La imagen funcional en oncologia

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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen 
funcional 
en oncología
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La imagen 
funcional 
en oncología
Coordinadores: 
Roser Ysamat Marfá y Javier Azpeitia Armán
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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen funcional 
en oncología
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© 2012 Sociedad Española de Radiología Médica 
© 2012 Elsevier España, S.L.
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instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en 
particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.
Depósito legal: B-39457-2011
ISBN: 978-84-7592-755-8
Impreso en España
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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen funcional 
en oncología
Coordinadores:
Roser Ysamat Marfá y Javier Azpeitia Armán
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J. Álvarez-Linera Prado
Sección de Neurorradiología, 
Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
J.M. Artigas Martín
Jefe de Sección, Radiología de Urgencias, 
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 
Miguel Servet, Zaragoza, España 
P. Caro Mateo
Radiología, DADISA, Grupo Healthtime, Cádiz, España
A. Luna Alcalá 
Servicio de Radiología, Clínica Las Nieves, SERCOSA 
(Grupo Health Time), Jaén, España
M. Martí de Gracia
Jefa de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio 
de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, 
Madrid, España
M.I. Martínez León
Radiología Pediátrica, Hospital Materno-Infantil, 
Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya, 
Málaga, España
K. Memon
Department of Radiology, Section of Interventional 
Radiology and Division of Interventional Oncology, 
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
E. Navas Campos
Radiología, DADISA, Grupo Healthtime, Cádiz, 
España
E. Pérez Gómez
Unidad de Patología Mamaria, Hospital Universitario 
Dr. Josep Trueta, Girona, España
A. Rodríguez Fernández
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario 
Virgen de las Nieves, Granada, España
R. Salem
Department of Radiology, Section of Interventional 
Radiology and Division of Interventional Oncology, 
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
R. Sánchez Sánchez
Servicio de Medicina Nuclear, 
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 
Granada, España
J.C. Vilanova
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, 
Girona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Sta. 
Caterina, Salt, Girona, España
Departamento de Ciencias Médicas, 
Facultad de Medicina, Universidad de Girona, 
Girona, España
Índice de autores
La imagen funcional en oncología
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En los últimos años, la radiología o, si se prefiere, el 
diagnóstico por la imagen (definición que probablemente 
esté más en consonancia con el tema que nos ocupa), ha 
experimentado un gran avance al adoptar como métodos 
diagnósticos y terapéuticos las nuevas técnicas de imagen 
funcional y molecular. Esto supone para los radiólogos un 
reto importante, ya que implica un cambio conceptual 
hacia nuevas áreas de conocimiento que trascienden de 
las propias del radiodiagnóstico y que son más afines a 
otras disciplinas más técnicas, como por ejemplo la física 
o la química. Por otra parte, también impone la necesaria 
incorporación del radiólogo a equipos multidisciplinares 
que trabajen de forma conjunta en el diagnóstico y trata-
miento de patologías específicas, aunque un primer paso 
en este sentido ya ha sido dado en la mayoría de los servi-
cios de radiología gracias a la adopción de la organización 
por órganos/sistemas. 
Este progreso, debido a las nuevas técnicas funcionales, 
tiene una especial relevancia en el campo de la oncología, 
donde ha supuesto un avance espectacular en el diagnósti-
co y en la monitorización del tratamiento de las neoplasias 
por parte del radiólogo. Actualmente, además de disponer 
de una imagen anatómica muy exacta del tumor y de su 
relación con las estructuras vecinas, nos es posible estudiar 
in vivo la composición tisular, el grado de angiogénesis, el 
mapa de perfusión, el grado de actividad metabólica, etc., 
de una neoplasia y de sus metástasis. Todo ello deriva en 
una mayor precisión en la estadificación y, por ende, una 
mayor eficacia de los tratamientos ofertados al paciente. 
Al mismo tiempo es posible establecer las características 
específicas de cada tumor y proporcionar un tratamiento 
“a la carta” a cada paciente, mejorando la respuesta tumo-
ral y el pronóstico, minimizando los efectos adversos y evi-
tando tratamientos agresivos infructuosos. 
La patología oncológica interesa a todos los radiólogos 
al abarcar todos los órganos de la economía; es por ello que 
todos nos vemos implicados en la necesidad de actualizar 
nuestros conocimientos. Muchos de nosotros también nos 
estamos enfrentando a la incorporación de estas nuevas 
técnicas en nuestra práctica clínica diaria. Esta última 
circunstancia queda reservada a los especialistas que tra-
bajan en los centros que disponen de la tecnología ade-
cuada, pero todos los radiólogos, tarde o temprano, tendre-
mos que lidiar con las nuevas técnicas funcionales, por lo 
que el Comité Científico del XXXI Congreso Nacional de la 
SERAM, a instancias de su Presidenta, la Dra. Oleaga Zufi-
ria, ha escogido como tema del curso central del congreso 
y de esta monografía “La imagen funcional en oncología”. 
Los temas han sido elegidos en función de su relevancia 
en la práctica clínica, intentando a la vez cubrir el mayor 
número de áreas de la especialidad. El propósito de esta 
monografía ha sido presentar al lector una puesta al día 
de las respectivas técnicas de imagen funcional, incluyen-
do los aspectos técnicos, indicaciones y valor de la técnica 
respecto a la estadificación, planificación y monitorización 
del tratamiento.
Todos los autores tienen una amplia experiencia en los 
temas respectivos, que queda plasmada en cada uno de los 
capítulos. Queremos agradecer a todos ellos su esfuerzo y 
su valiosa colaboración. 
R. Ysamat Marfá y J. Azpeitia Armán
Prólogo
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Sumario
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Capítulo 1. El paciente oncológico en urgencias ................... 1
 J.M. Artigas Martín y M. Martí de Gracia
Capítulo 2. Tratamiento intraarterial en las neoplasias hepáticas ................... 13
 K. Memon y R. Salem
Capítulo 3. Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral ................... 19 
 y su influencia en la decisión terapéutica
 P. Caro Mateo y E. Navas Campos
Capítulo 4. Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales ................... 38 
 en el diagnóstico y estadificación del cáncer 
 de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. 
 Seguimiento activo
 J.C. Vilanova y A. Luna Alcalá 
Capítulo 5. Tomografía por emisión de positrones/tomografía ................... 50 
 computarizada en la estadificación 
 del cáncer de pulmón
 A. Rodríguez Fernández y R. Sánchez Sánchez
Capítulo 6. Resonancia de cuerpo completo condifusión: ................... 61 
 aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
 de las metástasis óseas
 A. Luna Alcalá y J.C. Vilanova 
Capítulo 7. Papel de la resonancia magnética en el seguimiento ................... 78 
 de los gliomas
 J. Álvarez-Linera Prado
Capítulo 8. Modificaciones en la estadificación por imagen ................... 90 
 de los tumores malignos pediátricos del SNC
 M.I. Martínez León
Capítulo 9. Cáncer de mama: aportación de la imagen funcional ................... 97
 E. Pérez Gómez
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Introducción
El efecto combinado de múltiples factores, como mayor 
expectativa de vida, aumento real en la incidencia de tumo-
res o reducción de la mortalidad oncológica debida a los 
avances continuos en su diagnóstico y tratamiento, ha ele-
vado la prevalencia del cáncer en nuestra sociedad que, con 
frecuencia, es hoy una patología “crónica” sujeta a compli-
caciones intercurrentes en relación con el tumor, sus metás-
tasis y productos (hormonas, citocinas) o el tratamiento 
aplicado, lo que ha multiplicado el número de consultas e 
ingresos urgentes en pacientes oncológicos1,2. Amplia dis-
ponibilidad y carácter no invasivo hacen de la radiología un 
elemento indispensable en el manejo urgente de las com-
plicaciones del cáncer, cuya complejidad puede oscilar de 
mínima a extrema, pero que sigue una serie de pautas que 
el radiólogo de guardia debe conocer. Con frecuencia, los 
hallazgos radiológicos permiten identificar un tumor que 
debuta con una complicación (p. ej., obstrucción intestinal, 
atelectasia), la progresión de un tumor conocido que con-
diciona una situación urgente de forma directa (compre-
sión medular, síndrome de vena cava superior) o indirecta 
(hipercoagulabilidad, síndromes paraneoplásicos), o bien 
complicaciones derivadas del tratamiento empleado (toxi-
cidad, hemorragia, infecciones por inmunosupresión). En 
las próximas páginas se revisarán algunas de las principales 
complicaciones que dan lugar a situaciones de urgencia en 
pacientes oncológicos, donde la radiología e imagen aportan 
valor al proceso diagnóstico. Se han clasificado en 4 bloques 
de complicaciones distribuidas por órganos/sistemas: neu-
rológicas, torácicas, abdominales y osteomusculares. Las 
técnicas de intervención mínimamente invasiva guiada por 
imagen, de gran utilidad en muchas de estas complicacio-
nes, no serán tratadas en el presente capítulo, ni tampoco 
las complicaciones directas derivadas de la cirugía oncoló-
gica. Parece obligado señalar también que una exploración 
radiológica redundante, innecesaria o, sencillamente, no 
indicada, sólo añade inquietud, molestias y costes, especial-
mente en los pacientes oncológicos terminales, únicamente 
subsidiarios de medidas paliativas.
Complicaciones neurológicas
La afectación neurológica por un tumor maligno oca-
siona una serie de complicaciones que requieren una 
respuesta rápida, habitualmente multidisciplinar, enca-
minada a preservar la vida del paciente y a reducir el 
dolor y las complicaciones, potencialmente devastado-
ras. 
Patología cerebral aguda
La aparición de un accidente cerebrovascular agudo de 
tipo isquémico en el paciente oncológico viene favore-
cida por su estado de hipercoagulabilidad y por el ede-
ma y la compresión vascular debidos a un posible tumor 
intracraneal. Algunos tumores, en especial metástasis 
de riñón, tiroides, coriocarcinoma y melanoma, tienen 
propensión al sangrado cerebral. La metástasis cerebral 
es el tumor intracraneal más frecuente y una complica-
ción habitual en los pacientes con cáncer. La mayor parte 
son de localización supratentorial, con preferencia en la 
unión de la sustancia blanca con la gris (fig. 1). Su inci-
dencia varía con el tipo de tumor primario, proviniendo 
con mayor frecuencia de pulmón, mama y melanoma. 
Producen déficits neurológicos, convulsiones o hiper-
tensión endocraneal, favorecida por el edema, vasogénico 
o tumoral, y por la hidrocefalia obstructiva. Aunque la 
resonancia magnética (RM) es la herramienta diagnóstica 
más sensible y específica, en situación de urgencia suele 
emplearse la tomografía computarizada (TC), menos sen-
sible, especialmente en tumores pequeños o localizados 
en la fosa posterior, pero que identifica bien hidrocefalia 
y hemorragia2. En pacientes con tratamiento esteroideo o 
inmunosupresor pueden aparecer infecciones oportunistas 
por virus y hongos cuya identificación precoz es clave, 
siendo la RM la técnica de elección. La encefalitis límbica 
paraneoplásica simula trastornos psiquiátricos y se debe a 
la secreción de sustancias por el tumor intracerebral; su 
diagnóstico y tratamiento precoces evitan el daño neuro-
nal irreversible3.
El paciente oncológico en urgencias
J.M. Artigas Martína,* y M. Martí de Graciab
aJefe de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, 
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España 
bJefa de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, 
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
La imagen funcional en oncología
1
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmartigas@salud.aragon.es (J.M. Artigas Martín).
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2 La imagen funcional en oncología
tes portadores de un tumor avanzado, es devastadora, con 
secuelas irreversibles de dolor, parálisis e incontinencia. 
La columna vertebral es la localización más frecuente de 
metástasis óseas (40%), y de estos pacientes, un 20% desa-
rrollará compresión medular4. Casi cualquier tumor puede 
causarla, siendo los de mama, pulmón y próstata respon-
sables de dos tercios de los casos, siguiendo en frecuencia 
el linfoma, mieloma y sarcomas3. La columna dorsal es el 
segmento afectado con mayor frecuencia (70%), seguido 
por la columna lumbosacra (20%) y cervical (10%). El meca-
nismo habitual es la erosión ósea con compresión epidu-
ral y vascular directa, pero también por invasión del canal 
medular a través de los agujeros de conjunción en masas 
paraespinales o por fractura patológica del cuerpo verte-
bral con protrusión de un fragmento al espacio epidural. 
Cualquiera de ellos asocia al componente mecánico direc-
to otro vascular por ectasia venosa, edema e isquemia, que 
progresivamente propician la lesión neuronal irreversible4. 
El 80% de los casos de SCM aparece en pacientes diag-
nosticados de cáncer, y el dolor de espalda progresivo es 
el síntoma más constante, de forma que su aparición en 
un paciente oncológico debe sugerir SCM hasta probar lo 
contrario. Puede aparecer también dolor radicular, altera-
ciones de la marcha o disfunción de esfínteres, y un tercio 
de pacientes presentará otras metástasis vertebrales. La 
probabilidad de recuperación neurológica disminuye drás-
ticamente cuando la compresión medular no se soluciona 
antes de 24-48 h5, considerándose una emergencia oncoló-
gica subsidiaria de estudio por RM inmediata, técnica que 
asocia cifras de sensibilidad del 93%, con especificidad del 
97% y precisión del 95%2. La RM confirma la compresión 
medular, delimita tridimensionalmente al tumor, identifi-
ca otras posibles metástasis y estadifica el grado de com-
presión, siendo una herramienta esencial para planificar el 
tratamiento1 (fig. 2). 
Complicaciones torácicas
Obstrucción de la vena cava superior
La delgada pared de la vena cava superior (VCS) la hace 
especialmente vulnerable a la compresión e invasión por 
tumores mediastínicos o pulmonares. De etiología maligna 
en más del 90% de los casos, tres cuartas partes se deben 
a cáncer de pulmón, con frecuencia microcítico, y el resto 
a adenopatías mediastínicas por linfoma, cáncer de mama 
o tumores germinales1,6. Entre las causas benignas cabe 
destacar la trombosis de catéteres venosos centrales. Su 
contexto clínico dependerá de la velocidad de instaura-
ción, del desarrollo de flujo colateral y de la presencia de 
válvulas competentes que limiten el reflujo venoso al sis-tema nervioso central7, siendo típico el edema de su región 
de drenaje, disnea, tos o cefalea. 
La TC multicorte con reformateos multiplanares y de 
proyección de máxima intensidad, es la técnica de elección 
para confirmar su diagnóstico e identificar el punto y cau-
sa de la obstrucción6. Cuando se sospecha su presencia, 
Síndrome de compresión medular 
El síndrome de compresión medular (SCM) es la segun-
da complicación neurológica en frecuencia tras las metás-
tasis cerebrales y su aparición, habitualmente, en pacien-
Figura 1. Metástasis cerebral de cáncer de mama. Paciente de 
51 años, con antecedente de cáncer de mama en remisión hasta 
ese momento, que acude a urgencias por cefalea y bradipsiquia 
progresivas de varios días de evolución. Masa (m) frontotem-
poral izquierda con edema perilesional (A) e importante realce 
tras la administración del contraste intravenoso (B), que com-
prime el asta anterior del ventrículo lateral y desplaza la línea 
media.
A
B
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3El paciente oncológico en urgencias
y con el fin de evitar los artefactos lineales ocasionados 
en las venas braquiocefálicas por el medio de contraste 
intravenoso (MCI) sin diluir, se recomienda realizar una 
adquisición tardía, tras concluir la administración de un 
bolo de MCI seguido de suero fisiológico o emplear MCI 
diluido, e inyección en una o ambas venas antecubitales8,9. 
Las claves diagnósticas son la identificación de una masa/
adenopatías mediastínicas que ocluyen la luz de la VCS 
y la presencia de colaterales venosas: ácigos/hemiácigos, 
intercostales, mediastínicas, paravertebrales, toracoepi-
gástricas, mamaria interna, toracoacromioclavicular, pared 
anterior del tórax e, incluso, transhepáticas, con derivación 
sistemicoportal. Las opciones terapéuticas incluyen anti-
coagulación, trombólisis, bypass quirúrgico, radioterapia 
(RT) y quimioterapia (QT). El empleo de prótesis intravas-
culares expansibles produce una rápida resolución de la 
sintomatología en pacientes seleccionados6,9 (fig. 3).
Derrame pericárdico
El acúmulo de líquido pericárdico es frecuente en 
pacientes con cáncer avanzado y es signo de mal pro-
nóstico10. Se puede deber a metástasis, invasión direc-
ta del tumor o complicación terapéutica, y suele ser de 
tipo hemorrágico. Casi cualquier tumor puede causarlo, 
pero es frecuente en el cáncer de pulmón, mama, linfo-
ma y leucemia. Habitualmente asintomático, el acúmulo 
rápido o cuantioso puede comprimir las cavidades car-
díacas y originar taponamiento cardíaco, con alteración 
hemodinámica grave. Ocasionalmente, el engrosamien-
to pericárdico condiciona una pericarditis constrictiva. 
El derrame o engrosamiento pericárdico “no tumoral” 
aparece como consecuencia del tratamiento radio o qui-
mioterápico, o por bloqueo linfático condicionado por 
adenopatías mediastínicas. Se ha descrito también en 
el contexto de la enfermedad injerto contra huésped y 
como complicación infecciosa (bacterias, virus, hongos) 
de la inmunosupresión8. Radiológicamente muestra los 
signos habituales de: ensanchamiento mediastínico “en 
frasco de velador” y “del sándwich” o “galleta oreo” en 
proyección lateral, que indicarán ecografía o TC para 
confirmar el diagnóstico e identificar además nódulos 
o engrosamiento pericárdico sugestivos de malignidad, 
compresión de cámaras cardíacas, o signos de insufi-
ciencia cardíaca derecha, como dilatación de vena cava 
inferior y suprahepáticas, o reflujo del contraste a estas 
estructuras por TC.
Esofagitis
El tratamiento con RT/QT destruye indiscriminadamen-
te las células con alto índice mitótico, incluidas las de la 
mucosa digestiva normal, provocando mucositis, eventual-
mente potenciada por la inmunosupresión, que propicia 
la colonización de gérmenes (hongos, virus, bacterias)11. 
La presencia de esofagitis de cualquiera de las etiologías 
comentadas es típica de los pacientes con cáncer y suele 
presentarse con disfagia y odinofagia. 
Figura 2. Compresión medular. Varón de 30 años con paraparesia progresiva de 2 días de evolución. A) Estudio de resonancia magné-
tica, secuencia FSE potenciada en T2, plano sagital de columna dorsal, que muestra fractura patológica en D9, con masa epidural y 
compresión medular (asterisco). Hay otros focos hiperintensos vertebrales correspondientes a metástasis. B) La tomografía compu-
tarizada abdominal realizada a continuación demuestra una masa de 8 cm, con calcificación sugestiva de matriz osteoide (flecha), 
dependiente del hueso pubiano derecho, correspondiendo con el tumor primario (osteosarcoma).
A B
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4 La imagen funcional en oncología
Puede aparecer fístula traqueoesofágica hasta en el 5% 
de carcinomas esofágicos, especialmente tras RT, y con 
menor frecuencia en tumores primarios de pulmón y trá-
quea12. Clínicamente suele aparecer disfagia y síntomas 
de aspiración, siendo el esofagograma de bario el estu-
dio de elección, que diferencia fístula de aspiración. Los 
medios de contraste hidrosolubles están contraindicados 
por el riesgo de edema pulmonar grave12. La TC puede 
demostrar la comunicación, habitualmente en el interior 
de la masa tumoral que invade esófago y árbol traqueo-
bronquial8.
Enfermedad tromboembólica
Cualquier paciente oncológico presenta un grado varia-
ble de activación de la cascada coagulativa, que junto con 
otros factores de tipo general, como la restricción de la 
movilidad o el empleo generalizado de catéteres intrave-
nosos, propicia la aparición de trombosis venosa profunda 
(TVP). La TVP puede anunciar un cáncer oculto o ser una 
complicación de un tumor conocido, potenciada por la 
hospitalización, cirugía o QT13. La presencia de TVP dismi-
nuye la supervivencia en los pacientes con cáncer, siendo 
el riesgo de muerte tras tromboembolia pulmonar de 4 a 
A
A
B
B D
C
Figura 3. Síndrome de vena cava superior. A-C) Varón de 63 años, con carcinoma microcítico pulmonar que presenta edema de miem-
bros superiores y abotargamiento progresivo. Tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso, plano axial a nivel del 
cayado (A) y oblicuo sagital (B). Masa mediastínica (m) que invade y ocluye la vena cava superior (asterisco), con vascularización cola-
teral profusa (flechas), más evidente en el reformateo volumétrico con proyección de máxima intensidad (C). Derivación por plexos 
venosos axilares, intercostal derecha y ácigos y vena mamaria interna izquierda. D) Catéter venoso central tipo Hickman en otro 
paciente oncológico, con defecto de repleción intraluminal en su punta debido a un trombo parcialmente oclusivo (flecha). Nódulo 
tiroideo incidental (n).
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5El paciente oncológico en urgencias
8 veces mayor14. Como hallazgo incidental en estudios TC 
de estadificación en pacientes tumorales, la prevalencia de 
TVP es del 6,8%, incrementándose en pacientes ingresados 
y con enfermedad avanzada14. La tromboembolia pulmo-
nar es la segunda causa de muerte en pacientes oncoló-
gicos ingresados. Su aparición puede interrumpir la pauta 
quimioterápica prevista, por el riesgo de eventos hemorrá-
gicos propiciados por el efecto sinérgico de determinados 
fármacos (p. ej., gemcitabina, bevacizumab) con el trata-
miento anticoagulante13,15.
Opacidades pulmonares. Fiebre
El parénquima pulmonar es asiento frecuente de com-
plicaciones en los pacientes afectados de tumores sólidos 
y, muy especialmente, hematológicos. Entre otros factores 
se incluyen la inmunodepresión, debida al tumor y a su 
tratamiento, que propicia la patología infecciosa; la fun-
ción de filtro para metástasis y émbolos de la red capilar 
pulmonar, y la especial susceptibilidad del lecho alveoloca-
pilar a los efectos tóxicos de QT y RT, a la hemorragia trom-
bocitopénica y a algunas reacciones antígeno-anticuerpo 
que lo sitúan como órgano diana8,16,17. La aparición de fie-
bre y opacidades pulmonares nuevas constituye un pro-
blema clínico frecuente en pacientes inmunodeprimidosy hasta el 60% de casos con granulocitopenia desarrollará 
una opacidad/infiltrado pulmonar en algún momento de 
su enfermedad18. 
La supresión de la medula ósea es un efecto tóxico de 
gran parte de los tratamientos con QT, que suele afectar 
a todas las líneas celulares, pero esencialmente a la serie 
blanca y característicamente a los neutrófilos. La mayoría 
de las pautas de QT provoca neutropenia máxima tras 8 
días, que comienza a recuperarse pasados 5 días. Algunas 
de ellas, particularmente las empleadas en tumores hema-
tológicos, provocan una neutropenia más severa y pro-
longada, especialmente si se asoció irradiación de médu-
la ósea o hay infiltración tumoral de ésta1. Los pacientes 
con neutropenia febril tienen una probabilidad del 50% de 
infección oculta y, en ausencia de otra orientación clíni-
ca, el pulmón es la primera localización a investigar, habi-
tualmente por radiología. Una opacidad pulmonar en un 
paciente neutropénico anuncia una situación de riesgo, 
especialmente cuando asocia signos de insuficiencia res-
piratoria o es de tipo difuso en la radiografía, alcanzando la 
mortalidad cifras del 50%19,20. La infección es responsable 
del 75% de las complicaciones pulmonares en pacientes 
neutropénicos, cifra que se eleva al 90% si la neutropenia 
es grave o la opacidad pulmonar es de tipo focal19. El resto 
de complicaciones pulmonares se debe a toxicidad a fár-
macos, manifestación pulmonar del tumor subyacente o 
procesos no relacionados, como embolia o edema pulmo-
nar. Esta última es una posibilidad a considerar sistemáti-
camente, incluso en pacientes jóvenes previamente sanos, 
relacionándose su aparición con el efecto sinérgico de la 
toxicidad cardíaca de algunos fármacos (antraciclinas), la 
necesidad de hiperhidratación previa a la QT en leucemias, 
hipoproteinemia o el aumento de la permeabilidad alveo-
locapilar de tipo tóxico (interleucina 2, gemcitabina), por 
radioterapia o por sepsis15,18,21.
La caracterización del agente causal se considera obje-
tivo prioritario, aunque no mejora el resultado en más del 
10-20% de casos y se consigue únicamente en el 15-20%, 
incluyendo series autópsicas19. No obstante, el retraso diag-
nóstico asocia mayor morbimortalidad en pacientes gra-
ves18,20,22. La radiología constituye una alternativa no inva-
siva y rápida, pero que ofrece un diagnóstico específico en 
una minoría de casos, debido a la diversidad de patologías 
implicadas y a la ausencia de patrones de imagen específi-
cos que permitan afirmar o excluir una u otra opción. Con 
mayor frecuencia proporciona una orientación diagnósti-
co-diferencial que debe correlacionarse con la información 
clínica y de laboratorio. La radiografía de tórax suele ser el 
método de imagen inicial, aunque tiene poca utilidad en la 
detección o exclusión precoz de opacidades pulmonares 
en pacientes inmunodeprimidos, con sensibilidad inferior 
al 50%21, por lo que se recomienda realizar sistemática-
mente TC pulmonar, que identifica infección en más de la 
mitad de pacientes neutropénicos con radiografía normal 
y adelanta el diagnóstico un promedio de 5 días, con sen-
sibilidad del 87% y valor predictivo negativo del 88%23,24. El 
estudio se focaliza en el parénquima pulmonar con técnica 
de alta resolución (TCAR) “volumétrica”, sin necesidad de 
administrar contraste intravenoso, salvo ante sospecha de 
tromboembolia pulmonar o hemoptisis. Para su valoración 
resulta imprescindible la información clínica que oriente 
sobre el grado de inmunosupresión/recuperación hema-
topoyética, antecedente de injerto alogénico o autólogo de 
células madre, pauta de QT y RT, corticoides, positividad 
a virus y relación temporal entre la aparición de la opaci-
dad y el evento terapéutico16,21,25,26. La profilaxis sistemá-
tica empírica tiende a modificar los patógenos habituales 
en algunos grupos de riesgo (p. ej., Pneumocystis jiroveci en 
trasplante de médula ósea y leucemia linfoide crónica), 
desviando la incidencia hacia otros grupos, inicialmente 
menos probables (linfomas no hodgkinianos). La broncos-
copia con lavado alveolar viene siendo la piedra angular 
del diagnóstico etiológico de la neumonía en pacientes 
oncológicos, pero no siempre es factible ni está exenta de 
riesgos18. Un reciente estudio20 no encuentra mayor riesgo 
para la broncoscopia, pero similar rendimiento diagnóstico 
para los análisis no invasivos rutinarios de esputo, aspira-
do nasofaríngeo, sangre y orina.
La neumonía bacteriana es la causa más frecuente de 
infección durante la fase temprana de la neutropenia. Se 
considera responsable de hasta el 90% de los episodios21, 
pero tanto su frecuencia como el germen causal y su apa-
riencia radiológica guardan relación con el tipo de déficit 
inmunitario18. La neumonía de la comunidad asocia mayor 
mortalidad en el paciente oncológico que en la población 
general, aunque la presencia de neutropenia ha sido cues-
tionada como factor de riesgo independiente, cuyo efecto 
quedaría diluido en el de una profunda alteración inmu-
nológica cualitativa global común a los pacientes con cán-
cer27. La radiografía de tórax puede ser normal hasta en 
un 30% de los casos, como consecuencia del tratamiento 
0-3 01-37.indd 5 23/11/12 11:48:55
6 La imagen funcional en oncología
bacilos gramnegativos), P. jiroveci, micobacterias o bien 
etiología no infecciosa. La TC puede orientar o excluir diag-
nósticos de forma rápida y no invasiva combinando los 
hallazgos radiológicos con el contexto clínico/terapéutico, 
analítico y evolutivo21,25,26. 
La neumonía fúngica se sospechará en un paciente con 
neutropenia febril persistente que no responde al trata-
miento empírico. Suele ser debida al género Aspergillus y 
su forma invasiva es frecuentemente mortal, por lo que su 
identificación precoz es crítica, aunque su confirmación 
es difícil28. Inicialmente la radiografía puede ser normal, 
siendo el hallazgo más característico en TC la presencia 
de nódulos rodeados de opacidades en vidrio deslustrado 
(“signo del halo”) (fig. 4) o focos de consolidación triangula-
res de base pleural, correspondientes a infartos hemorrá-
gicos28. De aparición precoz, estos signos asocian elevada 
especificidad (93%) pero baja sensibilidad (33%)21. Con la 
recuperación hematopoyética, las opacidades se hacen 
más densas, pudiendo aparecer cavitación y separación 
de fragmentos de pulmón necrótico (“signo del menisco 
aéreo”)28. Estos hallazgos típicos aparecen en el 75% de 
casos diagnosticados de aspergilosis pulmonar invasiva, 
pudiendo quedar la imagen reducida a opacidades/con-
solidación inespecíficas18. Hay otra presentación con tra-
antibiótico empírico, pero es habitual la aparición de con-
solidación parenquimatosa con broncograma aéreo, fre-
cuentemente de patrón bronconeumónico. En los pacien-
tes neutropénicos las opacidades pulmonares aparecen 
más tardíamente y tienden a ser más tenues, “en vidrio 
esmerilado” (OVE), hallazgo tan frecuente en estos pacien-
tes como poco específico, con cierto paralelismo entre el 
grado de opacidad y el de recuperación hematopoyética28. 
Además de la neutropenia hay otros factores de riesgo 
para neumonía bacteriana en el paciente oncológico, como 
el tratamiento corticoide, el drenaje bronquial inadecua-
do por tumor estenosante o la depresión del reflejo de la 
tos16. La neumonía por Legionella es frecuente en pacientes 
con tratamiento corticoide y rápidamente progresiva, des-
de una consolidación focal hasta la afectación difusa de 
ambos pulmones. 
La mayor parte de neumonías bacterianas responde al 
tratamiento antibiótico empírico, pero la afectación pul-
monar puede progresar rápidamente ensombreciendo el 
pronóstico, especialmente cuando la cifra de neutrófilos 
baja de 1.000 células/µl, o si el tratamiento administrado 
no cubre el germen causal22. En estos casos hay que pensar 
en etiologías alternativas como hongos (Aspergillus spp.), 
virus, bacterias multirresistentes (Staphylococcus aureus, 
Figura 4. Mujer de 25 años, en tratamientopor linfoma de Hodgkin, con disnea, sin fiebre ni neutropenia significativa. A) Tomografía 
computarizada (TC) pulmonar con nódulos múltiples, bilaterales, rodeados de opacidad en vidrio deslustrado (“signo del halo”) (fle-
cha) sugestivos de infección fúngica. B) El control TC (alta resolución) tras 2 semanas de tratamiento antifúngico muestra marcada 
reducción de tamaño de los nódulos (flecha).
A B
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7El paciente oncológico en urgencias
tes sometidos a irradiación corporal total como terapia de 
acondicionamiento previa al trasplante de médula ósea o 
de células madre. Su momento de aparición es variable, 
siendo características las OVE que luego pasan a consoli-
dación, limitadas al campo irradiado, habitualmente para-
mediastínico y apical.
Neumonitis tóxica por fármacos. Como consecuencia de un 
mejor conocimiento de la biología tumoral, la QT ha evolu-
cionado desde los fármacos citotóxicos clásicos que atacan 
a las células con rápida proliferación, hasta otros nuevos 
que bloquean moléculas específicas implicadas en el cre-
cimiento, diferenciación celular o aporte de nutrientes. El 
desarrollo de opacidades pulmonares es la manifestación 
más frecuente de ambos, habitualmente de tipo intersti-
cial y OVE que pueden ser bilaterales o hacerse alveola-
res y evolucionar tardíamente hacia engrosamiento septal 
y atrapamiento aéreo por fibrosis. Su aspecto radiológico 
tiende a solaparse entre sí y con el resto de causas, previa-
mente comentadas. Entre los clásicos figuran bleomicina 
y metotrexato, y entre los nuevos, gemcitabina, paclitaxel, 
oxaliplatino o inhibidores de la tirosina cinasa15.
La infiltración leucémica afecta fundamentalmente al 
intersticio pulmonar perilinfático y se manifiesta por TCAR 
como afectación broncovascular y de tabiques interlobuli-
llares con OVE, similar a la congestión pulmonar. La hemo-
rragia pulmonar aparece típicamente en pacientes pan-
citopénicos tras lavado alveolar broncoscópico, tras una 
neumonía fúngica durante la recuperación hematopoyé-
tica, o con algunos fármacos (bevacizumab). En radiología 
simple aparece afectación difusa rápidamente progresiva 
y la TC muestra típicamente OVE y engrosamiento septal, 
muy similares al edema pulmonar15,19,29.
Invasión de la vía aérea
El carcinoma broncogénico es la primera causa de obs-
trucción tumoral de la vía aérea, aunque cualquier tumor 
mediastínico puede producirla. El contexto clínico depen-
derá del nivel de la obstrucción, siendo frecuente la apari-
ción de disnea, estridor, hemoptisis y tos, sintomatología 
inespecífica común con otras entidades más frecuentes 
(asma, neumonía, bronquitis)2. La presencia de atelectasia 
o neumonía obstructiva es una complicación habitual en 
los tumores hiliares, cuyo tratamiento requiere la reper-
meabilización. La radiografía de tórax aporta los signos clá-
sicos de neumonitis obstructiva, atelectasia o masa hiliar, 
pero la TC es más sensible en la demostración de estenosis 
bronquial, aporta información de gran utilidad para plani-
ficar la broncoscopia, ayuda en la diferenciación de moco 
intraluminal de tumor, que realza tras el contraste intrave-
noso, y evalúa las estructuras mediastínicas orientando la 
diferenciación de tumoración primaria/metástasis.
Derrame pleural
Los pacientes oncológicos con frecuencia desarrollan 
derrames pleurales, en ocasiones a tensión, cuya naturale-
za puede ser benigna o maligna. Los primeros pueden obe-
queobronquitis necrosante que produce bronconeumonía 
focal o difusa19,29.
P. jiroveci (previamente Pneumocystis carinii) es un orga-
nismo unicelular actualmente clasificado como hongo, 
responsable de neumonía en pacientes con alteración de 
la inmunidad celular. Aunque su frecuencia es baja en los 
pacientes con cáncer, predominando en las neoplasias 
hematológicas y tumores cerebrales, entraña riesgo vital. 
Son factores predisponentes el empleo de QT intensiva, 
tratamiento corticoide y bajo valor de CD4. Ante sospecha 
clínica y con radiografía normal o inespecífica, la TC puede 
mostrar hallazgos típicos, como OVE perihiliar bilateral, a 
menudo de distribución parcheada o geográfica y que pue-
de asociar engrosamiento de septos interlobulillares18,28.
La neumonía viral en pacientes neutropénicos asocia una 
mortalidad en torno al 50% y es responsable de hasta la 
mitad de neumonías en receptores de trasplante de células 
madre26. El citomegalovirus es el patógeno más frecuente 
en los pacientes inmunodeprimidos y característico de las 
neoplasias hematológicas18. Su diagnóstico es difícil por su 
frecuencia en la población general y lo inespecífico de sus 
hallazgos radiológicos: opacidades parcheadas, heterogé-
neas uni o bilaterales, OVE y consolidación alveolar19,28.
Hasta el 15% de neumonías en pacientes oncológicos 
son polimicrobianas, siendo particularmente típicas en 
situaciones con gran alteración inmunitaria como tras-
plante alogénico de médula ósea de células madre hema-
topoyéticas y casos graves de enfermedad injerto contra 
huésped, donde pueden coexistir bacterias, hongos y 
virus18. La neumonía viral predispone característicamente 
a la infección secuencial por otros gérmenes como bacte-
rias o P. jiroveci18. La neumonía consecutiva a obstrucción 
de la vía aérea por cáncer pulmonar o metástasis es carac-
terísticamente polimicrobiana y puede derivar en absceso 
pulmonar y empiema. Su tratamiento antibiótico aislado 
es difícil y requiere solucionar la obstrucción con QT, RT 
o stent para facilitar el drenaje18. La neumonía aspirativa 
suele combinar aerobios y anaerobios. Su aparición se ve 
facilitada por la alteración de la actividad ciliar consecuti-
va a RT y alteración del reflejo tusígeno. Es particularmen-
te frecuente en tumores de cara/cuello18.
La patología pulmonar no infecciosa supone 1 de cada 
4 casos de infiltrado pulmonar en pacientes inmunode-
primidos y, con frecuencia, su tratamiento empírico (p. ej., 
inmunosupresión) entra en conflicto con el de la patología 
infecciosa. La TCAR puede ser útil en la detección y carac-
terización de estas lesiones. Aparecen manifestaciones 
pulmonares en forma de bronquiolitis obliterante en un 
10% de pacientes con enfermedad injerto contra huésped unos 
9 meses después de un trasplante alogénico. Su contex-
to clínico, apariencia radiológica y momento de aparición 
son superponibles a los de la neumonía viral: OVE, patrón 
en mosaico, atrapamiento aéreo o engrosamiento de la 
pared bronquial, en la fase precoz, que son sustituidos por 
engrosamiento de tabiques interlobulillares y “árbol en 
brote” en las fases tardías. La neumonitis por radiación apa-
rece en pacientes tratados con esta técnica por tumores 
de pulmón, cara/cuello o esófago y en el 5-25% de pacien-
0-3 01-37.indd 7 23/11/12 11:48:56
8 La imagen funcional en oncología
presente hasta en la mitad de los pacientes11. La enteroco-
litis neutropénica se origina por alteración de la integridad 
mucosa con posterior invasión por bacterias u hongos. 
Puede aparecer con tumores sólidos, pero es más frecuen-
te en la leucemia aguda34. Afecta a cualquier tramo intesti-
nal, con especial predilección por el colon derecho y ciego 
(tiflitis), apareciendo engrosamiento mural, desflecamien-
to pericolónico, ascitis y neumatosis mural32 (fig. 5A). La 
colitis por C. difficile aparece por colonización de dicho ger-
men cuando la flora intestinal normal es alterada por tra-
tamientos antibióticos o de QT. Es la infección nosocomial 
más frecuente del tracto digestivo11 y su intensidad varía 
desde diarrea leve a una colitis seudomembranosa. Aunque 
puede tener un aspecto similar a la anterior, habitualmen-
te es una pancolitis sin afectación del intestino delgado, 
con mayor engrosamiento mural y nodularidad. Con fre-
cuencia es el radiólogo el primero en sugerirla33. La forma 
aguda de la enfermedad injerto contra huésped aparece en el 
10-50% de pacientes sometidos a trasplante alogénico de 
médula ósea y afecta a piel, tractodigestivo e hígado11,30. 
Sus hallazgos más típicos son dilatación de la luz y realce 
mucoso, con discreto engrosamiento mural31-33. La forma 
aguda de la proctitis actínica aparece en las 6 semanas pos-
teriores a la irradiación pelviana por tumores pelvianos; 
asocia tenesmo rectal y hemorragia ocasional, cediendo 
espontáneamente en 6 meses11.
Úlcera/perforación
Como se ha comentado, la ulceración mucosa es una 
complicación frecuente de la QT, cuyos efectos son 
potenciados por la inmunosupresión y el tratamiento 
corticoide o analgésico. Los tumores gastrointestinales 
tienden a ulcerarse, así como las enterocolitis infeccio-
sas o necrosantes31. La perforación gastrointestinal en 
un paciente oncológico puede tener diferentes causas: 
rotura espontánea de un tumor que procede o afecta al 
conducto digestivo, ulceración neoplásica, necrosis pos-
terapéutica, inducida por fármacos o complicando un 
proceso inflamatorio intestinal. La perforación complica 
entre un 2,5 y un 10% de cánceres de colon, pudiendo 
ser abierta a cavidad peritoneal o localizada con forma-
ción de abscesos y fístulas a los órganos de vecindad35 
(fig. 5B). La perforación gástrica puede aparecer compli-
cando el tratamiento corticoide o quimioterápico, y la 
perforación de un linfoma intestinal suele presentarse 
en tumores avanzados o durante la QT de inducción31,33. 
Son múltiples las pautas quimioterápicas que pueden 
verse complicadas con perforación; entre los de incor-
poración reciente figura el bevacizumab (Avastin®), que 
es un anticuerpo monoclonal que bloquea la neoangio-
génesis y que se emplea en el cáncer colorrectal; se han 
señalado como factores de riesgo la persistencia del 
tumor primario, la irradiación previa, la diverticulitis, el 
absceso o la obstrucción11,31. En cualquier caso, la clave 
diagnóstica sigue siendo la demostración de aire ectó-
pico, abscesos, fístulas, trabeculación de la grasa y, con 
frecuencia, el propio punto de perforación35. 
decer a un bloqueo linfático, ser reactivos a neumonía obs-
tructiva o a hipoproteinemia. El derrame pleural maligno 
típico viene ocasionado por invasión tumoral de la pleu-
ra, siendo típicos los cánceres de pulmón, mama, ovario y 
linfoma, y el adenocarcinoma la variedad histológica más 
frecuente8. El mesotelioma maligno aparece típicamente 
como un derrame pleural asociado a nódulos pleurales. 
Habitualmente detectados por radiografía, es la TC la que 
orienta sobre la etiología tumoral, identificando engrosa-
miento pleural circunferencial y multinodular asociado 
al derrame. Cuando un tumor mediastínico, usualmente 
linfomas y carcinomas metastásicos, invade la pared del 
conducto torácico, la linfa puede fugar al espacio pleural 
originando un quilotórax.
Complicaciones abdominales 
La presencia de sintomatología abdominal en un 
paciente oncológico puede responder a múltiples causas, 
unas comunes a la población general (p. ej., apendicitis) 
y otras específicas vinculadas al tumor primitivo (p. ej., 
obstrucción, perforación, hemorragia) o a su tratamien-
to (cirugía, QT, RT, nuevas terapias moleculares). Puede 
afectar a cualquier órgano y con frecuencia asocia ries-
go vital30. La mucosa intestinal presenta celularidad con 
alto índice mitótico que puede verse afectada por la QT, 
causando inflamación y aumento de la permeabilidad, e 
incluso ulceración y perforación. Este efecto se ve com-
plicado con la predisposición a la infección debida a la 
inmunosupresión, tratamiento corticoide o antibiótico, o 
la tendencia a la hemorragia por necrosis tumoral o trom-
bocitopenia30,31. 
Cualquier tumor maligno asocia inmunosupresión, 
pero la presencia de neutropenia (> 1.500 células/µl) 
define un grupo de pacientes donde las complicaciones, 
especialmente infecciosas, son más frecuentes y carac-
terísticas32. De igual forma, los pacientes con antece-
dente de trasplante de médula ósea o de células madre 
presentan complicaciones concretas. La sintomatología 
clínica suele encontrarse “amortiguada” por la situación 
inmunitaria, las muestras biológicas (sangre, heces) pue-
den demorarse días y la endoscopia asocia mayor riesgo 
por la trombocitopenia asociada. La indicación quirúrgica 
urgente es siempre difícil en el paciente oncológico y sus 
implicaciones pronósticas graves, siendo en ocasiones 
consecuencia del retraso en el diagnóstico de una com-
plicación médica (p. ej., tiflitis). En ese contexto, la TC de 
abdomen puede proporcionar información de gran utili-
dad para identificar las causas quirúrgicas de abdomen 
agudo (perforación, obstrucción) o bien orientar hacia la 
posible patología específica: progresión tumoral, compli-
cación infecciosa, inmunitaria, etc.31-33. 
