AH_2003_GuiaPracticaAnticOral

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Dr. Rafael Sánchez Borrego
Dr. Oscar Martínez Pérez
GUÍA PRÁCTICA
EN ANTICONCEPCIÓN
ORAL 
Basada en la evidencia
Rafael Sánchez Borrego
Clínica DIATROS. Barcelona
Oscar Martínez Pérez
Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Con el aval de la SEC
GUÍA PRÁCTICA
EN ANTICONCEPCIÓN ORAL 
Basada en la evidencia
ÍNDICE
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
¿Cómo utilizar esta guía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Capítulo 1
Medicina basada en la evidencia (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Capítulo 2
Farmacología de la anticoncepción hormonal oral . . . . . . . . . . . . . . 29
Capítulo 3
Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales . . . . . . . . . . 55
Capítulo 4
Beneficios contraceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Capítulo 5
Beneficios no contraceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Capítulo 6
Efectos adversos de los anticonceptivos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Efectos adversos menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Efectos adversos mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Anticoncepción y patología cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Anticonceptivos y riesgo de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Capítulo 7
AOs en las diferentes etapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Capítulo 8
AOs en existencia de patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Capítulo 9
Interacciones de los anticonceptivos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Capítulo 10
Anticoncepción postcoital de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Anexos
Anticoncepción hormonal oral. Preparados disponibles en España . . . 417
Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento 
sobre el uso de anticonceptivos orales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
3ÍNDICE
© de los autores.
Edita: Emisa. 
Avda. de la Fuente Nueva s/n
28700 San Sebastián de los Reyes. Madrid.
Imprime: Gráficas Enar, S.A.
ISBN: 84-86917-66-2
Depósito Legal: M-19521-2003
El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, refle-
jando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publi-
cación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Wyeth, ni
los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna responsabilidad deri-
vada de la inclusión de las mismas en esta publicación.
PRESENTACIÓN
Existen múltiples artículos que tratan de describir la actitud correcta para
el manejo de una situación determinada. La experiencia ha demostrado
que la información que aparece en dichos artículos suele ser refutada o
contradicha por estudios posteriores.
Las guías médicas que especifican cómo tratar las situaciones médicas
y qué procedimiento llevar a cabo, aparecen cada vez con mayor fre-
cuencia en la literatura médica. Su uso y aplicación va a afectar la prác-
tica médica en los próximos años.
Las guías siempre han estado próximas a los clínicos. Dado que no
podemos someter a cada paciente a un ensayo controlado randomizado,
nosotros dependemos de la guía para dirigir las decisiones en muchas
de nuestras pacientes. El problema que tienen muchas guías es la falta
de rigor con la que han sido desarrolladas. Nuestra principal intención ha
sido buscar las recomendaciones clínicas desarrolladas por organismos,
examinando las evidencias y explicitando sus aceptaciones o sesgos.
Los cambios que han generado tanta discusión sobre las guías prácti-
cas a lo largo de la pasada década, se han basado en presiones para la
contención del gasto, la disponibilidad de nuevas herramientas que per-
miten combinar la evidencia de varios estudios, y un aumento del
reconocimiento de la necesidad de desarrollar guías prácticas
comunes. Pero por otro lado, la aparición de guías prácticas también
pone de manifiesto la escasez de datos sobre resultados concretos y la
necesidad de flexibilidad clínica.
Las guías prácticas pueden mejorar la calidad de la atención al sinteti-
zar las evidencias actuales, pero también pueden reducir la calidad de
las atenciones si las recomendaciones no tienen un evidente soporte
clínico y científico. Los aspectos económicos y médico-legales también
pueden influenciar los beneficios potenciales y dañar las guías prácticas.
La medicina basada en la evidencia (MBE) tiene sus críticos, que
señalan que todos los estudios clínicos tienen criterios de inclusión y
exclusión, que hacen que los individuos no sean el “mundo real”. Los
críticos señalan que:
1. Los individuos y los investigadores son seres humanos y, cuan-
do hay una oportunidad, pueden alterar de manera inconsciente
la distribución aleatoria.
2. No todos los estudios son analizados o publicados de manera
correcta.
5Presentación
3. El riesgo epidemiológico no se puede igualar con el riesgo
individual.
4. “Un zapato no se ajusta a todos”.
Sin embargo, la MBE permite a los médicos analizar material compli-
cado, de manera que se tomen las mejores decisiones clínicas posibles
para los enfermos. Los artículos en este volumen utilizan principios de
la MBE para valorar la calidad de los datos presentados.
El motivo de realizar una guía práctica sobre anticonceptivos orales es
porque aproximadamente 65 millones de mujeres en el mundo usan
anticonceptivos orales (AOs) para prevenir un embarazo (Klitsch 1992). El
contenido hormonal de los AOs actuales es muy diferente a la primera
píldora estudiada en Puerto Rico en 1956. 
Desde entonces, los AOs han sido los fármacos que más estudios, y de
más largo seguimiento, se han diseñado hasta la actualidad. El hecho
que sean utilizados por personas sanas hace necesario que dispongamos
de las mayores pruebas para poder considerarlos como seguros.
Las publicaciones médicas abundantes corroboran los múltiples benefi-
cios para la salud que tienen los anticonceptivos orales. Las primeras
tabletas de combinación de estrógenos/gestágenos fueron lanzadas al
mercado para tratar diversos trastornos menstruales. Aunque los anti-
conceptivos orales de uso actual ya no tienen aprobada dicha indi-
cación, siguen siendo opciones válidas para diversos trastornos
ginecológicos.
Quiero y debo resaltar que no pretendemos que los profesionales
asuman esta guía sin espíritu crítico, sino al contrario que eviten la
tentación de su utilización como “libro de cocina” ya que, con frecuencia
faltan datos, los trabajos que presentan una mayor evidencia, tales como
el meta-análisis, pueden basarse en estudios inapropiados y de esta mane-
ra dar lugar a resultados incorrectos; y, sobre todo y primordial, recor-
dar que las mujeres usuarias-pacientes no son iguales. Las preferencias
de la mujer también deben ser tomadas en consideración si la evidencia
es dudosa.
El peligro del “libro de cocina de la medicina” ocurre cuando los
autores de las guías exageran la bondad de sus recomendaciones e
infraestiman la complejidad de los cuidados del paciente con deci-
siones rígidas y simplistas.
Pienso que no todas las actualizaciones clínicas cumplirán los criterios
para que el lector se sienta satisfecho y seguro de aplicar a su práctica
clínica (por falta de estudios que avalen las recomendaciones o por
6 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
aparición de nuevos datos que anulen los anteriores) pero lo que sí es
seguro es que hemos intentado recoger las máximas evidencias
actuales sobre cada tema para que merezca la pena leerlo y que sea
importante para usted en su práctica diaria.
Rafael Sánchez Borrego
Editor.
7Presentación
PRÓLOGOEste libro que tenéis en las manos está dirigido por mi amigo Sánchez
Borrego, miembro activo de nuesta Sociedad y una de las personas con
más inquietudes en el área de la endocrinología ginecológica, él es
organizador de los CURSOS DIATROS, cita obligada entre la maraña de
reuniones de nuestra especialidad.
Se nos presenta una GUÍA PRÁCTICA EN ANTICONCEPCIÓN ORAL
BASADA EN LA EVIDENCIA que permitirá a los profesionales que están
a pie de obra, tomar las mejores decisiones en relación con la anticon-
cepción oral. Desde mi punto de vista, el mayor aporte de medicina
basada en la evidencia es que nos ayuda junto con nuestra experiencia
profesional, a tomar la decisión más acertada para resolver los proble-
mas que se nos presentan en la práctica médica diaria. 
Sólo espero que por el esfuerzo, trabajo y horas dedicadas a esta guía
se traduzca en una amplia difusión, cosa que habrá que agradecer a los
laboratorios WYETH. Todos sabemos que, sin la industria farmacéutica,
trabajos intelectuales como éste serían imposible que vieran la luz. Este
tipo de colaboración dignifica la colaboración entre la industria y los
prescriptores, en este sentido WYETH en los últimos tiempos ha colabo-
rado con nuestra Sociedad en la edición de varios manuales de gran
contenido científico que hoy son libros de consulta obligados para nues-
tros compañeros. 
Creo que esta Guía va a ser también un libro importante y práctico para
el ginecólogo y el médico generalista, sin que esto quiera decir que sea
un "libro de cocina" con recetas para todo como muy bien dicen los
autores.
Los profesionales debemos de tener siempre una lectura crítica para
sacar el máximo provecho del esfuerzo realizado por nuestro com-
pañero. 
Gracias por vuestro trabajo.
J.L. Doval Conde 
Presidente de la S.E.C.
9Prólogo
INTRODUCCIÓN
• Los últimos 40 años han marcado una particular revolución con la
mejora de la eficacia anticonceptiva liberando a las mujeres del
estrés del embarazo no deseado y permitiéndoles que controlaran su
fertilidad. 
• El primer paso de importancia fue el desarrollo de la píldora.
Esfuerzos previos usando estrógenos naturales fallaron, ya que éstos
se inactivaban rápidamente por las enzimas digestivas. 
• El descubrimiento de esteroides sintéticos oralmente activos per-
mitió la introducción del primer anticonceptivo oral en 1960. Este
producto contenía una dosis enorme de esteroides según los están-
dares actuales: 150 mcg de mestranol como estrógeno y 9,85 mg de
noretinodrel como gestágeno.
• Los niveles altos de hormonas sintéticas usados en los primeros
AOs, aunque muy eficaces para prevenir el embarazo, estaban aso-
ciados con riesgos mayores que los esperados en un principio.
Pronto se informó de un mayor número del esperado en usuarias de la
píldora que desarrollaron tromboembolismo venoso (TEV) y
aparecieron evidencias de un efecto pro-trombótico de la píldora
(Egeberg & Owren 1963). Tras disponer de estudios clínicos y estadísti-
cos, se reconoció la relación dosis-dependiente de los estrógenos
(Inman et al 1970).
