Cirugía de mínima invasión, robótica y cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales

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Cirugía de mínima invasión, robótica
y cirugía endoscópica por transiluminación
de orificios naturales
Introducción
Antecedentes históricos
Fisiología y fisiopatología de la cirugía
de mínima invasión
Laparoscopia
Toracoscopia
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria 
Anestesia
Equipo para la cirugía de mínima invasión 
Disposición de la sala de operaciones y del equipo
de cirugía de mínima invasión 
Posición del paciente 
Principios generales para el acceso 
Acceso laparoscópico 
Acceso para la cirugía subcutánea y extraperitoneal 
Acceso laparoscópico asistido con la mano 
Colocación de sitios de acceso 
Sistemas de imagen 
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica
y endoluminal 
Instrumentación
Cirugía robótica 
Cirugía endoluminal y endovascular 
Cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales 
Consideraciones especiales
Laparoscopia pediátrica 
Laparoscopia durante el embarazo 
Cirugía de mínima invasión y tratamiento del cáncer 
Consideraciones en ancianos e individuos frágiles 
Cirrosis e hipertensión portal 
Aspectos económicos de la cirugía de mínima invasión 
Educación y adquisición de habilidades 
Tutoría a distancia 
Innovación e introducción de nuevos procedimientos 
INTRODUCCIÓN
La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que abarca todas 
las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general hasta la neurocirugía. 
No es una disciplina en sí misma, sino más bien una filosofía de la ciru-
gía, una manera de pensar. La cirugía de mínima invasión es el método para 
realizar operaciones mayores a través de incisiones pequeñas, a menudo uti-
lizando sistemas de imagen en miniatura, de alta tecnología, para reducir el 
traumatismo de la exposición quirúrgica. Algunos consideran que el térmi-
no cirugía de mínimo acceso describe con mayor precisión las incisiones pe-
queñas que suelen ser necesarias para lograr el acceso a sitios quirúrgicos en 
cirugía de alta tecnología, pero el término cirugía de mínima invasión (MIS, 
minimally invasive surgery) de John Wickham es muy amplio porque descri-
be la paradoja de la cirugía posmoderna de alta tecnología: pequeños orifi-
cios, grandes operaciones y el acceso (minimalista) así como la penetración 
corporal implícita de los procedimientos, capturadas en tres palabras.
La cirugía robótica se practica hoy en día utilizando una plataforma 
única y sería mejor utilizar el término cirugía facilitada por computadora 
porque el término robótica asume acción autónoma que no es una carac-
terística del sistema robótico da Vinci. Además, el robot da Vinci acopla 
una estación de trabajo ergonómica con imágenes de video estereoscópi-
cas y micromanipuladores intuitivos (lado del cirujano) con un grupo de 
brazos que controlan instrumentos laparoscópicos especializados, que po-
seen mayor grado de libertad, lo que permite la cirugía laparoscópica sola 
(lado del paciente). La presencia de una computadora entre el cirujano y el 
paciente elimina el temblor quirúrgico y ajusta el movimiento para permi-
tir la microcirugía precisa, lo que es útil para la microdisección y realiza-
ción de anastomosis difíciles.
La cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales 
(NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) es una extensión 
reciente de la endoscopia intervencionista. Utilizando la boca, ano, vagina 
y uretra (orificios naturales) se hace avanzar un endoscopio flexible a tra-
vés de la pared del esófago, estómago, colon, vejiga o vagina para tener 
acceso al mediastino, cavidad pleural o cavidad peritoneal. La ventaja de 
este método de mínimo acceso es sobre todo la eliminación de las cicatri-
ces relacionadas con la laparoscopia o la toracoscopia. Otras ventajas aún 
deben aclararse, lo que incluye menor dolor, estancia hospitalaria más cor-
ta y disminución de los costos.
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 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término cirugía de mínima invasión es relativamente reciente, pero los 
antecedentes de los componentes tienen casi 100 años de antigüedad. Lo 
que se considera la variante más reciente y más aceptada de MIS es de 
hecho la más antigua. En 1901, Kelling realizó por primera vez una lapa-
roscopia primitiva, colocando un cistoscopio en el abdomen inflado.1 La 
iluminación del abdomen requería de elementos con alta temperatura en 
la punta del endoscopio y era peligroso. A finales del decenio de 1950 
Hopkins describió las lentes cilíndricas, un método para transmitir la luz 
a través de barras sólidas de cuarzo sin transmisión de calor y con poca 
pérdida de la luz.1 Por las mismas fechas se descubrieron fibras de cuarzo 
delgadas que eran capaces de atrapar la luz de manera interna y conducir-
la a través de esquinas, lo que abrió el campo para la fibra óptica y permitió 
el rápido desarrollo de los endoscopios flexibles.2,3 En el decenio de 1970, 
la aplicación de endoscopios flexibles creció más rápido que la del endos-
copio rígido, con la excepción de algunos campos como la ginecología 
y ortopedia.4 Para mediados del decenio de 1970, los endoscopios rígi-
dos y flexibles hicieron una rápida transición de ser instrumentos diag-
nósticos a convertirse en terapéuticos. El desarrollo rápido de la cirugía 
asistida con video en los últimos 20 años fue consecuencia del desarro-
llo de dispositivos de carga acoplada (CCD, charge-coupled devices) que 
pueden montarse en el extremo interno de endoscopios flexibles o en el 
extremo externo de un telescopio de Hopkins. El videoendoscopio ha 
cambiado la comprensión de la anatomía quirúrgica y modificado la prác-
tica quirúrgica por su acoplamiento con fuentes luminosas brillantes, ca-
bles de fibra óptica y monitores de video de alta resolución.
Las imágenes a través de endoscopios flexibles iniciaron en el decenio 
de 1960 con el primer agrupamiento de varias fibras de cuarzo en haces, 
una para la iluminación y otra para la imagen. Los primeros endoscopios 
de tubo digestivo alto revolucionaron el diagnóstico y tratamiento del re-
flujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica e hicieron posible la 
detección temprana del cáncer de tubo digestivo alto y bajo en una etapa 
que es susceptible de curación. El primer procedimiento endoscópico qui-
rúrgico fue una polipectomía por colonoscopia, desarrollada por Shinya y 
Wolfe, dos cirujanos de la ciudad de Nueva York. La gastrostomía endos-
cópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy), inventada 
por Gauderer y Ponsky tal vez fue el primer procedimiento NOTES y se 
reportó en 1981.5 Tal vez el siguiente procedimiento NOTES desarrollado 
fue el drenaje endoscópico de un seudoquiste pancreático; sin embargo, 
hubo pocos esfuerzos y dinero en el desarrollo de procedimientos NOTES 
hasta que numerosos gastroenterólogos exigieron la posibilidad de extir-
par la vesícula biliar con un endoscopio flexible, con el empleo de una 
técnica transgástrica. Con este pronunciamiento, la comunidad quirúrgica 
“despertó” y aprovechó el momento para la investigación y desarrollo de 
NOTES.
Las mejoras en las imágenes ópticas dieron origen a la mayor parte de 
los procedimientos MIS, pero otras técnicas de imagen (tradicionalmente 
las radiológicas) permitieron el desarrollo de procedimientos innovadores 
en el decenio de 1970. Las imágenes microscópicas dieron lugar a la adop-
ción de procedimientos vasculares percutáneos, de los cuales el más nota-
ble fue la angioplastia con globo. Los procedimientos con globo se exten-
dieron a todos los campos de la medicina para permeabilizar conductos 
obstruidos con mínimo acceso. Más tarde se desarrollaron las endopróte-
sis, que se emplearon en muchas disciplinas para mantener permeables los 
nuevos segmentos abiertos con globo. La culminación de la eficiencia de 
la colocación de globos y endoprótesispor vía fluoroscópica es la deriva-
ción portosistémica intrahepática transvenosa y la colocación de injertos 
aórticos en endoprótesis, que prácticamente han sustituido a la reparación 
abierta programada de aneurisma de la aorta abdominal.
Los procedimientos de cirugía de mínima invasión utilizando técnicas 
ecográficas se han limitado a ejercicios muy burdos, como la fragmenta-
ción de cálculos renales y congelamiento de tumores hepáticos, por la re-
solución relativamente baja de los dispositivos de ecografía. Los nuevos 
métodos ecográficos de alta resolución con cristales de alta frecuencia 
pueden actuar como guía mientras se realizan resecciones con penetra-
ción corporal mínima de capas individuales de la pared intestinal.
Las imágenes axiles, como la tomografía computadorizada (CT) han 
permitido el desarrollo de un área de MIS que a menudo no se reconoce 
porque requiere sólo un tomógrafo y una aguja larga. El drenaje de acu-
mulaciones de líquido abdominal y las biopsias percutáneas de tejidos 
anormales son procedimientos con mínima penetración corporal que con 
anterioridad se realizaban a través de una laparotomía. La ablación con ra-
diofrecuencia (RF) percutánea guiada por CT surgió como un tratamiento 
útil para tumores hepáticos primarios y metastásicos. Este procedimien-
to también se realiza por vía laparoscópica bajo guía ecográfica.6
Un método poderoso para la obtención de imágenes y que permite el 
desarrollo de cirugía menos invasora (y en potencia sin penetración cor-
poral) es la resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic resonance im-
aging).
La MRI es una herramienta diagnóstica de gran valor, pero su utilidad 
terapéutica ha sido lenta. Un obstáculo para el uso de MRI para MIS es la 
lentitud en la generación y refresco de imágenes conforme progresa el pro-
cedimiento. Además, los imanes de la MRI son voluminosos y limitan el 
acceso del cirujano al paciente. Se han desarrollado imanes abiertos que 
permiten que el cirujano permanezca entre dos grandes espirales de MRI, 
obteniendo acceso a la porción del paciente que se estudiará. La ventaja de 
la MRI, además de las magníficas imágenes producidas, es que ni el pa-
ciente ni el cirujano se exponen a radiación. Algunos neurocirujanos están 
acumulando experiencia con el empleo de MRI para realizar cirugía este-
reotáctica sin marco.
La cirugía robótica ha sido un sueño durante algún tiempo, y se han 
desarrollado muchos dispositivos a lo largo de los años para proporcionar 
asistencia mecánica al cirujano. El primer robot asistido por computado-
ra, “RoboDoc” se diseñó para perforar con precisión la diáfisis femoral sin 
tambaleo para las prótesis de cadera. Aunque el nombre era atractivo, el 
robot no demostró ser mejor que un cirujano ortopedista capacitado y fue 
mucho más lento. Después de esto, el primer robot para cirugía laparoscó-
pica, del cual sólo se produjeron dos unidades con éxito comercial se de-
sarrolló en California. El Computer Motion, fundado por Yulun Wang en 
Santa Bárbara, utilizó fondos de la National Science Foundation para crear 
un brazo mecánico, el robot Aesop, que sostenía y desplazaba el laparosco-
1. La cirugía de mínima invasión describe un método filosófico 
para la cirugía en la cual el traumatismo es mínimo, sin com-
prometer la calidad del procedimiento quirúrgico.
2. La cirugía de mínima invasión depende de una imagen obteni-
da ya sea con videoendoscopio, ecografía, radiología o por re-
sonancia magnética nuclear.
3. El hemoperitoneo con dióxido de carbono utilizado para la la-
paroscopia induce ciertas consecuencias fisiopatológicas sin-
gulares.
4. La capacitación en laparoscopia requiere de práctica fuera de 
la sala de operaciones en un laboratorio de simulación, en mo-
delos en animales o en ambos.
5. La laparoscopia durante el embarazo se realiza mejor en el se-
gundo trimestre si se asegura vigilar de manera apropiada.
6. La cirugía laparoscópica por cáncer también es apropiada si se 
mantienen técnicas apropiadas de manipulación de los tejidos.
7. La cirugía robótica ha sido de la mayor utilidad en la pelvis 
para la realización de procedimientos de mínima invasión 
como prostatectomía y procedimientos ginecológicos y para la 
fertilidad.
8. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales 
constituye una nueva oportunidad para desarrollar la verdade-
ra cirugía sin cicatrices.
PUNTOS CLAVE
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pio por comandos de voz, del pie o de la mano. En el norte de California 
se desarrolló por primera vez un sistema de “amo-esclavo” para las inter-
venciones quirúrgicas en estaciones espaciales multinacionales; fue desa-
rrollado por Philip Green y adquirido por Fred Moll y Lonnie Smith, y 
más tarde se reconstruyó teniendo en mente al cirujano para crear una 
plataforma quirúrgica intuitiva asistida por computadora. La compañía 
Intuitive Surgical recibió un nombre apropiado y su principal producto, el 
robot da Vinci, es el único dispositivo quirúrgico “robótico” de importan-
cia en el comercio. Muchos laparoscopistas con experiencia evitaron su 
empleo, pero este robot logró la aceptación de muchos cirujanos experi-
mentados que encontraron que el robot podría facilitar los procedimien-
tos MIS que eran difíciles de realizar con procedimientos laparoscópicos 
estándar.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Incluso con la mínima penetración corporal de los procedimientos MIS 
se observan cambios fisiológicos. Muchos procedimientos de mínima in-
vasión requieren poca o ninguna sedación, y hay pocos efectos adversos 
en los aparatos y sistemas cardiovascular, endocrino e inmunitario. Los 
procedimientos con mínima penetración corporal incluyen la biopsia es-
tereotáctica de lesiones de mama y la endoscopia de tubo digestivo alto 
con endoscopio flexible. Los procedimientos de mínima invasión que re-
quieran anestesia general tienen el mayor impacto fisiológico por el fár-
maco anestésico, la incisión (incluso si es pequeña) y el empleo de neumo-
peritoneo.
Laparoscopia
La característica singular de la cirugía laparoscópica es la necesidad de 
elevar la pared abdominal para separarla de los órganos abdominales. 
