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*Emergencia hipertensiva= lesión de órganos: apoplejía, infarto de miocardio, angina inestable, lesión renal aguda, insuficiencia cardiaca congestiva aguda,
papiledema, eclampsia, aneurisma aórtico disecante, encefalopatía hipertensiva. Basado en la actualización del JNC7 publicada en línea en 2017 en la revista
Hypertension. (Whelton PK, et al. Hypertension. 2018;71: e13­e115).
a Véase la figura 6–2 para las representaciones gráficas de soplos y otros ruidos cardiacos.
b Las letras en mayúscula indican al soplo al que se hace referencia en la figura 6–2.
Gomella y Haist. Manual de referencia clínica para estudiantes y residentes, 12e
CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física
INTRODUCCIÓN
Anamnesis y exploración física del adulto
Anamnesis (adultos)
Exploración física (adultos)
Consideraciones sobre la temperatura
Técnicas y guías para la medición de la presión arterial
Antecedentes heredofamiliares y árbol genealógico
Signos, síntomas y epónimos
Anamnesis y exploración física: consideraciones por especialidades
Examen dental
Descripciones dermatológicas
Elementos clave en neurología
Elementos clave en ginecología y obstetricia
Elementos clave en oftalmología
Elementos clave en otorrinolaringología (ENT)
Anamnesis y exploración física en pediatría
Anamnesis y exploración física en psiquiatría
Terminología de género en la asistencia sanitaria
Ejemplo de anamnesis y exploración física en adultos
Ejemplo de anamnesis y exploración física en población pediátrica
Capítulo actualizado por Steven Haist, MD, MS Leonard Gomella, MD, Jessica Tomaszewski, MD, Michael Gomella, DDS, y Frances Serio DMD.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO
Se iniciará con algunos comentarios particulares sobre la historia clínica inicial y sobre el expediente médico en general. El informe de anamnesis y
exploración física proporciona a otros miembros del equipo y, en el futuro, a otros profesionales sanitarios que atiendan al paciente, un registro de la
hospitalización actual. La anamnesis y exploración física forman parte del expediente clínico y, tras ser revisada y firmada por un médico responsable,
forma parte de este “documento vivo y que respira”. Después de que los resultados de la anamnesis y exploración física se añaden al expediente
clínico, junto con las notas médicas de otros médicos responsables, residentes e internos, cada día se añaden notas de evolución, así como notas de
interconsultas y de otros profesionales sanitarios como enfermeras, dietistas y fisioterapeutas. Tanto si se trata de una historia clínica electrónica
como de un expediente en papel que a menudo se digitaliza y se añade al expediente clínico electrónico (EHR, electronic health record), el expediente
del paciente es un documento legal y debe tratarse como tal. La anamnesis y exploración física, junto con cualquier otra documentación añadida al
expediente médico, debe ser legible y el contenido debe ser claro y conciso. Las notas médicas de interconsultas pueden tener su propio formato para
documentar la información básica del paciente.
Algunos comentarios importantes: las notas médicas nunca deben considerarse un punto para “discutir” con otros médicos o servicios por
diferencias de opinión en la atención a un paciente. De igual forma, el lenguaje utilizado en las notas del paciente puede introducir sesgos que pueden
afectar a la atención prestada por futuros trabajadores sanitarios y, en última instancia, pueden afectar negativamente la salud del paciente. Debe
evitarse el uso de comillas en temas potencialmente delicados, como el consumo de alcohol y comportamientos que puedan interpretarse de forma
negativa, como “insultó verbalmente al médico de guardia”.1
Los detalles, el estilo y la extensión del registro de la anamnesis y la exploración física escritas variarán probablemente en función del problema o
problemas concretos del paciente y suelen basarse en el servicio en el que se hospitaliza al paciente. Se describe el enfoque general de la anamnesis y
la exploración física en un adulto hospitalizado en una sala de atención general. Más adelante, se revisa un ejemplo de redacción general para adultos.
En este capítulo también se destacan algunos elementos clave específicos de cada especialidad (obstetricia, oftalmología, otras) que pueden ser útiles
en función del servicio en el que se hospitaliza el paciente o dependiendo de su presentación clínica. Más adelante se proporciona información sobre
la anamnesis y exploración física de los pacientes en edad pediátrica, y más adelante se muestra un ejemplo para pacientes pediátricos hospitalizados.
Consejos prácticos para el anamnesis y exploración física:
Antes de interactuar con el paciente y examinarlo, practique la higiene de manos. Se deben utilizar guantes cuando se prevea que el examinador
vaya a encontrarse con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Considérese la necesidad de utilizar equipos de protección
individual (PPE, personal protective equipment) en función del entorno clínico y de los antecedentes del paciente y deben seguirse las guías
institucionales para el uso de equipo de protección personal.
Preséntese y explique la función que desempeña dentro del equipo médico.
Se pregunta al paciente cómo quiere ser llamado y utilice ese nombre.
Si hay otras personas participando en la sesión (intérprete, cuidador, padre con un niño), incluya al paciente en el proceso en la medida de lo
posible, por ejemplo, mire y diríjase al paciente, no al intérprete.
Utilice las técnicas de entrevista que se enseñan en el primer o segundo año en la facultad de medicina.
Las preguntas deben ser claras y concisas. Deben evitarse las preguntas hipotéticas o capciosas.
En general, debe evitarse la jerga médica y las abreviaturas.
Procure no interrumpir al paciente cuando responda las preguntas. Es conveniente que el paciente aclare sus aseveraciones si es necesario.
En la medida de lo posible, mantenga el contacto visual con el paciente. Debe prestarse atención a las expresiones faciales, lenguaje corporal y
tono de voz del paciente.
Una posición sentada al mismo nivel de los ojos (si es posible) facilita la interacción y puede comunicar interés y preocupación.
Ser un oyente atento.
Explique las maniobras durante la exploración física. El médico debe ser consciente y sensible al exponer partes del cuerpo para la exploración
física. Si es necesario, debe utilizarse una sábana para cubrir correctamente al paciente.
Una vez finalizada la anamnesis y exploración física, explique los pasos siguientes. Preguntar: “¿Tiene alguna duda que pueda responderle?”
ANAMNESIS (ADULTOS)
Identificación: nombre, edad, sexo (cuadro 6–13), pronombres preferidos, médico remitente, informante (p. ej., paciente, familiar, expedientes
clínicos anteriores) y fiabilidad del informante.
Motivo de consulta: Exponga el problema actual en palabras del paciente.
Padecimiento actual (HPI): Define la enfermedad actual en función de la características, intensidad, entorno, localización anatómica e
irradiación, evolución de la enfermedad, incluida la fecha de inicio, si el trastorno ha sido progresivo, ha mejorado o si permanece estable, si la
preocupación es de frecuencia constante o intermitente y los factores que lo agravan, que lo atenúan y fenómenos acompañantes. La
información debe estar en orden cronológico, incluidas las pruebas diagnósticas realizadas antes de la hospitalización. Se registran los
antecedentes relacionados, incluido el tratamiento previo del problema, los factores de riesgo y los resultados negativos pertinentes. Se incluyen
los antecedentes heredofamiliares y psicosociales relacionados con el problema principal. Otros problemas significativos en curso deben
incluirse en el padecimiento actual en una sección o párrafo aparte. Por ejemplo, si un paciente con diabetes mellitus (DM) mal controlada acude
al servicio de urgencias por dolor torácico, el padecimiento actual debe incluir en primer lugar información relativa al dolor torácico seguidaque relaje por
completo los dedos y, utilizando la uña del pulgar, se presiona sobre la uña del paciente y se desplaza hacia abajo hasta que su uña haga un
chasquido sobre el extremo de la uña del paciente. En condiciones normales, no ocurre nada. Una respuesta de Hoffman positiva es cuando los
otros dedos se flexionan transitoriamente después del “chasquido”. Se repite esta maniobra varias veces con ambas manos.
Síndrome de Horner: miosis unilateral, ptosis y anhidrosis (ausencia de sudoración). Ocurre por destrucción del ganglio cervical superior
ipsolateral, a menudo causada por carcinoma pulmonar, en especial carcinoma epidermoide.
Síndrome de Pancoast: carcinoma que afecta al vértice pulmonar y provoca dolor en el brazo, en el hombro o ambos por afectación del plexo
braquial y síndrome de Horner por afectación de los ganglios cervicales superiores.
Síndrome de Tietze: inflamación e hinchazón del cartílago que une las costillas al esternón (costocondritis). Se caracteriza por dolor torácico y
a la palpación.
Soplo de Austin Flint: soplo mitral diastólico tardío; asociado con insuficiencia aórtica con válvula mitral normal.
Temblor de intención: movimiento lento en zig­zag al apuntar o extenderse hacia un objetivo.
Temblor en reposo: movimiento incontrolado de los apéndices distales (más notable en las manos), temblor aliviado por el movimiento
intencional. Ocurre en reposo; “temblor en recuento de monedas” con la enfermedad de Parkinson.
Temblor esencial: temblor de alta frecuencia con postura sostenida (p. ej., con los brazos en extensión, empeora con el movimiento o con la
ansiedad). Suele ser familiar y mejora con el consumo de alcohol.
Temblor: oscilación rítmica de una parte del cuerpo por contracciones musculares intermitentes.
Tic: contracciones musculares breves, repetidas y estereotipadas que a menudo pueden suprimirse durante un breve periodo. Pueden ser
simples y afectar a un solo grupo muscular o complejas y afectar diversas actividades motoras.
Tríada de Beck: distensión venosa yugular, ruidos cardiacos disminuidos o amortiguados e hipotensión asociada con taponamiento cardiaco.
Tríada de Bergman: alteración del estado mental, petequias y disnea asociadas con el síndrome de embolia grasa.
Tríada de Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y escalofríos, e ictericia asociada con colangitis.
Tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular asociadas con aumento de la presión intracraneal.
Tríada de Gregg: cataratas, defectos cardiacos y sordera como complicación de la rubéola congénita.
Tríada de Whipple: hipoglucemia, síntomas vasomotores y del sistema nervioso central (diaforesis, síncope); los síntomas se alivian con la
administración de glucosa (asociado con insulinoma).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSIDERACIONES POR ESPECIALIDADES
EXAMEN DENTAL
El examen dental es una parte de la anamnesis y de la exploración física general que a menudo se pasa por alto. El paciente puede tener un problema
intrabucal que contribuya al estado médico general (es decir, incapacidad para comer por dolor dental, un absceso o una dentadura postiza mal
ajustada en un paciente con diabetes mal controlada) para lo que podría ser necesaria una valoración odontológica. Las dentaduras postizas mal
ajustadas pueden comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, en una urgencia en la que sea necesaria la intubación, pueden
surgir complicaciones si el médico no está familiarizado con las estructuras de la cavidad bucal.
Es posible que el paciente pueda proporcionar algunos antecedentes dentales, como dolor dental reciente, abscesos, dientes flojos o dentaduras
postizas, y cualquier procedimiento dental (p. ej., endodoncia). Debe preguntarse si el paciente lleva una prótesis parcial extraíble (placa parcial), que
debe retirarse antes de la intubación. Dado que la pérdida de dentaduras postizas es una de las principales preocupaciones dentales de los pacientes
hospitalizados, debe tenerse cuidado de no extraviar la prótesis retirada.
Se realiza un breve examen dental con una mano enguantada, dos abatelenguas y una linterna. Se busca inflamación, eritema, edema o ulceración
evidentes de la encía y la mucosa oral. Se golpea suavemente cualquier diente natural para comprobar la sensibilidad. Se coloca cada diente entre dos
abatelenguas y se presiona con suavidad para comprobar si está flojo. Este paso es en especial importante para los maxilares anteriores, que sirven de
punto de apoyo para la hoja de laringoscopio. Anotar los hallazgos dentales anormales y solicitar las consultas apropiadas. Muchas enfermedades,
como la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (sida), las enfermedades de transmisión sexual, pénfigo, penfigoide, alergias, diabetes
descontrolada, leucemia y otras, pueden manifestarse primero en la boca.
Los pacientes hospitalizados suelen tener dificultades para limpiarse los dientes o las prótesis dentales. Añadir estos cuidados a las órdenes diarias si
está indicado. Los pacientes que vayan a recibir radioterapia en la cabeza y cuello deben ser examinados y tratados de cualquier extracción dental o
infección dental antes del inicio de la radioterapia. Las extracciones tras la radiación en el maxilar y, sobre todo, en la mandíbula pueden provocar
osteorradionecrosis, una afección que puede ser difícil de controlar.
Erupción dental
La erupción de los dientes puede preocupar mucho a los padres primerizos. Los padres suelen pensar que el niño tiene algún problema de desarrollo
si no le han salido los dientes a cierta edad. El momento de erupción de los dientes varía en gran medida. Entre los factores que contribuyen a esta
variación se encuentran los antecedentes heredofamiliares, el origen étnico, la vitalidad durante el desarrollo fetal, la posición de los dientes en la
arcada y el tamaño y la forma de la propia arcada dental y, en el caso de la erupción de dientes permanentes, el momento en que se perdió el diente
primario. Las radiografías del maxilar y la mandíbula muestran si los dientes están presentes. La figura 6–4 es una guía de la cronología de la erupción
dental. Recuérdese que las variaciones pueden ser superiores a un año en algunos casos
DESCRIPCIONES DERMATOLÓGICAS
En la figura 6–5 se muestra la localización de algunas lesiones cutáneas típicas. A continuación, se ofrece una lista de términos y hallazgos comunes
basados en el examen de la piel, el pelo y las uñas. La biopsia de piel y otras técnicas de diagnóstico dermatológico se tratan en el capítulo 19.
Alopecia androgenética: calvicie de patrón masculino o femenino. La pérdida de cabello suele ocurrir en las regiones temporal y occipital en
los varones y en forma difusa en las mujeres.
Alopecia areata: caída irregular del cabello en la piel cabelluda, la cara y, a veces, en otras zonas del cuerpo. Se considera una enfermedad
autoinmunitaria de la piel.
Ampolla: lesión superficial, bien circunscrita, elevada y llena de líquido, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: penfigoide ampolloso, pénfigo,
dermatitis herpetiforme.
Anomalías de las uñas: las lesiones de las uñas pueden sugerir una enfermedad sistémica subyacente.
Ausencia de uñas. Las uñas pueden estar ausentes de forma congénita (ictiosis) o el traumatismo a una uña puede impedir que vuelvan a
crecer.
Coiloniquia. Concavidad transversal y longitudinal de la uña, que da lugar a una uña “en forma de cuchara”. Se observa en la deficiencia de
hierro, enfermedad de Raynaud o lupus eritematoso sistémico.
Distrofia ungueal. Incluyen muchos cambios mal definidos (opacificación, surcos, estrías, depresiones, hendiduras y bordes irregulares),
todos ellos indican crecimiento deficiente de las uñas. Asociada con infecciones crónicas de las uñas, neuropatía, amiloidosis y
enfermedades del colágeno.
Hematoma subungueal. Hemorragia aguda y dolorosa en el espacio cerrado entre el lecho ungueal y la lámina ungueal, por lo general
debida a un traumatismo.
Hemorragias en astilla. Lesiones longitudinalesasociadas con endocarditis pero que pueden ser benignas.
Hiperpigmentación. Puede ser causada por muchos fármacos quimioterapéuticos, en especial los taxanos.
Hoyuelos. Depresiones puntiformes en la lámina ungueal. Asociado con psoriasis, síndrome de Reiter y otras colagenopatías, sarcoidosis,
pénfigo.
Líneas de Beau. Depresiones lineales transversales en la lámina ungueal causadas por cualquier enfermedad grave que altere el
crecimiento normal de las uñas, lo que puede estar relacionado con traumatismos y con enfermedad de Raynaud. (Información clínica
importante: las uñas crecen normalmente 1 mm cada seis a 10 días. La medición desde el lecho ungueal hasta la línea permite cuantificar el
tiempo evolución de la enfermedad).
Onicogrifosis. Configuración en “cuerno de carnero” con uñas engrosadas que pueden adoptar forma y tamaño grotescos. Causada por
traumatismos, enfermedades vasculares, descuido en el corte de las uñas; más frecuente en ancianos.
Onicólisis (“uñas de Plummer”). La lámina ungueal se separa del lecho ungueal, lo que provoca una coloración blanquecina de la zona
afectada. Es causada por la exposición excesiva al agua, jabones, detergentes, álcalis y productos de limpieza industrial; también por
hipertiroidismo.
Onicomicosis. También llamada tiña ungueal, es una infección micótica de la uña que cursa con coloración blanquecina o amarillenta de la
uña, engrosamiento de la uña, separación de la uña del lecho ungueal y su destrucción. Puede causar cambios en las uñas idénticos a los
observados en la psoriasis.
Onicorrexis. “Uña quebradiza” en la que los bordes cortados de la uña se deshilachan y presenta un aspecto escalonado. Se ve con
desnutrición, deficiencia de hierro, tirotoxicosis o deficiencia de calcio, o se desconoce la causa.
Paroniquia. Inflamación de los pliegues ungueales laterales o proximales debida con mayor frecuencia a infección aguda por
Staphylococcus aureus.
Pigmentación subungueal. Manifestación de melanoma ungueal.
Placas ungueales amarillentas: síndrome de uñas amarillentas causado por deficiencia en la circulación linfática.
Uñas de Terry. Casi 80% de la porción proximal o más del lecho ungueal es blanquecino, asociado con cirrosis hepática.
Uñas y dedos hipocráticos. El “hipocratismo digital” puede deberse a hipoxemia prolongada asociada con trastornos cardiopulmonares,
como cardiopatías cianóticas congénitas, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, cáncer de
pulmón y otros.
Atrofia: adelgazamiento de la superficie de la piel con pérdida asociada de las marcas cutáneas normales. Ejemplos: envejecimiento, estrías
asociadas con la obesidad, esclerodermia.
Callos: una zona bien delimitada de queratina epidérmica engrosada, que se desarrolla en lugares de presión o fricción repetida. Se diferencia
de las verrugas por la conservación de las líneas cutáneas (dermatoglifos) en los callos.
Cicatriz: sustitución de la piel normal por tejido fibroso, a menudo como consecuencia de una lesión. Ejemplos: cicatriz quirúrgica, quemadura.
Costra: lesión ligeramente elevada, de borde irregular y color variable, producida por sangre seca, suero u otro exudado. Ejemplos: costra
resultante de una abrasión, impétigo.
Descamación: separación parcial de la capa superficial de la piel. Ejemplos: psoriasis, caspa.
Equimosis: lesión plana, que no palidece con la presión, inicialmente de color rojo violáceo, que resulta de la extravasación de eritrocitos hacia
la piel y que se torna de color amarillento verdoso al cabo de siete días. Se diferencia de las lesiones purpúricas por el tamaño; las equimosis son
lesiones purpúricas de gran tamaño. Ejemplos: traumatismo, uso prolongado de esteroides con traumatismo menor.
Erosión: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis por rotura de vesículas o ampollas. Ejemplo: rotura de ampollas de herpes
simple.
Excoriación: lesión lineal superficial, que puede estar cubierta por sangre seca. Lesiones precoces con eritema circundante. A menudo
autoinducido. Ejemplo: rascado asociado con prurito por cualquier causa.
Fisura: una lesión lineal profunda en la dermis. Ejemplo: grietas observadas en el pie de atleta.
Habón: lesiones ligeramente elevadas, rojas, irregulares y transitorias secundarias a un edema local de la piel. Ejemplos: urticaria, reacción
alérgica a inyecciones o picaduras de insectos.
Herpetiforme: pápulas o vesículas agrupadas dispuestas como las de una infección por herpes simple.
Lentigo: tipo de hiperpigmentación localizada. Denominadas a menudo “manchas hepáticas” o “manchas de la edad”, son manchas ovaladas,
planas, de color bronceado o pardo, en la piel. Un solo punto se llama lentigo.
Lesiones en diana (en ojo de buey): aparecen como anillos con oscurecimiento central y son clásicos del eritema multiforme y en algunos
casos de enfermedad de Lyme.
Lesiones lineales: aparecen como una línea recta y sugieren algunas formas de dermatitis de contacto, nevos epidérmicos lineales, liquen
estriado o lesiones traumáticas (excoriaciones debidas a las uñas); son típicamente lineales.
Lesiones numulares: tienen forma circular o de moneda. Ejemplo: eczema numular.
Liquenificación: engrosamiento de la piel con aumento de los pliegues cutáneos, resultante de la irritación y el roce crónicos. Ejemplo:
dermatitis atópica.
Lunar (nevo): pequeños crecimientos cutáneos, por lo general oscuros, que se desarrollan a partir de melanocitos productores de pigmento.
Pueden ser planos o elevados, lisos o rugosos con aspecto de verruga y pueden tener pelos que sobresalen. Los lunares suelen ser del color de la
piel, pero pueden tener otras tonalidades (marrón, casi negro) y suelen ser benignos (nevo benigno). Los siguientes cambios en un nevo pueden
ser señales de alerta de melanoma (conocido como el ABCDE del melanoma según lo recomienda la Skin Cancer Foundation:
https://www.skincancer.org/skin­cancer­information/melanoma/).
A: asimetría. Si se traza una línea a través de un lunar asimétrico, las dos mitades no coincidirán.
B: bordes. Los bordes de un melanoma precoz tienden a ser irregulares, con bordes festoneados o dentados.
C: color. Cambios de color dentro del lunar; colores inusuales; se presentan varios tonos diferentes de marrón, pardo o negruzco. Un nevo
sospechoso puede tener un color significativamente diferente o más oscuro que los demás lunares de la persona.
D: diámetro. Las lesiones sospechosas tienen más de 6 mm de ancho (el tamaño de la goma de borrar de un lápiz).
E: evolución. Los cambios en un lunar en cuanto a tamaño, forma, color, elevación o cualquier síntoma nuevo (sangrado, prurito o
formación de costras) son motivo de sospecha.
Máculas: cambio de coloración circunscrito, no palpable de la piel de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: pecas, rubéola, petequias.
Mancha: cambio de coloración no palpable de la piel con borde irregular, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplo: vitíligo.
Melasma (también conocida como “manchas del embarazo”): manchas de color pardo oscuro que aparecen en zonas de la piel expuestas al sol,
por lo general en la cara. Asociada con fármacos hormonales, incluidas las píldoras anticonceptivas y otras causas.
Nódulo: lesión sólida, palpable y circunscrita, mayor que una pápula y menor que un tumor. Ejemplos: eritema nudoso, tofos gotosos.
Pápula: una lesión sólida elevada de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: nevo, verrugas, liquen plano, picaduras de insectos, queratosis
seborreica, queratosis actínica, algunas lesiones de acné y cánceres de piel.
Pecas (efélides): las marcas pequeñas, planas y pardas que suelen aparecer en la cara y se forman cuando la piel se expone al sol.
Petequias: lesiones planas, del tamaño de la cabeza de un alfiler, no palidecen con la presión, de color rojizo violáceo, causadas por una
hemorragia en la piel. Ejemplo: se observa en coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation), púrpura
trombocitopénica inmunitaria, lupus eritematoso sistémico, meningococcemia(Neisseria meningitidis).
Placa: lesión sólida, plana y elevada de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: psoriasis, lupus eritematoso discoide, queratosis actínica.
Púrpura: enfermedad caracterizada por lesiones planas, que no palidecen con la presión, de color rojizo­violáceo, más grandes que las
petequias, causadas por hemorragias en la piel. Ejemplos: púrpura de Henoch­Schönlein, púrpura trombocitopénica trombótica.
Pústula: vesícula llena de material purulento. Ejemplos: acné, impétigo.
Queloide: lesión irregular y elevada resultante de hipertrofia del tejido cicatrizal. Ejemplos: a menudo se observa en quemaduras; los
estadounidenses de raza negra son más propensos a la formación de queloides que las personas de otros grupos étnicos.
Telangiectasias: dilatación de los capilares que da lugar a líneas rojizas, irregulares y agrupadas que palidecen con la presión. Ejemplos: se
observa en la esclerodermia, la enfermedad de Osler­Weber­Rendu y cirrosis.
Tumor: lesión sólida, palpable y circunscrita de más de 2 cm de diámetro. Algunos ejemplos son los lipomas.
Túnel: huella lineal subcutánea realizada por un parásito. Ejemplo: escabiosis.
Úlcera: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis y parte de la dermis. Ejemplos: úlceras de decúbito, lesión primaria de sífilis,
úlcera por estasis venosa.
Verruga plantar: verruga causada por el virus del papiloma humano (HPV) en el pie. Las líneas de la piel están alteradas y pueden observarse
puntos negros hemorrágicos; cargar peso puede causar dolor.
Verruga: estas lesiones tienen una superficie irregular, con aspecto “empedrado” o rugosa. Ejemplos: verrugas, queratosis seborreica.
Vesícula: lesión superficial, bien circunscrita, elevada, llena de líquido y de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: herpes simple, varicela.
Xantomas: lesiones amarillentas, céreas, pueden ser idiopáticas o verse con trastornos lipídicos.
Zosteriforme: lesiones agrupadas distribuidas en el trayecto de un dermatoma similar a las que se observan en el herpes zóster.
ELEMENTOS CLAVE EN NEUROLOGÍA
Universidad Evangelica del Salvador
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CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física,
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*Emergencia hipertensiva= lesión de órganos: apoplejía, infarto de miocardio, angina inestable, lesión renal aguda, insuficiencia cardiaca congestiva aguda,
papiledema, eclampsia, aneurisma aórtico disecante, encefalopatía hipertensiva. Basado en la actualización del JNC7 publicada en línea en 2017 en la revista
Hypertension. (Whelton PK, et al. Hypertension. 2018;71: e13­e115).
a Véase la figura 6–2 para las representaciones gráficas de soplos y otros ruidos cardiacos.
b Las letras en mayúscula indican al soplo al que se hace referencia en la figura 6–2.
Gomella y Haist. Manual de referencia clínica para estudiantes y residentes, 12e
CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física
INTRODUCCIÓN
Anamnesis y exploración física del adulto
Anamnesis (adultos)
Exploración física (adultos)
Consideraciones sobre la temperatura
Técnicas y guías para la medición de la presión arterial
Antecedentes heredofamiliares y árbol genealógico
Signos, síntomas y epónimos
Anamnesis y exploración física: consideraciones por especialidades
Examen dental
Descripciones dermatológicas
Elementos clave en neurología
Elementos clave en ginecología y obstetricia
Elementos clave en oftalmología
Elementos clave en otorrinolaringología (ENT)
Anamnesis y exploración física en pediatría
Anamnesis y exploración física en psiquiatría
Terminología de género en la asistencia sanitaria
Ejemplo de anamnesis y exploración física en adultos
Ejemplo de anamnesis y exploración física en población pediátrica
Capítulo actualizado por Steven Haist, MD, MS Leonard Gomella, MD, Jessica Tomaszewski, MD, Michael Gomella, DDS, y Frances Serio DMD.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO
Se iniciará con algunos comentarios particulares sobre la historia clínica inicial y sobre el expediente médico en general. El informe de anamnesis y
exploración física proporciona a otros miembros del equipo y, en el futuro, a otros profesionales sanitarios que atiendan al paciente, un registro de la
hospitalización actual. La anamnesis y exploración física forman parte del expediente clínico y, tras ser revisada y firmada por un médico responsable,
forma parte de este “documento vivo y que respira”. Después de que los resultados de la anamnesis y exploración física se añaden al expediente
clínico, junto con las notas médicas de otros médicos responsables, residentes e internos, cada día se añaden notas de evolución, así como notas de
interconsultas y de otros profesionales sanitarios como enfermeras, dietistas y fisioterapeutas. Tanto si se trata de una historia clínica electrónica
como de un expediente en papel que a menudo se digitaliza y se añade al expediente clínico electrónico (EHR, electronic health record), el expediente
del paciente es un documento legal y debe tratarse como tal. La anamnesis y exploración física, junto con cualquier otra documentación añadida al
expediente médico, debe ser legible y el contenido debe ser claro y conciso. Las notas médicas de interconsultas pueden tener su propio formato para
documentar la información básica del paciente.
Algunos comentarios importantes: las notas médicas nunca deben considerarse un punto para “discutir” con otros médicos o servicios por
diferencias de opinión en la atención a un paciente. De igual forma, el lenguaje utilizado en las notas del paciente puede introducir sesgos que pueden
afectar a la atención prestada por futuros trabajadores sanitarios y, en última instancia, pueden afectar negativamente la salud del paciente. Debe
evitarse el uso de comillas en temas potencialmente delicados, como el consumo de alcohol y comportamientos que puedan interpretarse de forma
negativa, como “insultó verbalmente al médico de guardia”.1
Los detalles, el estilo y la extensión del registro de la anamnesis y la exploración física escritas variarán probablemente en función del problema o
problemas concretos del paciente y suelen basarse en el servicio en el que se hospitaliza al paciente. Se describe el enfoque general de la anamnesis y
la exploración física en un adulto hospitalizado en una sala de atención general. Más adelante, se revisa un ejemplo de redacción general para adultos.
En este capítulo también se destacan algunos elementos clave específicos de cada especialidad (obstetricia, oftalmología, otras) que pueden ser útiles
en función del servicio en el que se hospitaliza el paciente o dependiendo de su presentación clínica. Más adelante se proporciona información sobre
la anamnesis y exploración física de los pacientes en edad pediátrica, y más adelante se muestra un ejemplo para pacientes pediátricos hospitalizados.
Consejos prácticos para el anamnesis y exploración física:
Antes de interactuar con el paciente y examinarlo, practique la higiene de manos. Se deben utilizar guantes cuando se prevea que el examinador
vaya a encontrarse con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Considérese la necesidad de utilizar equipos de protección
individual (PPE, personal protective equipment) en función del entorno clínico y de los antecedentes del paciente y deben seguirse las guías
institucionales para el uso de equipo de protección personal.
Preséntese y explique la función que desempeña dentro del equipo médico.
Se pregunta al paciente cómo quiere ser llamado y utilice ese nombre.
Si hay otras personas participando en la sesión (intérprete, cuidador, padre con un niño), incluya al paciente en el proceso en la medida de lo
posible, por ejemplo, mire y diríjase al paciente, no al intérprete.
Utilice las técnicas de entrevista que se enseñan en el primer o segundo año en la facultad de medicina.
Las preguntas deben ser claras y concisas. Deben evitarse las preguntashipotéticas o capciosas.
En general, debe evitarse la jerga médica y las abreviaturas.
Procure no interrumpir al paciente cuando responda las preguntas. Es conveniente que el paciente aclare sus aseveraciones si es necesario.
