítulo 
62-2 Et paciente con adenomegalias.
SEMIOLOGÍA DEL BAZO
Este tema se describe en ei capitulo 41 Examen físico 
dei abdômen y en ei capítulo 62-3 El paciente con espieno- 
megnlia.
\ éase Bibliografía cap. 22 Sistema linfático --d 
Véase Autoevaluación cap. 22 Sistema linfático "=3 
Véase Video 3 Sistemas diseminados
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Sistema
osteoarticulomuscular
Jesús Ramilo Álvarez
INTRODUCCIÓN
La comprensión semiológica correcta de !a enferme- 
dad con compromiso articulai1 exige en primei1 lugar una 
anamnesis detallada que haga especial liíncapié en la sis­
temática dei dolor y una exploración física minuciosa que 
abarque no solo el aparato locomotor sino ios distintos 
órganos y sistemas, Se obtendrá así una aproximación 
diagnostica que orientará la solicitud de estúdios cornple- 
mentarios necesarios para la confírmación dei diagnós­
tico.
ANAMNESIS
A veces el iniciado la subestima y asi se comete el pri- 
mer error grave, En la anamnesis es donde se perfila el 
buen semiólogo. Como decía Gregorío Maranón: "Ei ins­
trumento más importante en medicina es la sílla"
Ante la pregunta acerca dei motivo de consulta, se debe 
dejar que el paciente se explaye: “habla para que te vea” 
decía Sócrates, y recoger solo lo importante. En la mayo- 
ria de los casos de afecciones dei sistema osteoarticulo- 
muscular, la respuesta es el dolor ísensación más emo- 
ción).
Ei dolor muscuioesquelético es de tipo profundo (al 
igual que los neurálgicos, viscerales, eentrales, \ asculares 
y psicógenos), se percibe con dificultad, es sordo, habi­
tualmente difuso y con frecuencia está
acompahado por 
dolor referido (dolor profundo que se percibe en una es- 
tructura distinta deaquella que sufre la lesión), Esta dis- 
tinción es muy importante, ya que ei no tenerla en cuenta 
conduce a Lin error diagnóstico. LTna gonalgia o dolor en 
la rodilla puede ser la manifestación de una coxopatía que 
se pondrá de manifiesto ante una semiología correcta que 
demuestre la indemmdad de la rodilla v el compromiso 
de la cadeia, La espondiloartropatía L4-L5 puede simular 
una coxopatía (seudosíndrome de la cadera). El hombro 
doloroso presenta dolor referido al brazo {regiôn externa) 
y en ocasiones, al antebrazo. Un hombro doloroso tam-
bién puede ser ocasionado por un absceso subfrénico ho- 
molateral. E! compromiso sacroilíaco, además de produ- 
cir dolor en la articulación, provoca a menudo dolor en ia 
región posterior dei muslo (ciática corta o falsa ciática).
Cuando ia respuesta al motivo de consulta hava corres­
pondido a dolor se realizará una anamnesis ordenada y 
minuciosa sobre sus características mediante Ias siguien- 
tes preguntas;
1. ; Donde presenta el dolor?
2. tCuándo se presenta?
3. ;Cómo empezó?
•k ;En qué circunstancia o sltuación apareció?
5. ;Cómo es?
6. ;Cuál es su intensídad?
7. ^Exísten manifestaciones asociadas?
8. tCómo evolucionó?
9. ; Cuál fue la respuesta al tratamiento?
10. ^Existe sintomatologia intlamatoria local?
11. iCuál es el grado de capacidad funcional?
1. ^Dórtde presenta el dolor?
El dolor puede ser generalizado (el paciente expresa: 
“me dueie todo"), como se presenta en la fibromialgia, o 
bien ser localizado. Se facilita la búsqueda indicándole al 
paciente que senaie la zona dolorosa. El dolor se localiza 
más fácilmente cuanto más superficial v periférico es.
2 . ^Cuándo se presenta?
Resulta de utilídad precisar:
• Horário dei dolor: el dolor mecânico (artrósico) au­
menta con el transcurso dei dia. En las espondiloartro- 
patías, el dolor sacroilíaco y vertebral se exacerba en Ia 
madrugada v obliga a! enfermo a levantarse. El dolor 
en ia artritis gotosa aguda se inicia por la noche, El de
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Sistema osteoarticu lomuscular
Ia artritis reumatoidea (AR), iunto con la rigidez, es 
predominantemente matinal.
■ Posicióm ei dolor en la osteoartrosis (mecânico) tiene 
total dependencia de la moviUdad articular, aparece ai 
comienzo de la marcha (cadera, rodiila) y desaparece 
con el reposo. En la patologia lumbar baja no es infre- 
cuente que ios pacientes refieran diflcultad para perma­
necer sentados, El dolor por discopatia se alivia de ma­
neia característica con la extensión y se agrava con ia 
flexión lumbar, la posición sedente y la deambuiación. 
En la estenosis dei canal lumbar (seudoclaudicactón o 
claudicación neurógena), el dolor aparece con la mar­
cha o la bipedestación sostenida y se alivia con el reposo. 
• Movimiento: el dolor, tanto inílamatorio como mecâ­
nico, empeora con el movimiento, pero en el segundo 
caso es de corta duración (prácticamente ai inicio dei 
movimiento) v disminuye o desaparece luego. Un dolor 
en el hombio que no empeora con los movimientos, 
sean activoso pasivos, debe hacer sospechar que no se 
origina en ei hombro (dolor referido),
3. ^Córno empezó?
Agudo: de instalación rápida, en pocas horas, conti­
nuo y que puede impedir la conciliación dei siteno y pro­
vocar impotência funcionai. Es característico de ias artri­
tis sépticas y por microeristales (gota, seudogota, 
tendinitis cálcica). E! inicio agudo también puede obser- 
varse en la fiebre reumática (FR), el sindrome de Reíter, 
Ias discopatias y los traumatismos.
CUAORO 23-1. Asociaciones de Ias afeedones 
osteoartlculares
Eslres (c rugía, IAMi
Diuféticos/híperuncemsdntes
Alcohol
Alteraciones en ia dieta 
Hipouricemiantes 
íal principio de iu uso) 
Traumatismos
Drogadicción por vía !V 
Traumatismos
Artritis gotosa
Artritis séptica
Homosexualidad 
Promiscuidad sexual
Corticoides
Artritis asociada con el HIV 
Artritis viral (hepatitis viral)
Necrosis ósea avascular (NOA) 
Aplastamiento vertebral 
(osteoporosisl
Diarrea-uretritis
Faringitis
Diarrea
Estrés
Câmbios climáticos
Artritis reactivas (Reíter, FR)
} Artritis enteropáticas 
Fibromialgia
Subagudo (solapado): de establedmiento lento y 
menor intensidad; puede tener esta característica en 
todas ias formas de artritis.
4, £En qué circunstancia o situación aparectó?
En el cuadro23-1 se presentan asociaciones frecuen- 
tes de ias afeedones osteoarticuiares.
5. £Cómo es?
Agudo-atente-punzatfíe: es el producido en los teji- 
dos superficiales o en Ias ratees y troncos nerviosos (dolor 
superficial).
Sordo-ttial localizado: se origina en Ias estrueturas 
osteoartieul o musculares o bien visceraies (dolor pro­
fundo).
6. ;Cuál es su intensidad?
Los doiores de origen tumoral en ocasiones son muy 
intensos, no se alivian con el reposo, suelen ser noctur­
nos (interfieren con el sueno) y su respuesta a los analgé­
sicos comunes es escasa, La oligoartritis asociada con el 
HIV es muy dolorosa, así como ia artritis gotosa aguda y, 
en ocasiones, la artritis séptica, la artritis reumatoidea 
grave, ias tendinitis cálcicas v la necrosis ósea avascular 
(N O A ).
7. ^Existen manifestaciones asociadas?
Es importante recabar información sobre:
■ Compromiso dei estado general: ia presencia de su- 
doración, fiebre y escalofr/os, así conto de perdida de 
peso, permitirá excluir una patologia de origen mecâ­
nico y hará pensar en alteradones inflamatorias, infec­
ciosas o tumorales, Los escalofríos orientan hacia un 
cuadro bacteriano o por microcristales.
• Compromiso de la piei y las fanetas: son comunes 
ias siguientes asociaciones:
- Rash: lupus eriteniatoso sistêmico ÍI.ES), eníerme- 
dad de Lyme, fiebre reumática (FR), entermedad de 
StilJ dei adulto, dermatomiositis (D.VI).
- Lestones queratósicas: artritis psoriásica, sindrome 
de Reíter.
- Unicaria: artritis de la hepatitis B, sindrome de Sjo- 
gren (SS), LES, vaseufitis, cirrosis biliar primaria.
- Módulos: artritis reumatoidea, gota (toíòs), LES, FR, 
poliarteritis nudosa (PAN), sarcoidosis,
- Raynaud: enfermedad dei tejido conectivo, vascuii- 
tis, crioglobulinemia, gammapatias inonocionales, 
cirrosis biliar primaria, hepatitis crônica actisra, ieu- 
cemias.
- Atopecia difusa: LES, enfermedad mixta dei tejido 
conectivo (EMTC).
- Púrpura palpable: vascuiitis.
- Fotosensibtlidad: LES, DM, porfiria.
Esderodermia: escierosis sistêmica, EMTC, fascitis 
eosinoíihca, gammapatias monoclonaks, sindrome 
POEMS, amiloidosis primaria, sindrome carci- 
noide, sindrome paraneoplásico,
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202 Parte V - Semiología general
Eritema nudoso: artritis enteropáticas, artritis de las 
enfermedades pancreáticas, eníermedad de Behçet, 
lepra lepromatosa, micosis, tuberculosis (TB Q , psi- 
tacosis, eníermedad por aranazo de gato, sarcoido- 
sis, infección estreptoeócica, yersiniosis.
~ Onicopatias:
- unas en dedal, onlcólisis, hiperqueratosis subun- 
gueales; artritis psoriásica.
- hiperqueratosis: eníermedad de Reíter,
- hemorragias en astilla: AR, LES, endocardítis, 
síndrome antiíosfoiipídico.
- Eritema en heliotropo: DM.
- Páputas de Gottron: DM.
- Livedo reticularis (coloración violácea de Ia piei con 
patrón reticular, preferentemente en miembros in­
feriores): vaseulitis, LES, AR, síndrome antifosfoli- 
pidico.
♦ Coniprotniso de mucosas:
- Úlceras orales v genitales:
- Indoloras: LES (ocasionalmente dolorosas).
- Reiter (balanitis circinada).
- Dolorosas: Behçet, síndrome M AG IC (ulcera- 
ción oral v genital con inflamación dei cartíiago; 
se trata de un síndrome de superposíción entre 
Behçet y policondritis recidivante).
Úlceras orales: LES, Behçet,
Reiter, Crohn (dolo­
rosas).
- Úlceras genitales: Behçet, LES, Reiter,
- Úlceras cutâneas: conectívopatías, vaseulitis, artro- 
patías enteropáticas, síndrome antiíosfoiipídico, 
eníermedad de Behçet, pioderma gangrenoso, he- 
patitis crônica activa.
■ Fiebre: artritis séptica, FR, vaseulitis, eníermedad de 
Still, LES, AR asociada con vaseulitis-serositis, eníer­
medad de Lyme (borreliosis), síndrome de Reiter, es- 
pondiloartropatías seronegativas, sarcoidosis, TBC, 
micosis, leucemias, fiebre mediterrânea familiar, artri­
tis por microcristales (si Ia articulación es mayor \ Ia 
inflamación, intensa),
" Coniprotniso ojialntológico:
- Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjõgren pri­
mário,
- Epiescleritis, escleritis, síndrome de Sjõgren secun­
dário: AR.
Uveítis anterior: artritis reumatoidea juvenil 
(ARI), eníermedad de Behçet, granulomatosis de 
Wegener,
- Síndrome de Sjõgren secundário, retinopatía, con- 
juntivitis: LES.
- Conjuntivitis, iridociciitis: síndrome de Reiter.
- Uveítis anterior aguda: espondiiítis anquilosante. 
Uveítis posterior (coriorretinitis): eníermedad de 
Behçet.
- Amaurosís, diplopía, ptosis palpebral, disminución 
de Ia agudeza visual: arteritis de células gigantes.
En ei cuadro 23-2 se presentan Ias manifestaciones de 
las enfermedades reumáticas cuando comprometen los 
diferentes aparatos y sistemas.
8. £Cómo evolucionó?
Autolimitado (episodio agudo con remisión total): 
gota, seudogota, reumatismo palmdrómico (recurrente), 
tendinitis cálcica.
Aditivo (persiste el compromiso en Ia primera articu- 
lación mientras se afectan aiticulaciones adicionales): AR, 
LES, rubéola, EASN.
Migratório (Ia sinovitis cesa en una articulación para 
aparecer en otra previamente normal): ER, LES, artritis 
gonocócica, AR.
Recurrente (palindrómico); AR, fiebre mediterrânea 
familiar, EASN, eníermedad de Behçet, eníermedad de 
Whipple, hidrartrosis intermitente.
9. £Cuál fue Ia respuesta al tratamiento?
Se conoce la respuesta rápida al ácido acetilsalicílieo 
(AAS) en la FR, que es útil también para apoyar ei diag­
nóstico, y la excelente respuesta a los corticoides en Ja po- 
limialgia reumática y la arteritis temporal, que suprime 
los sintomas en menos de una semana, La respuesta rela­
tivamente específica de la artritis gotosa a la colchicina, 
con remisión de los sintomas en las primeras 24- horas, 
sirve para confirmar el diagnóstico.
10. i Existe sintomatologia inflamatoria local?
Se deberá preguntar al paciente sobre Ja presencia de:
- Dolor (que ya se ha descrito).
- Enrojecimiento (rubor).
- Aumento de la temperatura local (calor).
- Tumeíacción (“tumor").
- Impotência funcional,
- Rigidez matutina í no deberá omitirse nunca preguntar 
por su presencia \ duración, ya que resulta de valor 
inestimable como parâmetro de inflamación y de fiabi- 
lidad en Ja AR, comparable con la eritrosedimentación).
11. ^Cuál es el grado de capacidad funcional?
De acuerdo con ei Colégio Norteamericano de Reuma- 
tología (ACR), la capacidad funcional se clasifica en:
• Grado I: completa.
• GradoIb realiza su trabajn habitual a pesar de su limi- 
tación o moléstia articular.
• Grado III: no puede realizar su trabajo habitual o solo 
hace una pequena parte. Puede atender a su cuidado 
personal.
« Grado IV: incapacidad total. Necesita ayuda para su 
cuidado personal.
En el cuadro 23-3 se presenta la signosintomatología 
que debe tenerse en cuenta para una orientación etioló- 
gica dei compromiso articular.
Antecedentes personales
En el cuadro 23-4 se enumeran los antecedentes per- 
sonales que pueden orientar hacia el diagnóstico de las 
distintas artropatías.
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Sistema osteoarticu lomuscular 203
CUADRO 23-2. Compromlso de aparatos y sistemas 
de Ias enfermedades reumáticas
a) Compromiso pleuropulmonar:
P leu ra l: AR, LES
N ú d u la y AR, Wegener, sarcoidosis 
C a v ita c ió n : espondilitis anquilosante, AR, Wegener 
F íb ro s is : AR, esclerosis sistêmica, síndíome de Sjògren, espon- 
dilitis anquilosante {lóbulo superior)
N e u m o n itn in terstic ia f: -ES, PM-DM lanti Jo - ) , Wegener. es- 
clerusis sistêmica, sindrome de Sjògren
( C o n ü
e) Compromiso intestinal:
Enfermedad de CrDhn 
Colitis ulcerosa
Diarrea
Artritis reactiva enterógena 
Espondiloartropdtidi 
indiferenciadas 
Enfermedad de Whippie 
Sindrome de asa eiega 
Enfermedad celíaca 
Enfermedad de Behçet
b) Compromiso nefrourológico: enfermedad de Reiter, LES,
EMTC, esclerosis sistêmica, vasculitis, gota, sindrome de 
Sjògren
c) Compromiso cardíaco: Dolor
P e rica rd itís : FR, AR, LES, vasculitis, esclerosis sistêmica, EMTC, abdominal
espondiloartropatias, enfermedad de Behçet 
M io c a rd it i i : FR, esclerosis sistêmica, PM-DM, vascuíilis, enfer- 
medad de Lyme, enfermedad de Behçet 
V cilvu lop a tia s: FR, LES, sindrome antifosfolípido, AR, EMTC, 
espondiloartropatias seronegativas iEASN}, policondritis 
recidivante, enfermedad de Elehçet
A lte r a d ó n d e i i is te m a d e c o n d u c d ó n : FR, LES, PM-DM EASN, Enterorragia
enfermedad de Lyme, esclerosis sistêrmca 
E n fe r m e d a d coronofíorsindrome antifosfolípido, EMTC, LES,
AR, enfermedad de Kawasaki, Wegener, artentis de células 
gigantes, enfermedad de Churg-Sfrauss
Colitis colagenosa 
Enfermedad de Crohn 
Colitis ulcerosa 
Púrpura de Schòlein-iHenoch 
AR, LES, PAN, vasculitis 
Amiloidosis 
Esclerosis sistêmica 
Enfermedad deW hippie 
Enfermedad de Behçet 
Fiebre mediterrânea famiiiar
' Vasculitis
Colitis ulcerosa 
Enfermedad de Whippie
d) Compromiso neurológico:
Cefalea
Mielopatia ísubluxación atlantoaxoidea' 
Mononeuritis múltiple 
Neuropatia craneana 
Neuropatia por atrapamiento 
{sindrome dei túnel carpiano, etc)
AR
Con mspecto a los posibies tratamientos, es muy im­
portante, por ejemplo, saber si el paciente presenta o pa- 
dectó gastritis o úlcera gastroduodena], si se deben mdicar 
antiin flama todos no esteroides (AIXE) y/o cortico ides. La 
hipertensión arterial (HTA), la insuficiência cardíaca y una 
nefi opatía podrían agravar.se al suministrar esos iánna­
cos. Él tratamiento con diuréticos en estas patologias 
puede ser la causa de una exacerbación gotosa.
Cefalea 
Psicosis 
Mielopatia 
Infarto cerebral 
Encefalopatfa difusa
Corea
Convulsiones 
Neuropatia craneana 
Neuropatia por atrapamiento 
Mononeuritis múltiple
LES
Infarto cerebral
Encefalopatia difusa
Convulsiones
Cefaleas > PAN
Psicosis
Mononeuritis múltiple
Neuropatia craneana
Cefalea
Sindrome cerebeloso
Neuropatia craneana . Enfermedad
Fhpertensiòn endocraneana benigna de Behçet
Piramidalismo
Memngitis aséptica j
Neuropatia periférica
M eningit is-Encefa li tis í- Enfermedad de Lyme
Neuropatia craneana (C o n t.)
• M # H ** • * #*
Medicamentos
Se debe interrogai' al paciente sobre la toma de medi­
camentos durante ía aparición dei cuadro articular o antes 
de ella. En el cuadro 23*5 se presentan aigunas asociacio- 
nes conocidas entre fármacos y patologia osteoarticuio- 
muscular.
Se tendrá en cuenta también si ei paciente se Ivalla me­
dicado con hipoglucemiantes o anticoagnlantes orales, ya 
que estos fármacos incrementan su acción con la toma de 
A INC.
Profesión o actividad
En general, la profesión se relaciona sobre todo con el 
reumatismo de partes blandas. Son comunes Ias siguien- 
tes asociaciones:
- Jogador de tênis: epicondilitis (codo de tenista).
- Jugador de goli: epitrocleítis (codo de golfista).
- Trabajador manual, ama de casa: tendinitis de De 
Quer vai m
- Trabajador con martillo neumático o de frigoríficos: 
fenômeno de Raynaud.
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204 Parte V - Semiología general
1 ^ CUADRO 23-3. Orientadón etioldgka ante ei compromlso articular
Degenerativo
Imecánico) Inflamatorio Psícógeno
Doior Sígue a la actividad 
Dtsminuye o cede con el reposu
No cede con el reposo Leve y sin variación con 
Ia actividad
Rigidez Pocos minutos y despues 
dei teposo (“congelamlento")
Superior a una hora, acentuado dl 
levantarse luego dei reposo nocturno
Escasa y sin variación
Fatiga No Importante y más en horas de Ia tarde Matinal
DebiJidad Local (leve) Acentuada Neurastenia
Depresión No Habitual, mejora al hacerlosu enfermedad Frecuente
Tumefacción Derrame sinovial Frecuente, 
srnovitis leve
Derrame sinovial muy frecuente, 
sinovitis franca
No
Doior provocado 
por Ia paipación
Habitua! Prácticamente siempre (el parâmetro 
más sensible de inflamación!
’ Le dueie todo’
Calor y rubor Ocasiona] Común No
Crepftación ante 
Ia movilización 
articular
Gruesa Fina No (salvo que también 
haya osteoartrosis)
Modificado de William L Kaopman Arthritis ar-c allied corditions, '3‘c ed. Ba lumore: Williams & Wilkrns 1M7
Antecedentes familiares
Son importantes, aunque a veces imprecisos. En oca­
siones pueden orientar hacía el diagnóstico. Las enfer- 
medades autoinmunes tienen una susceptibilídad here-
CUADRO 23-4. Antecedentes personales y su 
reladón con artropatías
C ó ü l o í n e fr f t ic o í: pueden hacer presumir una Irtiasis de 
oriqen gotoso
ConíocíDs: prévios dl cuadro articular con pacientes
portadores de rubéola, parotiditis. hepabtis A (Ia artntis 
es infrecuente)
D r o y a d iL u a n : hepatitis B-C, artropatia por HIV, aítritis séptica
H a m o ie x u a lid a d o p r o m iíc u id a d s e x u a l: arlr\t'is gonococica, 
HIV (artropatia), artritis viral (hepatitis B'1
A lc o h o l i im o : artntis séptica, necrosis ósea a vascular (NOA), 
gota
Diabetes: artritis séptica
enfermedad de Dupuytren
artritis neuropáticas
sindrome dei túnel carpiano (STC)
capsulitis adhesiva (hombro)
osteoartritis
queiroartropatid
Psorraió: artritis psoriásica
S/fi/is-tepra; artropatia neuropática (Charcot)
ditaria, de caracter poligénico, complejo y multifacto- 
rial.
La inmunogenética permitió d estúdio dei complejo 
mayor de histocompatibilidad (CM H), que se ubica en el 
brazo corto dei cromosoma 6, y esto a su vez ha permitido 
comprobar Ia asociación de algunas enfermeaades reu­
máticas con ei HLÀ,
La artritis reumatoidea, que se caracteriza por una si- 
novitis crônica, presenta una fuerte asociación con el 
HLA-DR4. El LES (se calcula que entre el 10 y el 12% tiene 
algún familiar afectado) se relaciona con el HLA- 
DR2/DR3; el LES inducido, con el HLA-DR4; el sindrome 
de Sjõgren, con el HLA-B8, DR3 y DR52, v Ia dermato- 
miositis-polimiosítis (PM-DM ), con el HLA-A1-B8 v 
DR2.
Otras patologias con inerte agregación familiar (con- 
currencia en más de un individuo de una misma familia 
nuclear) seriam
- Esporudilitis anquilosante (HLA-B27).
- Enfermedad de Reiter (HLA-B27).
- Espondilitis psoriásica (HLA-B27).
- Gota.
Nodulos de Heberden (Epónimos A )•
- Colitis ulcerosa-enfermedad de Crohn.
- Sindrome SAPHO (HLA-B27).
EXAMEN FÍSICO 
Inspección
Parafraseando a Goethe "solo se ve lo q ue se conoce'! El 
examen comienza al tomar contacto visual con el paciente 
reumatoJógico. Su tácies, marcha, manos, gestos, postu­
ras, lenguaje, movimientos o ausência de ellos, como se
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Sistema osteoarticu lomuscular 205
CUADRO 23-5. Asocladones entre fármacos y 
patologia osteoartlculomuscular
Tamoxifeno (antiestrõgeno'': poliartritis simétrica 
D iurétkõi: artritis gotosa
C o rtico id e :,: artritis séptica, MOA, osteomielitis, artropatia 
neuropática, osteoporosis (aplastamiento vertebral!, 
degeneración tendinosa
C o rt ic o id e s e n p u ls o s : artraigias, artritis
C ic lo s p o r ín a : artralgias
L è flu n a m id o : tenosinúvitis
Oorpromcizma, isoniattda, lavcístatina, qutmdma, mettldopu: 
lupus inducido (se han contabilizado mas de 70 
medrcamentosl
fstüírnfls.' miositis, miaigias, calambres musculares
Qurno/onds:artritis-ártralgias-tendinitis con predomínio dei 
tendon de Aquiles
In te rfe ró n < i; artralgias-artrítis
V a cu n a a n tih e p a t it ii 8 o crnfrrrutreüírco: artritis reactivas
In m un o terap ia (BCG ): artritis
B e ta -b lo q u e a n te s : artritis
D e fe rtp ra n o (quelante dei hierrol: artritis
V ita m in a A : artralgias-miafgias
Bafbitúricoí, isoniazida, etum bulol. eticrncrmicía.-distrofia 
simpática refleta (reumatismo 1,gardenálico'"i
desviste, entre otros faetores, informan acerca de sli pato­
logia. Algunos ejemplos son:
- La facies con rash en alas de mariposa en el LES.
- El rash en heliotropo (rojo violáceo) en ios párpados 
superiores en la D M
- La escasa mímica, el lenguaje monocorde y la píel se- 
borreíca en el parkmsottiano que consulta por rigidez 
presuntamente articular.
- La piei tirante con boca pequena (mic rosto mia) y rode­
ada de arrugas en la escierodermia.
El epicanto en el síndrome de Ehlers-Danlos.
- Las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta.
- La nariz en siiia de montar en la granulornatosis de 
Wegener, la sífilis, Ja policondritis recidivante, la lepra 
y la leishmaniasis.
- Los pabellones auriculares inflamados en la policon­
dritis recidivante o con tolos en la gota.
- La prominencia frontal y el prognatismo en la enfer- 
medad de Paget (Epónimos 'AÇ).
Se deben observar también otros aspectos:
Como inicia la marcha después de la espera en el con- 
sultono ( p. ej., el “congelamiento" característico de la 
osteoartrosis).
- La inclinación dei tronco sobre la cadera artrósica al 
deambular.
- La difkuitad para ponerse las medias o atarse los cor- 
dones en la artrosis de la cadera, o para quitarse la ropa 
en el hombro doloroso.
- La verborragia y la gesticulación exagerada dei pa- 
ciente “funcional" v su característico “me duele todo"
Continuando cori !a inspección, se deberá observar Ia 
presencia de tumefacción, defonnaciones, y el estado 
muscular.
Tumefacción: implica la presencia de patologia arti­
cular (inflamación subyacente) y es notoria en las articu- 
laciones superfidales como las rodillas, los codos, los car- 
pos, ias articulaciones metacarpofalángicas (M CF) y 
metatarsofalángicas (M TF), v los tobíllos.
Su causa, que debe ser precisada, puede ser:
- Aumento de! líquido articular.
- Engrosamiento sinovial,
- Tumefacción de los teiidos blandos periarticulares.
Pueden generar confusión las bursitis-tendinitis (dac- 
tilitis o dedo en salchicha dei síndrome de Reiter o la ar­
tritis psoriásica), el engrosamiento de las epífisis óseas 
articulares (osteofitosj, como se observa en ocasiones en 
las rodillas y en los paquetes de grasa yuxtaarticulares. El 
conocimíento anatômico facilita la distinción entre los di­
ferentes procesos que provocar, la tumefacción.
El derrame sinovial puede ser inflamatorio o no, y 
puede objetivarse, por ejemplo, en ia rodílla, con la ma- 
niobra de la oleada o con la presencia de la “tecla o cho­
que rotuiiano" (véase más adelante). F.l hallazgo de rubor, 
aumento de ia temperatura local y dolor a Ia presión v a la 
movilización indica derrame inflamatorio.
dio por medio de la a rtro c e n te s is , que permitirá en ocasiones 
realizar un diagnóstico de certeza (gota, seudogota, artritis 
séptica).
Un cuadro articular con derrame no está eatudiado por com­
pleto si no se realiza ia artrocentesis {esta es obligatoria en la 
monoartritis),
Defornuición: en muchos casos permite Jlegar ai diag­
nóstico \ conocer su evolucion. Son característicos:
- En la artrosis digital, los nódulos de Heberden (osteo- 
fltos en las articulaciones interfalángícas distales [IFDI) 
y de Bouchard (osteofitos en las articulaciones inter- 
falángicas proximales IFP] ).
- En la AR, la subluxación articular
de las articulaciones 
MCF que produce la “ráfaga cubital" y la alteración 
capsuloligamentana que provoca los dedos en cuello 
de cisne o en boutonnière (ojal).
- La mano en escuadra de la rizartrosis,
- Los tofos gotosos en las manos.
- La perdida de la alíneación articular de la calumna ver­
tebral en la espondilitis anquiiosante (cifosis dorsal con 
perdida de la lordosis lumbar).
- La cifosis armónica de la paciente anosa con aplasta- 
mientos vertebrales debidos a su osteoporosis.
- La posición antálglca (escoliosts) en la discopatía lumbar.
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206 Parte V - Semiología general
Estado muscular: la causa de Ia emaciacion muscular 
generalizada es multifactoriaL Se la observa en procesos 
crônicos, de larga evolución y con escasa respuesta ai tra- 
tamiento, como en la AR grave, la DM-PM, ia escierosis 
sistêmica, etc. La hipotrotia localizada se observa en ia 
musculatura interósea (la atrofia muscular de los extenso- 
res se presença con rapidez en una articulación inflamada 
o iesionada, como en la AR). Son características Ia hipo- 
trofia dei cuádriceps ante el compromiso de la rodilla y la 
hipotrotia dei deltoides en una artritis tuberculosa dei 
hombro o en un hombro doloroso de larga evolución, la 
hipotrotia de Ia eminencia tenar en el síndrome dei túnel 
carpiano evolucionado.
Palpación
Durante la exploración es importante diferenciar en 
primer lugar el dolor de la movilización ) el dolor paipa- 
torio.
Cuando el dolor se produce en todos los movimien- 
tos, es posible afirmar que se trata de una sinovins (ar­
tritis). Por ejemplo, en una artritis de hombro (AR, sép­
tica, etc.) habrá dolor con todos los movimientos. Si el dolor se 
produce solo con los movimientos que implican la utilización 
de un tendem o bolsa serosa, esto indica la inflamación de 
estas estrueturas.