Se diseñaron dos métodos para lograr esto.7 El primero, utilizado por la 
mayoría de los cirujanos, es el neumoperitoneo. Desde los inicios del siglo 
XX, fue posible la visualización intraperitoneal al inflar la cavidad abdo-
minal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro.8 El problema 
con el empleo de aire para inflar el abdomen es que el nitrógeno es poco 
soluble en sangre y se absorbe con lentitud a través de las superficies peri-
toneales. Se cree que el neumoperitoneo con aire es más doloroso que el 
inducido con óxido nitroso (N2O), pero es menos doloroso que el induci-
do con dióxido de carbono (CO2). Más tarde, se utilizaron dióxido de car-
bono y N2O para inflar el abdomen. El N2O tiene la ventaja de ser inerte 
desde el punto de vista fisiológico y de absorberse con rapidez. También 
proporciona mejor analgesia para la laparoscopia realizada con anestesia 
local cuando se compara con la aplicación de CO2 o aire.9 Pese a las pre-
ocupaciones iniciales de que el N2O no suprime la combustión, estudios 
clínicos con grupo testigo han establecido su seguridad en la cavidad peri-
toneal.10 Además, se demostró que el N2O disminuye tanto el CO2 al final 
de la espiración en el transoperatorio como el volumen circulante necesa-
rio para mantener la homeostasis cuando se compara con el neumoperito-
neo con CO2.10 Se desconoce el efecto del N2O en la biología tumoral y en 
el desarrollo de metástasis en los sitios de acceso. Por tanto, debe tenerse 
precaución cuando se realiza cirugía laparoscópica por cáncer con este 
gas. Por último, aún no se ha establecido la seguridad de neumoperitoneo 
conN2O durante el embarazo.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 pueden dividirse 
en dos áreas: a) efectos específicos del gas y b) efectos específicos de la 
presión (fig. 14-1). El CO2 se absorbe con rapidez a través de la membrana 
peritoneal hacia la circulación, donde crea acidosis respiratoria por la pro-
ducción de ácido carbónico.11 Los sistemas amortiguadores corporales, 
cuya reserva más grande se encuentra en el hueso, absorben el CO2 (hasta 
120 L) y reducen al mínimo la aparición de hipercarbia o acidosis respira-
toria durante procedimientos endoscópicos breves.11 Una vez que se satu-
ran los sistemas de amortiguación se desarrolla acidosis respiratoria con 
rapidez, y el aparato respiratorio asume la carga de la absorción de CO2 y 
de su liberación de los sitios de amortiguación.
En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil; el 
anestesiólogo incrementa la frecuencia respiratoria o la capacidad vital en 
el ventilador. Si la frecuencia respiratoria necesaria excede 20 respiracio-
nes por minuto (rpm), existe un intercambio gaseoso menos eficiente y se 
incrementa la hipercarbia.12 Por el contrario, si se incrementa la capacidad 
vital de manera sustancial, existe la mayor posibilidad de barotrauma y 
mayor desplazamiento durante la respiración, lo que afecta el campo qui-
rúrgico en la porción superior del abdomen. En algunas situaciones es 
recomendable evacuar el neumoperitoneo o reducir la presión intraabdo-
minal a fin de dar tiempo al anestesiólogo para realizar los ajustes para la 
hipercarbia.13 Aunque la acidosis respiratoria leve es tal vez un problema 
insignificante, se ha reportado que la acidosis respiratoria más intensa 
causa arritmias cardiacas.14 La hipercarbia también causa taquicardia e 
incremento de las resistencias vasculares sistémicas, lo que incrementa la 
presión arterial y aumenta la demanda de oxígeno miocárdico.11,14
También se ha estudiado el efecto de la presión del neumoperitoneo 
sobre el aparato cardiovascular. En individuos con hipovolemia, la presión 
excesiva sobre la vena cava inferior y la posición de Trendelenburg inver-
tida con pérdida del tono muscular de las extremidades inferiores puede 
causar disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.11,15 Esto no se 
observa en pacientes con normovolemia. La arritmia más común origina-
da por laparoscopia es la bradicardia. El rápido estiramiento de la mem-
brana peritoneal a menudo causa respuesta vagal con bradicardia y en 
ocasiones hipotensión.16 El tratamiento apropiado de este evento consiste 
en desinflar el abdomen, administración de fármacos vagolíticos (p. ej., 
atropina) y la sustitución adecuada de volumen.17
Con el incremento de la presión intraabdominal que comprime la vena 
cava inferior hay disminución del retorno venoso desde las extremidades 
inferiores. Esto se encuentra bien documentado en pacientes colocados en 
posición de Trendelenburg invertida para operaciones en la porción supe-
rior del abdomen. La distensión venosa y disminución del retorno venoso 
favorecen la trombosis venosa.18,19 En varias series de pacientes sometidos 
a procedimientos laparoscópicos avanzados en quienes no se utilizó profi-
laxis contra trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) 
se demostró la frecuencia de embolia pulmonar. Esto por lo común es 
una complicación evitable con el uso de medios de compresión secuencial, 
administración de heparina subcutánea o de heparina de bajo peso mo-
lecular.20 En procedimientos laparoscópicos de corta duración, como 
apendicectomías, reparación de hernia o colecistectomía, el riesgo de 
DVT podría no ser eficiente para indicar la profilaxis generalizada contra 
la misma.
El incremento de la presión del neumoperitoneo se transmite a través 
del diafragma paralizado hacia la cavidad torácica, con aumento de la pre-
sión venosa central y de las presiones de llenado de las cavidades derechas 
e izquierdas del corazón. Si la presión intraabdominal se mantiene por 
debajo de 20 mmHg, suele conservarse bien el gasto cardiaco.19-21 El efec-
to directo del neumoperitoneo al incrementar la presión intratorácica 
consiste en aumentar la presión inspiratoria máxima, de la presión a través 
de la pared torácica y también incrementa la posibilidad de barotrauma. 
Pese a tales preocupaciones, la rotura de vesículas con la aparición subsi-
guiente de neumotórax son poco comunes después de cirugía laparoscópi-
ca no complicada.21 Los neumotórax que ocurren en la cirugía laparoscó-
pica esofágica pueden ser muy significativos. Al final de esta sección se 
revisan la fisiopatología y tratamiento de las mismas. El incremento de la 
presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de fil-
tración glomerular y la diuresis. Estos efectos pueden estar mediados por 
Efectos locales
Distensión peritoneal
Reacción vagal
Elevación del diafragma
Alteración del retorno venoso
Dolor
Efectos sistémicos
Hipercarbia
Acidosis
Incremento de la poscarga
Incremento de las catecolaminas
Incremento de la carga miocárdica
CO2
Figura 14-1. El dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal 
tiene efectos locales y sistémicos que causan diversas alteraciones 
hemodinámicas y metabólicas. [Reproducida con autorización de Hunter JG 
(ed): Baillieres Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery. London/
Philadelphia: Bailliere Tindall, 1993, p 758.]
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 la presión directa sobre el riñón y sobre la vena renal.22,23 El efecto secun-
dario de la disminución del flujo renal es el incremento de la reina plasmá-
tica, con lo que se aumenta la retención de sodio. Durante el neumoperi-
toneo también se observa incremento de las concentraciones de hormona 
antidiurética circulante, con incremento de la reabsorción de agua libre en 
los túbulos distales.24 Los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguí-
neo renal son reversibles de inmediato, pero los cambios mediados por las 
hormonas como el incremento de las concentraciones de hormona anti-
diurética disminuyen el gasto urinario hasta 1 h después de la conclusión 
del procedimiento. Es común la oliguria transoperatoria durante la lapa-
roscopia, pero el gasto urinario no es reflejo del estado del volumen intra-
vascular; la administración de líquidos intravenosos durante un procedi-
miento laparoscópico no complicado no debe asociarse con el gasto 
urinario. Las pérdidas insensibles a través del abdomen abierto se elimi-
nan con la cirugía laparoscópica, por lo que las necesidades de líquidos 
complementarios durante un procedimiento quirúrgico laparoscópico de-
ben considerar la acumulación de sangre en las venas de las extremidades 
inferiores, pérdidas de tercer espacio hacia el intestino y la hemorragia, 
que suelen ser inferiores de las que se observan con procedimientos abier-
tos equivalentes.
Las consecuencias hemodinámicas y metabólicas del neumoperitoneo 
son bien toleradas por individuos sanos por periodos prolongados y la 
mayoría de las personas las tolera por al menos periodos cortos. Pueden 
observarse dificultades cuando un paciente con compromiso de la función 
cardiovascular se somete a procedimientos laparoscópicos prolongados. 
Es durante estos procedimientos que deben considerarse los métodos al-
ternativos o bien reducir la presión del neumoperitoneo. Se ha sugerido el 
uso de gases alternativos para procedimientos laparoscópicos, lo que in-
cluye gases inertes como helio, neón y argón. Estos gases son atractivos 
porque no tienen efectos metabólicos, pero son poco solubles en sangre (a 
diferencia del CO2 y N2O) y tienen la propensión de crear embolia gaseosa 
si el gas tiene acceso directo al sistema venoso.19 La embolia gaseosa es una 
complicación poco común pero grave de la cirugía laparoscópica.20,25 
Debe sospecharse si sedesarrolla hipotensión durante la insuflación. El 
diagnóstico se establece con la auscultación (con un estetoscopio esofági-
co) al percibir un soplo característico en “rueda de molino”. El tratamiento 
de la embolia gaseosa consiste en colocar al paciente en decúbito lateral 
izquierdo con la cabeza hacia abajo, para retener el gas en el vértice del 
ventrículo derecho.20 Puede utilizarse un catéter venoso central colocado 
con rapidez que más tarde se utiliza para aspirar el gas fuera del ventrículo 
derecho.
En algunas situaciones se realiza la cirugía de mínima invasión sin la 
insuflación. Esto ha conducido al desarrollo de dispositivos para eleva-
ción abdominal que pueden colocarse mediante un trocar de 10 o 12 mm 
a través de la cicatriz umbilical.26 Estos dispositivos tienen la ventaja de 
crear menores alteraciones fisiológicas, pero son voluminosos y molestos. 
La exposición y el área de trabajo ofrecido por los dispositivos de elevación 
son inferiores a los que se logran con el neumoperitoneo. La elevación de 
la pared abdominal anterior causa elevación de las paredes laterales de los 
flancos y desplazamiento del intestino en dirección medial y anterior en el 
campo quirúrgico. El neumoperitoneo, con una presión intraabdominal 
bien distribuida, proporciona mejor exposición. Los dispositivos elevado-
res de la pared abdominal también causan más dolor posoperatorio, pero 
permiten la realización de MIS con instrumentos quirúrgicos estándar (no 
laparoscópicos).
Las respuestas endocrinas a la cirugía laparoscópica no siempre son 
evidentes. Las concentraciones séricas de cortisol después de dicha cirugía 
son a menudo más altas que con operaciones equivalentes realizadas a tra-
vés de una cirugía abierta.27 La mayor diferencia entre la respuesta endo-
crina a los procedimientos quirúrgicos abiertos y laparoscópicos es el equi-
librio más rápido de las hormonas mediado por la agresión quirúrgica 
después de la cirugía laparoscópica. También hay menos inmunodepresión 
luego de procedimientos laparoscópicos en comparación con la cirugía 
abierta. Hay una tendencia a la normalización más rápida de las concentra-
ciones de citocinas después de procedimentos laparoscópicos en compara-
ción con procedimientos equivalentes realizados por laparotomía.28
La movilización transhiatal del esófago distal se realiza con frecuen-
cia como componente de muchos procedimientos laparoscópicos en la 
porción superior del abdomen. Si hay compromiso de la pleura mediastí-
nica con el neumotórax por CO2, el defecto debe ampliarse de forma que 
se evite el neumotórax a tensión. Incluso con dichas estrategias, puede de-
sarrollarse este último porque las estructuras mediastínicas pueden sellar 
el defecto durante la inspiración, permitiendo que el tórax se llene durante 
la inspiración. Además de incrementar el tamaño del orificio debe colocar-
se una sonda de toracostomía a través del orificio hacia el abdomen, con 
reducción de la presión intraabdominal por debajo de 8 mmHg o bien 
con la colocación de una sonda estándar de toracostomía. Cuando ocurre 
un neumotórax en una fundoplicatura laparoscópica de Nissen o en una 
miotomía de Heller, es preferible colocar un catéter de goma roja de calibre 
18 F con múltiples orificios en el extremo distal, el cual se coloca a través 
del defecto. Al final del procedimiento se extrae el extremo distal de la 
sonda a través del trocar de 10 mm (conforme se retira el trocar) y se eva-
cua el neumotórax con el empleo de un sello de agua primitivo, utilizando 
una botella de agua estéril o de solución salina. Durante la esofagectomía 
laparoscópica es preferible colocar una sonda estándar de toracostomía, 
porque el líquido residual intraabdominal tiende a aspirarse a través del 
defecto en el posoperatorio si la sonda se retira al final del procedimiento.
Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la que se 
observa en la laparoscopia. Las estructuras óseas que limitan al tórax ha-
cen innecesario el uso de presión positiva cuando se trabaja en el tórax.29 
Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del 
retorno venoso, desplazamiento mediastínico y la necesidad de mantener 
un sello firme en todos los puntos de colocación de trócares. Sin la presión 
positiva es necesario colocar una sonda endotraqueal de doble luz de for-
ma que el pulmón ipsolateral pueda colapsarse con el inicio de la opera-
ción. Al colapsar dicho pulmón se obtiene el espacio de trabajo en el tórax. 
Como es necesaria la insuflación en la cirugía toracoscópica, puede ser 
beneficioso el empleo de instrumentos estándar a través de sitios de acceso 
en combinación con instrumentos de toracoscopia. Este método es de par-
ticular utilidad cuando se realizan procedimientos avanzados, como re-
sección pulmonar anatómica por toracoscopia.