En la medida de lo posible, mantenga el contacto visual con el paciente. Debe prestarse atención a las expresiones faciales, lenguaje corporal y
tono de voz del paciente.
Una posición sentada al mismo nivel de los ojos (si es posible) facilita la interacción y puede comunicar interés y preocupación.
Ser un oyente atento.
Explique las maniobras durante la exploración física. El médico debe ser consciente y sensible al exponer partes del cuerpo para la exploración
física. Si es necesario, debe utilizarse una sábana para cubrir correctamente al paciente.
Una vez finalizada la anamnesis y exploración física, explique los pasos siguientes. Preguntar: “¿Tiene alguna duda que pueda responderle?”
ANAMNESIS (ADULTOS)
Identificación: nombre, edad, sexo (cuadro 6–13), pronombres preferidos, médico remitente, informante (p. ej., paciente, familiar, expedientes
clínicos anteriores) y fiabilidad del informante.
Motivo de consulta: Exponga el problema actual en palabras del paciente.
Padecimiento actual (HPI): Define la enfermedad actual en función de la características, intensidad, entorno, localización anatómica e
irradiación, evolución de la enfermedad, incluida la fecha de inicio, si el trastorno ha sido progresivo, ha mejorado o si permanece estable, si la
preocupación es de frecuencia constante o intermitente y los factores que lo agravan, que lo atenúan y fenómenos acompañantes. La
información debe estar en orden cronológico, incluidas las pruebas diagnósticas realizadas antes de la hospitalización. Se registran los
antecedentes relacionados, incluido el tratamiento previo del problema, los factores de riesgo y los resultados negativos pertinentes. Se incluyen
los antecedentes heredofamiliares y psicosociales relacionados con el problema principal. Otros problemas significativos en curso deben
incluirse en el padecimiento actual en una sección o párrafo aparte. Por ejemplo, si un paciente con diabetes mellitus (DM) mal controlada acude
al servicio de urgencias por dolor torácico, el padecimiento actual debe incluir en primer lugar información relativa al dolor torácico seguida de la
revisión detallada de la diabetes mellitus. Si la DM está controlada con dieta o de otra formas, el antecedente de DM puede registrarse en los
antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales patológicos (PMH, past medical history) : fármacos que recibe a la fecha, incluidos los que se venden sin receta
(OTC, over­the­counter), vitaminas y productos herbolarios; alergias (medicamentos y de otro tipo, así como manifestaciones específicas de
alergia); operaciones; hospitalizaciones; transfusiones de sangre, incluyendo cuándo y cuántas unidades y el tipo de hemoderivado;
traumatismos; y enfermedades estables actuales y pasadas no relacionados con el padecimiento actual. Pacientes adultos: se pregunta sobre
antecedentes de diabetes mellitus; hipertensión (HTN); arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease), infarto de miocardio (MI,
myocardial infarction); enfermedad vascular periférica (PVD, peripheral vascular disease); accidente cerebrovascular (CVA, cerebrovascular
accident); isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic accident); enfermedad ulcerosa; asma; enfermedad ulcerosa péptica; enfisema;
gota; enfermedad tiroidea, hepática y renal; trastornos hemorrágicos; cáncer; tuberculosis (TB); hepatitis; e infecciones de transmisión sexual
(STI, sexually transmitted infections). Se pregunta por las medidas habituales para la conservación de la salud. Las preguntas de esta categoría
dependen de la edad y el sexo del paciente, pero pueden incluir la última citología vaginal; detección de virus del papiloma humano (HPV, human
papillomavirus), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae; exploración de mamas;
fecha y resultado de la última mamografía; vacunas contra difteria/tétanos/acelular de tos ferina (DTaP¸ diphtheria/tetanus/acellular pertussis),
neumococo (PCV­13 o PPSV23), gripe, COVID­19, hepatitis B, hepatitis A, HPV, menningococo y menningococo B y varicela zóster; muestras de
heces para detectar sangre oculta; sigmoidoscopia o colonoscopia; colesterol, lipoproteínas de alta densidad (HDL, high­density lipoprotein),
triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoprotein); preguntar sobre el funcionamiento de las alarmas de humo en cada
piso de la casa, armas en el domicilio y su almacenamiento, así como del uso del cinturón de seguridad.
Antecedentes heredofamiliares: edad, estado (vivo, muerto) de los parientes consanguíneos y sus problemas médicos (preguntar por cáncer,
en especial de mama, ovarios, colon, tiroides y próstata; tuberculosis; asma; arteriopatía coronaria; infarto de miocardio; hipertensión arterial;
apoplejías; enfermedad vascular periférica; enfermedad tiroidea; enfermedad renal; enfermedad ulcerosa péptica; diabetes mellitus; trastornos
hemorrágicos; drepanocitosis, talasemia o cualquier otra anemia; glaucoma; degeneración macular; y trastornos psiquiátricos, incluyendo
depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y abuso de alcohol o sustancias). Se elabora un árbol genealógico si este resulta útil (fig. 6–3).
Antecedentes personales no patológicos (antecedentes sociales): factores que causan estrés (económicos, relaciones significativas,
trabajo o escuela, salud) y red de apoyo (familia, amigos, pareja, clero); factores de riesgo del estilo de vida (consumo de alcohol, drogas, tabaco,
cafeína; dieta; ejercicio; exposición a agentes ambientales; y antecedentes sexuales [muchos médicos preguntan sobre los antecedentes sexuales
en la sección de interrogatorio por aparatos y sistemas]); perfil del paciente (puede incluir estado civil e hijos, orientación sexual; empleo actual y
pasado; apoyo económico y seguros; educación; religión; aficiones; creencias; condiciones de vida); en el caso de los veteranos, incluir historial
de servicio militar, enfermedades relacionadas con el servicio, incluidas lesiones cerebrales traumáticas, trastorno de estrés postraumático,
discapacidades físicas permanentes y atención prestada por la Veterans Administration.
Interrogatorio por aparatos y sistemas (ROS, review of systems) :
General: pérdida o aumento de peso, fatiga, insomnio, hipersomnia, debilidad, apetito, fiebre, escalofríos, diaforesis nocturna
Piel: exantemas cutáneos, prurito, hematomas, piel reseca, cáncer de piel u otras lesiones, cambios en las uñas; cambios en el cabello (ver
Descripciones dermatológicas)
Cabeza: traumatismos, cefalea, dolor a la palpación, mareo, síncope
Ojos: vista, cambios en el campo visual, uso de gafas, fotofobia, visión borrosa, diplopía, manchas en el campo visual o escotomas, halos,
inflamación, secreción, sequedad ocular, epífora, antecedentes de cataratas o glaucoma, último examen ocular, uso de gafas, lentes de
contacto o cirugía correctiva (véase también Elementos clave en oftalmología)
Orejas: cambios en la agudeza auditiva, uso de audífonos, acúfenos, dolor, secreción, vértigo, antecedentes de infecciones del oído (ver
también Elementos clave en otorrinolaringología) Nariz: sinusitis, rinitis, epistaxis, rinitis alérgica, drenaje a través de los senos paranasales,
obstrucción, antecedentes de traumatismos, fracturas, pólipos, cambios en el sentido del olfato, hiposmia, anosmia
Cavidad bucal: gingivorragia; antecedentes dentales (última revisión, etc.); ulceraciones u otras lesiones en lengua, encías, mucosa bucal;
disgeusia o ageusia (en especial en pacientes con sospecha de COVID­19); disfonía; cirugía (amigdalectomía) (véase también Elementos clave
en otorrinolaringología)
Cuello: enfermedad tiroidea, bocio, tumoraciones, adenopatías, antecedentes de enfermedad de la columna cervical
Respiratorio: dolor torácico; disnea;tos; cantidad y color del esputo; hemoptisis; antecedentes de neumonía, vacunación contra la gripe y
antineumocócica; exposición a la tuberculosis; resultado positivo en la prueba de derivado proteínico purificado (PPD) o en el análisis de
liberación de interferón gamma; vacunación con bacilo de Calmette­Guérin (BCG) para las personas nacidas fuera de Estados Unidos; última
radiografía de tórax; pruebas de función pulmonar (PFT, pulmonary function tests) u otras pruebas de función pulmonar
Cardiovascular (CV): dolor torácico, ortopnea, disnea en decúbito, platipnea, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, antecedentes
de soplos, claudicación, edema periférico, palpitaciones, último electrocardiograma (ECG), antecedentes de prueba de esfuerzo,
procedimientos cardiacos (p. ej., cateterismo, endoprótesis)
Gastrointestinal (GI): dolor abdominal, disfagia, ardor epigástrico, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, hematemesis, dispepsia, melena,
hematoquezia, hemorroides, cambio en la forma y color de las heces, ictericia, intolerancia a los alimentos grasos, enfermedad ulcerosa
péptica, antecedentes de hepatopatía, enfermedad pancreática, enfermedad de la vesícula biliar, procedimientos gastrointestinales previos
Genitourinario (GU): frecuencia de la micción, polaquiuria, urgencia urinaria, micción intermitente, disuria, hematuria, poliuria, polidipsia,
nicturia, incontinencia urinaria, cambios en el chorro urinario, dolor abdominal hipogástrico o en los flancos del abdomen
Genitourinario masculino: secreción uretral; esterilidad; disfunción eréctil; dolor testicular o tumoración escrotal; estado de circuncisión;
lesiones penianas; antecedentes sexuales, incluyendo frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación y satisfacción
sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual; problemas o preocupaciones sexuales
Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, glucosuria, sed excesiva, cambio de peso, intolerancia a la temperatura, edema, sudoración
excesiva, tratamiento hormonal, cambios en la textura del cabello o de la piel, cambio en la distribución del vello, cambios en la
pigmentación
Musculoesquelético: artralgias, artritis, mialgias, hinchazón articular, hiperemia, dolor a la palpación, limitaciones en la amplitud de
movimiento (ROM, range of motion), dolor de espalda, traumatismo musculoesquelético, gota
Vascular periférico: venas varicosas, claudicación intermitente, antecedentes de tromboflebitis (profunda o superficial)
Hematológico: anemia, antecedentes de transfusión, tendencia a hemorragias, aparición fácil de hematomas, petequias, linfadenopatías
Neuropsiquiátrico: síncope; convulsiones; debilidad o parálisis; cambios en la sensibilidad, parestesias; vértigo, ataxia o problemas de
coordinación; temblor; antecedentes de trastornos psiquiátricos, depresión, manía, esquizofrenia; alteraciones de la memoria, del humor o
del patrón de sueño, anhedonia, pérdida de energía, sensación de desesperanza, disminución de la capacidad de concentración, cambios de
peso o apetito, antecedentes heredofamiliares de depresión o suicidio; alucinaciones; delirios; si hay síntomas de depresión, indagar más
sobre pensamientos o planes de hacerse daño a sí mismo o a terceras personas; antecedentes de intento de suicidio; alteraciones del estado
de ánimo; uso o abuso de drogas y alcohol (si procede, considerar el Examen del estado mental)
Antecedentes ginecológicos y obstétricos (OB/GYN, obstetrical/gynecological): gesta/para/abortos; edad en que apareció la menarquia;
último periodo menstrual (frecuencia, duración, volumen); dismenorrea; manchado; menopausia; uso de anticonceptivos; antecedentes
sexuales, incluyendo antecedentes de infecciones de transmisión sexual, frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación
y satisfacción sexual, dispareunia. (véase también Antecedentes ginecológicos y Elementos clave en obstetricia)
EXPLORACIÓN FÍSICA (ADULTOS)
General: estado de ánimo, género. Indicar si el paciente está angustiado o adopta una posición inusual, como sentado inclinado hacia delante
(posición frecuente en pacientes con exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o pericarditis). Se observa si el
paciente parece notablemente mayor o menor que la edad indicada.
Signos vitales: temperatura (documentar si es oral, rectal, axilar o del oído; para la conversión de temperaturas de Fahrenheit a Celsius y
viceversa, véase el Apéndice, Conversión de temperaturas, cuadro A­12; véase también Consideraciones sobre la temperatura. Pulso/frecuencia
cardiaca (registrar si es regular, regularmente irregular, irregularmente irregular); respiración (anotar si hay un patrón anormal); presión arterial
(anotar la posición del cuerpo en que se midieron la presión arterial y la frecuencia cardiaca) (ver también Técnicas y guías para la medición de la
presión arterial, y cuadros 6–1 y 6–2); y para el índice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/altura en metros cuadrados) ver Apéndice,
Índice de masa corporal (IMC) y cuadro A­2. Si se sospecha disminución del volumen circulante (p. ej., hemorragia de tubo digestivo, pancreatitis,
diarrea, vómito, otras causas) o insuficiencia del sistema nervioso autónomo o si el paciente refiere mareo o síncope, incluir la presión arterial y la
frecuencia cardiaca en decúbito dorsal y también después de que el paciente haya estado de pie durante 2 a 3 min. Si no se tolera estar de pie,
hacer que el paciente se siente en una silla o en la mesa de exploración.
Piel: color, exantemas o erupciones, lesiones cutáneas, cicatrices, tatuajes, lunares, patrón capilar; uñas, color, picaduras, hipocratismo digital
(ver Descripciones dermatológicas y localizaciones de lesiones cutáneas comunes en la figura 6–5).
Ganglios linfáticos: especificar localización (cabeza y cuello, supraclavicular, epitroclear, axilar, inguinal), tamaño, dolor a la palpación,
movilidad, consistencia.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT, head, eyes, ears, nose, and throat) :
Cabeza: tamaño y forma, dolor a la palpación, traumatismos, hematomas.
Cabello: textura, signos de infección o carencia de vitaminas.
Ojos: párpados; posición de los ojos en las órbitas; conjuntiva; esclerótica; tamaño de la pupila, forma, respuesta a la luz directa e indirecta;
movimientos de los músculos extraoculares; agudeza visual (p. ej., 20/20); campos visuales; exploración del fondo de ojo (color del disco,
tamaño, bordes, excavación de la papila, pulso venoso espontáneo, hemorragias, exudados, presencia de compresión arteriovenosa [véase
también Elementos clave en oftalmología]).
Orejas: pabellón auricular: dolor a la palpación, lesiones, perforaciones, secreción. Hallazgos otoscópicos: conducto auditivo externo,
membrana timpánica (intacta, opaca o brillante, abultada, motilidad, líquido o sangre, inyectada). Véase la figura 6–17, para la anatomía del
oído externo, y la figura 6–18, para la membrana timpánica. Detección de la agudeza visual: frotamiento de dedos, prueba del susurro,
pruebas de Weber y Rinne.
Nariz: simetría; inspección en busca de obstrucción, lesiones, exudado, inflamación; palpación de los senos frontales, maxilares y
etmoidales.
Cavidad bucal: labios, dientes (véase también la fig. 6–4), encías, lengua, faringe (lesiones, eritema, exudado, tamaño de las amígdalas,
presencia de criptas).
Cuello: amplitud de movimiento, dolor a la palpación o con el movimiento, distensión venosa yugular, ganglios linfáticos, exploración de la
glándula tiroides, palpación de la parte anterior del cuello, búsqueda de hematomas carotídeos y reflujo hepatoyugular. Registrar la distensión
venosa yugular en relación con la distancia en centímetros en sentido vertical por arriba o por debajo del ángulo esternal, como “1 cm por arriba
del ángulo esternal”, en lugar de “sin distensión venosa yugular”
Tórax: configuración y simetría de los movimientos con la respiración; presencia de tiros intercostales; palpación en busca de dolor, frémito y
expansiónde la pared torácica; percusión (incluir el desplazamiento diafragmático con los movimientos respiratorios y con la inspiración
máxima); ruidos respiratorios, anotar cualquier ruido anormal (estertores/crepitaciones, estertores gruesos, sibilancias, frotes). Si está indicado:
buscar frémito vocal, pectoriloquia, egofonía (se encuentra en pacientes con consolidación pulmonar).
Corazón: ritmo y regularidad, inspección y palpación de la región precordial en busca del choque de punta, impulso apical y frémito;
auscultación en el vértice, borde inferior izquierdo del esternón (LLSB, lower left sternal border) y segundos espacios intercostales derecho e
izquierdo con el diafragma y en el vértice pulmonar y borde inferior izquierdo del esternón con la campana del estetoscopio. También en el
vértice pulmonar con la campana del estetoscopio con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en el tercero y cuarto os espacios intercostales
izquierdos con el diafragma con el paciente sentado, inclinado hacia delante y después de la espiración completa. Para una descripción más
completa de los ruidos S1 y S2 y de dónde es mejor auscultar los diferentes ruidos cardiacos, incluidos los soplos, véase la figura 6–2, y el cuadro
6–3.
Tórax: inspección del pezón busca de secreción, inversión, excoriaciones y fisuras; hoyuelos o aplanamiento del contorno; palpación en busca
de tumoraciones, dolor a la palpación; ginecomastia en varones y niños. Los varones sí padecen cáncer de mama (casi 1% de todos los nuevos
diagnósticos y muertes por cáncer de mama). (véase la fig. 6–1, para la descripción de la exploración mamaria completa)
Abdomen: forma (escafoidea, plana, distensión, obesidad); exploración en busca de cicatrices; auscultación en busca de ruidos intestinales y
hematomas; percusión en busca de timpanismo y tumoraciones; tamaño del hígado (valorado tomando como referencia la línea mesoclavicular
derecha; valorado por percusión o utilizando la prueba se rascado [se coloca el estetoscopio sobre el hígado en la línea mesoclavicular entre las
costillas octava y novena o novena y décima; se ausculta mientras rasguña ligeramente con la uña de un dedo contra la piel en el plano horizontal
o transversal, desplazándose desde la mitad del abdomen hacia arriba, el ruido cambiará drásticamente de intensidad cuando se alcance el
borde inferior del hígado y se continúa hacia arriba rascando la piel con la uña hasta que el sonido disminuya de intensidad marcando el borde
superior del hígado]); dolor a la palpación del ángulo costovertebral, dolor a la palpación (si está presente, se verifica si hay signo de rebote);
valorar si hay ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia; resistencia muscular involuntaria, adenopatía inguinal.
Genitales masculinos: se observa si el paciente está circuncidado. Inspección de lesiones penianas (condilomas, vesículas, anomalías
cutáneas), tumefacción escrotal, testículos (tamaño, dolor a la palpación, tumoraciones, varicocele) y hernia; transiluminación en casos de
tumoraciones testiculares (debe confirmarse con ecografía).
Exploración pélvica (mujeres y niñas): véase el capítulo 19.
Rectal: inspección y palpación de hemorroides, fisuras, colgajos cutáneos, tono del esfínter, tumoraciones; presencia o ausencia de heces;
análisis de sangre oculta en las heces; en los varones, clasificación del tamaño de la próstata de pequeño (1+) a muy grande (4+); observación de
nódulos y dolor a la palpación.
Musculoesquelético: amputaciones, deformidades, simetría muscular, hinchazón articular visible y amplitud de movimiento; palpación de las
articulaciones en busca de hinchazón, dolor a la palpación y aumento de la temperatura.
Cuello: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación
Región lumbar: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación, elevación de la pierna en extensión
Extremidades: hombros, codos, muñecas, dedos, caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies: inspección, amplitud de movimiento,
estabilidad articular, dolor a la palpación, tono o atrofia musculares, derrames articulares, crepitación
Vascular periférico: configuración capilar; cambio de coloración de la piel; várices; cianosis; hipocratismo digital; palpación de los pulsos
radial, cubital, humeral, femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie; simetría de los pulsos radiales; dolor a la palpación en la pantorrilla;
edema pretibial y de los pies; auscultación de hematomas femorales (sistema de gradación del pulso: 0 ausencia de pulsos, 1 pulso débil, 2 pulso
regular, 3 pulso aumentado, 4 pulso saltón). (Véase también el capítulo 19, Presiones cuantificadas por Doppler, y el capítulo 20, Índice tobillo­
brazo.)
Neurológico: los elementos mínimos de la exploración neurológica como parte de una anamnesis y exploración física general y según lo
recomendado en el Manual de Medicina de Harrison1 incluyen:
Examen del estado mental (MSE, mental status examination) : se observa si hay dificultades con la comunicación y determinar si el
paciente recuerda y comprende acontecimientos recientes y pasados. A continuación, si procede, se realiza un examen del estado mental
con fines de detección, como se explica en la sección Anamnesis y exploración física en psiquiatría y examen psiquiátrico del estado mental
(MSE).
Pares craneales: comprobar el fondo de ojo, los campos visuales, incluida la estimulación simultánea, el tamaño y la reactividad de las
pupilas, movimientos extraoculares, sensibilidad facial (tacto leve y sensibilidad al tacto o a la temperatura de las tres ramas del nervio
trigémino), movimientos faciales (arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza contra resistencia, mostrar los dientes), comprobar la audición
frotando con los dedos, elevación del paladar y la úvula diciendo “Ah”, elevar los hombros y girar la cabeza contra resistencia y observar la
lengua y el movimiento lingual.
Motora: fuerza de las extremidades superiores e inferiores: prueba de flexión y extensión del brazo, flexión y extensión de la muñeca,
prensión y abducción de los dedos de la mano, flexión de la cadera, flexión y extensión de la pierna, flexión y extensión del pie, y flexión de
los dedos del pie.
Sensitiva: se pregunta si el paciente puede percibir el tacto ligero y la sensibilidad a la estimulación con objetos punzantes o la temperatura
de un objeto frío en las extremidades superiores e inferiores distales, medias y proximales bilateralmente. Se comprueba la doble
estimulación simultánea mediante tacto ligero sobre las manos.
Coordinación y marcha: se valora la realización de movimientos rápidos y alternados de manos y pies y la maniobra dedo­nariz. Se
observa al paciente mientras camina en línea recta, de puntillas, sobre los talones y la marcha talón­punta. Se observa al paciente con los
talones y los dedos de los pies juntos con los ojos abiertos y luego cerrados. Se observa la desviación de la extremidad en pronación con los
ojos cerrados.
Reflejos: reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano.
Cuadro 6–1.
Guías para el  control  de la presión arterial  en adultos
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
Categoría Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal  180 o > 120
Cuadro 6–2.
Técnicas de medición de la presión arterial basadas en la ubicación
Método Notas
En el consultorio Dos lecturas, con intervalo de 1 a 2 min, sentado en una silla, relajado, con ambos pies en el suelo, con un manguito de
tamaño adecuado y sin ropa entre la piel y el manguito, con el brazo apoyado a la altura del corazón. Confirmar una
lectura elevada en el brazo contralateral.
Monitorización ambulatoria
de la presión arterial (ABPM,
ambulatory BP monitoring)
Indicado para la valoración de la “hipertensión de bata blanca”. Mejor que la medición de la presión arterial en la consulta,
según los resultados a largo plazoen la enfermedad cardiovascular. La ausencia de disminución de 10% a 20% de la
presión arterial durante el sueño puede indicar aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Vigilancia en el domicilio de
la presión arterial (a
menudo más práctica que la
ABPM)
Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede ayudar a mejorar el apego terapéutico y es útil para
valorar la “hipertensión de bata blanca”.
Cuadro 6–3.
Soplos y ruidos cardiacos adicionalesa
Tipob Descripción
A. Estenosis
aórtica (AS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal. Soplo sistólico (de tono medio) creciente­decreciente con irradiación a las arterias
carótidas. A2 disminuido, chasquido de expulsión y el ruido S4 que se ausculta en el vértice con la campana del estetoscopio.
Desdoblamiento paradójico de S2. Presión de pulso estrecha, elevación carotídea retardada e hipertrofia ventricular izquierda con
elevación del vértice.
B. Insuficiencia
aórtica (AR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales con el paciente sentado,
inclinado hacia delante y después de espiración máxima. Soplo diastólico (agudo) en decrescendo. A menudo con hipertrofia del
ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica crónica puede observarse un aumento de la presión del pulso, pulso bisferiens, signo de
Musset, signo de Traube, signo de Quincke y pulso de Corrigan. El S3 y el pulso alternante suelen presentarse en pacientes con
insuficiencia aórtica aguda.
C. Estenosis
pulmonar (PS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo sistólico creciente­decreciente. Más intenso con la inspiración. A
menudo hay un chasquido. P2 tardío y suave si es grave. Hipertrofia ventricular derecha con elevación paraesternal.
D. Insuficiencia
pulmonar (PR)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo diastólico decreciente. Más intenso con la inspiración. Por lo
general hay hipertrofia del ventrículo derecho.
E. Estenosis
mitral (MS)
Localizada en el vértice. Soplo diastólico (retumbo de tono bajo) auscultado con la campana del estetoscopio en decúbito lateral
izquierdo en el sitio del choque de punta. Con aumento o disminución del ruido S1. El chasquido de abertura (OS, opening snap) se
ausculta mejor en el vértice con el diafragma. A menudo hay reforzamiento de P2, S4 del lado derecho, S3 del lado izquierdo. Puede
haber hipertrofia del ventrículo derecho con elevación paraesternal.
F. Insuficiencia
mitral (MR)
Se ausculta mejor en el vértice. Soplo holosistólico (agudo) con irradiación a la axila. S1 suave, puede estar oculto por un soplo. A
menudo hay un ruido S3 e hipertrofia del ventrículo izquierdo. El chasquido mesosistólico sugiere prolapso de la válvula mitral.
G. Estenosis
tricuspídea (TS)
Se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón, en el cuarto espacio intercostal. Sonido presistólico­diastólico grave que se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El soplo/chasquido de abertura se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo en
el cuarto espacio intercostal, el soplo/chasquido de abertura se hace más intenso con el aumento del flujo sanguíneo a través del valor
(inspiración, elevación de las piernas)
H. Insuficiencia
tricuspídea (TR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico (agudo). Aumenta con la inspiración. A menudo hay
un ruido S3 derecho. Onda V grande en el pulso venoso yugular.
I.
Comunicación
interauricular
(ASD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo sistólico (de tono medio). Desdoblamiento fijo de S2 e hipertrofia
del ventrículo derecho, a menudo con ruido S4 izquierdo y derecho.
J.
Comunicación
interventricular
(VSD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico intenso (agudo). Los ruidos S1 y S2 pueden ser suaves.
K. Persistencia
del conducto
arterioso (PDA)
Se ausculta mejor en el primero y segundo espacios intercostales. Soplo continuo, en maquinaria (de tono medio). Puede haber
aumento de P2 y chasquido de expulsión.
L. Tercer ruido
cardiaco (S3)
Ruido diastólico precoz causado por el llenado ventricular rápido. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S3 auscultado en
el lado a la altura del vértice pulmonar, ruido S3 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. El ruido S3 izquierdo puede ser
normal en personas jóvenes, también se observa en el embarazo, tirotoxicosis, insuficiencia mitral e insuficiencia cardiaca congestiva. El
ruido S3 derecho ocurre asociado con insuficiencia ventricular derecha.
M. Cuarto ruido
cardiaco (S4)
Ruido diastólico tardío causado por un ventrículo no distensible. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S4 auscultado en
el lado izquierdo a la altura del vértice pulmonar, ruido S4 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. Ruido S4 izquierdo
que se encuentra en pacientes con hipertensión, estenosis aórtica o infarto de miocardio. Ruido S4 derecho con estenosis pulmonar e
hipertensión pulmonar.
Figura 6–1.
Exploración de las mamas por el médico u otro proveedor calificado. A: la paciente se coloca sentada, con los brazos a los lados. Se realiza una
inspección visual con buena luz, buscando tumoraciones u hoyuelos o arrugas en la piel. B: la paciente se coloca sentada, con las manos presionando
las caderas para tensar los músculos pectorales. Se repite la inspección visual. C: la paciente se coloca sentada, con los brazos por arriba de la cabeza.
Se repite la inspección visual de las mamas y se realiza inspección visual de las axilas. D: la paciente se coloca sentada e inclinada hacia adelante, con
las manos sobre los hombros del examinador, los estribos o sus propias rodillas. Se realiza una palpación bimanual, prestando especial atención a la
base de la porción glandular de la mama. E: la paciente se coloca sentada, con los brazos extendidos 60 a 90 grados. Se realiza palpación de las axilas.
F: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se realiza palpación bimanual de cada porción de la mama (por lo
general por cuadrantes, pero en secciones más pequeñas para mamas inusualmente grandes). Se repiten los pasos C, E y F con la paciente en decúbito
dorsal y con los brazos por arriba de la cabeza. G: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se palpa por debajo de
la areola y el pezón con el pulgar y el índice para detectar la presencia de tumoraciones o comprobar si sale líquido del pezón. H: con la paciente
sentada o en decúbito dorsal. Se palpan las zonas supraclaviculares. (Reproducida con autorización de DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS,
eds. Diagnóstico y tratamiento actuales: Obstetrics & Gynecology, 12e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2019)
Figura 6–2.
Representación gráfica de los soplos y ruidos cardiacos más frecuentes. En el cuadro 6–3, se indican las abreviaturas y otras descripciones. La altura
del recuadro indica la intensidad del ruido cardiaco; las líneas sombreadas indican el patrón del soplo. S1: se produce al inicio de la sístole y es el
cierre de las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1). En condiciones normales, el ruido T1 solo se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón. S1
es más intenso en el vértice. S2: se produce al final de la sístole y corresponde con el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). P2 se ausculta
mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. S2 es más intenso en el segundo espacio intercostal derecho. El segundo espacio intercostal
izquierdo es donde se ausculta el desdoblamiento de A2 y P2. Al final de la inspiración con la respiración normal hay un desdoblamiento más
pronunciado de los ruidos A2 y P2 (están más separados que al final de la espiración). En condiciones fisiológicas normales, M1 ocurre antes que T1; A2
ocurre antes que P2.
Figura 6–3.
A: elementosbásicos utilizados para identificar los antecedentes heredofamiliares y un árbol genealógico. (De Cancer Genetics Risk Assessment and
Counseling [PDQ]; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65817/figure/CDR0000062865 1237/. Consultado el 25 de mayo de 2020). B: ejemplo
ilustrativo de un árbol genealógico que muestra algunas de las características clásicas de una familia con una variante patógena BRCA1 a lo largo de
tres generaciones, incluyendo familiares afectados con cáncer de mama o cáncer de ovario y edad de aparición temprana. Las familias BRCA1 pueden
presentar algunas o todas estas características. Como síndrome autosómico dominante, una variante patógena de BRCA1 puede transmitirse por vía
materna o paterna, como se muestra en la figura. (De Genetics of Breast and Gynecologic Cancers [PDQ];
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65767/figure/CDR0000062855__2585/. Consultado el 25 de mayo de 2020).