Diarrea
Es una complicación frecuente de la QT (5-fluorouracilo, 
capecitabina, irinotecan, tratamientos moleculares) y RT, 
0-3 01-37.indd 8 23/11/12 11:48:56
9El paciente oncológico en urgencias
conocido, la misión del radiólogo es confirmar la obs-
trucción e identificar su etiología: adherencias perito-
neales, carcinomatosis peritoneal o recidiva local del 
tumor primario33. La semiología TC es la habitual, masa 
estenosante y dilatación retrógrada en relación con la 
competencia de la válvula ileocecal; ocasionalmente 
puede identificarse colitis isquémica previa a la obs-
trucción o la presencia de una invaginación provocada 
por un tumor pediculado35. La obstrucción tumoral de la 
luz apendicular provoca un cuadro de apendicitis agu-
da que en ancianos con cáncer de ciego puede aparecer 
hasta en el 10-25% de casos35. La obstrucción intestinal 
es una complicación frecuente del cáncer ginecológico, 
especialmente de origen ovárico, que puede complicar el 
35-50% de los casos avanzados36. Por otra parte, el estre-
ñimiento es un problema frecuente entre los pacientes 
tumorales, favorecido por ingesta oral escasa, limitada 
actividad física, fármacos (analgésicos opiáceos, antie-
méticos), QT, disbalance electrolítico, etc., cuya presen-
cia debe tenerse en cuenta a la hora de valorar un cua-
dro de obstrucción intestinal aguda11.
Infarto mesentérico
Su origen no ha sido bien clarificado, habiéndose rela-
cionado con QT, hipercoagulabilidad sanguínea o embolia 
tumoral. Puede afectar tanto segmentos intestinales sanos 
como enfermos (fig. 6).
Hemorragia
La hemorragia tumoral se ve favorecida por la coexis-
tencia de trombocitopenia o algunos tratamientos de QT, 
pudiendo manifestarse de diferentes maneras: hemo-
peritoneo complicando un tumor hepático, hemorragia 
digestiva alta (úlcera de estrés y gastritis favorecidas por 
corticoides, RT o QT, linfoma gástrico) o baja (cáncer de 
colon, colitis) o sangrado retroperitoneal33. La TC permite 
confirmar la hemorragia activa e identificar la causa, con 
objeto de indicar el tratamiento hemostático y dirigir su 
realización endoscópica, endovascular o quirúrgica. La 
identificación de colecciones intra o extraluminales con 
valores de atenuación > 60 UH es diagnóstica, incluyen-
do el diagnóstico diferencial de gastritis, úlcera péptica o 
estrés, necrosis tumoral y colitis, necrosante o infecciosa. 
Determinados fármacos son factores de riesgo, entre otros: 
corticoides, analgésicos, bevacizumab, imatinib (Gleevec®); 
este último tiene un potente y rápido efecto antitumoral 
y se emplea en los tumores estromales gastrointestinales 
avanzados, asociando episodios hemorrágicos en el 5% de 
los pacientes31.
Obstrucción
Es una forma frecuente de presentación de los tumo-
res digestivos, típica del cáncer de colon, al que complica 
en el 8-29% de casos, especialmente los de localización 
izquierda35 (fig. 5C). Cuando el antecedente tumoral es 
Figura 5. Complicaciones abdominales. A) Tiflitis neutropénica. Paciente con leucemia aguda que presenta dolor abdominal, fiebre y 
diarrea. Tomografía computarizada multidetector del abdomen, reformateo coronal que muestra engrosamiento mural del ciego con 
desestructuración y desflecamiento perivisceral (*). Ascitis (flecha). B) Perforación por cáncerde colon (sigma) estenosante (puntas de 
flecha). Burbujas de gas con aspecto de heces en el espacio subhepático (flechas). Ascitis (*). C) Cáncer de sigma estenosante (flecha) 
con distensión retrógrada de la luz del colon por obstrucción (*).
A B C
*
0-3 01-37.indd 9 23/11/12 11:48:56
10 La imagen funcional en oncología
caciones específicas que propician una alteración meta-
bólica importante con impacto directo sobre la función 
renal. La hipercalcemia tumoral aparece hasta en el 10-30% 
de los tumores avanzados, característicamente de mama, 
pulmón o mieloma múltiple, y se produce por moviliza-
ción masiva del calcio óseo. El síndrome de lisis tumoral 
puede complicar el tratamiento de cualquier tumor, pero 
es característico de las neoplasias hematológicas; se debe 
a la liberación masiva de componentes intracelulares tras 
su necrosis1,9,10,30.
Complicaciones osteomusculares
El esqueleto es el órgano afectado con mayor frecuen-
cia por el cáncer metastásico38 y donde produce una 
mayor morbilidad: dolor, hipercalcemia, fractura patoló-
gica y compresión medular. Se estima que en pacientes 
con tumor avanzado uno de estos eventos aparece cada 
3-6 meses39. Aparecen metástasis vertebrales en un 10% 
de pacientes con cáncer, pero hasta un tercio de fracturas 
vertebrales en este grupo puede ser de origen no tumo-
ral38. Los tumores primarios con mayor afinidad por el 
hueso son los de mama, próstata, tiroides, pulmón y riñón, 
abarcando los 2 primeros el 80% de casos, mientras que 
las metástasis óseas de tumores gastrointestinales son 
infrecuentes5. Debido a su mayor riqueza de médula ósea, 
las metástasis asientan preferentemente en el esquele-
to axial y la columna es la primera localización38. El dolor 
óseo metastásico es la principal causa de consulta urgente 
en el paciente oncológico y la hipercalcemia la complicación 
metabólica más frecuente de la enfermedad metastásica 
ósea, con efectos importantes sobre los sistemas digesti-
vo, renal y nervioso, que pueden llevar a la muerte. Princi-
palmente es consecuencia de la destrucción ósea, aunque 
puede tener un sustrato hormonal. Aparece con mayor 
frecuencia en tumores de pulmón, mama y riñón, y en 
neoplasias hematológicas, fundamentalmente mieloma 
y linfoma. La destrucción tumoral de hueso reduce tam-
bién su capacidad funcional, ocasionando microfracturas 
que desembocan en fracturas patológicas, cuyo asiento más 
frecuente es costal (29%). No obstante, el impacto funcio-
nal es mayor cuando la fractura asienta en una vértebra 
u otro hueso de carga. La presencia de lesiones grandes, 
osteolíticas, con erosión cortical, son signos radiológicos 
asociados a una mayor probabilidad de fractura patológi-
ca5,39, habiéndose descrito 3 localizaciones características: 
fémur subtrocantéreo, húmero subcapital y columna40 
(figs. 2A y 7). Las fracturas de estrés por insuficiencia son 
particularmente frecuentes en el anciano oncológico y su 
diferenciación con las anteriores puede ser problemáti-
ca con radiografía simple40. La TC multicorte proporciona 
información relevante acerca de la presencia de masa de 
partes blandas, erosión endóstica y alteraciones corticales 
o periósticas, si bien estas últimas pueden ser inespecí-
ficas40. La RM identifica mejor los cambios en la médula 
ósea y el edema muscular, siendo de utilidad las secuen-
cias potenciadas en difusión38,40.
Otras
La aparición de insuficiencia hepática aguda en un 
paciente oncológico puede guardar relación con la admi-
nistración de fármacos hepatotóxicos, progresión tumoral, 
infección o coexistencia de patología hepática de base. La 
pancreatitis aguda es rara pero muy grave en estos pacien-
tes, habiéndose asociado a hipercalcemia, infección por 
citomegalovirus o fármacos. Se ha sugerido una mayor 
incidencia de colecistitis alitiásica en pacientes inmuno-
deprimidos30,33.
Síndrome oligúrico-anúrico
La insuficiencia renal aguda en un paciente tumoral 
puede ser de causa obstructiva o no obstructiva. La obs-
trucción ureteral suele ser debida a invasión/compresión 
por adenopatías o tumores retroperitoneales, ginecoló-
gicos o de vejiga. La ecografía confirma obstrucción de la 
vía urinaria, pero la TC es de elección para la valoración 
completa del tumor. En ausencia de ectasia significativa, 
se considerarán causas renales o prerrenales para la insu-
ficiencia renal, frecuente en los pacientes oncológicos, y 
factor limitante para la administración de medio de con-
traste yodado intravenoso37. Guarda relación con la nefro-
toxicidad de la QT, pero también con la edad avanzada, 
anorexia y deshidratación (vómitos, QT). Existen compli-
A
Figura 6. Mujer de 60 años, sin tumoración previa conocida 
que presenta mal estado general y signos de shock. Tomografía 
computarizada multidetector reformateo coronal. Gran tumo-
ración submucosa gástrica (estromal) (T). Neumatosis mural 
gástrica (puntas de flecha) y gas en porta (flechas). Ascitis (*). 
0-3 01-37.indd 10 23/11/12 11:48:56
11El paciente oncológico en urgencias
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Conclusiones
La patología oncológica es causa habitual de consulta 
urgente por diferentes razones: elevada prevalencia, ten-
dencia de muchos tumores a debutar con complicaciones 
de evolución aguda, tratamientos agresivos o progresión 
de la enfermedad que, tarde o temprano, se ve complicada 
con un evento urgente. Ello da lugar a una gran diversidad 
de situaciones que afectan a cualquier órgano o sistema, 
a cualquier hora del día o de la noche, cuya gravedad y 
complejidad pueden ser variables. Amplia disponibilidad, 
rendimiento diagnóstico, carácter no invasivo y, en oca-
siones, hábitos sociales, hacen de la radiología e imagen 
diagnóstica técnicas indispensables para el manejo urgen-
te —incluida su exclusión— de las complicaciones del 
paciente con cáncer, cuyas pautas principales, en positivo 
o en negativo, el radiólogo de guardia debe conocer.
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Figura 7. Paciente de 86 años, con mieloma múltiple. Caída 
sobre el lado derecho. La radiografía simple muestra fractura 
diafisaria del húmero y una segunda lesión osteolítica en locali-
zación distal a la fractura (*). Fractura costal (flecha).
0-3 01-37.indd 11 23/11/12 11:48:57
12 La imagen funcional en oncología
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0-3 01-37.indd 12 23/11/12 11:48:57
Introducción
La incidencia de tumores primarios y secundarios hepá-
ticos está aumentando de forma significativa. La cirugía 
y el tratamiento sistémico con quimioterapia tienen sus 
limitaciones1. De ahí que las terapias locorregionales guia-
das mediante técnicas de imagen estén adquiriendo un 
papel cada vez más importante en el manejo de la patolo-
gía tumoral hepática.
Este tipo de terapias diana disminuye la toxicidad del 
tratamiento sistémico sin que se reduzca el efecto de los 
agentes quimioterápicos sobre el tumor.
Las terapias locorregionales han demostrado tener un papel 
paliativo y pueden ser también potencialmente curativas.
Este capítulo está orientado a la descripción de las dife-
rentes técnicas de embolización utilizadas para el trata-
miento de los tumores hepáticos en el campo de la oncolo-
gía intervencionista.
Estas técnicas incluyen: la embolización transarterial, qui-
mioembolización transarterial (TACE), quimioembolización 
mediante esferas con liberación de fármacos (DEB-TACE) y la 
radioembolización para tumores malignos hepáticos.
Embolización transarterial
Objetivo
El objetivo es inducir una isquemia tumoral mediante 
la oclusión de los vasos que irrigan el tumor, inyectando 
material de embolización en los vasos aferentes tumorales 
a través de un catéter intraarterial. Este tipo de tratamien-
to fue utilizado por primera vez en el año 1950 y constituye 
la base y el inicio de las terapias con catéter.
Procedimiento
Después de la estadificación tumoral es necesario reali-
zar un mapa arterial exhaustivo y detallado de la anatomía 
vascular regional mediante angiografía. 
Una vez localizado e identificado el aporte vascular 
del tumor, el material de embolización se inyecta den-
tro del tumor a través de los vasos aferentes. Algunos de 
los materiales de embolización utilizados son partículas 
de alcohol polivinílico (Embospheres; BioSphere Medi-
cal Inc, Rockland, MA) o gelfoam (Pharmacia and Upjohn 
Company, Kalamazoo, MI). Se ha visto que la emboliza-
ción induce una isquemia tumoral y muerte celular, pero 
puede, al mismo tiempo, ocasionar una neoangiogénesis 
por aumento de los factores angiogénicos secundaria a la 
isquemia.
Evidencia clínica
Maluccio et al2 publicaron los hallazgos en 322 pacien-
tes con hepatocarcinomas (HCC) irresecables tratados 
mediante embolización transarterial. La media de super-
vivencia desde el comienzo del primer tratamiento en 
este estudio fue de 21 meses. La tasa de supervivencia 
al primero, segundo y tercer años fue del 66, 46 y 33%, 
respectivamente. Los autores concluyeron que la emboli-
zación arterial con partículas es efectiva para el del HCC 
irresecable.
Covey et3 al analizaron el uso de la embolización trans-
arterial en 45 pacientes con recurrencia de HCC interveni-
dos. La media de supervivencia fue de 46 meses con una 
tasa de supervivencia al año, 2 y 5 años del 86, 74 y 47%, 
respectivamente. La media de estancia hospitalaria fue de 
3,2 días tras el tratamiento. Estos autores concluyen que la 
embolización transarterial en recurrencias tumorales de 
HCC es un método efectivo de terapia de rescate.
La embolización se ha utilizado también en tumores 
neuroendocrinos. En un estudio realizado en 84 pacientes, 
Strosberg et al encontraron una media de supervivencia 
de 36 meses con una respuesta terapéutica en 11 de los 23 
pacientes.
Concluyen que en pacientes con metástasis irresecables 
de tumores neuroendocrinos la terapia con embolización 
arterial consigue una respuesta clínicay radiológica, y en 
algunos casos incluso regresión de la enfermedad4.
Tratamiento intraarterial 
en las neoplasias hepáticas
K. Memon y R. Salem*
Department of Radiology, Section of Interventional Radiology and Division 
of Interventional Oncology, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
La imagen funcional en oncología
2
*Autor para correspondencia. 
Correo electrónico: r-salem@northwestern.edu (R. Salem).
0-3 01-37.indd 13 23/11/12 11:48:57
14 La imagen funcional en oncología
de yodo. Es una sustancia radiopaca que se visualiza en 
el estudio de control de la tomografía computarizada (TC) 
tras el tratamiento en el seno de la lesión tratada. Esto se 
sigue de una inyección de partículas embolizantes para 
prevenir el lavado del agente quimioterápico y evitar la 
necrosis isquémica (fig. 1).
Evidencia clínica
En general, las contraindicaciones absolutas a la qui-
mioembolización incluyen la ausencia de flujo hepatópato, 
colaterales compensatorias, encefalopatía y obstrucción 
biliar.
Las contraindicaciones relativas incluyen una cifra de 
bilirrubina en sangre > 2 mg/dl, lactato dehidrogenasa 
> 425 U/l, aspartato aminotransferasa > 100 U/l, carga 
tumoral > 50% del hígado, ascitis, sangrado de varices, 
trombocitopenia, o insuficiencia renal o cardíaca. La doxo-
rrubicina sola se utiliza en muchos centros en diferentes 
países, en Estados Unidos se emplea en combinación con 
mitomicina C y cisplatino. Los mejores candidatos para 
la quimioembolización son aquellos con un buen estado 
clínico, con una función hepática preservada y sin inva-
sión vascular o metástasis extrahepáticas. Llovet et al8 
estudiaron los resultados en pacientes tratados con qui-
mioembolización, embolización y medidas conservadoras. 
Estos autores concluyeron que la quimioembolización y la 
embolización mejoraban significativamente la superviven-
cia en pacientes seleccionados con HCC irresecables. 
Takayasu et al9 publicaron los resultados de un estudio 
de cohorte en 8.510 HCC tratados con quimioembolización 
y demostraron que los principales datos pronósticos que 
influían en la supervivencia eran el grado de daño funcio-
nal hepático, el valor de la alfa-fetoproteína, el volumen 
tumoral, el número de lesiones y la invasión venosa por-
tal.
También se han publicado datos en pacientes con 
metástasis tratados con quimioembolización. 
Eriksson et al analizaron la embolización arterial en 
una serie de 41 pacientes y encontraron una supervivencia 
media de 80 meses, con una respuesta tumoral del 50%5.
La embolización arterial se ha utilizado también como 
técnica alternativa para la disminución del dolor y el con-
trol de los síntomas en metástasis hepáticas por sarco-
mas6.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar un síndrome postem-
bólico moderado, que consiste en los siguientes síntomas 
clínicos; fatiga, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, dolor 
abdominal, malestar y caquexia. Generalmente, los sín-
tomas son leves y se resuelven espontáneamente. Otras 
complicaciones incluyen los hematomas inguinales provo-
cados por la vía de acceso vascular o los abscesos7. 
Quimioembolización transarterial
Objetivo
La quimioembolización permite la llegada de agentes 
quimioterápicos a altas dosis al seno del tumor con míni-
mo efecto sistémico. Se está utilizado desde el año 1980 y 
requiere hospitalización del paciente.
Procedimiento
Después de analizar las características y estadio tumo-
ral utilizando los datos clínicos y radiológicos se debe reali-
zar una arteriografía para obtener un mapa de la anatomía 
vascular regional y del tumor.
El agente quimioterápico se mezcla con lipiodol y se 
inyecta en los vasos que irrigan al tumor durante la rea-
lización de la angiografía. El lipiodol es un aceite que se 
obtiene de la semilla de la amapola y contiene un 38% 
Figura 1. A) Resonancia magnética en la que se demuestra un hepatocarcinoma en segmento posterior del lóbulo hepático dere-
cho previo al tratamiento con quimioembolización. B) Estudio tras quimioembolización con esferas cargadas con 3 fármacos, que 
demuestra una necrosis completa sin tejido residual viable captante.
A B
0-3 01-37.indd 14 23/11/12 11:48:57
15Tratamiento intraarterial en las neoplasias hepáticas
caron un 63% de respuesta utilizando los criterios RECIST 
modificados que tienen en cuenta la necrosis tumoral. En 
un ensayo aleatorizado reciente en 200 pacientes compa-
rando la quimioembolización convencional con las esferas 
cargadas, no se encontró una tasa de supervivencia supe-
rior (PRECISION V). El número de efectos adversos resultó 
ser inferior tras quimioembolización con esferas cargadas.
Varela et al17 investigaron el uso de la quimioemboliza-
ción DEB en una serie de 27 pacientes con HCC y Child-Pugh 
A cirrosis. Demostraron que el porcentaje de respuesta era 
de un 75% en los controles de TC realizados a los 6 meses; 
la concentración máxima de doxirrubicina en plasma y el 
área bajo la curva fueron significativamente inferiores que 
con la TACE convencional, y la supervivencia al año y 2 años 
fue del 92,5 y el 88,9%, respectivamente, con una media de 
seguimiento de 27,6 meses. En este trabajo concluyen que 
la quimioembolización utilizando DEB es un procedimiento 
efectivo con un perfil farmacocinético favorable.
Malagari et al18 realizaron un ensayo prospectivo aleato-
rizado que comparaba DEB con simple quimioembolización 
en 2 grupos con 41 y 43 pacientes, respectivamente. Una 
respuesta completa y parcial medida según criterios EASL 
se vio en el 26,8 y el 46,3% de los pacientes tratados con 
DEB, respectivamente, frente al 14 y el 41,9% de los pacien-
tes tratados con embolización. El porcentaje de recurrencia 
fue superior en el grupo tratado con embolización simple, 
mientras que el tiempo hasta la progresión tumoral fue 
superior en los pacientes tratados con DEB-TACE.
La quimioembolización con esferas cargadas se ha uti-
lizado también en casos de metástasis hepáticas por car-
cinoma colorrectal. En un trabajo multicéntrico reciente, 
en una serie de 55 pacientes con metástasis de carcinoma 
colorrectal tratados previamente con quimioterapia, Mar-
tin et al19 evaluaron 99 sesiones de tratamiento con DEBIRI 
(esferas de liberación de irinotecan). En un 28% de los casos 
se registraron efectos adversos y el porcentaje de respuesta 
fue del 66 y el 75% a los 6 y 12 meses; la supervivencia glo-
bal y el tiempo libre de progresión fueron de 19 y 11 meses, 
respectivamente. Estos autores concluyen que el tratamien-
to intraarterial con DEBIRI es seguro y efectivo en pacientes 
con carcinoma metastásico colorrectal refractario a diversas 
líneas de tratamiento sistémico quimioterápico.
Complicaciones
El perfil de toxicidad es similar al objetivado en la qui-
miembolización convencional y los datos iniciales publi-
cados en el ensayo clínico PRECISION V trial apuntan que 
puede ser una terapia más segura que la quimioemboliza-
ción convencional. 
Radioembolización 
Objetivo
La radioembolización utiliza diferentes partículas 
vehiculizantes cargadas con radionúcleos con el objetivo 
Geschwind et al demostraron que la quimioemboliza-
ción puede prolongar la supervivencia en pacientes con 
metástasis de carcinoma colorrectal, incluso en pacientes 
que no responden a la terapia sistémica10.
Liapi et al analizaron la respuesta por imagen y deter-
minaron los resultados clínicos en 26 pacientes con metás-
tasis de tumores neuroendocrinos tratados con quimio-
embolización, y demostraron una supervivencia media 
de 78 meses11. La respuesta por imagen utilizando los 
criterios WHO y RECIST se vio en solamente un tercio del 
grupo cohorte. Burger et al publicaron su experiencia en 
17 pacientes con colangiocarcinomas irresecables tratados 
con quimioembolización y concluyeron que ésta era efectiva 
y prolongaba la supervivencia media de estos pacientes12.
Complicaciones
El síndrome postembolización tras el tratamiento con 
TACE requierela hospitalización del paciente. Otras com-
plicaciones pueden incluir: a) lesiones del conducto biliar7, 
hasta el 5,3% de los pacientes puede desarrollar complica-
ciones biliares13; b) abscesos hepáticos7; c) úlceras duode-
nales o gástricas por la introducción accidental del agente 
quimioterápico en el tracto gastrointestinal, que pueden 
dar lugar incluso a perforaciones en casos severos7; d) la 
vía intraarterial también provoca un aumento del riesgo 
de lesión vascular asociado a todas las técnicas con caté-
ter7, así como el efecto del propio fármaco sobre el vaso14; 
e) rotura tumoral, que ocurre en un 0,15% de los casos7, 
y f) embolia pulmonar7.
Quimioembolización con esferas 
de liberación de fármaco
Objetivo
Las esferas con liberación de fármacos son agentes qui-
mioterápicos cargados en microesferas que se administran 
por vía intraarterial. Esto permite una perfusión del fárma-
co de una forma controlada y mantenida
Procedimiento
El procedimiento es similar a la quimioembolización con-
vencional y se administra tras la evaluación angiográfica de 
la anatomía vascular regional. Diversos trabajos han demos-
trado una disminución significativa de la concentración de 
fármaco en plasma con esferas liberadoras de fármacos 
comparativamente con la quimioterapia convencional15.
Evidencia clínica
Las esferas cargadas con doxorrubicina tienen un papel 
prometedor en el tratamiento del HCC irresecable. La 
selección de pacientes es similar a la que se realiza para 
la quimioembolización convencional. Poon et al16 publi-
0-3 01-37.indd 15 23/11/12 11:48:57
16 La imagen funcional en oncología
En pacientes con invasión vascular tumoral se ha visto 
una mejora de la supervivencia con el uso de la radio-
embolización21. En un estudio comparativo reciente se ha 
visto que la radioembolización tiene una toxicidad menor 
y un aumento del tiempo hasta la progresión comparada 
con la quimiembolización convencional22. En otro estudio 
multicéntrico europeo reciente se analizó la radioquimio-
embolización en 325 pacientes con HCC y se demostró 
que la supervivencia aumentaba significativamente tras 
la radioembolización, incluso en los pacientes con enfer-
medad avanzada23.
En un estudio piloto en el que se analizó el uso del 90Y 
en 24 pacientes con colangiocarcinoma intrahepático 
demostrado por biopsia, la respuesta al tratamiento resul-
tó favorable con un aumento de la supervivencia global24.
Los pacientes con carcinoma colorrectal metastásico 
con enfermedad hepática irresecable en tratamiento con 
quimioterapia o que no han respondido a la primera o 
segunda línea de quimioterapia se considera que son can-
didatos para este tipo de terapia con radioembolización. 
La combinación de radioembolización con quimioterapia 
sistémica produce una mayor respuesta tumoral y aumen-
ta el tiempo hasta la progresión y la supervivencia con un 
perfil de seguridad aceptable25. 
El uso de radioembolización como único método de 
tratamiento se ha publicado en diferentes series con unos 
resultados prometedores26. Un ensayo clínico aleatoriza-
do reciente ha sugerido que la combinación de radioem-
bolización con fluorouracilo intravenoso es superior a la 
perfusión únicamente de fluorouracilo en cuanto a tiempo, 
progresión y mejora de la supervivencia27.
La radioembolización de la enfermedad metastásica 
hepática de tumores neuroendocrinos se ha demostrado 
que es efectiva y segura. Se ha visto una respuesta al trata-
miento superior a los 2 años28,29.
de administrar una dosis de radiación concentrada en la 
lesión diana. Hay una gran incidencia de enfermedades 
hepáticas inducidas por la radiación externa y la radio-
embolización minimiza esta incidencia; la ventaja respec-
to a la quimioembolización es que esta técnica puede reali-
zarse en un entorno ambulatorio sin necesidad de ingreso 
del paciente.
Procedimiento
La radioembolización es un proceso diferente a cual-
quier otra embolización, la diseminación accidental de 
las microesferas cargadas con radionúcleos se previene 
mediante la realización de un estudio meticuloso del 
mapa anatómico vascular del hígado y de las colatera-
les. 
La embolización con coils de los vasos no diana puede 
ser necesaria para evitar el depósito accidental de microes-
feras. El tecnecio-99m marcado con macroagregados de 
albúmina (99mTc-MAA) se utiliza para demostrar los shunts 
del flujo esplácnico y pulmonar. Este estudio previo al tra-
tamiento es importante realizarlo para prevenir complica-
ciones y calcular la fracción de shunt pulmonar (fig. 2). 
Evidencia clínica
El uso de la radioembolización se ha visto que limita 
la progresión del hepatocarcinoma, esto permite que se 
pueda prolongar el tiempo de espera de los pacientes para 
la donación de órgano20 y aumentan sus posibilidades de 
ser sometidos a trasplante. Además, en los pacientes con 
un estadio tumoral que los excluye de la lista de trasplan-
te, la radioembolización puede reducir el estadio y con-
vertirlos en candidatos. También se ha visto que hay un 
aumento de la supervivencia global en estos pacientes20. 
Figura 2. A) Resonancia magnética preradioembolización que muestra un hepatocarcinoma hipervascular en el lóbulo hepático dere-
cho. B) Estudio realizado tras tratamiento con Ytrium, que demuestra una necrosis completa sin tejido residual viable captante.
A B
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Complicaciones
El síndrome postembolización ocurre menos frecuente-
mente después de la radioembolización debido al pequeño 
tamaño de las partículas y, en general, no requiere hospi-
talización. Otros efectos adversos asociados a la radioem-
bolización incluyen: a) enfermedad hepática radioinducida 
con ascitis; b) fibrosis que puede dar lugar a una hiperten-
sión con un tiempo variable hasta el desarrollo; c) bilomas, 
abscesos, colecistitis; d) neumonitis postirradiación con 
alta fracción de shunt pulmonar; e) úlceras gastrointestina-
les; f) lesiones vasculares30.
Conclusiones
La selección cuidadosa de los pacientes y la preparación 
de las terapias diana pueden contribuir a una relación ries-
go/beneficio óptima para el paciente. Para pacientes con 
hepatocarcinoma, el tratamiento de la enfermedad avan-
zada debe balancearse con la reserva funcional hepática 
debido a la cirrosis subyacente que suelen presentar estos 
pacientes. La selección de pacientes con una adecuada 
reserva funcional hepática y una buena situación clínica 
conduce a un mayor beneficio terapéutico con mínimo 
riesgo sobre el parénquima hepático normal. Este tipo de 
tratamientos se ha demostrado que son beneficiosos para 
pacientes con enfermedad metastásica que presentan pro-
gresión intrahepática a pesar del tratamiento estándar con 
quimioterapia. El beneficio clínico y la potencial mejora de 
la calidad de vida constituyen una oportunidad y un reto 
para todos los profesionales que participan en el manejo 
de los tumores hepáticos.
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0-3 01-37.indd 18 23/11/12 11:48:58
Introducción
El cáncer colorrectal es el tercer tumor no cutáneo más 
frecuente en el ámbito mundial y el segundo en morta-
lidad después del cáncer de pulmón cuando se incluyen 
ambos sexos. Un 30% se localiza en el recto. El cáncer de 
recto tiene peor pronóstico que el cáncer de colon por su 
mayor tasa de recidiva local y su mayor riesgo de enferme-
dad metastásica en el momento del diagnóstico, además 
de una mayor morbilidad. Esto es debido a su situación 
predominantemente extraperitoneal y a la íntima vecin-
dad con otros órganos en un espacio restringido que exige 
estrategias de tratamiento específicas y cirugía especiali-
zada.
La tasa de supervivencia está directamente ligada al es-
tadio tumoral. Sin embargo, para cada estadio tumoral el 
rango de supervivencia es heterogéneo, por lo que es im-
portante detectar la presencia de factores de mal pronós-
tico anatómicos, histológicos y dependientes de la propia 
biología tumoral, así como de la respuesta del tumor al 
tratamiento.
En la actualidad ha mejorado de forma significativa la 
supervivencia tras la estandarización de la escisión total 
del mesorrecto (ETM) como técnica quirúrgica, la imple-
mentación de terapia neoadyuvante-adyuvante para tu-
mores localmente avanzados y la evaluación personaliza-
da de cada paciente por un equipo multidisciplinar que 
decide cuál es la estrategia más oportuna basada en una 
estadificación clínica lo más precisa posible.
Los avances en la imagen diagnóstica permiten evaluar 
el recto con excelente resolución anatómica y de contraste 
permitiendo el análisis detallado del tumor y de los facto-
res pronósticos, tanto en la estadificación inicial como en 
la valoración de la respuesta al tratamiento. Lo más habi-
tual en la práctica clínica es evaluar la respuesta al trata-
miento mediante aproximaciones anatómicas de medidas 
y volumen tumorales. Sin embargo, estas aproximacionestienen limitaciones. Además, los tumores representan 
Cáncer de recto: evaluación 
de la respuesta tumoral y su influencia 
en la decisión terapéutica
P. Caro Mateo* y E. Navas Campos
Radiología, DADISA, Grupo Healthtime, Cádiz, España
La imagen funcional en oncología
3
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pilar.e.caro@gmail.com (P. Caro Mateo).
modelos biológicos muy complejos con características es-
pecíficas como la alta celularidad, la angiogénesis tumo-
ral, el metabolismo y la hipoxia, entre otras, que no son 
valoradas adecuadamente con la imagen radiológica con-
vencional, y que son causa del fracaso del tratamiento. 
Con los nuevos tratamientos no son raras las remi-
siones patológicas completas y la disminución del esta-
dio clínico. La indicación quirúrgica se basa en el estadio 
inicial del tumor, independientemente de la respuesta 
al tratamiento, si bien algunos estudios proponen trata-
mientos menos agresivos con preservación de esfínteres 
e incluso resección local para las remisiones completas o 
tumores limitados a la pared rectal. Para ello se necesita 
disponer de una adecuada reestadificación prequirúrgica 
una vez finalizado el tratamiento neoadyuvante1. Las me-
didas anatómicas tampoco sirven como biomarcadores de 
respuesta a las nuevas terapias citostáticas como las an-
tiangiogénicas, que suprimen el crecimiento tumoral pero 
no tienen efecto citotóxico (muerte celular con regresión 
tumoral), por lo que los actuales criterios morfológicos no 
tienen correlación con la efectividad del tratamiento.
Para evitar las limitaciones de los criterios anatómicos 
de respuesta cada vez se utilizan más las técnicas de ima-
gen funcional, que son capaces de evaluar in vivo carac-
terísticas tumorales, cuya determinación era dominio del 
examen histopatológico, y que permiten monitorizar pre-
cozmente la respuesta al tratamiento antes de que existan 
cambios de tamaño o volumen. 
Anatomía del recto
Se define como cáncer de recto las tumoraciones cuyo 
margen inferior medido con el rectoscopio rígido se sitúa a 
15-16 cm del margen anal. Los tumores de recto se dividen 
en función de la distancia de su extremo distal al margen 
anal en bajos (hasta 5 cm), medios (entre 5,1 y 10 cm) y 
altos (entre 10,1 y 15 cm).
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20 La imagen funcional en oncología
la arteria mesentérica inferior. El tercio distal puede dre-
nar con los vasos rectos medios a la cadena ilíaca interna, 
siendo más frecuente la presencia de diseminación gan-
glionar extramesorrectal mediante diseminación lateral. 
También puede drenar a cadenas inguinales y diseminar-
se al pulmón sin pasar por el hígado2. 
Estadificación tumoral
La evaluación de la extensión tumoral que define gru-
pos de pacientes según estadios es el preámbulo ineludi-
ble para plantear las estrategias de tratamiento individua-
lizado y estimar el pronóstico de cada paciente. 
La adecuada estadificación clínica es el objetivo fun-
damental del equipo multidisciplinar; una estadificación 
incompleta o inadecuada puede llevar a la selección de un 
tratamiento inadecuado. 
Para la estadificación del cáncer de recto se utiliza la 
clasificación TNM y la establecida por la International 
Union Against Cancer (IUAC) (tabla 1). Para la aplicación 
del sistema TNM a una lesión se debe disponer de la 
La inserción del peritoneo es más alta por su aspecto 
posterior y caras laterales que en su cara anterior, de ahí 
que el tercio superior del recto es intraperitoneal y los dos 
tercios inferiores corresponden a la porción extraperito-
neal. La reflexión peritoneal anterior discurre por la super-
ficie vesical en el varón y por el fundus uterino en la mujer 
hasta la cara anterior del recto. En este punto, el peritoneo 
se fusiona con la fascia mesorrectal (FMR) anterior y la fas-
cia de Denonvilier. El recto extraperitoneal está rodeado 
por el tejido graso, que se conoce como mesorrecto, que 
contiene vasos y ganglios linfáticos. La FMR es la fascia 
visceral del recto extraperitoneal. Es una capa de tejido 
fibroareolar que rodea al mesorrecto y es una estructura 
anatómica muy importante, ya que representa, si bien no 
es lo mismo, el margen de resección circunferencial (MRC) 
y actúa como una barrera natural a la diseminación tumo-
ral. El tercio inferior del recto corresponde a los últimos 
5 o 6 cm. A este nivel, el mesorrecto va disminuyendo de 
tamaño en sentido descendente para fusionarse con el ex-
tremo superior del esfínter interno.
El drenaje linfático de los dos tercios superiores del 
recto se hace a través de los ganglios del mesorrecto y de 
Tabla 1 − TNM (American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer) 7.a edición (2010)
Tumor primario (T)
TX El tumor primario no puede evaluarse
TO No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial o intramucoso)
T1 El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscular propia
T3 El tumor atraviesa la muscular propia e invade el mesorrecto
 pT3a Invasión < 5 mm
 pT3b Invasión 5-10 mm por fuera de la muscular propia
 pT3c Invasión > 10 mm por fuera de la muscular propia
T4a El tumor perfora el peritoneo visceral
T4b El tumor invade o se adhiere a otros órganos o estructuras
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1a Hay tumor en 1 ganglio linfático regional
N1b Hay tumor en 2 o 3 ganglios linfáticos regionales
N1c Depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio o en tejidos no peritonealizados pericólicos 
 o perirrectales sin metástasis ganglionares regionales
N2a Hay tumor en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2b Hay tumor en 7 o más ganglios regionales
Metástasis a distancia (M)
MX La presencia de metástasis a distancia no puede evaluarse
M0 No hay metástasis a distancia
M1a Extensión tumoral a distancia limitada a un órgano o localización (hígado, pulmón, ovario, 
 ganglio no regional)
M1b Extensión tumoral a más de un órgano, localización o al peritoneo
cTNM: clasificación pretratamiento, basada en la exploración clínica, pruebas de imagen, endoscopia, biopsia o exploración quirúrgica; pTMN: 
clasificación histopatológica posquirúrgica; TNM: tumor, adenopatía, metástasis; ypTNM: clasificación histopatológica posquirúrgica efectuada 
tras tratamiento neoadyuvante.
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21
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
delimitación de las capas de la pared rectal y la relación del 
tumor con éstas. Es una técnica de bajo coste e inocua, in-
dicada para lesiones situadas hasta 12 cm del margen anal. 
No es apta para estenosis tumorales infranqueables. La eco-
grafía endoanal está indicada fundamentalmente en la valo-
ración de lesiones precoces (fig. 1A), siendo probablemente 
la mejor técnica de imagen para la distinción entre T1 y T2 
(necesaria para decidir si es posible el tratamiento quirúrgico 
mediante técnicas endoanales). Por el contrario, su utilidad 
es más limitada para evaluar lesiones más avanzadas ya que 
no consigue valorar la FMR en todos los pacientes (fig. 1B). 
Se distinguen 5 capas: la primera y más próxima al 
transductor es hiperecogénica y representa la interfase 
entre la sonda y la mucosa; la segunda, hipoecoica, repre-
senta a la muscularis mucosa; la tercera, de mayor grosor 
e hiperecoica, representa a la submucosa; la cuarta es hi-
poecogénica y corresponde a la muscular propia. Distal-
mente se identifica la grasa mesorrectal hiperecogénica. 
El tumor es hipoecoico y puede estar rodeado de edema 
y fibrosis, también hipoecoicos, que pueden justificar una 
sobreestadificación de la lesión. 
Un tumor que no sobrepasa la lámina hiperecoica de la 
submucosa corresponde a un estadio T1. En el estadio T2, el 
tumor oblitera la submucosa y entra en contacto con la mus-
cular propia sin atravesarla. En el estadio T3 la lesión hipoecoi-ca atraviesa la muscular y penetra en la grasa mesorrectal. 
El estadio T4 con ecografía se establece cuando se identifica 
invasión de órganos pélvicos como la próstata (fig. 1).
La fiabilidad diagnóstica de la ecografía para estimar la 
T oscila entre el 69 y el 97%2. 
Tomografía computarizada multidetector
El avance tecnológico que ha supuesto la tomografía 
computarizada multidetector (TCMD) con su alta resolu-
ción espacial y temporal y, sobre todo, la posibilidad de 
obtener reconstrucciones multiplanares de alta calidad 
orientadas al tumor, la hace apta para la estadificación lo-
cal de tumores avanzados con una precisión diagnóstica 
en rangos comprendidos entre el 83 y el 87% en diversas 
publicaciones2. Es posible evaluar los factores pronósticos 
más importantes cuando se considera la T, la progresión 
extramural y la relación del tumor con la FMR y con las 
estructuras pélvicas. Esto es especialmente relevante para 
los pacientes con contraindicaciones para la realización 
de la resonancia magnética (RM). También es una técnica 
de gran disponibilidad y permite el cribado de enfermedad 
en el pulmón e hígado con alta fiabilidad.
Resonancia magnética
Es indiscutible que la RM es la modalidad de imagen de 
mayor resolución de contraste. En la actualidad, el desa-
rrollo técnico, fundamentalmente las antenas de superfi-
cie phased-array de alta resolución, la imagen en paralelo 
y gradientes más potentes, permiten estudiar mediante 
secuencias de alta resolución y campos de visión amplios 
las lesiones rectales en tiempos de adquisición razonables, 
habiéndose mejorado significativamente las precisiones 
diagnósticas publicadas2.
confirmación anatomopatológica de su naturaleza tu-
moral. 
Se distinguen 2 factores pronósticos independientes: la 
extensión local del tumor (T) y la ausencia/presencia de 
metástasis ganglionares (N). 
La valoración de la T se centra en la afectación de la 
lámina muscular propia. Los tumores T1 y T2 son lesio-
nes precoces, limitadas a la pared rectal. La diferenciación 
entre lesiones T2 y T3 se basa en la afectación o no de la 
grasa perirrectal. 
Los tumores en estadio T3 son los más numerosos y tie-
nen alta tasa de recidivas locales, sobre todo los situados 
en los dos tercios distales. Sin embargo, constituyen un 
grupo muy heterogéneo: desde los que infiltran mínima-
mente la grasa perirrectal a los que se extienden o infiltran 
la FMR3. Se ha demostrado que el pronóstico depende más 
de la distancia radial del tumor a la fascia que del estadio 
T. La presencia de un MRC invadido o amenazado puede 
ser anticipada por imagen si se identifica la presencia de 
tumor, focos tumorales discontinuos o ganglios metastá-
sicos a menos de 1 o 2 mm de la FMR y es un factor predic-
tivo potente de recidiva local. Mención especial tienen los 
tumores de recto inferior, que constituyen un grupo aparte 
por el escaso volumen del mesorrecto, pudiendo resultar 
en un MRC afectado, incluso en tumores en estadio pre-
coz y por mayores tasas de recurrencia local, lo que obliga 
a tratamientos quirúrgicos más agresivos y al empleo de 
neoadyuvancia de manera más frecuente.
El estadio T4 corresponde a las lesiones que infiltran ór-
ganos vecinos, al complejo esfinteriano o al peritoneo, en su 
reflexión en la cara anterior del recto o por encima de ella. 
Es factor predictivo de recurrencia a pesar de una resección 
quirúrgica en bloque y obliga a amputaciones más amplias 
y a tratamiento radioterápico con intensificación de dosis.
La diseminación ganglionar es un factor de mal pronós-
tico independiente, tanto para la supervivencia como para 
la recaída local. Deben valorarse las vías de diseminación 
linfática, que varían según la localización del tumor. 
La invasión tumoral vascular de venas del mesorrecto 
ocurre en un 30% de tumores, suele asociarse a tumores 
localmente avanzados y lleva aparejada un mayor riesgo 
de afectación ganglionar y de enfermedad metastásica. 
Por este motivo, cuando se diagnostica, es obligado el tra-
tamiento sistémico.
Técnicas de imagen en la estadificación
El papel del radiólogo es fundamental en la estadifi-
cación. Consiste en la valoración morfológica del tumor, 
de su extensión local y de los factores pronósticos, que 
orienten a la indicación quirúrgica y a la necesidad de 
neoadyuvancia/adyuvancia sistémicas de la forma más 
ajustada posible a la situación clínica del paciente y a las 
características del tumor.
Ecografía endoanal
La ecografía endoanal ha sido la más utilizada en la esta-
dificación local de las lesiones, ya que permite una excelente 
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22 La imagen funcional en oncología
Consideraciones técnicas. El recto es relativamente fijo, lo 
que permite adquirir secuencias de alta resolución espa-
cial. El protocolo básico para la estadificación local se basa 
fundamentalmente en secuencias turbo-espín-eco T2. La 
secuencia fundamental es un plano axial oblicuo perpen-
dicular al eje mayor del tumor o a la luz rectal adyacente, 
con voxel reducido de 0,6-0,8 mm3, que debe incluir todo 
el tumor. En esta secuencia se evaluará la infiltración mu-
ral/extramural del tumor y la distancia radial a la FMR, la 
invasión de órganos y del peritoneo. En tumores del ter-
cio distal debe programarse una secuencia coronal para-
lela al canal anal para evaluar la relación del tumor con 
el complejo esfinteriano y los músculos elevadores. En la 
actualidad existe la posibilidad de adquirir una secuencia 
axial pura T2-TSE de voxel isotrópico, la cual puede ser re-
construida posteriormente en todos los planos que sean 
necesarios.
La RM con antena endorrectal es capaz de evaluar la 
estructura laminar del recto de forma similar a la ecogra-
fía endoanal y presenta una precisión diagnóstica similar. 