Palpatoriamente, se procurará localizar los puntos do­
lorosos (se dice que los dedos dei clínico reumatólogo son 
su estetoscopio). La palpación articular dei recién iniciado 
es habitualmente suave. Es necesario ejercer una presión 
suficiente, esto es, aquella que blanquea los lechos subun- 
gueales {aproximadamente 5 kg/cnr), que, como es obvio, 
será más suave en Ias articuladones con inflamación evi­
dente. Si no hav dolor con la presión antes citada, se 
puede excluir la inflamación.
El dolor palpatorio en una zona siempre se debe 
comparar con el existente en la opuesta y simétrica. En 
ei paciente que dice que "le duele todo" y retira la mano 
dei explorador, la búsqueda de puntos gatillo itrigger 
points) es de suma utilidad para aproximar ei diagnós­
tico àe fibromialgia.
Una palpación cuidadosa puede precisar una locali- 
zación extraarticulardel doloro bien indicarloen una 
bolsa serosa (bursitis trocantéreal, un tendón itendmi- 
tís bidpital), una msercion tendinosa oentesis (èpicondilitís), 
el músculo, el tejido celular subeutaneo ifíbromiaigia) o los 
paquetes adiposos.
Ante una raquialgia, es oblígatoria la búsqueda dei 
punto doloroso. Con el paciente en decúbito ventral se 
utilizará como procedimiento palpatorio el pulgar apo- 
yado sobre la segunda falange dei índice (es superior a la 
percusión con martillo); de este modo se precisará la lo- 
calización dei dolor (por discitis séptica, metástasis, ar­
tritis reactiva, discopatía degenerativa, aplastamiento ver­
tebral).
Calor: a diferencia dei dolor a ia presión, que es un ele­
mento muy sensible ante la inflamación, el calor lo es 
menos. Sin embargo, en toda articulación presuntamente 
inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos ia di­
ferencia de temperatura locai (puede estimarse con una
certeza de aproximadamente 0,5 "C). Una rodilla más fria 
que el resto de la pierna dificilmente tendia una sinovitis.
Crepitación: por lo general se la percibe en la palpa­
ción durante la movilidad articular, aunque puede ser au- 
dible (sobre todo con ei estetoscopio sobre la articuia- 
ción). Traduce erosión y adelgazamiento importante dei 
cartílago articular, como en la osteoartrosis avanzada; v 
la crepitación es tosca y su sonido, seco.
Por lo común, cuanto más fma es ia crepitación, mayor 
importância clinica tiene. La crepitación tendinosa, como 
el frote dei cuero, se produce en ia escierosis sistêmica di­
fusa, sobre todo en los tendo nes extensores y flexores dei 
carpo, así como en la rótula ai flexionar y extender la 
pierna; se debería al depósito de fibrina.
Limitación a la movilidad: su exploración es impor­
tante en el diagnóstico reumatológico. La movilización 
activa (realizada poi el paciente) permitirá compro bar su 
grado y la presencia de dolor para luego realizar ia movi- 
lización pasiva (efectuada por eí médico). Si existe dife­
rencia entre ellas, se tomará en cuenta ia movilización pa­
siva (que en general es mayor), ya que esta depende de la 
articulación. En aigunos casos, la limitación activa puede 
originarse por tendinitis, contracturas, compromiso neu­
rológico, dolor muscular, capsulitis adhesiva, derrame por 
tensíón, cuerpo libre intraarticular, anquilosis fibrosa, 
subluxación o luxación (perdida total de contacto articu­
lar). Es importante comparar la limitación articular con la 
de la articulación simétrica para comprobar su grado; si es 
igual, se recurrirá a Ias tablas de grado de movilidad nor­
mal (fig. 23-1 A y B).
La anquilosis (fusión anômala de los huesos que for- 
man una articulación por destrucción dei cartílago articu­
lar y el hueso subcondral con fibrosis y osificación) ocu- 
rre con frecuencia en la artritis reumatoidea juvenil (ARJ), 
la artropatía psoriásica, el Reiter, la AR (en el carpo), ia 
espondilitis anquilosante y la artrosis (en las caderas en 
la coxartrosis grave).
La movilidad vertebral resulta afectada sobre todo en 
la espondilitis anquilosante, en la que la limitación es do­
lorosa, mientras que en la hiperostosis esquelética idio- 
pática difusa (HEID, DI.SH, por su sigla en inglês) no lo 
es. Tiene vital importância comprobar la subluxación 
atlantoaxoidea en la AR avanzada, s si el paciente pre- 
senta limitación dolorosa de la movilidad cervical (rota- 
ciones) se deben solicitar estúdios por imágenes.
EXPLORACIÓN ARTICULAR SISTEMÁTICA
Es importante seguir un método u orden en la explo­
ración reumatológica. El ordenamíento hará que sea más 
improbable omitir una región o sistema que pueda brin­
dar la clave diagnóstica, más aún si el tiempo apremia y la 
fatiga está presente.
Ante la presencia de monoartntis, oligoartntis o po- 
liartrhrs, además dei examen minucioso de la o las 
articulaciones afectadas se debera buscar el com­
promiso vertebral y ío sacroiliaca y también explorar los di­
ferentes órganos y sistemas: ojos, piei, mucosas, faneras, apa­
rato respiratório, aparata cardiovascular. sistema nervioso. 
etc. Nunca se insistirá bastante en la necesidad de un exa- 
men completo qué, cuando se realiza en forma metódica, es 
muy rápido y muchas veces permite hacer haliazgos de valor 
diagnóstico.
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Sistema osteoarticu lomuscular 207
Hombro
rlexión
Exiensión
Abducciõn
Elovación
tao'
Codo
Hcxión
Exionsion
MCF
Roxión
fig. 23-1. A y B. Gráficos de Ia movilidad articuldr normal, { c o n t )
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208 Parte V - Semiología general
B
Aíjduccion
Aducción
Rotaciòn
íntorna
Pulgar
Abduccicm
Oposición
0"
Flexion IF
0
Pie, dedos
Exíon&íón MTF
Flexion MTF
m Fig. 23-1. B. i c o n t . )
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Sistema osteoarticu lomuscular 209
Columna vertebral cervical
htspección y palpación: se comprobará prímero Ia ali- 
neación correcta en los planos sagital y transversal. La 
palpación deberá
efectuarse explorando las apófisis espi- 
nosas, los pnntos snboccípitales v los trapecios. Propor­
cionará información acerca de 2onas dolorosas, como 
tanabién dei tono muscular y Ia presencia de crepitación 
en la cervicoartrosis.
Explaración de la movilidad (flg. 23-2A a C): es la re-
gión mas móvil dei raquis en todos los sentidos: sagital 
(flexoextensión), laterales y de rotacíón, y la que se ex­
plora con más iaciitdad. La flexoextensión se produce 
sobre todo en la articulación occipitoatioidea y luego en 
C4-C5 y C5-C6. Las inflexiones laterales se JJevan a cabo 
sobre todo por C4-C5 y C5-C6, Las rotaciones se produ- 
cen entre el atlas y ia apótisis odontoides dei axis, esta úl­
tima lljada fuertemente por el ligamento transverso.
En la ílexión normal, el paciente deberá tocar con el 
mentón (la boca cerrada) el manubrio esternaL Para ex­
plorar la extensión, se le indica que aleje el mentón de la 
horqudla esternaL la distancia normal deberá superar los 
18 cm, o bien la frente y la nariz deberán quedar en un 
plano horizontal (se utiliza un bajaiengua u hoja de papel, 
que deben quedar en posicíón horizontal). En las rotacio- 
nes normales, el paciente puede ver por encima de sus 
hombros (supera los 60 ). Las inflexiones laterales se 
miden en grados y normalmente superan los 30".
Patologia cervica ly su correlato semiológico
En la degeneracióti discai se observa limitación en las 
inflexiones, sobre todo las laterales, con crepitación en 
los movimientos v a veces con dolor referido al hombro, 
el brazo v la escapula (en el 30% de los pacientes).
El compromiso radicular (radiculitis) produce un 
dolor cervical que con los movimientos se irradia bacia 
el hombro, el brazo o incluso la mano, junto con la apa- 
rición de parestesias. Puede producirse por degenera- 
ción discai u osteoartrosis (osteofitos en las articulacio- 
nes de Luschka o uncoartrosis) que compromete los 
agujeros de conjuncíón cervical. Las raíces cervicales 
que presentan mayor riesgo de compresión son C3-C6- 
C7-C8 y EH. Conociendo su distribucíón cutânea y mus­
cular, se puede precisar la raiz afectada por medio dei 
examen físico (fig. 23-3A a E). Se debe explorar:
- Sensibilidad (dolor superfícial-hiposensibilidad).
- Reflejos tendinosos (hiporreílexia).
- Fuerza muscular.
- Maniohra de Spurling (fig. 23-4A a C): pone de mani- 
fiesto la compresión de una raiz cervical en los aguje­
ros de conjuncíón.
- Maniohra de Vabalva: después de una mspiraaon lor- 
zada máxima, se realiza una espiración forzada con la 
glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación); esto 
incrementa la presión intratecal y, poi1 lo tanto, el dolor 
cLiando es radicular o por ocupación dei canal raquídeo.
- Maniohra de Naffziger-fones: se comprimen las venas 
yugulares, con lo que se incrementa la presión intrate- 
cal y hay aumento dei dolor radicular.
La cervicalgia secundaria a hérnia discai (mucho 
menos frecuente que la lumbar) está acompanada por li-
Fig. 23-2. Movilidad activa cervical. A. Flexoextensión. B. Rota­
ciones. C . Lateralizaciones.
mitación marcada de la movilidad cervical, espasmo de 
la musculatura paravertebral, acro parestesias, hiporrefle­
xia, debilidad motora \ maniobra de Valsalva positiva.
En la artritis reumatoídea, ett especial en los casos 
avanzados, se observa limitación, sobre todo de las ro­
taciones, por compromiso de la articulación atlantoa- 
xoidea.
La limitación dolorosa de todos los movimientos en 
hombres jóvenes debe hacer pensar en espoudilitis att- 
quilosante. Las limitaciones de la movilidad global sin 
dolor, en pacientes mavores de 50 anos, pueden indicar 
hiperostosis esquelética idiopática difusa. La limita- 
ción dolorosa de la movilidad, en especial la rotacíón, in­
cluso con fíjadón en posición antálgica, se observa tam- 
bién en el torticolis.
La limitación y la posición antálgica, con dolor a la pal­
pación y compromiso dei estado general, obligará a des­
cartar una patologia infecciosa {discitis- osteomielitis) o
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210 Parte V - Semiología general
Fig. 23-3. Alterdcíones motoras. de los reflejos y de Ia sensibilidad en ias radiculitís: A . C5 (bícipital); B . C6 íestilorradial) 
(cortt).
neoplasias vertebrales primitivas (sarcomas-mieloma 
múltiple) o metastásicas (más comunes que los tumores 
primitivos).
La cervicalgia importante, con rigidez matutina, dolor 
en Ia cintura escapular y/o peh iana, en personas mayores
de 50 anos y con una eritrosedimentación (VSG) supe­
rior a los 40 mm en la primera horar sugerirán una poli- 
mialgia reumática.
La cervicalgia después de una colisión automotriz de- 
berá hacer pensar en esguirtce o luxacióti cervicaL
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Sistema osteoarticu lomuscular 211
Fig. 23-3. (conf.) C. C7 
Uriupitdl); D. C8 (cubito-
pronador).
Maior Flexares de
Ia mune
Triceps
Hefleio
tricipitèl
SensibiVJad
El dolor en lo.s puntos gatillo en ia región posterior dei 
cuello y los trapecios sugierejübromialgia (jibroaitis).
El síndrome de la costilla cervical se produce por 
compresión dei plexo braquial \ !a artéria subclavia por 
una costilla cervical o, más comúnmente, por la inserdón
anômala de los escalenos anterior v medio nuiv tensos. 
Se maniãesta por parestesias en Ias manos, atrofia hipo- 
tenar y, en ocasiones, aumento de la sudoración de Ias 
manos por compromíso simpático. La prueba de Adsan 
ayuda a establecer el diagnóstico: se efectúan abducción,
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212 Parte V - Semiología general
extensión y rotaciõn externa dei brazo dei paciente. Se le 
psde que inspire profundamente y rote Ia cabe2a hacia el 
brazo explorado. Si existe compresión de la artéria subcia- 
via, se percibe disminución o ausência dei pulso [fig. 23- 
5A y B). También puede auscultarse un soplo en el hueco 
supraclavicular o bien reproduclr las parestesias,
Columna dorsolumbar
El hecho de que las primeras nueve costillas se articu- 
len con las vértebras dorsales y el esternón iinpide ei mo- 
vímiento de llexoextensión y casi la lateralización de ias 
vértebras. Esto obliga a explorar la rotaciõn y la expan- 
sión torácícas como índice de moviiidad vertebral dorsal, 
que es máxima a la altura de D7 y D8. Las vértebras dor­
sales restantes, a ias que se unen las costillas libres, tie- 
nen un movimiento aproximado, aunque menor, al de las 
vértebras lumbares.
Inspección: se realiza con el paciente en bipedestación, 
en posición neutra v con los pies paralelos, separados 
aproximadamente 10 cm, El médico, situado a un par de 
pasos de distancia, lo observará de frente, de perfil y por 
detrás, Evaluará el grado de nutrición, ia conformación to- 
rácica {aplanada en los espondiiíticos) y las aiteraciones 
cutâneas que hagan presumir una patologia reumatoló- 
gica u ósea. Por e|emplo, la presencia de tumores pedun- 
culados múltiples, semejantes a neurofibromas (2 o más) 
v manchas de color café con leche (6 o más), hará pensar 
en neurotlbromatosis. Esta suele presentar cifoescoliosis 
con cuerpos vertebrales displásicos y erosión de los aguje- 
ros deconjunción intervertebrales. El hallazgo de hipertrí- 
cosis localizada o de una almohadilla grasa en ia región 
lumbar baja hará presumir una espina biíida ( falta de cie- 
rre dei arco posterior, habituaimente en L5 o Sl).
Se observará además la alineación de la columna. La 
desviación lateral en el plano frontal conformará una es-
Fig. 23-4. Mamobrd de Spur- 
líng:en la neuralgía cervicobra- 
quial la compresión de la ca- 
beza, lateraiizándola hacsa el 
lado doloroso, provoca dolor 
y/o parestesias.
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Sistema osteoarticu lomuscular 213
Fig, 23-5. Prueba de Adsün: ai 
rotar Ia cabeza hacia el brazo ex­
plorado e inspirar
profundamente, 
si existe compresión de Ia artéria 
subclavia se percibe disminución o 
ausência dei pulso radial.
Fig. 23-6. A. Paciente con escolio- 
sis en quien se observa descenso 
de Ia escapula y ei hombro iz- 
quierdos y asimetría dei triângulo 
de Ia talla. B. La maniobra de 
Adams acentua Ia escoliosis.
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214 Parte V - Semiología general
A B
Fig. 23-7. A. Escoliosis, no estructural (a n tá lg ic a B. Escoliosis es- 
tructural.
coliosis (escolio = tortuoso) que hará que Ia altura de los 
hombros sea desigual (si la escolíosis no está compen­
sada), provocará un descenso de Sa escapula de un lado y 
destacará el relieve de una cresta ilíaca. Los pliegues glú- 
teos serán asimétricos v los triângulos de la talla (confor­
mados, por un lado, por la región lateral dei tronco y por 
el atro, por la región mediai dei brazo) serán diferentes. 
Con la maniobra deAdams se pondrá en evidencia ia es- 
coliosís en forma más marcada. Se hace inclinar al pa­
ciente hacia delante en actktud de tocarse los pies v se lo 
observa desde atrás y adelante (fig. 23-6).
La escolíosis puede ser:
- Estructural: ídiopática, poJiomielítica o congênita.
- No estructural: antálgica por patologia discai, postu- 
ral, o oompensadora por acortamiento de un miembro 
inferior.
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Fig. 23-8, Si la escolíosis persiste con el paciente sentado e incli­
nado hacia delante es sugestivo de escolíosis estructural ífija); 
la giba confirma la escoliosis.
La desaparición de la curva anormal, con el paciente 
sentado, sugiere que la escoliosis es móvil y secundaria al 
acortamiento de un miembro inferior. Si persiste e incluso 
se acentua cuando se inclina hacia delante estando sen­
tado. se confirma el diagnóstico de escolíosis estructural 
(flgs. 23-7AyBy 23-8). En Ias escoliosis se describirán ias 
curvas, denominándolas por el lado de la convexidad \ 
por la vértebra vértice de Ia curvatura (p. ej., escoliosis 
dorsal derecha).
La alteración de la aiineación en el piano sagital (ante- 
ropostenor) de la columna se denomina cifosis (convexi­
dad). Se examinará al paciente desde un lado. Cuando el 
aumento de la curvatura es regular, se habla de cifosis ar- 
mónica (se específica la vértebra que constituye el vértice 
de la cifosis) (fig. 23-9). Las causas más comunes de citó- 
sis regular tija son la cifosis senil (por adelgazamiento de­
generativo discai o aplastamientos vertebrales debidos a 
osteoporosis o a fracturas patológicas), la espondilitis an-
Sistema osteoarticu lomuscular 215
quilosante v ia enfermedad de Scheuermann (osteocon- 
drosis de Ia unión discovertebral que afecta al adoles­
cente). En Ia cifosis angular (prominencia anormal de una 
apófisis espitiosa o giba) las causas más com unes som 
fractura (traumática o patológica), TBC vertebral o ano­
malia vertebral congênita (fig. 23-10).
La curvatura lumbar normal (lordosis) puede estar 
aumentada en forma secundaria a un incremento de Ia 
curvatura torádca o a caderas en flexión (se efectuará la 
semiología de caderas y la maniobra de Thomas; véase 
más adelante). También puede estar normalmente au­
mentada en las mujeres. La disminución de la lordosis 
lumbar normal se observa en el prolapso discai, laespon- 
dilitis anquilosante, la espondiloartrosis y la espondilo- 
discitis (fig. 23-11).
La palpación digital ya descrita se hará a Io largo dei 
raquís buscando hipersensibilidad por prolapso discai, 
discitis séptica, tuberculosa o micótica, o tumor primi­
tivo o metastásico. En la espondilolistesis es característico 
encontrar un escalón palpabie en la unión lumbosacra 
(deslizamiento hacia delante, poi lo general de L5 sobre 
Sl). Se palparãn además la musculatura paravertebral en 
busca de contractura dolorosa refleja y ios puntos sacro- 
ilíacos, que serán dolorosos en la sacroilitis (a veces, eí 
único indicio de compromiso sinovial).
Exploración de la mavilidad: como ya se menciono, 
a nível de la coiumna dorsal Ios movimientos son limita­
dos; los movimientos sobresalientes son ias rotaciones y 
el nivel máximo se encuentra en D7-DS. Con el paciente 
sentado, con las manos sobre la región cervical y los 
codos perpendiculares al eje dei tronco, se explora Ja ro- 
tación hacia ambos lados, alejando v aproximando los 
codos al eje dei cuerpo (fig. 23-12A a C).
Un elemento exploratorio de utílidad (sobre todo en la 
espondilitis) es la medición de la expansión torádca. Se 
rodea el tórax con una cinta métrica a la altura de la aré- 
ola mamaria en el hombre y de los surcos submamarios 
en la mujer (4." espado intercostal). Se tomará en cuenta 
la diferencia entre la máxima inspiración y ei reposo. Si es 
inferior a 2,5 cm, se puede afirmar que está redudda (ca­
racterística de la espondiloartropatía).
En la coiumna lumbar se explora la flexión anterior, la 
extensión y la lateralización (flexión lateral): *
* Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse ia 
punta de los pies con los dedos extendidos, sin flexio­
nar las rodillas (un 20% de los indíviduos normales no 
llega a hacer contacto). N o se debe olvidar que en este 
movimiento la cadera interviene con aproximada­
mente 60"; por io tanto, un paciente con espondilitis 
podría tener una flexión aparentemente normal. Es 
más importante observar cómo realiza el movimiento 
y si la lordosis se transforma en cifosis (como ocurre 
normalmente) (fig. 23-13A y B).
• Prueba de Schoben es más útil para el seguimiento dei 
paciente espondilítico que para su diagnóstico. Se efec- 
túa una marca sobre L5 y otra 10 cm más arriba. Se 
pide al paciente que realice una flexión anterior com­
pleta v en esa posición se mide la distancia entre las 
marcas. La diferencia normal debe ser mayor de 3 cm 
(fig. 23-14).
■ Extensión: es difícil de evaiuar, aproximadamente de 
30". En las discopatías, es común ei dolor.
• Latemlizadón: la línea de las apófisis espinosas des- 
cribe normalmente una curvatura regular de 40 a 50". 
En este movimiento no participan las caderas, de ma- 
nera que en ios pacientes con espondilitis la limitación 
es más evidente y más temprana que la flexión.
Es importante recordar que en la espondilitis todos los 
movimientos están igualmente afectados, mientras que 
en las lumbalgias o lumbociatalgias soio io están uno o 
dos de eilos.
Maniobra de Goldtbwait: posee gran sensibilidad 
para la deteccíón de la lumbalgia. Con el paciente en 
decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla exten-
Fig. 23-12. A a C. Explora- 
ción de la movilidad dei 
raquis dorsal.
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216 Parte V - Semiología general
Fig. 23-13. Flexión de Ia columna 
lumbar. Â . Normal, se corrige Ia lor- 
dosrs lumbar y aparece una leve cifo- 
sis. B. Anormal, Ia perdida de Ia movi- 
hdad imprde Ia desaparicrón de Ia 
lordosis.
dída (como en ia prueba de Lasègue) mientras se coloca 
Ia otra mano en la región lumbar con el fin de detectai 
el instante en que la columna comienza a moverse. La 
aparición de dolor lumbar ba)o en este momento indica 
compromiso de la columna lumbar. Esta maniobra es 
válida, siempre y cuando Ias caderas \ ias articulacio- 
nes sacroilíacas se hallen libres de dolor a la expiora- 
cíón.
Maniobra de Lasègue (Eponimos c=^ ; } : con el pa­
ciente en decúbito dorsal, se eleva ei miembro interior to- 
mándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Si 
antes de los 70' aparecen dolor o parestesias en banda (a 
Io largo dei miembro inferior y con la distribucíón propia 
de la raiz atèctada), la maniobra se considera positiva (fig. 
23-15A). Se debe tener en cuenta que a partir de los 70‘ se 
puede producir dolor por compromiso de la cadera, ias 
articuiacíones sacroilíacas y ia región lumbosacra. En la 
maniobra de Lasègue posterior, con el enfermo
en decú- 
bito ventral, se extíende el muslo con la rodilla flexionada, 
El dolor aparecerá en la región anterior dei muslo en Ia 
radiculopatía L4 (fig. 23-15B).
Maniobra de Bragard: después de efectuar la manio­
bra de Lasègue, si esta es positiva, se desciende levemente 
la pierna hasta que desaparece ei dolor, luego se eíecuta 
una fiierte dorsiflexión dei pie; con ello reaparece el dolor 
si hay radiculitis.
Fig. 23-14. Prueba de Schober.
Maniobra de Neri: tiene una sensibilidad igual o su­
perior a la de Lasègue. Con el paciente sentado y con 
Ias piernas colgando de ia camilla, se le baia la cabeza 
en forma pasiva, intentando hacer contacto mentón- 
tórax. La aparición de dolor radicular en ia extremidad 
inferior indica la compresión de la raiz nerviosa ífíg. 
23-16A).
Maniobra de Neri reforzada: si Ia prueba anterior 
es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la 
misma posición, hasta el punto máximo posible sin que 
aparezca el dolor, La aparición de dolor al flexionar la 
cabeza hace que la prueba sea positiva, cuando ia ma­
niobra de Neri simple no Io iograba (fig. 23-16B).
En Ias radieulopatias de la región lumbar, ias manio- 
bras que aumentan la presión íntratecal (como la de 
Valsalva y la de Naftziger-Jones) son tainbién positivas. 
Se deberá explorar además la sensibilidad en busca de 
alteraciones con topografia radicular sensitiva (L5 co­
rresponde al lado interno dei pie, y SI al lado externo 
dei dorso dei pie) y la fuerza muscular. En ei compro- 
niiso L5 existe debilidad en la dorsiflexión (es útil com­
parar la extensión contra resistência de ambos hallux 
o bien la dorsiflexión de los antepiés). De manera si­
milar, se explora la flexión plantar para detectar com­
pro niiso Sl,
También es útil Ia exploración de la marcha. La eiec- 
tuada en puntas de pie resulta dolorosa en el compro­
miso de la raiz Sl, mientras que el dolor al marchar con 
los talones aparecerá si el compromiso es de L5.
No se debe omitir la exploración de los refletas ten- 
dinosos, que pondrán de maniíiesto hiporrerlexia o 
arreflexia aquiiiana (S l) o patelar (L4) (fig. 23-17A a C).
Los procesos capaces de provocar iumbalgia pueden 
potencialmente producir ciatalgia al actuar sobre ias ra- 
íces que transitan la región posterolateral de los cuer- 
pos vertebrales, como por ejemplo la hérnia de disco, 
ia artrosis interapofisaria posterior, la espondilolistesis, 
la espondilitis infecciosa o metastásica y los tumores in- 
trarraquídeos, como ei meningioma, el neurofibroma \ 
el ependimoma (que suelen atectar varias ratees y pro­
vocar sintomas en ambos miembros inferiores).
En ei cuadro 23-6 se enumeran otras enfermedades 
reumáticas que causan dolor en la columna lumbo­
sacra.
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Sistema osteoarticu lomuscular 217
Fig. 23-15. A. Maniobra de Lasègue. B, Lasègue posterior.
No se deben olvidar ios procesos que producen dolor 
referido de Ia regíón lumbar y Cuyo diagnóstico re- 
quiere un alto nível de sospecha un examen exhaus- 
tivo y Ia reslización de estúdios complementados. Son Ios si- 
guientes:
— Vasculares; aneurisma aórtico expansivo.
— Genitourinario: endometriosis. embarazo ectópico, litiasis 
renal, orostatitis.
— Gastrointestinales: pancreatitis, úlcera péptica, carcinoma 
de colon.
Orientación diagnostica ante elpaciente con 
lumbaígia *
* Discopatía (hérnia de disco): inicio brusco, por Io 
general después de un esíuerzo, posición antálgiea, 
irradiación a! míembro interior. Maniobras para 
explorar radiculopatías (Neri, Lasègue, Valsaiva)
positivas; reactantes de fase aguda escasamente ele­
vados.
• Espondilodiscitis infecciosas: compromiso dei estado 
general, fiebre v escalofríos; reactantes de fase aguda 
(VSG) muy elevados,
• Tumoresprimitívos óseos o metastásicos: dolor con­
tinuo, incluso durante Ia noche, intenso, refractario a 
ios analgésicos. Compromiso dei estado general; reac­
tantes de fase aguda (VSG) muy elevados.
• Aplastamiento vertebral (osteoporosis): dolor varia- 
ble que cede o disminuye con ei reposo. Antecedente 
de traumatismo. Osteopenia radiológica sin elevación 
de ios reactantes de fase aguda.
Espoudiloartrosis dolor de escasa magnitud que cede 
con el reposo y se exacerba con Ios movimientos {reac­
tantes de fase aguda normales).
• Espondil oartropa tias seronegati vas. paciente en ge­
neral joven, de sexo masculino. Dolor deaparicíón v/o 
exacerbación nocturna que Io obliga a deambular; rigi­
dez lumbar, entesitis (talalgia).
Fig. 23-16. A. Maniobra de Neri. 
B. Maniobra de Neri reforzada: si 
Ia mamobra de Neri es negativa se 
eleva Ia pierna afectada y al flexio­
nar la cabeza aparece el dolor rá- 
dicular.
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218 Parte V - Semiología general
Fig, 23-17. Alteradones motoras, de los reflejosy de Ia 
sensibilidad en Ias radkulitis A. 14,, B. L5 y C. S l .
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Sistema osteoarticu lomuscular 219
CUADRO 23-6. Enfermedades reumáticas que 
producen lumbaigla
Es po n d iI oa rtroo atias se roneg ativa s:
Espondilstis anquilosante 
Sindrome de Reiter 
Artritis psoriasica 
Artritis enteropatica 
Espondiloartropatia indiferenciada
Enfermedad de Behcet
Fiebre mediterrânea familiar
Enfermedad deWhippIe
Hiperostosis esquelética idiopatica difusa íHEID:
Articulaciones sacroilíacas
Son articulaciones profundas, con escasa movililidad 
(aproximadamente 4°) que desaparece en la 5: década. 
El tercio superior de ia articuiación carece de sinoviaJ, 
hecho que se deberá tener en cuenta en el examen cli­
nico y por imagenes. Orientará hacia el compromiso de 
Ias articulaciones sacroilíacas la presencia de un dolor 
lumbar en el cuadrante superior e interno, con ocasional 
propagación hacia la región posterior dei musio (ciática 
corta o seudociática). Se debe descartar que este sín- 
drome sacroilíaco se deba a patologia lumbar o de la ar- 
tículación coxoiemoral; por eso es importante el examen 
exhaustivo.
La inspección permitirá descubrir un absceso poste­
rior por sacroilitis infecciosa (TBC, por brucelosis, pió- 
geno).
La búsqueda dei pauto sacroilíaco de Forestier-Jacqtte- 
Üue-Rotes Quero! (fig. 23-18) es muy útil, y la presencia de 
dolor en este nível es a veces el único indicio de compro- 
miso sacroilíaco. Se haila inmediatamente por deba.io de 
la espina ilíaca posterosuperior (donde la articuiación 
queda ai descubierto). La exploración se facilita al hacer 
que el paciente apoye el abdômen sobre la camiJIa (como 
si la abrazara en sentido transversal). Cs también el punto
Fig. 23-18. Punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueiine-Rotes Que- 
rol (lugar donde la articuiación es paloablej. El asterisco marca la 
espina ilíaca posterosuperior).
de elección para la artrocentesís. La sensibilidad en este 
punto siempre se debe comparar con el lado contralateral.
Con Ias inaniobras para explorar Ias articulaciones sa- 
croilíacas, se intenta moviiizar los iltacos y despertar 
dolor, si están atéctadas, Ninguna es totalmente sensible 
y específica, por lo que convendrá realizar ias que se de- 
tallan a continuación:
■ Maniobra de apertara (de Volkman): con el paciente 
acostado, se presionan con ambas manos las es pinas 
ilíacas anteriores hacia afuera y abajo (fig, 23-19 A).
• Maniobra de cierre (de Ericksen): se presiona con 
fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas 
ilíacas (fig. 23-19B). Estas dos inaniobras son especifi­
cas, pero poco sensibíes.
• Maniobra de Patrick, de “tabefe” (/lexión-aMucción- 
rotación externa) o dei 4 (fig. 23-20). Es una de las más
; F'9- 23-19. A. Maniobra de apertura ide Volkman): con e! paciente en decúbito dorsal se presionan las espmas Hiacas an-
I_____1 tenores hacia afuera y abajo con ambas manos. B. Maniobra
de cierre (de Erickseni: en igual posidon se presiona con
fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas.
