Semiologia Aplicada na Prática Médica

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<p>S E M IO L O e ÍA A P L IC A D A</p><p>LA HISTORIA CLÍNICA</p><p>DAVID A. HIDALGO A6UILAR</p><p>t. rxaao e /tp^wo so</p><p>. , a_</p><p>respectivamente, por el paciente y que el médico tiene el desafío de encontrar en</p><p>esta información sentido, mediante su organización en síndromes que iL</p><p>ejercicio complementario que deberá realizar el lector con esta propuesta, de taf</p><p>manera que luego de un proceso de jerarquización y razonamiento pueda llegai^</p><p>al diagnóstico de su paciente.</p><p>Como educadores nos interesa que los estudiantes aprendan con profundidad la</p><p>medicina, pero lo que más nos interesa es que puedan resolver con idoneid.nf</p><p>problemas de salud. Este libro es una excelente herramienta para ese desafio.</p><p>Dr. Eduardo Luis Suárez Barrientes</p><p>JEFE DEL DEHARTAMENTO DE</p><p>EDUCACIÓN MÉDICA Y PLANIFICACIÓN</p><p>PRÓLOGO</p><p>La semiología es el arte del diagnóstico aplicada por el historial clínico, que</p><p>termina siendo una conversación con un propósito. A diferencia de otras</p><p>conversaciones, el objetivo principal del interrogatorio es mejora el bienestar</p><p>del individuo, es decir, el fin de la entrevista es recopilar información del</p><p>paciente, establecer una relación de confianza y apoyo con él y ofrecer</p><p>información y asesoría. Como médico que comienza su práctica, la energía se</p><p>enfoca en reunir información, pero si usa también sus habilidades de relación</p><p>social es posibJe que la expresión del paciente se despliegue en su forma más</p><p>completa y detallada. Brindar apoyo emocional no solo mejora la recolección de</p><p>datos, es una parte del proceso terapéutico de la atención al individuo. A pesar</p><p>de descubrir que es poco lo que puede hacerse por la enfermedad, la</p><p>conversación con la persona acerca de la experiencia de estar enfermo puede ser</p><p>terapéutica.</p><p>Una buena entrevista con el paciente es mucho más que reunir fragmentos de</p><p>información, requiere tanto el conocimiento de los datos necesarios como la</p><p>habilidad para obtener y responder a la historia del paciente. Este libro delinea</p><p>la estructura y propósitos del historial clínico y describe un abordaje básico para</p><p>la entrevista, describe técnicas útiles en la valoración del EF.</p><p>No pocas veces le sucede al estudiante o ai médico joven que su profesor o el</p><p>médico más entrenado, obtiene del paciente un dato importante sólo del</p><p>I interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre a</p><p>[ pesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y de haber empleado</p><p>, mucho tiempo con el enfermo en el examen físico. Por lo general la reacción es</p><p>I culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la</p><p>̂ imagen de autoridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que realmente</p><p>I ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cómo,</p><p>' cuándo y de qué forma realizar una determinada pregunta y, además, sabe</p><p>adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a uno observador</p><p>que a uno distraído y/o impreciso; a uno inteligente y/o profesional que a uno</p><p>más torpe y/o con bajo nivel de escolaridad.</p><p>En esta edición queremos llegar a estos objetivos, donde se ha revisado,</p><p>modificado y ampliado datos necesarios de muchos libros, se han incluido</p><p>ilustraciones, gráficos y tablas que estoy seguro les serán muy útiles sobre todo</p><p>a la hora de realizar un examen físico. Se han incluido algunas patologías en</p><p>ciertos hallazgos semiológicos en cuadros</p><p>Sobre el lado enfermo para evitar provocar la vómica</p><p>que sofoca y angustia al Px (Supuraciones pulmonares). Sobre lado</p><p>enfermo, posición para poder respirar mejor (hidroneumotórax,</p><p>neumotórax, grandes tumores pulmonares, etc).</p><p>-Decúbito supino obligado: con Mis ligeramente flectadas para inmovilizar el</p><p>abdomen (peritonitis, colecistitis y solo el MPD en apendicitis).</p><p>Posición ortopneica: Px sentado o semisentado (IC izq, crisis asmática).</p><p>-Posición genupectoral: de blechmann o $ del almohadón, Px coloca sobre sus</p><p>muslos una almohada, y permaneciendo sentado se recuesta en</p><p>ella; o la plegaria mahometana donde el Px se encuentra de rodillas</p><p>en el lecho, inclinando su tronco hacia el plano de la camilla</p><p>apoyándose con sus manos o codos. Al proyectar el corazón y su</p><p>pericardio hacia adelante, contribuyen a la descompresión del</p><p>pulmón (Pericarditis exudativa con derrame masivo, tumor de</p><p>cuerpo páncreas, quiste de ovario torcido, raro pancreatitis).</p><p>-Posición en cuclillas: Px se coloca de rodillas y caderas flexionadas, los</p><p>glúteos apoyados en los talones, lo cual favorece la movilización</p><p>de la sangre estancada en las visceras congestionadas, aumentando</p><p>el flujo pulmonar (Tetralogía de Fallot o atresia tricuspídea).</p><p>-Posición de Parkinson o parálisis agitante: posición rígida como soldado,</p><p>ligero encorvamiento hacia delante como en actitud de saludar, con</p><p>MI adosado al tronco y sacudido de un temblor grosero de reposo).</p><p>-Posición de tenor: presenta marcada extensión del tronco hacia atrás, en</p><p>forma de silla de montar, con gran separación de los pies, da la</p><p>impresión de un cantante que va a emitir una nota alta (Miopatías).</p><p>-Posición en gatillo de fusil: decúbito lateral con las piernas flectadas sobre el</p><p>abdomen, cuello rígido, cabeza hiperextendida, es antálgica porque</p><p>evita el estiramiento de las raíces espinales lumbosacras (observe</p><p>en meningitis cerebroespinal aguda o tuberculosa).</p><p>-Posición hemipléjica: asimétrica, con el hombro caído, MS en flexión y mano</p><p>empuñada hacia el abdomen y el MI en extensión del lado afectado.</p><p>24</p><p>-Opistótonos: Px se apoya sólo en la región occipital y en los talones formando</p><p>un arco de concavidad inferior debido a la contractura de músculos</p><p>dorsales o extensores (Tétanos; envenenamiento por estricnina; en</p><p>convulsiones de la rabia o epilepsia; meningitis).</p><p>-Emprostótonos o posición fetal; intensa flexión de cabeza sobre el pecho,</p><p>asociada con flexión de Mis que llegan a tomar contacto con el</p><p>tronco, arco de concavidad ventral cuando están afectados muse</p><p>flexores (tétanos; intoxicación por estricnina; raro meningitis).</p><p>•Pleurostótonos: cuando sólo predominan en una mitad del cuerpo, en la cual el</p><p>Px inclina la cabeza sobre un hombro, que está descendido,</p><p>mientras que la cadera de ese lado se encuentra elevada formando</p><p>arco de concavidad lateral (raro en tétanos o meningitis).</p><p>-Postura de Decorticación: resultado del daño de uno o ambos fascículos</p><p>corticoespinales por encima del tronco encefálico, los brazos están</p><p>en aducción y flexionados, con las muñecas y dedos flexionados</p><p>sobre el tórax. Los Mis en extensión rígida y rotación interna con</p><p>flexión plantar de los pies.</p><p>-Postura de Descerebración: resultado del daño de la parte superior del tallo</p><p>encefálico. Aquí los brazos están en abducción y extensión,</p><p>muñecas en pronación y dedos flexionados. Los Mis están en</p><p>extensión rígida con flexión plantar de los pies (Encefalopatía</p><p>hepática, hipoglucemia, hipóxica, lesiones cerebrales).</p><p>OPISTÓTONOS</p><p>g e n u p e c t o r a l " p l e g a r ia m a h o m e t a n a</p><p>POSICIÓN HEMIPLÉJICA</p><p>Aducción Flexión Rotación interna Flexión plantar de PARKINSON</p><p>^.2 MARCH^Sí b AMBULACIÜN</p><p>-Marcha de pato o tenor: gran separación de pies en sustentación, oscilación</p><p>de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuación de la lordosis</p><p>lumbar (Miopatías).</p><p>-Marcha equina o en Steppage: con flexión exagerada de la cadera y la rodilla</p><p>al levantar el pie, en flexión plantar, del suelo. Y caída brusca del</p><p>antepié sobre el piso como una palmetada a consecuencia de la</p><p>paresia en la flexión del pie y los dedos, Px no puede caminar sobre</p><p>sus talones (Afecciones polineuropáticas, lumbociática).</p><p>-Marcha del ebrio, tabética o atáxica sensitiva: Px mantiene las piernas</p><p>separadas, para ampliar la base de sustentación y mantiene</p><p>la mirada fija en el suelo. El pie se desprende súbitamente del suelo y</p><p>es proyectado muy alto hacia delante y hacia afuera, volviendo a</p><p>caer bruscamente a poca distancia del otro pie, golpeando el suelo</p><p>con el talón. No existe relación entre los movimientos de los Mis,</p><p>tronco y los brazos. Con los ojos cerrados se torna muy inestable con</p><p>tendencia a caerse, pasos tambaleantes (tabes, Sind cerebeloso).</p><p>-Marcha en estrella o de babinsky: si al Px se lo hace caminar con los ojos</p><p>cerrados hacia adelante y atrás varias veces, tiende a desviarse hacia</p><p>un mismo lado dibujando una estrella (Sind vestibular unilateral).</p><p>-Marcha en tijera; Px camina rígida y espasmódicamente, con Mis en extensión</p><p>y aducción, tendencia a apoyar el antepié y los dedos gordos, dando</p><p>pasos cortos, arrastra todo el pie sobre el suelo con tendencia a</p><p>cruzar los Mis en cada paso (Paraplejía espástica).</p><p>-Marcha en segador, guadaña o helicópoda (la pierna afectada está rígida y</p><p>extendida con flexión plantar. El movimiento del pie se produce por</p><p>la laterización de la cadera hacia arriba en el lado afectado. El MI</p><p>rígido y paresiado describe un movimiento en arco hacia afuera con</p><p>rotación del pie hacia dentro. El brazo afectado permanece en</p><p>flexión, aducción y no se balancea. Hemiparesia espástica).</p><p>-Marcha Parkinsoneana (pasos cortos, sin braceo, restregando los pies en el</p><p>suelo, cuerpo inclinado hacia delante y brazos entrecruzados sobre</p><p>epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas).</p><p>-Marcha en Draga: Px arrastra el pie linealmente (Hemiplejía histérica).</p><p>-Marcha danzante: (Corea de Sydenham) animado de movimientos continuos,</p><p>incontrolables y desordenados de cara (muecas) y tronco.</p><p>EQUINA ATAXIA SENSORIAL - CEREBELOSA</p><p>i i</p><p>f</p><p>C-</p><p>K</p><p>i</p><p>ENTIIERA EN SEGADOR PARKINSONEANA l</p><p>1.3 FACÍES________________________________________________</p><p>Se denomina Facies a la expresión o aspecto de la cara y a los rasgos de la</p><p>cabeza y cuello, que permiten mediante una impresión de conjunto y sin</p><p>razonamiento alguno, reconocer determinadas enfermedades.</p><p>-Facies Compuesta: Cuando no existen alteraciones en la expresión facial.</p><p>-Facie Mitral: ligera rubicundez y cianosis de pómulos, orejas, nariz labios y</p><p>mentón, y palidez del resto de la cara (Estenosis Mitral).</p><p>-Facie Pálido (patrimonio de cualquier anemia).</p><p>-Facie Cianótica: coloración azulada más notable en mejillas, nariz, lóbulos de</p><p>las orejas y labios (Hb reducida supera los 5 g/dL).</p><p>-Facie Ictérica: coloración amarillenta de piel, conjuntivas bulbares y</p><p>escleróticas (Sind. Ictéricos).</p><p>-Facie Cushingoide; cara redondeada o de luna llena, rubicundez de pómulos,</p><p>acné e hirsutismo y vista de frente quedan ocultas las orejas.</p><p>-Facie Mixedematosa o hipotiroidea: cara abogotada, hinchada, inexpresiva,</p><p>cejas despobladas, párpados inferiores tumefactos abombados como</p><p>bolsas; piel rugosa, espesa y seca; cabello áspero y escaso.</p><p>-Facie Tirotóxica o basedowiana: facies adelgazada, piel fina y húmeda, pelo</p><p>fino, exoftalmia bilateral, con hendidura palpebral muy separada,</p><p>retracción del párpado superior sin parpadeo, mirada fija y brillante</p><p>con expresión de susto o sorpresa (tirotoxicosis o hipertiroidismo).</p><p>-Facie Acromegálica: crecimiento de huesos faciales, nariz gruesa y ahuilada,</p><p>arcos superciliares prominentes, prognatismo, macroglosia, labios</p><p>turgentes grandes, dando una impresión general de tosquedad.</p><p>-Facie de Paget; crecimiento exagerado de huesos craneales, cara de bellota</p><p>por una desproporción entre la cara pequeña y cráneo voluminoso.</p><p>-Facie Neumónica: mirada brillante, enrojecimiento de una de las mejillas</p><p>(mismo lado del pulmón neumónico), aleteo nasal por la disnea,</p><p>y</p><p>aparición de vesículas de herpes alrededor de la comisura labial.</p><p>-Facie del fumador de pipa: anisocoria con niidriasis del lado afectado,</p><p>borramiento del surco nasogeniano y descenso de la comisura labial</p><p>del lado paralizado, observándose que la mejilla correspondiente se</p><p>hincha en la espiración y deprime en la inspiración, $ del fumador de</p><p>Pipa. Puede haber desviación conjugada de la cabeza y de los ojos</p><p>hacia el lado de la lesión (hemorragia cerebral durante el coma).</p><p>-Facies de Claude Bernard-Horner: ligera ptosis del párpado sup, enoftalmia o</p><p>hundimiento del globo ocular, miosis, congestión conjuntival, calor y</p><p>sequed^de p̂ iel d eU a^ afecta^ (^Pat^hsi^e^imgá^o cervical).</p><p>CIANÓTICA CUSHINGOIDE HIPOTIROIDEA • HIPERTIROIDEA ACROMEGALIA</p><p>27</p><p>-Facie de Filatov: Contraste entre la palidez de las alas de la nariz, labios y</p><p>barbilla y el intenso enrojecimiento de las mejillas (escarlatina).</p><p>-Facie Leonina: cejas despichadas en su totalidad, contorno de cara irregular,</p><p>nodular y enrosados, particularmente la frente, la mejilla, la barbilla</p><p>y la nariz (lepra lepromatosa o alguna infiltración leucémica).</p><p>-Facie Paquidérmica</p><p>envejecimiento extremado; surcos profundos que no pueden ser</p><p>borrados por estiramiento, son lineales o curvos y en ocasiones</p><p>cerebriformes; a veces se extiende a toda la cara (Ca pulmonar).</p><p>-Facie de parálisis facial: desviación de comisura bucal hacia el lado sano,</p><p>borramiento de los pliegues en el lado afectado; imposibilidad de</p><p>cerrar el ojo del lado afectado, al querer cerrar los párpados el globo</p><p>-Facie Lúpica: eritemato - papuloescamosa facial en "alas de mariposa", de</p><p>mejillas y nariz (LES). Si tb es acneiforme y rinofima (rosácea).</p><p>-Facie Adenoidea: la dificultad respiratoria crónica sobrevenida en la infancia</p><p>consecuencia de la dificultad en la respiración nasal; y debida a los</p><p>adenoides hipertrofiados, determinan anomalías maxilodentarias,</p><p>nariz y cara estrechas, la boca permanece constantemente abierta</p><p>FILATOV LEONINA PAQUIDERMICA PARALISIS FACIAL LÚPICA ADENOIDEA</p><p>-Facie Hipocrática: piel pálida terrosa, frente perlada de sudor, ojos hundidos,</p><p>nariz afinada, mejillas hundidas (fase final de peritonitis, Ca terminal</p><p>shock profundo, Enf acompañadas de intensa deshidratación).</p><p>-Facie Arterial: atrofia de los músculos faciales y desaparición del TSC, el Px</p><p>exhibe una fisonomía cadavérica, que contrasta con el buen estado</p><p>general del resto del cuerpo (Característico de la Enf. Takayozu</p><p>Martorell, por obliteración de troncos supraaórticos).</p><p>-Facie Renal: cara pálida y edematosa que lo redondea, estrechamiento de la</p><p>abertura palpebral debido a acumulación de líquido en párpados,</p><p>facies de muñeco chino (Sind nefrítico o Sind nefrótico).</p><p>-Facie Caquéctico: muy enflaquecida, hipotrofia muscular con desaparición del</p><p>TSC y la Bola de Bichat (desnutrición, etapa final de Enf crónica).</p><p>-Facie Mongólica: cara redondeada, inserción baja de orejas, nariz en silla de</p><p>montar, ojos un poco estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno</p><p>del ojo (epicanto), boca entreabierta y lengua grande (Sind Dow'n).</p><p>-Facie Depresiva: mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fácil. Se</p><p>observa pliegue marcado en la frente y el $ del omega melancólico.</p><p>-Facie Miasténica: presenta una ptosis bipalpebral que se acentúa con el</p><p>correr del día. Inclina la cabeza hacia atrás para ver mejor, los ojos</p><p>se muestran inmóviles y expresión somnolienta.</p><p>. " I - '</p><p>a</p><p>HIPÓCRÁTICA 'TENAL CAQUÉCTICA * M O U ^ Í^ A DEPRESIVA "^ ÍÁ s fÉN IC A</p><p>-Facie Parkinsoneana: también llamada cara de jugador de poker, se</p><p>caracteriza por una cara inexpresiva, ojos fijos casi sin parpadear,</p><p>piel lustrosa de aspecto grasoso, cara de pomada; la saliva escurre</p><p>por una comisura, cabeza inclinada hacia adelante; músculos del</p><p>cuello, rígidos, no permiten girar la cabeza sin rotar el cuerpo ocular</p><p>rota hacia í=$ de Bell, en parálisis facial periférica esto para Dx</p><p>diferencial con el de origen central donde no se observa eso. Px no</p><p>puede mostrar los dientes ni silbar.</p><p>-Facie Cretinoidea: hipotiroidismo que comienza durante la vida fetal. Se</p><p>caracteriza por una cara ancha, labios gruesos y la boca abierta que</p><p>deja asomarse la lengua, aumentada de tamaño. La nariz es ancha y</p><p>aplastada, pelo escaso y frágil, piel seca y engrosada.</p><p>-Facie Sardónica; facies de máscara de comedia, el enfermo arruga la frente,</p><p>eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ángulo externo del</p><p>ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión dolorida, lo</p><p>que contrasta con la parte facial inferior, que presenta la risa</p><p>sardónica, risa permanente, debido a que las comisuras labiales</p><p>contraídas son atraídas hacia arriba y afuera (tétanos).</p><p>-Facie Esclerodérmica o Estatuaria; rostro anímico, piel tensa- brillante, nariz</p><p>en pico de ave. La abertura bucal, masticar y deglutir están</p><p>dificultados, labios finos con arrugas alrededor, telangiectasias.</p><p>-Facie marásmica: La disminución del panículo adiposo provoca hundimiento</p><p>de los ojos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire) y</p><p>resaltos óseos (DNT tipo marasmo].</p><p>- Facie Addisoniana: Inexpresiva siendo llamativo el oscurecimiento de la piel</p><p>(zonas ^puestas al sol) y presencia de pigmentación gris o marrón</p><p>en boca o encías. Los rasgos están acusados por DHT y</p><p>adelgazamiento y deshidratación; los ojos hundidos tienen</p><p>expresión de tristeza (Insuf. Suprarrenal crónica).</p><p>-Facie Sifílica: frente prominente y convexa, frente olímpica. La raíz de la nariz</p><p>está hundida, nariz en silla de montar. La frente puede presentar dos</p><p>abultamientos laterales, nudosidades de Parrot (sífilis congénita).</p><p>CRETINOIDEA SARDÓNICA ESCLERODÉRMICA MARÁSMICA ADDISONIANA SIFÍLICA</p><p>1) Grado de conciencia</p><p>-lúcido - alerta (normal).</p><p>-Estado crepuscular (conciencia disminuida).</p><p>-Estado confusional (disminución global de la conciencia). Respuesta</p><p>inadecuada a preguntas, escasa capacidad de atención y memoria.</p><p>-Letargo o somnolencia (se duerme fácil, si se le estimula el Px despierta</p><p>y responde a las órdenes; si el estimulo cesa vuelve a dormirse).</p><p>-Delirio (llamado estupor superficial. Permanece dormido pero</p><p>generalmente se inquieta; confusión con percepción desordenada y</p><p>disminución de la atención; ansiedad, con excitación motora y</p><p>sensitiva. Habla incoherencias, no despierta ante estímulos verbales</p><p>o visuales pero se defiende retirando estímulos dolorosos).</p><p>-Estupor (actividad física y mental reducida a un mínimo. Se puede</p><p>despertar durante periodos cortos ante estímulos intensos y</p><p>repetidos, responde inadecuadamente al estímulo doloroso con</p><p>quejas o movimientos incoordinados; no obedece órdenes).</p><p>-Coma (Px inconsciente: no hay contacto con el medio, no responde a</p><p>estímulos dolorosos; se empiezan a alterar las funciones vegetativas.</p><p>A veces con posturas de descerebración ante los estímulos).</p><p>Otras alteraciones de la conciencia</p><p>-Lipotimia o presíncope (pérdida súbita y transitoria de la conciencia y de</p><p>las fuerzas, acompañada de palidez y debilidad del pulso y</p><p>respiración; se produce en posición de pie y desaparece al acostarse)</p><p>-Sincope (desmayo; pérdida súbita y transitoria de la conciencia con</p><p>suspensión transitoria de la actividad cardiaca o respiratoria, pero</p><p>se recupera en pocos minutos. Hipoperfución cerebral global</p><p>transitoria) Mnemotéctico CANADA: C (cardíacas: estenosis valvular,</p><p>crisis de Stokes-Adams), A (arteriovenosa: Sind de robo o secuestros</p><p>de sangre), N (nervioso: fisiológicas, autonómicas, vagales, al toser),</p><p>A (anemia, alteraciones sanguíneas como intoxicación con CO), D</p><p>(drogas, diabetes, alcohol y tóxicos) y A (altitud, fiebres agudas).</p><p>-Ictus (pérdida brusca de conciencia generalmente producida por un ACV).</p><p>-Somnolencia (Tendencia acentuada al sueño que suele presentarse</p><p>después de comidas o libaciones abundantes o se está muy cansado)</p><p>-Conmoción (pérdida de conciencia que sigue de inmediato a un TEC).</p><p>2) Contenido de la conciencia</p><p>-Orientación; Persona (sabe quién es), tiempo (fecha),</p><p>espacio (lugar).</p><p>-Percepción... Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea.</p><p>-Ilusión (Px percibe erróneamente pero interpreta bien).</p><p>-alucinación (Px percibe algo inexistente como óptica, olfatoria, etc).</p><p>-Memoria; Amnesia (anterógrada o retrógrada).</p><p>-Inteligencia; involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, además</p><p>de la compresión y el juicio).</p><p>^ G 0 N s r r i T Ú c i 8 i % E S T A b b ? N ü ^ R i | r ^ ^</p><p>1) Constitución: puede definirse como el conjunto de particularidades</p><p>somáticas que caracteriza la complexión de un individuo, según sea</p><p>el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y</p><p>de sus diámetros longitudinales y transversales. De ahí que diversos</p><p>autores han hecho la clasificación:</p><p>AUTOR DELGADOS INTERMEDIOS GRUESOS</p><p>Sheldon Ectomorfos Mesomorfos Endomorfos</p><p>Kretschmer</p><p>Leptosómicos o Asténico</p><p>(temperamento</p><p>esquizotímico)</p><p>Atléticos (de esqueleto</p><p>y músculo bien</p><p>desarrollados)</p><p>Pícnicos</p><p>(temperamento</p><p>ciclotímico)</p><p>Restan Cerebral Muscular Digestivo</p><p>Viola y Di</p><p>Giovani</p><p>Rodríguez</p><p>Longilíneo o</p><p>Microesplácnico</p><p>(exagerado desarrollo de</p><p>las extremidades, ángulo</p><p>epigástrico agudo)</p><p>1 Normolíneo o</p><p>Normoesplácnico</p><p>(desarrollo de tronco y</p><p>extremidades</p><p>equilibrados)</p><p>Brevilíneo o</p><p>Macroesplácnico</p><p>(exagerado</p><p>desarrollo del tronco,</p><p>ángulo epigástrico</p><p>obtuso)</p><p>Estenotipo (BTC 55)</p><p>-Temperamento ciclotímico: es el del individuo sociable, bondadoso, amistoso,</p><p>alegre y la del hombre tranquilo y suave.</p><p>-Temperamento esquizotímico-. sujeto insociable, callado, concentrado, y carente</p><p>de buen humor, tímido o irritable, despreocupado o indiferente.</p><p>Fórmula de Rodríguez de Salamanca:</p><p>BTC= (Diámetro: transverso máx. + hipocondriaco + biiliaco)/Estatura</p><p>• IM</p><p>ECTOMÓRFICODESHELDON MESOMÓRFÍCO DE SHELDON ENDOMÓRFICO DE SHELDtíhl</p><p>(LEPTOSÓMICO) (ATLÉTICO) (PÍCNICO DE KRETSCHMER)</p><p>2) Estado nutritivo; para apreciarlo adecuadamente hay que considerar:</p><p>-Talla; La talla es variable de una persona a otro y depende de muchos factores</p><p>tanto ambientales como genéticos. Se puede sacar la estatura</p><p>hipotética de una persona con la de sus padres: Estatura paterna</p><p>+materna (cm) = estatura del hij@ (+5cm en S ) (-5cm en $).</p><p>-Peso: (ideal: Talla^ ̂22.5 ó 21.5 ($ ) ±2kg; e 1MC= peso/Talla^Imu);)</p><p>Clasificación de la OMS: Caquexia (8 mm con persistencia de 2-5 minutos.</p><p>EDEMA ASPEQO INTENSIDAD LOULIZACIÓN IMOACIÓN</p><p>Piel lisa y</p><p>brillante,</p><p>íHa, blanda,</p><p>cianótica en</p><p>crónicos, con</p><p>fóvea</p><p>Blando y</p><p>semiblando</p><p>En armonía,</p><p>depende del</p><p>grado de IC,</p><p>llegando a</p><p>anasarca,</p><p>ascitis e</p><p>hidrotórax</p><p>Poco</p><p>extensos</p><p>Ext inferiores y</p><p>progresión</p><p>ascendente.</p><p>Acción gravedad,</p><p>vespertinos y</p><p>posturales (región</p><p>sacra y lumbar en</p><p>encamados]</p><p>En tejido laxo</p><p>(párpados]</p><p>Reluciente,</p><p>liso, frió,</p><p>blando como</p><p>manteca,</p><p>gran fóvea</p><p>Generalizado en</p><p>cavidades. Ascitis</p><p>e hidrotórax</p><p>Compresión</p><p>u</p><p>obstrucción</p><p>venosa.</p><p>Blanco c</p><p>azulado</p><p>Aumento</p><p>monstruoso</p><p>de tamaño</p><p>con</p><p>rubicundez.</p><p>Según grado</p><p>de</p><p>compresión</p><p>u</p><p>obstrucción</p><p>y redes</p><p>venosas</p><p>supletorias.</p><p>Gran</p><p>intensidad,</p><p>extenso</p><p>desde el 1er</p><p>momento.</p><p>de</p><p>según</p><p>Parcial</p><p>región,</p><p>vasos</p><p>comprimidos u</p><p>obturados.</p><p>Preferentemente</p><p>cara.</p><p>Eritema localizado, doloroso, central y edema</p><p>periférico: blando o semiduro, según la</p><p>evolución. El tipo crónico es duro, elástico e</p><p>indoloro.</p><p>INTENSIDAD: Variable según virulencia. Crece</p><p>alrededor de foco infeccioso.</p><p>LOCALIZACIÓN: Cualquier parte de la piel.</p><p>Angioedema.</p><p>Color</p><p>normal:</p><p>rosado.</p><p>Variable. Variable y</p><p>circunscrito;</p><p>brazos labios,</p><p>párpados._______</p><p>Regiones</p><p>declives más por</p><p>bajo del corazón.</p><p>Maléolos</p><p>Párpados y cara,</p><p>luego en escroto</p><p>y maléolos.lniclo</p><p>lento</p><p>Párpados, cara,</p><p>maléolo, dorso</p><p>manos y pies.</p><p>Rápida</p><p>generalización</p><p>Regiones</p><p>inferiores o tras</p><p>la compresión</p><p>venosa. Flebitis,</p><p>flegmasía alba</p><p>dolens, etc.</p><p>Brusca, después</p><p>de comida o</p><p>inyección,</p><p>sueros,</p><p>proteínas, etc.</p><p>Alrededor</p><p>foco</p><p>inflamatorio.</p><p>del</p><p>Brusca y</p><p>desaparición</p><p>rápida. En horas.</p><p>J CONCOMI.</p><p>TAtrm</p><p>Hiposistolia.</p><p>Asistolia. IC de</p><p>diferentes tipos</p><p>Discreta</p><p>albuminuria.</p><p>HTA nefrítica</p><p>Albuminuria</p><p>intensa,</p><p>hlpoprotei-</p><p>Turgencla</p><p>venosa,</p><p>circulación</p><p>supletoria.</p><p>Cianosis local.</p><p>Tipo shock</p><p>histamínico o</p><p>coloidal.</p><p>Vasodilatación.</p><p>Acidosis.</p><p>Dolor, calor,</p><p>rubor,</p><p>fluctuación,</p><p>adenopatía y</p><p>linfangitis</p><p>Fenómeno de</p><p>tipo alérgico.</p><p>'^ 3 3</p><p>La textura y color de la piel normal depende de varios factores; diferencias</p><p>raciales, ocupación, edad y grado de exposición al ambiente y sus elementos.</p><p>Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas</p><p>básicas la inspección y la palpación y la diascopia. Se complementa la inspección</p><p>tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y conjuntivas.</p><p>Los aspectos generales que debe explorarse son:</p><p>1. Mediante la inspección</p><p>a) Color y pigmentación en general b) Higiene y lesiones</p><p>c) Olor; Ej: olor a ratón (defectos de la hidroxilación de fenilalanina o</p><p>infección por Proteus); a pescado (tirosinemia); cerveza pasada</p><p>(linfadenitis tuberculosa-escrófula)); a carnicería (fiebre amarilla); a</p><p>pan fresco cocido al horno (fiebre tifoidea); a pan amargo y mohoso</p><p>(Pelagra): Manzana o acetona (coma diabético); Fétido (escorbuto);</p><p>Dulce (difteria): Almendras amargas (intoxicación por cianuro);</p><p>Frutal (intoxicación por cloroformo o salicilatos); Caseoso (pies</p><p>Sudorosos. Pie atlético); Secreción maloliente (material orgánico en</p><p>nariz o vagina); manzanas podridas (gangrena gaseosa Clostridium);</p><p>Uva (infección por Pseudomonas, especialmente quemaduras); Paja</p><p>húmeda o podrida (brucelosis); Urinoso (uremia).</p><p>2. Mediante la palpación;</p><p>a) Textura y grosor b) temperatura</p><p>c) humedad d) turgencia y movilidad ($ del pliegue cutáneo)</p><p>La diascopia consiste en observar una pequeña zona de la piel inmediatamente</p><p>después de haber sido estirada con ambos dedos índices de la mano o a través</p><p>de un portaobjetos</p><p>de vidrio incoloro y transparente.</p><p>Con estos métodos las manchas congestivas ílogísticas, estásicas o hiperémicas</p><p>desaparecen mientras que las hemorrágicas o por impregnación, subsisten o se</p><p>hacen más aparentes sobre el fondo isquémico que produce la presión.</p><p>A) Lesiones primarias fundamentales: cuando aparecen sobre piel sana</p><p>-Mácula: Mancha localizada, borde circunscrito, plana no palpable, lcm</p><p>(VitÍligo, manchas vinosas, cloasma).</p><p>-Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito palpable, firme, 0.5 cm de diámetro (Bullas, pénfigo vulgar).</p><p>-Pústu/a; l'esí'cuías de contenido puruíento fímpétígo, acné, viruela).</p><p>-Tumor: Solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer</p><p>lentamente con o sin límites demarcados, más profunda en la dermis</p><p>y diámetro >2 cm (neoplasias, tumores benignos como epitelioma o</p><p>quiste epidérmico, la piel es del mismo color).</p><p>•Quiste: Elevado circunscrito palpable, encapsulado lleno de líquido o material</p><p>semisólido (Quiste sebáceo, acné quístico).</p><p>•Placa; lesión elevada, dura y áspera con la superficie >lcm (Psoriasis, erisipela,</p><p>queratosis actínica y seborreica). Modif cado de Wiison, Guiildons, 2001</p><p>QUISTE f ' PLACA ESCAMA</p><p>B) Lesiones cutáneas secundarias a la evolución de traumas externos o</p><p>lesiones primarias (asientan sobre piel previamente lesionada).</p><p>-Escama; acumulo de células queratinizadas, piel exfoliada, irregular, gruesa o ^ |</p><p>delgada, seca o untuosa de tamaño variable (Eccema crónico, j</p><p>dermatitis seborreica o descamación por reacción a fármacos],</p><p>-Costra: residuo seco de suero (amarilla), sangre (rojo oscuro) o exu dado^</p><p>purulento (verdoso), elevados de tamaño variable.</p><p>-Cicatriz: tejido fibroso, fino o grueso, que ha reemplazado la dermis lesionada,</p><p>irregular (herida curada, incisión quirúrgica).</p><p>-Queloide: cicatriz de forma irregular, elevada, que aumentan progresivamente</p><p>de tamaño sobrepasando los límites de la herida. M</p><p>-Excoriación: pérdida de epidermis; área lineal y excavada con dermis expuesta-^</p><p>(Abrasiones, arañazos).</p><p>-Fisura: rotura lineal de epidermis hasta dermis, puede ser húmeda o seca (Pie M</p><p>de atleta, grietas en las comisuras de los labios- queilosis).</p><p>-Erosión o exulceración: pérdida de una parte de la epidermis, superficie</p><p>húmeda, no sangra (Después de rotura de una vesícula, varicela). M</p><p>-Úlcera: pérdida de epidermis y dermis cóncava de tamaño variable, deja V</p><p>cicatriz al curar (Ulceras por decúbito; Chancro sifilítico; Ulceras de</p><p>estasis en la insuficiencia venosa; Leishmaniasis niucocutánea). H</p><p>-Liquenificación: Epidermis rugosa y engrosada secundaria a rascado ™</p><p>persistente, prurito o irritación de la piel (dermatitis crónica).</p><p>-Atrofia: adelgazamiento de superficie cutánea con pérdida de las marcas de la ^</p><p>piel; y de aspecto translúcido y papiráceo [estrías, piel envejecida).</p><p>QUELOIDE</p><p>EXCORIACIÓN - »</p><p>Il iq u e n if ic a c ió n</p><p>C) Alteraciones vasculares de la piel</p><p>-Arañas vasculares o angioma arácneo: cuerpo central de color rojo con</p><p>ramifícariones radiales que desaparecen al presionai sobre el</p><p>cuerpo central; se observa en cara, cuello, brazo y tronco. Patología</p><p>hepática (cirrosis), déficit de Vit B, embarazo o idiopática.</p><p>-Estrella venosa: araña azulada de forma lineal o irregular; no empalidece con</p><p>la presión; se observa en piernas y tórax anterior (varicosidades).</p><p>-Petequias: erupción cutánea a 0.5cm. No desaparecen a</p><p>la presión (trombocitopenia, brucelosi.s, difteria, tifus exantemático,</p><p>vasculitis, meningocococemia, fármacos como cloranfenicol,</p><p>estreptomicina, clorotiazida, fenilbutazona, colchicina).</p><p>-Hemangioma capilar o nevus flammeus: zona macular irregular de color rojo</p><p>por dilatación de los capilares dérmicos.</p><p>HEMANGIOMA HEMANGIOMA PURPURA</p><p>37:</p><p>D) Alteraciones del color:</p><p>-Palidez: transitoria secundaria a vasoconstricción cutánea, permaneciendo</p><p>rosadas las mucosas (shock, hipotensión con lipotimia); Persistente</p><p>es generalizada y afecta las mucosas (anemia).</p><p>-Rubicundez; Episódica (emoción, hipersensibilidad, calor, climaterio, fiebre y</p><p>fármacos como nitrito de amilo y atropina); Persistente (LES,</p><p>policitemia, alcoholismo crónico); en neumonías suele observarse</p><p>rubicundez de la mejilla, del mismo lado afectado, debido a una</p><p>hipotonía de los capilares por acción refleja simpática.</p><p>-Ictericia: color amarillo de piel y mucosas (Enf hepáticas, hemólisis y i</p><p>obstrucción biliar). Primero en las escleróticas, luego en mucosas y</p><p>piel, siempre que la bilirrubina haya sobrepasado los 2 mg/dl.</p><p>-Seudoictertcias: el color amarillo es debido a otro tipo de sustancias como</p><p>hipercarotinemias (>300 mg/dl), diabéticos con hiperlipidemias, en</p><p>hipotiroideos. Se pigmenta sólo la piel y no la esclerótica ni mucosas.</p><p>-Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas, por í en la cantidad de</p><p>Hb reducida (> 5 gr/dl), secundaria a hipoxia. Puede ser:</p><p>-Central; reflejo de oxigenación inadecuada de sangre arterial debido a un</p><p>cortocircuito de der a izq en corazón, neumopatias o trastornos</p><p>hematológicos; es caliente, no se modifica por acción de la gravedad,</p><p>no se atenúa con la elevación de los Mis ni mejora con inhalación de</p><p>O2. Se observa en mucosa de boca, labios.</p><p>-Periférica: Indica circulación periférica lenta a causa de vasoconstricción</p><p>(Sind. Raynaud), i del gasto cardiaco u oclusión vascular; es fria,</p><p>tiende a atenuarse por efecto de la gravedad.</p><p>-Melanodermia: tinte negruzco por acumulación de pigmentos melánicos en la</p><p>capa más profunda de la epidermis. Se puede observar en:</p><p>hipertiroidismo, embarazo (cloasma), Enf de Addison</p><p>(melanoplaquia=pigmentación de mucosa bucal similar al perruno).</p><p>-Hemocromatosis; Coloración bronceada de la piel por acumulación de</p><p>hemosiderina (5/nd de hemocromatosis o diabetes bronceada,</p><p>acompañado de diabetes, alteraciones hepáticas y genitales).</p><p>-Despigmentación: puede ser localizado o invadir áreas más extensas (VitÍligo). |</p><p>Si afecta toda la piel y cabello (albinismo).</p><p>RUBICUNDEZ ICTtR iclA tLUASMA VITILIGO CIANOSIS CENTRAL RAYNAUD</p><p>E) Temperatura; Varía según factores intrínsecos (fiebre, ejercicios, procesos</p><p>inflamatorios, etc.) como por factores extrínsecos o ambientales.</p><p>F) Humedad y turgencia: La piel debe ofrecer cierta resistencia elástica.</p><p>38</p><p>moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la</p><p>posición original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en</p><p>la deshidratación intensa, edema y algunas enfermedades del tejido</p><p>conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutáneo persistencia</p><p>durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos</p><p>en la piel</p><p>de preferencia en cara anterior del tórax.</p><p>-Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc).</p><p>-Hipohidrosis (procesos patológicos con gran deshidratación como diarreas</p><p>profusas, vómitos; nefritis crónica con poliuria y diabetes insípida).</p><p>Anhidrosis (dermopatías y afecciones nerviosas con lesión autonómica).</p><p>-Sudamina o millium (erupción cutánea de puntillos rojizos sobre los</p><p>cuales se observa a menudo una vesícula transparente. Se ve en</p><p>personas de piel delicada que sufren una sudoración copiosa).</p><p>■Bromhidrosis (sudor fétido. Relacionado con la eliminación de ácidos</p><p>grasos o derivados amoniacales o su fermentación en axilas y pies.</p><p>(Algunos procesos infecciosos, durante la menstruación, etc.]</p><p>-Uridrosis (transpiración con contenido alto de urea que junto con el</p><p>cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en</p><p>la piel en forma de polvo blanco "escarcha urémica". El olor recuerda</p><p>al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria).</p><p>1 D IS T R IB U C IO N R E G IO N A L D E LA S L E S IO N E S C U T A N E A S</p><p>Areas expuestas a! sol:</p><p>Quemaduras de sol 0</p><p>1 insolación, porfiria,</p><p>exantema viral, LES.</p><p>Distribución en guante 0 calcetín:</p><p>Exantema viral, dermatitis</p><p>atópica, tiña del pie 0 m ano con</p><p>reacciones a la distancia, lentigo</p><p>senil, dermatitis de contacto.</p><p>Areas cubiertas:</p><p>Dermatitis atópica, milaria</p><p>0 millium.</p><p>I Cara, hom bro-espalda:</p><p>1 Acné vulgar, acné</p><p>inducido por fármacos,</p><p>Sind de Cushing,</p><p>rosácea, xantelasma,</p><p>1 tiña versicolor.</p><p>Tronco:</p><p>Pitiriasis rosada (distribución en</p><p>árbol de navidad), dermatitis</p><p>atópica, reacción alérgica a</p><p>fármacos, manchas café con leche</p><p>(neurofibromatosis).</p><p>Extremidades</p><p>Áreas extensoras:</p><p>Psoriasis.</p><p>Áreas flexoras: Dermatitis</p><p>atópica, tiña cruris.</p><p>Intertrigo, candidiasis.</p><p>$ de Baeyer= Desplace la piel firmemente hacia ío l unos pocos centímetros</p><p>con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la</p><p>dirección en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsalj.</p><p>$ de Darier= Formación de una urticaria localizada al frotar o masajear la</p><p>piel debido a la degranulación de mastocitos que se observa en</p><p>algunas patologías de piel como la urticaria pigmentosa.</p><p>$ de GrísolIe= Si al estirar la piel, asiento de una pápula, ésta se hace</p><p>impalpable, se trata de sarampión; si, por el contrario, continúa la</p><p>pápula siendo palpable, se trata de viruela.</p><p>$ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana,</p><p>por efecto de la presión tangencial del dedo (pénfigo verdadero).</p><p>$ de Boca de mina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada,</p><p>bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se</p><p>observa en los disparos sobre bóveda craneal con arma de fuego</p><p>apoyada sobre la piel)._________</p><p>39</p><p>1.7 SIGNOS VITALES</p><p>Son los indicadores básales del estado de salud del Px, puede medirse en</p><p>fases muy tempranas del examen físico o integrarse en diferentes partes de ésta., i</p><p>Los signos varían de persona a persona y en diferentes horas del día en um</p><p>mismo Px, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran normales.</p><p>1) PULSO ARTERIAL</p><p>Es una onda determinada por la distención súbita de las paredes de la*</p><p>aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias</p><p>a su elasticidad. Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la f l E</p><p>superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales c o n ^ ^ ^ ^</p><p>los pulpejos de los dedos índice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial</p><p>Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado sea: 5</p><p>-Pulso temporal superficial: Sobre la articulación de! maxilar inferior por</p><p>frente del trago en su trayecto en la sien.</p><p>-Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ángulo!</p><p>de la mandíbula, por dentro del borde anterior del</p><p>esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultáneamente</p><p>para evitar i de flujo sanguíneo cerebral o paro cardiaco). No ejercer|</p><p>presión excesiva ni masajearla produce i de la FC e hipotensión. En</p><p>adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma.</p><p>-Pulso axilar: Hueco axilar, detrás del borde posterior del músculo p e c t o r a l ^</p><p>mayor. Usado generalmente en lactantes. '</p><p>-Pulso braquial: palpar en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media,</p><p>del espacio antecubital inmediatamente medial ai tendón del bíceps.</p><p>-Pulso radial: cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del</p><p>músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio.</p><p>-Pulso femoral: la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la línea inguinal.</p><p>-Pulso poplíteo: en la fosa poplítea posterior de la rodilla medio flexionada,</p><p>algo por fuera de la línea media. Efectuar palpación bimanual.</p><p>-Pulso tibial posterior: detrás y algo inferior al maléolo interno del tobillo.</p><p>-Pulso pedio: lado medial del dorso del pie, con éste ligeramente</p><p>dorsiflexión, palpe a lado del tendón extensor del ortejo mayor.</p><p>f -</p><p>I</p><p>a</p><p>moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la</p><p>posición original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en</p><p>la deshidratación intensa, edema y algunas enfermedades del tejido</p><p>conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutáneo -♦ persistencia</p><p>durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos en la piel</p><p>de preferencia en cara anterior del tórax.</p><p>-Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc).</p><p>■Hipohidrosis (procesos patológicos con gran deshidratación como diarreas</p><p>profusas, vómitos; nefritis crónica con poliuria y diabetes insípida].</p><p>■Anhidrosis (dermopatias y afecciones nerviosas con lesión autonómica].</p><p>-Sudamina o millium (erupción cutánea de puntillos rojizos sobre los</p><p>cuales se observa a menudo una vesícula transparente. Se ve en</p><p>personas de piel delicada que sufren una sudoración copiosa].</p><p>-Bromhidrosis (sudor fétido. Relacionado con la eliminación de ácidos</p><p>grasos o derivados amoniacales o su fermentación en axilas y pies.</p><p>(Algunos procesos infecciosos, durante la menstruación, etc.]</p><p>-Uridrosis (transpiración con contenido alto de urea que junto con el</p><p>cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en</p><p>la piel en forma de polvo blanco "escarcha urémica". El olor recuerda</p><p>al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria].</p><p>31</p><p>con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la</p><p>dirección en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsal).</p><p>$ de Dar¡er= Formación de una urticaria localizada al frotar o masajear la</p><p>piel debido a la degranulación de mastocitos que se observa en</p><p>algunas patologías de piel como la urticaria pigmentosa.</p><p>$ de Grísolle= Si al estirar la piel, asiento de una pápula, ésta se hace</p><p>impalpable, se trata de sarampión; si, por el contrario, continúa la</p><p>pápula siendo palpable, se trata de viruela.</p><p>$ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana,</p><p>por efecto de la presión tangencial del dedo (pénfigo verdadero].</p><p>$ de Boca de inina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada,</p><p>bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se</p><p>observa en los disparos sobre bóveda craneal con arma de fuego</p><p>_________ apoyada sobre la piel)._________</p><p>[ D IS T R IB U C IO N R E G IO N A L D E LA S L E S IO N E S C U T A N E A S</p><p>Areas expuestas al sol:</p><p>Quemaduras de sol o</p><p>insolación, porfiria,</p><p>exantema viral, LES.</p><p>Distribución en guante o calcetín:</p><p>Exantema viral, dermatitis</p><p>atópica, tiña del pie o m ano con</p><p>reacciones a la distancia, lentigo</p><p>senil, dermatitis de contacto.</p><p>Areas cubiertas:</p><p>Dermatitis atópica, milaria</p><p>o millium.</p><p>1 Cara, hom bro-espalda:</p><p>Acné vulgar, acné</p><p>inducido por fármacos,</p><p>Sind de Cushing,</p><p>rosácea, xantelasma,</p><p>tiña versicolor.</p><p>Tronco:</p><p>Pitiriasis rosada (distribución en</p><p>árbol de navidad), dermatitis</p><p>atópica, reacción alérgica a</p><p>fármacos, manchas café con leche</p><p>(neurofibromatosis).</p><p>Extremidades</p><p>Áreas extensoras:</p><p>Psoriasis.</p><p>Areas flexoras:</p><p>Dermatitis</p><p>atópica, tiña cruris,</p><p>intertrigo, candidiasis.</p><p>1.7 SIGNOS VITALES</p><p>Son los indicadores básales del estado de salud del Px, puede medirse en</p><p>fases muy tempranas del examen físico o integrarse en diferentes partes de ésta.</p><p>Los signos varían de persona a persona y en diferentes horas del día en un</p><p>mismo Px, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran normales.</p><p>1) PULSO ARTERIAL</p><p>Es una onda determinada por la distención súbita de las paredes de la</p><p>aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias</p><p>a su elasticidad. Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la</p><p>superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales con</p><p>los pulpejos de los dedos índice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial</p><p>Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado sea:</p><p>•Pulso temporal superflcial: Sobre la articulación del maxilar inferior por</p><p>frente del trago en su trayecto en la sien.</p><p>-Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ángulo</p><p>de la mandíbula, por dentro del borde anterior del</p><p>esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultáneamente</p><p>para evitar i de flujo sanguíneo cerebral o paro cardiaco]. No ejercer</p><p>presión excesiva ni masajearla produce i de la FC e hipotensión. En</p><p>adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma.</p><p>-Pulso axilar; Hueco axilar, detrás del borde posterior del músculo pectoral</p><p>mayor. Usado generalmente en lactantes.</p><p>-Pulso braquial: palpar en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media</p><p>del espacio antecubital inmediatamente medial al tendón del bíceps.</p><p>-Pulso radial: cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del</p><p>músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio.</p><p>-Pulso femoral; la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la línea inguinal.</p><p>-Pulso poplíteo; en la fosa poplítea posterior de la rodilla medio flexionada,</p><p>algo por fuera de la línea media. Efectuar palpación bimanual.</p><p>-Pulso tibial posterior; detrás y algo inferior al maléolo interno del tobillo.</p><p>-Pulso pedio; lado medial del dorso del pie, con éste ligeramente en</p><p>dorsiflexión, palpe a lado del tendón extensor del ortejo mayor.</p><p>Valorar el calibre y pared del vaso sanguíneo. Para el estudio del pulso arterial</p><p>recordar el mnemotécnico FRITAF:</p><p>■Frecuencia: basado en el rango de descarga del nodulo sinusal, siendo</p><p>normal entre 60-100 latidos x' para el adulto, 80-120 latidos x' en el</p><p>niño y 100-150 latidos x' en el periodo neonatal. En Px febriles la</p><p>frecuencia de pulso aumenta 10-15 latidos por cada °C de fiebre.</p><p>-Ritmo: el intervalo de tiempo entre ondas pulsátiles son iguales entre sí.</p><p>-Igualdad o isobarismo: misma altura y amplitud.</p><p>-Tensión: resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo</p><p>proximal para poder atenuar la onda pulsátil, de manera que deje de</p><p>ser percibida por los dedos distales (duro o tenso, blando o débil).</p><p>-Amplitud: altura de la onda pulsátil (pulso saltón, amplio, tardío, etc.).</p><p>Escala: 0= ausente, no palpable; 1= disminuido, apenas palpable;</p><p>2= esperado (ni); 3= pleno, aumentado; 4= con saltos.</p><p>-Forma: normalmente, la expansión sistólica de la arteria describe una</p><p>onda que asciende con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo</p><p>similar en la cúspide, para descender luego con menor rapidez que al</p><p>ascenso. Ascenso rápido (celler), ascenso lento (tardus) del pulso.</p><p>ALTERACIONES; La frecuencia oscila normalmente entre 60-100 pulsaciones x'.</p><p>-Bradifigmia: frecuencia 100 latidos x' (fiebre, hipertiroidismo, anemia,</p><p>shock, cardiopatías, ansiedad, fármacos adrenérgicos, cigarrillo,</p><p>ejercicio, infusiones como café, chocolate, té, mate).</p><p>-Bradicardia relativa: pulso menor de lo esperado en fiebre (tifoidea, brucelosis,</p><p>paludismo, meningitis tuberculosa. Hipertensión endocraneal).</p><p>-Taquicardia excesiva: en relación a la temperatura (fiebre reumática con</p><p>carditis, aumenta el Dx si aparece soplo antes no existente).</p><p>TIPOS;</p><p>-Pulso Pequeño o Parvus: pulso de pequeña amplitud, presión de pulso</p><p>angosto y débil, por volumen de eyección disminuido (Estenosis</p><p>Mitral acentuada, lAM, IC con débito bajo, hipertensión sistémica).</p><p>-Pulso tardus: ascenso lento y retrasado del pulso por obstrucción a la eyección</p><p>ventricular (la combinación de las 2 características "parvus-tardus"</p><p>es exclusivo de la Estenosis Aórtica con un área valvular</p><p>valor observado durante la diástole. Las cifras</p><p>de HTA varían a la raza, sexo, edad y otros factores.</p><p>Normas generales para la determinación de la P.A.</p><p>La presión arterial debe tomarse en ambos brazos, en decúbito dorsal y</p><p>sentado (en las piernas solo cuando exista sospecha). Px debe estar</p><p>tranquilo, haber reposado 5 a 10 minutos y dejar transcurrir por lo</p><p>menos 30 minutos, si ha comido o fumado. Brazo ha de estar en</p><p>ligera flexión, completamente relajado y apoyado sobre un plano</p><p>horizontal que pase a la altura del corazón. Para personas obesas, la</p><p>medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo.</p><p>Si el Px toma fórmacos antihipertensivos, sufre mareos o vértigos</p><p>posturales, la PA en el brazo debe medirse con el Px de pie.</p><p>Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su</p><p>calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un</p><p>reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se</p><p>pueden descalibrar</p><p>-Aplicación del manguito y el estetoscopio:</p><p>El brazo debe estar desnudo y la ropa no debe ejercer compresión alguna</p><p>sobre la arteria axilar o humeral; tenga precaución de nunca aplicar</p><p>el brazalete a una extremidad que tenga una conexión de acceso al</p><p>equipo de hemodiálisis (catéter o fístula arteriovenosa). No poner el</p><p>estetoscopio debajo o sobre el manguito.</p><p>1™ se palpa la arteria braquial en la fosa antecubital medial al tendón</p><p>del bíceps, 2'*“ se aplica entonces el manguito desinflado sobre la</p><p>pared interna del brazo de modo que cubra y rebase por detrás el</p><p>trayecto arterial y 2-3 traveces de dedo por encima de la fosa</p><p>antecubital. En la pierna, en decúbito ventral, enrolle el manguito</p><p>alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2 - 3 cm por</p><p>encima de la fosa poplítea, el resto es similar al brazo, excepto que la</p><p>arteria a palpar es la poplítea o tibial posterior. Y 3™ coloque</p><p>después el estetoscopio donde se percibió el pulso. El estetoscopio a</p><p>de aplicarse suavemente sobre la piel y algo alejado del manguito</p><p>(generalmente el diafragma aunque la campana es más eficaz).</p><p>-Determinación de la presión arterial:</p><p>-1™ método palpatorio; Se insufla rápidamente el magüito hasta 20-30</p><p>mmHg por encima de la que produjo la desaparición del pulso radial.</p><p>Después se hace descender lentamente la presión de 2-3 mmHg x",</p><p>determina sólo la presión sistólica al momento que reaparece el</p><p>pulso (margen de error MSs, la</p><p>diastólica es idéntica. Si tal diferencia se invierte o se exagera, es anormal.</p><p>Valores normales:</p><p>La P.A. en el neonato es alrededor de 55/40 mmHg y í paulatinamente según la</p><p>edad. Normalmente la HTA se</p><p>define en razón de 2 o varias</p><p>lecturas tomadas, en 2 o más</p><p>visitas después de una detección</p><p>sistémica inicial.</p><p>Clasifícación Sistólica</p><p>(mmHg)</p><p>Diastólica</p><p>(mmHg)</p><p>Normal 20mmHg (Insuf Aórtica).</p><p>3) FRECUENCIA CARDIACA</p><p>La cifra normal varía con la edad, constitución, actividad, etc. Debe contar</p><p>los latidos durante 30" y multiplicarlo por 2 y se obtendrá la FC al</p><p>igual que el pulso; o durante un minuto completo, en caso de que</p><p>sean ritmos irregulares. La FC fetal (120-160 Ipm), en neonatos (12 años 60-100 x'. Se observa aumento</p><p>de 10 a 15 latidos por cada °C de ascenso de la temperatura.</p><p>4) RESPIRACIÓN</p><p>Obsei-ve la respiración del Px en reposo sin decirle como debe respirar,</p><p>porque ya no lo podría hacer de una manera inconsciente. Se recomienda</p><p>valorar el tipo y la frecuencia respiratoria durante la toma de la P.A. o del pulso</p><p>arterial de modo que el Px no se dé cuenta que se le está observando</p><p>a) Tipo respiratorio:</p><p>- " (costo abdominal). Porción inferior del tórax - Niños (abdominal)</p><p>-V (costal superior). Porción superior e inferior del tórax</p><p>-Diferentes patologías pueden provocar la inversión del tipo respiratorio</p><p>normal, como se observa por ejemplo en la $ con una fractura costal</p><p>o una pleuritis (moverá menos el tórax y tendrá una respiraciór.</p><p>costo abdominal) y en el que por alteraciones</p><p>en la motilidad</p><p>diafragmática (ascitis a tensión) o procesos dolorosos abdominale.'í</p><p>(peritonitis o post-operatorios de cirugía abdominal) tendrán una</p><p>respiración tipo costal.</p><p>b) Frecuencia respiratoria: (FR)</p><p>-ni: 12 a 24 x’ en adultos y aprox. 44 en el neonato. La cifra es muy variable,</p><p>debe tomarse durante un minuto completo. Se produce un aumento</p><p>de 4-6 respiraciones por cada °C de ascenso de la t°.</p><p>-Bradipnea: FR lenta 25 x' (ritmo normal o anormal).</p><p>c) Amplitud respiratoria:</p><p>-Hipopnea: Respiración superficial acompañado de taquipnea</p><p>(poliomielitis, fibrosis pulmonar intersticial difusa).</p><p>-Hiperpnea o batipnea: Respiración t en profundidad y amplitud.</p><p>-Polipnea: Respiración í en frecuencia y amplitud.</p><p>d) Ritmo respiratorio: Indica la regularidad de los ciclos entre inspiración,</p><p>espiración y apnea (nl=2:3:l respectivamente).</p><p>-Cheyne Stokes (ciclopnea): serie de respiraciones de profundidad creciente y</p><p>luego decreciente, después del cual el Px entra en apnea duraiite 10-</p><p>30". Se debe al aumento de la sensibilidad al COz haciendo que P\</p><p>hiperventile en exceso llevando a hipocapnea que produce apnea</p><p>central (centro respiratorio-bulbo raquídeo), con la suspensión de la</p><p>respiración los niveles de CO2 comienzan a t y desencadenan oira</p><p>respuesta hiperventilatoria, así el ciclo se repite (coma metabólico o</p><p>tóxico, IC izq, TEC, hemorragias o tumores del SNC).</p><p>Í-Kussmaul: inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguido de una breve pausa</p><p>y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a</p><p>una nueva pausa más prolongada (Uremia, cetoacidosis diabética).</p><p>l-Biot: respiración periódica en al que alternan apneas de duración variable con</p><p>ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad (meningitis).</p><p>[-Atáxica (caótica): Respiración irregular en frecuencia y amplitud, jadeo e</p><p>interrumpida por periodos de apnea de aparición caprichosa (post-</p><p>morten, daño grave del SNC).</p><p>hApnea: Cese respiratorio; Apneusis: Espasmo inspiratorio corto e inadecuado.</p><p>1</p><p>1</p><p>i T i I f f 1 lll IH H ! l i i M</p><p>APNEA Respiracfún</p><p>! amplia o 1 desigual '</p><p>j * í ' \fariable ' ' M I i ' ’ 1</p><p>, SÍ3</p><p>W TAQUIPNEA APNEA RESPIRACÍÓS D E B IO T</p><p>) TEMPERATURA</p><p>a t“ corporal central (sangre en aurícula derecha) tiene un valor de 37°C ±0.6°C.</p><p>Pérdida de calor: Evaporación piel, respiración. Pérdida insensible 600 mi,</p><p>0.58 cal. Por c/gramo de agua evaporada + 12 a 16 calorías/hora.</p><p>I-T° Oral: antes de la inserción del termómetro deben removerse las soluciones</p><p>de asepsia, séquelo desde el bulbo hacia proximal, porque éste irá</p><p>dentro la boca. Si la lectura en el termómetro es >35®C, sostenga el</p><p>termómetro entre el índice y pulgar agítelo hacia abajo balanceando</p><p>la muñeca. Pídale al Px que abra la boca, coloque la punta del</p><p>termómetro bajo la lengua e instrúyalo para que lo mantenga con los</p><p>labios cerrados durante 3-5 minutos mientras respira por la nariz.</p><p>Normal: 36.8 ±0.4°C. Luego limpie de proximal hacia el bulbo.</p><p>Contraindicado en personas inconscientes o agitados y la oral). Indicada en Px inconscientes, grandes</p><p>quemados y 39°C |</p><p>-Hiperpirexia: >41°C; Hiperterniia: í de la temperatura corporal por</p><p>encima de los valores normales debido a: ejercicios intensos-</p><p>anestésicos, tirotoxicosis, golpes de calor o daño en el centro!</p><p>termorregulador por trauma, hemorragia o tumor. Ks una situación</p><p>potencialmente mortal donde no existe termorregulació</p><p>hipotalámica ni pirógenos mediadores, y en consecuencia lo:</p><p>antipiréticos no son útiles. Hipertermia fiebre. De comienzo</p><p>brusco (neumonía neumocócica, tifus exantemático y crisiŝ</p><p>hemoliticas): de inicio insidioso (fiebre tifoidea y TF3C),</p><p>-Hipotermia: 38,3 C° por 2-3 semanas y en el que el</p><p>Dx no ha podido hacerse durante una semana de estudio intenso.</p><p>-Fiebre amarilla: el 2'*" día de la Enf (50 % ] cursa con bradicardia relativa</p><p>a pesar de la elevada t° =S de Fayet.</p><p>-Curvas febriles: se refiere a la evolución de la t° en el tiempo. Se distingue:</p><p>-Fiebre continua: no presenta variaciones mayores de 0,6 °C por día</p><p>(neumonía neumocócica, tifus exantemático y fiebre tifoidea)</p><p>-Fiebre remitente; es la que experimenta variaciones diarias superiores a</p><p>un grado, sin llegar a la normal (mayoría de afecciones febriles)</p><p>-Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias de la t-</p><p>llegan por momentos a lo normal (Tx con antipiréticos; fiebre</p><p>terciaria y cuartana en el paludismo).</p><p>-Fiebre héctica, séptica o en agujas: se caracteriza por elevaciones</p><p>térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de</p><p>fiebre (Procesos sépticos, abscesos, linfomas TBC miliar,).</p><p>-Fiebre recurrente u ondulante: se alternan varios días de fiebre con</p><p>otros de t° normal (fiebre terciaria en malaria: brucelosis, borrelia).</p><p>-Fiebre en dromedario; o en jibas de camello (poliomielitis aguda). Hay</p><p>unos días iniciales de ascenso térmico (estado inicial), luego</p><p>desciende otros (de latencia) y finalmente tiene un ascenso mayor</p><p>los días siguientes (periodo pre-paralitico y paralítico)</p><p>-Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre recurrente con períodos febriles de 4-5 días</p><p>que alternan con períodos afebriles iguales (Enf de Hodgkin).</p><p>Si registra 2 picos febriles en el mismo día sugestivo con Enf de Still como:</p><p>endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo (Fiebre</p><p>reumática í IJx si aparece soplo antes no existente) y kala-azar</p><p>(zonas endémicas).</p><p>$ de Michaelis= fiebre de 39-40 °C, precedida de un escalofrío, suele</p><p>acompañar a las linfangitis agudas. Por el contrario, una febrícula,</p><p>entre 37,5-38 °C, suele acompañar a las trombosis venosas.</p><p>$ de Mahler o pulso en escalera= En la TVP existe taquicardia que suele ser</p><p>muy elevada y no guardar relación con la t°/febrícula), es decir,</p><p>existe una disociación entre la curva febril y la frecuencia del pulso.</p><p>$ de Baruch= persistencia de la temperatur? rectal de un enfermo sometido</p><p>por 15 mili a un baño a 24°C (Fiebre tifoidea).</p><p>1.8 EXAMEN NEUROLOGIGO</p><p>La evaluación de los elementos cognoscitivos, del comportarse, motores,</p><p>sensitivos y autónomos, hacen la parte más compleja de la</p><p>exploración física. Se realiza sólo cuando el Px presente alguna</p><p>patología neuronal.</p><p>1) Examen Mental:</p><p>La evaluación del examen mental se hace desde el primer contacto con el sujeto,</p><p>con la observación del comportamiento y la evaluación de las</p><p>respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista o</p><p>en su comunicación con el Px desde el comienzo del examen físico.</p><p>Pero si en estos primeros momentos usted detecta alguna alteración</p><p>que pueda interferir con el buen desenvolvimiento del examen</p><p>físico, es recomendable evaluar 1™ el estado mental e incluso todo el</p><p>examen del sistema nervioso. Hay historias clínicas para un estudio</p><p>más profundo para la consulta de motivo psiquiátrico. Ver la materia</p><p>de PSICOLOGÍA MÉDICA.</p><p>-Estado de la conciencia: percibe el ambiente y da cuenta de los estados</p><p>subjetivos, orientado en tiempo, persona y espacio, etc.</p><p>-Conducta o Fsicomotricidad (movimiento que una persona ejecuta</p><p>relacionada con sus procesos afectivos, emocionales) ej: posturas,</p><p>estereotipias, tics, manerismos, negativismo, ecopraxia, relación con</p><p>el entrevistador, coopera durante la entrevista o no lo hace, etc.</p><p>-Forma de pensamiento Lógico (ideas ordenadas, relacionadas con la realidad</p><p>evidente); Crítico, mágico, creativo, autista, etc.</p><p>-Contenido del pensamiento: durante la exploración, detecte el patrón de</p><p>pensamiento, secuencia, la lógica, coherencia e importancia de los</p><p>temas analizados (preocupaciones, ideas delirantes, ilusiones,</p><p>alucinaciones, hipocondriaco, ansiedad, fobias, histerias).</p><p>-Capacidad de Atención Px capta estímulo y responde (hipo o hiperprosexia,</p><p>distraído). La distracción fácil, confusión, negativismo o alteración</p><p>de la memoria reciente o remota indicaran pérdida de atención.</p><p>-Memoria:</p><p>-De corto plazo (la recuperación de hechos inmediatos se valora pidiendo</p><p>al Px que escuche y repita después una frase o una serie de números;</p><p>La de hechos recientes se analiza mostrando al Px 4 ó 5 objetos y</p><p>diciéndole que le preguntará sobre ellos dentro de unos minutos).</p><p>-De largo plazo (de hechos remotos se analiza preguntando al Px sobre</p><p>hechos comprobados, como a que colegio asistió o cualquier</p><p>pregunta sobre cultura general básica).</p><p>-Inteligencia Riqueza del lenguaje, preguntas de conocimiento, comprensión y</p><p>aprendizaje ¿dificultad en aprender?; cálculos aritméticos y</p><p>concentración (que reste de forma intercalada 7 y 3 desde el 100</p><p>hasta 0). Aculcalia= incapacidad para la aritmética (Depresión</p><p>severa, demencia, Enf cerebral difusa, retraso mental).</p><p>i</p><p>I</p><p>-Sensopercepción captación de estímulos reales o ilusión (olfativa, visual</p><p>auditiva, táctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estímulo)</p><p>-Afectividad (síntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad,</p><p>labilidad, afectiva, aplanamiento, disociación ideo-afectiva, otros).</p><p>-Capacidad de abstracción: Pida al Px que realice analogías sencillas y después</p><p>más complicadas, pruebas de diferencia o similitudes (connotación,</p><p>denotación) ej; en que se parece una manzana y una naranja?;</p><p>interpretación de refranes, que complete refranes (la incapacidad</p><p>indicará una lesión del hemisferio cerebral izquierdo o dominante).</p><p>-Capacidad de juicio: Preguntándole por soluciones ante situaciones</p><p>hipotéticas, como qué haría si un policía le parase después de</p><p>haberse pasado un semáforo en rojo?; explicación de las fábulas o</p><p>metáforas (respuestas inadecuadas sugieren retraso mental,</p><p>alteración emocional, lesión de lóbulo frontal, demencia o psicosis).</p><p>-Capacidad de escritura: que escriba su nombre y dirección (la omisión o</p><p>añadido de alguna letra o sílaba indican afasia) o que trace figuras</p><p>geométricas y si puede algo más complejo como rosa, un auto, etc.</p><p>(Alterado en lesión cerebelosa o neuropatía periférica).</p><p>2) Funciones encefálicas superiores</p><p>Fasia</p><p>Afasia: es la deficiencia para escribir hablar o comprender el lenguaje.</p><p>Detecte las omisiones o añadiduras de letras, sílabas o palabras, o el</p><p>mal uso de las transposiciones de palabras. Las dudas, omisiones,</p><p>sustituciones inadecuadas de palabras (parafasia literaria o verbal),</p><p>cincunlocuciones o creación de nuevas palabras (neologismo) o</p><p>alteración del ritmo o la secuencia de palabras indican afasia.</p><p>-Afasia expresiva (Broca): comprensión de la palabra y la lectura intacta,</p><p>pero incapacidad para expresión hablada y escrito en ocasiones (no</p><p>puede expresarse utilizando el lenguaje, pocas palabras, esfuerzo</p><p>laborioso, sólo utiliza sustantivos o verbos ej: yo hambre, orinar).</p><p>-Afasia comprensiva (Wernicke): habla fluyente y sin esfuerzo (verborrea),</p><p>palabras deformadas, a veces incomprensibles; pero incapacidad</p><p>para comprender el lenguaje hablado, comprensión de lectura y</p><p>escrito ocasiones (puede escuchar palabras pero no puede</p><p>relacionarlas con experiencias anteriores).</p><p>-Afasia de conducción (combinada): incapacidad de la comprensión de la</p><p>palabra (reducida al propio nombre del Px), la lectura, incapacidad</p><p>del habla (reducida a sólo algunas palabras y sonidos) y escritura.</p><p>Gnosia</p><p>Agnosia: consiste en la dificultad para reconocer objetos, color, ruidos, etc.</p><p>Sin alteración de la sensibilidad primaria, conciencia o confusión.</p><p>-Agnosia visual: no reconoce formas, colores u objetos por al vista.</p><p>-Prosopoagnosia: dificultad para reconocer caras familiares, las reconoce</p><p>sólo por la voz (lesión bilateral occipito-temporal lateroinferior).</p><p>-Agnosia táctil: dificultad de reconocer objetos por el tacto (asterognosia).</p><p>-Agnosia auditiva: Px oye bien, pero no puede reconocer las características</p><p>de los ruidos que escucha (lesiones en lóbulo temporal).</p><p>-Autotopognosia: incapacidad para orientarse respecto a partes del cuerpo.</p><p>-Agnosia digital: Px es incapaz de identificar los dedos.</p><p>-Esquema corporal: confusión der-izq, no distingue el lado derecho del</p><p>izquierdo de sí mismo o fuera de él.</p><p>-Sind de Gertamann; confusión derecha-izuierda, agnosia digital, acalculia</p><p>y agrafía (lesión de gyrus angularis del hemisferio izq o dominante).</p><p>-Praxia:</p><p>-Gestos con extremidades (salude con la mano a una persona lejana).</p><p>-Manipulación con extremidades (use un peine o tijeras).</p><p>-Gestos bucofaciales (saque la lengua, tire un beso).</p><p>-Movimientos o gestos de imitación.</p><p>-Manipulación bucofacial (apague un fósforo, chupe un dulce).</p><p>-Actos seriados (sirva té del jarro a la taza, ponga azúcar, revuelva y beba;</p><p>saque un cigarrillo, encienda un fósforo y fume).</p><p>-Apraxia; es la incapacidad de ejecutar actos motores voluntarios (con</p><p>algún propósito o finalidad, generalmente aprendidos), sin que</p><p>exista parálisis o falta de comprensión.</p><p>-Lenguaje (la interpretación cerebral de mensajes o su conversión en este, a</p><p>través de la escucha, la lectura, el habla o la escritura).</p><p>-Dislalia: alteración del lenguaje - Dislexia: dificultad en la lectura.</p><p>-Articulación: evalúe la conversación espontánea, su fluidez, ritmo y facilidad</p><p>de expresión. Pronunciación imperfecta de las palabras o dificultad</p><p>para articular un tono determinado, Verborrea, tartamudeo,</p><p>repeticiones o pronunciación lenta.</p><p>-Disartria motora (déficit motor de los labios, lengua, paladar o faringe).</p><p>-Disartria cerebelosa (coordinación escaza, conversación irregular, y si se i</p><p>asocia con una extraña separación entre sílabas (rastreo) se asocia I</p><p>con esclerosis múltiple.</p><p>-Coherencia: Px debe poder transmitir claramente sus intenciones y]</p><p>percepciones.</p><p>-Vuelo de ideas, pérdida de asociaciones (palabras en forma desordenadas)</p><p>-Palabras sin sentido (ensalada de palabras).</p><p>-Palabras elegidas de acuerdo con el sonido de modo que rimen de una'</p><p>manera absurda (neologismo o asociación por sonido).</p><p>-Repetición de palabras de otra persona (ecolalia).</p><p>-Coprolalia: repetición incesante de palabras obscenas, relacionada a heces.</p><p>3) Pares Craneales:</p><p>La exploración de los pares craneales es parte integrante de la exploración]</p><p>neurológica, pero se lo desglosará en el transcurso del examen físico</p><p>segmentario. Normalmente no se evalúan tacto ni olfato, a no serj</p><p>que se sospeche algún problema en ellos.</p><p>52</p><p>I 4) Examen de Motilidad</p><p>-Fuerza muscular: Se lo desglosará en el EF segmentario (contra-resistencia).</p><p>-Trofismo: sistema nervioso ejerce influencia trófica sobre músculos estriados.</p><p>-Atrofia o hipotrofia: por denervación, inmovilizaciones.</p><p>-Pseudohipertrofia en músculo parético (que es un aumento del tejido</p><p>adiposo del múscuio= distrofia muscular infantil).</p><p>-Fasciculaciones: contracción de pequeños grupos de fibras musculares</p><p>de</p><p>manera asincrónica y no sistematizada (saco de gusanos).</p><p>-Miokimia: contracción parcial asincrónica perioculary peribucal.</p><p>-Miopatías: comprometen grandes masas musculares de los segmentos</p><p>proximales de las extremidades; compromiso de reflejos tendíneos</p><p>es tardío y en forma paralela a la paresia y atrofia muscular.</p><p>-Polineuropatías: predomina el compromiso en los segmentos dístales</p><p>(manos y pies); reflejos tendíneos se comprometen en forma precoz</p><p>e incluso preceder a la paresia y atrofia muscular.</p><p>-Tonus muscular: observar y palpar a través de 3 tipos de prueba.</p><p>-Resistencia al desplazamiento de segmentos (contra oposición).</p><p>-Pasividad (mano muerta). -Extensibilidad.</p><p>-Maniobra de Mingazzini: pida al Px que eleve los MSs en extensión. Para los</p><p>Mis, Px en decúbito dorsal los Mis extendidos, con cadera y</p><p>rodillas flexionadas con y algo separado, se le solicita que los eleve</p><p>y mantenga en esa posición el mayor tiempo posible.</p><p>Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en</p><p>forma simultánea. En caso de paresía, el miembro afectado lo hará</p><p>con más rapidez que el lado sano.</p><p>-Maniobra de Barré: se efectúa colocando al Px en decúbito ventral con las</p><p>piernas formando un ángulo recto con el muslo (90°), pida al Px</p><p>que mantenga esa posición todo el tiempo posible o en decúbito</p><p>dorsal, en caso de paresia, la del lado afectado lo hará más antes</p><p>que la del sano (lesión de vía piramidal). También brazos</p><p>extendidos, palmas en horizontal, dedos separados.</p><p>MANIOBRA D E M IN GAZZINI MANIOBRA D E BARRE</p><p>S) Función Propioceptiva y Cerebelosa</p><p>-Coordinación y metria de los miembros:</p><p>-Diadococinesia: Movimientos rápidos y rítmicos alternantes: con el Px</p><p>sentado, pídales que golpe sus rodillas con las manos, alternando la</p><p>____________ palma y el dorso cada vez de una forma más rápida.</p><p>53</p><p>-Prueba índice-nariz; Px con los ojos cerrados debe tocarse la nariz con el</p><p>índice alternando ambas manos y aumentando la velocidad.</p><p>-Prueba dedo-dedo: se realiza teniendo ai Px los ojos abiertos, se le pide</p><p>que toque con el índice su nariz y el índice del examinador</p><p>alternativamente, coloque su dedo a unos 30 cm del Px, cambiándolo</p><p>varias veces de posición durante la prueba.</p><p>-Prueba pulgar-dedos: Consiste en tocar con la punta del pulgar la punta</p><p>de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente.</p><p>-Prueba talón-rodilla: Px en decúbito dorsal, pídale que recorra con su</p><p>talón el borde anterior de la tibia contralateral (desde la rodilla</p><p>hasta el tobillo) hacia arriba y hacia abajo.</p><p>Éstas son pruebas para Px cerebelosos, porque tienen dificultad en lograr</p><p>una rápida estabilidad cuando hay repentinos desplazamientos:</p><p>-Prueba de frenado: consiste en pedir al Px que flecte mantenidamente su</p><p>antebrazo contra resistencia puesta por el examinador. Si se suelta</p><p>bruscamente el antebrazo que ha cogido, el Px no "frena" el efecto de</p><p>su propia contracción sostenida, llegando a golpearse el hombro.</p><p>-Prueba de rebote: al empujar con fuerza hacia abajo la mano de un ̂</p><p>miembro superior extendido, éste oscila sobre su eje en el hombro,</p><p>escasa y brevemente (en Px cerebeloso se mantiene larga y amplia).i J i - i</p><p>PRUEBA DEDO NARIZ PRUEBA DEDO-DEDO</p><p>PRUEBA TALÓN-RODILLA</p><p>-Equilibrio:</p><p>-Estabilidad</p><p>-Prueba de Romberg= pida al Px (1™ con ojos abiertos y después</p><p>cerrados) que se incorpore, con los pies juntos y los brazos a los</p><p>lados. Permanezca cerca del Px, atento a una caída, es ni un balanceo</p><p>del cuerpo que no pone en peligro la estabilidad del Px. Es (+) si se</p><p>tambalea o cae, entonces ya no realice las restantes pruebas.</p><p>-Px erguido con los pies ligeramente separados (ojos cerrados),</p><p>empuje sus hombros con la fuerza suficiente para desequilibrarle. El</p><p>Px debe recuperar rápidamente el equilibrio.</p><p>-Px apoyado sobre un solo pie (ojos cerrados), brazos pegados y</p><p>rectos, repetir la operación sobre el pie contrario. Debe ser capaz de</p><p>mantener el equilibrio durante 5".</p><p>54</p><p>-Px (con los ojos abiertos) que salte primero sobre un pie y después</p><p>sobre el otro. Detecte la inestabilidad, necesidad de apoyar el otro</p><p>pie o tendencia a caídas constantes.</p><p>El Romberg sensibilizado: el Px camina pegando un talón a otro, un</p><p>individuo sano mantendrá la verticalidad mientras que un individuo</p><p>enfermo tendera a caer hacia adelante o hacia atrás.</p><p>-Marcha: observe como camina el Px, marcha sobre línea recta o como</p><p>desciende un tramo de escalera (ojos abiertos y después cerrados).</p><p>-Prueba de Babinsky: Px cierra los ojos y empieza a caminar en</p><p>línea recta, si el individuo sufre problemas de coordinación ira</p><p>variando dibujando en el suelo la estrella de Babinsky.</p><p>ROMBERG</p><p>SENSIBILIZADO</p><p>ESTRELLA D E BABINSKY</p><p>6) Función Sensitiva</p><p>¡Se realiza manteniendo al Px con los ojos cerrados. Utilice al principio estímulos</p><p>mínimos y vaya aumentando gradualmente hasta que el Px lo</p><p>perciba (Hipoestesias, hiperestesias, hipoalgesias, hiperalgesias).</p><p>Debe existir correcta interpretación de las sensaciones (frio/calor,</p><p>agudo/romo), discriminación del lado corporal que se esta</p><p>analizando, localización de la sensación y si es proximal o distal con</p><p>respecto al estímulo previo. Si se detecta una alteración sensorial,</p><p>marque sus límites con respecto a los principales nervios periféricos</p><p>o dermatomas. La pérdida de sensibilidad indica lesión de un</p><p>segmento medular, del tronco encefálico o del cerebro.</p><p>Primaria: pérdida unilateral (neuropatía periférica) simétrica (polineuropatía)</p><p>Sensibilidad superficial</p><p>-Tacto: toque la piel con algodón o la punta de su dedo, dando golpecitos.</p><p>Pida al Px diga si nota la sensación y que señale la zona del estímulo.</p><p>Dolor: pinchar suavemente con aguja estéril. Deje un lapso de 2" entre</p><p>cada estímulo para evitar el efecto sumatorio. Pídale que identifique</p><p>la sensación como pincha, no pincha y dónde lo nota.</p><p>-Temperatura: (tubos d ensayo con agua fría y caliente) pídale al Px que</p><p>indique cómo es la temperatura (fría o caliente) y dónde la nota.</p><p>Sensibilidad profunda</p><p>-Sentido de posición y movimiento: pida al Px indique hacia donde ha</p><p>movido "x" dedo de sus manos y pies.</p><p>-Sentido de la vibración: Se examina al colocar un diapasón C-128 en</p><p>vibración sobre varias superficies óseas (muñeca, codo, tobillo).</p><p>-Presión profunda: (se comprueba cuando no está intacta la sensación de</p><p>dolor superticial): se analiza apretando con fuerza el trapecio,</p><p>pantorrilla o bíceps. Px debe experimentar una sensación molesta.</p><p>-Discriminación cortical (de la sensibilidad);</p><p>-Discriminación de 2 puntos: emplee un compás calibrado y toque la piel</p><p>del Px con un o dos puntas simultáneamente en distintas zonas</p><p>corporales. Distancia mínima ni: yemas de los dedos (2-8mm),</p><p>de los pies (3-8), palma (8-12), tórax y antebrazos (40mm) espalda</p><p>(40-70), antebrazos y muslos (75mm).</p><p>-Estereognosia: identificación de objetos por el tacto (llave, moneda).</p><p>•Grafestesia: reconocimiento de números o letras dibujadas sobre la piel</p><p>con un objeto romo (superficie palmar de la mano).</p><p>-Fenómeno de extinción: toque simultáneamente 2 puntos en lados</p><p>opuestos del cuerpo en áreas idénticas. Px deberá sentir ambos.</p><p>-Diferenciación de texturas y pesos: que identifique varias telas y</p><p>materiales en términos de textura; determine la diferencia de peso</p><p>de bloüues estándar (Barognosia= sentido del peso).</p><p>BAROGNOSIA ESTEREOGNOSIAS E N S m U D A TÁCTIL ■ DOLOROSA</p><p>7) Reflejos</p><p>Explorará los reflejos en forma simétrica, para comparar los resultados.</p><p>-Reflejos cutaneomucosos o superficiales: son aquellos que se obtienen</p><p>como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o</p><p>sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común,</p><p>o un alfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un algodón</p><p>para explorar las mucosas. También llamados reflejos de defensa.</p><p>-Reflejos osteotendinosos o profundos: Son aquellos en ios que la respuesta</p><p>se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el</p><p>martillo de reflejos) sobre los tendones. Aplicar igual fuerza,</p><p>analizar la velocidad</p><p>y entre paréntesis, que pueden ayudar</p><p>hasta cierto punto a llegar a un diagnóstico.</p><p>Considero que la presente guía será de mucha utilidad para el estudiante, como</p><p>para el médico joven.</p><p>1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN - FILIACIÓN</p><p>INTRODUCCION</p><p>La Semiología, rama de la Medicina, que se ocupa de la identificación de</p><p>diversas manifestaciones de enfermedad (síntomas y signos), de como buscarlas</p><p>(semiotecnia, estudios complementarios) y como interpretarlas (clíni</p><p>semiológica). Por tanto, constituye el pilar fundamental de la medicina clínica</p><p>donde si es bien manejada no sólo para llegar al diagnóstico, sino para tener una</p><p>apreciación pronostica y plantear las líneas generales del tratamiento. j</p><p>Dividimos este texto en dos grandes partes: la Anamnesis y el Examen físico. La</p><p>anamnesis debería ser donde usted ponga más empeño. El interrogatorio asíi</p><p>concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y ]</p><p>cuidadosa. Principios generales subyacentes al proceso y ciertos pasos explícitos</p><p>le podrán ayudar a pensar en forma constructiva y útil en los datos a recolectar j</p><p>Al mismo tien’po que se escucha la plática de la persona, el examinador genera</p><p>una serie de hipótesis acerca de la naturaleza de las preocupaciones de ese.</p><p>paciente. El clínico pone a prueba estas hipótesis cuando pide información más]</p><p>detalla.</p><p>Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, suJ</p><p>estado de ánimo y su nivel de formación, lo que le permite, según estas</p><p>características, individualizar la forma del interrogatorio.</p><p>Recordemos que, al igual que el médico observa al individuo durante todo el*</p><p>interrogatorio, el Paciente observa al Médico. En forma consciente o</p><p>inconsciente, donde se envían mensajes a través de las palabras y la]</p><p>interrelación, un entrevistador hábil parece tranquilo y sin prisa, aún si el</p><p>tiempo es limitado.</p><p>La apariencia personal del clínico también influye en la facilidad con la que se¡</p><p>establece una relación. La limpieza, ropa conservadora y un gafete con el</p><p>nombre son elementos tranquilizadores para el Paciente. No debe olvidarse la (</p><p>perpectiva de éste acerca de la apariencia. Cuando la persona habla acerca de '</p><p>temas sensibles o inquietantes, el médico debe dejar su pluma y concentrarse en</p><p>mantener el contacto visual</p><p>El esquema del Examen Físico General y Segmentario que propongo en la parte</p><p>correspondiente es una esquema artificial y puede haber otros mejores, en todo ]</p><p>caso cualquiera sea el esquema que se utilice, lo importante es que el examen'</p><p>físico sea lo más útil y completo posible.</p><p>La parte final se dedica a la Exploración de Laboratorio, cuyos hallazgos son!</p><p>signos indirectos o inferenciales de enfermedad y como sabemos no reemplazan</p><p>sino que sólo complementan la anamnesis y el examen físico.</p><p>A) Nombre completo</p><p>B) Edad, lugar y fecha de nacimiento</p><p>C) Género (Masculino o femenino)</p><p>D) Profesión u ocupación (actual y previa)</p><p>E) Domicilio actual - Teléfono __</p><p>F) Procedencia y radicación anterior ^</p><p>G) Estado civil</p><p>; H) Nacionalidad</p><p>I) Grado de instrucción (escolaridad)</p><p>I) Religión y/ o creencias</p><p>I K) Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica</p><p>L) N« de Historia clínica/ cama/sala; Fecha de ingreso (Px internados)</p><p>; 2. FUENTE DE LA HISTORIA________________________________</p><p>Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y además exponer el</p><p>grado de confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de información.</p><p>I Otras posibles fuentes incluyen registros médicos o una nota de referencia.</p><p>3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL_________</p><p>El motivo de consulta es la carátula médica de la historia clínica y debe tener</p><p>como finalidad, dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema</p><p>afectado. Debe de anotarse en las propias palabras del Px, como máximo 3</p><p>síntomas, el motivo por el cual vino a la consulta médica sea antes o iniciando la</p><p>enfermedad actual. La molestia principal debe limitarse a consignar</p><p>escuetamente el síntoma o signo predominante (DOLOR, fiebre precedida de</p><p>escalofríos, tos con flemas, falta de aire, diarrea, vómitos, ojos amarillos, etc).</p><p>4. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA</p><p>Este es el momento en el que debe comenzar a estructurar el problema que se</p><p>presenta, dotándolo de un marco cronológico y secuencial, "rellenando el</p><p>esqueleto", desde el momento que empezó la molestia principal hasta el</p><p>momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes.</p><p>Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las</p><p>circunstancias que rodean la razón primaria de la visita del Px. Aquí en la</p><p>redacción de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje médico y</p><p>no las propias palabras que el Px usa al relatar su enfermedad (me duele el</p><p>estómago como si me quemara lo correcto será: dolor tipo urente en epigastrio,</p><p>diarrea -• deposiciones líquidas, ictericia, alzas térmicas, etc).</p><p>Le recomendamos evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px</p><p>podría pensar que es lo que usted desea oír; cuando formule preguntas directas,</p><p>procure sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar</p><p>apuntes rápidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y</p><p>documentar la historia más adelante, no permita que la obsesión por intentar</p><p>escribirlo todo le impida escuchar y observar al Px o haga que éste se distraiga.</p><p>©</p><p>■F</p><p>©</p><p>Datos importantes que no deben faltar en la descripción de la EA son:</p><p>a) Sintomatología. Síntoma principal (dolor, alzas térmicas, tumoración, etc)</p><p>Para incitar el relato espontáneo del enfermo es necesario casi siempre</p><p>comenzar con una alguna pregunta que lo estimule: ¿Por qué vino a consultar?.</p><p>¿Qué le ha pasado?; generalmente el Px contesta refiriéndose a su molestia</p><p>principal. Pero puede preguntársela en forma directa; ¿qué es lo que más le</p><p>molesta? Y cuando el Px la precisa, se le pide a continuación que exponga</p><p>libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido sobre</p><p>todo lo que con la molestia principal se relacione. Luego se realiza u n ^ t f*</p><p>interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición.</p><p>b) Tiempo/Horario. Cuándo empezó? Fecha aprox. (horas, días, semanas).</p><p>d) Carácter, localización, inicio. Cómo? (insidiosa/brusca) Donde? Con qué Sx?</p><p>e) Evolución. Se intensificó? apareció síntomas nuevos? hacer cronología.</p><p>f) Circunstancias en la que ocurre, precipitantes y/o causales. ¿Dónde se _</p><p>encontraba el Px cuando se presentó la sintomatología?; trabajando, jugando,</p><p>realizando alguna actividad, descansando, en la ciudad, el campo u otras</p><p>situaciones que pudieran contribuir a la Enf... ¿A qué atribuye su enfermedad?</p><p>g) Factores que alivian o agravan el padecimiento. Actividades, posturas,</p><p>dietas, medicamentos, horario (cuánto dura?, con que frecuencia se presenta?).</p><p>h) Antecedentes. Es la Ira vez? Tuvo algo semejante; cuando?</p><p>c) Manifestaciones asociadas. Qué otros síntomas tiene?</p><p>i) Medicaciones actuales que recibe? Auto-medicación? Remedios caseros?</p><p>Relacionados a la molestia principal: dosis diarias, duración y efectos obtenidos</p><p>i) Estado actual. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?</p><p>► Mnemotécnico para interrogatorio del dolor ALICIA: Antigüedad (hrs, días);</p><p>Localización; Irradiación; Carácter; Intensidad; Atenúa o agrava.</p><p>Al término del interrogatorio acerca del problema actual, revisar el orden</p><p>cronológico de los diferentes acontecimientos y solicitar al Px</p><p>la confirmación o corrección de la información obtenida.</p><p>CARÁCTER DEL DQLQRi K</p><p>-Lancinante. Semejante al que provocaría una lanza clavada (tabes dorsal).</p><p>-Opresivo/constrictivo. Como si apretara (angina de pecho, lAM).</p><p>-Urente. Como si quemara (pirosis, úlcera péptica, uretritis, cistitis, HZ).</p><p>-Cólico. De retortijón, calambre o apretura producido por distensión</p><p>de visceras huecas (Gastrointestinal, biliar o renal). M f P</p><p>-Transfixiante. Como si atravesara de un lado a otro (pancreatitis aguda).</p><p>-Fulgurante.</p><p>y fuerza de la contracción y relajación.</p><p>Graduación:</p><p>+0= ausente (arreflexia) +l=disminuido (hiporreflexia)</p><p>♦2= normal +3=hiperactivo (hiperreflexia)</p><p>+4= brusco, hiperactivo o clonus intermitente o transitorio.</p><p>-Clonus: flexo-extensión involuntaria y persistente de la articulación que es</p><p>sometida a flexión o extensión.</p><p>Maniobra de Iendrassik= Px engancha entre sí los dedos de ambas manos</p><p>tirando en sentido contrario, de modo que se distraiga y facilite la</p><p>obtención de los reflejos osteodendinosos.</p><p>56 ■</p><p>|2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO</p><p>El examinador escribirá lo más relevante que encuentre según la región</p><p>Ique se evalúe y el que tenga sólo valor semiológico, buscando signos</p><p>orientadores del Dx y excluyendo datos normales que no sean de interés.</p><p>2.1 CABEZA</p><p>A)CRANEO</p><p>INSPECCIÓN:</p><p>-Forma: El cráneo tiene una forma ovalada en sentido AP y su tamaño varía de</p><p>un individuo a otro y de acuerdo a la raza, edad y sexo,</p><p>índice Cefálico= (Diámetro transverso/Diámetro anteroposterior) xlOO</p><p>Se puede medir el D. transversal o bitemporal entre la inserción de</p><p>ambas orejas; el D. anteroposterior o sagital se toma desde la raíz</p><p>nasal a la protuberancia occipital ext. Norm al oscila entre 75 y 80.</p><p>En RN mide 35 cm ±2; 1° trimestre 2cm/mes; 2° trimestre Icm/mes;</p><p>3° y 4° trimestre 0,5cm/mes; 1° año= 47cm ±2; 2“ año 2cm/año.</p><p>•Dolicocefalia: 80, cráneo corto.</p><p>-Mesocefalia; malformación congénita del cráneo, los D. anteroposterior y</p><p>transversal son casi iguales; cabeza casi cuadrada (raquitismo).</p><p>-Plagiocefalia; malformación congénita resulta un cráneo oblicuo</p><p>asimétrico por sinostosis unilateral.</p><p>-Turricefalia: crecimiento en altura del cráneo, en forma de torre por</p><p>cierre prematuro de las fontanelas (ictericia hemolítica congénita).</p><p>-Escafocefalia: en forma de quilla (sinostosis de sutura sagital)</p><p>-Encefalocele: protrusión de tej nervioso a través de un defecto del cráneo</p><p>Tamaño: Normocéfalo</p><p>-Macrocefalia: (Raquitismo, hidrocefalia, acromegalia, enf. de Paget).</p><p>-Microcefalia: anomalía congénita consiste en cráneo pequeño (disgenesia</p><p>cerebral o craneoestenosis).</p><p>OOUCOCEFALIA - BRAQUICEFALIA - ESCAFOCEFALIA • MICROCEFALIA - MACROCEFALIA (HIPROCEFALIA)</p><p>^Posición: lateroflexión de la cabeza (tortícolis); retroflexión (tétanos o</p><p>meningitis aguda) y anteroflexión (artrosis)</p><p>[^Movimientos: Rigidez o temblor en parkinson, pulsátil en Insuf Aórtica ($ de</p><p>Musset), tics, temblor senil, Corea, etc.</p><p>•Simetría y estado de la superficie:</p><p>-Estado del cuero cabelludo (seborrea, caspa, pediculosis capitis, lesiones</p><p>primarias o secundarias), cabello (liso, ondulado, crespo).</p><p>-Pelos: Determinar color y pigmentación (rojizo en Kwashiorkor),</p><p>distribución, cantidad, textura, implantación pilosa e higiene.</p><p>57</p><p>-Alopecia Localizada (alopecia areata). Alopecia difusa: Fiebre tifoidea,J</p><p>hereditaria o senil, por drogas, radiaciones, antineoplásicas, uso</p><p>de anticoagulantes (liepannaj, intoxicaciones (talio, Arsénico). i</p><p>-Piloerecdón: Indica mayor actividad simpática. I</p><p>-Hipotricosis: Disminución del manto piloso corporal.</p><p>■Hipertricosis: Aumento del vello corporal en sitios normales. i</p><p>-Canicie precoz (hereditario o leucemia) + aparición precoz de una manchaJ</p><p>blanca en̂ la frente (hipertiroidismo).</p><p>"’nóNcnmmpAcm: --------- m m n ^ m rn tbéíso ipu ñ ien te^</p><p>$ de Battle= equimosis retardada (24 - 48hrs después de la Fx) sobre apófisi</p><p>del gusto homolateral). ; I</p><p>-lesión por encima del origen del nervio del músculo del estribo ’>■</p><p>(parálisis facial asociada con alteraciones gustativas e hiperacusia).</p><p>-lesión por encima del ganglio geniculado (parálisis facial,</p><p>alteraciones gustativas, hiperacusia, falta de lagrimeo).</p><p>-lesión protuberancial (asociada con compromiso del VI par).</p><p>PARÁLISIS FACIALCÉÑTRÁr ^ ^ A R ^ sí^ C I^ ER IFÉR IC A JlCÑO DE BELL</p><p>$ de Bell= Px al cerrar los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige</p><p>hacia arriba (parálisis facial periférica)</p><p>$ de Negri= Px dirige la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado</p><p>incursiona más que el contralateral (parálisis facial periférica).</p><p>-Sind de Millard-Gublery = parálisis facial periférica homolateral y</p><p>hemiplejía contralateral (asociada con parálisis de VI par= Sind de</p><p>de Foville). Lesión de protuberancia, metabólico (diabetes, gota),</p><p>meningitis basales (TBC, lúes), leucemia y linfomas (por infiltración).</p><p>-Fibras sensitivas; sensorial del gusto, 2/3 anteriores de la lengua, sensibilidad</p><p>del dorso de la oreja y CAE.</p><p>-Exploración del gusto (en casos de que el Px refiera alteraciones del gusto)</p><p>1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con</p><p>una de las sustancias: azúcar (sabor dulce), sal común (salado),</p><p>ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo)</p><p>2. Pídale que indique con un dedo a cuál de los sabores corresponde.</p><p>3. Pídale que se enjuague la boca.</p><p>4. Repita los pasos 1-3 para cada sabor. Explore la otra hemilengua.</p><p>6. Registre los resultados de la exploración.</p><p>-Fibras Neurovegetativas: Parasimpático craneal secretoras en glándulas</p><p>lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar y faringe y glándulas</p><p>submaxilar y sublingual.