Están disponibles antenas endorrectales y phased-array in-
tegradas que superan las desventajas del campo de visión 
reducido de la antena endorrectal y permite la evaluación 
de la FMR y la existencia de adenopatías. No obstante, la 
mayoría de los grupos de trabajo utiliza las antenas pha-
sed-array.
En estudios comparativos con equipos de 3T, no se han 
encontrado diferencias significativas en la estadificación 
T2 y T3, aunque los equipos de 3T son superiores en la 
evaluación de la pared y en las técnicas funcionales.
Valoración de la T con resonancia. En RM no siempre es posi-
ble discriminar todas las capas de la pared rectal; la muco-
sa presenta baja señal, la submucosa suele ser hiperinten-
sa en T2 y la muscular propia es hipointensa. Los tumores 
suelen ser ligeramente hiperintensos en T2, en relación 
con la muscular propia.
Se considera T1 cuando se identifica la señal hiper-
intensa en T2 de la mucosa; estadio T2 cuando la señal 
tumoral entra en contacto o incluso reemplaza la hipo-
señal en T2 de la muscular propia sin rebasarla; estadio 
T3 cuando se observa señal tumoral de base nodular en 
la grasa del mesorrecto, no sólo una espiculación fina; 
estadio T4a, cuando exista infiltración de la superficie 
peritoneal anterior por señal tumoral de morfología 
nodular, y T4b cuando se identifica señal tumoral infil-
trando órganos pélvicos, musculatura pélvica o el esfín-
ter anal. A pesar del empleo de antenas de superficie, 
la fiabilidad diagnóstica de la RM para valorar la T en 
estudios recientes sólo es del 67-85%4. La resonancia tie-
ne dificultades para diferenciar entre tumores T1 y T2, 
ambos confinados a la pared rectal, de los tumores T3 
mínimamente invasivos. Esto se debe principalmente a 
las dificultades para evaluar la reacción desmoplástica 
que aparece en ocasiones de forma reactiva al tumor. 
No es posible diferenciar si es una reacción no tumoral 
Figura 1. Ecografía endoanal. A) Tumor T1: la lesión hipoecoica no rebasa la submucosa hiperecoica. B) Tumor T3 hipoecoico que 
invade la grasa mesorrectal anterior. No se distingue la FMR. T: tumor; U: útero. Casos cedidos por el Dr. Ramón Botella, Hospital Uni-
versitario Gregorio Marañón de Madrid.A B
0-3 01-37.indd 22 23/11/12 11:48:58
23
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
(pT2) o si hay células tumorales en su interior (pT3). De 
todas formas, esta discriminación no es muy significa-
tiva desde el punto de vista del pronóstico y también 
plantea problemas diagnósticos a la ecografía endoanal. 
También pueden darse falsos positivos y falsos negati-
vos en la estadificación T4a.
Valoración de la invasión de venas extramurales. La valoración 
de la invasión vascular extramural era dominio del exa-
men patológico. La RM es la única modalidad de imagen 
capaz de evaluarlo preoperatoriamente al identificar la 
presencia de una vena extramural aumentada de calibre 
con señal heterogénea endoluminal (fig. 2).
Figura 2. Tumor de recto medio T4. A, B y C) T2-TSE pre-QRT muestran invasión de la FMR, vesícula seminal derecha y de venas 
extramurales; D, E y F) Las secuencias T2-TSE post-QRT muestra reducción de volumen y fibrosis, no siendo posible descartar restos 
tumorales extramurales. Estadio ypT3. Flecha blanca: invasión de una vena extramural; FMR: fascia mesorrectal; T: tumor; VS: vesí-
cula seminal. 
A
B
C
D
E
F
0-3 01-37.indd 23 23/11/12 11:48:59
24 La imagen funcional en oncología
Estimación del estadio N con técnicas de imagen 
La identificación de la afectación ganglionar es el prin-
cipal desafío para la estadificación prequirúrgica del cán-
cer de recto, independientemente de la modalidad de ima-
gen empleada. Es importante una estadificación precisa ya 
que el pronóstico depende del número de ganglios afec-
tados. Además, la vecindad de un ganglio afectado con el 
MRC aumenta el riesgo de recidiva local. La RM y la TCMD 
pueden evaluar las vías de drenaje linfático identificando 
adenopatías extramesorrectales, que necesitarán técnicas 
quirúrgicas ampliadas con extirpación de cadenas ilíacas 
internas. La diferenciación entre ganglio benigno y ma-
ligno se ha basado principalmente en el tamaño del diá-
metro del eje corto axial. Esta medida es limitada para la 
estimación de la N, ya que pueden existir micrometástasis 
en ganglios de tamaño normal. Las precisiones diagnósti-
cas publicadas para las diferentes técnicas de imagen son 
variables (ecografía endoanal 61-80%; TC 56-79%; RM 57-
85%), no existiendo diferencias estadísticamente significa-
tivas entre ellas5. Brown et al6 obtienen una sensibilidad 
del 85% y una especificidad del 97% valorando la morfolo-
gía y señal de los ganglios. Así, una morfología espiculada 
y una señal heterogénea serían un predictor de afectación 
más potente que el tamaño. Mejores resultados se han con-
seguido mediante la utilización de medios de contraste con 
partículas de hierro ultrapequeñas (ultrasmall particles of iron 
oxide, USPIO). Los ganglios infiltrados por tumor pierden la 
capacidad de captar el medio de contraste, por lo que no 
muestran pérdida de señal en secuencias de susceptibilidad, 
frente a los ganglios normales cuyos macrófagos acumula-
rían dichas partículas. Lamentablemente, estos medios de 
contraste no han sido aprobados para el uso clínico.
La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) es 
capaz de detectar la presencia de adenopatías afectadas; 
no obstante, hay limitaciones por ser una técnica cara y 
de poca disponibilidad. También existe la limitación por la 
resolución espacial de la técnica en relación a las adeno-
patías de tamaño < 1 cm1.
Cada vez hay más estudios dirigidos a evaluar la capa-
cidad para caracterizar los ganglios de secuencias de RM 
potenciadas en difusión, tanto en la estadificación inicial 
como en respuesta al tratamiento, existiendo resultados 
dispares. Los ganglios normales son muy celulares y, por 
tanto, de alta señal en difusión, siendo fácilmente detec-
tados en RM-difusión. Algunos estudios refieren una ma-
yor restricción de la difusión en ganglios afectados que en 
ganglios normales, y otros que obtienen mejores resulta-
dos valorando conjuntamente el tamaño del ganglio y la 
relación entre el coeficiente de difusión aparente (ADC) 
del ganglio y el del tumor7. Un estudio reciente muestra 
que la RM potenciada en difusión es más sensible que la 
FDG-PET en la detección de metástasis ganglionares, ba-
sándose en criterios anatómicos (grupo de 3 o más gan-
glios independientemente del tamaño o, si eran menos de 
3, uno de ellos mostraba eje corto > 1 cm)8. No obstante, 
son necesarios más estudios que valoren la capacidad de 
la imagen de difusión para discriminar ganglios malignos 
de benignos. 
Opciones terapéuticas
La piedra angular del control locorregional del cáncer 
de recto es la cirugía. En concreto se ha mejorado la su-
pervivencia libre de enfermedad y las recidivas locales 
con la implantación de la ETM, de tal forma que conse-
guir una ETM con MRC íntegro es el objetivo de todo el 
equipo multidisciplinario. Es muy importante conocer 
preoperatoriamente la extensión tumoral circunferencial 
y el estado del MRC; un MRC infiltrado o amenazado tiene 
una mayor probabilidad de recaída local, por lo que se 
recomienda neoadyuvancia. La ETM es una técnica qui-
rúrgica consistente en la extirpación en bloque del recto, 
grasa perirrectal con ganglios y vasos siguiendo la FMR, 
con preservación la fascia parietal y de nervios esplác-
nicos.
Debe realizarse por cirujanos especializados, ya que 
la ETM debe ser de alta calidad; un MRC completo puede 
convertirse en incompleto por una baja calidad técnica.
También se ha mejorado la supervivencia y han dismi-
nuido las recidivas locales añadiendo tratamiento radio-
terápico (RT), radioquimioterápico (QRT) neoadyuvante/
adyuvante en pacientes con tumores localmente avanza-
dos. El motivo de combinar QRT neoadyuvante con cirugía 
se basa en que el mecanismo del fallo de las 2 técnicas es 
diferente: la RQT rara vez falla en la periferia o márgenes 
del tumor, donde hay pocas células tumorales y están bien 
oxigenadas, y sí en el centro, por el gran número de célu-
las tumorales hipóxicas; lo contrario ocurre con la cirugía, 
donde el intento de preservar estructuras adyacentes pue-
de limitar la extensión de la resección.
Un gran número de ensayos clínicos muestra que la 
eficacia de los fármacos citotóxicos se ve aumentada, en 
gran medida, con la combinación de agentes quimioterá-
picos estándares con fármacos cuya diana son las molé-
culas que intervienen en el mecanismo de crecimiento 
y progresión del cáncer de recto. Entre ellos destacan las 
moléculas dirigidas al factor de crecimiento del endotelio 
vascular (VEGF) y a los receptores del factor de crecimien-
to epidérmico (EGFR). El EGFR juega un papel en factores 
críticos de la biología del cáncer colorrectal como son la 
proliferación, la apoptosis, la angiogénesis y la metasta-
tización, influyendo en el crecimiento tumoral y la pro-
gresión. La sobreexpresión de EGFR se da en el 25-82% del 
cáncer colorrectal humano y se correlaciona con enferme-
dad más agresiva, aumento del riesgo de metástasis, esta-
dio tumoral avanzado y afectación ganglionar. La vía del 
EGFR es la diana de nuevos tratamientos anti-EGFR9. 
La angiogénesis es un proceso dinámico esencial para 
el crecimiento tumoral. El VEGF juega un papel crucial en 
la proliferación, migración, invasión y diferenciación de 
las células endoteliales durante la angiogénesis a través 
de su unión a los receptores VEGFR-1 y VEGFR-2. Se ha 
encontrado sobreexpresión de VEGF en el 40-60% de los 
cánceres colorrectales y se asocia a una densidad vascular 
aumentada, enfermedad avanzada y pobre supervivencia. 
La clara correlación de la angiogénesis en el desarrollo 
tumoral ha abierto la vía al desarrollo de nuevos fármacos 
0-3 01-37.indd 24 23/11/12 11:48:59
25
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
en recto inferior hasta 8 cm. Otros datos que favorecen 
la resección transanal son un tamaño < 3 cm, naturaleza 
exofítica y que no sean fijos. La microcirugíaendoscó-
pica transanal es una técnica menos agresiva que la 
resección transabdominal, que permite la resección de 
tumores en estadios iniciales T1N0, situados hasta 16 
cm del margen anal por vía transanal, pudiendo reali-
zar resecciones transmurales. No permite la extirpación 
de los ganglios. Si el resultado patológico son márgenes 
afectados o el tumor es pobremente diferenciado debe 
procederse a ETM.
– Resección transabdominal (amputación abdominoperi-
neal, resección baja anterior, anastomosis coloanal). En 
tumores de recto superior se indica escisión parcial del 
mesorrecto al menos 5 cm por debajo del tumor, que 
asegura un margen inferior libre. En tumores de recto 
medio se indicará ETM con conservación del complejo 
esfinteriano si la distancia del polo inferior del tumor al 
esfínter es de 1 cm, ya que la progresión tumoral ocurre 
principalmente en sentido radial y no longitudinal. Se 
practica escisión abdominoperineal con ETM o escisión 
abdominoperineal extraelevadora/extraesfinteriana en 
tumores de recto inferior, dado su mayor riesgo de reci-
divas locales.
– Escisión en bloque para tumores T4, con extirpación de 
órganos afectados.
– Linfadenectomía pélvica ampliada si se identifican ade-
nopatías por fuera de la fascia en la estadificación pre-
operatoria.
Características histopatológicas de 
los tumores sometidos a neoadyuvancia
En respuesta a la QRT preoperatoria, las células tumo-
rales son sustituidas por tejido fibrótico o fibroinflamato-
rio. En el análisis patológico de los tumores tratados puede 
encontrarse: a) fibrosis marcada con o sin sustitución de 
células tumorales por células inflamatorias, y b) ausencia 
de necrosis tumoral con presencia de lagos de mucina en 
la estroma. La presencia de mucina se considera un modo 
de respuesta al tratamiento y la presencia de mucina ace-
lular indica ausencia de tumor residual. La diferenciación 
mucinosa no implica mal pronóstico, a diferencia de los 
tumores mucinosos primarios. 
El estadio histopatológico postratamiento (ypT) se esta-
blece en relación con el núcleo de células patológicas si-
tuadas más profundamente en la pared rectal o en el me-
sorrecto. El grado de regresión tumoral obtenido impacta 
en el pronóstico de estos pacientes, ya que su superviven-
cia se acerca al estadio patológico y no al clínico14.
Los ganglios se categorizan como positivos o negati-
vos y la persistencia de adenopatías positivas tras QRT 
neoadyuvante es el principal factor de mal pronóstico. 
Para considerar N0 deben evaluarse 12 ganglios, lo cual 
no suele ser posible en especímenes tratados con neo-
adyuvancia, por lo que debe sobreestadificarse como 
Nx.
que actúen frenándola; en estudios preclínicos, agentes 
que tienen como diana selectiva el VEGF y sus receptores 
han mostrado efectos antitumorales significativos en el 
cáncer colorrectal. 
El uso del anticuerpo monoclonal anti-VEGF bevacizu-
mab ya está establecido en el tratamiento del cáncer de 
recto metastásico10.
Esquema de tratamiento actual
1. Tumores T1-T2 N0 con MRC libre: cirugía; no necesitan 
QT/RT neoadyuvante. 
2. Tumores T3 N0, T4 N0, Tx N1-2 e irresecables: QT/RT 
neoadyuvante. Se valorará esta indicación para T1-T2 
N0 de recto inferior (0-5 del margen anal), dado el alto 
porcentaje de margen afectado y de recidivas locales. 
Tumores T4 y con MRC en riesgo o invadida serán so-
metidos a QRT con escalonamiento de dosis antes de 
la cirugía.
Algunos autores abogan por la inclusión de los tumores 
T3ab dentro de los tumores de buen pronóstico, en los que 
una EMR completa sería suficiente. Incluso tumores T3ab 
y N1, pero sin factores pronósticos adversos, como el com-
promiso del MRC, ni invasión venosa dentro del grupo que 
es tratado sólo con cirugía, evitando sobretratamiento11. 
Sin embargo, otros ensayos indican QT/RT preoperatoria 
siempre que existan ganglios positivos12.
Los esquemas de RT neoadyuvante son: esquema lar-
go de RT preoperatoria con fraccionamiento convencio-
nal (180 cGy/fracción; 45-50 Gy total), con un intervalo de 
5-10 semanas hasta la cirugía y un esquema corto de RT 
preoperatoria con hipofraccionamiento (500 cGy/fracción; 
45-50Gy total), con intervalo de 7-10 días hasta la cirugía, 
que se utiliza en pacientes de riesgo de obstrucción o he-
morragia o en los que no se pueda administrar QT preope-
ratoria. Es menos tóxico al no añadir QT.
La QT concomitante con la RT se realiza con 5-FU en 
perfusión continua. Puede sustituirse por la capecitabina.
Se administrará QT adyuvante incluso en pT1-2. La ad-
ministración de QT adyuvante en remisiones completas 
patológicas es controvertida, debiéndose valorar el estadio 
clínico inicial. 
La aplicación de RT preoperatoria seguida de cirugía 
frente a la cirugía sola ha demostrado una disminu-
ción en la tasa de recidiva local (el 11 frente al 27%) 
y una mejoría de la supervivencia. Asimismo, la QRT 
neoadyuvante es superior a la RT sola, tanto de ciclo 
largo como de ciclo corto, en términos de respuestas 
completas patológicas (el 11 frente al 3%) y recidiva lo-
cal (el 8 frente al 16%), y a la QRT postoperatoria en tér-
minos de recidivas locales, preservación de esfínteres 
y menor toxicidad13.
Principios de cirugía
– Resección transanal. La escisión local mediante cirugía 
transanal está limitada para tumores T1-T2 N0, situados 
0-3 01-37.indd 25 23/11/12 11:48:59
26 La imagen funcional en oncología
descritos anteriormente en el examen histopatológico. El 
tumor residual mantiene una intensidad de señal en T2 
estable con respecto al estudio inicial; se muestra hiper-
intenso con relación al músculo, pero de señal inferior a 
la grasa. Tras la neoadyuvancia, la mayoría de los tumores 
disminuye de tamaño y desarrolla fibrosis, lo que se tradu-
ce en una disminución de señal en T2 con respecto al estu-
dio previo a la neoadyuvancia. También pueden aparecer 
cambios mucinosos, que se traducen en alta señal en T2, 
superior a la grasa (fig. 3).
Se considera estadio yT0-T2 en la RM de reestadifi-
cación cuando no se identifica el tumor o se aprecia un 
engrosamiento mural hipointenso en T2 por fibrosis. Esta 
fibrosis oblitera la estructura laminar de la pared rectal, 
por lo que no es posible diferenciar un T0 de un T2; se con-
sidera enfermedad limitada a la pared y pueden aparecer 
espiculaciones finas hipointensas que se extienden a la 
grasa perirrectal. Se estima un estadio yT3 cuando se apre-
cia crecimiento nodular en la grasa mesorrectal de señal 
hiperintensa en T2 con respecto al músculo y un estadio 
yT4 cuando se identifica crecimiento nodular de la pared, 
hiperintenso con respecto al músculo que entra e invade 
estructuras o vísceras vecinas. 
La RM es la mejor técnica para la revaluación del cáncer 
de recto, aunque no puede descartar la presencia de célu-
las tumorales dentro de la fibrosis ni diferenciar los esta-
dios yT0, yT1 e yT2. Tiende a sobreestadificar las lesiones 
con cambios inflamatorios y diferenciación mucinosa, las 
cuales presentan mayor señal similar a la del tumor origi-
nal. Se consigue una precisión razonable cuando se trata 
de diferenciar entre tumores yT0-T2 y tumores yT3 y se 
combinan criterios volumétricos con morfológicos1.
Las variantes histopatológicas del cáncer de recto es-
tán asociadas a cursos clínicos diferentes, y casi siempre 
a un peor pronóstico para un mismo estadio. El adenocar-
cinoma mucinoso se caracteriza por exceso de mucina y 
es más agresivo que el adenocarcinoma ordinario. Afecta 
a pacientes más jóvenes y se asocia más frecuentemente 
a peor respuesta a la QRT. La RM puede sugerir la estirpe 
mucinosa, ya que el exceso de mucina hace a estos tumo-
res más hiperintensos en T2. Tras la QRT mantienen alta 
señal en T2, siendo difícil diferenciar entre persistencia 
tumoral y mucina acelular. Si se sospecha adenocarcino-
ma mucinoso en la RM de estadificación, podría valorarse 
en primer lugar el manejo quirúrgico dada la posibilidad 
de pobre respuesta a la QRT neoadyuvante. 
LaQRT neoadyuvante da lugar a una disminución de 
tamaño y de número de ganglios mesorrectales. Estudios 
comparativos de RM de alta resolución pre y posneoadyu-
vancia permiten comparar número, tamaño, morfología e 
intensidad de señal de los ganglios. A diferencia de la si-
tuación previa a la QRT, el tamaño < 5 mm y el número de 
ganglios tienen sensibilidad y especificidad del 80% para 
predecir respuesta15. 
Valoración de respuesta mediante técnicas funcionales. Entre 
las características biológicas más relevantes del cáncer 
de recto que pueden evaluarse con la imagen funcional se 
Valoración por imagen de la respuesta 
al tratamiento neoadyuvante en tumores 
avanzados
Los abordajes quirúrgicos actuales no están exentos de 
morbimortalidad, por lo que algunos grupos de investigación 
abogan por tratamientos menos agresivos en los pacientes 
que tras la QRT muestran enfermedad limitada al recto 
(T0-T2N0) y plantean si la cirugía podría evitarse en pacien-
tes que logren la respuesta completa. Para ello se necesita 
monitorizar de forma no invasiva la respuesta al tratamien-
to, tanto del tumor como de los ganglios afectados14.
Además, la valoración precoz de la respuesta ayudaría 
a personalizar el tratamiento y, de esta forma, los pacien-
tes respondedores podrían continuar el mismo régimen 
terapéutico mientras que en pacientes no respondedores 
debería interrumpirse un tratamiento inefectivo y poten-
cialmente tóxico, o deberían ser sometidos a tratamientos 
más agresivos. 
Valoración de respuesta del tamaño y volumen tumoral. La va-
loración de la respuesta al tratamiento QRT neoadyuvante 
se viene realizando habitualmente mediante aplicación 
de aproximaciones morfológicas de tamaño tumoral. En 
1979, la Organización Mundial de la Salud estableció cri-
terios de respuesta que se basaban en las medidas de 2 
diámetros en plano axial. Para estandarizar y unificar cri-
terios se introdujeron en el año 2000 los criterios RECIST 
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumor), cuya última 
revisión ha sido publicada en 2009, que evalúa la respues-
ta basándose en la disminución del eje máximo en plano 
axial. En el primero de los casos se considera que hay res-
puesta tumoral si existe una reducción del 50% en el pro-
ducto de las 2 dimensiones. En los criterios RECIST se con-
sidera respuesta una disminución del 30% del diámetro 
máximo. Estos criterios se establecieron para disponer de 
un lenguaje común que permitiera comparar resultados 
de diferentes ensayos clínicos y su uso se ha generalizado 
en la práctica clínica de la imagen oncológica.
Los criterios RECIST tienen limitaciones: tumores que 
no pueden ser medidos, masas que persisten después del 
tratamiento y una baja reproducibilidad.
Para superar estas limitaciones se introdujeron, gracias 
a la llegada de la imagen digital y nuevos software, el cálcu-
lo del volumen tumoral. Se trazan los contornos del tumor 
en un plano axial oblicuo perpendicular al tumor y el vo-
lumen se calcula sumando las áreas trazadas multiplica-
das por el grosor de corte. Se considera respuesta parcial 
la disminución de volumen de un 65%. Esta aproximación 
es mejor en el cáncer de recto al ser tumores irregulares. 
En el cáncer de recto localmente avanzado, Barbaro et al1 
estiman que una reducción de un 70% o más del volumen 
tumoral tras la QRT tiene un alto valor predictivo positivo 
pero un bajo valor predictivo negativo para distinguir en-
tre respondedores y no respondedores.
Valoración de respuesta basada en cambios morfológicos. La re-
solución en contraste de la RM permite inferir los cambios 
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27
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
de los efectos de la perfusión de las moléculas de agua 
dentro de los capilares incluidos en el mismo voxel16.
Se hace necesario estandarizar los protocolos de ima-
gen y los métodos de análisis de datos en la RM-difusión, 
ya que son los principales inconvenientes que limitan su 
uso de manera más generalizada. Esto incluye el trazado 
de la región de interés (ROI) para el cálculo del ADC que 
debe incluir toda la lesión, evitando áreas de necrosis y 
artefactos de susceptibilidad. El uso del ADC medio es una 
aproximación simplista dada la heterogeneidad de los tu-
mores rectales y probablemente sea mejor utilizar el his-
tograma de valores de ROI. Además, se están evaluando 
softwares complejos conocidos como mapas funcionales 
de la difusión, que reflejan cambios en la difusión cuan-
tificada y que son muy útiles en el seguimiento postrata-
miento17.
Una de las características de la mayoría de los tumores 
es la alta densidad celular en un entorno intersticial de 
tamaño variable. La RM-difusión es capaz de determinar 
de forma indirecta el grado de celularidad de una lesión, 
ya que cuanto más celular sea una lesión mayor será la 
restricción del agua libre en el espacio intersticial. Los tu-
mores malignos generalmente son más celulares que los 
tumores benignos/tejidos sanos, por lo que el movimiento 
del agua está más restringido y muestran bajo ADC con 
respecto a la mucosa normal.
En lo que respecta al cáncer colorrectal, la RM-difusión 
es útil para su detección, para delimitar el volumen tu-
moral, para valorar la respuesta al tratamiento y para la 
estadificación a distancia (fig. 4).
encuentran la proliferación celular excesiva, el incremen-
to de actividad metabólica y la angiogénesis. Alguna de 
las técnicas de imagen funcional de que se dispone está 
clínicamente avalada en el manejo de pacientes con car-
cinoma colorrectal, como la PET. En otras, como la imagen 
potenciada en difusión, la TC-perfusión y la RM-dinámica 
está cada vez más establecida su utilidad. Otras, como la 
imagen de la hipoxia (BOLD) y la imagen metabólica del 
cáncer de recto (espectroscopia), están en fase experimen-
tal (tabla 2). 
A. Secuencias de RM potenciadas en difusión. La RM-difusión 
es una modalidad de imagen funcional sensible al movi-
miento aleatorio o browniano de las moléculas de agua 
presentes en los tejidos. La RMI-difusión es una herra-
mienta clínica cada vez más consolidada en oncología. Sus 
mayores ventajas consisten en que carecen de radiaciones 
ionizantes, no necesitan administración de isótopos ni de 
contrastes, el tiempo de adquisición de la secuencia es ra-
zonablemente corto y puede repetirse y cuantificarse16.
La sensibilidad a la difusión varía cambiando el pará-
metro conocido como valor b. La adquisición de secuen-
cias de difusión con varios valores b permite la cuantifica-
ción de la difusión mediante el cálculo del ADC en mm2/s. 
Pueden obtenerse mapas paramétricos que representan 
los valores de ADC en cada píxel, y permiten analizar la 
distribución de este parámetro dentro de una lesión así 
como compararlo antes y después del tratamiento. 
Se considera un coeficiente aparente ya que no diferen-
cia el movimiento microscópico del agua (difusión tisular) 
Figura 3. Valoración de respuesta anatómica. Tumor de recto medio ulcerado (flechas) A) Resonancia magnética (RM) pre-QRT cT3b. 
B) RM post-QRT; engrosamiento hipointenso en T2 limitado a la pared (yT0-T2).
A B
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28 La imagen funcional en oncología
Aunque no está bien establecido el valor b óptimo para 
el cáncer de recto, se acepta un valor b de 1.000 s/mm2; 
los valores más bajos son menos específicos dado que la 
mucosa rectal normal tiene una alta señal intrínseca en 
difusión, por lo que con valores b altos la hiperseñal de la 
mucosa normal disminuye.
Hay otras características microscópicas que afectan la 
difusión del agua, incluyendo densidad celular, ratio nú-
cleo-citoplasma, distribución de tamaños celulares dentro 
del tejido, tortuosidad del espacio intersticial, integridad 
de las membranas celulares, formación glandular y per-
fusión tisular. El ADC también se relaciona con el índice 
de proliferación tisular, el grado tumoral, la presencia de 
necrosisy la apoptosis celular; esta última se relaciona a 
su vez con la respuesta al tratamiento16,17.
La RM-difusión en el cáncer de recto es un biomarcador 
precoz de respuesta a la QRT; el ADC aumenta a los 3-7 
días del inicio del tratamiento en respuesta a la muerte 
celular y alteraciones vasculares antes de que haya cam-
bios de tamaño. En los no respondedores, el ADC no se 
modificará significativamente. Posteriormente, los valores 
de ADC se reequilibran y vuelven a bajar como reflejo de 
la aparición de fibrosis (fig. 5). El edema y la inflamación 
peritumoral que pueden aparecer postratamiento y que 
son causa de falsos positivos en la PET pueden ser correc-
tamente evaluados con difusión, ya que daría lugar a un 
aumento del ADC1,18. 
De Vries et al19 muestran que el ADC pretratamiento se 
correlaciona con respuesta a la QRT. Los respondedores 
tienen más bajo ADC que los no respondedores. Los altos 
valores de ADC en los no respondedores pueden traducir 
Tabla 2 − Técnicas de imagen funcional en el cáncer de recto
Técnica imagen Propiedades biológicas Parámetros cuantitativos Datos fisiopatológicos 
funcional en las que se basa o biomarcadores representados 
 la imagen 
Perfusión TC Captación de contraste Flujo sanguíneo, volumen Densidad vascular, 
 por los tejidos, que depende sanguíneo, tiempo de permeabilidad de los vasos, 
 de la perfusión de la tránsito medio presión de perfusión, 
 densidad de vasos y de grado tumoral 
 la permeabilidad 
 de dichos vasos 
RM dinámica (RM-D) Captación tisular Área bajo la curva Densidad vascular, 
 de contraste de gadolinio, constantes permeabilidad de los vasos 
 de transferencia 
 (Ktrans, Kep), fracción 
 de espacio de fuga (Ve), 
 volumen de plasma (Vp) 
Difusión (RM-dif) Movimiento browniano Coeficiente de difusión Densidad celular, 
 del agua aparente (ADC) integridad de las membranas, 
 tortuosidad del espacio 
 extracelular, formación 
 de glándulas, necrosis
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Figura 4. MPR coronal de DWIBS de 2 estaciones, b = 1.000: M1 
hepática (flecha grande). Pequeña tumoración en recto medio 
que restringe la difusión (flecha pequeña).
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29
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
necrosis tumoral que explicaría la resistencia al trata-
miento por la hipoxia en los tejidos necróticos.
La RM-difusión también se ha demostrado útil en la re-
estadificación del cáncer de recto después de la neoadyu-
vancia. Es difícil distinguir fibrosis postratamiento de 
tumor residual en estudios morfológicos de revaluación, 
incluyendo estudios con contraste, ya que la fibrosis pre-
coz puede realzar de forma similar al cáncer recurrente 
(fig. 6). El ADC post-QRT del cáncer de recto puede dife-
renciar respondedores de no respondedores. Kim et al20 
han propuesto un valor de corte entre 1,2 y 1,3 × 10–3 s/
mm2, con valores predictivos negativos cercanos al 100%. 
Sin embargo, esta serie también ha mostrado un valor 
predictivo positivo bajo, de aproximadamente el 50-60%, 
probablemente relacionado con la limitación de la RM-
difusión para diferenciar respuesta completa de respuesta 
casi completa, y en la diferenciación entre áreas de muci-
na inactiva y tumor residual.
La RM-difusión ha mostrado su papel en la monitori-
zación de respuesta a los fármacos antiangiogénicos en 
varios órganos y tipos de tumores; la respuesta positiva 
se traduce en una disminución rápida pero transitoria de 
los valores de ADC, que se explica por la disminución de 
flujo, edema celular y disminución del espacio extracelu-
lar. En el caso de los tumores GIST tratados con imatinib, 
que produce una transformación quística del tumor en 
respuesta al tratamiento, el ADC aumenta17 (fig. 7). 
La RM-difusión permite la estadificación a distancia al 
mismo tiempo que la local, así como la monitorización 
de respuesta local y a distancia mediante estudios RM-
difusión de cuerpo entero con supresión del fondo tisular 
(difusion-weighted whole-body imaging with background body 
Figura 5. Adenocarcinoma de recto. A) T2-TSE. B) Resonancia magnética (RM)-difusión (b = 800). C) Coeficiente de difusión aparente 
(ADC) pre-QRT: se estima un estadio cT4a N1 M0. D) T2-TSE. E) RM-difusión (b = 800). F) ADC post-QRT: se observa una disminución de 
señal en T2 y ADC en el estudio post-QRT limitada a la pared sugestiva de fibrosis. El estadio posquirúrgico fue ypT2. Caso cedido por 
el Dr. García Figueiras. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. 
A B C
D E F
0-3 01-37.indd 29 23/11/12 11:49:00
30 La imagen funcional en oncología
signal supresión, DWIBS); se adquieren de 2 a 4 estacio-
nes consecutivas con un valor b alto (entre 800 y 1.000 
s/mm2) y con supresión grasa STIR, que suprime el fon-
do tisular. Habitualmente se hace un análisis cualitativo 
mediante el análisis visual de los cambios de intensidad 
de señal asociados a los cambios de carga tumoral. Puede 
considerarse un tratamiento exitoso cuando disminuye 
la intensidad de señal en b-altas; con progresión apare-
cen nuevas áreas de alteración de la señal, cambios en la 
extensión, simetría e intensidad de señal. También per-
mite el cálculo del ADC si se obtiene una b baja (entre 0 
y 50 s/mm2).
El cálculo del ADC en los tumores está muy influen-
ciado por fenómenos de perfusión. Los tumores malig-
nos están más perfundidos que los benignos, por lo que 
la perfusión intravascular influirá más en el ADC medio. 
Esto puede manejarse desde una aproximación mono-
exponencial del descenso de señal. Se puede calcular el 
ADC rápido usando sólo valores b bajos (0-100 s/mm2), 
que está dominado por el componente de la perfusión de 
la difusión total, y puede calcularse el ADC lento usan-
do los valores b altos (> 100 s/mm2), en los que se habrá 
minimizado el efecto de la perfusión, por lo que domina 
la difusión del agua. También puede calcular la fracción 
de perfusión (Fp) y la difusión libre de perfusión (D) apli-
cando el modelo biexponencial IVIM (intravoxel incoherent 
motion). El descenso rápido de la señal con valores b ba-
jos depende de la perfusión microvascular y permite el 
cálculo aislado de la Fp y de la D. Generalmente, el ADC 
lento es más alto que la D, siendo esta última una medida 
más real de la difusión. La fracción de perfusión permite 
evaluar la agresividad tumoral (fig. 8)21.
Aunque la RM-difusión ha demostrado ser una técnica 
de imagen prometedora para la estadificación ganglionar 
preneoadyuvancia, en el momento actual sólo hay un es-
tudio publicado sobre la eficacia de la RM-difusión en la 
evaluación de respuesta ganglionar a QRT22; encuentran 
diferencias pero no significativas entre el ADC de gan-
glios normales y patológicos. Estos últimos muestran ADC 
más alto, que atribuyen a necrosis por RT. La RM-difusión 
tampoco mejora la precisión diagnóstica de la valoración 
anatómica con secuencias T2. No obstante, la ausencia de 
ganglios en secuencias de difusión confirma estadio gan-
glionar N0 (fig. 9).
B. Perfusión: TC-perfusión y RM. La génesis tumoral es un 
proceso diverso que afecta a un amplio espectro de células 
tumorales y de alteraciones genéticas. Sin embargo, todas 
las neoplasias tienen en común la incapacidad para for-
mar vasos. Esto hace que a partir de que un tumor crece 
más allá de 1-2 mm3 necesite del desarrollo de nuevos va-
sos para su progresión. El desarrollo de la vascularización 
tumoral o angiogénesis depende de la formación de vasos 
sanguíneos por el huésped. Este proceso es dirigido por 
los efectos mitogénicos de un grupo de mediadores loca-
les elaborados por las células tumorales, siendo el más im-
portante el VEFG. Los nuevos vasos son anómalos, frágiles 
y tortuosos, con múltiples cortocircuitos arteriovenosos, 
permeabilidad aumentada y un flujo inestable e intermi-
tente. Presentan además una distribución anárquica den-
tro del tumor, con áreasde alta y baja densidad de vasos. 
La densidad de microvasos es un criterio histológico 
que representa los vasos sanguíneos tumorales, y se con-
sidera el patrón oro para la cuantificación y monitoriza-
ción de la angiogénesis. Se relaciona con el grado y estadio 
del tumor, y es otro factor pronóstico para la superviven-
cia del paciente con cáncer colorrectal. Sin embargo, es un 
criterio estático que no aporta información sobre el fun-
cionalismo ni la heterogeneidad de los neovasos y que se 
obtiene mediante biopsia. 
Figura 6. A y B) T2-TSE y resonancia magnética-difusión (b = 
1.000). Carcinoma de recto posneoadyuvancia. La difusión iden-
tifica un resto tumoral que pasa desapercibido en la secuencia 
T2 (flecha).
A
B
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31
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
Figura 7. Tumor GIST en tratamiento con imatinib; A y D) Octubre de 2008 (coeficiente de difusión aparente [ADC] 0,6). B y E) Febrero 
de 2009 (ADC 0,8). C y F) Julio de 2009 (ADC 1,6). Hay una buena respuesta a pesar del aumento de tamaño tumoral, ya que el ADC 
aumenta en el primer control. En el control posterior aumenta el ADC y disminuye el volumen tumoral.
A B
C D
E F
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32 La imagen funcional en oncología
Además permiten evaluar el efecto que tienen las dis-
tintas terapias sobre el funcionalismo vascular, siendo 
ésta una de las principales indicaciones de estas modali-
dades de imagen en la actualidad23.
– TC-perfusión. Se basa en el cambio temporal de la ate-
nuación de los tejidos tras la administración de contraste 
yodado intravenoso. El realce de los tejidos depende de 
la concentración tisular de yodo y refleja de forma indi-
La angiogénesis tumoral se traduce en un aumento 
de la permeabilidad, de la presión en el intersticio y de 
la perfusión tumoral, que pueden ser evaluados con dis-
tintas modalidades de imagen funcional de forma no 
invasiva. Las principales son la TC-perfusión y la RM. 
Esta última puede evaluar la neoangiogénesis sin el uso 
de medios de contraste, mediante ASL (arterial spin labe-
lling) o IVIM, y también mediante la RM-dinámica con 
contrate. 
Figura 8. Comparación entre el cálculo del coeficiente de difusión aparente (ADC) y cálculo de fracción de difusión (D) con IVIM. A) 
Cálculo del ADC con todos los valores b. B) Cálculo del ADC sólo con valores b de 100-2.000. C) Mapa paramétrico de difusividad (D). D) 
Curva caída-caída de la señal en el tumor rectal según modelo bicompartimental IVIM. El ADC lento es más bajo (0,60 mm2/s) que el 
ADC global (0,67 mm2/s), lo cual puede estar motivado por la perfusión. Por otra parte, el ADC lento es más alto que la D (0,34 mm2/s). 
El valor D es más real, ya que no se encuentra influenciado por la perfusión. Por otra parte, el tumor tiene una Fp del 30%, que indica 
alta vascularización.
4×104
3×104
2×104
1×104
0
+
+
+
++
+
+
0 500 1.000 1.500 2.000
b factor (a/mm2)
D
A
B
C
D
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33
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
recta la vascularización tisular y la fisiología vascular. Se 
pueden distinguir 2 fases en la TC-perfusión. Una prime-
ra, que dura entre 40 y 60 s, en la que el realce se debe a 
la distribución del contraste en el espacio intravascular 
y a su paso rápido al espacio extravascular extracelular 
y que requiere alta resolución temporal (una adquisición 
por segundo). Y una segunda en la que el realce depende 
de la distribución del agente de contraste entre los com-
partimientos intra y extracelular y en la que la adquisi-
ción es más espaciada y dura entre 2 y 5 min24. Aplicando 
un modelo farmacocinético es posible obtener distintos 
parámetros vasculares cuantitativos, que varían según 
el equipo de que se disponga, como son el flujo sanguí-
neo (se correlaciona con la densidad vascular), el volu-
men sanguíneo (se correlaciona con la permeabilidad), 
el tiempo de tránsito medio (se correlaciona con la pre-
sión de perfusión) y la superficie de permeabilidad (se 
correlaciona con el grado tumoral). También se obtienen 
parámetros cualitativos como la morfología de la curva 
densidad/tiempo y pico de realce.
La principal ventaja de la TC-perfusión sobre la RM-
dinámica es la relación directa entre densidad tumoral y 
concentración tisular de yodo. Esta relación directa hace 
que la aplicación de modelos matemáticos sea más sim-
ple y directa que en RM. Como contrapartida emplea ra-
diaciones ionizantes y no es posible una gran cobertura 
anatómica (4 cm con 64 detectores), aunque estas limita-
ciones se han superado en los equipos de energía-dual y 
de mayor número de detectores25. 
La TC-perfusión puede reflejar la angiogénesis en el 
carcinoma colorrectal, por lo que puede ser usada como 
biomarcador subrogado. Algunos estudios han correla-
cionado parámetros de perfusión con densidad de mi-
crovasos en el cáncer de recto24,25.
La densidad de microvasos está aumentada en el cán-
cer de recto comparada con la mucosa normal, lo cual se 
traduce en un flujo sanguíneo elevado y un tiempo de 
tránsito medio más corto. De igual modo, la TC-perfusión 
puede distinguir cáncer de recto de enfermedad diverti-
cular por los valores de perfusión más elevados del pri-
mero24.
Puede ser un biomarcador predictivo de respuesta 
aunque con resultados contradictorios: Sahani26 en-
contró en su estudio inicial de 15 pacientes tumores 
rectales con alto flujo y tiempo de tránsito medio más 
corto que respondían peor a la QRT, atribuyéndolo a la 
presencia de cortocircuitos intratumorales de baja re-
sistencia. Por otra parte, Bellomi et al27, en su serie de 17 
pacientes con el mismo estadio tumoral, encontraron 
que los tumores rectales con flujo sanguíneo y volumen 
sanguíneo altos parecían tener mejor respuesta a la QRT 
neoadyuvante, atribuyéndolo a un mejor acceso a la QT 
y mayor sensibilidad a la RT al estar mejor oxigenados. 
Se pone de manifiesto la utilidad de la técnica, aunque 
se necesitan estudios más extensos para confirmar los 
resultados.
La valoración de la respuesta al tratamiento del cáncer 
de recto se basa en la disminución de los parámetros de 
Figura 9. A) Tumor T3a de recto inferior post-QRT (no incluido). 
B) Se identifica una adenopatía hipogástrica izquierda (flecha), 
inespecífica en T2 y de alta señal en b = 1.000 (coeficiente de 
difusión aparente 0,6 mm2/s) y que imposibilita la estimación 
de estadio N0 por resonancia.
perfusión tumoral en respuesta a la QRT y a los fármacos 
antiangiogénicos, que además se produce de forma pre-
coz durante el curso del tratamiento. Sahani26 encontró 
un descenso del flujo sanguíneo y elevación de tiempo 
de tránsito medio después de QRT en cáncer de recto. 
Bellomi27 encontró un descenso del flujo sanguíneo, del 
volumen sanguíneo y de la superficie de permeabilidad; 
Willet28 encontró un descenso del flujo sanguíneo y del 
A
B
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34 La imagen funcional en oncología
de volumen del espacio extravascular extracelular. La es-
timación individualizada de estos factores depende del 
empleo de secuencias de alta resolución temporal que 
permiten la caracterización de los patrones dinámicos 
de captación de gadolinio por el tumor. 
Los principales parámetros que describen este proce-
so dinámico son la constante de transferencia entre el 
plasma y el espacio extravascular extracelular (Ktrans), el 
volumen fraccional del espacio extravascular extracelu-
lar (Ve), ratio de extracción del contraste desde el espacio 
extravascular extracelular hacia el plasma (Kep) y volu-
men de espacio vascular (Vp). Se obtienen aplicando un 
modelo farmacocinético bicompartimental a los datos de 
realce dinámico, y aportan información cuantitativa so-
bre características anatómicas y funcionales de la micro-
vasculatura tumoral, permitiendo mejorar la detección y 
caracterización tumoral asícomo valorar su pronóstico y 
la respuesta a los tratamientos QRT y antiangiogénico. 
En la evaluación del cáncer de recto está mucho más 
extendida en la práctica clínica una aproximación más 
volumen sanguíneo como respuesta a terapias antian-
giogénicas (fig. 10).