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria
Muchos procedimientos de MIS crean espacios de trabajo en ubicaciones 
extratorácica y extraperitoneal. La reparación laparoscópica de la hernia 
inguinal por lo común se realiza en la cara anterior y extraperitoneal del 
espacio de Retzius.30,31 La nefrectomía laparoscópica a menudo se realiza 
con laparoscopia retroperitoneal. Se han realizado, con éxito limitado, ac-
cesos retroperitoneales endoscópicos para necrosectomía pancreática.32 
Los procedimientos vasculares en extremidades inferiores y los procedi-
mientos endoscópicos de cirugía plástica requieren el desarrollo de un 
espacio de trabajo en planos no convencionales, a menudo al nivel de la 
aponeurosis, en ocasiones por debajo de la misma y a veces en regiones no 
anatómicas.33 Algunas de estas técnicas utilizan la insuflación de gas, pero 
también emplean el inflado de globos para desarrollar el área de trabajo, 
seguida de la insuflación de gas a baja presión o dispositivos de elevación 
para mantener el espacio creado (fig. 14-2). Tales técnicas producen un 
menor número de consecuencias fisiológicas adversas y son menos graves 
en comparación con el neumoperitoneo, pero la insuflación de dióxido de 
carbono en ubicaciones extraperitoneales puede extenderse ampliamente, 
dando origen a enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
Anestesia
El tratamiento apropiado de la anestesia durante la cirugía laparoscópica 
requiere de conocimiento amplio de la fisiopatología del neumoperitoneo 
por CO2.17 El cirujano laparoscopista influye en el desempeño cardiovas-
cular al reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2. Las pérdidas in-
sensibles son mínimas y por tanto la administración de líquidos intrave-
nosos no debe exceder lo necesario para mantener el volumen circulante. 
Los procedimientos para MIS a menudo se realizan en forma ambulatoria, 
de manera que es preferible el uso de fármacos anestésicos de corta acción. 
Los factores que requieren hospitalización después de procedimientos la-
paroscópicos incluyen el tratamiento de náusea, dolor y retención urinaria 
y por tanto el anestesiólogo debe reducir el uso de fármacos que provocan 
estos trastornos e incrementar el uso de medicamentos que evitan tales 
problemas. Es fundamental para el tratamiento anestésico de estos pacien-
tes el uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., cetorolaco) cuando la he-
mostasia lo permita, y el uso liberal de antieméticos, lo que incluye ondan-
setrón y esteroides.
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inación de orificios naturales
Básicos Avanzados
Apendicectomía
Colecistectomía
Reparación de hernia
Fundoplicatura de 
Nissen
Miotomía de Heller
Gastrectomía
Esofagectomía
Acceso entérico
Exploración de la vía 
biliar
Colectomía
Esplenectomía
Suprarrenalectomía
Nefrectomía
Disección de ganglios 
linfáticos
Robótica
Imagen tridimensional
Medicina a distancia
Procedimientos asistidos 
por laparoscopia
Hepatectomía
Pancreatectomía
Prostatectomía
HisterectomíaEquipo para la cirugía de mínima invasión
Desde el inicio, el tremendo éxito de la MIS se basó en la comprensión de 
la necesidad de un tratamiento en equipo. Los múltiples procedimientos 
laparoscópicos realizados cada día van desde procedimientos básicos has-
ta sumamente complejos y precisan que el equipo quirúrgico tenga una 
comprensión profunda de la conducta operatoria (cuadro 14-1). En los 
procedimientos de invasión mínima es necesario un equipo complicado y 
frágil que requiere mantenimiento constante. Además, durante estos pro-
cedimientos se llevan a cabo múltiples ajustes transoperatorios del equipo, 
de la cámara, del insuflado, monitores y de la posición del paciente y del 
cirujano. Como tal, es obligado un trabajo coordinado en equipo para 
mantener la seguridad del paciente y obtener resultados excelentes. Cada 
vez se utilizan más a menudo endoscopios flexibles para guiar o propor-
cionar control de calidad en procedimientos laparoscópicos. Conforme 
evolucionan los procedimientos NOTES, los procesos combinados (lapa-
roscópico y endoscópico) y la tecnología NOTES sofisticada precisarán 
de un equipo de trabajo capaz de mantener los endoscopios flexibles y de 
comprender la operación de la tecnología endoscópica refinada.
Un típico equipo de MIS consiste de un cirujano laparoscopista y de 
una enfermera quirúrgica especialista con interés en cirugía laparoscópica 
y endoscópica. El agregar asistentes dedicados y equipo circulante con co-
nocimiento profundo del equipo ayuda a mejorar el núcleo del mismo 
equipo. Los estudios han demostrado que contar con un equipo especiali-
zado en cirugía laparoscópica incrementa la eficiencia y seguridad de estos 
procedimientos, lo que se traduce en beneficios para el paciente y para el 
hospital.34
Disposición de la sala de operaciones
y del equipo de cirugía de mínima invasión
Casi todas las MIS, ya sea que utilicen fluoroscopia, ecografía o imágenes 
ópticas incorporan un monitor de video como guía. En algunos procedi-
mientos como colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, explora-
ción laparoscópica del colédoco y ecografía laparoscópica, pueden ser ne-
cesarias dos imágenes para guiar de manera adecuada la operación. Cuando 
esto es necesario, las imágenes deben mostrarse en dos monitores de video 
adyacentes o proyectarse en una pantalla con efecto de recuadro. El moni-
tor de video se coloca al otro lado de la mesa de operaciones del que se 
ubica el cirujano. El paciente se interpone entre el cirujano y dicho moni-
tor; de manera ideal, el campo quirúrgico también debe encontrarse entre 
el cirujano y el monitor. En la cirugía endoscópica de hueco pélvico, es 
mejor colocar el monitor de video en los pies del paciente mientras que en 
la colecistectomía laparoscópica se coloca mejor en la posición de las 10 
con base en las manecillas del reloj (con respecto a la posición del paciente) 
en tanto que el cirujano permanece de pie al lado izquierdo del paciente, en 
la posición de las 4 con base en las manecillas del reloj. El equipo de insu-
flación y vigilancia del paciente debe colocarse de manera ideal frente al 
cirujano, del otro lado de la mesa de operaciones, de forma que la presión 
de insuflación y los signos vitales del paciente así como la tensión de CO2 
al final de la espiración puedan vigilarse de manera continua.
El desarrollo de equipos de cirugía de mínima invasión ha sido una 
contribución notable al campo de la laparoscopia puesto que ha facilitado 
el desempeño de procedimientos y técnicas avanzados (fig. 14-3). Al con-
tar con la parte principal del equipo (monitores, insufladores y equipos de 
imagen) ubicados en consolas móviles, fijas al techo, el equipo quirúrgico 
es capaz de acomodarlos y hacer ajustes pequeños con rapidez y en forma 
continua a lo largo del procedimiento. Los equipos diseñados específica-
mente para la cirugía de invasión mínima pueden disminuir el equipo y la 
desorganización de los cables, facilitar los movimientos del personal qui-
rúrgico alrededor de la sala de operaciones, mejorar la ergonomía y facili-
tar el empleo de equipo de imagen avanzado como ecografía laparoscópi-
ca.35 Contar con un equipo integrado de cirugía de mínima invasión es de 
gran utilidad, pero no es esencial para realizar con éxito procedimientos 
laparoscópicos avanzados.
Posición del paciente
Los pacientes por lo común se colocan en decúbito dorsal para la cirugía 
laparoscópica. Cuando el campo quirúrgico es la unión gastroesofágica o 
el lóbulo izquierdo del hígado, es más fácil operar entre las piernas del 
paciente. Éstas se elevan en unos estribos de Allen o se colocan en abduc-
ción sobre soportes para lograr esta posición. Cuando se realizan procedi-
mientos pélvicos, suele ser necesario colocar las piernas en estribos de 
Allen para obtener el acceso al perineo. La posición de decúbito lateral con 
la mesa angulada proporciona el mejor acceso para el retroperitoneo 
cuando se realiza nefrectomía o suprarrenalectomía. Para la esplenecto-
mía laparoscópica, una inclinación de 45� del paciente proporciona un 
acceso excelente a la retrocavidad de los epiplones y a las inserciones peri-
toneales laterales del bazo. Para la cirugía toracoscópica se coloca al pa-
CUADRO 14-1 Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos
A
B
C
Figura 14-2. Se utilizan globos para crear un espacio de trabajo 
extraanatómico. En este ejemplo (es A a C) se introduce un globo al 
espacio entre la vaina posterior del recto y el músculo recto del 
abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un área 
de trabajo para la reparación endoscópica extraperitoneal de la hernia.
A
B
C
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inación de orificios naturales
ciente en decúbito lateral con la mesa angulada para incrementar los es-
pacios intercostales y la distancia entre la cresta iliaca y el borde costal (fig. 
14-4).
Cuando se flexionarán las rodillas del paciente por periodos prolonga-
dos o bien cuando el paciente se va a colocar en posición de Trendelen-
burg invertida por más de unos cuantos minutos, debe emplearse profi-
laxis contra DVT. La compresión secuencial de las extremidades inferiores 
durante procedimientos laparoscópicos prolongados (más de 90 min) in-
crementa el retorno venoso y favorece la inhibición de la activación de 
tromboplastina.
Principios generales para el acceso
Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los sitios anató-
micos de entrada y salida. Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para 
obtener el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario. La 
ventaja de dichos puntos de acceso es que no es necesario realizar incisio-
nes. Las desventajas dependen de las largas distancias entre los orificios y 
la región de interés. Para procedimientos NOTES, la vagina puede servir 
como punto de acceso, para penetrar al abdomen a través del fondo de 
saco posterior en la pelvis. En la misma forma, la cavidad peritoneal pue-
de alcanzarse a través de la pared lateral del estómago o del colon.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo anestesia local 
con disección y exposición del vaso deseado, por lo común al nivel de la 
ingle. Cada vez más a menudo se obtiene el acceso vascular con técnicas 
percutáneas utilizando una incisión pequeña, una aguja y una guía de 
alambre, sobre la cual se pasan diversos dispositivos de diferentes tama-
ños. Este método, conocido como técnica de Seldinger se utiliza más a me-
nudo por el cirujano general para la colocación de catéteres de Hickman, 
pero también es útil para lograr el acceso a los sistemas arterial y venoso 
para la realización de procedimientos de mínima invasión. Las técnicas 
asistidas con guía de alambre, del tipo de Seldinger, también son benefi-
ciosas para lograr el acceso al intestino en procedimientos como PEG, 
para lograr elacceso a la vía biliar a través del hígado y accesar a las por-
ciones superiores del aparato urinario.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a la utilizada 
para la colocación de una sonda de toracostomía. En tales procedimientos 
es esencial la anestesia general con ventilación de un solo pulmón. Se rea-
liza una incisión pequeña sobre la porción superior de la costilla, bajo vi-
sión directa, la cual se continúa a través de la pleura. El pulmón se colapsa 
y se introduce un trocar a través de la pared torácica para permitir el acce-
so con el telescopio. Una vez que el pulmón se colapsó por completo, pue-
de lograrse acceso adicional con punción directa, bajo visión directa de 
todos los sitios de entrada con el empleo de un videoendoscopio. Es inne-
cesaria la insuflación del tórax, porque la colocación de trocares que man-
tienen las incisiones abiertas permiten el acceso repetido al tórax.
Acceso laparoscópico
Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas, porque la creación 
de un neumoperitoneo requiere de instrumentos de acceso (trocares) que 
contengan válvulas para mantener la insuflación abdominal.
En procedimientos laparoscópicos se utilizan dos métodos para esta-
blecer el acceso abdominal.36,37 En primer lugar, la laparoscopia con pun-
ción directa, que inicia con la elevación de la pared abdominal relajada 
con dos erinas o con una mano bien colocada. Se crea una incisión peque-
ña en la cicatriz umbilical y se introduce una aguja especializada con me-
canismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal (fig. 14-5). Con la 
aguja de Veress se perciben dos chasquidos diferentes conforme el ciruja-
no la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el 
peritoneo. Por lo común se elige a la cicatriz umbilical como punto prefe-
rido de acceso porque en esta ubicación la pared abdominal es bastante 
delgada, incluso en pacientes obesos. El abdomen se insufla con un insu-
flador de presión limitada. Por lo común se utiliza CO2, con presiones 
máximas entre 14 y 15 mmHg. Durante el proceso de insuflación, es esen-
cial que el cirujano observe las lecturas de flujo y presión en el monitor 
para confirmar la ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Ve-
ress (fig. 14-6). La cirugía laparoscópica puede llevarse a cabo bajo aneste-
sia local, pero es preferible la anestesia general. Bajo anestesia local se uti-
liza N2O como agente de insuflación y se interrumpe la distensión del 
abdomen después de la aplicación de 2 L de gas o cuando se alcanza la 
presión de 10 mmHg.
Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo al abdo-
men con un trocar de 5 o 10 mm. Aspectos críticos para la seguridad de la 
laparoscopia por punción directa incluyen el uso de un estilete con respi-
radero para el trocar o bien un trocar con mecanismo de seguridad o pun-
ta para dilatación. El trocar debe dirigirse lejos del promontorio del sacro 
y de los grandes vasos.38 Se inspecciona la posición del paciente antes de 
colocar el trocar, a fin de asegurar una trayectoria apropiada. Para llevar a 
cabo una colecistectomía laparoscópica, el trocar se coloca inclinado hacia 
el cuadrante superior derecho del abdomen.
En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo visión directa 
(técnica de Hasson).39 Con esta técnica, el cirujano crea una incisión pe-
queña justo por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión directa locali-
za la aponeurosis del abdomen. Se colocan dos pinzas de Kocher sobre la 
aponeurosis, y con tijeras de Mayo se crea una incisión pequeña a través de 
la aponeurosis y hasta el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el 
abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el in-
Figura 14-3. Ejemplo de un equipo de cirugía de mínima invasión 
típico. La parte principal del equipo se ubica en consolas fácilmente 
desplazables.