</p><p>60</p><p>I Observar por regiones:</p><p>FRENTE:</p><p>iZona que queda entre la implantación pilosa de cabello y las cejas.</p><p>' -cífrente androide; § frente ginecoide.</p><p>-Frente olímpica y prominente (raquitismo, heredosífilis, genético).</p><p>I -Borramiento unilateral de arrugas frontales [parálisis facial periférico).</p><p>* REGION ORBITARIA</p><p>a ) CEJAS:</p><p>I -Alopecia parcial de las cejas (sífilis, leucemia, lepra).</p><p>-Pérdida parcial de su cola sugiere mixedema, lepra o Sind de Sheehan.</p><p>b) PÁRPADOS: Examinar primero cerrados y luego abiertos.</p><p>I -Temblor o fasciculación palpebral (hipertiroidismo, nerviosismo).</p><p>-Coloboma palpebral: párpado dividido.</p><p>-Edema: bilateral y simétrico (Sind. Nefrótico, nefrítico, IC derecha,</p><p>[ intenso al despertar y luego va atenuándose en el día), tb en</p><p>mixedema hipotiroideo pero no se modifica con la postura y</p><p>acompaña a una facies hipotiroidea. Unilateral (picadura de insectos,</p><p>traumas, hematomas, infecciones intra o extraorbitarias).</p><p>-Epicanto: pliegue semilunar en ángulo interno del ojo= Doŵ n.</p><p>-Ptosis palpebral: Es la imposibilidad de levantar el párpado superior.</p><p>1 Unilateral (por compromiso del simpático cervical, parálisis del</p><p>111 par) o bilateral (miastenia gravis).</p><p>-Lagoftalmos: oclusión incompleta de los párpados causada por</p><p>exoftalmos o parálisis facial periférica.</p><p>-Entropión: inversión del borde palpebral inferior (afecciones</p><p>conjuntivales retráctiles como tracoma o quemaduras).</p><p>-Ectropión: eversión del borde palpebral inferior, se acompaña de</p><p>epífora (reacción cicatrizal o parálisis del orbicular de los párpados).</p><p>-Simblefaron: adherencia entre el párpado y globo ocular a través</p><p>de la membrana conjuntival (quemaduras).</p><p>-Xantelasnw: plana de color amyiliento, irregular (hiperlipidemias).</p><p>a</p><p>- ' O . . ' ' ' ' __</p><p>COLOBOMA PTOSIS PALPEBRAL ECTROPIÓN ENTROPIÓN XANTELASMA</p><p>-Orzuelo: glándula pilosa de una pestaña inflamada (Zeiss y Molí), edema,</p><p>dolor y enrojecimiento en borde palpebral, pequeño absceso</p><p>blanquecino (tetilla) en la base de una pestaña.</p><p>-Chalazión: glándula de Meibomio (sebácea) inflamada, cursa como</p><p>orzuelo pero sin dicha tetilla, 1 o 2 días después queda tumefacción</p><p>redondeada de consistencia quística en la cara anterior del párpado.</p><p>-Madarosis: Pérdida total o parcial de las pestañas (sífilis, lepra, Ca).</p><p>61</p><p>-Triquiasis: Pestañas crecen y están dirigidas iiacia adentro del ojo, hacia</p><p>la conjuntiva ocular (consecuencia de un entropión).</p><p>-Sind de Claude Bernard -Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftaimia y</p><p>anhidrosis del mismo lado (compromiso del sim^^ g cervical]</p><p>l-Forma: Cónica en queratocono; globosa+buftalmia= glaucoma congénito.</p><p>-Volumen: Micro o macroftalmos -Simetría: hipo o hipertelorismo</p><p>ORZUELO CHALAZIÓN TRIQUIASIS CLAU D E BERNA RD HO R N ER - S ROMAÑA MAZZA</p><p>$ de Romaña-Mazza= lesión oftalmoganglionar con edema periocular uni o</p><p>bilateral, elástico, duro, color violáceo (ojo en tinta) e indoloro.</p><p>C) APARATO LACRIMAL</p><p>-Epifora: lagrimeo excesivo (obstrucción de vía lacrimal, conjuntivitis).</p><p>-Xeroftalmia: disminución del lagrimeo (Sind. De Sjógren, déficit de vit. A).</p><p>-Tumefacción entre el párpado inferior y la nariz, sugiere inflamación del</p><p>saco lagrimal (dacriocistitis).</p><p>d) CONJUNTIVAS: Descendiendo el párpado inferior o evertiendo el superior se</p><p>reconoce la conjuntiva palpebral, rosada y húmeda. La bulbar</p><p>recubre el ojo, es incolora, surcada de finos vasos.</p><p>-Conjuntiva palpebral pálida (anemia), petequias (endocarditis infecciosa).</p><p>■Conjuntiva bulbar ictérica, procesos inflamatorios (conjuntivitis),</p><p>hemorrágica (traumatismos, crisis hipertensiva), etc.</p><p>-Pinguécula: pequeña elevación amarillenta a café (grasa) situada en la</p><p>bulbar, hacia el ángulo interno, cerca a la córnea (irrltativas, senil).</p><p>-Pterigion: pinguécula que invade la córnea, triangular, con vértice hacia la</p><p>córnea y base hacia los ángulos del ojo.</p><p>-Quemosis: edema con brillo y aspecto turgente de conjuntiva bulbar</p><p>(Triquinosis, LES).</p><p>PINGUECULA PTERICEON QUEMOSIS</p><p>e) GLOBO OCULAR:</p><p>-Posición: Los globos oculares con relación al reborde orbitario puede juzgarse</p><p>por la inspección de frente y perfil o mirando al Px desde arriba.</p><p>-Enoftaimo: ojos hundidos, bilateral (congénito, deshidratación intensa,</p><p>adelgazamiento) unilateral (Sind Claude Bernard-Horner)</p><p>-Exoftalmo: unilateral (traumáticas, tumores o abscesos retrooculares,</p><p>hidaditosis y cisticercosis orbitaria), bilateral (Graves-Basedow^).</p><p>-Triada de Basedow (hipertiroidismo)= bocio, taquicardia y exoftalmia-</p><p>-Enf de Hand- Schuiler-Cristhian= Osteolitis lagunar, diabetes insípida y</p><p>exoftalmia unilateral.</p><p>EXOFTALMO MICROFTALMO BUFTALMIA HIPERTELORISMO QUERATOCONO</p><p>f] ESCLERÓTÍCA y CÓRNEA;</p><p>-Coloración: Ictérica, rojiza (hemorragia, traumas), marrón-parduzcas</p><p>(argiria, uso prolongado de colirios con argirol); azuladas</p><p>(osteogénesis imperfecta, ni en neonatos).</p><p>-Mediante iluminación oblicua se puede reconocer:</p><p>-Arco Senil: anillo blanco-grisáceo por dentro del limbo (senil).</p><p>-Anillo de Kayser-Fleischer: banda parduzco-verdosa en el limbo</p><p>corneano, debido a la acumulación elevada de cobre (Enf de Wilson).</p><p>-Nubéculas (opacidades), leucomas (blanco): lesiones cicatrizales.</p><p>-Queratocono: protrusión cónica de la parte central de la córnea.</p><p>-En aspecto vidrio deslustrado, manchas de Bitot (avitaminosis A).</p><p>1̂1</p><p>,, II, M,|| -- L ^</p><p>CLERÓTICAS AZULES ARCO SENIL ANILLO DE KAYSER-FLEISCHER NUBÉCULAS QUERATOCONO</p><p>$ de Brunati= Aparición de opacidades en la córnea (neumonía o fiebre</p><p>tifoidea, señal de muerte inminente),</p><p>g) PUPILAS:</p><p>-Forma</p><p>-Discoria: irregularidad de sus bordes (coloboma, traumas, enf del iris).</p><p>-Acoria (ausencia pupilar), policoria (varias pupilas).</p><p>-Coloboma: deformación alargada con aspecto de orificio de cerradura. ------------------- ---- . ^ ^ ------- --</p><p>ACORIA DISCORIA COLOBOMA MANCHAS DE BITOT</p><p>-Tamaño y simetría</p><p>-Normal de 2 a 5 mm, redondas e iguales (isocóricas).</p><p>-Miosis: (meningitis, coma urémico, intoxicación por opiáceos u órganos</p><p>fosforados); en coma metabólico hay miosis y fotoreactivas.</p><p>-Midriasis: (estados comatosos, excepto el urémico) intoxicación alcohólica</p><p>o cocaína, parálisis III par. En hematomas sub o extradural se dilata</p><p>el lado lesionado. No fotoreactiva (lesión mesencefálica tectal).</p><p>-Anisocoria: midriática (colirios, hernia</p><p>del uncus temporal, parálisis del III</p><p>Par, neurosífilis), miótica no reactiva (lesión del simpático cervical).</p><p>62 63</p><p>MIOSIS</p><p>^ a i ^ )</p><p>______ MIDRIASIS</p><p>$ de Landoin= leve contracción pupilar es sístole y dilatación en diástole (lA)</p><p>$ de Erb= ausencia de dilatación pupilar al irritar la piel (tabes dorsal).</p><p>S de Parrot= dilatación pupilar al pellizcar la piel del cuello (meningitis).</p><p>$ de Skeer= pequeño círculo en iris cerca de la pupila (meningitis por TBC).</p><p>-REFLEIOS PUPILARES</p><p>-Fotomotor: Constricción con fotoestiniulación directa.</p><p>-Consensual: Constricción con fotoestimulación contralateral.</p><p>-de acomodación y convergencia: Se le solicita al Px que mire hacia un</p><p>punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el dedo índice d e l</p><p>examinador colocado a 30 cm, se observará entonces miosis y</p><p>convergencia de los globos oculares.</p><p>-Cilioespinal; Dilatación de la pupila mediante el pellizcamiento</p><p>picadura de la parte lateral y posterior del cuello del mismo lado</p><p>(abolido en parálisis del simpático cervical).</p><p>REFLE/O FOTOMOTOR</p><p>Alteraciones;</p><p>R EFLE/O CONSENSUAL DE ACOMODACIÓN DE CONVERCCSCl.i</p><p>-Hippus pupilar: Serie de contracciones y dilataciones rápidas que</p><p>experimenta la pupila al ser excitada por la luz. No tiene valor Dx.</p><p>-Pupila de Argyll - Robertson: Pupilas mióticas y de forma irregular,'</p><p>ausencia del reflejo fotomotor, pero conservan los de acomodación y</p><p>convergencia (Neurosífilis tardía o lesiones mesoencefálicas).</p><p>-Pupila tónica o perezosa; Pupila afectada midriática y de reacción lenta o'</p><p>ausente a la luz, responde a la de convergencia. (Asociada con</p><p>abolición de los reflejos patelares y/o aquilianos =Sind de Adié)</p><p>lesiones neurovegetativas (retinopatía diabética, alcoholismo).</p><p>-Parálisis pupilar; Pupila dilatada y fija, no responde nada (traumática, ̂</p><p>lesión local, parálisis del III par, oftalmoplejíaT.</p><p>PUPILA TÓNICĵ D e 'aDIE: PUPIIA DERECHA NO RESPONDE A LA LUZ MIOSiPa LA C O N V E R C E N C I.^^"</p><p>-Ausencia del reflejo consensual: bilateral (abolición de reflejo fotom otor);^^^</p><p>unilateral por lesión del II par (no habrá reflejo consensual en el o jo |^ ^ "</p><p>sano, pero si estimulamos el ojo sano se producirá reflejo consensual^^^</p><p>en el ojo lesionado); unilateral por lesión del III par (no habrá^^i</p><p>reacción pupilar aunque se estimule el otro ojo y perciba la luz).</p><p>64</p><p>• h) MOVIMIENTOS OCULARES CON|UCADOS- EXPLORACÍON DEL III, IV y VI PAR</p><p>Sujete el mentón del Px para evitar los movimientos de la cabeza, mientras le</p><p>I solicita que siga con la mirada su dedo índice, que se desplazará a</p><p>largo de los 6 campos cardinales de la mirada. Seguidamente pida al</p><p>Px que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas. No se</p><p>I sorprenda si observa algunas sacudidas nistágmicas horizontales.</p><p>*-III par (motor ocular común): inerva músculo recto sup, inf, int, oblicuo</p><p>menor, elevador del párpado y constrictor pupilar. músculo ciliar.</p><p>I -IV par (troclear o patético): inerva al oblicuo mayor mov inferointerno.</p><p>-VI par (motor ocular externo): inerva el recto externt.</p><p>R EC TO R EC TO .S IIP F R IO R R s O i n f ^ /Js O i n f</p><p>I SU P (I I I )</p><p>( I I I ) J \ O B IJC IIO '</p><p>REC TO IN F ER IO R •SUPERIOR'</p><p>( IV )</p><p>R E C TO IN FER IO R</p><p>( I I I )</p><p>R inf R Inf</p><p>contar los dedos del examinador pero a una</p><p>distancia corta (miopía u otra alteración visual).</p><p>-Visión bulto: capaz de ver los dedos pero sin discriminar la cantidad.</p><p>-visión luz: sólo percibe la proyección de un haz luminoso.</p><p>9 5 "</p><p>8 7 4</p><p>a</p><p>f g j g i</p><p>66</p><p>«AOMud</p><p>TABLA DE SNELLEN TABLA ’E ' TABLA DE ROSENBAUM</p><p>Campimetría o campo visual</p><p>-Método por “confrontación": Px y médico se sitúan frente a frente a V4 m</p><p>de distancia, manteniendo los ojos a la misma altura. Px se tapa un</p><p>OJO y fija la vista en el surco más frontal del examinador, mientras el</p><p>médico hace lo propio con su ojo opuesto (ambos deben mirar el ojo</p><p>descubierto del otro). Luego, el examinador desplaza la mano con el</p><p>dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual,</p><p>pidiéndole al Px que indique cuando empieza a verlo y así ir rotando</p><p>en 360®. Lo ni es que el Px tenga un campo visual similar al médico.</p><p>67</p><p>̂ I</p><p>s.</p><p>MÉTODO POR</p><p>-Hemianopsias: defecto compromete la mitad del campo visual, puede ser</p><p>homónima (ambos izq o der), heterónima (una mitad izq y una der}.</p><p>-Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual.</p><p>-Hemianopsia bitemporal: por lesión a nivel del sector medial del quiasma</p><p>óptico que comprometen las fibras nasales (tumores de hipófisis).</p><p>-Hemianopsia binasal: cuando hay lesiones separadas y simétricas, en la'</p><p>partes externas del quiasma (raro).</p><p>-Amaurosis: ceguera (lesión del nervio óptico, congénito=rubeóla?).</p><p>R E TIN A</p><p>TE M PO R AL O 0</p><p>VISIÓN N O R M AL</p><p>0 - #</p><p>AM A UROS IS OJO DER.</p><p>HEMIANOPSIA H ETEM N IM A</p><p>BITEMPORAL</p><p>O ’ C,</p><p>HEMIANOPSIA NASAL DE</p><p>010 DERECHO</p><p>HEMIANOPSIA HOMÓNIMA</p><p>IZQUIERDA</p><p>e - e</p><p>CUADRANTOPSIA</p><p>HOMÓNIMA SUPERIOR Izq.</p><p>-Visión de colores</p><p>-Tablas de lshihara= Consiste en solicitarle al Px que lea un número"</p><p>compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un_</p><p>fondo también de puntos de diferente color.</p><p>-Discromatopsia (alteración de visión de color) leen un número, mientras*</p><p>que sujetos normales leen otro (daltonismo).</p><p>-Acromatopsia (ve objetos sin color, lesión occipital), metacromatopsia (vel</p><p>color diferente al real), monocromatopsia (ve todo de un solo color).</p><p>VISIÓN NORMAL/CEGUERA PARA EL RO/0 ó VERDE</p><p>Fondo de ojo:</p><p>Oftalmoscopio= Instrumento pequeño, que cuenta con un haz de luz. Visto</p><p>por su parte frontal superior tiene orificio visor de unos S mm de</p><p>diámetro. A los lados, abulta la estructura del disco rotatoiio de</p><p>Rekoss, que contiene lentes de diferente peder dióptrico, las cuale.s</p><p>permiten enfocar el fondo del ojo, son 12 lentes (+) o convergentes</p><p>(+1 al +7, -̂8.</p><p>Se agregan hemorragias superficiales</p><p>y prerretinianas, neovascularización,</p><p>edema macular y exudados.</p><p>Arterias en forma de alambre de plata</p><p>(reflejo blanco), edema retiniano,</p><p>manchas algodonosas.</p><p>Se agregan hemorragias vitreas,</p><p>retinopatia proliferante, glaucoma</p><p>secundario o desprendimiento de</p><p>Papiledema, hemorragias en llama</p><p>(peripapilares), exudados duros</p><p>(circinada macular).</p><p>i'</p><p>retina.</p><p>Signos oculares en bocio exoftálmico (En f Graves-Basedow)</p><p>$ de Rosenbach= Temblor del párpado superior a cerrar los ojos.</p><p>$ de Graefe= Retraso del párpado superior para seguir al ojo en su descenso.</p><p>$ de Abadie= espasmos del músculo elevador del párpado superior con</p><p>retracción de la pestaña superior, de tal manera que la esclerótica es</p><p>visible debajo de la córnea. Los 3 son signos precoces.</p><p>$ de Gatalá= Oclusión palpebral incompleta al cerrar los ojos o dormir.</p><p>$ de Enroth= Edema del párpado sup.</p><p>$ de Joffroy= Retardo o falta de contracción del músculo frontal al mirar í.</p><p>$ de )ellinek= Temblores de los párpados cerrados.</p><p>$ de Parry= Pestañeo ausente o falta de parpadeo.</p><p>$ de Moebius= Incapacidad para mantener convergencia visual.</p><p>$ de Nalfzinger= Globo ocular rebasa arco ciliar en plano frontal (exoftalmo).</p><p>71</p><p>NARIZ 4</p><p>La forma y tamaño de la nariz difieren según las razas hunianas y varían incluso</p><p>en cada uno de ellas. Deberá evaluar la:</p><p>CLASIFICACIÓN DE LA NAHU POHSU DORSO</p><p>CÓNCAVA O RESPINC,ADA RECTA CONVEXA O AGUII.F.ÑA</p><p>-Inspección externa</p><p>-Posición y forma: lepto, meso y platirrino; puente nasal. *</p><p>-Volumen</p><p>-Rinofima: por hipertrofia de glándulas sebáceas y la piel, con color</p><p>rojo vinoso y poros muy visibles de aspecto afrutillado (alcoholismo'</p><p>crónico y rosácea crónica).</p><p>-Estado de superficie (pigmentación y lesiones)</p><p>-Nariz geográfica; telangiectasias alrededor de la narina, pómulos y*</p><p>labios (enf. de Rendu- Osler).</p><p>-Nariz con mácula eritomatoescamosa extendida a las mejillas (LES)</p><p>-Movimiento: ‘</p><p>-Aleteo nasal en disnea intensa (neumonías y Enf cardiacas graves).</p><p>-Simetría</p><p>-Nariz en silla de montar: hundimiento de la base (sífilis congénita, ‘</p><p>traumatismos).</p><p>-Nariz de tapir: ulceración con pérdida parcial del cartílago nasai</p><p>(Leishmaniasis).</p><p>-Permeabilidad de las narinas: tapar un orificio nasal y que Px inspire y</p><p>espire con la boca cerrada; repita el procedimiento en el otro orificio</p><p>nasal. La respiración nasal deba ser fácil y silenciosa.</p><p>-Descarga nasal: describa su naturaleza (acuosa, mucoide, purulenta,</p><p>costrosa, sanguinolenta), cantidad y color, y si es uni o bilateral. ̂</p><p>-descarga mucosa, transparente (coriza y rinitis); mucopurulenca,</p><p>amarilla, uni o bilateral (sinusitis mudas o crónica); de mal olor</p><p>verdosa o amarillo-café (rinitis crónica atrófica). \</p><p>-Rinorrea: Eliminación de abundante mucosidad nasal fluida; tb LCR.</p><p>-Ocena: Descarga nasal fétido y desagradable, que no lo percibe el Px</p><p>-Epistaxis: hemorragia nasal (traumática, HTA, diátesis).</p><p>-TEC+ epistaxis+ líquido cristalino (LCR) que no se mezcla con</p><p>sanere=fractura de base de cráneo.</p><p>RINOFIMA SILLA DE MONTAR NARIZ DE TAPIR RINORREA</p><p>72</p><p>I -Inspección interna</p><p>- Cavidad nasal: Puede examinarse en forma directa indicando al Px que</p><p>I incline levemente la cabeza hacia atrás y levantándole la punta de la</p><p>I nariz con el pulgar, con una buena iluminación, o con un espéculo</p><p>nasal. Examinar Ja parte anterior de las fosas nasales como:</p><p>-Mucosa: enrojecida y tumefacta (rinitis aguda), engrosada, rosa pálida o</p><p>grisácea (rinitis alérgica).</p><p>■Septun-tabique: área de Kiesselbach, desviación, perforación, espolones,</p><p>I pólipos nasales (de apariencia gelatinosa, blanda, grisácea y móvil</p><p>generalmente ubicados en el meato medio).</p><p>■Cornetes: el conducto nasolagrimal drena en el meato inf, los senos</p><p>I paranasales lo hacen en el meato medio y el seno etmoidal posterior</p><p>drena en el podrá ver los cornetes inf y medio.</p><p>' • ' f f e</p><p>M & 'l é:</p><p>VERIFICAR PERMEABILIDAD NASAL FORMAS DE INSPECCIONAR CA VIDAD NASAL</p><p>1$ de Bozzolo= pulsación de arterias de la mucosa nasal (aneurisma de aorta).</p><p>•Trasiluminacíón de senos paranasales:</p><p>-Seno frontal: la luz se coloca por debajo de la ceja, sobre el ángulo interno</p><p>I del ojo, apuntando hacia éste. Se ilumina semicírculo superciliar</p><p>interno; su ausencia puede corresponder a sinusitis o ser congénita.</p><p>-Seno maxilar: se transilumina indicándole al Px que abra la boca e incline</p><p>I la cabeza hacia atrás. El foco debe ubicarse debajo del reborde</p><p>orbitario, hacia adentro, y la luz debe dirigir hacia la bota, lo ni se</p><p>observa en el paladar ó.seo la formación de un lado rojizo.</p><p>_______A í</p><p>TRANSILUMINACIÓN SENOS FRONTALES TRANSILUMINACION SENOS MAXILARES</p><p>EXPLORACION DEL I PAR - NERVIO OLFATORIO</p><p>•Compruebe la capacidad para identificar y diferenciar aromas familiares (2 o 3).</p><p>■Para ello Pida al Px que ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca</p><p>cerrada y cierre los ojos; se pondrá un estímulo olfativo (café, menta, jabón, etc.)</p><p>Idebaju de la fosa nasal que se está examinando; debemos preguntar primero si</p><p>*siente o no el olor y se le insta a que identifique el olor. Anote los resultados.</p><p>■Anosmia unilateral Lesión ríe la cintilla olfatoria, tumores del lóbulo</p><p>I frontal (cara interior), meningiomas, fracturas de la base del cráneo.</p><p>73</p><p>■Parosmia. Confusión de los olores; Histeria, psicosis, lesiones del lóbulo'</p><p>temporal indica lesión de la corteza cerebral.</p><p>•Alucinaciones olfatorias. Percepción de los olores sin que exista estímulo</p><p>externo oloroso; Lesiones del lóbulo temporal (hipocampo); crisis*</p><p>parciales o focales de origen epiléptico (crisis uncinadas).</p><p>■ * r</p><p>EXPLORACION D El NEW lO i</p><p>$ de Kallman= Px presenta hiposmia o anosmia (déficit de gonadotropinas).</p><p>REGIÓN BUCOFARÍNGEA</p><p>a) LABIOS</p><p>La piel de los labios debe ser rojo rosado, simétrica, lisa, suave, sin lesiones.</p><p>-Seco y agrietados (queilosis) pueden deberse a frió, viento, deshidratación, ¡</p><p>dentaduras, o excesiva humidificación de los labios.</p><p>-Edema, palidez (anemia), cianosis, cereza (intoxicación porCO).</p><p>-lesiones (ulceras, hemangiomas, fístulas, pólipos, leporino, etc.), lesión i</p><p>costrosa, ulcerada en el centro, redondeado y duro (chancro sifílico),</p><p>dolor intenso, disfagia, halitosis, adenitis, fiebre y astenia).</p><p>-Hipertrofia gingival con tendencia a cubrir dientes (embarazo, leucemia).</p><p>-Épulis es un tumor inflamatorio o neoplásico localizado en las encías.</p><p>-Avitaminosis C, encías hiperémicas, edematosas, sangran fácil (escorbuto).</p><p>$ de Frederico= línea roja en las encías del borde dentario (TBC pulmonar).</p><p>-Dientes:</p><p>-Puede utilizarse el nombre de los dientes para el registro de alguna lesión,</p><p>caries, prótesis (fija o removible), piezas dentarias faltantes, etc.</p><p>-Africción (desgaste normal) abrasión (desgaste anormal).</p><p>-De Hutchinson = sin tubérculo central en sífilis congénita.</p><p>ÉPULIS HIPERTROFIA GINGIVAL</p><p>LÍNEA MEDIA LÍNEA MEDIA</p><p>8 9</p><p>7 - \ > I 10</p><p>^ 1 2 MAXILARES</p><p>ANGIOEDEMA</p><p>32'</p><p>30 \</p><p>LEUCOPUQUIA</p><p>..M R IO</p><p>SALADO</p><p>DULCE</p><p>IX Par</p><p>VPar</p><p>VII Par</p><p>INERVACIÓN SENSITIVA</p><p>. , r ' « . n j - í ¿ 4</p><p>MAXILARES ',^ -1 4 28 V ^^21</p><p>27</p><p>de Darwin (no patológico).</p><p>i</p><p>MICROTIA EN EMPA NA DA</p><p>78</p><p>\</p><p>TOFOS TUBÉRCULO DE DARWIN OTORRAGIA MIASIS OTICA</p><p>-Conducto auditivo externo: (CAE)</p><p>-Inspeccione CAE en busca de derrames y registre cualquier olor eventual.</p><p>-Otorrea= expulsión de secreción por el CAE. Secreción purulenta,</p><p>mal oliente (otitis o cuerpo extraño).</p><p>-Otorraquia= derrame cristalino (Fx base de cráneo).</p><p>-Otorragia= salida de sangre por el CAE (miringitis hullosa), derrame</p><p>seroso o serosanguinolentos incoagulables (Fx base de cráneo).</p><p>$ de Quincke= dilatación y constricción alterna del lecho capilar lobular o</p><p>pulso capilar subungueal (Insuf Aórtica).</p><p>-Exploración otoscópica</p><p>-1ro elija un espéculo que se pueda alojar cómodamente en el oído del Px,</p><p>sostenga el mango del espéculo entre el índice y el pulgar,</p><p>apoyándolo sobre el dedo medio (utilice la mano derecha para el</p><p>oído derecho y viceversa). En esta posición, el lado ulnar de la mano</p><p>puede apoyarse sobre la cabeza del Px, estabilizando así el otoscopio</p><p>en el momento de introducirlo en el CAE.</p><p>-2do incline la cabeza del Px hacia el hombro del lado opuesto, al tiempo</p><p>que tira de su oreja atrás y hacia arriba al introducir el espéculo</p><p>(sólo abajo</p><p>línea media del cráneo (normal: se oye por igual en</p><p>ambos oídos. Si el sonido se lateraliza, preguntar por cuál de los</p><p>oídos lo escucha mejor, y para verificar el grado de fiabilidad de la</p><p>respuesta del Px, repita la prueba tapando uno de los oídos; el</p><p>sonido debe escucharse mejor en el oído tapado).</p><p>-Prueba de Schwabach= compara capacidad de audición del examinador y</p><p>el Px por conducción ósea en condiciones normales, ambos deben</p><p>escuchar el sonido durante un periodo de tiempo similar.</p><p>AI.TKH AC IO N ltS P H I I i : i l A l>l- K IN N f ; !>••• W I^IBKR</p><p>: »o n ia o « e e s c u c n a m a s</p><p>t ie m p o p o r c o n d u c c ió n</p><p>ü Q 9 H ||H H |H H a ^ r e a o fd o</p><p>h ip o a c ú a lc o . R ln n é C*)</p><p>(o t i t i s « x t v m a o m e d ia ,</p><p>p e r fo r a c ió n t im p á n ic a .</p><p>L a In te n s id a d d e l</p><p>s o n id o a u m e n ta Qse</p><p>la t e r a l lx a ) h a c ia e l</p><p>o fd o h ip o a c ü s ic o ,</p><p>e x c e p t o s i e x is t e</p><p>h ip o a c u s ia s e n s o r ia l .</p><p>S e la t e r a l lx a h a c ia</p><p>o íd o e n fe rm o ,</p><p>R ln n é C-) y o l P x</p><p>e s c u c h a e l s o n id o</p><p>d u ra n t e m A s t ie m p o</p><p>q u e e l e x a m in a d o r .</p><p>Ki üo it itlu</p><p>t ie m p o p o r</p><p>¿ló re .i cjiic* p o r v ía en</p><p>e l o íd o ¿«rectnclo. R in n é</p><p>(-*■)</p><p>tn toH iC ílC lón p o r</p><p>tiiin firo N d e l V i l l</p><p>I^ t e r o l ix r t c ió n h ac ia</p><p>e l o l i l o m e n o s</p><p>a f e c t a i l » . 41 m e n o s</p><p>c )iie e x is ta</p><p>h ip o a t tisU« ( le</p><p>: c on c liic 'c ió ti.</p><p>W e b e r « e Iacerali7.¿i</p><p>h a c ia e l o U lu Kuno.</p><p>R ln n é ( * ) y e l</p><p>e x u m in a c lo r</p><p>e s c u c h a e l N o ttido</p><p>d u ra n te in.iN t ie m p o</p><p>q u e e l Px.</p><p>PALPACION</p><p>fPalpe toda la región de la cara en busca de existencia de puntos o zonas</p><p>dolorosas, deformaciones óseas o tegumentarias, caracteres de la</p><p>piel, estado de la t°, sensibilidad, trofismo, lesiones, adenopatías, etc.</p><p>FIBRAS MOTORAS FIBRAS SENSITIVAS REFLEtO CORNEAL</p><p>KXPLORACÍON DEL V PAR - NERVIO TRIGÉMINO</p><p>■Fibras motoras: Inerva músculos de la masticación (temporales, maseteros,</p><p>pterigoideos externo e interno), músculo del martillo, vientre</p><p>anterior del digástrico, periestafilino y homoioideo.</p><p>-Haga que el Px apriete los dientes con fuerza y palpe el tono de los</p><p>músculos masetero y temporal, los cuales deben contraerse de</p><p>manera bilateral; para evaluar los pteridoideos se debe solicitar al</p><p>Px que realice movimientos de lateralización de la mandíbula.</p><p>|-Fibras sensitivas: Se divide en 3 ramas Ira u oftálmica, 2da o maxilar y 3ra o</p><p>mandibular; sensibilidad dolorosa dental, encías, 2/3 anteriores de la</p><p>lengua, paladar blando, mucosas yugal y nasal, córnea y CAE.</p><p>-Sensibilidad del tacto mediante el pincel del martillo neurológico o</p><p>simplemente rozando la cara del Px con los dedos del examinador;</p><p>de igual manera se examina la sensibilidad dolorosa y térmica en el</p><p>mismo territorio. Se le preguntará al Px si percibe e identifique los</p><p>estímulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara.</p><p>-Reflejo corneal: Aferente V par y eferente VII par. El reflejo se produce al</p><p>tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Pida al Px que</p><p>mire í y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Normal</p><p>parpadeo bilateral al estímulo. Ausente en lesión del V Par (Sind de</p><p>Guillain-Barré) o del Vil Par. Desaparece en el coma profundo; en la</p><p>hemorragia cerebral falta en el lado afecto ($ de Milian).</p><p>-Fibras neurovegetativas: Simpáticas y parasimpáticas secretoras (mucosa</p><p>nasal, paladar, amígdala, úvula y glándula lagrimal y salivales.</p><p>83</p><p>REGION ORBITARIA</p><p>-Globo ocular:</p><p>-Se le indica al Px que cierre los ojos y dirija la mirada hacia abajo, se</p><p>efectúan pequeños movimientos de depresión hacia atrás y abajo</p><p>con ambos dedos índices colocados sobre la parte superior del globo</p><p>ocular (ni: se percibe moderada resistencia). Ojo muy resistente o</p><p>doloroso [glaucoma, hipertiroidismo o tumor retroorbitario).</p><p>Resistencia i en el coma diabético hiperglicémico= $ de Krause.</p><p>NARIZ</p><p>-Huesecillos (crepitación). Septum</p><p>•Crepitación subcutánea (atrapamiento de burbujas de aire. El aire de los</p><p>senos paranasales pasa al tejido celular subcutáneo y produce</p><p>crepitación en párpados y órbita).</p><p>-Senos paranasales: Se efectúa con los pulgares aplicados en la frente sobre el</p><p>extremo nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias,</p><p>ejerciendo una presión suave sobre cada seno, en forma alternativa.</p><p>Sinusitis (despierta dolor localizado + dolor espontáneo y rrinorrea</p><p>purulenta, posee valor diagnóstico). Seguidamente presione sobre</p><p>las apófisis cigomáticas, empleando los pulgares o dedos índice y</p><p>medio para palpar los senos maxilares.</p><p>REGIÓN BUCOFARÍNGEA</p><p>Masas o tumoraciones palpables a nivel de labio.s, encías, o glándulas</p><p>salivales deberán ser descritas el tamaño, consistencia, bordes, etc.</p><p>-Valorar el trofismo de la lengua (inervado por el XII par, hipogloso), y de</p><p>los músculos de la masticación; pida al Px que abra su boca, mientras</p><p>con una mano se opone a ello (rama mandibular motora del V par).</p><p>-Parótidas; crecimiento tumefacción, litiasis, conducto de stenon.</p><p>-Sarcoidosis (produce un agrandamiento bilateral e indoloro).</p><p>-Síndrome de Mikulicz (tumefacción simétrica de parótidas de</p><p>consistencia firme e indolora, con inflamación de glándula lagrimal.</p><p>-Conducto de Stenon; está situado un través de dedo por debajo del borde</p><p>inferior del arco cigomático. Su parte anterior se palpa entre el</p><p>índice y el pulgar (en busca de cálculos salivales).</p><p>-Conducto de Warthon; situado en el piso de la boca, debajo y delante del</p><p>ángulo de la mandíbula (en busca de cálculos salivales).</p><p>. _____ ___ __ ¿ ^</p><p>PALPA CIO N G LO BU LAR PALPACION D E SENOS PARANASALES C O N D U C TO STE N O N Y W ARTON</p><p>$ de Pierre-Marie-Fox: útil en Px en coma o estuporoso, presión firme sobre</p><p>la parte posterior del ángulo de las mandíbulas, (+) si puede poner</p><p>evidencia una parálisis facial central. 1</p><p>84</p><p>[e x plo r a c ió n d el GLOSOFARÍNGEO (IX), VAGO (X) Y ACCESORIO (XI)</p><p>IX Par:</p><p>-Fibras motoras; el estilofaríngeo que no puede ser evaluado clínicamente.</p><p>I -Fibras sensitivas: conducen las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de</p><p>la lengua, la cual se analiza junto con el Vil par; sensibilidad táctil,</p><p>̂ térmica y dolorosa de la mucosa del tercio posterior de la lengua,</p><p>I amígdalas, pared posterior de la faringe y la trompa de Eustaquio).</p><p>-Fibras neurovegetativas: del núcleo salivatorio inferior inerva la glándula</p><p>I parótida, inerva el seno carotídeo (regula la presión arterial).</p><p>Par:</p><p>-Fibras motoras: se distribuyen por los músculos del paladar blando y</p><p>faringe (músculos de la fonación y deglución) y las cuerdas vocales.</p><p>I -Las fibras sensitivas;</p><p>-Las somáticas, reciben la sensibilidad del CAE y parte de la oreja y</p><p>I sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior.</p><p>-Las viscerales, reciben la sensibilidad de la faringe, laringe, tráquea,</p><p>las visceras torácicas y abdominales. Estas fibras son las que llevan</p><p>I al neuroeje las sensaciones viscerales de distensión, náusea y regula</p><p>I la profundidad de movimientos respiratorios y el control de la P.A.</p><p>-Las Abras neurovegetativas: son parasimpáticas y se distribuyen por los</p><p>I sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario.</p><p>lExploración:</p><p>-Prueba del vaso: Se indica al Px que sorba agua y la mantenga en la boca</p><p>I sin tragaria. A continuación se le pide que se incline hacia adelante,</p><p>agachando la cabeza y que en ese momento trague. En caso de</p><p>parálisis del "X" Par se produce reflujo nasal del líquido.</p><p>I -Reflejo nauseoso: Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la</p><p>faringe (con un hisopo), se produce contracción de los constrictores</p><p>de la faringe, con o sin náuseas. (Aferente: IX par y Eferente: X par).</p><p>1 -Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio: Observe si</p><p>las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las</p><p>dos -voz bitonal o disfonía (parálisis de cuerdas vocales) (X y XI par).</p><p>rIPa r</p><p>-Fibras motoras: La rama interna del XI par, se adosa al X par con el que se</p><p>fusiona a nivel del ganglio plexiforme, inerva a los músculos de la</p><p>[ laringe. Las de origen medulospinal constituyen la rama externa del</p><p>XI par, inerva el músculo trapecio y el esternocleidomastoideo.</p><p>Exploración del trofismo:</p><p>I -Músculo esternocleidomastoideo interviene en la flexión y rotación de la</p><p>cabeza. Se le solicita al Px que rote la cabeza, por ej a la izq contra</p><p>resistencia (contra la mano del examinador), y entonces se produce</p><p>I la contracción del esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa</p><p>̂ con la inspección y la palpación. Para explorar ambos músculos, se le</p><p>pide al Px que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador</p><p>I establece una resistencia contra la frente del sujeto.</p><p>85</p><p>-Músculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escápula yj</p><p>colabora con la elevación del hombro. Para examinarlo, se le pide al</p><p>Px que encoja los hombros contra resistencia. I</p><p>Alteraciones: |</p><p>-La parálisis del esternocleidomastoideo se evidencia hipofunción de la rotación</p><p>de la cabeza hacia el lado opuesto; además se observa una ligera»</p><p>desviación del mentón al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado !</p><p>-El compromiso del trapecio se evidencia por el descenso del hombro.</p><p>I I</p><p>I i</p><p>PRUEBA DEL VASO EXPLORACIÓN DEL G LOSO FM n CEO (IX). VAGO p (} Y ACCESORIO (XI)</p><p>EXPLORACION DEL XII PAR - NERVIO HIPOGLOSO</p><p>-Fibras motoras: Pida al Px que meta y saque la lengua, curve hacia ab ajo-arriba ,Jp Í</p><p>intentando tocarse la punta de la nariz. Compruebe la fuerza del</p><p>músculo lingual pidiendo al Px que empuje la lengua contra</p><p>mejilla mientras usted ejerce resistencia sobre ésta con su dedo^^to</p><p>índice. Cuando escuche la conversación del Px no deberá haber</p><p>problemas con los sonidos linguales (L, T, D, N)</p><p>OÍDOS</p><p>Palpe los pabellones auriculares y las mastoides en busca de sensibilidad</p><p>dolorosa, hinchazón, supuraciones o nódulos. H Í *</p><p>-La movilización de la oreja y la presión sobre el trago son dolorosas en</p><p>otitis externa aguda</p><p>-La movilización de la oreja y la presión en un punto medio del surcoM^H</p><p>retroauricular son dolorosas en la otitis media</p><p>-Las adenopatias pequeñas y sensibles preauriculares y mastoideas se</p><p>palpan en la otitis externa y no en la media.</p><p>-Adenopatias retroauriculares (rubéola o mononucleosis infecciosa).</p><p>-Pulso preauricular; se palpa anterior al trago.</p><p>-Generalmente los ganglios linfáticos sin patología alguna no son palpab les .M j*</p><p>ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR</p><p>Palpación de la esta articulación mientras el Px abre y cierra la boca</p><p>-Palpe colocando la punta del dedo en la zona anterior del CAE y p id ié n d o le s^</p><p>al Px que abra la boca. El dedo caerá en un área hundida sobre l a B ® "</p><p>articulación. La sinovitis impedirá la formación de esta depresión.</p><p>-Los movimientos a examinar son: la apertura y cierre de la mandíbula,</p><p>protrusión y retropulsión y los movimientos laterales.</p><p>-El aumento de volumen de esta articulación aparece inmediatamente</p><p>anterior al meato auditivo externo.</p><p>86</p><p>-El compromiso de la articulación temporomandibular, que se puede ver en</p><p>la artritis reumatoide juvenil, produce una alteración del</p><p>crecimiento del hueso, caracterizado por un acortamiento del</p><p>maxilar inferior (micrognatia).</p><p>I DISLOCACIÓ N "ATM " U N I y B ILA TE R A L ■ ABSCESO PERIAMICDÁLINO ■ AMIGDALAS HIPERTRÓFICAS ■ M EUNOPLAQUIA</p><p>PERCUSIÓN:</p><p>I REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA</p><p>-Reflejo superciliar: Px con los ojos cerrados percutir la arcada superciliar,</p><p>con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral.</p><p>I -Reflejo glabelo - palpebral: Px con ojos cerrados percutir a nivel frontal</p><p>sobre la línea media, el reflejo será un ligero parpadeo el cual se</p><p>anula con repetidos golpes [aferente: V par y eferente: Vil par).</p><p>-Reflejo maseterino: Px con la boca entreabierta, el examinador coloca</p><p>I horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre él</p><p>con el martillo neurológico; o puede introducir un depresor de</p><p>I lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y</p><p>percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula.</p><p>[Vía aferente: V par; Vía eferente: V par (rama motora).</p><p>SUPERCILIAR SIGNO DE CHVOSSTEKCLABELO PALPEBRAL ■ MASETERINO -</p><p>$ de Chvostek= percutiendo sobre el trayecto del nervio facial, se encuentra</p><p>a la mitad de una línea que se extiende desde el CAE a la comisura</p><p>bucal, se obtiene la contracción de los músculos de la hemicara</p><p>(hipocalcemia, tetania postoperatoria o Sind de hiperventilación).</p><p>$ de Escherích= la percusión de la comisura labial provoca la propulsión de</p><p>los labios hacia adelante (hipocalcemia).</p><p>$ de Meyerson= Parpadeo persistente como respuesta a la digitopercusión</p><p>leve sobre la frente de la línea media, (+) en Parkinson, demencia</p><p>presenil y tumores difusos de lóbulos frontales.</p><p>87</p><p>2.2 CUELLO</p><p>INSPECCIÓN</p><p>•Limite superior: una línea que une la protuberancia occipital externa, el</p><p>surco transversal de la nuca, apófisis mastoides, surco sub-auricular -</p><p>y borde posteroinferior del maxilar inferior.</p><p>-Límite inferior: orquilla esternal, la clavícula y una línea que une el‘|</p><p>vértice del acromion con la apófisis de la 7ma vértebra cervical.</p><p>-Forma general:</p><p>-Posición: antiálgicas, tortícolis, espondilopatías</p><p>-Forma y volumen: De forma cilindrica, en más prominente en su parte</p><p>anterior, por mayor desarrollo de la laringe (manzana de Adán). En</p><p>5 los pliegues cutáneos trnasversales son mas marcados que en el</p><p>hombre (collar de Venus). El registro ni es cuello longilíneo (más</p><p>largo y angosto) o cuello brevilíneo (corto y más ancho).</p><p>- Cuello de búfalo (Sind Cushing); Cuello corto: Sind Klippel -feil).</p><p>-Edema en esclavina: resulta del bloqueo venoso y linfático (tumores</p><p>mediastínicos altos, Sind de la vena cava superior).</p><p>-Movimiento:</p><p>-Normal= flexo-extensión y rotación y gire lateralmente la cabeza</p><p>(esternocleidomastoideo= rotación e inclinación de la cabeza)</p><p>-Elevar los hombros (trapecio) ij</p><p>-Tortícolis: La inclinación y rotación de la cabeza hacia un lado, por</p><p>espasmo tónico o intermitente de los músculos de cuello</p><p>-Estado de la superficie:</p><p>-Barba (folículitis), cicatrices (traqueostomía), nevos, hemangiomas.</p><p>Cicatriz quirúrgica transversal en la base del cuello (tiroidectomía)</p><p>-Adenopatías, quistes y fístulas:</p><p>-Higroma: quiste brillante translúcido en base del cuello por encima de la</p><p>clavícula, inmóvil (anomalía congénita del sistema linfático cervical)</p><p>-Quiste branquial; colección líquida que tiene su origen por la oclusión]</p><p>incompleta de la hendidura branquial. Ubicada a lo largo del borde</p><p>anterior del esternocleidomastoideo; puede fistulizar al exterior</p><p>-Quistes y fístulas tiroglosos: Por persistencia de restos del conducto.</p><p>tirogloso. Se ubica en la línea media sobre el borde superior del</p><p>cartílago tiroides. Asciende cuando se saca la lengua.</p><p>$ del cuello de esfinge= por la presencia de gruesos pliegues mastoideo- J</p><p>acromiales (Sind de Tumer-defecto cromosómico).</p><p>QUISTE TIROCLOSOQUISTE BRANQUIAL</p><p>i-Tráquea:</p><p>-Posición ni en línea media; desviación homolateral (atelectasia);</p><p>I contralateral (grandes derrames, neumotórax a tensión).</p><p>$ de Palacio= al palpar desviación de la tráquea al inspirar, hacia el lado de la</p><p>lesión (atelectasia pulmonar o del lóbulo superior derecho).</p><p>I -Tiroides: (normalmente no es visible)</p><p>I -Bocio; Agrandamiento de la glándula tiroides.</p><p>Clasiflcación semiológica de los bocios (OMS)</p><p>I O=tiroides no palpable o palpable con dificultad (ni).</p><p>' la=tiroides palpable, pero no visible con el cuello hiperextendido.</p><p>lb=Tiroides palpable y visible con el cuello hiperextendido.</p><p>I 2=Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.</p><p>’ 3=Tiroides visible a distancia.</p><p>4=Bocio gigante</p><p>GRADO ! GRADO 4 SIGNO DE PEMBERTON</p><p>$ de Pemberton= la elevación de los brazos poi sobre la cabeza produce</p><p>I ingurgitación yugular, plétora facial, dificultad respiratoria, mareo y</p><p>síncope (sugiere bocio intratorácico).</p><p>-Pulsos:</p><p>I Carotideos; baile arterial (Insuf Aórtica grave).</p><p>Venoso o yugular - Presión venosa yugular: (PVY)</p><p>-La observación de ambas yugulares (interna y externa). Proporcionar una</p><p>I indicación fiable del volumen y la presión en el corazón derecho</p><p>1. Px en decúbito dorsal, camilla con cabecera o almohada que eleve el</p><p>tronco aprox. 45°, cabeza levemente rotada a la izquierda.</p><p>¡ 2. Iluminar tangencialmente con una lámpara para ver las pulsaciones.</p><p>Para identificar las diferentes ondas es útil tener como referencia la</p><p>palpación simultánea de la carótida del lado opuesto o la</p><p>I auscultación del 1er ruido cardíaco.</p><p>89</p><p>FORMAS DE LA ONDA</p><p>-Onda “a"= Positiva presistóiica, es ocasionada por la contracción auricular</p><p>-"a" gigante o de Corrigan venoso por dificultad de vaciamiento de la</p><p>aurícula derecha en hipertensión pulmonar severa, Estenosis</p><p>pulmonar severa. Estenosis Tricuspídea, mixoma auricular derecha,</p><p>bloqueo A-V de 3er grado.</p><p>-"a” ausente en fibrilación articular.</p><p>-Onda "c"= Contracción ventricular isovolumetrica, es positiva, por</p><p>protrusión de la tricúspide hacia la aurícula e impacto carotideo.</p><p>-Onda "x"= Descendente o negativa, traduce la relajación de la aurícula</p><p>derecha, pasada ya su contracción coincide con el pulso carotideo.</p><p>-Onda ''v"= positiva, telesistólica por aumento de sangre en vena cava y</p><p>llenado pasivo de aurícula derecha.</p><p>-"v" gigante en Insuf Tricuspídea (regurgitación), si es muy grave se</p><p>une a onda "c” llamada onda de ventriculación.</p><p>-Onda "y“= Descendente, por salida de sangre en apertura tricuspídea.</p><p>-“y" prominente en pericarditis constrictiva.</p><p>-"y" abolida en taponamiento cardiaco.</p><p>-"y" rápida y profunda en Insuf Tricuspídea.</p><p>3. Para valorar la PVC, se toma como punto de referencia externo el ángulo</p><p>de Louis que independientemente de la posición del pie, siempre</p><p>está a 5cm de la aurícula derecha.</p><p>-Una regla se coloca con su extremo en la línea axilar media a la</p><p>altura de los pezones y extendida verticalmente. Otra regla, colocada</p><p>a la altura del menisco de la vena yugular externa, se extiende</p><p>horizontalmente hasta donde cruce la regla vertical, y la distancia</p><p>vertical por encima del nivel del corazón se toma como presión</p><p>venosa media en cm de H20. El límite superior de la pulsación ni es</p><p>de</p><p>MEDICION DE LA PRESION VENOSA YUGULAR</p><p>$ Kussmaul= aumento de la ingurgitación yugular con la inspiración</p><p>(Taponamiento cardiaco).</p><p>$ de Sabathie= Ingurgitación sólo de la yugular izquierda con normalidad de</p><p>presión y pulsaciones derechas (obedece a la compresión del tronco</p><p>venoso innominado izquierdo por aortopatías aneurismáticas).</p><p>$ de Evans= (+) cuando la pulsación puede mover el lóbulo de las orejas</p><p>(Insuf Tricuspídea secundaria a hipertensión pulmonar grave).</p><p>-Columna cervical:</p><p>Permite controlar posiciones anormales de la cabeza y el cuello,</p><p>congénitas o adquiridas (tortícolis).</p><p>$ de Musset= movimientos acompasados de cabeza y cuello con las</p><p>contracciones cardiacas (Insuf Aórtica grave).</p><p>$ de Rust= Px sostiene la cabeza con las manos (mal de Pott cervical).</p><p>PALPACIÓN</p><p>-Forma general</p><p>-Crepitación. Atrapamiento de burbujas de aire u otros gases en TSC.</p><p>-Neumotorax (el neumotórax grave es causa de crepitación subcutánea en</p><p>cuello y partes superiores del tórax).</p><p>-Rotura esofágica (tb causa crepitación subcutánea en cuello, pared</p><p>torácica o fosa supraclavicular).</p><p>-Ganglios; Palpar en forma simultánea. Debe realizarse con el pulpejo de 1 o</p><p>más dedos, ejerciendo presión mínima para evitar desplazamiento</p><p>del ganglio y movimientos circulares o de vaivén.</p><p>-Adenomegalias: Normalmente los ganglios del cuello no son palpables.</p><p>-Occipitales: reciben linfáticos de la parte posterior del cuero</p><p>cabelludo, drenan en cervicales profundos.</p><p>90 91</p><p>-Retroauriculares o mastoides: reciben linfáticos de CAE, piel de</p><p>cara posterior de la oreja y región temporal del cuero cabelludo.</p><p>-Preauriculares: reciben linfáticos de la parte lateral de los</p><p>párpados y conjuntiva palpebral y la piel de región temporal y CAE.</p><p>-Submandibulares; reciben linfáticos de los submentonianos y de</p><p>los lados de la lengua, encías, parte lateral del labio inferior, labio</p><p>superior, mucosa bucal, mejilla y ángulo interno del ojo.</p><p>-Submentonianos: drenan la parte central del labio inferior y suelo</p><p>de la boca parte de la lengua y mentón.</p><p>-Cervicales posteriores: suelen participar en infecciones del cuero</p><p>cabelludo, pediculosis y TBC.</p><p>-Cervicales anteriores: superficiales (reciben linfáticos del</p><p>pabellón de la oreja y región parotídea) y profundos que en su</p><p>porción superior incluyen el ganglio amigdalar o tonsilar ( í de</p><p>tamaño en infecciones de la amígdala y faringe) y el lingual.</p><p>-Evaluar:</p><p>Forma: elipsoidal [ni]; redonda a variable (patológica).</p><p>Tamaño; lcm (patológica).</p><p>Sensibilidad: indoloros (ni); dolorosos (patológico).</p><p>Consistencia: blanda y elástica (ni); en goma de borrar (procesos</p><p>inflamatorios); duro y pétreos (neoplásicos metastásicos).</p><p>Adherencia: móviles (ni); adheridos entre si, a la piel y/o los planos</p><p>profundos (sugestivo neoplásico).</p><p>-Ganglio centinela de Virchow: adenopatía supraclavicular izq = $ de</p><p>Troisier (Mtts Ca de estómago, riñón, gónadas, vesícula biliar).