– RM-dinámica. La aparición de contrastes de bajo peso 
molecular, que difunden libremente desde los vasos al 
espacio extracelular extravascular, y el desarrollo de se-
cuencias de alta resolución temporal han permitido el 
análisis de la perfusión tumoral con RM. Tras la adminis-
tración de un bolo de medio de contraste se produce el 
paso del mismo a través de la red capilar (primer paso) 
y de un modo rápido difunde al espacio extravascular, 
provocando un acortamiento del tiempo de relajación 
T1 de los tejidos. En esta segunda fase, el incremento 
de señal se debe a la presencia de contraste, tanto en el 
espacio vascular como en el intersticial. Posteriormente, 
según disminuye la concentración plasmática del medio 
de contraste por excreción renal, se produce la vuelta del 
contraste al espacio vascular hasta que es eliminado. Los 
principales determinantes de la captación de contraste 
por el tejido tumoral son el flujo sanguíneo, la densidad 
de microvasos, la permeabilidad del vaso y la fracción 
Figura 10. Tomografía computarizada-perfusión. Evaluación de respuesta al tratamiento; A-C) Pre-QRT: imagen base (A); mapa para-
métrico de flujo (89 ml/100 ml/min) (B), y mapa paramétrico de volumen sanguíneo (7,3 ml/100 ml) (C). D-F) Post-QRT: imagen base 
(D); mapa paramétrico de flujo (32 ml/100 ml/min) (E), y mapa paramétrico de volumen (3,1 ml/100 ml) (F). Se identifica una disminu-
ción de tamaño tumoral así como de los parámetros de perfusión en respuesta al tratamiento QRT neoadyuvante. Caso cedido por el 
Dr. García Figueiras. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
A B C
D E F
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35
 
Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral y su influencia en la decisión terapéutica
baja permeabilidad con una menor fracción de extrac-
ción durante el primer paso, como ocurre típicamente en 
el tratamiento con QT, de forma tardía después de RT o 
en lesiones fibróticas, la permeabilidad se convierte en el 
factor determinante del Ktrans, que se aproxima al pro-
ducto de la permeabilidad y área de superficie29.
Tumores rectales con mayor Ktrans al diagnóstico pa-
recen responder mejor a la QRT que aquellos con valores 
bajos (fig. 11). Después de la QRT el Ktrans generalmente 
se reduce, mientras que valores elevados persistentemen-
te indican enfermedad residual activa29.
La angiogénesis tumoral puede analizarse, además de 
con contrastes de bajo peso molecular de distribución tu-
moral inespecífica, utilizando contrastes basados en ma-
cromoléculas con vida media intravascular mucho más 
larga. Con estos contrastes los valores de Ktrans son pro-
porcionales a la permeabilidad capilar y relativamente in-
sensibles al flujo sanguíneo.
La TC-perfusión proporciona información principal-
mente sobre el primer paso del bolo de contraste aportando 
datos sobre la perfusión absoluta y el volumen sanguíneo, 
mientras que la RM-dinámica estudia el volumen tumoral 
durante más tiempo, permitiendo por ello establecer in-
formación que refleja mejor la perfusión de microvasos, la 
permeabilidad y el espacio extracelular de fuga30. 
Nuevas aproximaciones del análisis de la angiogéne-
sis con RM como el ASL o los parámetros de perfusión 
derivados del análisis de la difusión con el modelo IVIM, 
que ya han sido probadas con éxito en otros tumores 
como el glioblastoma o el carcinoma de células renales, 
abren nuevas opciones en el estudio de las propieda-
des farmacocinéticas del cáncer de recto en un futuro 
cercano. Además, el estudio de la hipoxia tumoral con 
técnicas BOLD es una alternativa potencialmente atrac-
tiva para identificar las zonas hipóxicas intratumorales, 
que están íntimamente relacionadas con la resistencia 
a la QRT.
Conclusiones
El manejo de los pacientes con cáncer de recto ha dado 
un giro cualitativo en la última década debido a la eva-
luación multidisciplinar y personalizada, la implantación 
de la ECM como técnica quirúrgica, la neoadyuvancia QRT 
y la aparición de nuevos tratamientos antiangiogénicos. 
Pero el cáncer de recto es una entidad muy heterogénea 
en cuanto a pronóstico y respuesta al tratamiento que 
depende, además del estadio local, ganglionar y sistémi-
co, de la propia histología y biología tumorales. El papel 
del radiólogo es esencial en la toma de decisiones y en la 
monitorización de los pacientes valorando los cambios en 
cuanto a tamaño y volumen mediante medidas cada vez 
más reproducibles. Además de la evaluación anatómica, la 
imagen funcional posibilita valorar la respuesta al trata-
miento de los tumores rectales evaluando cambios en la 
propia biología tumoral mediante el análisis y cuantifica-
simplista, que es la aplicación de un modelo monocom-
partimental. Éste utiliza el método de perfusión T1, que 
está basado en los efectos del contraste sobre la relajación 
T1 durante la adquisición dinámica de los datos. Se ob-
tienen curvas de señal/tiempo que pueden analizarse de 
forma cualitativa mediante la observación del perfil de la 
curva; de forma semicuantitativa evaluando cambios de 
la intensidad de señal, o de forma cuantitativa. Las medi-
das semicuantitativas como la intensidad de señal relati-
va, la pendiente de la curva intensidad/tiempo (refleja la 
velocidad del realce) o el área bajo la curva intensidad de 
señal/tiempo son simples de obtener, pero tienen limi-
taciones: no reflejan de forma precisa la concentración 
de contraste en los tejidos de interés, a diferencia de la 
TC-perfusión, y son influenciados por los parámetros del 
tomógrafo. Además, carecen de explicación fisiológica 
clara. Como resultado, estos métodos muestran una gran 
variabilidad entre las distintas máquinas y entre explo-
raciones individuales, que dificulta los estudios compa-
rativos, y son menos sensibles y reproducibles que las 
medidas farmacocinéticas. A pesar de las limitaciones, 
estos métodos son valiosos, sobre todo en la caracteriza-
ción tumoral. 
La obtención de parámetros cuantitativos es compleja 
puesto que en RM no hay relación lineal entre la concen-
tración de contraste y la señal, como en la TC. Lo más 
sencillo es la cuantificación de la cinética de la acumula-
ción del medio de contraste mediante la integración de 
la concentración de contraste observado en un tejido de 
interés a lo largo del tiempo, el área bajo la curva inicial 
(IAUC). IAUC es fácil de calcular y reproducible, y ha de-
mostrado parámetros de permeabilidad similares a los 
obtenidos con otros modelos matemáticos más comple-
jos. Una desventaja es que la IAUC es un parámetro que 
representa múltiples procesos fisiológicos, incluyendo 
flujo sanguíneo, volumen sanguíneo, permeabilidad en-
dotelial y volumen del espacio extravascular extracelu-
lar.
La cuantificación basada en la aplicación de modelos 
farmacocinéticos permite la conversión de los valores de 
intensidad de señal a datos de concentración, ajustando 
las curvas a un modelo bicompartimental (hay 2 com-
partimientos, el vascular y el extravascular-extracelular) 
y obteniendo curvas concentración/tiempo. Para ello es 
necesario cuantificar la concentración de contraste en 
el plasma a lo largo del tiempo, lo que se conoce como 
función de entrada arterial, que se obtiene a partir de un 
vaso sanguíneo incluido dentro del campo de visión, y 
que permite la estimación de los cambios de concentra-
ción de contraste en los vasos tumorales.
El Ktrans es el parámetro de interés en la mayoría 
de estudios y está determinado por el flujo por unidad 
de volumen, la permeabilidad y el área de superficie de 
los capilares; traduce una combinación variable de flu-
jo y permeabilidad. En vasos donde la permeabilidad es 
alta, como en los tumorales, la perfusión determina ladistribución del contrate y el Ktrans se aproxima al flu-
jo sanguíneo por unidad de volumen. En situaciones de 
0-3 01-37.indd 35 23/11/12 11:49:04
36 La imagen funcional en oncología
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ción de diferentes parámetros o biomarcadores tumorales. 
Esto hará posible detectar precozmente a los pacientes no 
respondedores y también someter a tratamientos menos 
agresivos a los que logren una respuesta completa o una 
disminución de estadio. 
Figura 11. A-C) T2-TSE axial. Voluminoso tumor que invade la 
fascia mesorrectal (T). Muestra una gran vascularización en 
los estudios de resonancia magnética-dinámica, que puede ser 
valorado mediante un análisis semicuantitativo (realce relati-
vo máximo [B]) o mediante análisis bicompartimental (K-trans, 
valor medio 9,5 [C]).
A
B
C
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37
 
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Introducción
El cáncer de próstata es una de las neoplasias más 
frecuentes en la población masculina, pero no todos los 
tumores detectados serán sintomáticos en el transcurso 
de la vida si no hubieran sido tratados. Dependiendo de las 
condiciones de salud del paciente, edad, escala de Gleason, 
antígeno prostático específico (PSA) y preferencias perso-
nales, el tratamiento puede ser cirugía o radioterapia cuan-
do el tumor es clínicamente significativo, o seguimiento 
activo cuando se considera insignificante de acuerdo a la 
calidad y esperanza de vidadel paciente1. Precisamente, 
estas consideraciones requieren una valoración de los 
factores pronósticos de forma eficaz. En este contexto, las 
técnicas de imagen y especialmente la resonancia mag-
nética (RM) funcional pueden tener un papel importante 
en la localización de zonas más sugestivas de la verdadera 
agresividad del tumor. Esta información tiene influencia 
en la valoración del paciente y puede implicar un cambio 
en la estrategia terapéutica, en lo que puede significar de 
eficacia o fracaso en el tratamiento2.
Actualmente es posible utilizar distintas técnicas de 
imagen en el manejo del cáncer de próstata, ecografía, RM 
funcional (difusión, espectroscopia y difusión) o tomografía 
por emisión de positrones (PET/TC), en la detección, segui-
miento y estadificación. Es preciso utilizar las técnicas de 
forma óptima y con las adecuadas indicaciones para faci-
litar al clínico el diagnóstico, estadificación y manejo del 
cáncer de próstata.
Esta revisión pretende valorar y describir las técnicas 
funcionales disponibles y su correcta utilización, para 
mejorar la caracterización del cáncer y poder decidir entre 
tratamiento activo o seguimiento activo. Asimismo presen-
tamos un algoritmo para optimizar la toma de decisiones 
en el manejo de los pacientes con riesgo de cáncer de prós-
tata y el posible seguimiento activo, utilizando la imagen 
funcional, y compararlo con las guías clínicas
Características del cáncer de próstata
Es necesario conocer las características anatómicas, 
biológicas y patológicas del cáncer de próstata para poder 
interpretar de forma adecuada las distintas técnicas de 
imagen. 
La próstata consiste en 3 zonas: periférica posterior o 
glándula periférica, central-transicional y anterior fibroes-
tromal. La zona central-transicional forma la glándula 
central. En la edad adulta, la zona transicional es el origen 
de la hipertrofia benigna prostática. La propia zona tran-
sicional recibe el nombre de forma indistinta como zona 
o glándula central en la edad adulta. La zona o glándula 
periférica se muestra homogénea. En cambio, la zona cen-
tral generalmente es fisiológicamente heterogénea (fig. 1). 
Aproximadamente, más del 70% del cáncer de próstata se 
localiza en la glándula periférica y el resto en la glándula 
central. De todas formas es poco frecuente el cáncer aisla-
do de la zona central, siendo en general frecuente la con-
currencia con lesión periférica en los casos de cáncer de 
próstata central3. 
El sistema más comúnmente utilizado para clasificar y 
valorar la agresividad del tumor es el grado Gleason. Este 
Cáncer de próstata. Papel de las 
técnicas funcionales en el diagnóstico 
y estadificación del cáncer de próstata: 
espectroscopia, difusión, perfusión. 
Seguimiento activo
J.C. Vilanovaa,* y A. Luna Alcaláb
aUnidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, España
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, 
Girona, España
bServicio de Radiología, Clínica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jaén, 
España
La imagen funcional en oncología
4
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: kvilanova@comg.cat (J.C. Vilanova).
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Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales en el diagnóstico y estadificación 
del cáncer de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. Seguimiento activo
y estadio clínico. Estos grupos de riesgo se utilizan para 
la selección terapéutica. De todas formas, estos 3 grupos 
de riesgo presentan variabilidad entre el mismo subgru-
po e incluso pacientes en el grupo de bajo riesgo pueden 
presentar tanto un cáncer latente como letal. Las nuevas 
herramientas de imagen funcional muestran resultados 
esperanzadores en poder diferenciar el cáncer agresivo, 
letal, del latente o no agresivo2. La posibilidad de poder 
incluir información funcional, en forma de biomarcadores 
de imagen de difusión, perfusión o espectroscopia, puede 
ser útil en la decisión de considerar un cáncer latente. La 
posible decisión de considerar el seguimiento activo del 
paciente ante el resultado de tumor biológicamente laten-
te, no agresivo, podría evitar el sobretratamiento y la con-
siguiente morbilidad.
Técnicas de imagen funcional-molecular
Ecografía transrectal
La ecografía transrectal (ETR) es la técnica de imagen 
más utilizada para la glándula prostática. La ETR permite 
sistema da una puntuación entre 2 y 10, siendo el grado 2 
el menos agresivo y el 10 el más agresivo. Esta puntuación 
es la suma de los 2 patrones histológicos más frecuentes 
(grados 1-5) encontrados en el tumor. La sospecha clíni-
ca del cáncer de próstata se basa en el tacto rectal y en 
las cifras elevadas del PSA, conjuntamente a la ratio PSA 
libre/PSA total < 20% y a una velocidad de PSA > 0,75 ng/ml. 
La conducta aceptada ante sospecha clínica de cáncer de 
próstata es la realización de biopsia prostática4. 
Actualmente, la detección precoz del cáncer de prós-
tata conlleva detectar tumores más pequeños, de menor 
estadificación y de menor grado histológico que hace unas 
décadas. Muchos pacientes con cáncer de próstata no pre-
sentan sintomatología o son sometidos a tratamiento, pero 
fallecen por otras causas. La historia natural del cáncer de 
próstata es compleja y en muchos aspectos desconocida. 
Distintos estudios han mostrado que 1 de cada 3 varones > 
50 años tiene cáncer de próstata, siendo la mayoría insig-
nificantes, aunque algunos son agresivos1. La dificultad es 
poder diferenciar en el momento de la detección el cán-
cer insignificante, latente, del agresivo y letal. El cáncer de 
próstata se clasifica en grupos de riesgo (bajo, intermedio, 
elevado), basándose en las cifras de PSA, escala de Gleason 
Figura 1. Resonancia magnética funcional normal de la próstata. A) Corte axial ponderado en T2 mostrando la glándula periférica 
homogénea y la glándula central heterogénea. B) Mapa ADC en color mostrando señal heterogénea con valores elevados de difusión 
que se traduce por color rojo en la glándula periférica. C) Adquisición multivoxel en espectroscopia mostrando las curvas metabólicas. 
D) Curva normal de la glándula periférica derecha (flecha blanca en C) mostrando pico elevado de citrato y bajo de colina con ratio de 
colina + creatina/citrato < 0,7 (flecha negra).
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40 La imagen funcional en oncología
caciones clínicas, como por ejemplo para realizar la estadi-
ficación ante cáncer de próstata previamente diagnostica-
do, puede ser suficiente un estudio morfológico con bobina 
multicanal en fase de pelvis. En equipos de 3T la necesidad 
de utilizar o no la bobina endorrectal para diagnóstico aún 
no ha sido definida.
Es necesario conocer la posibilidad de haberse realizado 
biopsia previa. En este caso es imprescindible demorar en 
8-10 semanas la exploración de RM para evitar los cambios 
de hemorragia glandulares o fibróticos periglandulares que 
interfieran la correcta interpretación del estudio6. 
El estudio de RM de próstata requiere valoración morfo-
lógica y funcional mediante RMD, RME o RMC.
Resonancia magnética morfológica
Las secuencias morfológicas consisten en adquisicio-
nes espín eco (SE) o fast espín eco (FSE) ponderadas en T1 y 
T2. La secuencia ponderada en T1 permite la valoración de 
posibles adenopatías pélvicas, analizar la pelvis ósea para 
descartar metástasis y valorar la posibilidad de cambios 
hemorrágicos en la glándula prostática posbiopsia.
La secuencia ponderada en T2 debe realizarse de alta 
resolución para poder valorar la anatomía normal de la 
próstata. La zona o glándula periférica se muestra homogé-
neamente hiperintensa separada de la zona central-transi-
cional que se muestra de forma heterogénea e hipointensa, 
aunque pueden observarse áreas hiperintensas de adeno-
ma en la misma zona central (fig. 1). El paquete neurovas-
cular se localiza posterolateral a laglándula-zona periféri-
ca. El criterio patológico en la RM morfológica potenciada 
en T2 para cáncer se establece ante la presencia de áreas 
hipointensas nodulares en el interior de la hiperintensidad 
normal de la glándula o zona periférica6 (fig. 2). La secuen-
cia en T2 muestra limitación en identificar el cáncer en la 
zona transicional debido a la dificultad en delimitar zonas 
hipointensas de cáncer en el seno del propio tejido normal 
hipointenso central. Los hallazgos que sugieren cáncer en 
la zona transicional son: hipointensidad difusa mal deli-
mitada, sin el borde hipointenso visualizado en los ade-
nomas y/o interrupción de la pseudocápsula quirúrgica. 
Además pueden observarse lesiones hipointensas en la 
zona o glándula periférica en situaciones no neoplásicas 
como: prostatitis, hiperplasia, fibrosis, hemorragia subagu-
da posbiopsia, cambios posradiación, hormonoterapia6. La 
valorar el tamaño y la anatomía zonal de la glándula. El 
cáncer de próstata generalmente se visualiza hipoecoico 
con relación a la zona periférica normal. De todas formas, 
la capacidad de detectar el cáncer de próstata mediante 
ETR es limitada. La mayoría de lesiones focales hipoecoi-
cas detectadas en ETR no son malignas. Asimismo, la 
ETR es poco útil en la valoración extracapsular del cán-
cer de próstata5. La utilización del Doppler color y/o power 
Doppler incrementa la capacidad en detectar el tumor 
hipervascular. Sin embargo, la sensibilidad de la ETR no 
aumenta, debido a que la mayoría de tumores pequeños no 
son angiogénicos. La utilización de contrastes en ETR con 
microburbujas ha aumentado la capacidad de detección 
del cáncer de próstata agresivo o clínicamente significati-
vo y la detección de cáncer en pacientes con cifras de PSA 
elevadas y biopsias previas negativas. De todas formas, los 
hallazgos de la ETR con contraste pueden ser similares a 
los pacientes con prostatitis y no existe su aprobación para 
uso clínico en el momento actual. Es necesario valorar los 
siguientes parámetros en el análisis ecográfico: tamaño 
y volumen prostático, protrusión prostática intravesical, 
lesiones hipoecoicas y asimetrías1. 
La ETR se utiliza habitualmente como guía para dirigir 
la biopsia prostática. El índice de falsos negativos en las 
biopsias con ETR es elevado, hasta del 40%. El rendimien-
to de la biopsia mejora aumentando el número de pases 
realizados, de aquí que es difícil comparar los resultados 
ante la variabilidad de metodología realizada en la biopsia 
con ETR. 
Resonancia magnética (tabla 1)
La RM proporciona la mejor identificación de la anato-
mía prostática. Además, la RM permite valorar la imagen 
funcional de la próstata mediante técnicas como difusión 
(RMD), espectroscopia (RME) y perfusión con contraste 
dinámico (RMC) (fig. 1). El estudio óptimo de RM de prós-
tata para localizar y detectar el cáncer de próstata requie-
re de bobina endorrectal combinada con la bobina multi-
canal en fase de pelvis, aunque la bobina endorrectal es 
más incómoda y encarece la exploración. El examen RM 
de próstata precisa de equipos de alto campo no inferior a 
1,5T. La reciente incorporación de los equipos de 3T ofrece 
una mejor relación señal/ruido4. Dependiendo de las indi-
Tabla 1 − Criterios de imagen paramétrica en resonancia magnética del cáncer de próstata
Secuencia Significado biológico Hallazgos
Ponderada en T2 Morfología ↓ señal nodular
Espectroscopia Metabolismo ↓ ratio (colina + creatina)/citrato
Difusión Densidad celular ↓ valor ADC
Perfusión Vascularización ↑ pendiente inicial (> 200%) + lavado rápido
 ↑ kep, ktrans, Ve
ADC: coeficiente de difusión aparente; kep: vuelta al espacio vascular; ktrans: paso de contraste a través del endotelio desde el compartimiento 
vascular al intersticio; Ve: fracción del espacio extracelular del tumor.
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Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales en el diagnóstico y estadificación 
del cáncer de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. Seguimiento activo
colina; en cambio, el tejido neoplásico tiene cifras eleva-
das de colina y reducidas de citrato (fig. 2). El criterio de 
sospecha es considerar el cociente (creatina + colina)/citra-
to ([CCo]/Ci) > 0,7 basándose en el análisis realizado en la 
glándula periférica en equipo de 1,5T7, aunque no hay con-
senso en el cociente metabólico que determine la presen-
cia de cáncer de próstata debido a la propia variabilidad 
entre pacientes y equipos de exploración. Valores entre 0,5 
y 0,7 se consideran indeterminados o con baja probabili-
dad de sospecha, y por debajo de 0,5 se consideran valores 
normales de índice metabólico de la glándula prostática6. 
próstata no tiene una verdadera cápsula, sino una banda 
fibromuscular denominada cápsula prostática. La dificul-
tad en localizar el cáncer de próstata es precisamente en 
glándulas con grandes hipertrofias de la zona transicional 
donde el tejido periférico queda comprimido, siendo difícil 
localizar el cáncer en biopsias sistemáticas a ciegas. 
Resonancia magnética funcional 
Resonancia magnética espectroscopia. La RME proporciona 
información metabólica de la glándula. El tejido prostático 
normal contiene cifras elevadas de citrato y cifras bajas de 
Figura 2. Imagen multifuncional del cáncer de próstata. A) Corte axial ponderado en T2 mostrando la glándula heterogénea de for-
ma global, tanto central como periférico. Se observan áreas más hipointensas en la glándula periférica bilateral que podrían ser de 
sospecha neoplásica. B) El estudio de espectroscopia demuestra zona de atrofia periférica derecha traducido por escasa presencia 
de metabolitos, sin elevación de la colina (flecha corta). En el lado izquierdo (flecha larga) se observa elevación de la colina, descen-
so del citrato e índice colina + creatina/citrato > 0,7 (1,04) sugestivo de neoplasia izquierda. C) Imagen del mapa ADC en color que 
demuestra reducción de la difusión en el lado izquierdo traducido por color azul y difusión normal en el lado derecho. D) Imagen 
paramétrica de perfusión en la que se observa una asimetría con curva de captación rápida y lavado rápido en el lado izquierdo 
(flechas); con curva en meseta y captación al contraste moderada en el lado derecho. La valoración funcional global traduce clara 
sospecha de neoplasia en el lado izquierdo. La biopsia y posterior prostatectomía mostró adenocarcinoma en el lado izquierdo con 
resultado negativo en el resto de la glándula.
A B
C D
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42 La imagen funcional en oncología
largos (edema o fluido debido a su alta densidad de proto-
nes), fenómeno denominado “T2 shine-through”. La relación 
entre la intensidad de señal y el factor b se describe por 
una curva de descenso biexponencial cuando se utilizan 
distintos valores b en la misma secuencia, basado en el 
principio de movimiento incoherente intravoxel8. A valores 
b bajos (< 150 s/mm2) la pendiente inicial cuantifica valo-
res ADC rápidos (ADC rápido) al reflejar la microcirculación 
capilar en estructuras vascularizadas, produciéndose una 
pérdida de señal rápida y traduciendo una mayor pendien-
te a valores b bajos. El descenso de la pendiente de la curva 
cuantifica valores ADC lentos (ADC lento) al mostrar dis-
minución de la señal de forma más lenta y una pendiente 
menor, reflejando en este caso el movimiento de los proto-
nes intracelulares. Es decir, utilizando valores b bajos (ADC 
rápido) permite valorar el efecto perfusión y con valores b 
elevados (ADC lento) permite medir el efecto real de la difu-
sión (fig. 4). Se ha descrito la utilidad en utilizar los valores 
ADC lentos y rápidos como biomarcadores en el cáncer de 
próstata. La presencia de valores bajos, tanto en ADC lento 
como en ADC rápido, podría predecir la presencia de tumor 
agresivo, de alto grado histológico9 (aspecto que valorare-
mos con más detalle en el apartado de estadificación). Las 
lesiones con verdadera restricción de la difusión aparece-
ráncon baja señal en el mapa de ADC de escala de grises 
Los parámetros del cociente metabólico para la glándula 
central no han sido establecidos debido al solapamiento de 
los valores del cociente (CCo)/Ci en la zona central normal 
o con hipertrofia y el tejido neoplásico. Debe tenerse en 
cuenta que fisiológicamente la zona central y periuretral 
presenta menor concentración de citrato, con lo que los 
valores del índice metabólico (Cco)/Ci pueden ser norma-
les > 0,7. De todas formas se considera como criterio más 
específico para neoplasia central la ausencia o cifras muy 
bajas de citrato y elevación de la colina4. 
Resonancia magnética difusión. La RMD aporta información 
acerca del movimiento browniano aleatorio de las molé-
culas de agua libre en el espacio intersticial y a través de 
la membrana celular. En general, el tejido neoplásico tiene 
más restricción de la difusión que el tejido normal debi-
do a la mayor densidad celular, dificultando así la normal 
difusión de las moléculas de agua. La secuencia de difu-
sión aporta información, aparte de la densidad celular, la 
tortuosidad del espacio extracelular, la integridad de las 
membranas celulares y el grado de organización glandular. 
La planificación de la secuencia de difusión debe incluir 
toda la pelvis además de la próstata y vesículas semina-
les para poder realizar al mismo tiempo estadificación 
regional4 (fig. 3) y detección de posible lesión glandular 
prostática en la misma secuencia de adquisición. La baja 
movilidad de las moléculas se refleja como alta señal en 
las imágenes en RMD y, por el contrario, las moléculas que 
tienen gran movilidad mostrarán una pérdida de señal. La 
interpretación de la secuencia requiere realizar el proce-
sado y cuantificar la difusión mediante el ADC (coeficiente 
de difusión aparente) en el mapa paramétrico. La cuantifi-
cación se realiza colocando el área de interés (ROI) de 5-10 
mm2 sobre la región a considerar. El valor del factor b a uti-
lizar es variable sin que exista consenso. De todas formas 
se recomiendan valores = 0 y ≥ 1.000 s/mm2 a nivel prostá-
tico. La utilización de valores de factor b más elevados con-
diciona mayor sensibilidad de la secuencia al eliminar la 
hiperseñal de los tejidos con tiempo de relajación T2 más 
Figura 3. Infiltración de vesículas seminales en ADC. A) corte 
axial ponderado en T2 mostrando hiposeñal en la raíz de las 
vesículas seminales. B) La correspondiente imagen en mapa 
ADC en color traduce restricción de la difusión por la presencia 
de color azul, indicativo de infiltración de cáncer de próstata.
Figura 4. Modelo bicompartimental de la difusión para cálculo 
de ADC rápido y lento en el cáncer de próstata. A) corte axial 
ponderado en T2 sin bobina endorrectal en 3T. B-D) Cortes en 
la misma localización utilizando distintos valores b 0, 100 y 
1.000 mm2/s, respectivamente. Se demuestra la mejor detec-
ción del tumor al incrementar el valor b. E) Mapa ADC en esca-
la de grises que muestra la restricción de la difusión del tumor 
derecho traducido por hiposeñal. F) Fusión del mapa ADC en 
color con la secuencia morfológica. G) Mapa ADC rápido (b = 
100 mm2/s) mostrando elevada fracción de perfusión (flecha) 
que se traduce por un descenso rápido de señal y de la pen-
diente (flecha corta en I). H) Mapa ADC lento (b = 1.000 mm2/s) 
mostrando restricción de la verdadera difusión (flecha), tradu-
cido por un descenso más lento de la señal (flecha larga en I).
A B C D
E F H
I
G
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Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales en el diagnóstico y estadificación 
del cáncer de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. Seguimiento activo
(fig. 4) o azul en el mapa en color. No hay un valor de ADC 
claro que distinga cáncer y no cáncer, aunque cifras < 1,2 
× 10–3 mm2/s representan un umbral bastante significativo 
de proceso neoplásico10. Para evitar errores de interpreta-
ción de las imágenes de difusión resulta necesario valorar 
conjuntamente las imágenes anatómicas. Las ventajas de 
la secuencia de difusión son el tiempo de adquisición corto 
y la buena resolución del contraste entre tumor y tejido 
normal. Los inconvenientes son la escasa resolución espa-
cial y los posibles artefactos de susceptibilidad por hemo-
rragia posbiopsia.
Resonancia magnética perfusión. La RMC permite la valora-
ción de la vascularización de los tumores y de forma indi-
recta la angiogénesis. El análisis de los datos del valor de la 
señal de intensidad del contraste respecto al tiempo puede 
obtenerse de 3 formas: cualitativo (perfil de la curva), semi-
cuantitativo (cambios en la intensidad de señal) o cuanti-
tativo. Las medidas cualitativas miden el tipo de perfil de 
curva: tipo I (captación progresiva), tipo II (en meseta) o tipo 
III (lavado rápido), similar a los estudios de perfusión en la 
mama. Las medidas semicuantitativas miden y cuantifican 
la intensidad de señal relativa (la relación entre la mayor 
intensidad de señal poscontraste y la señal precontraste) 
o la pendiente de la curva intensidad/tiempo (que refleja 
la velocidad del realce) o el área bajo la curva intensidad 
de señal/tiempo. Estas medidas son simples de obtener 
mediante las estaciones de trabajo, pero no son compara-
bles entre distintos equipos (fig. 2). La obtención de pará-
metros cuantitativos utiliza modelos farmacocinéticos que 
permiten cuantificar diversos parámetros: ktrans (paso de 
contraste a través del endotelio desde el compartimiento 
vascular al intersticio), kep (vuelta al espacio vascular) y Ve 
(fracción del espacio extracelular del tumor)11. Además, 
con estos datos es posible construir mapas paramétricos 
que representen la heterogeneidad intratumoral de la dis-
tribución vascular. Debemos, sin embargo, considerar la 
complejidad que hay detrás de estos parámetros, la falta 
de estandarización y la ausencia de programas de pospro-
cesado de utilización universal. Así, en áreas en donde el 
tumor tiene una alta permeabilidad vascular (como en la 
periferia), los valores de ktrans van a depender principal-
mente del flujo, mientras que en el centro del tumor (en 
donde el factor limitante es la permeabilidad) dependerá 
de la superficie de permeabilidad. La dificultad de inter-
pretación de la secuencia es su falta de estandarización. 
De todas formas, algunos autores han demostrado que el 
parámetro más fiable para detectar neoplasia es la presen-
cia de una pendiente de captación elevada en los primeros 
segundos, acompañada de un lavado rápido12.
Tomografía por emisión de positrones
La PET/TC es una técnica novedosa en la investigación 
para el cáncer de próstata localizado. Aunque la resolución 
espacial de la PET es limitada, su eficacia radica en propor-
cionar la imagen del metabolismo de determinados traza-
dores para detectar los tumores. El trazador más utilizado 
es el 18F-FDG (18 fluor-fluorodeoxiglucosa), indicativo de la 
actividad glucolítica de las células cancerosas. El FDG no es 
eficaz en la localización del cáncer de próstata debido a la 
escasa actividad metabólica de la glucosa en el cáncer de 
próstata1. Además, los nódulos de la hipertrofia benigna 
de próstata también pueden mostrar aumento de la activi-
dad metabólica. Nuevos radiofármacos basados en colina, 
fluorocolina, metionina, acetato, y L-leucina han mostrado 
resultados prometedores en estudios de investigación. El 
estudio PET/TC no está indicado como método de detec-
ción local, pero muestra resultados esperanzadores en la 
estatificación ganglionar y en la monitorización terapéuti-
ca ante evidencia de recidiva bioquímica. Actualmente, la 
PET/TC con 11C-colina muestra resultados de eficacia sig-
nificativa en el manejo de la recidiva, aunque se requiere 
mayor experiencia para evitar falsos positivos y negativos 
que estudios iniciales habían mostrado, para de este modo 
poder ser una técnica eficaz en la monitorización terapéu-
tica del cáncer de próstata13. 
Detección multiparamétrica
La utilizaciónde la secuencia ponderada en T2 de alta 
resolución es relativamente sensible pero poco específica 
para localizar el cáncer de próstata. La utilización de las 
secuencias funcionales, como la RME, RMD y RMC se mues-
tran potencialmente útiles en complementar la secuencia 
ponderada en T2 y mejorar así la detección del cáncer de 
próstata mediante la combinación de 1 o 2 secuencias fun-
cionales, RME, RMD o RMC (fig. 2). No se ha demostrado 
cuál podría ser la combinación más eficaz de las secuen-
cias funcionales para complementar la secuencia pondera-
da en T2, ni tampoco la mayor eficacia en combinar todas 
las secuencias funcionales. Nuestro estudio, recientemente 
publicado, muestra similar eficacia combinando la secuen-
cia morfológica T2 con la difusión y el parámetro clínico 
del cociente del PSA libre que la combinación de todas las 
secuencias funcionales14. Es decir, la posibilidad de poder 
excluir alguna secuencia funcional sin reducir de forma 
significativa la eficacia de la técnica funcional en RM para 
poder detectar el cáncer de próstata. La integración de la 
RMD en el protocolo de estudio debería incluirse de forma 
rutinaria, al haberse demostrado su utilidad combinada 
con la secuencia ponderada en T2 sin que ello represente 
un aumento del coste de la exploración, como así sucede 
en la espectroscopia o en la secuencia dinámica con con-
traste, y sin reducir la eficacia de detección. La integración 
de la información morfológica y funcional en un único 
estudio de RM hace prever una mejora en la capacidad 
diagnóstica de la técnica, especialmente en la zona cen-
tral transicional15. Precisamente, la eficacia diagnóstica del 
cáncer mediante RM en la glándula central ha mostrado 
resultados inferiores a los descritos para la glándula peri-
férica. Ello se debe a la presencia de hallazgos similares en 
RM morfológica y funcional entre la hipertrofia benigna, 
la prostatitis y el cáncer4. Una de las mayores dificultades 
en la valoración diagnóstica de la próstata es la distinción 
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44 La imagen funcional en oncología
miento activo. Generalmente se utilizan criterios clínicos 
para estadificación basados en nomogramas que integran 
las cifras de PSA, la agresividad del tumor (grado de Glea-
son) y el tacto rectal para considerar la extensión del 
tumor y la presencia de ganglios linfáticos1. Estos nomo-
gramas muestran moderada eficacia, por lo que no siem-
pre es posible tomar la decisión del tratamiento adecuado. 
La RM permite valorar la integración morfológica y fun-
cional y, de esta forma, considerar la caracterización del 
tumor y diferenciar las lesiones intraglandulares de las 
localmente invasivas o metastásicas. El cáncer detecta-
do sin extensión extraglandular se considera estadio T2 y 
cuando se extiende por fuera de la cápsula se considera 
T3.
Los criterios utilizados para considerar extensión extra-
capsular del tumor prostático en RM incluyen protrusión 
focal irregular-espiculada de la cápsula, pérdida de la hipo-
señal normal de la cápsula, obliteración del ángulo recto-
prostático, asimetría y afectación del plexo neurovascular, 
y extensión del tumor a vesículas seminales6. La invasión 
de la vesícula seminal se demuestra por la presencia de 
hiposeñal en el seno de las vesículas. Se ha demostrado 
útil la utilización de la secuencia de difusión como criterio 
de infiltración de la vesícula seminal4 (fig. 3). Para obte-
ner la máxima eficacia en la estadificación del cáncer de 
próstata en RM es imprescindible utilizar bobina endo-
rrectal o de pelvis multicanal para obtener estudios de alta 
resolución de la pelvis. Los estudios que han analizado 
los criterios de selección para realizar un estudio en RM 
para estadificación del cáncer de próstata sugieren incluir 
pacientes con riesgo clínico intermedio de tener estadio T3 
(PSA 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)3. La inclusión en el protoco-
lo de estudio de RM de próstata de la secuencia ponderada 
en T1 y difusión de toda la pelvis resulta imprescindible 
para la detección de posibles lesiones metastásicas óseas 
(fig. 6). A pesar del excelente contraste de los tejidos de 
partes blandas por parte de la RM, la técnica tiene valor 
limitado en la valoración metastásica ganglionar, sien-
do la fiabilidad similar a la TC. De todas formas, se ha 
demostrado la utilidad en combinar las tablas de Partin 
con la información en conjunto de la RM para valorar la 
extensión extracapsular, vesículas seminales y metástasis 
ganglionar al mostrar un elevado valor predictivo para el 
diagnóstico de metástasis ganglionares4. Para mejorar la 
fiabilidad se han desarrollado unos contrastes específicos 
del órgano. Se inyectan micropartículas de óxido de hierro 
superparamagnéticas (USPIO) de forma intravenosa que 
son fagocitadas por los macrófagos del sistema reticuloen-
dotelial normal del ganglio, donde la señal RM se muestra 
hipointensa. Los nódulos metastásicos, donde los macró-
fagos normales son reemplazados por el tumor, no captan 
las partículas de hierro y, en consecuencia, no hay altera-
ción en la señal RM17. La experiencia inicial sugiere que 
el contraste USPIO utilizando el método de RM linfografía 
mejora la sensibilidad y especificidad para la detección 
ganglionar metastásica. De todas formas, la utilización de 
este contraste específico del órgano no ha sido aprobada 
para la práctica clínica.
entre prostatitis crónica y cáncer. En ambas situaciones, 
la glándula periférica muestra hiposeñal en secuencias 
ponderadas en T2. En la secuencia de espectroscopia hay 
aumento del cociente (CCo)/Ci, similar al tejido neoplásico. 
En las secuencias de contraste dinámico también puede 
haber solapamiento al producirse hipervascularización en 
la prostatitis y en el cáncer2. Existen hallazgos que permi-
ten orientar el diagnóstico de prostatitis, especialmente la 
hipointensidad difusa o de forma parcheada bilateral de 
bordes regulares o en forma triangular en correlación a la 
imagen ponderada en T2. La secuencia de difusión pue-
de ser útil en poder diferenciar la prostatitis del cáncer 
de próstata. Generalmente, la prostatitis crónica muestra 
unos valores de ADC intermedios, a diferencia de los valo-
res más bajos en el cáncer, aunque hay solapamiento entre 
los valores de ADC entre la hipertrofia benigna y el cáncer 
y, especialmente, la glándula central6.
Recientemente se ha demostrado la utilidad de combi-
nar la información integrada en RM con parámetros clíni-
cos como la ratio de PSA libre o densidad de PSA (relación 
entre el valor del PSA y el tamaño de la próstata) para así 
seleccionar mejor los pacientes candidatos a ser biopsia-
dos, a diferencia de la indicación actual de biopsiar todos 
los pacientes con PSA > 4 ng/ml. Es decir, seleccionar los 
pacientes con mayor riego clínico de presentar cáncer para 
realizar una exploración de RM funcional y así intentar 
biopsiar con mayor precisión a los pacientes que hayan 
presentado sospecha en RM funcional14. 
La utilización de la RM funcional como herramienta 
prebiopsia permite obtener información topográfica de la 
localización del tumor para dirigir mejor la aguja sobre la 
lesión. Se trata de evitar la ineficacia de realizar las biop-
sias a ciegas, lo que supone un método poco preciso para 
identificar el cáncer de próstata (fig. 5).
La elección del protocolo más adecuado dependerá de 
la disponibilidad de cada centro en poder utilizar más de 
una secuencia funcional. La variabilidad en los protocolos 
de adquisición en RM requiere optimizar el más adecuado 
para cada centro y equipo. Recientemente se ha publicado 
un documento de consenso como guía y recomendación 
para realizar y describir los hallazgos en RM funcional de 
próstata de forma óptima16. De todas formas, esta guía 
resulta de aplicación poco práctica para uso clínico al no 
proponer uno o varios algoritmos de utilización de imagen 
RM funcional. Asimismo, la guía es una valoración subjeti-
va de un escaso número de expertos en imagenRM, don-
de de los 16 expertos del documento únicamente 6 eran 
expertos en imagen RM. La última guía europea del cáncer 
de próstata incluye la RM como opción para detección en 
pacientes con PSA elevado y biopsias negativas. Para una 
buena eficacia en la detección es preciso utilizar la RM fun-
cional. 
Estadificación funcional
Es necesario caracterizar con precisión el tumor para 
seleccionar la mejor opción terapéutica o decidir segui-
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Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales en el diagnóstico y estadificación 
del cáncer de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. Seguimiento activo
Una de las ventajas de las técnicas funcionales es pro-
porcionar información para predecir el grado de diferencia-
ción tumoral y agresividad correlacionado con las propias 
cifras de los marcadores tumorales específicos prostáticos 
para diferenciar el cáncer agresivo del latente18-20. Estudios 
preliminares muestran valores bajos en ADC rápido y lento 
en cáncer de próstata agresivo indicativo de tumores con 
alta perfusión micropapilar y elevada celularidad. La RME 
también se ha correlacionado con el grado de Gleason9. La 
RME tiene la utilidad potencial de poder detectar los tumo-
res agresivos de forma no invasiva21 (fig. 5). Precisamen-
te nuestros resultados, pendientes de publicar, confirman 
la correlación entre los hallazgos de RME con el grado de 
Gleason, y en la decisión de hacer seguimiento activo en 
pacientes con RME negativa, por la escasa probabilidad de 
que éstos presenten un cáncer de próstata con un grado de 
Gleason alto (fig. 7). 
Monitorización terapéutica funcional 
Actualmente, el método para monitorizar la posi-
ble recidiva posterapéutica consiste en la detección de 
Figura 5. Evolución del cáncer de próstata agresivo. Varón de 67 años, con PSA de 5,67 ng/ml. A) Corte axial ponderado en T2 y 
estudio de espectroscopia mostrando lesión hipointensa de predominio central anterior derecho con ratio metabólico de sospe-
cha (= 1) (flecha). El resultado de la posterior biopsia fue negativo. B) El seguimiento anual mostró PSA de 9,54 ng/ml, indicando un 
nuevo estudio de resonancia magnética (RM). Se demuestra la progresión de la lesión en el corte morfológico y aumento de la ratio 
metabólica (> 2) (flecha). La segunda biopsia demostró cáncer de próstata con patrón de Gleason 8, de alto grado. La biopsia a ciegas 
previa no fue dirigida a la lesión valorada en la RM inicial como sospechosa de cáncer.
Figura 6. Metástasis óseas en difusión. A) Corte axial pondera-
do en T1 mostrando hiposeñal en la rama púbica derecha. B) 
Correspondiente corte axial en secuencia de difusión (b = 1.000 
mm2/s) confirmando la metástasis, al mostrar hiperseñal en 
relación a restricción de la difusión.
A B
4-9 38-101.indd 45 23/11/12 11:49:45
46 La imagen funcional en oncología
cifras aumentadas de PSA, denominado recidiva bioquí-
mica. Generalmente, la recidiva bioquímica precede a 
la recidiva clínica en varios años, aunque únicamente 
el 30% de pacientes con recidiva bioquímica progresará 
a recidiva clínica22. El principal papel de la imagen es 
poder precisar si se trata de recidiva local o metastásica. 
La RM funcional puede ser útil para descartar, detectar 
y localizar el nivel de la recidiva local tanto para trata-
miento quirúrgico como radiobraquiterapia, hormonote-
rapia, crioterapia o ultrasonido focal de alta intensidad 
(HIFU)6 (fig. 8). 
Los hallazgos en RM morfológica después de los dis-
tintos tratamientos pueden ser de difícil interpretación 
debido a la presencia de atrofia glandular y fibrosis indu-
cida por la radiación, la presencia de semillas de braqui-
terapia, cicatriz o clips poscirugía. La secuencia pondera-
da en T2 es poco sensible a la detección por la presencia 
de hiposeñal difusa debido a la atrofia que impide dife-
renciar el tejido neoplásico del tejido atrófico. En estos 
casos conviene utilizar secuencias funcionales como 
la RME, la RMD y la RMC para mejorar la detección de 
la lesión e incluso para monitorizar la eficacia del tra-
tamiento. Se ha demostrado la utilidad en localizar la 
posible recidiva posprostatectomía mediante secuen-
cias convencionales, aunque es preciso utilizar bobina 
endorrectal4. La utilización de la secuencia ponderada 
en T2 y RM funcional es eficaz en valorar la respuesta 
al tratamiento mediante radioterapia, hormonoterapia 
o HIFU. La secuencia de difusión tiene la capacidad de 
poder diferenciar recidiva tumoral de cambios posradia-
ción basándose en la diferencia de los valores de ADC y 
la posibilidad de monitorizar la eficacia en el tratamien-
to con relación a los cambios en los valores de ADC23. 