Figura 14-4. El acojinamiento y protección apropiados de los puntos 
de presión son una consideración esencial en los tratamientos 
laparoscópicos y toracoscópicos. En preparación para la toracoscopia, 
este paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo con la mesa de 
operaciones angulada, lo que incrementa el espacio intercostal y la 
distancia entre la cresta iliaca y el borde costal inferior.
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inación de orificios naturales
testino. Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre a cada 
lado de la aponeurosis y se �ja en proyecciones de un trocar de diseño es-
pecial, que más tarde se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal 
(�g. 14-7). La insu�ación rápida puede permitir la recuperación de cierto 
tiempo perdido con la disección inicial. Esta técnica es preferible para el 
abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a intervenciones qui-
rúrgicas, en el cual podría haber adherencias de intestino delgado a la cara 
interna de la pared abdominal. Las adherencias cercanas de intestino al 
peritoneo en el abdomen con intervención quirúrgica previa no elimina la 
posibilidad de lesión intestinal, pero hace muy poco posible la lesión de 
grandes vasos. Por las di�cultades para visualizar la región abdominal in-
mediatamente adyacente al trocar primario, se recomienda que el telesco-
pio se pase a través de un trocar secundario para inspeccionar el sitio de 
acceso intraabdominal.37 Las punciones secundarias se crean con trocares 
de 5 y 10 mm. Para el acceso seguro a la cavidad abdominal es fundamen-
tal visualizar todo los sitios de entrada de los trocares.38,39 Al completar la 
operación, todos los trocares se retiran bajo visión directa y los sitios de 
introducción se inspeccionan en busca de sangrado. Si éste ocurre, la pre-
sión directa con un instrumento desde otro sitio de acceso o el tapona-
miento con el globo de un catéter de Foley colocado a través del sitio de 
acceso por lo común detiene la hemorragia en 3 a 5 min. Cuando esto no 
tiene éxito, se coloca un punto de sutura en la pared abdominal, de espesor 
total para controlar la hemorragia en el sitio de punción.
Existe un acuerdo general de que los trocares de 5 mm no necesitan 
puntos de sutura. Los trocares de 10 mm colocados lejos de la línea media 
y por arriba del mesocolon transverso no requieren reparación. Por el con-
trario, si la aponeurosis se dilata para permitir el paso de la vesícula biliar 
o de otro órgano, debe repararse al nivel de la aponeurosis con puntos de 
sutura separados. El sitio de acceso del trocar puede cerrarse con sistemas 
de sutura similares a ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pa-
red abdominal. Esto es de especial utilidad en pacientes obesos, en quienes 
sería difícil el cierre directo de la aponeurosis a través de incisiones cutá-
neas pequeñas. El fracaso para cerrar sitios de introducción de trocares 
abdominales de 10 mm de diámetro o mayores puede conducir a hernia 
encarcelada.
BA
Figura 14-5. A. La insuflación del abdomen se lleva a cabo con una aguja de Veress, la cual se sostiene al nivel de la base estriada con el pulgar y el 
dedo índice. B. La línea blanca está fusionada al nivel de la cicatriz umbilical; se sujeta la pared abdominal con los dedos o con erinas para elevar la 
pared abdominal y alejarla de estructuras subyacentes.
Figura 14-6. Es esencial tener la capacidad de interpretar las lecturas de 
presión del insuflador y la velocidad de flujo. Estas lecturas indican la 
colocación apropiada intraperitoneal de la aguja de Veress.
Línea blanca
Peritoneo
Punta roma del
trocar de Hasson
Aspecto una
vez colocado
Figura 14-7. La técnica de laparoscopia abierta implica la identificación 
e incisión del peritoneo, seguida por la colocación de un trocar especial 
con forma cónica para evitar la fuga de gas. Las prominencias 
especializadas en el trocar se unen a los puntos de sutura colocados a 
través de la aponeurosispara evitar que se pierda gas por falta de sellado.
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A
Acceso para la cirugía subcutánea
y extraperitoneal
Hay dos métodos para lograr el acceso a espacios no anatómicos. En casos 
de sitios retroperitoneales es eficaz la disección con globo. Esta técnica de 
acceso es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias in-
guinales, y para la cirugía retroperitoneal por suprarrenalectomía, nefrec-
tomía, discectomía lumbar, necrosectomía pancreática o disección de gan-
glios linfáticos paraaórticos.40,41 El acceso inicial al espacio extraperitoneal 
se realiza en forma muy similar a la laparoscopia por punción directa, ex-
cepto que la última capa (el peritoneo) no se atraviesa. Una vez que se 
punciona la fascia transversalis se introduce un trocar especializado con 
un globo en su extremo, el cual se infla en el espacio extraperitoneal para 
crear una cavidad de trabajo. Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un 
trocar de Hasson. Una presión de insuflación de 10 mmHg suele ser ade-
cuada para mantener abierto el espacio extraperitoneal para la disección y 
limita la formación de enfisema subcutáneo. Las presiones más elevadas 
de gas fuerzan al CO2 hacia los tejidos blandos y pueden contribuir a la 
hipercarbia. La endocirugía extraperitoneal proporciona menos espacio 
de trabajo que la laparoscopia, pero elimina la posibilidad de lesión intes-
tinal, adherencias intestinales, herniación en los sitios de introducción de 
los trocares e íleo. Tales aspectos son importantes para la reparación lapa-
roscópica de hernias porque los accesos extraperitoneales evitan la adhe-
rencia del intestino a la malla protésica.31
La cirugía subcutánea se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, 
vascular y plástica.33 En cirugía cardiaca se emplea el acceso subcutáneo 
para la obtención de vena safena y en la cirugía vascular para la ligadura 
de las venas perforantes subaponeuróticas (procedimiento de Linton). 
Con las técnicas de mínima invasión puede recolectarse la totalidad de la 
vena safena a través de una sola incisión42,43 (fig. 14-8). Una vez que se 
localiza la vena safena, un separador largo que sostiene un laparoscopio de 
5 mm permite la disección coaxil de la vena y la coagulación o grapado 
de las ramas laterales. Puede utilizarse una incisión pequeña por arriba de 
la rodilla para ligar las venas perforantes en la extremidad inferior.
También se utiliza el acceso subcutáneo para procedimientos de ciru-
gía plástica.43 Los accesos de mínima invasión son en especial muy ade-
cuados para la cirugía estética, en la cual se realizan intentos para ocultar 
la incisión. Es más fácil ocultar varias incisiones de 5 mm que una incisión 
grande. La técnica de disección roma sobre los planos aponeuróticos en 
combinación con separadores con fuentes de luz y separadores que sostie-
nen endoscopios es más exitosa para la cirugía subcutánea extensa. Algu-
nos prefieren la insuflación de gas de estos planos de tejidos blandos. La 
principal desventaja de la insuflación de los tejidos blandos es el enfisema 
subcutáneo que se crea.
Acceso laparoscópico asistido con la mano
La cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas táctiles 
de la cirugía abierta con el mínimo acceso de la laparoscopia y toracosco-
pia. Este acceso suele utilizarse en casos difíciles antes de que sea necesaria 
la laparotomía. Además, la cirugía laparoscópica asistida con la mano se 
utiliza para ayudar al cirujano a enfrentar la inclinada curva de aprendiza-
je relacionada con los procedimientos laparoscópicos avanzados.44 Esta 
tecnología utiliza un “sitio de acceso” para la mano que conserva el neumo-
peritoneo y permite la visualización endoscópica en combinación con el 
uso de instrumentos de mínima invasión (fig. 14-9). La investigación for-
mal de esta modalidad se limita sobre todo a reportes de casos y a series 
pequeñas y se dirige en especial a la cirugía colónica y de órganos sólidos.
Los accesos intraperitoneal, intratorácico y retroperitoneal para la ci-
rugía robótica se apegan a los principios del acceso laparoscópico y tora-
coscópico; sin embargo, el sitio de acceso para la punción primaria es de 
12 mm, lo que permite la colocación de un laparoscopio para visión este-
reoscópica.
Colocación de sitios de acceso
Los trocares para las manos izquierda y derecha del cirujano deben colo-
carse con un intervalo de al menos 10 cm. Para la mayor parte de las ope-
raciones es posible orientar el telescopio entre estos dos trocares y un poco 
por detrás de ellos. La orientación ideal de los trocares crea un triángulo 
equilátero entre las manos derecha e izquierda del cirujano y el te lescopio, 
con 10 a 15 cm de longitud en cada cara del triángulo. Si se analiza el sitio 
de la operación (p. ej., la vesícula biliar o la unión gastroesofágica) orien-
tada en el vértice de un segundo triángulo equilátero construido sobre el 
primero, estos cuatro puntos de referencia crean un rombo (fig. 14-10). El 
cirujano se pone de pie detrás del telescopio, lo que proporciona orienta-
ción ergonómica óptima, pero esto con frecuencia requiere que el opera-
dor de la cámara (o el brazo mecánico que sostiene a la misma) tenga ac-
ceso al espacio entre las manos del cirujano para guiar el telescopio.
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano 
trabaje con los codos a los costados, con los brazos en flexión a 90� al nivel 
de los codos.45 Por lo común es necesario modificar la posición de la 
mesa de operaciones con inclinación a la derecha o a la izquierda, con el 
paciente en posición de Trendelenburg o de Trendelenburg invertida, lo 
que depende del campo quirúrgico.46,47
Sistemas de imagen
Se utilizan ampliamente dos métodos de imagen videoendoscópica. Am-
bos métodos utilizan una cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD), 
que es un conjunto de elementos sensores fotosensiblees (pixeles) que 
convierten la intensidad de la luz entrante en una carga eléctrica. Ésta más 
tarde se convierte en una imagen en blanco y negro.48
A
B
Figura 14-8. A. Con dos incisiones pequeñas puede obtenerse 
prácticamente la totalidad de la vena safena para injerto de derivación. 
B. Puede observarse separador con fuente de luz en el tejido subcutáneo 
durante la obtención de vena safena. [Reproducida con autorización de 
Jones GE, Eaves FE III, Howell RL et al: Harvest of muscle, nerve, fascia, and 
vein, in Bostwick J III, Eaves FE III, Nahai F (eds): Endoscopic Plastic Surgery. 
St Louis: Quality Medical Publishing, Inc., 1995, p 542.]
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Con el videoendoscopio, el CCD se coloca en el extremo interno de un 
endoscopio flexible largo. Con los endoscopios flexibles antiguos se unen 
fibras delgadas de cuarzo en un haz y la cámara CCD se coloca en el extre-
mo externo del endoscopio. La mayor parte de los endoscopios estándar 
de tubo digestivo tienen un chip CCD en el extremo distal, pero los cole-
docoscopios y nefroscopios pequeños y delicados están equipados con 
haces de fibra óptica.49 Para la laparoscopia se desarrollaron chips monta-
dos en el extremo distal, pero no proliferó su uso.
Las cámaras de video tienen dos diseños básicos. Casi todos los lapa-
roscopios contienen dispositivos de entrada para los colores rojo, verde y 
azul y son idénticos a las cámaras de color utilizadas para la producción en 
televisión.48 Una característica adicional de muchas cámaras de video es la 
mejora de la calidad por medios digitales. La mejora digital detecta los 
bordes, áreas donde hay cambios drásticos en el color o en la luz entre 
los pixeles adyacentes.50 Al mejorar esta diferencia, la imagen parece 
másnítida y se mejora la resolución quirúrgica. Las nuevas cámaras de 
laparoscopia contienen chips de alta definición (HD), lo que incrementa 
las líneas de resolución de 480 a 1 080 líneas. Para disfrutar de los benefi-
cios de la claridad de las imágenes de video en HD, también es necesario 
utilizar monitores HD. Esta tecnología sustituirá de manera inevitable los 
métodos de imagen estándar en video, pero no es claro que haya benefi-
cios en cuanto a seguridad o eficiencia de la imagen de video de alta defi-
nición.
Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS son la 
iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar y por último 
el color. Sin los dos primeros atributos, el video quirúrgico es inseguro. La 
iluminación y la resolución dependen del telescopio, de la fuente de luz, 
del cable de luz y de la cámara de video utilizada. Las imágenes para lapa-
roscopia, toracoscopia y cirugía subcutánea utilizan un telescopio metáli-
co rígido, por lo común de 30 cm de longitud. Se dispone de telescopios 
más largos para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la región 
profunda de la pelvis a partir de sitios de acceso periumbilical. El telesco-
pio estándar contiene varias lentes cilíndricas de cuarzo y lentes para en-
foque.51 Los telescopios varían en tamaño desde 2 a 12 mm de diámetro. 
La transmisión de la luz depende del área transversal de las lentes cilíndri-
cas, y cuando el diámetro de un sistema de cilindro/lente se duplica, la 
iluminación se cuadruplica. En espacios pequeños y con gran capacidad 
de reflexión se necesita poca iluminación, como en la rodilla, y en tales 
casos es suficiente un telescopio muy pequeño. Cuando se trabaja en la 
cavidad abdominal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la ilumi-
nación plena con un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rígidos pueden tener un extremo plano o angulado. En 
el primer caso se proporciona una visión recta (0�) en tanto que los extre-
mos angulados proporcionan una vista oblicua (30 o 45�).48 Los telesco-
pios angulados permiten mayor flexibilidad al visualizar un campo qui-
rúrgico más amplio a través de un sitio de acceso (fig. 14-11); al rotar el 
telescopio angulado cambia el campo de visión. El uso de dicho telescopio 
Figura 14-9. Se muestra un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante una colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para 
separar y aplicar contratracción durante la movilización del colon desde sus inserciones retroperitoneales, así como durante la división del mesocolon. 
Esta técnica es en particular útil en la región del colon transverso.