• Para la década de 1970, se introdujeron en el mercado formula-
ciones de AOs que contenían menos de 50 mcg de etinilestradiol,
nombradas de “baja dosis” y ya, en 1978, menos del 20% de las
usuarias de AOs permanecían en regímenes que contenían 50 mcg
o más de estrógeno.
• El conocimiento de la historia de los AOs es importante para los
médicos, ya que muchas de las percepciones erróneas y temores
respecto a estos fármacos se basan en experiencias de preparados
sustancialmente diferentes y con dosis mucho más altas, utilizadas
en la década de los 1960 y a principios de los 1970.
• Desde entonces, en el intento de minimizar al máximo los riesgos,
las dosis estándar de etinilestradiol se han ido reduciendo progresiva-
mente, hasta alcanzar la mínima dosis actual de 15 mcg diarios (10
veces menos que la píldora inicial).
• Los AOs proporcionan beneficios no contraceptivos ya constatados
(Tabla 1), y van apareciendo nuevos efectos beneficiosos para la
salud de la mujer (Serfaty 1992). Los datos actuales sugieren que la
11Introducción
terapia con AOs incrementa la densidad ósea, y que mejora también
el acné, que es una de las mayores preocupaciones de salud entre
las mujeres jóvenes.
• Además, los anticonceptivos orales proporcionan una reducción
duradera en el riesgo de dos neoplasias ginecológicas graves; el
cáncer ovárico y el endometrial. Los datos con respecto al primero
son lo bastante abrumadores para recomendar los AOs en mujeres
con riesgo alto, por antecedentes familiares, estado de portador
positivo de las mutaciones BRCA o nuliparidad, incluso cuando no
se requiera la anticoncepción.
• Si la reducción de la dosis de estrógenos ha sido seguida de una dis-
minución de los trastornos cardiovasculares en las usuarias de los
compuestos de baja dosis (Vessey 1989, Thorogood 1990), la aparición
de nuevos gestágenos y de su reducción progresiva también ha par-
ticipado en dicha disminución de efectos secundarios. 
• El gestágeno en AOs es el principal causante del efecto anovulatorio y el
estrógeno es el componente que actúa de manera sinérgica. El compo-
nente de estrógeno en AOs permite una dosis de gestágeno menor para
lograr la acción anovulatoria y proporciona también importante control
del ciclo menstrual.
• Los anticonceptivos orales de baja dosis actualmente disponibles son
seguros para la mayoría de las mujeres, con menor mortalidad global
en las usuarias de la píldora que en no usuarias (Beral et al 1999).
Tabla 1. Efectos de los AOs.
12 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Fiables.
Convenientes.
Mejoran la regularidad menstrual.
Previenen el embarazo ectópico.
Pueden usarse durante años.
Altas tasas de cumplimiento y continuación entre adultos.
40% reducción en la incidencia de cáncer ovárico.
50% reducción en la incidencia de cáncer endometrial.
50% reducción en la incidencia de patología mamaria benigna.
50% reducción en la incidencia de artritis reumatoide.
BIBLIOGRAFÍA
Beral V, Hermon C, Kay C, Hannaford P, Darby S, Reeves G. Mortality associated with
oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46000 women from Royal College
of General Practitioners’ oral contraception study. BMJ 1999; 318: 96-100.
Egeberg O, Owren PA. Oral contraception and blood coagulability. BMJ 1963; 1: 220-221.
Inman WHW, Vessey MP, Westerholm B, Engelund A. Thrombo-embolic disease and the
steroidal content of oral contraceptives. A report to the Committee on Safety of Drugs. 
BMJ 1970; 2: 203-209.
Kaunitz AM. Oral contraceptive health benefits: Perception versus reality. Contraception
1999; 59 (1 suppl): 29S-33S.
Serfaty D. La contraception. Doin éditeurs. Paris. 1992.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
Dr. Rafael Sánchez Borrego es consultor y ha participado en ponencias específicas
sobre anticonceptivos hormonales orales en symposiums organizados por los si-
guientes laboratorios que poseen anticonceptivos hormonales orales: Organon
Española S.A., Schering España S.A., Wyeth Farma S.A.
Dr. Oscar Martínez Pérez es consultor y ha participado en ponencias específicas sobre
anticonceptivos hormonales orales en symposiums organizados por Wyeth Farma S.A..
13Introducción
¿CÓMO UTILIZAR ESTA GUÍA?
• Ningún fármaco ha sido investigado más extensamente que la
Píldora. Con el paso del tiempo, han aparecido un gran número de
informes sobre efectos beneficiosos o adversos que, bien o mal, se
han atribuido al uso de la Píldora. Es evidente que esa interpretación
de la literatura científica exige a uno diferenciar entre los diferentes
niveles de evidencia. Éstos pueden ir desde los datos clínicos, bio-
químicos, o experimentales muy limitados hasta una evidencia sóli-
da.
• Por razones prácticas, la fecha de corte usada para las publicaciones
en la mayoría de los temas repartidos en la revisión presente ha sido
fijado en Septiembre de 2002.
Rafael Sánchez Borrego
Oscar Martínez Pérez
Autores.
Descripción de los niveles de evidencia.
Nivel I: Ensayos prospectivos,aleatorizados y controlados.
Nivel II-1: Ensayos controlados, bien diseñados, aunque sin aleatorización.
Nivel II-2: Estudios bien diseñados, de cohorte o de casos-control, preferi-
ble de más de un centro o grupo de investigadores.
Nivel II-3: Obtenida de múltiples series en el trascurso del tiempo, con o
sin intervención (por ejemplo, estudios transversales y de inves-
tigación no controlados); experimentos no controlados con
resultados notables también podrían considerarse como este
nivel de evidencia. 
Nivel III: Opiniones de autoridades en la materia, basadas en su experien-
cia clínica; estudios descriptivos e informes de casos; informes
de comités de expertos. 
15¿Cómo utilizar esta guía?
Listado de abreviaciones
AEDs fármacos antiepilépticos
AINEs antiinflamatorios no esteroideos
ALAT o SGPT alanina aminotrasferasa
aPL anticuerpos antifosfolípidos
APS síndrome antifosfolipídico 
AOs anticonceptivos orales (engloba a todos los
tipos de anticoncepción oral)
ASAT o SGOT aspartato aminotrasferasa
AT antitrombina III
AVC accidente vásculo-cerebral
CASH Cancer and Steroid Hormone Study
CBG globulina transportadora de corticosteroides
CI intervalo de confianza
CIN neoplasia cervical intraepitelial
COCs anticonceptivos orales combinados (asociación
de estrógenos y gestágenos)
CPA acetato de ciproterona
DHEA dehidroepiandrostenodiona
DEXA absorciometría de rayos X de doble energía
DIU dispositivo intrauterino
DMO densidad mineral ósea
DMPA acetato de medroxiprogesterona depot
DNG dienogest 
DRSP drospirenona
DSG desogestrel
DSM-IV Diagnostic, Statistical Manual of Mental
Disorders, Cuarta Edición
ECG electrocardiograma
E1 estrona
E2 estradiol
E3 estriol
EE etinilestradiol
EEG electroencefalograma
EMEA Agencia Europea del Medicamento
EPI enfermedad inflamatoria pelviana 
ETS enfermedad de transmisión sexual
ETG enfermedad trofoblástica gestacional 
FSH hormonas folículoestimulante
GABA ácido γ-aminobutírico
16 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
GnRH hormona liberadora de gonadotrofinas
GSD gestodeno 
Hb A1c hemoglobina glicosilada 
IAM infarto agudo de miocardio
IgE inmunoglobulina E
IgG inmunoglobulina G
IMC índice de masa corporal
HbSA enfermedad de células falciformes heterozigótica
HbSS enfermedad de células falciformes homozigótica
HCG gonadotropina coriónica
HIV virus de inmunodeficiencia humana
HPV virus del papiloma humano
HDL lipoproteínas de alta densidad
K potasio
LDL lipoproteínas de baja densidad
LES lupus eritematoso sistémico
LH hormona luteinizante
LNG levonorgestrel
mcg microgramos
MAO monoamino-oxidasa
mg miligramos
MPA medroxiprogesterona acetato
MSH hormona melanocito estimulante 
Na sodio
NETA acetato de noretisterona
NG norgestrel
NGM norgestimato 
OMS Organización Mundial de la Salud
OR odds ratio
Oxford/FPA Oxford University/Family Planning Association
P progesterona
PAI inhibidor del activador de plasminógeno
PCA proteína C activada
POPs anticonceptivos orales con sólo gestágenos,
minipíldoras.
PRL prolactina
RCGP Royal College of General Practitioners
RR riesgo relativo
SHBG globulina trasportadora de hormonas sexuales 
SIL sistema intrauterino liberador de gestágenos
SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona
17¿Cómo utilizar esta guía?
TA tensión arterial
TAD tensión arterial diastólica
TAS tensión arterial sistólica
TEP tromboembolismo pulmonar
TEV tromboembolismo venoso
TG triglicéridos
THS terapia hormonal sustitutiva
TMG trimegestona 
t-PA activador del plasminógeno tisular
VLDL lipoproteínas de muy baja densidad
18 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
INTRODUCCIÓN
• La medicina basada en pruebas (evidencias) (MBE) se ha convertido
en un tema de interés para los médicos por muchas razones.
• Se ha definido como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor prueba actual, en la toma de decisiones sobre la atención
de los pacientes individuales” (Sackett et al 1996).
• En 1972, Cochrane avanzó el concepto de que la atención de la salud
debe valorarse en base a pruebas científicas, más que en la opinión
clínica (Cochrane 1972).
• El Cochrane Collaboration, con centros en múltiples países, conserva y
promueve la posibilidad de acceso a revisiones sistemáticas de los efec-
tos de intervenciones de atención a la salud.