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220 Parte V - Semiología general
Fig. 23-20. Mdniobra de Pa- 
trick. de "faòere" o prueba dei 
4 normal o 4 Invertido (pierna- 
derecha o izquierdal
sensibles; se Ileva ei muslo a Ia abducdón \ rotacíón 
externa apoyando el tobilio sobre la rodilla opuesta (el 
paciente forma un cuatro con sus miembros inferio­
res); después, fijando la espina iiíaca anterosuperior 
contralateral, se presiona hacia abajo ia rodilla ilexio-
Fig. 23-21. Maniobra de Gaenslen.
nada. El cuatro invertido se formará al investigar Ia sa~ 
croilíaca izquierda.
• Maaiobra de Gaenslen: con ei paciente en decúbito 
dorsal, se deja que una pierna caíga hacia aíuera de la 
camilia mientras la otra se flexiona y se Ileva contra el 
tórax. Esto provoca dolor en ia articulación sacroiliaca 
correspondiente ai miembro que cae fuera de ia mesa 
de examen (fig. 23-21).
Para que Ias maniobras tengan valor, es necesario que 
la cadera sea normal. Se considerarán positivas si provo- 
can dolor y el paciente lo reflere a nível de la articulación 
sacroiliaca, o como dolor profundo en la cara posterior 
dei muslo.
Orientación diagnostica
• Sacroiíitis de Ias espondiloartrapatias seronegati- 
vcis: simétrica en la espondilitis anquilosante v asimé- 
trica en la espondiloartropatía psoriásica, y a menudo 
en ei Reiter. Existe dolor moderado con propagación 
al muslo (seudociática o ciàtica corta).
• Ari tos is sacroiliaca; dolor leve, sobre todo en ia mujer 
obesa con osteotitosis.
• Sacroiíitis infecciosa: por TBC, brucelosis o piógena 
(generalmente estafllocócica). Existen comproiniso dei 
estado general, fiebre, escalofríos \ dolor con localiza- 
cíón bien definida, unilateral.
• Nódulos fibrosíticos: se locaiizan con facilidad, son 
moderadamente dolorosos y el dolor aumenta con la 
palpación. Tienen una excelente respuesta a la infiltra- 
ción con corticoides.
• Osteitis condensa.» te iltaca: se ve en mujeres jóvenes, 
por lo general muitíparas, con dolor intermitente. La 
imagen radiológica es característica; se observa una es- 
clerosis bilateral de los huesos ilíacos, triangular con 
ia base en ei iliaco, limitada a la parte anterior de los 
dos tercios inferiores de Ias articulaciones sacroiliacas. 
Respeta el sacro y la interlinea articular es normal, a 
diferencia de lo que sucede en ias sacroiíitis infecciosas 
o inflamatorias.
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Sistema osteoarticu lomuscular 221
Museu Io 
subescapular
Clavícula
Acromion Supraespinoso
Deltoides
Bolsa AT 
serosa
Tendòn 
largo 
dei bíceps
La bolsa serosa 
separa los dos 
planos musculares 
idel deltoides y dei 
manguito)
Bolsa
serosa
Clavícula
Acromior
Infraespinoso
Supraespinoso 
(rotador intemoi
Rotadores
externos
Coracoides
Subescapular 
Irotador interno!
Tendòn
largo
dei bíceps
Fig. 23-22. Manguito rotador A . Vista frontal. B. Vista lateral.T: troquíter; t: troquín.
• Tumores óseos de! ala dei sacro, en especial metastá- 
sicos: imágenes osteoiíticas u osteoblásticas (p. ej., cân­
cer de mama y de próstata).
* Enfermedad de Paget: la pélvis resulta aíectada con 
frecuencia. Es característico el engrosamiento cortical, 
con aumento de tamano dei isquion y e! pubis con pa- 
tión trabecLtlar irregular.
Exploración dei hombro y orientación 
diagnostica
Ai igual que Ja cadera, ei hombro (que es una enartro-
sis) tiene gran amplitud y diversidad de moviinientos. En
el mtervíenen cinco articulaciones;
1. Eseapuiohumeral: estrueturada más para el movi- 
miento y rtiucho menos para ei apoyo de carga y esta- 
bilidad, como la coxoíemoral.
2. Acromiodav icular: otorga estabiltdad a la movilidad 
dei hombro.
J. Esteruoclavicuiar: tiene la mlsma función que la ante­
rior.
4. Escaputotorácica: aunque no es una verdadera articu- 
lación, se comporta como tal. Facilita los demás movi- 
mientos en un hombro congelado por compromiso es- 
capulohumeral-bursa subacromiodeltoidea y permite 
conservar un grado moderado de movilidad (hasta los 
60: de abducción, aproximadamente}.
5. Bursa subacromiodeltoidea: dei tamano de la palma de 
la mano, se la considera ia U2.J artkmladón dei hom­
bro" y permite el desplazainiento de la extremídad hu- 
meral cubierta por los músculos dei manguito rotador 
(fig. 23-22A y B) con respecto al deltoides y la bóveda 
acromiai. El manguito rotador está compuesto por los 
músculos supraespinoso (elevador), infraespinoso (ro­
tador externo), redondo menor (rotador externo) y su- 
bescapular (rotador interno).
Inspecciótt: se debe realizar por delante, por detr ás, por 
arriba y lateral mente, comparándolo con el hombro sano. 
Es poco probable hallar tumeíacción, eritema o câmbios 
en su conformación. N o obstante, la atrofia de los múscu­
los infraespinoso o supraespinoso sugiere un hombro do­
loroso crônico o una rotura aguda dei manguito rotador. 
La atrofia de! deltoides provoca un hombro “angular" o 
,Jen charretem" característico de la artritis tuberculosa. La 
hipertrofia de ambos hombros (hombreras de jugador de 
fútbol norteamericano) se observa en la amiloidosis. En. la 
sinovitis glenohumeral, el derrame puede detectarse por la 
presencia de tumeíacción a Io largo dei tendòn dei bíceps 
cuando atraviesa el canal bicipítal. Una tumeíacción con 
fluctuación leve debajo dei deltoides sugiere una bursitis 
subacromiodeltoidea (generalmente por microcristales).
Palpacián: debe ser minuciosa, y compararia con el 
lado sano. De este modo se determina un aumento de 
temperatura o dolor sobre la interlínea acromioclavicu- 
lar ante la presión digital (casi siempre atribuible a os- 
teoartiosis). La sinovitis glenohumeral puede ocasionar 
dolor intenso a la palpación dei hueco axilar. En la movi- 
lización pasiva de la articuiación glenohumeral, mientras 
se apoya la otra mano sobre el hombro, pueden palparse 
crepitaciones características de la osteoartrosis.
En la tendínitis bicipítal, aparecerá dolor con la palpa­
ción en la corredera bicipítal (se paipa mejor con el brazo 
en rotación interna y colocado en la espalda, intentando 
tocarse la escapula contra lateral); se debe comparar con ei 
hombro opuesto. Tambíén despierta dolor la supinación 
contra resistência de la mano con el codo flexionado 90 
grados {mattiobra de Yergason). En el compromiso de Ia 
articuiación esternodavicular (artrosis, AR, traumatis­
mos) puede haber tumeíacción y dolor a ia palpación. 
Para la palpación dei manguito de los rotadores y la bursa 
subacromiodeltoidea (fig. 23-23) se debe colocar el brazo 
en extensión íorzada. El dolor palpatorio es característico 
en las tendínitis por microcristales.
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222 Parte V - Semiología general
Fig. 23-23. Palpación dei manguíto de Io í rotadores y Ia bursa 
tubacrOrmodeittiided.se debe colocar el brazoen extensión.
Expioración de la movilidad: se debe tener en cuenta 
que en los primeros 90' de abducción participa funda­
mentalmente la articulación escapulohumeral, y a partir 
de ios 90 se moviliza la acromioclavicular (aproximada­
mente 20' ) y la esternoclavicular. Entre los .30: y los 130 , 
la articulación escapulotorácica desempena una impor - 
tante acción (participa unos 60 ); por Io tanto, si al abdu- 
cir el br azo aparece dolor al pasar los 9 0 esto sugiere una 
lesión en ia articulación acromioclavicular y, en menor 
medida, en la esternoclavicular.
Una forma rápida yefectiva de evaiuar la movilidad ac­
tiva de Ias articulaciones escapulohumerales consiste en 
pedirle al paciente que junte Ias palmas por encima de ía 
cabeza (abducción), que una las manos en la nuca sepa­
rando los codos (rotación externa)
v que una las manos en 
la espalda intentando tocar los omóplatos (rotación in­
terna) (fig. 23-24A a C). Para investigar las articulaciones
Fig. 23-25. Expioración de la abducción pasiva.
esternoclavicular y acromioclavicular, se hace encoger y 
protruir los hombros.
Después se explora la movilidad pasiva, que brinda 
información diagnostica clave cuando ios movimientos 
activos se hallan limitados. La limitación de la abducción 
y las rotaciones (activa v pasiva) son los mejores marca­
dores de compromiso glenohumeral teinprano. La ab­
ducción pasiva se eíectúa filando la escápula con una 
mano; la otra mano sostiene el brazo con el codo flexio­
nado y lo abduce, llegando normalmente a los 90". Al lle- 
gar a los 9Q:', el troquíter tropieza con el arco coraco- 
acromiai, en este punto, la rotación externa (levando el 
troquíter hacia atrás permite ia eievación completa dei 
brazo. Para la rotación pasiva, el brazo se abduce a 90 y, 
con el codo flexionado, se lleva el antebrazo hacia arriba 
para la rotación externa (ia mano debería quedar nor­
malmente a la altura de la cabeza) (fig. 23-25) y hacia 
abalo para la rotación interna (la mano debe quedar 
sobre e! eje dei cuerpo). Siempre se debe comparar con el 
lado opuesto.
La perdida de la movilidad activa con conservación de 
la pasiva se produceen patologias neurológicas (paresia o 
plejia), como también en la ruptura total dei manguíto de 
los rotadores (seudoparalisis dei hombro). Esto se pone 
en evidencia con la prueba de la caída dei brazot el pa­
ciente coloca el brazo en abducción v se le pide que lo baie 
lentamente; si hay desgarro en el manguíto (sobre todo 
en el músculo supraespinoso), el brazo caerá (no podrã
Fig. 23-24. Expioración activa 
de la motilidad de los hombros. 
A. Abducción, B. Rotación ex­
terna. C. Rotación interna
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Fig. 23-26. En Ia abducción, Ia presencia de uri arco doloroso 
entre los 70r y 100' es característica de Ia tendinitis dei supraes- 
pínoso (A). Si el dolor se presenta a losW-lOCf y se mantíene al 
continuar con Ia abducaón, sugíere osteoartrosis acromioclavi- 
cular (B).
hacerlo con lentitud). Si puede sostenerlo en abducción, 
un suave goipe a nivel de! antebrazo hará caer ei brazo.
Los moviinientos contra resistência permiten localizar 
!a región tendí nosa lesionada dei manguito de los rotado- 
res:
- Dolor en Ia abducción (tendinitis dei supraespinoso).
- Dolor en ia rotación externa (tendinitis dei inlYaespi- 
noso).
- Dolor en ia rotación interna (tendinitis dei subescapu- 
lar).
La presencia de un arco doloroso es característica de Ia 
tendinitis dei supraespinoso. El paciente presenta dolor 
cuando se llega a los 70' de abducción, que se mantiene 
hasta los 100'' v remite al pasar los 100 , aproximadamente 
(retlejo dei máximo rango de actividad dei supraespi­
noso), Si el dolor aparece a los 90' de abducción y se man- 
tiene cuando se continua con Ia abducción, sugiere os­
teoartrosis acromiodavicukr (fig. 23-26),
En ia capsulitis adkesiva primaria u hombro congelado 
existe una restricción muitidireccional dolorosa dei mo- 
vimiento gienohumeral (sobre todo, ia rotación externa), 
tanto del activo como dei pasivo, sin aiteración articular. 
En ia forma secundaria, el diagnóstico etiológico resulta 
difícil (rotura del manguito rotador, AR, etc.). Las enfer- 
medades que se asocian con Ia capsulitis adhesiva son: 
diabetes mellitus, TBC, carcinoma de pulmón, patologia 
tiroidea, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascu- 
lar (AC V ) y traumatismo de hombro.
Es muy importante Ia distinción entre e! hombro dolo­
roso por patologia intrínseca o del propio hombro, v el 
dolor referido. En el prímer caso, el dolor puede deberse 
a Ia palpación o a Ia movüldad. En el dolor referido, ia ex- 
ploración del hombro es normal v se deberá pensar en-
Sistema osteoarticu lomuscular 223
tonces en patologia cervical, cardíaca, subfrénica, del hí- 
gado o tracto bíliar, pleural, mediastínica, neoplasia e in- 
fárto pulmonar, neuropatía por atrapamiento, hérnia hia- 
tal, esofagitis péptica, espasmo esofágico, aneurisma 
disecante de aorta. El dolor no referido, cuando es bilate­
ral, sugerirá polimialgia reumática (sinovitis como sus- 
trato).
Ante un hombro doloroso, entonces, se deberá averi­
guar:
- Si es originado en el hombro o es referido.
- SisedebeaJesión periarticular (manguito rotador-bursa su- 
bacramiodekoidea).
- Si existe sinovitis o artritis escapulohumeral (hay que recor­
dar que en este caso existirá una limitación dolorosa a Is 
movilización muitidireccional ÍAR. artritis séptica o porcris- 
tales]).
Siempre hay que tener presente que Ia manera más 
simple de evidenciar la existência de una aiteración del 
hombro es la comparación bilateral (casos clínicos 23-1 y 
23-2).
Exploración del codo y orierttación diagnostica
El codo, articulación gingiimoidea (de tipo bisagra), 
está compuesto por tres articulaciones: húmero-cubital, 
húmero-radial y radio-cubital.
La extensión normal es de 0 -5", ta flexión aproximada 
es de 150 (el paciente normalmente puede tocarse el 
hombro) v la pronosupinación es de 90 , La hiperexten- 
sión pasiva del codo de 5" hasta 20" es uno de los signos 
frecuentes en hipermovilídad articular.
Caso clínico 23-1
Paolo, de 30 anos, concurre al consultorio externo del hospi­
tal por uresentar dolor en su hombro derecho (omaigía) de 
micio abrupto y que apareciò tras efectuar m ovim iertos de 
objetos pesados.
lQué preguntas no debe omitir en /a anamnesis? 
iCóm o debe efectuar el examen físico?
{Qué estúdios por imágenes solicitaria inicialmente?
C o m en tário
La anamnesis deberá incluir las características del dolor, su 
uropagación, las circunstancias acompahantes, Ia relación con 
los movimientos activos-pasivos del miembro superior y la co- 
lumna cer vical, las circunstancias agravantes y atenuantes, y la 
presencia de sintomas digestivos y csrdiorrespiratorros que 
hagan presumir un dolor referido. Se realizarán movimientos 
activos-pasivos contra resistência de las articulaciones gie­
nohumeral estemoclavicular y acromioclavicular, el examen 
del manguito rotador, y el examen del tórax y el abdômen.Los 
estúdios por imágenes mcluirán ia radiografia de ambos hom- 
bros (rotación interna y externa) o la ecografia si se presume 
una patologia bursotendinosa. La resonancra magnética se in­
dicara si las imágenes anteriores no son diagnosticas. Se rea- 
lizaran estúdios del torax y el abdômen si son necesarios.
Este paciente presentaba un arco doloroso. La radiografia 
mostro calcificacion del tendón del supraespinoso que con­
firmo la ecografia. El diagnóstico fue tendinitis del suoraespi- 
noso.
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224 Parte V - Semiología general
Caso clínico 23-2
Pio, de 72 anos, comenzo en forma aguda ton afectatiòn de 
grandes ãrticulaciones (hombrosl con derrame glenohume- 
ral. Presenta ba adernas perdida de peso y los examenes de fa- 
boratorro mostraron marcada elevacíón de los reactantes de 
fase aguda con un factor reumatoidea y antia lru lina negati­
vos,
iC uà l es el diagnóstico mós probable? 
iQ ué diagnósticos diferenciales se plcmtea?
C o m e n t á r io
El comienzo abrupto con afectacion de grandes artrculado- 
nes con un oatrón oligoarticular, una edad de inicio superior 
a los 60 anos y un factor reurnatoideo y anticitrulinas negati­
vos obligan a ubscarelcuadrocomo Ia presentacion clinica de 
ia artntis reumatoidea (AR; en el anciano. Las espondiloartrD- 
patías y Ia poliartntis viral raramente se presentan en el an­
ciano. La artritis mícrocriatalma puede presentarse como pD- 
liartritis simétrica con afectacion más común de los dedos de 
Ias manos y ios oiesy hasta un 30": uuede tener un factor reu- 
matoideo positivo. Las
radiografias pueden remedar Ia AR. En 
el paciente anciano se debe considerar siempre Ia artntis pa- 
raneoplasica. Ia tendencia es a (a afectacion más frecuente de 
í q s miembros inferiores lias neoplasias más frecuentes asocia- 
das son las de mama y próstata'!- La polimialgia reumática 
puede tener sintomas similares a Ia AR dei anciano con una 
respuesta espectacular a dosis bajas de esteroides. El sín- 
drorne de smovitis remitente simétrica seronegativa con 
edema punteado (RS3PE'i puede ser mdistmguible de Ia AR 
dei anciano. Ei inicio súbito y él edema de manos y carpos con 
frecuente comprorniso tendmosoflexar orientan hacia el sin- 
drome.
Con los brazos extendidos en posición anatômica 
(palmas al frente), los ejes dei brazo v el antebrazo pre­
sentan un valgo fisiológico (se alejars de Ia linea media) 
o “ângulo de carga" (más notable al cargar objetos pesa­
dos) de aproximadamente 5 en el hombre y 10° a 15' en 
Ia mujer.
Fig. 23-27. Gota tofácea crônica. Presencia de un tofo en Ia re- 
giòn olecraneana.
Inspección
Tanto el cúbito valgo (más de los 5' -15* normales) 
como el cúbito varo (deformidad en culata) pueden ser 
producidos por fracturas. Se deberá observar Ia simetria 
y ia presencia de les tones psoriásicas (una de las localiza- 
cíones más frecuentes y de gran valor orientador de una 
artropatía), tofos (fig. 23-27), nódulos de Meynet (se oib- 
servan en la FR; son firmes, redondeados, indoJoros, más 
pequenos que los de la AR, y se asocian casi siempre con 
carditis), calcinosis (escierodermia), xan tomas y quistes 
sebáceos.
La región oJecraneana es una zona de búsqueda de nó- 
dulos reumatoideos (en realidad, se palpan mejor de lo 
que se ven), que son firmes, indoloros, móviles y se aso­
cian con manifestaciones extraarticulares y un pronóstico 
más grave de la enfermedad. También puede haber nó- 
dulos en el LLS y la enfermedad mixta dei tejido conectivo 
(EMTC),
En la región posterior dei codo es donde mejor se vi­
sualiza la sinovitis (eritema y tumefácción difusa), que im- 
pide visualizar los surcos o canales olecraneanos. La tu- 
mefacción localizada obliga a pensar en bursitis 
olecraneana, cuva etiología puede ser traumática (codo 
de estudiante), infecciosa, por microcristales (gota) o por 
artritis reumatoidea (fig. 23-28A y B).
Palpación
Permitirá comprobar el aumento de la temperatura en 
los procesos infla mato rios (gota, AR, íiebre reumática y 
bursitis olecraneana), la tumefácción (sinovitis), así como 
detectar el nervio cubital en el surco olecraneano interno 
v evaluar sll engrosamiento (lepra).
Las adenopatias epitrocleares sugieren procesos infec­
ciosos en la mano o el antebrazo (heridas, enfermedad 
por aranazo de gato) y, ante este hallazgo, siempre se de- 
berá buscar la puerta de entrada.
La interlínea radiohumemt se pone de maniflesto en 
forma pasiva, provocando un movimiento de rotación en 
la cabeza dei radio al realizar la pronosupinación de la 
mano. Esta maniobra suscita dolor en ia osteoartrosis, la 
osteocondritis disecante y ias lesiones en Ja cabeza dei 
radio (fig. 23-29).
La epicondilitis (codo de tenista) es Ia causa más 
común de dolor en la región dei codo i también entre los 
que no practican tênis), En ella se produce una lesión (mi- 
crodesgarro) de los músculos extensores, en especial de 
los radiales externos, en ia región dei epicóndiJo. El pa­
ciente refiere dolor en la cara lateral dei codo, que puede 
propagarse por e! dorso dei antebrazo y liegar a los dedos. 
Este se pone en evidencia al palpar el epicóndilo con el 
pulgar o mediante la prueba de Cozeu (modificada), en la 
que el explorador sostiene el brazo dei paciente flexio­
nado a 90 mientras con su pulgar presiona sobre el epi­
cóndilo. Se le pide al paciente quecierre el puno y lo ex- 
tienda, mientras la otra mano se opone a la extensión de 
la muneca (fig. 23-30), Si el paciente presenta una epicon­
dilitis, experimentará dolor intenso v súbito en el sitio de 
inserción de los extensores de la muneca.
En la epitrocleitis (codo de golfista) se produce una le­
sión en la inserción (epitróclea) de ios músculos prona- 
dores-flexores. La maniobra para evidenciaria es, en 
cierta manera, similar a la prueba de Cozen. LI pulgar pal-
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Sistema osteoarticu lomuscular 225
Fig. 23-28. A y B. Bursitis olecra- 
neana de etíología traumática. 
Medidnte Ia aspiración percutá- 
nea de Ia bursa se obtuvieron 
15 m l de liquido secohematico. 
La tincion con Gram, Ia bús- 
queda de crístales y el cultivo 
fueron negativos.
pará Ia epitródea con el brazo en flexión de 90 \ Ja mano 
en supinación. Aparecerá dolor en Ia epitródea con ia fle­
xión dei carpo contra resistência.
Exploración de Ia muneca y orientación 
diagnostica
La amplitud aproximada dei movimiento de la muneca 
en la flexión palmar es de 90 , la dorsiflexión, de 70 , la 
lateralización cubital, de 60 y la desviación radial de 25".
Inspección
Se evalúa la presencia de deformidad o tumefacción. 
La desviación radial de la mano es común después de la 
fractura de Colles (fractura de la extremidad inferior dei
radio), como también lo es la prominencia dei cúbito {de­
formidad de Madelung),
La subtuxación det cúbito puede observarse en la AR, 
que provoca una artritis crônica de la articulación radio- 
cubital con inestabiiidad v subluxadón dorsal de la ca- 
beza cubital, que se desplaza en forma semejante a la tecla 
de un piano ai etectuar presión bacia abaio.
La tumefacción dei carpo, la mano y los dedos, con pie! 
brillante, eriternatosa e hipersensibilidad difusa, es típica 
de la distrofia simpática tefleja o enfermedad de Sudeck, 
que aparece en forma secundaria a patologias como ta 
fractura de Colles o Ias lesiones dei carpo.
La muneca es asiento de tumefaccione.s localizadas, es­
féricas, firmes, denominadas gangliones (quiste con re- 
vestimiento sinovial v contenido liquido gelatinoso) {fig. 
23-31). Los de pequeno tamano pueden ponerse de ma- 
nifiesto con la flexión palmar de la muneca. El ganglión
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226 Parte V - Semiología general
Fig. 23-29. Palpación dei codo. 
La interlinea radiohumeral be 
localiza con la pronosupina- 
dón de la mano.
puede ser causa de dolor persistente en nuijeres jóvenes 
y, si no se etéctúa un examen cuidadoso, se corre ei riesgo 
de interpretar los sintomas como íuncionales.
La inílamación sobre la región lateral dei radio distai se 
observa en la tenosinovitis estenosante de De Quervain 
(sinovitis de las vainas dei abductor largo v el extensor 
corto dei pulgar).
La tumefacción que sigue a la sinovitis de ia anicula- 
ción radiocarpiana (AR. artritis psoriásica, TBC, gono- 
cocia) se dispone en forma transversal y abarca desde la 
apófisis estiloides radial hasta la cubital, y se evidencia en 
Ias caras palmar y dorsal. Ei ado que la sinovial es muy am­
plia en el lado cubital, se debe buscar su tumefacción 
como signo de una sinovitis dei carpo, pidiendo al pa­
ciente que una las palmas (como si rezara), La posición 
en actitud de oracíón es útil además para poner de relieve 
en el paciente diabético la contractura en flexión de las 
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas pro-
ximales (los dedos no pueden tomar contacto plenamente 
por su cara palmar) secundaria a un depósito excesivo de 
colágeno en la dermis profunda.
Palpación
La muneca se palpa en flexión palmar leve. La tume­
facción sinovial se percibe mucho mejor sosteniendo la 
articulación con los dedos de ambas manos y apoyando 
los pulgares sobre la región dorsal dei carpo (fig. 23-32). 
Previamente, se comprobará la existência de aumento de 
la temperatura local.
La hipersensibilidad localizada en las vainas dei abduc­
tor largo y el extensor corto dei pulgar, con
firecuente en- 
grosamiento local de las vainas, se presenta en la tenosi­
novitis de De Quervain. Esta se pondrá en evidencia con 
la maniobra de Finkelstein (que es patognomónica): el pa­
ciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él; a con-
Fig . 23-30. Maniobra de Cozen 
(modificada) para poner en evi­
dencia una epicondilitis.
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Sistema osteoarticu lomuscular 227
Fig . 23-31. Gangliones en Ia superfície dorsal y ventral (palmar) 
de Ia muneca.
tinuación, el médico toma Ia mano dei paciente y le im­
prime una desviación cubital que provocará dolor agudo 
si Ja maniobra es positiva (fig. 23-33A y B).
El síndrom e de i túne l carp iano es Ia neuropatía por 
atrapamiento más frecuente y se debe a Ia compre- 
sion dei nervio mediano en el tunel carpiano (entre el 
tendón dei palmar largo y el flexor radial dei carpo). Existen 
muchas etiologias, y entre Ias más frecuentes Se encuentran; 
AR, hipotiroirfismo, diabetes, amiloidosis, embarazo, atrome- 
galia, ocupacional e idiopática.
LI paciente presenta dolor y parestesias en el territó­
rio dei nervio mediano (eminencia tenar y cara palmar 
de los dedos pulgar, índice, medio y lado radial dei anu­
lar) que, de manera característica, apareceu ante la rea- 
lización de determinadas maniobras í pelar papas, escu- 
rrír topa, coser) o durante la noehe (caso clinico 23-6 
). listas manifestaciones pueden reproducirse me­
diante ia percusiõn sobre el mediano que da e! signo de 
Tinel (fig. 23-34), o bien con la maniobra de Phaien,
Fig . 23-33. A y B. Maniobra de Fínkelstem,
manteniendo las manos unidas en flexión ventral y ele­
vando los codos durante 1 a 2 minutos (fig. 23-35).
El síndrome dei canal cubital puede ser provocado por 
AR, compresión ganglionar, enfermedad de la artéria cu­
bital y fracturas. El nervio cubital es comprimido al atra­
vés ar el canal carpiano-cubital entre el hueso pisiforme y 
la apófisís unciforme dei piramidal (canal de Guyon). Se 
puede comprometer ia división sensitiva y producir utr 
trastorno sensitivo en la cara palmar dei medique, o bien 
la división motora y generar atrof ia de la musculatura in­
trínseca hipotenar \ debilidad en la mano Ique se mide 
con la potência para aducir ei medique).
Rodeando la muneca con una mano y pidiendo al pa­
ciente que realice flexión palmar, flexión dorsal y desvia­
ción cubital de la muneca, se pueden percibir crepitado- 
nes en la osteoartrosis (infrecuente), en la fractura dei
Fig. 23-34. Signo deTinei.Fig . 23-32. Palpaciõn de la articulación dei cárpcc
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Parte V - Semiología general
*
Fig. 23-35, Maniobra de Phalen
esc a to ides y en Ia enfermedad de Kiemhock {necrosis 
aséptica dei semilunar). Para el diagnóstico de esta última, 
es útil detectar dolor a la palpación sobre el semi lunar, 
Para eilo se sigue el tercer metacar piano haoa arriba 
hasta caer en una depresión (cuello dei hueso grande); 
entre esa depresión y el borde de la epííisis dei radio se 
halla el semilunar. Tambiên se percibirán crepitaciones
tinas en la tenosinovitis de los tendones extensores ímien- 
tras se toma la mufieca coit una mano, se pide al paciente 
que flexione y extienda los dedos), En la esclerosis sistê­
mica, se puede palpar una crepitación como dei roce dei 
cuero al movilizar los tendones extensores y flexores de la 
mufieca,
Exploración de la mano y orientación 
diagnostica
El estúdio de la mano no puede separarse dei de la mu- 
neca v víceversa, La mano summístra enorme informa- 
cíón en ei examen clínico-reumatológico,
Inspección
Como ya se menciono, la comparación bilateral es una 
forma rápida, efectiva y muy úiil para comprobar la exis­
tência de signos patológicos en ia mano. Se deben obser­
var las manos en actitud de reposo y en movimiento,
La presencia dei fenômeno de Raynaud (Epóní- 
mos "ATI (fíg. 23-36A) orientara hacia una coiagenopa- 
tía y, si ei paciente es mavor de 35 a 40 anos, se debe pen­
sar en esclerosis sistêmica progresiva (ESP), ya que el 90% 
de los casos Io presença. El eritema palmar se observa en 
la AR (con piei calientey húmeda, fina, briliantey atrofica
Fig, 23-36, A. : enomeno de Raynaud. Obsérvese la palidezdis- 
tal de los dedos anular y medio. B. Eritema palmar en la artritis 
reumatoídea.
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Sistema osteoarticu lomuscular 229
en los dedos), aunque es ínespecííico, pues aparece tam- 
bién en la cirrosis hepática, el hipertiroldismo y el emba- 
razo (fig. 23-36B).
En la aríritis reactiva (síndrome de Rei ter), semanas 
después de la aparición dei cuadro inicial (artrítis, uretri- 
tis y/o cervicitis, enteropatía) apareceu lesiones hiperque- 
ratósicas (queratodermia blenorrágica) similares a las de 
la psoriasis pustuiosa,
El exantema palmar y plantar con predomínio en la 
zona radia! de los dedos y en los pulpeios (dedos enten­
didos) se observa en ei LES, al igua) que el eritema pe- 
riungueal, que aparece también en la dermatomiositis, 
donde pueden observarse además:
- Capilares dilatados y hemorragias en el pliegue subun- 
gueal {en los ninos son constantes),
Rash eritematoso en el dorso de la mano y lesiones pa- 
puloeritematosas disc on ti nuas, situadas en el dorso de 
Ias manos y en las articulaciones MCE e interfalángi- 
cas, denominadas páputas de Gottron (patognomóní- 
cas de dermatomiositis),
Hiperplasia cuticuiar (liiperqueratosis dei hiponiquio 
de la cutícula), que es trecuente pero de poca especili- 
cidad,
- Calcinosis.