ROMBO DEL ÉXITO
“Home”
(telescopio)
“Primera base”
(mano derecha)
“Tercera base”
(mano izquierda)
“Segunda base”
(hernia hiatal)
15 cm
Figura 14-11. Las puntas de laparoscopia están disponibles con 
configuraciones en diversos ángulos. Todos los laparoscopios tienen un 
campo de visión de 70�. Un telescopio de 30� permite al cirujano 
observar el campo quirúrgico en un ángulo de 30� con respecto al eje 
largo del telescopio.
Figura 14-10. Se crea una configuración en rombo al colocar el 
telescopio entre las manos derecha e izquierda, separado del sitio de 
intervención en casi 15 cm. La distancia entre las manos derecha e 
izquierda de manera ideal debe ser de 10 a 15 cm. En esta configuración 
en rombo con forma de campo de béisbol, el sitio quirúrgico ocupa la 
posición de la segunda base.
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inación de orificios naturales
tiene distintas ventajas para la mayor parte de los procedimientos video-
endoscópicos, en particular en la visualización de la vía biliar y colédoco 
durante la colecistectomía laparoscópica o para visualizar la cara posterior 
del esófago o bien el bazo durante la fundoplicatura laparoscópica.
La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de luz de fibra 
óptica. Estos cables son muy ineficientes con pérdida de más de 90% de la 
luz suministrada desde la fuente de luz. Se necesitan fuentes de luz extre-
madamente brillantes (300 watts) para proporcionar iluminación adecua-
da para la cirugía laparoscópica.
La calidad de la imagen de videoendoscopia es tan buena como el com-
ponente más débil de la cadena de imagen (fig. 14-12). Por tanto, es im-
portante utilizar un monitor de video que tenga la misma resolución o 
mayor que la cámara utilizada.51 La resolución es la capacidad de un siste-
ma óptico para diferenciar entre los pares de líneas. Mientras más elevado 
sea el número de pares de líneas por milímetro, más nítida y detallada será 
la imagen. La mayor parte de los monitores de alta resolución tienen hasta 
700 líneas horizontales. Los televisores de alta definición pueden propor-
cionar hasta ocho veces más resolución que los monitores estándar; cuan-
do se combina con mejora digital puede lograrse una imagen nítida y muy 
bien definida.48,51 Un head-up display (HUD) es un monitor de cristal lí-
quido de alta resolución colocado en unos anteojos utilizados por el ciru-
jano.52 Esta tecnología permite que el cirujano observe la imagen endoscó-
pica y el campo quirúrgico de manera simultánea. La ventaja propuesta 
del HUD incluye una imagen monoocular de alta resolución que le permi-
te al cirujano tener movilidad y reducir el vértigo y fatiga ocular. Sin em-
bargo, esta tecnología no se ha adoptado en forma amplia.
El interés por la laparoscopia tridimensional (3-D) se ha incrementado 
y disminuido; proporciona al cirujano la profundidad adicional del campo 
quirúrgico que se pierde con la endocirugía bidimensional y mejora el 
desempeño de laparoscopistas novatos al realizar tareas complejas de des-
treza, lo que incluye colocación de puntos de sutura y creación de nudos.53 
Las ventajas de los sistemas 3-D son menos obvias para los laparoscopistas 
expertos. Además, como los sistemas 3-D requieren del intercambio de 
dos imágenes similares, lo que se resuelve con lentes especiales, los bordes 
de las imágenes se tornan borrosos y se pierde resolución. La acomoda-
ción óptica necesaria para rectificar estas imágenes ligeramente diferentes 
es agotadora y puede inducir cefaleas cuando se utiliza uno de estos siste-
mas por periodos prolongados. El robot da Vinci utiliza un laparoscopio 
especializado con dos haces ópticos en extremos opuestos del telesco-
pio. Una pieza binocular especializada recibe la información de dos chips 
CCD, cada uno capturando una imagen de una de las dos lentes cilíndricas 
de cuarzo, con lo que se crea una verdadera imagen tridimensional sin 
utilizar los “trucos” que han hecho de la laparoscopia 3-D un procedi-
miento decepcionante.
Fuentes de energía para la cirugía
endoscópica y endoluminal
Muchos procedimientos MIS utilizan fuentes energéticas convencionales, 
pero los beneficios de la cirugía sin hemorragia para mantener una visua-
lización óptima ha dado origen a nuevas formas de aplicar energía. La 
fuente energética más común es la electrocirugía RF utilizando corriente 
alterna con frecuencia de 500 000 ciclos/s (Hz). El progreso del calenta-
miento hístico pasa por fases bien conocidas de coagulación (60�C), vapo-
rización y desecación (100�C) y carbonización (>200 �C).54
Los dos métodos más comunes para suministrar electrocirugía RF son 
los electrodos monopolar y bipolar. Con la electrocirugía monopolar, una 
placa de tierra distante colocada en la pierna o en la espalda del paciente 
recibe el flujo de electrones que se originan en la fuente, es decir, en el 
electrodo quirúrgico. Un electrodo de punta fina causa una densidad ele-
vada de corriente en el sitio de aplicación con calentamiento hístico rápi-
do. La electrocirugía monopolar es poco costosa y fácil de modular para 
lograr diferentes efectos en los tejidos.55 Una descarga de corriente de cor-
ta duración y alto voltaje (corriente de coagulación) proporcionacalenta-
miento hístico extremadamente rápido. La corriente de bajo voltaje y de 
elevada potencia en vatios (corriente de corte) es mejor para la desecación 
y vaporización hística. Cuando el cirujano desea la división de los tejidos 
con la mínima lesión térmica y mínima necrosis por coagulación, se utili-
za la corriente de corte.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos 
adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y deseca. Hay 
poca oportunidad para el corte de tejidos cuando se utiliza corriente bipo-
lar, pero la capacidad de unir los electrodos a través de un vaso proporcio-
Lámpara
Fuente de luz
Controlador
de la cámara
Objetivo
de la
cámara
Retransmisión
de la
imagenIluminación
guiada
Imagen formada con
las lentes del objetivo
Posición de
observación
Adaptador óptico
Sección del objetivo
de la lente
Sección de lentes
de reflejo
Sección de lentes
del ocular
Controlador
del foco
de la imagen
Chip CCD
Monitor
Lentes condensadoras
Cable de luz
Figura 14-12. El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye varias lentes cilíndricas que transmiten de manera eficaz la luz al ocular. La cámara 
de video se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil en la cadena de imagen. 
CCD, dispositivo de carga acoplada. (Reproducida con autorización de Prescher et. al.48)
14Brunicardi(0359-0378).indd 36814Brunicardi(0359-0378).indd 368 5/7/10 16:20:365/7/10 16:20:36
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a invasión, robótica y cirugía endoscópica por transilum
inación de orificios naturales
na el mejor método para la coagulación de vasos de pequeño calibre sin 
lesión térmica a los tejidos adyacentes56 (fig. 14-13).
Para evitar la lesión térmica a estructuras adyacentes, el campo de vi-
sión laparoscópico debe incluir todas las porciones no aisladas del electro-
do quirúrgico. Además, debe mantenerse y asegurarse la integridad del 
aislamiento. Ocurre un efecto de arco voltaico cuando un trocar plásti-
co aísla la pared abdominal de la corriente; a su vez, la corriente pasa a 
través del manguito metálico del trocar o del laparoscopio hacia las vísce-
ras54 (fig. 14-14A). Esto produce necrosis térmica y fístula fecal tardía. 
Otro mecanismo potencial para la lesión visceral no identificada puede 
ocurrir con el paso de corriente al laparoscopio y a las vísceras adyacen-
tes54 (fig. 14-14B).
Otro método de suministrar electrocirugía RF es la coagulación con 
haz de argón. Éste es un tipo de electrocirugía monopolar en el cual un 
campo uniforme de electrones se distribuye a través de la superficie hística 
por el uso de un chorro de gas de argón; este último distribuye electrones 
de manera más uniforme sobre la superficie que la electrofulguración en 
modo de rocío. Esta tecnología tiene su aplicación más importante para la 
coagulación de superficies con hemorragia difusa, como los bordes sec-
cionados del hígado o del bazo. Tiene menos utilidad para procedimientos 
laparoscópicos porque el incremento de la presión intraabdominal creado 
por el chorro de gas de argón puede aumentar la posibilidad de embolia 
gaseosa. Es fundamental abrir los accesos de los trocares y vigilar en for-
ma estrecha la presión de insuflación cuando se utiliza esta fuente de ener-
gía en casos de cirugía laparoscópica.
Con la cirugía endoscópica endoluminal, la corriente alterna RF en la 
forma de un circuito monopolar constituye la base para procedimientos 
como por vitrectomía con asa, esfinterotomía, ablación del esfínter esofá-
gico inferior y “biopsia en caliente”.57,58 Es necesario un electrodo de tierra 
(de “retorno”) para esta forma de energía. La electrocoagulación bipolar se 
utiliza principalmente para la hemostasia térmica. Se activa el generador 
electroquirúrgico con un pedal, de forma que el microscopista conserve 
libres ambas manos durante el procedimiento endoscópico.
Desde mediados del decenio de 1960 se cuenta con láser de gas, de lí-
quido y de estado sólido para su aplicación médica.59 El láser de CO2 (lon-
gitud de onda de 10.6 μm) es más apropiado para el corte y ablación de 
tejidos superficiales. Es de mayor utilidad en sitios que no pueden ser al-
canzados con un bisturí, como en la ablación de granulomas de las cuerdas 
vocales. El láser de CO2 debe suministrarse con una serie de espejos y por 
tanto su uso es engorroso. El láser más aceptado es el de neodimio-itrio-
aluminio-granate (Nd:YAG) con longitud de onda de 1.064 μm (1 064 
nm). Se encuentra cerca de la porción infrarroja del espectro y, al igual que 
la luz del láser de CO2, es invisible a simple vista. La característica singular 
del láser Nd:YAG es que la luz de 1 064 nm se absorbe mal por la mayor 
parte de los pigmentos hísticos y por tanto viaja profunda en los tejidos.60 
La penetración profunda en los tejidos proporciona calentamiento hístico 
profundo (fig. 14-15) y por tal razón el láser Nd:YAG es capaz de producir 
una gran destrucción hística con una sola aplicación.59 Dicha capacidad lo 
hace ideal para la destrucción de grandes tumores fungoides del rectosig-
moides, del árbol traqueobronquial o del esófago. La desventaja es que el 
calentamiento hístico profundo puede causar perforación de una víscera 
hueca.
Cuando se desea coagular lesiones planas en el ciego, debe elegirse un 
láser diferente. Un láser con el doble de frecuencia de Nd:YAG, también 
Conducción a través del telescopio
no conectado a tierra
Cánula
Cánula de plástico
Te
le
sc
op
io
Condición para el surgimiento
de arco voltaico
Arco voltaico
a la cánula
metálica
Material plástico
sobre el trocar
de metal
Figura 14-14. A. Ocurre un efecto de arco voltaico como consecuencia de corriente de alta densidad que pasa desde el manguito del trocar o de 
laparoscopia hacia el intestino adyacente. B. Ocurre arco voltaico cuando se transmite corriente directamente del electrodo al instrumento metálico
o al laparoscopio y más tarde hacia el tejido adyacente. (Reproducida con autorización de Odell.54)
Figura 14-13. Ejemplo de un dispositivo de coagulación bipolar. El flujo 
de electrones pasa de un electrodo a otro, y el tejido interpuesto se 
calienta y sufre desecación.
A B
14Brunicardi(0359-0378).indd 36914Brunicardi(0359-0378).indd 369 5/7/10 16:20:365/7/10 16:20:36
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a invasión, robótica y cirugía endoscópica por transilum
inación de orificios naturales
conocido como láser KTP (cristales de fosfato de tionilo potásico, se utili-
za para duplicar la frecuencia del láser Nd:YAG) proporciona una luz de 
532 nm. Esto corresponde a la porción verde del espectro y en esta longi-
tud de onda es óptima la absorción selectiva por pigmentos rojos en los 
tejidos (como hemangiomas y malformaciones arteriovenosas). La pro-
fundidad del calentamiento hístico es intermedia, entre los láseres de CO2 
y Nd:YAG. La coagulación (sin vaporización) de las lesiones vasculares 
superficiales puede lograrse sin perforación intestinal.60
En la endoscopia de tubo digestivo alto con fibra óptica flexible, los 
láseres de CO2 y Nd:YAG han sustituido en gran medida a las sondas tér-
micas y a las endoprótesis endoluminales. La sonda térmica es una esfera 
metá lica que se calienta a temperaturas de 60 a 100�C, lo que permite la 
coagulación de lesiones hemorrágicas sin perforación.
El tratamiento fotodinámico es una medida terapéutica paliativa para 
los cánceres de tubo digestivo que causan obstrucción.61 Los pacientes re-
ciben una dosis intravenosa de porfímero sódico, que es un agente foto-
sensibilizante, captado por las células neoplásicas. Dos días después de su 
administración, el fármaco se activa por vía endoscópica con el empleo de 
un láser. El porfímero sódico produce radicales libres de oxígeno, que des-
truyen las células tumorales. Más tarde se lleva a cabo desbridamiento en-
doscópico del tumor; el uso de esta modalidad para el tratamiento defini-
tivo de cánceres en etapas iniciales se encuentraen fase experimental y 
aún no se ha establecido su uso en la clínica.
La aplicación de la tecnología láser proporciona una descarga extrema-
damente rápida (<10−6 s) de grandes cantidades de energía (>103 voltios). 
Estos láseres de alta energía, de los cuales el láser con colorantes de pulsos 
ha sido el más utilizado en la clínica, permiten la conversión de la energía 
luminosa a energía mecánica en la forma de ondas de choque. Dicha ener-
gía puede suministrarse a través de una fibra de cuarzo, y con descargas 
repetitivas rápidas, puede proporcionar suficiente energía de choque de 
onda para fragmentar los cálculos renales y biliares.62 Las ondas de choque 
también pueden ser creadas con sistemas de descarga eléctricos con bujía, 
conocidos como litotriptores electrohidráulicos. Tales dispositivos también 
se introducen a través de sondas delgadas para su aplicación endoscópica. 