Figura 6–4.
Secuencias de desarrollo de la dentición. Puede haber una gran variación en la edad de salida y erupción de los dientes. (Reproducida con
autorización y con base en datos de McDonald RE, Avery DR, eds. Dentistry for the Child and Adolescent, St. Louis, MO: Mosby; 1994).
Figura 6–5.
Muchas lesiones cutáneas y enfermedades asociadas presentan perfiles anatómicos característicos. Algunos de ellos están determinados por las
características regionales de la piel y otros por la exposición selectiva a agentes nocivos. (Reproducido con autorización de LeBlond RF, Brown DD,
Suneja M, Szot JF. eds. DeGowin's Diagnostic Examination, 10e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2014).
Pueden encontrarse detalles adicionales en Elementos clave en neurología, incluidos los dermatomas y la inervación cutánea; véase la figura 6–6A y B.
Estudios clínicos y paraclínicos:resultados de laboratorio, diagnóstico por imagen y otras pruebas diagnósticas disponibles.
Lista de problemas: véase el ejemplo de lista de problemas más adelante. Se incluye la fecha de registro del problema, la fecha de inicio del
problema y el número de problema. En la lista inicial de problemas, el orden del número de problema sigue el orden de gravedad. Una vez
generada la lista inicial, añada los problemas cronológicamente. Lista de problemas por estado: activo o inactivo.
Valoración: análisis del diagnóstico diferencial de cada problema actual seguido del plan para cada uno de ellos. La valoración es algo más que
una simple lista de problemas. Debe justificarse el diagnóstico principal y el diagnóstico diferencial basándose en la anamnesis, la exploración
física y las pruebas diagnósticas.
Plan terapéutico: pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos adicionales, tratamiento médico, interconsultas, etcétera.
Figura 6–6.
A: dermatomas, raíces nerviosas y patrones de inervación cutánea, vista anterior. B: dermatomas, raíces nerviosas y perfiles de inervación cutánea,
vista posterior. (Reproducida con autorización de Aminoff MJ, et al., eds. Clinical Neurology, 6e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2005.)
Si no se trata de una historia clínica electrónica, se firma el expediente clínico con letra legible y se anota el título del médico (médico tratante,
residente, etc.). Se anota la fecha y la hora de cada registro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TEMPERATURA
La temperatura corporal puede medirse por vía oral, rectal, axilar o timpánica (oído), y las lecturas de temperatura pueden variar según el dispositivo
utilizado (siga las instrucciones para obtener una lectura precisa). Conceptos generales sobre la temperatura corporal:
La temperatura oral media normal en adultos es de 36 a 37.5 °C, con niveles más bajos a las 4 de la mañana y más altos a las 6 de la tarde. Según
estudios históricos, la temperatura oral normal en adultos es de 37 °C. En un estudio reciente en el que se obtuvieron 5 038 temperaturas orales
de 329 sujetos, se determinó que la temperatura oral media era de 36.5 °C.2
La temperatura rectal es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal por término medio, pero es variable. En el estudio de Barnett et al., el intervalo oscila entre
casi 1.8 °C más que la temperatura oral y 0.4 °C menos que esta. La temperatura timpánica (oído) es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal. En el estudio de
Barnett et al., la temperatura timpánica varía mucho, de 0.9 °C menos que la rectal a 1.2 °C más que la rectal.3
La temperatura axilar suele ser 0.3 a 0.6 °C inferior a la oral.
La lectura frontal/temporal suele ser 0.3 a 0.6 °C más baja que la temperatura bucal.
En condiciones normales, la temperatura corporal disminuye con la edad; en los pacientes ancianos puede descender hasta a 36.4 °C.
Una temperatura superior a 38 °C por vía oral suele describirse como fiebre en los adultos.
Se considera hipotermia con temperaturas de 35 °C o menos.
Se considera hiperpirexia 41.1 °C o más (por lo general por una causa no infecciosa como hipertermia maligna, síndrome serotoninérgico,
hipertermia ambiental).
La temperatura rectal es el método más preciso para comprobar la temperatura de un niño pequeño.
Los termómetros de tira de plástico tienen utilidad limitada, ya que miden la temperatura de la piel, no la temperatura corporal.
La fiebre tiene muchas causas, como infecciones bacterianas, virales, micóticas y por protozoarios; medicamentos (muchos antibióticos,
anticonvulsivos, fármacos quimioterapéuticos, gastrointestinales y muchos otros medicamentos y síndromes asociados a fármacos como
hemólisis grave con deficiencia de glucosa­6­fosfato [G6PD], síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna y
reacciones farmacológicas con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]); neoplasias malignas (linfoma, leucemia mieloide aguda [LMA],
adenocarcinoma renal, carcinomas hepáticos, pulmonares y pancreáticos, otros), enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico
[LES], arteritis temporal, artritis reumatoide, polimiositis/dermatomiositis, poliarteritis nudosa, otras), púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT), trastornos hipotalámicos, crisis tiroidea, insuficiencia suprarrenal, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (trombosis venosa
profunda/embolia pulmonar), infarto agudo de miocardio, enfermedad intestinal inflamatoria, hipertermia ambiental, reacciones
transfusionales, hematomas y fiebre simulada.
Por cada 0.5 °C de aumento de la temperatura por arriba de 37.2 °C se espera un aumento de unas 10 pulsaciones por minuto (lpm). En ciertas
infecciones se observa una disociación temperatura­pulso (el pulso no aumenta o lo hace con la intensidad esperada). La disociación
temperatura­pulso se produce clásicamente en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhi, Plasmodium falciparum y
Campylobacter fetus.
El perfil de la fiebre puede indicar la causa. La fiebre sostenida (poca variación a lo largo del día) puede ser causada por Streptococcus
pneumoniae, lesión hipotalámica, otras; la fiebre remitente (un aumento de al menos 0.5 °C cada día a partir de un valor basal superior al normal
y que no vuelve a la normalidad) puede ser causada por neoplasia maligna, endocarditis, otras; la fiebre recidivante o recurrente (fiebre con al
menos un día de temperaturas normales entre fiebres) es causada por Plasmodium no falciparum, linfoma de Hodgkin, otras enfermedades); y
fiebre intermitente o cotidiana (una amplia variación cada día con la temperatura alta por lo general por la tarde) es causada por Plasmodium
falciparum, Mycobacterium tuberculosis, endocarditis y otros.4
TÉCNICAS Y GUÍAS PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Existe una clara asociación entre la hipertensión arterial y las enfermedades coronarias y cerebrovasculares. La hipertensión se define como la
presión arterial sistólica (BP, blood pressure) > 120 mm Hg o presión arterial diastólica > 80 mm Hg en adultos.
En 2018, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron nuevas guías para la medición de la presión
arterial. (Véase la cita en el cuadro 6–1.)
En 2020, la United States Preventive Services TaskForce (USPSTF) recomendó la detección de la hipertensión en adultos de 18 años o más
mediante la medición de la presión arterial en el consultorio (OBPM, office­based blood pressure measurement). Antes de iniciar el tratamiento,
deben obtenerse mediciones de la presión arterial fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico. Las recomendaciones para medir la
presión arterial en la consulta:
1.  Recomiende al paciente que evite la cafeína, el ejercicio y el tabaco durante 30 minutos antes de la medición.
2.  Indique al paciente que vaya al baño antes de la lectura y que no hable durante la misma.
3.  Mida la presión arterial tras 5 min de reposo con el paciente sentado, los pies apoyados en el suelo y el brazo a la altura del corazón. La
presión arterial debe medirse en ambos brazos. Las diferencias significativas (> 10 mm en cada brazo) se asocian a estenosis subclavia,
coartación aórtica y, en general, significan una mayor probabilidad de enfermedad vascular periférica y riesgo cardiovascular.
4.  El extremo inferior del manguito de presión arterial debe estar 2 a 3 cm por arriba de la fosa antecubital. Todo el manguito de presión arterial
debe estar sobre la piel. No debe subirse la manga de la camisa, ya que puede restringir el flujo sanguíneo.
5.  Hay dos métodos para la medición de la presión arterial: método auscultatorio y método oscilométrico
Método auscultatorio con un manguito de presión arterial tradicional, utilizando la campana del estetoscopio (los últimos ruidos que
se oyen son los de Korotkoff, que son de tono bajo) colocada sobre la arteria humeral. Inflar manualmente el manguito hasta 30 mm Hg
más que la presión arterial sistólica previamente estimada por desaparición del pulso con la palpación de la arteria radial o humeral. Se
libera con lentitud la presión del manguito (disminución de 2 mm Hg/s); la presión arterial sistólica es cuando oye el primero de dos
latidos consecutivos. Con el descenso continuo de la presión del manguito, la presión arterial diastólica se detecta cuando el sonido pasa
de ser sordo a dejar de ser audible con la campana del estetoscopio.
El método oscilométrico utiliza sensores electrónicos y se está convirtiendo en un método habitual en los que el dispositivo infla y
desinfla automáticamente y registra la presión arterial.
6.  Se toma la media de dos lecturas separadas por 2 min. Se requieren lecturas elevadas en tres días distintos para el diagnóstico de
hipertensión arterial.
7.  La anchura del manguito influye en la lectura de la presión. Los manguitos estrechos requieren más presión y el manguito más ancho menos
presión, para ocluir la arteria humeral para la determinación de la presión sistólica. El resultado es que un manguito demasiado estrecho
puede producir una sobreestimación de la presión sistólica y un manguito demasiado ancho puede subestimar dicha presión. Las guías de
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección, valoración y tratamiento de la
hipertensión arterial en adultos publicados en el Journal of the American College of Cardiology recomiendan un tamaño del manguito con
base en la circunferencia del brazo:
22 a 26 cm, manguito para adulto pequeño, 12 × 22 cm
27 a 34 cm, manguito para adulto, 16 × 30 cm
35 a 44 cm, manguito para adulto grande, 16 × 36 cm
45 a 52 cm, manguito para muslo de adulto, 16 × 42 cm
8.  Los monitores ambulatorios para medición de la presión arterial los utiliza el paciente durante al menos 24 a 48 h. El aparato toma la
presión arterial cada 15 a 30 min durante el día y cada 60 min por la noche, y los intervalos de medición pueden personalizarse. Algunas
fuentes sugieren que se trata del estándar de referencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial y puede utilizarse para valorar
el tratamiento antihipertensivo. Las últimas guías clínicas también subrayan la importancia de que los pacientes se midan la presión arterial
en casa.
9.  La clasificación de la presión arterial y las guías de medición para adultos se muestran en el cuadro 6–1; las técnicas de medición por
localización física se muestran en el cuadro 6–2.
10.  Evite tomar la presión arterial en un brazo con venoclisis, fístula para hemodiálisis, antecedente de disección de ganglios linfáticos o
traumatismos.
11.  En niños de uno a 10 años, la referencia para la presión arterial sistólica puede calcularse de la siguiente manera: límites inferiores (percentil
5): 70 mm Hg, + (edad del niño en años × 2); típico (percentil 50): 90 mm Hg, + (edad del niño en años × 2).
Soplos cardiacos y ruidos cardiacos adicionales
La figura 6–2 y el cuadro 6–3 representan gráficamente y describen los ruidos cardiacos y los soplos cardiacos comunes, junto con los datos detallados
de la exploración física.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y ÁRBOL GENEALÓGICO
Los antecedentes heredofamiliares permiten conocer las afecciones que pueden ser comunes en una familia. La construcción de un árbol genealógico
formal puede utilizarse como herramienta de diagnóstico y ayudar a orientar las decisiones sobre las pruebas genéticas para el paciente y otros
miembros de la familia. Esto también puede identificar diversos problemas de salud potenciales (p. ej., enfermedades del corazón, diabetes, cáncer,
enfermedad de Alzheimer de inicio temprano) que un individuo puede estar en mayor riesgo de desarrollar. La identificación precoz de un mayor
riesgo puede permitir la adopción de medidas como cambios en el estilo de vida, intervenciones médicas y una mayor vigilancia de la enfermedad. Los
asesores genéticos pueden ser de gran ayuda en la valoración de diversas enfermedades genéticas hereditarias. Se utiliza a menudo en el ámbito de
las enfermedades genéticas infantiles y muchas otras afecciones importantes que pueden heredarse. Un ejemplo común es el cáncer de mama, en el
que hasta 10% es hereditario y puede ser causado por mutaciones hereditarias en genes como BRCA1 o BRCA2. El U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) recomienda conocer los patrones de antecedentes heredofamiliares asociados con un mayor riesgo de mutaciones BRCA como ejemplo de
la participación cada vez más importante de las pruebas genéticas y la medicina personalizada. Este registro de información genética y médica suele
ser más útil en forma de gráfico que en una lista (fig. 6–3A, para la nomenclatura de árbol genealógico estándar y un ejemplo de patrón de herencia
BRCA1 en la fig. 6–3B). Los conceptos clave en la preparación de un árbol genealógico médico son los siguientes:
El probando suele ser la primera persona de la familia que acude a la atención médica.
Los familiares de primer grado (padres, hermanos), de segundo grado (tíos, abuelos) y de tercer grado (primos hermanos, bisabuelos)
pertenecen al mismo lado de la familia que el paciente.
Se obtienen los antecedentes de tres generaciones como mínimo y datos de ambos lados de la familia si es posible.
SIGNOS FÍSICOS, SÍNTOMAS Y EPÓNIMOS
Alternancia eléctrica: variación del eje eléctrico del corazón de un latido al siguiente, que se observa con grandes derrames pericárdicos;
sugiere compromiso hemodinámico inminente.
Ángulo de Louis: “ángulo esternal” donde el manubrio se une al esternón. Sitio donde los cartílagos costales de la segunda costilla se articulan
con el esternón.
Anillo de Kayser­Fleischer: lesión pigmentaria parda por depósito de cobre (observada en la enfermedad de Wilson).
Asa centinela: una sola asa dilatada del intestino delgado o colon, por lo general secundaria a inflamación localizada como la pancreatitis.
Asterixis: la extensión de las muñecas provoca un movimiento en aleteo; encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson, otras enfermedades
metabólicas.
Atetosis: movimientos involuntarios, lentos, distales y de torsión, con propensión a afectar a los brazos y las manos (representa una forma de
distonía con aumento de la movilidad); se observa en la enfermedad de Huntington.
Cifosis: redondeo excesivo de la convexidad de la columna torácica,asociado al envejecimiento, en especial en mujeres.
Contractura de Dupuytren: proliferación de tejido fibroso de la fascia palmar que provoca contractura del cuarto o quinto dedo o de ambos; a
menudo bilateral. Puede ser hereditario o verse en pacientes con hepatopatía alcohólica crónica o convulsiones.
Corea: movimientos involuntarios rápidos, con poco propósito aparente, elegantes, similares a una danza, sin patrón, en los que intervienen
grupos musculares distales o proximales. Cuando los movimientos son de gran amplitud y de distribución predominantemente proximal, se
utiliza el término “balismo”. Enfermedad de Huntington y fiebre reumática aguda (“corea de Sydenham”).
Distonía: contracciones musculares involuntarias, con perfiles sostenidos o repetitivos, a menudo asociadas con movimientos de torsión y
posturas anormales; distonía focal de la mano, blefaroespasmo, tortícolis.
Escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral.
Escudo de Blumer: zona palpable incrementada de consistencia, detectada en el tacto rectal causada por cáncer metastásico del fondo de saco
rectouterino (fondo de saco de Douglas) o del fondo de saco rectovesical.
Fenómeno de Bell: también llamado movimiento reflejo palpebral­oculógiro, movimiento de los globos oculares en dirección ascendente
cuando se cierran los párpados con fuerza. Un hallazgo normal puede no apreciarse hasta que se produce una parálisis del nervio facial (p. ej.,
síndrome de Guillain­Barré tras una neuropatía vírica).
Fenómeno y enfermedad de Raynaud: dolor y hormigueo en los dedos después de la exposición al frío con cambios característicos de
coloración de palidez a violáceo blanco y luego a color rojizo. Puede observarse en la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico o ser
idiopática (enfermedad de Raynaud).
Giba: convexidad angular de la columna vertebral por colapso vertebral (asociado con osteoporosis o metástasis).
Lesión de Janeway: lesión eritematosa o hemorrágica observada en la palma de la mano o la planta del pie con endocarditis bacteriana
subaguda.
Lesión/síndrome de Fong: anomalías autosómicas dominantes de las uñas y la rótula asociadas con anomalías renales.
Líneas de Beau: depresiones transversales en las uñas por enfermedad sistémica previa.
Líneas de Pastia: estrías lineales de petequias confluentes en los pliegues axilares y la fosa antecubital, observadas en la escarlatina.
Lordosis: concavidad normal acentuada de la columna lumbar, normal en el embarazo.
Manchas de Bitot: pequeñas manchas blancas en la esclerótica que sugieren deficiencia de vitamina A.
Manchas de Koplik: pápulas blancas en la mucosa bucal opuesta a los molares (observadas en el sarampión).
Manchas de Roth: hemorragias retinianas ovaladas con una zona central pálida que se producen en pacientes con endocarditis bacteriana.
Maniobra de Jendrassik: se utiliza durante la valoración de los reflejos (rotuliano y aquileo). El examinador pide al paciente que doble los
brazos por delante de la parte superior del cuerpo, entrelace los dedos y, a continuación, le pide que separe las manos con la mayor fuerza
posible (contracción isométrica). Conduce a una respuesta refleja significativamente más fuerte.
Mioclono: fasciculaciones musculares repentinas, breves (de la
revisión detallada de la diabetes mellitus. Si la DM está controlada con dieta o de otra formas, el antecedente de DM puede registrarse en los
antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales patológicos (PMH, past medical history) : fármacos que recibe a la fecha, incluidos los que se venden sin receta
(OTC, over­the­counter), vitaminas y productos herbolarios; alergias (medicamentos y de otro tipo, así como manifestaciones específicas de
alergia); operaciones; hospitalizaciones; transfusiones de sangre, incluyendo cuándo y cuántas unidades y el tipo de hemoderivado;
traumatismos; y enfermedades estables actuales y pasadas no relacionados con el padecimiento actual. Pacientes adultos: se pregunta sobre
antecedentes de diabetes mellitus; hipertensión (HTN); arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease), infarto de miocardio (MI,
myocardial infarction); enfermedad vascular periférica (PVD, peripheral vascular disease); accidente cerebrovascular (CVA, cerebrovascular
accident); isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic accident); enfermedad ulcerosa; asma; enfermedad ulcerosa péptica; enfisema;
gota; enfermedad tiroidea, hepática y renal; trastornos hemorrágicos; cáncer; tuberculosis (TB); hepatitis; e infecciones de transmisión sexual
(STI, sexually transmitted infections). Se pregunta por las medidas habituales para la conservación de la salud. Las preguntas de esta categoría
dependen de la edad y el sexo del paciente, pero pueden incluir la última citología vaginal; detección de virus del papiloma humano (HPV, human
papillomavirus), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae; exploración de mamas;
fecha y resultado de la última mamografía; vacunas contra difteria/tétanos/acelular de tos ferina (DTaP¸ diphtheria/tetanus/acellular pertussis),
neumococo (PCV­13 o PPSV23), gripe, COVID­19, hepatitis B, hepatitis A, HPV, menningococo y menningococo B y varicela zóster; muestras de
heces para detectar sangre oculta; sigmoidoscopia o colonoscopia; colesterol, lipoproteínas de alta densidad (HDL, high­density lipoprotein),
triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoprotein); preguntar sobre el funcionamiento de las alarmas de humo en cada
piso de la casa, armas en el domicilio y su almacenamiento, así como del uso del cinturón de seguridad.
Antecedentes heredofamiliares: edad, estado (vivo, muerto) de los parientes consanguíneos y sus problemas médicos (preguntar por cáncer,
en especial de mama, ovarios, colon, tiroides y próstata; tuberculosis; asma; arteriopatía coronaria; infarto de miocardio; hipertensión arterial;
apoplejías; enfermedad vascular periférica; enfermedad tiroidea; enfermedad renal; enfermedad ulcerosa péptica; diabetes mellitus; trastornos
hemorrágicos; drepanocitosis, talasemia o cualquier otra anemia; glaucoma; degeneración macular; y trastornos psiquiátricos, incluyendo
depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y abuso de alcohol o sustancias). Se elabora un árbol genealógico si este resulta útil (fig. 6–3).
Antecedentes personales no patológicos (antecedentes sociales): factores que causan estrés (económicos, relaciones significativas,
trabajo o escuela, salud) y red de apoyo (familia, amigos, pareja, clero); factores de riesgo del estilo de vida (consumo de alcohol, drogas, tabaco,
cafeína; dieta; ejercicio; exposición a agentes ambientales; y antecedentes sexuales [muchos médicos preguntan sobre los antecedentes sexuales
en la sección de interrogatorio por aparatos y sistemas]); perfil del paciente (puede incluir estado civil e hijos, orientación sexual; empleo actual y
pasado; apoyo económico y seguros; educación; religión; aficiones; creencias; condiciones de vida); en el caso de los veteranos, incluir historial
de servicio militar, enfermedades relacionadas con el servicio, incluidas lesiones cerebrales traumáticas, trastorno de estrés postraumático,
discapacidades físicas permanentes y atención prestada por la Veterans Administration.
Interrogatorio por aparatos y sistemas (ROS, review of systems) :
General: pérdida o aumento de peso, fatiga, insomnio, hipersomnia, debilidad, apetito, fiebre, escalofríos, diaforesis nocturna
Piel: exantemas cutáneos, prurito, hematomas, piel reseca, cáncer de piel u otras lesiones, cambios en las uñas; cambios en el cabello (ver
Descripciones dermatológicas)
Cabeza: traumatismos, cefalea, dolor a la palpación, mareo, síncope
Ojos: vista, cambios en el campo visual, uso de gafas, fotofobia, visión borrosa, diplopía, manchas en el campo visual o escotomas, halos,
inflamación, secreción, sequedad ocular, epífora, antecedentes de cataratas o glaucoma, último examen ocular, uso de gafas, lentes de
contacto o cirugía correctiva (véase también Elementos clave en oftalmología)
Orejas: cambios en la agudeza auditiva, uso de audífonos, acúfenos, dolor, secreción, vértigo, antecedentes de infecciones del oído (ver
también Elementos clave en otorrinolaringología) Nariz: sinusitis, rinitis, epistaxis, rinitis alérgica, drenaje a través de los senos paranasales,
obstrucción, antecedentes de traumatismos, fracturas, pólipos, cambios en el sentido del olfato, hiposmia, anosmia
Cavidad bucal: gingivorragia; antecedentes dentales (última revisión, etc.); ulceraciones u otras lesiones en lengua, encías, mucosa bucal;
disgeusia o ageusia (en especial en pacientes con sospecha de COVID­19); disfonía; cirugía (amigdalectomía) (véase también Elementos clave
en otorrinolaringología)
Cuello: enfermedad tiroidea, bocio, tumoraciones, adenopatías, antecedentes de enfermedad de la columna cervical
Respiratorio: dolor torácico; disnea; tos; cantidad y color del esputo; hemoptisis; antecedentes de neumonía, vacunación contra la gripe y
antineumocócica; exposición a la tuberculosis; resultado positivo en la prueba de derivado proteínico purificado (PPD) o en el análisis de
liberación de interferón gamma; vacunación con bacilo de Calmette­Guérin (BCG) para las personas nacidas fuera de Estados Unidos; última
radiografía de tórax; pruebas de función pulmonar (PFT, pulmonary function tests) u otras pruebas de función pulmonar
Cardiovascular (CV): dolor torácico, ortopnea, disnea en decúbito, platipnea, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, antecedentes
de soplos, claudicación, edema periférico, palpitaciones, último electrocardiograma (ECG), antecedentes de prueba de esfuerzo,
procedimientos cardiacos (p. ej., cateterismo, endoprótesis)
Gastrointestinal (GI): dolor abdominal, disfagia, ardor epigástrico, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, hematemesis, dispepsia, melena,
hematoquezia, hemorroides, cambio en la forma y color de las heces, ictericia, intolerancia a los alimentos grasos, enfermedad ulcerosa
péptica, antecedentes de hepatopatía, enfermedad pancreática, enfermedad de la vesícula biliar, procedimientos gastrointestinales previos
Genitourinario (GU): frecuencia de la micción, polaquiuria, urgencia urinaria, micción intermitente, disuria, hematuria, poliuria, polidipsia,
nicturia, incontinencia urinaria, cambios en el chorro urinario, dolor abdominal hipogástrico o en los flancos del abdomen
Genitourinario masculino: secreción uretral; esterilidad; disfunción eréctil; dolor testicular o tumoración escrotal; estado de circuncisión;
lesiones penianas; antecedentes sexuales, incluyendo frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación y satisfacción
sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual; problemas o preocupaciones sexuales
Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, glucosuria, sed excesiva, cambio de peso, intolerancia a la temperatura, edema, sudoración
excesiva, tratamiento hormonal, cambios en la textura del cabello o de la piel, cambio en la distribución del vello, cambios en la
pigmentación
Musculoesquelético: artralgias, artritis, mialgias, hinchazón articular, hiperemia, dolor a la palpación, limitaciones en la amplitud de
movimiento (ROM, range of motion), dolor de espalda,luxación congénita de cadera. Prueba: con el recién nacido en decúbito
dorsal, se coloca al paciente con las piernas hacia el examinador y se flexionan las piernas a 90 grados al nivel de las caderas y rodillas.
Pruebas de Rinne y Weber: prueba para detectar la pérdida de la audición.
Pruebas de Weber y Rinne: prueba para detectar la pérdida de la audición.
Pulso alternante: fluctuación de la presión del pulso cada dos latidos (observada en la estenosis aórtica y en la insuficiencia cardiaca
congestiva).
Pulso bisferiens: pulso de doble pico observado en la insuficiencia aórtica crónica grave.
Pulso de Corrigan: pulsación carotídea de gran volumen por insuficiencia aórtica grave (realmente se ve más de lo que se palpa).
Pupila de Argyll Robertson: pupilas bilaterales pequeñas, irregulares y asimétricas que reaccionan a la acomodación, pero no al estímulo
luminoso. Se observa en pacientes con sífilis terciaria.
Pupila de Marcus Gunn: dilatación de las pupilas con la prueba de la linterna oscilante. Resultados de la enfermedad unilateral del nervio
óptico. Se obtiene una respuesta pupilar normal cuando la luz se dirige desde el ojo normal y una respuesta subnormal cuando la luz se dirige
rápidamente desde el ojo normal al ojo anormal. Cuando se dirige la luz al ojo anormal, ambas pupilas se dilatan en lugar de mantener el grado
previo de miosis.
Reflejo de Bainbridge: aumento de la frecuencia cardiaca por aumento de la presión auricular derecha.
Reflejo de Galant: véase más adelante.
Reflejo de Joffroy: incapacidad de arrugar la frente al inclinar la cabeza y mirar hacia arriba (se observa en el hipertiroidismo).
Reflejo de Moro: abducción de caderas y brazos con extensión de brazos cuando la cabeza y la parte superior del cuerpo del bebé se dejan caer
repentinamente varios centímetros mientras se le sostiene. Reflejo normal en la lactancia.
Respiración de Biot: alternancia brusca de apnea y respiraciones profundas (se observa en lesiones cerebrales).
Respiración de Cheyne­Stokes: ciclo repetitivo con aumento gradual de la profundidad de la respiración seguido de disminución gradual
hasta llegar a la apnea (se observa en trastornos del sistema nervioso central [SNC], uremia y en algunos patrones de sueño normales).
Respiración de Kussmaul: patrón respiratorio profundo y rápido (se observa en el coma o en la cetoacidosis diabética [DKA, diabetic
ketoacidosis]).
Ruidos de Korotkoff: ruidos de tono bajo resultantes de la vibración de la arteria, detectados al medir la presión arterial con la campana de un
estetoscopio. El último ruido de Korotkoff es una estimación más precisa de la presión arterial diastólica real que la presión arterial diastólica
medida con el diafragma del estetoscopio.
Signo de Auspitz: hemorragia puntiforme tras la extirpación de una escama de psoriasis.
Signo de Babinski: extensión del primer dedo del pie con estimulación de la superficie plantar del pie en lugar de la flexión normal; debe
realizarse con el paciente en decúbito dorsal, cadera y rodilla a 0 grados; indica enfermedad de la motoneurona superior (normal en recién
nacidos).
Signo de Barre: (desviación en pronación) el paciente extiende los brazos hacia delante con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados. La
pronación y la desviación hacia abajo de cualquiera de los brazos sugieren enfermedad del haz corticoespinal.
Signo de Battle: equimosis detrás de la oreja asociada con fracturas de la base del cráneo.
Signo de Blumberg: dolor que se percibe en el abdomen cuando se libera rápidamente una presión constante (se observa en la peritonitis).
Signo de Branham: disminución súbita de la frecuencia cardiaca con compresión de la arteria nutricia (observada en fístulas
auriculoventriculares [A­V] de gran tamaño).
Signo de Brudzinski: flexión del cuello que provoca la flexión de las caderas (se observa en la meningitis).
Signo de Chadwick: color violáceo del cuello uterino y la vagina, que se observa con el embarazo.
Signo de Chandelier: dolor extremo provocado con el movimiento del cuello uterino durante la exploración pélvica bimanual (indica
enfermedad pélvica inflamatoria [PID, pelvic inflammatory disease]).
Signo de Chvostek: espasmo facial provocado por la percusión sobre el nervio facial; indica hipocalcemia (tetania). Puede ser un hallazgo
normal en algunos pacientes.
Signo de Cullen: equimosis periumbilical asociada con hemorragia intraperitoneal grave (se observa en caso de rotura de un embarazo
ectópico y de pancreatitis hemorrágica).
Signo de Darier: eritema y edema provocados por el frote sobre la piel, que indican mastocitosis; similar al dermatografismo.
Signo de Duroziez: soplo doble que se ausculta al presionar el estetoscopio sobre la arteria femoral; indica insuficiencia aórtica.
Signo de Ewart: matidez a la percusión, aumento del frémito y respiración bronquial bajo el ángulo de la escápula izquierda, que indican
derrame pericárdico.
Signo de Frank: fisura del lóbulo de la oreja; puede estar asociada con arteriopatía coronaria, diabetes mellitus e hipertensión.
Signo de Grey Turner: equimosis en el flanco asociado con hemorragia retroperitoneal.