En la enfermedad de Dupuytren (fig, 23-37) se obser- 
van la retracción y el engrosamiento nodular de la apo- 
neurosis palmar, que es más trecuente en la base dei anu­
lar pero puede afectar después los otros dedos. Se 
presenta en forma predominante en los hombres (rela- 
ción 5:1) de edad mediana o avanzada, y puede ser idio- 
pática o asociarse con la diabetes, el alcoholismo, el trau­
matismo repetido o la ingesta de anticonvulsívantes,
La identificación de las altemdones de Lu unas pro­
porciona una ayuda enorme, por Io que su examen no 
debe omitirse nunca (véase también cap. 19 Anexos cutâ­
neos) , La lesión ungueal se observa en el 70 a 80% de ios 
pacientes con artritis psoriásica; puede observarse pique- 
teado o punteado (unas en dedal), hiperqueratosis subun- 
gueal, onicólisis ysurcos horizontales visibles y/o palpa- 
bles (fig. 23-38A aC).
En la osteoartropatía hiper trafica (OAH) se ven ias 
unas en vidrio de reloj y los dedos en palillo de tambor 
o acropaquia (fig. 23-39), con periostitis acompanada 
por dolor óseo y sinovitis (con predomínio en los miem- 
bros inferiores). Este trastorno puede ser primário, pero 
casi siempre es secundário a una patologia pulmonar 
(carcinoma broncógeno, TBC, abscesos, EPOC, librosis 
pulmonar, neoplasias con metástasis intratorácicas), 
cardiovascular (endocarditis infecciosa, cardiopatías 
congênitas) o gastrointestinal (câncer de esôfago, colon 
o hígado, cirrosis, hepatitis crônica activa, enfermedad 
inflamatorla dei intestino).
Continuando con la inspección de la mano, se deberá 
buscar la presencia de hipotrofía muscular: interósea en 
la AR y en ios estados de eaquexia, de ia eminencia tenar 
en el síndrome dei túnel carpiano y de la hipotenar en el 
síndrome dei canal de Guyon (cubital), ambos de evolu- 
dón prolongada. Siempre hay que hacer el diagnóstico di­
ferencial con la atrofia de origen neurológico. La lesión 
de ia 8“ raiz cervical y la ÍJ dorsal provoca atrofia de la 
musculatura tenar, hipotenar, cubital anterior, flexora e 
interósea de los dedos (síndrome de Amn-Duchenne). La 
atrofia de la mano también se observa en la esclerosis la-
Fig . 23-37. Enfermedad de Dupuytren. Engrosamsento y con- 
tracción nodularde la aponeurosís palmar que líeva a Sa flexión 
de
la articulación IvlCF dei 4 ’1 dedo (en general el que se afecta 
primero).
teral amiotrófica (se buscarán la hiperreflexia y las fasci- 
culaciones). La poliomielitis y la lepra provocan también 
atrofia de la mano. Las cuatro patologias citadas pueden 
originar la iiamada mano de Amn-Duchenne (mano plana 
o simiana por atrofia de su musculatura).
Se observará iuego la presencia de deformidades de la 
mano y de los dedos entre las que se encuentran:
La desviación cubital (ráfaga cubital) de los dedos 
(véase fig. 23-41 A), por desviación cubital de los tendones 
extensores, se presenta sobre todo en ia AR, la FR grave y 
el LES (artropatía de Jaccoud); el anciano puede tener una 
desviación cubital leve que no representa patologia. En la 
artritis reumatoidea juvenil (ARJ) es más trecuente la des­
viación radial que la cubital.
La mano eu esctuidra, con prominencia de la articula- 
ción trapeciometacarpiana (TM C ) por deformidad o su- 
bluxación, se observa en Ia artrosis TM C (rizartrosis).
La mano en garra por rigidez articular’, engrosamiento 
e induración de la piei v tlexión permanente de los dedos 
se ve en la esclerosis sistêmica y en la artritis psoriásica 
por anquilosis de las articulaciones interfalángicas proxi- 
males (IFP) v distales (1FD).
Los dedos en “anteo/os de teatro" o telescopados por 
osteóiisis de las falanges y articulaciones metacarpianas 
presentan grau acortamiento, con importante inestabili- 
dad articular (los dedos se “elongan" y “acortan” como un 
cataiejo). Se presenta en la forma mutilante de la artritis 
psoriásica (5%) y de la AR {fig, 23-40).
En los dedos en citello de cisne (fig. 23-41 A) se observa 
la articulación MCF en tlexión, la IFP en hiperextensión 
y la IFD en tlexión. Se presenta en ia AR y el LES (atropa- 
tía de Jaccoud) y la produce una contractura de ta muscu­
latura intrínseca. Es la deformidad digital articular que 
más afecta la funcionalidad de la mano.
Los dedos en ojal o boutonnière presentan ia IFP en fle- 
xión y la IFD en extensión. Se producen por ruptura o de-
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230 Parte V - Semiología general
Fig . 23-38, Artritis, psonásica, A. 
Compromiso de Ias unas en una 
paciente cun onicólisís y surcos- 
transversales. B y C. Afectación 
de Ias unas y articulaciones MCF.
Fíg. 23-39, Unas en vidrio de 
re!o]-dedos en palillo de tam­
bor {hipucTdtismo digital o 
acropaquial. Perdida dei an­
gulo oroxímal de Ia una al pe­
netrar en el plíegue ungueal 
inormal 15 a 20 grados).
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Sistema osteoarticu lomuscular 231
Fig, 23-40. Artritis resor- 
tiva (mutüante).
bilitamiento dei tendón extensor digital a nível de ia arti- 
culación 1FP como consecuencia de la sinovitls. Se obser- 
van en Ja AR (fig. 23-41B),
En Ias denominadas manos, de mecânico aparecen grie- 
tas, tis uras e hiperpigmentación ejt Ias palmas de las 
manos y en los dedos, en ocasiones con pequenos mi- 
croinfartos subungueales, que dan el aspecto de mano 
sucia. Esto se observa en pacientes con miosiüs con anti 
Jo-1 positivo, acompanada por enfermedad intersticial 
pulmonar (en el 75% de los casos), artritis (90%) \ fenô­
meno de Raynaud (60%), y que constituye el “síndrome 
antisintetasa!
La vasculitis digital puede presentarse en forma de in- 
fartos periungueales y hará sospechar AR o LES. Las úl­
ceras vasculíticas también se ven en la granitlomatosis de 
Wegener, y las iesiones gangrenosas graves que afectan a 
los dedos se observan en la panarteritls nu dosa (PAN), ia 
enfermedad mixta dei tejldo conectivo (EMTC) y la ESP.
En el sindcome antifosfoíipido pueden presentarse sin­
tomas de isquemia, gangrena y necrosis digital secundaria 
a la üdusión de las artérias o arteriolas digitales distales.
En los estádios inicíales de la esclerosis sistêmica se 
observan manos edematosas (sin fóvea), con borra- 
miento de los piiegues. Más tarde aparecen atrofia, in- 
duración y alteración de la pigmentación de la piei, ulce- 
raciones digitales, calctnosis y aflnamiento de los dedos 
{esderodactilia), para llegar finalmente a ia flexión per­
manente de los dedos (mano en garra) y ia perdida de 
las falanges (fig. 23-42A y B).
El edema de las manos se puede encontrar también 
en la AR, la EMTC, el síndrome de superposición y el 
síndrome denominado RS3PE {remiting se cônega tive 
sbnetric synovitis with pitting edema), que consiste en 
una sinovitls simétr ica seronegativa de inicio brusco en 
los carpos y ias pequenas articulaciones de las manos 
por compromiso de las vainas de los tendones flexores. 
Está acompanada por edema con godet en el dorso de 
las manos (mano en guante de boxeador) y predomina 
en los hombres (relación 4:1) de edad avanzada. La pre­
sencia de edema en una sola mano, sin manifestaciones 
articulares, obligarã a pensar en distrofia simpática re- 
fleja.
Fig. 23-41. A. Desviaaón cubsta! de los dedos y dedos en cuello de cisne. B. Dedo índice en boutonniére o en ojai (1FP en flexión e 
IFD en extensión) y resto de los dedos en cuello de cisne (flexión de IFD e hiperextensión de IFP).
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232 Parte V - Semiología general
Fig. 23-42. Manlfestacionei dei bindrome CREST (Calcinosís, Raynaud, compromibo Esofágico, e íderodactilia y Felangiectasias) en 
la ebcleroiis sítémica progrebíva. A. Obsérveie el afinamiento de Ia punta de los dedos.. Ia perdida de los. pliegues y Ia netrosis y am- 
putación digital. B . Úlceras y necrosis digital en dedos de íos pies.
En los dedos eu resorte, el dedo permanece en tlexión 
a causa de un bloqueo provocado por un nódulo en el ten- 
dóti ílexor a uivei de Ia articulación MCF que impide la 
extensión (el tendón extensor es más débil). El paciente 
recurre a la mano opuesta para conseguir la extensión. Se 
presenta en la AR, la osteoartrosis, la gota, o puede ser 
idiopático (fig. 23-43).
Fig. 23-43. Dedo en resorte. Para lograr la extensión. el exami­
nador fuerza el estiramlento dei dedo afectado.
La tumefacción de los dedos (dedos en salchicha) se­
cundaria a dactilítis (tenosmoviüs dei tendón ílexor 
acompanada de sinovitís de las interíalángicas) se pre­
senta en la artritts psoriásica (20 a 40% de los casos) y 
como maniíestación de entesitis (inflamación dei punto 
de inserción de ligamentos, tendones y fascias) en el sín- 
drome de Reiter.
La tumefacción localizada, por ejemplo en una articu- 
lación MCF, orienta hacia el diagnóstico de artropatía por 
microcristales (condrocalcinosis, gota). Si hay varias atéc- 
tadas, y más aún si el compromiso es bilateral, hacia AR 
o LES. Una forma rápida de evidenciar la presencia de si- 
novitis es observar la disminución de las depresiones 
entre los nudillos con la mano cerrada.
La tumefacción localizada en la articulación interfa- 
lángica proximal, si es simétrica, planteará ei diagnós­
tico de osteoartrosis [nódulo de Bouchard) (fig. 23-44A), 
AR, TEC, sarcoidosis o sífilis; la tumefacción que pre­
domina en un lado de la articulación es característica de 
los tofos en la gota (fig. 23-45). La tumefacción íusi- 
forme de las 1FP se observa en los estádios iniciales de ia 
AR (fíg. 23-46).
En el dorso de las IFP se pueden observar los nódulos 
no dolorosos de Garrod {knuckle pads) por engrosa- 
miento flbrótico de la cápsula articular. Careceu de im­
portância. La tumefacción de la articulación IFL> puede 
deberse a osteoartrosis digital {nódulos de Heberden) 
(Epónímos -çp ), que a menudo se asocian con desvia- 
ción de la 3." falange (fig. 23-44B). En los estádios inicia­
les pueden presentar signologia inllamatoria, ai igual que 
los nódulos de Bouchard. La sinovitís de las IFE) se pre­
senta de manera característica en ia artritis psoriásica, go- 
tosa v en la ARI.
Palpación
Las articulaciones MCF se exploran
en forma indivi­
dual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema 
y aumento dei calor local. Con la palma de la mano hacia 
abajo y la MCF en leve tlexión, se paJpa con ambos pulga- 
res en la región dorsal y los índices en la región palmar
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Sistema osteoarticu lomuscular 233
Fig. 23-44. Osteoartrosis digital. A 
y B. Nódulos de Bouchard (1FP) y 
de Heberden ÍIFD) con desviación 
de Ia 3.'< falange.
Fig, 23-45. Múitíples tofos en ambas 
manos en una gota tofácea crónrca.
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Extremidades 259
Fig. 24-2. Sindrome de Holt-Oram. Paciente cQn comunicadón 
intersuricular tipo ostium Secundum. Obsérvese Ia implanta- 
ción anômala dei dedo pulgar tzquierdo, que presenta tres fa­
langes.
anteriores (fig. 24-3). El que se presenta desde el naci- 
miento (congênito) es hereditário y carece de significado 
clinico. La insaturación arterial es su causa más común 
y, los câmbios tipícos, aun en Ias cardiopatías congêni­
tas con cianosis al nacer, son ostensibles después dei pri- 
mer ano de vida. por lo general entre los 2 y 4 anos. Si la 
cianosis es más tardia (sindrome de Eisenmerger) o 
menos intensa (tetraiogía de Faliot de menor grado, 
transposiciones de los grandes vasos con defectos septa- 
les ventriculares de buen tamanoj el empalillamiento no 
solo es de lento desarrollo sino incompleto. En estos 
casos sueie manitestarse únicamente como unas en “vi- 
drio de reloj" (dobie curvatura) o en "pico de loro" con 
aumento (tnayor de ISO") dei angulo o perfil de Lovi- 
bond, formado por el lecho ungueal y el dorso superior 
de ia falangeta.
El hipocratismo o acropaquia secundaria a neumopa- 
tías crônicas puede presentarse aun antes dei desarrollo 
de un corazón pulmonar crônico con cianosis. Aunque 
no es tan marcado como en los ninas y en los adolescen­
tes con cardiopatías cianóticas graves, se asocia con le- 
siones cartilaginosas, óseas v periôsticas (osteopatía hi- 
pertrofiante néumica de Bamberger-Marie). Si es de 
rápido desarrollo (câncer broncopulmonar, tibrosis in- 
tersticiai acelerada de algunas colagenopatías), aparece 
acompanado por dolor, a veces intenso,
La acropaquia también puede ser ocasionada por in- 
iecciones pulmonares prolongadas (bronquiectasias y 
abscesos de pulmón) y, en Ias endocarditís infecciosas, 
casi siempre por estreptococos. Sin embargo, estos hipo- 
cratismos “rosados v calientes" se observan solo de modo 
excepcional en la actualidad.
Es en Ias unas donde pueden observarse mejor Ias al- 
teraciones dei color, como cianosis y eritrocianosis, y las 
petequias de la endocarditis infecciosa o hemorragias 
“en astilia" que, coma se sabe, son también visibles en 
otras infecciones agudas v crônicas, hemopatías e incluso 
en indivíduos sanos (fig. 24-4), También es periecta- 
mente apreciable ei enrojecimiento sincrônico con el 
pulso dei lecho ungueal, denominado pulso capilar de 
Quincke, propio de las insuficiências valvulares aórticas 
y de fístulas arteriovenosas de gran magnitud. Si la re- 
gurgitación aórtica no es tan marcada, el pulso capilar 
puede hacerse ostensible con una compresión suave dei 
lecho distai de la una.
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Fig. 24-3. Hipocratismo digital en un pacíenteccm tetralogia de 
Faliot.
En el curso evolutivo dei infarto agudo de miocardio 
puede aparecer una depresión en forma desurco, paralela 
a ia lújtula, denominada surco de Beau, que también se 
desarrolla en las sepsis prolongadas v después de trauma­
tismos ungueales. Conviene saber que las unas côncavas 
“en cuehara" o coiloniquia, propias de las anemias ferro- 
pénicas, también pueden desarroliarse en la cardiopatia 
isquéinica crônica.
En las enfermedades arteriaies obstructivas, de neto 
predominio en los miembros interiores, las unas sufren 
câmbios característicos. Crecen con lentitud, aumentan 
de grosor (paquioniquia l , en especial las dei dedo gordo, 
se hacen opacas, amarillentas, con manchas negruzcas 
debido a la frecuente infección por hongos diversos (oni- 
xis micótica) derivada de la casi constante invaslón inter­
digital y plantar de estos. Suelen encorvarse tanto eit sen­
tido transversal como longitudinal onicogrifosís), o bien 
se escaman y fraccionan (onicorrexis), y pueden quedar 
reducidas a un opaco munôn en la zona de Ja lúnula (fig. 
24-5) (véase cap. 19 Anexos cutâneos).
El giomus o tumor glómico, constituído por peque­
nos angiomas con anastomosis arteriovenosas de volu- 
men reducido (2 a 4 mm), puede aparecer en cualquier 
lugar dela piei; son roíizos v muy dolorosos a la más ligera 
presión.Tlenen predilección porei lecho ungueal, donde 
producen intensas algias espontâneas, con irradiaciones 
a la raiz dei iniembro.
Fig. 24-4. Hemorragias en àstillá.
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234 Parte V - Semiología general
Fig. 23-46. Artrítís reumatüjdea 
temprana, Se observa tumefac- 
o ón fusiforme de Ias articula- 
ciones 1FP que predomina en el 
dedo medio izquierdo e hípo- 
Erofia de Ia musculatura interò- 
sea. No presenta deformidad 
articular.
(fig. 23-47). Esto permite distinguir Ia sinovitis de los pro- 
cesos aftrósicos (osteofitos) en ía 2.a y 3/ MCE (frecuente 
en pacientes que han realizado trabajos muy pesados con 
las manos).
La exploración conjunta de las articulaciones MCF se 
hace con Ia palma de Ia mano bacia abajo, efectuando 
compresión semejante a un apretón de manos, pero a 
nivel de ias articulaciones M CE Esto provocará dolor en 
presencia de sinovitis (AR, LES).
En las 1FP la palpación se efectúa con los dedos puiga- 
res e índices de una mano en la regíón dorsal y palmar 
mientras que los dedos pulgares e índices de la otra mano 
palpan en la región lateral (palpación a cuatro dedos). Se 
comprobará asi ta presencia de fluctuación (sinovitis). Las 
ITD se palpan igual que las IFP,
Exploración de la cadera y orientación 
diagnostica
Examen de la marcha
La observación se hace desde adelante, lateralmente y 
desde atrás. En las coxopatías (coxa = cadera) aparece una 
marcha antálgica en la que el paciente apoya ei miembro 
afectado Io más breve y suavemente posible.
Fig. 23-47. Palpación de articulaciones metacarpofalãngícas.
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En la coxartrosis de tipo superqlateral (en la que las 
mayores mamiestaciones de pinzamiento de la interlínea 
articular, esclerosis y formación de quistes se observan en 
la parte superolateral de la artículación) existe una per­
dida progresiva de la rotacíón interna v de la abducción, 
Con la progresión de la enfermedad, la cadera se baila en 
flexión, aducción y rotación externa. La aducción, sumada 
o no a la alteración de la cabeza temor ai, la presencia de 
subluxación o deformidades dei cueilo femoral, produce 
acortamiento de la extremidad inferior. Esto determina 
utia cojera característica (marcha antálgica) con bascula- 
ción pelviana hacia abajo en el lado sano cuando se trans- 
tlere el peso de la cadera afectada, por hipotonía de los 
músculos abductores (glúteos medio y menor), llamada 
marcha de Trendelenburg (Epónímos ), y de pato si el
compromiso es bilateral. Ambas marchas se tornan más 
evidentes luego dei reposo.
Prueba de Trendelenburg
Cuando el paciente está de pie, apovado en una sola 
pierna, nortnalmente la hemipelvis contralateral se eleva, 
lo que hace que la nalga dei lado no apovado ascienda (ca­
dera dei lado de apoyo normal) (fig. 23-48A). Si la hemi- 
pehás dei lado no apovado y el surco glúteo descienden, 
la prueba se considera positiva (fig. 23-48B). Esto puede 
deberse a (fig. 23-49A a D):
- Debtlidad glútea (atrofia muscular, poliomielitis).
- Inhibición glútea por coxalgía.
- Coxa vara (ângulo cervicodiaíisano menor de 128*).
- Luxadón congênita de !a cadera, seudoartrosis dei cue- 
11o femoral.
La prueba de Trendelenburg tiene
un 10% de falsos po­
sitivos.
tnspección
Se examina al paciente en bi pe destación, por delante tra­
tando de detectar una indinaciónpelviana (si se ubican los 
pulgares eji ambas espi nas il tacas anterosuperiores, normal­
mente quedarán al mismo nivel). La indinación podrá de-
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Sistema osteoarticu lomuscular 235
Fig. 23-48. Prueba de Trendelenburg. A. Cadera izquierda nor­
ma 1. B, Cadera izquierda patológica.
berse a Ia deformidad de la cadeia en aducción o abducción, 
Ia piema más corta, a escoliosis, ooxartrosis (piema en ro- 
taeión externa con !a cadera flexionada y aducida, como va 
se explico), así como también a Ja presencia de atrofia mus­
cular glútea producida por procesos sépticos.
Observando al paciente lateralrnente, se evalúa si pre- 
senta incremento de la lordosis lumbar. Esto sugiere la de- 
fonmdad enflexiôn coxofenioral (la pélvis procura adop- 
tar la posición necesaría para compensar Ias diferencias 
de longitud entre ambos miembros inferiores y lograr así 
que ambas extremidades estén verticales y paralelas). Sí la 
cadera se halla en extensión, habrá menos lordosis (recti- 
ficación lumbar). Un acortamiento real o aparente dei 
miembro inferior, sea por contractura en aducción o 
abducción de ia cadera, se compensará con una escoliosis.
Inspeccionando al paciente por detrás, se observa si 
presenta escoliosis (por Ia inciinación peiviana ya consig­
nada) atrofia glútea o cicatrices.
En ia exploracíón de ia cadera es muy importante de­
terminar si el paciente presenta o no acortamiento de ia 
extremidad inferior, Este puede ser verdadero (ei miem­
bro inferior comprometido es fisicamente más coito que 
el otro) o aparente. El acortamiento verdadero puede di- 
vidirseen forma práctica en a) originado por encima dei 
trocánter mavor y b) por debajo de éi (cuadro 23-7). En el 
acortamiento aparente, la longitud de Ja extremidad es 
normal, pero parece más corta por contractura de la ca­
dera en aducción o ílexión, que se compensa por la incli- 
nación de la pélvis (como ya se explico) (fig. 23-50).
En el examen con el paciente en decúbito dorsal, nor­
malmente los talones se hallan al mismo nivei v la pélvis 
no está inclinada. Si hay acortamiento verdadero, los ta­
lones se eneontrarán a distinto nivei y la pélvis no estará 
inclinada, Se compara la distancia entre los pulgares ubi-
Fig. 23-49. Prueba de Trendelenburg positiva. A. Paralisis ode- 
bilidad glútea. B. Inhibicicm glútea (dolor en la articulacion coxo 
fem oralJ.C . Coxa vara. D. Luxación congénda.
cados sobre ambas espinas iliacas anterosuperiores y el 
resto de los dedos en los trocánteres mayores. Una dis­
tancia menor en un lado sugiere que la alteración está 
por encima dei trocánter. Si la distancia es normal, se 
pide ai paciente que flexione Ias rodillas y se ubtcan los 
talones exactamente juntos. Se observa la altura de ias 
rodillas: si una es más alta que la otra, la tibia de esa ex-
CUADRO 23-7, Causas de acortamiento verdadero 
de la extremidad Inferior
Originadas por encima dei trocánter:
Coxa vara (angulo cervicodiafisarío menor de 128"'
- Deslizamiento epifisano (adolescentesl
- Coxa vara congênita
- Fracturas de! cueilo femoral
- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes f forma de necrosss 
avascular en nines)
Perdida dei cartilagoarticular
- Sinovitis (artritis séptica, AR)
- Osteoartrosis 
Luxación de cadera
Originadas por debajo dei trocánter:
Secuelas de fracturas
- Férnur o tíbia 
Trastorno dei crecimiento
- Osteomielitis, artritis séptica, ARJ. traumatismo 
epifisario
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236 Parte V - Semiología general
Fig . 23-50. Acortam.entü aparente por contra dura en aducción 
de Ia cadera, que se compensa con inclinación pelvíana.
tremidad es más larga; si una mdilia se proyecta más 
haaa delante que Ia otra, el fêmur de esa extremidad es 
más largo (fig. 23-51A y B).
Indudablemente, la medición con cinta métrica de los 
miembros inferiores permitirá definir con mayor preci- 
sión el acortamiento total (verdadero). Se debe medir 
desde la espina iliaca anterosuperior hasta ei maléolo in­
terno con la cinta métrica pasando por encima de la ró­
tula (fig. 23-52A y B).
Ei acortamiento aparente (oblicuidad peiviana) se 
puede comprobar, en primer lugar, si ias mediciones ver- 
daderas de la longitud de Ias extremidades son iguales y, 
en segundo lugar, midiendo, pero ahora desde el ombligo
Fig. 23-52. A y B. Medicsón de la longitud de ambos miembros 
inferiores.
o la unión xifoesternai hasta los maléolos internos. La di­
ferencia en la medición indica acortamiento aparente de 
los miembros interiores.
Palpación
La cabeza femoral se encuentra ubicada en el triângulo 
de Scarpa (limitado por arriba por el ligamento inguinal, 
niedialmente por el primer aductor y lateralmente por el 
sartorio). Si se colocan los dedos en este triângulo, lateral­
mente a la artéria femoral y por debajo dei reborde ingui­
nal, se palpa la cabeza femoral y se puede buscar hiper- 
sensibilidad o tumefacción. Si se hace girar la pierna en 
forma lateral y mediai, se puedeti percibir crepitaciones
Fig. 23-51. Dsferendd de Éongi- 
tud A .Tibias. B. Fêmures.
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Sistema osteoarticu lomuscular 237
F íg . 23-53. Maniobrd de 
Thomas. Evidencia Ia actstud 
real en flexiòn de !a cadera y 
permite e! examen de Ia hipe- 
rextensiòn de Ia cadera en de- 
cudito dorsal. A . Se explora Ia 
cadera derecha: normalmente 
queda en extensión al flexio­
nar Ia cadera opuesta (hiperex- 
tensión normal 30 grados, de 
1 Bü líega a 210). B . Al no existir 
Ia hiperextensiòn normal, con 
Ia mamobra de Thomas, la ca­
dera no se hiperextiende y en- 
tonces ia cadera se flexiona.
en la coxoartrosis (se palpará aun mejor si ei paciente 
adopta ia posición dei 4: ia rodilla de! miembro que se ex­
plora flexionada y ei maláoJo externo descansando sobre 
la otra rodilla). En esta posición la cadera está en Ilexión, 
abducción y rotación externa.
Con el paciente en decúbito lateral, se palpa el trocán- 
ter mayor en busca de Ia tenobursitis trocantérea, causa 
irecuente decoxalgia j que a veces se subestima. Para elio, 
con el pulgar en la espina ilíaca posterosuperior, se mue- 
ven los dedos hacia abajo, Io que permite palpar la super­
fície posterior dei trocánter mayor. Si existe una tenobur­
sitis trocantérea, el dolor aparecerá con ia palpación sobre 
el trocánter y aumentará con la abducción contra resis­
tência.
Expioración de la movilidad
Ftexión (120 ): con el paciente en decúbito dorsal, con 
la pélvis a uivei y en ângulo recto con ei tronco, se estabi­
liza la peivis colocando una mano debajo de su coiunina 
lumbar. Se flexiona entonces la cadera, de maneia que el 
musio se aproxime lo más posible al tronco (al flexionar 
la cadera se advierte con la mano que está debaio de ia 
columna lumbar que la lordosís ha dismmuido, luego que 
la peivis se ha estabilizado, y la flexíón ocurre a expensas 
de la articulación coxofemoral).
Extensión (nuuüobra cie Thomas): al efectuar la ilexión 
como va se describió, se observa si la cadera opuesta (en 
reaiidad es ia examinada) se eleva de la camilla (lo cual es 
patológico). Como no existe la hiperextensiòn normal (de 
180 se pasa a 210 ), con la maniobra de Thomas la ca­
dera no se hiperextiende \ la rodilla se flexiona. La manio­
bra de Thomas, al suprimir la lordosis, pene en evidencia 
la actitud real en ilexión de la cadera y permite el examen 
de la extensión (hiperextensiòn) en decúbito dorsal (fig. 
23-53A y B). Eu decúbito ventral, se comprueban perdidas 
menores de extensión; se sujeta la peivis con una mano y 
con la otra se eleva el musio tomando la rodilla. La ampli-
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Parte V -
Semiología general
Fig. 23-54. A. Rotación rnterna de Ia cadera en flexión de 90". 
Amplítud normal: 45" (Ia dirección de Ia rodilla indica Ia difec- 
ción de Ia rotación). B. Rotación externa de Ia cadera en flexión 
de 90" (rodilla hacia fuera). Amplítud normal: 45".
Lud normal varia de 5" a 20' {se debe compararcon el lado 
opuesto). La perdida de extensión suele ser el primer 
signo de derrame en la articulación coxofêmoral.
Abducción: se deberá fijar la pélvis previamente (si Ia 
pélvis bascula, puede haber un error en el examen). Se 
toma una espina ilíaca anterosuperior con una mano y la 
otra se fija con el antebrazo. Con la otra mano se mueve 
lateraimente la pierna. La amplitud normal es de 45'\
Aducciôn: se cruza la pierna extendida de la cadera 
examinada sobre la otra en la región mediai dei muslo. La 
amplitud normal es de 15°.
Fig . 23-55. Rotación interna en extensión. Amplitud normal: 35\
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Fíg. 23-56. Exploracsón de la rotación interna y externa en exten- 
srón (cuando la afectación de la rodilla tmpide su Flexión). Amplí­
tud normai: 90".
Rotaciones: con ei paciente en decóbito dorsal se fle- 
xiona la rodilla 90 . luego se la toma con una mano y con 
la otra se toma el talón. Se imprime un movimiento late­
ral ai pie, alejándolo de la iínea media, y de manera simul­
tânea se dirige la rodilla hacia la Iínea media, produciendo 
la rotación interna de la cadera (la dirección de la rodilla 
indica qué rotación se explora). La amplitud normal es de 
45 (fíg.23-54A). Dirigiendo la rodilla hacia afuera, se ex­
plora la rotación externa, cuya amplitud normal también 
es de 45° (fig. 23-54B). Una manera de realizar una com- 
paración simultânea y sensible de la rotación interna de 
ambas caderas es pidiendo al paciente que en decubito 
ventral mantenga juntas Ias rodilbs mientras el explora­
dor lateraliza ambos pies (fig. 23-55). La comparaciónde 
la rotación externa se efectúa cruzando una pierna sobre 
la otra (siempre con Ias rodillas en flexión de 9 0 En oca­
siones, el compromiso de una rodilla impide su flexión. 
Como no se pueden realizar las rotaciones antes explica­
das, se coloca ai paciente en decúbito dorsal, con el mienv 
bro inferior extendido. Se hace girar el pie lateraimente 
(rotación externa) y medialmente (rotación interna). La 
amplitud normal es de 90 (fíg. 23-56).
En general, ios movimientos que se afectan en forma 
más temprana y frecuenteson la flexoaducción y las rota­
ciones.