Los láseres tienen la ventaja de la selectividad alimentaria, pero los lito-
triptores electrohidráulicos han sido más favorecidos porque son menos 
costosos y más compactos.
Los métodos para producir ondas de choque u ondas térmicas con 
energía ultrasónica también son de interés. La litotripsia extracorporal 
con onda de choque crea ondas de choque dirigidas que se intensifican 
conforme se acercan al punto focal de descarga. Cuando el punto focal se 
encuentra en el cuerpo, las grandes cantidades de energía pueden frag-
mentar cálculos. Es posible utilizar configuraciones ligeramente diferentes 
para proporcionar calentamiento interno dirigido de los tejidos. Las apli-
caciones potenciales para esta tecnología incluyen la capacidad de produ-
cir calor interno suficiente para destruir cierto tejido sin incisiones.
Un tercer método de utilizar la energía ultrasónica es crear instrumen-
tos de oscilación rápida que son capaces de calentar los tejidos por medio 
de fricción; este método constituye un avance importante en la tecnolo-
gía de la energía.63 Un ejemplo de esta aplicación es el dispositivo para 
corte laparoscópico por coagulación (bisturí electrónico), que es capaz 
de coagular y dividir vasos sanguíneos al ocluirlos en primer lugar y, más 
tarde, al proporcionar calor suficiente para unir las paredes de los vasos 
sanguíneos y dividir el vaso. Este método no eléctrico de coagulación y 
división hística con mínima cantidad de daño colateral ha facilitado la 
realización de numerosos procedimientos quirúrgicos endoscópicos.64 Es 
de especial utilidad para el control de la hemorragia por vasos de mediano 
calibre y es demasiado grande para combinarlo con el uso de electrocaute-
rio monopolar y requiere la desecación bipolar seguida del corte.
Instrumentación
Los instrumentos de mano para MIS con frecuencia duplican a los instru-
mentos quirúrgicos convencionales pero se elaboran de mayor longitud, 
más delgados y más pequeños en la punta. Es importante recordar que 
cuando se sujeta un tejido con un instrumento laparoscópico, se aplica 
una gran fuerza sobre una superficie pequeña, lo que incrementa el riesgo 
de perforación o lesión.65
Ciertos instrumentos convencionales, como las tijeras, son fáciles de 
reproducir con un diámetro de 3 a 5 mm y longitud de 20 a 45 cm, pero 
otros instrumentos como las pinzas podrían no permitir el acceso a dis-
tancia. Se han desarrollado diferentes configuraciones de sujetadores para 
sustituir las diversas configuraciones de las pinzas quirúrgicas. Los instru-
mentos estándar de mano tienen 5 mm de diámetro y 30 cm de longitud, 
pero hoy en día se dispone de instrumentos más pequeños y más cortos 
para cirugía pediátrica, para cirugía microlaparoscópica y para artrosco-
pia.65 Un instrumento de mano singular para la laparoscopia es el asa eléc-
trica monopolar, que por lo común se encuentra en combinación con un 
aparato para aspiración e irrigación con el fin de eliminar el humo y san-
gre del campo quirúrgico. El asa monopolar aplica tensión a los tejidos 
sobre una barra de metal desnuda con coagulación subsiguiente y división 
del tejido.
La instrumentación para procedimientos NOTES aún está en evolu-
ción, pero se están diseñando y aplicando sujetadores, tijeras, dispositivos 
de sutura, aplicadores de grapa y dispositivos para cierre de vísceras, todos 
ellos microscópicos.
Cirugía robótica
El término robot define un dispositivo que se ha programado para realizar 
tareas específicas en lugar de las que suelen realizar las personas. Tales 
dispositivos a los cuales se les denominó “robots quirúrgicos” deberían 
recibir de manera más apropiada el término dispositivos quirúrgicos con 
asistencia por computadora, porque son controlados por completo por el 
cirujano con el fin de mejorar el desempeño. El primer dispositivo quirúr-
gico con asistencia por computadora fue un aparato para sostener la cáma-
ra de laparoscopia (Aesop, Computer Motion, Goleta, Calif), que permitió 
al cirujano maniobrar el laparoscopio ya sea con un control de mano, con 
un control de pie o con activación por la voz (fig. 14-16). Los estudios con 
asignación al azar con dispositivos para sostener la cámara demostraron 
una reducción en el tiempo quirúrgico, producción de una imagen más 
estable y reducción en el número de limpiezas necesarias para el laparos-
copio.66 Este dispositivo tiene la ventaja de eliminar la necesidad de un ser 
humano para sostener la cámara, lo que sirve para liberar al invaluable 
personal de la sala de operaciones para otras actividades. Esta tecnología 
se superó por sistemas más simples que utilizan el posicionamiento pasivo 
de la cámara con un brazo mecánico, pero conservando los beneficios de 
una imagen estable y de la necesidad de menos miembros en la sala de 
operaciones.
Un gran avance en la cirugía robótica fue el desarrollo de la plataforma 
quirúrgica de amo-esclavo que restableció el uso de la muñeca para la ciru-
gía laparoscópica y mejoró la destreza manual al desarrollar una estación 
de trabajo ergonómica y cómoda, con imagen 3-D, eliminación del tem-
C
o
e
fi
c
ie
n
te
 d
e
 a
b
s
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rc
ió
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Longitud de onda (nm)
106
105
104
103
102
101
1
10–1
10–2
100 1 000 10 000
UV Visible Infrarrojo
HbO2
H2O
H2O
1 064 nm
Melanina
Figura 14-15. El gráfico muestra la absorción de luz por varios 
compuestos hísticos (agua, melanina y oxihemoglobina) como función 
de la longitud de onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina 
y melanina es cercana a 1 064 nm, que es la longitud de onda del láser de 
neodimio-itrio-aluminio-granate. [Reproducida con autorización de Hunter 
JG, Sackier JM (eds): Minimally Invasive Surgery. New York: McGraw-Hill, 
1993, p 28.]
14Brunicardi(0359-0378).indd 37014Brunicardi(0359-0378).indd 370 5/7/10 16:20:385/7/10 16:20:38
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inación de orificios naturales
blor y calibración de los movimientos (p. ej., los movimientos grandes y 
amplios de la mano pueden escalarse para permitir la sutura con precisión 
microquirúrgica) (fig. 14-16). El cirujano está separado físicamente de la 
mesa de operaciones, y los brazos robóticos de trabajo del dispositivo se 
colocan sobre el paciente (fig. 14-17). Un colaborador permanece al lado 
de la mesa de operaciones y cambia los instrumentos según se requiera, 
brindando separación como sea necesario para facilitar el procedimiento. 
Esta plataforma “robótica” (da Vinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calif) 
fue recibida con cierto escepticismo al inicio por los laparoscopistas ex-
pertos, porque era difícil demostrar la utilidad adicional para las operacio-
nes realizadas con el robot da Vinci. Las operaciones eran más largas y 
el equipo muy costoso, y no se pudo demostrar calidad adicional. Dos es-
tudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo compararon los ac-
cesos robótico y laparoscópico convencionales para la fundoplicatura de 
Nissen.67,68 En ambos estudios, el tiempo quirúrgico fue más prolongado 
para la cirugía robótica, y no hubo diferenciaen los resultados finales. 
Resultados similares se lograron para la colecistectomía laparoscópica.69 
No obstante, el incremento de la destreza proporcionada por el robot da 
Vinci convenció a muchos cirujanos y administradores de servicios de sa-
lud de que valía la pena realizar la inversión, con fines de comercialización 
o bien por otras razones.
La historia de éxito para la cirugía con asistencia por computadora ini-
ció con la cirugía cardiaca y migró hacia el hueco pélvico. La cirugía de la 
válvula mitral, realizada a través de un acceso toracoscópico derecho, se 
volvió el procedimiento más favorecido de los realizados con “robots”.70
El mayor entusiasmo por la cirugía robótica apareció cuando la mayo-
ría de los urólogos que realizaba cirugía de mínima invasión declararon 
que la prostatectomía robótica era preferible a la prostatectomía abierta y 
laparoscópica.71 La gran ventaja (aparente) de la prostatectomía robóti-
ca es la capacidad de visualizar y conservar los nervios pélvicos que parti-
cipan en la función eréctil. Además, la creación de la neocistouretrotomía 
después de una prostatectomía se facilitó en gran medida por el uso de 
portaagujas y pinzas con un sujetador en dichos instrumentos. La cirugía 
pélvica femenina con el “robot” también creó revuelo. La imagen magnifi-
cada proporciona un acceso ideal para procedimientos microquirúrgicos 
como anastomosis de las trompas de Falopio.
La frontera final para la cirugía con asistencia por computadora es la 
promesa de la telecirugía, en la cual el cirujano se encuentra a gran distan-
cia del paciente (p. ej., en el campo de batalla o en el espacio). Esta aplica-
ción rara vez se utiliza, porque la seguridad proporcionada por contar con 
un cirujano al lado de la mesa de operaciones no puede sacrificarse para 
demostrar el concepto. Sin embargo, se realizó una colecistectomía lapa-
roscópica a distancia cuando un equipo de cirujanos ubicados en Nueva 
York realizó una colecistectomía en un paciente ubicado en Francia.72
Cirugía endoluminal y endovascular
Los campos de la cirugía vascular, radiología intervencionista, neurorra-
diología, gastroenterología, cirugía general, neumología y urología han 
encontrado escenarios clínicos que precisan del restablecimiento urgente 
de la permeabilidad luminal de un “cilindro biológico”. Con base en esta 
necesidad se han desarrollado técnicas fundamentales que son aplicables a 
todas las especialidades y prácticamente a todos los aparatos y sistemas. 
Como consecuencia, todos los procedimientos de mínima invasión, desde 
la angioplastia de arterias coronarias a la paliación del cáncer pancreático, 
implican el uso de dispositivos de acceso, catéteres, guía de alambre, dila-
tadores con globo, endoprótesis y otros dispositivos (p. ej., láser, catéteres 
de aterectomía) que son capaces de permeabilizar un cilindro biológico 
ocluido73 (cuadro 14-2). Los dilatadores endoluminales con globo pueden 
introducirse a través del endoscopio, o bien, guiarse por vía fluoroscópica. 
Los dilatadores con globo tienen baja distensibilidad, es decir, el globo no 
se estira conforme se incrementa la presión en el interior del mismo. Las 
altas presiones que se logran con el globo crean una expansión radial del 
vaso u orificio estrecho, que por lo común rompe la placa ateroesclerótica, 
la estenosis fibrosa o la banda muscular (p. ej., acalasia esofágica).74
Una vez que se logra la dilatación, con frecuencia es beneficioso man-
tener permeable la luz con el empleo de una endoprótesis.75 La colocación 
de endoprótesis es un procedimiento en especial útil para el tratamiento de 
lesiones malignas y de oclusiones por ateroesclerosis o enfermedad aneu-
rismática (fig. 14-18). También ayuda a sellar fugas de estructuras anató-
micas con forma cilíndrica, lo que incluye disecciones aórticas, lesiones 
vasculares traumáticas, fugas a través de anastomosis del tubo digestivo y 
fístulas intestinales. La colocación de endoprótesis no suele ser aplicable 
para el tratamiento a largo plazo de estenosis benignas del tubo digestivo, 
excepto en pacientes con esperanza de vida limitada75-77 (fig. 14-19).
Figura 14-17. Disposición de la sala de operaciones y posición del 
cirujano y del ayudante para la cirugía robótica.
Figura 14-16. Instrumentos robóticos y controles de mano. El cirujano 
se sienta en posición con los brazos y muñecas en posición ergonómica 
y relajada.
14Brunicardi(0359-0378).indd 37114Brunicardi(0359-0378).indd 371 5/7/10 16:20:395/7/10 16:20:39
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a invasión, robótica y cirugía endoscópica por transilum
inación de orificios naturales
Modalidad Técnica
Ablación Tratamiento fotodinámico
Láser
Coagulación
Biopsia endoscópica con pinza
Química
Ultrasónicas
Fractura Ultrasónicas
Biopsia endoscópica
Globo
Dilatación Globo
Dilatador
Angioplastia
Endoscopia
Derivación Derivación portosistémica intrahepática transvenosa
Quirúrgica (injerto sintético o autólogo)
Endoprótesis Endoprótesis metálica autoexpandible
Endoprótesis de plástico
Se dispone de diversas endoprótesis, que se dividen en seis categorías 
básicas: endoprótesis plásticas, metálicas, impregnadas de fármaco (para 
disminuir la hiperplasia fibrovascular), cubiertas de metal, endoprótesis 
fijas y endoprótesis extraíbles cubiertas con plástico76 (fig. 14-20). Las pri-
meras en utilizarse fueron las endoprótesis de plástico que se empleaban 
ampliamente como endoprótesis para la derivación temporal de obstruc-
ciones en la vía biliar con el aparato urinario. Las endoprótesis metálicas 
por lo común se aplicaban sobre un globo y se expandían con el mismo 
hasta el tamaño deseado. Tales endoprótesis por lo común se elaboran con 
titanio o nitinol y aún se utilizan para las endoprótesis coronarias. Hace 
varios años se añadió un quimioterapéutico para estas últimas con el fin 
de disminuir la proliferación del endotelio. Tales endoprótesis recubiertas 
por fármaco demostraron mayor permeabilidad a largo plazo, pero preci-
san de anticoagulación a largo plazo con fármacos antiplaquetarios para 
prevenir la trombosis.78 Las endoprótesis cubiertas de metal se utilizan para 
evitar la proliferación de tejido en el interior de las mismas. Dicha prolife-
ración es una ventaja para prevenir la migración de la endoprótesis, pero 
también puede ocluir la luz y causar una nueva obstrucción. Éste es un 
problema particular cuando se utilizan endoprótesis para la paliación de 
tumores malignos del tubo digestivo, y puede ser un problema para el uso 
a largo plazo de endoprótesis en enfermedades vasculares. El llenado de 
los intersticios con silastic o con otros materiales puede evitar la prolifera-
ción del tejido pero también hace más probable la migración de la endo-
prótesis. En un esfuerzo para reducir al mínimo la migración de estos 
dispositivos se han incorporado ganchos y lengüetas en el extremo proxi-
mal de la endoprótesis para fijarla a la pared del vaso. La colocación de 
prótesis endovasculares de aneurismas aórticos ha sustituido práctica-
mente a la cirugía abierta para este trastorno. Por último, se han desarro-
llado endoprótesis de plástico expandible como dispositivos temporales 
en el tubo digestivo para el cierre de fístulas internas y para el tratamiento 
de dehiscencia de anastomosis.