Signo de Grocco: zona triangular de matidez paravertebral en el lado opuesto a un derrame pleural.
Signo de Hegar: reblandecimiento del cuello uterino. Signo precoz fiable de embarazo.
Signo de Hill: presión en la arteria femoral 20 mm Hg más elevada que la presión humeral (se observa en la insuficiencia aórtica grave).
Signo de Homan: dolor en la pantorrilla con dorsiflexión forzada del pie (asociado con trombosis venosa profunda); tiene escasa sensibilidad y
especificidad.
Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo y cuadrante superior izquierdo asociado con rotura esplénica.
Signo de Kernig: incapacidad de extender por completo la pierna cuando se flexiona el muslo en ángulo recto, causada por la inflamación de
las meninges (se observa en la meningitis).
Signo de Kussmaul: aumento paradójico de la presión venosa yugular en la inspiración (se observa en la pericarditis constrictiva, el tumor
mediastínico, el infarto del ventrículo derecho, cardiopatía pulmonar aguda e insuficiencia cardiaca congestiva).
Signo de Lasègue/signo de elevación de la pierna: dolor en la distribución de la raíz nerviosa con la pierna extendida del paciente en
decúbito dorsal y con la elevación suave de la pierna de forma pasiva; sugiere enfermedad de los discos lumbares.
Signo de Levine: puño sobre el tórax al describir dolor torácico (asociado con angina e infarto agudo de miocardio).
Signo de Lhermitte: la flexión del cuello provoca una “sensación de choque” (observada en la esclerosis múltiple y en enfermedades de la
columna cervical).
Signo de Louvel: toser o estornudar provoca dolor en la pierna en pacientes con trombosis venosa profunda.
Signo de Möbius: incapacidad de mantener la convergencia, observada en la tirotoxicosis.
Signo de Murphy: dolor intenso y suspensión de la inspiración por la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración
profunda (asociado con colecistitis).
Signo de Musset: movimiento rítmico de la cabeza con cada latido, causado por el reflujo de sangre hacia el corazón secundario a insuficiencia
aórtica.
Signo de Myerson: véase adelante.
Signo de Nikolsky: se utiliza en las enfermedades ampollosas para determinar si la epidermis está adherida a la dermis subyacente. Se utiliza
un dedo o un objeto redondeado, como la goma de borrar de un lápiz, para frotar o girar la piel con un ligero efecto de cizallamiento. Se observa
en casos graves de eritema multiforme, epidermólisis ampollosa, penfigoide y porfiria variegada.
Signo de Quincke: alternancia de rubor y palidez del lecho ungueal tras una ligera compresión (observada en la insuficiencia aórtica crónica).
Signo de Radovici: contracciones del mentón provocadas por el rascado de la palma de la mano; signo de liberación frontal.
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ, right lower quadrant) con la palpación profunda en elcuadrante inferior
izquierdo del abdomen (se observa en la apendicitis aguda).
Signo de Stellwag: parpadeo infrecuente.
Signo de Tinel: irradiación de una sensación de descarga eléctrica en la distribución distal del nervio mediano provocada por la percusión de la
superficie flexora de la muñeca cuando está por completo extendida (se observa en el síndrome del túnel del carpo).
Signo de Traube: en la insuficiencia aórtica crónica, se auscultan ruidos similares a disparo de pistola sobre las arterias femorales.
Signo de Trousseau: espasmo carpiano producido por el inflado de un manguito de presión arterial por arriba de la presión sistólica (> 20 mm
Hg) durante 2 a 3 min, indica hipocalcemia o tromboflebitis migratoria asociada con cáncer.
Signo de Turner: véase el signo de Grey Turner.
Signo de von Graefe: ausencia de cierre completo de los párpados, relacionado con tirotoxicosis.
Signo del cajón: desplazamiento de la tibia hacia adelante (o hacia atrás) con la presión, lo que indica laxitud o rotura del ligamento cruzado
anterior (o posterior).
Signo del obturador: dolor hipogástrico provocado por la flexión y la rotación interna del muslo en caso de inflamación del obturador interno
(presente en pacientes con absceso pélvico y apendicitis).
Signo del psoas (prueba del iliopsoas): flexión contra resistencia o extensión de la cadera derecha, produciendo dolor; se observa con
inflamación del músculo psoas (presente en pacientes con apendicitis).
Signo o nódulo de la Hermana Mary Joseph: cáncer metastásico en un ganglio linfático umbilical.
Signo y punto de Castell: el punto corresponde con el espacio intercostal más inferior de la línea axilar anterior izquierda. La percusión en
esta localización (signo de percusión esplénica) suele producir timpanismo después de la inspiración máxima. La matidez a la percusión sugiere
esplenomegalia.
Signo y punto de McBurney: punto situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y la cicatriz umbilical. (El
dolor a la palpación se asocia con apendicitis aguda).
Signo y reflejo de Hoffman: el signo de Hoffman positivo indica lesión de la motoneurona superior que afecta a la extremidad superior en
cuestión. Para valorar el reflejo, sujete el dedo medio del paciente entre el pulgar y el índice del examinador. Se pide al paciente que relaje por
completo los dedos y, utilizando la uña del pulgar, se presiona sobre la uña del paciente y se desplaza hacia abajo hasta que su uña haga un
chasquido sobre el extremo de la uña del paciente. En condiciones normales, no ocurre nada. Una respuesta de Hoffman positiva es cuando los
otros dedos se flexionan transitoriamente después del “chasquido”. Se repite esta maniobra varias veces con ambas manos.
Síndrome de Horner: miosis unilateral, ptosis y anhidrosis (ausencia de sudoración). Ocurre por destrucción del ganglio cervical superior
ipsolateral, a menudo causada por carcinoma pulmonar, en especial carcinoma epidermoide.
Síndrome de Pancoast: carcinoma que afecta al vértice pulmonar y provoca dolor en el brazo, en el hombro o ambos por afectación del plexo
braquial y síndrome de Horner por afectación de los ganglios cervicales superiores.
Síndrome de Tietze: inflamación e hinchazón del cartílago que une las costillas al esternón (costocondritis). Se caracteriza por dolor torácico y
a la palpación.
Soplo de Austin Flint: soplo mitral diastólico tardío; asociado con insuficiencia aórtica con válvula mitral normal.
Temblor de intención: movimiento lento en zig­zag al apuntar o extenderse hacia un objetivo.
Temblor en reposo: movimiento incontrolado de los apéndices distales (más notable en las manos), temblor aliviado por el movimiento
intencional. Ocurre en reposo; “temblor en recuento de monedas” con la enfermedad de Parkinson.
Temblor esencial: temblor de alta frecuencia con postura sostenida (p. ej., con los brazos en extensión, empeora con el movimiento o con la
ansiedad). Suele ser familiar y mejora con el consumo de alcohol.
Temblor: oscilación rítmica de una parte del cuerpo por contracciones musculares intermitentes.
Tic: contracciones musculares breves, repetidas y estereotipadas que a menudo pueden suprimirse durante un breve periodo. Pueden ser
simples y afectar a un solo grupo muscular o complejas y afectar diversas actividades motoras.
Tríada de Beck: distensión venosa yugular, ruidos cardiacos disminuidos o amortiguados e hipotensión asociada con taponamiento cardiaco.
Tríada de Bergman: alteración del estado mental, petequias y disnea asociadas con el síndrome de embolia grasa.
Tríada de Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y escalofríos, e ictericia asociada con colangitis.
Tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular asociadas con aumento de la presión intracraneal.
Tríada de Gregg: cataratas, defectos cardiacos y sordera como complicación de la rubéola congénita.
Tríada de Whipple: hipoglucemia, síntomas vasomotores y del sistema nervioso central (diaforesis, síncope); los síntomas se alivian con la
administración de glucosa (asociado con insulinoma).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSIDERACIONES POR ESPECIALIDADES
EXAMEN DENTAL
El examen dental es una parte de la anamnesis y de la exploración física general que a menudo se pasa por alto. El paciente puede tener un problema
intrabucal que contribuya al estado médico general (es decir, incapacidad para comer por dolor dental, un absceso o una dentadura postiza mal
ajustada en un paciente con diabetes mal controlada) para lo que podría ser necesaria una valoración odontológica. Las dentaduras postizas mal
ajustadas pueden comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, en una urgencia en la que sea necesaria la intubación, pueden
surgir complicaciones si el médico no está familiarizado con las estructuras de la cavidad bucal.
Es posible que el paciente pueda proporcionar algunos antecedentes dentales, como dolor dental reciente, abscesos, dientes flojos o dentaduras
postizas, y cualquier procedimiento dental (p. ej., endodoncia). Debe preguntarse si el paciente lleva una prótesis parcial extraíble (placa parcial), que
debe retirarse antes de la intubación. Dado que la pérdida de dentaduras postizas es una de las principales preocupaciones dentales de los pacientes
hospitalizados, debe tenerse cuidado de no extraviar la prótesis retirada.
Se realiza un breve examen dental con una mano enguantada, dos abatelenguas y una linterna. Se busca inflamación, eritema, edema o ulceración
evidentes de la encía y la mucosa oral. Se golpea suavemente cualquier diente natural para comprobar la sensibilidad. Se coloca cada diente entre dos
abatelenguas y se presiona con suavidad para comprobar si está flojo. Este paso es en especial importante para los maxilares anteriores, que sirven de
punto de apoyo para la hoja de laringoscopio. Anotar los hallazgos dentales anormales y solicitar las consultas apropiadas. Muchas enfermedades,
como la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (sida), las enfermedades de transmisión sexual, pénfigo, penfigoide, alergias, diabetes
descontrolada, leucemia y otras, pueden manifestarse primero en la boca.
Los pacientes hospitalizados suelen tener dificultades para limpiarse los dientes o las prótesis dentales. Añadir estos cuidados a las órdenes diarias si
está indicado. Los pacientes que vayan a recibir radioterapia en la cabeza y cuello deben ser examinados y tratados de cualquier extracción dental o
infección dental antes del inicio de la radioterapia. Las extracciones tras la radiación en el maxilar y, sobre todo, en la mandíbula pueden provocar
osteorradionecrosis, una afección que puede ser difícil de controlar.
Erupción dental
La erupción de los dientes puede preocupar mucho a los padres primerizos. Los padres suelen pensar que el niño tiene algún problema de desarrollo
si no le han salido los dientes a cierta edad. El momento de erupción de los dientes varía en gran medida. Entre los factores que contribuyena esta
variación se encuentran los antecedentes heredofamiliares, el origen étnico, la vitalidad durante el desarrollo fetal, la posición de los dientes en la
arcada y el tamaño y la forma de la propia arcada dental y, en el caso de la erupción de dientes permanentes, el momento en que se perdió el diente
primario. Las radiografías del maxilar y la mandíbula muestran si los dientes están presentes. La figura 6–4 es una guía de la cronología de la erupción
dental. Recuérdese que las variaciones pueden ser superiores a un año en algunos casos
DESCRIPCIONES DERMATOLÓGICAS
En la figura 6–5 se muestra la localización de algunas lesiones cutáneas típicas. A continuación, se ofrece una lista de términos y hallazgos comunes
basados en el examen de la piel, el pelo y las uñas. La biopsia de piel y otras técnicas de diagnóstico dermatológico se tratan en el capítulo 19.
Alopecia androgenética: calvicie de patrón masculino o femenino. La pérdida de cabello suele ocurrir en las regiones temporal y occipital en
los varones y en forma difusa en las mujeres.
Alopecia areata: caída irregular del cabello en la piel cabelluda, la cara y, a veces, en otras zonas del cuerpo. Se considera una enfermedad
autoinmunitaria de la piel.
Ampolla: lesión superficial, bien circunscrita, elevada y llena de líquido, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: penfigoide ampolloso, pénfigo,
dermatitis herpetiforme.
Anomalías de las uñas: las lesiones de las uñas pueden sugerir una enfermedad sistémica subyacente.
Ausencia de uñas. Las uñas pueden estar ausentes de forma congénita (ictiosis) o el traumatismo a una uña puede impedir que vuelvan a
crecer.
Coiloniquia. Concavidad transversal y longitudinal de la uña, que da lugar a una uña “en forma de cuchara”. Se observa en la deficiencia de
hierro, enfermedad de Raynaud o lupus eritematoso sistémico.
Distrofia ungueal. Incluyen muchos cambios mal definidos (opacificación, surcos, estrías, depresiones, hendiduras y bordes irregulares),
todos ellos indican crecimiento deficiente de las uñas. Asociada con infecciones crónicas de las uñas, neuropatía, amiloidosis y
enfermedades del colágeno.
Hematoma subungueal. Hemorragia aguda y dolorosa en el espacio cerrado entre el lecho ungueal y la lámina ungueal, por lo general
debida a un traumatismo.
Hemorragias en astilla. Lesiones longitudinales asociadas con endocarditis pero que pueden ser benignas.
Hiperpigmentación. Puede ser causada por muchos fármacos quimioterapéuticos, en especial los taxanos.
Hoyuelos. Depresiones puntiformes en la lámina ungueal. Asociado con psoriasis, síndrome de Reiter y otras colagenopatías, sarcoidosis,
pénfigo.
Líneas de Beau. Depresiones lineales transversales en la lámina ungueal causadas por cualquier enfermedad grave que altere el
crecimiento normal de las uñas, lo que puede estar relacionado con traumatismos y con enfermedad de Raynaud. (Información clínica
importante: las uñas crecen normalmente 1 mm cada seis a 10 días. La medición desde el lecho ungueal hasta la línea permite cuantificar el
tiempo evolución de la enfermedad).
Onicogrifosis. Configuración en “cuerno de carnero” con uñas engrosadas que pueden adoptar forma y tamaño grotescos. Causada por
traumatismos, enfermedades vasculares, descuido en el corte de las uñas; más frecuente en ancianos.
Onicólisis (“uñas de Plummer”). La lámina ungueal se separa del lecho ungueal, lo que provoca una coloración blanquecina de la zona
afectada. Es causada por la exposición excesiva al agua, jabones, detergentes, álcalis y productos de limpieza industrial; también por
hipertiroidismo.
Onicomicosis. También llamada tiña ungueal, es una infección micótica de la uña que cursa con coloración blanquecina o amarillenta de la
uña, engrosamiento de la uña, separación de la uña del lecho ungueal y su destrucción. Puede causar cambios en las uñas idénticos a los
observados en la psoriasis.
Onicorrexis. “Uña quebradiza” en la que los bordes cortados de la uña se deshilachan y presenta un aspecto escalonado. Se ve con
desnutrición, deficiencia de hierro, tirotoxicosis o deficiencia de calcio, o se desconoce la causa.
Paroniquia. Inflamación de los pliegues ungueales laterales o proximales debida con mayor frecuencia a infección aguda por
Staphylococcus aureus.
Pigmentación subungueal. Manifestación de melanoma ungueal.
Placas ungueales amarillentas: síndrome de uñas amarillentas causado por deficiencia en la circulación linfática.
Uñas de Terry. Casi 80% de la porción proximal o más del lecho ungueal es blanquecino, asociado con cirrosis hepática.
Uñas y dedos hipocráticos. El “hipocratismo digital” puede deberse a hipoxemia prolongada asociada con trastornos cardiopulmonares,
como cardiopatías cianóticas congénitas, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, cáncer de
pulmón y otros.
Atrofia: adelgazamiento de la superficie de la piel con pérdida asociada de las marcas cutáneas normales. Ejemplos: envejecimiento, estrías
asociadas con la obesidad, esclerodermia.
Callos: una zona bien delimitada de queratina epidérmica engrosada, que se desarrolla en lugares de presión o fricción repetida. Se diferencia
de las verrugas por la conservación de las líneas cutáneas (dermatoglifos) en los callos.
Cicatriz: sustitución de la piel normal por tejido fibroso, a menudo como consecuencia de una lesión. Ejemplos: cicatriz quirúrgica, quemadura.
Costra: lesión ligeramente elevada, de borde irregular y color variable, producida por sangre seca, suero u otro exudado. Ejemplos: costra
resultante de una abrasión, impétigo.
Descamación: separación parcial de la capa superficial de la piel. Ejemplos: psoriasis, caspa.
Equimosis: lesión plana, que no palidece con la presión, inicialmente de color rojo violáceo, que resulta de la extravasación de eritrocitos hacia
la piel y que se torna de color amarillento verdoso al cabo de siete días. Se diferencia de las lesiones purpúricas por el tamaño; las equimosis son
lesiones purpúricas de gran tamaño. Ejemplos: traumatismo, uso prolongado de esteroides con traumatismo menor.
Erosión: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis por rotura de vesículas o ampollas. Ejemplo: rotura de ampollas de herpes
simple.
Excoriación: lesión lineal superficial, que puede estar cubierta por sangre seca. Lesiones precoces con eritema circundante. A menudo
autoinducido. Ejemplo: rascado asociado con prurito por cualquier causa.
Fisura: una lesión lineal profunda en la dermis. Ejemplo: grietas observadas en el pie de atleta.
Habón: lesiones ligeramente elevadas, rojas, irregulares y transitorias secundarias a un edema local de la piel. Ejemplos: urticaria, reacción
alérgica a inyecciones o picaduras de insectos.
Herpetiforme: pápulas o vesículas agrupadas dispuestas como las de una infección por herpes simple.
Lentigo: tipo de hiperpigmentación localizada. Denominadas a menudo “manchas hepáticas” o “manchas de la edad”, son manchas ovaladas,
planas, de color bronceado o pardo, en la piel. Un solo punto se llama lentigo.
Lesiones en diana (en ojo de buey): aparecen como anillos con oscurecimiento central y son clásicos del eritema multiforme y en algunos
casos de enfermedad de Lyme.
Lesiones lineales: aparecen como una línea recta y sugieren algunas formas de dermatitis de contacto, nevos epidérmicos lineales, liquen
estriado o lesiones traumáticas (excoriaciones debidas a las uñas); son típicamente lineales.
Lesiones numulares: tienen forma circular o de moneda. Ejemplo: eczema numular.
Liquenificación: engrosamiento de la piel con aumento de los pliegues cutáneos, resultante de la irritación y el roce crónicos. Ejemplo:
dermatitis atópica.
Lunar (nevo): pequeños crecimientos cutáneos, por lo general oscuros, que se desarrollan a partir de melanocitos productores de pigmento.
Pueden ser planos o elevados, lisos o rugosos con aspecto de verruga y pueden tener pelos que sobresalen. Los lunares suelen ser del color de la
piel, pero pueden tener otras tonalidades (marrón, casi negro)y suelen ser benignos (nevo benigno). Los siguientes cambios en un nevo pueden
ser señales de alerta de melanoma (conocido como el ABCDE del melanoma según lo recomienda la Skin Cancer Foundation:
https://www.skincancer.org/skin­cancer­information/melanoma/).
A: asimetría. Si se traza una línea a través de un lunar asimétrico, las dos mitades no coincidirán.
B: bordes. Los bordes de un melanoma precoz tienden a ser irregulares, con bordes festoneados o dentados.
C: color. Cambios de color dentro del lunar; colores inusuales; se presentan varios tonos diferentes de marrón, pardo o negruzco. Un nevo
sospechoso puede tener un color significativamente diferente o más oscuro que los demás lunares de la persona.
D: diámetro. Las lesiones sospechosas tienen más de 6 mm de ancho (el tamaño de la goma de borrar de un lápiz).
E: evolución. Los cambios en un lunar en cuanto a tamaño, forma, color, elevación o cualquier síntoma nuevo (sangrado, prurito o
formación de costras) son motivo de sospecha.
Máculas: cambio de coloración circunscrito, no palpable de la piel de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: pecas, rubéola, petequias.
Mancha: cambio de coloración no palpable de la piel con borde irregular, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplo: vitíligo.
Melasma (también conocida como “manchas del embarazo”): manchas de color pardo oscuro que aparecen en zonas de la piel expuestas al sol,
por lo general en la cara. Asociada con fármacos hormonales, incluidas las píldoras anticonceptivas y otras causas.
Nódulo: lesión sólida, palpable y circunscrita, mayor que una pápula y menor que un tumor. Ejemplos: eritema nudoso, tofos gotosos.
Pápula: una lesión sólida elevada de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: nevo, verrugas, liquen plano, picaduras de insectos, queratosis
seborreica, queratosis actínica, algunas lesiones de acné y cánceres de piel.
Pecas (efélides): las marcas pequeñas, planas y pardas que suelen aparecer en la cara y se forman cuando la piel se expone al sol.
Petequias: lesiones planas, del tamaño de la cabeza de un alfiler, no palidecen con la presión, de color rojizo violáceo, causadas por una
hemorragia en la piel. Ejemplo: se observa en coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation), púrpura
trombocitopénica inmunitaria, lupus eritematoso sistémico, meningococcemia (Neisseria meningitidis).
Placa: lesión sólida, plana y elevada de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: psoriasis, lupus eritematoso discoide, queratosis actínica.
Púrpura: enfermedad caracterizada por lesiones planas, que no palidecen con la presión, de color rojizo­violáceo, más grandes que las
petequias, causadas por hemorragias en la piel. Ejemplos: púrpura de Henoch­Schönlein, púrpura trombocitopénica trombótica.
Pústula: vesícula llena de material purulento. Ejemplos: acné, impétigo.
Queloide: lesión irregular y elevada resultante de hipertrofia del tejido cicatrizal. Ejemplos: a menudo se observa en quemaduras; los
estadounidenses de raza negra son más propensos a la formación de queloides que las personas de otros grupos étnicos.
Telangiectasias: dilatación de los capilares que da lugar a líneas rojizas, irregulares y agrupadas que palidecen con la presión. Ejemplos: se
observa en la esclerodermia, la enfermedad de Osler­Weber­Rendu y cirrosis.
Tumor: lesión sólida, palpable y circunscrita de más de 2 cm de diámetro. Algunos ejemplos son los lipomas.
Túnel: huella lineal subcutánea realizada por un parásito. Ejemplo: escabiosis.
Úlcera: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis y parte de la dermis. Ejemplos: úlceras de decúbito, lesión primaria de sífilis,
úlcera por estasis venosa.
Verruga plantar: verruga causada por el virus del papiloma humano (HPV) en el pie. Las líneas de la piel están alteradas y pueden observarse
puntos negros hemorrágicos; cargar peso puede causar dolor.
Verruga: estas lesiones tienen una superficie irregular, con aspecto “empedrado” o rugosa. Ejemplos: verrugas, queratosis seborreica.
Vesícula: lesión superficial, bien circunscrita, elevada, llena de líquido y de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: herpes simple, varicela.
Xantomas: lesiones amarillentas, céreas, pueden ser idiopáticas o verse con trastornos lipídicos.
Zosteriforme: lesiones agrupadas distribuidas en el trayecto de un dermatoma similar a las que se observan en el herpes zóster.
ELEMENTOS CLAVE EN NEUROLOGÍA
Universidad Evangelica del Salvador
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CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física,
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*Emergencia hipertensiva= lesión de órganos: apoplejía, infarto de miocardio, angina inestable, lesión renal aguda, insuficiencia cardiaca congestiva aguda,
papiledema, eclampsia, aneurisma aórtico disecante, encefalopatía hipertensiva. Basado en la actualización del JNC7 publicada en línea en 2017 en la revista
Hypertension. (Whelton PK, et al. Hypertension. 2018;71: e13­e115).
a Véase la figura 6–2 para las representaciones gráficas de soplos y otros ruidos cardiacos.
b Las letras en mayúscula indican al soplo al que se hace referencia en la figura 6–2.
Gomella y Haist. Manual de referencia clínica para estudiantes y residentes, 12e
CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física
INTRODUCCIÓN
Anamnesis y exploración física del adulto
Anamnesis (adultos)
Exploración física (adultos)
Consideraciones sobre la temperatura
Técnicas y guías para la medición de la presión arterial
Antecedentes heredofamiliares y árbol genealógico
Signos, síntomas y epónimos
Anamnesis y exploración física: consideraciones por especialidades
Examen dental
Descripciones dermatológicas
Elementos clave en neurología
Elementos clave en ginecología y obstetricia
Elementos clave en oftalmología
Elementos clave en otorrinolaringología (ENT)
Anamnesis y exploración física en pediatría
Anamnesis y exploración física en psiquiatría
Terminología de género en la asistencia sanitaria
Ejemplo de anamnesis y exploración física en adultos
Ejemplo de anamnesis y exploración física en población pediátrica
Capítulo actualizado por Steven Haist, MD, MS Leonard Gomella, MD, Jessica Tomaszewski, MD, Michael Gomella, DDS, y Frances Serio DMD.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO
Se iniciará con algunos comentarios particulares sobre la historia clínica inicial y sobre el expediente médico en general. El informe de anamnesis y
exploración física proporciona a otros miembros del equipo y, en el futuro, a otros profesionales sanitarios que atiendan al paciente, un registro de la
hospitalización actual. La anamnesis y exploración física forman parte del expediente clínico y, tras ser revisada y firmada por un médico responsable,
forma parte de este “documento vivo y que respira”. Después de que los resultados de la anamnesis y exploración física se añaden al expediente
clínico, junto con las notas médicas de otros médicos responsables, residentes e internos, cada día se añaden notas de evolución, así como notas de
interconsultas y de otros profesionales sanitarios como enfermeras, dietistas y fisioterapeutas. Tanto si se trata de una historia clínica electrónica
como de un expediente en papel que a menudo se digitaliza y se añade al expediente clínico electrónico (EHR, electronic health record), el expediente
del paciente es un documento legal y debe tratarse como tal. La anamnesis y exploración física, junto con cualquier otra documentación añadida al
expediente médico, debe ser legible y el contenido debe ser claro y conciso. Las notas médicas de interconsultas pueden tener su propio formato para
documentar la información básica del paciente.
Algunos comentarios importantes: las notas médicas nunca deben considerarse un punto para “discutir” con otros médicos o servicios por
diferencias de opinión en la atención a un paciente. De igual forma, el lenguaje utilizado en las notas del paciente puede introducir sesgosque pueden
afectar a la atención prestada por futuros trabajadores sanitarios y, en última instancia, pueden afectar negativamente la salud del paciente. Debe
evitarse el uso de comillas en temas potencialmente delicados, como el consumo de alcohol y comportamientos que puedan interpretarse de forma
negativa, como “insultó verbalmente al médico de guardia”.1
Los detalles, el estilo y la extensión del registro de la anamnesis y la exploración física escritas variarán probablemente en función del problema o
problemas concretos del paciente y suelen basarse en el servicio en el que se hospitaliza al paciente. Se describe el enfoque general de la anamnesis y
la exploración física en un adulto hospitalizado en una sala de atención general. Más adelante, se revisa un ejemplo de redacción general para adultos.
En este capítulo también se destacan algunos elementos clave específicos de cada especialidad (obstetricia, oftalmología, otras) que pueden ser útiles
en función del servicio en el que se hospitaliza el paciente o dependiendo de su presentación clínica. Más adelante se proporciona información sobre
la anamnesis y exploración física de los pacientes en edad pediátrica, y más adelante se muestra un ejemplo para pacientes pediátricos hospitalizados.
Consejos prácticos para el anamnesis y exploración física:
Antes de interactuar con el paciente y examinarlo, practique la higiene de manos. Se deben utilizar guantes cuando se prevea que el examinador
vaya a encontrarse con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Considérese la necesidad de utilizar equipos de protección
individual (PPE, personal protective equipment) en función del entorno clínico y de los antecedentes del paciente y deben seguirse las guías
institucionales para el uso de equipo de protección personal.
Preséntese y explique la función que desempeña dentro del equipo médico.
Se pregunta al paciente cómo quiere ser llamado y utilice ese nombre.
Si hay otras personas participando en la sesión (intérprete, cuidador, padre con un niño), incluya al paciente en el proceso en la medida de lo
posible, por ejemplo, mire y diríjase al paciente, no al intérprete.
Utilice las técnicas de entrevista que se enseñan en el primer o segundo año en la facultad de medicina.
Las preguntas deben ser claras y concisas. Deben evitarse las preguntas hipotéticas o capciosas.
En general, debe evitarse la jerga médica y las abreviaturas.
Procure no interrumpir al paciente cuando responda las preguntas. Es conveniente que el paciente aclare sus aseveraciones si es necesario.
En la medida de lo posible, mantenga el contacto visual con el paciente. Debe prestarse atención a las expresiones faciales, lenguaje corporal y
tono de voz del paciente.
Una posición sentada al mismo nivel de los ojos (si es posible) facilita la interacción y puede comunicar interés y preocupación.
Ser un oyente atento.
Explique las maniobras durante la exploración física. El médico debe ser consciente y sensible al exponer partes del cuerpo para la exploración
física. Si es necesario, debe utilizarse una sábana para cubrir correctamente al paciente.
Una vez finalizada la anamnesis y exploración física, explique los pasos siguientes. Preguntar: “¿Tiene alguna duda que pueda responderle?”
ANAMNESIS (ADULTOS)
Identificación: nombre, edad, sexo (cuadro 6–13), pronombres preferidos, médico remitente, informante (p. ej., paciente, familiar, expedientes
clínicos anteriores) y fiabilidad del informante.
Motivo de consulta: Exponga el problema actual en palabras del paciente.