</p><p>-Adenopatías en infecciones agudas están moderadamente</p><p>aumentados de tamaño, consistencia elástica, sensible y libre</p><p>-Adenopatía de Hodgkin, grande, gomosa, indolora, libre</p><p>-Escrófula (adenitis tuberculosa)</p><p>^-Tráquea:</p><p>-Debe investigarse ronquera (por congestión del nervio recurrente</p><p>laríngeo), estridor inspiratorio, dolor, desviaciones y otros:</p><p>-Palpe aplicando los dedos índice y pulgar en forma de pinza, sosteniendo</p><p>firmemente la tráquea entre los dedos, se indica al Px que inspire</p><p>profundamente, la tráquea no se desvía de la línea media (ni),</p><p>del Craqueo laríngeo= se efectúa moviendo lateralmente el cartílago</p><p>cricoides tomado entre el índice y el pulgar. La sensación de roce</p><p>característico desaparece en Ca laríngeo o el bocio retroesternal</p><p>'-Tiroides:</p><p>Ordinariamente, la tiroides no se palpa, excepto el istmo que a veces se siente</p><p>orno una suave prominencia sobre la tráquea bajo el cartílago cricoides. El</p><p>'tejido tiroideo sube con el movimiento traqueal al momento de la deglución. Se</p><p>facilita las maniobras dándole al Px un vaso de agua para que lo beba a sorbos</p><p>mientras se palpa la glándula. Evaluar: S, P, F, B, ES, M, C, D, T, etc.</p><p>-Maniobra de Quervain (método posterior): con los pulgares en la nuca</p><p>y los cuatro pulpejos de los dedos palpan los lóbulos de cada lado</p><p>-Método anterior (Lahey): Con el pulpejo del pulgar derecho presionando</p><p>contra la cara lateral de la porción superior de la tráquea y el borde</p><p>inf del cartílago tiroides. Esta maniobra provoca la prominencia del</p><p>lóbulo opuesto, haciendo más accesible a la palpación de la mano</p><p>izquierda. Para palpar el lóbulo izquierdo se procede a la inversa</p><p>-Maniobra de Crile: pulgar de cada mano palpa el lóbulo del lado opuesto</p><p>en busca de nódulos.</p><p>SU B M EN TO N IA N O</p><p>Alteraciones:</p><p>-Adenopatías retroarticulares y suboccipitales (Varicela, Rubéola,</p><p>mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis).</p><p>-Adenopatía Preauricular Bilateral (adenovirus 111, Arañazo de Gato).</p><p>-Adenopatía Preauricular Unilateral (Enf de Chagas fase aguda).</p><p>-Supraclavicular der o bilateral (Mtts Ca pulmonar o esofágica).</p><p>Parecida a una llamarada o golpe de electricidad, corta y de</p><p>gran intensidad (polineuritis).</p><p>-Sordo. De escasa intensidad, pero molesto y prolongado (Cáncer).</p><p>-Exquisito. Como si fuera instantáneo y agudo (neuralgia del trigémino).</p><p>-Desgarrante. Sensación de algo que se rompe (aneurisma disecante).</p><p>-Terebrante o taladrante. Si fuera como un taladro (odontalgia).</p><p>-Gravativo. Sensación de peso (hepatomegalia por hepatitis).</p><p>-Pulsátil. Sensación de latido (Absceso, forúnculo).</p><p>Patrones dolorosos típicos</p><p>- Dolor Cefálico</p><p>' - Cefalea vascular: Qaqueca típica o migraña) cefalalgia unilateral</p><p>("hemicránea”) de localización temporal, frontal o retroorbitaria.</p><p>De aparición paroxística y periódica (22 veces al mes), acompañado</p><p>de fotofobia, náuseas, vómitos, escalofrios y sudoración. La crisis</p><p>dura 12-18 hrs, hasta 2-3 días. De tipo pulsátil. Tiene pródromos</p><p>como aura visual (escotoma). Buena respuesta a la ergotamina.</p><p>- Cefalea tensíonal muscular: nucalgia o cefalalgia frontooccipital</p><p>bilateral. Presentación cotidiana y duración todo el día. O bien</p><p>cefaleas repetidas, prolongadas, 1-3 veces a la semana que se</p><p>exacerban o disminuyen durante el dia. Es de tipo continuo,</p><p>sensación de rigidez cervical. Relación con estrés psíquico y tensión</p><p>emocional. No se acompaña de trastornos visuales ni náuseas.</p><p>- Dolor Torácico:</p><p>- Pleural: "dolor en punta de costado" (localizado en cualquier lugar</p><p>de un hemitórax). Irradiado a hombro (diafragma central) o</p><p>abdomen (diafragma periférico). Tipo punzante o cortante.</p><p>Agravado por tos, estornudo o respiración profunda. Influye sobre</p><p>respiración (entrecortada, tipo abdominal o asimétrica). Actitud</p><p>antálgica (decúbito lateral hacia el lado sano).</p><p>- Pericárdico: precordialgia izq o medial. Irradia a hombro, cuello o</p><p>costado. A menudo pungitivo e intenso. Puede aumentar con</p><p>respiración, deglución y cambio de posición (independientemente</p><p>del esfuerzo). Si hay derrame (molestia precordial vaga u opresión).</p><p>- Coronario: retroesternal. Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y</p><p>brazo izquierdo. Opresivo o constrictivo a veces terebrante.</p><p>Duración breve (angina) o prolongada (infarto). Influencia del</p><p>esfuerzo, emoción estresante o frío. Calma con trinitrina.</p><p>CORONARIO TÍPICO (OSCURO) OTRAS IRRADIACIONES (CLARO) DOLOR SEUDOCORONARIO</p><p>- Seudocoronario; psicógeno (ansiedad). Dolor a nivel de precordio</p><p>inframamaria izquierda. Tipo sordo. Señalado a punta de dedo, a</p><p>veces pinchazos. Dolor continuo (horas, dias}. Sin relación con</p><p>esfuerzo, tiene influencia emocional. Se acompaña de disnea</p><p>suspirosa, astenia matutina, palpitaciones, insomnio, tristeza (Sind</p><p>de hiperventilación: vértigo, parestesias, tetania, etc).</p><p>- Dolor Abdominal</p><p>- Peritoneal: (apendicitis, colecistitis, etc). Al principio localizado, al</p><p>final difuso (peritonitis). Intenso, continuo y constante. Comienzo</p><p>brusco y solapado. "En puñalada" en la perforación. Calma con el</p><p>frió y el reposo, empeora con el calor y la presión. Provoca quietud</p><p>e inmovilidad en el Px. Respiración costal y no abdominal. Defensa</p><p>muscular en la exploración. Aumenta en la descompresión brusca.</p><p>- Cólico intestinal; (enterocolitis, estenosis) mal localizado o difuso</p><p>o variable. En crisis mas o menos bruscas. Curso ondulante o</p><p>Intermitente (retortijones). Se alivia con el calor y la presión,</p><p>empeora con el frió. Enfermo agitado y encogido. Sin obstrucción</p><p>(dispepsia aguda, enterocolitis) se acompaña de diarrea. Con</p><p>obstrucción RHA periódicos "de lucha" preceden a cada onda</p><p>dolorosa, cierre intestinal no gases ni heces.</p><p>- Estrangulación intestinal: al inicio parecido al cólico intestinal.</p><p>Comienzo repentino, duración continua, muy intenso y creciente. Se</p><p>acompaña de colapso (componente vascular) y afectación general,</p><p>luego distención abdominal difusa (componente peritoneal).</p><p>- Ulceroso gastroduodenal: epigastrialgia, irradiada a veces a HD o</p><p>viceversa, puede ser transfixiante. Evolución crónica a brotes</p><p>estacionales (otoño, primavera). Posprandial tardío (gástrico) o</p><p>ultratardio, matutino en ayunas (duodenal). Calma con la ingesta,</p><p>alcalinos o el vómito. Suele acompañarse de pirosis o acidez.</p><p>- Distensión o flatulencia: difuso, a veces localizado. Agudo o</p><p>solapado en su presentación. Duración indefinida, irregular o</p><p>persistente. Intensidad escasa o soportable, notable en grados</p><p>avanzados de meteorismo. Sensación de plenitud, que puede</p><p>acompañarse de agobio respiratorio, náuseas con o sin vómitos y</p><p>sólo en las formas graves (íleo paralítico, atonía gástrica aguda) de</p><p>colapso y afectación del estado general.</p><p>- Pancreático: dolor a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo.</p><p>Irradia en hemifaja transversal izquierda (hacia dorso y escápula)</p><p>o ascendente (precordial, hombro) o descendente "en abanico"</p><p>(lumbar, hipogastrio). No se alivia con el vómito, no caracteres</p><p>cólicos. Agudo; intensidad +++, brusco, continuo, transfixiante o</p><p>terebrante, colapsante, postprandial (comida copiosa, grasa y</p><p>bebidas alcohólicas). Crónico: aparición nocturna, sordo, gravativo,</p><p>mejora en genupectoral u ortopnea encorvado hacia adelante.</p><p>- Hepatobiliar: tipo cólico, empieza HD o epigástrico e irradia a</p><p>dorso, escápula y hombro. A menudo nocturno, alcanza acmé en Vi Zj</p><p>hora, duración de crisis 3-4 horas. Intensidad que requiere ̂</p><p>espasmolíticos o analgésicos fuertes. Inhibición respiratoria hasta</p><p>disnea (50%), se acompaña de vómitos y a veces fiebre y coluria).</p><p>- Pieloureteral: "cólico renal". Comienzo lumbar, irradiación a</p><p>flanco, fosa iliaca, región inguinal, periné y cara interna muslo</p><p>(incluso pierna]. Carácter cólico (fluctuante o intermitente), a</p><p>menudo constante. Se acompaña de disuria, polaquiuria, tenesmo</p><p>(sensación imperiosa e ineficaz de ganas de orinar) y estranguria</p><p>(micción muy penosa, a gotas). Calma con calor o espasmolíticos.</p><p>D o lo n</p><p>tra n sp xia n te</p><p>a</p><p>a</p><p>a</p><p>3</p><p>3 .</p><p>^ N</p><p>J -J</p><p>'illFVi</p><p>DOLOR HEPATOBILIAR DOLOR PANCREÁTICO DOLOR PIELOm ETERAL</p><p>- Dolor en tronco y extremidades</p><p>- Radicular: distribución segmentaria, en hemicinturón en el tronco,</p><p>en franja longitudinal en extremidades. Agravación o provocación</p><p>por tos, estornudo, esfuerzos, defecación. Alivia al acostarse.</p><p>- Neurálgico: proyectado (no referido) hacia periferia, según</p><p>trayecto del nervio. Carácter accesional, intenso y breve (crisis).</p><p>Puntos dolorosos a la presión (gatillo).</p><p>- Vascular isquémico: dolor de calambre a influencia del esfuerzo</p><p>"claudicación intermitente" de masa muscular, calma con el reposo.</p><p>- Ósteo articular: localización in situ, no irradiado, atipicas o vagas.</p><p>Influencia postural, cinética y a la presión.</p><p>r ' ' > - 2</p><p>DOLOR EN TRONCO Y EXTREMIDADES</p><p>5. ANAMNESIS REMOTA (INTERROGATORIO)</p><p>Debe ponerse especial énfasis en las enfermedades que puedan tener relación</p><p>con la enfermedad actual y datos que usted crea necesarios.</p><p>A) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS</p><p>Redactar por orden cronológico todas las patologías que el Px haya padecido:</p><p>- Enf. Congénitas. Malformaciones, labio leporino, criptorquidia, etc.</p><p>- Enf. propias de la infancia. Paperas, rubéola, difteria, tos ferina, varicela.</p><p>- Quirúrgicos. Apéndice/colecistectomias, cirugías de V, trasplantes, etc.</p><p>- Traumáticos. Fracturas, luxaciones, TEC, etc.</p><p>- Alérgicos. Medicamentos, alérgenos ambientales y alimentos.</p><p>- Intoxicaciones. Fármacos, envenenamientos corrosivos y no corrosivos.</p><p>- Hospitalizaciones. (Previas) razones por las que haya sido internado.</p><p>- Enfermedades. (Citadas en Antecedentes Heredo-Familiares).</p><p>- Transfusiones. Grupo sanguíneo, reacción post-transfusional?</p><p>- Estudios de laboratorio y gabinete. En relación a la enfermedad.</p><p>- Terapéutica empleada. Dosis/día, vía de administración (EV, IM), dieta.</p><p>B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS</p><p>Redactar antecedentes vinculados con medio ambiente, familiar, laboral, social y</p><p>cultural que puedan orientar hacia la presencia de patologías en torno al Px.</p><p>-ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD</p><p>- Nacimiento ¿A término, prematuro, alguna complicación?</p><p>- Parto</p><p>-Adenopatías cervicales (TBC o linfoma).</p><p>92</p><p>PALPACIÓN DE LA TRÁQUEA MANIOBRA DE QUERVAIN - DE LAHEY ■ DE CRILE</p><p>Bocio:</p><p>-Difuso (cervical, cervicotorácico): la glándula está comprometida en</p><p>toda su extensión; de consistencia más blanda.</p><p>-Multinodular: con zonas de distinta consistencia y nodulares</p><p>-Uninodular; aumento de volumen de una zona circunscrita de la</p><p>glándula, resto del parénquima normal o se atrofia.</p><p>-Ca de tiroides; de consistencia pétrea similar en la tiroiditis de</p><p>Riedel (extensa fibrosis glandular).</p><p>93</p><p>-Frémito sistólico o continuo palpable en bocio hipertiroideo (Enf de</p><p>Graves - Basedow).</p><p>•Lóbulo piramidal o de Lalouette= con base en itsmo y sigue el</p><p>trayecto del conducto tirogloso.</p><p>-Ganglio délfico: sobre lóbulo piramidal (Ca maligno, Hashimoto).</p><p>-Pulsos;</p><p>-Carotideos: precisar sus características semiológicas: FRITAF</p><p>-Venoso yugular: distendida y tensa a la palpación cuando existe</p><p>hipertensión venosa de cualquier origen (ingurgitación yugular). Si</p><p>son flácidas a la palpación (bronquitis crónica).</p><p>-Frémitos cervicales: son vibraciones de baja frecuencia (obstrucción</p><p>carotídea, estrechez aórtica valvular o supravalvular).</p><p>-Soplos o ruidos sobreagregados.</p><p>S de 01iver= Cuello del Px en extensión, coloque el índice y el pulgar a cada</p><p>lado de la tráquea por debajo del istmo tiroideo. Sensación de</p><p>tironeo rítmico descendente, simultánea a cada contracción cardiaca</p><p>(aneurisma aórtico).</p><p>$ de CardareIIi= pulsación transversa visible y palpable de laringe y tráquea</p><p>(aneurisma aórtico).</p><p>rClima frío, intolerante al calor Clima cálido, intolerante al frío</p><p>1 Pérdida, con apetito aumentado. Aumentado, con dificultad de perder peso.</p><p>1 Hiperactivida</p><p>8va costilla. El lóbulo superior ocupa la región que queda</p><p>por encima de una línea que va desde el punto de intersección entre</p><p>la 5ta costilla y la LAM, la parte más anterior de la 6ta costilla.</p><p>Lateral izquierdo</p><p>-El pulmón ocupa el área que se extiende desde el vértice de la axila hasta</p><p>la 7ma u 8va costilla. Todo el espacio es virtualmente biseccionado</p><p>por la fisura oblicua que va desde el nivel de la costilla</p><p>medialmente a la 6ta costilla anteriormente.</p><p>Puntos de referencia anatómica</p><p>1. Hueco supraesternal (a nivel de la D2).</p><p>2. Ángulo esternal de Louis (queda al mismo nivel de la bifurcación de</p><p>la tráquea y al mismo nivel de la 4ta vértebra dorsal).</p><p>3. Pezones o mamilas (en el hombre corresponden al 4to ElC).</p><p>I 4. Escápulas (espina: su extremo interno corresponde a D3; ángulo</p><p>1 inferior; corresponde a la D7).</p><p>5. Apófisis espinosa prominente de la 7ma cervical.</p><p>hTórax anterior:</p><p>I -Línea medioesternal; se extiende desde el centro de la horquilla</p><p>del esternón hasta el apéndice xifoide.</p><p>I -Línea esternal: derecha e izquierda, paralela al borde del esternón.</p><p>' -Línea paraesternal: derecha e izquierda, situadas en el punto</p><p>medio entre la línea esternal y medioclavicular.</p><p>I -Línea medioclavicular: pasan por encima de los pezones.</p><p>' -Línea clavicular: a nivel de clavículas, límite sup de caja torácica.</p><p>-Línea 3ra y 6ta costal: al mismo nivel de las respectivas costillas.</p><p>I -Línea de reborde costal; límite inferior de caja torácica.</p><p>6ta COSTAL</p><p>REBORDE COSTA</p><p>TORAX ANTERIOR</p><p>Tórax lateral:</p><p>-Línea axilar anterior: se traza un vertical a partir del sitio donde,</p><p>estando elevado el brazo, hace prominencia el muse pectoral mayor</p><p>y forma el límite anterior de la cavidad axilar.</p><p>-Línea axilar media: pasa por el centro de la cavidad axilar.</p><p>-Línea axilar posterior: se traza en dirección vertical, tomar como</p><p>punto de partida el sitio donde el muse dorsal ancho de la espalda</p><p>forma el límite posterior de cavidad axilar cuando el brazo se eleva.</p><p>-Línea 6u costal y línea de reborde costal</p><p>Tórax posterior:</p><p>-Línea paravertebral: pasa por el borde interno del omoplato.</p><p>-Línea vertebral: sigue las apófisis espinosas de las vértebras.</p><p>-Línea escapuloespinal: sigue la espina de la escápula.</p><p>-Línea infraescapular: pasa por el ángulo inferior de la e s c á p u la ^</p><p>corta la columna en la apófisis D7 o D8.</p><p>-Línea basilar o 12va dorsal: a 4 traveces de dedo de la línea</p><p>infraescapular, señala la base del pulmón.</p><p>NSPECCION</p><p>Muévase alrededor del Px para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de</p><p>demarcación visibles, en los 3 planos (posterior, anterior y lateral).</p><p>Simetría y estado de la superficie general;</p><p>-Obsei'var piel, TSC y los músculos. Nevos en araña (hepatopatías crónicas),</p><p>vesículas o costras [zoster intercostal), cicatrices por cirugías o</p><p>traumatismos, fístula pleurocutánea (osteomielitis costal), atrofias</p><p>musculares (TBC activa), ginecomastia unilateral (Ca de pulmón del</p><p>mismo lado) y bilateral por hiperestrogenismo (cirrosis hepática) o</p><p>hiperprolactinemia (medicamentosa, prolactinoma), pezones</p><p>supernumerarios, falta de apéndice xifoides (heredosífilis), etc.</p><p>-$ de Roessler= colaterales arteriales visibles como la mamaria interna y las</p><p>intercostales de la porción superior a la coartación de aorta.</p><p>TORAX ESTÁTICO</p><p>ara detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido.</p><p>-Bilaterales:</p><p>-Tórax en tonel o enfisematoso (enfisema pulmonar, asma crónico o</p><p>fibrosis quística).</p><p>-Tórax paralítico, plano o tísico: alargamiento del diámetro vertical y</p><p>■l del anteroposterior, clavículas salientes en "asta de toro", costillas</p><p>visibles y oblicuas, escápulas aladas (congénito o TBC crónica).</p><p>-Tórax cifoescoliótico (constitucional, mal de Pott).</p><p>-Pectus excavatum o tórax de zapatero (desarrollo anormal del</p><p>diafragma genera un tórax en embudo o infundibuliforme).</p><p>-Pectus carinatum o tórax en quilla o de pollo (crecimiento</p><p>desproporcionado de las costillas).</p><p>-Tórax raquítico (nudosidades en articulaciones condrocostales</p><p>paralelos a ambos lados del esternón, "rosarlo raquítico").</p><p>-Tórax de nadador: MS, cabeza y tórax normales, mientras MI y</p><p>región pélvica son caquécticas (coartación de aorta torácica).</p><p>A X ILA R</p><p>A N TE R IO R</p><p>M ED IO.</p><p>CLAVICUl</p><p>EN TONEL CIFOESCOLIÓTICO EXCAVATUM</p><p>-Unilaterales:</p><p>-Retracciones (atelectasia, TBC, sínfisis pleural y paquipleuritis).</p><p>•Expansiones o abovedamientos (derrame pleural voluminoso o con</p><p>neumotórax a tensión, tumores pulmonares gigantes).</p><p>-La hepatomegalia de grandes proporciones o la esplenomegalia</p><p>masiva, pueden deformar la base del hemitórax correspondiente,</p><p>sobre todo en sujetos jóvenes, con tórax elástico y costillas flexibles.</p><p>TÓRAX DINÁMICO</p><p>-Tipo de respiración: toraco-abdominal en varones; Costal superior en</p><p>mujeres y abdominal en el lactante.</p><p>-Respiración: frecuencia (bradipnea y taquipnea], amplitud (batipnea,'</p><p>hipopnea) y ritmo respiratorio (Cheyne Stokes, Kussmaul).</p><p>-Aumentan la frecuencia y profundidad de la respiración: Acidosisjl</p><p>metabólica, lesiones del SNC (lesiones pontinas), ansiedad,</p><p>intoxicación por la aspirina, hipoxemia y dolor.</p><p>-Disminuyen la frecuencia y profundidad de la respiración:jj</p><p>Alcalosis metabólica. Lesiones del SNC (pontinas y cerebrales),</p><p>miastenia grave, sobredosis de narcóticos, obesidad extrema.</p><p>Signos de difícultad ventilatoria:</p><p>-Aleteo nasal inspiratorio.</p><p>-Tiraje: hundimiento o retracción de los ElC, fosas supraesternal o ̂</p><p>supraclavicular (por t de presión negativa intratorácica).</p><p>-Utilización de músculos accesorios de la respiración (trapecio,</p><p>intercostales y esternocleidomastoideos).</p><p>-Respiración en balancín (en inspiración, abdomen se deprime).</p><p>-Respiración paradojal: es normal que durante la inspiración, la pared</p><p>toracoabdominal se expande y en la espiración se hunde o retrae.</p><p>-Durante una inspiración, como consecuencia del aumento de la i</p><p>presión (-] intratorácica, la zona fracturada se deprime (tórax</p><p>inestable) y en la espiración ocurre lo contrario.</p><p>-Durante una inspiración la parte inferior del tórax baja y el i</p><p>abdomen protruye, mientras que en la espiración sucede lo</p><p>contrario (cuando la presión negativa intratorácica se transmite al |</p><p>abdomen a través de un diafragma débil y poco funcional en EPOC). I</p><p>-Durante inspiración abdomen se deprime (parálisis diafragmática).</p><p>PALPACIÓN</p><p>a) Palpación general de las partes blandas y la caja torácica;</p><p>La mano de escultor se pasa por todas las regiones del tórax y luego, con una</p><p>palpación más profunda y metódica. Ésta maniobra podrá poner de manifiesto:</p><p>MANO DE ESCULTOR TONO MUSCULAREXAMEN DE TROPISMO y</p><p>-Alteraciones de la sensibilidad (neuralgias intercostales).</p><p>-Crepitación (enfisema subcutáneo, fractura y fisuras costales).</p><p>-Frémito brónquico o roncus palpable (se modifica con la tos).</p><p>TURGENCIA DE PIEL</p><p>-Frémito o roce pleural: inspiración, en región infraaxilar e inframamaria</p><p>(pleuritis secas y serofibrinosas antes de la aparición del derrame).</p><p>-Adenopatías, trofismo muscular, edemas, pulsos supraclaviculares.</p><p>-Tórax óseo, columna vertebral. Apéndice xifoides (Xifoidalgia cuando Px</p><p>aumenta de peso abruptamente y se produce una inflamación de la</p><p>articulación del apéndice xifoides con el cuerpo del esternón),</p><p>-puntos de valleix= puntos dolorosos que corresponden al orificio de salida</p><p>de los nervios intercostales a lo largo de la línea paravertebral,</p><p>axilar media y paraesternal. La presión digital despierta dolor.</p><p>-Sind de Tietze= dolor torácico en articulaciones condrocostales y</p><p>paraesternal (fibrositis condrocostal).</p><p>-Pecho doloroso de Prinzmetal: dolor opresivo en todo el pecho</p><p>esternocostal al palpar o respirar profundo (5 perimenopáusicas).</p><p>$ de Petruschky= dolor provocado por la presión en la apófisis espinosas</p><p>desde D3 a D8 (TBC de ganglios bronquiales, bronquitis aguda)</p><p>$ de la tecla= se palpa costilla deslizante que consiste en el pellizcamiento</p><p>que se produce en algunas posturas (cuclillas, agacharse para alzar</p><p>un objeto) por deslizamiento de la lOma costilla</p><p>sobre la 9na.</p><p>j) Expansión y elasticidad torácica:</p><p>-Expansión torácica</p><p>-Amplexión: en sentido anteroposterior a nivel de los arcos costales.</p><p>-Amplexación: en sentido transversal, en 3 niveles.</p><p>-Vértices: Px sentado, médico por detrás aplica la cara palmar de sus</p><p>dedos índice, medo, anular y meñique sobre las fosas claviculares</p><p>en tanto que los pulgares se mantienen unidos sobre las apófisis</p><p>espinosas de las Iras vértebras dorsales (Maniobra de Ronault).</p><p>-Bases pulmonares: siempre por detrás del Px se colocan las manos</p><p>de plano en la cara lateral de ambas bases pulmonares, con los</p><p>dedos apoyados en los ElC y los pulgares apuntando a las apófisis</p><p>____ espinosas (Maniobra de amplexación basal de Lasegue).</p><p>f \ \ _______________</p><p>[BORDAJE POSTERIOR: MANIOBRA DE RONAULT ■ AMPLEXIÓN BASAL DE LASEGUE</p><p>-Abordaje anterior; Px acostado, colocar manos en la región</p><p>anterolateral de cada hemitórax, con pulgares dirigidos hacia el</p><p>esternón, extendidos a lo largo del reborde costal que se juntan en</p><p>la línea media anterior, a nivel de la 6“ articulación condrocostal, y</p><p>demás dedos en los EIC. Se explora expansión de lóbulos superiores</p><p>(Maniobra de Loew'enberg).</p><p>Luego pida al Px que respire profundamente, observe el movimiento de susi</p><p>manos, la apertura del ángulo y la separación de los pulgares.</p><p>4 expansión torácica: bilateral (enfisema pulmonar, procesos infiltrativos j</p><p>difusos o en la esclerosis sistémica progresiva); unilateral (derrame I</p><p>pleural, neumotorax, atelectasia o procesos pleuropulmonares).</p><p>w</p><p>ABORDAJE ANTERIOR: MANIOBRA DELOEWENBERC</p><p>-Elasticidad torácica</p><p>El grado elasticidad del tórax se investiga comprimiendo cada hemitórax •</p><p>entre dos manos, con una mano colocada por delante y la otra por ^</p><p>detrás. La compresión puede ejercerse a sí mismo en sentido</p><p>transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del tórax.</p><p>Normalmente el Px con la boca entreabierta dejara salir aire con ,</p><p>cada compresión que se realizara en cada hemitórax.</p><p>La elasticidad es mucho mayor en el niño, va i a medida que avanza la edad</p><p>por osificación de los cartílagos. La \ de elasticidad puede deberse ^</p><p>a alteraciones de la caja torácica o el contenido (derrames, tumor).</p><p>ELASTICIDAD TORÁCICA</p><p>/</p><p>\</p><p>ABORDA/E LATERAL PARA V.V.MANIOBRA DEEICHORST</p><p>c) Vibraciones vocales; (VV)</p><p>Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación]</p><p>a la pared del tórax. Las vibraciones vocales se exploran con las</p><p>palmas de la mano, recorriendo comparativamente ambos</p><p>hemitórax de arriba abajo mientras el Px pronuncia la palabra "33". I</p><p>-Maniobra de Eichorst= con el borde cubital de la mano, para determinar</p><p>con mayor precisión una zona determinada de alteración de las,</p><p>vibraciones. Debe aplicarse sobre los espacios intercostales.</p><p>-W í (Condensación pulmonar, neumonía, infarto, fibrosis o TBC).</p><p>-W i (excesivo panículo adiposo, derrame pleural, enfisema pulmonar,</p><p>______ neumotorax, atelectasia, paquipleuritis).__________________________</p><p>- W abolidas [neumotórax total y derrames pleurales voluminosos).</p><p>- Roce pleural; se oye y palpa en regiones infraescapular e infraaxilar en</p><p>ambos tiempos de la respiración, el roce respiratorio desaparecerá</p><p>al interrumpir la respiración (apnea), no así el roce cardíaco.</p><p>"Recuerde que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan peor".</p><p>ABORDAJE ANTERIOR: PALPACION DE V IB R A ^ N E S VOCALES</p><p>1 ^ '® (5%</p><p>I ® ®</p><p>ABORDAJE ANTERIOR: PALPACION DE VIBRACIONES VOCALES</p><p>I PERCUSIÓN</p><p>I Usando la técnica dígito-digital, los golpes deben ser suaves y breves, es decir,</p><p>levantando en seguida el dedo que percute (con rebote); en cada</p><p>I sitio deben darse 2-3 golpes espaciados, cuidando de que tengan</p><p>igual ritmo e intensidad.</p><p>Compare todas las zonas bilateralmente, empleando un lado como</p><p>I control. Px sentado y con los brazos apoyado sobre los muslos o ¡</p><p>í cruzando los brazos como si se abrazara a sí mismo, esto mueve i</p><p>lateralmente las escápulas, exponiendo más el pulmón,</p><p>j SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN</p><p>¡ -Percusión posterior</p><p>-Se percute comparativamente de arriba hacia abajo siguiendo las líneas '</p><p>¡ paravertebrales, medio escapular y axilar posterior. La derecha</p><p>puede encontrarse algo más alta que la izquierda (hasta 2.5 cm).</p><p>-Explorar la excursión del diafragma: con el Px respirando normalmente,</p><p>Í percuta siguiendo la línea escapular hasta que localice el borde</p><p>inferior donde comienza la matidez, se traza una pequeña marca.</p><p>Se le solicita luego que realice una inspiración profunda y contenga</p><p>I la respiración, y se percute hacia abajo hasta volver a encontrar la</p><p>' matidez, sitio donde se hace una nueva marca (ni 4 a 6 cm).</p><p>-Percutir la columna dorsal en toda su extensión. Con dedo plesímetro o en</p><p>; directamente sobre las apófisis espinosas. (Sonoro 7C a 10-1 ID).</p><p>^ ~ Í03</p><p>I</p><p>Ki</p><p>-Percusión anterior</p><p>-Px en decúbito dorsal o sentado, se percute sobre los ElC, lado derecho se</p><p>encuentra sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5ta</p><p>costilla, donde comienza la submatidez hepática y matidez desde la</p><p>6ta costilla (ni 6-13 cm). En el lado izq la presencia del corazón</p><p>modifica la sonoridad a partir de la 3ra costilla y cerca del reborde</p><p>costal aparece el timpanismo del espacio de Traube.</p><p>-Percutir esternón de i í, con dedo plesímetro perpendicular al eje mayor</p><p>-Percusión de campos de Krónig: la percusión de los vértices pulmonares</p><p>permite delimitar los campo apicales de Krónig, se percute desde la</p><p>región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez).</p><p>-Percusión lateral</p><p>-Px sentado o decúbito lateral, con el brazo elevado y mano colocada sobre</p><p>la nuca. Se percute desde el hueco axilar hacia abajo siguiendo la</p><p>línea axilar media con el dedo plesímetro colocado en los ElC.</p><p>■</p><p>PERCUSIÓN TORÁCICA POSTERIOR EXPLORACIÓN DE LA EXCURSION DEL DIAFRAGMA</p><p>Variaciones regionales a la percusión del tórax</p><p>-Espacios de Krónig= sonoro al percutir sobre hombros (vértice pulmonar).</p><p>-Sonoridad pulmonar= sobre los campos pulmonares.</p><p>-Matidez hepática= a nivel del borde superior de la 6>̂ costilla en cara</p><p>anterior de hemitórax derecho.</p><p>-En el lado izq la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a</p><p>partir de la 3ra costilla, dando una zona de submatidez y matidez.</p><p>-Espacio de traube= Timpanismo con límite del reborde costal izq</p><p>(estómago y ángulo esplénico del colon).</p><p>$ de Abrahams= sonido mate obtenido por percusión sobre la apófisis del</p><p>acromion (Iros períodos de TBC del vértice del pulmón). I</p><p>Sonidos obtenidos por la percusión del tórax</p><p>-Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Sonido de</p><p>intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada (ni).</p><p>-Submatidez hepática, a nivel de la 5ta costilla der, zona intermedia entre la</p><p>sonoridad pulmonar y la matidez hepática.</p><p>-Matidez; sonido de escasa intensidad, tono alto, duración breve</p><p>(neumonía, atelectasia, derrame pleural), ni en órganos macizos.</p><p>-Timpanismo (espacio de Traube).</p><p>Variantes patológicas de los sonidos perentorios</p><p>-Sonoridad aumentada o hipersonoridad (enfisema pulmonar, neumotórax,</p><p>crisis asmáticas), bullas o cavernas superficiales y paredes finas.</p><p>-Sonoridad disminuida o reemplazada por matidez en neumonías,</p><p>TBC, edema pulmonar, bronconeumonía, pleuritis, Sind de</p><p>condensación pulmonar (atelectasia por obliteración, neumonías</p><p>lobares, infartos pulmonares) y grandes tumores; derrame pleural.</p><p>-Derrame pleural: curva de Damoiseau (Convexidad superior); triángulo de</p><p>Grocco (matidez o submatidez percutoria, vibraciones vocales</p><p>abolidas y ausencia de murmullo vesicular); triángulo de Garland</p><p>(submatidez seguida de hipersonoridad, ipsilateral al derrame).</p><p>-En derrames de mediano volumen encontramos a la percusión por</p><p>arriba de estos fondos: sonoridad en el plano posterior, e</p><p>hiperrresonancia a veces timpánica en plano anterior (SkodísmoJ.</p><p>-En el derrame masivo hay tráquea desviada en sentido contrario al</p><p>derrame a diferencia de la atelectasia y matidez en la columna.</p><p>-Derrames pleurales</p><p>sólo evidenciadas mediante rayos X.</p><p>-Hidroneumotórax: percusión mate y timpánica por encima de ella.</p><p>Sucusión hipocrática= en hidroneumotórax se escucha con el oído</p><p>el "chapoteó" al mover al paciente lateralmente.</p><p>, — j CAMPOS</p><p>$ del Desnivel= Px sentado o de pie, se delimita cuidadosamente y se marca</p><p>sobre la piel el límite superior de la matidez patológica. Luego se</p><p>repite la maniobra con el Px inclinado hacia adelante (si está de pie)</p><p>o decúbito dorsal o ventral según se investigue el desnivel por</p><p>delante o detrás. Frente a un derrame libre, la altura de la matidez</p><p>disminuirá en la posición inclinada hacia adelante u horizontal. Los</p><p>_________ derrames enquistados no se desplazan con los cambios de posición.</p><p>$ de Cataneo= la percusión fuerte sobre apófisis espinosas dorsales, si</p><p>aparece manchas rojas es indicio de adenopatía traqueobronquial.</p><p>AUSCULTACÍÓIV PULMONAR</p><p>Debe ser alterna, simétrica y comparativa. Su auscultación es útil para estimar el</p><p>flujo aéreo a través del árbol traqueobronquial, detectar algún tipo</p><p>de obstrucción y apreciar el estado de pulmonar y pleural.</p><p>La auscultación debe practicarse:</p><p>-Durante respiración normal y forzada con la boca entreabierta (cuidado</p><p>con causar lipotimia en especial ancianos).</p><p>-Auscultar con diafragma del estetoscopio en todas las regiones.</p><p>-Durante y después de que el paciente tose.</p><p>-Mientras el Px repita 33 con voz llena, luego con voz cuchicheada.</p><p>-Analizar sonidos, intensidad, tono, timbre (tipo) y duración.</p><p>s:</p><p>FOCOS DE AUSCULTACIÓN: ÁNTEmOR POSTERIOR</p><p>NORMAL</p><p>-Respiración traqueobronquial: (soplante y tonalidad elevada siendo a la</p><p>espiración más prolongada, se reconoce auscultando en las</p><p>vecindades de la tráquea y los gruesos bronquios).</p><p>-Respiración broncovesicular: (mezcla respiración bronquial y murmullo</p><p>vesicular. 2do EIC anterior derecho y entre ambas escapulas.</p><p>Similar intensidad en ambos tiempos respiratorios.</p><p>-Murmullo vesicular: se escucha en casi todos los campo pulmonares es</p><p>suave, largo y continuo, audible durante casi toda la inspiración y</p><p>sólo en la Ira parte de la espiración. Traduce en la entrada y salida</p><p>del aire de los alveolos. Máxima pureza sobre cara anterior en los 2</p><p>EIC y en los infra escapulares.</p><p>ANORMAL</p><p>-Murmullo vesicular aumentado: hiperventilación (ejercicio, acidosis</p><p>metabólica o de Kussmaul), hiperventilación supletoria o vicariante</p><p>del lado sano (atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax).</p><p>-Murmullo vesicular disminuido: enfisema pulmonar, obesidad, caquéxico.</p><p>-Abolidos: atelectasia, grandes derrames y neumotórax.</p><p>Ruidos sobreagregados</p><p>-Estertores secos: (predominio espiratorio)</p><p>-Sibilancias: por presencia de secreciones en bronquios pequeños.</p><p>Predomina en espiración (asma bronquial), no se modifica con tos.</p><p>-Roncus: por presencia de secreciones espesas a nivel de tráquea y</p><p>grandes bronquios (por obstrucción al flujo). Se modifica con la tos.</p><p>-Carnaje: intenso, tonalidad áspera y audible a distancia, en ambas</p><p>fases respiratorias (estenosis laríngea o traqueal).</p><p>■Estridor similar al cornaje pero de tonalidad más alta, ruido</p><p>respiratorio inspiratorio y espiratorio, audible a distancia e indica</p><p>obstrucción de vía aérea superior, está acompañado de tiraje en</p><p>niños con estenosis laríngea (croup) o traqueal.</p><p>-Estertores húmedos: (predominio inspiratorio)</p><p>-Estertores Crepitantes: a nivel alveolar al final de la inspiración,</p><p>por presencia de exudado o trasudado, originando ruidos al</p><p>despegarse, similar al frote de dos telas o frote de un acumulo de</p><p>cabellos [neumonía en su etapa inicial y de resolución, audible en la</p><p>zona afectada; ICC, audible en bases pulmonares; fibrosis Intersticial</p><p>estertores tipo velero de tonalidad más alta, intenso y numeroso).</p><p>-Subcrepitantes o burbuja fina: en bronquiolo terminal, de dos</p><p>tiempos: se modifican con la tos.</p><p>1. BRONQUIAL - 2. BRONCOVESICULAR ■ 3. MURMULLO VESICULAR</p><p>-Estertores mucosos o de burbuja gruesa: Originados en bronquios,</p><p>semejan el sonido que se produce cuando se sopla a través de una</p><p>bombilla en un vaso de agua. Ausculta en ambas fases de la</p><p>respiración y se modifica con la tos.</p><p>-Estertores cavernosos: Estertores húmedos originados por el aire al</p><p>penetrar en el interior de una caverna pulmonar con contenido</p><p>líquido y aéreo, de timbre metálico.</p><p>-Crujidos: Son estertores subcrepitantes señalado característico de la TBC</p><p>pulmonar antes de producirse la cavitación. Son de timbre más</p><p>seco, parecidos a crujidos y aparecen generalmente en la</p><p>inspiración profunda que sigue a un golpe de tos.</p><p>-Ruido de Guta cadens: parecido al de una gota que cae en una cavidad</p><p>que contiene líquido, o al producido por la caída de un alfiler sobre</p><p>el borde de un vaso de cristal (Hidroneumotórax, y Pioneumotórax)</p><p>107) i</p><p>-Broncofonfa: En caso de una condensación pulmonar importante, el</p><p>sonido laríngeo-traqueal o voz llena, se transmite a la superficie.</p><p>-Ecofonía: sonido vocal en eco.</p><p>•Pectoriloquia: [pecho que habla) se percibe muy bien la palabra</p><p>a) Simple (en voz alta-cavernas).</p><p>b) Áfona (voz cuchicheada llega con nitidez a la superficie).</p><p>-Egofonía; en derrame pleural importante, la voz hablada adquiere</p><p>un carácter tembloroso que recuerda el balido de una cabra.</p><p>-Soplos:</p><p>-Soplo Tubárico: (soplo bronquial) es la auscultación de respiración</p><p>brónquica sobre los pulmones en lugar del murmullo vesicular;</p><p>indica solidificación pulmonar su intensidad puede ser: ligera</p><p>(atelectasia), mediana (hepatización neumónica), fuerte (tumores).</p><p>-Cavernoso o cavitario: cuando los alveolos han desaparecido por</p><p>destrucción y quede una cavidad amplia comunicando con los</p><p>bronquios, el ruido de éstos se transmite a la cavidad, que actúa</p><p>como caja de resonancia (TBC cavitario, bronquiectasias).</p><p>-Anfórico: es el soplo cavernoso de timbre metálico (neumotórax,</p><p>cavernas) similar al que se produce soplando en una botella o jarra.</p><p>-Pleurítico: en las pleuresías. Una vez constituido el derrame pleural,</p><p>lo más importante es la desaparición del murmullo vesicular y</p><p>hacia la parte alta del derrame se ausculta un soplo suave, lejano,</p><p>de predominio espiratorio y de timbre que recuerda la "E”.</p><p>-Frotes pleurales; sonido áspero y chirriante, más al final de la inspiración</p><p>y en bases pulmonares. Similar al frote de dos cueros o el crujir de</p><p>madera de barcos antiguos. Son palpables y no se modifica al toser.</p><p>-Prueba del diapasón= se coloca un diapasón vibrante sobre la parte alta del</p><p>mango del esternón. El ruido se difunde por igual a ambos lados</p><p>actuando como caja de resonancia y es captado por el estetoscopio.</p><p>Sirve para diferenciar procesos condensantes: neumonía (ruidoí),</p><p>pleuresía (ruido i ) , neumotórax (ruido anfórico). Útil en Px</p><p>inconscientes y valora VV en Px mudos, afónicos o con voz débil.</p><p>$ de la moneda= Se percute con una moneda sobre otra en hemitórax</p><p>afectado y sea ausculta el hemitórax opuesto. Si se oyen mal</p><p>transmitidos (ni); en el derrame pleural se oye ruido metálico.</p><p>$ de Hoover= las últimas costillas o ElC se desplazan hacían adentro</p><p>durante la inspiración (enfisema pulmonar grave).</p><p>$ de Aldamiz - Echevarria= la percusión de una costilla cerca de la</p><p>estetoscopio aplicado (campana), ± 4 cm, produce un sonido similar</p><p>al golpear una vasija metálica vacía. (Pneumotórax espontáneo).</p><p>$ de Hamman= frote, chasquido o golpe precordial sincrónico con los</p><p>latidos cardiacos (neumomediastino por neumotórax o rotura de</p><p>tráquea; hemotórax, mediastinitis aguda). Se escucha mejor cuando</p><p>Px se inclina hacia la izq o en decúbito lateral izquierdo.</p><p>WFEBMEDAD m m c o o r n u p A o n r ̂ . A i«m TA a O M</p><p>UUMOTÓRAX</p><p>ITaquipnea, disnea</p><p>iTaquipnea. tórax en</p><p>¡tonel. ba|o peso.</p><p>iDistrés respiratorio,</p><p>Icianosis, ElC</p><p>■abombados.</p><p>iMteración</p><p>Iventilatoría</p><p>¡restrictiva.</p><p>IEstrechez de ElC del</p><p>¡lado afectado,</p><p>¡taquipnea.1 movimiento</p><p>¡respiratorio t del</p><p>¡lado afectado.</p><p>¡Alteración</p><p>¡ventilatoria</p><p>I restrictiva.</p><p>SIND.</p><p>BRONQUITICO</p><p>SINDROME D</p><p>CONDENSACIÓN</p><p>SINDROME D</p><p>PERRAME</p><p>PLEURAL</p><p>¡Alteración</p><p>Iventilatoría</p><p>con</p><p>¡patrón obstructivo.</p><p>¡Tos húmeda</p><p>¡productiva o no.</p><p>IFacie neumónico,</p><p>¡taquipnea. aleteo</p><p>I nasal, movimientos</p><p>I respiratorios</p><p>Ilim itados riel lado</p><p>¡afectado y rigidez</p><p>¡muscular antiálgica.</p><p>¡Alteración</p><p>¡ventilatoria</p><p>¡restrictiva</p><p>¡Movimientos</p><p>¡respiratorios t del</p><p>liado afectado.</p><p>¡Alteración</p><p>¡ventilatoria</p><p>I restrictiva.</p><p>Expansibilidad</p><p>I y W i.</p><p>taquicardia</p><p>VV l. borde</p><p>hepático</p><p>desplazado</p><p>hacia l.</p><p>Ausencia de vV,</p><p>en casos graves</p><p>hay desviación</p><p>contralateral</p><p>del latido de</p><p>punta. la</p><p>tráquea y el</p><p>mediastino.</p><p>Au.senci,! de W ,</p><p>expansibilidad</p><p>1 En casos</p><p>graves</p><p>desviación</p><p>ipsilateral del</p><p>latido de punta</p><p>y tráquea.</p><p>W normales.</p><p>W I si hay</p><p>condensación.</p><p>W I si hay</p><p>empiema o</p><p>derrame</p><p>concomitante</p><p>Ausencia d eW .</p><p>En casos graves</p><p>hay desviación</p><p>contra, lateral</p><p>de latido de</p><p>punta y de la</p><p>tráquea.</p><p>Hipersonoro</p><p>aveces</p><p>Hipersonoro.</p><p>borde</p><p>superior</p><p>hepático</p><p>desplazado</p><p>hacia 1.</p><p>Hipersonoro</p><p>a timpánico</p><p>M.itidez con</p><p>columna</p><p>sonora.</p><p>Matidez con</p><p>columna</p><p>sonora</p><p>Matidez</p><p>desplazable,</p><p>hipersonoro</p><p>por encima</p><p>del derrame.</p><p>Sibllanaas, espiraaón</p><p>t y murmullo</p><p>vesicular J.</p><p>Espiración prolongada,</p><p>ruidos cardiacos i.</p><p>Silencio auscultatorio.</p><p>Soplo anfórico,</p><p>chapoteo a la sucusión,</p><p>audibles si se mezclan</p><p>aire y liquido. Voz</p><p>susurrada disminuida</p><p>o ausente. $de</p><p>Hamman (■*■)._________</p><p>Silencio auscultatorio.</p><p>Estertores de burbuja</p><p>debido al componente</p><p>exudativo y sibilancias</p><p>con roncus según el</p><p>grado de</p><p>broncoespasmo.</p><p>En 3 períodos:</p><p>estertores crepitantes</p><p>de inicio; soplo tubario</p><p>y resonancia vocal 1</p><p>[broncofonta,</p><p>pectoriloquia y</p><p>egofonia); y</p><p>crepitantes de retorno.</p><p>Silencio auscultatorío.</p><p>Broncofonia,</p><p>pectoríloquia y</p><p>egofonia en el limite</p><p>superíor del derrame.</p><p>' Arce= signo radiológico observado por comparación de imágenes de Rx</p><p>antes y después de un neumotórax en los tumores de pulmón. Se</p><p>observa un doble desplazamiento horizontal y vertical hacia el hilio.</p><p>______Si las sombras no se mueven, el tumor es extrapulmonar.__________</p><p>'\</p><p>•a p</p><p>. fi</p><p>_____________ J v .C A V A S U P . 2 :A U R IC U ÍA O £ R E C H A Y C A V A m i- R I O R 3 :B O rO N A Ó im C O</p><p>n m n i l 1^ IMAnACM* A ■4:*RTERIA.PllLMONAmzq5:VENTRÍCULOIiq y rtRTICF. d e l co r azó n</p><p>u ir u u t u E in j i r iu iu m ^ 6.VENA CAVA SUR AORTA ASCENDENTE y ARTERIA PULMONAR 7;V.D.</p><p>I DERECHO 8:AURICULA Itq y VENAS PULMONARES 9: V.l. y VENA CAVA Inf.</p><p>W V</p><p>DEL LÓBULO Sup. Der. Izq. CON ELEVACIÓN</p><p>CONDENSACIÓN PULMONAR SEGMENTO ANTERIOR DE DIAFRAGMA V DESVIACIÓN DE TRAQUEA</p><p>f</p><p>4</p><p>NEUMOTORAX Der. CON MUÑON A NIVEL DEL HILIO HIDRONEUMOTÓRAX Iqju CON LÍNEA DE DESNIVEL</p><p>Izq. MASIVO CON DESVIACIÓN TRAQUEAL y MEDI/OTINO DERRAME PLEURAL LÍNEA DE DAMOISEAUI</p><p>P r e a c a r d ía c a</p><p>El corazón está situado en el mediastino, a la izquierda de la línea media,</p><p>I inmediatamente por encima del diafragma, detrás del esternón y</p><p>partes contiguas de los cartílagos costales 3ra a 6ta. El área</p><p>precordial no es otra cosa que la porción del tórax en donde son más</p><p>■ cercanos el corazón y los grandes vasos.</p><p>-Dextrocardia: Corazón situado a la derecha.</p><p>-Situs inversus: Corazón y estómago están a la derecha, hígado a la izq.</p><p>INSPECCIÓN y PALPACIÓN</p><p>^-Choque de la punta o apexíano;</p><p>Valorar la situación o localización (5to EIC izq línea medio clavicular; 4to</p><p>I EIC en infantes, 6to ElC en ancianos) forma (elíptica), extensión (2-3</p><p>cm), intensidad (breve), frecuencia y ritmo. Queda oculto por la</p><p>obesidad, las mamas grandes o una gran masa muscular.</p><p>I Para la palpación del latido la persona debe estar en decúbito</p><p>supino, se aplica la palma de la mano sobre la región precordial y</p><p>con los dedos buscas el sitio de mayor intensidad. Cuando no es</p><p>[ perceptible, podemos colocar al paciente inclinado hacia delante o</p><p>en decúbito lateral izq para favorecer el contacto del corazón con la</p><p>pared torácica. El latido siempre es palpable</p><p>I -í de intensidad en esfuerzo, emoción, embarazo, columna recta o pectus</p><p>excavatum, caquexia, delgadez, mastectomía radical.</p><p>-Desplazado hacia í (pericarditis con derrame) a la derecha (neumotórax,</p><p>pleuresías, atelectasias, retracciones fibrosas en hemitórax izq)</p><p>-Choque invertido o en espejo; latido (-) (Pericarditis constrictiva).</p><p>-Choqué en cúpula de Bard= choqué de la punta prominente extensa (en</p><p>bola de billar), sostenido y desplazado a la izq y abajo (hipertrofia</p><p>V. Izq - Insuf aórtica), transversal e izq (hipertrofia V. Der).</p><p>-Latido sagital: a la altura del 3er y 4to ElC (VD dilatado o hipertrófico).</p><p>Maniobra del talón de Dressler= Consiste en apoyar el talón de</p><p>mano sobre área paraesternal izq, suele ser más evidente tal latido!</p><p>cuanto se ejerce mayor presión. Si se percibe el latido es un $ (+).</p><p>.CHOQUE DE PUNTA</p><p>Pulsaciones; arteria pulmonar (área de articulación esternoclavicular der).</p><p>- Thrill cardiaco o Frémitos: sensación percibida por los pulpejos de loSj</p><p>dedos, similar al "ronroneo gatuno". Sólo los soplos de grado IV</p><p>superior se pueden percibir a la palpación.</p><p>-Sístole: horquilla supraesternal y/ o 2do-3er ElC izq (1. EP); h o rq u il la á ^ ^ H i^</p><p>supraesternal y/o 2do-3er ElC der (2.Estenosis Aórtica); 4to ElC iz q ^ B ^ B S jiB</p><p>(3. defecto del tabique ventricular o IT); borde esternal</p><p>ínferoizquierdo (4. tetralogía de Fallot); ápex (5. IM); borde esternal</p><p>superoizquierdo con irradiación extensa (ductus persistente).</p><p>-Diástole: ápex (1. Estenosis Mitral); borde esternal derecho (2-3. Insuf</p><p>Aórtica, rara vez coartación aórtica ascendente); (4. ET); (5. IP).</p><p>-frote pericárdico palpable: roce de vaivén en 3er a 4to ElC izq.</p><p>-Puntos dolorosos; (digito-presión con el pulgar o índice)</p><p>-Dolor a nivel de los puntos frénicos (pericarditis aguda).</p><p>-Dolor en 2do ElC izq y a nivel del manubrio del esternón (aortitis).</p><p>-Punto auricular posterior de Vásquez: dolor a la altura de D2-D4 en</p><p>espacio interescapulovertebral (Estenosis Mitral).