Cirugía endoscópica por transiluminación
de orificios naturales
El “último grito” en MIS son los procedimientos NOTES; el uso de un en-
doscopio flexible para penetrar al tubo digestivo, aparato urinario o repro-
ductor y más tarde atravesar la pared de la estructura para alcanzar la cavi-
dad peritoneal, el mediastino o el tórax. En realidad, la cirugía transluminal 
se ha realizado en el estómago por largo tiempo, ya sea de dentro hacia 
fuera (p. ej., PEG percutánea y drenaje transgástrico de seudoquistes pan-
creáticos) o de fuera hacia dentro (p. ej., resección intragástrica de tumo-
A B
Figura 14-19. Se muestra el esofagograma de un paciente con disfagia 
grave, secundaria a cáncer esofágicoavanzado (A) antes y (B) después de 
la colocación de una endoprótesis metálica autoexpandible recubierta.
CUADRO 14-2 Modalidades y técnicas para restablecer 
la permeabilidad luminal
Alambre guía
Globo
Vaina
Globo con prótesis
Prótesis extendida
AlaAlambmbre
GloGloGloGlGlGlobbbbb
VaiV na
Globbo c
PrP ótesi
Prótesis colocada
Figura 14-18. Se muestra el despliegue de una endoprótesis metálica a 
través de una estenosis vascular aislada. [Reproducida con autorización de 
Hunter JG, Sackier JM (eds): Minimally Invasive Surgery. New York: McGraw-
Hill, 1993, p 235.]
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res, asistida por laparoscopia). El evento catalizador para NOTES fue la 
demostración de que la vesícula biliar porcina podría extirparse con un 
endoscopio flexible que pasa a través de la pared gástrica, y más tarde se 
retira a través de la boca, así como la demostración en una serie de 10 casos 
en seres humanos en la India de la capacidad de realizar apendicectomía 
transgástrica. Desde esas fechas, las compañías de endoscopia y MIS han 
invertido una gran cantidad de dinero para ayudar a los cirujanos y gas-
troenterólogos a explorar este nuevo campo. A la fecha, los procedimientos 
que más han aparecido en los titulares de diarios han sido la extirpación 
transvaginal y transgástrica de la vesícula biliar79-81 (fig. 14-21). Para veri-
ficar la seguridad, todos los casos han incluido la asistencia laparoscópica 
para favorecer la separación y asegurar el cierre adecuado del estómago. 
Como tal, el beneficio de la colecistectomía NOTES no se ha demostrado 
en forma convincente, pero cuando se haya eliminado por completo la 
asistencia laparoscópica, este método seguramente parecerá atractivo a 
muchos cirujanos. Los procedimientos adicionales realizados con NOTES 
pueden incluir la estadificación de cáncer intraabdominal, colectomía seg-
mentaria, gastroyeyunostomía y otros procedimientos capaces de estimu-
lar a mentes curiosas. Además, el rápido crecimiento de la tecnología en-
doscópica acelerada por NOTES ha dado origen a nuevas tecnologías 
capaces de realizar una amplia gama de procedimientos quirúrgicos en-
doscópicos, desde la resección endoscópica de la mucosa para la ablación 
del esófago de Barrett, hasta la creación de válvulas antirreflujo en pacien-
tes con reflujo gastroesofágico. Algunas de estas aplicaciones aún se consi-
deran experimentales, pero existen pocas dudas de que los pacientes prefe-
rirán estos procedimientos si pudieran realizarse operaciones equivalentes 
con menos dolor, menos cicatrices y menos incapacidad. Los cirujanos de-
ben practicar tales procedimientos sólo cuando pueden llevarlos a cabo 
con la seguridad y eficacia demandada por la profesión médica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia pediátrica
Las ventajas de la MIS en niños podrían ser más significativas que en la 
población adulta. La cirugía de mínima invasión en adolescentes tiene po-
cas diferencias de la que se realiza en adultos, y pueden utilizarse los ins-
trumentos y posiciones de trocar estándar. Sin embargo, la laparoscopia en 
lactantes y niños pequeños requiere de instrumentos especiales. Los ins-
trumentos son más cortos (15 a 20 cm) y muchos tienen 3 mm de diáme-
tro en lugar de los 5 mm habituales. El abdomen del niño es mucho más 
pequeño que el de los adultos y por tanto un telescopio de 5 mm propor-
ciona suficiente iluminación para la mayor parte de las operaciones. El 
desarrollo de tijeras de 5 mm y dispositivos bipolares ha evitado la necesi-
dad de trocares de 10 mm en la laparoscopia pediátrica.82 La pared abdo-
minal es mucho más delgada en lactantes, y por tanto presiones de 8 
mmHg de neumoperitoneo pueden proporcionar exposición adecuada. 
Es rara la DVT en niños, de forma que probablemente sea innecesaria la 
profilaxis contra la trombosis. Con frecuencia se realiza una amplia gama 
de procedimientos quirúrgicos pediátricos con acceso de MIS, desde la 
anastomosis coloanal por agangliosis colónica (enfermedad de Hirsch-
sprung) hasta reparación de hernias diafragmáticas congénitas.83
Laparoscopia durante el embarazo
Las preocupaciones con respecto a la seguridad de la colecistectomía o 
apendicectomías laparoscópicas en mujeres embarazadas se ha investiga-
do ampliamente y se ha resuelto con rapidez. El acceso al abdomen de la 
mujer embarazada debe tomar en consideración la altura del fondo uteri-
no, el cual alcanza la cicatriz umbilical a las 20 semanas de gestación. Con 
el fin de no dañar el útero o la irrigación sanguínea, la mayoría de los ciru-
janos considera que debe emplearse un acceso abierto (de Hasson) en lu-
gar de laparoscopia con punción directa. La paciente debe colocarse lige-
ramente sobre su costado izquierdo para evitar la compresión de la vena 
cava inferior por el útero. El embarazo conlleva el riesgo de tromboembo-
lia, y por tanto es de gran importancia utilizar dispositivos de compresión 
secuencial en todos los procedimientos. La acidosis fetal inducida por la 
hipercarbia materna es tema de preocupación. El pH arterial del feto sigue 
al pH de la madre en un patrón lineal y, por tanto, la acidosis fetal puede 
prevenirse al evitar la acidosis respiratoria en la madre.84 La presión del 
neumoperitoneo inducida por laparoscopia no constituye un problema de 
seguridad, porque se ha demostrado que las contracciones uterinas a mi-
tad del embarazo aplican mucha mayor presión al producto in utero que 
neumoperitoneo de 15 mmHg. La experiencia en más de 100 casos de 
colecistectomía laparoscópica en mujeres embarazadas ha reportado bue-
nos resultados de manera uniforme.85 La operación debe realizarse duran-
te el segundo trimestre del embarazo, si es posible. Es de gran importancia 
la protección del feto contra los rayos X transoperatorios. Algunos autores 
creen que es recomendable vigilar el pulso fetal con una sonda ecográfica 
transvaginal; sin embargo, la importancia de la taquicardia o la bradicar-
dia es poco clara en el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, sería 
prudente que en caso de desaceleraciones reversibles de la frecuencia car-
diaca relacionadas con el neumoperitoneo, se convierta el procedimiento 
a colecistectomía o apendicectomía abierta.
Cirugía de mínima invasión y tratamiento del cáncer
Las técnicas MIS se han utilizado por varias décadas para proporcionar 
tratamiento paliativo a pacientes con cáncer obstructivo. El tratamiento 
con láser, las redes intracavitarias, la colocación de endoprótesis y la dilata-
ción son técnicas que se realizan en forma ambulatoria y que pueden em-
plearse para restablecer la continuidad en casos de obstrucción de esófago, 
vías biliares, uréter o vías respiratorias. Las técnicas de MIS también se han 
utilizado para la estadificación del cáncer. Aún se usa la mediastinoscopia 
en ocasiones antes de la toracotomía para valorar el estado de los ganglios 
linfáticos mediastínicos. La laparoscopia también es útil en la valoración 
del hígado en pacientes en estudio para la realización de resección pancreá-
tica, gástrica o hepática. La nueva tecnología y las mejoras en las habilida-
des quirúrgicas permiten la estadificación del cáncer con mecanismos de 
mínima invasión.86 En ocasiones, es apropiado realizar procedimientos pa-
liativos (p. ej., gastroyeyunostomía laparoscópica en casos de cáncer pan-
creático) al momento de la laparoscopia diagnóstica si los resultados del 
estudio diagnóstico evitan los intentos de resección curativa.
La participación de la MIS como método para proporcionar un trata-
miento curativo seguro del cáncer ha demostrado no diferir de los princi-
pios de la cirugía abierta. Los tumores macroscópicos y microscópicos 
deben retirarse (resección R0) y llevarse a cabo una linfadenectomía ade-
cuada para permitir la estadificación precisa. En términos generales,este 
número ha sido de 10 a 15 ganglios linfáticos, aunque aún existe debate 
Figura 14-20. Endoprótesis metálicas autoexpandibles recubiertas. 
Estos dispositivos pueden colocarse por vía fluoroscópica o endoscópica.
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con respecto a la utilidad de una linfadenectomía más extensa. Se han rea-
lizado con laparoscopia todas las operaciones para cánceres abdominales 
mayores. De las tres principales resecciones por cáncer de tubo digestivo 
(lóbulo hepático, cabeza pancreática y esófago) sólo la esofagectomía se 
realiza de manera habitual en numerosos centros hospitalarios.87,88 La he-
patectomía laparoscópica ha atraído a varios seguidores leales, y la pan-
createctomía distal se realiza con frecuencia con acceso laparoscópico. En 
Japón la gastrectomía asistida por laparoscopia se ha vuelto bastante fre-
cuente para el tratamiento de cáncer gástrico temprano, una enfermedad 
epidémica en ese país que excede con mucho al cáncer de colon que se 
encuentra en Norteamérica y el norte de Europa. La operación por cáncer 
más común realizada por vía laparoscópica es la colectomía segmentaria, 
que en estudios clínicos multicéntricos con asignación al azar y grupo tes-
tigo ha probado ser segura y eficaz.89
Consideraciones en ancianos e individuos frágiles
La colecistectomía laparoscópica ha hecho posible la extirpación de la ve-
sícula biliar que produce síntomas en muchos pacientes que antes se con-
sideraban demasiado grandes o sumamente enfermos para ser sometidos 
a una laparotomía. Los pacientes de edad avanzada están más propensos 
a requerir conversión a laparotomía por la cronicidad de la enfermedad.89
Las operaciones en estos pacientes requieren vigilancia estrecha de la 
anestesia. El tratamiento transoperatorio de ellos puede ser más difícil con 
el acceso laparoscópico que con el método abierto. La ventaja de la MIS se 
observa sobre todo después de la operación. Gran parte de la morbilidad 
de la cirugía en ancianos es consecuencia de alteración de la movilidad. 
Además, las complicaciones pulmonares, infección de vías urinarias, DVT, 
embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto miocárdico 
a menudo son consecuencia del tratamiento inadecuado con líquidos y de 
la disminución de la movilidad. Al permitir la movilización rápida y tem-
prana, la cirugía laparoscópica ha hecho posible la realización con seguri-
dad de los procedimientos en individuos ancianos y debilitados.
Cirrosis e hipertensión portal
Los pacientes con insuficiencia hepática imponen una dificultad significa-
tiva para cualquier tipo de intervención quirúrgica.90 El resultado quirúr-
gico final en esta población depende directamente del grado de función 
hepática subyacente.91 A menudo, este grupo de pacientes tiene mínima 
reserva funcional y la carga originada por la operación desencadenará in-
suficiencia hepática completa o síndrome hepatorrenal. Tales pacientes se 
encuentran en riesgo de hemorragia mayor en todos los sitios, lo que in-
cluye puntos de inserción de trocares, disección quirúrgica en un campo 
Figura 14-21. Colecistectomía transgástrica utilizando la tecnología de cirugía endoscópica transluminal a través del orificio natural; en varias partes 
del mundo se ha realizado el procedimiento colocando de uno a tres trocares de laparoscopia. (Reproducida con autorización de The Johns Hopkins 
University School of Medicine, Baltimore, Maryland.)
Esófago
Hígado
Vesícula
biliar
Estómago
Endoscopio
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con venas dilatadas y hemorragia secundaria a coagulopatía subyacente. 
Además, es posible que haya fuga de líquido de ascitis en el sitio de colo-
cación de los trocares, que puede dar origen a peritonitis bacteriana. Por 
tanto, en todos estos pacientes debe llevarse a cabo un cierre cuidadoso de 
los sitios en que se colocaron los trocares.
Es esencial que el cirujano esté consciente de la gravedad de la cirrosis 
hepática, tomando en consideración la calificación del modelo de hepato-
patía en etapa terminal (MELD, Model of Endstage Liver Disease), también 
conocida como clasificación de Child. Además, la presencia de hiperten-
sión portal es una contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica 
hasta que las presiones portales se reduzcan por descompresión portal. 