Padecimiento actual (HPI): Define la enfermedad actual en función de la características, intensidad, entorno, localización anatómica e
irradiación, evolución de la enfermedad, incluida la fecha de inicio, si el trastorno ha sido progresivo, ha mejorado o si permanece estable, si la
preocupación es de frecuencia constante o intermitente y los factores que lo agravan, que lo atenúan y fenómenos acompañantes. La
información debe estar en orden cronológico, incluidas las pruebas diagnósticas realizadas antes de la hospitalización. Se registran los
antecedentes relacionados, incluido el tratamiento previo del problema, los factores de riesgo y los resultados negativos pertinentes. Se incluyen
los antecedentes heredofamiliares y psicosociales relacionados con el problema principal. Otros problemas significativos en curso deben
incluirse en el padecimiento actual en una sección o párrafo aparte. Por ejemplo, si un paciente con diabetes mellitus (DM) mal controlada acude
al servicio de urgencias por dolor torácico, el padecimiento actual debe incluir en primer lugar información relativa al dolor torácico seguida de la
revisión detallada de la diabetes mellitus. Si la DM está controlada con dieta o de otra formas, el antecedente de DM puede registrarse en los
antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales patológicos (PMH, past medical history) : fármacos que recibe a la fecha, incluidos los que se venden sin receta
(OTC, over­the­counter), vitaminas y productos herbolarios; alergias (medicamentos y de otro tipo, así como manifestaciones específicas de
alergia); operaciones; hospitalizaciones; transfusiones de sangre, incluyendo cuándo y cuántas unidades y el tipo de hemoderivado;
traumatismos; y enfermedades estables actuales y pasadas no relacionados con el padecimiento actual. Pacientes adultos: se pregunta sobre
antecedentes de diabetes mellitus; hipertensión (HTN); arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease), infarto de miocardio (MI,
myocardial infarction); enfermedad vascular periférica (PVD, peripheral vascular disease); accidente cerebrovascular (CVA, cerebrovascular
accident); isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic accident); enfermedad ulcerosa; asma; enfermedad ulcerosa péptica; enfisema;
gota; enfermedad tiroidea, hepática y renal; trastornos hemorrágicos; cáncer; tuberculosis (TB); hepatitis; e infecciones de transmisión sexual
(STI, sexually transmitted infections). Se pregunta por las medidas habituales para la conservación de la salud. Las preguntas de esta categoría
dependen de la edad y el sexo del paciente, pero pueden incluir la última citología vaginal; detección de virus del papiloma humano (HPV, human
papillomavirus), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae; exploración de mamas;
fecha y resultado de la última mamografía; vacunas contra difteria/tétanos/acelular de tos ferina (DTaP¸ diphtheria/tetanus/acellular pertussis),
neumococo (PCV­13 o PPSV23), gripe, COVID­19, hepatitis B, hepatitis A, HPV, menningococo y menningococo B y varicela zóster; muestras de
heces para detectar sangre oculta; sigmoidoscopia o colonoscopia; colesterol, lipoproteínas de alta densidad (HDL, high­density lipoprotein),
triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoprotein); preguntar sobre el funcionamiento de las alarmas de humo en cada
piso de la casa, armas en el domicilio y su almacenamiento, así como del uso del cinturón de seguridad.
Antecedentes heredofamiliares: edad, estado (vivo, muerto) de los parientes consanguíneos y sus problemas médicos (preguntar por cáncer,
en especial de mama, ovarios, colon, tiroides y próstata; tuberculosis; asma; arteriopatía coronaria; infarto de miocardio; hipertensión arterial;
apoplejías; enfermedad vascular periférica; enfermedad tiroidea; enfermedad renal; enfermedad ulcerosa péptica; diabetes mellitus; trastornos
hemorrágicos; drepanocitosis, talasemia o cualquier otra anemia; glaucoma; degeneración macular; y trastornos psiquiátricos, incluyendo
depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y abuso de alcohol o sustancias). Se elabora un árbol genealógico si este resulta útil (fig. 6–3).
Antecedentes personales no patológicos (antecedentes sociales): factores que causan estrés (económicos, relaciones significativas,
trabajo o escuela, salud) y red de apoyo (familia, amigos, pareja, clero); factores de riesgo del estilo de vida (consumode alcohol, drogas, tabaco,
cafeína; dieta; ejercicio; exposición a agentes ambientales; y antecedentes sexuales [muchos médicos preguntan sobre los antecedentes sexuales
en la sección de interrogatorio por aparatos y sistemas]); perfil del paciente (puede incluir estado civil e hijos, orientación sexual; empleo actual y
pasado; apoyo económico y seguros; educación; religión; aficiones; creencias; condiciones de vida); en el caso de los veteranos, incluir historial
de servicio militar, enfermedades relacionadas con el servicio, incluidas lesiones cerebrales traumáticas, trastorno de estrés postraumático,
discapacidades físicas permanentes y atención prestada por la Veterans Administration.
Interrogatorio por aparatos y sistemas (ROS, review of systems) :
General: pérdida o aumento de peso, fatiga, insomnio, hipersomnia, debilidad, apetito, fiebre, escalofríos, diaforesis nocturna
Piel: exantemas cutáneos, prurito, hematomas, piel reseca, cáncer de piel u otras lesiones, cambios en las uñas; cambios en el cabello (ver
Descripciones dermatológicas)
Cabeza: traumatismos, cefalea, dolor a la palpación, mareo, síncope
Ojos: vista, cambios en el campo visual, uso de gafas, fotofobia, visión borrosa, diplopía, manchas en el campo visual o escotomas, halos,
inflamación, secreción, sequedad ocular, epífora, antecedentes de cataratas o glaucoma, último examen ocular, uso de gafas, lentes de
contacto o cirugía correctiva (véase también Elementos clave en oftalmología)
Orejas: cambios en la agudeza auditiva, uso de audífonos, acúfenos, dolor, secreción, vértigo, antecedentes de infecciones del oído (ver
también Elementos clave en otorrinolaringología) Nariz: sinusitis, rinitis, epistaxis, rinitis alérgica, drenaje a través de los senos paranasales,
obstrucción, antecedentes de traumatismos, fracturas, pólipos, cambios en el sentido del olfato, hiposmia, anosmia
Cavidad bucal: gingivorragia; antecedentes dentales (última revisión, etc.); ulceraciones u otras lesiones en lengua, encías, mucosa bucal;
disgeusia o ageusia (en especial en pacientes con sospecha de COVID­19); disfonía; cirugía (amigdalectomía) (véase también Elementos clave
en otorrinolaringología)
Cuello: enfermedad tiroidea, bocio, tumoraciones, adenopatías, antecedentes de enfermedad de la columna cervical
Respiratorio: dolor torácico; disnea; tos; cantidad y color del esputo; hemoptisis; antecedentes de neumonía, vacunación contra la gripe y
antineumocócica; exposición a la tuberculosis; resultado positivo en la prueba de derivado proteínico purificado (PPD) o en el análisis de
liberación de interferón gamma; vacunación con bacilo de Calmette­Guérin (BCG) para las personas nacidas fuera de Estados Unidos; última
radiografía de tórax; pruebas de función pulmonar (PFT, pulmonary function tests) u otras pruebas de función pulmonar
Cardiovascular (CV): dolor torácico, ortopnea, disnea en decúbito, platipnea, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, antecedentes
de soplos, claudicación, edema periférico, palpitaciones, último electrocardiograma (ECG), antecedentes de prueba de esfuerzo,
procedimientos cardiacos (p. ej., cateterismo, endoprótesis)
Gastrointestinal (GI): dolor abdominal, disfagia, ardor epigástrico, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, hematemesis, dispepsia, melena,
hematoquezia, hemorroides, cambio en la forma y color de las heces, ictericia, intolerancia a los alimentos grasos, enfermedad ulcerosa
péptica, antecedentes de hepatopatía, enfermedad pancreática, enfermedad de la vesícula biliar, procedimientos gastrointestinales previos
Genitourinario (GU): frecuencia de la micción, polaquiuria, urgencia urinaria, micción intermitente, disuria, hematuria, poliuria, polidipsia,
nicturia, incontinencia urinaria, cambios en el chorro urinario, dolor abdominal hipogástrico o en los flancos del abdomen
Genitourinario masculino: secreción uretral; esterilidad; disfunción eréctil; dolor testicular o tumoración escrotal; estado de circuncisión;
lesiones penianas; antecedentes sexuales, incluyendo frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación y satisfacción
sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual; problemas o preocupaciones sexuales
Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, glucosuria, sed excesiva, cambio de peso, intolerancia a la temperatura, edema, sudoración
excesiva, tratamiento hormonal, cambios en la textura del cabello o de la piel, cambio en la distribución del vello, cambios en la
pigmentación
Musculoesquelético: artralgias, artritis, mialgias, hinchazón articular, hiperemia, dolor a la palpación, limitaciones en la amplitud de
movimiento (ROM, range of motion), dolor de espalda, traumatismo musculoesquelético, gota
Vascular periférico: venas varicosas, claudicación intermitente, antecedentes de tromboflebitis (profunda o superficial)
Hematológico: anemia, antecedentes de transfusión, tendencia a hemorragias, aparición fácil de hematomas, petequias, linfadenopatías
Neuropsiquiátrico: síncope; convulsiones; debilidad o parálisis; cambios en la sensibilidad, parestesias; vértigo, ataxia o problemas de
coordinación; temblor; antecedentes de trastornos psiquiátricos, depresión, manía, esquizofrenia; alteraciones de la memoria, del humor o
del patrón de sueño, anhedonia, pérdida de energía, sensación de desesperanza, disminución de la capacidad de concentración, cambios de
peso o apetito, antecedentes heredofamiliares de depresión o suicidio; alucinaciones; delirios; si hay síntomas de depresión, indagar más
sobre pensamientos o planes de hacerse daño a sí mismo o a terceras personas; antecedentes de intento de suicidio; alteraciones del estado
de ánimo; uso o abuso de drogas y alcohol (si procede, considerar el Examen del estado mental)
Antecedentes ginecológicos y obstétricos (OB/GYN, obstetrical/gynecological): gesta/para/abortos; edad en que apareció la menarquia;
último periodo menstrual (frecuencia, duración, volumen); dismenorrea; manchado; menopausia; uso de anticonceptivos; antecedentes
sexuales, incluyendo antecedentes de infecciones de transmisión sexual, frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación
y satisfacción sexual, dispareunia. (véase también Antecedentes ginecológicos y Elementos clave en obstetricia)
EXPLORACIÓN FÍSICA (ADULTOS)
General: estado de ánimo, género. Indicar si el paciente está angustiado o adopta una posición inusual, como sentado inclinado hacia delante
(posición frecuente en pacientes con exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o pericarditis). Se observa si el
paciente parece notablemente mayor o menor que la edad indicada.
Signos vitales: temperatura (documentar si es oral, rectal, axilar o del oído; para la conversión de temperaturas de Fahrenheit a Celsius y
viceversa, véase el Apéndice, Conversión de temperaturas, cuadro A­12; véase también Consideraciones sobre la temperatura. Pulso/frecuencia
cardiaca (registrar si es regular, regularmente irregular, irregularmente irregular); respiración (anotar si hay un patrón anormal); presión arterial
(anotar la posición del cuerpo en que se midieron la presión arterial y la frecuencia cardiaca) (ver también Técnicas y guías para la medición de la
presión arterial, y cuadros 6–1 y 6–2); y para el índice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/altura en metros cuadrados) ver Apéndice,
Índice de masa corporal (IMC) y cuadro A­2. Si se sospecha disminución del volumen circulante (p. ej., hemorragia de tubo digestivo, pancreatitis,
diarrea, vómito, otras causas) o insuficiencia del sistema nervioso autónomo o si el paciente refiere mareo o síncope, incluir la presión arterial y la
frecuencia cardiaca en decúbito dorsal y también después de que el paciente haya estado de pie durante 2 a 3 min. Si no se tolera estar de pie,
hacer que el paciente se siente en una silla o en la mesa de exploración.
Piel: color, exantemas o erupciones, lesiones cutáneas, cicatrices, tatuajes, lunares, patrón capilar; uñas, color, picaduras, hipocratismo digital(ver Descripciones dermatológicas y localizaciones de lesiones cutáneas comunes en la figura 6–5).
Ganglios linfáticos: especificar localización (cabeza y cuello, supraclavicular, epitroclear, axilar, inguinal), tamaño, dolor a la palpación,
movilidad, consistencia.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT, head, eyes, ears, nose, and throat) :
Cabeza: tamaño y forma, dolor a la palpación, traumatismos, hematomas.
Cabello: textura, signos de infección o carencia de vitaminas.
Ojos: párpados; posición de los ojos en las órbitas; conjuntiva; esclerótica; tamaño de la pupila, forma, respuesta a la luz directa e indirecta;
movimientos de los músculos extraoculares; agudeza visual (p. ej., 20/20); campos visuales; exploración del fondo de ojo (color del disco,
tamaño, bordes, excavación de la papila, pulso venoso espontáneo, hemorragias, exudados, presencia de compresión arteriovenosa [véase
también Elementos clave en oftalmología]).
Orejas: pabellón auricular: dolor a la palpación, lesiones, perforaciones, secreción. Hallazgos otoscópicos: conducto auditivo externo,
membrana timpánica (intacta, opaca o brillante, abultada, motilidad, líquido o sangre, inyectada). Véase la figura 6–17, para la anatomía del
oído externo, y la figura 6–18, para la membrana timpánica. Detección de la agudeza visual: frotamiento de dedos, prueba del susurro,
pruebas de Weber y Rinne.
Nariz: simetría; inspección en busca de obstrucción, lesiones, exudado, inflamación; palpación de los senos frontales, maxilares y
etmoidales.
Cavidad bucal: labios, dientes (véase también la fig. 6–4), encías, lengua, faringe (lesiones, eritema, exudado, tamaño de las amígdalas,
presencia de criptas).
Cuello: amplitud de movimiento, dolor a la palpación o con el movimiento, distensión venosa yugular, ganglios linfáticos, exploración de la
glándula tiroides, palpación de la parte anterior del cuello, búsqueda de hematomas carotídeos y reflujo hepatoyugular. Registrar la distensión
venosa yugular en relación con la distancia en centímetros en sentido vertical por arriba o por debajo del ángulo esternal, como “1 cm por arriba
del ángulo esternal”, en lugar de “sin distensión venosa yugular”
Tórax: configuración y simetría de los movimientos con la respiración; presencia de tiros intercostales; palpación en busca de dolor, frémito y
expansión de la pared torácica; percusión (incluir el desplazamiento diafragmático con los movimientos respiratorios y con la inspiración
máxima); ruidos respiratorios, anotar cualquier ruido anormal (estertores/crepitaciones, estertores gruesos, sibilancias, frotes). Si está indicado:
buscar frémito vocal, pectoriloquia, egofonía (se encuentra en pacientes con consolidación pulmonar).
Corazón: ritmo y regularidad, inspección y palpación de la región precordial en busca del choque de punta, impulso apical y frémito;
auscultación en el vértice, borde inferior izquierdo del esternón (LLSB, lower left sternal border) y segundos espacios intercostales derecho e
izquierdo con el diafragma y en el vértice pulmonar y borde inferior izquierdo del esternón con la campana del estetoscopio. También en el
vértice pulmonar con la campana del estetoscopio con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en el tercero y cuarto os espacios intercostales
izquierdos con el diafragma con el paciente sentado, inclinado hacia delante y después de la espiración completa. Para una descripción más
completa de los ruidos S1 y S2 y de dónde es mejor auscultar los diferentes ruidos cardiacos, incluidos los soplos, véase la figura 6–2, y el cuadro
6–3.
Tórax: inspección del pezón busca de secreción, inversión, excoriaciones y fisuras; hoyuelos o aplanamiento del contorno; palpación en busca
de tumoraciones, dolor a la palpación; ginecomastia en varones y niños. Los varones sí padecen cáncer de mama (casi 1% de todos los nuevos
diagnósticos y muertes por cáncer de mama). (véase la fig. 6–1, para la descripción de la exploración mamaria completa)
Abdomen: forma (escafoidea, plana, distensión, obesidad); exploración en busca de cicatrices; auscultación en busca de ruidos intestinales y
hematomas; percusión en busca de timpanismo y tumoraciones; tamaño del hígado (valorado tomando como referencia la línea mesoclavicular
derecha; valorado por percusión o utilizando la prueba se rascado [se coloca el estetoscopio sobre el hígado en la línea mesoclavicular entre las
costillas octava y novena o novena y décima; se ausculta mientras rasguña ligeramente con la uña de un dedo contra la piel en el plano horizontal
o transversal, desplazándose desde la mitad del abdomen hacia arriba, el ruido cambiará drásticamente de intensidad cuando se alcance el
borde inferior del hígado y se continúa hacia arriba rascando la piel con la uña hasta que el sonido disminuya de intensidad marcando el borde
superior del hígado]); dolor a la palpación del ángulo costovertebral, dolor a la palpación (si está presente, se verifica si hay signo de rebote);
valorar si hay ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia; resistencia muscular involuntaria, adenopatía inguinal.
Genitales masculinos: se observa si el paciente está circuncidado. Inspección de lesiones penianas (condilomas, vesículas, anomalías
cutáneas), tumefacción escrotal, testículos (tamaño, dolor a la palpación, tumoraciones, varicocele) y hernia; transiluminación en casos de
tumoraciones testiculares (debe confirmarse con ecografía).
Exploración pélvica (mujeres y niñas): véase el capítulo 19.
Rectal: inspección y palpación de hemorroides, fisuras, colgajos cutáneos, tono del esfínter, tumoraciones; presencia o ausencia de heces;
análisis de sangre oculta en las heces; en los varones, clasificación del tamaño de la próstata de pequeño (1+) a muy grande (4+); observación de
nódulos y dolor a la palpación.
Musculoesquelético: amputaciones, deformidades, simetría muscular, hinchazón articular visible y amplitud de movimiento; palpación de las
articulaciones en busca de hinchazón, dolor a la palpación y aumento de la temperatura.
Cuello: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación
Región lumbar: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación, elevación de la pierna en extensión
Extremidades: hombros, codos, muñecas, dedos, caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies: inspección, amplitud de movimiento,
estabilidad articular, dolor a la palpación, tono o atrofia musculares, derrames articulares, crepitación
Vascular periférico: configuración capilar; cambio de coloración de la piel; várices; cianosis; hipocratismo digital; palpación de los pulsos
radial, cubital, humeral, femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie; simetría de los pulsos radiales; dolor a la palpación en la pantorrilla;
edema pretibial y de los pies; auscultación de hematomas femorales (sistema de gradación del pulso: 0 ausencia de pulsos, 1 pulso débil, 2 pulso
regular, 3 pulso aumentado, 4 pulso saltón). (Véase también el capítulo 19, Presiones cuantificadas por Doppler, y el capítulo 20, Índice tobillo­
brazo.)
Neurológico: los elementos mínimos de la exploración neurológica como parte de una anamnesis y exploración física general y según lo
recomendado en el Manual de Medicina de Harrison1 incluyen:
Examen del estado mental (MSE, mental status examination) : se observa si hay dificultades con la comunicación y determinar si el
paciente recuerda y comprende acontecimientos recientes y pasados. A continuación, si procede, se realiza un examen del estado mental
con fines de detección, como se explica en la sección Anamnesis y exploración física en psiquiatría y examen psiquiátrico del estado mental
(MSE).
Pares craneales: comprobar el fondo de ojo, los campos visuales, incluida la estimulación simultánea, el tamaño y la reactividad de las
pupilas, movimientos extraoculares, sensibilidad facial (tacto leve y sensibilidad al tacto o a la temperatura de las tres ramas del nervio
trigémino), movimientos faciales (arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza contra resistencia, mostrar los dientes),comprobar la audición
frotando con los dedos, elevación del paladar y la úvula diciendo “Ah”, elevar los hombros y girar la cabeza contra resistencia y observar la
lengua y el movimiento lingual.
Motora: fuerza de las extremidades superiores e inferiores: prueba de flexión y extensión del brazo, flexión y extensión de la muñeca,
prensión y abducción de los dedos de la mano, flexión de la cadera, flexión y extensión de la pierna, flexión y extensión del pie, y flexión de
los dedos del pie.
Sensitiva: se pregunta si el paciente puede percibir el tacto ligero y la sensibilidad a la estimulación con objetos punzantes o la temperatura
de un objeto frío en las extremidades superiores e inferiores distales, medias y proximales bilateralmente. Se comprueba la doble
estimulación simultánea mediante tacto ligero sobre las manos.
Coordinación y marcha: se valora la realización de movimientos rápidos y alternados de manos y pies y la maniobra dedo­nariz. Se
observa al paciente mientras camina en línea recta, de puntillas, sobre los talones y la marcha talón­punta. Se observa al paciente con los
talones y los dedos de los pies juntos con los ojos abiertos y luego cerrados. Se observa la desviación de la extremidad en pronación con los
ojos cerrados.
Reflejos: reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano.
Cuadro 6–1.
Guías para el  control  de la presión arterial  en adultos
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
Categoría Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal  180 o > 120
Cuadro 6–2.
Técnicas de medición de la presión arterial basadas en la ubicación
Método Notas
En el consultorio Dos lecturas, con intervalo de 1 a 2 min, sentado en una silla, relajado, con ambos pies en el suelo, con un manguito de
tamaño adecuado y sin ropa entre la piel y el manguito, con el brazo apoyado a la altura del corazón. Confirmar una
lectura elevada en el brazo contralateral.
Monitorización ambulatoria
de la presión arterial (ABPM,
ambulatory BP monitoring)
Indicado para la valoración de la “hipertensión de bata blanca”. Mejor que la medición de la presión arterial en la consulta,
según los resultados a largo plazo en la enfermedad cardiovascular. La ausencia de disminución de 10% a 20% de la
presión arterial durante el sueño puede indicar aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Vigilancia en el domicilio de
la presión arterial (a
menudo más práctica que la
ABPM)
Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede ayudar a mejorar el apego terapéutico y es útil para
valorar la “hipertensión de bata blanca”.
Cuadro 6–3.
Soplos y ruidos cardiacos adicionalesa
Tipob Descripción
A. Estenosis
aórtica (AS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal. Soplo sistólico (de tono medio) creciente­decreciente con irradiación a las arterias
carótidas. A2 disminuido, chasquido de expulsión y el ruido S4 que se ausculta en el vértice con la campana del estetoscopio.
Desdoblamiento paradójico de S2. Presión de pulso estrecha, elevación carotídea retardada e hipertrofia ventricular izquierda con
elevación del vértice.
B. Insuficiencia
aórtica (AR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales con el paciente sentado,
inclinado hacia delante y después de espiración máxima. Soplo diastólico (agudo) en decrescendo. A menudo con hipertrofia del
ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica crónica puede observarse un aumento de la presión del pulso, pulso bisferiens, signo de
Musset, signo de Traube, signo de Quincke y pulso de Corrigan. El S3 y el pulso alternante suelen presentarse en pacientes con
insuficiencia aórtica aguda.
C. Estenosis
pulmonar (PS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo sistólico creciente­decreciente. Más intenso con la inspiración. A
menudo hay un chasquido. P2 tardío y suave si es grave. Hipertrofia ventricular derecha con elevación paraesternal.
D. Insuficiencia
pulmonar (PR)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo diastólico decreciente. Más intenso con la inspiración. Por lo
general hay hipertrofia del ventrículo derecho.
E. Estenosis
mitral (MS)
Localizada en el vértice. Soplo diastólico (retumbo de tono bajo) auscultado con la campana del estetoscopio en decúbito lateral
izquierdo en el sitio del choque de punta. Con aumento o disminución del ruido S1. El chasquido de abertura (OS, opening snap) se
ausculta mejor en el vértice con el diafragma. A menudo hay reforzamiento de P2, S4 del lado derecho, S3 del lado izquierdo. Puede
haber hipertrofia del ventrículo derecho con elevación paraesternal.
F. Insuficiencia
mitral (MR)
Se ausculta mejor en el vértice. Soplo holosistólico (agudo) con irradiación a la axila. S1 suave, puede estar oculto por un soplo. A
menudo hay un ruido S3 e hipertrofia del ventrículo izquierdo. El chasquido mesosistólico sugiere prolapso de la válvula mitral.
G. Estenosis
tricuspídea (TS)
Se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón, en el cuarto espacio intercostal. Sonido presistólico­diastólico grave que se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El soplo/chasquido de abertura se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo en
el cuarto espacio intercostal, el soplo/chasquido de abertura se hace más intenso con el aumento del flujo sanguíneo a través del valor
(inspiración, elevación de las piernas)
H. Insuficiencia
tricuspídea (TR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico (agudo). Aumenta con la inspiración. A menudo hay
un ruido S3 derecho. Onda V grande en el pulso venoso yugular.
I.
Comunicación
interauricular
(ASD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo sistólico (de tono medio). Desdoblamiento fijo de S2 e hipertrofia
del ventrículo derecho, a menudo con ruido S4 izquierdo y derecho.
J.
Comunicación
interventricular
(VSD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico intenso (agudo). Los ruidos S1 y S2 pueden ser suaves.
K. Persistencia
del conducto
arterioso (PDA)
Se ausculta mejor en el primero y segundo espacios intercostales. Soplo continuo, en maquinaria (de tono medio). Puede haber
aumento de P2 y chasquido de expulsión.
L. Tercer ruido
cardiaco (S3)
Ruido diastólico precoz causado por el llenado ventricular rápido. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S3 auscultado en
el lado a la altura del vértice pulmonar, ruido S3 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. El ruido S3 izquierdo puede ser
normal en personas jóvenes, también se observa en el embarazo, tirotoxicosis, insuficiencia mitral e insuficiencia cardiaca congestiva. El
ruido S3 derecho ocurre asociado con insuficiencia ventricular derecha.
M. Cuarto ruido
cardiaco (S4)
Ruido diastólico tardío causado por un ventrículo no distensible. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S4 auscultado en
el lado izquierdo a la altura del vértice pulmonar, ruido S4 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. Ruido S4 izquierdo
que se encuentra en pacientes con hipertensión, estenosis aórtica o infarto de miocardio. Ruido S4 derecho con estenosis pulmonar e
hipertensión pulmonar.
Figura 6–1.
Exploración de las mamas por el médico u otro proveedor calificado. A: la paciente se coloca sentada, con los brazos a los lados. Se realiza una
inspección visual con buena luz, buscando tumoraciones u hoyuelos o arrugas en la piel. B: la paciente se coloca sentada, con las manos presionando
las caderas para tensar los músculos pectorales. Se repite la inspección visual. C: la paciente se coloca sentada, con los brazos por arriba de la cabeza.
Se repite la inspección visual de las mamas y se realiza inspección visualde las axilas. D: la paciente se coloca sentada e inclinada hacia adelante, con
las manos sobre los hombros del examinador, los estribos o sus propias rodillas. Se realiza una palpación bimanual, prestando especial atención a la
base de la porción glandular de la mama. E: la paciente se coloca sentada, con los brazos extendidos 60 a 90 grados. Se realiza palpación de las axilas.
F: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se realiza palpación bimanual de cada porción de la mama (por lo
general por cuadrantes, pero en secciones más pequeñas para mamas inusualmente grandes). Se repiten los pasos C, E y F con la paciente en decúbito
dorsal y con los brazos por arriba de la cabeza. G: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se palpa por debajo de
la areola y el pezón con el pulgar y el índice para detectar la presencia de tumoraciones o comprobar si sale líquido del pezón. H: con la paciente
sentada o en decúbito dorsal. Se palpan las zonas supraclaviculares. (Reproducida con autorización de DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS,
eds. Diagnóstico y tratamiento actuales: Obstetrics & Gynecology, 12e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2019)
Figura 6–2.
Representación gráfica de los soplos y ruidos cardiacos más frecuentes. En el cuadro 6–3, se indican las abreviaturas y otras descripciones. La altura
del recuadro indica la intensidad del ruido cardiaco; las líneas sombreadas indican el patrón del soplo. S1: se produce al inicio de la sístole y es el
cierre de las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1). En condiciones normales, el ruido T1 solo se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón. S1
es más intenso en el vértice. S2: se produce al final de la sístole y corresponde con el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). P2 se ausculta
mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. S2 es más intenso en el segundo espacio intercostal derecho. El segundo espacio intercostal
izquierdo es donde se ausculta el desdoblamiento de A2 y P2. Al final de la inspiración con la respiración normal hay un desdoblamiento más
pronunciado de los ruidos A2 y P2 (están más separados que al final de la espiración). En condiciones fisiológicas normales, M1 ocurre antes que T1; A2
ocurre antes que P2.
Figura 6–3.
A: elementos básicos utilizados para identificar los antecedentes heredofamiliares y un árbol genealógico. (De Cancer Genetics Risk Assessment and
Counseling [PDQ]; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65817/figure/CDR0000062865 1237/. Consultado el 25 de mayo de 2020). B: ejemplo
ilustrativo de un árbol genealógico que muestra algunas de las características clásicas de una familia con una variante patógena BRCA1 a lo largo de
tres generaciones, incluyendo familiares afectados con cáncer de mama o cáncer de ovario y edad de aparición temprana. Las familias BRCA1 pueden
presentar algunas o todas estas características. Como síndrome autosómico dominante, una variante patógena de BRCA1 puede transmitirse por vía
materna o paterna, como se muestra en la figura. (De Genetics of Breast and Gynecologic Cancers [PDQ];
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65767/figure/CDR0000062855__2585/. Consultado el 25 de mayo de 2020).
Figura 6–4.
Secuencias de desarrollo de la dentición. Puede haber una gran variación en la edad de salida y erupción de los dientes. (Reproducida con
autorización y con base en datos de McDonald RE, Avery DR, eds. Dentistry for the Child and Adolescent, St. Louis, MO: Mosby; 1994).
Figura 6–5.
Muchas lesiones cutáneas y enfermedades asociadas presentan perfiles anatómicos característicos. Algunos de ellos están determinados por las
características regionales de la piel y otros por la exposición selectiva a agentes nocivos. (Reproducido con autorización de LeBlond RF, Brown DD,
Suneja M, Szot JF. eds. DeGowin's Diagnostic Examination, 10e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2014).
Pueden encontrarse detalles adicionales en Elementos clave en neurología, incluidos los dermatomas y la inervación cutánea; véase la figura 6–6A y B.
Estudios clínicos y paraclínicos:resultados de laboratorio, diagnóstico por imagen y otras pruebas diagnósticas disponibles.
Lista de problemas: véase el ejemplo de lista de problemas más adelante. Se incluye la fecha de registro del problema, la fecha de inicio del
problema y el número de problema. En la lista inicial de problemas, el orden del número de problema sigue el orden de gravedad. Una vez
generada la lista inicial, añada los problemas cronológicamente. Lista de problemas por estado: activo o inactivo.
Valoración: análisis del diagnóstico diferencial de cada problema actual seguido del plan para cada uno de ellos. La valoración es algo más que
una simple lista de problemas. Debe justificarse el diagnóstico principal y el diagnóstico diferencial basándose en la anamnesis, la exploración
física y las pruebas diagnósticas.
Plan terapéutico: pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos adicionales, tratamiento médico, interconsultas, etcétera.
Figura 6–6.
A: dermatomas, raíces nerviosas y patrones de inervación cutánea, vista anterior. B: dermatomas, raíces nerviosas y perfiles de inervación cutánea,
vista posterior. (Reproducida con autorización de Aminoff MJ, et al., eds. Clinical Neurology, 6e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2005.)