</p><p>-Triada pericárdica: fiebre, precordialgia y auscultación de frote pericárdico'</p><p>en posición genupectoral (pericarditis aguda).</p><p>$ Broadbent= retracción de los ElC izq acompasadamente con cada sístole en|</p><p>pared posterior del tórax, por debajo del ángulo de la escápula, línea</p><p>axilar posterior (pericarditis adhesiva).</p><p>$ de Skoda o |acoud= si ocurre lo mismo del caso anterior pero delante de la]</p><p>región precordial (pericarditis adhesiva).</p><p>$ de Willians= proyección abombada de los ElC en región cardiaca se ve en</p><p>pericarditis con derrame considerable.</p><p>PERCUSIÓN</p><p>La percusión cardíaca fue desplazada por los estudios radiológicos, que ofrecen</p><p>mayor exactitud para la delimitación de la silueta cardiaca,</p><p>quedando la percusión sólo en casos en que no se cuenta con</p><p>recursos para realizar un estudio Rx. Tiene forma rectangular,</p><p>desde ElC 3ro (submatidez), 4to y 5to (matidez) y se extiende desde</p><p>la línea paraesternal izq hasta casi al línea hemiclavicular izq con un</p><p>área de 4cm .̂ No se realiza en la mujer por las glándulas mamarias.</p><p>Puede servir para delimitar:</p><p>-Dextrocardia o Dextroversión (atelectasia der en neumotorax izq).</p><p>-Si percutimos el corazón en la parte derecha sobrepasando el</p><p>esternón, sospeche de derrame pericárdico notable o dilatación de</p><p>auricular derecha.Matidez a la izquierda y abajo (cardiomegalia).</p><p>-Maniobra de Ewald (percusión auscultada): Se coloca el estetoscopio en el</p><p>centro de la silueta cardiaca en el área de matidez absoluta y</p><p>percutir muy suavemente con un dedo en forma convergente hacia</p><p>el corazón. O se puede raspar suavemente con el pulpejo de un dedo</p><p>o algún objeto romo describiendo trazos romos paralelos al borde</p><p>que se controla, yendo de afuera para adentro (hacia el corazón).</p><p>4 Í</p><p>am;\</p><p>NORMAL PATOLÓGICO</p><p>FRÉMITOSSISTOLICOS FRÉMITOS DIÁSTÓLICOS MATIDEZ CARDIACA DERRAME PERICÁRDICÍ</p><p>$ de Gendrin= cuando el choque apexiano se percibe por dentro del límite de</p><p>matidez, y no por fuera como es normal (gran derrame pericárdico).</p><p>AUSCULTACIÓN CARDÍACA</p><p>En los ruidos cardiacos hay que analizar los aspectos de: tono y timbre,</p><p>sonoridad, ritmo (regular irregular, arritmias),</p><p>PC (nódulo sinusal:</p><p>60-150 impulsos x'; nódulo AV: 40-60 impulsos x' y las fibras de</p><p>Purkinje: 15-40 impulsos x') y presencia de soplos o ruidos</p><p>cardiacos sobreagregados (si existe describa sus características!</p><p>ESTETOSCOPIO</p><p>-Diafragma: para ruidos o soplos de alta frecuencia. Aplicar presión fuerte</p><p>(1 " ruido en mitral y tricúspide; 2do ruido en aórtico y pulmonar),</p><p>click, chasquido de apertura.</p><p>-Campana: para ruidos de tono grave. Aplicar presión ligera para formar j</p><p>______ burbuja de aíre. 3er ruido, 4to ruido, retumbos, etc. 1</p><p>113</p><p>_ l l</p><p>Área o focos de auscultación:</p><p>Mnemotécnico Mi (mitral) Amor (aórtico) Por (pulmonar) Ti (tricuspfdea):</p><p>-Mitral o apexiano: Sto EIC izq y línea medio clavicular (Ápex); Diafrag= IS,</p><p>2S, Estenosis Mitral, chasquido de apertura, click y regurgitación</p><p>aórtica. Campana= 3S, 4S, Estenosis Mitral: post ejercicio y en</p><p>posición decúbito intermedio lateral izq {decúbito de Pachón).</p><p>-Aórtico: 2do EIC paraesternal der; Diafrag= estenosis 2A, 2P, chasquido de</p><p>apertura. Soplo diastólico (Insuf Aórtica). En posición aórtica (Px</p><p>sentado, inclinado hacia adelante puede ser com los brazos</p><p>elevados) útil también para auscultar el foco de Erb.</p><p>-Pulmonar: 2100 mmHg), Estenosis Aórticas (tanto valvular,</p><p>supravalvular o subvalvular; fija o fibrosa y dinámica o muscular),</p><p>cardiomiopatía hipertrófica, anemia, tirotoxicosis.</p><p>Ruidos sobreagregados</p><p>Generalmente se dice que los ruidos cardiacos tienen un sonido similar al</p><p>hablado "lup-dup". Cuando se agrega el 3R, semeja a un ritmo de</p><p>"Ken-tuc-Ky” y si se agrega el 4R semeja el ritmo de "Tenn-es-see".</p><p>-Chasquido de apertura: tono alto, breve y seco, protodiastólico.</p><p>-Mitral: más audible en decúbito lateral izquierdo, 4to y 5to ElC izq LPE y</p><p>ápex, sigue a 2A (característica de Estenosis Mitral).</p><p>-Tricúspideo: más audible en su foco y más tardío en diástole que el mitral.</p><p>-Clicks de eyección: ruido agudo, breve, de timbre metálico, protosistólico y</p><p>seguido de un soplo sistólico de eyección (estenosis valvular leve a</p><p>moderado, acompañado de dilatación aórtica o pulmonar).</p><p>-Click de eyección aórtica (HTA grave, ateroma aórtico, coartación aórtica,</p><p>disección aórtica) se ausculta mejor en el ápex.</p><p>-Click de eyección pulmonar (hipertensión pulmonar) se oye mejor en foco</p><p>pulmonar y en espiración.</p><p>-Clicks mesosistólicos: tonalidad alta, breve y seca, única o múltiple, que la</p><p>mayoría de las veces va seguida de soplo telesistólico (alteraciones</p><p>mixomatosas de la válvula mitral, cuyo velo posterior se prolapsa</p><p>hacia la aurícula originando una discreta regurgitación). Más audible</p><p>en borde esternal izquierdo bajo y ápex.</p><p>-Plop tumoral: ruido seco, proto o mesodiastólico de tono bajo, simula EM</p><p>incluso con chasquido de apertura (mixoma auricular).</p><p>■ fea -Golpe o knock pericárdico: sonido agudo, protodiastólicos (más temprano</p><p>que 3R), sistólicos, en pericarditis constrictiva.</p><p>-Frote pericárdico; ruido de roce intermitente que no desaparece si el enfermo</p><p>deja de respirar. Aumenta con la presión y cuando el Px se inclina</p><p>hacia adelante y en inspiración (pericarditis agua).</p><p>-Zumbido venoso: ruido continuo, tonalidad grave, más intensa en diástole que,</p><p>ten posición erecta y l tendida. Su foco máximo de auscultación está</p><p>en fosas supraclaviculares. Desaparece al comprimir las venas</p><p>yugulares</p><p>(estados hiperkinéticos: ejercicio, emociones, embarazo,</p><p>anemia, fiebre, tirotoxicosis).</p><p>-Soplos</p><p>Se debe a las vibraciones producidas por un fiujo sanguíneo turbulento y de las</p><p>estructuras adyacentes. Su evaluación comprende la descripción de:</p><p>-Ubicación cronológica: si se produce durante sístole o diástole.</p><p>-Localización en la pared torácica: foco donde se oye con más intensidad.</p><p>-Tono: Alto o agudo (soplo aspirativo en lA); medio y bajo o grave (soplo</p><p>rodada meso-diastólica en EM).</p><p>-Intensidad; Grado;</p><p>1/6 (Soplo muy débil, mal audible o soplo dudoso).</p><p>2/6 (Soplo débil, leve pero audible en silencio).</p><p>3/6 (soplo claramente audible, moderado sin frémito).</p><p>4/6 (soplo moderado con frémito).</p><p>5/6 (soplo fuerte con frémito, que sólo se oye con estetoscopio).</p><p>6/6 (soplo intenso, audible a distancia a unos cm de pared torácica).</p><p>-Cualidad y timbre:</p><p>-Retumbo o Rodar diastólico (soplo diastólico de Estenosis Mitral o</p><p>soplo aspirativo de Insuficiencia Aórtica).</p><p>-Rudo, rasposo o áspero (Estenosis Aórtica).</p><p>-Soplante, en chorro de vapor (Insuf Mitral).</p><p>-Como jadeo o latigazo (Insuf Aórtica).</p><p>-Continuo o en maquinaria (ductus arterioso persistente o fístulas</p><p>AV congénitas o adquiridas para la hemodiálisis).</p><p>-Musical o silbante (comunicación interventricular).</p><p>-Suave o aspirativo (Insuf Aórtica o Insuf Pulmonar).</p><p>-Connguración:</p><p>-Crescendo (Estenosis Mitral con aurícula hipertrófica, desaparece</p><p>con la fibrilación auricular).</p><p>-Decrescendo (Insuf Aórtica o Pulmonar).</p><p>-Romboidal o en diamante (Insuf Mitral).</p><p>-Meseta (plateau).</p><p>-Irradiación;</p><p>-Foco aórtico: hacia apéndice xifoides y punta del corazón (lA). Hacia</p><p>clavícula der y cuello a carótidas (EA). Hasta occipucio, hombro o al</p><p>codo (soplos sistólicos grado 5 o 6). Dorso (coartación aórtica).</p><p>-Foco mitral: Hacia axila (Insuf Mitral crónica). Hacia base de</p><p>corazón (Insuf Mitral aguda por rotura de una cuerda tendinosa).</p><p>-Foco pulmonar: hacia clavícula izq f EP), a apéndice xifoides flP).</p><p>r\t</p><p>I — 1></p><p>R U ID O S CARDIACOS (n i )</p><p>C ARD IO M IO PATÍA</p><p>H IP ER TR Ó FICA</p><p>|| K llS P V p</p><p>i n ziC>|.</p><p>SOPLO SISTÓLICO FUN CIO NA L</p><p>R1 R2</p><p>ESTEN OSIS P ULM ON AR</p><p>SEVERA</p><p>lip</p><p>ESTENOSIS AÓ RTIC A LE V E</p><p>ni</p><p>| o i »</p><p>COM UN ICACIÓ N</p><p>IN TE R A U R IC U LA R</p><p>10,1</p><p>M O lO SISTÓU Ca^HOLO D IASTÓU llO</p><p>PROLAPSO Insuf. TRICU SPÍDEA COM UN ICACIÓ N</p><p>VALVULAR M ITR A L P O R H TA P ULM ON AR IN TE R V E N TR IC U LA R</p><p>-Longitud y configuración:</p><p>-Protosistólico: Insuf Mitral o tricuspídea grave, CIV grande. Soplo</p><p>inocente o funcional: soplo de eyección breves pareciera ser soplo</p><p>protosistólico decreciente que se oyen de preferencia en foco</p><p>pulmonar; frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes,</p><p>estados hiperkinéticos (ejercicio, emociones, embarazo, anemia,</p><p>fiebre, tirotoxicosis). Es importante destacar que estos soplos</p><p>inocentes nunca son holosistólicos ni diastólicos ni tampoco se</p><p>acompañan de frémito.</p><p>-Mesosistólicos: Estenosis aórtica (prototipo), Estenosis pulmonar.</p><p>-Telesistólicos o prediastólicos: regurgitación mitral tardía por prolapso</p><p>(precedido por click de eyección= Sind de Barlow).</p><p>-Holosistólicos o pansistólicos: IM o IT y Comunicación interventricular.</p><p>-Protodiastólico: lA e IP (por hipertensión) grado I-II agudo y decrescendo.</p><p>-Mesodiastólico: Estenosis mitral o tricuspídea grave y sigue al chasquido</p><p>-Soplo de Austin-flint= Insuf Aórtica crónico (reflujo diastólico que</p><p>penetra al VI impidiendo que válvula mitral se abra por completo).</p><p>-Soplo de Graham Stell= Insuf Pulmonar (de origen funcional, agudo,</p><p>explosivo y decrescendo; Estenosis Mitral crónico o hipertensión</p><p>pulmonar grave). Indica una presión pulmonar (>80 mmHg).</p><p>-Soplo de Carey-Coombs= en fiebre reumática, mesodiastólico suave,</p><p>reversible, ocasionado por el engrosamiento inflamatorio de las</p><p>valvas mitral dando una Estenosis Mitral relativa.</p><p>-Telediastólicos o presistólicos: Estenosis Mitral o tricuspídea, crescendo.</p><p>-Continuos: Ductus persistente, fístula arteriovenosa, embolia pulmonar,</p><p>coartación aórtica, embarazo ="Souffle mamario”.</p><p>118</p><p>I-Maniobras e intervenciones:</p><p>-Rivero-Carvallo= inspiración profunda o apnea post-inspiración ( i presión</p><p>I intratorádca, t retorno venoso, t intensidad de soplos derechos).</p><p>-Müller= esfuerzo ínspiratorio fuerte contra glotis cerrada ( i presión</p><p>intratorácica, í retorno venoso, í presión venosa izq, í intensidad de</p><p>soplos derechos).</p><p>-Valsaiva= esfuerzo espiratorio prolongado contra glotis cerrada. Pujar</p><p>hasta 40 mmHg por 30seg ( í presión intratorácica, tretorno venoso, í volumen ventricular).</p><p>La presión arterial= (4 fases)</p><p>1) í por transmisión torácica.</p><p>2) 1 por taquicardia y i retorno venoso.</p><p>3) l por liberación brusca del aire.</p><p>4) í a nivel ni la mayoría de los soplos en intensidad y duración</p><p>(excepto en miocardiopatías hipertróficas donde se hace + intenso;</p><p>en prolapso de válvula mitral se hace + intenso y de + duración).</p><p>Soplos de Estenosis Aórtica o pulmonar en fases 1 a 3 y t en fase 4</p><p>[5-6 latidos después porque í más el volumen).</p><p>-Respiración;</p><p>-Inspiración= íintensidad soplos derechos (3R y 4R derechos, IT,</p><p>prolapso de la válvula mitral o IP); i intensidad (IM, EA o</p><p>miocardiopatía hipertrófica, EM, lA).</p><p>-Espiración= í intensidad soplos izquierdos (IM, EA, EM, lA o</p><p>miocardiopatía hipertrófica); i intensidad (IT, ET o IP).</p><p>i Intensidad soplos en miocardiopatía hipertrófica, EM).</p><p>-Ejercicio isotónico sostenido:</p><p>-í intensidad soplos en EA, miocardiopatía hipertrófica, IT, EM.</p><p>-i intensidad soplos en lA.</p><p>-Ejercicio isométrico sostenido: (ífuerza de contracción, post-carga, presión</p><p>arterial, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco).</p><p>-í intensidad soplos en IM, IT, defecto del septum ventricular, EM, lA).</p><p>-í intensidad en miocardiopatías hipertróficas, EA o 3Ry 4R izq).</p><p>-Posición de pie: pararse de pie de manera repentina ( i retorno venoso,</p><p>volumen ventricular y tamaño cardiaco; í post-carga).</p><p>-i intensidad de soplos sistólicos (IM, EA, IT o ET).</p><p>-í intensidad (miocardiopatías hipertróficas; prolapso de válvula</p><p>mitral se hace + intenso y de + duración).</p><p>-Elevación de Mis: í Retorno venoso y volumen ventricular= í soplos.</p><p>-Encuclillamiento: ponerse de cuclillas de manera repentina (í retorno</p><p>venoso, post-carga y la presión arterial).</p><p>-í Intensidad mayoría de soplos (IM, EA, ET, hace audible 3R o 4R).</p><p>-i Intensidad (miocardiopatía hipertrófica, IT o prolapso válvula mitral).</p><p>-Post-extrasístole: t soplos de Estenosis Pulmonar o Estenosis Aórtica.</p><p>-Post-fibrílación auricular: l soplos de regurgitación mitral o trícuspídea.</p><p>~(119</p><p>-Fármacos:</p><p>-Nitrito de Amilo (Ira fase: i presión arteriai= i intensidad soplos en</p><p>IM, defecto de septum ventricular, en lA; í intensidad soplos en EA,</p><p>miocardiopatía hipertrófica, EM); 2da fase: tFC=tsoplo der o en EM)</p><p>-Fenilefrina; lo opuesto a amilnitrito ( í intensidad soplos IM, !A;</p><p>ELECTROCARDIOGRAMA: (retire cualquier objeto metálico]</p><p>Derivaciones de las extremidades: Rojo en brazo der; Amarillo en brazo</p><p>izq; Verde en pierna izq; Negro en pierna derecha (tierra).</p><p>-Derivaciones bipolares de Einthoven: DI=brazo izq a der; Dll=</p><p>pierna izq a brazo der; DIII= pierna izq a brazo izq.</p><p>-Derivaciones unipolares de Goldberger; aVR= potencial brazo der;</p><p>aVL= potencial brazo izq; aVF= potencial pie izq.</p><p>-Derivaciones torácicas:</p><p>-V2: 4to ElC paraesternal izq.</p><p>-V4: 5to línea medioclavicular izq.</p><p>-V6: Axilar media altura de V4.</p><p>-VI: 4to ElC paraesternal der.</p><p>-V3: entre V2 y V4.</p><p>-V5: Axilar anterior altura de V4.</p><p>Interpretación de! ECG:</p><p>-PC: ni (60 a lOOlpm).</p><p>-Ritmo: regular determinado por onda P (ritmo sinusal). Despolarización</p><p>auricular, onda (+).</p><p>-Intervalo PR: comienzo de P hasta comienzo de QRS, ni (0,12 a 1,2 seg).</p><p>-Complejo QRS: despolarización ventricular, ni (0,06 a 0,1 seg).</p><p>-Segmento ST: final QRS (punto j) hasta comienzo onda T. Depresión o</p><p>elevación >1 mm (patológico). Onda T: repolarización ventricular.</p><p>Debe ser (+) en todas las derivaciones.</p><p>-Intervalo QT: está en relación a la frecuencia cardiaca.</p><p>•Determinación</p><p>del eje eléctrico: (3 formas)</p><p>-Por la polaridad del QRS en DI y aVF que perpendiculares entre si,</p><p>cruzándose (a manera de plano cartesiano), determinan el eje.</p><p>-Se busca un “QRS" isodifásico, el eje eléctrico se ubicará en la</p><p>perpendicular de ella. Ej: un QRS isodifásico en aVL (-30°), el eje</p><p>eléctrico se ubicará en Dll= si QRS (+) eje es +60“ ó -120° si QRS (-).</p><p>-Buscar el QRS de mayor voltaje y el eje eléctrico se ubicará cercano</p><p>al O °. Puede ocurrir que el QRS tenga igual amplitud en dos</p><p>derivaciones (ej: DI y aVL) entonces el eje eléctrico se ubica en la</p><p>bisectriz del ángulo formado por esas derivaciones (-15°).</p><p>tSECUNDQ I 2 SEGUNDOS [ J SEGUNDOS j 4 SEGUNDOS 4 S SEGUNDOS I eSECUf^DOS</p><p>-iy . .y j | y CUANDO IOS INTÉHVALOS'R"SON RECULARES</p><p>DI QRS ( t i QRS(*) 1 Q R S () ] Q R S () \</p><p>aVF Q K S M QR S(-) 1 QRS(*) 1 QRS(-)</p><p>EJE ni DESVIACIÓN DESVIACIÓN DESVIACIÓN</p><p>I20UIERDA DERECHA EXTREMA</p><p>1 1</p><p>n a r . íexTROCARDIA</p><p>a V Q IVFW, U p o B l r</p><p>U 4</p><p>CUANDO IOS INTtnVALOS’R'SON IRRECUIARES, CUÉNTALOS EN 6 SEGUNDOS</p><p>I Y MULTIPUCALOS P0R10 = FC</p><p>COMPLEJO "QRS" NORMAL</p><p>TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR</p><p>ONDASrF-eit FORMA DESIERRA</p><p>HV (hipertrofia ventricular); BCRI (bloqueo de rama Izq.)</p><p>HBAI (hemibloqueo anterior Izq.); WPW (wolf-parkinson-white)</p><p>BCRD (bloqueo completo de rama Der.); HBPI (hemibloqueo</p><p>L posterior izquierdo).</p><p>TAOUiCARDIA PAROXfSTtCA SUPRAVENTRICULAR</p><p>• • • • • •</p><p>i i i i I i</p><p>INTERVALOS "R.R" REGULARES ]iüSENCIAÍ>E O ,A A S -p"eÍNTERVACbS-R</p><p>FLÚTTER AURICULAR FlBfilLACIÓN AURICULAR</p><p>MONOMÓRfíCO</p><p>. ^</p><p>^NDA</p><p>DELI4</p><p>PR: íseg</p><p>IND WOLF-PARKINSON-WHITE</p><p>Rtmo R̂ECULAR |</p><p>PR: >20 seg</p><p>BLOQUEO A-VDE ter GRADO</p><p>\</p><p>TAQUICARDIA VENTRICULAR</p><p>^R/TMOIRRJULAR . . ,</p><p>’PR" SE ENSANCHA HASTA BLOQUEARSE CON AUSENCIA DE 'QRS'</p><p>BLOQUE A-V DE 2do GRADO TIPO WENCKEBACH ó M0BIT21</p><p>DISOa^CIÓN ENTRE lONDA y COÜ^LEJO ~QRS~</p><p>120</p><p>ONDA T*</p><p>■ERVALO -PR-NORMAL CON AUSENCIA DE "ORS-</p><p>BLOQUEO A- V DE 2do GRADO TIPO M0BIT2-2 BLOQUEO A-V DE Ser GRADO</p><p>I ÁREA MAMARIA Y AXILAR____________________________ _ _ B S</p><p>Las mamas están localizadas entre la 2da o 3ra y la 6u o 7ma costilla y entre el</p><p>borde esternal y la línea medioaxilar, en la pared anterior del tórax.</p><p>j División topográfica;</p><p>-Para describir los hallazgos se ha dividido la mama en 5 cuadrantes:</p><p>superoexterno (incluye cola de Spence), superointerno,</p><p>inferoexterno e interno, y cuadrante central (areola y pezón).</p><p>-También se divide en 3 zonas concéntricas: areolar, mediana y periférica.</p><p>yCOLADE</p><p>INSPECCIÓN</p><p>Con la Px sentada y los brazos colgando de manera relajada a ambos lados</p><p>del cuerpo, brazos sobre la cabeza y/o las manos apretadas contra</p><p>las caderas o apretando las palmas de las manos una contra otra.</p><p>-Inspeccionar ambas mamas, comparando tamaño, simetría, contorno, color y</p><p>textura de la piel, patrones de distribución venosa y lesiones.</p><p>-Forma y volumen;</p><p>Las mamas femeninas varían en la forma desde convexas hasta péndulas</p><p>cónicas y es habitual que una de ellas sea algo mayor que la otra.</p><p>-Estado de superncie;</p><p>La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe</p><p>presentar interrupciones, retracciones y depresiones, polimastia.</p><p>politelia, piel de naranja (se debe a una estasis linfática=Ca de</p><p>mama), lesiones primarias o secundarias, cicatriz por mastectomía.</p><p>En la mujer gestante o multíparas va oscureciéndose la areola y aparecen</p><p>los tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas) característicos,</p><p>j -Pezón;</p><p>-Mnemotéctico de las 5 D relacionadas con los pezones; Descarga</p><p>serosanguinolenta (Ca intraductal o extracanalicular, pero invasor);</p><p>Depresión o inversión (retracciones congénitas, ñbrosas,</p><p>neoplásicas, Ca mamario); Decoloración (se oscurece en el</p><p>embarazo); Dermatológicos: Grietas (lactancia, enf de Paget=</p><p>eczematoso, seco y pruriginoso, por carcinoma de un conducto</p><p>mamario que se propaga a la piel- Ca intraductal)enf de Paget);</p><p>Desviación (Normal mira ligeramente hacia abajo y afuera).</p><p>PALPACIÓN</p><p>Usando los pulpejos de los dedos de una mano, mantenidos juntos, se presiona</p><p>suave pero firmemente sobre cada segmento de la mama contra la</p><p>pared torácica. Tal exploración se hará con la Px de pie o sentada</p><p>(revisando las fosas supraclaviculares e infraclaviculares y las</p><p>regiones axilares). La palpación es más efectiva con la Px en decúbito</p><p>dorsal y con una almohada bajo el hombro del mismo lado que se k</p><p>examina para levantar y echar la mama hacia la línea media; primero ^</p><p>debe palparse la mama con el brazo de la Px extendido a lado y luego ^</p><p>con el mismo brazo extendido sobre su cabeza. Es imperioso hacer</p><p>notar que la palpación bimanual o con el pulgar y los dedos de una</p><p>mano en oposición debe ser desechada, ya que los lóbulos del tejido</p><p>glandular pueden ser interpretados erróneamente como masas; una</p><p>palpación ruda, brusca o repetida tiene el peligro de causar</p><p>equimosis o metástasis de un carcinoma mamario por el</p><p>desprendimiento de células neoplásicas.</p><p>a) Existen 3 procedimientos habituales para la palpación de la mama completa:</p><p>-Palpación vertical: comience la palpación en la parte superior de la mama</p><p>y continúe 1ro hacia afuera y adentro, descendiendo y ascendiendo.</p><p>-Palpación concéntrica: comience en el borde más externo de la mama y</p><p>desplácese trazando una espiral a medida que se aproxima al pezón.</p><p>-Palpación en cuña o radiada: desde el borde de la mama hacia el centro.</p><p>-Palpación bimanual: en mamas grandes, una mano sostiene y la otra palpa.</p><p>b) Palpe la Cola de Spence pidiendo a la Px que levante el brazo por encima de la</p><p>cabeza, palpe apretando con suavidad entre su pulgar y los dedos.</p><p>c) Por último terminar con la palpación del pezón en busca de tumores</p><p>retroareolares y comprimirlo para ver si existe algún tipo de</p><p>secreción en la cual se debe evaluar el color, olor y consistencia.</p><p>d) Palpe ganglios linfáticos;</p><p>-Axilares: cadena central, pectoral, subescapular, infraclavicular, axilar</p><p>externo, supraclavicular.</p><p>-Adenopatías axilares: (Mtts CA de mama, Enf por arañazo de gato).</p><p>-Drenaje linfático:</p><p>-Superficial:</p><p>-cuadrante superoexterno: escapular, braquial, ganglios intermedios</p><p>hacia los ganglios axilares.</p><p>-porción medial: cadena mamaria int hacia la mama contralateral.</p><p>-Profunda:</p><p>-pared torácica posterior y porción del brazo: ganglios axilares</p><p>posteriores (subescapulares del brazo).</p><p>-pared torácica anterior: ganglios axilares anteriores (pectorales).</p><p>-Porción superior del brazo: ganglios axilares laterales (branquiales)</p><p>-Área retroareolar: ganglios interpectorales (de Rotter) hacia la</p><p>cadena axilar.</p><p>-Areola y pezón: ganglios medio-axilares, subclaviculares y</p><p>supraclaviculares.</p><p>} &</p><p>/</p><p>A</p><p>̂ V '</p><p>t v ^ V</p><p>GRUPOS CANGLIONARES SUPRACLAVICULAR INFRACLAVICULAR AXILAR SUBESCAPULAR</p><p>Descripción de masas mamarias:</p><p>Generalmente se pide ecografía a mujeres de 35 años. Localización, tamaño, forma, consistencia,</p><p>sensibilidad, movilidad, bordes, retracción, etc.</p><p>-Benignos: son nodulos de bordes definidos, bilaterales, únicos o múltiples,</p><p>móviles, sensibles, de consistencia blanda a firme, tensa y varía con</p><p>el ciclo menstrual (mastopatía fibroquística); de consistencia firme,</p><p>indolora, gomosa, sin cambios menstruales (fibroadenoma).</p><p>-Malignos: son nódulos de bordes irregulares o estrellada, unilaterales,</p><p>pétreos o duros, indoloros, signos de retracción y a veces adheridos</p><p>a la piel o a planos profundos.</p><p>$ de Budin= al recoger con un tapón de algodón la secreción mamaria se</p><p>absorbe la leche y deja la pus en la superficie (mastitis abscedada).</p><p>$ de Rees= al contraer el músculo pectoral mayor, se inmoviliza los tumores</p><p>malignos de la mama porque están fijados a su aponeurosis.</p><p>(Í24T“</p><p>2.4 ABDOMEN</p><p>-Px en decúbito dorsal, relajado, brazos extendidos a los lados del cuerpo o</p><p>cruzados sobre tórax, piernas paralelas extendidas con ligera flexión,</p><p>obteniendo la relajación máxima de la musculatura abdominal.</p><p>-Abdomen totalmente descubierto, tapando la región genital.</p><p>-Cama a una altura conveniente, para evitar posturas incomodas, médico</p><p>sentado o parado a la derecha (salvo que sea zurdo).</p><p>-Buena iluminación y temperatura adecuada del ambiente y de las manos</p><p>del examinador para evitar contracturas involuntarias.</p><p>-Px con la vejiga vacía.</p><p>-Pida al Px que señale las zonas que más le duelan, y examínelas al final.</p><p>TOPOGRAFÍA ABDOMINAL</p><p>-En 4 cuadrantes anteriores: se traza una línea imaginaria desde el esternón</p><p>hasta el pubis, que atraviese el ombligo; la 2da línea se traza</p><p>perpendicular a la Ira, cruzando horizontalmente por el ombligo.</p><p>-En 9 regiones anteriores:</p><p>-2 líneas verticales que parten de la línea medioclavicular y llegan al</p><p>ligamento de Poupart, siguiendo aproximadamente los bordes</p><p>laterales de los músculos rectos del abdomen; 1 línea horizontal</p><p>superior o subcostal que une ambos rebordes costales inferiores y la</p><p>línea inferior une las 2 crestas iliacas (espina iliaca anterosuperior).</p><p>-En una Rx se traza 2 líneas verticales que, partiendo del extremo externo</p><p>de las ramas horizontales del pubis, alcancen las extremidades</p><p>superiores de las lOma costillas. Se las cruza luego con 2 líneas</p><p>horizontales: la Ira une los dos extremos anteriores de las lOma</p><p>costillas y la 2da se extiende de una a otra espina ilíaca anterosup.</p><p>-La pared posterior del abdomen se divide mediante unas 2 líneas verticales</p><p>laterales que van desde la costilla 12va hasta el tercio posterior de la</p><p>cresta iliaca, y una línea media vertebral. Las regiones adyacentes a</p><p>la línea media, se denominan lumbares internas (renales) y las más</p><p>extensas, lumbares externas (lumboabdominales), que se confunden</p><p>con los flancos respectivos.</p><p>:a</p><p>:a</p><p>Acostúmbrese a visualizar mentalmente los órganos y estructuras subyacentes I</p><p>_________en cada zona mientras procede a la exploración:</p><p>HIPOCONDRIO PER. (HDI EPIGASTRIO (EPI) HIPOCONORIÓIZQ. (Hl)</p><p>-Lóbulo hepátKo derecho</p><p>■Vesícula biliar</p><p>■Angulo hepitko del colon</p><p>-Riñón derecho 2/3 superiores y</p><p>glándula suprarrenal derecha</p><p>■Higaóo, epiplón gaarohepático</p><p>con artería hepática, vena porta,</p><p>dstico V colédoco</p><p>■Antro pilóríco</p><p>■Bulbo y 2da porción duodenal</p><p>■Cabeza del páncreas</p><p>-Aorta y Vena cava inferior</p><p>■Plexo celiaco</p><p>■Cuerpo áel estómago</p><p>-Lóbulo hepático izquierdo</p><p>■Cuerpo y cola del páncreas</p><p>■Angulo esplénico del colon</p><p>■Ba:o</p><p>■ Riñón y glándula suprarrenal</p><p>izquierda</p><p>FLANCO PER. (FD) MESOGASTRIO(MESO) FLANCO IZQ. (Fl)</p><p>-Colon descendente</p><p>■1/3 inferior de riñón derecho</p><p>■Epiplón y mesenterio</p><p>■Aorta y vena cava inferior</p><p>■2da a 4ta porción duodenal, asas</p><p>yeyunal e íleon</p><p>■Colon transverso</p><p>•Uncus y cuerpo de páncreas</p><p>■Pehns renal y 2/3 superior de</p><p>uréteres derecho e izquierdo</p><p>■Colon descendente</p><p>■1/3 inferior de riñón izquierdo</p><p>FOSA ILIACA DER. (FIP) HIPOGASTRIO (HIPO) FOSA ILIACA IZQ. (FII)</p><p>■Ciego y apéndice</p><p>-íleon terminal</p><p>■Psoas derecho</p><p>-Vasos iliacos derecno</p><p>-Ovario o cordón espermático der</p><p>■Ileon</p><p>■Vejiga</p><p>■Útero</p><p>■Colon sigmoides</p><p>■1/3 inferior de uréteres</p><p>■Colon sigmoides</p><p>■Psoas izquierda</p><p>■Vasos iliacos izquierdo</p><p>-Ovano o cordón espermático Izq</p><p>-Región posterior: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan</p><p>los riñones der e izq, pelvis renal y el comienzo de los uréteres.</p><p>INSPECCIÓN</p><p>-Estado de superfície:</p><p>-Pigmentación:</p><p>-Línea parda del embarazo (es la línea alba que se hiperpigmenta)</p><p>-Pilificación, cicatriz umbilical, cicatrices quirúrgicas o traumáticas</p><p>-Estrías de distensión (albicans, ni: embarazos y obeso.s. Estrías purpureas</p><p>son de color violáceo o rojo violáceo propias del Sind de Cushing)</p><p>-Aplanamiento o eversión del ombligo (ascitis, congénito embarazo).</p><p>-Edema de pared (pared brillante con poros dilatados).</p><p>-Vello pubiano</p><p>-¿'de distribución romboidal; ^distribución triangular de ba.se sup;</p><p>( i en cirrosis, desnutrición, hipogonadismoy Panhipopituitarismo).</p><p>con distribución romboidal (hirsutismo idiopático, ovario</p><p>poliquístico, tumores suprarrenales u ováricos, tármacos, etc).</p><p>-Circulación venosa colateral:</p><p>-Cava-cava: las venas dilatadas son más numerosas y distendidas en</p><p>las regiones colaterales del abdomen y el sentido de la corriente es</p><p>hacia el ombligo y en dirección ascendente.</p><p>126</p><p>TRANSReCTAL</p><p>( PARAM EDIAN A</p><p>,*■— j EXTU RN A</p><p>i.------ 1 M A C B U R N K Y</p><p>^ X P F A N N F .N S m L__ ___ ___ ̂_I</p><p>ESTRIAS DE CUSHtNC EVERSIÓN UMBILICAL GANGLIO DE VIRCHOW ■ INSICIONES QUIRÚRGICAS</p><p>-Porto-cava o "cabeza de medusa": esta red está constituida por</p><p>venas que irradian desde la cicatriz umbilical y cuya corriente</p><p>sanguínea se dirige hacia arriba (venas supraumbilicales) y hacia</p><p>abajo (venas infraumbilicales). La típica es la forma supraumbilical</p><p>0 tipo porta sup, constituida por una serie de venas distribuidas</p><p>alrededor de la base del tórax y que pueden alcanzar hasta la altura</p><p>del mamelón. En todas ellas, la corriente venosa es ascendente. La</p><p>variedad tipo porta inferior, infraumbilical (menos frecuente) y la</p><p>corriente se dirige hacia abajo. En resumen el flujo venoso sigue</p><p>una dirección opuesta al ombligo.</p><p>1</p><p>PORTA SUPERIOR ó EN CABEZA DE MEDUSA TIPO CAVA SUPERIOR</p><p>-Cuando se observan venas colaterales podemos conocer el sentido en que</p><p>marcha la sangre, coloque sus dedos índices sobre una vena, deslice</p><p>lo dedos presionando a los lados, vacíe un segmento de la vena</p><p>soltando uno de los índices y observe. El flujo venoso tiene la</p><p>dirección del que se llene más rápido.</p><p>127</p><p>r , / / SICNODELA</p><p>/ / / HERMANA MARYlOSEtti '</p><p>$ de la hermana Mary )oseph=nódulo subcutáneo o ganglio centinela eni</p><p>región periumbilical {metástasis Ca gástrico o ginecológico). 1</p><p>-Forma y Volumen:</p><p>-Plano (normal), abdomen en tabla (peritonitis). i</p><p>-Excavado o retracciones (menos frecuentes). Se observan en individuos*</p><p>caquécticos y meningitis por contracción muscular</p><p>-Globoso: (ascitis, embarazo, obesidad, meteorismo generalizado). i</p><p>-Abdomen de batracio (vientre de rana) con los flancos dilatados: globoso^</p><p>donde el vientre cede hacia adelante y hacia los lados (obesidad con</p><p>hipotonía muscular del abdomen, ascitis crónica). I</p><p>-En alforja o abdomen en pipa: (sedentarismo en adultos por exceso de*</p><p>alimentación e inactividad muscular, observándose la región</p><p>epigástrica más bien deprimida, mientras que aparece muy saliente!</p><p>la región infraumbilical). ^</p><p>-En delantal: la pared abdominal alta cuelga sobre la pared inferior y el</p><p>pubis, cubriendo incluso genitales (obesidad mórbida). 1</p><p>EXCAVADO GLOBOSO EN BATRACIO EN DELANTAL</p><p>-Distensión abdominal: es el t del volumen abdominal I</p><p>-Global: ascitis, obesidad, meteorismo (íleo mecánico), embarazo</p><p>avanzado, neumoperitoneo, quistes gigantes.</p><p>-localizado: de predominio superior (por distensión del estómago,I</p><p>visceromegalias y tumores); y de predominio inferior (embarazo,</p><p>globo vesical, quiste de ovario gigante, tumores, etc.).</p><p>a</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>3</p><p>Movimientos:</p><p>-Respiratorios: más acentuada en el hombre y niños</p><p>-se exagera en los proceso que comprometen la jaula torácica, pleura</p><p>o pulmón, particularmente si se acompañan de dolor (fractura</p><p>costal, pleuresía, pleuroneumonia).</p><p>-disminuye en afecciones dolorosas del abdomen (peritonitis).</p><p>-una inspiración forzada puede hacer más evidente la existencia de</p><p>hepatomegalia, esplenomegalia, vesícula distendida o un tumor</p><p>abdominal; o bien revelar un punto o zona dolorosa.</p><p>-peristálticos: es ni observarlo en personas muy delgadas. En condiciones</p><p>patológicas pueden hacerse visibles las contracciones peristálticas</p><p>del intestijio y estómago ($ abdominal de Kussmaul). En la región</p><p>epigástrica, ya sea espontáneamente o provocados por pequeños</p><p>golpes, es posible ver, en casos de estenosis pilórica, ondas</p><p>peristálticas que se dirigen de izq a der.</p><p>-Contracciones visibles del intestino</p><p>delgado se observan en la parte</p><p>central abdominal, son vivas, acompañadas de dolor cólico y RHA.</p><p>-Las del intestino grueso se presentan en la periferia del abdomen y</p><p>son más lentas. Ambas traducen un obstáculo a la evacuación contra</p><p>el cual lucha el órgano exagerando su contracción. Generalmente en</p><p>estos casos se asocia un meteorismo visible.</p><p>-Pulsaciones; Es frecuente observar latidos en la región epigástrica que</p><p>pueden ser debidos a la transmisión del latido aórtico, no palpable.</p><p>Constituye un fenómeno ni en individuos delgados o con eretismo</p><p>vascular (esfuerzo, emoción, etc.) o un fenómeno patológico y</p><p>palpable debido a la presencia de una gran presión diferencial</p><p>(Insuf Aórtica, ateromatosis, hipertiroidismo, persistencia del</p><p>conducta de Botal, aneurisma de aorta, anemias acentuadas), y otras</p><p>veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa</p><p>región por un latido del ventrículo derecho agrandado, se hace más</p><p>manifiesta durante la inspiración.</p><p>-fetales: se observan a partir del 5to mes de gestación.</p><p>Simetría: asimetrías</p><p>-Deformaciones: masas (lipomas subcutáneos).</p><p>•Hernias: (incisional, de pared, umbilical, inguinal, inguinocrural).</p><p>-Eventraciones: Protrusión de los intestinos cubierta con peritoneo</p><p>(hernias gigantes, onfalocele, tumores intraabdominales).</p><p>HERNIA UMBILICAL ■ INSICIONAL</p><p>129</p><p>-Evisceración: Protrusión de los intestinos sin cubierta peritoneal a través</p><p>de una herida o incisión quirúrgica (traumas abiertos).</p><p>-Abovedamientos asimétricos: [vientre espiénico o hepático, dilatación</p><p>gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado, vólvulo</p><p>sigmoideo). Masas renales que abomban la región lumbar e</p><p>hipocondrio y flanco en niños y preescolares (tumor de Wilms o</p><p>hidronefrosis); en adultos (riñón poliquístico grande).</p><p>LIPOMAS EVENTRAdON EVISCERACIÓN HEPATOESPLENOMEGALIA</p><p>Maniobras de Valsalva:</p><p>-Debe hacerse pujar o toser al enfermo y, en ocasiones, examinarlo en</p><p>posición de pie; con estas maniobras se evidencian hernias que no</p><p>aparecen a la inspección con el enfermo acostado.</p><p>-Elevar la cabeza o los miembros inferiores (para í la presión abdominal)</p><p>también puede evidenciar hernias y la separación de los músculos</p><p>rectos anteriores del abdomen (diástasis de los rectos).</p><p>-Para diferenciar una masa intrabdominal de una masa de pared, se hace</p><p>contraer la musculatura abdominal del Px, haciéndole sentar desde</p><p>la posición acostada: si está en la pared la masa no desaparece y</p><p>viceversa. Además casi todas las hernias son reducibles o, lo que es</p><p>lo mismo, el saco hemiario puede colocarse con facilidad en su</p><p>posición; si no es así, se trata de una hernia irreducible o incarcerada</p><p>(hernia estrangulada, requiere Tx quirúrgico inmediato).</p><p>$ de Cullen= manchas cutáneas de color azul pizarra a café amarillo en</p><p>ombligo y región periumbilical. Representan infiltración sanguínea</p><p>entre el peritoneo parietal y pared abdominal (hemoperitoneo,</p><p>embarazo tubario roto, pancreatitis aguda necrohemorrágica).</p><p>Hacer Dx diferencial con Endometriosis del Ombligo (donde aparece</p><p>cada ciclo una mancha equimótica por hemorragia del endometrio</p><p>heterotópico, coincidente con cada menstruación y es doloroso).</p><p>$ de Gray-Turner= manchas cutáneas de color azul gris-púrpura en los</p><p>flancos, regiones lumbares (pancreatitis aguda necrohemorrágica,</p><p>embarazo tubario roto, indican hemorragia intra o retroperitoneal.</p><p>$ de Fox= equimosis del ligamento inguinal (pancreatitis necrohemorrágica).</p><p>$ de Hoover= movimiento hacia adentro de uno o ambos bordes costales</p><p>durante la inspiración. El movimiento bilateral ocurre en enfisema</p><p>con dificultad respiratoria aguda, parálisis o afecciones de diafragma</p><p>y es unilateral en trastornos intratorácicos que causen aplanamiento</p><p>de una mitad del diafragma.</p><p>SIGNO DE CULLEN SIGNO DE CRAYTURNER</p><p>AUSCULTACIÓN</p><p>Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar</p><p>los RHA intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para</p><p>auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto,</p><p>y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo.</p><p>Pedir al Px respire lento. Precaliente el estetoscopio con las manos</p><p>-Región periumbilical:</p><p>-Ruidos hidroaéreos (RHA);</p><p>-Peristalsis normal= frecuencia de 5 a 35/minuto= RHA [+).</p><p>-Evaluar intensidad, tono y timbre.-í de intensidad en ingesta de alimentos, gastroenteritis agudas.</p><p>-Silencio abdominal: la ausencia total de ruidos se presenta en el íleo</p><p>paralítico [íleo post-operatorio, peritonitis generalizada) o</p><p>hipoactivos (trastornos del equilibrio hidroelectrolítico como</p><p>deshidratación y la hipopotasemia). Para Dx auscultar 2 a 3 minutos,</p><p>-íleo mecánico= RHA de lucha, intensos, prolongados y acompaña dolor</p><p>(hernias estranguladas y las bridas y adherencias post-operatorias.</p><p>-bazuqueo gástrico: RHA a la compresión (en delgados o atonía gástrica).</p><p>-Ruidos cardiacos fetales: a partir de las 16 a 18 semanas de embarazo.</p><p>-Borborigmos o gruñidos gástricos: son debe al íde intensidad de los RHA;</p><p>se escuchan gorgoteos prolongados de tonalidad alta y metálica con</p><p>ondas peristálticas que recorren la pared acompañadas o no de</p><p>cólicos intestinales (diarrea aguda, obstrucción mecánica intestinal).</p><p>-Continuidad de órganos: Se aprecia rascando la piel cerca del estetoscopio, si</p><p>transmite y se escucha bien, hay continuidad.</p><p>-Soplos</p><p>-Aórtico; sobre aorta abdominal (aneurisma aórtico).</p><p>-Renales: soplo sistodiastólico a nivel de fosas lumbares (especialmente en</p><p>hipertensos), puede ser uni o bilateral (estenosis de arteria renal).</p><p>-Arteria mesentérica (angina abdominal).</p><p>-Femorales; al comprimir la arteria femoral con el borde del estetoscopio,</p><p>es posible reducir la luz del vaso en grado suficiente que llega a</p><p>producir turbulencia auscultable durante la sístole, como en la Insuf</p><p>Aórtica el flujo diastólico puede estar invertido, será posible</p><p>auscultar un soplo en ésta fase del ciclo.</p><p>-Hepático: tumor vascular (hepatoma primario), hepatitis alcohólica aguda.</p><p>131</p><p>-Murmullo venoso a nivel umbilical: en hipertensión portal es de tono</p><p>suave e indica repermeabilización de la vena umbilical. Un soplo y</p><p>frémito a nivel de venas supraumbilicales y periumbilicales (Sind de</p><p>Cruvelhier- Baumgarten= en casos infrecuentes de Cirrosis hepática</p><p>en los cuales la vena umbilical embrionaria se mantiene permeable y</p><p>se dilata considerablemente, se desarrolla entonces alrededor del</p><p>ombligo en forma radiada una pujante red venosa colateral formada</p><p>por gruesas venas llamada "cabeza de medusa”).</p><p>-Frotes peritoneales</p><p>-Región hepática: metástasis, perivisceritis en infarto hepático</p><p>-Región esplénica: Perivisceritis en infarto esplénico.</p><p>FOCOS DE AUSCULTACIÓN INTESTINAL Y ARTERIAL</p><p>$ de Brenner= en perforación gástrica puede percibirse un ruido metálico de</p><p>roce, detrás de la XII costilla izq con Px sentado, producido por</p><p>acumulación de burbujas entre estómago y el diafragma.</p><p>PERCUSIÓN ABDOMINAL</p><p>Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en el plesímetro</p><p>en cada movimiento, se realiza metódicamente, partiendo de una</p><p>determinada zona y continuando la percusión del resto en forma</p><p>ordenada. Es recomendable realizar una percusión radiada desde</p><p>epigastrio hacia hipogastrio, fosas iliacas y flancos. Su utilidad radica</p><p>en delimitar órganos macizos (hígado bazo] o tumoraciones, que dan</p><p>un sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es</p><p>timpánico. Su sonoridad no es homogénea, pues el timbre varía en</p><p>los distintos segmentos del intestino y según su contenido gaseoso.</p><p>NORMAL:</p><p>Cuadrantes: superior der (hígado) e inferior izq (heces)= matidez.</p><p>Sup izq e inf der = timpanismo (variable).</p><p>-Mate: Ascitis (semiológicamente evidente >1500 cc), tumores sólidos o</p><p>visceromegalias -* delimitar área.</p><p>-Timpanismo: aumento del contenido gaseoso intestinal.</p><p>-Meteorismo Abdominal difuso (producto de gases fermentados o</p><p>putrefacción, déficit de absorción).</p><p>-Meteorismo localizado (por encima de la obstrucción intestinal);</p><p>generalizado</p><p>¿Fue normal, cesárea? Alimentación ¿materna o artificial?</p><p>- Desarrollo infantil. Dentición, desarrollo psicomotriz y escolaridad</p><p>-HABITOS Y CONSTUMBRES</p><p>- Vivienda: # de miembros en la casa, servicios básicos (agua, electricidad,</p><p>desagüe), condición económica, hacinamiento, higiene, animales, etc.</p><p>- Ocupación, Condiciones y horario de trabajo, tensión física y mental, etc.</p><p>- Descanso o sueño. Cuantas horas? toma siestas?</p><p>- Hábitos o factores de riesgo: consumo de sal, exposición a químicos, etc.</p><p>- Tabaquismo. ¿Cantidad de cigarrillos al día, cuantos años, a qué edad</p><p>empezó?; >10 cigarros día por 10 años= Ca pulmonar.</p><p>- Alcoholismo. Tipo de bebida/frecuencia/cantidad aproximada/bebe</p><p>hasta quedar totalmente mareado?, asiste a grupos de apoyo?, etc.</p><p>- Drogas-toxicomanías. (Marihuana, cocaína, LSD, opiáceo, analgésicos,</p><p>crack, hipnóticos, automedicación) y métodos (inhala, jeringas, etc).</p><p>- Nutrición-dieta, liábitos de alimentación (carencial, monótona y /o</p><p>abundante, excesiva) preferencias, intolerancia específica (lactosa).</p><p>- Inmunizaciones. Completa? BCG, pentavalente, DPT, rubéola, etc.</p><p>- Servicio militar. Fechas y áreas geográficas de destino.</p><p>- Otros. Ambiente, viajes, exposición a enfermedades infectocontagiosas,</p><p>residencia en trópico?. Lugar donde paso la infancia y juventud.</p><p>- Prótesis, lentes, dentaduras, prótesis auditiva, etc.</p><p>-Pasatiempos, deportes, ejercicios. Frecuencia y tiempo, sedentarismo?</p><p>) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES</p><p>Se consignarán los miembros que componen la familia inmediata, anotando el</p><p>xo, edad y estado de salud, si hay miembros fallecidos, deben establecerse la</p><p>edad y la causa de muerte de padres y hermanos. Preguntar si alguno de los</p><p>miembros de la familia padece alguna enfermedad de características similares a</p><p>L s del Px. precisarse el antecedente de enfermedades malignas, Ca, diabetes,</p><p>obesidad, artritis, Enf pulmonares, cardíacas, HTA, hemofilia y afecciones del</p><p>SNC, etc., todas estas enfermedades tiene carácter familiar o genéticas,</p><p>jlnvestigar etiología y estados de morbi-mortalidad en abuelos, padres, tío.s,</p><p>hermanos, hijos, cónyugues y convivientes. Investigar alergias, consanguinidad,</p><p>malformaciones, abortos, neoplasias, obesidad, desnutrición, hospitalizaciones,</p><p>I ¡rugías, alcoholismo y toxicomanías dentro la familia. Si fuera necesario incluya</p><p>un árbol genealógico (con al menos las últimas 3 generaciones),</p><p>puchos de los procesos médicos de los últimos años tienen relación con la</p><p>genética. De ahí que la historia familiar pueda ser reveladora al demostrar que</p><p>hay ciertas enfermedades que se repiten en la familia.</p><p>ENFERMEDADES</p><p>Cardiovasculares: Cardiopatía (congénita, reumática, isquémicas), Insuf</p><p>cardiaca, arritmias, endocarditis infecciosa, HTA, ateroesclerosis, aneurismas,</p><p>l'nsuf arterial/venosa (shunt), cardiopatía chagásica, lAM, etc.</p><p>Pulmonares: Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía,</p><p>tromboembolia, alergias, tuberculosis, silicosis, Ca pulmonar, etc.</p><p>tRenales: Insuf renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, nefropatías</p><p>vascular, tubular y obstructiva), TBC, riñón poliquístico, Ca renal, etc</p><p>-Gastrointestinales: úlcera gastroduodenal, gastritis, malabsorción,</p><p>Enfermedad intestinal, hepatitis (viral, bacteriana, farmacológica) obstrucción,</p><p>pendicitis, diverticulos, hernias, peritonitis, hemorroides, colecistitis, cirrosis,</p><p>litiasis biliar, pancreatitis e insuficiencia pancreática, poliposis colónica, Ca, etc.</p><p>tHematológicos: anemia, púrpura, diátesis hemorrágica, leucemia y linfoma.</p><p>Endocrinos: diabetes mellitus tipo I o II, patología tiroidea, adrenalopatiás,</p><p>transtornos del crecimiento y desarrollo sexuales, tumores endocrinos, etc.</p><p>|-Osteoarticulares; Enf degenerativa osea y paratiroidea, artritis reumatoidea,</p><p>espondilitis alquilosante, gota, LES, esclerodermia y Sjógren.</p><p>-Neurológicos: Accidente Cerebro Vascular, epilepsia, convulsiones, parkinson,</p><p>alzheimer, autismo, miasténia, parálisis y distrofias musculares.</p><p>'Mentales: psicosis, neurosis, esquizofrenia, alzheimer, anorexia nerviosa.</p><p>-Infecciones: TBC, tifoidea, brucelosis, venéreas (gonorrea, herpes, sífilis), VIH,</p><p>micosis, virales, infestaciones (amebiasis, pediculosis, escabiosis, oxiuriasis, etc).</p><p>'-Metabólicas: glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacáridos, etc.</p><p>-De los sentidos: catarata, ceguera, sordera, Enf de Meniere, retinoblastoma,</p><p>[estrabismo, miopía, daltonismo, etc.