Por ejemplo, si un paciente tiene una hernia umbilical encarcelada y asci-
tis, podría considerarse la paracentesis preoperatoria o un procedimiento 
de derivación portosistémica intrahepática transyugular en combinación 
con diuresis intensiva. Estos pacientes con frecuencia tienen reducción del 
volumen intravascular, y por tanto las presiones de insuflación deben ser 
bajas para evitar la disminución del gasto cardiaco y deben administrarse 
cantidades mínimas de soluciones intravenosas que contengan Na�.
Aspectos económicos de la cirugía de mínima invasión
Los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión reducen el costo de la 
cirugía en su mayor parte por acortamiento de la estancia hospitalaria y 
por un regreso más rápido a la actividad laboral. Por ejemplo, las estancias 
hospitalarias más breves pueden demostrarse con la colecistectomía lapa-
roscópica, fundoplicatura de Nissen, esplenectomía y suprarrenalectomía. 
Los procedimientos como hemorragia inguinal, que ya se realizan como 
procedimientos ambulatorios tienen menos probabilidades de reducir los 
costos. A quienes se realizaron procedimientos que aún necesitan hospita-
lización por cuatro a siete días, como aquellos con colectomía asistida por 
laparoscopia, es menos probable que se den de alta en periodos más cortos 
en comparación con los de cirugía abierta. Sin embargo, con el uso res-
ponsable de instrumentos desechables y el compromiso del uso eficaz de 
las instalaciones hospitalarias, la mayor parte de los procedimientos lapa-
roscópicos pueden llevarse a cabo con menores costos que sus equivalen-
tes convencionales abiertos.
Educación y adquisición de habilidades
En forma tradicional, los cirujanos en capacitación (residentes, médicos, 
becarios) adquieren sus habilidades en técnicas de mínima invasión a través 
de series de experiencias quirúrgicas de complejidad gradual. Esta capacita-
ción se lleva a cabo en personas. Si bien dichos modelos no comprometen 
la seguridad del paciente, el aprendizaje en la sala de operaciones es costoso. 
Además, la reducción de horas de trabajo de los residentes hace atractivo 
enseñar las habilidades laparoscópicas fuera de la sala de operaciones.
Los laboratorios de habilidad iniciaron en prácticamente todo centro 
de capacitación quirúrgica en el decenio de 1990 en la forma de una 
“caja de entrenamiento”, una simulación rudimentaria o muy refinada de 
la cavidad abdominal que contaba con una cámara de video, un monitor, 
trocares, instrumentos de laparoscopia y modelos como un marco con 
tela y anillos de goma o un dren de látex para practicar técnicas de sutura 
y alumbramiento. Los dispositivos de capacitación con realidad virtual 
constituyen una oportunidad singular para mejorar e incrementar el 
aprendizaje y la adquisición de experiencia en endoscopia y laparoscopia 
para todos los cirujanos. Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la 
medición objetiva de las habilidades psicomotoras, lo que puede utilizarse 
para valorar el progreso en la adquisición de habilidades, y por último, la 
competencia técnica.92 Varios de estos dispositivos se han validado como 
método para medir las competencias en la adquisición de habilidades. De 
mayor importancia, la capacitación en plataformas de realidad virtual ha 
demostrado, en estudios clínicos con asignación al azar, quese traduce en 
un mejor desempeño quirúrgico.93,94 En el futuro cercano y hoy en día 
en algunas instituciones, la capacitación en simuladores hasta un nivel de 
experto será un prerrequisito para el desempeño de procedimientos lapa-
roscópicos en la sala de operaciones. El American College of Surgeons ha 
tomado una posición de liderazgo en el acreditamiento de laboratorios en 
institutos educativos.
Tutoría a distancia
En respuesta a la recomendación del Institute of Medicine para el desarro-
llo de soluciones tecnológicas únicas para suministrar atención de salud a 
las áreas rurales y marginadas, los cirujanos han iniciado la exploración de 
la factibilidad de la tutoría a distancia. La consulta o tutoría a distancia 
consiste en una comunicación audiovisual de dos vías entre personas con 
separación geográfica. Esta comunicación se lleva a cabo en el consultorio 
o directamente en la sala de operaciones cuando se encuentran escenarios 
más complejos. Los canales locales de comunicación pueden limitar su
desempeño en áreas rurales, pero la tecnología se encuentra disponible y
se está utilizando hasta la fecha, en especial en estados y provincias, pobla-
ciones grandes en sitios distantes94 (fig. 14-22).
Innovación e introducción de nuevos procedimientos
La revolución inducida por la cirugía general de mínima invasión, que 
ocurrió en el decenio de 1990, creó dificultades éticas para la profesión. El 
problema se expresaba en esta forma: si se adquiere competencia a partir 
de la experiencia, ¿cómo avanzará el cirujano a través de la curva de com-
petencia (antes conocida como curva de aprendizaje) sin lesionar a los pa-
cientes? Era prácticamente imposible lograr la competencia sin cometer 
algunos errores a lo largo del camino, ¿de qué forma podría comunicarse 
de manera eficaz esto al paciente de forma que comprenda el peso de la de-
cisión del médico? Incluso de mayor importancia es establecer la vía que 
debe seguirse antes de incluir a un paciente en un nuevo procedimiento.
Si bien el desarrollo de procedimientos es fundamentalmente diferente 
al desarrollo de fármacos (es decir, existe una gran variación individual en 
el desempeño de los procedimientos, pero no existe diferencia entre una 
Figura 14-22. Las consultas y tutorías a distancia se llevan a cabo entre 
dos personas separadas geográficamente. La consola cuenta con una 
cámara de video, micrófono y una pantalla plana que puede colocarse en 
la sala de operaciones o en el área clínica.
14Brunicardi(0359-0378).indd 37514Brunicardi(0359-0378).indd 375 5/7/10 16:20:495/7/10 16:20:49
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tableta y la siguiente), el apego a un proceso similar al utilizado para desa-
rrollar un nuevo fármaco es una vía razonable para el innovador quirúrgi-
co. Al principio, el cirujano debe identificar el problema que no se resolvía 
con los procedimientos quirúrgicos disponibles. Por ejemplo, aunque la 
extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión de Kocher es cier-
tamente eficaz, crea una gran incapacidad, dolor y cicatriz. Como conse-
cuencia de estos problemas, muchos pacientes con cólico biliar muy sinto-
mático retrasaban la operación hasta que aparecían complicaciones que 
ponían en riesgo la vida. Era clara la necesidad de desarrollar un método 
con menor penetración corporal (fig. 14-23).
Una vez que se había establecido la oportunidad, el siguiente paso in-
cluía una búsqueda a través de otras disciplinas para tecnologías y técnicas 
que pudieran aplicarse. De nuevo, esto es análogo a la industria farmacéu-
tica donde las indicaciones medicamentosas secundarias a menudo se han 
tornado en indicaciones de mayor importancia terapéutica que la indica-
ción primaria que favoreció el desarrollo del fármaco. La tercera etapa son 
los estudios in vivo, que son más apropiados en modelos en animales. 
 Estos estudios son tema de controversia por la resistencia a llevar a cabo 
experimentación en animales, y aun sin tales estudios, podría lesionarse a 
muchos seres humanos o incluso matarlos durante el desarrollo de fárma-
cos, dispositivos y técnicas. Estas etapas a menudo se denominan fase pre-
clínica del desarrollo del procedimiento.
Es difícil decidir cuál es el momento adecuado en el que tales procedi-
mientos están listos para salir del laboratorio. En términos simples, el pro-
cedimiento debe ser reproducible, producir el efecto deseado y no acom-
pañarse de efectos secundarios graves. Una vez que se han logrado estos 
tres criterios, el siguiente paso es la aplicación en seres humanos. Antes 
que el cirujano revise el nuevo procedimiento con el paciente, es impor-
tante lograr un apoyo institucional pleno. La participación del personal 
médico, de las autoridades hospitalarias y la revisión por el comité institu-
cional es esencial antes de comenzar un nuevo procedimiento. Éstos son 
responsables del uso de prácticas médicas seguras y de alta calidad en el 
interior de sus instituciones, y demandan gran precaución y todas las me-
didas de seguridad posibles antes de llevar a cabo el procedimiento.
El diálogo con el paciente que será el primero en someterse al procedi-
miento debe ser muy amplio, muy honesto y estar bien documentado. Los 
aspectos psicológicos que permiten al paciente decidir ser el primero en 
someterse a un procedimiento son de gran interés y, bajo ciertas circuns-
tancias, estos pacientes requerirían de valoración psiquiátrica. Si el pa-
ciente se encuentra en riesgo de morir por cáncer y tiene la posibilidad de 
utilizar un nuevo fármaco, esto tiene sentido. De la misma forma, si el pro-
cedimiento quirúrgico estándar tiene altas tasas de morbilidad y el nuevo 
procedimiento ofrece una mejoría sustancial, es comprensible la decisión 
de ser el primero. Por otra parte, cuando los beneficios del nuevo trata-
miento son pequeños y los riesgos son desconocidos en gran medida, po-
dría ser necesario contar con un perfil psicológico más completo antes de 
llevar a cabo el procedimiento.
Para nuevos procedimientos quirúrgicos, por lo general es prudente 
formar el mejor equipo quirúrgico posible, lo que incluye un cirujano con 
experiencia con la técnica antigua, y asistentes que hayan participado en 
los trabajos previos en animales. El equipo inicial de médicos y enferme-
ras con experiencia debe permanecer unido hasta que se adquiera la com-
petencia plena con el procedimiento. Esto puede tomarle 10, o incluso 
hasta 50 procedimientos. El equipo sabrá que ha logrado la competencia 
cuando la mayor parte de los procedimientos tomen el mismo tiempo y el 
equipo se encuentre relajado y seguro con el flujo de la operación. Con 
esto finaliza la fase I del desarrollo del procedimiento.
En la fase II se valora la eficacia del procedimiento en forma dirigida. 
De manera ideal, el resultado de la nueva técnica debe ser tan bueno o 
mejor que el procedimiento que sustituye. Esta fase debe ocurrir en varios 
centros médicos para demostrar que los resultados son buenos y que pue-
den lograrse fuera de la institución que creó el procedimiento. Los mismos 
requerimientos se aplican a la introducción de nuevas tecnologías en la 
sala de operaciones. La valoración requiere que la calidad del procedi-
miento sea mensurable y que exceda los costos adicionales para el pacien-
te o para el sistema sanitario. En la fase III, un estudio clínico con asigna-
ción al azar comparó el nuevo procedimiento contra el antiguo.
Una vez que se supera la curva de competencia es apropiado para el 
equipo iniciar la educación de otros cirujanos. Durante el progreso a lo 
largo de dicha curva, otros aprendices de la institución (p. ej., residentes de 
cirugía) podrían no tener la oportunidad de participar en los primeros 
casos. Aunque esto puede ser difícil para ellos, debe anteponerse el mejor 
interés del paciente a la educación del residente.
La segunda etapa del proceso de aprendizaje ocurre cuando el nuevo 
procedimientoha demostrado su utilidad y existe un puñado de expertos, 
pero la mayoría de los cirujanos no han sido capacitados para realizar el 
nuevo procedimiento. En tal situación es relativamente poco ético para los 
cirujanos avanzar con el nuevo procedimiento en seres humanos como si 
hubieran empleado el mismo tiempo de estudio intensivo que el equipo 
original. El hecho de que uno o varios equipos quirúrgicos sean capaces de 
realizar la operación no asegura que los demás cirujanos con el mismo 
nivel académico puedan realizar la operación con habilidad similar. Es el 
deber de los aprendices contactar con los expertos y solicitar su asistencia 
para asegurar resultados óptimos en el nuevo centro hospitalario. Es im-
portante que los aprendices tengan contacto con los expertos, pero tiene la 
misma importancia que los expertos estén dispuestos a compartir su expe-
riencia con sus compañeros cirujanos. Asimismo, los expertos deben pro-
porcionar retroalimentación a los aprendices para que perciban que están 
equipados para continuar por sus propios medios. De no ser así, será ne-
cesaria la observación y asistencia adicional por expertos. Este método 
podría parecer muy obvio, pero está plagado de dificultades. En muchas 
situaciones el ego, la competitividad y aspectos monetarios tenderán a 
acortar este procedimiento y darán origen a resultados inadecuados para 
los pacientes. En gran medida, los procedimientos de MIS se han recupe-
rado de la percepción negativa en etapas iniciales, cuando cirujanos con 
capacitación inadecuada causaron un número excesivo de complicaciones 
significativas.
Si se desarrollan procedimientos y tecnologías y se aplican sin los erro-
res del pasado, los cirujanos deben ser honestos cuando se respondan las 
siguientes preguntas: ¿es seguro el procedimiento? ¿Consideraría yo mis-
Desempeño
Anestesia general
con técnica estéril
Equipos de video
?
1880 1900 1920 1940 1960 1980 1985 1990 1995 2000 ? ?
Cirugía abierta
Cirugía laparoscópica
Cirugía sin cicatrices
P
ro
g
re
s
o
s
 e
n
 c
ir
u
g
ía
Figura 14-23. El progreso de la cirugía 
general puede reflejarse por una serie de 
curvas de desempeño. La anestesia general y 
las técnicas estériles permitieron el desarrollo 
de la cirugía abierta invasora en los últimos 
125 años. Los equipos de video han permitido 
el desarrollo de la cirugía de mínima invasión 
en los últimos 25 años. La cirugía no invasora 
(sin cicatrices) será el resultado de una serie 
de transformaciones aún no descubiertas que 
permitirán que la cirugía se lleve a cabo sin 
incisiones y quizá sin anestesia.
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inación de orificios naturales
mo someterme a este procedimiento si tuviera la indicación quirúrgica para 
el mismo? ¿Es el procedimiento tan bueno o mejor que el procedimiento al 
que sustituye? ¿Tengo las habilidades para aplicar este procedimiento con 
seguridad y con resultados equivalentes a los de un cirujano con mayor 
experiencia? Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “no” o “no lo 
sé”, existe la obligación profesional de buscar otro procedimiento o apoyo 
externo antes de someter al paciente al nuevo procedimiento.
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