Si no se trata de una historia clínica electrónica, se firma el expediente clínico con letra legible y se anota el título del médico (médico tratante,
residente, etc.). Se anota la fecha y la hora de cada registro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TEMPERATURA
La temperatura corporal puede medirse por vía oral, rectal, axilar o timpánica (oído), y las lecturas de temperatura pueden variar según el dispositivo
utilizado (siga las instrucciones para obtener una lectura precisa). Conceptos generales sobre la temperatura corporal:
La temperatura oral media normal en adultos es de 36 a 37.5 °C, con niveles más bajos a las 4 de la mañana y más altos a las 6 de la tarde. Según
estudios históricos, la temperatura oral normal en adultos es de 37 °C. En un estudio reciente en el que se obtuvieron 5 038 temperaturas orales
de 329 sujetos, se determinó que la temperatura oral media era de 36.5 °C.2
La temperatura rectal es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal por término medio, pero es variable. En el estudio de Barnett et al., el intervalo oscila entre
casi 1.8 °C más que la temperatura oral y 0.4 °C menos que esta. La temperatura timpánica (oído) es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal. En el estudio de
Barnett et al., la temperatura timpánica varía mucho, de 0.9 °C menos que la rectal a 1.2 °C más que la rectal.3
La temperatura axilar suele ser 0.3 a 0.6 °C inferior a la oral.
La lectura frontal/temporal suele ser 0.3 a 0.6 °C más baja que la temperatura bucal.
En condiciones normales, la temperatura corporal disminuye con la edad; en los pacientes ancianos puede descender hasta a 36.4 °C.
Una temperatura superior a 38 °C por vía oral suele describirse como fiebre en los adultos.
Se considera hipotermia con temperaturas de 35 °C o menos.
Se considera hiperpirexia 41.1 °C o más (por lo general por una causa no infecciosa como hipertermia maligna, síndrome serotoninérgico,
hipertermia ambiental).
La temperatura rectal es el método más preciso para comprobar la temperatura de un niño pequeño.
Los termómetros de tira de plástico tienen utilidad limitada, ya que miden la temperatura de la piel, no la temperatura corporal.
La fiebre tiene muchas causas, como infecciones bacterianas, virales, micóticas y por protozoarios; medicamentos (muchos antibióticos,
anticonvulsivos, fármacos quimioterapéuticos, gastrointestinales y muchos otros medicamentos y síndromes asociados a fármacos como
hemólisis grave con deficiencia de glucosa­6­fosfato [G6PD], síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna y
reacciones farmacológicas con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]); neoplasias malignas (linfoma, leucemia mieloideaguda [LMA],
adenocarcinoma renal, carcinomas hepáticos, pulmonares y pancreáticos, otros), enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico
[LES], arteritis temporal, artritis reumatoide, polimiositis/dermatomiositis, poliarteritis nudosa, otras), púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT), trastornos hipotalámicos, crisis tiroidea, insuficiencia suprarrenal, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (trombosis venosa
profunda/embolia pulmonar), infarto agudo de miocardio, enfermedad intestinal inflamatoria, hipertermia ambiental, reacciones
transfusionales, hematomas y fiebre simulada.
Por cada 0.5 °C de aumento de la temperatura por arriba de 37.2 °C se espera un aumento de unas 10 pulsaciones por minuto (lpm). En ciertas
infecciones se observa una disociación temperatura­pulso (el pulso no aumenta o lo hace con la intensidad esperada). La disociación
temperatura­pulso se produce clásicamente en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhi, Plasmodium falciparum y
Campylobacter fetus.
El perfil de la fiebre puede indicar la causa. La fiebre sostenida (poca variación a lo largo del día) puede ser causada por Streptococcus
pneumoniae, lesión hipotalámica, otras; la fiebre remitente (un aumento de al menos 0.5 °C cada día a partir de un valor basal superior al normal
y que no vuelve a la normalidad) puede ser causada por neoplasia maligna, endocarditis, otras; la fiebre recidivante o recurrente (fiebre con al
menos un día de temperaturas normales entre fiebres) es causada por Plasmodium no falciparum, linfoma de Hodgkin, otras enfermedades); y
fiebre intermitente o cotidiana (una amplia variación cada día con la temperatura alta por lo general por la tarde) es causada por Plasmodium
falciparum, Mycobacterium tuberculosis, endocarditis y otros.4
TÉCNICAS Y GUÍAS PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Existe una clara asociación entre la hipertensión arterial y las enfermedades coronarias y cerebrovasculares. La hipertensión se define como la
presión arterial sistólica (BP, blood pressure) > 120 mm Hg o presión arterial diastólica > 80 mm Hg en adultos.
En 2018, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron nuevas guías para la medición de la presión
arterial. (Véase la cita en el cuadro 6–1.)
En 2020, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó la detección de la hipertensión en adultos de 18 años o más
mediante la medición de la presión arterial en el consultorio (OBPM, office­based blood pressure measurement). Antes de iniciar el tratamiento,
deben obtenerse mediciones de la presión arterial fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico. Las recomendaciones para medir la
presión arterial en la consulta:
1.  Recomiende al paciente que evite la cafeína, el ejercicio y el tabaco durante 30 minutos antes de la medición.
2.  Indique al paciente que vaya al baño antes de la lectura y que no hable durante la misma.
3.  Mida la presión arterial tras 5 min de reposo con el paciente sentado, los pies apoyados en el suelo y el brazo a la altura del corazón. La
presión arterial debe medirse en ambos brazos. Las diferencias significativas (> 10 mm en cada brazo) se asocian a estenosis subclavia,
coartación aórtica y, en general, significan una mayor probabilidad de enfermedad vascular periférica y riesgo cardiovascular.
4.  El extremo inferior del manguito de presión arterial debe estar 2 a 3 cm por arriba de la fosa antecubital. Todo el manguito de presión arterial
debe estar sobre la piel. No debe subirse la manga de la camisa, ya que puede restringir el flujo sanguíneo.
5.  Hay dos métodos para la medición de la presión arterial: método auscultatorio y método oscilométrico
Método auscultatorio con un manguito de presión arterial tradicional, utilizando la campana del estetoscopio (los últimos ruidos que
se oyen son los de Korotkoff, que son de tono bajo) colocada sobre la arteria humeral. Inflar manualmente el manguito hasta 30 mm Hg
más que la presión arterial sistólica previamente estimada por desaparición del pulso con la palpación de la arteria radial o humeral. Se
libera con lentitud la presión del manguito (disminución de 2 mm Hg/s); la presión arterial sistólica es cuando oye el primero de dos
latidos consecutivos. Con el descenso continuo de la presión del manguito, la presión arterial diastólica se detecta cuando el sonido pasa
de ser sordo a dejar de ser audible con la campana del estetoscopio.
El método oscilométrico utiliza sensores electrónicos y se está convirtiendo en un método habitual en los que el dispositivo infla y
desinfla automáticamente y registra la presión arterial.
6.  Se toma la media de dos lecturas separadas por 2 min. Se requieren lecturas elevadas en tres días distintos para el diagnóstico de
hipertensión arterial.
7.  La anchura del manguito influye en la lectura de la presión. Los manguitos estrechos requieren más presión y el manguito más ancho menos
presión, para ocluir la arteria humeral para la determinación de la presión sistólica. El resultado es que un manguito demasiado estrecho
puede producir una sobreestimación de la presión sistólica y un manguito demasiado ancho puede subestimar dicha presión. Las guías de
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección, valoración y tratamiento de la
hipertensión arterial en adultos publicados en el Journal of the American College of Cardiology recomiendan un tamaño del manguito con
base en la circunferencia del brazo:
22 a 26 cm, manguito para adulto pequeño, 12 × 22 cm
27 a 34 cm, manguito para adulto, 16 × 30 cm
35 a 44 cm, manguito para adulto grande, 16 × 36 cm
45 a 52 cm, manguito para muslo de adulto, 16 × 42 cm
8.  Los monitores ambulatorios para medición de la presión arterial los utiliza el paciente durante al menos 24 a 48 h. El aparato toma la
presión arterial cada 15 a 30 min durante el día y cada 60 min por la noche, y los intervalos de medición pueden personalizarse. Algunas
fuentes sugieren que se trata del estándar de referencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial y puede utilizarse para valorar
el tratamiento antihipertensivo. Las últimas guías clínicas también subrayan la importancia de que los pacientes se midan la presión arterial
en casa.
9.  La clasificación de la presión arterial y las guías de medición para adultos se muestran en el cuadro 6–1; las técnicas de medición por
localización física se muestran en el cuadro 6–2.
10.  Evite tomar la presión arterial en un brazo con venoclisis, fístula para hemodiálisis, antecedente de disección de ganglios linfáticos o
traumatismos.
11.  En niños de uno a 10 años, la referencia para la presión arterial sistólica puede calcularse de la siguiente manera: límites inferiores (percentil
5): 70 mm Hg, + (edad del niño en años × 2); típico (percentil 50): 90 mm Hg, + (edad del niño en años × 2).
Soplos cardiacos y ruidos cardiacos adicionales
La figura 6–2 y el cuadro 6–3 representan gráficamente y describen los ruidos cardiacos y los soplos cardiacos comunes, junto con los datos detallados
de la exploración física.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y ÁRBOL GENEALÓGICO
Los antecedentes heredofamiliares permiten conocer las afecciones que pueden ser comunes en una familia. La construcción de un árbol genealógico
formal puede utilizarse como herramienta de diagnóstico y ayudar a orientar las decisiones sobre las pruebas genéticas para el paciente y otros
miembros de la familia. Esto también puede identificar diversos problemas de salud potenciales (p. ej., enfermedades del corazón, diabetes, cáncer,
enfermedad de Alzheimer de inicio temprano) que un individuo puede estar en mayor riesgo de desarrollar. La identificación precoz de un mayor
riesgo puede permitir la adopción de medidas como cambios en el estilo de vida, intervenciones médicas y una mayor vigilancia de la enfermedad. Los
asesores genéticos pueden ser de gran ayuda en la valoración de diversas enfermedades genéticas hereditarias.traumatismo musculoesquelético, gota
Vascular periférico: venas varicosas, claudicación intermitente, antecedentes de tromboflebitis (profunda o superficial)
Hematológico: anemia, antecedentes de transfusión, tendencia a hemorragias, aparición fácil de hematomas, petequias, linfadenopatías
Neuropsiquiátrico: síncope; convulsiones; debilidad o parálisis; cambios en la sensibilidad, parestesias; vértigo, ataxia o problemas de
coordinación; temblor; antecedentes de trastornos psiquiátricos, depresión, manía, esquizofrenia; alteraciones de la memoria, del humor o
del patrón de sueño, anhedonia, pérdida de energía, sensación de desesperanza, disminución de la capacidad de concentración, cambios de
peso o apetito, antecedentes heredofamiliares de depresión o suicidio; alucinaciones; delirios; si hay síntomas de depresión, indagar más
sobre pensamientos o planes de hacerse daño a sí mismo o a terceras personas; antecedentes de intento de suicidio; alteraciones del estado
de ánimo; uso o abuso de drogas y alcohol (si procede, considerar el Examen del estado mental)
Antecedentes ginecológicos y obstétricos (OB/GYN, obstetrical/gynecological): gesta/para/abortos; edad en que apareció la menarquia;
último periodo menstrual (frecuencia, duración, volumen); dismenorrea; manchado; menopausia; uso de anticonceptivos; antecedentes
sexuales, incluyendo antecedentes de infecciones de transmisión sexual, frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas, orientación
y satisfacción sexual, dispareunia. (véase también Antecedentes ginecológicos y Elementos clave en obstetricia)
EXPLORACIÓN FÍSICA (ADULTOS)
General: estado de ánimo, género. Indicar si el paciente está angustiado o adopta una posición inusual, como sentado inclinado hacia delante
(posición frecuente en pacientes con exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o pericarditis). Se observa si el
paciente parece notablemente mayor o menor que la edad indicada.
Signos vitales: temperatura (documentar si es oral, rectal, axilar o del oído; para la conversión de temperaturas de Fahrenheit a Celsius y
viceversa, véase el Apéndice, Conversión de temperaturas, cuadro A­12; véase también Consideraciones sobre la temperatura. Pulso/frecuencia
cardiaca (registrar si es regular, regularmente irregular, irregularmente irregular); respiración (anotar si hay un patrón anormal); presión arterial
(anotar la posición del cuerpo en que se midieron la presión arterial y la frecuencia cardiaca) (ver también Técnicas y guías para la medición de la
presión arterial, y cuadros 6–1 y 6–2); y para el índice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/altura en metros cuadrados) ver Apéndice,
Índice de masa corporal (IMC) y cuadro A­2. Si se sospecha disminución del volumen circulante (p. ej., hemorragia de tubo digestivo, pancreatitis,
diarrea, vómito, otras causas) o insuficiencia del sistema nervioso autónomo o si el paciente refiere mareo o síncope, incluir la presión arterial y la
frecuencia cardiaca en decúbito dorsal y también después de que el paciente haya estado de pie durante 2 a 3 min. Si no se tolera estar de pie,
hacer que el paciente se siente en una silla o en la mesa de exploración.
Piel: color, exantemas o erupciones, lesiones cutáneas, cicatrices, tatuajes, lunares, patrón capilar; uñas, color, picaduras, hipocratismo digital
(ver Descripciones dermatológicas y localizaciones de lesiones cutáneas comunes en la figura 6–5).
Ganglios linfáticos: especificar localización (cabeza y cuello, supraclavicular, epitroclear, axilar, inguinal), tamaño, dolor a la palpación,
movilidad, consistencia.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT, head, eyes, ears, nose, and throat) :
Cabeza: tamaño y forma, dolor a la palpación, traumatismos, hematomas.
Cabello: textura, signos de infección o carencia de vitaminas.
Ojos: párpados; posición de los ojos en las órbitas; conjuntiva; esclerótica; tamaño de la pupila, forma, respuesta a la luz directa e indirecta;
movimientos de los músculos extraoculares; agudeza visual (p. ej., 20/20); campos visuales; exploración del fondo de ojo (color del disco,
tamaño, bordes, excavación de la papila, pulso venoso espontáneo, hemorragias, exudados, presencia de compresión arteriovenosa [véase
también Elementos clave en oftalmología]).
Orejas: pabellón auricular: dolor a la palpación, lesiones, perforaciones, secreción. Hallazgos otoscópicos: conducto auditivo externo,
membrana timpánica (intacta, opaca o brillante, abultada, motilidad, líquido o sangre, inyectada). Véase la figura 6–17, para la anatomía del
oído externo, y la figura 6–18, para la membrana timpánica. Detección de la agudeza visual: frotamiento de dedos, prueba del susurro,
pruebas de Weber y Rinne.
Nariz: simetría; inspección en busca de obstrucción, lesiones, exudado, inflamación; palpación de los senos frontales, maxilares y
etmoidales.
Cavidad bucal: labios, dientes (véase también la fig. 6–4), encías, lengua, faringe (lesiones, eritema, exudado, tamaño de las amígdalas,
presencia de criptas).
Cuello: amplitud de movimiento, dolor a la palpación o con el movimiento, distensión venosa yugular, ganglios linfáticos, exploración de la
glándula tiroides, palpación de la parte anterior del cuello, búsqueda de hematomas carotídeos y reflujo hepatoyugular. Registrar la distensión
venosa yugular en relación con la distancia en centímetros en sentido vertical por arriba o por debajo del ángulo esternal, como “1 cm por arriba
del ángulo esternal”, en lugar de “sin distensión venosa yugular”
Tórax: configuración y simetría de los movimientos con la respiración; presencia de tiros intercostales; palpación en busca de dolor, frémito y
expansión de la pared torácica; percusión (incluir el desplazamiento diafragmático con los movimientos respiratorios y con la inspiración
máxima); ruidos respiratorios, anotar cualquier ruido anormal (estertores/crepitaciones, estertores gruesos, sibilancias, frotes). Si está indicado:
buscar frémito vocal, pectoriloquia, egofonía (se encuentra en pacientes con consolidación pulmonar).
Corazón: ritmo y regularidad, inspección y palpación de la región precordial en busca del choque de punta, impulso apical y frémito;
auscultación en el vértice, borde inferior izquierdo del esternón (LLSB, lower left sternal border) y segundos espacios intercostales derecho e
izquierdo con el diafragma y en el vértice pulmonar y borde inferior izquierdo del esternón con la campana del estetoscopio. También en el
vértice pulmonar con la campana del estetoscopio con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en el tercero y cuarto os espacios intercostales
izquierdos con el diafragma con el paciente sentado, inclinado hacia delante y después de la espiración completa. Para una descripción más
completa de los ruidos S1 y S2 y de dónde es mejor auscultar los diferentes ruidos cardiacos, incluidos los soplos, véase la figura 6–2, y el cuadro
6–3.
Tórax: inspección del pezón busca de secreción, inversión, excoriaciones y fisuras; hoyuelos o aplanamiento del contorno; palpación en busca
de tumoraciones, dolor a la palpación; ginecomastia en varones y niños. Los varones sí padecen cáncer de mama (casi 1% de todos los nuevos
diagnósticos y muertes por cáncer de mama). (véase la fig. 6–1, para la descripción de la exploración mamaria completa)
Abdomen: forma (escafoidea, plana, distensión, obesidad); exploración en busca de cicatrices; auscultación en busca de ruidos intestinales y
hematomas; percusión en busca de timpanismo y tumoraciones; tamaño del hígado (valorado tomando como referencia la línea mesoclavicular
derecha; valorado por percusión o utilizando la prueba se rascado [se coloca el estetoscopio sobre el hígado en la línea mesoclavicular entre las
costillas octava y novena o novena y décima; se ausculta mientras rasguña ligeramente con la uña de un dedo contra la piel en el plano horizontal
o transversal, desplazándose desde la mitad del abdomen hacia arriba, el ruido cambiará drásticamente de intensidad cuando se alcance elSe utiliza a menudo en el ámbito de
las enfermedades genéticas infantiles y muchas otras afecciones importantes que pueden heredarse. Un ejemplo común es el cáncer de mama, en el
que hasta 10% es hereditario y puede ser causado por mutaciones hereditarias en genes como BRCA1 o BRCA2. El U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) recomienda conocer los patrones de antecedentes heredofamiliares asociados con un mayor riesgo de mutaciones BRCA como ejemplo de
la participación cada vez más importante de las pruebas genéticas y la medicina personalizada. Este registro de información genética y médica suele
ser más útil en forma de gráfico que en una lista (fig. 6–3A, para la nomenclatura de árbol genealógico estándar y un ejemplo de patrón de herencia
BRCA1 en la fig. 6–3B). Los conceptos clave en la preparación de un árbol genealógico médico son los siguientes:
El probando suele ser la primera persona de la familia que acude a la atención médica.
Los familiares de primer grado (padres, hermanos), de segundo grado (tíos, abuelos) y de tercer grado (primos hermanos, bisabuelos)
pertenecen al mismo lado de la familia que el paciente.
Se obtienen los antecedentes de tres generaciones como mínimo y datos de ambos lados de la familia si es posible.
SIGNOS FÍSICOS, SÍNTOMAS Y EPÓNIMOS
Alternancia eléctrica: variación del eje eléctrico del corazón de un latido al siguiente, que se observa con grandes derrames pericárdicos;
sugiere compromiso hemodinámico inminente.
Ángulo de Louis: “ángulo esternal” donde el manubrio se une al esternón. Sitio donde los cartílagos costales de la segunda costilla se articulan
con el esternón.
Anillo de Kayser­Fleischer: lesión pigmentaria parda por depósito de cobre (observada en la enfermedad de Wilson).
Asa centinela: una sola asa dilatada del intestino delgado o colon, por lo general secundaria a inflamación localizada como la pancreatitis.
Asterixis: la extensión de las muñecas provoca un movimiento en aleteo; encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson, otras enfermedades
metabólicas.
Atetosis: movimientos involuntarios, lentos, distales y de torsión, con propensión a afectar a los brazos y las manos (representa una forma de
distonía con aumento de la movilidad); se observa en la enfermedad de Huntington.
Cifosis: redondeo excesivo de la convexidad de la columna torácica, asociado al envejecimiento, en especial en mujeres.
Contractura de Dupuytren: proliferación de tejido fibroso de la fascia palmar que provoca contractura del cuarto o quinto dedo o de ambos; a
menudo bilateral. Puede ser hereditario o verse en pacientes con hepatopatía alcohólica crónica o convulsiones.
Corea: movimientos involuntarios rápidos, con poco propósito aparente, elegantes, similares a una danza, sin patrón, en los que intervienen
grupos musculares distales o proximales. Cuando los movimientos son de gran amplitud y de distribución predominantemente proximal, se
utiliza el término “balismo”. Enfermedad de Huntington y fiebre reumática aguda (“corea de Sydenham”).
Distonía: contracciones musculares involuntarias, con perfiles sostenidos o repetitivos, a menudo asociadas con movimientos de torsión y
posturas anormales; distonía focal de la mano, blefaroespasmo, tortícolis.
Escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral.
Escudo de Blumer: zona palpable incrementada de consistencia, detectada en el tacto rectal causada por cáncer metastásico del fondo de saco
rectouterino (fondo de saco de Douglas) o del fondo de saco rectovesical.
Fenómeno de Bell: también llamado movimiento reflejo palpebral­oculógiro, movimiento de los globos oculares en dirección ascendente
cuando se cierran los párpados con fuerza. Un hallazgo normal puede no apreciarse hasta que se produce una parálisis del nervio facial (p. ej.,
síndrome de Guillain­Barré tras una neuropatía vírica).
Fenómeno y enfermedad de Raynaud: dolor y hormigueo en los dedos después de la exposición al frío con cambios característicos de
coloración de palidez a violáceo blanco y luego a color rojizo. Puede observarse en la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico o ser
idiopática (enfermedad de Raynaud).
Giba: convexidad angular de la columna vertebral por colapso vertebral (asociado con osteoporosis o metástasis).
Lesión de Janeway: lesión eritematosa o hemorrágica observada en la palma de la mano o la planta del pie con endocarditis bacteriana
subaguda.
Lesión/síndrome de Fong: anomalías autosómicas dominantes de las uñas y la rótula asociadas con anomalías renales.
Líneas de Beau: depresiones transversales en las uñas por enfermedad sistémica previa.
Líneas de Pastia: estrías lineales de petequias confluentes en los pliegues axilares y la fosa antecubital, observadas en la escarlatina.
Lordosis: concavidad normal acentuada de la columna lumbar, normal en el embarazo.
Manchas de Bitot: pequeñas manchas blancas en la esclerótica que sugieren deficiencia de vitamina A.
Manchas de Koplik: pápulas blancas en la mucosa bucal opuesta a los molares (observadas en el sarampión).
Manchas de Roth: hemorragias retinianas ovaladas con una zona central pálida que se producen en pacientes con endocarditis bacteriana.
Maniobra de Jendrassik: se utiliza durante la valoración de los reflejos (rotuliano y aquileo). El examinador pide al paciente que doble los
brazos por delante de la parte superior del cuerpo, entrelace los dedos y, a continuación, le pide que separe las manos con la mayor fuerza
posible (contracción isométrica). Conduce a una respuesta refleja significativamente más fuerte.
Mioclono: fasciculaciones musculares repentinas, breves (colocando la rodilla debajo del muslo del paciente; con una mano, se presiona el muslo contra los muslos del examinador y con la otra se sujeta la
tibia proximal y se tira de ella hacia adelante; un movimiento anterior excesivo en comparación con la otra rodilla sugiere una rotura del
ligamento cruzado anterior; la prueba de Lachman es más sensible que la prueba del cajón anterior para detectar una rotura del ligamento
cruzado anterior.
Prueba de McMurray: chasquido palpable o audible en la línea articular producido por la rotación externa del pie, que sugiere lesión del
menisco medial.
Prueba de Phalen: flexión máxima prolongada de las muñecas oponiendo los dorsos las manos. Un resultado positivo de la prueba es dolor y
hormigueo en la distribución del nervio mediano; se observa en el síndrome del túnel carpiano.
Prueba de Queckenstedt: compresión de la vena yugular interna durante la punción lumbar para determinar la permeabilidad del espacio
subaracnoideo; el resultado normal es un aumento inmediato de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Prueba de Romberg: el paciente permanece de pie con los talones y las puntas de los pies juntos, con los brazos extendidos y las palmas hacia
arriba o hacia abajo o con los brazos a los lados. El examinador da ligeros golpecitos al paciente, primero con los ojos abiertos y luego con los
ojos del paciente cerrados. Un resultado positivo es la pérdida de equilibrio del paciente. La pérdida de equilibrio con los ojos abiertos indica
disfunción cerebelosa. El equilibrio normal con los ojos abiertos y la pérdida de equilibrio con los ojos cerrados indican una pérdida de la
percepción de la posición. Se utiliza para comprobar el sentido de la posición y la función cerebelosa.
Prueba de Trendelenburg: el paciente cambia el peso de una pierna a la otra mientras se le observa desde atrás; una inclinación de la pelvis
hacia el lado opuesto sugiere enfermedad de la cadera y debilidad del músculo glúteo medio. Una pelvis normal no se inclina.
Prueba de Unterberger: se pide al paciente que camine por el mismo sitio con los ojos cerrados durante 50 pasos. Se considera positivo
cuando el paciente gira más de 45 grados alrededor de su eje central. Esto sugiere alteración vestibular o lesión cerebelosa.
Prueba y signo de Ortolani: signo: chasquido de cadera que sugiere luxación congénita de cadera. Prueba: con el recién nacido en decúbito
dorsal, se coloca al paciente con las piernas hacia el examinador y se flexionan las piernas a 90 grados al nivel de las caderas y rodillas.
Pruebas de Rinne y Weber: prueba para detectar la pérdida de la audición.
Pruebas de Weber y Rinne: prueba para detectar la pérdida de la audición.
Pulso alternante: fluctuación de la presión del pulso cada dos latidos (observada en la estenosis aórtica y en la insuficiencia cardiaca
congestiva).
Pulso bisferiens: pulso de doble pico observado en la insuficiencia aórtica crónica grave.
Pulso de Corrigan: pulsación carotídea de gran volumen por insuficiencia aórtica grave (realmente se ve más de lo que se palpa).
Pupila de Argyll Robertson: pupilas bilaterales pequeñas, irregulares y asimétricas que reaccionan a la acomodación, pero no al estímulo
luminoso. Se observa en pacientes con sífilis terciaria.
Pupila de Marcus Gunn: dilatación de las pupilas con la prueba de la linterna oscilante. Resultados de la enfermedad unilateral del nervio
óptico. Se obtiene una respuesta pupilar normal cuando la luz se dirige desde el ojo normal y una respuesta subnormal cuando la luz se dirige
rápidamente desde el ojo normal al ojo anormal. Cuando se dirige la luz al ojo anormal, ambas pupilas se dilatan en lugar de mantener el grado
previo de miosis.
Reflejo de Bainbridge: aumento de la frecuencia cardiaca por aumento de la presión auricular derecha.
Reflejo de Galant: véase más adelante.
Reflejo de Joffroy: incapacidad de arrugar la frente al inclinar la cabeza y mirar hacia arriba (se observa en el hipertiroidismo).
Reflejo de Moro: abducción de caderas y brazos con extensión de brazos cuando la cabeza y la parte superior del cuerpo del bebé se dejan caer
repentinamente varios centímetros mientras se le sostiene. Reflejo normal en la lactancia.
Respiración de Biot: alternancia brusca de apnea y respiraciones profundas (se observa en lesiones cerebrales).
Respiración de Cheyne­Stokes: ciclo repetitivo con aumento gradual de la profundidad de la respiración seguido de disminución gradual
hasta llegar a la apnea (se observa en trastornos del sistema nervioso central [SNC], uremia y en algunos patrones de sueño normales).
Respiración de Kussmaul: patrón respiratorio profundo y rápido (se observa en el coma o en la cetoacidosis diabética [DKA, diabetic
ketoacidosis]).
Ruidos de Korotkoff: ruidos de tono bajo resultantes de la vibración de la arteria, detectados al medir la presión arterial con la campana de un
estetoscopio. El último ruido de Korotkoff es una estimación más precisa de la presión arterial diastólica real que la presión arterial diastólica
medida con el diafragma del estetoscopio.
Signo de Auspitz: hemorragia puntiforme tras la extirpación de una escama de psoriasis.
Signo de Babinski: extensión del primer dedo del pie con estimulación de la superficie plantar del pie en lugar de la flexión normal; debe
realizarse con el paciente en decúbito dorsal, cadera y rodilla a 0 grados; indica enfermedad de la motoneurona superior (normal en recién
nacidos).
Signo de Barre: (desviación en pronación) el paciente extiende los brazos hacia delante con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados. La
pronación y la desviación hacia abajo de cualquiera de los brazos sugieren enfermedad del haz corticoespinal.
Signo de Battle: equimosis detrás de la oreja asociada con fracturas de la base del cráneo.
Signo de Blumberg: dolor que se percibe en el abdomen cuando se libera rápidamente una presión constante (se observa en la peritonitis).
Signo de Branham: disminución súbita de la frecuencia cardiaca con compresión de la arteria nutricia (observada en fístulas
auriculoventriculares [A­V] de gran tamaño).
Signo de Brudzinski: flexión del cuello que provoca la flexión de las caderas (se observa en la meningitis).
Signo de Chadwick: color violáceo del cuello uterino y la vagina, que se observa con el embarazo.
Signo de Chandelier: dolor extremo provocado con el movimiento del cuello uterino durante la exploración pélvica bimanual (indica
enfermedad pélvica inflamatoria [PID, pelvic inflammatory disease]).
Signo de Chvostek: espasmo facial provocado por la percusión sobre el nervio facial; indica hipocalcemia (tetania). Puede ser un hallazgo
normal en algunos pacientes.
Signo de Cullen: equimosis periumbilical asociada con hemorragia intraperitoneal grave (se observa en caso de rotura de un embarazo
ectópico y de pancreatitis hemorrágica).
Signo de Darier: eritema y edema provocados por el frote sobre la piel, que indican mastocitosis; similar al dermatografismo.
Signo de Duroziez: soplo doble que se ausculta al presionar el estetoscopio sobre la arteria femoral; indica insuficiencia aórtica.
Signo de Ewart: matidez a la percusión, aumento del frémito y respiración bronquial bajo el ángulo de la escápula izquierda, que indican
derrame pericárdico.
Signo de Frank: fisura del lóbulo de la oreja; puede estar asociada con arteriopatía coronaria, diabetes mellitus e hipertensión.
Signo de Grey Turner: equimosis en el flanco asociado con hemorragia retroperitoneal.
Signo de Grocco: zona triangular de matidez paravertebral en el lado opuesto a un derrame pleural.
Signo de Hegar: reblandecimiento del cuello uterino. Signo precoz fiable de embarazo.