• Los recursos de la MBE están fácilmente disponibles en muchas
fuentes, especialmente en Internet.
VALORACIÓN CRÍTICA
• Comprender la MBE requiere una “valoración crítica”, que se ha
definido como la obtención y síntesis sistemática de la mejor prueba
disponible, con uso de la perspicacia del médico (Grimes et al 1998,
Scott & Markert 1994).
• Permite comprender las limitaciones de un estudio, reconocer los
sesgos, extraer información y sacar conclusiones apropiadas.
• La valoración crítica se basa en principios epidemiológicos bien
establecidos (Grimes & Atkins 1998).
EPIDEMIOLOGÍA
• Ciencia inductiva, de inferencias biológicas derivadas de observa-
ciones. Es una ciencia basada en hechos, más que en opiniones.
19
http://www.cochrane.org The Cochrane Collaboration
http://www.hiru.mcmaster.ca/cochrane McMaster University
http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk Center for Evidence-Based Medicine-Oxford
CAPÍTULO 1
• El objetivo de la epidemiología es identificar exposiciones, realizar
observaciones y calcular las relaciones de resultados, para determi-
nar si existe o no una relación causal.
• De manera clásica, estos estudios han sido satisfactorios para deter-
minar el “quién”, el “qué” y el “dónde”. El uso de principios de medi-
cina basados en pruebas puede ayudar a los médicos a descubrir el
“por qué”.
DISEÑO DEL ESTUDIO
• Los estudios epidemiológicos se pueden dividir en dos tipos:
� Analíticos: pretenden establecer una relación causa-efecto.
❍ Experimentales: ensayo aleatorizado.
❍ Observacionales: como los de cohorte o de testigos, que
no permiten control al investigador.
� Descriptivos: Simplemente informan de resultados no com-
parativos, como las tasas de incidencia, prevalencia o mortali-
dad de las enfermedades. Estos estudios no conducen a la
determinación de causalidad.
JERARQUÍA (EN ORDEN DESCENDENTE) DE LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
I. Ensayos controlados aleatorizados
• Un ensayo aleatorizado es un verdadero experimento clínico,
en el que una intervención se compara con un tratamiento
estándar, ningún tratamiento, o con placebo, con la asignación
del tratamiento al azar. Puede hacerse más de una compara-
ción dentro de un mismo estudio. Ni los investigadores ni los
individuos conocen quién está en cada grupo. Las
mediciones se obtienen prospectivamente y se determinan
los resultados.
20 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Ventajas: Proporciona evidencia a las pruebas epidemio-
lógicas.
Desventajas: Muy caro y requiere tiempo. Sólo un limitado
número de hipótesis puede evaluarse en un
único estudio.
Ejemplo: The Women’s Health Initiative.
II. Estudios observacionales
(Estudios no experimentales: Observación sin intervención)
Diseño de cohorte:
• Cuando interesan resultados raros, como el de cardiopatía o
de cáncer, que pueden manifestarse muchos años después
de la exposición, no es posible realizar un estudio aleatorio
que sea lo bastante grande y que dure el suficiente tiempo
para proporcionar las respuestas. Por esta razón, la mayor
parte de los estudios que examinan la anticoncepción y los
resultados de salud son observacionales.
• En el clásico diseño del estudio de cohorte, las mujeres hacen
su selección de anticoncepción y son seguidas en forma
prospectiva. Se realizan las mediciones y los resultados son valo-
rados al comparar los obtenidos en mujeres que escogieron o
no esa forma particular de anticoncepción. Se conocen también
como estudios de “seguimiento” o estudios “longitudinales”.
Aunque acostumbran a ser prospectivos, con el uso de bases de
datos computarizadas disponibles en la actualidad, es posible
realizar estudios de cohorte retrospectivos.
Ventajas: Una estimación relativamente exacta debido al
grannúmero, puede evaluar los cambios con el
tiempo, evita el sesgo de llamada.
Desventajas: Caro, largo en tiempo, y sujeto a sesgos (particu-
larmente sesgo de selección y vigilancia).
Haciendo dos grupos pueden compararse de
forma desigual.
Ejemplo: The Nurses’ Health Study.
Oxford Family Planning Association Cohort Study.
Royal College of General Practitioners’ Cohort
Study.
Estudios caso-control: Son los estudios retrospectivos comunes.
Se identifica primero a las mujeres que tienen un trastorno médico
en particular y entonces se las entrevista acerca de exposición pre-
via a los anticonceptivos.
Controles hospitalarios: El grupo testigo son mujeres seme-
jantes, que se hallan en el hospital al
21Medicina basada en la evidencia (MBE)
mismo tiempo, y que no tienen el
trastorno.
Controles basados: El grupo testigo comprende mujeres
en la población semejantes, dentro de cierta área
geográfica.
Ventajas: Relativamente rápido y barato debido al
pequeño tamaño de la muestra.
Desventajas: Sujeto a sesgos y errores.
Ejemplo: WHO Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception.
Estudios transversales: una descripción de un grupo de individuos
en un momento dado de tiempo. 
Ventajas: Un método fiable para estimar la prevalencia,
rápido y barato. 
Desventajas: No se pueden evaluar los cambios con el tiempo y
es muy susceptible a probar el error (el grupo no es
representativo de la actual población de interés).
Ejemplo: The Health and Nutritional Examination
Survey.
III. Informes clínicos
• Una serie de casos: Una colección de casos similares que
sugieren más que azar u ocurrencia coincidente.
• Informe de un caso: Un informe anecdótico que sirve para 
llamar la atención a un posible problema o condición.
TÉRMINOS EPIDEMIOLÓGICOS NORMALMENTE USADOS
• Los datos observacionales son informados como estimaciones de
punto, que miden la magnitud o la potencia de una asociación obser-
vada. Las estimaciones de punto son expresadas en estudios de cohorte
como riesgo relativo (RR) y en estudios caso-control como riesgo
relativo aproximado (OR, odds ratio). Ambos cálculos proporcionan
una medición de la relación entre la enfermedad y la exposición.
22 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Riesgo relativo: Es el riesgo de enfermedad en el grupo expuesto,
dividido entre el riesgo de la enfermedad en el grupo no expuesto.
Odds Ratio: Es la probabilidad de exposición en el grupo del caso,
dividida entre la probabilidad de exposición en el grupo testigo
(control). Medida de asociación calculada en los estudios caso-
control cuando la prevalencia de eventos de la enfermedad es baja.
La estimación y la interpretación son similares al riesgo relativo.
• Intervalo de confianza (CI): De manera semejante a los resultados de
un estudio estadísticamente significativo, para el cual los valores de P
son menores de 0,05, las estimaciones de puntos pueden satisfacer los
mismos criterios de precisión con intervalos de confianza (CI) de 95%.
El resultado es estadísticamente significativo cuando el CI no se
superpone a 1.0.
La precisión también está determinada por lo estrecho del intervalo
de confianza.
• Riesgo atribuible: Cuando se trata de valorar sucesos poco 
frecuentes, una interpretación más realista del riesgo para los
pacientes es contar el número real de casos extra que suceden
debido a una exposición.
23Medicina basada en la evidencia (MBE)
Experiencia
Anecdótica
Ensayos
terapéuticos
Control de confusión
Tamaño y
Precisión
RCT*
Series de Casos
Estudios de Cohorte
y caso-control
Gran
RCT* en un solo
centro
Registro
*RCT: Ensayo aleatorizado controlado
Estudios
multicéntricos de
Cohorte/caso-control
RCT*
Multicéntrico
El riesgo atribuible se obtiene al restar la incidencia del resultado
sin la exposición (la incidencia a nivel basal de la población 
general no expuesta), de la incidencia del resultado después de la
exposición.
SESGOS Y ELEMENTOS DE CONFUSIÓN
• El sesgo se refiere a las características del diseño del estudio o
de su ejecución, que dan por resultado una respuesta incorrecta.
Variación sistemática de las mediciones, a partir de los valores
verdaderos. Existen numerosos sesgos, entre los que se
encuentran:
� Sesgo de selección. También llamado sesgo de referencia o
sesgo de tratamiento. Es particularmente importante en
estudios observacionales. Diferencias en las características
entre las seleccionadas para el estudio (casos) y las del grupo
control, como la prescripción preferencial, la historia familiar,
la referencia preferencial de pacientes, el efecto de usuaria
sana.
� Sesgo de diagnóstico o vigilancia. El hecho de tener un mayor
acceso o utilización de intervenciones médicas y pruebas de
diagnóstico aumenta la posibilidad de más casos diagnostica-
dos.
� Sesgo de información o recuerdo. Es importante en los estudios
caso-control. La información proporcionada por personas afec-
tadas por un trastorno en particular, es diferente de la que dan las
no afectadas.
� Sesgo de la usuaria sana. Es importante en estudios de fár-
macos. También llamado sesgo de “novedad de introducción
al mercado”. Es más probable que las mujeres que evolucionan
bien con un método anticonceptivo en particular, continúen uti-
lizando ese método de manera indefinida. En cambio, las
mujeres que experimentan efectos secundarios descontinúan
el fármaco. Este fenómeno puede hacer que los anticoncep-
tivos más viejos parezcan más seguros de lo que en realidad
son, cuando se comparan con preparados más recientes.
Cuando existe la creencia de que un producto más reciente es
más seguro que uno más antiguo, puede prescribirse a una
mayor proporción de mujeres con mayor riesgo de complica-
ciones.
24 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
� Sesgo de publicación. Los estudios negativos (nulos) y los que
confirman resultados anteriores son más difíciles de ser publica-
dos. 
Una fuente importante de sesgos en el meta-análisis.
• El elemento de confusión es diferente del sesgo, ya que se trata de
un factor interno en el tema, que distorsiona el RR, más que un
aspecto del diseño del estudio. Cuando se sospecha, con frecuencia
puede ser controlado con análisis estadístico. Las fuentes posibles
de elementos de confusión son el género, la edad, el tabaquismo, el
acceso a la atención y los antecedentes obstétricos.
CLASIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS
• El Canadian Task Force on the Periodic Health Examination
(Canadian Task Force 1979) y la US Preventive Services Task Force
(US Preventive Services 1996) clasificaron los niveles de evidencia
(Tabla 1), desde el nivel III (estudios descriptivos, opinión y con-
sensos de paneles de expertos) hasta el nivel I (ensayos controla-
dos aleatorizados bien diseñados).
25Medicina basada en la evidencia (MBE)
Clasificación del nivel de evidencia
I Al menos un estudio aleatorio con testigos, realizado de forma
apropiada.
II-1 Estudios con testigos, bien diseñados, sin distribución aleatoria.
II-2 Estudios bien diseñados de cohorte y de casos-control, de preferencia
de más de un centro o de un grupo de investigación.
II-3 Obtenida de múltiples series en el transcurso del tiempo, con 
intervención o sin ella; resultados notables en experimentos sin testigos.
III Opiniones de expertos, con base en experiencia clínica; estudios
descriptivos e informes de casos.
• Basado en esa evidencia, tasaron las recomendaciones clínicas,
desde “A” (la mejor evidencia en apoyo de una práctica) a “E” 
(la mejor evidencia para oponer una práctica). Un gran número de
prácticas clínicas pertenecen a la categoría “C”, es decir la evidencia
es insuficiente para recomendar o desaconsejar una intervención.
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
• La valoración de la causa y el efecto comienza con la determinación
de las relaciones estadísticas. Cuando no hay asociación (RR cer-
cano a 1.0), no hay causa-efecto. Cuando sí existe, la valoración de
la magnitud y la precisión de la relación es el siguiente paso.
Cuando hay RR importante y preciso, se debenutilizar criterios para
determinar la causalidad (Bradford-Hill 1971).
• La utilización de los criterios de Bradford-Hill permite la capacidad
para realizar recomendaciones con base en la prueba.
CRITERIOS PARA VALORAR LA CAUSALIDAD
• Criterios que permiten concluir que un estudio epidemiológico es
clínicamente real:
1. Fuerza de la asociación (a mayor riesgo relativo, más probabili-
dad de que sea real).
26 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Recomendaciones a base de evidencias
A: Existe buena evidencia de causa y efecto.
B: Existe prueba regular de causa y efecto.
C: Existe prueba insuficiente.
1. No hay pruebas o datos.
2. Prueba con resultados conflictivos entre sí y sin resolución.
3. Dos o más explicaciones posibles.
D: Existe prueba regular contra la causa y el efecto.
E: Existe buena prueba contra la causa y el efecto.
Grimes DA, Atkins D. The US Preventive Services Task Force: Putting evidence based
medicine to work. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:332.
2. Consistencia, uniformidad, y acuerdo entre muchos estudios.
3. Relación dosis-respuesta (con la dosis de un fármaco o por el
mayor efecto con el mayor tiempo de exposición).
4. Plausibilidad biológica del hallazgo (conocer los mecanismos
por los que la exposición podría causar o influir en la enfermedad).
5. Apropiada relación temporal (el tiempo entre la exposición y el
desarrollo de la enfermedad es la apropiada según la patogénesis
de la enfermedad).
NECESIDAD DE UNA PRÁCTICA DE LA ANTICONCEPCIÓN BASADA EN LA
EVIDENCIA
• Los pensamientos no críticos y la evidencia inadecuada también
alteran la práctica de la planificación familiar (Grimes 2000).
• Las recomendaciones sobre el manejo de los anticonceptivos orales
necesitan mejor evidencia (Hannaford & Webb 1996). 
• Las guías prácticas (guidelines) sobre anticoncepción basadas en la evi-
dencia son valiosas herramientas clínicas para los médicos.
• Las guías de la OMS incluyen todos los métodos de contracepción.
Se resume la literatura y la opinión de los expertos con un simple
score numérico. Las categorías 1 y 2 generalmente indican un uso
apropiado de un método, mientras que las categorías 3 y 4 argu-
mentan contra un método para una condición médica específica. En
las guidelines actuales de la OMS, se pueden distinguir entre las
recomendaciones que reflejan evidencia sólida y aquéllas sólo
basadas en la opinión.
• La Cochrane Collaboration representa un consorcio internacional
que intenta proporcionar un acceso fácil a consumidores y a clíni-
cos a la mejor evidencia. En un inicio, la Collaboration se enfocó
únicamente en ensayos controlados aleatorizados, el tipo de ensayo
que puede dar los resultados más válidos. Sin embargo, la
Collaboration probablemente también incluya estudios observa-
cionales de alta calidad, dado que muchas cuestiones clínicas
importantes no tienen (y no pueden tener) respuesta a través de
ensayos aleatorizados.
• La Cochrane Collaboration se ha ampliado para incluir revisiones sis-
temáticas en el campo de la contracepción. El Fertility Regulation
Group se reúne para analizar los estudios sobre contracepción.
• Han aparecido varias revisiones sistemáticas en The Cochrane
Library. La biblioteca se distribuye trimestralmente en CD-ROMs
(Update Software Ltd., Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford
27Medicina basada en la evidencia (MBE)
OX2 7LG, UK) y por Internet (http://www.update-software.com) a
los suscriptores de todo el mundo.
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28 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
FARMACOLOGÍA DE LA ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL ORAL
INTRODUCCIÓN
• Al inicio de 1900, se descubrió que los extractos ováricos y de la pla-
centa administrados a ratones podrían prevenir la fertilidad. Se llegó
al aislamiento e identificación química de los esteroides sexuales na-
turales: la testosterona, progesterona, y estrógeno.
• El uso clínico de estas hormonas naturales, limitado por su falta de
biodisponibilidad oral y su corta vida-media hizo necesaria su ad-
ministración en forma de inyectable (Henzl 1996). 
• En 1938, se descubrió que la adición de un grupo etinil a la posición
17 de la molécula de 17β-estradiol, producía el etinilestradiol (EE)
(Inhoffen et al 1938), un estrógeno oral muy potente usado en los ac-
tuales anticonceptivos orales (AOs). 
• También se descubrió que la unión de un grupo etinil a la posición
C-17 de la molécula de testosterona cambiaba las expresiones hor-
monales androgénicas a progestacionales (Inhoffen et al 1938, Henzl
1996). Aunque la actividad progestacional resultante era débil, esta
síntesis condujo al desarrollo de los semisintéticos y moléculas to-
talmente sintéticas con actividad progestacional que se usa en las
formulaciones actuales de AOs.
TIPOS DE AOs
• Los AOs se han clasificado de dos maneras. La primera divide a los
AOs en formulaciones de alta dosis (conteniendo ≥ 50 mcg de EE) y
de baja dosis (conteniendo 15, 20, 30, ó 35 mcg de EE, o 50 mcg
de mestranol). La segunda clasificación está basada según si los
niveles del estrógeno o del gestágeno varían o permanecen cons-
tante en el curso del ciclo. Si la dosis de hormonas varía durante el
ciclo, las píldoras son multifásicas (bifásicas o trifásicas); si la dosis
es constante durante todo el ciclo, las píldoras son monofásicas.
• La mayoría de los AOs se dan en un ciclo de 28 días, con 21 días de
píldoras activas que contienen hormonas y 7 días sin píldoras o píl-
doras de placebo. 
29CAPÍTULO 2
• Si atendemos a criterios epidemiológicos y para seguir la nomenclatu-
ra de los artículos que comparan los anticonceptivos entre sí clasifi-
caremos éstos según la siguiente tabla:
Tabla 1. Definiciones usadas en los estudios epidemiológicos.
Preparados fásicos 
• Los AOs trifásicos se desarrollaron en un esfuerzo por reducir aún
más la dosis total de esteroides manteniendo un adecuado control
de ciclo en ausencia de proliferación endometrial. Estos regímenes
anticonceptivos consisten en tres fases, cada uno con una dosis de
gestágeno diferente (Hale 1987, Weber-Diehl et al 1992); en algunas for-
mulaciones, la dosis del estrógeno se incrementa también en la se-
gunda fase. 
Hay tres regímenes diferentes: 
� Formulaciones monofásicas: donde cada tableta activa contiene una
dosis constante de estrógenosy gestágenos a lo largo del ciclo.
� Formulaciones bifásicas: en que la dosis del estrógeno se mantiene
constante a lo largo de las tabletas activas pero la dosis del gestágeno
aumenta en la segunda mitad del ciclo.
� Formulaciones trifásicas: en las que la dosis de estrógenos aumentan
en la mitad del ciclo para disminuir la tasa de sangrado disfuncional,
mientras la dosis del gestágeno es inicialmente baja y se aumenta a lo
largo del ciclo.
30 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Término Definición
AOs de baja dosis Productos que contienen < 50 mcg de etinilestradiol.
AOs de primera generación Productos que contienen ≥ 50 mcg de etinilestradiol.
AOs de segunda generación Productos que contienen levonorgestrel, norgestima-
to* o otros integrantes de la familia de la noretistero-
na, y 30 ó 35 mcg de etinilestradiol.
AOs de tercera generación Productos que contienen desogestrel o gestodeno
con 20 ó 30 mcg de etinilestradiol.
* El norgestimato se incluye en el grupo de los anticonceptivos orales con levonorgestrel por-
que se cree que su actividad se debe, en gran parte, al levonorgestrel y a sus metabolitos,
aunque esto puede no ser totalmente exacto.
Tabla 2. Tipos de anticonceptivos según pauta y composición.
Ver anexo I sobre nombres comerciales y composición de los anticon-
ceptivos disponibles en España.
FARMACOLOGÍA DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Estrógenos
• El estrógeno en los anticonceptivos orales combinados (COCs) es mes-
tranol o etinilestradiol (EE). Mestranol debe convertirse a EE para ser
activo; 50 mcg de mestranol son aproximadamente 35 mcg de EE. 
