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OBTURACION DEL SISTEMA DE CONDUCTO RADICULAR La obturación del conducto radicular es la obliteración del espacio que ocupaba la pulpa dental con un material dimensionalmente estable, biológicamente compatible, radiopaco (sino no, no sirve), de fácil remoción si es que fuera necesario desobturar, y que si tiene que durar toda la vida que sea estable. En base a una buena preparación seguramente tendremos una buena obturación. Las fases fundamentales del tratamiento endodontico: 1. Diagnóstico: no es lo mismo tratar una biopulpectomia que tiene una pulpa inflamada que una gangrena pulpar, que tiene un material infectado, contaminado con microorganismos. Debemos partir de un buen diagnóstico. 2. Limpieza y conformación del CR (conducto radicular) 3. Obturación del CR 4. Control clínico – radiográfico inmediato y a distancia El objetivo de la obturación es evitar que se produzca una filtración, tanto desde el ápice al interior del conducto como desde la corona al interior; el ápice al interior del conducto es evitar la filtración de líquidos tisulares. Podemos hacer una muy buena reparación a nivel coronario pero lo importante es la filtración a nivel apical; el objetivo de la obturación tridimensional con un material dimensionalmente estable, biológicamente compatible es impedir la filtración del líquido tisular ¿Qué son los líquidos tisulares? Son los líquidos que están bañando las células de los tejidos. Estos líquidos si tienen la oportunidad pueden entrar y salir del conducto radicular, tienen un alto contenido proteico, una temperatura ideal, luego entran en descomposición, vuelven a salir porque van y vienen, y son altamente irritantes para los tejidos periapicales. La filtración coronaria va a depender pura y exclusivamente en la rehabilitación post endodoncia. conducto expuesto a la saliva: si al paciente se le salió la obturación y nunca volvió, va a haber filtración. La obturación trata de impedir el pasaje, el problema lo tenemos en estos últimos milímetros entonces trata de impedir el pasaje de bacterias y toxicas desde el periápice al conducto; entran los líquidos tisulares, se descomponen; o supongan que limpiaron y hay un proceso periapical, entonces como no está obturado tridimensionalmente, todo ese líquido tisular entra y sale con alto contenido proteico, entra en descomposición es altamente irritante para los tejidos periapicales. Miren esta imagen en donde a pesar de haber hecho esto en la mano son diafagnizaciones con diferentes técnicas de obturación, miren como hay filtración. Incluso haciendo las cosas muy bien, en la mano, miren los problemas que se pueden ocasionar. Entonces decimos que el sellado coronal y el apical son igual de importantes. Puede estar muy bien obturado el conducto radicular y falla la rehabilitación post operatoria. Puede estar muy bien realizada la rehabilitación post-endodoncia, pero falla la obturación del conducto apical. El tratamiento endodontico no ha finalizado hasta no haberse hecha la restauración definitiva. Si no se logra un buen sellado coronario y apical el pronóstico es sencillo fracaso. Ustedes terminan de hacer la endodoncia y mandan al rehabilitador y el determinara que es lo más conveniente para esa pieza dentaria. Es tan importante un sellado como el otro. La PREVENCION de la filtración coronaria post tratamiento endodontico, constituye un paso fundamental para asegurar el éxito a distancia. La obturación es el RETRATO de la endodoncia. Acá tenemos que ver muchas cosas, entre esas: si se respetó la anatomía como primera medida, si la masa es radiopaca, que no tiene espacios radiolúcidas, si es una masa compacta, densa, que está perfectamente adaptada a la pared dentinaria, que cumple con los requisitos de que sea infundibuliforme donde la porción más estrecha es a nivel apical y la porción más dilatada es a nivel del tercio cervical; que coincida con nuestra longitud de trabajo, con nuestra conductometria y nuestra conometria. Todo esto es lo que debemos observar y acá vamos a ver lo que hicimos de más y lo que hicimos de menos. Cuando terminamos decimos si nos sobreextendimos, o que falto, y solo lo podemos ver al terminar. TRIDIMENSIONALIDAD - La obturación debe llenar de manera tridimensional el conducto conformado. - De nada vale alcanzar de manera satisfactoria el nivel apical si permanecen espacios laterales vacíos. Si permanecen espacios vacíos no se cumple con los objetivos de la obturación y de esta manera se produciría una filtración del líquido tisular debido a los espacios vacios. Asi como fueron formando tridimensionalmente el conducto radicular, siguiendo las agujas del reloj, de la misma manera se debe obturar el conducto, empleando la técnica que ustedes quieran, pero sin dejar espacios vacíos. VALORACION DE LA OBTURACION El único medio de valoración inmediata de la obturación es la radiografía que debido a sus limitaciones nos da una información bastante imprecisa; porque es una imagen bidimensional, y nuestra pieza dentaria no es plana, es tridimensional, entonces no nos da una información exacta; varias veces debemos valernos de otras técnicas para ver en más detalle (cone beam). De todas maneras, proporciona algunos criterios para valorar la calidad de la obturación. Valora la obturación, si esta lo suficiente compactado, que no haya zonas radiolúcidas, si llego al límite apical de la preparación, todo eso lo podemos valorar nosotros con la radiografia. Finalidades de la obturación: Evitar el pasaje de líquidos tisulares al interior del conducto radicular. /PREGUNTA DE EXAMEN/ 1. Cierre biológico: inducir al organismo a que me forme un cierre biológico. Esto quiere decir que le debemos dar