Signo de Hill: presión en la arteria femoral 20 mm Hg más elevada que la presión humeral (se observa en la insuficiencia aórtica grave).
Signo de Homan: dolor en la pantorrilla con dorsiflexión forzada del pie (asociado con trombosis venosa profunda); tiene escasa sensibilidad y
especificidad.
Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo y cuadrantesuperior izquierdo asociado con rotura esplénica.
Signo de Kernig: incapacidad de extender por completo la pierna cuando se flexiona el muslo en ángulo recto, causada por la inflamación de
las meninges (se observa en la meningitis).
Signo de Kussmaul: aumento paradójico de la presión venosa yugular en la inspiración (se observa en la pericarditis constrictiva, el tumor
mediastínico, el infarto del ventrículo derecho, cardiopatía pulmonar aguda e insuficiencia cardiaca congestiva).
Signo de Lasègue/signo de elevación de la pierna: dolor en la distribución de la raíz nerviosa con la pierna extendida del paciente en
decúbito dorsal y con la elevación suave de la pierna de forma pasiva; sugiere enfermedad de los discos lumbares.
Signo de Levine: puño sobre el tórax al describir dolor torácico (asociado con angina e infarto agudo de miocardio).
Signo de Lhermitte: la flexión del cuello provoca una “sensación de choque” (observada en la esclerosis múltiple y en enfermedades de la
columna cervical).
Signo de Louvel: toser o estornudar provoca dolor en la pierna en pacientes con trombosis venosa profunda.
Signo de Möbius: incapacidad de mantener la convergencia, observada en la tirotoxicosis.
Signo de Murphy: dolor intenso y suspensión de la inspiración por la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración
profunda (asociado con colecistitis).
Signo de Musset: movimiento rítmico de la cabeza con cada latido, causado por el reflujo de sangre hacia el corazón secundario a insuficiencia
aórtica.
Signo de Myerson: véase adelante.
Signo de Nikolsky: se utiliza en las enfermedades ampollosas para determinar si la epidermis está adherida a la dermis subyacente. Se utiliza
un dedo o un objeto redondeado, como la goma de borrar de un lápiz, para frotar o girar la piel con un ligero efecto de cizallamiento. Se observa
en casos graves de eritema multiforme, epidermólisis ampollosa, penfigoide y porfiria variegada.
Signo de Quincke: alternancia de rubor y palidez del lecho ungueal tras una ligera compresión (observada en la insuficiencia aórtica crónica).
Signo de Radovici: contracciones del mentón provocadas por el rascado de la palma de la mano; signo de liberación frontal.
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ, right lower quadrant) con la palpación profunda en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen (se observa en la apendicitis aguda).
Signo de Stellwag: parpadeo infrecuente.
Signo de Tinel: irradiación de una sensación de descarga eléctrica en la distribución distal del nervio mediano provocada por la percusión de la
superficie flexora de la muñeca cuando está por completo extendida (se observa en el síndrome del túnel del carpo).
Signo de Traube: en la insuficiencia aórtica crónica, se auscultan ruidos similares a disparo de pistola sobre las arterias femorales.
Signo de Trousseau: espasmo carpiano producido por el inflado de un manguito de presión arterial por arriba de la presión sistólica (> 20 mm
Hg) durante 2 a 3 min, indica hipocalcemia o tromboflebitis migratoria asociada con cáncer.
Signo de Turner: véase el signo de Grey Turner.
Signo de von Graefe: ausencia de cierre completo de los párpados, relacionado con tirotoxicosis.
Signo del cajón: desplazamiento de la tibia hacia adelante (o hacia atrás) con la presión, lo que indica laxitud o rotura del ligamento cruzado
anterior (o posterior).
Signo del obturador: dolor hipogástrico provocado por la flexión y la rotación interna del muslo en caso de inflamación del obturador interno
(presente en pacientes con absceso pélvico y apendicitis).
Signo del psoas (prueba del iliopsoas): flexión contra resistencia o extensión de la cadera derecha, produciendo dolor; se observa con
inflamación del músculo psoas (presente en pacientes con apendicitis).
Signo o nódulo de la Hermana Mary Joseph: cáncer metastásico en un ganglio linfático umbilical.
Signo y punto de Castell: el punto corresponde con el espacio intercostal más inferior de la línea axilar anterior izquierda. La percusión en
esta localización (signo de percusión esplénica) suele producir timpanismo después de la inspiración máxima. La matidez a la percusión sugiere
esplenomegalia.
Signo y punto de McBurney: punto situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y la cicatriz umbilical. (El
dolor a la palpación se asocia con apendicitis aguda).
Signo y reflejo de Hoffman: el signo de Hoffman positivo indica lesión de la motoneurona superior que afecta a la extremidad superior en
cuestión. Para valorar el reflejo, sujete el dedo medio del paciente entre el pulgar y el índice del examinador. Se pide al paciente que relaje por
completo los dedos y, utilizando la uña del pulgar, se presiona sobre la uña del paciente y se desplaza hacia abajo hasta que su uña haga un
chasquido sobre el extremo de la uña del paciente. En condiciones normales, no ocurre nada. Una respuesta de Hoffman positiva es cuando los
otros dedos se flexionan transitoriamente después del “chasquido”. Se repite esta maniobra varias veces con ambas manos.
Síndrome de Horner: miosis unilateral, ptosis y anhidrosis (ausencia de sudoración). Ocurre por destrucción del ganglio cervical superior
ipsolateral, a menudo causada por carcinoma pulmonar, en especial carcinoma epidermoide.
Síndrome de Pancoast: carcinoma que afecta al vértice pulmonar y provoca dolor en el brazo, en el hombro o ambos por afectación del plexo
braquial y síndrome de Horner por afectación de los ganglios cervicales superiores.
Síndrome de Tietze: inflamación e hinchazón del cartílago que une las costillas al esternón (costocondritis). Se caracteriza por dolor torácico y
a la palpación.
Soplo de Austin Flint: soplo mitral diastólico tardío; asociado con insuficiencia aórtica con válvula mitral normal.
Temblor de intención: movimiento lento en zig­zag al apuntar o extenderse hacia un objetivo.
Temblor en reposo: movimiento incontrolado de los apéndices distales (más notable en las manos), temblor aliviado por el movimiento
intencional. Ocurre en reposo; “temblor en recuento de monedas” con la enfermedad de Parkinson.
Temblor esencial: temblor de alta frecuencia con postura sostenida (p. ej., con los brazos en extensión, empeora con el movimiento o con la
ansiedad). Suele ser familiar y mejora con el consumo de alcohol.
Temblor: oscilación rítmica de una parte del cuerpo por contracciones musculares intermitentes.
Tic: contracciones musculares breves, repetidas y estereotipadas que a menudo pueden suprimirse durante un breve periodo. Pueden ser
simples y afectar a un solo grupo muscular o complejas y afectar diversas actividades motoras.
Tríada de Beck: distensión venosa yugular, ruidos cardiacos disminuidos o amortiguados e hipotensión asociada con taponamiento cardiaco.
Tríada de Bergman: alteración del estado mental, petequias y disnea asociadas con el síndrome de embolia grasa.
Tríada de Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y escalofríos, e ictericia asociada con colangitis.
Tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular asociadas con aumento de la presión intracraneal.
Tríada de Gregg: cataratas, defectos cardiacos y sordera como complicación de la rubéola congénita.
Tríada de Whipple: hipoglucemia, síntomas vasomotores y del sistema nervioso central (diaforesis, síncope); los síntomas se alivian con la
administración de glucosa (asociado con insulinoma).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSIDERACIONES POR ESPECIALIDADES
EXAMEN DENTAL
El examen dental es una parte de la anamnesis y de la exploración física general que a menudo se pasa por alto. El paciente puede tener un problema
intrabucal que contribuya al estado médico general (es decir, incapacidad para comer por dolor dental, un absceso o una dentadura postiza mal
ajustada en un paciente con diabetes mal controlada) para lo que podría ser necesaria una valoración odontológica. Las dentaduras postizas mal
ajustadas pueden comprometer la permeabilidad de lasvías respiratorias. Además, en una urgencia en la que sea necesaria la intubación, pueden
surgir complicaciones si el médico no está familiarizado con las estructuras de la cavidad bucal.
Es posible que el paciente pueda proporcionar algunos antecedentes dentales, como dolor dental reciente, abscesos, dientes flojos o dentaduras
postizas, y cualquier procedimiento dental (p. ej., endodoncia). Debe preguntarse si el paciente lleva una prótesis parcial extraíble (placa parcial), que
debe retirarse antes de la intubación. Dado que la pérdida de dentaduras postizas es una de las principales preocupaciones dentales de los pacientes
hospitalizados, debe tenerse cuidado de no extraviar la prótesis retirada.
Se realiza un breve examen dental con una mano enguantada, dos abatelenguas y una linterna. Se busca inflamación, eritema, edema o ulceración
evidentes de la encía y la mucosa oral. Se golpea suavemente cualquier diente natural para comprobar la sensibilidad. Se coloca cada diente entre dos
abatelenguas y se presiona con suavidad para comprobar si está flojo. Este paso es en especial importante para los maxilares anteriores, que sirven de
punto de apoyo para la hoja de laringoscopio. Anotar los hallazgos dentales anormales y solicitar las consultas apropiadas. Muchas enfermedades,
como la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (sida), las enfermedades de transmisión sexual, pénfigo, penfigoide, alergias, diabetes
descontrolada, leucemia y otras, pueden manifestarse primero en la boca.
Los pacientes hospitalizados suelen tener dificultades para limpiarse los dientes o las prótesis dentales. Añadir estos cuidados a las órdenes diarias si
está indicado. Los pacientes que vayan a recibir radioterapia en la cabeza y cuello deben ser examinados y tratados de cualquier extracción dental o
infección dental antes del inicio de la radioterapia. Las extracciones tras la radiación en el maxilar y, sobre todo, en la mandíbula pueden provocar
osteorradionecrosis, una afección que puede ser difícil de controlar.
Erupción dental
La erupción de los dientes puede preocupar mucho a los padres primerizos. Los padres suelen pensar que el niño tiene algún problema de desarrollo
si no le han salido los dientes a cierta edad. El momento de erupción de los dientes varía en gran medida. Entre los factores que contribuyen a esta
variación se encuentran los antecedentes heredofamiliares, el origen étnico, la vitalidad durante el desarrollo fetal, la posición de los dientes en la
arcada y el tamaño y la forma de la propia arcada dental y, en el caso de la erupción de dientes permanentes, el momento en que se perdió el diente
primario. Las radiografías del maxilar y la mandíbula muestran si los dientes están presentes. La figura 6–4 es una guía de la cronología de la erupción
dental. Recuérdese que las variaciones pueden ser superiores a un año en algunos casos
DESCRIPCIONES DERMATOLÓGICAS
En la figura 6–5 se muestra la localización de algunas lesiones cutáneas típicas. A continuación, se ofrece una lista de términos y hallazgos comunes
basados en el examen de la piel, el pelo y las uñas. La biopsia de piel y otras técnicas de diagnóstico dermatológico se tratan en el capítulo 19.
Alopecia androgenética: calvicie de patrón masculino o femenino. La pérdida de cabello suele ocurrir en las regiones temporal y occipital en
los varones y en forma difusa en las mujeres.
Alopecia areata: caída irregular del cabello en la piel cabelluda, la cara y, a veces, en otras zonas del cuerpo. Se considera una enfermedad
autoinmunitaria de la piel.
Ampolla: lesión superficial, bien circunscrita, elevada y llena de líquido, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: penfigoide ampolloso, pénfigo,
dermatitis herpetiforme.
Anomalías de las uñas: las lesiones de las uñas pueden sugerir una enfermedad sistémica subyacente.
Ausencia de uñas. Las uñas pueden estar ausentes de forma congénita (ictiosis) o el traumatismo a una uña puede impedir que vuelvan a
crecer.
Coiloniquia. Concavidad transversal y longitudinal de la uña, que da lugar a una uña “en forma de cuchara”. Se observa en la deficiencia de
hierro, enfermedad de Raynaud o lupus eritematoso sistémico.
Distrofia ungueal. Incluyen muchos cambios mal definidos (opacificación, surcos, estrías, depresiones, hendiduras y bordes irregulares),
todos ellos indican crecimiento deficiente de las uñas. Asociada con infecciones crónicas de las uñas, neuropatía, amiloidosis y
enfermedades del colágeno.
Hematoma subungueal. Hemorragia aguda y dolorosa en el espacio cerrado entre el lecho ungueal y la lámina ungueal, por lo general
debida a un traumatismo.
Hemorragias en astilla. Lesiones longitudinales asociadas con endocarditis pero que pueden ser benignas.
Hiperpigmentación. Puede ser causada por muchos fármacos quimioterapéuticos, en especial los taxanos.
Hoyuelos. Depresiones puntiformes en la lámina ungueal. Asociado con psoriasis, síndrome de Reiter y otras colagenopatías, sarcoidosis,
pénfigo.
Líneas de Beau. Depresiones lineales transversales en la lámina ungueal causadas por cualquier enfermedad grave que altere el
crecimiento normal de las uñas, lo que puede estar relacionado con traumatismos y con enfermedad de Raynaud. (Información clínica
importante: las uñas crecen normalmente 1 mm cada seis a 10 días. La medición desde el lecho ungueal hasta la línea permite cuantificar el
tiempo evolución de la enfermedad).
Onicogrifosis. Configuración en “cuerno de carnero” con uñas engrosadas que pueden adoptar forma y tamaño grotescos. Causada por
traumatismos, enfermedades vasculares, descuido en el corte de las uñas; más frecuente en ancianos.
Onicólisis (“uñas de Plummer”). La lámina ungueal se separa del lecho ungueal, lo que provoca una coloración blanquecina de la zona
afectada. Es causada por la exposición excesiva al agua, jabones, detergentes, álcalis y productos de limpieza industrial; también por
hipertiroidismo.
Onicomicosis. También llamada tiña ungueal, es una infección micótica de la uña que cursa con coloración blanquecina o amarillenta de la
uña, engrosamiento de la uña, separación de la uña del lecho ungueal y su destrucción. Puede causar cambios en las uñas idénticos a los
observados en la psoriasis.
Onicorrexis. “Uña quebradiza” en la que los bordes cortados de la uña se deshilachan y presenta un aspecto escalonado. Se ve con
desnutrición, deficiencia de hierro, tirotoxicosis o deficiencia de calcio, o se desconoce la causa.
Paroniquia. Inflamación de los pliegues ungueales laterales o proximales debida con mayor frecuencia a infección aguda por
Staphylococcus aureus.
Pigmentación subungueal. Manifestación de melanoma ungueal.
Placas ungueales amarillentas: síndrome de uñas amarillentas causado por deficiencia en la circulación linfática.
Uñas de Terry. Casi 80% de la porción proximal o más del lecho ungueal es blanquecino, asociado con cirrosis hepática.
Uñas y dedos hipocráticos. El “hipocratismo digital” puede deberse a hipoxemia prolongada asociada con trastornos cardiopulmonares,
como cardiopatías cianóticas congénitas, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, cáncer de
pulmón y otros.
Atrofia: adelgazamiento de la superficie de la piel con pérdida asociada de las marcas cutáneas normales. Ejemplos: envejecimiento, estrías
asociadas con la obesidad, esclerodermia.
Callos: una zona bien delimitada de queratina epidérmica engrosada, que se desarrolla en lugares de presión o fricción repetida. Se diferencia
de las verrugas por la conservación de las líneas cutáneas (dermatoglifos) en los callos.
Cicatriz: sustitución de la piel normal por tejido fibroso, a menudo como consecuencia de una lesión. Ejemplos: cicatriz quirúrgica, quemadura.
Costra: lesión ligeramente elevada, de borde irregular y color variable, producida por sangre seca, suero u otro exudado. Ejemplos: costra
resultante de una abrasión, impétigo.
Descamación: separación parcial de la capa superficial de la piel. Ejemplos: psoriasis, caspa.
Equimosis:lesión plana, que no palidece con la presión, inicialmente de color rojo violáceo, que resulta de la extravasación de eritrocitos hacia
la piel y que se torna de color amarillento verdoso al cabo de siete días. Se diferencia de las lesiones purpúricas por el tamaño; las equimosis son
lesiones purpúricas de gran tamaño. Ejemplos: traumatismo, uso prolongado de esteroides con traumatismo menor.
Erosión: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis por rotura de vesículas o ampollas. Ejemplo: rotura de ampollas de herpes
simple.
Excoriación: lesión lineal superficial, que puede estar cubierta por sangre seca. Lesiones precoces con eritema circundante. A menudo
autoinducido. Ejemplo: rascado asociado con prurito por cualquier causa.
Fisura: una lesión lineal profunda en la dermis. Ejemplo: grietas observadas en el pie de atleta.
Habón: lesiones ligeramente elevadas, rojas, irregulares y transitorias secundarias a un edema local de la piel. Ejemplos: urticaria, reacción
alérgica a inyecciones o picaduras de insectos.
Herpetiforme: pápulas o vesículas agrupadas dispuestas como las de una infección por herpes simple.
Lentigo: tipo de hiperpigmentación localizada. Denominadas a menudo “manchas hepáticas” o “manchas de la edad”, son manchas ovaladas,
planas, de color bronceado o pardo, en la piel. Un solo punto se llama lentigo.
Lesiones en diana (en ojo de buey): aparecen como anillos con oscurecimiento central y son clásicos del eritema multiforme y en algunos
casos de enfermedad de Lyme.
Lesiones lineales: aparecen como una línea recta y sugieren algunas formas de dermatitis de contacto, nevos epidérmicos lineales, liquen
estriado o lesiones traumáticas (excoriaciones debidas a las uñas); son típicamente lineales.
Lesiones numulares: tienen forma circular o de moneda. Ejemplo: eczema numular.
Liquenificación: engrosamiento de la piel con aumento de los pliegues cutáneos, resultante de la irritación y el roce crónicos. Ejemplo:
dermatitis atópica.
Lunar (nevo): pequeños crecimientos cutáneos, por lo general oscuros, que se desarrollan a partir de melanocitos productores de pigmento.
Pueden ser planos o elevados, lisos o rugosos con aspecto de verruga y pueden tener pelos que sobresalen. Los lunares suelen ser del color de la
piel, pero pueden tener otras tonalidades (marrón, casi negro) y suelen ser benignos (nevo benigno). Los siguientes cambios en un nevo pueden
ser señales de alerta de melanoma (conocido como el ABCDE del melanoma según lo recomienda la Skin Cancer Foundation:
https://www.skincancer.org/skin­cancer­information/melanoma/).
A: asimetría. Si se traza una línea a través de un lunar asimétrico, las dos mitades no coincidirán.
B: bordes. Los bordes de un melanoma precoz tienden a ser irregulares, con bordes festoneados o dentados.
C: color. Cambios de color dentro del lunar; colores inusuales; se presentan varios tonos diferentes de marrón, pardo o negruzco. Un nevo
sospechoso puede tener un color significativamente diferente o más oscuro que los demás lunares de la persona.
D: diámetro. Las lesiones sospechosas tienen más de 6 mm de ancho (el tamaño de la goma de borrar de un lápiz).
E: evolución. Los cambios en un lunar en cuanto a tamaño, forma, color, elevación o cualquier síntoma nuevo (sangrado, prurito o
formación de costras) son motivo de sospecha.
Máculas: cambio de coloración circunscrito, no palpable de la piel de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: pecas, rubéola, petequias.
Mancha: cambio de coloración no palpable de la piel con borde irregular, de más de 1 cm de diámetro. Ejemplo: vitíligo.
Melasma (también conocida como “manchas del embarazo”): manchas de color pardo oscuro que aparecen en zonas de la piel expuestas al sol,
por lo general en la cara. Asociada con fármacos hormonales, incluidas las píldoras anticonceptivas y otras causas.
Nódulo: lesión sólida, palpable y circunscrita, mayor que una pápula y menor que un tumor. Ejemplos: eritema nudoso, tofos gotosos.
Pápula: una lesión sólida elevada de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: nevo, verrugas, liquen plano, picaduras de insectos, queratosis
seborreica, queratosis actínica, algunas lesiones de acné y cánceres de piel.
Pecas (efélides): las marcas pequeñas, planas y pardas que suelen aparecer en la cara y se forman cuando la piel se expone al sol.
Petequias: lesiones planas, del tamaño de la cabeza de un alfiler, no palidecen con la presión, de color rojizo violáceo, causadas por una
hemorragia en la piel. Ejemplo: se observa en coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation), púrpura
trombocitopénica inmunitaria, lupus eritematoso sistémico, meningococcemia (Neisseria meningitidis).
Placa: lesión sólida, plana y elevada de más de 1 cm de diámetro. Ejemplos: psoriasis, lupus eritematoso discoide, queratosis actínica.
Púrpura: enfermedad caracterizada por lesiones planas, que no palidecen con la presión, de color rojizo­violáceo, más grandes que las
petequias, causadas por hemorragias en la piel. Ejemplos: púrpura de Henoch­Schönlein, púrpura trombocitopénica trombótica.
Pústula: vesícula llena de material purulento. Ejemplos: acné, impétigo.
Queloide: lesión irregular y elevada resultante de hipertrofia del tejido cicatrizal. Ejemplos: a menudo se observa en quemaduras; los
estadounidenses de raza negra son más propensos a la formación de queloides que las personas de otros grupos étnicos.
Telangiectasias: dilatación de los capilares que da lugar a líneas rojizas, irregulares y agrupadas que palidecen con la presión. Ejemplos: se
observa en la esclerodermia, la enfermedad de Osler­Weber­Rendu y cirrosis.
Tumor: lesión sólida, palpable y circunscrita de más de 2 cm de diámetro. Algunos ejemplos son los lipomas.
Túnel: huella lineal subcutánea realizada por un parásito. Ejemplo: escabiosis.
Úlcera: lesión deprimida resultante de la pérdida de epidermis y parte de la dermis. Ejemplos: úlceras de decúbito, lesión primaria de sífilis,
úlcera por estasis venosa.
Verruga plantar: verruga causada por el virus del papiloma humano (HPV) en el pie. Las líneas de la piel están alteradas y pueden observarse
puntos negros hemorrágicos; cargar peso puede causar dolor.
Verruga: estas lesiones tienen una superficie irregular, con aspecto “empedrado” o rugosa. Ejemplos: verrugas, queratosis seborreica.
Vesícula: lesión superficial, bien circunscrita, elevada, llena de líquido y de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplos: herpes simple, varicela.
Xantomas: lesiones amarillentas, céreas, pueden ser idiopáticas o verse con trastornos lipídicos.
Zosteriforme: lesiones agrupadas distribuidas en el trayecto de un dermatoma similar a las que se observan en el herpes zóster.
ELEMENTOS CLAVE EN NEUROLOGÍA
Universidad Evangelica del Salvador
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CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física,
©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 25 / 76borde inferior del hígado y se continúa hacia arriba rascando la piel con la uña hasta que el sonido disminuya de intensidad marcando el borde
superior del hígado]); dolor a la palpación del ángulo costovertebral, dolor a la palpación (si está presente, se verifica si hay signo de rebote);
valorar si hay ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia; resistencia muscular involuntaria, adenopatía inguinal.
Genitales masculinos: se observa si el paciente está circuncidado. Inspección de lesiones penianas (condilomas, vesículas, anomalías
cutáneas), tumefacción escrotal, testículos (tamaño, dolor a la palpación, tumoraciones, varicocele) y hernia; transiluminación en casos de
tumoraciones testiculares (debe confirmarse con ecografía).
Exploración pélvica (mujeres y niñas): véase el capítulo 19.
Rectal: inspección y palpación de hemorroides, fisuras, colgajos cutáneos, tono del esfínter, tumoraciones; presencia o ausencia de heces;
análisis de sangre oculta en las heces; en los varones, clasificación del tamaño de la próstata de pequeño (1+) a muy grande (4+); observación de
nódulos y dolor a la palpación.
Musculoesquelético: amputaciones, deformidades, simetría muscular, hinchazón articular visible y amplitud de movimiento; palpación de las
articulaciones en busca de hinchazón, dolor a la palpación y aumento de la temperatura.
Cuello: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación
Región lumbar: inspección, amplitud de movimiento, dolor a la palpación, elevación de la pierna en extensión
Extremidades: hombros, codos, muñecas, dedos, caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies: inspección, amplitud de movimiento,
estabilidad articular, dolor a la palpación, tono o atrofia musculares, derrames articulares, crepitación
Vascular periférico: configuración capilar; cambio de coloración de la piel; várices; cianosis; hipocratismo digital; palpación de los pulsos
radial, cubital, humeral, femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie; simetría de los pulsos radiales; dolor a la palpación en la pantorrilla;
edema pretibial y de los pies; auscultación de hematomas femorales (sistema de gradación del pulso: 0 ausencia de pulsos, 1 pulso débil, 2 pulso
regular, 3 pulso aumentado, 4 pulso saltón). (Véase también el capítulo 19, Presiones cuantificadas por Doppler, y el capítulo 20, Índice tobillo­
brazo.)
Neurológico: los elementos mínimos de la exploración neurológica como parte de una anamnesis y exploración física general y según lo
recomendado en el Manual de Medicina de Harrison1 incluyen:
Examen del estado mental (MSE, mental status examination) : se observa si hay dificultades con la comunicación y determinar si el
paciente recuerda y comprende acontecimientos recientes y pasados. A continuación, si procede, se realiza un examen del estado mental
con fines de detección, como se explica en la sección Anamnesis y exploración física en psiquiatría y examen psiquiátrico del estado mental
(MSE).
Pares craneales: comprobar el fondo de ojo, los campos visuales, incluida la estimulación simultánea, el tamaño y la reactividad de las
pupilas, movimientos extraoculares, sensibilidad facial (tacto leve y sensibilidad al tacto o a la temperatura de las tres ramas del nervio
trigémino), movimientos faciales (arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza contra resistencia, mostrar los dientes), comprobar la audición
frotando con los dedos, elevación del paladar y la úvula diciendo “Ah”, elevar los hombros y girar la cabeza contra resistencia y observar la
lengua y el movimiento lingual.
Motora: fuerza de las extremidades superiores e inferiores: prueba de flexión y extensión del brazo, flexión y extensión de la muñeca,
prensión y abducción de los dedos de la mano, flexión de la cadera, flexión y extensión de la pierna, flexión y extensión del pie, y flexión de
los dedos del pie.
Sensitiva: se pregunta si el paciente puede percibir el tacto ligero y la sensibilidad a la estimulación con objetos punzantes o la temperatura
de un objeto frío en las extremidades superiores e inferiores distales, medias y proximales bilateralmente. Se comprueba la doble
estimulación simultánea mediante tacto ligero sobre las manos.
Coordinación y marcha: se valora la realización de movimientos rápidos y alternados de manos y pies y la maniobra dedo­nariz. Se
observa al paciente mientras camina en línea recta, de puntillas, sobre los talones y la marcha talón­punta. Se observa al paciente con los
talones y los dedos de los pies juntos con los ojos abiertos y luego cerrados. Se observa la desviación de la extremidad en pronación con los
ojos cerrados.
Reflejos: reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano.
Cuadro 6–1.
Guías para el  control  de la presión arterial  en adultos
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
Categoría Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal  180 o > 120
Cuadro 6–2.
Técnicas de medición de la presión arterial basadas en la ubicación
Método Notas
En el consultorio Dos lecturas, con intervalo de 1 a 2 min, sentado en una silla, relajado, con ambos pies en el suelo, con un manguito de
tamaño adecuado y sin ropa entre la piel y el manguito, con el brazo apoyado a la altura del corazón. Confirmar una
lectura elevada en el brazo contralateral.
Monitorización ambulatoria
de la presión arterial (ABPM,
ambulatory BP monitoring)
Indicado para la valoración de la “hipertensión de bata blanca”. Mejor que la medición de la presión arterial en la consulta,
según los resultados a largo plazo en la enfermedad cardiovascular. La ausencia de disminución de 10% a 20% de la
presión arterial durante el sueño puede indicar aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Vigilancia en el domicilio de
la presión arterial (a
menudo más práctica que la
ABPM)
Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede ayudar a mejorar el apego terapéutico y es útil para
valorar la “hipertensión de bata blanca”.
Cuadro 6–3.
Soplos y ruidos cardiacos adicionalesa
Tipob Descripción
A. Estenosis
aórtica (AS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal. Soplo sistólico (de tono medio) creciente­decreciente con irradiación a las arterias
carótidas. A2 disminuido, chasquido de expulsión y el ruido S4 que se ausculta en el vértice con la campana del estetoscopio.
Desdoblamiento paradójico de S2. Presión de pulso estrecha, elevación carotídea retardada e hipertrofia ventricular izquierda con
elevación del vértice.
B. Insuficiencia
aórtica (AR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales con el paciente sentado,
inclinado hacia delante y después de espiración máxima. Soplo diastólico (agudo) en decrescendo. A menudo con hipertrofia del
ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica crónica puede observarse un aumento de la presión del pulso, pulso bisferiens, signo de
Musset, signo de Traube, signo de Quincke y pulso de Corrigan. El S3 y el pulso alternante suelen presentarse en pacientes con
insuficiencia aórtica aguda.
C. Estenosis
pulmonar (PS)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo sistólico creciente­decreciente. Más intenso con la inspiración. A
menudo hay un chasquido. P2 tardío y suave si es grave. Hipertrofia ventricular derecha con elevación paraesternal.
D. Insuficiencia
pulmonar (PR)
Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo diastólico decreciente. Más intenso con la inspiración. Por lo
general hay hipertrofia del ventrículo derecho.
E. Estenosis
mitral (MS)
Localizada en el vértice. Soplo diastólico (retumbo de tono bajo) auscultado con la campana del estetoscopio en decúbito lateral
izquierdo en el sitio del choque de punta. Con aumento o disminución del ruido S1. El chasquido de abertura (OS, opening snap) se
ausculta mejoren el vértice con el diafragma. A menudo hay reforzamiento de P2, S4 del lado derecho, S3 del lado izquierdo. Puede
haber hipertrofia del ventrículo derecho con elevación paraesternal.
F. Insuficiencia
mitral (MR)
Se ausculta mejor en el vértice. Soplo holosistólico (agudo) con irradiación a la axila. S1 suave, puede estar oculto por un soplo. A
menudo hay un ruido S3 e hipertrofia del ventrículo izquierdo. El chasquido mesosistólico sugiere prolapso de la válvula mitral.