• En la actualidad el estrógeno común a los anticonceptivos orales
combinados es el etinilestradiol. Este compuesto surge al añadir un
grupo etinil en la posición 17 alfa del estradiol. Esta adicción le 
confiere la posibilidad de su administración por vía oral, una metabo-
lización más lenta lo que mejora su biodisponibilidad. La metabo-
lización es por vía hepática y gracias a la enzima P450NF por lo que
compite con otros fármacos. Circula unido a la albúmina en un 97%
y sufre metabolización entero hepática.
• El metabolismo del etinilestradiol (en especial el que se refleja en los
niveles sanguíneos) varía significativamente de persona a persona, y
de una población a otra (Goldzieher 1990). Incluso existen variaciones
en un mismo individuo, según el momento en que se toma la mues-
tra. Por lo tanto, no resulta sorprendente que la misma dosis
provoque efectos colaterales en una persona y no en otra.
31Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
Composición
Pauta
Estrógeno GestágenoEstrógeno+Gestágenos
COMBINADA: Monofásico 28 días*
Bifásico 24 + 4 etinilestradiol levonorgestrel
Combinación Trifásico días** noretisterona
de estrógenos y 22 días 15 mcg a 50 mcg
gestágenos 21 días gestodeno
desogestrel
norgestimato
acetato ciproterona
drospirenona 
* Pauta de 21 días de tratamiento + 7 días de placebo (comprimidos
sin actividad).
** Pauta de 24 días de tratamiento + 4 días de placebo (comprimidos
sin actividad).
GESTÁGENOS “Monofásica” 28 días No contiene desogestrel
SOLOS
Postcoital 2 dosis No contiene levonorgestrel
• El contenido estrogénico (dosis) de la píldora tiene gran importan-
cia clínica. La trombosis es uno de los efectos colaterales más se-
rios de la píldora, y es fundamental para el aumento del riesgo de
muerte (en el pasado, con altas dosis) por diferentes problemas cir-
culatorios. Este efecto colateral se relaciona con los estrógenos y
con la dosis. Por lo tanto, la dosis de estrógenos es un elemento
crítico cuando se selecciona un anticonceptivo oral.
Gestágenos
• Debido a que la dosis del componente estrogénico de la píldora an-
ticonceptiva ha alcanzado los mínimos (15 mcg), la atención se ha
focalizado en el componente gestagénico. 
• Cuando se descubrió la estructura química de la progesterona, se
comprobó que sólo tenía actividad si era administrada por vía paren-
teral. Esto llevó a buscar compuestos activos por vía oral, que per-
mitieran una administración más cómoda.
• La mayoría de los efectos antiovulatorios de la píldora anticoncepti-
va proviene de la acción del componente gestagénico. La dosis del
estrógeno no es suficiente para producir un efecto antiovulatorio
consistente. El componente estrogénico de la píldora potencia la ac-
ción del gestágeno y estabiliza el endometrio para minimizar el san-
grado disfuncional (Speroff et al 1999). 
• El gestágeno ideal para usar en anticoncepción debe inhibir la ovu-
lación, proporcionar un buen control de ciclo, y tener beneficios de
salud no contraceptivos, con mínimos efectos secundarios.
Clasificación de los gestágenos
• La clasificación de los gestágenos ha causado confusión. La desig-
nación de gestágenos de primera-, segunda- o tercera-generación
está basado según el momento de la introducción en el mercado y
no en diferencias estructurales y fisiológicas o eficacia. 
• Otro esquema de clasificación, presentado en la Tabla 3, está basa-
do en la derivación estructural y divide a los gestágenos en estranos,
gonanos y pregnanos (Speroff et al 1999). 
• En la actualidad, se prefiere clasificar a los gestágenos en dos cate-
gorías: los derivados de la 19-nortestosterona y los derivados de la
17-hidroxiprogesterona.
32 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Tabla 3. Gestágenos utilizados en anticoncepción.
La designación de gestágenos de primera-, segunda- o tercera-generación
está basado según el momento de la introducción en el mercado y no en
diferencias estructurales y fisiológicas o eficacia. 
• Los gestágenos derivados de la testosterona son muy potentes y
cuanto más modernos más potentes. Los gestágenos de tercera
generación tienen la mayor similitud bioquímica con la progesterona
sin embargo, parecen tener mayor impacto sobre los factores de co-
agulación que el resto de los gestágenos.
Gestágenos derivados de la testosterona
• Mediante la modificación de la molécula de noretisterona se ob-
tienen una gran cantidad de gestágenos (Tabla 3). Todos ellos se
conocen con el nombre genérico de 19-norderivados (Rock, Pincus &
García 1956), y tienen en común la adición del grupo etinilo en el car-
bono 17 y la falta del carbono 19. 
• Las primeras modificaciones efectuadas en la noretisterona con-
sistieron en la adición de diversos radicales a la molécula de noretis-
terona. Se obtuvieron así los 19-norderivados de primera generación
o estranos. En este grupo encontramos, además de la noretisterona
y acetato de noretisterona, el noretinodrel, linestrenol, etinodiol,
33Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
ORIGEN Precursores Segunda generación
Tercera 
Otrosgeneración
Derivados de la 19-nortestosterona 13 metil gonanos
Testosterona • Etisterona • Noretindrona
• Noretinodrel
• Acetato Noretindrona
• Linestrol
13 etil gonanos • Norgestimato
• Norgestrel • Gestodeno
• Levonorgestrel • Desogestrel
Derivados de la 17-hidroprogesterona • Acetato de
Progesterona Medroxiprogesterona
• Acetato de Ciproterona
• Acetato de Clormalidona
Similares a la • Drospirenona
espirolactona
Otros • Dianogest
• Trimesgestona
norgestrienona, etinerona y la tibolona, entre otros. La mayoría
deben convertirse a noretisterona para ser biológicamente activos. 
• La denominación de estranos hace referencia a que todos los
miembros de este grupo tienen una cierta acción estrogénica, varia-
ble según cada molécula. Así encontramos que los estranos tienen
acción androgénica (recuerdo de su procedencia de la testos-
terona), gestagénica y estrogénica. De estas acciones, la menos de-
seable es la androgénica, ya que de ella se derivan importantes
efectos secundarios, como ya hemos comentado anteriormente. 
• Para disminuir la actividad androgénica de estos primeros 19-
norderivados, se realizó la sustitución del radical metilo del carbono
“13” por otros radicales. Ello dio lugar a una nueva familia de 19-
norderivados: los gonanos. Se caracterizan por tener una actividad
gestagénica muy intensa, mayor que lade los estranos, lo que les
hace ideales para su uso en anticoncepción oral. Sin embargo, al-
gunos de ellos conservan actividad androgénica (Carr 1998), por lo
que desde el punto de vista clínico resulta útil dividir los gonanos en
dos grupos: androgénicos y no androgénicos, o también “mal lla-
mados” 19-norderivados de segunda y tercera generación respecti-
vamente (Kuhl 1996). Dentro de los gonanos con acción androgénica
encontramos el norgestrel y su isómero activo, el levonorgestrel. En
el grupo de los gonanos no androgénicos se encuentran el norgesti-
mato, el desogestrel y el gestodeno. Recientemente se han incorpo-
rado a este grupo nuevos gestágenos: el dienogest y el nomegestrol. 
Gestágenos derivados de la progesterona
• Los gestágenos sintéticos que tienen su origen en la molécula de
progesterona, conocidos generalmente con el nombre de preg-
nanos, se obtienen mediante la adición de un grupo acetilo en el
carbono “17”. También se conocen con el nombre de 17-acetoxi-
progestágenos. En este grupo encontramos la clormadinona,
medroxiprogesterona, ciproterona y nomegestrol. En conjunto, se
caracterizan por tener una actividad gestagénica más potente que la
de la progesterona, pero menor que la de los 19-norderivados.
También tienen un cierto grado de actividad androgénica, si bien es
mucho menor que la que tienen los 19-norderivados. 
Otros gestágenos
• En la actualidad, contamos con nuevos gestágenos que son “híbri-
dos” de los anteriores (dienogest) o que proceden de otras molécu-
las (drospirenona).
34 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Dienogest es un gestágeno que combina las propiedades de la fa-
milia de los 19-nortestosterona y los derivados de la progesterona
(Foster & Wilde 1998). Ejerce actividad antiandrogénica.
• Drospirenona (DRSP), que debe sus especiales propiedades a su
novedosa estructura molecular, derivada de la 17-alfa-espironolac-
tona. Estas propiedades confieren a la DRSP la capacidad de con-
trarrestar la estimulación de la aldosterona inducida por los
estrógenos, función que, en el ciclo normal, desempeña la proges-
terona endógena (Oelkers et al 1991, Oelkers et al 1995). 
Figura 1. Estructura química de la progesterona y 19-nortestoterona.
También se muestran la estructura química de los gestágenos
19-norderivados empleados en los AOs. 
Clasificación según “generación”
• Habitualmente, los gestágenos se han clasificado según el momen-
to de su introducción (por ejemplo, los de segunda versus los de ter-
cera generación), pero esta clasificación no se dirige a las
características únicas de cada gestágeno o define su actividad. 
• Los gestágenos poco androgénicos —NGM, DSG, y GSD— han si-
do clasificados como gestágenos de tercera generación, aunque
cada uno tiene acciones diferentes sobre el receptor nuclear y la ac-
35Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
Progesterona
Noretindrona
Norgestimato
19-Nortestosterona
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodeno
tividad de unión a las proteínas plasmáticas, actividad androgénica/
progestacional, y recientemente se han informado diferencias en la
inhibición de la actividad de la 5α-reductasa (Rabe et al 2000). 
• La clasificación debe reflejar la estructura propia de cada gestágeno,
lo que determina su potencia, androgenicidad y selectividad. Por lo
tanto, la clasificación de estos compuestos como gestágenos de
primera, segunda o tercera generación es inadecuada (Carr 1998).