Las secuencias funcionales más eficaces para valorar 
recidiva resultan ser la difusión y la perfusión (fig. 9). La 
Figura 7. Cáncer de próstata de bajo grado. Corte axial ponde-
rado en T2 con la correspondiente adquisición en espectrosco-
pia. Se demuestra una leve hiposeñal de la glándula periférica 
izquierda (flecha) con normalidad de la ratio metabólica (< 0,5) 
(flecha). La biopsia demostró un cáncer de próstata de bajo 
grado, Gleason 5. 
Figura 8. Seguimiento postratamiento de HIFU (ultrasonido focal de alta intensidad). A) Corte axial ponderado en T2 mostrando la 
neoplasia en el lado derecho. B) Corte axial ponderado en T2 mostrando la atrofia postratamiento con zona hipointensa inespecífica 
en el lado derecho (flecha). C-E) Las imágenes de espectroscopia, ADC y perfusión correspondiente no demuestran lesión en la zona 
descrita con relación a atrofia glandular y sin signos de recidiva.
4-9 38-101.indd 46 23/11/12 11:49:46
47
Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales en el diagnóstico y estadificación 
del cáncer de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. Seguimiento activo
ción en 2012 de la guía estandarizada del informe en RM 
de próstata, incluyendo criterios morfológicos y funcio-
nales, denominada PI-RADS (Prostate Imaging Reporting 
and Data System).
Conclusiones
En la actualidad, el cáncer de próstata es uno de los pro-
blemas más importantes de la población masculina, don-
espectroscopia se muestra limitada, especialmente para 
poder detectar lesiones de pequeño tamaño, donde es 
difícil conseguir una buena adquisición en volúmenes 
de tejido pequeño. La experiencia para valorar la reci-
diva mediante PET/TC es aún limitada, mostrando los 
resultados más eficaces mediante 11C-colina. De todas 
formas se ha descrito variabilidad en la detección, al ser 
PSA dependiente y con mayor eficacia en la detección 
posprostatectomía que en la valoración posradiotera-
pia13. 
Estrategia de imagen
Recientemente se ha incluido la utilización de la RM 
en la última actualización de la guía europea del cáncer 
de próstata24. En esta inclusión consensuada se considera 
especialmente eficaz la RM para detectar y poder dirigir de 
forma focalizada la biopsia en pacientes con cifras de PSA 
elevadas y biopsias previas negativas, elevación progresiva 
de las cifras de PSA o en pacientes con riesgo clínico de 
presentar un cáncer de próstata. 
La aplicación de la RM como técnica previa a la biop-
sia en pacientes de riesgo de cáncer de próstata mues-
tra ventajas y un beneficio significativo en el manejo del 
paciente2. La utilización de imagen funcional en RM per-
mite mejorar la eficacia de la biopsia. El progresivo desa-
rrollo de la mejora de la técnica y la evidencia científi-
ca debe aumentar la eficacia de la RM en el manejo del 
cáncer de próstata para que, de este modo, la RM pueda 
ser incluida incluso como selección de pacientes de ries-
go previa a la biopsia. Empieza a ser relevante y admi-
tido el papel de la RM en la monitorización terapéutica 
para localizar la posible recidiva local, como se describe 
en la última actualización de las guías europeas y ameri-
canas24,25, confirmando la utilidad de la espectroscopia y 
la perfusión como herramientas eficaces. Probablemen-
te, en el futuro, se incluirála secuencia de difusión como 
herramienta de uso universal para el manejo del cáncer 
de próstata en RM. Para ello es necesario validar de for-
ma consensuada los estudios que recientemente parecen 
confirmar su utilidad20. En la práctica clínica, el reto es 
valorar y decidir el criterio óptimo cuando hay discrepan-
cia entre las distintas secuencias funcionales. Para ello 
es necesario disponer de la experiencia suficiente en las 
técnicas utilizadas, conocer las ventajas e inconvenien-
tes y, sobre todo, combinar y fusionar la información de 
forma global (tablas 1 y 2) teniendo en cuenta siempre la 
importancia de la imagen morfológica, para evitar falsos 
diagnósticos debido al solapamiento que presenta espe-
cialmente el cáncer de próstata con la hipertrofia benigna 
en secuencias funcionales, como se ha especificado ante-
riormente. Es necesaria la implicación del radiólogo en el 
manejo clínico para consensuar con urólogos y oncólogos 
un algoritmo más lógico en pacientes con posible sospe-
cha de cáncer de próstata basándose en cifras elevadas de 
PSA, donde la imagen tenga un papel relevante en la toma 
de decisiones (fig. 10). Asimismo, está prevista la publica-
Figura 9. Recidiva bioquímica con lesión focal. Varón de 61 
años, con PSA de 1,1 ng/ml. A) Axial en T2 con bobina endo-
rrectal mostrando lesión hipointensa en el lado izquierdo del 
lecho quirúrgico (flecha) con restricción de la difusión en el 
mapa ADC en color (flecha) (B) e hipervascularización en el 
mapa en color de perfusión (C) (flecha).
Figura 10. Algoritmo de inclusión de la resonancia magnéti-
ca funcional en el manejo del paciente con sospecha o segui-
miento del cáncer de próstata. RM: resonancia magnética; 
PSA: antígeno prostático específico.
Sospecha clínica (PSA > 4 ng/ml,
%PSA < 20%, elevación progresiva PSA)
y/o biopsias previas negativas
RM multiparamétrica
+ –
+ –
Biopsia ecodirigida
Tratamiento o
seguimiento activo
según estadificación
Recidiva
bioquímica
postratamiento
Seguimiento
clínico (PSA,
marcadores)
4-9 38-101.indd 47 23/11/12 11:49:46
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de el papel de la imagen había sido poco relevante hasta 
hace pocos años. El progresivo desarrollo y mejora de las 
técnicas de imagen, especialmente con la RM funcional, 
ha aumentando la eficacia en el manejo del cáncer de 
próstata. La posibilidad de incluir imagen morfológica y 
funcional permite seleccionar de forma más eficaz a los 
pacientes en riesgo de presentar cáncer de próstata, y de 
este modo dirigir de forma más óptima la biopsia. Las nue-
vas tecnologías funcionales y moleculares de RM y PET/TC 
pueden aumentar la eficacia en la estadificación y monito-
rización para que de este modo la RM pueda ser incluida 
en las guías de práctica clínica, como así se ha producido 
en las últimas actualizaciones. La utilización de un proto-
colo de imagen en RM y una guía adecuada según la indi-
cación clínica específica puede ayudar a decidir la mejor 
opción terapéutica. Hay avances en imagen funcional para 
diferenciar el cáncer agresivo o letal del latente o insignifi-
cante, para así poder aumentar la eficacia en el manejo del 
cáncer de próstata y evitar sobretratamiento. 
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Tabla 2 − Ventajas e inconvenientes de la resonancia magnética (RM) funcional multiparamétrica en el cáncer 
de próstata
Ventajas Inconvenientes
Identificar pacientes de riesgo clínico Dificultad en correlacionar la imagen RM con la ETR
Identificar zonas de mayor sospecha Complejidad en disponer de biopsia dirigida 
 en equipo RM
Mejorar el rendimiento de la biopsia dirigida con imagen Artefactos posbiopsia
Evitar biopsias innecesarias y repetidas Dificultad en estandarizar, validar los parámetros 
 de las secuencias 
Valoración global de la glándula Déficit de implementación universal de la RM 
 de próstata
Detección y estadificación en un único estudio 
Seguimiento postratamiento
Posibilidad de gradación histológica
ETR: ecografía transrectal.
4-9 38-101.indd 48 23/11/12 11:49:46
49
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4-9 38-101.indd 49 23/11/12 11:49:46
Introducción 
La incidencia de cáncer de pulmón se ha incrementado 
de manera significativa desde comienzos del siglo xx, y en 
la actualidad representa la principal causa de muerte por 
cáncer, tanto en varones como en mujeres.
El cáncer de pulmón constituye la segunda causa más 
frecuente de cáncer para ambos sexos.
A pesar de las mejoras obtenidas en la supervivencia de 
otros tumores en los últimos años, el cáncer de pulmón 
sigue presentando una supervivencia a los 5 años peque-
ña, en torno al 10%, principalmente debido a que su diag-
nóstico se realiza en fases avanzadas donde las opciones 
terapéuticas son ya limitadas1.
El hábito tabáquico es el principal factor etiológico del 
cáncer de pulmón, siendo la asociación entre éste y el 
tabaco una de las más estudiadas en las investigaciones 
biomédicas2. El riesgo de cáncer de pulmón es 10 veces 
superior en personas fumadoras frente a las no fumadoras. 
No obstante, fumar no parece ser el único factor etiológico 
asociado al cáncer de pulmón, lo que explicaría el actual 
aumento de la incidencia de cáncer de pulmón en perso-
nas que nunca han fumado.
Se han identificado numerosos factores medioambien-
tales asociados a un incremento del riesgo de cáncer de 
pulmón, como la exposición a la radiación, el asbesto y 
enfermedades pulmonares como la tuberculosis, la bron-
quitis crónica y la fibrosis pulmonar idiopática.
Tipos histológicos
Las categorías histopatológicas actuales son un intento 
de acercar el diagnóstico histopatológico a un diagnósti-
co clínico real clasificando no sólo tipos histológicos, sino 
también orientando el tratamiento, el pronóstico y la evo-
lución de la enfermedad. La tabla 1 muestra la clasificación 
del cáncer de pulmón llevada a cabo por la Organización 
Mundial de la Salud (OMS)3. Según esta clasificación, el 
cáncer de pulmón agrupa a todos los tumores primitivos 
epiteliales malignos de pulmón, excluyendo tumores pleo-
mórficos, sarcomatoides, carcinoides y los derivados de 
glándula salivar.
El cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP) 
supone el 85-90% de todos los cánceres de pulmón e inclu-
ye 3 tipos histológicos fundamentales: adenocarcinoma, 
escamoso o epidermoide, y el de célula grande. Los 2 pri-
meros son los más frecuentes (80%). El carcinoma epider-
moide es el que con más frecuencia aparece asociado al 
tabaco y suele presentar una localización central. 
Recientemente ha sido publicada una propuesta de nue-
va clasificación de adenocarcinoma realizada por un equi-
po multidisciplinario de expertos patólogos, neumólogos, 
oncólogos, radiólogos, cirujanos y biólogos moleculares, 
quienes se basaron en niveles de evidencia de los estudios 
de los últimos años con respecto al cáncer de pulmón4. 
Según esta clasificación hablaríamos de: lesiones preinva-
sivas, adenocarcinoma in situ (anteriormente bronquio-
loalveolar [CBA]), adenocarcinoma mínimamente invasivo, 
adenocarcinoma invasivo y otras de sus variantes, como 
el adenocarcinoma mucinoso con patrón de crecimiento 
“lepídico” (anteriormente CBA mucinoso), coloide, fetal y 
entérico.
El cáncer de pulmón de célula pequeña (CPCP) es la for-
ma más agresiva por su alto potencial de metastatización 
a distancia y su asociación al tabaco es evidente, presen-
tándose en personas fumadoras o ex fumadoras en un por-
centaje superior al 95%.
El pulmón es la segunda localización en frecuencia de 
los tumores neuroendocrinos (TNE), después del tracto 
gastrointestinal. Estos tumores presentan un pronóstico 
más favorable si los comparamos con los anteriores tipos 
histológicos. Se caracterizan por tener un curso más indo-
lente y una menor tasa de proliferación.
Tomografía por emisión de positrones/ 
tomografía computarizada en 
la estadificación del cáncer de pulmón
A. Rodríguez Fernández* y R. Sánchez Sánchez
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, 
España
La imagen funcional en oncología
5
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: antonio.rodriguez.fernandez.sspa@juntadeandalucia.es (A. Rodríguez Fernández).
4-9 38-101.indd 50 23/11/12 11:49:46
51
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la estadificación 
del cáncer de pulmón 
el estudio de un gran número de tumores y a su mayor 
disponibilidad, ya que su período de semidesintegración 
(110 min) permite su transporte a instalaciones alejadas 
del lugar de su producción (ciclotrón), mientras que esto 
no es posible con otros radiofármacos de uso clínico.
Tras su administración por vía intravenosa, la 18F-FDG 
se distribuye por el sistema circulatorio y se incorpora a las 
células tumorales por los mismos mecanismos de trans-
porte que la glucosa no marcada, mediante los transporta-
dores sodio-glucosa a través de un gradiente de concentra-
ción, y por los transportadores específicos de membrana o 
GLUT, que permiten el paso de glucosa mediante transfe-
rencia pasiva y difusión facilitada. 
En el interior de la célula, mediante la acción de la enzi-
ma hexocinasa, la 18F-FDG se fosforila a 18F-FDG-6-fosfato 
que, a diferencia de su análogo no marcado, no puede ser 
metabolizada por las vías de la glucólisis o de la síntesis de 
glucógeno. Además, la enzima que cataliza el paso inver-
so a la hexocinasa, la glucosa-6-fosfatasa, se encuentra en 
muy baja concentración en la mayoría de los tejidos, en 
especial en los neoplásicos. 
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET) es un 
procedimiento no invasivo que detecta y cuantifica la acti-
vidad metabólica de los diferentes fenómenos fisiológicos 
o patológicos, dando una información funcional in vivo de 
dichos procesos, unas veces complementaria y otras adi-
cional a las técnicas de imagen estructurales. Los cambios 
en la fisiología tumoral se presentan de forma más pre-
coz que los cambios anatómicos, por lo que la PET permite 
detectar las alteraciones bioquímicas y fisiológicas ocasio-
nadas por procesos tumorales cuando aún no se eviden-
cian con otras técnicas de diagnóstico por imagen. Históri-
camente, el cáncer de pulmón fue la segunda indicación de 
la PET tras las neoplasias cerebrales.
El radiofármaco más utilizado en PET para las aplicacio-
nes oncológicas es un análogo de la glucosa, en la que se 
ha sustituido el grupo hidroxilo del carbono 2 por un áto-
mo de 18F, denominado 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa 
(18F-FDG). El enorme incremento en la utilización clínica de 
la 18F-FDG se debe, en parte, a su elevada aplicabilidad para 
Tabla 1 − Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del cáncer de pulmón
Carcinoma broncogénico no microcítico/no células pequeñas (CBNM/CBNCP)
Carcinoma de células adenoescamosas Carcinoma bronquioloalveolar
Papilar No mucinoso
Células claras Mucinoso
Células pequeñas Mixto
BasaloideSólido
Adenocarcinoma 
Acinares 
Papilar 
Adenocarcinoma con subtipos mixtos Carcinoma adenoescamoso
Variantes Carcinoma sarcomatoide o sarcomatoso
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado Carcinoma huso y/o de células gigantes
Mucinoso (coloide) adenocarcinoma Carcinoma de células fusiformes
Cistoadenocarcinoma mucinoso Carcinoma de células gigantes
Sello de adenocarcinoma anillo Carcinosarcoma
Adenocarcinoma de células claras Blastoma pulmonar
Carcinoma de células grandes Carcinomas de tipo glándula salival
Variantes Carcinoma mucoepidermoide
Neuroendocrino de célula grande Carcinoma adenoide quístico
Mixto 
Carcinoma basaloide 
Carcinoma tipo linfoepitelioma 
Carcinoma de células claras 
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide 
Tumor carcinoide Carcinoma no clasificado
Carcinoides típicos 
Carcinoides atípicos 
Carcinoma microcítico o tipo células pequeñas (CBM/CBCP)
4-9 38-101.indd 51 23/11/12 11:49:46
52 La imagen funcional en oncología
rísticas celulares del tumor (muy diferenciado, bajo grado, 
crecimiento lento) y la localización (periférica por el efecto 
parcial de volumen, cortical de actividad similar a la sus-
tancia gris cerebral normal). 
Por tanto, muchos factores pueden afectar a la capta-
ción, distribución y eliminación de la 18F-FDG, y conducir 
a exploraciones falsamente negativas o positivas. En la 
tabla 2 se resumen las principales causas de falsos positi-
vos y negativos en la patología torácica.
El SUV (standardized uptake value) es un paráme-
tro que cuantifica la actividad metabólica de un área, 
pero que no muestra un valor fijo para determinar la 
benignidad o malignidad de una lesión. Hasta ahora, el 
valor de corte usado para ello había sido 2,5. La insulina 
endógena circulante tras la ingesta o la administrada 
a los diabéticos aumentará la captación en el hígado 
y en las partes blandas, por lo que disminuirá en los 
tumores, ocasionando en algunas circunstancias falsos 
negativos. De ahí la importancia de que el paciente esté 
en ayunas antes de la exploración o que la administra-
ción de insulina en los pacientes diabéticos se adelante 
lo más posible antes de la exploración. Por otro lado, las 
células mediadoras de la inflamación (especialmente 
los granulocitos) estimuladas durante dichos procesos 
o en infecciones pueden captar 18F-FDG de forma simi-
lar o superior a una neoplasia, de ahí la posibilidad de 
provocar falsos positivos.
Por todo ello, y para minimizar la probabilidad de estu-
dios falsos positivos y negativos, es importante que:
Por estas razones se puede afirmar que la 18F-FDG sufre 
un “atrapamiento metabólico en la célula” y éste es el fun-
damento que posibilita su detección (fig. 1).
Por tanto, la 18F-FDG es un marcador del metabolis-
mo glucídico celular y no de proliferación celular. La 
concentración de 18F-FDG en la célula tumoral es un 
reflejo del aumento de su metabolismo glucídico para 
poder mantener una elevada tasa de crecimiento y/o 
proliferación.
La captación de 18F-FDG varía mucho según la histología 
de cada tumor; sin embargo, una captación elevada se aso-
cia, generalmente, a la existencia de un gran número de 
células viables, propia de un alto grado histológico.
No todos los focos que muestran hipercaptación de 
18F-FDG son de origen canceroso, ya que dicha hipercap-
tación no es específica de los tejidos tumorales. Cualquier 
proceso inflamatorio o infeccioso puede ser visualizado, 
probablemente debido al acúmulo del trazador en los 
macrófagos y en el tejido de granulación, como ocurre, 
por ejemplo, en la sarcoidosis o en los abscesos, siendo 
éstas las principales causas de estudios falsamente posi-
tivos. 
Por otro lado, podemos encontrar lesiones tumorales que 
no capten 18F-FDG. Dentro de las causas de la no visualiza-
ción de las lesiones malignas se ha descrito la existencia 
de valores elevados de glucosa endógena, que compite con 
la 18F-FDG en su incorporación celular, el pequeño tamaño 
(inferior al límite de resolución de los sistemas detectores), 
la composición (mucinosa, necrótica, quística), las caracte-
Figura 1. Esquema del metabolismo celular de la glucosa y de la flúor-deoxiglucosa. La glucosa entra en el interior de la célula 
gracias a los receptores GLUT, es fosforilada e introducida en el ciclo de Krebs. La FDG usa la misma vía de entrada en la célula, 
igualmente es fosforilada, pero no es sustrato para la isomerasa, por lo que no puede entrar en el ciclo de Krebs, produciéndose un 
atrapamiento metabólico de ésta.
18F-FDG
18F-FDG
Rs Glut
18F-FDG-6-P
G-6
Fosfatasa
Hexoquinasa
Glucoquinasa
Isomerasa
Atrapamiento
Ciclo de
Krebs
Fructosa-6-P
Glucosa-6-P
Glucosa
Glucosa
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53
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la estadificación 
del cáncer de pulmón 
– Los valores de glucemia estén, en el momento de la inyec-
ción del trazador, por debajo de 120 mg/dl.
– Se evite la administración de insulina las horas antes de 
la exploración.
– Se demore la exploración tras circunstancias que causen 
procesos inflamatorios, como cirugía, traumatismos o 
tratamientos quimio y radioterápicos.
– No se realice la exploración en el curso de un proceso 
infeccioso activo.
Por otro lado, también hay que tener en cuenta factores 
técnicos a la hora de valorar posibles falsos negativos de 
la exploración, como el límite de resolución de los equipos 
PET, de modo que lesiones por debajo de dicho límite pue-
den no ser detectadas. En este aspecto es donde los nuevos 
equipos multimodalidad han añadido un punto de ventaja 
sobre los antiguos equipos PET dedicados, y es que la reso-
lución de dichos equipos está ya en torno a los 6-7 mm. De 
cualquier manera, a este límite de resolución hay que aña-
dirle la densidad de células neoplásicas metabólicamente 
activas para que éstas sean detectables a pesar del tamaño 
que tengan. Además, ciertos tipos tumorales, a pesar de su 
agresividad, pueden no captar 18F-FDG debido a sus pecu-
liaridades metabólicas o a su tipo de crecimiento. Éste es el 
caso de los adenocarcinomas in situ y mucinosos (antiguos 
tumores bronquioloalveolares), que debido a sus peculia-
ridades histopatológicas pueden dar estudios falsamente 
negativos.
El desarrollo de equipos multimodalidad PET/TC (tomo-
grafía por emisión de positrones/tomografía computa-
rizada) nos aporta un valor adicional en la valoración de 
patología neoplásica, sumando información funcional y 
anatómica. Pero, además, en un estudio PET/TC los datos 
de la TC se emplean para corregir la atenuación fotónica, 
la dispersión de la radiación y los errores por volumen par-
cial de la imagen de PET.
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
En pacientes diagnosticados de CPCNP es importante la 
estadificación inicial de la enfermedad para poder selec-
cionar la opción terapéutica más apropiada. Asimismo es 
primordial diferenciar de manera correcta a los pacien-
tes con enfermedad potencialmente curable, que pueden 
beneficiarse de la cirugía con intención curativa, de los que 
son irresecables y, por tanto, candidatos a tratamiento con 
quimioterapia, radioterapia o ambos.
La resecabilidad depende del estadio y de la localiza-
ción/extensión local. La clasificación más utilizada con 
este propósito es la TNM (tumor, node, metastases). La T se 
refiere al tumor primario en cuanto al tamaño, localización 
y posible invasión de estructuras de vecindad. La N hace 
referencia a la afectación ganglionar y la M a la presencia o 
ausencia de metástasis.
Todos los autores coinciden en que hasta el estadio IIB 
el tumor es resecable, mientras que el IIIB y el IV son irre-
secables. El problema se plantea con los estadios IIIA, en 
que según escuelas se aconseja realizar la cirugía junto con 
quimioterapia adyuvante o bien quimioterapia neoadyu-
vante como paso previo a la cirugía. 
El objetivo fundamental de las técnicas de imagen es 
poder seleccionar a los pacientes en los que puede reali-
zarse cirugía o radioterapiacurativas. Por tanto hay que 
valorar adecuadamente el mediastino y excluir la posible 
existencia de metástasis.
La TC es la técnica más utilizada en la evaluación de 
pacientes con carcinoma pulmonar. Es especialmente útil 
para la obtención de información sobre el tamaño de la 
lesión, sus características morfológicas y la relación con 
estructuras adyacentes. Sin embargo, presenta limitacio-
nes para el diagnóstico de infiltración tumoral en ganglios 
de tamaño normal, ya que se basa en criterios exclusiva-
mente morfológicos para dicho diagnóstico.
Tabla 2 − Causas de falsos positivos y falsos negativos en los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) 
con FDG
Falsos positivos Falsos negativos
Enfermedades granulomatosas Tumores hipometabólicos
 Tuberculosis Carcinomas bronquioloalveolares
 Histoplasmosis Tumores carcinoides
 Sarcoidosis Carcinomas mucinosos
 Aspergilosis Nódulos subcentimétricos
 Granulomatosis de Wegener Altos niveles de glucemia
Enfermedades inflamatorias 
 Neumonías 
 Bronquiectasias 
 Abscesos 
 Aspergilosis 
 Pleurodesis 
 Artefactos 
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54 La imagen funcional en oncología
Valoración del T
La incorporación de equipos multimodalidad PET/TC 
ha incrementado la exactitud diagnóstica en la detección 
del tumor primario, la afectación de la pared torácica y la 
determinación de la infiltración mediastínica (fig. 2) com-
parada con la de la PET sola5,6. No obstante, el papel de la 
PET/TC es limitado si lo comparamos con la TC con con-
traste, que sigue siendo el método más utilizado en la eva-
luación del tumor primario, ya que constituye una técnica 
excelente para determinar su localización, tamaño y su 
relación con estructuras anatómicas adyacentes7. La reso-
nancia magnética (RM) puede proporcionar una informa-
ción adicional en determinadas ocasiones, como la afecta-
ción del sulcus superior, la posible infiltración cardíaca y/o 
los grandes vasos y estructuras vecinas
Valoración del N
En ausencia de metástasis, la afectación de los ganglios 
linfáticos regionales es de gran relevancia a la hora de 
establecer el tratamiento más adecuado y el pronóstico de 
la enfermedad. Los pacientes sin ganglios regionales afec-
tados o que sólo presentan afectación de ganglios hiliares 
o intrapulmonares homolaterales, son candidatos a resec-
ción quirúrgica. En los casos que presentan afectación 
ganglionar mediastínica ipsilateral (N2), la quimioterapia 
preoperatoria seguida de cirugía o la radioterapia radical 
son elecciones adecuadas. Finalmente, los pacientes con 
afectación ganglionar mediastínica contralateral (N3) serán 
candidatos a tratamiento quimioterápico combinado o no 
con radioterapia (fig. 3)8.
Clásicamente se ha considerado la TC como la técnica no 
invasiva de elección para la valoración ganglionar. El crite-
rio para determinar la infiltración ganglionar es el aumen-
to de tamaño de los ganglios, considerando metastásicos 
aquellos con un tamaño > 1 cm en el eje corto. Como es 
bien conocido, este criterio adolece de la limitación de que 
nódulos más grandes pueden ser reactivos (30-40%) y, por 
otro lado, ganglios más pequeños, generalmente asociados 
a adenocarcinomas, pueden estar infiltrados. 
La imagen funcional, al utilizar un criterio metabólico 
para tipificar una adenopatía como metastásica, muestra, 
respecto a este propósito, una clara superioridad, con una 
sensibilidad (79-85%) y especificidad (89-92%) mayores que 
las de la TC (sensibilidad 57-61%, especificidad 77-82%)9,10. 
Las figuras 4 y 5 muestran 2 pacientes con afectación 
mediastínica homolateral y contralateral a la lesión pul-
monar primaria.
Los trabajos que comparan la PET/TC con la PET y/o la 
TC en la evaluación de la afectación ganglionar del CPC-
NP muestran también una mayor exactitud diagnóstica de 
la técnica combinada con valores entre el 78 y el 93%11-13, 
fundamentalmente basándose en 2 ventajas: por un lado, 
una mejor localización e identificación precisa de las esta-
ciones ganglionares afectadas, que puede ser de especial 
interés en pacientes con variantes anatómicas, atelectasia 
Figura 2. Estudio de tomografía por emisión de positrones/
tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG, presentando 
proyecciones MIP (A) y cortes transaxiales de PET (B1), TC (B2, 
ventana de mediastino) e imagen de fusión (B3). Gran masa 
hipermetabólica, con centro ametabólico, en lóbulo inferior 
del pulmón derecho (A, B), que presenta extensión hacia el 
mediastino a través del espacio subcarinal (B2, B3). Hallazgos 
compatibles con una gran tumoración pulmonar, parcialmen-
te necrosada, que invade el mediastino.
Figura 3. Distribución por áreas y estaciones de los ganglios 
mediastínicos según la IASLC 2009.
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55
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la estadificación 
del cáncer de pulmón 
ción histológica en los ganglios que estén aumentados de 
tamaño en las imágenes de la TC independientemente de 
los hallazgos de la PET. 
A modo de resumen, podemos decir que la necesidad de 
estadificación ganglionar mediastínica de forma invasiva 
o desviación mediastínica importante; por otro, la técni-
ca combinada evita algunos de los errores diagnósticos de 
la PET al localizar la actividad en estructuras vasculares 
mediastínicas, diferenciar entre adenopatías hiliares y 
mediastínicas próximas a los hilios, diferenciar entre un 
tumor de localización central y afectación hiliar, etc. Por 
tanto, podemos concluir que la PET aporta sensibilidad a la 
TC y la TC mejora la especificidad de la PET.
No obstante, cabe reseñar que los valores de validez 
diagnóstica, tanto de la PET como de la PET/TC, se van a ver 
influidos por el tamaño que presentan los ganglios, siendo 
mayor la sensibilidad cuando se encuentren aumentados 
de tamaño (menor especificidad) y mayor la especificidad 
cuando presenten un tamaño normal (menor sensibili-
dad)13,14. Sin duda, uno los datos de mayor importancia 
que se desprende de estos estudios es el alto valor predic-
tivo negativo (VPN), que alcanza el 90%, si bien el valor pre-
dictivo positivo (VPP) sigue siendo relativamente bajo (en 
torno al 70%). 
Como se ha comentado anteriormente, una de las carac-
terísticas más importantes de la PET y la PET/TC es su ele-
vado VPN, que permite que los pacientes con tumores T1-2 
y ganglios de tamaño normal no sean sometidos a una 
estadificación ganglionar mediastínica invasiva cuando la 
PET determine la ausencia de captación de éstos, siempre 
y cuando el tumor primario haya demostrado su avidez 
por la FDG y no tenga una localización central15-17.
Sin embargo, pese al valor adicional del estudio PET/
TC sobre otras técnicas de imagen en la valoración de la 
afectación ganglionar mediastínica, para algunos autores 
sigue siendo de obligado cumplimiento la confirmación 
histológica de los hallazgos positivos observados mediante 
PET/TC18,19. El algoritmo diagnóstico propuesto por estos 
autores se refleja en la figura 6.
En la tabla 3 se recogen los datos de validez diagnós-
tica, en la correcta estadificación ganglionar mediastíni-
ca, obtenidos cuando se aplica el protocolo propuesto por 
la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos20 frente a los 
obtenidos mediante estudio de PET y la mediastinoscopia.
No obstante, el VPP está sujeto a variaciones regionales 
en función de la prevalencia de enfermedad granuloma-
tosa10.
La técnica instrumental más utilizada para confirmar 
los hallazgos de la PET/TC es la mediastinoscopia. Aunque 
la mediastinoscopia tiene limitaciones para la valoración 
de algunas estaciones ganglionares (ventana aortopul-
monar, espacio subcarinal), actualmente se la considera 
el patrón oro para confirmar la afectación ganglionar. Su 
sensibilidad es aproximadamente del 90%.
Dado el alto VPN de la PET/TC, en los casos en los que 
esta exploración no objetive afectación ganglionar medias-
tínica se puede excluirla realización de la mediastinosco-
pia14. No obstante, en recientes estudios se ha visto que el 
VPN varía en función del tamaño del ganglio, siendo menor 
en los ganglios que están aumentados de tamaño. Esto 
podría deberse a una menor capacidad de detectar la carga 
tumoral baja en un volumen mayor. Este hecho ha llevado 
a algunos autores a establecer la necesidad de confirma-
Figura 4. Estudio de tomografía por emisión de positrones/
tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG, presentando 
proyecciones MIP (A) y cortes transaxiales de PET (B1), TC (B2, 
ventana de mediastino) e imagen de fusión (B3). Masa hiper-
metabólica en el lóbulo superior del pulmón derecho (A) y 2 
focos hipermetabólicos en mediastino en el espacio 4R (B1), 
que en las imágenes de la TC (B2) y de fusión (B3) se correspon-
den con adenopatías de 1 cm de eje corto. Hallazgos compati-
bles con tumor pulmonar derecho con afectación adenopática 
mediastínica ipsilateral. 
Figura 5. Estudio de tomografía por emisión de positrones/
tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG, presentan-
do proyecciones MIP (A) y cortes transaxiales de PET (B1, C1), 
TC (B2, C2, ventana de mediastino) e imagen de fusión (B3, C3). 
Muestra una masa hipermetabólica en lóbulo superior del pul-
món izquierdo (A, B) y un foco hipermetabólico en mediasti-
no derecho, en el espacio 4R (B1), que en las imágenes de la 
TC (B2) y de fusión (B3) se corresponde con una adenopatía. 
Se observa, además, un foco hipermetabólico en la ventana 
aortopulmonar sobre grupo G5 (C). Hallazgos compatibles con 
un tumor pulmonar izquierdo con afectación adenopática 
mediastínica ipsi y contralateral.
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56 La imagen funcional en oncología
sigue siendo controvertida, si bien se aceptan las recomen-
daciones de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos y 
del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos. Así, es nece-
saria la confirmación histológica del estadio ganglionar 
mediastínico en los pacientes con ganglios aumentados de 
tamaño y de tamaño normal cuando sea un tumor central 
o asociado a adenopatías hiliares, independientemente de 
los hallazgos positivos o negativos evidenciados en el estu-
dio PET/TC, así como en pacientes con tumores periféricos 
y ganglios mediastínicos que muestran captación de FDG.
En la nueva normativa SEPAR (Sociedad Española de 
Neumología y Cirugía Torácica) se recomienda la incorpo-
ración de la ecobroncoscopia (EBUS) y de la ultrasonogra-
fía esofágica (EUS), para la obtención de muestra citohis-
tológica, en el algoritmo de estadificación y se destaca la 
importancia de una reestadificación precisa después del 
tratamiento de inducción para tomar nuevas decisiones 
terapéuticas. Aunque no parece haber un consenso sobre 
cuál debe ser el estándar de una exploración ecoendoscó-
pica, recomiendan explorar y puncionar todos los ganglios 
sospechosos en la PET/TC, descartando de forma secuen-
cial N3, N2 y N1, y explorar las estaciones ganglionares N3 
en todos los casos con intención curativa radical, y puncio-
nar los ganglios ≥ 5 mm de diámetro21.
Valoración del M
La presencia de metástasis en el momento del diag-
nóstico es un hecho bastante frecuente en pacientes con 
cáncer de pulmón no microcítico, lo que obliga a excluir a 
estos pacientes de la posibilidad de realizar terapias con 
fines curativos. Por otra parte, tras el tratamiento radical, 
algunos pacientes desarrollan de forma precoz metásta-
sis, lo que probablemente indicaría que en el momento del 
diagnóstico ya existía una diseminación micrometastásica 
de la enfermedad.
La PET ofrece un valor adicional en la detección de 
metástasis en pacientes con cáncer de pulmón no micro-
cítico potencialmente operable, por 2 motivos: por un lado, 
la PET ha demostrado en varios estudios que, tras una 
estadificación convencional negativa, es capaz de detec-
tar metástasis no sospechadas en un 5-29% de los pacien-
tes9,22; por otro, la PET es capaz de determinar la natura-
leza de lesiones de significado incierto en las técnicas de 
imagen convencional23. 
La PET podría tener un papel preponderante en la valo-
ración de la afectación pleural. La diferenciación entre 
benignidad/malignidad es primordial a la hora de determi-
nar la resecabilidad del tumor y el posible uso de la radiote-
Tabla 3 − Valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) 
y exactitud para la estadificación mediastínica de la tomografía por emisión de positrones (PET), la mediastinoscopia 
y la Guía de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS)
 Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%) Exactitud (%)
PET 71 75 75 87 74
Mediastinoscopia 84 100 100 94 95
ESTS guidelines 84 100 100 94 95
PET/TC
Negativa (N0) Positiva (N2-N3)
Confirmación histológica
Mediastinoscopia
Negativo
Negativo Positivo
Positivo
EBUS/EUS
Tratamiento multimodalTratamiento quirúrgico
Figura 6. Algoritmo diagnóstico propuesto por la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos para la estadificación locorregional del 
cáncer de pulmón no microcítico.
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57
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la estadificación 
del cáncer de pulmón 
mediante la TC, permitiendo reducir los posibles falsos 
positivos y confirmar los hallazgos dudosos. Las metástasis 
subcentimétricas pueden ser causa de falsos negativos.
Con relación a las metástasis pulmonares (nódulos 
tumorales en el pulmón contralateral), la técnica de elec-
ción sigue siendo la TC con cortes finos, no superiores a 
5 mm, y en inspiración para poder detectar nódulos < 1 
cm, ya que la TC adquirida en el estudio de PET/TC se rea-
liza con el paciente respirando y sin cortes finos. La pre-
sencia de una linfangitis carcinomatosa debe sospecharse 
ante la existencia en la TC de un patrón reticulonodular 
con engrosamiento de las líneas septales que muestra un 
incremento difuso de la captación con FDG.
La PET/TC muestra una limitada utilidad para la valo-
ración de las posibles metástasis cerebrales. La técnica de 
elección debe ser la RM, que debe realizarse en pacientes 
sintomáticos, pacientes con diagnóstico de adenocar-
cinoma o carcinoma de células grandes, pacientes con 
cualquier histología en estadios III y IV, susceptibles de 
tratamiento locorregional radical. La PET tiene una baja 
resolución espacial y, además, la captación intensa y fisio-
lógica de la FDG por la cortical cerebral dificulta la objetiva-
ción de las posibles metástasis. Aunque el patrón normal 
de la metástasis es la visualización de un foco hipermeta-
bólico, hay que ser precavido respecto a la valoración de 
los defectos ametabólicos debido a que, en ocasiones, el 
edema vasogénico que acompaña a la metástasis puede 
producir ese patrón. 
En ocasiones puede observarse un incremento de cap-
tación de FDG en una cuerda vocal. Este hecho se puede 
rapia. Aunque la presencia de nodularidad, engrosamiento 
y captación pleural son sugestivos de infiltración, tanto la 
TC como la RM tienen limitaciones para resolver este inte-
rrogante. Por otro lado, la toracocentesis tiene un 30-40% 
de resultados falsos negativos y es una técnica interven-
cionista24. La demostración de actividad metabólica en el 
engrosamiento y/o en la nodularidad pleural es sugestiva 
de malignidad. Gupta et al25 estudiaron a 35 pacientes con 
anormalidades pleurales en la TC, a los que se les reali-
zó una PET. La sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN 
y la exactitud diagnóstica fueron del 88,8, 94,1, 94,1, 88,8 
y 91,4%, respectivamente. Erasmus et al26 aportan en su 
estudio valores similares. Este alto VPN de la PET podría 
ser útil para reducir el número de toracocentesis y biopsias 
por toracoscopia en los pacientes en los que el estudio de 
PET fuera negativo.
La PET/TC es una técnica morfofuncional de “cuerpo 
entero” que combina la información proporcionada por 
las 2 técnicas, por lo que es ideal para el estudiode la 
enfermedad metastásica. Una exploración normal incluye 
desde la calota hasta la porción superior de los miembros 
inferiores, por lo que se incluyen las localizaciones en que 
con mayor frecuencia se producen metástasis en el CPCNP 
(suprarrenal, hueso, hígado, pulmón, tejidos blandos), con 
alguna excepción (cerebro) que será objeto de un comen-
tario especial.
Los pacientes con CPCNP presentan con relativa fre-
cuencia (10-15%) adrenales aumentadas de tamaño en la 
TC (incidentalomas). Sin embargo, dos tercios de éstas son 
benignas. La información proporcionada por la PET tiene un 
alto rendimiento para confirmar o descartar dichas metás-
tasis (fig. 7), lo que permite reducir el número de biopsias 
innecesarias27. Ante un nódulo adrenal hipermetabólico 
habrá que confirmar la existencia de metástasis mediante 
biopsia por aspiración si se trata del único hallazgo que 
contraindica la cirugía. Si el nódulo sólo se visualiza en la 
TC y es subcentimétrico (situación excepcional), hay que 
valorar la posibilidad de un falso negativo. 
Con relación a las metástasis óseas, la información pro-
porcionada por la PET/TC tiene una sensibilidad y, sobre 
todo, una especificidad, muy superiores a las de la gamma-
grafía ósea, la cual puede ser eliminada del protocolo de 
estadificación cuando se dispone de PET/TC. Únicamen-
te se debe tener en cuenta que en el estudio estándar de 
PET/TC no se incluyen de forma rutinaria las extremidades 
inferiores, pero sí en la gammagrafía ósea, por lo que en 
pacientes sintomáticos se recomienda ampliar el estudio 
PET/TC a dichas extremidades. Por otra parte, está des-
crita una menor actividad metabólica en las metástasis 
osteoblásticas, pero, sobre todo, en otros tipos tumorales 
como el cáncer de mama y el de próstata. Debido al menor 
número de falsos positivos y a la posibilidad de mostrar la 
afectación de tejidos blandos, el rendimiento de esta téc-
nica se considera excelente para el estudio de este tipo de 
metástasis.
La PET/TC también es una exploración útil para el criba-
do de metástasis hepáticas. La información proporcionada 
por la PET posee un valor añadido respecto a la obtenida 
Figura 7. Estudio de tomografía por emisión de positrones/
tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG, presentando 
proyecciones MIP (A) y cortes transaxiales de PET (B1 y C1), TC 
(B2 y C2) e imagen de fusión (B3 y C3). Masa hipermetabólica 
en lóbulo inferior del pulmón derecho (A, B) junto a un foco 
hipermetabólico en la glándula suprarrenal izquierda (A, C) 
compatibles con un tumor pulmonar derecho con una lesión 
metastásica única adrenal izquierda.
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58 La imagen funcional en oncología
Como se ha comentado anteriormente, hay una nue-
va clasificación de adenocarcinoma en la que el conocido 
como CBA se correspondería con las variantes de adeno-
carcinoma in situ (mucinoso/no mucinoso/mixto), adeno-
carcinoma invasivo predominantemente lepídico y adeno-
carcinoma invasivo mucinoso4. 
La PET/TC ha mostrado una utilidad limitada en el 
manejo de estos tumores, ya que la exactitud diagnóstica 
de ésta en las formas mucinosas es reducida, sobre todo en 
las lesiones hipocelulares con gran componente mucino-
so, que pueden dar lugar a estudios falsamente negativos. 
La captación de FDG en el CBA puro es significativamente 
menor que en el adenocarcinoma y en el adenocarcinoma 
con característica de CBA, debido al patrón de crecimiento 
que presenta (fig. 8).
Un estudio reciente28 establece una relación inversa-
mente proporcional entre el valor estándar de captación 
máximo y el porcentaje del componente de CBA.
Cáncer de pulmón de célula pequeña 
El CPCP supone aproximadamente el 10-15% de todos 
los cánceres de pulmón. Desde el punto de vista clínico 
deber a la afectación del nervio recurrente por el tumor o 
las adenopatías. Como consecuencia se produce una hiper- 
utilización de la cuerda vocal sana (por compensación 
fisiológica), la que muestra la hipercaptación, y una paráli-
sis de la afectada. 
Por último, en algunas ocasiones, la PET/TC permite 
objetivar la presencia de un tumor sincrónico, sobre todo a 
nivel colorrectal.
De cualquier manera, la detección con la PET de una 
metástasis potencialmente resecable o cuyo descubri-
miento implique que el tumor pulmonar que en un princi-
pio era resecable ya no lo sea, obliga a confirmarla median-
te otras técnicas instrumentales y, a ser posible, mediante 
su biopsia.
Carcinoma bronquioloalveolar
Queremos hacer un apartado especial para el CBA debi-
do a sus peculiaridades. La OMS3 define al CBA como un 
subtipo del adenocarcinoma que crece a lo largo de los 
septos alveolares sin evidencia de infiltración vascular, 
estromal o pleural y, a su vez, establece 2 subtipos histoló-
gicos: no mucinoso y mucinoso. 