Orientación diagnostica ante una cadera 
dolorosa
Osteoartrosis primaria (GAP): en Ios estádios inicia - 
les, el doior aparece al comenzar la marcha o al levan- 
tarse desde la posición sedente. Se localiza en la cadera, 
la ingle, el trocánter v la nalga, y puede ser referido a la 
rodilla. La rigidez puede ocasionar diíicultad para po- 
nerse las medias o atarse Ios cordones de ios zapatos (al 
principio se afectan las rotaciones y la abducción). La 
llexíón fija (véase maniobra de Thomas) y la contrac- 
tura en aducciôn son comunes, con acortamiento dei 
miembro comprometido (coxartrosis evolucionada) 
(caso clínico 23-7
Osteoartrosis secundaria: por lo comiin aparece en pa­
cientes de menor edad que la GAP, con igual signosinto- 
matología. Las causas pueden ser: luxación congênita de 
cadera, coxa vara congênita, displasia de cadera, enfer- 
medad de Legg-Calvé-Perthes, artritis séptica (piógena,
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Sistema osteoarticu lomuscular 239
Caso clínico 23-3
Nadia, de 40 anos, tiene antecedentes de un LES de 5 anos de 
evoludón y hâ desarroilado una giomerulonefntis lupica du­
rante los últimos 4 anos que requiriò tratamiento inmunosu- 
presor con ptednisona con una dosis que oscilei entre 15 y 60 
mg.-dia. Al inicio de su enfermedad recibíó pulsos de metil- 
prednisolona y ciclofosfamida. Ha tenido una menopausia 
precoz ía los 36 anos!. Consulta en Ia actualídad por un dolor 
continuo en Ia cadera derecha, con propagacion hacia ;a re- 
gión anterior dei mus Io homolatera! que aumenta con Ia mar­
cha y disminuye con el reposo. En el examen Físico no se ha- 
laron aiteraciones neurológicas. La marcha es antalgica por 
ia afectación de Ia cadera derecha. Las rotaciones de Ia cadera 
5on dolorosas y limitadas a predominio de Ia rolación interna. 
tCuàl es el diagnóstico más probable?
iQ ué estúdio por imágenes solicitaria para corroborar su 
diagnóstico en Ia forma mós temprana?
; Realizaria algún otro estúdio en el contexto de Ia paciente?
Comentário
El movim lento doloroso y limitado de Ia cadera derecha indica 
que Ia articulación coxofemoral es el origen dei dolor. Los pa­
cientes íúpicos tienen incrementado el riesgu de necrosis avas- 
cular de Ia cadera (el tratamiento con corticoides aumenta el 
riesgo en forma aproximadamente proporcional a Ia dosis total 
o con dosis superiores a 15-20 mg, dia). La radiografia simple 
Solo evidencia Ia lesión cuando ocurre mfarto y colapso òseo, 
Se observa un aspecto moteado. esclerosis, Imagen en semi- 
luna fcolaoso subcondrall, seguidos de Ia disminuoón de Ia In- 
lerlinea articular, geodas y colapso óseo. La tomografía compu- 
larizada (TC) es mas sensible. El centellograma óseo es útil en 
Ia enfermedad multifocal, pero Ia RM es Ia que detecta câm­
bios isquémicos tempranos en Ia medula ósea de Ia cabeza Fe- 
moral La menopausia precoz y el tratamiento prulongado cdr 
corticoides obhgaria a solicitar una densitometría ósea con el 
Fin de pesquisar una osteoporosls tipo III aunque esta no sea Ia 
causa dei dolor.
TBC), AR, enfermedad de Paget, N O A v epíftsis femoral 
deslizada {en el adolescente).
Necrosis ósea avascular (NOA): su etiopatogenia es is- 
quémica {coagulación intravascular local), Los fáctores 
de riesgo son: fractura dei cuello femoral, traumatismos, 
cortícoterapia, alcoholismo, LES, AR. gota e hiperlipide- 
mia. Hay dolor referido a la ingle, la región interna dei 
musio, el glúteo o la rodilla, que no cede totalmente con 
el reposo y aumenta con la marcha. La resonancia magné­
tica (RM ) es el método más eficaz y sensible para su de- 
tección inicial (caso clinico 23-3).
Artritis reumatoidea: hay compromiso de las caderas 
en el 10 a 30% de los casos. En general es de aparíción tar­
dia (más de 5 anos), a mentido bilateral v más frecuenteen 
los pacientes seropositivos y con nódulos reumatoídeos. 
El dolor casi siempre está acompanado por claudicación 
de la marcha. Se produce dolor ante la movilización glo­
bal {duele con todos los movimientos) v afecta más las ro- 
taciones y la abducción.
Espondiloartropatias seronegativas: la coxaigia puede 
deberse a una espondilitis anquilosante (que puede con- 
ducir a lesiones invalidantes) o a un síndrome de Reíter, 
que en general ocasiona un compromiso menos impor­
tante.
Artritis infecciosa: ia cadera es la 2 articulación en 
orden de frecuencía entre las artritis baeterianas (la pri- 
mera es la rodilla). La cadera es dolorosa y tiene impor­
tante limitación de la movilidad. Además, hay fiebre y 
compromiso dei estado general. La artritis tuberculosa 
produce una monoartritis crônica. Existe el antecedente 
de una TBC pulmonar o extrapulmonar {de a Ui ia impor­
tância de una anamnesis exhaustiva). En el 10 a 15% de 
los casos coexiste con una TBC pulmonar activa.
Bursitis troca ntérea: suele ser de etiología traumática, 
por microcristales, infecciosa o secundaria a una artro- 
patía inflamatoria generalizada (p, ej., AR). Existe dolor 
frente a la presión digital sobre el trocánter mayor, que se 
exacerba con ia abducción contra resistência.
Otras causas de coxaigia son:
- Sinovitis transitória (rúfios).
Bursitis isquioglútea, bursitis ileopectínea o de! iliop-
soas.
- Meralgia parestésica.
- Tendinitis aduetor-abduetor.
- Sinovitis vellonodular pigmentaria-tumor sinovíaJ.
- Fracturas (dei cuello dei fêmur o ramas púbicas).
Patologia
regional con dolor referido a la cadera: el 
dolor puede reflejarse en la cadera v provenir en realidad 
de la coktmna lumbar, ia rodilla u otras estrueturas. LIna 
exploración normal de la cadera sugiere un dolor referido, 
Las causas pueden ser: hérnia inguinai o femoral, dísco- 
patía lumbar L3-L4, artrosis interapofisaria lumbar, os- 
teítis condensante dei iltaco, osteítis pubiana, cólico renal, 
tromboiiebitis femoral \ ateroesclerosis obliterante.
Exploración de la rodilla y orientación 
diagnostica
Inspección
Se observa primero la marcha, que debe realizarse con 
movimientos suaves y ritmicidad. La rodilla, nomial- 
mente, debe estar extendida por completo en el momento 
dei choque dei talón. En bipedestación, con extensión 
completa de la rodilla y los pies separados, las rótulas 
deben ser simétricas y estar a! misrno nível (si no es asi, se 
debe pensar en fractura de rótula, rotura dei tendón rotu- 
liano o avulsión de la tuberosidad tibial},
Se observa luego la atineación de las rodítlas. Existe 
un ligero valgo fisiológico (6 a 10) que es más acentuado 
en la mujer. Las desvíadones mavores de 10 confirman 
e\gemt valgunt {pierna en X, choque de Ias rodillas), cuya 
causa más frecuente es constitucional o esencial. Predis- 
pone ai pie plano y la gonartrosis. Otras causas son la os- 
teomielitis con afectación dei sector externo dei cartílago 
de crecimiento, y la postraumática o por ARf y AR dei 
adulto.
Ge nu varum (piernas en paréntesis o en "0”): hasta la 
edad de tres anos, es normal, junto con el pie plano. La 
causa más común es la constitucional (predispone a la go­
nartrosis). Otras etiologías son: gonartrosis, raquitismo, 
Paget y AR,
Ei,çertn recurvatum (rodillas en hiperextensión de 190'- 
200 ) suele estar acompanado por genu valgunt. Se Io ob­
serva en la hipermovilidad articular y en la poliomielitis.
H\genu flexu o rodilla en flexión es siempre patológico 
(fig. 23-57A a D).
Con el paciente en decúbito dorsal, se puede observar 
una rodilla en "aparente flexión" Elevando el talón v com- 
probando la extensión de la rodilla, se demuestra que la li­
mitación se baila en la cadera y no en la rodilla,
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240 Parte V - Semiología general
Fig. 23-57. A. Genu valgum. B. 
Geriu varum. C. Genu recurva- 
tum. D. Genu flexum.
Se deberã observar Ia presencia de tumefacción, que 
puede abarcar toda la rodilla o ser localizada. En el primer 
caso hay borra miento de los reiieves y depresiones y 
abombamiento en herradura, que ocupa bacia arriba el 
fondo de saco subcuadricipital (fig. 23-58), Puede ser in­
dicativa de derrame sinovial, hemartrosis, piartrosis, le- 
sión ocupante de espacio (la presencia de venas dilatadas 
sobre una tumefacción suele indicar un proceso neoplá- 
sico) o bien proliferación sinovial.
Si la tumefacción es localizada, de acuerdo con su ubi- 
cación los diagnósticos probables son:
• Por delante de la rótula, ia bursitis prerrotuliana de 
etiología traumática, séptica, gotosa, reumatoidea y, 
con frecuencia, por apoyo continuo (religiosas).
• Por debaio de la rótula, la bursítis infmrrotuliana {tu­
bérculo tibial), de igual etiología y menor frecuencia.
* En la interlínea articular (externa), un quiste meniscat 
(más visible con la rodilla en flexión).
* En la tuberosidad tibial, q ue puede estar prominente e 
hipersensible en la enfermedad de Osgood-Schíatter 
(av Lilsión parcial dei tubérculo con necrosís avascular 
dei fragmento arrancado).
» En la región anteromedial de la epiíisis tibial, la bursitis 
tmseritta o de la pata de ganso (músculos sartorio, recto 
interno v semítendinoso), que suele asociarse con 1a ten- 
dinitis dei ligamento colateral mediai (lateral interno).
■ En la región poplítea, el quiste de Baker (bursitis de la 
bolsa serosa común dei semimembranoso y el gemelo 
externo), que resulta de un derrame articular inflama- 
torio, habitual mente secundário a artritis reumatoidea, 
si bien cuaiquier artropatia inflamatoria puede provo- 
carlo. También se Io asocia con derrame mecânico (go- 
nartrosis), El quiste de Baker se debe diferenciar dei 
aneurisma de la artéria poplítea (pulsatiiidad) y dei 
neurinomadel cíático poplíteo interno (que genera un 
dolor intenso a la palpación por fuera de los vasos po- 
plíteos (propagado a la pierna).
L f 1 La ruptura üel quiste de Baker plantea el diagnóstico 
diferencial can una tromboflebitis (sindrome seudo- 
tromboflebítíco), En la ruptura hay antecedentes de 
una lum efacaón en la bolsa poplítea, aparición brusca de 
dolor asociado con sensación de líquido que se desliza por la 
pántorrilla y presencia dei signo de la “media luna", que es un 
hematoma en la región dei tobillo por debaio de los maléolos.
Fig. 23-58. Derrame sinovial a 
tènsión en la rodilla derecha de 
una paciente portadora de una 
artropatia psoriasica (forma oli- 
goarticular).
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En lesiones meniscales recientes puede aparecer un 
edema orientador en la interlínea articular. En las lecio­
nes ligamentarias pueden existir signos de contusión v 
hematomas (en las lesiones meniscales, la contusión no 
es habitual).
En la piei es posible observar eritema (artropatía infla- 
matoria), lesiones psoriásicas (artropatía psoriásica, pre­
sente en el 7 ai 10% de los pacientes con psoríasis), cica- 
trices y f ístulas (TB Q .
Se examina también el cuádriceps (extensor principal 
de la rodilla), apreciando su trofrsmo y comparándoio con 
el contralateral. Se !e pide al paciente que en decúbito 
dorsal extienda las rodillas contra la eamilla, y se com­
para nuevamente. En todas las afecciones dolorosas e in- 
llamatorias de la rodilla aparece atrofia de cuádriceps, que 
se produce con rapidez por íalta de utilización dei mús­
culo. Esto conduce a inestabílidad articular y traumatismo 
repetido.
Palpación
Normalmente, la rodilla está más (da queel muslo y la 
pierna (estas regiones se hailan más vascularízadas), de 
maneia que la palpación con et dorso de los dedos es muy 
útil y permite inferir si la rodilla presenta un proceso 
mflainatorio. La identifícación de puntos dolorosos a la 
presión unidigital suscitará, según su iocalización, ia sos- 
pecha de:
- Metáfisis: osteomielitis.
- Interlínea articular, parameniscitis cercanas a Ia rup­
tura meniscal (por Io general el menisco aíectado es el 
interno).
- Cara mediai, por debajo de la interlínea articular 
(zona de inserción de la pata de ganso); tenobursitis 
anserina.
- Cara mediai o lateral también por debajo de la inter­
línea articular, esguince o entorsis, distensión o rotura 
ligamentaria lateral o mediai, trazo de fractura.
- Tuherosidad anterior de la tibia (como ya se men­
ciono, puede haber también tumefacción): osteocon- 
drosis de ta tuberosidad tibial anterior (enfertnedad de 
Osgood-Schlatter en los adolescentes).
En la artritis. el dolor es dduso y no localizado como en 
los casos anteriores.
Mediante la palpación se puede reconocer si la tume- 
tacción se debe a una proliíeración sinovial (consistência
esponjosa, gelatinosa), un derrame sinovial o un agran- 
damiento óseo (engrosamiento de las epífisis articulares 
por osteofitosis).
El derrame sinovial se pone de manifiesto con la ma- 
nlobra dei choque o de la tecla rotuliana (permite estable- 
cer la diferencia con la tumefácctôn de la bursitls prerro- 
tuliana). Con ia región palmar de la mano izquierda (para 
explorar la rodilla derecha), se comprime el fondo de saco 
subcuadricipital y con la palma de la mano derecha, ha- 
ciendo presión sobre el tercio superior de la pierna, se as- 
ciende hasta llegar a la rodilla. Se eleva el índice derecho 
y se procura deprimir la rótula, comprobando su hundi- 
miento si existe derrame articular (fíg, 23-59A a C).
El derrame también puede
evidenciarse con la manio- 
bra de la oleada: se desplaza el líquido con ia cara palmar 
de la mano izquierda (para la rodilla derecha) por la cara 
mediai dei muslo (polo inferior de la rótula hasta el tercio 
inferior). Luego se desliza el dorso de la mano derecha en 
sentido inverso y a la misma altura de la región lateral dei 
muslo, observando el abultamiento producido porei des- 
plazamiento líquido en la región mediai de la rodilla. Esta 
maniobra es útil en los derrames pequenos y será negativa 
si ei derrame se produce bajo tensión.
La palpación permite también percibir crepitaciones 
gruesas, que mdican dano cartilaginoso (gonartrosis). Se 
coloca ia palma de la mano sobre Ia rótula y ei puigar y el 
índice, sobre la interlínea articular'; luego se flexiona y ex- 
tiende la articulación, y se palpa claramente la crepita- 
ción. Aplicando el estetoscopio sobre la rótula, se percibe 
con totaJ claridad.
La palpación de la interlínea articular mediai y lateral 
puede poner de manifiesto hipersensibilidad y permite de­
tectar los rebordes osteofíticos correspondientes a la osteo- 
artrosis, Con la rodilla flexionada en forma completa, se 
busca hiper sensibilidad sobre los cóndilos temorales, pres­
tando especial atención al interno, pues es el lugar' más 
frecuente de osteocondritis disecante (díseceíón de un 
fragmento óseo subcondral epifísario por isquemia local o 
pequenos traumatismos), que potencial mente puede ori­
ginar un bloqueo articular si el fragmento se despr ende 
(cuerpo libre intrarticular o “rata articular’').
Con la rodilla en extensión, desplazando la rótula en 
forma vertical y lateral, y presiónándola simultáneamente, 
aparecen dolor, crepitación o roce en ia gonartrosis y la 
condromalacia rotuliana. En esta última, ia percusión pa- 
telar es dolorosa. El dolor en los polos superior e inferior 
de la rótula se observa en la fesión por1 tracción dei apa­
rato extensor [rodilla deisaltador).
Sistema osteoarticulomuscular ^ 2 3
Fig. 23-59. A y B . Maniobra dei choque o de la tecla rotuliana. C. La presión dei dedo hace descender la rótula (1) que choca con­
tra los cóndilos femorales y vuelve luego al punto inicial (2).
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242 Parte V - Semiología general
Fig , 23-60. Maniobra dei bostezo articular, A y B. Bostezo in­
terno, C Bostezo externo.
En Ia priteba de aprensión de la íuxación rotuliatm se 
desplaza la rótula externamente mientras se flexiona Ia 
rodilla desde la posidón extendida. El paciente intentará 
detener la prueba expresando temor y malestar.
La presencia de una rodilla inestable en torma lateral o 
bien de doior posterior a una distensión o traumatismo 
obliga a la exploración ligamentaria. Se explorará la pre­
sencia de doior a la presión sobre la inserción superior e 
inferior de los ligamentos laterales interno (colateral me­
diai) y externo (colateral lateral). La lesión más frecuente 
es la dei ligamento interno en su inserción superior (fe- 
moral).
Se tratará de detectar si hay “bostezo articular” (aper- 
tura anormal de la articulación). Para ello se intenta angu­
lar de manera íorzada el miembro inferior a nível de la 
rodilla; para explorar el bostezo interno, una mano sos- 
tiene el muslo en su cara externa, en el tercio inferior, in- 
movilizándolo; la otra toma la pierna e intenta llevarla 
liada afuera (mano móvil); en caso de bostezo, se observa 
la apertura de la interlinea, que indica la ruptura dei liga­
mento lateral interno i fig. 23-60 A y B). Un bostezo am-
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Caso clínico 23-4
Nahuel, de 16 anos, es llevado ai servicio de urgências de un 
hosDital pues mientras jugaba un partido de íútbo! sufrio un 
traumatismo importante en su rodilla derecha. No ouede ca- 
minar y en el examen físico se constata que la rodi;‘a derecha 
está tumefacta y es extremadamente dolorosa frente a cual- 
quier movilizarión.
iC u á l es su presunrión d ia g n o s t ic a ?
i Q u é p r u e b a s d e b e r ia r e a l iz a r ?
iQ u é esíudio c o m p le m e n t a r io s o lic ita r ia ?
C om entário
La presencia de tumefacción y doior articular agudo relacio­
nado con un traumatismo obliga a descartar el derrame arti­
cular que, en este caso podria deberse a u na hemartrosís por 
ruutura ligamentaria. La exploración debe incluir la prueba 
dei choque rotuliano, que pondra de manifíesto eí derrame 
articular, y Ias pruebas dei bostezo y dei cajón para explorar la 
estabilidad dei sistema ligamentarro.
El paciente tenia una prueba dei bostezo interno positiva am­
plia y una prueba dei cajón anterior positiva. Estos hallazgos 
□ ermíten presumir la ruptura asociada dei ligamento lateral 
interno :colateral mediai': y dei ligamento cruzado anterior. La 
RM de la rodilla confirmara la presunción.
plio sen ala una probable ruptura, además, dei ligamento 
cruzado anterior (caso clínico 23-4).
Para explorar un "bostezo" externo por ruptura dei li­
gamento lateral externo (menos frecuente) una mano se 
colocará en la cara interna dei muslo y la otra intentará 
llevar la pierna hacia adentro (fig. 23-60 Cl. En este caso, 
se debe buscar una lesión asociada dei ciático popliteo 
externo (se explora que esté conservada la ilexión dor­
sal dei pie).
Ruptura de los ligamentos cruzados: en general se aso- 
cia con la ruptura de los ligamentos laterales. Se pone de 
manifíesto con la prueba dei cajón, En la dei cajón ante­
rior (para el ligamento cruzado anterior), se flexiona la 
rodilla a 80 y el examinador se sienta sobre el pie dei pa­
ciente para que no haya desplazamiento. Se toma la 
pierna con firmeza (con los pulgares a nivel dei tubérculo 
tibial) y se procura despiazarla hacia adelante. Si la epífi- 
sis tibial se desplaza 1,5 cm, casi con certeza está desga­
rrado el ligamento cruzado anterior, En igual posición se 
repite la maniobra, pero ahora desplazando hacia atrás la 
epífisis tibial (cajón posterior). Un desplazamiento de 
1 cm o más es muy sugestivo de ruptura dei ligamento 
cruzado posterior l poco frecuente) (fig. 23-61A a C).
Ruptura men iscai: ias lesiones son producidas por 
traumatismos (rotacíón brusca de la rodilla en flexión). 
Sugieren el diagnóstico el antecedente traumático y un 
cuadro clinico de doior en ia marcha que el paciente ubica 
en el lado correspondiente ai menisco afectado (con 
mayor precisión, en ei menisco mediai). En general el en- 
fermo refiere episodios recidivantes de bloqueo {rodilla 
trabada) con derrame articular o sin él, v el desbloqueo 
característico con un ciic. Hay que tener en cuenta que 
no todo bloqueo tiene origen meniscal (aunque es la 
causa más frecuente). También se produce por cuerpos 
libres íntrarticulares (rata articular) que pueden origí- 
narse por el desprendimiento de osteofitos (en la gonar- 
trosis), condromatosís sinovial, osteocondritis disecante o 
condromalacia rotuliana.
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Sistema osteoarticu lomuscular 243
Fíg. 23-61. A. .Warúobra dei cajón, B. Anterior. C. Posterior.
Pnteba de MeMurray: permite el diagnóstico de lesio- 
nes dei menisco mediai (parte posterior). Con el paciente 
en decúbito dorsal, con las piernas extendidas, se toma el 
talón con una mano y se flexiona la rodilla. La otra mano 
toma ia articulación de ia rodilla con los dedos sobre la 
interlínea mediai y el pulgar y la eminencia tenar sobre la 
mterlínea lateral. Se efectúa presion con el pulgar (regiÓn 
lateral), tratando de llevar la rodilla al valgo, y al mismo 
tiempo se etectúa la rotaciõn externa de ia pierna; man- 
teniendo esta posición se procura extender lentamente la 
pierna. Sí se produce un chasquido palpable o audtble, es 
probable el desgarro dei menisco mediai (fig. 23-62).
Miwiobra de Moragas: permite el diagnóstico de iesio- 
nes dei menisco lateral. Con ei paciente en decúbito dor­
sal se coloca el miembro por explorar en posición
de 4 o 
4 invertido, de acuerdo con Ja rodilla que se va a investi­
gar, Se li bica el pulgar en Ia interlínea mediai v el índice en 
la lateral, y con ei pulgar se ejerce presión forzando el varo 
(se provoca así la apertura de la interlínea lateral), lo que 
permite que el índice se ubiquemejor enlainterlínea (por 
debajo dei ligamento lateral). Luego se extiende la rodilla 
con lentiLud. Si el dedo índice provoca dolor y es recha- 
zado por el menisco lateral, es probable que este se en- 
cuentre lesionado (fig. 23-63).
Prueba de compresiân de Apley (modificada): permite 
detectai1 la lesión de cualquier menisco. Con el paciente 
en decúbito ventral y tlexión de 90' de la rodilla que se va 
a explorar, se ejerce presión hacia abai o sobre el talón, con
el fin de comprimir los meniscos simultaneamente, y se 
rota la tibia en dirección externa e interna. La región en 
la que se produce ei dolor indicará si la lesión es dei me­
nisco mediai o dei lateral (fig. 23-64).
Exploración dei tobillo y orientaciórt 
diagnostica
La artícuiación tíbiotarsiana presenta solo movimien- 
tos de flexoextensión. Con el pie en ângulo recto en rela- 
ción con la pierna, ia amplitud de tlexión dorsal normal es 
de 20" a 25", y la tlexión plantar, de 40 a 45“. Ei examen 
sieinpre debe ser comparativo.
tnspección
Se busca deformidad postunil, por ejemplo tlexión 
plantar por un tendón de Aquiles corto, o su rotura (que 
genera imposibilidad para mantenerse sobre ese pie), con- 
tusíón o tumefíicción (se deberá hacer el diagnóstico dife­
rencial con el edema).
Si la tumefacción es localizada, hay que pensar en una 
lesión Ugameritaría (esguince o entorsis), Cn el desgarro 
dei ligamento lateral externo, ia tumefacción se produce 
con rapidez, es de forma ovoide, se sitúa sobre el maléolo 
externo y está acompanada por equimosis submaleolar 
externa. LTna tumefacción ubicada en la cara anterior dei
Fig. 23-62. Prueba de 
MeMurray para lewones 
dei menisco mediai.
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244 Parte V - Semiología general
Fiçj. 23-63. Prueba de Moragas para lesiones dei menisco lateral.
tobillo, redonda, indolora, móvil y de consistência duro- 
elástica, corresponde a ungangtiórt. La tumeiacción aso- 
ciada con un cuadro toxiinfeccioso, con dolor puntual 
(otte finger paitt) puede deberse a una osteomielitis. Si Ia 
tumeiacción predomina de un lado, simulando un com- 
promiso paraarticular, se deberá pensar en gota (tercera 
ubicaeión en frecuencia). La tumeiacción con desapari- 
ción de los canaies maleolares, y en especial de los pre- 
maleolares (Ia sinovitis es más extensa y ia cápsula es más 
laxa en Ia cara anterior dei tobillo), indica artropatía tibio- 
tarsiaiui (artritis séptica, AR, espondiloartropatías sero- 
negativas), La tumeiacción aquíliana (para una mejor ex- 
ploración, ei paciente se ubica en decúbito ventral) 
sugiere tendínitis o bursitis (preaquiliana o retroaq ui liana) 
secundaria a traumatismo, gota o entesitis (espondiloar- 
tropatía seroaegativa).
En el taJón de Aquiles se pueden observar nódulos reu- 
matoideos, tofos o xantomas.
Ante Ia tumeiacción difusa e indolora dei tobillo con 
persistência del derrame, detórmidad e incapacidad fun­
cional progresiva, o fracturas espontâneas, se debe pen­
sar en artropatía neuropática (diabetes, tabes, lepra, alco- 
hoiismo).
Palpación
Con Ia mano izquierda (para un explorador diestro) se 
sostiene el pie del paciente y con los dedos de Ia mano de- 
recha se palpa Ia cara anterior de Ia articulación» La in- 
terlínea tibioastragalina se haJla en un plano perpendicu­
lar al eje tibial, 2 cm por encima del maléolo peroneo. La 
presencia de dolor en Ia cara anterior de Ja interlínea ar­
ticular permite presumir una sinovitls. La flexión plantar 
forzada faciliLa ia palpación de ia parte anterior del astrá- 
galo. Si existe derrame, se io puede poner de manifiesto 
tomando el talón con una mano que abarca los maléoJos 
y “exprime" Ias regiones retromaleolares para llevar el lí­
quido sinovial, si estuviera presente en exceso, hacia la re- 
gión anterior de la articulación, donde se evidencia con 
facilidad (fig. 23-65A y B).
La ruptura dei tendón de Aquiles se explora con la 
prueba de Thompson: con el paciente de rodillas sobre la 
camilla, con los pies iuera de esta, se comprime a mano 
llena la pantorrilla y se observa que en el lado sano se pro- 
duce la flexión plantar dei pie, mientras que en el pie del 
lado afectado no hay respuesta.
Fig. 23-64. Prueba de compresíén de Apiey para el desgarro me- 
niscal (cuaiquiera de ellosí
La palpación del tendón de Aquiles puede poner en 
evidencia dolor v/o tumeiacción, debidos, como se men­
ciono, a bursitis preaquiliana o retroaquiiíana, tendínitis 
aquiliana, nódulos reumatoideos, tofos o xantomas.
En el esguince o entorsis del tobillo es importante la 
búsqueda de dolor a la palpación sobre el maléolo ex­
terno, en el trayecto del ligamento peroneoastragalino 
(hacia deiante y abajo) y ei peroneocalcáneo (hacia abaio),
Fig- 23-65. A y B. Palpación del tobillo.
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Sistema osteoarticulomuscular 245
va que son los que habitualmente se distienden. Si se ob­
serva equimosis, se presume la ruptura total de los liga­
mentos.
Exploración dei pie y orientador* diagnostica 
Inspección
Se observa en primer lugar la presencia de defortna- 
ciones;
Pie plano; el arco interno se halla disminuido; el caicá- 
neo, pronado; el talón se valguiza y el tubérculo dei esca- 
ioides resalta. En el pie plano no es posible introducir los 
dedos índice y medio debajo dei escafoides. Cs causa de 
“cansando" y/o dolor en las piernas, los pies, los tobillos, 
\ predispone a la osteoartrosis dei pie, El pie plano valgo 
es frecuente en la AR v se haee más noto rio a medida que 
pragresa laentermedad (fig. 23-66).
Pie cavo: a diferencia dei anterior, ei arco longitudinal 
se halla aumentado v es posible introducir los dedos ín­
dice y medio 2 cm o más desde el borde mediai dei pie 
por debajo dei escafoides. Cl apoyo se realiza solo con el 
talón y el antepié, puede estar acompanado poi dedos en 
garra, callosidades debajo de las eabezas de los metatar- 
sianos (que soportan un peso excesivo) e hiperqueratosis 
sobre la superfície dorsal de los dedos (por presión dei 
calzado). Frente a todo pie cavo, se inspeccionará la re- 
gión vertebrolumbar en búsqueda de pilosidad o pigmen- 
tación sugestivas de espina bitida o neurofibromatosis.
Pie equino; el pie se encuentra en flexión plantai'. Puede 
ser de causa iatrogénica, por posición prolongada en de- 
cúbito sumada al peso de las ropas de cama, o de causa 
congênita, por un tríceps sural retraído o predominante.
Pie equino varo: (pie zambo o bot) por su alteración 
estructural, no apoya en los tres sitios normales de 
apoyo de la planta: cabeza dei 1." metatarsiano, 5." me- 
tatarsiano v talón. Es la anomalia congênita más impor­
tante dei pie, y combina la aducción-supmarión dei an-
Fig. 23-66. Pie izqu lerdo piano, valgo y pronado en la artrítis reu- 
matoidea avanzáda.
tepié a nivel de la artículación mesotarsiana, el equi- 
nismo a nivel de la dei tobillo y el varo dei talón a nivel 
de la artículación subastragalina.
Pie talo: se mantiene una ilexión dorsal dei tobillo y el 
pie apoya solo con ei talón (fig.. 23-67A a F).
Pie plano transverso: se pierde el arco anterior, hay en- 
sanchamiento de la parte anterior dei pie por debilidad 
muscular intrínseca, y prominencia en la cara plantar a 
nivel de las eabezas metatarsianas 2.*y 3.", con hiperque- 
ratosis secundaria a la sobrecarga ponderai. Es una ano­
malia que suele acom panar a la AR avanzada (pie plano 
valgo y pronado-pie reumatoideo) (fig. 23-68).