MECANISMO DE ACCIÓN
• La principal consecuencia de la administración de estrógeno y
gestágeno durante el ciclo menstrual es la supresión de la ovulación
al inhibir la síntesis de gonadotrofinas a nivel hipofisario e
hipotalámico. Los dos componentes presentan particularidades en
su acción anticonceptiva.
� El estrógeno inhibe la producción de FSH y así la foliculogénesis y
potencia el efecto de los gestágenos.
� El gestágeno inhibe la producción de LH y su pico preovulatorio.
• Adicionalmente existen otros mecanismos anticonceptivos mediados
por las hormonas administradas, estos mecanismos son determi-
nantes en los beneficios no contraceptivos.
� El estrógeno estabiliza el endometrio ayudando al gestágeno a
mantener el control del ciclo.
� El efecto gestagénico sobre el moco cervical, la función tubárica
y el endometrio conlleva una dificultad de receptividad de los
mismos a los gametos e impide la fecundación.
� Debido a que el componente estrogénico potencia la acción an-
ticonceptiva del componente gestagénico (probablemente au-
mentando el nivel intracelular de receptores de progesterona),
sólo se requiere una dosis mínima de estrógenos para mantener
la eficacia de los COCs (Speroff & Darney 1996). 
• La píldora que contiene sólo gestágenos contiene una pequeña canti-
dad de gestágeno (minipíldora), aproximadamente un 25% de los
anticonceptivos combinados clásicos.
• El mecanismo de acción anticonceptivo es mucho más dependiente
de la alteración del moco cervical y de la decidualización del en-
dometrio que de la supresión de las gonadotrofinas. Aproximadamente
el 40-50% de las pacientes ovula en algún momento del ciclo. La acción
36 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
sobre el moco tarda de 2 a 4 horas en ser eficaz y dura aproxi-
madamente 22 horas por lo que es importante insistir en mantener
una misma hora de toma.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LOS GESTÁGENOS DE LOS AOS
• La habilidad de un gestágeno para unirse a los receptores de pro-
gesterona en los órganos dianas (por ejemplo, en útero, glándulas
mamarias y en hígado), expresada como la afinidad de unión rela-
tiva, determina su potencia (Carr 1998). De la misma forma, la
afinidad de un gestágeno por los receptores de andrógenos, de-
nominado afinidad de unión relativa androgénica, determina su an-
drogenicidad. La proporción de estas dos medidas determina la
selectividad de un gestágeno, y se expresa como el ratio de unión
andrógeno-a-gestágeno (A/P) (Carr 1998). A mayor ratio, mayor la
diferencia entre la respuesta progestacional (deseadas) y androgéni-
ca (indeseables) (Carr 1998). 
• Además de ejercer una respuesta androgénica directa por unión a
los receptores de andrógenos, algunos gestágenos pueden unirse a
la SHBG y pueden causar una respuesta androgénica indirecta des-
plazando a los andrógenos endógenos, principalmente la testos-
terona. 
• Las hormonas que se unen a la SHBG no pueden acceder a sus
células dianas. Así, SHBG limita el clearance metabólico de sus li-
gandos esteroideos y regula su distribución a las células dianas. Un
aumento en los niveles de SHBG proporciona lugares de unión adi-
cionales, que unen la testosterona endógena y disminuyen su efec-
to androgénico. El etinilestradiol es un inductor muy potente de
producción de SHBG por el hígado, produciendo un marcado au-
mento en los niveles séricos, considerando que los andrógenos y los
gestágenos androgénicos pueden disminuir los niveles de SHBG no-
tablemente. Por consiguiente, una medida del perfil androgénico de
un AOs es su efecto en la concentración plasmática de SHBG y
testosterona libre. Un aumento o disminución observadas en los
niveles de SHBG después del uso de AOs refleja el equilibrio relati-
vo estrógeno-androgénico. Otros factores que pueden afectar las
concentraciones de SHBG en las mujeres son obesidad, hiperinsu-
linemia, predisposición genética (que puede disminuir SHBG) y las
hormonas tiroideas (que pueden aumentar los niveles de SHBG por
5 a 10 veces).
• Levonorgestrel tiene una biodisponibilidad mayor (Back et al 1981), vi-
da-media sérica más larga (Fotherby 1994), y mayor afinidad relativa
37Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
de unión que la noretisterona (NET) (Wallach 2000). Estos rasgos pueden
traducirse en un mejor control de ciclo menstrual. A diferencia de
LNG, NET sufre metabolismo de primer-paso, que puede contribuir
a la mayor variabilidad interindividual en los niveles séricos y en los
efectos biológicos (Fotherby 1994). 
• Considerando que el estrógeno induce la proliferación endometrial,
los gestágenostransforman el endometrio a un estado secretor. Se
han estimado las dosis requeridas de gestágenos para la transfor-
mación endometrial (Shoupe 1994).
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39Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
ESQUEMA MONOFÁSICO VERSUS MULTIFÁSICO
INTRODUCCIÓN
• Los efectos secundarios debidos a los AOs favorecen el incumpli-
miento y discontinuación del método. Tres planteamientos se han
utilizado para disminuir estos efectos secundarios:
� La reducción de dosis de esteroides. 
� El desarrollo de nuevos esteroides.
� Las nuevas fórmulas y esquemas de administración. Esta estrate-
gia condujo a los AOs bifásicos y trifásicos.
• Los AOs fásicos intentan supuestamente “imitar” el patrón de as-
censos y descensos de los estrógenos y de la progesterona, como
ocurre durante el ciclo menstrual normal. En conjunto, esto pro-
duce una menor dosificación total de esteroides mensual compara-
do con la mayoría de AOs monofásicos (Hale 1987). Sin embargo,
varios estudios observacionales han sugerido que puedan asociarse
las píldoras multifásicas con mayores tasas de embarazo y peor con-
trol de ciclo que las píldoras monofásicas (Ketting 1988). 
• El control de ciclo influye en el cumplimiento y la continuación de
los AOs (Petitti 1994). Por lo que, si los AOs multifásicos tienen un
control de ciclo diferente que los AOs monofásicos, esto podría tener
un gran efecto en la elección de la píldora. 
COMPOSICIÓN DE LOS REGÍMENES TRIFÁSICOS
• Las cantidades totales de estrógenos y gestágenos en los COCs son
variadas por los diferentes fabricantes, para perfeccionar el equilibrio
entre un mejor control del ciclo y los efectos secundarios no desea-
dos. Las dosis más altas de resultado del estrógeno en el mejor so-
porte endometrial y menos episodios de sangrado disfuncional. Sin
embargo, estas dosis pueden causar efectos secundarios no desea-
dos que producen un uso indebido del contraceptivo oral. El control
de ciclo no siempre es dependiente de la dosis de EE (Rosenberg et al
1999). Durante los primeros dos ciclos menstruales, las usuarias de
AOs con 20 mcg EE tuvieron un patrón de sangrado similar a las
que usaron un anticonceptivo trifásico con dosis más altas de EE
(35 mcg). Sin embargo, efectos secundarios como hinchazón,
mastalgia, y náuseas fueron un 50% más frecuentes en las mujeres
que utilizaron COCs 35 mcg EE. 
40 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Todos los AOs trifásicos y la mayoría de los monofásicos modernos
incluyen EE como componente estrogénico. Entre los regímenes
trifásicos, los rangos de las dosis de EE diarios (0,025-0,040 mg) y
por ciclo (0,525-0,735 mg) son bastante estrechos, lo cual es con-
sistente con el rango de dosis de EE diarios y por ciclo incluidos en
la mayoría de los actuales preparados monofásicos disponibles (es
decir, 0,020 a < 0,050 mg/d durante 21 días).
• Los anticonceptivos trifásicos difieren en el tipo y dosis del compo-
nente gestagénico. Las diferencias en las dosis se relacionan con las
potencias relativas de los distintos gestágenos. Comparado con AOs
monofásicos que contienen la misma dosis de gestágeno, los anti-
conceptivos trifásicos aportan una dosis total (por ciclo) del
gestágeno substancialmente más baja. Las dosis diarias típicas de
varios gestágenos, cuando se usan preparaciones monofásicos,
generalmente corresponden a la dosis diaria aportada en las formu-laciones trifásicas durante la tercera fase del ciclo; así, las formula-
ciones monofásicas aportan dosis de gestágenos por ciclo que son
superiores aproximadamente 1,1-1,5 veces a las que se usan en
regímenes trifásicos. 
MONOFÁSICOS VERSUS BIFÁSICOS
• Una revisión de la Cochrane incluyó los estudios aleatorizados con-
trolados comparando los AOs bifásicos con los AOs monofásicos.
Sólo se encontró un ensayo de calidad limitada comparando un
preparado bifásico con uno monofásico (Percival-Smith et al 1990). El
estudio no encontró diferencias significativas en el sangrado inter-
menstrual, amenorrea y abandono del estudio debido a sangrado in-
termenstrual entre AOs bifásicas y monofásicas. 
• Existen insuficientes datos para comparar adecuadamente los COCs
bifásicos y los monofásicos. Las píldoras bifásicas están menos ex-
tendidas en el mercado comparado con las píldoras mono - y trifási-
cas (Hatcher 1998, Wallach 2000). Los beneficios específicos de las
menores dosis total de esteroides por ciclo aún no han sido 
establecidos. No existe razón científica para las píldoras bifásicas.
Por lo tanto, son preferibles las píldoras monofásicas, aunque
disponemos de poca información acerca de las bifásicas. 
• Aunque la disponibilidad y uso de los AOs bifásicos sea limitada, son
necesarios ensayos controlados aleatorizados como evidencia de
apoyo. 
41Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
* ATENCIÓN: En España no existen píldoras bifásicas comercializadas.
Existe una píldora combifásica, pero no se pueden trasladar las mismas
conclusiones a las que se han llegado con las bifásicas.