Figura 8. Estudio de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG, presentando proyec-
ciones MIP (A) y cortes transaxiales de PET (B1 y C1), TC (B2, ventana de mediastino, y C2, ventana de parénquima) e imagen de 
fusión (B3 y C3). Se ve un área de moderada actividad metabólica en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (B1 y C1), que en las 
imágenes de la TC (B2 y C2) se corresponde con un área de infiltrado alveolar. El estudio anatomopatológico demostró que se trata-
ba de un carcinoma bronquioloalveolar.
4-9 38-101.indd 58 23/11/12 11:49:49
59
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la estadificación 
del cáncer de pulmón 
presenta una mayor agresividad que el CPCNP, con una 
gran tendencia a la diseminación metastásica y un pro-
nóstico muy malo.
Clásicamente, el CPCP se ha clasificado en 2 estadios, 
enfermedad limitada y enfermedad diseminada, si bien, 
actualmente, se aplica también el sistema de estadifica-
ción TNM. Al igual que en el CPCNP, la estadificación es 
crucial para determinar la aptitud terapéutica a seguir y 
constituye el factor pronóstico más importante.
Las técnicas diagnósticas más utilizadas con este fin 
son la TC de abdomen y tórax, la TC y/o la RM para la valo-
ración del cerebro, la gammagrafía ósea y la punción de 
médula ósea.
El impacto de la PET/TC en la estadificación de pacien-
tes recientemente diagnosticados de CPCP ha sido estudia-
do por múltiples autores, determinándose, en la mayoría 
de los estudios realizados, una modificación en el estadio 
y, por tanto, en el manejo de estos pacientes en torno al 
10-33%29.
La PET/TC también ha mostrado utilidad en la valoración 
de la respuesta al tratamiento administrado, siendo capaz 
de discriminar entre pacientes respondedores y no respon-
dedores, con el consiguiente impacto en el manejo de estos 
últimos al permitir evitar tratamientos innecesarios.
Tumores neuroendocrinos
El parénquima pulmonar es la segunda localización en 
frecuencia de los TNE, representando el 1-2% de todas las 
neoplasias pulmonares. Presentan un pico de edad a los 60 
años y suelen manifestarse como tumores bien diferencia-
dos que raramente metastatizan. El pronóstico grave sólo 
se da en formas atípicas que presentan un alto potencial 
de metastatización, incluso años después de la resección 
del primario.
La utilidad del estudio PET/TC con FDG en pacientes con 
TNE, fundamentalmente en formas bien diferenciadas, es 
limitada dado el bajo consumo de glucosa que presentan. 
Ello ocurre con los tumores carcinoides, que por su gra-
do de diferenciación y actividad metabólica pueden dar 
exploraciones falsamente negativas.
Actualmente, los radiotrazadores más utilizados con este 
fin son los péptidos análogos de la somatostatina (que se 
unen específicamente a su receptor de membrana) marca-
dos con 68Ga-DOTA y la 18F-DOPA. Es sin duda el 68Ga-DOTA-
péptido el radiotrazador más prometedor para el estudio de 
las formas diferenciadas, dando una importante informa-
ción acerca de la extensión de la enfermedad así como de 
la distribución y expresión de receptores de somatostatina, 
con las implicacionesterapéuticas que ello conlleva.
Conclusión
A modo de conclusión, podemos decir que la TC toráci-
ca, en la estadificación no invasiva del CPCNP, es una herra-
mienta útil porque proporciona una información anatómi-
ca muy precisa, si bien su precisión en la diferenciación 
entre benignidad/malignidad de las lesiones ganglionares 
detectadas es bastante limitada. En este sentido, la PET ha 
mostrado mayor sensibilidad y especificidad, tanto para 
la estadificación mediastínica como para la detección de 
metástasis a distancia. Es por ello que se ha convertido en 
una técnica esencial a la hora de evaluar a pacientes sub-
sidiarios de tratamiento radical, en los que es fundamental 
determinar la afectación mediastínica y descartar la exis-
tencia de afectación metastásica30. Especial mención hay 
que hacer en los antiguos CBA, los cuales son la principal 
fuente de falsos negativos de la técnica, sobre todo cuando 
el componente mucinoso es predominante.
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4-9 38-101.indd 60 23/11/12 11:49:49
Introducción
Con el uso de un soporte complementario, la resonan-
cia magnética (RM) ha podido formar parte de las técnicas 
capaces de realizar estudios del cuerpo entero. En la últi-
ma década se han expandido las aplicaciones de la RM de 
cuerpo entero (RM-CC) en la estadificación y monitoriza-
ción terapéutica oncológicas, con especial relevancia en 
la afectación de la médula ósea1. La RM-CC ha tenido un 
papel especialmente relevante en el estudio de las metás-
tasis óseas y del mieloma, por su excelente resolución en 
contraste y gran capacidadde detección de lesiones óseas, 
incluso sin gran actividad osteolítica o metabólica1,2. Al 
mismo tiempo, el desarrollo de gradientes más potentes, 
antenas multicanal y de la imagen paralela, ha permitido 
que la utilización de la difusión con RM fuera del cerebro se 
haya convertido en algo habitual3,4. Esta técnica, que permi-
te detectar y cuantificar el movimiento del H2O libre tisular 
a nivel microscópico, se ha posicionado como un robusto 
biomarcador oncológico4. Además, la difusión con RM se ha 
utilizado para varias aplicaciones del sistema osteomus-
cular como la caracterización del edema de médula ósea, 
la detección y caracterización de tumores óseos y de par-
tes blandas, procesos infecciosos, las espondiloartropatías 
degenerativas e inflamatorias, y la monitorización tera-
péutica3,5. Además, tiene un papel prometedor en la eva-
luación del cartílago articular, los discos intervertebrales, la 
necrosis ósea y la afectación osteomuscular de enfermeda-
des oncológicas y no oncológicas5,6. Con el desarrollo de la 
secuencia DWIBS (diffusion-weighted imaging with background 
suppression; imagen ponderada en difusión con supresión 
de fondo), Takahara et al7 posibilitaron la incorporación 
de la difusión a los protocolos de cuerpo completo. Esta 
secuencia utiliza el STIR como técnica de supresión grasa, 
lo que crea una homogénea supresión de fondo, contra la 
que destacan los focos hipercelulares con restricción de la 
difusión. Su presentación con ventana de grises invertidas 
crea una imagen que recuerda a la de la tomografía por 
emisión de positrones (PET). Con los datos existentes pare-
ce una opción válida en casos de estadificación tumoral, 
principalmente para la afectación ósea1,3,8-10. La informa-
ción funcional que aporta tiene un futuro prometedor en 
la evaluación de la monitorización terapéutica y en el cri-
bado1,3,6. En este campo hay datos prometedores en la eva-
luación postratamiento y de respuesta precoz de pacien-
tes con metástasis óseas y mieloma6,11-14. De acuerdo a los 
datos de varias series, se puede concluir que las aplicacio-
nes de la difusión de cuerpo entero deben realizarse junto a 
secuencias morfológicas y no de forma aislada1,3,6. En esta 
revisión vamos a repasar los conceptos técnicos y biofísi-
cos de las secuencias de difusión, así como algunas de las 
bases para el diseño de secuencias y su cuantificación. En 
una segunda parte, nos centraremos en las aplicaciones 
en cuerpo entero de la difusión, con especial atención a la 
experiencia existente en patología de la médula ósea. 
Bases biofísicas de la difusión 
con resonancia magnética
El concepto de la difusión se refiere al movimiento 
aleatorio de las moléculas de gases o líquidos a través de 
su agitación térmica. En el H2O puro, las colisiones entre 
las moléculas dan lugar a un movimiento aleatorio, sin 
dirección predefinida, llamado movimiento browniano. 
Si se modela este desplazamiento como un movimiento 
Resonancia de cuerpo completo con 
difusión: aplicaciones oncológicas y 
en la evaluación de las metástasis óseas
A. Luna Alcaláa,* y J.C. Vilanovab
aServicio de Radiología, Clínica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jaén, 
España
bUnidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, España
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, 
Girona, España
La imagen funcional en oncología
6
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: aluna70@sercosa.com (A. Luna Alcalá).
4-9 38-101.indd 61 23/11/12 11:49:49
62 La imagen funcional en oncología
descensos de señal de la difusión de manera multiexpo-
nencial sobre un amplio rango de valores b, y a que las 
bases biofísicas de la difusión no se conocen de forma 
completa en el momento actual15. De cualquier modo, las 
áreas más hipercelulares y, por tanto, con mayor número 
de componentes intracelulares y membranas celulares, 
demuestran una mayor restricción de la difusión que las 
zonas con pérdida de la integridad celular, como pueden 
ser las áreas de necrosis.
Bases técnicas de la difusión 
con resonancia magnética
El movimiento browniano es dependiente de la tem-
peratura, y en los tejidos biológicos éste no es realmente 
aleatorio, ya que depende de la estructura del tejido. En 
1965, Stejskal and Tanner introdujeron por primera vez 
una secuencia de RM sensible al movimiento browniano 
in vivo15. Aplicaron 2 gradientes simétricos de polaridad 
opuesta a una secuencia SE ponderada en T2 (pulso de 
radiofrecuencia de 90º seguido por otro pulso de radiofre-
cuencia de 180º), uno de ellos previo al pulso de 180º de 
la secuencia SE y otro posterior al pulso de 180º (fig. 1). 
Estos gradientes provocaban un desfase de la señal de 
los espines en movimiento. Tras la excitación de radiofre-
cuencia de 90º se aplica el primer gradiente, que produce 
un desfase en todos los espines proporcional al área del 
gradiente. Tras este primer gradiente, los espines se mue-
ven libremente. Los espines estáticos permanecen en la 
misma posición, mientras que los espines en movimiento 
cambian su posición relativa. Al mismo tiempo se aplica 
un pulso de 180º cambiando la fase de todos los espines 
en 180º. La aplicación del segundo gradiente tras el pulso 
de 180º solamente producirá el refase de los protones que 
tengan la misma posición a la presentada previa al primer 
gradiente. Los espines estáticos tras el segundo gradiente 
se encuentran en la misma situación que con el pulso de 
90º, evitando cualquier efecto T2. Los espines dinámicos 
no recuperan la fase tras el segundo gradiente, por que han 
cambiado su posición. Además, estos gradientes introdu-
aleatorio, su medida refleja el desplazamiento efectivo 
de las moléculas que pueden trasladarse en un período 
efectivo. En los tejidos biológicos hay una gran posibilidad 
de que las moléculas de H2O interactúen con membranas 
celulares y macromoléculas que impedirán o limitarán 
ese desplazamiento. De esta manera, el cálculo de este 
movimiento del H2O libre reflejará la composición tisular
4. 
La difusión RM aporta información funcional acerca de la 
composición tisular distinta de la información morfoló-
gica obtenida con secuencias convencionales. Esta técni-
ca permite el estudio in vivo del desplazamiento efecti-
vo de las moléculas de H2O en un tiempo dado. Incluso 
es posible realizar mediciones de los movimientos de la 
difusión del H2O mediante el cálculo del coeficiente de 
difusión aparente (ADC). Con la tecnología disponible en 
este momento se puede medir la difusión en una fracción 
temporal de entre 40 y 80 ms, con una resolución espacial 
de milímetros4. La difusión tisular in vivo se encuentra 
influenciada por varios factores, como temperatura, orga-
nización y estructura del tejido, intercambio de agua entre 
los compartimentos intra y extracelular, densidad celular, 
flujo, perfusión y movimiento macroscópico5. La tempera-
tura no tiene una relevancia importante en la medición de 
la difusión del H2O libre con RM. El movimiento macros-
cópico puede compensarse con las técnicas de corrección 
de movimiento y sincronismo. La influencia del flujo y la 
perfusión se puede reducir si la señal de los valores b infe-
riores a 100 s/mm2 se elimina de las cuantificaciones del 
ADC o, incluso mejor, si se utiliza un modelo bicomparti-
mental de la difusión que permite separar la perfusión de 
la difusión real15. El resto de factores limitantes de la difu-
sión del H2O libre en el espacio extracelular se relaciona 
con las características de las células y la estructura tisular. 
Hay una importante correlación negativa entre los valores 
ADC y la densidad y tamaño celulares dentro de un tejido, 
como se ha demostrado en varios órganos, lo que ha con-
vertido a la difusión con RM en un robusto biomarcador 
oncológico5,15. Sin embargo, esta correlación es más obvia 
en tumores como los gliomas, tumores de células redon-
das o linfomas que en adenocarcinomas5.Esta variabilidad 
se debe a que cada tumor y tejido demuestran diferentes 
Tabla 1 − Secuencias DWIBS (imagen ponderada en difusión con supresión de fondo) realizadas en nuestros centros
en 1,5 y 3T
 Tipo de secuencia/ Valores b TR/TE Resolución Sincronización Técnica de Evaluación 
 factor de imagen (s/mm2) (ms) (mm3) supresión de la imagen 
 paralela grasa 
DWIBS 3T SS EPI/factor 2 0-1.000 5.000/55 2,5 × 2,5 × 7 Respiración STIR ADC 
 libre (TI: 260 ms) 
DWIBS 1,5T SS EPI/factor 2 0-1.000 632/60 3 × 3 × 7 Respiración STIR ADC 
 libre (TI: 160 ms) 
TE: tiempo de eco; TR: tiempo de repetición.
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63
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
nales de la difusión, consiguiendo una imagen combinada 
de las 3, llamada imagen isotrópica, que permite el cálculo 
del ADC. La imagen isotrópica representa el efecto prome-
dio del movimiento del H2O libre en un tejido isotrópico, 
independientemente de la dirección de difusión, que es 
una propiedad invariable de los tejidos isotrópicos no rela-
cionada con la dirección de la difusión aplicada durante 
cen un mayor desfase entre los espines. Por ello, la señal 
adquirida de los espines con desplazamiento es menor 
que la de los estáticos (fig. 2). En la secuencia de Stejskal-
Tanner, la pérdida de señal producida por el desfase de los 
espines se puede controlar por el factor de difusión b, que 
depende de los parámetros de adquisición:
b = g2 G2 d2 (D – d/3)
 
donde g es la constante giromagnética (42,57 MHz/T, 
para los protones); G representa la intensidad del gradien-
te; d es el tiempo de aplicación de los gradientes lobulares, 
y D representa la separación entre los gradientes aplicados. 
El factor b se influencia principalmente por el área del gra-
diente, ya que a mayor área del gradiente los espines se 
desfasan más y el descenso de la señal de la difusión por 
su movimiento será también mayor. Por ello, para obtener 
valores b más altos lo mejor es aumentar el área de los gra-
dientes aplicados. Además, es preferible acortar el TE tanto 
como sea posible para reducir la pérdida de señal debida al 
descenso del T2. Otro factor a considerar en la secuencia 
de difusión es la dirección de la difusión que depende de 
la estructura tisular. El área de cada uno de los gradien-
tes de polaridad opuesta se puede originar con diferentes 
intensidades en cada dirección del espacio. Cambiando 
el área en el eje X, Y o Z es posible conseguir la difusión 
en la dirección deseada (fig. 2A). Por ello, si no se necesita 
estudiar la estructura tisular, sino tan sólo el movimiento 
del H2O libre, sólo se necesita obtener 3 direcciones ortogo-
Figura 1. La porción superior de esta figura representa el 
esquema de la secuencia de difusión de Stejskal y Tanner. Esta 
secuencia se basa en 2 gradientes de polaridad opuesta que pro-
ducen un desfase de la señal de los espines en movimiento, lo 
que permite que sea sensible al movimiento browniano del H2O 
en aplicaciones in vivo. La porción inferior de la figura pone de 
manifiesto la obtención de la dirección de difusión. Se puede 
apreciar que es posible obtener la difusión en cualquier direc-
ción del espacio cambiando la intensidad de los gradientes X, Y 
o Z. Dxyz: dirección de la difusión en los 3 ejes del espacio; RF: 
radiofrecuencia; TE: tiempo de eco. Cedida por Javier Sánchez, 
científico clínico de Philips Healthcare Ibérica. 
Figura 2. Representación esquemática de la evolución en fase 
de los espines estáticos y móviles durante la secuencia de Ste-
jskal y Tanner. Tras la excitación de radiofrecuencia represen-
tada por un pulso de 90º (A), se produce un desfase de todos 
los espines de manera proporcional al área del primer gra-
diente de desfase aplicado (B). Después de este gradiente, los 
espines evolucionan de manera libre. Los espines estáticos se 
hallan en la misma posición, mientras que los móviles cam-
bian su posición relativa (C). Al mismo tiempo, la aplicación 
de un pulso de 180º provoca el cambio en fase de todos los 
espines también en 180º. Después, la aplicación de un segundo 
gradiente de desfase de la misma intensidad que el primero, 
pero de polaridad opuesta, provoca que los espines móviles no 
recuperen la fase por el cambio en su posición relativa entre 
ambos gradientes, mientras que los espines estáticos no modi-
fican su posición (D). Además, ambos gradientes incrementan 
el desfase entre los espines. Como resultado, la señal adquiri-
da del movimiento promedio de los espines es más baja que 
la resultante de uno solo de los espines estáticos. Cedida por 
Javier Sánchez, científico clínico de Philips Healthcare Ibérica.
A
C
B
D
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64 La imagen funcional en oncología
la adquisición. Sin embargo, cuando se requiere conocer 
la organización tisular es necesario calcular si el H2O libre 
difunde de forma predominante en alguna dirección6-15. Si 
se quiere obtener información de la dirección privilegia-
da de la difusión deben obtenerse, al menos, 6 direcciones 
mediante el tensor de difusión (DTI), que tiene poca rele-
vancia actual fuera del cerebro. 
Secuencias de difusión con resonancia 
magnética
En el momento actual, la estrategia más utilizada en 
las adquisiciones de difusión es la basada en secuencias 
EPI (echo planar imaging), bien de disparo único o múlti-
ple, estas últimas también conocidas como segmenta-
das. Se pueden considerar a las secuencias SS-EPI como 
la primera opción para las aplicaciones fuera del cere-
bro, incluyendo los estudios de cuerpo completo. Estas 
secuencias son muy rápidas y poco sensibles al movi-
miento permitiendo, al mismo tiempo, una gran cober-
tura anatómica. Además disponen de una buena relación 
señal-ruido (RSR) con baja deposición de energía, ya que 
se adquieren varios ecos tras el pulso único de excita-
ción. Para evitar los artefactos de susceptibilidad, que 
producen por ejemplo las interfases aire-tejido o hueso-
partes blandas, o los materiales metálicos, y la distorsión 
geométrica típica de esta secuencia, es imprescindible 
utilizar la imagen paralela y la fuerza máxima de los gra-
dientes1,15. La aproximación MS-EPI reduce también los 
artefactos de susceptibilidad, aunque incrementa la sen-
sibilidad a los artefactos de movimiento y el tiempo de 
adquisición. En las secuencias MS-EPI es posible utilizar 
una aplicación especial conocida como PROPELLER, que 
organiza la adquisición segmentada de una forma radial 
alrededor del centro del espacio k, siendo menos sensi-
ble a artefactos de movimiento y reduciendo la necesi-
dad de sincronizar la adquisición15.
También se han utilizado secuencias RARE o HAS-
TE, que son muy rápidas con menor sensibilidad a los 
artefactos de susceptibilidad. Sin embargo se encuen-
tran limitadas por su pobre RSR y la típica borrosidad 
en la dirección de la codificación de fase, precisando de 
un tren de ecos mayor que el de las secuencias EPI y de 
varias repeticiones para obtener una calidad clínica5. La 
utilización de la tecnología PROPELLER en este tipo de 
secuencias también incrementa su solidez y reproduci-
bilidad. Asimismo se han utilizado secuencias SSFP para 
la difusión del sistema osteomuscular, sobre todo en la 
columna vertebral. Esta aproximación utiliza sólo un 
gradiente de difusión en cada TR (gradiente monopolar) 
que lleva a la potenciación en difusión de varios ecos 
consecutivos (ecos de espín o ecos estimulados) en con-
diciones de estado estacionario. Estas secuencias son 
rápidas e insensibles al movimiento, aunque la cuanti-
ficación ADC es difícil, ya que es complicado determinar 
el valor b empleado, que habitualmente es bajo. La más 
común es la conocida como PSIF, que es una secuencia 
FISP invertida5.
Técnicas de supresión grasa en las secuencias 
de difusión
Lo más adecuado para obtener la mejor RSR posible en 
un tiempo de adquisición corto es utilizar técnicas selec-tivas espectrales de supresión grasa como SPIR o SPAIR15. 
Estas técnicas se diferencian en el pulso de inversión apli-
cado, que en ambas se sintoniza con la frecuencia de la 
grasa para saturar la señal de ésta antes de la adquisición. 
Estas técnicas de saturación espectral son muy sensibles 
a las variaciones del campo magnético, lo que hace nece-
sario aplicar una homogeneización localizada del campo 
magnético en el área de estudio. En los casos donde no es 
posible una homogeneización correcta, es preferible uti-
lizar como supresión grasa el STIR15. El problema es que 
esta técnica de supresión grasa tiene una menor RSR, 
incrementando el número de repeticiones necesarias para 
obtener una resolución espacial similar a las adquisiciones 
con saturación espectral de la grasa. La difusión con STIR 
ha tenido mucha extensión gracias a las aplicaciones de 
cuerpo completo, en la secuencia conocida como DWIBS6,7. 
Esta secuencia tiene menos problemas para evitar los pro-
blemas de homogeneidad del campo y presenta una gran 
sensibilidad para detectar áreas hipercelulares contra un 
fondo suprimido. Además permite el estudio de regiones 
anatómicas mayores que las secuencias de difusión con 
saturación espectral de la grasa, por su menor sensibilidad 
a las inhomogeneidades del campo magnético. Por todo 
ello, su uso se ha centrado principalmente en aplicaciones 
oncológicas, principalmente de varias regiones anatómi-
cas o incluso del cuerpo completo. 
Sincronismo
Las secuencias DWIBS se suelen realizar con respiración 
libre y varias repeticiones. Otro tipo de secuencias de difu-
sión en territorio abdominal o torácico requieren del uso 
de sincronismo respiratorio, apnea o econavegadores. El 
sincronismo cardíaco puede ser necesario en las adquisi-
ciones torácicas.
Cuantificación
El ADC representa el descenso exponencial de la señal 
de difusión mientras se incrementa el valor b. El cálculo 
del ADC compensa el efecto T2 en la evaluación de la res-
tricción del movimiento del H2O, conocido como efecto T2 
shine-through, una de las fuentes de error más comunes en 
la difusión3,9. Para conseguir una estimación adecuada del 
ADC es necesario adquirir al menos 2 valores b, aunque se 
puede obtener una mejor estimación cuando se adquieren 
más de 2 valores b. El rango completo de valores b se ajus-
ta a un modelo monoexponencial de descenso de la señal 
de la difusión, donde la constante de descenso representa 
el valor ADC estimado. Aunque se pueden utilizar mode-
los de análisis más sofisticados del descenso de señal de 
la difusión, como el movimiento incoherente intravoxel 
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65
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
nes se realizan con mayor frecuencia en plano axial para 
minimizar la distorsión geométrica típica de las secuencias 
EPI, con un grosor de corte de entre 4 y 7 mm sin separación 
entre cortes, y de una forma intercalada. La secuencia DWI-
BS en cada estación puede durar entre 90 y 180 s, depen-
diendo del número de señales promedio adquiridas, ya que 
suele ser necesario adquirir de 2 a 5 por la baja resolución 
espacial intrínseca de esta secuencia. La aproximación 
más extendida es la de respiración libre, ya que reduce el 
cambio de posición de las referencias anatómicas respecto 
a las secuencias morfológicas17. A este respecto es impor-
tante señalar que en las diversas series evaluando distintas 
aplicaciones de la RM-CC-D se ha incidido de forma prác-
ticamente unánime en la necesidad de integrar la adquisi-
ción DWIBS con secuencias morfológicas, ya que se mejora 
la localización anatómica y detección y caracterización de 
lesiones1-3,9,18. Algunos autores prefieren realizar las adqui-
siciones DWIBS con sincronismo respiratorio y/o cardíaco, 
ya que se incrementa la calidad de las estaciones de tórax 
y abdomen, evitando sobre todo los artefactos relacionados 
con el latido cardíaco y el movimiento del diafragma aun-
que, eso sí, incrementando de manera importante el tiem-
po de adquisición15,17. Las adquisiciones en apnea son poco 
habituales por limitaciones en el grosor de corte17.
La mayor parte de las series que utilizan estudios RM-
CC-D se ha realizado con imanes de 1,5T. Recientemente 
se ha empezado a explorar las posibilidades de equipos 
de 3T, siendo muy atractiva su mayor resolución espa-
cial, permitiendo disminuir el tiempo de adquisición, si se 
utiliza la misma resolución espacial que en un tomógra-
fo de 1,5T, o alternativamente incrementar la resolución 
espacial en el mismo tiempo de adquisición que en 1,5T1 
(fig. 3). La mayor sensibilidad de los imanes de 3T a la sus-
ceptibilidad magnética, distorsión geométrica y artefactos 
de movimiento y respiratorios, hace que la optimización 
del diseño de la secuencia DWIBS sea crítica, siendo acon-
sejable utilizar técnicas de supresión grasa avanzadas, 
como la técnica de inversión de gradientes de corte selecti-
vo (slice-selective gradient-reversal) y la tecnología de fuentes 
múltiples de transmisión de radiofrecuencia. 
Como se ha comentado anteriormente, la secuencia 
DWIBS utiliza el STIR como técnica de supresión grasa, 
consiguiendo una buena supresión de fondo, que incre-
menta la detección de lesiones. Se debe tener en cuenta 
que hay estructuras normales hipercelulares que suelen 
presentar una relativa restricción de la difusión, como: 
cerebro, médula espinal, nervios periféricos, glándulas sali-
vares, mucosa intestinal, anillo linfático de Waldeyer, bazo, 
adenopatías, riñones, adrenales, próstata, testículos, ova-
rios, endometrio y médula ósea. Estas estructuras deben 
reconocerse como posibles áreas de restricción, para evitar 
un incremento de los falsos positivos4 (fig. 3).
Tras la adquisición de las distintas estaciones es nece-
sario su posproceso en la estación de trabajo. Se realiza la 
unión de todas las adquisiciones en plano axial, pudiendo 
presentarse como imágenes de cuerpo completo en plano 
sagital o, de forma más habitual, en el coronal. Se pueden 
realizar reconstrucciones multiplanares o proyecciones de 
(IVIM), que permite medir la perfusión a partir de la señal 
de difusión15, el modelo monoexponencial de la difusión es 
el mejor preparado para las aplicaciones clínicas actuales. 
Medidas y herramientas de cuantificación
El ADC habitualmente se mide dibujando una o varias 
regiones de interés (ROI), proceso operador dependiente y 
no estandarizado. Tampoco hay un consenso sobre la medi-
da del ADC más válida, siendo frecuente el uso del valor 
medio, mediana o mínimo6,15. La medida más utilizada es 
el ADC medio, que representa la magnitud promedio del 
movimiento de las moléculas de H2O en un volumen tisu-
lar, aunque no refleja la heterogeneidad de las lesiones. Más 
práctico es el uso de los histogramas para representar la 
heterogeneidad del ADC dentro de una ROI. Los histogramas 
permiten la diferenciación de los componentes de lesiones 
con ADC medio, similar pero con distinta distribución de los 
valores ADC6. Recientemente, se han empezado a utilizar 
programas de software complejos para comparar los cam-
bios en el ADC con el tratamiento, conocidos como mapas 
funcionales de difusión o mapas paramétricos de ADC6. 
Consideraciones técnicas de los estudios de 
resonancia de cuerpo completo con difusión
La posibilidad de realizar estudios de resonancia de cuer-
po completo con difusión (RM-CC-D) en la última década ha 
abierto nuevas puertas a sus aplicaciones, especialmente en 
oncología. Se puede realizar con la antena integrada de cuer-
po o con múltiples antenas multicanal asociadas. Se obtie-
nen varias estaciones, dependiendo del campo de estudio, 
con desplazamiento automático de la mesa, desde la cabeza 
a los pies. En un principio, tan sólo se utilizaban secuencias 
morfológicas, pero desde hace unos años es posible realizar 
RM-CC-D utilizando secuencias DWIBS, lo que proporciona 
nuevas capacidades funcionales a los estudiosmorfológicos 
iniciales. Incluso es posible realizar estudios dinámicos de 
perfusión de forma selectiva en alguna de las estaciones. 
Habitualmente, las adquisiciones con DWIBS se realizan 
en axial en 4 o 5 estaciones, dependiendo de la altura del 
paciente, incluyendo: cabeza-cuello, tórax, abdomen, pelvis 
y muslos. Con la última generación de tomógrafos de RM, 
es posible realizar la adquisición en coronal utilizando fac-
tores muy altos de imagen paralela, con la potencialidad de 
disminuir tanto el tiempo de adquisición como el número 
de estaciones. Al menos se obtiene un valor b alto entre 600 
y 1.400 s/mm2, dependiendo de la aplicación clínica y el tipo 
de tomógrafo utilizado, aplicando gradientes en los ejes X, Y 
y Z. Algunos autores utilizan adquisiciones de RM-CC-D con 
secuencias de difusión con técnicas de saturación espectral 
de la grasa en vez de STIR, aunque son poco frecuentes16. 
Hay controversia sobre la necesidad de adquirir además un 
valor b bajo, habitualmente 0 s/mm2, que permite calcular 
el ADC. Nosotros somos partidarios de adquirir 2 valores 
b, ya que las ventajas de disponer del ADC superan las del 
aumento del tiempo de adquisición. Todas las adquisicio-
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66 La imagen funcional en oncología
poco, incluso se puede realizar fusión con otras técnicas de 
imagen como la TC o la PET. Si se han adquirido 2 valores b 
se pueden realizar cuantificaciones ADC. Se debe tener en 
cuenta que los valores ADC obtenidos de secuencias DWI-
BS son habitualmente más bajos, tanto en tejidos normales 
como en lesiones, que los obtenidos con secuencias de difu-
sión con técnicas de supresión selectiva de la grasa19.
Aplicaciones oncológicas de los estudios de 
resonancia de cuerpo completo con difusión
Diseño de los protocolos
La RM-CC con secuencias morfológicas se ha utiliza-
do con éxito en la última década para la estadificación 
oncológica, el seguimiento terapéutico y la detección de 
recidiva local o a distancia1-3,9. La secuencia DWIBS se ha 
integrado en la mayor parte de los protocolos, ya que aña-
de una información funcional adicional. Los protocolos 
de RM-CC deben ajustarse en secuencias y extensión a la 
patología e indicación clínica del estudio, con la ventaja 
de poder individualizarse llegado el caso. Por ejemplo, en 
patología ósea osteomuscular deben incluirse secuencias 
potenciadas en T1, T2 y STIR, además de la secuencia de 
difusión, incluyendo secuencias sagitales selectivas de la 
columna completa si se tiene que estudiar el esqueleto 
axial (imprescindibles por ejemplo en la estadificación del 
mieloma múltiple) y valorando si es necesario o no incluir 
las extremidades (p. ej., se pueden obviar en la estadifica-
ción ósea del carcinoma de mama o próstata por la baja 
prevalencia de metástasis ósea más allá de la porción 
proximal del fémur)2,20. En caso de sospecha de metástasis 
óseas, en nuestra experiencia se puede obviar el contras-
te. Sin embargo, en la estadificación de tumores pélvicos, 
abdominales o torácicos, deben adquirirse secuencias de 
alta resolución para la estadificación local en la localiza-
ción del tumor primario, realizar secuencias dinámicas 
hepáticas en caso de alta probabilidad de metástasis a este 
nivel (p. ej., en la estadificación del carcinoma colorrectal 
o pulmonar), siendo suficiente, habitualmente, con una 
extensión del estudio de cráneo a muslos. Para la valora-
ción de metástasis cerebrales es fundamental la adqui-
sición de una secuencia potenciada en T1 con supresión 
grasa poscontraste6-18. También es importante en el diseño 
de los protocolos tener en cuenta el equipo en el que se 
realizan los estudios, si se hace con la bobina integrada de 
cuerpo o con múltiples antenas multicanal, el número de 
antenas disponibles y cuántas de ellas podemos conectar 
al mismo tiempo.
Aplicaciones clínicas
La RM-CC se ha utilizado desde sus primeros momentos 
en la estadificación oncológica, mejorando su sensibilidad 
con la adición de las secuencias de difusión3. La secuen-
cia DWIBS permite detectar focos tumorales milimétricos 
que pueden pasar desapercibidos en las secuencias mor-
máxima intensidad del volumen completo o de manera par-
cial. Se suele aplicar una inversión de la escala de grises para 
presentar las imágenes de manera similar a la PET y con 
la misma semiología, demostrándose las áreas de restric-
ción de la difusión como focos hipointensos. Si se realizan 
estudios comparativos del mismo individuo en el tiempo, 
por ejemplo en casos de monitorización terapéutica, ideal-
mente deben normalizarse las imágenes originales antes de 
realizar reconstrucciones para la comparación lo más fiable 
posible, o al menos definir la ventana de visualización res-
pecto a órganos que no cambien sus características entre 
los estudios comparados5,6. Además, es posible fusionar las 
series morfológicas con la difusión, lo que permite aumen-
tar la precisión en la localización anatómica. Desde hace 
Figura 3. Resonancia de cuerpo completo con difusión en 1,5 y 
3T. Proyección de máxima intensidad (MIP) coronal de adqui-
sición DWIBS de cuerpo completo y MIP sagital de columna 
cervical en un voluntario sano en 1,5 y 3T. Ambas secuencias 
se realizaron con un valor b de 1.000 s/mm2 y el mismo tiempo 
de adquisición. La adquisición en 3T tiene mayor resolución 
espacial y mayor susceptibilidad magnética y distorsión, como 
se aprecia en la columna cervical (flechas amarillas). Se identi-
ficó un ganglio axilar derecho no patológico de forma inciden-
tal (flechas rojas).
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67
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
table la comparación de ambas técnicas. Por el momento 
se ha realizado de forma limitada, tanto en el número de 
pacientes como de indicaciones, y la mayor parte de ellas 
con importantes limitaciones metodológicas, sobre todo 
teniendo en cuenta que no se dispone de un verdadero 
patrón de oro, ya que en los casos de neoplasias disemi-
nadas no se puede obtener muestras histológicas de todas 
las lesiones9. En general, los datos existentes apoyan la 
superioridad de la PET/TC en la estadificación de distintos 
tumores al compararla con los estudios RM-CC o RM-CC-D 
de forma aislada. Sin embargo, en una serie reciente que 
comparó directamente el número de lesiones detectadas 
en 43 pacientes oncológicos, se demostró una mayor tasa 
de detección media de una adquisición DWIBS de cuerpo 
completo frente a la PET/TC, aunque de forma no signi-
ficativa23. En las pocas series disponibles comparando la 
detección de metástasis mediante RM-CC-D frente a PET/
TC, la sensibilidad es algo superior para la RM (fig. 8)9. En 
cualquier caso, con los datos existentes parecen tener un 
papel complementario, ya que exploran propiedades fun-
cionales diferentes de los tumores17,18. Ventajas inheren-
tes a la RM son la no utilización de radiación ionizante, su 
mayor rapidez respecto a la PET e incluso su mayor reso-
lución espacial1. Además, la evaluación de tumores de bajo 
grado, mucinosos y bien diferenciados que muestran bajo 
consumo de glucosa, puede beneficiarse de su estudio con 
RM1,3,9. En el caso concreto de los tumores uroteliales, la 
RM con difusión es superior a la PET, debido a la acumula-
ción en orina del isótopo 18-FDG17.
En localizaciones específicas como la médula ósea, 
hígado, peritoneo y cerebro la RM-CC-D permite una esta-
dificación más precisa que la PET y/o la PET/TC3. En este 
sentido, una serie reciente ha demostrado una sensibili-
dad del 82% y una especificidad del 97% para la RM-CC-D 
en la estadificación de pacientes con melanoma maligno 
avanzado, superiores a los de la PET/TC, que fueron con-
cretamente del 72,8 y el 92,7%, respectivamente24. En esta 
serie, la RM fue claramente superior en la evaluación de 
la médula ósea, hígado, tejido subcutáneo y afectación 
peritoneal. Por los artefactos respiratorios y de pulsación 
cardíaca,la PET es superior a la RM en la evaluación de 
lesiones esplénicas o paracardíacas, aunque se puede con-
siderar que tienen resultados equivalentes en la detección 
global de metástasis pulmonares17,18. En la estadificación 
del carcinoma de pulmón no microcítico, las series dis-
ponibles demuestran una sensibilidad y precisión diag-
nóstica similares para ambos métodos, con un menor 
número de falsos positivos para la RM con difusión9,15,18. 
Sin embargo, en la serie de Heusner et al, donde se com-
pararon ambas técnicas en la estadificación del cáncer 
de mama en 20 pacientes, la sensibilidad fue equivalen-
te pero la especificidad y el valor predictivo positivo fue-
ron significativamente superiores para la PET/TC debido, 
sobre todo, a falsos positivos con la RM-CC-D en ganglios 
linfáticos y en lesiones óseas benignas25. En cuanto a la 
estadificación N (ganglionar), hay un alto grado de concor-
dancia en los resultados para la RM-CC-D y la PET/TC en la 
estadificación del linfoma difuso de células B grandes, en 
fológicas; esto es especialmente relevante en la detec-
ción de adenopatías, metástasis peritoneales y hepáticas. 
Las metástasis aparecen como focos de restricción de la 
difusión contra un fondo suprimido. Habitualmente, el 
grado de restricción aumenta de forma paralela al grado 
de indiferenciación histológica y agresividad biológica1,3. 
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia de 
edema tumoral, necrosis o degeneración quística puede 
reducir el grado de restricción5,6. Por ello es conveniente 
el uso de mapas ADC, que permiten cuantificar el grado 
de restricción de la difusión de una lesión y diferenciar el 
comportamiento de sus distintos componentes. La detec-
ción de metástasis pulmonares es la más problemática 
para la RM, sobre todo teniendo en cuenta que los artefac-
tos por movimientos respiratorios y la pulsación cardíaca 
limitan su detección en los lóbulos inferiores15. Para mini-
mizar esta limitación, en tumores con incidencia alta de 
metástasis pulmonares se puede realizar una adquisición 
complementaria de difusión con supresión selectiva de la 
grasa o una secuencia sangre negra con doble inversión 
potenciada en T1 o STIR, utilizando sincronismo respirato-
rio y cardíaco, o alternativamente secuencias 3D con voxel 
isotrópico y supresión selectiva de la grasa poscontraste 
en apnea. 
La secuencia DWIBS tiene una gran capacidad para la 
detección de ganglios linfáticos y adenopatías patológicas, 
incluso de muy pequeño tamaño3. Un tema candente es la 
posibilidad de diferenciar las adenopatías patológicas de 
las normales mediante cuantificaciones ADC. Datos recien-
tes apoyan que esta distinción es posible para metástasis 
ganglionares de tumores de cabeza y cuello, carcinoma de 
pulmón, ginecológicos, de próstata y recto15,19. Sin embar-
go, la mayor parte de estas series utilizó secuencias de 
difusión con supresión selectiva de la grasa y dirigidas a 
un área anatómica concreta y, por ello, con mayor resolu-
ción espacial que las adquisiciones DWIBS convencionales, 
y en el caso de algunos tumores los resultados sólo pueden 
considerarse como preliminares. En la estadificación ini-
cial del linfoma, las secuencias DWIBS de cuerpo completo 
incrementan la tasa de detección de lesiones sobre los pro-
tocolos RM sólo con secuencias morfológicas3 (fig. 4). Ade-
más, en los ganglios aumentados de tamaño, la cuantifica-
ción ADC permite la diferenciación entre los inflamatorios 
y los que presentan infiltración linfomatosa21. Una serie 
reciente ha demostrado una correlación excelente entre la 
PET/TC y la RM-CC-D, utilizando tan sólo una secuencia de 
difusión con saturación espectral de la grasa y cuantifica-
ciones ADC, en la valoración de la afectación ganglionar y 
orgánica del linfoma difuso de células B grandes22.
Existe poca experiencia en la búsqueda de tumor pri-
mario oculto en pacientes con metástasis, aunque en una 
serie reciente la RM-CC-D demostró una sensibilidad del 
95,8% y una especificidad del 90%8 (fig. 5). Otras aplica-
ciones de los estudios de RM-CC-D han sido la valoración 
de respuesta a tratamiento (figs. 4 y 6) y la detección de 
recidiva tumoral (fig. 7)1,3,9. Por tanto, las aplicaciones de 
la RM-CC y RM-CC-D entran en campos habitualmente 
reservados para la PET y la PET/TC, lo que ha hecho inevi-
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68 La imagen funcional en oncología
Evaluación de las metástasis óseas con 
resonancia de cuerpo completo con difusión
Los datos disponibles apoyan la utilidad de la secuen-
cia DWIBS en los protocolos de RM-CC en la detección 
de las metástasis óseas (figs. 6-9)9. La difusión con RM es 
muy sensible en la detección de las lesiones de médula 
ósea, especialmente de las malignas, incluso antes que 
las secuencias morfológicas. Un metaanálisis reciente ha 
confirmado la excelente sensibilidad en la detección de 
metástasis óseas de la RM-CC-D, aunque a costa de una 
la estadificación ganglionar del carcinoma de cérvix y en 
la detección y cribado ganglionar del carcinoma colorrec-
tal15,17,22. La PET/TC no puede detectar ganglios necróticos 
ni metástasis submicroscópicas, y además demuestra una 
tasa importante de falsos positivos debido a linfadenitis 
inflamatoria15. Como ya se ha comentado, la RM-CC-D 
presenta más limitaciones en la detección de adenopatías, 
principalmente relacionadas con artefactos respiratorios 
a nivel mediastínico, aunque presenta un papel potencial 
en la diferenciación entre ganglios benignos y metastási-
cos que necesita ser confirmado. 
Figura 4. Monitorización terapéutica de linfoma no hodgkiniano. A, B y C) Proyección de máxima intensidad parcial coronal de una 
secuencia DWIBS pretratamiento y a las 4 y 8 semanas del inicio de la quimioterapia, respectivamente. A) Se identifican 3 lesiones 
hepáticas y afectación ganglionar mediastínica. B) Tras 4 semanas de quimioterapia se siguen apreciando las mismas lesiones con 
un volumen similar, pero con menor restricción de la difusión visualmente, indicativo de respuesta precoz favorable, como se con-
firma con la desaparición de unas y disminución de volumen de otras de las lesiones a los 2 meses posquimioterapia en relación 
con respuesta parcial. En este caso hubo un aumento progresivo de los valores del coeficiente de difusión aparente de las lesiones 
hepáticas y mediastínicas, que confirmaba la respuesta al tratamiento. A y C) Se aprecia de forma incidental la restricción de la 
difusión normal de los testículos.
A B C
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69
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
son contradictorios, ya que la mayor parte de las series se 
han centrado en la detección de metástasis óseas, utili-
zando tan sólo un análisis visual. La RM-CC-D es superior 
a la gammagrafía en la estadificación tumoral ósea, por 
tanto, con el potencial para sustituirla como herramien-
ta diagnóstica de primer orden (fig. 7)2,10,20. Takenaka et al 
compararon la PET/TC y la RM-CC-D en la valoración de 
las metástasis óseas del cáncer de pulmón no microcítico, 
con sensibilidad y especificidad similares. En la compara-
ción aislada de las secuencias de difusión y morfológicas 
de RM había una diferencia significativa en la sensibilidad 
a favor de la difusión, con una especificidad similar y muy 
alta para ambas, aunque los mejores resultados se obte-
nían valorando las 2 en conjunto. Además, la RM-CC-D ha 
demostrado ser tan efectiva como la PET/TC con 11C-colina 
en la detección de metástasis óseas de carcinoma de prós-
tata26. Una limitación evidente de la RM-CC-D en la eva-
luación de la médula ósea son las lesiones osteoblásticas, 
que aparecen como hipointensas con valores b altos por 
menor especificidad de los protocolos de RM-CC utilizan-
do tan sólo secuencias morfológicas10. De cualquier modo, 
los resultados de la especificidad de las secuencias DWIBS 
Figura 6. Seguimiento posterapéutico de metástasislumbar de 
carcinoma de mama. A y B) Proyección de máxima intensidad 
coronal de una secuencia DWIBS antes y después del tratamien-
to con anticuerpos monoclonales de una metástasis ósea lumbar 
(flechas), que desaparece completamente en el control postera-
péutico. En hemitórax derecho hay un artefacto de susceptibili-
dad magnética por el expansor mamario (asterisco en B). 