</p><p>-Genéticos: Down (trisomía 21), Klinefelter ( S ginecomastia y atrofia</p><p>testicular), Cri-du-chat (niños con llanto de maullido gatuno), microdeleción de</p><p>¡cr.15 herencia materna (Sind de Angelman) o paterna (Sind de Prader-Willi), etc</p><p>©</p><p>REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMASD) ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS-----------</p><p>a) Menarca (Ira menstruación), ¿a los cuantos años? telarca?, pubarca? Aquí la anamnesis es dirigida, sirve para verificar que no se ha omitido nada de</p><p>b) Menstruación: ° datos que nos orienten hacia un Dx presuntivo. Incluye síntomas</p><p>-Ritmo: N® de días del ciclo, regularidad de los mismos [normal 25-32 días7® ^ * ® lR t ig u o s y aquellos actuales que no se consideran parte de la Enf actual; aquellos</p><p>í ’o//menorrea= menstruación antes de los 20-25 días. síntomas que ya han sido registrados en la anamnesis próxima o remota, no</p><p>Oligomenorrea= menstruación después de los 35 días. figurar aquí o poner la frase "referido en Enf actual" y si no refiere ningún</p><p>I^ ^ ^ *W ÍB ito m a sugiero poner la frase "sin particularidad” (SP).-Cantidad: Cuántos tampones utilizados día?. El flujo menstrual alcanza \i</p><p>máxima intensidad al 2” día y la cantidad de sangre emitida junto</p><p>I con el endometrio desprendido y necrótico varía entre 20-70 cc.</p><p>Hipermenorrea= menstruación abundante (mioma uterino, DIUT</p><p>Adenomiosis).</p><p>Hipomenorrea= flujo escaso en chicas desnutridas (anorexia).</p><p>Menorragia= aumento en la cantidad de sangrado con expulsiórf</p><p>de coágulos y prolongación del sangrado por 8 a 10 días.</p><p>I Metrorragia= sangrado genital anterior Independientemente d</p><p>los flujos menstruales; proveniente del útero (aborto, Ca, etc),</p><p>j Sinusorragia= emisión vaginal de sangre post coito o esfuerzos,</p><p>(Ca cérvico-uterino, lesiones inflamatorias, pólipos).</p><p>Dismenorrea= menstruación dolorosa, fisiológica en algunas'</p><p>mujeres, estenosis cervical.</p><p>c) Vida sexual activa. Inicio, frecuencia, libido, orgasmo, parejas sexuales?</p><p>d) Métodos anticonceptivos. Tipo y tiempo de uso</p><p>e) Fecha de última menstruación (FUM)</p><p>f) Fórmula obstétrica. Gravidez (N« de gestaciones). Partos (a término</p><p>prematuros). Abortos (espontáneos o provocados), Cesáreas.</p><p>g) Complicaciones. Hipertensión producida por el embarazo, eclampsia^</p><p>colestasis, anemia, hipotiroidismo, diabetes gravídico, mortinatos</p><p>h) Lactancias. Calostro, mastitis?</p><p>i) Embarazo actual:</p><p>Fecha probable de parto. Regla de Wahl= se suma 10 días a la FUM y s</p><p>resta 3 meses. Regla de Naegele= el 1er día de la FUM se le agregan</p><p>7 días y se restan 3 meses.</p><p>Antecedentes del 1 ® trim estre</p><p>-Alteración en órganos de ios sentidos (intolerancia a ciertos olores)</p><p>-Modificaciones del carácter -Alteraciones del sueño</p><p>-Nauseas y vómitos -Genicorragias con o sin dolo</p><p>-Astenia y mareos -Medicamentos</p><p>Antecedentes del 2* trim estre</p><p>-Percibe mov. fetales primigestas (>l8-20sem) multíparas(>14-16sem)</p><p>-Crecimiento del útero -HTA (preeclampsia)</p><p>-Convulsiones (eclampsia) -Genicorragias o traumatismos</p><p>-Antojos o compulsiones -DM gravídico, edemas, etc.</p><p>I) Menopausia? A qué edad?, hizo algún Tx?</p><p>k) Citología vaginal-Papanicolaou/mamografía. Fecha realizada?</p><p>(alteraciones, variaciones):Marcha/equilibrio? (tropieza, choca con muebles)</p><p>ensibilidad? (disestesias, parestesias, hipo/hiperestesias. Siente alguna parte</p><p>del cuerpo adormecida, hormigueo, ardor o no siente?). Alodinia</p><p>(percepción del dolor ante estímulos no dolorosos),</p><p>o zurdo?; Control de esfínteres?</p><p>OIOS</p><p>-Visión. Agudeza visual?, visión borrosa?</p><p>■Amaurosis (ceguera). -Ambliopia (disminución de la visión).</p><p>. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)</p><p>efalalgia=Cefalea?</p><p>(paresia o íleo paralítico).</p><p>-Neumoperitoneo (perforación intestinal, traumas).</p><p>132</p><p>-Espacio de traube: delimitado por el hígado a la derecha, el bazo a la izq, el</p><p>corazón por arriba y el reborde costal por abajo, normalmente es</p><p>timpánico y son causas de matidez de este espacio; esplenomegalia,</p><p>derrame pleura! izq, lóbulo hepático izq agrandado o tumores</p><p>voluminosos del techo gástrico.</p><p>PUÑOPERCUSIÓN</p><p>Con el puño cerrado y con el borde cubital de la mano. Se considera (+)</p><p>cuando despierta dolor de tipo agudo. Sea hepática o renal.</p><p>SECUENCIA DE PERCUSIÓN ADBOMINAL PUÑOPERCUSIÓN RENAL - PUÑOPERCUSIÓN HEPÁTICA</p><p>$ en tablero de damas= zonas mates alternan con zonas timpánicas en casos</p><p>de ascitis tabicada (TBC peritoneal crónica de tipo adhesivo)</p><p>______-ASCITIS</p><p>-Matidez hídrica en los flancos e hipogastrio de límite superior cóncavo</p><p>hacia arriba; en el globo vesical, grandes quistes de ovario o miomas</p><p>uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba</p><p>1 GLOBO V E S IC A L.</p><p>/ /M k TIMPANISMO</p><p>1 M A TID E Z</p><p>MANIOBRA DE MATIDÉZ DESPLAZABLE: 1=DE PIE 2= DECUBITO DORSAL 3= DECUBITO LATERAL</p><p>-Maniobra de la matidez desplazable: se percute el abdomen con el Px en</p><p>decúbito lateral, de í hacia i, delimitando una línea horizontal de</p><p>matidez inferior. Colocando al Px en el decúbito opuesto se</p><p>comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez siempre en la zona</p><p>declive, indica que el líquido se desplaza libremente por la cavidad</p><p>(ascitis, hemoperitoneo, biliperitoneo o quiloperitoneo).</p><p>$ de la oleada ascítica o de Morgagn¡= se realiza con ambas manos; una de</p><p>ella se apoya sobre un flanco con el pulgar (o la porción cubital de la</p><p>mano de un ayudante) en la línea infraumbilical (para bloquear la</p><p>onda de la pared abdominal) y la otra mano percute (pequeños</p><p>golpes secos o papirotazos) al flanco opuesto con la punta de los</p><p>dedos, si la mano apoyada percibiré una onda líquida:(+) para ascitis</p><p>133</p><p>$ de Castell= Px en decúbito dorsal, se percute en el último EIC sobre la línea</p><p>axilar anterior izq {punto de Castell). Lo ni es encontrar sonoridad,</p><p>el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.</p><p>$ de Jobert= en perforación de viscera hueca produce desaparición de</p><p>matidez hepática, por la olección de aire entre el hígado y la parrilla</p><p>costal. Hallazgo de gran valor semiológico en un Px con abdomen</p><p>agudo (de instalación rápida) y orientara hacia el Dx presuntivo de</p><p>perforación de viscera hueca (úlcera gastroduodenal o</p><p>diverticulitis). No cambia con la postura.</p><p>$ de Chi-lai-diti= con relativa frecuencia no es posible encontrar la matidez</p><p>hepática y el percutir se pasa directamente de sonoridad a</p><p>timpanismo. Esto se debe a que el ángulo hepático del colon se</p><p>interpone entre el hígado y la pared abdominal, pero desaparecerá</p><p>este signo con el cambio de postura.</p><p>$ de Meigs; caracterizado por ascitis y derrame pleural unilateral (gralmente</p><p>der) con carácter de trasudado o exudado (fibroma ovárico).</p><p>PALPACIÓN</p><p>La palpación constituye el procedimiento más importante de la semiología</p><p>abdominal, exige método, intencionalidad, tranquilidad, experiencia</p><p>y en algunos casos paciencia.</p><p>Se ha dicho que el abdomen es una caja de sorpresas por la frecuencia con que</p><p>se cometen errores diagnósticos, que la intervención quirúrgica o la</p><p>necropsia se encarga de evidenciar, pero esos errores se deben</p><p>muchas veces a una semiotecnia deficiente o apresuradas. No se</p><p>puede examinar el abdomen saltando con la mano de un lugar a otro</p><p>o en forma apresurada sin saber que se palpa, "palpar pensando y</p><p>pensar palpando". CUIDADO CON PALPAR CON LAS MANOS FRIAS.</p><p>-Evaluación neurológica</p><p>•Reflejos cutáneos abdominales:</p><p>Respuesta nl= el ombligo se mueve al lado estimulado (ausente en</p><p>trastornos neuronal motor superior o inferior).</p><p>-Cuadrante superior (inervados por D6 a D7).</p><p>-Cuadrante medio (inervados por D8 a D9).</p><p>-Cuadrante inferior (inervados por DIO a D12).</p><p>134</p><p>-Sensibilidad; (en busca de hiperalgesia)</p><p>Se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras</p><p>palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, etc.</p><p>La reacción del Px puede ser verbal o a través de la expresión facial.</p><p>$ de Lafftont= Dolor de hombro derecho en derrame hemático peritoneal</p><p>(embarazo tubario roto, hemorragia interna) por irritación del plexo</p><p>solar que se anastomosa con el frénico derecho</p><p>$ de Kehr= dolor abdominal irradiado a región subescapular izq (rotura de</p><p>bazo, cálculo renal, embarazo ectópico).</p><p>1er TIEMPO: PALPACIÓN SUPERFICIAL</p><p>Pose suavemente la palma de la mano sobre el abdomen con los dedos</p><p>extendidos y juntos. Con los pulpejos de los dedos presione hacia</p><p>abajo la pared del abdomen, no más de 1 cm, realizando un</p><p>movimiento de presión ligero y uniforme. Palpe sistemáticamente</p><p>cada cuadrante o área de toda la pared abdominal con la palpación</p><p>monomanual, para detectar dolor, espasmos o tumoraciones.</p><p>-Maniobra de la mano de escultor: se realiza pasando la mano (der) en forma</p><p>plana sobre toda la superficie abdominal, permitiendo la relajación</p><p>de la pared. También explore la temperatura, sensibilidad y trofismo</p><p>-Panículo adiposo: crepitación (neumoperitoneo), edema, tumores, etc.</p><p>-Pared muscular: trofismo, resistencia, diástasis de rectos, hernias</p><p>(umbilical, inguinal, crural, incisional); sentido del flujo de</p><p>circulación venosa colateral; edema ($ de la fóvea o de godet).</p><p>-Adenomegalias inguinales: (sífilis primaria. Chancro blando); cadenas</p><p>ganglionares muy extensas= $de Groove (linfogranuloma venéreo).</p><p>: ' -'I</p><p>.1 '</p><p>ESTÓMAGO</p><p>VtSiCVLA BILIAH</p><p>RIÑON</p><p>:iECO YAPÉNDIl</p><p>IRÉTER</p><p>ZONA DE HIPERALGESIA CUTÁNEA / REFLEJO CUTANEO ABDOMINAL MANIOBRA MANO DE ESCULTOR</p><p>-Exploración de la tensión abdominal</p><p>Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media,</p><p>apoyada su palma y con los dedos semiflexionados orientados hacia</p><p>la cabeza, efectúan movimientos rápidos y suaves de presión sobre</p><p>la pared del abdomen; debe efectuar en cada sitio 2 o 3 movimientos</p><p>rápidos de depresión por flexión metacarpofalángica, en espiración.</p><p>-Comience en la FID y siguiendo la LMC se dirige hasta el reborde costal; a</p><p>continuación se explora de la misma manera el hemiabdomen izq y,</p><p>por último en forma comparativa, puntos simétricos. La tensión ni es</p><p>levemente mayor el lado der que en el izq y en la parte sup que la inf.</p><p>135</p><p>-í tensión (irritación peritonea!) más dolor a la palpación (defensa</p><p>abdominal), indican inflamación de la serosa subyacente (apendicitis</p><p>aguda, colecistitis, peridiverticuiitis).</p><p>-Abdomen en tabla: abdomen tenso, doloroso (perforación de</p><p>viscera hueca).</p><p>-i tensión en multíparas, ascitis evacuadas, caquexia, ancianos</p><p>(carece de importancia semiológica).</p><p>$ de Beavour= haga sentar al Px con los brazos cruzados, observe el</p><p>movimiento ascendente del ombligo con la contracción de los</p><p>músculos abdominales. (+) En paresia de la mitad inferior de</p><p>músculos abdominales.</p><p>-Detecte abovedamientos o tumores localizados (lipomas, abscesos, hernias,</p><p>eventraciones, hematomas).</p><p>-Se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones</p><p>inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y</p><p>que puede acarrear errores diagnósticos costosos.</p><p>-Si detecta que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es</p><p>posible (reducción de hernias) al interior de la cavidad abdominal.</p><p>Se palpa el orificio detallando sus caracteres, maniobras de Valsalva</p><p>como hacer toser o pujar al Px, para provocar la posible salida de</p><p>órganos a través de los orificios hemiarios.</p><p>-Maniobra de esfuerzo: Se indica al Px que levante la cabeza o las piernas</p><p>para contraer los músculos rectos anteriores. De este modo, lo que</p><p>está por delante se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil</p><p>(tumoraciones subcutáneos), y lo que se encuentra en la cavidad</p><p>peritoneal se hace imposible de palpar (tumoración</p><p>retroparietal).</p><p>También sirve para reconocer la dehiscencia de los rectos (vientres</p><p>flácidos de multíparas).</p><p>■'t</p><p>EXPLORACIÓN DH LA TENSIÓN ABDOMINAL MANIOBRAS DE VALSALVA O DE ESFUERZO</p><p>-Pulsos: femorales (FRITAF)</p><p>-Palpación en posición genupectoral; útil para definir si una tumoración es</p><p>pulsátil por si misma (aneurisma) o transmite los latidos de la aorta</p><p>abdominal (desparecen en ésta posición).</p><p>-Latido hepático o hígado pulsátil: palpable que se objeta colocando la</p><p>mano izquierda sobre los últimos EIC y a la derecha presionando</p><p>suavemente el hígado (Insuficiencia Tricuspídea grave).</p><p>136</p><p>••Puntos dolorosos abdominales; la digito-presión con el índice ocasiona dolor.</p><p>-Punto cístico: Punto entre el cruce de! borde costal y línea de axila a</p><p>i ombligo. [Colecistitis aguda).</p><p>‘ -Punto Mac burney: en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de una</p><p>línea que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo.</p><p>I -Punto Morris: en la unión del 1/3 interno con el 1/3 medio de una línea</p><p>que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo.</p><p>-Punto de Lanz: Sobre la línea que une a ambas espinas iliacas, en la unión</p><p>I del tercio derecho externo con el medio (apendicitis aguda).</p><p>-Punto ureteral superior: intersección entre la línea paraumbilical</p><p>superior y borde externo del recto anterior, y coincide con la</p><p>I proyección de la pelvis renal y la unión pieloureteral (litiasis renal).</p><p>-Punto ureteral medio: se ubica en la intersección del borde externo de</p><p>los músculos rectos anteriores con la línea que une ambas espinas</p><p>I iliacas anterosuperiores, y corresponde al sitio en que el uréter</p><p>cruza a los vasos iliacos (cálculo renal).</p><p>-Punto ureteral inferior: se investiga por tacto rectal en el hombre y por</p><p>¡ tacto vaginal en la mujer, y representa el sitio en el que el uréter</p><p>entra en la vejiga (cálculo renal impactado).</p><p>-Punto costovertebral: ángulo formado por la última costilla y la columna</p><p>[ (doloroso en irritación de capsula renal y la región perirrenal).</p><p>-Punto costomuscular: ángulo formado por la última costilla y el borde</p><p>̂ externo de masa sacrolumbar (doloroso en irritación de capsula</p><p>renal y la región perirrenal).</p><p>PUNTO CÍSTICO.</p><p>I PUNTO_</p><p>’ PANCREÁTICO</p><p>I PUNTO DE MORRIS,</p><p>(APENDICITIS]</p><p>PUNTO DE</p><p>I MAC BURNEY</p><p>(APENDICITIS</p><p>PUNTO DE</p><p>LANZ</p><p>. (APENDICITIS)</p><p>PUNTO</p><p>URETERAL</p><p>MEDIO</p><p>PUNTOS DOLOROSOS A B D O M m iE S</p><p>do TIEMPO: PALPACIÓN PROFUNDA</p><p>Destinada a precisar los caracteres del contenido abdominal. Para palpar una</p><p>viscera abdominal los movimientos de la mano deben ser</p><p>perpendiculares al eje mayor de las visceras que se desea palpar.</p><p>137</p><p>-Habitualmente son susceptibles de identificara la palpación profunda</p><p>-colon descendente, sigmoides: en F1 y FII, el que se percibe como</p><p>una masa blanda y alargada, de límites no bien precisos.</p><p>-colon transverso en su porción media: como una masa alargada</p><p>transversal, blanda, de límites no bien precisos en el área umbilical,</p><p>-ciego en FID: masa blanda, redondeada, de límite impreciso.</p><p>-Polo inferior del riñón derecho en inspiración profunda.</p><p>-borde inferior del hígado en inspiración profunda.</p><p>-Movimientos: Peristalsis, pulsaciones, fetales.</p><p>-Masas: megalias, tumor, plastrón, flegmón, absceso, quiste, adenomegalias</p><p>(paraórtica, presionando longitudinalmente contra la columna).</p><p>-Frémito: soplo renal, aorta descendente, etc.</p><p>-Sensibilidad abdominal de rebote (Blumberg): debe dejarse para el final</p><p>del examen abdominal, ya que cuando está presente despierta</p><p>intenso dolor en el Px, lo que dificulta cualquier examen ulterior.</p><p>-Reflujo abdomino-yugular: se hace presión en MESO por 45 segundos (ni:</p><p>aumenta ingurgitación transitoriamente).</p><p>-Reflujo hepatoyugular: la aplicación de presión sobre la superficie del</p><p>hígado puede mostrar el aumento de la distensión yugular (hígado</p><p>congestivo secundario a una IC derecha).</p><p>I de Rebote (Blumberg}= (+) si hay dolor a la descompresión súbita en una</p><p>región localizada (irritación peritoneal localizado),</p><p>i de Gueneau de Mussy= (+) dolor a la descompresión brusca en todo el</p><p>abdomen (peritonitis general, asas intestinales dilatadas, enteritis),</p><p>i de Zeleny= gorgoteo al presionar sobre FID y parte MESO (fiebre tifoidea).</p><p>PALPACION DE AORTA ABDOMINAL</p><p>-MNEMOTÉCNICO de PERITONITIS:</p><p>-Rain (dolor): frente, espalda, costados, hombros.</p><p>-Electrolitos: disminuidos y seguido de shock.</p><p>-Rigidez: o $ de Rebote (+) de la pared abdominal anterior.</p><p>-Inmóvil: Px con abdomen inmóvil (abdomen en tabal).</p><p>-Tendernes (dolorimiento): a la palpación de rebote.</p><p>-Obstrucción (íleo paralítico).</p><p>-Nauseas y vómitos.</p><p>-Increasing (aumento) del pulso, disminución de la presión arterial.</p><p>-Temperatura dismmuida con posterior aumento.</p><p>-increasing (aumento) de la cintura abdominal.</p><p>-Silencio abdominal.</p><p>138</p><p>EXPLORACIONES ESPECIALES DE ÓRGANOS ABDOMINALES</p><p>La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgano</p><p>debe hacerlo completamente, por ambos métodos, antes de pasar al</p><p>examen de otro órgano. Ej: Hígado, 1ro percuta sus límites y</p><p>después pálpelo.</p><p>-Monoinanual y consiste en colocar una mano en forma perpendicular al</p><p>eje mayor y deslizaría sobre éste tratando de identificar contornos.</p><p>-Maniobra bimanual con manos sobrepuestas: Para facilitar la</p><p>penetración de la mano activa en presencia de tensión abdominal'</p><p>alta, se emplea una mano de presión sobrepuesta a la activa, de</p><p>modo que esta última permanezca relajada y conserve .su</p><p>sensibilidad (la de arriba presiona y la de abajo percibe].</p><p>-Maniobra de Galambos: cuando la tensión de la pared abdominal</p><p>dificulta la palpación, se puede efectuar este procedimiento de</p><p>relajación. Consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presión</p><p>con la mano izq (10 cm de distancia) en sentido perpendicular a la</p><p>superficie adyacente al órgano explorado; la mano derecha palpa</p><p>monomanualmente, permite su mejor penetración (útil para bazo).</p><p>PALPACIÓN BIMANUAL SOBREPUESTA MANIOBRA DE GALAMBOS</p><p>-Maniobra de Obrastzow: facilita la palpación de la mano activa por</p><p>medio de una mano de relajación, que haciendo presión con el talón</p><p>a poca distancia de la mano activa, permite su mejor penetración.</p><p>-Maniobra de deslizamiento de Hausmann: se colocan los dedos</p><p>adosados, levemente curvos, y los índices por encima entrecruzados;</p><p>de esta manera queda una línea palpatoria recta.</p><p>MANIOBRA DE OBRASTZOW MANIOBRA DE HAUSMANN</p><p>Por cualquier método los pasos en un 1er tiempo, se desliza la piel distalmente,</p><p>para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces</p><p>se hunden los dedos flexionados y a continuación se deslizan en</p><p>sentido contrario (hacia el explorador), apreciándose fácilmente la</p><p>diferencia de nivel (resalto) del borde del órgano palpado. Se buscan</p><p>la movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición de dolor.</p><p>139</p><p>-Maniobra de Yódice-Sanmartino: la palpación profunda combinado con</p><p>el tacto recta! produce relajación de la pared abdominal. Sirve para</p><p>localizar el dolor cuando éste es generalizado.</p><p>ESTÓMAGO (Normalmente no se palpa)</p><p>Se proyecta en:</p><p>-Área semilunar de Traube; límites a la derecha el lóbulo hepático</p><p>izq; el bazo a la izq y el fondo del saco pleural; hacia arriba el</p><p>corazón y hacia abajo el reborde costal izq</p><p>•Triángulo de Labbé: sobre MESO y EPI (límite der borde inf hepático;</p><p>lado izq reborde costal; inferior una línea horizontal que pasa por el</p><p>borde libre de ambos rebordes costales. Timpanismo gástrico ($ del</p><p>bazuqueo gástrico positivo) y dolor cólico de concavidad superior se</p><p>proyecta la curvatura mayor (zona dolorosa de Mendel)</p><p>-Maniobra del Chapoteo o Bazuqueo gástrico: se imprimen movimientos</p><p>rápidos con la punta de los dedos semiflexionados, ascendiendo del</p><p>pubis al epigastrio. La percepción de un ruido similar al del</p><p>palmoteo sobre una superficie líquida se denomina bazuqueo</p><p>gástrico o ruido de "glu-glu”. La presencia de RHA (+) indica la</p><p>existencia de contenido gástrico, es normal hasta 6 hrs después de</p><p>las comidas y pasado este tiempo indican retención gástrica (Sind</p><p>pilórico en fase de atonía gástrica)</p><p>-En ocasiones, puede palparse una tumoración en el epigastrio (Ca gástrico</p><p>avanzado, Ca del páncreas avanzado, pseudoquiste del páncreas).</p><p>M AN IO B R A D E L B A ZU Q U E O GÁSTRICO TRIÁNGULO D E TRAUBE S DE LEVEN ■ S DE FA/A DE CLENARD</p><p>$ de Bouveret o Cruvelhier= cilindro visible y palpable con la forma del</p><p>estómago, algo estático, corresponde a la contractura en masa u</p><p>onda permanente del órgano en lucha (Sind pilórico en fase inicial).</p><p>$ de la faja de Glenard= por detrás del Px, le toma entre sus manos el</p><p>estómago y lo suspende hacia arriba, experimentando el Px una</p><p>sensación de alivio, el cual es sustituida por dolor cuando el médico</p><p>le suelta el abdomen (solaritis por ptosis gástrica).</p><p>S de Leven (dolor señal) = consiste en provocar con el índice derecho sobre el</p><p>EPI, dolor del plexo solar, y con la mano izq utilizando el borde</p><p>cubital, se levanta la viscera y a medida que se eleva el estómago, se</p><p>va atenuando el dolor (solaritis por ptosis gástrica).</p><p>HÍGADO (Normalmente NO palpable) ^</p><p>Frente al hallazgo de un hígado palpable, se deberán precisar lo siguiente:</p><p>•Sitio: Límite sup 5ta costilla, límite inf no pasa el reborde costal der; sólo se</p><p>palpa en hepatomegalias, ptosis o rechazos hacia abajo y lóbulo de</p><p>Riedel (lobulación aberrante hepática, que puede confundirse con</p><p>vesícula).</p><p>-Movimiento: desciende de 1 a 3 cm en inspiración profunda (ni).</p><p>■Tamaño: ni = 5cm en línea paraesternal der, 9-12 cm en LMC der y 12cm en</p><p>línea axilar anterior derecha.</p><p>■Superficie: Lisa, romo y uniforme (ni); granular y consistencia aumentada</p><p>(cirrosis fase hipertrófica); nodular y pétrea (Ca hepático), nódulo</p><p>retínente (quiste hidatídico).</p><p>■Borde: Agudo (ni). Todo aumento del contenido hepático (congestión</p><p>sanguínea, bilis, infiltración amiloidea, etc.) transforma su borde en</p><p>romo.</p><p>■Consistencia: (semejante al de la pared abdominal; aumentada en congestión</p><p>hepática, estasis biliar y Ca difuso; disminuida en hígado graso).</p><p>■Palpación y puñopercusión hepática:</p><p>-No doloroso (ni).</p><p>-Dolor localizado por distensión aguda de la capsula de Glisson aparece un</p><p>dolor espontáneo, absceso o tumor que invade la capsula; dolor de</p><p>manera difusa en la IC derecha aguda y algunas hepatitis agudas).</p><p>■Temperatura: aumentada en procesos inflamatorios.</p><p>■Hepatomegalia:</p><p>-Dura, leñosa y generalmente nodular (Ca hepático).</p><p>-Liso, doloroso y varía el tamaño (hígado cardiaco congestionado en IC der)</p><p>-Liso y a veces de gran tamaño (leucemia mieloide).</p><p>-Superficie lisa otras irregulares (cirrosis-fase hipertrófica).</p><p>Duro, pequeño y con el borde muy fino y cortante (cirrosis-fase atrófica).</p><p>-Liso y doloroso con discreta hepatomegalia (hepatitis agudas).</p><p>-Voluminoso, liso, fírme y de borde romo (hígado graso, estasis biliar,</p><p>amiloidosis. paludismo, hemocromatosis).</p><p>140</p><p>PERCUSIÓN HEPÁTICA MANIOBRA DEL RASCADO SIGNO DEL TÉMPANO DEL HIELO</p><p>$ del témpano= Consiste en una sensación de choque que perciben los dedos</p><p>cuando comprimen bruscamente la pared de un abdomen ascítico a</p><p>nivel del epigastrio o HCD, al tropezar con el hígado sumergido en el</p><p>líquido (Ascitis y Hepatomegalia).</p><p>141</p><p>-Maniobra del rascado: útil cuando el abdomen está distendido (ascitis,</p><p>obesos) o ios músculos abdominales tensos (abdomen en tabla). Esta</p><p>técnica emplea la auscultación para detectar las diferencias de</p><p>transmisión de sonido que existe entre un órgano sólido y uno</p><p>hueco. Coloque el estetoscopio encima del hígado y con un dedo de</p><p>su otra mano rasque ligeramente la superficie abdominal,</p><p>moviéndose hacia el borde del hígado. Cuando alcance el hígado, el</p><p>sonido que recoge su estetoscopio se intensificará.</p><p>Maniobras de palpación hepática:</p><p>•Palpación monomanual o simple: médico sentado a ia der del Px,</p><p>mirando hacia él, con la mano der algo oblicua y el talón apoyado,</p><p>palpa suavemente los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde</p><p>la FID hacia arriba, sobre la LMC. Si no se encuentra el borde, al</p><p>llegar al reborde costal se le pide al Px que inspire profundamente,</p><p>de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Es necesario</p><p>siempre continuar palpando hacia el EPI e HCl; en caso contrario, se</p><p>pasarán por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo izquierdo.</p><p>-Palpación en mano de cuchara: el examinador a la der del Px, coloca su</p><p>mano der en forma transversal al borde hepático con los dedos</p><p>flexionados en forma dejcuchara. Se presiona suavemente debajo del</p><p>reborde costal mientras se le indica al Px que inspire en forma</p><p>profunda. Los pulpejos perciben el deslizamiento del borde hepático.</p><p>-Palpación bimanual</p><p>-Maniobra del enganche de Mathieu: Examinador a la derecha del Px y a</p><p>la altura del tórax mirando en dirección a los pies, dispone sus</p><p>manos en forma oblicua entre sí, contactando ambos dedos medios y</p><p>con los dedos índices sobrepuestos y elevados, de tal forma que los</p><p>pulpejos de los 3 últimos dedos de ambas manos formen una línea</p><p>recta al borde hepático, la palpación se realiza con los dedos</p><p>semiflexionados. Se comienza en la FID, siguiendo la LMC hacia</p><p>arriba y deprimiendo la pared con ambas manos de abajo hacia</p><p>arriba, como si se intentara enganchar con movimientos circulares el</p><p>borde hepático. Se completa con la palpación respiratoria: con las</p><p>manos dispuestas en la misma actitud por debajo del presunto borde</p><p>hepático. Se indica al Px que inspira profundamente, mientras se</p><p>trata de enganchar el borde.</p><p>\ '</p><p>MANIOBRA DEL ENGANCHE DE MATHIEU</p><p>‘ 1 '</p><p>V ■ '</p><p>MANIOBRA DE CHAFFARD ó DEL PELOTEO</p><p>. 142</p><p>-Maniobra de Chauffard o del peloteo: el examinador coloca su mano der</p><p>en la misma forma descrita para la palpación monomanual simple, la</p><p>mano izq se coloca transversalmente por debajo del Px, ubicando los</p><p>pulpejos de los dedos en el ángulo costomuscular der, por debajo de</p><p>la XII costilla (zona depresible). La mano izq, apoyada en el plano de</p><p>la cama, realiza impulsiones por flexión metacarpofalángica de los 3</p><p>dedos medios, como desplazando el hígado hacia í inmediatamente</p><p>después de la inspiración. Los pulpejos de la mano der, al acecho,</p><p>perciben el choque del borde hepático (peloteo hepático).</p><p>-Maniobra de Gilbert: Examinador a la derecha del Px, mirando hacia sus</p><p>pies, coloca sus manos en forma perpendicular entre sí, unidas por</p><p>las puntas de los dedos índice y medio, y los talones hacia afuera,</p><p>formando un ángulo recto. La mano der se ubica paralela y a la izq</p><p>perpendicular al reborde costal (borde radial derecho es paralelo al</p><p>borde hepático). La palpación se inicia en la FID, con las puntas de</p><p>los dedos ubicadas en la LMC. Se realizan depresiones rápidas y</p><p>suaves de la pared abdominal hasta comprobar un aumento de</p><p>resistencia; en dicho lugar se indica al Px que efectúe una inspiración</p><p>profunda. El borde hepático se percibe con los pulpejos de la mano</p><p>izquierda y el borde radial del índice derecho (útil en hígado graso).</p><p>•Maniobra de Glenard: (palpación del pulgar); consiste en colocar la mano</p><p>izq abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el</p><p>pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano</p><p>derecha penetra en HCD, permite la exploración del borde inferior.</p><p>-Maniobra de Schmiedt: (palpación del devoto): examinador situado por</p><p>detrás del Px (que está sentado o de pie), se utiliza la misma</p><p>maniobra de enganche de Mathieu, proporciona el descenso del</p><p>órgano y hace el método más sensible.</p><p>-Maniobra de Güemes: con mano oponente pasiva, el examinador coloca</p><p>su mano izq en la región posterior en dirección oblicua hacia abajo y</p><p>adentro, cruzando casi perpendicularmente la 12va costilla (mano de</p><p>sostén). La mano der palpa con la técnica de mano en cuchara.</p><p>/ '</p><p>r</p><p>MANIOBRA DE GILBERT</p><p>?</p><p>DE GLENARD- DE SCHMIEDT ■ DEGVEMES</p><p>143</p><p>BAZO (Normalmente NO palpable)</p><p>-Matidez esplénica</p><p>-Posición de Schuster: Px en decúbito intermedio lateral derecho con el</p><p>brazo izq sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba</p><p>hacia abajo siguiendo las líneas axilar media y anterior. La</p><p>matidez esplénica</p><p>casi nunca sobrepasa la línea axilar media, y su</p><p>límite vertical está a nivel de 9na a Uva costilla, no rebasa el</p><p>borde costal. Mide verticalmente hasta 6cm. Una matidez</p><p>esplénica 27 cm o haya sobrepasado la línea axilar anterior</p><p>(esplenomegalia). Cuando el bazo se agranda, su polo anterior</p><p>sobrepasa el reborde costal y se dirige hacia la FID.</p><p>-Estimar</p><p>-Sitio, posición, forma, estado de superficie, movimiento, consistencia,</p><p>dolor, temperatura, megalia, duro, irregular, nodular, pulsátil, etc.</p><p>iNsratAaó\</p><p>POSICIÓN DE SCHUSTER PERCUSIÓN NORMAL PERCUSIÓN PATOLÓGICA: ESPLENOMEGALIA</p><p>I Maniobras de palpación</p><p>I -Bimanual a la derecha del Px: el examinador abraza con la mano izq la</p><p>I parrilla costal izq del Px, para fijar las costillas y exagerar la</p><p>movilidad diafragmática (mano de sostén). La mano der [activa)</p><p>se coloca de plano, dirigida hacia el eje de la lOma costilla,</p><p>deprimiendo suavemente la pared abdominal. La palpación</p><p>I comienza por encima de la sínfisis del pubis y se continúa hacia la</p><p>I celda esplénica. Los dedos de la mano exploradora se hunden</p><p>levemente y progresan en la espiración, permaneciendo al acecho</p><p>en la inspiración, hasta percibir el resalto del borde esplénico.</p><p>-Maniobra de Naegeli: se utiliza cuando no se ha palpado el bazo con las</p><p>técnicas anteriores. El Px se coloca en decúbito intermedio lateral</p><p>' der (45°), con las piernas semiflexionadas, el brazo der a lo largo</p><p>del cuerpo y el izq colgando por delante del tórax. El examinador</p><p>mantiene esta posición sentado sobre la cama mirando hacia los</p><p>pies del Px, en contacto con la espalda o apoyando su rodilla der</p><p>sobre la cama y contra la región lumbar del Px. Mano der (o izq)</p><p>del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo</p><p>mientras la mano izq (o der), en forma de cuchara por debajo del</p><p>reborde costal, busca palpar el bazo en inspiración profunda.</p><p>a 44</p><p>MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA MANIOBRÁ DE NAECEU</p><p>-Maniobra de middleton: consiste en colocar el antebrazo del Px</p><p>flexionado por detrás de la espalda, ejerciendo presión sobre las</p><p>costillas lOma a 12va izq, mientras el examinador a la izq del Px,</p><p>realiza la maniobra del enganche con la mano izq o la der en</p><p>posición de cuchara, engancha el rebote costal izquierdo y con la</p><p>otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal</p><p>intentando rechazar el bazo hacia abajo (bimanual).</p><p>-Maniobra de Merlo: Px en decúbito intermedio lateral, examinador con la</p><p>mano izq se presiona y levanta la pared abdominal desde la FID,</p><p>mientras que la mano der, colocada en forma de cuchara por</p><p>debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda.</p><p>Esta maniobra, además de relajar la pared abdominal, facilita el</p><p>descenso del bazo al evitar el tironeo del pedículo esplénico.</p><p>MANIOBRA DE MIDDLETON MANIOBRA DE MERLO MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA</p><p>RIÑONES (Normalmente NO palpable)</p><p>Órganos retroperitoneales. Sus dimensiones son de 12 cm de largo, 6cm de</p><p>ancho y 3 cm de espesor. El hilio se sitúa entre las apófisis</p><p>transversas L1 y L2.</p><p>Maniobras de palpación renal:</p><p>-Maniobra de Montenegro; Px en decúbito ventral, la mano izquierda del</p><p>examinador se ubica en la región lumbar derecha, con la punta de</p><p>los 3 dedos del medio en contacto con el espacio costomuscular.</p><p>La derecha, dispuesta transversalmente en el abdomen frente a la</p><p>presunta ma^a renal, efectúa impulsiones hacia arriba, de modo</p><p>que si se trata del riñón, la mano izquierda percibirá su choque</p><p>(riñón derecho), para la palpación del riñón izquierdo se invierte</p><p>la posición de las manos (peloteo abdomino-lumbar); puede</p><p>realizarse de pie, porque favorece el descenso del riñón.</p><p>145</p><p>-Maniobra de Guyón; examinador del lado del riñón a palpar, coloca su</p><p>mano transversalmente en la región lumbar, con las puntas de los</p><p>3 dedos del medio en el espacio costomuscular, por debajo de la</p><p>XII costilla [mano izq para riñón dery viceversa) y ejerce presión</p><p>hacia arriba. La mano opuesta, se coloca paralela a la línea media</p><p>por fuera de los rectos anteriores del abdomen y palpa avanzando</p><p>lentamente desde la fosa Iliaca hacia arriba en busca del riñón,</p><p>intentando reconocerlo con la yema de los dedos durante la</p><p>espiración: y en flanco la mano asciende en cada espiración,</p><p>permaneciendo al acecho en la inspiración profunda. Se repite la</p><p>maniobra efectuando impulsiones con los dedos de la mano</p><p>posterior, con el propósito de percibir con la mano anterior el</p><p>choque del órgano (peloteo renal).</p><p>-Maniobra de Glenard (en posición de pie): consiste en colocar la mano</p><p>Izq abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el</p><p>pulgar por delante, el cual cae en el flanco (mano como pinza). La</p><p>mano der apoyada de plano con la punta de los dedos en la FID. Se</p><p>indica al Px que realice una inspiración profunda mientras se</p><p>aprisiona el riñón con la pinza de la mano izq; una vez fijado, el</p><p>riñón permite a la mano der su palpación. Útil para reconocer una</p><p>ptosis renal. Para el riñón izq se invierte la posición de las manos.</p><p>-Maniobra de Israel; Px en decúbito lateral izq, con el brazo derecho</p><p>pendiendo delante del tórax, se realiza palpación bimanual, con la</p><p>mano izq de apoyo en la reglón lumbar, dirigida en sentido caudal;</p><p>la der, apoyada de plano sobre la FID, hunde las puntas de los</p><p>dedos mientras asciende en espiración y permanece al acecho en</p><p>inspiración. Para el riñón izq se Invierte la posición de las manos.</p><p>i r</p><p>MANIOBRA DE GUYON DE MONTENEGRO ■ GLENARD - MANIOBRA DE ISRAEL</p><p>-Maniobra de Minkowsky: palpación de la fijeza espiratoria, cuando una</p><p>masa que desciende en Inspiración puede ser retenida en</p><p>espiración. Indica que no tiene contacto directo con el diafragma.</p><p>Útil para reconocimiento de tumores retroperitoneales y el riñón.</p><p>$ de Bazy= palpación profunda a nivel del punto ureteral superior provoca</p><p>una sensación dolorosa puede irradiarse hacia la vejiga, con deseo</p><p>de orinar (afecciones inflamatorias de pelvis renal y riñón).</p><p>146</p><p>• Palpacióny puñopercusión renal: No doloroso (ni).</p><p>-Dolor localizado por distensión aguda de la capsula renal donde aparece</p><p>I un dolor espontáneo en perinefrilis y nefropatías inflamatorias</p><p>' (pielonefritis, litiasis, etc).</p><p>S de Williason= en los tumores de bazo se puede deprimir la pared lumbar,</p><p>I cosa que no es posible en los tumores renales.</p><p>VEJIGA: (no palpable)</p><p>-La vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad superior,</p><p>I en contraste con el timpanismo intestinal</p><p>-La vejiga ni no puede palparse a menos que su volumen urinario supere</p><p>los ISOml. Cuando es palpable, se percibe como una masa globosa</p><p>I de consistencia firme o duro-elástica, con bordes delimitables</p><p>-Palpación bimanual; mediante tacto rectal en el c? o vaginal en la 2. De</p><p>este modo se aprecia grado de distención de la vejiga, sensibilidad</p><p>I y grado de infiltración de la pared y los tejidos circundantes</p><p>VESÍCULA B ILIAR (Normalmente NO palpable)</p><p>I Maniobras de palpación:</p><p>-Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre HCD y se invita al</p><p>Px a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante</p><p>Í en las colecistitis calculosas.</p><p>-Punto cístico: (+) se existe dolor a digitopresión, también en vértice escapular.</p><p>•Vesícula palpable;</p><p>I -redondeada, lisa, remitente, se puede presentar sin ictericia (colelitiasis) o</p><p>con ictericia (coledocolitiasis, obstrucción extrahepática), dolorosa</p><p>(colecistitis aguda) o no dolorosa (hidropesía vesicular).</p><p>I -dura, leñosa, de superficie irregular (Ca de vesícula).</p><p>-diferenciar con tumores del hígado, lóbulo de Riedel (tiene borde).</p><p>$ de Murphy= consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y</p><p>I presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su</p><p>unión con el borde externo del músculo recto anterior o en el punto</p><p>cístico; se indica al Px que inspire profundamente y la maniobra es</p><p>I (+) cuando el Px interrumpe la inspiración y acusa intenso dolor</p><p>I punzante (colecistitis aguda).</p><p>$ de Courvoisier - Terrier= vesícula distendida palpable, no dolorosa, con</p><p>I ictericia progresiva (obstrucción biliar extn'hepática: Ca de cabeza</p><p>t de páncreas, o neoplasias del colédoco).</p><p>PALPACIÓN HEPÁTICA MONOMANUAL - PALPACIÓN EN CUCHARA SIGNO DE MURPHY</p><p>147</p><p>PÁNCREAS: (no palpable) I</p><p>íín casos de lesiones pancreáticas, la presión clel epigastrio en la línea media e</p><p>inmediatamente por (lebajo del apéndice xiloides despierta dolor i</p><p>Este dolor tiene la particularidad de irradiarse hacia la izquierda,!</p><p>siguiendo el cuerpo del organo hasta el reborde costal.</p><p>Maniobras de palpación i</p><p>-Método de Grott: Px en decúbito dorsal con piernas flexionadas. Debajo '</p><p>de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para</p><p>provocar lordosis, ton lo cual se acerca el páncreas a la pared!</p><p>anterior y se relaja la musculatura. La mano dei'echa del explorador'</p><p>colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia</p><p>la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a j</p><p>nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. '</p><p>-Método de Mallet-Guy: Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas, se</p><p>aconseja este método, en el cual el enfermo se sitúa en decúbito!</p><p>lateral dereclio con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El</p><p>médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al</p><p>cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cni del reborde I</p><p>costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos</p><p>debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral</p><p>izquierda. Por ultimo, se levanta la ba.se de la mano y se hunden los j</p><p>dedos en la profundidad por encima del e.stómago, que es rechazado</p><p>a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado</p><p>por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas. I</p><p>-Punto pancreático de Desjai dins; sobre una línea que une el ombligo con la</p><p>axila derecha a 5-7 cm por encima del ombligo; corresponde al</p><p>conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. I</p><p>METODO DE GROTT MÉTODO DE MA U E T GUY</p><p>$ de Mayo Kobsoii= Es un dolor intenso despertado a la palpación y</p><p>percusión de la región lumbar izquierda (pancreatitis agudaj.</p><p>INTESTINO DELGADO (no palpable)</p><p>Es útil para confirmar los iiallazgos de la inspección en caso de hernias u otros '</p><p>S de Dance= ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho</p><p>(Intususcepción intestinal).</p><p>COLON</p><p>-Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la FU) se lo palpa elástico, móvil e</p><p>indoloro, a veces distendido por contenido hidroaéreo, se percibe</p><p>con lo.s pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico.</p><p>148</p><p>I -Maniobra de Sigaud: comprimir el colon ascendente con una pinza</p><p>formada por la mano izq, cuyo pulgar hace presión en el FD,</p><p>I oponiéndose a los cuatro últimos dedos colocados en ' i región</p><p>lumbar; con el der se hace una palpación monomanual. Produce</p><p>una distención del ciego que facilita su palpación.</p><p>I -Maniobra monomanual: Px en decúbito dorsal, examinador a la derecha</p><p>palpa con su mano derecha colocada en sentido transversal al eje</p><p>del ciego. Palpe deslizando los dedos semiflexionados en sentido</p><p>I perpendicular al eje del órgano, buscando los desniveles del borde</p><p>internos y externo del ciego. La maniobra se efectúa hacia afuera y</p><p>viceversa, evaluando tamaño, consistencia y movilidad del órgano.</p><p>hColon transverso: No palpable</p><p>I -Se hace por el método bimanual por deslizamiento de Hausmann</p><p>aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El</p><p>I rastreo se realiza desde el EPI al MESO, alcanza el colon transverso</p><p>' en la línea media y, con los 3 últimos dedos de cada mano trate de</p><p>llegar hasta sus extremos laterales der e izq. Similar a un cilindro.</p><p>[-Colon descendente y sigtnoide;</p><p>' -La maniobra de deslizamiento de Hausmann se realizan del lado izq del Px.</p><p>El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se</p><p>I palpa casi siempre con facilidad, en la FII, paralelo a la arcada</p><p>crural, del grosor de un dedo, algo móvil y con contenido pastoso</p><p>(bolo fecal).</p><p>PALPACIÓN DE INTESTINO GRUESO MANIOBRA DE HAUSMANN MANIOBRA DE SIGAUD</p><p>I $ de Finochieto= para Dx fecaloma. Auscultando con un estetoscopio</p><p>' aplicado sobre hipogastrio, se ejerce una compresión ligera, al</p><p>retirar lentamente la compresión la mucosa intestinal se despega</p><p>del fecaloma produciendo una crepitación.</p><p>$ del godet fecal= Al comprimir con el dedo deja una marca similar al edema;</p><p>en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el</p><p>dedo gradualmente (fecalomas), esto permite diferenciar de otras</p><p>tumoraciones.</p><p>S de la cuerda cólica= colon transverso se aprecia disminuido de calibre,</p><p>duro y doloroso como una cuerda (colitis ulcerativa), puede</p><p>afectarse cualquier porción del colon, $ evidenciado mediante Rx.</p><p>$ Romberg-Howship= dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla</p><p>(hernia obturadora incarcerada).</p><p>149</p><p>-Apéndice: (Signos apendiculares) |</p><p>Hacer Dx diferencial con absceso de Psoas o embarazo ectópico.</p><p>-Punto de Me burney, de Morris y/o de l-anz (+) (apendicitis aguda). ></p><p>-Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca'</p><p>anterosuperior (apéndice retrocecal).</p><p>-Triada de Dieulafoy= blumberg (+), hiperestesia cutánea producida al rozar la i</p><p>piel con la uña y defensa muscular en la región (apendicitis aguda). I</p><p>$ del psoas iliaco= Px echado se le invita a levantar la pierna flexionado la</p><p>cadera mientras el examinador hace fuerza contra la pierna i</p><p>(patognomónico de apendicitis retrocecal). Un proceso inflamatorio I</p><p>en contacto con el músculo psoas se alivia cuando el paciente yace</p><p>con la cadera del lado afectado levemente flectada. La j</p><p>hiperextensión del muslo del lado afectado exagera el dolor. •</p><p>$ del obturador= Px en decúbito dorsal, pedirle que flexione su pierna der</p><p>en la cadera y su rodilla a 90° manteniendo la pierna por encima de j</p><p>la rodilla, agarre el tobillo y gire lateral y medialmente la pierna I</p><p>(rotura de apéndice o un absceso pélvico, ya que ambos procesos</p><p>pueden producir la irritación del músculo obturador). El dolor en la I</p><p>región hipogástrica es signo (+). ’</p><p>La rotación interna del muslo derecho flexionado es dolorosa,</p><p>(sugiere inflamación de la fascia alrededor de un apéndice pélvico). I</p><p>$ de Rovsing= La presión sobre la FII provoca dolor en la FID, debido que al</p><p>comprimir el colon izq se desplaza el gas hacia el der, distendiendo</p><p>el ciego (despierta dolor en lesiones inflamatorias del ciego como ]</p><p>irritación peritoneal, apendicitis).</p><p>SIGNO DEL PSOAS ILIACO SIGNO DEL OBTURADOR SIGNO DE ROVSINC</p><p>$ de Aarón= sensación de dolor o angustia provocados en la zona epigástrica</p><p>o precordial del Px por palpación profunda en FID (apendicitis).</p><p>$ de Markle= Px de pie con rodillas rectas se pone de puntillas y entonces</p><p>apoya bruscamente sus talones sobre el suelo, lo que produce un</p><p>choque en el organismo. Es (+) si se produce dolor abdominal</p><p>(irritación peritoneal, apendicitis).