BIFÁSICOS VERSUS TRIFÁSICOS
• Sólo se han identificado dos ensayos controlados aleatorizados que
comparan un régimen bifásico con un régimen trifásico (Larrañaga
1978, Percival Smith 1990). Debido al gran número de abandonos tras la
aleatorización, estos estudios pueden ser considerados observa-
cionales más apropiadamente, y la validez interior de estos ensayos
es cuestionable. Debido al pequeño tamaño de la muestra, no se
pueden sacar conclusiones acerca de la eficacia anticonceptiva. Sin
embargo, se puede sugerir un mejor control de ciclo con el régimen
trifásico (Percival Smith 1990).
• La comparación entre píldoras fásicas se resolvió a favor de la píl-
dora trifásica, debido al mayor sangrado irregular asociado con el
uso de los AOs bifásicos (Mishell 1991). No obstante, y dado que se
ha referido una menor frecuencia de sangrado irregular dependien-
do del gestágeno utilizado (Schilling 1989, Droegemueller 1989), el peor
control de ciclo con la píldora bifásica comparado con la trifásica
podría reflejar el gestágeno usado (noretisterona) en lugar de la
propia formulación fásica (Percival Smith 1990). 
• Dado el escaso uso de las píldoras bifásicas, no parece estar justifi-
cado realizar costosos estudios comparativos (Van Vliet et al 2002). 
MONOFÁSICOS VERSUS TRIFÁSICOS
• En un estudio aleatorizado, comparativo, multicéntrico, la formu-
lación monofásica de LNG/EE 100 mcg/20 mcg proporcionó mejor
control de ciclo que un trifásico con NET/EE 500-750-1.000
mcg/35 mcg. A pesar de la mayor dosis de estrógenos del prepara-
do trifásico, la proporción de ciclos normales fue consistentemente
mayor con LNG/EE en todos los ciclos de tratamiento. La ocurren-
cia de sangrado intermenstrual (sangrado por disrupción y/o man-
chado) también fue consistentemente menor para LNG/EE en todos
los ciclos de tratamiento, y la diferencia fue estadísticamente signi-
ficativa en dos de cuatro ciclos de tratamiento. 
• Aunque se considera que el estrógeno es el más importante deter-
minante del control de ciclo, el componente gestagénico de los AOs
42 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
también influye (Van der Vange 1988). Las diferencias farmacocinéticas
entre LNG y NET también pueden responder en parte de sus dife-
rencias en el control de ciclo. 
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43Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
REDUCCIÓN DE DOSIS
INTRODUCCIÓN
• Durante las dos últimas décadas ha habido cambios significativos
cualitativos y cuantitativos en la composición de los AOs. La dosis
de estrógenos se ha reducido en respuesta a las complicaciones
trombóticas observadas, y la de gestágenos también debido a las al-
teraciones metabólicas observadas y relacionadas con un mayor rie-
go de enfermedades cardiovasculares.
• Esta reducción en la dosis de esteroides ha dado lugar a una nueva
generación de AOs que han reducido, en parte, la incidencia de
efectos adversos manteniendo la eficacia del fármaco.
• Tras la reducción en la dosis de estrógenos se puso en evidencia que
el componente gestagénico también estaba asociado con la enfer-
medad cardiovascular y con alteraciones del metabolismo lipídico.
Se han introducido nuevos gestágenos y reducido la dosis del ges-
tágeno. 
• Los preparados de dosis más bajas no sólo presentan menores efec-
tos secundarios, los cuales son el principal motivo de abandono de
los AOs, sino que también reducen el riesgo de complicaciones gra-
ves con los eventos tromboembólicos venosos.
• Se intenta inhibir la ovulación fiablemente con la menor dosis posi-
ble de esteroides, sin comprometer la eficacia y al mismo tiempo
disminuir los efectos secundarios, los efectos metabólicos y el riesgo. 
44 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
150 mcg
(mestranol)
0,06 mg
(gestodeno)
15 mcg
(etinilestradiol)
10 mg (noretisterona)
GESTÁGENO
ESTRÓGENO
Año 1960 2000
REDUCCIÓN DE DOSIS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
EFICACIA
• Dado que la actividad ovárica residual extensa es una característica
de los AOs combinados actualmentedisponibles, el enfoque de re-
ducir aún más las dosis de estrógenos y gestágenos de los AOs
combinados puede conducir a una reducción de la eficacia anticon-
ceptiva. 
• Al reducir la dosis de EE de 30 a 15-20 mcg, aumenta el tamaño del
folículo, y el desarrollo folicular se duplica (Teichmann et al 1995), pro-
bablemente por la mayor concentración de FSH (Spona et al 1996).
Estos datos han despertado cierta inquietud por la posible ovulación
y embarazo, en particular si se alarga inadvertidamente la semana
sin píldoras.
• Si bien la eficacia global puede no afectarse por las modificaciones
recientes de dosis, algunos datos de revisión de cambios en el folí-
culo ovárico sugieren que puede haber menos margen de error con
preparados de dosis bajas, de manera que el no tomar píldoras du-
rante dos o más días pudiera conllevar más probabilidad de una ovu-
lación entre las dosis (Young et al 1992).
PATRÓN DE SANGRADO
• Existe la preocupación sobre la habilidad de las formulaciones dis-
ponibles de mantener el control del ciclo (Appel et al 1987). 
• Al reducir la concentración de EE a menos de 30 mcg existe el ries-
go de hemorragia anormal, lo que reduce todavía más la aceptación
por parte de la usuaria. Se ha informado que AOs de 20 mcg de EE
se acompaña de hemorragias intermenstruales similares a las que
producen los COCs que contienen entre 30 y 50 mcg de EE después
de los primeros tres o cuatro meses de uso (Mircette Study Group 1998).
• El control de ciclo no siempre es dependiente de la dosis de EE
(Rosenberg et al 2000).
EFECTOS SOBRE TARGETS ESTRÓGENO-DEPENDIENTES (HUESO)
• La reducción de la producción de estrógenos se debe al elevado y
continuo nivel de bloqueo de la actividad ovárica, especialmente el
que se produce con AOs con menos días de intervalo libre de píl-
doras.
• La masa ósea va incrementándose de manera lineal según se pro-
duce el crecimiento. Aunque no hay unanimidad en el momento de
alcanzar el pico de masa ósea, parece que el período en el que se al-
45Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
canza se encuentra entre los 16 a los 25 años de edad, de hecho
existe un mínimo incremento de la masa ósea después de 2 años de
la menarquia.
• Las dosis de 30 y 20 mcg de EE son capaces de reducir la resorción
(pérdida ósea) en una magnitud similar (Paoletti 2000). Estos resulta-
dos contradicen otros anteriores (Polatti et al 1995).
ANTICONCEPTIVOS 20 MCG
• En Europa, se han usado ampliamente AOs que contienen 20 mcg
de EE durante los últimos 10 años y han demostrado una buena se-
guridad, eficacia anticonceptiva y control del ciclo. 
• Esta píldora de combinación de dosis baja resultó eficaz, con un
índice de Pearl de 0,29 en un estudio prospectivo (Bannemerschult et
al 1997), manteniendo un perfil de seguridad comparable al de otros
AOs de baja-dosis (Archer et al 1997, Bannemerschult et al 1997). En 12,4
y 4,5% de los ciclos se produjo manchado y hemorragia por supre-
sión, respectivamente. La amenorrea se informó en 2,4% de los ci-
clos a partir del sexto. No hubo efectos adversos a lo largo de los
ciclos terapéuticos. Los efectos secundarios más comunes fueron
cefalea, tensión mamaria y náuseas, con una frecuencia de 17,3, 11
y 7,7%, respectivamente (Bannemerschult et al 1997).
ANTICONCEPTIVOS 15 MCG
• En un intento de mejorar aún más la seguridad y la tolerabilidad
manteniendo la eficacia se ha desarrollado una formulación de do-
sis ultra-baja de 60 mcg GTD y 15 mcg EE, en un régimen de 24 días
de píldoras activas y 4 días de placebo. Para garantizar el manteni-
miento de la eficacia a estas bajas dosis, se incrementó el número
de días con píldora activa de 21 a 24, acortando de esa forma el pe-
ríodo placebo en el que se desarrollan la mayoría de las ovulaciones
“de escape”.
• El presente régimen de 24 días de la formulación GTD/EE es el pri-
mero en utilizar un intervalo libre de píldoras más corto. 
• El índice de Pearl para GTD/EE fue bajo y cuando se combinó con
el estudio no comparativo, el índice de Pearl fue de 0,24. Otros es-
tudios clínicos con esta formulación confirman sus potentes efectos
sobre la supresión de la actividad ovárica en comparación con los
regímenes de 21 días.
• Un beneficio teórico de un régimen más prolongado es el del man-
tenimiento de unas concentraciones plasmáticas más continuas de
46 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
progesterona y estradiol (tanto endógenos como exógenos). A cau-
sa de la reducción de la producción endógena de estrógenos con el
régimen GTD/EE de 24 días, estaría indicado cuando la mujer pre-
sentara síntomas estrógeno-dependientes (náuseas y tensión ma-
maria) o síndrome premenstrual. 
• La mayor supresión ovárica podría explicar la menor incidencia de
dolor abdominal con el régimen GTD/EE de 24 días. De esta forma,
es coherente una menor incidencia de quistes ováricos y de folícu-
los intactos en las usuarias de GTD/EE con el hallazgo de una inci-
dencia sustancialmente menor de dolor abdominal severo o
definitivamente relacionado con el tratamiento. La reducción de la
dismenorrea (relacionada con la reducción del flujo menstrual) tam-
bién puede haber contribuido a esta menor incidencia de dolor ab-
dominal.
EVIDENCIAS
• El único ensayo hasta ahora que ha comparado la incidencia de
efectos secundarios con AOs que contiene 20 contra 35 mcg etiniles-
tradiol (EE) mostró una menor incidencia de náuseas, mastalgia,
e hinchazón con las píldoras de 20 mcg (Rosenberg et al 2000). 