G. Estenosis
tricuspídea (TS)
Se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón, en el cuarto espacio intercostal. Sonido presistólico­diastólico grave que se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El soplo/chasquido de abertura se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo en
el cuarto espacio intercostal, el soplo/chasquido de abertura se hace más intenso con el aumento del flujo sanguíneo a través del valor
(inspiración, elevación de las piernas)
H. Insuficiencia
tricuspídea (TR)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico (agudo). Aumenta con la inspiración. A menudo hay
un ruido S3 derecho. Onda V grande en el pulso venoso yugular.
I.
Comunicación
interauricular
(ASD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo sistólico (de tono medio). Desdoblamiento fijo de S2 e hipertrofia
del ventrículo derecho, a menudo con ruido S4 izquierdo y derecho.
J.
Comunicación
interventricular
(VSD)
Se ausculta mejor en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplo holosistólico intenso (agudo). Los ruidos S1 y S2 pueden ser suaves.
K. Persistencia
del conducto
arterioso (PDA)
Se ausculta mejor en el primero y segundo espacios intercostales. Soplo continuo, en maquinaria (de tono medio). Puede haber
aumento de P2 y chasquido de expulsión.
L. Tercer ruido
cardiaco (S3)
Ruido diastólico precoz causado por el llenado ventricular rápido. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S3 auscultado en
el lado a la altura del vértice pulmonar, ruido S3 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. El ruido S3 izquierdo puede ser
normal en personas jóvenes, también se observa en el embarazo, tirotoxicosis, insuficiencia mitral e insuficiencia cardiaca congestiva. El
ruido S3 derecho ocurre asociado con insuficiencia ventricular derecha.
M. Cuarto ruido
cardiaco (S4)
Ruido diastólico tardío causado por un ventrículo no distensible. Auscultado con la campana del estetoscopio. Ruido S4 auscultado en
el lado izquierdo a la altura del vértice pulmonar, ruido S4 auscultado en el borde inferior izquierdo del esternón. Ruido S4 izquierdo
que se encuentra en pacientes con hipertensión, estenosis aórtica o infarto de miocardio. Ruido S4 derecho con estenosis pulmonar e
hipertensión pulmonar.
Figura 6–1.
Exploración de las mamas por el médico u otro proveedor calificado. A: la paciente se coloca sentada, con los brazos a los lados. Se realiza una
inspección visual con buena luz, buscando tumoraciones u hoyuelos o arrugas en la piel. B: la paciente se coloca sentada, con las manos presionando
las caderas para tensar los músculos pectorales. Se repite la inspección visual. C: la paciente se coloca sentada, con los brazos por arriba de la cabeza.
Se repite la inspección visual de las mamas y se realiza inspección visual de las axilas. D: la paciente se coloca sentada e inclinada hacia adelante, con
las manos sobre los hombros del examinador, los estribos o sus propias rodillas. Se realiza una palpación bimanual, prestando especial atención a la
base de la porción glandular de la mama. E: la paciente se coloca sentada, con los brazos extendidos 60 a 90 grados. Se realiza palpación de las axilas.
F: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se realiza palpación bimanual de cada porción de la mama (por lo
general por cuadrantes, pero en secciones más pequeñas para mamas inusualmente grandes). Se repiten los pasos C, E y F con la paciente en decúbito
dorsal y con los brazos por arriba de la cabeza. G: la paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos relajados a los lados. Se palpa por debajo de
la areola y el pezón con el pulgar y el índice para detectar la presencia de tumoraciones o comprobar si sale líquido del pezón. H: con la paciente
sentada o en decúbito dorsal. Se palpan las zonas supraclaviculares. (Reproducida con autorización de DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS,
eds. Diagnóstico y tratamiento actuales: Obstetrics & Gynecology, 12e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2019)
Figura 6–2.
Representación gráfica de los soplos y ruidos cardiacos más frecuentes. En el cuadro 6–3, se indican las abreviaturas y otras descripciones. La altura
del recuadro indica la intensidad del ruido cardiaco; las líneas sombreadas indican el patrón del soplo. S1: se produce al inicio de la sístole y es el
cierre de las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1). En condiciones normales, el ruido T1 solo se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternón. S1
es más intenso en el vértice. S2: se produce al final de la sístole y corresponde con el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). P2 se ausculta
mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. S2 es más intenso en el segundo espacio intercostal derecho. El segundo espacio intercostal
izquierdo es donde se ausculta el desdoblamiento de A2 y P2. Al final de la inspiración con la respiración normal hay un desdoblamiento más
pronunciado de los ruidos A2 y P2 (están más separados que al final de la espiración). En condiciones fisiológicas normales, M1 ocurre antes que T1; A2
ocurre antes que P2.
Figura 6–3.
A: elementos básicos utilizados para identificar los antecedentes heredofamiliares y un árbol genealógico. (De Cancer Genetics Risk Assessment and
Counseling [PDQ]; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65817/figure/CDR0000062865 1237/. Consultado el 25 de mayo de 2020). B: ejemplo
ilustrativo de un árbol genealógico que muestra algunas de las características clásicas de una familia con una variante patógena BRCA1 a lo largo de
tres generaciones, incluyendo familiares afectados con cáncer de mama o cáncer de ovario y edad de aparición temprana. Las familias BRCA1 pueden
presentar algunas o todas estas características. Como síndrome autosómico dominante, una variante patógena de BRCA1 puede transmitirse por vía
materna o paterna, como se muestra en la figura. (De Genetics of Breast and Gynecologic Cancers [PDQ];
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65767/figure/CDR0000062855__2585/. Consultado el 25 de mayo de 2020).
Figura 6–4.
Secuencias de desarrollo de la dentición. Puede haber una gran variación en la edad de salida y erupción de los dientes. (Reproducida con
autorización y con base en datos de McDonald RE, Avery DR, eds. Dentistry for the Child and Adolescent, St. Louis, MO: Mosby; 1994).
Figura 6–5.
Muchas lesiones cutáneas y enfermedades asociadas presentan perfiles anatómicos característicos. Algunos de ellos están determinados por las
características regionales de la piel y otros por la exposición selectiva a agentes nocivos. (Reproducido con autorización de LeBlond RF, Brown DD,
Suneja M, Szot JF. eds. DeGowin's Diagnostic Examination, 10e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2014).
Pueden encontrarse detalles adicionales en Elementos clave en neurología, incluidos los dermatomas y la inervación cutánea; véase la figura 6–6A y B.
Estudios clínicos y paraclínicos:resultados de laboratorio, diagnóstico por imagen y otras pruebas diagnósticas disponibles.
Lista de problemas: véase el ejemplo de lista de problemas más adelante. Se incluye la fecha de registro del problema, la fecha de inicio del
problema y el número de problema. En la lista inicial de problemas, el orden del número de problema sigue el orden de gravedad. Una vez
generada la lista inicial, añada los problemas cronológicamente. Lista de problemas por estado: activo o inactivo.
Valoración: análisis del diagnóstico diferencial de cada problemaactual seguido del plan para cada uno de ellos. La valoración es algo más que
una simple lista de problemas. Debe justificarse el diagnóstico principal y el diagnóstico diferencial basándose en la anamnesis, la exploración
física y las pruebas diagnósticas.
Plan terapéutico: pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos adicionales, tratamiento médico, interconsultas, etcétera.
Figura 6–6.
A: dermatomas, raíces nerviosas y patrones de inervación cutánea, vista anterior. B: dermatomas, raíces nerviosas y perfiles de inervación cutánea,
vista posterior. (Reproducida con autorización de Aminoff MJ, et al., eds. Clinical Neurology, 6e, Nueva York, NY: McGraw­Hill; 2005.)
Si no se trata de una historia clínica electrónica, se firma el expediente clínico con letra legible y se anota el título del médico (médico tratante,
residente, etc.). Se anota la fecha y la hora de cada registro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TEMPERATURA
La temperatura corporal puede medirse por vía oral, rectal, axilar o timpánica (oído), y las lecturas de temperatura pueden variar según el dispositivo
utilizado (siga las instrucciones para obtener una lectura precisa). Conceptos generales sobre la temperatura corporal:
La temperatura oral media normal en adultos es de 36 a 37.5 °C, con niveles más bajos a las 4 de la mañana y más altos a las 6 de la tarde. Según
estudios históricos, la temperatura oral normal en adultos es de 37 °C. En un estudio reciente en el que se obtuvieron 5 038 temperaturas orales
de 329 sujetos, se determinó que la temperatura oral media era de 36.5 °C.2
La temperatura rectal es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal por término medio, pero es variable. En el estudio de Barnett et al., el intervalo oscila entre
casi 1.8 °C más que la temperatura oral y 0.4 °C menos que esta. La temperatura timpánica (oído) es 0.3 a 0.6 °C superior a la bucal. En el estudio de
Barnett et al., la temperatura timpánica varía mucho, de 0.9 °C menos que la rectal a 1.2 °C más que la rectal.3
La temperatura axilar suele ser 0.3 a 0.6 °C inferior a la oral.
La lectura frontal/temporal suele ser 0.3 a 0.6 °C más baja que la temperatura bucal.
En condiciones normales, la temperatura corporal disminuye con la edad; en los pacientes ancianos puede descender hasta a 36.4 °C.
Una temperatura superior a 38 °C por vía oral suele describirse como fiebre en los adultos.
Se considera hipotermia con temperaturas de 35 °C o menos.
Se considera hiperpirexia 41.1 °C o más (por lo general por una causa no infecciosa como hipertermia maligna, síndrome serotoninérgico,
hipertermia ambiental).
La temperatura rectal es el método más preciso para comprobar la temperatura de un niño pequeño.
Los termómetros de tira de plástico tienen utilidad limitada, ya que miden la temperatura de la piel, no la temperatura corporal.
La fiebre tiene muchas causas, como infecciones bacterianas, virales, micóticas y por protozoarios; medicamentos (muchos antibióticos,
anticonvulsivos, fármacos quimioterapéuticos, gastrointestinales y muchos otros medicamentos y síndromes asociados a fármacos como
hemólisis grave con deficiencia de glucosa­6­fosfato [G6PD], síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna y
reacciones farmacológicas con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]); neoplasias malignas (linfoma, leucemia mieloide aguda [LMA],
adenocarcinoma renal, carcinomas hepáticos, pulmonares y pancreáticos, otros), enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico
[LES], arteritis temporal, artritis reumatoide, polimiositis/dermatomiositis, poliarteritis nudosa, otras), púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT), trastornos hipotalámicos, crisis tiroidea, insuficiencia suprarrenal, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (trombosis venosa
profunda/embolia pulmonar), infarto agudo de miocardio, enfermedad intestinal inflamatoria, hipertermia ambiental, reacciones
transfusionales, hematomas y fiebre simulada.
Por cada 0.5 °C de aumento de la temperatura por arriba de 37.2 °C se espera un aumento de unas 10 pulsaciones por minuto (lpm). En ciertas
infecciones se observa una disociación temperatura­pulso (el pulso no aumenta o lo hace con la intensidad esperada). La disociación
temperatura­pulso se produce clásicamente en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhi, Plasmodium falciparum y
Campylobacter fetus.
El perfil de la fiebre puede indicar la causa. La fiebre sostenida (poca variación a lo largo del día) puede ser causada por Streptococcus
pneumoniae, lesión hipotalámica, otras; la fiebre remitente (un aumento de al menos 0.5 °C cada día a partir de un valor basal superior al normal
y que no vuelve a la normalidad) puede ser causada por neoplasia maligna, endocarditis, otras; la fiebre recidivante o recurrente (fiebre con al
menos un día de temperaturas normales entre fiebres) es causada por Plasmodium no falciparum, linfoma de Hodgkin, otras enfermedades); y
fiebre intermitente o cotidiana (una amplia variación cada día con la temperatura alta por lo general por la tarde) es causada por Plasmodium
falciparum, Mycobacterium tuberculosis, endocarditis y otros.4
TÉCNICAS Y GUÍAS PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Existe una clara asociación entre la hipertensión arterial y las enfermedades coronarias y cerebrovasculares. La hipertensión se define como la
presión arterial sistólica (BP, blood pressure) > 120 mm Hg o presión arterial diastólica > 80 mm Hg en adultos.
En 2018, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron nuevas guías para la medición de la presión
arterial. (Véase la cita en el cuadro 6–1.)
En 2020, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó la detección de la hipertensión en adultos de 18 años o más
mediante la medición de la presión arterial en el consultorio (OBPM, office­based blood pressure measurement). Antes de iniciar el tratamiento,
deben obtenerse mediciones de la presión arterial fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico. Las recomendaciones para medir la
presión arterial en la consulta:
1.  Recomiende al paciente que evite la cafeína, el ejercicio y el tabaco durante 30 minutos antes de la medición.
2.  Indique al paciente que vaya al baño antes de la lectura y que no hable durante la misma.
3.  Mida la presión arterial tras 5 min de reposo con el paciente sentado, los pies apoyados en el suelo y el brazo a la altura del corazón. La
presión arterial debe medirse en ambos brazos. Las diferencias significativas (> 10 mm en cada brazo) se asocian a estenosis subclavia,
coartación aórtica y, en general, significan una mayor probabilidad de enfermedad vascular periférica y riesgo cardiovascular.
4.  El extremo inferior del manguito de presión arterial debe estar 2 a 3 cm por arriba de la fosa antecubital. Todo el manguito de presión arterial
debe estar sobre la piel. No debe subirse la manga de la camisa, ya que puede restringir el flujo sanguíneo.
5.  Hay dos métodos para la medición de la presión arterial: método auscultatorio y método oscilométrico
Método auscultatorio con un manguito de presión arterial tradicional, utilizando la campana del estetoscopio (los últimos ruidos que
se oyen son los de Korotkoff, que son de tono bajo) colocada sobre la arteria humeral. Inflar manualmente el manguito hasta 30 mm Hg
más que la presión arterial sistólica previamente estimada por desaparición del pulso con la palpación de la arteria radial o humeral. Se
libera con lentitud la presión del manguito (disminución de 2 mm Hg/s); la presión arterial sistólica es cuando oye el primero de dos
latidos consecutivos. Con el descenso continuo de la presión del manguito, la presión arterial diastólica se detecta cuando el sonido pasa
de ser sordo a dejar de ser audible con la campana del estetoscopio.
El método oscilométrico utiliza sensores electrónicos y se está convirtiendo en un método habitual en los que el dispositivo infla y
desinfla automáticamente y registra la presión arterial.
6.  Se toma la mediade dos lecturas separadas por 2 min. Se requieren lecturas elevadas en tres días distintos para el diagnóstico de
hipertensión arterial.
7.  La anchura del manguito influye en la lectura de la presión. Los manguitos estrechos requieren más presión y el manguito más ancho menos
presión, para ocluir la arteria humeral para la determinación de la presión sistólica. El resultado es que un manguito demasiado estrecho
puede producir una sobreestimación de la presión sistólica y un manguito demasiado ancho puede subestimar dicha presión. Las guías de
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección, valoración y tratamiento de la
hipertensión arterial en adultos publicados en el Journal of the American College of Cardiology recomiendan un tamaño del manguito con
base en la circunferencia del brazo:
22 a 26 cm, manguito para adulto pequeño, 12 × 22 cm
27 a 34 cm, manguito para adulto, 16 × 30 cm
35 a 44 cm, manguito para adulto grande, 16 × 36 cm
45 a 52 cm, manguito para muslo de adulto, 16 × 42 cm
8.  Los monitores ambulatorios para medición de la presión arterial los utiliza el paciente durante al menos 24 a 48 h. El aparato toma la
presión arterial cada 15 a 30 min durante el día y cada 60 min por la noche, y los intervalos de medición pueden personalizarse. Algunas
fuentes sugieren que se trata del estándar de referencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial y puede utilizarse para valorar
el tratamiento antihipertensivo. Las últimas guías clínicas también subrayan la importancia de que los pacientes se midan la presión arterial
en casa.
9.  La clasificación de la presión arterial y las guías de medición para adultos se muestran en el cuadro 6–1; las técnicas de medición por
localización física se muestran en el cuadro 6–2.
10.  Evite tomar la presión arterial en un brazo con venoclisis, fístula para hemodiálisis, antecedente de disección de ganglios linfáticos o
traumatismos.
11.  En niños de uno a 10 años, la referencia para la presión arterial sistólica puede calcularse de la siguiente manera: límites inferiores (percentil
5): 70 mm Hg, + (edad del niño en años × 2); típico (percentil 50): 90 mm Hg, + (edad del niño en años × 2).
Soplos cardiacos y ruidos cardiacos adicionales
La figura 6–2 y el cuadro 6–3 representan gráficamente y describen los ruidos cardiacos y los soplos cardiacos comunes, junto con los datos detallados
de la exploración física.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y ÁRBOL GENEALÓGICO
Los antecedentes heredofamiliares permiten conocer las afecciones que pueden ser comunes en una familia. La construcción de un árbol genealógico
formal puede utilizarse como herramienta de diagnóstico y ayudar a orientar las decisiones sobre las pruebas genéticas para el paciente y otros
miembros de la familia. Esto también puede identificar diversos problemas de salud potenciales (p. ej., enfermedades del corazón, diabetes, cáncer,
enfermedad de Alzheimer de inicio temprano) que un individuo puede estar en mayor riesgo de desarrollar. La identificación precoz de un mayor
riesgo puede permitir la adopción de medidas como cambios en el estilo de vida, intervenciones médicas y una mayor vigilancia de la enfermedad. Los
asesores genéticos pueden ser de gran ayuda en la valoración de diversas enfermedades genéticas hereditarias. Se utiliza a menudo en el ámbito de
las enfermedades genéticas infantiles y muchas otras afecciones importantes que pueden heredarse. Un ejemplo común es el cáncer de mama, en el
que hasta 10% es hereditario y puede ser causado por mutaciones hereditarias en genes como BRCA1 o BRCA2. El U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) recomienda conocer los patrones de antecedentes heredofamiliares asociados con un mayor riesgo de mutaciones BRCA como ejemplo de
la participación cada vez más importante de las pruebas genéticas y la medicina personalizada. Este registro de información genética y médica suele
ser más útil en forma de gráfico que en una lista (fig. 6–3A, para la nomenclatura de árbol genealógico estándar y un ejemplo de patrón de herencia
BRCA1 en la fig. 6–3B). Los conceptos clave en la preparación de un árbol genealógico médico son los siguientes:
El probando suele ser la primera persona de la familia que acude a la atención médica.
Los familiares de primer grado (padres, hermanos), de segundo grado (tíos, abuelos) y de tercer grado (primos hermanos, bisabuelos)
pertenecen al mismo lado de la familia que el paciente.
Se obtienen los antecedentes de tres generaciones como mínimo y datos de ambos lados de la familia si es posible.
SIGNOS FÍSICOS, SÍNTOMAS Y EPÓNIMOS
Alternancia eléctrica: variación del eje eléctrico del corazón de un latido al siguiente, que se observa con grandes derrames pericárdicos;
sugiere compromiso hemodinámico inminente.
Ángulo de Louis: “ángulo esternal” donde el manubrio se une al esternón. Sitio donde los cartílagos costales de la segunda costilla se articulan
con el esternón.
Anillo de Kayser­Fleischer: lesión pigmentaria parda por depósito de cobre (observada en la enfermedad de Wilson).
Asa centinela: una sola asa dilatada del intestino delgado o colon, por lo general secundaria a inflamación localizada como la pancreatitis.
Asterixis: la extensión de las muñecas provoca un movimiento en aleteo; encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson, otras enfermedades
metabólicas.
Atetosis: movimientos involuntarios, lentos, distales y de torsión, con propensión a afectar a los brazos y las manos (representa una forma de
distonía con aumento de la movilidad); se observa en la enfermedad de Huntington.
Cifosis: redondeo excesivo de la convexidad de la columna torácica, asociado al envejecimiento, en especial en mujeres.
Contractura de Dupuytren: proliferación de tejido fibroso de la fascia palmar que provoca contractura del cuarto o quinto dedo o de ambos; a
menudo bilateral. Puede ser hereditario o verse en pacientes con hepatopatía alcohólica crónica o convulsiones.
Corea: movimientos involuntarios rápidos, con poco propósito aparente, elegantes, similares a una danza, sin patrón, en los que intervienen
grupos musculares distales o proximales. Cuando los movimientos son de gran amplitud y de distribución predominantemente proximal, se
utiliza el término “balismo”. Enfermedad de Huntington y fiebre reumática aguda (“corea de Sydenham”).
Distonía: contracciones musculares involuntarias, con perfiles sostenidos o repetitivos, a menudo asociadas con movimientos de torsión y
posturas anormales; distonía focal de la mano, blefaroespasmo, tortícolis.
Escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral.
Escudo de Blumer: zona palpable incrementada de consistencia, detectada en el tacto rectal causada por cáncer metastásico del fondo de saco
rectouterino (fondo de saco de Douglas) o del fondo de saco rectovesical.
Fenómeno de Bell: también llamado movimiento reflejo palpebral­oculógiro, movimiento de los globos oculares en dirección ascendente
cuando se cierran los párpados con fuerza. Un hallazgo normal puede no apreciarse hasta que se produce una parálisis del nervio facial (p. ej.,
síndrome de Guillain­Barré tras una neuropatía vírica).
Fenómeno y enfermedad de Raynaud: dolor y hormigueo en los dedos después de la exposición al frío con cambios característicos de
coloración de palidez a violáceo blanco y luego a color rojizo. Puede observarse en la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico o ser
idiopática (enfermedad de Raynaud).
Giba: convexidad angular de la columna vertebral por colapso vertebral (asociado con osteoporosis o metástasis).
Lesión de Janeway: lesión eritematosa o hemorrágica observada en la palma de la mano o la planta del pie con endocarditis bacteriana
subaguda.
Lesión/síndrome de Fong: anomalías autosómicas dominantes de las uñas y la rótula asociadas con anomalías renales.
Líneas de Beau: depresiones transversales en las uñas por enfermedad sistémica previa.
Líneas de Pastia: estrías lineales de petequias confluentes en los plieguesaxilares y la fosa antecubital, observadas en la escarlatina.
Lordosis: concavidad normal acentuada de la columna lumbar, normal en el embarazo.
Manchas de Bitot: pequeñas manchas blancas en la esclerótica que sugieren deficiencia de vitamina A.
Manchas de Koplik: pápulas blancas en la mucosa bucal opuesta a los molares (observadas en el sarampión).
Manchas de Roth: hemorragias retinianas ovaladas con una zona central pálida que se producen en pacientes con endocarditis bacteriana.
Maniobra de Jendrassik: se utiliza durante la valoración de los reflejos (rotuliano y aquileo). El examinador pide al paciente que doble los
brazos por delante de la parte superior del cuerpo, entrelace los dedos y, a continuación, le pide que separe las manos con la mayor fuerza
posible (contracción isométrica). Conduce a una respuesta refleja significativamente más fuerte.
Mioclono: fasciculaciones musculares repentinas, breves (el coma o en la cetoacidosis diabética [DKA, diabetic
ketoacidosis]).
Ruidos de Korotkoff: ruidos de tono bajo resultantes de la vibración de la arteria, detectados al medir la presión arterial con la campana de un
estetoscopio. El último ruido de Korotkoff es una estimación más precisa de la presión arterial diastólica real que la presión arterial diastólica
medida con el diafragma del estetoscopio.
Signo de Auspitz: hemorragia puntiforme tras la extirpación de una escama de psoriasis.
Signo de Babinski: extensión del primer dedo del pie con estimulación de la superficie plantar del pie en lugar de la flexión normal; debe
realizarse con el paciente en decúbito dorsal, cadera y rodilla a 0 grados; indica enfermedad de la motoneurona superior (normal en recién
nacidos).
Signo de Barre: (desviación en pronación) el paciente extiende los brazos hacia delante con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados. La
pronación y la desviación hacia abajo de cualquiera de los brazos sugieren enfermedad del haz corticoespinal.
Signo de Battle: equimosis detrás de la oreja asociada con fracturas de la base del cráneo.
Signo de Blumberg: dolor que se percibe en el abdomen cuando se libera rápidamente una presión constante (se observa en la peritonitis).
Signo de Branham: disminución súbita de la frecuencia cardiaca con compresión de la arteria nutricia (observada en fístulas
auriculoventriculares [A­V] de gran tamaño).
Signo de Brudzinski: flexión del cuello que provoca la flexión de las caderas (se observa en la meningitis).
Signo de Chadwick: color violáceo del cuello uterino y la vagina, que se observa con el embarazo.
Signo de Chandelier: dolor extremo provocado con el movimiento del cuello uterino durante la exploración pélvica bimanual (indica
enfermedad pélvica inflamatoria [PID, pelvic inflammatory disease]).
Signo de Chvostek: espasmo facial provocado por la percusión sobre el nervio facial; indica hipocalcemia (tetania). Puede ser un hallazgo
normal en algunos pacientes.
Signo de Cullen: equimosis periumbilical asociada con hemorragia intraperitoneal grave (se observa en caso de rotura de un embarazo
ectópico y de pancreatitis hemorrágica).
Signo de Darier: eritema y edema provocados por el frote sobre la piel, que indican mastocitosis; similar al dermatografismo.
Signo de Duroziez: soplo doble que se ausculta al presionar el estetoscopio sobre la arteria femoral; indica insuficiencia aórtica.
Signo de Ewart: matidez a la percusión, aumento del frémito y respiración bronquial bajo el ángulo de la escápula izquierda, que indican
derrame pericárdico.
Signo de Frank: fisura del lóbulo de la oreja; puede estar asociada con arteriopatía coronaria, diabetes mellitus e hipertensión.
Signo de Grey Turner: equimosis en el flanco asociado con hemorragia retroperitoneal.
Signo de Grocco: zona triangular de matidez paravertebral en el lado opuesto a un derrame pleural.
Signo de Hegar: reblandecimiento del cuello uterino. Signo precoz fiable de embarazo.
Signo de Hill: presión en la arteria femoral 20 mm Hg más elevada que la presión humeral (se observa en la insuficiencia aórtica grave).
Signo de Homan: dolor en la pantorrilla con dorsiflexión forzada del pie (asociado con trombosis venosa profunda); tiene escasa sensibilidad y
especificidad.
Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo y cuadrante superior izquierdo asociado con rotura esplénica.
Signo de Kernig: incapacidad de extender por completo la pierna cuando se flexiona el muslo en ángulo recto, causada por la inflamación de
las meninges (se observa en la meningitis).
Signo de Kussmaul: aumento paradójico de la presión venosa yugular en la inspiración (se observa en la pericarditis constrictiva, el tumor
mediastínico, el infarto del ventrículo derecho, cardiopatía pulmonar aguda e insuficiencia cardiaca congestiva).
Signo de Lasègue/signo de elevación de la pierna: dolor en la distribución de la raíz nerviosa con la pierna extendida del paciente en
decúbito dorsal y con la elevación suave de la pierna de forma pasiva; sugiere enfermedad de los discos lumbares.
Signo de Levine: puño sobre el tórax al describir dolor torácico (asociado con angina e infarto agudo de miocardio).
Signo de Lhermitte: la flexión del cuello provoca una “sensación de choque” (observada en la esclerosis múltiple y en enfermedades de la
columna cervical).
Signo de Louvel: toser o estornudar provoca dolor en la pierna en pacientes con trombosis venosa profunda.
Signo de Möbius: incapacidad de mantener la convergencia, observada en la tirotoxicosis.
Signo de Murphy: dolor intenso y suspensión de la inspiración por la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración
profunda (asociado con colecistitis).
Signo de Musset: movimiento rítmico de la cabeza con cada latido, causado por el reflujo de sangre hacia el corazón secundario a insuficiencia
aórtica.
Signo de Myerson: véase adelante.
Signo de Nikolsky: se utiliza en las enfermedades ampollosas para determinar si la epidermis está adherida a la dermis subyacente. Se utiliza
un dedo o un objeto redondeado, como la goma de borrar de un lápiz, para frotar o girar la piel con un ligero efecto de cizallamiento. Se observa
en casos graves de eritema multiforme, epidermólisis ampollosa, penfigoide y porfiria variegada.
Signo de Quincke: alternancia de rubor y palidez del lecho ungueal tras una ligera compresión (observada en la insuficiencia aórtica crónica).
Signo de Radovici: contracciones del mentón provocadas por el rascado de la palma de la mano; signo de liberación frontal.
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ, right lower quadrant) con la palpación profunda en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen (se observa en la apendicitis aguda).
Signo de Stellwag: parpadeo infrecuente.
Signo de Tinel: irradiación de una sensación de descarga eléctrica en la distribución distal del nervio mediano provocada por la percusión de la
superficie flexora de la muñeca cuando está por completo extendida (se observa en el síndrome del túnel del carpo).
Signo de Traube: en la insuficiencia aórtica crónica, se auscultan ruidos similares a disparo de pistola sobre las arterias femorales.
Signo de Trousseau: espasmo carpiano producido por el inflado de un manguito de presión arterial por arriba de la presión sistólica (> 20 mm
Hg) durante 2 a 3 min, indica hipocalcemia o tromboflebitis migratoria asociada con cáncer.
Signo de Turner: véase el signo de Grey Turner.
Signo de von Graefe: ausencia de cierre completo de los párpados, relacionado con tirotoxicosis.
Signo del cajón: desplazamiento de la tibia hacia adelante (o hacia atrás) con la presión, lo que indica laxitud o rotura del ligamento cruzado
anterior (o posterior).
Signo del obturador: dolor hipogástrico provocado por la flexión y la rotación interna del muslo en caso de inflamación del obturador interno
(presente en pacientes con absceso pélvico y apendicitis).
Signo del psoas (prueba del iliopsoas): flexión contra resistencia o extensión de la cadera derecha, produciendo dolor; se observa con
inflamación del músculo psoas (presente en pacientes con apendicitis).
Signo o nódulo de la Hermana Mary Joseph: cáncer metastásico en un ganglio linfático umbilical.
Signo y punto de Castell: el punto corresponde con el espacio intercostal más inferior de la línea axilar anterior izquierda. La percusión en
esta localización (signo de percusión esplénica) suele producir timpanismo después de la inspiración máxima. La matidez a la percusión sugiere
esplenomegalia.
Signo y punto de McBurney: punto situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y la cicatriz umbilical. (El
dolor a la palpación se asocia con apendicitis aguda).
Signo y reflejo de Hoffman: el signo de Hoffman positivo indica lesión de la motoneurona superior que afecta a la extremidad superior en
cuestión. Para valorar el reflejo, sujete el dedo medio del paciente entre el pulgar y el índice del examinador. Se pide al paciente