El hailux valgus: (“ juanete") consiste en la deformación 
dei primer dedo
que se desvia hacia afuera (hailux valgo)
Fig. 23-67. Deformaciones dei 
píe. A. Varo. B. Valgo. C. Equino. 
D. Talo. E. Cavo. F. Plano.
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246 Parte V - Semiología general
Fig . 23-68. Pie reumatoideo: 
plano severo, valgo y pronado; 
hallux valgus; desviación de los 
dedos (rafagaperonea).
con respecto al primer metatarsiano, que se encuentra 
varizado. El hallux suele presentar rotación interna. Si Ia 
deformidad en valgo es importante, el hallux puede 
estar por debajo o encima dei 2/ dedo, y este puede su- 
bluxarse en Ia articulación metatarsofalángica (fig. 22-69). 
El hallux valgus está acompanado a menudo por bursitis 
en ia 1.-' articulación metatarsofalángica.
El dedo eu martillo se presenta con más frecuencia 
en el 2. dedo y sueie asociarse con pie plano anterior o 
hallux valgus. La ílexión se efectúa en Ia articulación 
IFP, sobre ja que suele haber hiperqueratosis (véase fig. 
23-69).
La presencia de una tumefacción localizada, redon- 
deada, indolora, móvil y dura a !a palpación obligará a 
pensar en un ganglión. La tumefacción eritematosa acom- 
paftada por dolor en el vértice de Ia deformidad dei ha- 
ttux valgus corresponde a una bursitis dei hallux.
La tumefacción en (a primera articulación metatarso- 
falángíca, intensamente dolorosa:, de inicio súbito, en 
general nocturno, con calory eritema, y autollmitado 
en horas o dias, debe hacer pensar en una artritis gotosa 
aguda Ipodagra). El cuadro remile en uno a cuatro dias (difi­
cilmente supere los 10 dias) y se produce descamación cutâ­
nea en coincidência con Ia atenuación de Ia inflamadón. La 
primera articulación MTF es Ia afectada Con mayor frecuen­
cia en el primer ataque gotoso [50 a 80%),
Se deberá hacer el diagnóstico diferencial con otras pa­
tologias que alectan Ia misma articulación: artritis sép­
tica, otras artritis por microcristales (pirosfosfato de cál­
cio, hidroxiapatita, oxaiato de cálcio), bursitis dei hallux, 
espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilo- 
sante, artritis psoriásica, enfermedad de Eeiter) o sesa- 
moiditis.
La tumefacción dei tarso con la signosintomatología 
inflamatoria ya descrita puede deberse también a una ar- 
trítis gotosa aguda ( segunda localización en orden de fre- 
cuenda).
Una artropatía psoriásica puede presentarse al princi­
pio conto una monoartritis mediotarsiana,
La tumefacdón en uno o más dedos de los pies (dacti- 
litis), al igual que en ias manos, es sumamente orienta­
dora de artritis psoriásica, y también se la observa en el 
síndrome de Reiter, incluso conto signo de presentación 
(nunca se debe omitir el examen de los pies en el paciente 
con artropatía).
La sino vi tis de las articulado nes metatarsofalángicas, 
dolorosa, bilateral y simétrica, es una de las manifestacio- 
nes ntás frecuentes de la AR. Los dedos de los pies se 
separan (se observan mejor en la bipedestación) y coits- 
tituyen el signo de la venta na (fig. 23-70).
La piei y las unas aportan gra.n informadón en ei diag­
nóstico reumatoiógico. La onicopatia, va explicada en las 
manos, se puede encontrar también en los pies en la pso-
Fíg . 23-69. Hallux valgus dei 
pie derecho con bursitis dei ha­
llux. Cabalgamiento y lesión ul­
cerada (por presión dei cal- 
zado) dei 2." dedo. Dedos en 
martillo.
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Sistema osteoarticu lomuscular 347
Fig. 23-70. Paciente portadora de una artritis reumatoidea con 
compromiso de Ias articulaciones MTF. Se observa Ia separaciòn 
dei 2.° y 3 ." dedos (signo de Ia ventanaí
ríasis y en Ja enfermedad de Reiter. Los tofos, cavas loca- 
lizaciones más frecuentes son los pies y el tendón de 
Aquiles, tienen tamano variable, forma irregular, y en oca­
siones se ulceran, eliminando una sustancia blanquecina 
parecida a Ia pasta dentífrica.
Las lesiones itlcemtivasy necróticãs en los pulpejos de 
los dedos sugieren vasculitis. YA fenômeno de Raynaud, 
igual que en las manos, también puede observarse en los 
pies, con ia característica de Ia palidez paroxística, Ja cia- 
nosis y, por último, el enrojecimiento.
Las lesionespapulosas que se transíorman en pústu­
las, con contenído queratósico que, ai confluir, iorma 
placas, de ubicación en las plantas (también en las 
manos), establecen ia llamada queratodermia blenorrá- 
gica observada en el síndrome de Reiter. Lesiones idên­
ticas, clínica e histológicamente, se observan en Ia pso- 
riasis pustulosa.
El malperfomnteplantar (ulceración indolora secun­
daria a alteraciones tr óticas) sobre las cabezas dei Ll'ry 5." 
metatarsiano y en el talón se puede observar en Ias eniér- 
medades causantes de neuroartropatía,
Las verrugas plantares pueden provocar doior en el an­
te pie durante Ia marcha y son muy sensibies a Ia compre- 
sión lateral (diagnóstico diferencial con Ia callosidad).
Palpación
Se apreciará la temperatura de Ia piei y se ia comparará 
con la dei otro pie. Un pie caliente es muy sugestivo de 
AR o artritis gotosa, La frialdad obligará a ía exploración 
circulatória.
La palpación de las articulaciones M TF se hace con el 
pulgar en la superficie plantar, dos centímetros por de- 
bajo dei pliegue interdigital, y ei índice en la dorsal (fig. 
23-71A y BR La sinovitis de estas articulaciones es uno de 
los signos más frecuentes en la AR, y a veces es la forma 
de presentación. También pueden afectarse en las espon- 
diloartropatías ser o negativas.
La presión local entre las cabezas de los metatarsianos 
puede ser dolorosa en el neuroma de Morton (atrapa- 
miento dei nervío plantar digital, más frecuente entre el 
3.® y ei 4.').
Fig. 23-71. A y B. Palpación de las cabezas meta ta rs ia nas.
La palpación de los metatarsianos puede ser dolorosa 
(onefhiger pain) en las fracturas (traumáticas o por so­
brecarga).
La exploración de la articuiación subastragalina se re­
aliza fijando el talón con una mano mientras con la otra 
se toma el antepié v se efectúa la pronosupinación. La ti- 
mitación dolorosa indica compromiso articular (AR, OA, 
seudofractura dei calcáneo).
El doior palpatorio sobre el talón (talalgia) sugerirá 
una entesitis (inflamación en la inserción de un liga­
mento, cápsula o tendón) atribuible a espondilitis an- 
quilosante, gota o enfermedad de Reiter (inflamación 
de la aponeurosis plantar en la inserción dei calcáneo) 
(fig. 23-72). El espolón calcáneo sintomático ocasiona 
doior sobre el mismo punto l borde interno de la cara 
plantar).
Fíg. 23-72. Palpación dei punto calcáneo interno, doloroso en 
las entesítis.
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248 Parte V - Semiología general
Enia fibromatosis plantar [enfermedad de Ledderhose) 
se palpa una formación nodular dolorosa (por conipre- 
sión de una rama dei plantar interno) que seria el equiva­
lente en el pie de Ia enfermedad de Dupuytren.
En el síndrome dei túnel tarsiano (seme jante al dei 
túnel carpiano, provocado por traumatismos, quistes lo- 
cales, fracturas), el nervio tibial posterior (inervación 
principal de ia planta dei pie) es comprimido al pasar 
por e! canal dei tarso en la región dei maléolo interno, El 
golpe suave sobre el nervio produce parestesias en el pie 
(signo de Tinel). Si con e! manguito dei tensiómetro 
sobre la pierna, inflado por sobre ia tensión arterial sís- 
tólica durante dos minutos, se reproducen los sintomas, 
se confirmará el diagnóstico de síndrome dei túnel tar- 
siano,
ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARTRITIS 
O ARTRALGIAS
Como va se menciono, una artralgia es muchas veces 
una artritis sin un buen examen. En un paciente con ar- 
tritis se debe:
• Confirmar que efectivamente se trata de una artritis y 
no de una afectación periarticular (bursitis, tendinitis, 
etc.),
• Comprobar si se está en presencia de una monoartri­
tis, es decir, que hav compromiso
de una sola articula- 
ción (artritis séptica, por microcristales, etc,), una oii- 
goartritis, con 2 a 4 articulaciones aféctadas (inicio de 
una AR, artropatia seronegativa, etc,) o una poliartrí- 
tis, con más de 4 articulaciones aféctadas (AR, colage- 
nopatías, etc.).
CUADRO 23-8. Etiologia probable de una 
monoartritis según la edad de presentadón*
Ninos y adolescentes menores de 17 anos
Infecciòn
ARJ
Tiastornos osteoartsculares no inflamatorios
- Qsgood Schlattef.
- Eoifísiólisís.
- Traumatismos.
Diatesis hemorragiparas-hemofiliid 
Tumores locales
Adultos de 17 a 50 anos
Infeccioso
Por microcristales (çota-seudogota)
Espondiioamopatías
Alterdciones mecânicas d no inflamdtürids (meniscopatia, 
osteocondritis dísecante, osteoartrosis, NOA, artropatia 
neuropátical 
AR-LES
Adultos de más de 50 aiios
Infecciosa 
Por microcristales 
Osteoartrosis infiamatorid 
Neoplasias
‘ En bastardilla la í causa: mas frecuertes.
• Determinar si la artritis es aguda (inicio súbito) y con 
signosintomatología inílamatoria florida desde su ini­
cio (por microcristales, séptica, FR, Reiter), o bien crô­
nica, de comienzo graduai y menor intensidad (AR, 
TBC, micótica). En forma arbitraria, si el cuadro arti­
culai1 supera Ias seis semanas se Io considera crônico.
• Comprobar si existe afectación extraarticidar. fiebre, 
compromiso cutâneo, ocular, renal, digestivo, neuro­
lógico, cardíaco, pleuropulmonar.
Se deberá además tener en cuenta:
- Edad.
- Sexo.
- Articulaciones aféctadas, iocalización, distribución y 
curso evolutivo,
- Factores desencadenantes.
- Enfermedades asociadas.
- Antecedentes epidemiológicos.
Enfoque dei paciente con monoartritis
La clave diagnostica frente a un paciente con una mo­
noartritis es la edad de presentadón (cuadro 23-8).
El sexo de! paciente también resulta útil en la orienta- 
ción diagnostica. En el hombre son más frecuentes la 
gota, e! síndrome de Reiter y la espondilitis anquilosante, 
mientras que en la mujer Io son las colagenopatías y la go- 
nococia.
Los factores desencadenantes proporcionan aynda 
sobre la etioiogía; así, un traumatismo puede desencade- 
nar una artritis gotosa, séptica o bien mecânica.
También se deberá Investigar sobre la toma de fárma- 
cos como corticoides (artritis séptica, N O A ) o diuréticos 
(gota); estrés e ingesta de alcohol (gota) \ la presencia de 
uretritis, cervicitis o enteropatía que pueden dar orlgen a 
una artritis reactiva (es decir, una artritis aguda durante 
o inmediatamente después de una infecciòn en cualquier 
lugar dei organismo, pero en la cual ei microorganismo 
no alcanza la articuiacíón).
La Iocalización articular en ocasiones es orientadora: 
por ejemplo, el compromiso de la primera articuiacíón 
metatarsofalángica en la gota (recordando que no toda 
podagra es gota) o el de las sacroilíacas en las espondilo- 
artropatías seronegativas,
Las enfermedades asociadas son datos relevantes, 
como por ejemplo ia diabetes y su predisposición a la ar- 
tritis séptica y la artropatia neuropática; ei tabes y la lepra 
en la artropatia neuropática; la hemocromatosis, el hiper- 
tíroidismo, el hipotiroidismo, la enfermedad de Wilson \ 
la acromegalia en la seudogota, y e! alcoholismo en la ar- 
tritLs séptica, la N O A y la gota. En todo paciente portador 
de una poiiartriüs inílamatoria crônica, sobre todo AR, v 
tratado con corticoides, y que además presenta una mo­
noartritis aguda, se deberá prestar atenclón pues muy 
probablemente se trate de una artritis séptica (caso cli 
nico 23-8 ).
Los antecedentes epidemiológicos, como el contacto 
con pacientes con TBC y la promiscuidad sexual, son 
datos que deben tener se en cuenta.
La mayoría de las artritis sépticas se manifiestan 
como monoartritis aguda (rodilla, cadera, hombros, mu- 
neca y tobillo, con frecuencia decreciente) y ia mayor 
parte ocurre por dlseminación hematógena.
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Sistema osteoarticu lomuscular 249
En todo paciente con una monoartritis se debera 
pensar siempre en ur.a mfecciòn hasta que se de- 
muestre Io contrario, pues esta situaaon constituye 
una emergencia médica.
E1 paciente piesenta dolor intenso en reposo en !a ar- 
ticalación aíectada, que se encuentra caliente y con im­
portante limitación funcional. La repercusión sobre el es­
tado general es marcada (Tiebre, escalofríos, malestar 
general). En pacientes sexualmente activos el germen más 
común es Neisserm gonorrhoeae. Stapftylococcus aureits 
predomina en adultos sarros, en anciattos y en pacientes 
con AR; mientras que Staphylococcus epiíiermidis preva­
lece en pacientes con prótesis articular, v Haemophilus 
influenzae, en ninos pequenos. La artritis por bacilos 
gramnegativos, E. coli, Pseudomonas, Prateas, 1 Serrada 
(20% de Ias artritis sépticas), se presenta en pacientes con 
enfermedades crônicas sttb\acentes como cirrosis, insu­
ficiência renal crônica, drepanoeitosis, diabetes, alcoho- 
lismo, drogadicción, y bajo tratamiento con citostáücos.
El 1% de los pacientes con TBC tiene artritis tubercu­
losa, y en ei 50% de estos se observa compromiso de ia 
columna vertebral (mal de Pott). En enfermos crônicos o 
inmunodeprimidos, en ocasiones se producen artritis mi- 
cóticas (por candidiasis, histoplasmosis, biastomicosis, 
coccidioidomicosis o criptococosis). Estas se manifiestan 
como una monoartritis insidiosa v dificilmente se Ias con­
funda con una artritis bacteriana,
iff» j Ante el diagnóstico probable de una artritis séptica, 
es obligatoria Ia aspiracion articular (artrocentesis) y 
el estúdio dei liquido sinovial. En este caso sera muy 
turbio (d normal es transparente), y en ocasiones purulento 
(Ia naturaleza inflamatoria se basa en Ia celularidad y esta es 
determinante dei aspecto).
La celularidad estará muy incrementada, con más de 
70,000 leucocitos/mm1 (normal < 200) y un porcentaje 
de neutrófilos superior al 75% (normal (< 25%) (cuadros 
23-9 y 23-10). La determiiración de glucosa enel liquido
CUADRO 23-9. Características dei líquido sinovial y estúdios especlales de Ias distintas patologias
Liquido sinovial Normal No Inflamatorio 
(grupo l|
Inflamatorio 
[grupo II)
Purulento 
(grupo III)
Hemorrágico 
(grupo IV)
Color Amarillo claro Xantocrómico Kantocromico 
a blanco
Blanco Hemorrágico
Claridad
(transparência)
Transparente Transparente Opaco Muy opaco Muy opaco
Viscosidad Muy alta Alta Disminuida Muy disminuida 
ípuede ser alta con 
estádio coagulasa (+)
Disminuida
Coagulo de mucina Bueno Regular Maio Maio Maio
Leucocitos < 200 200-2.00 Ü > 2.000
(3.000 a 50.0001
50.000 a 300.000
PMN {%) < 25 <25 >70 > 90
Glucosa N N Disminuida Muy disminuida
Complemento i LES - AR Normal o dismi- 
nuido en Ia artritis 
séptica o por 
microcristales
Factor reumatoideo (+) AR (+) AR (+) AR
Cultivo-Gram l+) Artritis sépticas
Búsqueda de crístales 
(microscopia polarizada'
(+) Artritis por 
microcristales
{+) Artritis por 
microcristales
Rojo de alizarina (tincióni (+) Artritis por 
microcristales
(+) Artritis por 
microcristales
Células LE (+) LES
Amiloide Amiloidosis
(articular)
CéluSas neoplásicas 
(citológico)
Tumores primitivos 
o metas tá sicos
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250 Parte V - Semiología general
CUADRO 23-10. Distintas etloli>gIas según Ias 
características dei líquido slnovial
Grupo I i no inflamatono - < 2.Ü00 cél/mm').
Artropstia neurooatica, osteoartropatías hioeitróficas, 
mixedema, condfomatosis, osteoartrosis, esteocondritis, 
AR temprana, NOA
Colagenopatias (el LES puede tener un líquido 
iinovíalinflamatono. tipo II'
Polimialgfa reumatica, PAN (puede ser de tipo II)
Grupo II (mflamatorio - > 2.0G0 leucocitos/mm y/0 
PMN > 25%)
AR. EASN. artritis por microcrístales
Artritis
virales, sépticas (por estafilucocos coagulasa (-),
Borrdia burgdorfen, Ndssería, Moraxdla)
TBC, Fiebre reumática 
Enfermedad de Behçet. LES
Grupo 111 ipurulento)
Artritis séptica, seudogota, gota
Grupo IV fhemátito)
Sinovitis vellonodular, sinovitis traumática, hemangioma. 
hemofilia., enfermedad de Von Willebrand, neoplasias 
hombro de Milwaukee, artropatia neuropatica, 
condrocalcinosís, enfermedad mieloproliferatíva
sinovial puede orientar bacia una infección articular 
(normalmente, el nível es igual ai sérico). Un valor inte­
rior al 60% de Ia glucemía hace sospechar una infección. 
El ácido lácUco elevado en el liquido sinotiai también su- 
gíere artritis séptica.
El estúdio bacteriológico con tinción de Grani y ei cul­
tivo permiten identificar el microorganismo responsable 
en aproximadamente ei 90% de los casos (solo en un 30% 
de Ias artritis gonocócicas). Las causas más frecuentes de 
cultivo negativo son antibioticoterapia previa, médios de 
cultivo inadecuados (los anaerobios. Aí. tuberculosis, los 
gonococos, ias brucelas y los hongos requíeren técnicas 
micro biológicas diferentes de los cultivos para gármenes 
piógenos),
Se eféctuarán además hemocultivos seriados (no 
menos de tres en las primeras 48 horas), cultivos de los 
tocos de infección posible (exudado uretral, anai, fárín- 
geo, de cérvix y de iesiones cutâneas), y se solicitará sero- 
logia para los gérmenes sospechados, por ejemplo: estrep- 
tococos, Bmcella o Barrelia burgdorferi (para enfermedad 
de Lyme).
Se deberá realizar Ia evaluación radiográfica de Sa arti- 
culación atéctada y Ia contralateral (comparativa) con el 
fin de evidenciar pequenas alteraciones. La radiografia 
suele ser normal en las artritis sépticas con una evolución 
inferior a una semana. El centellograma óseo con tecne- 
cio 99 (wmTC) muestra hipercaptación por aumento de la 
activ idad metabólica v aporta una información más pre­
cisa (aunque inespedfica) que Ja radiografia. El centello­
grama con metdendifosfonato de tecnecio (M DP-wmTC), 
combinando la fase vascular (temprana) \ la ósea (tardia), 
permite ia distinción entre una celulitís (partes blandas) 
y un proceso infeccioso osteoarticular. El gaiio 67 (67Ga), 
por su afinidad por los leucocitos, sean estos circulantes 
o localizados en Ja Jesión, facilita el diagnóstico de focos 
infecciosos en una etapa más temprana. El centellograma
con leucocitos marcados con Índio 111 (111 In) o con hexa- 
metilpropilenaminaoxima (HM PAO) tiene una mayor es- 
pecificidad en las infecciones osteoarticular es v es más 
precoz, de manera que tiende a utílizarse en la actualidad. 
La tomografíacomputarizada (TC ) es útil en las infeccio­
nes de las articulaciones fibrocartilaginosas (sacroilíacas, 
esternoclaviculares y sinfisis dei pubis). La resonancia 
magnética (RM) resulta eficaz para el diagnóstico precoz 
(proporciona información más detallada que el centello­
grama y Ja TC). El derrame sinovial se visualiza temprano, 
y la tumefacción adyacente al proceso infeccioso se pone 
de manifiesto por los câmbios de serial, Io que aumenta la 
especilicidad dei diagnóstico.
La gota aguda cláslcamente se inicia como una mono- 
artritis en un paciente de sexo masculino de edad media. 
En los prímeros ataques hay neta predilección por la pri- 
tnera articulación M TF (podagra), con signos inilamato- 
ríos muy manifiestosy autolimitación dei cuadro con des- 
cámación cutânea a los 4 o 5 dias de iniciado, Otras 
articulaciones afectadas al comienzo son el tarso, el tobi- 
11o, la rodilia y el cai po. También pueden comprometer.se 
en forma inicial el tendón de Aquiles y la bursa olecrane- 
ana. Ln un pequeno porcentaje, el inicio puede ser oligo- 
articular o poliarticular, Si el compromiso es de una arti­
culación grande o poliarticular, el paciente puede 
presentar además fiebre que no supera los 38,3-38,8 C y 
escalofríos (caso clinico 23-9 ). Se deberá recabar in­
formación sobre factores predisponentes, como abuso ali- 
mentario, ingesta de alcohol, traumatismos, descenso 
brusco de la uricemia, diuréticos v clrugía. La artrocente- 
sis con estúdio dei líquido sinovial identificará los crista- 
les de urato monosódico, Io que permitirá un diagnóstico 
de certeza (la aspiraeión articular se efectuará extre­
mando la asepsia y sin introducir Udocaina en la articula- 
ción con el fin de no alterar la muestra). Por medio de la 
microscopia óptica de polarización se identificarão los 
cristaies intraleucocitarios de ácido úrico, que tienen 
forma acicular (de aguia) y birrefringencia negativa (se 
ven amarillos si están paralelos al eje dei polarizador, y 
azules si están perpendiculares). La presencia de toíos y 
erosíones marginales observadas en los estúdios por imá- 
genes son datos evolutivos tardios.
La enfermedad por depósito de cristaies de pirofos- 
lato de cálcio, dentro de la variedad de sus manifestacio- 
nes articulares (se ia ha descrito como la gran imitadora) 
puede producír, en la forma esporádica, una monoartri- 
tis similar a la gota [seudogota). El inicio dei cuadro es 
menos brusco y afecta a indivíduos de mayor edad sin 
predilección por el sexo masculino. La articulación más 
comprometida es ia rodilia, y la siguen las munecas y las 
articulaciones MCF. Ei depósito de cristaies de pirofos- 
fato de cálcio produce en la radiografia una imagen lineal 
o puntiforme en los cartilagos fibrosos {condrocalcinosís) 
de las rodillas, ia sinfisis dei pubis y ia articulación radio- 
carplana. Con una mayor evolución, se compromete el 
cartílago hialino. En la forma asociada con enfermedad 
metabólica (hipom agnesem ia, heinocro inatos is, hipoti- 
roidismo, hiperparatíroidismo, hipofosfatasia), el co- 
mienzo es más temprano y existe una condrocaldnosis 
difusa. Por último, se observa la forma familiar (condro­
caldnosis hereditana). Cl líquido sinovial mostrará los 
cristaies característicos de pirofosfato cálcico, de forma 
romboídal v birrefringencia positiva débil.
El depósito de cristaies de fosfato cálcico básico (hi- 
droxiapatita) también puede provocar una artritis aguda.
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Sistema osteoarticu lomuscular 251
. 23-73. Enfoque dei paciente con monoartritis.
La artritis traumática se considerará en todo paciente 
con tumefacción articular (fractura, hemartrosis, tendi- 
nitis, bursitis) postraumática.
Un cuadro monoarticular puede ser ocasionado por 
una hemartrosis en el contexto de trastornos hemorragí- 
paros como por eiemplo Ia enfermedad de Von Wiile- 
brand, la hemofilia y en ei paciente anticnagulado.
La sinovitis vellonodular pigmentada (proliferación 
benigna de la sinovial), que constituye la eniermedad tu-
moral articular más frecuente, puede manifestarse como 
un derrame articular hemorrágico persistente, sobre todo 
en ia rodilla. La biopsia sinovial revela la histología carac­
terística.
En ias monoartritis de etiología no aclarada se pen­
sará en reumatismo palindrómico, Lebre mediterrânea 
familiar o hidrartrosis intermitente.
La figura 23-73 presenta un algoritmo para ei enfoque 
el paciente con monoartritis.
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352 Parte V - Semiología general
CUADRO 23-11. Causas comunes de poiiartritis*
Conectivopatias lagudab o crônicas)
AR dei adulto yjuvenil (ARJ)
LES
EMTC, sindrome de superposiciòn 
Esclerosis sistêmica 
De rma to m i os itis/polim iositi s 
Vaseulitis
Por m icrocrista les agudas o crônicas'1 
Gota (urato monosódíco)
Condrocalcinosis o seudogota ipirofosfato de caicio)
Infecciosas igeneralmente agudas)
Artritis virales (hepatitss B y C, rubéola, HIV. parvovirus) 
Enferrnedad de Lyme, sifilis secundaria, endocardius 
bactéria na, bruceíosis, FR fartritis reactiva)
EspondiEoartropatias seronegativas agudas o crônicas: 
Espondiiitis anpuilosante 
Artrapatia psoriásica 
Sindrome
de Reiter-artritii reactivai 
Auropatias enteropáticas .enferrnedad inflamatoria 
intestinal, enferrnedad de Crohn, colitis ulcerosal. 
Espondiloar tropa tias ~ diferenciadas
Otras (agudas o crônicas)
Pülimialgia reumática
Sindrome de Sjogren primaria
Osteoartrosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Sindrome paraneoplásico 
Leucemia aguda 
Enferrnedad de Whipple 
Policondritis recidivante 
Agammaglobulinemia 
Reumatismo palindròmico
En bastardilla, la= ca usas más frEcuentec
Enfoque dei paciente con poliartritis
Es Ja inflamación de cuatro o más articuiaciones, y mu- 
chas veces constituye un verdadero desafio diagnóstico. 
Se deberá tener en cuentar
- Si se trata real mente de una polia rtritis.
- Si es aguda (menos de 6 semanas de duración) o crô­
nica.
- Si existe evidencia de compromiso extrarticular.
Las articuiaciones afectadas (localización, distribución 
y curso evolutivo).
- La edad v el sexo.
- Los factores desencadenantes y antecedentes epide- 
miológicos.
En el cuadro 23-11 se enumerem las etiologias más fre- 
cuentes y ia figura 23-74 presenta un algoritmo para el 
enfoque dei paciente con poliartralgias.
La artritis reumatoidea es el prototipo de las poliar- 
tritis crônicas. Tiene un comienzo insidioso en Ia gran
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CUADRO 23-12. Critérios para el diagnóstico de 
Ia artritls reumatoidea (Colégio Norteamericano 
de Reumatología}
1. Rigidez matutina en las articuiaciones y alrededor de 
ellas, con una duración de oor Io menos una hora
2. Artritis de tres u más articuiaciones (IFP. MCF, muneca, 
codo, tobillo, rodilla, MTF) observada por un médico
3. Artritis de las articuiaciones de las manos (MCF, IFP, 
muneca): oor Io menos una
4. Artritis simétrica iartritis simultânea de dos articuiaciones 
simétricas' el compromiso de IFP, MCF o MTF puede ser 
bilateral y no simétrico.1
5. Módulos subeutaneos reumatoideos en prominencias 
óseas. superfícies extensoraso daraarLiculares 
observados por un médico
6. Factor reumatoideo positivo (porcualquier método que 
sea positivo en menos dei 5"r de los controles normales!
7. Câmbios radiolôgicos (erosiones Liosteopenia epifisaria! 
en Ia radiografia de las manos o !as munecas
Se 3cep1a que un paciente tiene AR 5; reúne ai menc t * de los 7 critenct. Los
critérios I a 4 í clínicos] deben estar presentes durante por Io menos seis
semanas.
mayoiía de los casos, aunque puede inídarse en forma 
aguda. Aíecta con más frecuencia las mujeres (relación 
3:1) y Ia mayoria de los casos se desarrollan entre los 30 y 
los 60 anos. Se Ia puede definir como una poiiartritis si­
métrica de pequenas \ grandes articuiaciones, con rigi­
dez matinal. En el cuadro 23-12 se presentan ios critérios 
dei ACR (Colégio Norteamericano de Reumatología), re­
visados en 1987, para la clasificación de Ia AR (caso clí­
nico 23-10 ).
La aparición, en una mujer de edad media, de una po- 
liartritib simétrica que afecta a pequenas y grandes 
articuiaciones y se acompana de rigidez matinal debe 
hacer sospechar una artritis reumatoidea.
En el lupus eritematoso sistêmico (LES), las manifes- 
taciones clínicas iniciales más comunes son las articula­
res y las cutáueas. El compromiso articular es el sintoma 
inicial en el 50% de los casos y, eit el transcurso de la en- 
térmedad, llega al 95%. La mayoria cursa con poiiartritis 
episódica, migratória, con rigidez matutina leve o mode­
rada. La locaiización más frecuente es en las IFP, ias rodi- 
llas, los carpos \ ias MCF; en general es asimétrica, con 
dotor intenso, no erosiva v no deformante. Un porcentaje 
menor de pacientes presenta la llamada artropatía defor- 
mante de Jaccoud (lesión articular crônica dei LES), que 
consiste en desviación cubital de ios dedos, hiperelastici- 
dad articular y deformidad en cuello de cisne (atribuibles 
al compromiso ínflamatorio de los ligamentos, los tendo- 
nes y la cápsula articular),
Los anticuerpos antinucleares (A N A ) son positivos en 
el 95% de los casos v tienen alta sensibilidad, pero baia es- 
pecificidad. Tienen escasa utiiidad para el diagnóstico,
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Sistema osteoarticu lomuscular 253
. 23-74. Enfoque dei pádentecon poliartralgias.
salvo en ei caso dei patrón moteado grueso (esclerosis sis­
têmica limitada). Pueden presentar una imagen o patrón 
homogêneo (anti-DXP, anti-Histona-Mi2), moteado 
(anti-Sm, anti-\TP, anti-Ro, anti-La) o periférico (anti- 
DNA nativo). La imagen nudeolar, si bien es ia observada 
en Ia ESP, puede verse también eti el LES y en d sindrome 
de Sjõgren.