</p><p>$ de Petris= con el borde cubital de la mano, en forma de arco, ubicarla entre</p><p>el HCD y FD, hacer presión sobre la porción superior del colon</p><p>ascendente y tratar de empujar suavemente hacia abajo, el dolor en</p><p>FID es signo (+) de apendicitis.</p><p>150</p><p>S de la navaja= La repentina presión sobre el apéndice provoca una flexión</p><p>inmediata e involuntaria del muslo derecho (apendicitis).</p><p>$ de Dumphy= Dolor en FID cunado tose o estornuda (apendicitis).</p><p>$ de La Roque= La presión sobre el punto de Me Burney puede provocar un</p><p>ascenso del testículo derecho (apendicitis, absceso perinefrítico).</p><p>$ de Reder= Dolor en FID provocado por tacto rectal [apendicitis].</p><p>$ de Sicard= Abolición del reflejo cutáneo-abdominal inf der (apendicitis).</p><p>$ de Chutró= Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID</p><p>(inflamación peritoneal como apendicitis).</p><p>$ de Held= Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con</p><p>propagación a la FID (apendicitis retrocecal).</p><p>$ de Baldwin= Dolor producido por la presión del punto de Me Burney</p><p>cuando el Px está con el MID y rodilla rígida</p><p>(apendicitis retrocecal).</p><p>$ del grito de Douglas= Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas</p><p>mediante tacto vaginal (irritación peritoneal por apendicitis pélvica</p><p>o embarazo ectópico, absceso pélvico o plastrón).</p><p>$ de Bailance= Matidez fija a la percusión en el F1 y matidez en el FD que</p><p>desaparece con los cambios de posición (peritonitis).</p><p>UTERO GESTANTE</p><p>-Cambios de la altura del fundus durante la gestación:</p><p>-Semanas 10-12; útero en la pelvis; se detecta el latido fetal con Doppler.</p><p>-Semana 12: útero palpable, inmediatamente encima del slnfisis del pubis.</p><p>-Semana 16: útero palpable a mitad del recorrido entre sínfisis y ombligo;</p><p>posible bamboleo del feto a la exploración abdominal y vaginal.</p><p>-Semana 20: fundus uterino a la altura del borde inf del ombligo; mov</p><p>fetales presentes, latido fetal con el fetoscopio (140-160).</p><p>-Semana 24-26: útero cambia de forma globular a ovoidal; feto palpable.</p><p>-Semana 28: útero se encuentra aproximadamente a mitad de camino entre</p><p>el ombligo y el xifoides; feto fácilmente palpable.</p><p>-Semana 34: fundus uterino inmediatamente por debajo del xifoides.</p><p>-Semana 40: fundus desciende cuando feto empieza a encajarse en la pelvis</p><p>Al principio, el aumento del tamaño uterino no tiene que ser simétrico, y</p><p>usted puede detectar una desviación del útero hacia un lado o una</p><p>irregularidad gibosa de su contorno en el lugar de implantación,</p><p>que se produce 8-10 semanas de gestación (S de Piskacek).</p><p>151</p><p>•Medición de la altura Uterina; (AU) |</p><p>Con una cinta métrica se mide desde el borde superior de la sínfisis del</p><p>pubis hasta el fundus uterino, ni de 30 a 34 cm para un producto a-</p><p>término. Si el peso de la gestante es >90 kg, se resta Icm a la AU. |</p><p>- 35 cm: TCS en obesas, producto macrosómico, polihidramnios. |</p><p>-Cálculo de la edad gestacional: (EG= 37 a 42 semanas)</p><p>- Conociendo la FUM: se añaden 10 días a la FUM y a partir de entonces se»</p><p>cuenta el tf número de meses (1 mes= 4 semanas) transcurridos!</p><p>hasta el momento, luego sume 1 semana más por cada 2 meses.</p><p>- Regla de Mac Donaid: AU (en cm) x 2/7= EG (en meses). ■</p><p>AU (cm) X 8/7= EG (en semanas). I</p><p>- Con la AU: si se encuentra por debajo del ombligo (cm) se suma 3; si se</p><p>encuentra por encima del ombligo se suma 7 (EG en semanas). ■</p><p>- Sume los días ya transcurridos desde la FUM y divídalos entre 7 (EG en*</p><p>semanas). Una técnica fácil de saber cuantos días tienen cada uno</p><p>de los meses del año es utilizar ios nudillos desde el índice al I</p><p>meñique: los nudillos (31 días) y los tres internudillos (30 días,"</p><p>excepto febrero que tiene 28 o 29 días).</p><p>-Cálculo del ponderado fetal: (sólo es útil si la presentación es cefálica) I</p><p>- Regla de |ohnson= (AU - n) x 155 tlOOgr. = PF. Es n= ll si presentación*</p><p>está encajada: n= 12 si la presentación no está encajada.</p><p>GRADOS DE RIESGO MATERNO</p><p>BAJO RIESGO</p><p>OBSTÉTRICO</p><p>ALTO RIESGO</p><p>OBSTÉTRICO</p><p>(lestjnte analfabeta AU menor a U edad gestacional (RCIU)</p><p>■ONT materna - ITU</p><p>■Espacio intergestaclonal S veces)</p><p>■Primigesta gestante 35 años: Talla 90 mmHg en el registro</p><p>■Isoinmunización Rh (-) en embarazo actual o anteriores</p><p>■Hemorragia vaginal con sospecha de placenta previa (implantación baja de placenta)</p><p>■Que actualmente esté recibiendo antibióticos</p><p>•Px VIH positivo (relativo a criterio médico)</p><p>ANTECEDENTES:</p><p>■óbito fetal previas</p><p>■í3 abortos espontáneos consecutivos</p><p>Cesáreas previas o Ira cesárea con periodo intergenésico 4S00gr</p><p>■Preedampsia^eclampsia en embarazos anteriores</p><p>■Embarazo ectópico anterior</p><p>■Enf sistémicas graves: DM insulinodependiente. Nefropatias. Cardiopatias, Coagulopatias</p><p>■Consumo de drogas o alcohol (adicción)</p><p>■Alteración Doppler de arterias uterinas antes de la semana 22</p><p>$ de Arnaux= ritmo peculiar del latido cardiaco fetal durante el embarazo I</p><p>múltiple, semejante al del trote de caballos.</p><p>$ de Baldwin= Ausencia de movimientos fetales, producidos normalmente</p><p>por la presión de la cabeza (óbito fetal). I</p><p>152</p><p>-Posición fetal;</p><p>-Maniobras de Leopoid: se realiza durante el trabajo de parto pero puede</p><p>hacerse a partir de las 26 semanas. Px en decúbito dorsal, cabeza</p><p>algo elevada y rodillas con ligera flexión. Examinador a la derecha (si</p><p>es diestro), y observando en dirección cefálica de la Px (para los</p><p>primeros 3 pasos), después en dirección pedia para proceder al</p><p>último paso.</p><p>1.- coloque sus manos sobre el fundus e identifique la parte fetal; la cabeza</p><p>es redonda y firme, se mueve y es detectable mediante peloteo (polo</p><p>cefálico); las nalgas son más blandas, menos móviles y más</p><p>irregulares (polo podálico); establece el polo fetal.</p><p>2.- utilice la superficie palmar de una mano para localizar la espalda del</p><p>feto (suave y convexa), con la otra mano detecte las partes pequeñas</p><p>irregulares (pies, manos, rodillas y codos); establece la situación</p><p>(longitudinal) y posición fetal: dorso izq (70%) o der (30%).</p><p>V' I</p><p>I r a M ANIOBRA 2da MANIOBRA</p><p>3.- con el pulgar y el dedo medio de la mano der (o izq si es zurdo) agarre</p><p>suavemente la parte de presentación (cefálica o pélvica) sobre la</p><p>sínfisis del pubis. Indique si está libre, fija o encajada.</p><p>4.- si la parte presentada no está encajada se procede con este paso. Mire</p><p>hacia los pies de la Px, emplee sus 2 manos para delimitar la cabeza</p><p>fetal; la palpación del prominencia cefálica (parte del feto que</p><p>impide que bajo la mano del examinador) en el mismo lado que las</p><p>pequeñas partes sugiere la flexión de la cabeza y una presentación</p><p>de vértice (ésta es la posición óptima). La palpación de prominencia</p><p>cefálica en el mismo lado que el dorso sugiere su deflexión cefálica.</p><p>3ra M ANIOBRA 4ta M ANIOBRA</p><p>153</p><p>2.5 GENITALES</p><p>1) FEMENINOS (Hágalo acompañado de una enfermera o un familiar de la Px)</p><p>El examen de pelvis suele producir cierta ansiedad, tanto en el Px como en el</p><p>examinador inexperto. Si bien el examen ginecológico es un arte</p><p>propio del especialista, es importante saber algunos aspectos.</p><p>-Posición para la exploración:</p><p>-Posición en litotomía o en M.</p><p>-Posición rodilla-tórax {útil en mujeres discapacitadas): Px en</p><p>decúbito lateral con ambas rodillas dobladas, con la pierna</p><p>superior colocada más cerca del tórax.</p><p>-Posición en diamante: (útil en niñas y Px discapacitados) Px en</p><p>decúbito dorsal, con rodillas flexionadas de modo que ambas</p><p>piernas se extienden planas y sus talones se juntan.</p><p>-Posición en estribos obstétricos (camillas ginecológicas).</p><p>. A</p><p>las glándulas de Bartholin: (ni es que no haya secreciones) palpe el</p><p>tejido lateral entre su índice y pulgar. Palpe toda la zona, en</p><p>especial la porción posterolateral de los labios mayores (glándulas</p><p>de Bartholin) observe la inflamación, sensibilidad, masas, calor o</p><p>fluctuación; el color, consistencia, olor de cualquier exudado.</p><p>-Tono muscular: pida a la Px que contraiga la abertura vaginal sobre su</p><p>dedo, explicándole que se trata de verificar el tono muscular.</p><p>-Pida a la Px que haga fuerza de expulsión, mientras observa:</p><p>-Prolapso uterino: protrusión del cérvix ante cualquier esfuerzo.</p><p>-Cistocele: abombamiento de la pared ant e incontinencia.</p><p>-Kectocele: abombamiento de la pared posterior.</p><p>-Perineo:</p><p>Episiotomias (mediolateral derecha), inflamaciones, fístulas, lesiones, etc.</p><p>H I</p><p>PALPE GLANDULAS DE SKENE Y BARTHOLIN PROIAPSO UTERINO ■ CISTOCELE ■ RECTOCELE</p><p>$ de Copernail= Equimosis del perineo y labios o escroto (Fx de pelvis).</p><p>ESPECULOSCOPIA: Prepare a la Px del procedimiento que se le va a realizar</p><p>-Espéculo: tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un</p><p>dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe</p><p>ganarse experiencia en su utilización, practicando abrir y cerrar las</p><p>hojas, antes de usarlo en una mujer por Ira vez.</p><p>-Maniobra: comience introduciendo 2 dedos y aplicando una presión hacia</p><p>abajo para relajar los músc vaginales; se introduce con suavidad el</p><p>espéculo cerrado en la vagma; se dirige el espéculo a lo largo del</p><p>trayecto de menor resistencia (insertar las hojas del espéculo 1ro</p><p>en sentido oblicuo y vaya rotando hasta una posición horizontal),</p><p>evitando traumatismos en la uretra y paredes de la vagina.</p><p>REIAfE ^lÚSCULOS DE PARED VAGINAL - LUEGO INTRODIIXCA ROTANDO EL ESPÉCULO VACINAL</p><p>155</p><p>-Inspeccione el cérvix:</p><p>-Color: rosado de color uniforme (ni); cianólico (aumento de</p><p>vascularización, sugiere embarazo); pálido (anemia o embarazo</p><p>tubárico = $ de Golden).</p><p>-Posición: si apunta hacia adelante (útero en retroversión); hacia</p><p>atrás (útero en anteversión); en posición horizontal ;útero en</p><p>posición medial), desviación lateral (sugiere masa pélvica,</p><p>adherencias uterinas o gestación en lado contralatera!)</p><p>-Características superficiales: lisa (ni); quistes de Nahoth (zonas</p><p>redondeadas y elevadas de color blanco o amarillo tervicitis</p><p>crónica); Punteado petequial cérvico-vaginal en "picadura de</p><p>pulgas" o en fresa (Trichomonas).O</p><p>QUISTES DE NABOTH PETEQUIAS COMO "PICADURAS DE PUl CA' 6 EN PRESA</p><p>-Tamaño y forma del orificio: pequeño, redondeado u oval</p><p>(nulípara); horizontal, irregular o estrellado (multípara).</p><p>-Secreciones: inodoro, cremoso o claro, espeso, líquido o filante</p><p>(ni); olor nauseabundo, amarillo-verdoso (trichomoniasis); olor a</p><p>pescado, fétido (vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis);</p><p>blanco-grumoso como leche cortada, adherente (candidiasis)</p><p>CANDIDIASIS TRICOMONIASIS CON FLU/O AMARILLO-VERDOSO VAGINOSIS BACTERIANA</p><p>-Recoja extensión de Papanicolaou para citología.</p><p>RECOCER MUESTRA PARA PAPANICOLAOU</p><p>- Retirada del espéculo: desbloquee el espéculo y retírelo suavemente</p><p>rotándolo, lo que le permitirá inspeccionar las paredes vaginales:</p><p>-Color, Características superficiales. Secreciones, etc</p><p>156</p><p>^Tacto vaginal: (exploración bimanual) Utilizada en GOB</p><p>Introduzca sus dedos medio e índice enganchados (mano izq) en la abertura</p><p>[ vaginal y presione hacia i , esperando a que los rnúsc se relajen.</p><p>I Gradualmente va introduciendo toda la longitud de sus dedos en</p><p>la vagina y asegúrese de que su pulgar no toque el clítoris.</p><p>-Paredes vaginales:</p><p>' -Superficie (lisa, homogénea y no dolorosa), pulsos, várices,</p><p>quistes, masas o crecimientos, nodulos, lesiones, etc.</p><p>-Fondo de saco de Douglas.</p><p>' -Coloración violácea de la mucosa vulvovaginal y debajo del</p><p>orificio uretral, observada a partir de la 4ta semana del embarazo</p><p>I = $ de Chadwick.</p><p>-Cérvix:</p><p>-Sitio (medio), forma, (cono truncado, circular en multíparas),</p><p>volumen (edema), consistencia (firme como la punta de la</p><p>nariz=nulíparas; blanda como la de los labios = ni en multíparas,</p><p>si se eso ocurre en una nulípara sugiere embarazo o el istmo</p><p>uterino reblandecido = $ de Hegar), movilidad (no dolorosa).</p><p>-Orificio Cervical Interno cerrado (ni), OCE cerrado (nulíparas) o</p><p>entreabierto o dehiscente (ni en multíparas).</p><p>-Dolor a la movilización del cuello uterino (proceso inflamatorio</p><p>en pelvis o rotura de un embarazo tubario).</p><p>-Útero: Istmo, cuerpo (prolapsos, forma y dolor).</p><p>-Versión=eje de la matriz.</p><p>-Anteversión: (adelante y arriba de la vagina).</p><p>-Retroversión y lateroversión.</p><p>-Flexión= ángulo entre cérvix y útero.</p><p>-Anteflexión (posición de casi todos los úteros).</p><p>-Retroflexión, lateroflexión.</p><p>-Tamaño: 5,5-8 cm de longitud (forma de pera) y contorno</p><p>redondeado, firme y lisa. '</p><p>-Ovarios y anexos; (trompas de Falopio, ligamento redondo).</p><p>-Ovarios, son firmes, lisos, ovoides, 3x3x3 cm, ligeramente</p><p>sensible a la palpación.</p><p>-Los anexos (difíciles de palpar), detecte masas o crecimientos.</p><p>TACTO VAGINAL ÚTERO EN ANTEFLF.XIÓN EN ANTEVERSIÓN INTERMEDIA</p><p>157</p><p>-Exploración recto-vaginal: (muy incómoda para la Px) I</p><p>Introduzca el dedo índice en la vagina y el medio en el ano. Valore:</p><p>-Esfínter anal: Pida a la Px que contraiga y relaje el esfínter anal. i</p><p>-Observe tono, espasticidad, laxitud (déficit neurológico, vejiga I</p><p>neurogénica), atonía (desgarro perineal, por parto o traumatismo)</p><p>-Pared rectovaginal: Espesor, tono, nódulos o masas.</p><p>-Palpe cara posterior del útero.</p><p>-Palpe las paredes rectales anterior y posterior;</p><p>-Pared debe ser lisa y no presentar interrupciones.</p><p>-Ma.sas, pólipos o nódulos, rugosidades, sensibilidad dolorosa.</p><p>-Características de las heces: (al retirar el dedo enguantado)</p><p>-Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre).</p><p>y</p><p>i'w></p><p>E S R ETR O V ER SIÓ N ■ E N R E TR O F LE X IÓ N ■ O VARIOS Y AN EXOS ■ RECTO VAGINAL (P*RA ÚTÍKO í* KtTKOFUXION)</p><p>EXPLORACIÓN CINECOOBSTÉTRICAS</p><p>Medidas obstétricas: (útil para valoración de la estrechez pélvica)</p><p>-Entrada de la pelvis: (mide el diámetro anteroposterior).</p><p>-Conjugado diagonal: desde la sínfisis del pubis (borde inferior) hasta el</p><p>promontorio sacro que normalmente no se palpa (ni: 12,5-13cm).</p><p>-Conjugado obstétrico: Si pubis es anteflexo (cuando la vulva mira al piso)</p><p>C0= CD-I,5 cm. Si pubis es retroflexo (cuando la vulva mira al</p><p>techo) C0= CD -1 cm, dependiendo del arco pubiano ni: Icm.</p><p>-Plano medio: (mide el diámetro transverso o interespinoso)</p><p>-Su medición es imposible: si las espinas isquiáticas son prominentes o</p><p>paredes laterales convergen o cavidad del sacro es poco profunda.</p><p>-Diámetro transversal menor del plano medio entre las apófisis</p><p>interespinosas (nl->10,5). Sólo puede estimarse, valore.</p><p>-Salida: (diámetro biisquiático o intertuberoso)</p><p>-Determine la dimensión del ángulo subpúbico (ni; 590° menor es anormal)</p><p>-Determine características de la cara posterior de la sínfisis púbica.</p><p>-Desde borde anterior de una tuberosidad isquiática al de la otra (nl>8cm).</p><p>Se mide con el pelvímetro de Thom o una alternativa es su puño.</p><p>-Diámetro de Baudelocque: va desde la apófisis espinosa de la Sta</p><p>vértebra lumbar al borde superior de la sínfisis del pubis ni: 220</p><p>cm. menor a éste pensar en una pelvis plana (el más útil).</p><p>-Diámetro biespinoso: une ambas ElAS (>25 cm); Diámetro bicrestal:</p><p>une los puntos más distantes de ambas crestas iliacas (s28 cm).</p><p>158</p><p>-Diámetro bitrocantéreo: une las caras externas de ambos trocánteres</p><p>(232 cm). Cuando el bicrestal y el biespinoso son casi iguales debe</p><p>pensar en pelvis plana, cuando el bitrocantéreo y el bicrestal</p><p>tienden a igualarse debe pensar en una pelvis transversalmente</p><p>estrecha.</p><p>CONJVCADO DIACONAL ■ DIÁMETRO TRANSVERSAL - DIÁMETRO BlISQVIÁTICO</p><p>I Estas maniobras son útiles para valorar la suficiencia del conjugado diagonal y la</p><p>posibilidad de un parto vía vaginal. Si la presentación está encajada es evidencia</p><p>de suficiencia pélvica del estrecho superior y medio.</p><p>1-Tipos de pelvis:</p><p>-Pelvis ginecoide= pelvis ideal, el estrecho superior es de forma ovalada,</p><p>con su eje mayor orientado en sentido transversal. Las paredes</p><p>I laterales son verticales y paralelas, el ángulo subpúbico es amplio,</p><p>I las espinas ciáticas y tuberosidades isquiáticas están muy</p><p>separadas entre si y la escotadura sacrociática es amplia. Con esta</p><p>I pelvis el parto eutócico vía vaginal es la regla.</p><p>-Pelvis androide= estrecho superior con forma de corazón. Arco púbico es</p><p>más estrecho y escotadura sacrociática angosta.</p><p>I -Pelvis platipeloide= [pelvis plana) Paredes laterales pueden ser verticales,</p><p>escotadura sacrociática está mas angulada, ángulo subpúbico</p><p>relativamente más amplio. Es una pelvis patológica.</p><p>I-Planos de Hodge;</p><p>* -I plano= Pasa a nivel del nivel superior de la sínfisis del pubis hacia el</p><p>nivel del promontorio. Se dice que la cabeza fetal esta insinuada</p><p>I (su movilidad disminuye y no pelotea, pero puede palparse muy</p><p>bien mediante la 3ra y 4ta maniobra de Leopold.</p><p>-II plano= Pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis y se extiende</p><p>I hacia la parte media de la 2da vértebra sacra. Se dice que la</p><p>cabeza fetal está fija (su diámetro mayor aún no ha traspuesto el</p><p>estrecho superior de la pelvis materna y mediante palpación</p><p>abdominal encuentra menos de parietal anterior.</p><p>-III plano= (interespinoso) pasa a nivel de las espinas ciáticas. Cuando está</p><p>en este plano la cabeza fetal está encajada, se visualiza el cabello o</p><p>polo cefálico separando la pared vaginal con los dedos.</p><p>-IV plano= (suelo óseo de la pelvis) pasa a nivel de la punta del coxis no</p><p>retropulsado. La cabeza está profundamente encajada, fácilmente</p><p>se visualiza el cabello del producto y se inicia el desprendimiento.</p><p>159</p><p>PERIODOS DEL PARTO [lea libros de GOB) I</p><p>-Pródromos del partí : Las otras son variables. Eliminación de los limos (tapón</p><p>mucosni'.^uinolento) indica inicio inminente del trabajo de parto.</p><p>FCF: se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal cada media hora (ni; 120 a</p><p>160 Ipm). Valores anormales sospeche Sufrimiento Fetal Agudo.</p><p>-1er Periodo de Dilatación: (valorado por TV)</p><p>-Duración: primigestas (8 -12 hrs) y multigestas (6 -8 hrs)</p><p>-Borramiento: es la reducción de la longitud del canal cervical, el cual se</p><p>adelgaza desde un grosor de 3-4cm (0 % ) hasta tornarse fino como</p><p>un papel (100%).</p><p>-Dilatación cervical: el trabajo de parto inicia desde que la dilatación es de</p><p>3cm y hasta dilatarse completamente (lOcm) en la primigesta el</p><p>OCE ofrece más resistencia a la dilatación por eso se hay</p><p>borramiento completo y luego dilatación a diferencia de las</p><p>multíparas donde ambas ocurren simultáneamente. La velocidad</p><p>promedio de dilatación en primigestas es de (l,2cm/hora) y la</p><p>multigesta (2cm/hora).</p><p>-Contracciones uterinas: se trata de la Dinámica Uterina, ni de 3 a 5</p><p>contracciones en 10 minutos con duración de 40 a 60 segundos.</p><p>-Rotura de membranas: (amniorrexis) suele romperse espontáneamente</p><p>cuando la dilatación es completa (lOcm) o próxima a completarse.</p><p>Valore sus características; Líquido Amniótico blanco grumoso</p><p>(ni); LA verdoso (aspecto de puré de arvejas) indica la presencia</p><p>de meconio, lo cual refleja que ha existido SFA; LA rojo en borra</p><p>de vino indica que un feto a muerto hace muchas horas o días; LA</p><p>rojo vivo indica desgarro de algún vaso umbilical; LA de olor</p><p>fétido indica infección. Se llama Rotura Prematura de Membrana a</p><p>la que ocurre antes del inicio de trabajo de parto (>6 hrs sospeche</p><p>sepsis; >18 hrs altas sospeche de sepsis fetal, inicie ATB).</p><p>-2do periodo Expulsivo; inicia cuando la dilatación es completa (lOcm) y</p><p>culmina con la expulsión del recién nacido. Dura en la Primigesta</p><p>de 2 hrs (promedio 50 minutos) y en multíparas (30 minutos).</p><p>-3er periodo Alumbramiento: inicia con el nacimiento del RN y culmina con la</p><p>expulsión de la placenta. Duración variable de 5 a 30 minutos.</p><p>-Modalidad Schultze: (80%) ocurre cuando el desprendimiento se</p><p>inicia en la zona central de implantación, formándose un</p><p>hematoma retroplacentario, de modo que se desprende y es</p><p>expulsada por su cara fetal y tras ella la sangre acumulada.</p><p>-Modalidad Duncan; (20%) ocurre cuando se inicia en el borde</p><p>lateral de la placenta, al expulsarse primero aparece el borde de la</p><p>placenta, que se elimina por su cara materna, la hemorragia se</p><p>evidencia durante todo el periodo de desprendimiento. íSangrado</p><p>-Calcule la hemorragia; de 30Ü a SOOml (con episiotomía).</p><p>4to periodo: comprende las 2 primeras hrs del puerperio inmediato.</p><p>160</p><p>2) MASCULINOS</p><p>INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:</p><p>-Estado de superficie:</p><p>-Integridad, desarrollo, masa, adenomegalias, lesiones, ETS. etc.</p><p>-Vello:</p><p>-Distribución: romboidal (ni), distribución alrededor del orificio anal.</p><p>-Pene:</p><p>-Cuerpos cavernosos (Erección).</p><p>-Prepucio (circuncisión, fimosis, parafimosis).</p><p>-Glande (color, esmegma, ulceraciones, Ca).</p><p>-Surco balano prepucial: infección por trichomonas. herpes (en forma de</p><p>gotas de lluvia), condiloma acuminado, Ca, úlceras, etc.</p><p>-Meato: exudado uretral, sangrado, excrecencias.</p><p>-Hipospadia (meato ventral al miembro - congénito).</p><p>-Epispadia (meato dorsal al miembro-congénito).</p><p>-Priapismo: erección del pene sin excitación sexual (lesión medular).</p><p>-Granos de fordyce: son glándulas sebáceas ectópicas, granos diminutos,</p><p>indoloros de 1-3 mm. No son malignas ni infecciosas.</p><p>VADIA TPJSPiDtA</p><p>-Escroto</p><p>-Fivalúe tamaño consistencia, a.simetrías, forma, presencia de fístulas,</p><p>úlceras, quistes, edema, hernias (inguino-escrotal).</p><p>-Elefantiasis escrotal: por obstrucción linfática (filariasis).</p><p>Hidrocele: acumulación de líquido en túnica vaginal, no dolorosa.</p><p>-Varicocele: tortuosidad anormal y dilatación de las venas del</p><p>plexo pampiniforme (como bolsa de gusanos), hipersensible.</p><p>iu gu in o esc ro tal - e l e f a n t ia s is -</p><p>vsnjtrtnff</p><p>TORSIÓN TESTICVLAR</p><p>161</p><p>-Transiluminación: coloque una fuente de luz en el lado opuesto a la</p><p>tumoración escrotal en un ambiente oscuro; la presencia de un</p><p>halo de tinte rojizo permite determinar la presencia de líquido en</p><p>la cavidad vaginal. Cuando la vaginal se encuentra engrosada y el</p><p>contenido líquido es hemático, la trasludez se halla disminuida y</p><p>está ausente en los tumores de testículo (excepto tumores</p><p>embrionarios con abundante tejido mucoso).</p><p>-Prueba del pinzamiento: pince de la túnica vaginal y el resto de la pared</p><p>escrotal entre el pulgar y el índice. Cuando la presión de los dedos</p><p>se incrementa, la hoja parietal de la túnica vaginal se escapa.</p><p>Permite diferenciar las paquivaginalitis de los tumores, este signo</p><p>se halla en lo tumores de testículo ($ de Sebileau).</p><p>-Reflejo cremasteriano (D12-L1-S2): roce la parte int del muslo con un</p><p>instrumento romo o si se trata de un niño con su dedo. El escroto</p><p>y testículo deberán elevarse en lado estimulado (nlj.</p><p>f</p><p>HIDROCELE y MANIOBRA DE TRANSILUMINAGÓN</p><p>-Epidídímo y testículos;</p><p>-Maniobra de Chevassu: Fijando el testículo con la mano izq se palpa el</p><p>epidídimo con los dedos pulgar e índice. Tiene la forma de una</p><p>coma, se reconoce la cabeza, cuerpo y cola. Determine su movilidad,</p><p>forma, tamaño y sensibilidad.</p><p>El testículo, se palpa con el pulgar y los 2 primeros dedos. Determine</p><p>tamaño, forma, sensibilidad, consistencia, fijeza y movilidad.</p><p>-Tamaño; nl= 4.5 cm largo y 1.8 mi de volumen.</p><p>■Consistencia: nl= blanda, dolor, temperatura.</p><p>-Posición; sitio izquierdo más bajo que el der (ectópico, criptorquidia).</p><p>-Volumen (masas tumores).</p><p>-Epididimitis; muy dolorosa y el escroto subyacente está</p><p>enrojecido, pero la elevación del escroto puede aliviar el dolor.</p><p>Hacer Dx diferencial con torsión testicular.</p><p>-Torsión testicular: de inicio agudo, náuseas y vómitos, muy</p><p>doloroso (urgencia quirúrgica,</p><p>el anillo inguinal con el dedo índice.</p><p>-Hernias: con el Px de pie, pídale que puje como para defecar. Mientras está</p><p>[ haciendo el esfuerzo, inspeccione la zona del conducto inguinal y</p><p>la región de la fosa oval. Después pida que se relaje, introduzca su</p><p>dedo examinador (meñique en niños e índice en adultos) en la</p><p>I parte inferior del escroto y deslícelo hacia arriba, siguiendo el</p><p>trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal.</p><p>-Directas: protruyen por la pared del conducto, a través del anillo</p><p>I inguinal ext, no llegan al escroto).</p><p>-Indirectas: protruyen por anillo inguinal int, llegan al escroto.</p><p>$ de Terran= (+) si se ausculta RHA en escroto (hernia inguinoescrotal).</p><p>I J de Bittor= en el cólico nefrítico la presión del testículo o del ovario</p><p>' despierta un dolor que se irradia hacia el riñón.</p><p>$ de Pitres= testículo indoloro a la compresión con cierta energía, alteración</p><p>Í sensitiva visceral y profunda (tabes dorsal, neuropatía diabética].</p><p>$ de Prehn= al elevar el escroto y el testículo con la mano no se alivia el dolor</p><p>(positivo para epididimitis).</p><p>¡-Perineo:</p><p>’ -fístulas, erosiones, tumoraciones, lesiones primarias o secundarias, etc.</p><p>-Próstata: valoración por tacto rectal.</p><p>INSPECCIONE Y PALPE: PENE TESTICULOS CONDUCTO DEFERENTE ■ CONDUCTO INGUINAL</p><p>I 2.6 ANO Y RECTO</p><p>INSPECCIÓN</p><p>I Debe ser practicado de rutina, realizar con el dedo índice y previo coqueteo anal.</p><p>' -Posición ginecológica: (posición de litotomía). Px en decúbito dorsal, con</p><p>los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los</p><p>! muslos, alzadas. Esta posición también se puede obtener colocando</p><p>los talones sobre estribos unidos a la mesa (sólo para mujeres).</p><p>-Posición genupectoral: Px se arrodilla con las caderas levantadas y la</p><p>I cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de exploración.</p><p>-Posición de pie: el Px se inclina hacia delante por las caderas, mientras la</p><p>parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta (urólogos).</p><p>-Posición de Sims: para exploración digestiva, Px en decúbito lateral izq,</p><p>con flexión del miembro inf der, que queda arriba, de una manera</p><p>que aproxime la rodilla al pecho, y la extensión del miembro inferior</p><p>izq, que queda debajo.</p><p>163</p><p>• J</p><p>POSICION D f PIE - GENVPECTORAL POSICION DESIMS - LITOTOMÍA</p><p>-Región sacrococcígca</p><p>-Observe las caracterLticas de la piel, enrojecimienios, secreciones,</p><p>escaras, fístulas u otras lesiones.</p><p>-Quiste pilonidal: ahuliamiento que se forma por atrapamiento de</p><p>una pequeña cantidad de tejido epitelial piloso üeba|o de la piel. El</p><p>pelo puede crecer de este tejido. Su importancia radica porque</p><p>puede inflamarse y atrapar detritus que pueden infectarse y que</p><p>llevan a la formación de una fístula pilonidal.</p><p>-Región perianal;</p><p>-Inspeccione el periné y la región perianal, observando enrojecimientos,</p><p>secreciones o excreciones, lesiones, cicatrices, fisura.s, verrugas y</p><p>hemorroides.</p><p>Color: La piel del periné se continúa en su color con la de la piel</p><p>circundante. La piel que rodea inmediatamente al ano puede ser</p><p>más oscura (rojiza parda).</p><p>-Ano;</p><p>-Forma: ni de hendidura (anterior y posterior) con pliegues convergente</p><p>-Estado de superficie: lesiones=eritema, fisuras, úlceras, hemorroides,</p><p>abscesos, fístulas, pólipos, ano imperforado, etc.</p><p>-Se hará referencia al reloj para describir la situación de los hallazgos</p><p>anales y rectales- a las 12 hrs es la línea mediaventral y las 6hrs la</p><p>línea media dorsal.</p><p>£ V</p><p>FISURA ANAL AtíSCESO ISQUIOREírrAI. HEMORROIDES PROLAPSO RECTAL---</p><p>QIIISTE PILONIDAL</p><p>164</p><p>ANO IMPERFORADO EI.STUIA HECTOVESTIBULAR ■ i DE PERLA MECONIAL</p><p>; PALPACIÓN (tacto rectal)</p><p>_ubrique su dedo índice, pida ai Px que puje o puede rozar el pulpejo de su dedo</p><p>alrededor del ano [coqueteo anal) para relajar el esfínter externo.</p><p>Al relajarse, deslice la punta de su dedo (en 45°) del coxis hacia el</p><p>canal del ano. Valore lo siguiente:</p><p>̂ ' i ^</p><p>\ l\5PECCÍ0NE: RKCIÓN SACROCOCCÍCEA ■ REGION PERIANAL - MODO DE UBICACIÓN DE LESIONES</p><p>LUBRICAR. LUEGO REALIZAR TACTO RECTAL PRE\'IO COQUETEO ANAL</p><p>-Esfínter Anal: (Pida al Px que apriete este esfínter contra su dedo)</p><p>-Esfínter externo e interno: hipo o hipertónico, espasticidad, laxitud (déficit</p><p>neurológico, vejiga neurogénica), atonía (desgarro perineal).</p><p>-Canal anal: calibre (estenosis), paredes.</p><p>•Recto:</p><p>-Caras lateral y posterior: nodulos, masas, irregularidades, pólipos o dolor</p><p>-hemorroides internas: sólo pueden palparse las tromhosadas.</p><p>-Ampolla: estado de superficie y consistencia de las paredes, masas o</p><p>infiltraciones.</p><p>•Impacto fecal (masa dura y pétrea).</p><p>165</p><p>-Próstata: Cara anterior del Recto: (Px tendrá sensación de que se orina).</p><p>-Forma; ni fcastaña con surco longitudinal).</p><p>-Tamaño: (4x4cm y 4cm.</p><p>-Masas: Tumores, nódulos (sup, post de lóbulos laterales es el sitio másj</p><p>común del Ca de Próstata). '</p><p>-Movilidad: algo móvil (hacia lateral longitudinal).</p><p>-Heces: Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre o pus). j</p><p>PREVIO COQUETEO ANAL</p><p>MÚSLVLO ELEVADOK DEL AMO</p><p>tS F IN TíR PROFUNDO EXT.</p><p>e s f í n t e r s u p e r f ic ia l</p><p>EXTERNO</p><p>ESFINTER INTERNO</p><p>POSICIÓN DEL DEDO (4S’J</p><p>m iSCULO ELEVADOR D E l ANO</p><p>COMPRUEBE TONICIDAD DE ESFÍNTER ANAL ■ PALPE PAREDES DE CANAL RECTAL y AMPOLLA</p><p>PROSTÁTICA ,4 ^ ^</p><p>PALPELA GLÁNDULA PROSTÁTICA DESCRIBIENDO SUS CARACTERÍSTICAS</p><p>166</p><p>2̂ .7/COLUMNAWifEXTREMIDADES</p><p>D examen comienza tomando contacto visual con el Px reumatológico. Sus</p><p>facies, marcha, gestos, posturas, movimientos p ausencia de ellos,</p><p>cómo se desviste u otros factores, informan acerca de su patología.</p><p>-Exp/ore:</p><p>-Inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos, músculos, hueso y</p><p>articulaciones; Color, número de pliegues cutáneos, tumefacción,</p><p>masas, fasciculaciones o espasmos etc.</p><p>-Inspección del esqueleto y extremidades, y comparación de ambos lados</p><p>-Alineación, tamaño, contorno y simetría de las partes del cuerpo</p><p>deformidades, fracturas, crepitaciones, masas, etc.</p><p>-Palpación de los huesos, articulaciones y mú.sculos que los rodean para lo</p><p>siguiente: tono muscular, calor, dolor, tumefacción, etc.</p><p>-Crepitación articular; tosco y seco (osteoartrosis avanzada).</p><p>-Crepitación tendinosa: frote del cuero (esclerosis sistémica difusa).</p><p>-Compruebe las principales articulaciones, sti rango de movimientos</p><p>activos (propia del Px y el valorado por contraresistencia) y</p><p>pasivos (movimientos realizados por el examinador al Px), v</p><p>compárelos con los del lado contrario.</p><p>-Compruebe los principales grupos musculares y su fuerza frente al lado</p><p>contrario. Cuantifique las paresias: (Escala de Lovett-Danípl').</p><p>5= Movimiento completo contra resistencia (ni).</p><p>4= movimiento total contra gravedad y contra cierta resistencia.</p><p>3= logra vencer gravedad, pero no contra cierta resistencia.</p><p>2= movimiento pasivos, pero no contra gravedad.</p><p>l=contracción del músculo sin desplazamiento.</p><p>0=parálisis total, sin contracción del músculo visible o palpable.</p><p>■Grados de fóvea:</p><p>1+= edema hasta el tobillo (edema pretibial).</p><p>2+= edema hasta el segmento medio de la pierna.</p><p>3+= la extremidad en declive aparece embotada y tumefacta o</p><p>edema hasta la rodilla.</p><p>4+= edema en toda la extremidad inferior hasta caderas.</p><p>nWQéNHBWIOSA Ira NRRONA MOTORA 2daNEURONA*fefORA,</p><p>puAUSISCORnCOSPINAL] (PAlUU9KSnN0MUSdlUR)</p><p>MOTILIDAD</p><p>VOLUNTARIA</p><p>TONOHUSCUháR</p><p>TROPISMO MUSOILÍR</p><p>REFLE|OPROPBM)OS</p><p>SUPERnOHS</p><p>ANORIWUS</p><p>Parálisis o paresia polimuscuiar. Parálisis o paresia afecta</p><p>músculos aislados.</p><p>Hipertonía o contractura.</p><p>Hiperreflexia.</p><p>Abolidos.</p><p>Babinski y sucedáneos presentes.</p><p>|</p><p>Hipotonía, atonía o flacidez.</p><p>Atrofia de miísculos parali</p><p>Hiporreflexia o arreflexia.</p><p>Conservados.</p><p>No hay babinski.________</p><p>I Clonus y/o sincinesias. Fasciculaciones.</p><p>\l6QIjUMNA\V/ERT.EBR^^J</p><p>INSPECCIÓN y PALPACIÓN</p><p>ESTADO DE SUPERFICIE:</p><p>-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fístulas, úlceras, etc.</p><p>-Manchas de color café con leche (s6, sugiere neurofibromatosis), puede</p><p>presentar cifoescoliosis con cuerpos vertebrales displásicos y ¡</p><p>erosión de los agujeros de con)unción intervertebrales.</p><p>-Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en</p><p>región lumbar baja (espina bífida oculta).</p><p>-Erupción de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy</p><p>junta.s, del tamaño de una cabeza de alfiler, que empiezan por</p><p>cuello, tronco y después se extienden a las extremidades. Al palpar</p><p>la piel se nota áspera como papel de lija (escarlatina).</p><p>N ty o UN COLA DE FAUNO</p><p>MONGÓLICA Enf. DE VON RECKLINCHAUSEN</p><p>S De Borsierr= si una línea trazada con la uña en la piel deja una raya blanca</p><p>que rápidamente se vuelve roja (escarlatina).</p><p>FORMAS V SIMETRÍA</p><p>Curvaturas anormales (acentuación, rectificación, inversión)</p><p>-Cifosis= curva excesiva anteropostehor en el dorso (ancianos).</p><p>-Lordosis= curva lumbar excesiva (muy obesos, embarazadas).</p><p>-Escoliosis= curva lateral exagerada propia del Px: estructural (idiopática,</p><p>poliomielítica o congénita); no estructural (antálgica por</p><p>compromiso L5; compensadora por un miembro inferior corto).</p><p>-Cifosis dorsal con pérdida de lordosis lumbar (espondilitis anquilosante).</p><p>- cifosis armónica senil con aplastamientos vertebrales (osteoporosis).</p><p>-Maniobra de Adams: Px se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los</p><p>pies y se le observa desde atrás y adelante (acentúa la escoliosis).</p><p>MANIOBRA DE ADAMS</p><p>%</p><p>Í m o v im ie n t O: (evalúa movilidad articular y fuerza muscular)</p><p>-Columna cervical: flexo-extensión, lateral y de rotación, contra-resistencia. El</p><p>dolor durante el mov pasivo sugiere un trastorno ligamentoso o</p><p>articular (degenerativo) y el dolor durante el movimiento en</p><p>contraresistencia es indicativo de disfunción muscular.</p><p>-Maniobra de Spurling: en neuralgia cervicobraquial la compresión de la</p><p>cabeza, lateralizándola hacia el lado doloroso, provoca dolor y/o</p><p>paresias (compresión de raíz cervical en agujero de conjunción).</p><p>-Maniobra de Valsalva; Pida al Px imite un esfuerzo de defecación, esto</p><p>incrementa la presión intratecal, y por lo tanto, el dolor cuando es</p><p>radicular o por ocupación del canal raquídeo.</p><p>-Palpe puntos gatillo: región posterior del cuello y t> apecios (fibromialgia).</p><p>VALORACION PASIVA ACTIVA MANIOBRA DE SPURLING</p><p>-Columna D orso lum bar y sacro ilíaco : flexión ant, extensión y flexión lateral</p><p>-Palpe buscando hipersensibilidad (prolapso discal; discitis tuberculosa,</p><p>séptica: tumor primitivo o metastásico).</p><p>-Maniobra de Schober: marque sobre apófisis de S I y otra lOcm más</p><p>arriba. Pida al Px que realice una flexión anterior completa y en</p><p>esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia ni</p><p>e« >3cni (útil para seguimiento de Px espondilitico).</p><p>/ \</p><p>[ POSTURA FLEXIÓN HIPEREXTENSIÓN ROTACIÓN lATERALIZACIÓN I</p><p>(169)</p><p>[GQIiUMNAWERT.EBim'»</p><p>INSPECCIÓN y PALPACIÓN</p><p>ESTADO DE SUPERFICIE;</p><p>-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fístulas, úlceras, etc.</p><p>-Manchas de color café con leche (>6, sugiere neurofibromatosis), puede</p><p>presentar cifoescohosis con cuerpos vertebrales displásicos y ,</p><p>erosión de los agujeros de conjunción intervertebrales.</p><p>-Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en</p><p>región lumbar baja (espina bífida oculta).</p><p>-Erupción de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy I</p><p>juntas, del tamaño de una cabeza de alfiler, que empiezan por</p><p>cuello, tronco y después se extienden a las extremidades. Al palpar •</p><p>la piel se nota áspera como papel de lija (escarlatina).</p><p>_________ ' • 3cm (útil para seguimiento de Px espondilítico).</p><p>■Maniobra de Laségue: Px en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior I</p><p>tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Es (+} si</p><p>antes de los 70° aparecen doloi' o parestesias hasta debajo de la i</p><p>rodilla (nervio ciático: radiculopatias L4-L5 y L5-S1). Luego suelte I</p><p>la pierna del Px dejándolo caer, si provoca dolor sugestivo de</p><p>trastornos de columna lumbar (espondiloartrosis o hernia discal).</p><p>-M. de Bragard; Si laségue es (+), se desciende levemente la pierna hasta '</p><p>que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión</p><p>del pie; con ello reaparece el dolor de radiculitis L4 a S I (Sind de |</p><p>compresión radicular).</p><p>MANIOBRA DE LASEGUE CAÍDA DE LA PIERNA MANIOBRA DE BRAGARD</p><p>Maniobra de Laségue posterior; Px en decúbito ventral se extiende el</p><p>muslo ton la rodilla flexionada. Es (+) si aparece dolor en región</p><p>anterior del muslo (nervio femoral; radiculopatía L2-L4).</p><p>-Maniobra de Neri: Px sentado y las piernas colgando de la camilla, pídale</p><p>que baje la cabeza, intentando hacer contacto mentón-tórax. Es</p><p>(+) si aparece dolor o parestesias a lo largo del miembro inferior y</p><p>con la distribución propia de la raíz afectada.</p><p>-Maniobra de Neri reforzada: si prueba anterior es (-), Px misma posición</p><p>se eleva la pierna hasta el punto máximo posible sin que aparezca</p><p>dolor. Luego flexione la cabeza, es (+) si aparece el dolor.</p><p>-Prueba de marcha de talones y de puntillas; Pida al Px mantenerse</p><p>sobre sus talones (S I) y luego de puntillas (L4-L5) y si es posible</p><p>dé algunos pasos. (+) Si produce dolor o dificultad al realizarla.</p><p>MANIOBRA DE LASEGUE POSTERIOR</p><p>c</p><p>y NERI REFORZADA TALÓN y PUNTILLA</p><p>Estas maniobras son para explorar las articulaciones sacroilíacas:</p><p>-Maniobra de Patrick o del 4: se lleva el muslo a la abducción y rotación</p><p>externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (forma un 4);</p><p>(ubicación, horario, carácter, intensidad)</p><p>■Tensional o psicógena: por contractura de músculos de cuello y cabeza,</p><p>opresiva o punzante, afecta bilateralmente de preferencia la región</p><p>occipito-nucal y i sacudiendo la cabeza (tensión, depresión).</p><p>■jaqueca o Migraña: por vasodilatación sostenida de arterias extra e</p><p>intracraneales, precedida por escotomas centellantes (avisos</p><p>migrañosos). Es hemicraneana y va T gradualmente, se irradia de</p><p>frontal a temporoparletal, es punzante y pulsátil, fotofobia, la</p><p>compresión carotídea tiende a aliviarla.</p><p>■Histaminica de Norton: Intensa e unilateral sobre el ojo y la frente, se</p><p>acompaña de bochornos, sudor, epífora y rinorrea del lado afectado.</p><p>■Otros: Enfermedades visuales (glaucoma, defectos de refracción), sinusitis</p><p>(cefalea matinal que vuelva con el decúbito o flexión del tronco),</p><p>Sind meníngeo (meningoencefalitis, hemorragias subaracnoideas),</p><p>crisis de hipertensión arterial (cefalea matinal que se va atenuando</p><p>durante el día), proceso infeccioso, tóxicos, medicamentosos,</p><p>cefalea post-punción lumbar, etc.</p><p>-Toda cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que antes</p><p>no lo presentaba, debe sospecharse de tumor cerebral.</p><p>-Conciencia? (pérdidas); Síncope? (desmayos), lipotimia?(presíncope)</p><p>fEC? -» Intervalo asintomático -> estado confusional=hematoma subdural.</p><p>onvulsiones, epilepsia?, Hipotonías, atonías o parálisis?</p><p>-Mareo o pseudovértigo? (sensación de inestabilidad, oscilación o vaivén),</p><p>értigo? [subjetivo, sensación de rotación del propio cuerpo; objetivo,</p><p>sensación de rotación de los objetos que nos rodean).</p><p>^ ^ ^ ^ ^ - T em b lo res?, Confusión y obnubilación?, Pérdida de memoria? (amnesias).</p><p>vigilia - sueño? (insomnio, somnolencia, hipersomnia).</p><p>^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ e n g u a je o habla? (alteraciones a nivel nervioso, tartamudo);Personalidad?</p><p>■Presbicia (disminución del poder de acomodación de! cristalino).</p><p>-Astenopia (cansancio focal de la vista).</p><p>-Astigmatismo (visión sin foco y borrosa).</p><p>-Diplopia (ve doble una sola imagen).</p><p>-Discromatopsia (incapacidad para percibir o discernir los colores).</p><p>-Epífora (Lagrimeo copioso y persistente).</p><p>-Escotomas (lagunas visuales bien circunscritas del campo visual).</p><p>■Fosfenos (visión de chispas y circuitos de luz que se presentan con cierta</p><p>frecuencia en el cuadro del aura sensorial que precede a veces</p><p>ataque convulsivo epiléptico).</p><p>-Fotofobia? (cuando la luz ocasiona una sensación dolorosa o molestosa).</p><p>-Hemeralopía (ceguera diurna. Anomalía de la visión en la que se ve mejt</p><p>en la penumbra nocturna o en la luz escaza del alba o al atardecer).*</p><p>-Hentianopsia (pérdida de la mitad del campo visual).</p><p>-Miopía (ven mal objetos lejanos): Hipermetropia (ve mal objetos cercas)!</p><p>-Miodesopsia (trastorno de la vista caracterizado por la visión de moscaS</p><p>volantes o “puntos negros” que se produce después de una</p><p>exposición prolongada a la luz intensa. En los ancianos puede</p><p>síntoma de HTA por Arterioesclerosis, desprendimiento de retina).'</p><p>-Nictalopia (ceguera nocturna, síntoma precoz por déficit de Vit. A).</p><p>-Xero/ío/m/a? sensación de ojos secos, o como arenilla (déficit de Vit A).</p><p>b) OIDOS</p><p>-Pérdida de Audición? uni o bilateral?; súbito? (accidente vascular).</p><p>-Otodinia? con hipoacusia? (otitis externa/media, cuerpo extraño, traumas).;</p><p>-Otalgia? sin hipoacusia (inflamación en cavidad orofaríngea, otros).</p><p>-Otorrea? (flujo mucoso, seroso o purulento procedente del oído</p><p>Serohemática (ruptura del tímpano); mucopurulenta (bacteriana).</p><p>-Otolicuorraquia: color clara (LCR); manchas negras (infección micótica).</p><p>-Otorragia? (hemorragia o sangrado por fractura del peñasco o base craneal</p><p>-Hiperacusia?, Hipoacusia? (presbiacusia, sordera).</p><p>-Acufenos o tinitus? (sensación de zumbido o ruido en oídos, sea aural,</p><p>craneal, neural, uni o bilateral); subjetivo (percibido sólo por el Px).</p><p>-Medicamentos Ototóxicos? (aminoglucósidos, estreptomicina, quinin</p><p>furosemida, salicilatos, ácido etarínico, cisplatino).</p><p>c) NARIZ</p><p>-Olfación?: Anosmia (ausencia de capacidad olfativa).</p><p>■Hiperosmia (Embarazo), hiposmia (rinosinusitis, Sind de Sheehan). _</p><p>-Parosmia (alteración cualitativa de la sensibilidad olfativa).</p><p>-Cacosmia (sensación de sentir olores desagradables. Puede ser de naturalez^^^^</p><p>neuropsíquica o somático: sinusitis - neoplasias).</p><p>-Epistaxis? frecuencia, dificultad para detenerla? (causa local o sistémica j</p><p>-Congestión? Secreciones? Dolor de senos paranasales?</p><p>-Coriza (rinitis aguda, manifestación habitual del resfriado común).</p><p>-Prurito nasal? (parasitosis intestinal, meningitis tuberculosa, hipoglucemi?J</p><p>10</p><p>3 b . s is t e m a CARDIOPULMONAR (SCP)</p><p>I Palpitaciones? (estados emocionales, drogas, tabaco, alcohol, hipertiroidismo,</p><p>a anticolinérgicos, adrenalina, anemia, fiebre, etc).</p><p>Dolor precordial? Dolor anginoso opresivo (en relación con el esfuerzo).</p><p>Dolor torácico?</p><p>-Origen cardiaco: presenta factores de riesgo cardiaco? relacionado con</p><p>esfuerzo físico o estrés psicosocial?, desaparece si cesa el estímulo?,</p><p>se alivia a veces con nitroglicerina? (angina de pecho, insuficiencia</p><p>coronaria, infarto de miocardio, prolapso mitral). Anginoso:</p><p>retroesternal? irradia hombro, cuello y borde cubital del brazo</p><p>izquierdo? provocado por un esfuerzo, emoción o comida? se alivia</p><p>" 2 con reposo o nitroglicerina? acompañado por diaforesis o náuseas?