Figura 5. Varón de 58 años, con lumbalgia intensa y aplasta-
miento de L5 agudo. A) Proyección de máxima intensidad sagi-
tal de la secuencia DWIBS que pone de manifiesto la restric-
ción severa de L5 (asterisco) y focos adicionales en C7 y D6 
(flechas), sugiriendo un origen metastásico. B) La secuencia de 
fusión del DWIBS con b = 1.000 s/mm2 y la secuencia T2 de 
turbo espín eco pone de manifiesto un área de restricción de la 
difusión basal derecha prostática en relación con un primario 
prostático, anteriormente no conocido. 
A
B
A B
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70 La imagen funcional en oncología
yética que en la grasa, que disminuye en el esqueleto con 
la edad. El contenido en grasa de la médula ósea incremen-
ta con la edad y se relaciona negativamente con los valores 
ADC5. Así, mientras la médula grasa aumenta, los valores 
ADC descienden. Los valores ADC se relacionan positiva-
mente con la celularidad de la médula ósea, aunque ines-
peradamente el ADC de la médula grasa que es hipocelular 
es más bajo que el de médula ósea normocelular de los 
adultos o de la médula hipercelular de los niños6,18. Pode-
mos encontrar la explicación en un nivel microscópico, ya 
que las células grasas medulares son grandes y limitan más 
la difusión del H2O libre extracelular que las células hema-
topoyéticas normales. Se debe prestar atención cuando se 
utilizan las secuencias de difusión para evaluar patología 
ósea en niños, ya que la presencia de áreas de hiperseñal 
en los huesos pélvicos y de la columna lumbar es común. 
En casos de aumento de células en la médula ósea que no 
contengan células grasas, como en la hiperplasia de médu-
la ósea o infiltración tumoral, se incrementa paralelamente 
la intensidad de señal ósea en secuencias de difusión con 
valores b altos y disminuyen progresivamente sus valores 
ADC6.
su bajo contenido en H2O. Sin embargo, como la secuencia 
de difusión se realiza junto a secuencias morfológicas con 
gran sensibilidad para detectar alteraciones en la médula 
ósea, como secuencias TSE potenciadas en T1 o STIR, esta 
limitación se puede soslayar por la adecuada detección 
de este tipo de lesiones en secuencias potenciadas en T1 
(fig. 9)20. Un problema similar puede ocurrir en caso de 
metástasis o lesiones óseas tratadas con éxito con radiote-
rapia, quimioterapia o bifosfonatos, que provocan la apa-
rición de hueso escleroso, lo que suele indicar el éxito del 
tratamiento6. 
Otro problema en la estadificación ósea con los estudios 
RM-CC-D es la alteración de señal fisiológica que se produ-
ce en la médula ósea, según el componente predominante 
en ésta, que varía con la localización anatómica y la edad. 
La difusión del H2O libre es mayor en la médula hematopo-
Figura 8. Metástasis vertebrales de carcinoma parotídeo dere-
cho evaluadas con tomografía por emisión de positrones (PET/
TC) y resonancia de cuerpo completo con difusión. A y B) 
Metástasis única en S2, tanto en la adquisición del 18-18-fluo-
rodesoxigucosa-PET como en la fusión del PET/TC (flechas). 
C) Sin embargo, la reconstrucción multiplanar sagital de la 
secuencia DWIBS pone de manifiesto la misma metástasis y 
otras adicionales en D9, L2 y L3 (flechas). 
BA
Figura 7. Metástasis óseas de carcinoma de próstata. A) Gam-
magrafía ósea con dudosa afectación metastásica en pelvis 
y fémur derecho. B) Sin embargo, la proyección de máxima 
intensidad coronal de la secuencia DWIBS pone de manifiesto 
la afectación ósea de la cabeza humeral derecha y cuerpos ver-
tebrales dorsales y lumbares. Adicionalmente se detecta una 
extensa recidiva pélvica (asterisco) y adenopatías pélvicas. 
BA D
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71
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
Figura 9. Metástasis vertebrales osteolíticas y osteoesclerótica de carcinoma de próstata. Apreciamos metástasis osteolíticas con res-
tricción de la difusión a nivel dorsal superior y en L5 (flechas) y una metástasis osteoblástica en L2 (asterisco), que no presenta ninguna 
restricción de la difusión (C) y es marcadamente hipointensa en T1 (A) y STIR (B). D) La fusión de la difusión con valor b = 1.000 s/mm2 y 
del T1 pone de manifiesto el distinto comportamiento de las metástasis según su origen. En la secuencia de difusión se aprecia también 
una metástasis esternal (flecha), no visualizable en STIR y difícilmente en la secuencia T1.
A B C D
Una de las aplicaciones clínicas más estudiadas ha sido 
el papel de la difusión en la distinción entre fracturas ver-
tebrales benignas y patológicas. Visualmente, las fracturas 
benignas son hipointensas (fig. 10) y las malignas hiperin-
tensas con valores b altos (fig. 5), debido a que en las fractu-
ras osteoporóticas se incrementa la difusión por el edema 
en el hueso trabecular y la disrupción de la microestruc-
tura ósea, y en las malignas se produce un incremento de 
la celularidad con la restricción de la difusión consiguien-
te27. En varias series, esta distinción ha sido más obvia 
utilizando secuencias SSFP. A veces, las fracturas benignas 
pueden mostrar hiperseñal en difusión por la presencia de 
edema o hemorragia extensos. Para evitar este problema, 
deben analizarse las secuencias morfológicas y la integri-
dad de la trabeculación ósea con secuencias eco de gra-
diente potenciadas en susceptibilidad o TC5. Aunque los 
mapas ADC pueden ayudar en esta diferenciación, hay 
un solapamiento en los valores ADC de las fracturas ver-
tebrales benignas y malignas, lo que impide la conside-
ración de esta herramienta como un arma definitiva en 
este momento, ya que no se puede determinar un valor de 
corte claro (fig. 10). Habitualmente, las fracturas metastá-
sicas y malignas presentan valores ADC más bajos (entre 
0,7-1 × 10-3 mm2/s) que las osteoporóticas (entre 1-2 × 10-3 
mm2/s)5. Los valores ADC de ambas son más altos que los 
de las vértebras normales, que oscilan entre 0,2-0,5 × 10–3 
mm2/s. Los valores ADC de las vértebras normales varían 
de acuerdo con el tipo de secuencia, valores b usados y la 
utilización o no de supresión grasa. Los valores ADC de las 
fracturas vertebrales de cualquier origen son generalmen-
te más altos que los de las vértebras normales, ya que dis-
minuye el contenido en grasa, que presenta un valor ADC 
muy bajo. Las fracturas secundarias a enfermedades infla-
matorias e infecciosas suelen demostrar ADC intermedios, 
lo que hace difícil su diferenciación de cualquier tipo de 
fractura en secuencias de difusión5. Se ha constatado un 
solapamiento entre las fracturas malignas y la espondili-
tis tuberculosa, que suele demostrar también valores ADC 
bajos20. Por tanto, los valores ADC deben analizarse junto 
a la intensidad de señal en las secuencias de difusión con 
4-9 38-101.indd 71 23/11/12 11:49:53
72 La imagen funcional en oncología
Figura 10. Aplastamiento vertebral subagudo benigno. Paciente con antecedente de carcinoma de pulmón resecado con posterior 
radioterapia, con lumbalgia actual. A) En la gammagrafía hay una hipercaptación en L1 sospechosa de metástasis. En el estudio de 
resonancia magnética de cuerpo completo se aprecia un acuñamiento con expansión de muro posterior de L1, con leve hiposeñal 
en T1 (B) e hiperseñal franca en STIR (C). La morfología es de acuñamiento osteoporótico en las secuencias morfológicas de reso-
nancia magnética. En la secuencia DWIBS muestra una restricción moderada de la difusión (D), que favorece un origen osteoporóti-
co, aunque con un coeficiente de difusión aparente muy bajo, de 1 × 10–3 mm2/s (no mostrado), que favorece un origenmetastásico. 
El origen benigno de la lesión pudo demostrarse en posteriores controles. 
B C DA
valores b altos, siendo especialmente útiles cuando el valor 
ADC es muy alto, lo que indicará con alta probabilidad una 
etiología osteoporótica. Aunque no hay datos concluyen-
tes, los estudios publicados indican un valor añadido en la 
incorporación de la difusión a los protocolos de estudio de 
las fracturas vertebrales, ya que, en ocasiones, los hallaz-
gos en la difusión modifican el diagnóstico derivado del 
análisis aislado de las secuencias morfológicas5. 
La RM-CC-D permite de una manera rápida y visual la 
valoración de la extensión de un tumor, especialmente de 
la afectación ósea. Por ello, se ha investigado su uso en la 
monitorización postratamiento de las metástasis óseas 
(figs. 6 y 11). Aunque la experiencia es limitada, la mayor 
parte de las series se ha centrado en las metástasis óseas 
del carcinoma de próstata. Por ejemplo, Reischauer et al11 
demostraron en 9 pacientes con 20 metástasis pélvicas 
una correlación positiva entre el descenso de los valores 
de PSA con un incremento en el ADC medio a los 1, 2 y 3 
meses postratamiento antiandrogénico comparado con el 
ADC medio pretratamiento. Además, en esta serie analiza-
ron la respuesta mediante métodos de cuantificación más 
sofisticados, como los mapas cuantitativos funcionales de 
difusión, demostrándose una respuesta heterogénea con 
un predominio de los vóxeles con aumento del ADC en 
todos los puntos temporales de análisis, aunque el porcen-
taje de vóxeles con aumento del ADC disminuyó entre el 
primer y el tercer mes postratamiento. Sin embargo, en la 
serie de Messiou et al12, que incluía 26 pacientes con 100 
metástasis de carcinoma de próstata pélvicas y lumbares, 
se demostró un aumento significativo del ADC medio y del 
ADC lento, tanto en respondedores como en no responde-
dores, a las 12 semanas tras el inicio del tratamiento qui-
mioterápico, no variando en los pacientes con enfermedad 
estable, tomando como referencia los valores de PSA y la 
estadificación RECIST en TC. El aumento y el número de 
lesiones con progresión fueron mucho más frecuentes en 
el grupo de respondedores. Tanto en el grupo de responde-
dores como en los que presentaron progresión hubo casos 
con descensos del ADC más allá de los límites de la repro-
ducibilidad, por lo que los autores no consideraron el ADC 
como una medida apropiada de la respuesta de las metás-
tasis óseas. Estos datos, aunque limitados, confirman que 
la valoración de la respuesta al tratamiento en la médula 
ósea con difusión es compleja. En un primer momento tras 
el inicio del tratamiento, un incremento del ADC puede 
correlacionarse con respuesta positiva, con comportamien-
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73
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
sión y de los valores ADC en pacientes respondedores. Este 
patrón lo vemos con frecuencia en las metástasis óseas de 
carcinoma de mama y próstata tratadas con éxito, aunque 
su patrón temporal de establecimiento es variable y puede 
ocurrir tras meses de tratamiento6. Estas reducciones en el 
ADC pueden también detectarse en la médula ósea normal 
debido al efecto de los fármacos citotóxicos. Recientemen-
tos variables en la intensidad de señal de las lesiones con 
valores b altos5. Sin embargo, a medio plazo la situación 
se complica, ya que la respuesta positiva al tratamiento 
incluye 2 mecanismos paralelos: la esclerosis ósea y la sus-
titución de los focos tumorales por médula amarilla (grasa) 
normal6. Ambos mecanismos, junto a la necrosis, apopto-
sis y mielofibrosis, inducen reducciones de señal en difu-
Figura 11. Control postratamiento de metástasis ósea de carcinoma de próstata. A, C y E) Secuencias de difusión con saturación 
espectral de la grasa y valor b = 1.000 s/mm2, realizadas en noviembre de 2009, abril de 2010 y febrero de 2011, respectivamente. 
En ellas se puede ver la evolución de una metástasis en la tuberosidad isquiática izquierda, que disminuye su tamaño y señal en 
el segundo control tras iniciar tratamiento antiandrogénico, y un posterior aumento de volumen en señal en el tercer control, 
indicativo de progresión. B, D y F) Mapas correspondientes al coeficiente de difusión aparente (ADC) con histograma de la región 
de interés sobre la lesión, demostrando el ascenso inicial del ADC con posterior descenso, indicando primero buena respuesta y 
después progresión. 
A B
C
D
E
F
4-9 38-101.indd 73 23/11/12 11:49:54
74 La imagen funcional en oncología
incluyendo secuencias potenciadas en T1 y T2 con supre-
sión grasa o STIR, también se ha demostrado superior a la 
PET, la gammagrafía ósea o la TC en la estadificación del 
mieloma múltiple1. Por ello, estas técnicas sólo deben utili-
zarse si la RM no está disponible o en casos seleccionados.
La estadificación del mieloma múltiple se realiza por 
el sistema Durie/Salmon PLUS, que es una modifica-
ción realizada en 2003 del sistema inicial de Durie y Sal-
mon de 197529. En este sistema se incluyen los hallazgos 
de la radiología simple y la RM-CC. El criterio de imagen 
clave es el número de lesiones óseas focales detectadas. 
Las secuencias STIR son las mejores para la detección de 
lesiones focales y las potenciadas en T1 para la infiltración 
ósea difusa. El problema con la RM es que la apariencia de 
las lesiones por mieloma múltiple no es específica y los 
hallazgos pueden superponerse a los de otras patologías 
óseas; por ello no es infrecuente que se produzcan casos 
tanto de sobre como de infraestadificación13. El papel de 
la RM-CC-D en la evaluación del mieloma múltiple se ha 
estudiado poco, pero con los escasos datos disponibles ha 
demostrado potencial para mejorar la especificidad de la 
RM-CC para el estudio tanto de lesiones focales como de 
la infiltración difusa, así como un papel en la monitori-
zación posterapéutica (fig. 12)12-14,29,30. En una serie muy 
reciente de Sommer et al29, la RM-CC-D, con valores b de 0 
y 800 s/mm2, demostró ser una herramienta muy potente 
en la estadificación y seguimiento terapéutico del mielo-
ma múltiple, ya que mejoró la detección de lesiones tanto 
en pacientes con enfermedad recién diagnosticada como 
recurrente. En esta serie se evaluó de forma retrospectiva a 
81 pacientes con mieloma múltiple con 79 lesiones focales 
en pelvis o columna vertebral, bien para estadificación ini-
cial o para seguimiento terapéutico. Se analizaron de forma 
independiente los pacientes con valores séricos de compo-
nente M altos (> 20 g/dl) y bajos (< 20 g/dl), indicativos de 
enfermedad activa o inicial e inactiva o en remisión, res-
pectivamente. El índice de contraste/ruido de las lesiones 
no varió en ambos grupos en las secuencias potenciadas 
en T1 ni en las de difusión. Sin embargo, con la secuencia 
STIR se evidenció una diferencia estadísticamente signi-
ficativa en este índice entre ambos grupos, siendo mayor 
en el grupo con componente M bajo. Esto puede explicarse 
porque en las fases activas de la enfermedad las lesiones 
óseas son más sólidas e hipercelulares, y en las fases de 
remisión o de inactividad se producen defectos quísticos 
en la esponjosa, rellenos de líquido o detritus celulares. Por 
esta evolución, podemos justificar que en esta serie, en los 
pacientes con una concentración baja sérica de compo-
nente M, los valores ADC de las lesiones fueron significati-
vamente más altos que en los pacientes con niveles altos 
de este marcador. Además, el alto índice de contraste/rui-
do que demostraron las lesiones en difusión, independien-
temente de la fase de la enfermedad, compensa la menor 
visibilidad de las lesiones en STIR en los estadios activos 
e iniciales. En otra serie, Horger et al14 demostraron de 
forma preliminar que la RM-CC-D con cuantificación ADC 
permite la valoración a corto plazo de la respuesta tera-
péutica en pacientes con mieloma múltiple. Estos autores 
te, Padhaniet al28 han descrito los patrones de respuesta 
precoz de las metástasis óseas a este tipo de terapias. De 
manera similar, la médula ósea puede también demostrar 
atrofia grasa de manera secundaria a la radioterapia, dis-
minuyendo su señal en difusión con valores b altos.
La valoración de la respuesta al tratamiento pue-
de hacerse de forma cualitativa o cuantitativa. El aná-
lisis visual es más fácil de realizar y funciona bien para 
la médula ósea en la mayor parte de las ocasiones. Esta 
aproximación es la más extendida en la práctica clínica 
diaria en la evaluación de mieloma múltiple o metástasis 
óseas. Las limitaciones de esta aproximación son la pre-
sencia de algunos factores que pueden llevar a confusión, 
como la presencia de edema tras radioterapia o cirugía, 
que puede incrementar la intensidad de señal de la médu-
la ósea en difusión o la visualización de estructuras hiper-
celulares normales6. El uso de cuantificaciones ADC y la 
correlación de los hallazgos con secuencias morfológicas 
pueden minimizar estas limitaciones. Como se comentó 
anteriormente, probablemente, el uso de histogramas o de 
mapas funcionales de difusión pueda representar mejor la 
heterogeneidad de las lesiones en la médula ósea que el 
ADC medio. Otra posible situación que puede llevar a error 
es la evaluación de pacientes que reciben factor estimu-
lador de las colonias de granulocitos utilizado junto a la 
quimioterapia para minimizar la neutropenia6. Este fárma-
co incrementa la médula ósea roja esquelética, lo que no 
debe interpretarse como progresión de la enfermedad en 
pacientes oncológicos con afectación ósea. 
Evaluación del mieloma múltiple 
y otros procesos malignos hematológicos 
con resonancia de cuerpo completo 
con difusión
En el mieloma múltiple se produce una infiltración de la 
médula ósea por clones de células plasmáticas malignas, 
que provocan destrucción de la arquitectura. Hasta el 40% 
de los pacientes están asintomáticos en el momento del 
diagnóstico, siendo el síntoma más frecuente la presencia 
de dolor óseo. La distribución de la enfermedad es variable, 
pero afecta principalmente al esqueleto axial, siendo posi-
ble también la afectación de las costillas, escápulas, húme-
ros y clavículas, cráneo y porción proximal de los fémures. 
La estadificación inicial se sigue realizando con radio-
logía simple integrada en una serie ósea de acuerdo a las 
recomendaciones del International Myeloma Working 
Group en 2009, pero no es una técnica lo suficientemente 
sensible para detectar lesiones osteolíticas tempranas1. La 
RM-CC es más sensible en la detección de lesiones y en 
la valoración de su extensión de forma significativa, como 
se ha demostrado en diversas series1,29. Por ello, entre las 
conclusiones de este grupo se incluyó la recomendación 
de incluir los estudios de RM-CC en pacientes con estudios 
radiológicos simples negativos o con plasmocitoma apa-
rentemente solitario. Además, la RM permite la detección 
de afectación extraósea6-20. En distintas series, la RM-CC, 
4-9 38-101.indd 74 23/11/12 11:49:54
75
Resonancia de cuerpo completo con difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
de las metástasis óseas
pacientes respondedores mostraron un incremento medio 
del ADC del 63,9% y en los no respondedores un descen-
so del 7,8%, con una correlación adecuada con el gradien-
te sérico del componente M. La amplitud de la respuesta 
medida por el curso de los valores ADC fue mayor en el 
esqueleto apendicular que en el axial. Estos resultados son 
similares a los resultados previos de Fenchel et al30. En otra 
serie reciente se evaluó con una secuencia de difusión y 
cuantificación ADC la columna lumbar y la pelvis ósea de 
25 pacientes con mieloma múltiple o gammapatía mono-
colonal, a los que se les realizó una biopsia de médula ósea 
en comparación con 30 voluntarios sanos13. Los valores 
ADC se correlacionaron de manera positiva con la celula-
ridad de la médula ósea y la densidad microvascular. Entre 
los valores ADC de los controles sanos y enfermos hubo 
una diferencia estadísticamente significativa, al igual que 
en sus valores antes y después del tratamiento en los 15 
pacientes en los que se pudo realizar seguimiento terapéu-
tico. Estos datos otorgan un posible papel a la difusión en 
la valoración de pacientes con mieloma múltiple y enfer-
medad infiltrativa, al igual que en su monitorización. El 
linfoma óseo aparece como áreas de restricción de la difu-
sión, con resultados similares a las secuencias STIR y algo 
mejores que las potenciadas en T1, aunque con mayor ten-
dencia a artefactos y menor resolución espacial5. En casos 
de mieloma múltiple o linfoma tratados puede producirse 
una necrosis licuefactiva masiva en las lesiones óseas, lo 
que provoca un incremento tanto de la intensidad de señal 
en secuencias de difusión con valores b altos como de los 
valores ADC de la médula ósea. En ocasiones, estas altera-
ciones pueden observarse de manera persistente y otras 
con una distribución heterogénea, demostrando en los 
mapas ADC una señal predominantemente alta entremez-
clada con áreas de hiposeñal (fig. 13). Todos estos patrones 
sugieren enfermedad inactiva6. 
Otras aplicaciones en el sistema 
osteomuscular de los estudios 
de resonancia de cuerpo completo 
con difusión
Aparte de las aplicaciones oncológicas, los estudios RM-
CC-D tienen un papel en el estudio de la patología benigna 
multifocal y/o sistémica, como las entidades inflamatorias 
o infecciosas, por ejemplo, la osteomielitis crónica multifo-
cal recurrente o la neurofibromatosis (fig. 14)20. Además, la 
difusión con RM presenta un papel prometedor en la moni-
torización terapéutica y detección temprana de enferme-
dades reumáticas, como la espondilitis anquilosante.
Conclusiones 
La RM-CC-D aporta información funcional a las series 
morfológicas de la RM-CC, mejorando la sensibilidad en 
la detección de lesiones oncológicas, en particular de las 
lesiones de médula ósea. A la vista de los datos publicados, 
evaluaron de forma prospectiva 12 pacientes con diagnós-
tico inicial de mieloma múltiple con estudios de RM-CC-D, 
incluyendo una secuencia DWIBS con valores b de 0 y 800 
s/mm2 en el momento del diagnóstico y 3 semanas tras 
el inicio del tratamiento. En el momento del diagnóstico, 
todas las lesiones mostraron restricción de la difusión. Los 
hallazgos en la secuencia de difusión se correlacionaron 
en el 100% de los casos con el curso clínico. Las lesiones en 
Figura 12. Estadificación de mieloma múltiple con resonancia 
de cuerpo completo con difusión. Se objetivan focos líticos 
de destrucción de la difusión a nivel de escápula izquierda, 
ambos huesos ilíacos, cuarto arco costal derecho y cabeza 
femoral izquierda. Las lesiones de la escápula y de los ilíacos 
presentan extensión extraósea. 
4-9 38-101.indd 75 23/11/12 11:49:54
76 La imagen funcional en oncología
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en conjunto con las secuencias morfológicas para incre-
mentar la especificidad y evitar falsos negativos, como 
las metástasis completamente osteoblásticas. El cálcu-
lo de las cuantificaciones ADC también es útil en general 
para incrementar la especificidad en la caracterización de 
lesiones, aunque hay que definir un parámetro métrico 
que represente la heterogeneidad en la composición de la 
médula ósea y sus patologías. La RM-CC-D es una alterna-
tiva válida a la gammagrafía ósea y PET/TC en la valora-
ciónde la afectación metastásica ósea, del mieloma múl-
tiple y del linfoma. Aunque la monitorización terapéutica 
de las alteraciones de la médula ósea es muy compleja con 
la difusión con RM, tanto por la heterogénea composición 
de la médula ósea normal como por la variabilidad de los 
procesos de respuesta postratamiento, las series publica-
das indican resultados muy prometedores tanto para las 
metástasis óseas del cáncer de próstata como para el mie-
loma múltiple. 
Figura 13. Varón de 67 años con mieloma múltiple en trata-
miento. Secuencias sagital STIR (A) y proyección coronal de 
máxima intensidad de secuencia de difusión de cuerpo com-
pleto (B) demuestran cambios postratamiento con un patrón 
mixto en médula ósea. Tan sólo se detecta un foco de enferme-
dad activa en D3 (flechas), que aparece como un área hiperin-
tensa en STIR y con restricción de la difusión. Incidentalmente 
se encontró un nódulo subcutáneo benigno paravertebral dor-
sal izquierdo con restricción de la difusión (cabeza de flecha). 
Figura 14. Proyección de máxima intensidad coronal de secuen-
cia DWIBS en paciente con neurofibromatosis tipo 2 en estudio 
por mieloma múltiple. Aparte de las múltiples lesiones óseas 
en esqueleto axial, costales, femorales y humerales, aprecia-
mos la presencia de neurofibromas dorsales (flechas) y uno de 
gran tamaño en región escapular izquierda (asterisco).
A B
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77
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4-9 38-101.indd 77 23/11/12 11:49:55
Introducción
Los gliomas son los tumores cerebrales primarios más 
frecuentes en adultos, con una incidencia anual aproxima-
da de 5/100.000 habitantes. A pesar del progreso en los últi-
mos 10 años en el diagnóstico y tratamiento de los tumores 
cerebrales, los gliomas continúan siendo uno de los mayores 
retos en neurooncología. Aunque se han producido grandes 
avances en el diagnóstico, tanto en el ámbito histológico, 
molecular y genético como en el diagnóstico por imagen, 
el tratamiento de los gliomas ha avanzado sólo moderada-
mente en términos de supervivencia y los criteriosde res-
puesta al tratamiento continúan presentando importantes 
limitaciones. Los gliomas son tumores con gran tendencia 
infiltrante y con una arquitectura heterogénea, que mezcla 
poblaciones celulares de diferente grado de agresividad en 
distintas localizaciones que a su vez coexisten con áreas de 
necrosis en el caso de lesiones más agresivas. Además, es 
frecuente la existencia de edema y, en menor medida, de 
sangrado o calcificación, que contribuye a producir una 
imagen muy compleja, de difícil interpretación.
La clasificación de los gliomas se basa en criterios his-
tológicos, siendo la más utilizada la clasificación de la 
Organización Mundial de la Salud (OMS), que distingue 4 
grados de menor a mayor agresividad. Dejando de lado los 
gliomas clasificados como grado I, por sus características 
específicas y su menor interés desde el punto de vista del 
seguimiento, los gliomas se suelen clasificar como de bajo 
grado (grado II de la OMS) y de alto grado (grados III y IV 
de la OMS), dependiendo de la presencia de atipia/indi-
ferenciación celular, proliferación vascular y necrosis, en 
combinaciones que varían ligeramente dependiendo de la 
histología del glioma (los más frecuentes son los derivados 
de astrocitos y de oligodendrocitos). 
Aunque hay cierta correlación entre el grado de agresi-
vidad y la manifestación en imagen estructural (la hetero-
geneidad de la señal, la existencia de edema y la de realce 
poscontraste sugieren agresividad), no hay criterios fiables 
para determinar el grado de agresividad de los gliomas que, 
además, tienen tendencia a aumentar el grado de agresivi-
dad al cabo del tiempo. Todo esto hace que el seguimiento 
de los gliomas sea especialmente difícil, a lo cual se une el 
hecho de que los diferentes tratamientos provocan alte-
raciones, tanto en el tumor como en el parénquima sano, 
muchas veces muy similares a las que produce la recurren-
cia o la progresión del propio tumor. 
La mayor parte de las recomendaciones de grupos de 
trabajo de las diferentes sociedades neurooncológicas se 
refieren a gliomas de alto grado, ya que además de ser más 
frecuentes son los que más se someten a quimio/radiote-
rapia y necesitan una evaluación detenida de la respuesta 
tumoral, así como de la aparición de posibles complicacio-
nes del tratamiento. La EMSO (Sociedad Europea de Onco-
logía Médica) recomienda seguir los gliomas de alto grado 
con resonancia magnética (RM) estructural con contraste 
cada 3-4 meses si los datos clínicos no indican la realiza-
ción de una RM más precoz. Aunque no hay una recomen-
dación detallada para los gliomas de bajo grado, la práctica 
más habitual es realizar la RM cada 4-6 meses si no hay 
cambios en la clínica.
El seguimiento de los gliomas, incluyendo el de la res-
puesta al tratamiento, se ha centrado siempre en los glio-
mas de alto grado debido a múltiples factores, entre ellos 
el hecho de tratarse de lesiones con crecimiento lento, 
frecuentemente sin asociar claros cambios en la clínica y 
con escasos criterios para identificar el significado de los 
cambios que se pueden producir en la imagen, bien por la 
progresión del tumor, por los efectos del tratamiento o por 
una mezcla de ambos1.
El criterio más importante en el control de los gliomas 
de bajo grado es el tamaño de la lesión. Las secuencias T2, 
especialmente con secuencias FLAIR, son las más utiliza-
das para evaluar cambios en el tamaño lesional y se han 
mostrado incluso más eficaces que las técnicas avanzadas 
en el seguimiento2. Las técnicas volumétricas en FLAIR 
son superiores a las técnicas uni o bidimensionales para 
valorar pequeños cambios en el tamaño de la lesión, ya 
que además de poder medir lesiones irregulares pueden 
valorar mejor el crecimiento, ya que frecuentemente éste 
es anisotrópico. El principal inconveniente sigue siendo la 
dificultad para diferenciar el tumor de los efectos del trata-
miento o del propio tumor.
Papel de la resonancia magnética 
en el seguimiento de los gliomas
J. Álvarez-Linera Prado
Sección de Neurorradiología, Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
La imagen funcional en oncología
7
Correo electrónico: jalinera@ruberinternacional.es
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Papel de la resonancia magnética en el seguimiento de los gliomas
ciencia en el seguimiento de los gliomas, especialmente 
en el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral y 
radionecrosis así como en la seudoprogresión y la seudo-
rrespuesta.
Criterios de respuesta tumoral
La evaluación del tratamiento en gliomas se basa tanto 
en la supervivencia global como, sobre todo, en los pacien-
tes con recurrencia, en la respuesta radiológica o supervi-
vencia libre de progresión. Para ello, en los años noventa se 
establecieron los llamados criterios de McDonald7, inten-
tando obtener una evaluación objetiva que se basaba en 
el cálculo de área de realce tumoral utilizando la suma del 
producto de los diámetros máximos de las lesiones medi-
bles y valorando, también, el estado clínico y el tratamien-
to concomitante con corticoides (tabla 1).
Se consideran lesiones medibles las lesiones bidimen-
sionales con realce de borde bien definido y diámetro > 1 
cm, visibles en más de 2 cortes de 5 mm sin espacio entre 
cortes. Los pacientes con lesiones no medibles no pueden 
incluirse en ensayos clínicos que evalúen la respuesta 
tumoral, aunque sí en estudios de supervivencia. 
La principal limitación que presentan los criterios de 
McDonald es que se basan en la existencia de realce pos-
contraste6. La inmensa mayoría de los tumores malignos 
del cuerpo se realza con contraste, al menos en la periferia, 
y suele ser homogénea, lo cual permite medirlos de forma 
eficiente con imagen. Éste no es el caso de los gliomas, que 
son heterogéneos y pueden no realzarse significativamen-
te o hacerlo de forma tan heterogénea que hace imposible 
obtener un diámetro fiable. Además, el realce poscontraste 
puede producirse por otras razones, entre otras como res-
puesta al propio tratamiento8.
Los criterios de McDonald, al igual que los criterios 
RECIST en tumores sistémicos, fueron diseñados para la 
evaluación de ensayos clínicos, pero en la práctica clínica 
se emplean los mismos conceptos: respuesta completa o 
parcial, enfermedad estable y progresión, aunque con cri-
terios no tan estrictos en cuanto a la imagen, que en la 
mayoría de los casos utiliza estimaciones subjetivas en la 
evaluación del tamaño de la lesión, incluyendo lesiones no 
Las técnicas avanzadas son poco útiles en los gliomas 
de bajo grado, excepto en el caso de evolucionar a un glio-
ma de alto grado en el que se plantea el diagnóstico dife-
rencial con radionecrosis. En estos casos se aplican los 
criterios establecidos para gliomas de alto grado (v. más 
adelante). Los gliomas de bajo grado tienden a tener una 
perfusión similar a la sustancia blanca, por lo que debido 
al efecto suelo es difícil identificar signos de mejoría, aun-
que se ha visto que la disminución del volumen sanguí-
neo regional (VSR) en gliomas de bajo grado es un factor 
de buen pronóstico3. Por otro lado, alrededor del 30% de los 
oligodendrogliomas tiene una perfusión similar a los glio-
mas de alto grado, lo cual añade un factor de confusión. 
La espectroscopia puede mostrar disminución del pico de 
Cho, pero éste no suele ser muy alto en los gliomas de bajo 
grado4. Además, la gliosis también produce ligero aumento 
de la Cho, por lo que es difícil diferenciar cambios postra-
tamiento de tumor. El único criterio fiable sería el aumento 
importante de Cho en el caso de progresión. En cuanto a la 
difusión, los gliomas de bajo grado suelen tener discreto 
aumento de la difusión respecto a la sustancia blanca y 
los efectos del tratamiento no han sido bien estudiados5, 
aunque la aparición de áreas de marcada reducción en la 
difusión ha de hacer sospechar progresión.
Los criterios de respuesta al tratamiento más utiliza-
dos son los llamados criterios de McDonald, que consi-deran signos de imagen junto con datos clínicos y tienen 
en cuenta la dosis de corticoides. Sin embargo, como se 
analizará más adelante, estos criterios presentan serias 
limitaciones en el caso de los gliomas, lo que ha motivado 
una reciente modificación. Por otro lado, el efecto de nue-
vas combinaciones terapéuticas como la quimio/radiote-
rapia y la aparición de fármacos antiangiogénicos como el 
bevacizumab, están provocando importantes cambios en 
la imagen que han motivado la aparición de nuevos térmi-
nos como seudoprogresión o seudorrespuesta6, que hablan 
por sí mismos de las nuevas dificultades diagnósticas que 
conllevan los avances en el tratamiento. El objetivo de este 
capítulo es revisar los criterios de respuesta tumoral y los 
cambios que produce el tratamiento de los gliomas (espe-
cialmente de los gliomas de alto grado), así como mostrar 
las posibilidades de técnicas más avanzadas de RM como 
la perfusión, difusión y espectroscopia, para mejorar la efi-
Tabla 1 − Criterios de McDonald
Respuesta completa Respuesta parcial Enfermedad estable Progresión
Desaparición del realce > 50% de disminución No criterios > 25% de aumento 
 durante más de lesión medible de progresión de lesión medible 
de 4 semanas > 4 semanas 
No aparición No aparición de nuevas No criterios de Aparición de nuevas 
 de nuevas lesiones lesiones con realce respuesta parcial lesiones con realce
Clínica estable o mejor, Corticoides y clínica Clínica estable Deterioro clínico 
 sin corticoides estables 
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80 La imagen funcional en oncología
medibles, tanto las áreas de realce mal definidas o peque-
ñas como las áreas de alteración de señal sin realce.
Seudoprogresión
El tratamiento inicial de los gliomas es la resección qui-
rúrgica lo más completa posible, ya que está demostrado 
que el grado de resección es uno de los principales factores 
que mejoran la supervivencia. En el caso de los gliomas de 
alto grado, el tratamiento quirúrgico va seguido de radio-
terapia y quimioterapia con temozoloamida concurrente y 
adyuvante. La asociación de quimio y radioterapia da lugar 
hasta en un 15-25% a un aumento transitorio del efecto 
expansivo, con aumento en el realce poscontraste en el 
área del tumor y del edema vasogénico (fig. 1), que suele 
producirse en los 2-3 meses posteriores al inicio del trata-
miento y que cumple criterios de McDonald de progresión 
tumoral. Este porcentaje de pacientes no tiene criterios 
histológicos de progresión, sino que presenta necrosis y 
lesiones del endotelio vascular que son los causantes del 
fenómeno que se ha denominado seudoprogresión, ya que 
suele disminuir en los meses siguientes sin dejar secue-
las9. Es importante reconocer este fenómeno ya que estos 
pacientes no deberían interrumpir el tratamiento; por otro 
lado, estos casos no deben incluirse en ensayos clínicos de 
tratamiento de gliomas en recurrencia ya que darán lugar 
a falsos índices de respuesta. Para identificar estos pacien-
tes y diferenciarlos de aquellos con auténtica progresión, 
la RM estructural presenta importantes limitaciones8, por 
lo que se están proponiendo técnicas avanzadas de RM o 
bien de tomografía por emisión de positrones (PET)10, aun-
que por el momento los paneles de expertos recomiendan 
que para establecer progresión en las 12 semanas después 
de quimio/radioterapia ha de demostrarse nuevo realce por 
Figura 1. Seudoprogresión. Cortes axiales con secuencias T1-poscontraste y FLAIR después de la cirugía (A y B), a los 2 meses del trata-
miento con radioterapia (60 Gy) y temozolamida (C y D) y 3 meses más tarde (E y F). En el control a los 2 meses se observa aumento del 
edema y del área de realce poscontraste, que disminuye 3 meses más tarde.
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81
 
Papel de la resonancia magnética en el seguimiento de los gliomas
cular (VEGF) y tienen un rápido efecto sobre la vasculatura 
tumoral, inhibiendo la angiogénesis y normalizando la cir-
culación, con estabilización de la barrera hematoencefá-
lica. A partir de los 2 días del tratamiento, la terapia con 
antiangiogénicos puede producir marcada disminución 
del realce poscontraste así como del edema vasogénico. 
Este efecto da lugar a una imagen con signos de respuesta 
al tratamiento según criterios de McDonald en un 25-50%, 
lo que no significa necesariamente que haya una verdade-
ra respuesta, ya que la supervivencia global sólo aumenta 
discretamente13. La progresión tumoral suele producirse en 
estos casos debido al crecimiento de poblaciones celulares 
con distinto fenotipo, sin marcada angiogéneis y sin real-
ce poscontraste. La imagen muestra disminución o desa- 
parición del realce poscontraste y del edema vasogénico a 
pesar del deterioro progresivo del paciente, situación que 
se denomina seudorrespuesta14 (fig. 2). 
La duración de la respuesta es un indicador robusto de 
efecto antitumoral, por lo que se ha propuesto que para 
considerarse respuesta, si hay tratamiento antiangiogéni-
fuera del área de radioterapia o bien realizarse biopsia de 
confirmación si se trata de un ensayo clínico. En la práctica 
clínica, muy probablemente, las técnicas avanzadas de RM 
pueden ser de utilidad (v. más adelante) y si no muestran 
signos de progresión, los que permanezcan clínicamente 
estables podrían continuar el tratamiento a pesar de pre-
sentar seudoprogresión en la RM estructural.
Hay otras causas de realce precoz poscontraste, como 
los cambios posquirúrgicos, por lo que para definir resto 
tumoral se aconseja obtener una RM con contraste en las 
primeras 72 h tras la intervención11. También puede pro-
ducir realce poscontraste transitorio la administración 
local de tratamientos como braquiterapia o radiocirugía. 
En estos casos puede ser útil la realización de técnicas 
avanzadas de RM o PET12.
Seudorrespuesta
Los fármacos antiangiogénicos se basan habitualmente 
en la inhibición del factor de crecimiento endotelial vas-
Figura 2. Seudorrespuesta. Cortes axiales con secuencias T1 poscontraste en el momento de la recurrencia (A y B), a las 4 semanas 
de tratamiento con bevacizumab e irinotecán (C y D) y 3 meses más tarde (E y F). Se observa desaparición del realce poscontraste 
desde el primer control. El área de alteración de señal en FLAIR, con efecto expansivo, continúa aumentando desde el primer con-
trol.
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82 La imagen funcional en oncología
Alteraciones postratamiento
Las principales alteraciones secundarias al tratamien-
to de los gliomas son debidas a la radioterapia, sola o en 
combinación con quimioterapia. Los factores que influyen 
en el desarrollo de estas lesiones incluyen la dosis total de 
radiación, el tamaño del campo y la pauta de administra-
ción, la combinación con quimioterapia, la edad en la que 
se administró el tratamiento y la duración de la supervi-
vencia.
Los mecanismos de lesión incluyen daño vascular, 
lesión celular (células madre, neuronas, células gliales) y 
efectos sobre los sistemas inmune y enzimático. Se distin-
guen lesiones agudas, crónicas precoces y crónicas tardías 
(tabla 3). Las lesiones agudas suelen ser leves y transitorias, 
habitualmente debidas a edema vasogénico. Las lesiones 
crónicas precoces suelen ser debidas a desmielinización 
y/o edema y pueden dejar secuelas. Las lesiones crónicas 
son más severas e irreversibles y se caracterizan por la des-
mielinización o, en el caso más grave, por necrosis.
El daño vascular es uno de los factores más importantes 
desde el punto de vista de la imagen, tanto en las lesiones 
agudas como crónicas, ya que entre otras cosas condicio-
na la aparición de edema y/o realce poscontraste, tanto en 
las lesiones precoces como en las tardías. Las células más 
sensibles a la radiación son los oligodendrocitos, que se 
relacionan tanto con la desmielinización en las lesiones 
subagudas como con desmielinización focal o difusa y la 
Tabla 2 − Nuevos criterios de respuesta
Criterios RANO Respuestacompleta Respuesta parcial Enfermedad estable Progresión 
(Response Assesment 
in Neuro-Oncology) 
T1 post-Gd No < 50% disminución < 50% disminución, < 25% aumento 
 < 25% aumento 
T2/FLAIR Igual o menor Igual o menor Igual o menor Aumento
Corticoides No Estable o menor Estable o menor 
Clínica Igual o mejor Igual o mejor Igual o mejor Deterioro
Requerimiento Todos Todos Todos Cualquiera
co, ésta debe prolongarse más de 4 semanas. Además, la 
respuesta en este caso no debe valorarse únicamente con 
criterios de McDonald. El Grupo de Trabajo de la RANO 
(Response Assesment in Neuro-Oncology) recomienda 
considerar también las áreas de alteración de señal en 
T2/FLAIR15. De esta forma, durante el tratamiento con 
antiangiogénicos, aunque haya disminución en el de real-
ce poscontraste, debe valorarse el posible aumento del 
área de alteración de señal en T2/FLAIR, y si hay efecto 
expansivo (borrado de surcos, compresión ventricular) 
o engrosamiento del córtex/cuerpo calloso, debe sospe-
charse progresión tumoral y se recomienda confirmarla 
con un nuevo estudio de control (tabla 2). De nuevo, este 
tipo de pacientes probablemente se beneficiará de otras 
técnicas de imagen, aunque deberá precisarse su papel 
mediante nuevas investigaciones16. 
En los gliomas abundan las lesiones no medibles según 
los actuales criterios. Los estudios volumétricos segura-
mente serán muy útiles para determinar progresión radio-
lógica, tanto en lesiones con realce como en lesiones sin 
realce, aunque debido a la escasa estandarización de los 
métodos, actualmente no se recomienda emplearlos en 
ensayos clínicos, si bien pueden ser validados en cada cen-
tro para uso clínico ya que se reconoce su utilidad. También 
se reconoce en los paneles de expertos el valor de las téc-
nicas avanzadas de RM así como el PET, pero para incluir-
las como herramientas de ensayos clínicos se requiere una 
validación más amplia.