Los anticuerpos anti-DNA nativo (presentes en el 50- 
60% de los casos) hacen presumir una imagen o patrón 
periférico, y los títulos altos se asocian con actividad dei 
LES, compromiso renal y dei sistema nervioso central 
(S\TC). Los anticuerpos anti-Sm son positivos en el 20- 
30% de los casos (en general, asociados con anti-RNP); 
son sumamente específicos de LES (se los considera cri­
tério) y se relacionan con un mayor compromiso renal, 
dei SNC y pericarditis (caso clinico 23-11 ).
Los anticuerpos anti-Ro (SSÀ) son positivos en el 40% 
de los casos y su presencia se asocia con rash fotosensible, 
lupus cutâneo subagudo, lupus neonatal, déficit de C2 v 
mayor compromiso renal. La determinación dei comple­
mento hemolítico totai (CH50) v de C3 y C4 {este último, 
de menor utilidad l sirve para evaluar el grado de actividad 
de ia enferme dad.
La dermatomiositis-polimiositis (D M -PM ) (caso clí­
nico 23-12 puede presentar artrids con distribución 
similar a Ia AR, al igual que ia esclerosis sistêmica, Ia eti- 
fermedad mixta dei tejido conectivo (EM TC ) v el sin- 
drome de Sjógren primário (caso clinico 23 13 !■ La
artritis gotosa de larga data (anos) con episodios frecuen-
tes de crisis gotosas puede presentar un caracter poliarti- 
cular (hasta en un 30% de Jos casos), que semeja una AR 
con crisis agudas sobreagregadas. La artnopatía por piro- 
fosfato câicico dihidratado (seudogota, ia grau imitadora 
de enfermedades reumáticas) puede presentarse como 
una poliartritis que recuerda a ia AR (seudorreumatoi- 
dea).
Las espondiloartropatías seronegativas (EASN) se 
caracterizan por compromiso axial (raquis y sacroilía- 
cas), entesopatia, artritis asimétrica y con predomínio 
en los miembros inferiores, agrupación familiar, asocia- 
ción marcada con el HLA-B27, FR negativo y manifesta- 
ciones cutaneomucosas, oculares, intestinales v uroló- 
gicas. Entre elias. Ia espondiíitis anquilosante es más 
frecuente en los hombres (relación 3-4:1) y aparece en 
los jóvenes (15-30 anos). Guando existe afectación peri­
férica, esta es oligoarticular. La artropatia psoriásica 
presenta cinco grandes formas que coexisten con las ie- 
siones dermatológicas: una forma simétrica poliarticu- 
lar similar a ia AR (Ia más frecuente). Ia clásica con com­
promiso de IFD, más relacionada con Ia lesión ungueal, 
ia espondilítica, Ia mutilante y Ia oligoartritis asimétrica, 
qne afecta los dedos de las manos y los pies con dactili- 
tis (dedos en salchicha) (caso clinico 23-14 A ió ), En el 
sútdroiiie de Reiter (artritis reactiva) ia artritis perifé­
rica es asimétrica, oligoarticular, con predominio en los 
miembros inferiores (es Ia causa más frecuente de oli­
goartritis de los miembros inferiores). Hay entesitis, 
dactilitis, sacroiiitis, conjuntivitis, úlceras mucosas no
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354 Parte V - Semiología general
W n9. 23-75. Enfoque diagnóstico de Ias espondiloartropatias.
dolorosas, balanitis, uretritis o diarrea y queratodermia 
blenorrágica. La forma de presentación puede ser en­
dêmica, asociada con infección genitourinaria (por 
Chianiydia trachomatis o Ureaptasma urealyticum) que 
es más frecuente en los hombres, o epidêmica, que tíene 
mayor recurrencia, se asocia con diarrea {Salmonetla, 
Shigetln,
Yersinia, Campytobacter jejuut) v es más fre­
cuente en Ias mujeres. En Ias artropatías etiteropàti- 
cas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) puede exis­
tir una oligoartritis no erosiva (en el 10-20% de ios casos 
y más frecuente en el Crohn), que se relaciona con Ia ex-
tensión \ actividad de la enfermedad y sueíe afectar Ias 
rodillas y los tobilios.
La figura 23-75 presenta un algoritmo para ei enfoque 
diagnóstico de Ias espondiloartropatías,
La polimiaigia reumática aparece en pacientes nvayo- 
res de 50 anos, con dolor y rigidez en ta columna cervical, 
cinturas escapuiar v pelviana, y eritrosedimentación de más 
de 40 mm en la primera hora. El sus trato anatomopatoJó- 
gico es una sinovitis. Aproximadamente el -10% de los casos 
presenta arteritis temporal (arteritis de células gigantes). La 
respuesta a dosis baias de corticoides es espectacular; la falta
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Sistema osteoarticu lomuscular 255
C a so clín ico 23-5
Modesto, de 70 anos, consulta oor adelgazamiento, fiebte y 
cefdteas de inicio reciente y de características diferentes de 
otros episodios de cefalalgia. En el examen físico se halló hipe- 
restesia en la región temporal derecha, Ia artéria temporal su­
perficial derecha se encontraba indurada, dolorosa a la palpa- 
ción y con ausência de pulso. Al preguntarle por sintomas 
oculares refirio haber visto doble en algema oportunidad y 
perdida transitória de la visiõn a Io que le restó importância. 
Tambien se le preguntõ si su masticacion era normal a Io que 
respondió que sentia debilidad mandibular durante sus comi­
das que le obligaban a detener la masticación y reiniciaria en 
unos minutos.
iCuàt es su díognòsf/co.?
/Que estúdios complementarias solicitaria?
/Que sintoma considera mós específico?
/Que deberia explorar para completar su examen?
C o m e n t á r io
El paciente reúne 3 de los 5 critérios dei Colégio Norteamert- 
cano de Reumatologia (ACR) para el diagnóstico de arteritis 
de células gigantes: edad > SD aiíos, ceíalea de inicio reciente, 
alteraciones de la artéria temporal. La VSG > 50 mm en la I 
nura es el dato de laburatorio más característico y uno de los 
critérios de clasificación dei ACR. El hemograma revelara ane­
mia leve de los trastornos mílamatorios crônicos. La ecografia 
de Ias artérias temporales revelará oclusiones. estenosis y el 
signo dei halo. Se debe indicar una biopsia de !a artéria tem­
poral superficial (amplitud de 3 a 5 cm, con cortes cada 3 mm 
dado que Ias lesiones son Focales) que confirmara el dagnós- 
tico. Si es negat>va y la sospecha clíníca es alta se efectuara >a 
biopsia de la artéria temporal contralateral.
El sintoma más específico de la arteritis temporal es la daudica- 
cion mandibular. Se halla presente en un 54% en pacientes con 
biopsia positiva '.Mayo Climc 19B3l. Aunque su especificidad es 
elevada no es dei 100%. Puede presentarse en amilordosis sis­
têmica primaria, y ateruesclerosis de la carótida externa.
Para completar e1 examen se realizara la medición de la ten- 
sión arterial ;TAl en ambos brazos, auscultacíón sobre Ias arté­
rias braquial, subclavia y axilar, esto permite orientar el diag­
nóstico de ACG con compromiso dei cayado aórtico. Es 
importante la palpación rutinaría abdominal y la auscultacíón 
cardíaca a fin de pesquisar una insuficiência aórtica y la pre­
sencia de una masa abdominal pulsátil (el paciente con ACG 
tiene 1 7 veces más posibilidades de desarrollar aneurismas 
torácicos y 2,4 veces de desarrollar aneurismas de la aorta ab­
dominal).
de respuesta o b liga a descartar un síndrome paraneoplásico 
(caso clínico 23-5 y caso clínico 23-15‘^ í> ).
Si bien en la enorme mayoría de los casos, la artritis in­
fecciosa es monoarticular, en pacientes con innumidad de­
primida puede ser poliarticular (aproximadamente, 10-20%). 
En este grupo pobiacíonal se deberá pensar en compro­
miso por gram negativos, La infección bacteriana que más 
a menudo produce pohartritis es lagonacócica (25%), con 
un curso evolutivo migratório o aditivo que se asocia con 
el cuadro febril, ia dermatopatia (vesteulopustulosa o pui- 
púrica en zonas distales de Ias extremidades) y la tenosino- 
vitis. La brucelosis puede presentarse como sacroilitis, 
espondilitis, poliartritis periférica o monoartritis, La 
enfermedad de Lyme provocada por una espiroqueta, 
Boi retia burgdorferi, es una entidad multisistémica ca­
racterizada por lesiones cutâneas (eritema crônico migra­
tório) en el inicio de la enfermedad. En el período tardio 
(aproximadamente 6 meses después) puede produdr com­
pro mis o articular (monoartritis, oligoartrítis o poliartri­
tis). Las enjermedades vi rales, como la hepatitis B y C, la 
rubéola (v la vacuna antirrubeólica) y el parvovirus B19 
pueden manifestarse como poliartritis. En la bepatitis B. 
en la fase preictérica, puede aparecer una poliartritis 
aguda, simétrica, migratória, con compromiso de peque­
nas articulaciones de las manos v las rodiltas, que en gene­
ral remite con la aparición de la icterícia. La rubéola (con 
mayor frecuencia en los adultos) puede dar un cuadro si­
milar a la AR. La artritis aparece a las 48 horas de iniciada 
la erupción, dura 1 a 3 semanas y puede presentar adetnás 
tenosinovitis y síndrome dei túnel carpiano. LJ parvovirus 
B19 simula a veces una AR o bien un LES de comienzo 
agudo. El entumecimiento matutino es frecuente. El cua­
dro es autolimitado y remite en alrededor de 2 semanas. La 
detección de Ig.M anti-parvovirus B19 aclara el diagnós­
tico, La infección por el vírus de la innuinodeficienciu 
humana (HIV), además de una poliartritis, puede produ- 
cir diferentes nianifestadones articulares (síndrome de Rei- 
ter, artritis psoriãsica, artritis séptica v oligoartrítis),
La fiebre reumática (FR) presenta una poliartritis 
aguda, muy dolorosa, no erosiva, con afectación de gran­
des articulaciones de los miembros, migratória en el nino 
v persistente en el adulto, y con una respuesta espectacu- 
iar ai ácido acetilsalicílico. En el 75% de los casos existe el 
antecedente de faringitis (caso clinico 23-16 f£ i). Los 
critérios de fones (cuadro 23-13) siguen conservando su 
validez. En el adulto existe una mayor incidência de ar-
Carditis Fiebre
Poliartritis Artralgias
Corea Fiebre o cardiopatía reumática* previas
Eritema marginado Aumento de la VSG o PCR positiva
Nódulos subcutáneos PR alargado
MÁS:
Evidencia de infección estreptocòcica reciente, aumento de antiestreptolisina (ASTO) o de otros anticuerpos eslreptocócicos, 
cultivos de farmge positivos para estreptococo grupa A o escarlatina reciente.
Dos critérios mayores o un critério mayor y dos menores mdican alta probabilidad de FR si hay evidencia de infección estreptocó- 
cica reciente. La ausência de esta última permite un diagnóstico de sospecha, excepto en situaciones en que la FR se descubíe 
desuués de un largo periudo de latenc-.a tras la infección previa (corea de Sydenham, card itis discreta).
La última revisión (1992] excluyõel antecedente de FR prewa ode cardiopatàa reumática previa iciseiia los critenos solo para el diagnóstico dei ataque inicial de FR'
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256 Parte V - Semiología general
CUADRO 23-14. Laboratorlo de reumatologta
Prueba Alta utilidad Utilidad media
VSG (eritrosedimen- 
tdciònl
Sospecha clinica de PMR-AT. Seguimiento 
dei paciente con AR, PMR, AT
Para distinguir el compromiso articular 
snflamatorio dei no inflamatorio cuando el 
diagnóstico es incierto
PCR Seguimiento dei paciente con AR Evidencia de infección en intercurrencia, pa­
ciente con conectivopatias
ASTO Fuerte sospecha de fíeure reumática
Uricemia Seguimiento dei paciente con diagnostico de 
gota y evaluación dei tratamiento
Sospecha clinica de artritis gotosa
Factor reumatoideo Sospecha clínica
de AR. Pronóstico y 
estadificaaón de Afi
Sospecha clínica de otras conectivopatias 
icnoglobulinemia). Seguimiento secuencial 
de Ia actividad de Ia AR
Antipeptidos ciclicos Marcador diagnostico y pronóstico de Ia AR Fuerte sospecha de crioglobulmemia
Citrulinados Puede presentarse con antelacion ai micio de Ia AR. 
Sensibiíidad bim ilalFR (70%) y especifícidad 9S ío
Sospecha clinica de espondiloartropatias 
y artrstis reactivas
ANA Süipecha clínica de L£S o de LES mducido 
por fármacos
Sospecha clin íca de otras conectivopatias. 
Ej.: DM/PM, ESP
Anti DNA
ibicatenario o nativo!
Evaluación de! compromiso renal en LES 
Seguimiento de Ia actividad def LES
Ayuda a descartar el LES con ANA- y 
presentaaón clinica atípica
ENAantt-5m. RNP, 
Ro (SSA), La ÍSSB)
Sospecha clinica de LES (Sm). Definición de 
subgrupob de LES (Sm-RNP!. Sobpecha clinica 
de EMTC (RNP). Sobpecha clinica de LES 
neonatal (Ro)
Sospecha clínica de sindrome de Sjògren 
(Ro-La)
Sobpecha de inmunodeficiencia relacionada con 
ia aubencia de componenteb dei complemento
Sobpecha clínica de enfermedad mediada por 
complejo5 inmuneb (p. ej_, enf. dei sueco) o 
compromíso renal en LES
Seguimiento y evaluación de Ia actividad dei LES 
Sospecha clínica de ang ioedema hereditário
Seguimiento de Ia respuesta terapêutica
Crioglobulinas Fuerte sospecha de crioglobulinerma
HLA-B27 Sospecha clinica de esoondiloartropatías y 
artritis reactivas
ANCA
(anticuerpos 
anticitoplasma 
de neutrófilo)
Fuerte sospecha de vasculitis pulmonar-renal Seguimiento dei paciente con vasculitis 
ANCA+
Anticuerpos
antifosfolipidos
Evaluación dei paciente con trombosis arterial 
o venosã inexplicable, evaluación de pacientes 
con auortüs en el segundo o tercer trimestre, 
inexplicables
Evaluación de una trornbocitopenia aislada. 
livedo retkularií, isquemia ocular
Anti-centrómero Fuerte sospecha de sindrome CREST Sindrome de Raynaud
Anti-5cl 70 
An t;i-M,-2 
Anti-Ja-, 
Antl-SPR
Sospecha de: 
ESP 
DM
DM-PM
PM
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Sistema osteoarticu lomuscular 257
ti'itis y menor de carditis, y son excepeionales ia corea, el 
eritema marginado y los nódulos subcutáneos.
La artritis reactiva poses treptococica representa una 
forma incompleta de FR en La cual la poliartritis no es mi­
gratória \ la respuesta al ácido acetilsalicílico es incompleta.
LABORATORIO EN REUMATQLOGlA
En general, la anamnesis y el examen t ísico permíten 
realizar el diagnóstico presuntivo tirme de la mayor
parte de las afecciones reumáticas* La mformación ob- 
tenida mediante el laboratorio y ei estúdio por imáge- 
nes permite confirmar o incrementar la posibiiidad dei 
diagnóstico, realizar el seguimiento o establecer el pro- 
nóstico de la enfermedad. En el cuadro 23-14 se enu- 
meran las príncipales pruebas utilizadas en reumatolo- 
gia y su utiiidad.
Véase Bibliografia cap. 23 Sistema osteoarticulomuscular 
Váase Autoevaluación cap. 23 Sistema osteoarticulomuscular 
Véase Video 4 Sistema osteoarticulomuscular i -
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Extremidades
INTRODUCCIÓN
La expioración cuidosa de Ias extremidades permitirá 
descubnr graii cantidad de signos de indudable valor 
diagnóstico, algunos de elios casi patognomónicos v otros 
que acompanan a atecciones sistêmicas, Es necesario en- 
tonces seguir una sistemática en su realización que evite 
pasar por alto cualquiera de sus constituyentes,
En ei capítulo 23 Sistema osteoartiadomuscuiar se ha 
hecho referencia a los hallazgos en los miembros depen- 
dientes de atecciones dei aparato locomotor, En este capi­
tulo se describirán ios câmbios morfológicos, dei tamano 
y dei color, los trastornos tróficos y las alteraciones de los 
pulsos arteriales y de ios vasos venosos.
CÂMBIOS MORFOLÓGICOS
La forma de las manos y de los pies permite no pocas 
veces orientar el diagnóstico, en especial cuando se asocia 
con otras alteraciones morfológicas corporales, como la 
estatura y la tacies.
En e! sindrome de Marfim (Epónimos ® ) , la regia es 
la aracnodactiiia (dedos largos e hiperextensibles}, con
talla elevada, y se asocia con mixomatosis valvuLar, dilata- 
ción dei anillo aórtico y disección aórtica (fig. 24-1A y B).
En el sindrome de Turner, las manos son pequenas y 
suaves, sobre todo el dedo menique, con liníedema y 
unas pequenas, hallazgos que, relacionados con el "cue- 
llo de esfinge” por la presencia de gruesos pliegues mas- 
toideo-acromiales, permiten realizar ei diagnóstico a 
sitnple vista,
En ninos con sindrome de Hurter (gargolismo), y en di­
versas trísomías, son muy com unes las manos cerradas en 
forma de garra, En estas últimas, tanto en ei muy fre- 
cuente sindrome de Down {trisomía 21), como en las más 
raras trísomías 13-13 o sindrome de Patau, se asocian con 
polidactilia o sindactilia. En la última, además, los pies 
son marcadamente cavos o, por el contrario, muy conve­
xos o “en mecedora"
Mayor prevalência tiene el sindrome de Holt-Oram, en 
el que los antebrazos son cortos, con difkultades en la 
pronación-supinación, y hay un pulgar anômalo, que pa­
rece un dedo índice (puede tener tres falanges o, por el 
contrario, ser muy atrófico) (fig. 24-2).
Los dedos en palillo de tambor, hipocratismo d ig i­
tal o acropaquia son más írecuentes que las alteraciones
Fig. 24-1. Aracnodactiiia en 
manos (A) y pies (B) en un pa­
ciente con sindromede Marfan.
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260 Parte V - Semiología general
Fig. 24-5. Hiperqueratosis ungueal por vasculopatía periférica.
El smdrome hombro-mano descrito hace anos como 
coniplicación tardia de un iníarto de miocardio es muy 
raro. Consiste en un cuadro de periartritis escápulo- 
humeral, junto con inflamación v rigidez articular, con 
piei brillante y engrosada de Ia mano, rebelde a Ja tera­
pêutica convencional. Se Io ha atribuído a reílejos simpá­
ticos similares a Ia clásica causalgia y, aunque io habitual 
es su desarrollo dei lado izquierdo, también puede apare­
cer a Ia derecha.
CÂMBIOS EN ELTAMANO
El desarrollo exagerado de un miembro en relación con 
el otro, incluvendo su longitud, con aumento dei desarro­
llo venoso y de la temperatura, es indicativo de aneuris- 
mas arteriovenosos congênitos o de fístulas adquiri­
das (traumáticas, quirúrgicasj cuando se producen en la 
infância {sindrome de Klippel-Trenaunay). El frêmito y el 
soplo continuo en el lugar de la coinunicación arteriove- 
nosa permiten ubicarla, a la vez que su ociusíón por com- 
presión manual produce siempre una notoria reducción 
de la frecuencia cardíaca (signo de Branham).
Por ei contrario, si se trata solo de un aumento dei 
grosor o de la circunferência, de aparición más o menos 
súbita, pero no de la longitud de una extremidad, es pro- 
pio de las trombosls de troncos venosos principales,
La trombosis venosa axilar no es infrecuente despuês 
de esfuerzos o traumatismos dei brazo y suele observarse 
en gente joven y activa; ia acompana un ligero dolor axi­
lar y un rápido desarrollo de la circulación colateral,
La trombosis venosa iliofemorai predomina en las mu- 
|eres, por lo general obesas y a las que se ha indicado re- 
poso por diversas causas (fracturas, posoperatorio), sobre 
todo en presencia de várices subcutáneas, En estas cir­
cunstancias, el aumento dei miembro afêctado es llama- 
tivo por el desarrollo rápido de edema, que hace palidecer 
la der mis, y a la vez está acompanado por signos flogósí- 
cos en el trayecto venoso comprometido y dolor difuso 
en el resto de la pierna {flegmasia albn dolens). En al- 
gunos de estos pacientes se agrega, al comienzo, un in­
tenso espasmo reflejo de ias artérias iliacas y femoral co- 
rrespondientés, por lo que desapareceu de manera 
transitória los pulsos arteriales en
la pierna atectada; el 
dolor es más profundo y la palidez es reemplazada por 
una franca cianosis {flegmasia cerutea dolens), Los pul­
sos reapareceu en pocas horas, y con elio se produce Ia
desaparidón de la cianosis, pero en los primeros momen­
tos se la puede confundir con una embolia o una trom­
bosis arterial. La ausência de edema en estas últimas es el 
elemento diferenciai más importante.
La trombosis venosa puede comprometer también las 
venas por debajo de la rodiila, produciendo maniíestacio- 
nes clínicas similares, aunque limitadas a la pantorriila y 
el pie. En estos casos, se describe clásicamente el dolor 
que despierta en Ja pantorriila la dorsiflexión dei pie 
{signo de Homans).
Si bien se describen muchos signos f ísicos v maniobras 
para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (cua­
dro 24-1), los que han mostrado un mayor cociente de 
probabilidad {ükelihoúd nitio) son Ia tumefacción dei 
muslo, la tumefacción asimétrica (> 2 cm) de la pantorri- 
lla, las dilataciones venosas superficiales y eí aumento de 
la temperatura de la piei (asimêtrico), La probabilidad 
diagnostica se incrementa si existe alguno de los siguien- 
tes antecedentes: câncer activo, parálisis, paresia o mmo- 
viiización con yeso de las extremidades y, por último, re- 
poso en cama de más de tres dias o cirugía mayor en las 
últimas cuatro semanas. La combinación de estos signos 
físicos y antecedentes elevan de modo significativo la pro­
babilidad pretest de trombosis venosa profunda.
La presencia de un aumento asimêtrico dei grosor en 
los miembros inferiores en un paciente con reposo 
prolongado en cama debe orientar bacia el diagnós­
tico de trombosis venosa profunda.
EI aumento de voltunen de una o ambas extremidades 
puede deberse a un edema duro, en el que es imposible 
obtener el signo de la fóvea. La piei es gruesa y se tbrman 
rodetes de gran tamano, que ilegan a deformar los tobillos 
y el antepié. Estos casos suelen deberse a liníedema, dei 
que se conocen vários tipos. En primer lugar, figuran los 
de aparición temprana, y entre ellos el congênito heredi­
tário familiar o enfermedad de Milroy y el congênito no 
familiar, que a veces recién aparece en ia pubertad o 
enfermedad de Meege. A estos se agregan el adquirido idio- 
pático de las mujeres jóvenes y de edad media (algunas 
parecen ser formas tardias dei tipo Meege) y el adquirido 
secundário a obstrucciones inflam a to rias (tinfangitis re­
petidas), parasitarias (fitariasis), turno rales (linfomas) o 
por resecdón linfática, como ocurre en uno de los brazos 
debido a la operación de Haldsted {mastectomía radicai) 
para el câncer mamario. Por ei volumen que adquiere la 
extremidad comprometida (casi siempre unilateral), suele 
usarse el término elelantiasis o paquidermia. Además, 
con el tiempo, la írecuente aparición de complicaciones 
infecciosas (epídermodermitis, celuiitis, linfangitis recu- 
rrentes) hace que la piei se torne dura, gruesay pardusca, 
y entonces se emplea también la denominación de piei 
paquidérmica.
Es necesario no confundir el liníedema con la lipodis- 
trofia, entidad casi privativa dei sexo femenino. En estos 
casos, el engrosamiento de las extremidades es siempre 
bilateral y el aumento dei tejido adiposo suele ser desde la 
cintura, y no pocas veces también de ambos brazos (sin 
compromiso de los antebrazos), Cuando las mujeres per- 
manecen ntucho tiempo de pie o sentadas, sobre todo en 
tiempo caluroso y húmedo, se agrega cierto grado de 
edema y un leve signo de la fóvea; se io denomina lipe- 
detna.
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Extremidades 261
CUADRO 24-1. Diagnóstico de trombosis venosa profunda*
HaFlazgo
Sensibilidad
(% |
Especificidad
(% )
Cociente de 
probabilidad 
positiva
Cociente de 
probabilidad 
negativo
Inspeccion
Cuaiquier grado de tumefacción de Ia pantornlla o 
dei muslo
41-90 8-74 MS 0,7
Tumefacción as'métrica de Ia pantorrilla > 2 cm de 
diferencia
61 71 2,1 0,6
Tumefacción dei muslo 50 80 2,5 0,6
Dilatacion venosa superficial 29-33 82-85 1,9 NS
Eritema 16-48 61-87 IMS NS
Tromboflebitis superficial 5 95 NS NS
Palpacíón
Dolor 42-85 10-65 IMS NS
Frialdad cutanea asimétrsca 42 63 NS NS
Caior cutâneo asimétrico 29-71 51-77 1,4 NS
Cuerda palpable 15-30 73-85 IMS NS
Otras pruebas
Signo de Hiomans 10-54 39-89 IMS NS
f4S, no significativo
EitancardiagnosticD paia trombosis ver-osa: venografia üa comrasta positiva.
Modificado de McGee 5. Evidence-Based Physical Diagnous. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 66-1.
CÂMBIOS DE COLOR
Un análisis aparte mereceu los câmbios de color en 
una o más extremidades. La palidez abrupta de un 
miembro o segmento de este, asociada con irialdad mar­
cada, impotência funcional, ausência de pulsos y dolor es­
pontâneo franco, son expresión ciara de una trombosis 
arterial aguda o de una embolia (síndrome de isquemia 
arterial aguda) (véase también cap. 30-12 insuficiência 
vascular periférica). El nivel de palidez y frialdad, que en 
Ia embolia puede ser bien precisado, indica ei sitio de Ia 
obstrucción, y de ese nivel dependerá Ia viabilidad dei 
miembro. Si no se estabiece con rapidez una circulación 
supletoria, pronto ia palidez será invadida por cianosis 
distai, ai principio en áreas y luego más difusa, que 
cuando reaparece instantaneamente ai retirar los dedos 
apoyados sobre ia piei, implica una necrosis (gangrena) 
en breve lapso.
L.a presencia de palidez abrupta de un miembro u 
segmento de este, con frialdad dolor intenso e im­
potência funcional, debe orientar hacia el diagnós­
tico de una obstrucción arterial aguda.
La palidez permanente, pero de larga data, de una ex- 
tremidad sueie indicar una estrechez arterial fija, sobre 
todo cuando existe a Ia vez un cuadro de claudicación in­
termitente o de dolor isquémico de reposo, La palidez 
puede ser bien ostensible en ia posición horizontal o ma- 
nifestarse solo aJ elevar el miembro comprometido du­
rante un minuto. También es útil observar si ai descen­
der Ia pierna hasta ia vertical, Ia palidez se atenua. Con 
estos câmbios, Winiwater y Leo Buerger establecieron el 
ângulo de suficiência circulatória, que se mide sobre Ia 
base de que ia vertical representa e! eie 0 -180 , y por lo
tanto Ia posición horizontal representa 90 (fig. 24 ó), 
Cuando aparece palidez (y ai descender el miembro rea­
parece el color rosado) se mide el ângulo, que lógicamente 
en los casos más graves será de 0' (palidez aun en posi- 
cíón inferior). Como Ias enfermedades arteriales oblite- 
rantes sueien ser bilaterales, pero asiniétricas (una más 
grave que Ia otra), si bien sueie producirse palidez bilate-
Fig. 24-6. Angulo de suficiência circulatora de Leo Buerger. La 
elevacíón vertical representa 180" y el descenso vertical, 0o, por 
lo que Ia posición horizontal de los miembrus equivale a 90°.
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262 Parte V - Semiología general
Fig. 24-7. Síndrome de Raynaud en u n hombre con patologia 
arterial (aterosclerosis) difusa.
ral, siempre resultará más temprana (antes dei primei1 mi­
nuto), más notoria y a un ângulo menor, en ei miembro 
más comprometido. Cabe recordar al respecto que llii in­
divíduo con circulación arterial normal puede permane­
cer de manera indefinida con ambas piernas elevadas a 
90 ' sobre Ia horizontal sin que desaparezca ei color ro­
sado que le es propio, o se atenue sólo ligeramente. En 
caso de obstrucciones leves que no alcanzan a manifestai1 
câmbios de coloración en posiciones estáticas, se les adi­
ciona un ejercicio para vaciar el lecho capilar v observar 
así ia capacidad de tlenado en distintas angulaciones. Se 
emplea casi siempre Ia dorsiflexión dei pie con ias pier­
nas elevadas (con almohadas o camilla articulada) a 30 , y 
se observan Ias plantas durante un minuto (test de Lsque- 
nlia plantar dei Goldflam-Samueis).
Si Ia circulación es 
normal, el color no varia, mientras que empalidece uno o 
ambos pies (uno más que el otro) si existe obstrucción ar­
terial. En los câmbios posicionales simples, o con ei agre­
gado de ejercicíos, es particularmente útil observar, al 
descender los pies, el tiempo de llenado venoso y ei color 
que reemplaza a Ia palidez. En condiciones normaies, el 
primero no supera los 10 segundos, mientras que en Ias 
obstrucciones arteriales se prolonga de medio a 1 minuto, 
a ia vez que Ia palidez es reemplazada lentamente (cerca 
de 1 minuto más) por una rubicundez reaccional mez- 
clada con cianosis (eritrocianosis o eritromelia). El rubor 
reaccional normal, es decir, de artérias sanas, es de rápida 
aparición v apenas superior al rosado habitual de ia piema 
horizontal o elevada. Cabe agregar que iguales maniobras 
y conceptos pueden aplicarse a los brazos v manos (test de 
isquemia palmar), pero en estos sectores Ias obstruccio­
nes arteriales son casi siempre extrínsecas (por compre- 
sión) o intrínsecas transitórias (espasmos). Solo cuando 
existen diabetes grave, hiperlipoproteinemiás o arteritis 
autoinmunes es dable comprobar obstrucciones intraar- 
teriales fiias, como en los miembros inferiores. En estos 
últimos casos resulta muy útil ia maniobra de Allen, que 
consiste en explorar Ia permeabilidad cubital y radial de 
manera sucesiva en ambas manos. Para Jograrlo se com- 
primen ambas artérias, al tiempo que se imita a cerrar
con firmeza la mano para exprimir el lecho capilar. Se so­
licita, luego de pocos segundos, que se abra el puno para 
observar ía palma, mientras se libera la compresión de 
una de Ias artérias. Se repite luego la maniobra, pero libe­
rando el otro vaso. En condiciones normaies, la palma se 
colorea de inmediato, v ei paciente percibe el rápido lle­
nado por parte de una v otra artéria.