las condiciones a la pieza dentaria, al organismo, para que me deposite un tejido duro a nivel apical para que me cierre ese espacio y me aísle totalmente este pequeño sistema llamada pieza dentaria del gran sistema que somos nosotros. Observen esta imagen, este el depósito de cemento que va a ir obliterando, cerrando esta comunicación; acuérdense que nosotros tenemos una comunicación directa con el periodonto, una vez eliminada la pulpa dental y limpiado y conformado esto, vamos a obturar con un material biológicamente compatible. Entonces lo que necesito es darle las condiciones, por ejemplo, en una biopulpectomia (inflamación pulpar), vamos a retirar toda la causa de esta inflamación, dejamos en condiciones para que el organismo reaccione y vaya depositando un tejido duro, por ejemplo, cementoide ¿porque -oide? Porque no tiene la misma estructura que el cemento original y me va a obliterar esta entrada y salida; esa es una de las finalidades de la obturación, promover el cierre biológico. Darle la posibilidad a los tejidos periapicales de que produzca tejidos duros y así hagan el cierre biológico del foramen obliterando totalmente ese paso que antes estaba ocupado por el foramen apical donde entraban arterias, nervios, venas, que se encargaba de nutrir a la pulpa dental. 2. Finalidad selladora antimicrobiana: puede haber microorganismos no solamente en la luz del conducto radicular sino que esos MO tanto gram positivos como gran negativos están situados profundamente en la dentina, en los canalículos dentinarios; para evitar que nos provoquen un mal mayor debe entrar sustancia irrigante, que seguramente entre solo hasta la entrada del conducto que está mirando hacia la luz, puede entrar algo de hidróxido de calcio y difunda que tiene esa propiedad, pero realmente aunque apliquemos esto, una buena instrumentación, una buena irrigación y una buena medicación intraconducto, de todas formas quedan MO alojados en la caprichosa anatomía del conducto dentario. Entonces una de las finalidades es la finalidad selladora antimicrobiana. Miren acá, MO en el tejidopulpar invadiendo los túbulos dentinarios, miren como se meten en estos; entonces lo que tenemos que hacer primero es limpiar muy bien la cavidad dentinaria, los conductillos deben estar abiertos a la luz del conducto como si fueran ventanillas, lo más limpio posible para que entre por lo menos algo de irrigante, y si ponemos medicación intraconducto se difunda a través de los conductillos dentinarios. La importancia de la limpieza de las paredes es para que el sellador que acompaña a la obturación oblitere totalmente esos conductillos dentinarios. El sellador debe tener las condiciones de no ser ni tan espeso ni tan fluido, con una consistencia adecuada. Tiene que sellar, tapizar esa pared dentinaria para que los MO que se encuentren ahí los ´´sepultemos´´ al no tener medio de vida van a morir. A veces no hay MO, no siempre se tiene; en las biopulpectomias tenemos prolongaciones protoplasmáticas que tampoco las podemos sacar, entonces se las debe sepultar con el cemento sellador; debe colocarse bien, ser de buena calidad y con una buena consistencia. A pesar de una muy buena instrumentación, acuérdense de lo que era un istmo; hubo seguramente una mala irrigación, o una mala conformación, y esto está lleno de bacterias entonces trae problemas al ápice. DIAGRAMA DEL ROL DE LA INSTRUMENTACION FINALIDAD SELLADORA CON EL OBJETO de evitar el espacio vacío. No tenemos que dejar el conducto preparado pero sin obturar tridimensionalmente, porque de esa manera vamos a evitar el ingreso de líquidos tisulares, y tampoco podemos dejar espacios vacíos. En una radiografía post-operatoria debemos observar que la masa de gutapercha sea densa y compacta que no haya espacios vacíos entre los conos, entre la pared dentinaria y la masa de obturación, porque si no ahí en esos espacios va a producirse filtración, en cualquiera de los espacios. Entonces esa es la finalidad, evitar espacios vacios para que no haya filtración de líquidos tisulares o a nivel coronario de saliva. BIOPULPECTOMIA TOTAL Tratamiento de la MORTIFICACION PULPAR El limite apical de la obturación es 1mm. Para la necrosis un poco más, para el tratamiento de la mortificación pulpar puede ser un poquito más 0,5 pero no más que eso. Hay casos donde la pieza dentaria estuvo sometida a un esfuerzo increíble y los conductos se van calcificando, es probable que esto pase, en gente mayor o más adulta; es posible que haya ápices calcificados, y nos damos cuenta cuando estamos haciendo la endodoncia. Entonces si hacemos una obturación a 2, 3 o 4 mm NO cumpliríamos con los objetivos de la obturación. Procedimiento previo a la obturación de los conductos radiculares En esta imagen, hace falta una buena limpieza, una buena irrigación porque este conducto, puede ser un conducto lateral u otro, y hay barrio dentinario que debemos eliminar porque si no el sellador no va a cumplir con la finalidad de obliterar los conductos dentinarios. esto es lo que nosotros debemos sacar, el barro dentinario, lo eliminamos con el instrumento, con el hipoclorito y con el EDTA. Esto es lo ideal, que quede lo más limpio posible para recubrir esta pared con el sellador y cumplir con la finalidad selladora antimicrobiana. Miren acá la dentina, después de la irrigación sónica se puede hacer cuando hablamos de irrigación, podíamos hacer pasiva y activa. Activa puede ser con el ultrasonido cuando activamos el irrigante dentro del conducto radicular, que siempre es mejor obviamente si la tenemos la podemos hacer o sino la hacemos manualmente. Hipoclorito de sodio Estos son los pasos previos que nosotros debemos cumplir para poder realizar una buena obturación.