Tabla 3 − Lesiones posradiación
Lesión posradiación Tiempo de aparición Características sobresalientes
Aguda 1-2 meses Edema vasogénico
Crónica precoz 3 semanas-meses Desmielinización
Edema
Crónica tardía 6 meses-años Desmielinización
Necrosis
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83
 
Papel de la resonancia magnética en el seguimiento de los gliomas
bolo de contraste (DSC o contraste dinámico por suscep-
tibilidad) y permite medir el VSR relativo cerebral. Múlti-
ples estudios han probado la utilidad de esta técnica para 
diferenciar los gliomas de alto y bajo grados18-20, aunque 
sería deseable una mayor estandarización de los valores 
observados por diferentes autores. El valor más reconocido 
para la estratificación de gliomas es el VSR máximo obser-
vado en la lesión, normalizado con el VSR en la sustancia 
blanca normal (VSRn), que suele ser > 1,7 en los gliomas 
de alto grado. Las radionecrosis, aunque presentan inten-
so realce debido a la lesión del endotelio vascular, no pre-
sentan angiogénesis, al contrario que los gliomas de alto 
grado21, por lo que los valores de VSRn suelen ser < 1,5 
(fig. 4). No obstante puede haber solapamiento en los valo-
res del VSRn no solamente debido a razones técnicas, sino 
a la frecuente coexistencia de necrosis y resto tumoral, 
por lo que solamente son más fiables los valores extremos 
(> 2,5 para recurrencia y < 0,7 para radionecrosis)21.
La técnica DSC, que globalmente es la más fiable en 
la tipificación de los gliomas, tiene el inconveniente de 
ser deteriorada cuando hay una importante lesión de la 
barrera hematoencefálica, que provoca importante salida 
del contraste del compartimiento intravascular. En estos 
atrofia de la encefalopatía crónica o leucopatía postirra-
diación. 
La radionecrosis puede desarrollarse meses o años des-
pués del tratamiento (aunque típicamente se produce des-
pués del primer año), siendo el riesgo a los 5 años del 5% 
después de un tratamiento de radioterapia convencional 
y es frecuentemente irreversible y a veces progresiva. Se 
caracteriza por necrosis fibrinoide en la pared vascular 
rodeada por necrosis coagulativa en el parénquima (sobre 
todo en la sustancia blanca, más frecuentemente en las 
zonas sometida a mayores dosis), formando focos que 
confluyen y dan lugar a lesiones serpiginosas o geográfi-
cas. También pueden producirse telangiectasias, bien en el 
foco de necrosis, que puede producir zonas hemorrágicas, 
como de forma aislada, dando lugar a lesiones similares a 
cavernomas. Más raramente puede haber microangiopatía 
mineralizante, con necrosis de pequeñas arterias, prolife-
ración endotelial y depósitos de calcio.
Las características de imagen de la radionecrosis17 
(fig. 3) pueden ser idénticas a la recurrencia tumoral: sue-
len localizarse cerca del lecho tumoral, producen efecto de 
masa, con edema, y se realzan intensamente en el estu-
dio poscontraste. La manifestación más típica en RM es 
como una lesión focal mal definida, con discreto efecto de 
masa y edema vasogénico. La señal en T2 suele ser hipo/
isointensa y la aparición de nódulos bien definidos se ha 
considerado como sospecha de coexistencia de tumor. En 
el estudio poscontraste suele haber realce intenso de pre-
dominio periférico y puede haber lesiones múltiples, más 
frecuentes cerca del área de irradiación, aunque a veces 
pueden aparecer nódulos periventriculares que simulan 
una recurrencia multifocal. No hay criterios fiables en la 
RM estructural para diferenciar la radionecrosis de la recu-
rrencia tumoral8, por lo que se recomiendan otras técnicas 
(v. más adelante) y en casos dudosos la biopsia.
Perfusión
La técnica de perfusión con RM más utilizada se basa 
en los cambios de señal en T2*, que produce el paso de un 
Figura 3. Radionecrosis. Cortes axiales con secuencias T2 y T1 
poscontraste en paciente con antecedentes de carcinoma naso-
faríngeo sometido a radioterapia hace 12 meses. Se observa 
lesión hiperintensa en T2 en protuberancia (A), con discreto efec-
to expansivo y área de intenso realce poscontraste (B).
Figura 4. Perfusión. Cortes axiales con secuencia T1-poscon-
traste y mapa de volumen sanguíneo regional (VSR), en un 
caso de recurrencia tumoral (A y B) y en un caso de radione-
crosis (C y D). En el caso de recurrencia hay aumento de VSR 
en el área de realce mientras que en el caso de radionecrosis el 
VSR es similar a la sustancia blanca normal.
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84 La imagen funcional en oncología
casos, puede ser de utilidad la perfusión con técnica de eti-
quetado de spines (Arterial Spin Labeling o ASL), que no 
se deteriora con el aumento de la permeabilidad, aunque 
tiene el inconveniente de la menor resolución espacial y la 
menor disponibilidad actual (fig. 5).
La técnica DSC es muy útil para diferenciar alteración 
vascular debido al tratamiento de recurrencia tumoral. 
Esto incluye la seudoprogresión, ya que se comporta de 
forma muy similar a la radionecrosis, aunque es impres-
cindible disponer de estudios previos, ya que la clave diag-
nóstica está en demostrar que hay disminución del VSRn 
respecto al estudio previo, ya que en los primeros controles 
el VSRn puede ser > 1,7 si en el estudio previo era muy alto. 
En el caso de la seudorrespuesta el VSRn puede disminuir 
debido al efecto de los antiangiogénicos22 sin que ello des-
carte progresión de un fenotipo tumoral con menor vascu-
larización, por lo que aunque la perfusión podría valorar la 
respuesta al tratamiento23 no hay actualmente suficientes 
datos para determinar su posible utilidad.
Espectroscopia de hidrógeno
La espectroscopia también se ha utilizado ampliamen-
te en el estudio de los gliomas, considerándose que hay 
una relación directa entre el aumento de concentración de 
Cho, la disminución de NAA y el grado de agresividad. Sin 
embargo, la coexistencia de necrosis con el tumor, que es 
habitual en glioblastomas, puede hacer que el pico de Cho 
descienda debido al predominio de la necrosis sobre el teji-
do tumoral. Los picos de lípidos libres y lactato, que sonmuy usados para identificar signos de agresividad, tienen 
menos utilidad en el seguimiento de los gliomas de alto 
grado, ya que los cambios que provoca el propio tratamien-
to contribuyen a la aparición de ambos picos24. 
Se ha preconizado que una relación Cho/NAA > 2 es 
indicativa de lesión tumoral frente a una lesión inflama-
toria, mientras que la radionecrosis se caracteriza por la 
disminución global de metabolitos, salvo el pico de lípidos 
en relación con necrosis, aunque en las fases iniciales pue-
de haber un aumento transitorio de Cho debido a la rotu-
ra de membranas celulares y/o desmielinización. Por otro 
lado, el volumen parcial con el parénquima cerebral suele 
provocar que el espectro muestre cantidades variables de 
otros metabolitos como Cho y NAA (fig. 6), por lo que en el 
Figura 5. Glioma de alto grado con alta permeabilidad. Cortes 
axiales sobre lesión cerebelosa, con técnicas de perfusión con 
contraste dinámico por susceptibilidad (DSC) (A) y etiqueta-
do de spines (ASL) (B), y tomografía por emisión de positrones 
con flúor-deoxiglucosa (PET-FDG) (C). La lesión presenta alto 
metabolismo en PET, que se correlaciona mejor con la secuen-
cia ASL que con la secuencia DSC, debido a la excesiva per-
meabilidad que deteriora el análisis de la curva señal/tiempo 
(no mostrada).
Figura 6. Espectroscopia en control posradioterapia con buena respuesta. Cortes axiales con secuencias FLAIR en estudio inicial y 
de control con su correspondiente espectroscopia, en el caso de un glioma de bajo grado (A-D) y de un glioma de alto grado (E-H). 
En el glioma de bajo grado se observa discreta disminución de Cho y aparición de picos en la frecuencia de Lip/Lact. En el glioma de 
alto grado se observa marcado descenso de Cho, permaneciendo un gran pico de lípidos/lactato. 
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85
 
Papel de la resonancia magnética en el seguimiento de los gliomas
Los estudios de difusión se han utilizado para evaluar 
la respuesta tumoral, ya que la disminución de la celulari-
dad en relación con la respuesta tumoral provoca aumen-
to del ADC y viceversa27. De nuevo es conveniente dispo-
ner de estudios previos para determinar si hay aumento 
o disminución del ADC respecto a los estudios anteriores. 
Teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada 
técnica, si es posible es conveniente combinarlas (figs. 9 
y 10), ya que cuando hay coincidencia entre ellas aumen-
ta la fiabilidad y si hay incongruencias habrá que valorar 
otras posibilidades y plantear otras exploraciones, como 
los estudios metabólicos con PET-flúor-deoxiglucosa (PET-
FDG) (fig. 4).
Algunos casos de radionecrosis pueden producir de 
forma transitoria descenso del ADC, ya que puede haber 
edema citotóxico en las primeras fases y, ocasionalmen-
te, puede haber sangrado que en la fase subaguda provoca 
descenso del ADC (esta situación es válida para todas las 
circunstancias en las que se estudian los gliomas, por lo 
que siempre hay que comparar con otras secuencias para 
descartar la presencia de sangrado subagudo). La presen-
cia de edema citotóxico es especialmente frecuente des-
pués de la radiocirugía, aunque ésta es una técnica más 
utilizada en las metástasis que en los gliomas; no obstante, 
la aparición de áreas con descenso del ADC indicaría un 
estudio exhaustivo de esa lesión utilizando otras técnicas 
para confirmación.
diagnóstico diferencial entre radionecrosis y recurrencia 
se recomienda trabajar con la máxima resolución espacial, 
habitualmente mediante técnicas multivoxel25, que en 3T 
pueden obtener resoluciones por debajo de 1 ml, lo que 
aumenta la fiabilidad (fig. 7). 
Al igual que con las técnicas de perfusión, es muy con-
veniente disponer de estudios previos para comparación, 
ya que si el pico de Cho aumenta o disminuye indicaría 
progresión o respuesta, respectivamente, aunque hay que 
cuidar especialmente la localización de los espectros para 
que la comparación sea valorable (fig. 6). 
Aunque la espectroscopia tiene mucho menos valor que 
la perfusión para el estudio de la radionecrosis y la seudo-
progresión debido, sobre todo, a una mejor resolución espa-
cial, sin olvidar que mediante perfusión es posible estudiar 
todo el cerebro, lo que es muy difícil mediante espectrosco-
pia, la seudorrespuesta probablemente será mucho mejor 
estudiada mediante espectroscopia26, ya que el aumento 
del tumor, independientemente del componente vascular, 
provocaría aumento del pico de Cho. No obstante serán 
necesarios estudios específicos para su validación.
Difusión
La difusión ha sido la técnica menos utilizada en el 
estudio de los gliomas, ya que los trabajos iniciales ofrecie-
ron resultados contradictorios debido, en su mayor parte, 
al escaso dominio de la técnica, especialmente en lo refe-
rente a la forma de medición de los parámetros. El coefi-
ciente de difusión aparente (ADC) se ha relacionado con 
la celularidad en los gliomas, lo que puede utilizarse para 
su tipificación19. La forma más eficiente para estudiar los 
gliomas es utilizar una técnica similar a la de la perfusión, 
es decir, normalizar el ADC respecto a la sustancia blanca 
normal y elegir el área con el ADC más bajo como la más 
significativa. Se ha considerado como indicador de agre-
sividad un ADCn < 1,2. Cuando se dispone de secuencias 
con alto valor b (2.500-3.000) (fig. 8) es posible trabajar con 
imágenes isotrópicas y valorar la hiperintensidad, ya que 
no hay contaminación por la señal en b = 0 (“T2-shining-
through”), lo que permite un análisis cualitativo que es más 
practico en la rutina clínica. En el seguimiento de los glio-
mas hay mucha menos experiencia, ya que puede haber 
situaciones en las que se produzca una disminución del 
ADC sin que eso indique la existencia de tumor agresivo. 
La principal causa no tumoral de disminución del ADC es 
la presencia de una lesión isquémica o de edema citotóxico 
de otra etiología, lo cual es frecuente en el borde tumoral 
en los días siguientes a la cirugía. De hecho, la aparición de 
áreas con disminución del ADC que no estaban presentes 
en el estudio prequirúrgico en el primer control posquirúr-
gico sirve para diagnosticar estas lesiones, que no indican 
persistencia tumoral y que pueden ser motivo de realce 
poscontraste transitorio que plantearía el diagnóstico dife-
rencial con resto tumoral. En las fases tardías, sin embargo, 
la aparición de áreas con disminución del ADC ha de hacer 
sospechar la presencia de recurrencia tumoral.
Figura 7. Valor de la espectroscopia multivoxel. Recurrencia de 
glioma de alto grado, con alta perfusión (A) y espectroscopia 
de voxel simple (2 ml) en el área de realce muestra baja Cho 
(B). El estudio de alta resolución (0,8 ml) (C y D) muestra múlti-
ples áreas de aumento de Cho.
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86 La imagen funcional en oncología
Figura 8. Difusión en seguimiento de gliomas. Cortes axiales con mapas de difusión isotrópica con valor b = 3.000 en el caso de 
progresión tumoral (A y B), donde se observa aumento de señal en relación con restricción de la difusión, y en el caso de buena 
respuesta a tratamiento (C-E), donde se observa paulatina disminución de señal por aumento del coeficiente de difusión.
Figura 9. Recurrencia de glioma de alto grado. Cortes axiales con secuencias FLAIR (A), T1 poscontraste (B), difusión isotrópica (b = 
3.000) y perfusión (D), así como espectroscopia de voxel simple (1,4 ml) en el área de realce (E). Se observa lesión nodular con edema 
vasogénico e intenso realce, que presenta marcada restricción de la difusión (C) y aumento de vascularización (D). La espectrosco-
pia muestra grandes picos en las frecuencias de Cho y lípidos/lactato.
4-9 38-101.indd 86 23/11/12 11:49:57
87
 
Papel de la resonancia magnética en el seguimiento de los gliomas
Figura 10. Respuesta completa en glioma de alto grado. Cortes axiales con secuencia T1 poscontraste (A), perfusión (B), difusión (C) y 
espectroscopia (D), y estudio de control alos 3 meses con la misma técnica (E-H). Se observa desaparición del realce, normalización 
de la vascularización, desaparición de la restricción de la difusión y marcada disminución de Cho con aparición de picos prominen-
tes en la frecuencia de lípidos/lactato.
Figura 11. Seudoprogresión. En la fila superior, estudio antes de tratamiento con radioterapia (60 Gy) y temozolamida con la misma téc-
nica que la figura 10. En la fila intermedia, control a los 3 meses y en la fila inferior control a los 6 meses. En el primer control se observa 
aumento de tamaño de la lesión, que sugiere progresión, pero la difusión, perfusión y espectroscopia indican buena respuesta. Se conti-
nuó el tratamiento y 3 meses más tarde la lesión comenzó a presentar signos de respuesta en el estudio estructural.
4-9 38-101.indd 87 23/11/12 11:49:58
88 La imagen funcional en oncología
la complejidad propia de estos tumores, sino por los múl-
tiples cambios que provocan los distintos tratamientos, 
incluyendo nuevas combinaciones de radio/quimioterapia 
y el uso de fármacos antiangiogénicos. Hay un claro con-
senso entre las diferentes especialidades implicadas en la 
neurooncología que admite las importantes limitaciones 
que presenta la RM estructural, aunque ésta continúa sien-
do la herramienta fundamental a la espera de una mayor 
estandarización y validación de las técnicas avanzadas en 
RM, sin olvidar las técnicas de medicina nuclear que, aun-
que no han sido objeto de esta revisión, probablemente 
jugarán un papel importante. El seguimiento de los glio-
mas necesitará un abordaje multidisciplinar y multimo-
dal30, que incluirá nuevas combinaciones y fusiones de las 
técnicas emergentes (figs. 11 y 12), entre las que se encuen-
tran la perfusión, la espectroscopia y la difusión.
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papel de las técnicas de difusión: en los primeros días se 
ha descrito descenso del ADC en relación con los cambios 
en la vascularización28, aunque posteriormente se ha des-
crito aumento del ADC relacionado con el efecto antitu-
moral, sobre todo cuando se asocian fármacos citotóxicos 
como irinotecán, lo cual ocurre frecuentemente. Hay poca 
experiencia acerca del efecto sobre el ADC de la progresión 
del fenotipo tumoral sin realce que se produce en la seu-
dorrespuesta, aunque la restricción de la difusión sugiere 
progresión. No obstante, en los siguientes días del trata-
miento antiangiogénico se han descrito áreas de restric-
ción de la difusión que podrían estar relacionadas con los 
fenómenos vasculares y no con la respuesta tumoral28, por 
lo que es importante valorar siempre los estudios previos. 
Por otro lado, el análisis de histogramas, tanto del ADC 
como de la difusibilidad media y la anisotropía, utilizando 
secuencias de tensor de difusión son prometedoras29, pero 
requieren una más amplia validación.
Conclusiones
El seguimiento de los gliomas presenta especiales difi-
cultades desde el punto de vista de la imagen no sólo por 
Figura 12. Seudorrespuesta. Recurrencia tumoral en tratamiento con bevacizumab e irinotecán. En la fila superior, estudio inicial 
con la misma técnica que las figuras anteriores, que muestra lesión con signos de agresividad. En la fila intermedia, el estudio a los 
2 meses muestra criterios de McDonald de respuesta completa y signos de mejoría en perfusión, aunque la señal en FLAIR aumenta 
su volumen ligeramente y hay signos de progresión en difusión y espectroscopia. En el control a los 2 meses continúan los criterios 
de respuesta completa en T1 poscontraste y perfusión, pero hay claros signos de progresión en FLAIR, difusión y, en menor medida, 
en espectroscopia. El paciente fallece 4 semanas más tarde y la necropsia confirma progresión tumoral.
4-9 38-101.indd 88 23/11/12 11:49:58
89
 
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4-9 38-101.indd 89 23/11/12 11:49:58
Introducción
La valoración de una serie de datos de imagen prequi-
rúrgicos ayuda en la exactitud diagnóstica de la gradación 
de los tumores pediátricos malignos del sistema nervio-
so central (SNC); para ello se utiliza la combinación de la 
información de la resonancia magnética (RM) convencional 
o basal sumada a la de la difusión y su correlativo mapa de 
coeficiente de difusión aparente (mapa ADC), y otras técni-
cas avanzadas de difusión, espectroscopia de protón (ERM) 
y perfusión por resonancia (PRM)1.
En el estudio de RM se realizan una serie de secuencias 
básicas para el diagnóstico tumoral (T1, T2, FLAIR, puede 
añadirse en determinadas secuencias la valoración con 
supresión grasa, sumando además el estudio con gadoli-
nio) en los 3 planos del espacio. 
El estudio mediante difusión se realiza con factores b 
que oscilan entre 1.000 y 2.500 s/mm2. Se valora el ADC 
relativo (valores del mapa ADC) y pueden realizarse téc-
nicas más complejas, como la imagen tensor de difusión, 
la imagen “q-ball”, la imagen del espectro de difusión y la 
tractografía2. 
La ERM se puede adquirir con voxel único o univoxel 
con tiempo de eco (TE) corto (23 ms) y largo (136-144 ms) y 
también con estudio multivoxel. Se valoran de forma ais-
lada los diferentes metabolitos, siendo los principales en 
el contexto tumoral la colina (Cho), el N-acetil aspartato 
(NAA), la creatina, la taurina, los lípidos y el lactato, así 
como las ratios entre ellos. 
En la PRM se valora una serie de medidas, entre las que 
destaca por su utilidad el volumen sanguíneo cerebral 
relativo (rCBV).
Difusión
La RM basal caracteriza de forma excelente la localiza-
ción y extensión del tumor cerebral, pero proporciona una 
información limitada que ha de ser completada en rela-
ción al grado y el tipo tumoral3. La difusión realza el diag-
nóstico en este punto2 al valorar el estado “fisiológico” del 
tejido4,5.
En un contexto tumoral, una difusión restringida, hiper-
intensa o brillante, con inversión de la señal en el mapa 
ADC o baja señal, es altamente predictiva de un tumor de 
alto grado (grados III y IV de la World Health Organization 
(WHO)6.
Factores causantes de la restricción de la difusión en los 
tumores de alto grado son3:
 
– Aumento de la celularidad.
– Disminución del espacio extracelular3,7.
– Alto porcentaje núcleo/citoplasma. 
Parece haber una clara correlación entre el mapa ADC, 
la celularidad y el grado tumoral (figs. 1 y 2). Esto permite 
en determinados casos el diagnóstico diferencial tumoral 
mediante la ayuda de los diferentes mapas ADC8:
– Meduloblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo 
(PNET) y pineoblastoma presentan menor señal en mapa 
ADC que el ependimoma.
– Cuanto mayor es el grado del tumor astrocitario menor 
es el ADC, cumpliéndose, según la bibliografía, en los 
astrocitomas grados II a IV, excluyendo los astrocitomas 
grado I.
– Los linfomas presentan menor señal en el mapa ADC que 
los glioblastomas y las metástasis (aunque éstos no sue-
len ser tumores pediátricos). 
– Los tumores disembrioplásicos neuroepiteliales tienen 
señal ADC mayor que otros tumores glioneurales de 
mayor grado, debido a su baja celularidad y al elevado 
espacio extracelular que muestran.
Algunos otros puntos a destacar referentes a la difu-
sión8:
Modificaciones en la estadificación 
por imagen de los tumores malignos 
pediátricos del SNC 
M.I. Martínez León
Radiología Pediátrica, Hospital Materno-Infantil, Complejo Hospitalario Universitario 
Carlos Haya, Málaga, España
La imagen funcional en oncología
8
Correo electrónico: marcela338@hotmail.com
4-9 38-101.indd 90 23/11/12 11:49:58
91Modificaciones en la estadificación por imagen de los tumores malignos pediátricos del SNC
citomas grado II (difusos) supratentoriales, dado que los 
ependimomas tienen una clara menor señal en el mapa 
ADC. 
– Distinción muy precisa entre 2 tumores infratentoriales 
de alto grado de malignidad: meduloblastoma y ependi-
moma (mayor ADC los ependimomas, especialmente en 
los no anaplásicos o grado II).
– En la bibliografía se refiere la menor restricción de la 
difusión de los ependimomas grado II con relación a los 
ependimomas grado III, hecho que no es una constante 
pero que puede ayudar en la diferenciación de grado de 
este tumor9.
– El linfoma (maligno) tiene ADC muy bajo, menor que 
otros tumores grado IV como puedan ser el glioblastoma 
o las metástasis. 
La difusión sirve, además, no sólo en el diagnóstico, sino 
en la monitorización de la respuesta al tratamiento, dado 
que se ha comprobado que el mapa ADC aumenta de señal 
durante la quimioterapia, porque con ésta se reduce la 
celularidad y aumenta el espacio extracelular y, al contra-
 – Cuanto mayor sea el grado tumoral de la WHO, menor 
será la señal del mapa ADC en tumores glioneurales, 
especialmente en los astrocitarios.
– El mapa ADC puede ayudar a diferenciar ependimomas 
supratentoriales (especialmente los grado III) de astro-
Figura 1. Restricción de la difusión en tumores pediátricos de 
alto grado. Resonancia magnética (RM) plano axial secuencia 
T1 con contraste (A) y RM difusión axial b = 1.000 (B), restric-
ción marcada de la difusión (flechas cortas) de un tumor de 
fosa posterior correspondiente a meduloblastoma. RM plano 
axial secuencia T2 (C) y RM mapa de coeficiente de difusión 
aparente (mapa ADC) en tumor teratoide rabdoide atípico(D), 
baja señal en mapa ADC con relación a restricción de la difu-
sión del componente sólido del tumor supratentorial maligno 
(flecha larga). RM plano axial secuencia FLAIR (E) y RM difu-
sión axial b = 1.000 en pinealoblastoma (F), acentuado brillo 
por restricción de la difusión (flechas cortas) en este tumor de 
alta celularidad, que presenta señal intermedia homogénea en 
secuencias IR. 
Figura 2. Restricción de la difusión en diseminación de tumo-
res pediátricos de alto grado. Resonancia magnética (RM) pla-
no axial secuencia T1 con contraste (A) y RM axial difusión b 
= 1.000 (B), realce con contraste (flecha blanca) y restricción 
de la difusión (flecha negra) en un nódulo correspondiente a 
diseminación intracraneal de meduloblastoma anaplásico. 
RM plano axial secuencia T2 (C) y RM axial difusión b = 1.000 
en meduloblastoma atípico (D), alteración de la morfología de 
folias e infiltración subaracnoidea por el meduloblastoma, que 
presenta diseminación a líquido cefalorraquídeo con nódulos 
que restringen en la difusión (flechas largas). 
A AB B
D
D
FE
C
C
4-9 38-101.indd 91 23/11/12 11:49:59
92 La imagen funcional en oncología
con déficit neurológico agudo, puesto que teóricamente el 
edema posquirúrgico sería vasogénico y el isquémico, cito-
tóxico, alto y bajo en ADC, respectivamente (ambos hiper-
intensos en SE T2)4.
Espectroscopia
La espectroscopia de protón es un método no invasivo, 
in vivo y no radiante para valorar los biomarcadores tumo-
rales; permite predecir de forma muy acertada el grado de 
los tumores cerebrales pediátricos11. 
La espectroscopia permite la obtención no invasiva (sin 
biopsia) de moléculas o metabolitos intracelulares tumora-
les que definen estas neoplasias. Algunos autores publican 
que la espectroscopia “promete una nueva era en el mane-
jo tumoral”11.
El listado de metabolitos valorados por orden de apari-
ción en el eje horizontal y con lectura de derecha a izquier-
da11 es el siguiente:
 
1. Lípidos: localización en 0,9 (1,3) ppm. Aparece en los 
tumores con necrosis, por ejemplo en el glioblastoma12 
(fig. 3). 
2. Alanina: localización en 1,47 (1,5) ppm. Es un marcador 
casi exclusivo de meningiomas, poco habituales en la 
edad pediátrica (pueden presentarse en contexto posra-
diación o englobados en las manifestaciones de la neu-
rofibromatosis). 
3. Lactato: 1,35. Aparece en glucólisis anaeróbica, su pre-
sencia es siempre patológica. Se muestra en cuadros 
de hipoxia o en consumo hipermetabólico de glucosa13. 
Puede presentarse en el contexto tumoral en determina-
das ocasiones. 
4. NAA o componentes de N-acetil: localización en 2,02 
ppm. Es un marcador de neuronas y de sus prolongacio-
nes o apéndices (dendritas)13. Disminuye de forma gene-
ralizada en los tumores.
5. Glutamato-glutamina: localización en 2,35 ppm.
6. Creatina (creatina y fosfocreatina): localización en 3,03 
ppm. Es un metabolito indicador del metabolismo de 
energía14.
7. Cho: localización en 3,20 ppm. Los valores de Cho pare-
ce que se correlacionan directamente con la celulari-
dad tumoral15 (fig. 4). Da idea de la estructura y función 
de membranas celulares a través del metabolismo de 
fosfolípidos y por eso se eleva en los tumores proli-
ferantes con “turnover” celular elevado o en cualquier 
tejido que prolifera13. Aunque los valores de Cho se 
aparejen con la celularidad tumoral, la celularidad no 
se correlaciona tan directamente con el grado tumoral 
en el contexto de los gliomas. Por eso, aunque la Cho 
es muy buen marcador para diferenciar entre los dife-
rentes grados de glioma (a mayor malignidad mayor 
elevación de Cho), se necesitan otros datos como 
necrosis, atipia celular, mitosis e hiperplasia vascular 
para determinar malignidad16. Según otros autores, el 
marcador histológico de proliferación en gliomas es el 
rio, vuelve a tornarse de señal más hipointensa si hay una 
recidiva tumoral3. 
Sin embargo, la difusión y el mapa ADC no son de tanta 
ayuda en la distinción entre diferentes tumores del mis-
mo grado, por ejemplo: PNET, tumor de células germina-
les maligno, astrocitoma grado IV, infiltración leucémica, 
todos ellos con la misma gradación, grado IV3. 
Resaltar que todos los PNET/meduloblastomas restrin-
gen. Por eso, es una forma excelente de diferenciar entre 
2 frecuentes tumores de fosa posterior pediátricos, los 
meduloblastomas y los ependimomas; los meduloblasto-
mas siempre restringen y los ependimomas generalmente 
no lo hacen, especialmente los no anaplásicos, grado II9. 
Al igual que en otros tumores, la información de cada 
una de las técnicas ha de englobarse en un contexto, y la 
difusión es de ayuda o apoyo en esta distinción, siempre 
incluida con el resto de técnicas y en el contexto clíni-
co, epidemiológico y genético del paciente. Por ejemplo, 
la diferenciación entre tumor teratoide rabdoide atípico 
(ATRT) y meduloblastoma ha de ayudarse de otros datos 
además de en la restricción de la difusión de ambos10: 
– Edad de presentación: de 0-1 año el ATRT, alrededor de 
los 6 años el meduloblastoma.
– Localización predominante: supratentorial, infratento-
rial o ambas el ATRT, sólo infratentorial el meduloblas-
toma.
– Producción de hidrocefalia: ambos.
– Diseminación (leptomeníngea y subaracnoidea): ambos.
– Hemorragia intratumoral: más en los ATRT.
– Heterogeneidad tumoral: más heterogéneos los ATRT.
– Predominantemente sólido o sólido: meduloblastoma.
– Difusión: en ambos está restringida.
– Señal en secuencias potenciadas en T2: ambos presen-
tan señal media o baja en la parte sólida del tumor, por 
elevado índice núcleo/citoplasma y por su hipercelula-
ridad. 
Otro dato en el que la difusión puede dar información 
relevante es en la distinción de los límites tumorales. Se 
sugiere que tanto los tumores que realzan con gadolinio 
como los que no, pueden distinguirse del edema porque 
éste tiene índices de difusión mayores, por tanto, menor 
restricción cuando se compara con el tumor adyacente, 
presumiblemente debido a la mielina intacta del edema4, 
aunque, según determinados estudios7, es cuestionable 
que la difusión delimite mejor los límites entre edema y 
tumor que la combinación de señal T2 y realce con gadio-
linio. 
La delimitación entre el tumor y el edema vasogénico 
adyacente mediante la ayuda de la difusión es importante 
para determinar con mayor exactitud el tamaño tumoral, 
los márgenes quirúrgicos, la toma de biopsia y el campo de 
radiación4,7. 
El edema citotóxico tiene señal baja en el mapa ADC y 
el edema vasogénico muestra señal alta en el mapa ADC 
con relación al parénquima adyacente. Esto puede ayudar 
en el estudio posquirúrgico tumoral inmediato complicado 
4-9 38-101.indd 92 23/11/12 11:49:59
93Modificaciones en la estadificación por imagen de los tumores malignos pediátricos del SNC
Figura 3. Estudio de espectroscopia en glioblastoma pediátrico. Resonancia magnética plano sagital secuencia T1 con contraste, 
realce heterogéneo con áreas de necrosis e invasión del cuerpo calloso. Espectroscopia univoxel con TE corto localizada en la masa 
tumoral muestra un elevado pico de lípidos (flecha) con disminución del resto de metabolitos; este patrón es uno de los más fre-
cuentemente encontrados en los glioblastomas, en los que el aumento de lípidos es indicativo de necrosis intratumoral.
Figura 4. Estudio de espectroscopia de pinealoblastoma. Estudio espectroscópico univoxel con TE corto muestra elevado pico de 
colina con un porcentaje Cho/Cr (creatina) > 2, así como llamativa reducción del pico de N-acetil aspartato en el interior del 
tumor. 
4-9 38-101.indd 93 23/11/12 11:49:59
94 La imagen funcional en oncología
Ki-67, y la Cho y el ki-67 van parejos en su elevación 
con el grado histológico del glioma12,15. Conforme más 
agresividad tiene el tumor, menor es el cociente NAA/
Cho, porque la disminución de NAA se incrementa y la 
elevación de Cho se aumenta. Los valores más altos de 
Cho se encuentran en los PNET, siendo el meduloblas-toma el tumor pediátrico con mayor elevación de Cho, 
dado que es un tumor con rápido crecimiento y alta 
tasa de proliferación13,16.
8. Taurina (Tau): localización en 3,4 ppm. La Tau se eleva en 
meduloblastomas, PNET y pineoblastomas17 (fig. 5). Es 
un metabolito bastante específico de estos tipos tumo-
rales. La conjunción de un tumor de línea media en fosa 
posterior asociado a elevación del metabolito Tau en la 
ERM es altamente específica de meduloblastoma.
9. Glicina y/o mioinositol: localización en 3,55 ppm.
En resumen, la ERM es más precisa que la RM conven-
cional para definir los márgenes tumorales y cuantificar 
el grado de infiltración tumoral. Entre otras utilidades, la 
ERM está indicada para seleccionar el lugar donde se debe 
realizar la biopsia (en caso de tumores en los que no pue-
da realizarse resección), así como para definir la zona para 
mayor irradiación18. 
Perfusión
La perfusión proporciona información fisiológica de los 
tejidos con relación a la proliferación vascular y la angio-
génesis tumoral. Un aumento de la micro y neovasculari-
zación tumorales conlleva un aumento del rCBV. El rCBV 
puede mostrar la vascularización tumoral de forma tanto 
cuantitativa como cualitativa19.
La perfusión tumoral puede valorarse mediante 2 tipos 
diferentes de técnicas de PRM:
 
1. Contraste de susceptibilidad dinámica RM T2 (DSC). La 
DSC mide la farmacocinética del primer paso del con-
traste a través de un volumen determinado20, son imá-
genes rápidas en gradiente T2 durante el paso de un bolo 
de contraste paramagnético intravenoso18.
2. Secuencias de contraste dinámico T1 (DCE). La DCE 
mide la permeabilidad capilar, derivándola mediante 
un modelo compartimental de series de imágenes en 
secuencias T1
19. 
La angiogénesis y el incremento de la permeabilidad 
vascular son características de las neoplasias cerebrales; 
esto se puede reproducir con la utilización de la PRM. El 
CBV se incrementa con el grado tumoral, pudiendo servir 
de ayuda para identificar recidivas tumorales o edema peri-
lesional, y diferenciar lesiones malignas de benignas18.
La morfología vascular y el grado de angiogénesis son 
datos para evaluar el tipo de tumor y determinar su agresi-
vidad; la agresividad y el crecimiento tumorales se asocian 
con la neovascularización. Es la medida comparativa entre 
la hemodinámica vascular tumoral frente a la del parén-
quima normal19. 
La perfusión mediante el rCBV sirve para:
Figura 5. Estudio de espectroscopia en meduloblastoma. Espectroscopia de hidrógeno, adquisición univoxel con TE corto (23). Fle-
cha horizontal: colina (3,22 ppm). Elevado pico de colina, marcada reducción de N-acetil aspartato (NAA) y disminución de creatina. 
A este patrón indicativo de patología tumoral se suma la presencia de un pequeño pico de taurina cuya elevación está descrita en 
el meduloblastoma. Flecha larga: NAA (2,02 ppm); asterisco: taurina (3,36 ppm). 
4-9 38-101.indd 94 23/11/12 11:49:59
95Modificaciones en la estadificación por imagen de los tumores malignos pediátricos del SNC
– Señalar el área óptima donde ha de realizarse la biop-
sia tumoral (si es requerida biopsia por incompatibilidad 
para resección).
– Diferenciar necrosis posradiación de resto tumoral.
– Asesorar en la respuesta tumoral al tratamiento. 
Pero la perfusión en sí misma no es el principal dato 
diferenciador inicial en el diagnóstico del tumor, tiene 
mayor utilidad en el manejo y monitorización del trata-
miento de los tumores19.
El aumento de la vascularización no es sinónimo de 
malignidad. Sí lo es si se encuentra en el contexto de tumo-
res gliales, pero no lo es en otros casos, por ejemplo, en 
el meningioma y en los tumores de plexos coroideos, que 
pueden ser altamente vasculares pero no tienen una con-
ducta agresiva, no son tumores malignos de alto grado19. 
Como se ha comentado, en el caso de los diferentes gra-
dos de glioma y entre glioblastoma, metástasis y linfoma, 
sí presenta una función diagnóstica importante, mayor que 
la espectroscopia según algunos autores21. Sin embargo, 
esta última es una disquisición diagnóstica rara en la épo-
ca pediátrica, dado que es infrecuente la presentación de 
glioblastomas en pediatría frente a otros tipos tumorales, y 
las metástasis al SNC tampoco son habituales a esta edad. 
Estudiando de forma independiente los resultados de la 
resonancia convencional, el valor rCBV de la perfusión y la 
espectroscopia, se observa que la medida de rCBV aislada 
es la que mayor capacidad diagnóstica presenta para pre-
decir el grado en el caso de los gliomas14,15,19. 
El realce con contraste y el grado de perfusión (estudios 
T1 con contraste paramagnético y mapa rCBV, respectiva-
mente) no van parejos, tienen un significado diferente. El 
realce está en relación con la rotura de la barrera hema-
toencefálica, de modo que a mayor ruptura mayor realce, 
mientras que la perfusión está en relación con el grado de 
hiperplasia (proliferación vascular) o neoformación vas-
cular (angiogénesis vascular). Por eso, un tumor con poco 
realce puede presentar signos de intensa neovasculari-
zación en rCBV y viceversa, elevado realce mostrar bajos 
valores rCVB15,19.
Conclusiones
La RM tiene una serie de parámetros que, en principio, 
están asociados a elevación en el grado tumoral: edema 
importante, heterogeneidad lesional (sangrado, necrosis), 
efecto masa, foco tumoral a distancia, realce con contraste. 
En la espectroscopia, la elevación de Cho y disminución de 
NAA, presencia de lípidos o lactato, son signos de malig-
nidad. Hay metabolitos bastante específicos de determi-
nados tipos tumorales, como la Tau o la alanina. El valor 
de rCBV en el estudio de perfusión se correlaciona con la 
aproximación al grado tumoral en los gliomas. 
Según refleja la bibliografía, los datos más fidedignos 
para diagnosticar los tumores de alto grado corresponden 
principalmente a la necrosis intratumoral, el realce con 
gadolinio y los bajos valores del mapa ADC, aunque hay 
numerosas excepciones en el contexto de tumores del SNC 
pediátrico.
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4-9 38-101.indd 96 23/11/12 11:50:00
Introducción
En los últimos años han aparecido múltiples técni-
cas, como la resonancia magnética (RM) con realce de 
contraste1,2, la espectroscopia por RM (MRS) y la medi-
cina nuclear sestamibi con tecnecio-99m metoxiisoni-
trilo, así como la tomografía por emisión de positrones 
(PET), que proporcionan información más allá de la ima-
gen morfológica mediante la visualización de procesos 
biológicos como la neoangiogénesis tumoral, los meta-
bolitos del tumor (MRS), un mayor número de mitocon-
drias celulares tumorales (sestamibi), y el metabolismo 
de las células tumorales (fluorodesoxiglucosa [FDG]). 
Wagenaar et al3 definen la imagen molecular como “la 
caracterización in vivo y la medición de los procesos bioló-
gicos a nivel celular y molecular”. Estos métodos de imáge-
nes a nivel molecular han sido aclamados como el próxi-
mo gran avance para la imagen mamaria4. Estos avances 
de las técnicas de imagen pueden proporcionar detalles 
específicos del tumor que podrían llevar a la evaluación 
temprana de la respuesta al tratamiento, la individualiza-
ción de las opciones de tratamiento y la detección incluso 
antes de que se desarrolle la enfermedad, como ahora se 
reconoce5.
A continuación se expone un breve resumen de las prin-
cipales técnicas de imagen funcional que tienen un papel 
relevante en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de 
mama.
Resonancia magnética-difusión
Basada en el movimiento aleatorio (browniano) de las 
moléculas de agua bajo el campo magnético. Este movi-
miento puede ser transcelular, intracelular, extracelular o 
intracapilar, básicamente. Son secuencias EPI potenciadas 
en T2 con un factor b distinto para cada órgano a estudiar, 
recomendándose alrededor de b = 700 para mama.
Es importante el concepto de efecto T2 (los cambios en 
la señal T2 influirán en las imágenes de difusión, señal 
independiente de la difusión del tejido). 
Puede objetivarse mediante un valor cuantitativo en 
mm2/s (el coeficiente de difusión aparente o ADC) creado 
por el equipo mediante un análisis de regresión a partir 
de los valores numéricos de señal de difusión, eliminando 
el efecto T2. Pueden crearse mapas con una intensidad de 
señal proporcional al grado de difusión del agua (fig. 1). Los 
valores elevados de ADC indicarán menor compactación 
celular y los bajos, mayor compactación. Por tanto pueden 
relacionarse con la celularidad, así como las características 
intrínsecas de las estructuras a estudio.
Sus principales utilidades son:
– Detección. Pueden identificarse imágenes dentro del 
parénquima mamario (alteraciones en la difusión) que 
podrán ser analizadas posteriormente.
– Caracterización. En lesiones benignas o malignas; según 
dónde se establezca el umbral variará la sensibilidad y 
especificidad de esta técnica. Un umbral de 1,1 × 10–3 
mm2/s presenta una sensibilidad del 80% y una especifici-
dad del 81%. Un umbral en 1,31 × 10–3 mm2/s presenta una 
sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%. También 
puede determinarse el subtipo histológico según los valo-
res de ADC (tabla 1). A modo de ejemplo se muestran los 
valores estudiados por Kuroki et al6, donde se aprecia que 
la media de valor de ADC en las masas benignas es de 1,41 
× 10–3 mm2/s, mientras que en las malignas es de 1,021 × 
10–3 mm2/s. Dentro de las malignas, los valores varían en 
función de si es un carcinoma infiltrante, con una media 
de ADC de 0,91 × 10–3 mm2/s, o no infiltrante, con una 
media de ADC de 1,21 × 10–3 mm2/s. Además, estableció 
diferentes medias de ADC para los diversos subtipos. 
– Seguimiento posquirúrgico, facilitando la detección de 
recidivas.
– Valoración del parénquima sano en diferentes condicio-
nes (diabetes, lactancia, tratamiento hormonal sustituti-
vo, etc.).
– Predicción de la respuesta a la quimioterapia (biomarca-
dor “surrogate end point”)7-9.
– Seguimiento de la respuesta a la quimioterapia, aprecian-
do cambios precoces (primer ciclo) antes que los cambios 
morfológicos (RECIST)7-9.
Cáncer de mama: 
aportación de la imagen funcional 
E. Pérez Gómez
Unidad de Patología Mamaria, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
La imagen funcional en oncología
9
Correo electrónico: pgelsa@yahoo.com
4-9 38-101.indd 97 23/11/12 11:50:00
98 La imagen funcional en oncología
– Diferenciar entre lesiones benignas y malignas. En la 
tabla 2, extraída de un artículo de Bartella y Huang10, se 
describen la sensibilidad y especificidad según diferentes 
autores. La sensibilidad estudiada varía entre el 70 y el 
100%, siendo más homogénea la especificidad, que oscila 
entre el 83 y el 88%, excepto en el caso de Tse et al, que la 
describieron del 100%. Los estudios realizados son esca-
sos y con muestras relativamente pequeñas, pero coinci-
den en un alto valor predictivo positivo, del 82 al 100%.
– Seguimiento en la respuesta a la quimioterapia. Pudien-
do detectar descensos en el pico de colina antes que la 
reducción del volumen tumoral11.
Podemos encontrarnos con falsos positivos por mejoría 
de la técnica, ya que detecta mínimas cantidades de Cho en 
lesiones benignas, como fibroadenomas o el adenoma tubu-
lar. Además, la mama lactante presenta valores elevados de 
Cho, lo que también puede originar falsos positivos.
Como limitaciones, destacar que requiere una bobina y 
un software adaptados, el posprocesado no está automa-
tizado, lo que implica tiempo y entreno del técnico y el 
radiólogo.