</p><p>-Musculoesquelético: previo traumatismo? relacionado con esfuerzo</p><p>físico? sensibilidad local? aumenta al movimiento de rotación o</p><p>costocondral de inclinación? alivia con calor o AINEs?</p><p>-Origen gastrointestinal: historia de indigestión? relacionado a la comida?</p><p>no relacionado con esfuerzo? quemante? retroesternal? irradiado a</p><p>hombro? incidencia nocturna y decúbito dorsal? alivia con comida o</p><p>antiácidos? (hernia hiatal, ERGE, colecistitis, úlcera, pancreatitis).</p><p>-Pericardio: aumenta con respiración o torsión del tronco? Alivia sentado</p><p>e inclinado hacia adelante? (pericarditis, pleuresía, neumotórax).</p><p>-Aórtica (disección aórtica).</p><p>-Pleurales: agudo? aparece al respirar o toser? se alivia en decúbito lateral</p><p>hacia el lado afectado? ausente en apnea?. Pulmonar (neumonía,</p><p>embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar).</p><p>-Psiconeurótico: ansiedad? poca precisión? localizado en región mamaria?</p><p>Encuclillamiento? (niños - cardiopatías congénitas, tetralogía de Fallot).</p><p>Cianosis? Sincope o lipotimias? Edema? (Simétrico o no).</p><p>Ronquera y cambio de voz?/ Disfonia - afonía?</p><p>Disnea? (sensación de respiración difícil o molesta. El Px refiere falta de aire.</p><p>Con frecuencia es un síntoma de disfunción cardiopulmonar).</p><p>3 -De reposo? (Insuficiencia Cardiaca).</p><p>-Pequeño esfuerzo, mediano y grandes esfuerzos? (indica gravedad).</p><p>1 -Ortopnea? (IC, asma bronquial, derrame pericárdico).</p><p>-Trepopnea? (disnea en decúbito lateral-derrame pleural unilateral).</p><p>-Platipnea? (disnea en posición vertical - parado).</p><p>̂ -Disnea Paroxística Nocturna? N® de almohadas que necesita para dormir</p><p>ü M -Otras causas: anemia, aspiración de cuerpos extraños, cáncer pulmonar,</p><p>cor pulmonale, shock, edema o embolia pulmonar, enfisema.</p><p>Tos?: Espiración explosiva con glotis cerrada voluntaria o refleja que actúa</p><p>3 omo mecanismo protector para limpiar el árbol traqueobronquial de las</p><p>ecreciones y material extraño). Puede ser de origen laríngeo, traqueal, pleural,</p><p>pulmonar. Tos seca o no productiva, tos con expectoración o productiva</p><p>^ J ^húmeda); ser única o en accesos; intensidad y frecuencia; tiempo y evolución.</p><p>•Causas?: Cardiovascular (EM, Insuf de Ventrículo Izq); rinitis, faringitis</p><p>procesos pulmonares o pleurales; mediastino (bocio intratorácico, aneurisma de</p><p>cayado aórtico); Fármacos? (Betabloqueantes, lECAs, AlNEs, amiodarona).</p><p>TIPOS DE TOS</p><p>-Ferina o quintosa: se caracteriza por accesos de tos paroxisticas que se</p><p>inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una</p><p>inspiración intensa y ruidosa esto al espasmo glótico (coqueluche).</p><p>-Coqueluchoide (similar al anterior, sin componente inspiratorio).</p><p>-Ronca o perruna (seca, intensa en accesos</p><p>después, fijando la espina ilíaca anterosuperior contralateral, se</p><p>presiona hacia abajo la rodilla flexionada; el 4 invertido se</p><p>formará al investigar la sacroilíaca izq. Es (+) si despierta dolor.</p><p>-Maniobra de apertura; Px echado, presione con ambas manos las espinas</p><p>ilíacas anteriores hacia afuera y abajo. Es (+) si despierta dolor.</p><p>-Maniobra de cierre: Px acostado, presione con fuerza hacia adentro la</p><p>parte anterior de ambas crestas ilíacas. Es (+) si despierta dolor.</p><p>-Maniobra de Gaenslen: Px acostado, se deja que una pierna caiga hacia</p><p>afuera de la camilla, la otra se flexiona y se lleva contra el tórax. Es</p><p>(+) si provoca dolor correspondiente al miembro que cae.</p><p>APERTURA ■ CIERRE MANIOBRA DE PATRICK ■ DEL 4 MANIOBRA DE GAENSLEN</p><p>$ de Plummer= (+] si Px presenta imposibilidad incorporarse de decúbito</p><p>dorsal o que se incorpore desde la posición de cuclillas sin apoyo</p><p>de sus manos (miopatía tirotóxica en hipertiroidismo).</p><p>$ de Arnos= El Px con los brazos cruzados sobre el pecho, no pueden</p><p>incorporarse de la cama (estados iniciales de meningitis).</p><p>$ de Binda= Girando rápida y pasivamente la cabeza de un niño a un lado, se</p><p>levanta el hombro del lado opuesto ($ precoz de meningitis TBC).</p><p>$ de Lecene= se obtiene dolor presionando a 2 traveces de dedo por encima y</p><p>detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi</p><p>patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.</p><p>I PERCUSIÓN</p><p>Percuta la sensibilidad dolorosa de la columna, golpeando 1™ cada apófisis con</p><p>un dedo y percutiendo después a cada lado de la columna a lo</p><p>largo de los músculos paravertebrales con la superficie cubital de</p><p>su puño. Normal (no hay espasmos musculares ni dolor).</p><p>$ del timbre de Delitala= la presión a nivel de una apófisis espinal con</p><p>hernia produce dolor y se irradia hacia la zona radicular afectada.</p><p>■ V Í H C c ^ t € W W « s ¡ ! É > ' ; V ^ . " v v i ' ]</p><p>INSPECCIÓN y PALPACIÓN</p><p>-FORMA Y SIMETRÍA (debe ser minuciosa y compararla con el lado sano)</p><p>Inspeccione el contorno, la posición, forma, deformidades, fracturas, etc.</p><p>-Aumento del grosor o circunferencia por obstrucción venosa (caliente y</p><p>dolorosa) o linfática (fría no dolorosa).</p><p>-Linfedema (secundario a obstrucciones inflamatorias,*</p><p>parasitarias (filariasis que dan elefantiasis) o por resección</p><p>linfática (operación de Halsted para Ca mamario).</p><p>a) Hombros</p><p>Inspeccione contorno de hombros, cintura escapular, clavículas y escápulas</p><p>-Angular, por atrofia deltoidea (artritis TBC).</p><p>-En forma de hombreras de jugador de fútbol americano por*</p><p>pseudohipertrofia deltoidea (amiloidosis).</p><p>-En charretera (luxación de hombro).</p><p>-Hombros asimétricos y se palpa hueco en el hombro afectado (luxación)</p><p>-Escápula alada: pida al Px que se ponga de pie junto a la pared y empújela</p><p>contra ella con ambas manos. Observe la presencia de escápulas!</p><p>aladas, una prominencia hacia afuera de la escápula, clavícula</p><p>(indica lesión del nervio seri ato anterior).</p><p>0</p><p>HOMBRERAS DElUGADOR HOMBRO EN CHARRETERA ■ ESCÁPULA ALADA Der. - Izquierda</p><p>$ de Cotnoll= hinchazón triangular sobre omóplato que guarda semejanza i</p><p>con la forma del hueso (signo indicativo de fractura de omóplato).</p><p>b) Codos:</p><p>-Ángulo de carga: eje del brazo y el antebrazo (ni 5-15°).</p><p>-Cubito varo (deformidad en culata de fusil), también por Fx.</p><p>-Cubito valgo (ángulo de carga >15°), también por fracturas.</p><p>c) Muñecas</p><p>-Fractura de Colles: fractura de la extremidad distal del radio, que provoca</p><p>una deformación típica "en dorso de tenedor".</p><p>-La desviación radial en Fx de Colles, como también la prominencia del</p><p>cubito (deformidad de Madelug).</p><p>-Distrofia de Sudeck; tumefacción del carpo, mano y los dedos, piel</p><p>brillante, eritematosa e hipersensibilidad difusa (secundaria a la '</p><p>Fx de Colles o lesiones del carpo). Hay dolor, hinchazón conjunta</p><p>con rigidez o cambios tróficos de piel, cambio de flujo sanguíneo.</p><p>[ÍN G ü LO d e c a r g a - CÚBITO VARO - CUBITO VALGO - EN MADELUG DISTROFIA DESVDECK</p><p>I d) Manos</p><p>-Mano colgante: aparece pendiente, en flexión, por parálisis de músculos</p><p>extensores inervados por el nervio radial. Se la observa en las</p><p>intoxicaciones plúmbicas, en la polineuritis alcohólica y en la</p><p>compresión del nervio radial (parálisis del recién casado).</p><p>-Mano de predicador; por compromiso de los flexores del antebrazo mano</p><p>llevada hacia atrás por acción de ios músculos extensores inervados</p><p>por el nervio radial intacto (parálisis del nervio mediano y cubital].</p><p>-Mano en garra cubital; hiperextensión de Ira falange del anular y meñique,</p><p>con flexión de la 2da y 3ra falanges (parálisis de nervio cubital).</p><p>-Mano de partero: dedos se agrupan en torno al dedo medio, ahuecándose,</p><p>por aproximarse los bordes internos y externos de la misma (tétano,</p><p>tetania por hipocalcemia, contractura muscular).</p><p>-Mano de Aran Uuchenne, mano plana o simiana: por lesión del C8 y DI</p><p>provoca atrofia muscular tenar, hipotenar, cubital anterior, flexora</p><p>e interósea de los dedos (Sind de Aran-Duchenne; poliomielitis).</p><p>MANOCOLGANTE DE PREDICADOR DE PARTERO DE ARAN DUCHENNE ■ PLANA</p><p>-Manos edematosas sin fóvea, con borramiento de los pliegues (fase inicial</p><p>de esclerosis sistémica, acompañado del fenómeno de raynaud).</p><p>Más tarde aparecen atrofia, induración de modo que no se puede</p><p>pellizcar la piel, afinamiento de los dedos (esclerodactilia), para</p><p>llegar a la flexión permanente de los dedos (mano en garra).</p><p>-Mano en garra: rigidez articular, engrosamiento e induración de la piel y</p><p>flexión permanente de los dedos (anquilosis de las articulaciones</p><p>IF proximales y distales; compromiso de lumbricoides e</p><p>interóseos en esclerosis sistémica, artritis psoriásica).</p><p>-Mano en ráfaga; desviación cubital de los dedos, es reductible, por</p><p>desviación de los tendones extensores (ARy LES).</p><p>-Mano en escuadra: {rizartrosis de la articulación trapeciometacarpiana).</p><p>-Manos en azadón: cuadrada, grandes, anchas, dedos gruesos (acromegalia)</p><p>MANO EN RÁFAGA MANO CUADRADAMANO EN CARRA</p><p>e) Dedos:</p><p>-Dactilia: poli o sindactilia, ectro o clinodactilias.</p><p>-Aracnodactilia; dedos largos, finos e hiperextensibles (Sind de Marfan).</p><p>-Sind de Dupuytren: retracción y engrosaniiento nodular de la aponeurosis</p><p>palmar, más frecuente en base de! anular pero puede afectar</p><p>después los otros dedos [idiopática, diabetes crónica, alcoholismo,</p><p>traumatismo, cirrosis hepática de Laennec).</p><p>POUnACTlUA -SINDACTILIA CUNODACTILIA ARACNODACTILIA</p><p>-Dedo en salchicha: tumefacción de dedos secundaria a dactilitis (artritis</p><p>psoriásica) y como manifestación de entesitis (inflamación del</p><p>punto de inserción de ligamentos y tendones= Sind de Reiter).</p><p>-Dedo en llave o martillo: hiperextensión de la artic MTF con última falange</p><p>en flexión permanente (rotura de inserción del tendón extensor).</p><p>-Dedo en resorte o gatillo: permanece en flexión a causa de un bloqueo</p><p>provocado por un nódulo en el tendón flexor a nivel de art MCF</p><p>que impide la extensión (AR, osteoartrosis, gota).</p><p>^ \ \</p><p>■•.A’ ..CmCHA DEDO EN MARTILLO ó LLAVE DEDO EN RESORTE ó GATILLO</p><p>') aos fusiformes: tumefacción o hipertrofia fusiforme y dolorosa de las</p><p>artií ulaciones IF proximales (fase aguda de la AR).</p><p>•f) i;ns en ojal; flexión IF proximal e hiperextensión distal (AR crónica).</p><p>•D'Hir:: en cuello de cisne: no reductible, hiperextensión IF proximal con</p><p>flexión í F dista! (AR crónica. LES crónicas),</p><p>icüos en palillo de tambor: hipocratismo digital.</p><p>(174)</p><p>DEDOS EN CUELLO DE CISNE DEDOS EN PALILLO DE TAMBORDEDOS EN OJAL</p><p>f) Uñas:</p><p>Inspeccione y palpe los pliegues ungueales laterales y proximales (rubor,</p><p>hinchazón, dolor, exudado, quistes o tumores). Palpe la placa de la</p><p>uña (evalúe textura, firmeza, grosor, uniformidad).</p><p>-Hipocratismo digital - Acropaquia: dedos en palillo de tambor y uñas en</p><p>vidrio de reloj, ensanchamiento de la falangeta. Grupo cardíaco</p><p>(Cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis bacteriana</p><p>subaguda, ICC); Grupo hepático (cirrosis postnccróticas, absceso</p><p>hepático amebiano): Grupo pulmonar (Bronquiectasias, Ca</p><p>pulmonar,</p><p>nocturnos debido a una</p><p>inflamación laríngea o traqueolaríngea).</p><p>-Bitonal (de dos tonos debido a parálisis de una cuerda vocal).</p><p>-Emetizante de Morton (acompañada de vómitos generalmente en niños)</p><p>-Afónica (en lesiones destructivas de cuerdas vocales como difteria).</p><p>-Apagada (caquécticos).</p><p>-Esputo y expectoración?</p><p>-Cantidad (broncorrea en: procesos supurativos piógenos, TBC,</p><p>bronquiectasias, edema agudo de pulmón, carcinoma broncogénico).</p><p>-Consistencia y características (relacionada con la cantidad de mucus.J</p><p>fibrina y agua que participan en su composición).</p><p>-Serosa (tipo clara de huevo en carcinomas bronquioalveolares).</p><p>-Mucosa (incoloro consistencia de muy fluido a muy viscoso y denso]</p><p>-Herrumbrosa con bulas de aire atrapadas entre mallas de mucus y</p><p>fibrina de color ocre a marrón (neumonía neumocócica).</p><p>-Purulenta (bronquitis crónica, bronquiectasia, neumonía, abscesos) .j</p><p>-Asalmonado (rosada) con presencia de burbujas (EAP).</p><p>-Hemoptoica: sangre íntimamente mezclada con exudado viscoso,</p><p>color rojo oscuro, adopta una forma numular en el escupitín (infarte</p><p>pulmonar, en Sind de lóeffler-eosinofilias pulmonares).</p><p>-Color (blanquecino cuando predomina el mucus: amarillento o verdoso</p><p>cuando se agrega pus; rojizo cuando se agrega sangre).</p><p>-Olor (fétidos en purulentos y herrumbrosos; a cacho quemado en</p><p>neumonía por Klebsieila; a levadura en micosis pulmonares).</p><p>-Hemoptisis?; expectoración de sangre pura, líquido espumoso de colot-i</p><p>escarlata brillante de escaza cantidad (300 mi. de gran cantidad de pus,</p><p>líquido hidatídico y otras materias a través de las vías respiratorias.</p><p>(Bronquiectasias, abscesos o quistes hidatídicos rotos). ^</p><p>-Hipo? (singultus). Contracción espasmódica e involuntaria de los músculos</p><p>ventilatorios, en especial del diafragma que se asocia a un cierre</p><p>brusco de la glotis. Puede ser de origen central o periférico.</p><p>-Sialorrea:</p><p>C. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI)</p><p>•Dolor en la boca?; úlceras o llagas? (aftas, estomatitis, herpes labial), encías</p><p>dolorosas? (irritación mecánica, sarampión, escarlatina, Enf</p><p>periodontal); gingivorragias?, mal sabor de boca (caries, gingivitis,</p><p>prótesis dental, absceso peridental o amigdalinos).</p><p>Exceso de saliva (estomatitis, parkinsonismo postencefálico,</p><p>neuralgia del V par, divertículos esofágicos, úlcera gastroduodenal,</p><p>Ca esofágico y digitálicos). ni; 1200-1500cc/día; >2L es patológico.</p><p>-Xerostomía?: disminución del saliveo (bucal y conjuntival en Sind de Sjógren,</p><p>deshidratacíón, uremia, diabetes, atropina y sedantes).</p><p>Ardor lingual, glosalgia?: (déficit hierro o complejo B; niacina, riboflavina).</p><p>Glositis atrófica + disfagia funcional + anemia ferropénica= Triada</p><p>del Sind de Plummer-Vinson.</p><p>-Trastornos del Gusto?; Ageusia (pérdida del gusto e incapacidad de reconocer</p><p>el sabor); Disgeusias, hipo-hipergeusia, parageusia (incapacidad</p><p>para distinguir el sabor amargo del salado y del ácido).</p><p>Halitosis? (fetidez del aliento); Sinusal (sinusitis maxilares, frontales y</p><p>etmoidales); Nasal (ocena o rinitis); Dentaria (piorrea, caries</p><p>infectadas, deficiente higiene bucal); Lesiones bucales (estomatitis,</p><p>mixedema); de origen faríngeo y esofágico (amigdalitis, cáncer</p><p>esofágico, divertículo de Zenker); broncopulmonar (TBC avanzada,</p><p>absceso o gangrena pulmonar, bronquiectasias); Insuf hepática,</p><p>uremia crónica, obstrucción intestinal o halitosis idiopática.</p><p>Disfagia? es la dificultad o malestar para deglutir. Hay 2 tipos de disfagia la</p><p>lógica u orgánica que es progresiva de sólidos a líquidos; la ilógica o</p><p>funcional que es intermitente y paradojal puede ser líquido o sólido</p><p>■disfagia orofaríngea al momento de deglutir: tipo orgánicas (parotiditis,</p><p>estomatitis, parálisis del velo del paladar provocada por difteria,</p><p>fiebre tifoidea, poliomielitis o botulisnio; divertículo de Zenker,</p><p>lesiones inflamatorias orofaríngeas); tipo funcional (bola histérica,</p><p>Sind de Plummer-Vinson o parálisis nerviosas).</p><p>■disfagia esofágica al momento de deslizarse el bolo, produce regurgitación:</p><p>tipo orgánico (Ca esofágico, estenosis cicatrizal, divertículo de</p><p>tracción de Rokitansky, cuerpos extraños inadvertidas como piezas</p><p>dentarias, Ca gástrico, divertículo epifrénico de Grenet); tipo</p><p>funcional (espasmo difuso del esófago, Plummer-Vinson o acalasia).</p><p>-disfagia por compresión en lesiones yuxtaesofágicas (tumoraciones del</p><p>cuello o mediastino. Estenosis Mitral con aurícula izquierda</p><p>dilatada y hernias diafragmáticas).</p><p>Odinofagia?: deglución dolorosa (lesiones de mucosa esofágica o alteraciones</p><p>de la motilidad); Masticación dolorosa? traga alimentos?(ansiosos)</p><p>Bruxismo?; rechinar los dientes durante el sueño (nerviosos, oxiuriasis o</p><p>tetania latente). Onicofagia? (hábito de comerse las uñas).</p><p>Dolor de hambre?, postprandial tardío? (úlcera duodenal).______________</p><p>-Apetito Polifagia? (Embarazo, DM) o hipofagia? (anorexia, dieta, etc).</p><p>-Aerofagia?: deglución de aire y su expulsión brusca y ruidosa, "eructo" (Px</p><p>neuróticos o muy ansiosos). Eructos sin aerofagia?: expulsión de</p><p>gases de fermentación o putrefacción acumulados en el estómago</p><p>(úlceras pilóricas o asistolia gástrica por obstrucción pilórica;</p><p>duodenitis parasitaria por Giardia Lamblia).</p><p>-Aversiones. ¿Dieta?</p><p>-Acoria= Falta de sensación de plenitud gástrica cualquiera que sea la</p><p>cantidad de alimento ingerido.</p><p>-Anorexia= escases de apetito.</p><p>-Bulimia= t exagerado de apetito (hiperfagia), si se acompañada de | peso</p><p>lo más probable sea hipertiroidismo o diabetes.</p><p>-Parorexia= Perversión del apetito consecutiva a la perversión del gusto en</p><p>la que se ingiere sustancias no alimenticias (embarazadas que</p><p>comen tierra debido a la falta de hierro).</p><p>-Digestión? Repugnancia o intolerancia de algún alimento? Saciedad precoz?</p><p>-Pirosis y regurgitación? Sensación de quemazón, acidez que comienza en el</p><p>epigástrico y asciende a la boca, refleja un estado inflamatorio de la</p><p>mucosa, cuando se acompaña de regurgitación se habla de pirosis.</p><p>-Rumiación - merisismo (regurgitación de alimentos para ser masticados y</p><p>tragados por 2da vez (retrasados mentales, en ocasiones lactantes)</p><p>-Náuseas? Asco, puede ser un síntoma aislado o preceder al vómito.</p><p>-Arcadas? (esfuerzo involuntario fuerte para vomitar pero sin descarga del</p><p>contenido gástrico).</p><p>-Vómito? (consiste en la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca,</p><p>precedido de náuseas y acompañado de arcadas).</p><p>-Preguntar cantidad, color, olor, contenido (vómito alimentario', vómito de</p><p>retención, Sind pilórico después de 6-8 hrs; vómito de jugo gástrico,</p><p>ulcera duodenal o hipersecreción gástrica en Sind de Zollinger-,</p><p>Ellison; vómito mucoso, alcohólicos crónicos-mucus filante</p><p>mezclado con jugo gástrico; vómito bilioso, verde oscuro y sabor</p><p>amargo; vómito hemorrágico, alimentario con estrías de sangre;</p><p>purulento, raro en gastritis supurativa o absceso gástrico; vómito'</p><p>porraceo, verde oscuro como pasto molido obstrucción intestinal</p><p>media o baja; vómito fecaloideo, café oscuro y olor nauseabundo).</p><p>-Hematemesis?: sangre más oscura, parcialmente coagulada, con contenido'</p><p>alimentarío y precedido de náuseas y arcadas (várices esofágicas,</p><p>úlceras sangrantes, Sind de Mallory-Weiss, Cáncer, etc).</p><p>ABDOMEN</p><p>-Dolor?; Mnemotécnico ALICIA: Antigüedad, Localización, Irradiación</p><p>propagación, Carácter, Intensidad, Atenuación o agravación.</p><p>-Meteorismo?: acumulación de gases intestinales (obstnicciones intestinales.</p><p>parálisis intestinal: peritonitis o déficit de K*, Sind de malabsorción)</p><p>-Borborigmos: ruidos hidroaéreos intestinales audibles (hiperperistalsis).</p><p>-Sensación de plenitud? (saciedad, ulcera péptica).</p><p>-Distensión abdominal? (fiatulencia - meteorismo): Constante y progresiva?</p><p>(Ascitis, crecimiento</p><p>de tumor o quiste gigante o desarrollo de un</p><p>embarazo); después de comer? (colon irritable).</p><p>-Hábito intestinal: Variaciones? Sensación de defecar después de comer?</p><p>-Constipación? (estreñimiento); cuando hay 2 evacuaciones x Semana;</p><p>materia fecal dura o escíbalos y evacuación esforzada o dificultosa)</p><p>-Deposiciones liquidas? (diarrea): Osmótica (laxantes); Secretoria</p><p>(bacterianas); Exudativa (lesión de mucosa intestinal);Perturbación</p><p>de motilidad intestinal (colitis ulcerosa, colon irritable).</p><p>-Lientería: eliminación de restos alimenticios con las heces.</p><p>-Pseudodiarrea: evacuación repetida de pequeñas cantidades de líquido</p><p>fecaloideo (Impactación fecal - fecaloma).</p><p>-Encopresis: incontinencia fecal en ausencia de Enf o anomalía orgánica.</p><p>-Defecación o Catarsis? Elimina gases?, flatulencia anal?</p><p>-Cambios en el color? (color azul negruzco en la terapia con hierro; rojas</p><p>en sangres frescas; color masilla en acolia por obstrucción biliar;</p><p>color plata en obstrucción biliar más sangre; color negro con brillo</p><p>pizarra o metálico las producen medicamentos como el bismuto,</p><p>sales de plata, carbón o exceso de bilis-pseudomelena).</p><p>-Pujo? (dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de defecar con</p><p>sensación de calor o escozor en región anal?) y Tenesmo? (deseo</p><p>continuo, doloroso e ineficaz de defecar?).</p><p>-Melenas (Signo común de hemorragia digestiva alta ubicado entre el esófago y</p><p>el ángulo de Treitz, de por lo menos 60 mi y la presencia de sangre</p><p>en el tubo digestivo de 8 hrs aprox. Es la expulsión de heces</p><p>negruzcas alquitranadas, pueden ser líquidas o pastosas, sin forma,</p><p>pegajosas y se adhieren a la vasija que las contienen, lo que les da un</p><p>carácter diferencial con heces negras no melénicas).</p><p>-Dolor anal o proctalgia?; dolor sordo que se acentúa al sentarse, caminar o</p><p>toser (Hemorroide prolapsado); dolor exquisito, aparición brusca,</p><p>punzante, continuo (Hemorroide externo trombosado); dolor al</p><p>defecar? (fisura anal), ardor, lesiones?</p><p>-Prurito o picazón anal? (diabetes mellitus, oxiurosis, fisura anal, irritación o</p><p>sensibilización de la piel, hemorroides, fístulas infectadas).</p><p>-Rectorragia - Hematoquezia: hemorragia digestiva baja, desde el ángulo de</p><p>Treitz hasta región anal (colitis ulcerosa, disentería, tumor rectal o</p><p>colónica, hemorroides, diverticulosis, fisuras anorrectales).</p><p>-Excremento?: cantidad, color, olor, consistencia, forma y homogeneidad.</p><p>contenido: purulento, parásitos, etc.; disentería (sangre, moco y pus)</p><p>lientérica (con alimentos), esteatorreicas (de aspecto grasoso).</p><p>HÍGADO Y VÍAS BILIARES</p><p>Intolerancia a colecistoquinéticos? (comidas grasosas).</p><p>___________ - Ictericia - Coluria - Acolia -Dolor (cólico biliar?).</p><p>14</p><p>D. SISTEMA GENITOURINARIO (SGU)</p><p>-Orina - Diuresis</p><p>-Cantidad?</p><p>-(Poliuria >a 3000cc/día; oiiguria3años).</p><p>-Frecuencia?:</p><p>-Polaquiuria: micciones frecuentes pero en poca cantidad (ni en embarazo);</p><p>Infecciones urinarias (polaquiuria y nicturia por inflamación</p><p>vesical), diabetes (polaquiuria y nicturia por polidipsia), IR</p><p>(polaquiuria y nicturia por compensación renal), IC (micciones de</p><p>frecuencia normal o bajo en el día y nicturia como respuesta a la</p><p>reabsorción nocturna del edema), diabetes insípida (polaquiuria ></p><p>nicturia por polidipsia), vejiga neurogénica (polaquiuria y nicturia</p><p>por incapacidad de contención de la orina por afección neurológica),</p><p>-Color?;</p><p>-Turbia (infección urinaria); ennegrece a contacto de aire? (alcaptonuria) a</p><p>la exposición solar la orina alcanza un tinte púrpura? (porfiris</p><p>aguda); color negro (melanina); café (bilirrubina, hemoglobina,</p><p>mioglobina, quinina); azul verdoso (biliverdina, azul de metileno);</p><p>naranja (fenazopiridina); roja (Hb libre, sangre fresca, beterragas)</p><p>Amarillo (riboflavina), tinte verdoso (infección por Pseudomona).</p><p>-Olor? Densidad (hipostenuria, isostenuria).</p><p>-Contenido</p><p>-Litiasisy arenillas? (cólicos?).</p><p>-Hematuria (al inicio?, a media?, terminal? o toda la micción?).</p><p>-Coluria (amarillo-verdoso, mancha ropas? PorTde bilirrubina directa).</p><p>-Piuría (orina lechosa debido a presencia de pus).</p><p>-Quiluria: orina lechosa por presencia de linfa en orina por obstrucción</p><p>linfática en abdomen sup (filariasis, tumor abdominal o pélvica).</p><p>-Hemoglobinuria (presencia de Hb en orina da color rojo-rosado).</p><p>-Proteimria (da un aspecto espumoso; >3.5 g/día=Sind nefrótico).</p><p>-Sedimeryto: color rojizo ladrillo son uratos, desaparece al acidificar laj</p><p>orina (leucemia, Px febriles); color ocre son fosfatos, desaparece a¡</p><p>calentar la orina (Px que vomitaron o que tomaron bicarbonato).</p><p>-Micción</p><p>-Inicio (problemas?); control fraccionada (divertículo vesical); pérdida de</p><p>fuerzas en la micción; neumaturia: gas-aire en orina (fístula vesical).</p><p>-Chorro -Bífido, interrumpida (litiasis), en regadera, en espiral.</p><p>-Disuria? (dolor o ardor durante la micción).</p><p>-Dolor vesical?; Retención vesical?; Tenesmo vesical?; deseo continuo de</p><p>seguir orinando, sensación de evacuación incompleta de la vejiga</p><p>16</p><p>-Dolor lumbar? en relación con la micción? (pielonefritis, litiasis).</p><p>-Cólico renal? Px inmóvil? Irradiación siguiendo el trayecto del uréter? Se</p><p>extiende hasta testículo o labio mayor en la mujer? (litiasis ureteral).</p><p>-Estranguria: micción lenta y dolorosa (inflamación del trígono y cuello vesical)</p><p>-Incontinencia urinaria?</p><p>-Por rebosamiento; orina gota a gota por el meato uretral (vejiga atónica).</p><p>-Por esfuerzo: tos, risa, estornudo (esfínter urinario hipotónico).</p><p>-Total o parcial (extrofia, fístula)</p><p>,-Incontinencia paradojal: Px orina por rebosamiento y queda un residuo alto</p><p>-Edema facial?: En cara, párpados por la mañana (glomerulonefritis aguda).</p><p>-Fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, fenacetinas.</p><p>Prostatismo?</p><p>-Tarda para iniciar la micción?</p><p>-Calibre y fuerza del chorro han disminuido?</p><p>-Goteo terminal (Px se orina en los zapatos).</p><p>-Prostatismo femenino (por estenosis del cuello vesical).</p><p>-Urgencia míccional (deseo imperioso e incontenible de orinar).</p><p>Prostatorrea?: secreción uretral de líquido blanco amarillento segregado por</p><p>la próstata. Se lo observa en prostéticos crónicos durante el esfuerzo</p><p>de la defecación, que comprime y exprime la glándula).</p><p>ENITAL</p><p>La historia sexual debe ser obtenida siempre que parezca muy relevante tanto</p><p>,en la enfermedad actual como en el examen físico.</p><p>lASCULINO</p><p>-Pene</p><p>-Lesiones del pene?, úlceras (como gotas de lluvia=Herpes), secreción</p><p>gonocócica (purulenta, espesa, abundante y amarilla) no gonocócica</p><p>(clara, mucosa, turbia blanquecina).</p><p>-Prepucio, glande, erección matinal, priapismo, circuncisión.</p><p>•Testículos</p><p>-Dolor (trauma, torsión testicular, inflamación), masa, volumen.</p><p>-Criptorquidia, epidídimo, escroto, aumento del volumen testicular?</p><p>Orgasmo (Anorgasmia, impotencia?)</p><p>Preferencia sexual, número de parejas sexuales?</p><p>Libido?</p><p>-Acto sexual, dificultad para conseguir o mantener la erección?</p><p>-Eyaculación: dolorosa?, precoz?, incapacidad?, Hemospermia?, retrógrada</p><p>(diabetes, medicamentos).</p><p>-Espermatorrea (emisión involuntaria del líquido seminal sin que se</p><p>produzca erección del pene ni sensación voluptuosa del individuo. Al</p><p>principio solo nocturna y después incluso diurno. Propia de</p><p>individuos psíquica y físicamente deprimidos.</p><p>-Esterilidad, Historia de enfermedades venéreas y se hizo Tx?</p><p>Hernias inguinales o femorales?</p><p>FEMENINO</p><p>-Menstruación</p><p>-ritmo actual (eumenorrea, amenorrea; Opsomenorrea (ciclo largo,</p><p>sangrado normal); Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado en</p><p>í cantidad]; hipomenorrea (ciclo normal, sangrado en i cantidad);</p><p>Polimenorrea (ciclo cortos, sangrado normal); dismenorrea</p><p>(menstruación dolorosa, cólico de localización hipogastrio o lateral,</p><p>ovárica, con repercusión lumbar. Debido a: endometritis,</p><p>retroversión y flexión uterina, mioma uterino, anexitis, neurosis).</p><p>-Frecuencia</p><p>y cantidad?: las reglas duran entre 3 y 7 días y se producen cada</p><p>28±2 días. Importante: sangre menstrual es incoagulable.</p><p>-Cuántos lampones usas en 24hrs? (empapados?), presencia de coágulos?</p><p>-Amenorrea? Primaria: Px nunca menstruaron (congénitos: agenesia gonadal,'</p><p>hipoplasia uterina, etc.); Secundario: ausencia de menstruación >6</p><p>meses (adquiridos: histerectomía, destrucción del endometrio por]</p><p>legrado intenso, TBC, medicamentos o adenoma hipofisarios, etc).</p><p>-Menorragia? (menstruación excesiva, generalmente es mensual).</p><p>-Metrorragia? (sangrado no menstrual debido a una hemorragia).</p><p>-Dolor uterino?(en hipogastrio) Dolor de ovario? (fosas iliacas o lumbares).</p><p>-Ardor?, Prolapso? Prurito vulvovaginal? (trichomonas, diabetes mellitus,</p><p>oxiurosis, craurosis vaginal, hipovitaminosis A).</p><p>-Libido? preferencia sexual, número de parejas sexuales?</p><p>- Inicio de actividad sexual? Acto sexual? (parafilias)</p><p>-DIspareunia (coito doloroso en mujeres); o apareunia, vaginismo.</p><p>-Orgasmo?: Anorgasmia, frigidez?</p><p>-Secreciones uretral y flujo? Leucorrea? (mujeres).</p><p>-Leucorrea fisiológica en embarazo; menopausia por carencia dej</p><p>estrógenos; procesos inflamatorios; infección de vías genitales).</p><p>-Leucorrea premenstrual, blanco y grumoso como leche cortada, adherente</p><p>(candidiasis: Px propensas son gestantes, diabetes, obesas,|</p><p>inmunodeprimidas, Tx prolongado de antibióticos).</p><p>-Leucorrea blanco amarillento, espumoso, fétido y dispareunia.</p><p>(Trichomona vaginalis); Post-menstrual, purulento, fétido olor a(</p><p>pescado, disuria, prurito (Gardnerella vaginalis); Sanguinolento</p><p>como agua de lavado de carne, fétida y sangrado después del coitoi</p><p>(sugerente de Ca de cérvix o endometrio).</p><p>-Hidrorrea (propia de la mujer que ha alcanzado los últimos meses del</p><p>embarazo, vulgarmente llamado "ruptura de la fuente").</p><p>-Esterilidad, menopausia, Historia de enfermedades venéreas y Tx?</p><p>MAMAS</p><p>-dolor mamario (mastodinia)? Edema? Signos inflamatorios?</p><p>-masas?, pesantez?; lesiones?; úlceras; retracción del pezón,</p><p>-secreciones por el pezón? (galactorrea, serosa, sangre, pus).</p><p>-Se hace una revisión personal?</p><p>•. SISTEMA LOCOMOTOR u OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)</p><p>.HUESOS</p><p>-Dolor? o crepitación con el movimiento?</p><p>-Molestias o dificulta para caminar, cojera?</p><p>-Entumecimiento?, sensación de presión?</p><p>-Deformidad del hueso? noto cambios?</p><p>-Fracturas espontáneas? se fractura fácilmente? (osteoporosis).</p><p>.MÚSCULOS</p><p>-Dolor?: irradiado hacia la zona posterior del muslo hasta el talón (ciática).</p><p>-Fuerza muscular (¿debilidad o fatiga?).</p><p>-Limitación de movimientos, Parálisis, Deformidades?</p><p>-Temblor, tics, espasmos, calambres, molestias? Mialgias?</p><p>-Factor precipitante?; actividades extenuantes, mov bruscos, tensión?</p><p>-Tx previo intentado? ¿Calor, hielo, férulas, yeso, reposos, medicación?</p><p>-Tipo de trabajo que lleva a cabo, hrs diarias de ocupación, descanso,</p><p>actividades extra laborales y esparcimiento.</p><p>»ART1CULACI0NES</p><p>•Movimientos dolorosos?</p><p>-Dificultad para caminar?</p><p>-Crepitación con el movimiento?</p><p>-Cambios de tamaño o contorno? Edema articular? Calor, rubor?</p><p>-Deformación de mano? en cuello de cisne o ráfaga (artritis reumatoide).</p><p>-Artralgias? Lumbalgias?</p><p>-Disfunción, rigidez matutina, limitación de movimientos? (AR).</p><p>-Afectación uni o bilateral?</p><p>SISTEMA ENDOCRINO</p><p>-5P de la DM: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Pérdida de peso, Polineuropatía</p><p>I i sensibilidad distal) y Microangiopatías (retino o nefropatía o Fie diabético).</p><p>-Bocio? (aumento de tamaño de tiroides o dolor en esta glándula?)</p><p>-Intolerancia el frió o al calor?</p><p>-Aumento de talla de zapatos, guantes o sombrero? (acromegalia)</p><p>-Cambios en la vellosidad facial o corporal? Hirsutismo?</p><p>-Noto aumento de mamas masculinas? (ginecomastia)?</p><p>-Amenorrea?, Galactorrea?: Fisiológica normal (lactancia); hipofisaria</p><p>(hiperprolactinemia); fármacos (benzodiacepinas), inhibidores de</p><p>la MAO, verapamilo, alfa-metildopa,); hipotiroidismo (amenorrea y</p><p>galactorrea espontáneas); IRC o hepatopatías crónicas.</p><p>-Letargía? nerviosismo? hiperquinesis?</p><p>-Estrías cutáneo rojo violáceo (Sind Cushing).</p><p>-Se oscureció más su piel? (Insuf suprarrenal - Addison, sprue, cirrosis o</p><p>Insuf hepática crónica, hemocromatosis, esclerodermia, porfiria).</p><p>-Bochornos o sofocos? (Emociones, climaterio, feocromocitoma).</p><p>-Fotosensibilidad? (LES, diabetes, porfiria).</p><p>G. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO</p><p>-Palidez?</p><p>-Pica?: Apetito insaciable e ingestión de sustancias normalmente no comestibli</p><p>Geofagia (piedritas, tierra, pintura, yeso, carbón, arcilla], Pagofagi</p><p>(hieloj: En anemia ferropriva, DNT, trastornos psicológicos.</p><p>-Rubicundez?: Episódica (emocional, hipersensibilidad, Sind carcinoide</p><p>feocromocitoma); persistente (eritrodermias, LES, dermatomiositis</p><p>-Púrpura?: lesiones hemorrágicas espontáneas de piel y mucosas. No</p><p>desaparecen a la vitropresión, pueden ser: Petequias (puntiformes</p><p>víbices (lineales), equimosis (extendidas en superficie) y hematoma?</p><p>(acumulación de sangre) (púrpura palpable=vasculitis).</p><p>-Púrpuras vasculares (desordenes inmunológicos, infecciones, fragilida</p><p>capilar); plaquetario (trombocitopenia congénito o adquirido)</p><p>-Sangra excesivamente?: espontáneo (mucosas, músculo y articulaciones</p><p>después de traumatismos? gingivorragia? (escorbuto)</p><p>-Dolor y/o masas (cuello, axilas, ingle), adenomegalias?</p><p>-Dolor de una extremidad a nivel de la pantorrilla, que aparece con 1</p><p>marcha y desparece con el reposo = claudicación intermitente.</p><p>-Cambios? (piel fría, pérdida de vello, úlceras, rubefacción o calor sobre una</p><p>vena?, regiones de oscurecimiento de la piel?).</p><p>-Fenómeno de Raynaud= palidez + cianosis aislada + rubicundez en todos lo,</p><p>dedos de la mano excepto en el pulgar debido a una isquemia</p><p>intermitente y paroxística. Evidencie mejor al sumergir en agua fría</p><p>-Prurito generalizado? (alergias a medicamentos, diabetes, mixedema, got</p><p>cirrosis biliar, colestasis gravídica, ictericia obstructiva, uremia</p><p>crónica, IRC, linfoma, policitemia vera, climaterio).</p><p>H. EMOCIONAL/PSIQUIÁTRICO</p><p>-Consultas previas? Ha consultado con psiquiatra, sacerdote, brujo, etc?</p><p>-Relaciones interpersonales, satisfacciones y frustraciones?</p><p>-Actitud ante la vida. Buena, mala, ver síntomas de depresión.</p><p>-Adinamia, Astenia pérdida de fuerzas en Px normal física y mentalmente.</p><p>-Personalidad, conducta? Alteraciones de humor? Ánimo, afectividad</p><p>(síntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilida</p><p>aplanamiento, disociación ideo-afectiva, etc).</p><p>-Sensopercepción? captación de estímulos reales o ilusión (olfativa, visua</p><p>auditiva, táctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estímulo</p><p>-Atención: Aprosexia (incapacidad para fijar la atención en cualquier objeto.</p><p>provocada por visión borrosa, defecto auditivo o debilidad mental)</p><p>-Memoria: reciente, remota, amnesia (global, transitoria), confabulación, falso</p><p>reconocimientos, fenómeno de lo nunca visto, lo ya visto (deja-vu)</p><p>-Dinámica familiar. Relación con la familia padres, esposa e hijos, etc.</p><p>-Suicidio? (ideación, intento, autodestrucción?); manías, delirios?</p><p>-Otros: Alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas constantes?) Sexualidad</p><p>(desviaciones, parafilias?); Fármaco-dependencia (abuso?).</p><p>■Pí</p><p>llIhE X l^O R A C IÓ N F ÍS ICA</p><p>El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo</p><p>individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos</p><p>producidos por la enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños</p><p>aparatos llevados consigo mismo, como linterna, estetoscopio, tensiómetro, etc.</p><p>Como el EF investiga $, permite aportar hechos sólidos a la formulación del Dx. y</p><p>su valor aumenta cuando se confirma una hipótesis sugerida por la anamnesis.</p><p>TECNICAS DE EXPLORACIÓN</p><p>A. INSPECCIÓN</p><p>Es el proceso de observación. Sus ojos y su nariz son instrumentos</p><p>sensibles que permiten recoger datos a lo largo de la exploración.</p><p>La inspección se realiza en todo momento, desde el momento en que vemos al</p><p>individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él [observe su modo de</p><p>andar y su postura, la facilidad</p><p>o dificultad con que se desviste y con la que se</p><p>instala en la camilla de exploración, las declaraciones verbales del Px como a su</p><p>lenguaje corporal, etc]. La Ira observación al entrar en la sala puede ser el Olor,</p><p>obvio y penetrante del Px (característico de alguna sustancia o enfermedad).</p><p>Es imprescindible una iluminación apropiada, siempre que sea posible, de</p><p>preferencia luz natural. Cuando se realiza el examen físico, el examinado se</p><p>colocará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y</p><p>con las limitantes físicas o facultativas que el Px pueda tener; el explorador se</p><p>situará frente al Px, de espaldas a la luz, si está de pie o sentada; al lado derecho</p><p>si está acostada, o al izquierdo cuando el examinador es zurdo. Las variantes que</p><p>deberá evaluar son: Aspecto y/o simetría-Color-Forma-Tamaño- Movilidad.</p><p>B. PALPACIÓN</p><p>Es la apreciación manual de la sensibilidad (dolor y temperatura), forma,</p><p>tamaño, consistencia, situación y movilidad de la región explorada.</p><p>Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos (palpación) o</p><p>introduciendo uno o más dedos por las vías naturales [tacto rectal y vaginal).</p><p>La palpación de tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo si hay</p><p>posible contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya</p><p>sea con guantes lubricados para facilitar la penetración (vaginal, rectal, etc).</p><p>La palpación puede ser monomanual o bimanual (de manera separada,</p><p>sobrepuesta o yuxtapuesta); o ser digital, como en palpación de cuello o pulsos.</p><p>■palpación superficial ejerciendo una presión que deprime el tej subyacente</p><p>hasta una profundidad máxima de 1 cm.</p><p>-Palpación profunda alcanzando una profundidad en torno a los 4 cm. La mano</p><p>del examinador debe estar a una t° adecuada para no despertar</p><p>reacciones de defensa en el Px, y uñas cortadas a fin de no lastimarlo.</p><p>Se utilizara la superficie palmar de los dedos y pulpejos de los dedos para</p><p>determinar la posición, textura, consistencia, líquidos, crepitación, forma de una</p><p>estructura o masa; La superficie cubital de la mano y los dedos para determinar</p><p>vibraciones; la superficie dorsal de las manos para detectar diferencias de</p><p>temperatura entre las distintas partes del cuerpo.</p><p>21</p><p>C. PERCUSIÓN</p><p>Procedimiento que consiste en dar golpes en la superficie corporal, con el</p><p>fin de obtener sonidos que serán variables según la estructura del órgano que se</p><p>percute. Permite delimitarlos (percusión topográfica] y descubrir variables en un</p><p>mismo órgano si presenta alteraciones en su estado físico (contenido, densidad)</p><p>que pueden relacionarse con condiciones patológicas {percusión comparativa).</p><p>b) Percusión m ediata o indirecta. El método más usado el dígito-digital donde</p><p>el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo</p><p>plesímetro), situado sobre la superficie que se percute. La</p><p>puñopercusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de</p><p>la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra</p><p>mano interpuesta; suele emplearse para descubrir hiperestesias en</p><p>el hígado, vesícula biliar o los riñones,</p><p>a) Directa o inmediata. Digital, se obtiene golpeando directamente la superficie</p><p>del cuerpo. Para percutir, la clavícula y puntos dolorosos.</p><p>COMO SE DEBE PERCUTIR COMO NO SE DEBE PERCUTIR</p><p>^ Jp v im ien to del</p><p>" ' ^ z o desgarbado</p><p>Golpea con el</p><p>TJtilpejo del dedo</p><p>Dedo plesímetro no</p><p>esta plano sobre la</p><p>u^ j^c ie percutida</p><p>TÉCNICA</p><p>-Posición adecuada del dedo plesímetro (índice o medio) como del dedo</p><p>percutor (índice, medio o ambos).</p><p>-Movimientos bruscos de extensión y flexión de muñeca percutora, la</p><p>articulación del codo y hombro no deben participar en absoluto.</p><p>-Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga.</p><p>-Dar solo dos golpes secos y rápidos sobre el dedo plesímetro.</p><p>-Evaluar el tipo de sonoridad obtenida: Hipersonoro o timpánico (pulmones</p><p>enfisematosos); Timpánico (cámara de aire del estómago); Sonoro</p><p>o claro (tejido pulmonar sano); Submatidez (entre sonoro y mate,</p><p>__como la submatidez hepática); Mate (hígado u órganos sólidos).</p><p>Existe una alternativa de percusión para las exploradoras</p><p>femeninas, que es difícil tengan las uñas suficientemente</p><p>X cortas, para realizar una percusión adecuada. La técnica</p><p>consiste en percutir con el borde externo del pulgar</p><p>(dedo percutor) y mano empuñada, se imprime un</p><p>movimiento de pronación de la muñeca con la mano</p><p>percutora sobre el dedo plesímetro.</p><p>D. AUSCULTACIÓN</p><p>Consiste en la apreciación auditiva de los fenómenos acústicos que se</p><p>originan en el organismo, como la entrada y salida del aire en el</p><p>sistema respiratorio (auscultación pulmonar), la actividad del</p><p>corazón (auscultación cardiovascular), el tránsito gastrointestinal</p><p>(auscultación abdominal) o por cualquier otra causa (auscultación</p><p>fetal, articular, etc).</p><p>La más utilizada es la auscultación mediata, se efectúa interponiendo entre</p><p>el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado</p><p>estetoscopio, que puede ser monoauricular, como los que se emplean</p><p>en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que</p><p>se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas.</p><p>En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo sgte;</p><p>- Ambiente silencioso, evitar mantener la cabeza agachada a fin de no</p><p>disminuir la audición por la congestión cefálica</p><p>-Colocación correcta del auricular (proyectadas hacia afuera) al auscultar.</p><p>-Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar con el índice o</p><p>el dedo del medio o entre el índice y el medio).</p><p>-Calentar por fricción el diafragma (para evitar molestias ai Px).</p><p>-Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.</p><p>-Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.</p><p>Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación,</p><p>como intensidad, tono, timbre, ruidos sobreagregados y otros.a Los dibujos proporcionan a veces una mejor descripción</p><p>que las palabras, las figuras con trazo simple son útiles</p><p>para comparar hallazgos en las extremidades, como la</p><p>amplitud del pulso o la respuesta de reflejos tendinosos</p><p>profundos.</p><p>j J L L INTRODUCCIÓN AL EXAMEN FÍSICO</p><p>Todas las observaciones de signos físicos deben describirse en el sistema o</p><p>región corporal adecuada, normalmente organizada de cabeza hasta los pies.</p><p>Deberá poner cuidado en describir de forma detallada los hallazgos,</p><p>"describiendo lo que observa, no lo que hace", en lugar de hacer apreciaciones de</p><p>Dx. Anote lo relevante de los hallazgos.</p><p>Recuerde que mientras usted está examinando al Px, él también le está</p><p>examinando a usted y su forma de comportarse. El Px deberá saber que usted es</p><p>un estudiante y que tardará algo más de lo que cabría esperar.</p><p>Si aún no está acostumbrado a seguir una secuencia de exploración, déjese guiar</p><p>por las pautas que se marcan en libros como éste. Debe ser flexible, sin embargo,</p><p>adaptando las secuencias a las circunstancias del momento. NO EXISTE LA</p><p>EXPLORACIÓN COMPLETA. El objetivo es realizar una exploración, de forma que</p><p>sus observaciones sean las requeridas por las circunstancias patológicas. Ello</p><p>dependerá de la naturaleza del proceso que presente el Px, de su edad y sexo.</p><p>f í s iW g e n e k s e</p><p>w t</p><p>Desde el punto de vista semiológico, interesa poner énfasis en los decúbitos</p><p>con significación patológica o diagnóstica.</p><p>1) Decúbito preferido o indiferente: Px en posición indiferente y activa.</p><p>2) Decúbito obligado forzado; Es la que adopta el Px por resultarle imposible</p><p>colocarse en otra posición:</p><p>-Dorsal o supino (peritonitis, fractura de columna o hernias de disco).</p><p>Ventral o prono (comprimiendo con los brazos cruzados. Alivia dolores de</p><p>úlcera péptica penetrante, cólicos intestinales, cólicos saturninos en</p><p>intoxicación por plomo, retroversión uterina, pancreatitis).</p><p>Decúbito lateral forzado: 1™ en el lado sano cuando hay dolor y derrame leve;</p><p>luego sobre lado enfermo cuando leí dolor y íel derrame (Pleuritis</p><p>exudativa).</p>