La aparición brusca de palidez intensa con perdida 
de la sensibilidad (fenômeno dei "dedo muerto") se­
guida en pocos minutos por cianosis, acompanada por 
normigueos o picazón en los dos o tres dedos centraies 
de ambas manos, por exposición al frio o durante estados 
emocionales, configura e! fenôm eno de Raynaud 
(Epónimos '^ - ) , que es frecuente en Ias mujeres desde 
el segundo decenio de vida. La circulación arterial de los 
brazos y de ias palmas de Ias manos es normal y solo se 
comprueba un intenso espasmo en Ias eolaterales de los 
dedos comprometidos. Los accesos se repiten con fre- 
cuencia en temporada invernal y ei pronóstico es be­
nigno, aunque en uno de cada diez casos se producen li- 
geros cambias esclerodérmicos, o pequenas úlceras 
necróticas periungueales, o en los extremos de los dedos. 
En la mayoría de Ias pacientes no se comprueban otras 
alteraciones que Ias propias de trastornos dei sistema 
nervioso vegetativo.
El fenômeno de Raynaud puede ser también expresión 
de una enfermedad dei tejido conectivo (esclerosis sistê­
mica progresiva, enfermedad mixta dei tejido conectivo, 
lupus eritematoso sistêmico, hipertensión pulmonar ple- 
xogênica aisiada), más conmnes en ias mujeres, o ser se­
cundário a una enfermedad arterial grave y mas o menos 
difusa (arterioeseierosis obliterante aisiada o con diabetes, 
vasculitis diversas) con una evolución local y general pro­
gresiva (fig. 24-7), En la mayoría de estos casos los fenô­
menos son unilaterales o francamente asimétricos, y su 
significado clinico es muy diferente, ya que suelen ser ex­
presión de afecciones graves y progresivas.
Para Ias formas femeninas simétricas y sin patologia 
ostensible, se utiliza el nombre de enfermedad de 
Raynaud, mientras que para Ias observadas en Ias diver­
sas afecciones senaladas, tanto para hombres como para 
mujeres, se emplea el término síndrome de Raynaud.
Estos cuadros dificilmente se eonfunden con el fenô­
meno dei “dedo azul", que puede aparecer en uno o más 
dedos de la mano, pero predomina netamente en los pies. 
Se trata de áreas de cianosis de aparición brusca, acompa- 
nadas casi siempre por dolor, que comprometeu todo el 
dedo o solo su porción distai. Suelen desaparecer en 
pocos dias y rara vez provocan necrosís tisular. Obede­
ceu a mícroemboiias originadas por fragmentación de pa- 
pilla ateromatosa de ias artérias proximales, en especial 
Ias ileotémorales [caso clínico 24-1),
También suelen ser de fácil reconocimiento los cua­
dros de cianosis por distribución irregular dei flujo san­
guíneo en el lecho capilar, pero con circulación arterial 
indemne. Se trata de la acrocianosis y la livedo reticnla- 
ris, que tienen buen pronóstico porque no provocan ne- 
crosis de los tejidos. La primera es casi privativa dei sexo 
témenino, se acentúa durante el invierno v aparece en ias 
manos y en los pies, pero con frecuencia se extiende a la 
porción distai de los antebrazos y ias pantorrillas. La se­
gunda se observa en ambos sexos, aunque predomina en 
Ias mujeres; la cianosis adopta un aspecto reticular ‘‘mar­
móreo" en ia mayor parte de Ias piernas y los brazos y no 
pocas veces se extiende hasta la porción inferior dei
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Extremidades 263
Caso clínico 24-1
Toribio, de 4tí anos, llama a la consulta medica de urgências 
a su domicilio por presentar un intenso dolor y coloración 
azulada de los dedos dei pie derecho, de varias horas de 
evolución y que no ha respondido a los analgésicos comu- 
nes Tiene antecedentes de cardiupatia isquemica y en la 
tarde dei dia anterior se le habia realizado una angiograíia 
coronaria por punciòn femorai itécnica de Seldinger), En el 
exarnen físico se comprueba que todos los pulsos dei miern- 
bro afectado se halían presentes y son de características 
normales.
{Com a interpreta el cuadro1
iCóm o to relaciona con los antecedentes
Comentário
Toribio presenta el fenômeno denominado 'dedo azul" pro- 
ducido por m croemDolias originadas por fragmentación de 
papilla ateromatosa. en este caso de Ias artenas ilíaca y fe- 
moral derechas. La Dresencia de los pulsosarteriales y el an­
tecedente dei catetérismo por punciòn femorai orientan el 
diagnóstico. El cuadro me^oró con la administración de pen- 
toxifilma y se resolvió sin secuela en pocos dias.
tronco, características que permiten el diagnóstico al pri- 
mer golpe de vista.
Una entidad más frecuente que Ias anteriores es el cri- 
tema pernio agudo, o sabanón representado por peque­
nas áreas danóticas en las porciones más distales (los pa- 
bellones auricuiares, las manos y los pies), dolorosas y 
prurigmosas, que pueden llegar a ampollarseo ulcerarse. 
Con tranca prevalência en los adolescentes y en las mu- 
leres jóvenes, aparecen con los frios intensos y desapa- 
recen en primavera. No obstante, sobre todo en las últi­
mas mencionadas, pueden persistir, aunque atenuadas, 
en verano, y con los anos tienden a multiplicarse y a au­
mentar ia proiundidad de las necrosis (eritema pernio 
crônico); esto se atribuye a diversos grados de disfunción 
ovárica, por- Io que con frecuencia coexisten trastornos 
menstrua les.
La rubicundez o color rosado intenso o rojizo de las 
piernas o los brazos posee menor interés semiolõgico que 
la palidez y la cianosís, o la combinación de estas (Jividez). 
Cuando se presenta en ambas piernas y pies, asociado o 
no con câmbios similares en los antebrazos y en ias 
manos, con acentuaciones paroxísticas dei rubor junto a 
dolor urente o quemante, debe presumirse el diagnostico 
de eritrom elalgia o enfermedad de Weir-MttdtelL Esta 
es una entidad rara que aparece en ambos sexos y a cual- 
quíer edad, per o sobre todo entre los 20 v los 40 anos. La 
sensación de ardor es casi continua, pero se exagera en 
forma de crisis con el calor y la posición pendiente de las 
extremidades, y se alivia, al menos parcialmente, con sli 
elevación o por medio de bafios o compresas irias. La 
temperatura cutânea es siempre alta, y las pulsaciones
ar­
teriales. amplias y tensas, Se la atribuye a vasodiJatación 
arteriolocapilar por trastornos dei sistema nervioso au­
tônomo, aunque podría existir liberación de sustancias 
vasoactivas directas. Las denominadas eritromelalgias se­
cundarias se observan en la policitemia asociada con hi- 
pertensión arterial (sútdrome de Gatsbock), eufermedad 
de Vaquez-Oster (Epónimos ^§3), gota e intoxicaciones 
por talio o arsênico. Resulta diiícii confundiría con la eri- 
trom eliao erítrocianosis de la enfermedad arterial oclu-
siva crônica, va que en ésta la piei es fria, las pulsaciones 
son débiles o no son palpables y existe cianosís distai 
franca (pulpejos de los dedos, lechos ungueales). Aparece 
sobre todo en la posición de declive como expresión de 
un rubor reaccionai patológico, pero cuando es persis­
tente en cualquier postura, expresa una obstrucclón ar­
terial más grave.
TRASTORNOS TRÓFICOS
Las alteraciones tróficas con atrofia de ias distintas 
estructuras, las úlceras y Ia necrosis (gangrena), que pre- 
dominan en las extremidades inferiores, son característi­
cas de cualquier enfermedad arterial obstructiva crônica, 
casi siempre de origen ateroesclerótico. La piei se adel- 
gaza y adopta un aspecto de "papel de seda" o de “ perga- 
mino" a la vez que se torna muy frágil, con desarrollo de 
excoriaciones de diversa forma y tamano frente a trauma­
tismos mínimos que tardan meses en cicatrizar. Las glân­
dulas sudoríparas desapareceu, con la consiguiente se- 
quedad y descaniación de la piei, que se torna lampina 
debido a la progresiva caída dei vello; es muy llamativa su 
ausência en ei dorso de los dedos, los pies y las pantorri- 
llas.
Tambtén el tejido celular subcutáneo y los músculos se 
atrofian y resulta difícil plegar la piei en las zonas más 
comprometidas. Las unas sufren los câmbios expuestosy 
aun puede comprobarse la isquemia ósea por la osteopo- 
rosis radiológica.
El desarrollo de queratosis (callosidades) es casi cons­
tante en las zonas sometidas a fricciones (maléolos, ex­
tremo distai dei l.er y 5." metatarsiano). En los pacientes 
con diabetes asociada, tal híperqueratosis suele rodear a 
ulceraciones a veces profundas, que alcanzan el bueso 
subyacente, por donde mana una secreción maioliente. 
Se conocen con el nombre de “mal perforante plantar'’ , 
y su ubicación típica es el talón y sobre ias epífisis dista­
les de los metatarsianos. En los diabéticos, con lesiones 
tronculares obstructivas o sin ellas, se asocian las típicas 
lesiones de la necrosis lipídica. Se trata de manchas de ta­
mano varíable y bordes geográficos netos, de color ama- 
rillento anaraniadov a veces vinoso, que tienen predilec- 
ción por las pantorrilias,
Se observan a menudo dos tipos de ulceraciones de las 
piernas; la más común es la denominada úlcera varicosa, 
casi siempre situada por encima dei maléolo interno (fig. 
24-8), Por lo común, es superficial ycostrosa, pero puede 
profundizarse hasta denudar ia tibia y extenderse en sen­
tido transversal o longitudinal, con bordes netos ‘‘a pico" 
Pueden ser múltiples y biiaterales y siempre están acom- 
panadas por el “compleio varicoso": piei oscura y esca­
mosa, con frecuentes brotes de línfangitis reticular o tle- 
bitís, que comprometen la mitad inferior de ia pantorriUa 
y generan en el largo plazo una coloración pardusca de la 
piei (dermatitis ocre). Esta aparece adelgazada en compa- 
ración con el resto de la pierna y son visibles diversos 
tipos de várices subcutáneas (tubulares, saculares) y dér- 
micas (telangiectasias en forma de "cabeza de medusa" o 
“en tela de arana").
Las úlceras arteriales de M artorell (fig. 24-9) son
menos frecuentes, pequenas, muy dolorosas, únicas o 
múltiples y de muy difícil cicatrización. Aparecen en las 
pantorrilias o en la cara externa de la pierna de indivíduos 
con hipertensión arterial y predomínio de cifras díastóli-
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264 Parte V - Semiología general
Fíg . 24-9. Úlcera de Martorell.
Fig. 24-8. Úlcera varícosa típica.
cas elevadas de larga data. Obedecen a verdaderas placas 
de necrosis (gangrena) porobstrucción de arteriolas o ar­
térias de pequeno calibre, por hiperpiasia musculoelás- 
tica de ia media con prollferación endotelial de Ia íntima 
(cuadro 24-2).
Por último, deben mencíonarse Ias necrosis tisulares 
distalesde Ios dedos y los pies, que evidencian una maia 
calidad asistenciai y escaso nivel de alarma y de cuidado 
por parte dei paciente. Si existen, se ias debe tratar rapi­
damente con cirugía de revascularización y resecciones 
tempranas. Los términos gangrena "seca" y "húmeda” 
para identificar la necrosis con reduccíón de los teiidos 
comprometidos a un estado "momificado” en ia primera 
y ia coexistência de infección, que ia transforma en una 
necrosis rojo asalmonada con abundante secreción sa- 
niosa y pútrida en la segunda, han perdido vigência en los 
últimos anos. La forma “seca" era propia de ias obstruc- 
ciones arterioescleróticas puras y lentas, mientras que la 
“húmeda” era común en presencia de diabetes y en ias 
oclusiones precoces de Ias trombo a ngitis obliterantes.
ALTERAGONES DE LOS PULSOS ARTERIALES
La atetmación o aboJición de ios pulsos arteriales de
los miembros siempre debe investigarse en profundídad
cualquiera sea el cuadro clínico de presentación, Con ex- 
cepción de la artéria poplítea, ei árbol arterial es superfi­
cial y fácil de explorar, Para la primera puede recurrirsea 
ia palpación con Ias pantorriiías semi flexionadas, con el 
paciente en decúbito dorsal o ventral, despíazando los 
dedos en sentido lateral en todo el hueco popliteo. La 
pedia es la única que puede ofrecer câmbios de recorrido 
y, si no se la palpa en el primer espacio interóseo dei dorso 
dei pie por fuera de los tendones extensores dei dedo 
gordo, debe expiorarse el área desde un maléolo a otro. 
En los pacientes obesos, o con edema marcado, la presión 
con los tres dedos centrales debe ser mayor.
L ’ La ausência de los pulsos tibial posterior y pedio es el 
halldzgo de mayor especifiddad y cociente de proba- 
bilidad positivo para el diagnóstico de insuficiência 
vascular periférica {cuadro 24-3),
La ausência o marcada disminución simétrica de todos 
los pulsos arteriales de ambas piernas, en un paciente 
menor de 30 anos con Kipertensión arterial, es un ha- 
ilazgo característico de la coartación de aorta, que pre­
domina en los hombres en proporción 3,5-4 a 1, en rela- 
ción con Ias mujeres. La misma situación en indivíduos 
mayores de 45 anos, en especial dei sexo masculino y con 
una tasa elevada de diabetes e hipertensión arterial, sobre 
todo con diversos grados de impotência sexual (compro-
j ^ | CUADRO 24-2. Diagnóstico diferencial de Ias úlceras de la plerna y el pie
Venosa Arterial Neurotrófica
Aparieión traumatismo espontânea espontânea
Evoluaún crônica progresíva progresiva
Dolor con infección Intenso ausente
Localizaáón cara interna de la pierna cara externa de la pierna plantar
Piei dermatitis ocre atrófica hiperqueratosis
Pu li o normal dísminuido normal
Trayettos venosos anormales normales normales
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Extremidades 265
CUADRO 24-3. Enfermedad vascular periférica*
Hallazgo
Sensibilidad
(% )
Especificidad
(%>
Cociente de 
probabilidad 
positivo
Cociente de 
probabilidad 
negativo
Inspecciòn
Heiidas o úlceras en el pie 2 100 7,0 NS
Color dei pie anormalmente pálido, rojo o azul 35 87 2,8 0,7
Píel atrófica 50 70 1.7 NS
Ausência de pelo en los msembros inferiores 48 71 1,7 NS
Palpatiõn
Frialdad asimétrica de un pie 10 98 6,1 0,9
Pu Iso femoral ausente 7 99 6,1 NS
Ausência de pulsos tibial posterior y pedio 63-72 92-99 14,9 0,3
Auscultación
Soplo en los miembros inferiores 20-50 95-99 7,3 0,7
NS. no sjgr.ifKãiivo.
' Estándaj diagnóstico para Ia enfam ecad vascular parifénca. mdice tohillo-braza u b a 0,97. 
Modificado de McGee S. Ev.den-ce-BaseG Physical Diagnosi;. Philaceiphia. Sauroers. 2001. p. b-17.
miso de Ia artéria hipogástrica) sugiere de inmediato el 
diagnóstico de obstrucción total, o casi total, aortoilíaca 
por ateroesclerosis, con trombosis reciente sobreagregada 
(síndrome de Leriche) o sin ella. En pacientes de ambos 
sexos con edades que oscilan entre ios dos limites men­
cionados (30-45 anos) obliga a pensar en una displasia ii- 
bromuscuiar o una arteritis autoirunune, particular mente 
en ausência de factores de riesgo de ateroesclerosis (hí- 
percolesterolemia, diabetes, tabaquismo),
Debe recordarse que siempre Ia amplitud y tensión de 
ios pulsos y, por ende, Ia presión arterial de los miem- 
bros inferiores son mayores que ias de los miembros su­
periores. Cuando en un nino o un adolescente esa reia- 
cíón se presenta invertida, debe investigarse la existência 
de una coartación aórtica leve o con una circulación co­
lateral muy desarrollada (artérias intercostales paipables 
que erosionan ios bordes inferiores de los arcos costales 
posteriores en ei examen radiográiico dei tórax o signo 
de Roessle). También puede observarse igual situación si 
la coartación de aorta está acompanada por un conducto 
arterioso permeabie que desemboca por debaio de la es- 
trechez (cianosis diferenciai presente si, como es comim, 
coexiste hipertensión pulmonar). La presión normal 
menor en los miembros inferiores no existe antes de !a 
deambulación, por Io que no se observa, o está invertida 
(mayores valores en los brazos) en los ninos menores de 
un ano.
a . j desaparición brusca de Ias pulsacíones arteria-les solo en una pierna, aso-ciada con un síndrome de ssquemia arterial aguda lim potenaa funciona' pali­dez con rápido v ira ,t a llvidezo cianosis,, frialdad, doíor de re- poso espontâneo,, intenso y sostenido', es originada por una 
de Ias cuatró causas siguíentes:
1. Embolia arterial, si existe fuente embolígena (estenosis 
o enfermedad mitral, con fibrilación auricular o sin 
ella, prótesis valvulares, ínfarto agudo de miocardio, 
aneurismas cardíacos, miocardiopatías dilatadas, en- 
docarditis infecciosa, mixoma auricular, hidatidosis
cardíaca, pasaie a ritmo sinusai de una fibrilación au­
ricular de una antigüedad mayor de 72 horas),
2. Trombosis sobreagregada en placas ateromatosas, 
cuando existen antecedentes de isquemia arterial crô­
nica (claudicacíón intermitente, sobre todo) o en arte­
ritis de diverso tipo (sépticas, autoinmunes).
3. Aneurisma disecante de la aorta tipo B (o tipo III).
4. Trombofilia por enfermedad hematoiógica predispo- 
nente (trombocitosís, policitemia vera, aiteraciones de
las proteínas C y S), posquirúrgica o derivada de un 
traumatismo arterial (accidentes viales, cateterismo 
cardíaco por arteriotomía o punción).
La dismínución franca de las pulsacíones de una pierna 
o de ambas, pero a simétrica, depende de patologias simi­
lares a las de ias obstrucciones arteriales simétricas, en 
especial, ateroesclerosis obliterante. Cabe agregar aqui 
que ia tromhoangítis de Winiwater-Ruerger, descrita en 
hombres de edad media, con grau consumo de tabaco y 
predominantemente judios, produce obstrucciones asi- 
métricas asociadas con típicas tlebitis migratórias y ne-
crosis (gangrena) tempranas y de rápida progresión, pero 
no es fiecuente en nuestro médio, como ocurre en países
anglosajones.
La atenuadón o abolición de las pulsacíones de uno o 
ambos brazos, asociada con el mismo fenômeno en las 
carótidas, puede observarse en el aneurisma disecante de 
la aorta (tipo A o I v II), en el síndrome dei cayado aór- 
tico por arteritis de diverso tipo (coartación invertida por 
enfermedad de Takayasu o afines) que predominan en 
mujeres jóvenes, o por ateromatosis ditusa grave (sin- 
dromede Martorell-Farre), de neto predomínio en hom­
bres mayores de 65 anos.
En los miembros superiores no es muy frecuente la 
obstrucción arterial intrínseca más allá de las subdavias, 
excepto en Ia arterioesclerosis muy avanzada, sobre todo 
asociada con diabetes, y en las lesiones traumáticas o qui- 
rúrgicas, incluyendo Ias complicaciones de ias diversas 
técnicas de cateterismo cardíaco. En contraste, una pato­
logia que le es propia está representada por las obstruc-
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Parte V • Semioiogsa general266
ciones extrínsecas. Estas producen disminuciones francas 
y aun abolición de los pulsos en determinadas posturas y 
no en otras, por loque resultan intermitentes. En la mayo- 
ría de los casos se deben a Ia compresión de la artéria sub- 
davia al atravesar el pequeno triângulo formado por los 
músculos escalenos anterior v medio, la clavícula y la pri- 
mera costilla (síndrome braquial de Aynesworth), En 
estos pacientes, a los signos de una isquernia transitória 
recurrente posicionai se agregan los derivados de la com­
presión simultânea de Ias raíces que forman el piexo ner- 
vioso braquial (dolor, parestesias variadas). Cuando el 
proceso es de larga duración pueden aparecer trastornos 
tróficos isquámicos y atrofias musculares. Se pueden ob­
servar varias causas dei síndrome de Aynesworth. Las 
más frecuentes son:
1. Presencia de una costilla cervical supernumeraria o sus 
equivalentes (hipertrofia de apófisis transversas de la 
sépttma vértebra cervical, ligamentos costiformes que 
nacen de estas).
2. Desarrollo exagerado de origen congênito, o adquirido 
por deportes o trabajos pesados, dei músculo escaleno 
anterior (síndrome dei escaleno de Naffziger).
3. Compresión entre la clavícula y la primera costilla.
Se conocen distintas maniobras para averiguar la causa 
responsable. Para el síndrome de N a ffz iger se ha pro- 
puesto la maniobm de Adson, que consiste en observar si 
aparece palidez, dolor y atenuadón o abolición de los pul­
sos dei lado afectado, cuando el enfermo está sentado y 
erguido, apoya las manos sobre ambas rodilJas, levanta al 
máximo el mentón e inspira profundamente, a la vez que 
dirige sus hombros bien hacia atrás. Esta maniobra re­
sulta negativa en las dos causas restantes. Debe sospe- 
charse una costilla supernumeraria cuando los sintomas 
referidos aparecen con !a extensión horizontal de ambos 
brazos, juntamente con la rotación de ia cabeza hacia uno 
y otro lado. Si en esta posíción los sintomas y signos solo 
aparecen si se agrega el despiazamiento anterior de los 
hombros, se descarta una costilla cervical, a la vez que 
debe postularse una compresión costodavicular. Una ra­
diografia frontal simple de columna cervical y el electro- 
miograma son exámenes oblígados que contribuyen a la 
diférenciación.
Existe una causa menos frecuente dei síndrome cervi- 
cobraquial de Aynesworth que se denomina síndrome de 
hiperabducción de Wright, que no es raro observar en 
pintores, yesistas y mecânicos, que trabajan con ambos 
brazos en alto v separados. Tambián se comprueba en 
personas que duermen con los brazos colocados detrás 
de Ja cabeza, en especial cuando presentan gran desarro­
llo muscular de la cintura escapuiar o marcada obesidad. 
Basta para confirmarlo ia reproducción por un par de mi­
nutos de esa postura, con lo que aparecen palidez franca, 
disminución de las pulsadones, hormigueos y dolor en 
uno o en ambos brazos.
Este cuadro no debe confundirse con ei intenso dolor 
y entumecimiento unilateral dei brazo v la mano, que 
ocurre en especial durante la noche, con el paciente acos­
tado, obligándolo a dormir con el brazo colgado al cos­
tado de la cama o a frotarlo fuertemente, hechos que ca- 
racterizan al síndrome dei túnel carpiano, En él, la 
compresión, sobre todo dei nervio mediano, se produce 
por reducción dei túnel dei carpo por osteofitos artrósi- 
cos, por engrosamiento dei ligamento anterior dei
carpo
(artritis) debido a sustancia amiloidea (coiitis ulcerosa 
crônica ínespecífíca, supuraciones crônicas), mixedema 
o tumores mielomatosos.
Por último, cabe mencionar que con cierta frecuencia 
se consulta al cardiólogo por presuntos trastornos circu­
latórios, que en realidad son doiores y parestesias de uno 
de los brazos, por lo general el izquierdo, derivados de la 
Lrritación-compresión de raíces nerviosas por osteoii- 
tos de espondiloartrosis cervtcodorsal.
ALTERACIONES VENOSAS SUPERFICIALES
La dilatación y tortuosidad de las venas superficia- 
les, conocida como venas varicosas, várices o flebec- 
tasias, constituye la afección vascular periférica más 
frecuente.
Las venas varicosas de las extremidades se pueden cla- 
sificar en:
- Dérmicas ("en araria" o “en cabeza de medusa"},
- Subcutáneas medianas (tubulares).
- Subcutáneas mayores (aneurismáticas, con incompe-
tencias vaJvulares v frecuentes trombosis agudas v crô­
nicas).
Las dos últimas pueden depender dei sistema de la 
Safena interna o de la externa. Las primeras predomi­
na n en la cara anterointerna de la pantorrilla y en el 
dorso dei pie, pueden comprometer el muslo y llegar 
hasta la ingle (cavado de la safena interna que desem­
boca en la vena femoral). Las várices dependientes de ia 
safena externa, por el contrario, se visualízan en la cara 
osterior y posteroexterna de Ea pantorrilla y nunca so- 
repasan el hueco popliteo (desembocadura en la vena 
popiítea),
Las denominadas várices eseticiales predominan en 
las mujeres, en especial multíparas, sobre todo cuando 
existen antecedentes familiares y obesidad. No obstante, 
es una afección familiar común en hombres que presen­
tan estos dos últimos factores, pero afecta de manera par­
ticular a aquellos que por razones profesionales perma­
neceu mucho tiempo quietos de pie,
Las várices secundarias obedecen a obstrucciones 
por trombosis o tromboflebitis de las venas profundas 
(ileofemoral, femoropoplítea) o actividad muscular exa­
gerada (deportístas, fisícoculturistas) tanto en los miem- 
bros inferiores como en los superiores. La presencia de 
dílataciones venosas en uno de los brazos, especialmente 
en la zona deltoidea y áreas vecinas, suele depender de 
una trombosis espontânea de la vena subclavia o axilai 
correspondiente, afección frecuente en individuos jóve- 
nes de ambos sexos, sobre todo cuando practican depor­
tes intensos con los brazos {trombosis "traumática”de ia 
axitar). Cuando las dílataciones venosas aparecen en 
ambos brazos y en la parte superior dei tórax, acompana- 
das por marcada dilatación de las yugulares, obedecen a 
obstrucciones (trombosis) o compresiones extrínsecas 
(turnoraciones, adenopatías) de la vena cava superior 
(caso clinico 24-2).
La esclerosis venosa de la edad avanzada provoca asi- 
mismo feblectasias en los antebrazos y las manos, parti- 
cularmente en indivíduos que han desarrollado en su vida 
activa gran trabajo muscular. Las compresiones extrínse- 
cas de las venas mayores profundas (vena cava inferior,
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Extremidades 267
Caso clín ico 24-2
lan, de 37 anos, consulta por intenso dólar e hmchazon dei 
miembro superior derécho de varias horas de evolución. No 
tiene antecedentes personales de importância. En el examen 
fisicd se evidencian trayectos 'jenosos suoerfitiales mas os- 
tensibles en Ia región deitoidea icirculaciôn colateral) y edema 
blando y frio de todo el miembro superior. En el dia de ayer 
participo de un partido de voleibol, actividad no habitual en 
su vida.
/Cómo interpreto el cuadro?
iQ ué estúdio complementaria le solicitaria?
C o m e n t á r io
ían presenta un cuadro compatible con trombosis traumatica 
de Ia vena axilar derecha. El cuadro clinico y el antecedente 
deportivo or entan el diagnostico. La realización de un eco- 
Doppler de los vasos dei miembro superior permitira confir­
mar el diagnóstico.
ilíacas primitivas) y Ia marcada hipertensión venosa de 
Ias pericarditis crônicas constrictivas y valvulopatías tri- 
cuspídeas de larga data también ocasionan várices de tipo 
secundário de los miembros interiores, En estos últimos 
ejemplos pueden coexistir varicosidades en Ia porcíón in- 
ferior dei abdômen y en las zonas pudendas (várices vul- 
vares, varicocele, hemorroides).
Cabe senalar que las várices pueden depender de iís- 
tulas arteriovenosas congênitas y adquiridas, En ambos 
tipos es común percibir frêmitos y auscultar soplos (con­
tínuos o solo sistóhcos), En ias congênitas están acom- 
panadas por un aumento notorio dei tamano de Ia ex- 
tremidad comprometida, ai igual que de Ia temperatura 
de esta. Las adquiridas también ocasionan un aumento 
de temperatura, y uno de los ejemplos más com unes en 
Ia actualidad es Sa fistula provocada quirúrgicamente en 
uno de los brazos de los pacientes que van a ser o ya 
están sometidos a diálisis extracorpórea por insuficiên­
cia renal crônica.
Es importante saber que pueden existir grandes varr- 
cosidades en los miembros inferiores sin Sintomas de 
insuficiência venosa crônica. Esto se debe a Ia relativa 
indemnidad de las venas profundas y dei sistema de venas co- 
municantes de estos pacientes. En neto contraste, cuando el 
sistema venoso profundo de una o ambas piemas se encuen- 
tra también comprometido con incompetencias valvulares 
múltíples, aparecen los diversos sintomas de claudicadón ve­
nosa y los signos cutâneos como epidermitis, flebitis superfi- 
ciales recurrentes, dermatitis ocre, elefantiasis con paquider- 
mia y ulceraciones crônicas, ya descritas en Trúsfomos tráficos,
Las llebitis superficiales más frecuentes se observan 
eri los miembros superiores v su principal causa es Ia pre­
sencia de catéteres o agujas intravenosas con administia- 
ción de soluciones parenterales, en especial las que con- 
tienen potasio, En estos casos el trayecto venoso se baila 
dilatado, enrojecido y caliente, y es duro y doloroso a la 
palpación; a veces este síndrome local puede tener reper- 
cusión general y se expresa por un síndrome febril.
Un tipo especial es la llanvada trom boflebitis m igra­
tória, que suele constituir el primer episodio de la trom- 
boangitis o de una neoplasia maligna (p. ei., pâncreas); en 
estos casos, los trayectos venosos se paipan duros v dolo­
rosos, con enrojecimíento y edetna a su alrededor.
Existen numerosas pruebas y maniobras que exploram 
la circulacióu venosa en sus distintos sectores, que secon- 
sideraban muy utiles para la táctica dei tratamiento qui- 
rúrgico de las várices de los miembros inferiores (prueba 
de Brodie-Trendelenburg, de Perthes y otros), pero en la 
actualidad se obtiene una informacíón más rápida, y sobre 
todo más exacta, con el examen mediante la ecografía y 
eco-DoppIer de todo ei sistema venoso de cualquiera de 
los sectores dei organismo.
ALTERACIONES DE LOS VASOS LINFAUCOS 
SUPERFICIALES
Se describeti en Tendo celular suhcutáneo en el capi­
tulo 20,
Véase Bibliografia cap. 24 E xtrem idades T - 
Véase Autoevaluación cap. 24 Extrem idades
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