• Un régimen de 24 días de dosis ultra-baja de 60 mcg de GTD / 15 mcg
de EE proporcionan un aceptable control de ciclo, buena eficacia y
un favorable perfil de seguridad, típicos de los AOs de baja dosis. 
• Las concentraciones plasmáticas más constantes de progesterona y
estradiol ofrecen un potencial para una mejor tolerabilidad, lo que
podría contribuir a mejorar el cumplimiento. 
• No existen suficientes estudios que avalen recomendaciones con
preparados de 15 mcg.
• Son necesarios estudios epidemiológicos amplios y a largo plazo pa-
ra verificar estos potenciales beneficios de las formulaciones con 15
y 20 mcg de EE.
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48 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
PÍLDORAS SÓLO GESTÁGENOS (POPS).
MINIPÍLDORA
INTRODUCCIÓN
• Los anticonceptivos hormonales contienen un compuesto gestagé-
nico, o solo o en combinación con un estrógeno. 
• Los gestágenos actúan sobre el moco cervical, haciéndolo impene-
trable a los espermatozoides. Hacen el endometrio menos favorable
a la implantación y también pueden inhibir la ovulación en algunos
ciclos. 
DESCRIPCIÓN
• Los POPs también se conocen como mini-píldoras. Los POPs con-
tienen sólo gestágenos y se toman a diario sin intervalos libres 
(interval pill-free). Los POPs tienen dosis más bajas de gestágenos
que los COCs. 
• Usado correctamente, la tasa de fallos es menor de 1% (Trusell et al
1990).
• Las POPs deben tomarse todos los días a la misma hora. La eficacia
anticonceptiva no se garantiza si se tarda más de 3 horas.
• La irregularidad menstrual es el efecto secundario más común. Se
resuelve espontáneamente con el uso, o puede ayudar si se cambia
a otro gestágeno diferente. 
MECANISMO
• El espesamiento del moco cervical previene el paso de espermato-
zoides al tracto reproductor superior (mecanismo principal). El efec-
to de su corta vida-media requiere la dosis de forma puntual. Otros
mecanismos incluyen la supresión de la ovulación (en aproximada-
mente 50% de los ciclos), adelgazamiento y atrofia del endometrio
que evita la implantación; y retarda la movilidad tubárica. 
INDICACIONES
• Mujeres más mayores –especialmente las de alrededor de 35 años
en caso de fumadoras y alrededor de los 45 años en no fumadoras–. 
• Diabetes mellitus –como alternativa a los métodos de barrera y es-
terilización–. 
• Hipertensión –como una alternativa a COCs–. 
• Migraña, incluyendo las variedades focales.
49Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
• Postparto y lactancia. 
• Enfermedad de células falciformes.
• Hipersensibilidad documentada a los estrógenos. 
MINIPÍLDORA CON 75 MCG DE DESOGESTREL
• El objetivo principal del desarrollo de una nueva minipíldora fue ob-
tener un anticonceptivo oral libre de estrógenos que evitase de for-
ma consistente la ovulación, equiparándose en eficacia a los COCs.
Cada comprimido de esta nueva minipíldora contiene 75 mcg de
desogestrel, un gestágeno muy selectivo con actividad androgénica
débil (Stone 1995). A esta dosis, el desogestrel (DSG) inhibe consis-
tentemente la ovulación sin incrementar la incidencia de efectos an-
drogénicos adversos (Rice et al 1999). La inhibición de la ovulación
producida por DSG 75 mcg se refleja en una eficacia anticoncepti-
va (índice de Pearl 0,14) comparable a la de los COCs y superior a
la observada en las POPs tradicionales (Rice et al 1996, Collaborative
Study 1998).
• Tras la administración oral, el desogestrel se absorbe rápidamente y
se transforma en su metabolito activo (Viinikka et al 1980), etonoges-
trel, el cual es responsable de sus efectos hormonales. Etonogestrel
es la denominación actual aceptada internacionalmente para el me-
tabolito 3-ketodesogestrel.
DESVENTAJAS
• Sangrados irregulares que van de la amenorrea a un mayor núme-
ro de días con manchado y sangrado pero con la pérdida de sangre
global reducida. 
• Disminuye la pérdida de sangre menstrual. Amenorrea (10% de mu-
jeres global). 
• Manchado y sangrado pueden interferir con la actividad sexual. 
• La amenorrea puede producir preocupación por un posible emba-
razo. 
• Posible aumento en la depresión, ansiedad, irritabilidad, fatiga o
cambios en el humor.
• Puede asociarse con ligero riesgo de folículos ováricos persistentes. 
• Debe extremarse tomar la píldora a la misma hora cada día. 
• El efecto sobre el moco cervical disminuye después de 22 horas y
desaparece a las 27 horas. 
• No da protección contra ETS. Deben utilizarse preservativos si exis-
te riesgo. 
50 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
CANDIDATAS PARA USO
• Cualquier mujer que pueda tomar correctamente las píldoras puede
ser una candidata para POPs.
• Los POPs están particularmente indicados en mujeres con contrain-
dicaciones o con intolerancia a los estrógenos o a gestágenos a do-
sis superiores: 
• Las mujeres con historia personal de trombosis o historia familiar
grave de TEV. 
• Mujeres postparto reciente. 
• Mujeres lactantes (una vez la lactación se ha establecido). 
• Fumadoras mayores de 35 años. 
• Mujeres que tuvieron o tienen cloasma, las que empeoran sus dolo-
res de cabeza o migraña, hipertrigliceridemia u otros efectos secun-
darios estrógeno-relacionados. 
• Las mujeres mayores, con fertilidad disminuida, pueden estar prote-
gidas adecuadamente por métodos que no tienen una eficacia tan
alta, como las píldoras sólo-gestágenos. 
LACTANCIA
• Los estrógenos pueden reducir la producción de leche, por lo que
no se aconsejan los COCs durante la lactancia. Al contrario, los ges-
tágenos no afectan la lactancia y se excretan por la leche en canti-
dades insignificantes. Pueden usarse métodos sólo gestágenos o no
hormonales u otros. 
INICIANDO EL MÉTODO
• Se muestran las pautas de inicio de POPs en la Tabla 1. Destacar
que las POPs deben tomarse de forma continua sin descanso, dis-
tinto que con los COCs.
• Nuevas usuarias (starts): En mujeres lactantes, se debe ofrecer un
método de barrera (preservativos) durante la primera semana de uti-
lización de POPs. 
• Post-parto: Puede iniciarse inmediatamente sin tener en cuenta si
es lactante o no.
Nota: La OMS y la IPPF preocupadas por el impacto hipotético de los gestá-
genos sobre la producción de leche materna en los países tercermundistas con
la malnutrición materna recomiendan retardar el inicio hasta seis semanas
postparto.
51Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
• Tras interrupción o aborto: Comenzar inmediatamente.
• Mujeres que menstrúan: Iniciar al primer día de la regla si es posi-
ble. Puede iniciarse cualquier día del ciclo si la mujer no está emba-
razada, pero debe recomendarse una semana por lo menos de
seguridad asociando un método de barrera. 
• Mujeres que cambian de método (DIUs, COCs, DMPA, etc.):
Empezar inmediatamente. Es necesario garantizar la seguridad, aso-
ciando un método de barrera, dependiendo del método previo. 
Tabla 1. Pautas de inicio de POPs.
FERTILIDAD TRAS USO
• La fertilidad retorna rápidamente a su nivel de inicio tras interrumpir
los POPs. 
BIBLIOGRAFÍA
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Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human
52 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Situación Iniciar Precaución extra 
Menstruando 1 día de la regla No 
Postparto
No lactante Cuando quiera antes 
de 4 semanas No 
Lactante Normalmente 7-42 días
después del parto No 
Postaborto / Legrado El mismo día No 
Cambio de COC a POP Cambiar al instante No 
papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;
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53Farmacología de la anticoncepción hormonal oral
PRESCRIPCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES ORALES
INTRODUCCIÓN
• La píldora combinada es aún el método más popular de anticon-
cepción desarrollado en muchos países. La opción de AOs depende
de los grupos específicos de mujeres. Es necesario proporcionar in-
formación al inicio de la prescripción y durante su uso. 
• Al prescribir AOs es esencial aclarar las dudas de uso, asegurando
que la mujer esté claramente informada sobre cómo actúan los an-
ticonceptivos y la necesidad de usarlos eficazmente. Las usuarias
también necesitan estar informadas de los probables efectos adver-
sos iniciales y qué hacer si una píldora se olvida. 
PRECAUCIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
(CRITERIOS DE ELECCIÓN MÉDICA)
• Para ayudar a decidir si prescribir AOs a una determinada mujer y
mejorar el acceso a este método de anticoncepción, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló los criterios de
elección médica para el uso de AOs en 1996 (WHO 1996) y los revi-
só en el 2000 (WHO 2000) (Tabla 1). Se clasifica el riesgo de uso de
AOs en cuatro categorías: 
Tabla 1. Criterios de Elección Médica.
Categoría 1: ninguna restricción en el uso de AOs. 
Categoría 2: las ventajas de AOs generalmente superan a los riesgos. 
Categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios. 
Categoría 4: se contraindican AOs. 
• En cada categoría se incluyeron las condiciones que pueden afectar
el criterio de uso de AOs (Tabla 2). 
• Las mujeres incluidas en la categoría 4 de la OMS no deben utilizar
AOs (Hatcher et al 1998, OMS 2000) [la categoría 4 OMS es comparable
a la categoría del Physicians’ Desk Reference “¿Quién no debe to-
mar AOs?” (PDR 1999)]. Las condiciones de la categoría 3 OMS son
aquéllas para las que el médico debe mostrar un “ejercicio de cau-
55CAPÍTULO 3
tela” en la prescripción de AOs “y supervisar cuidadosamente los
efectos adversos” (WHO 2000, PRD 1999).
• Los condiciones de la categoría 2 OMS son aquéllas en que las “ven-
tajas” de los AOs, generalmente sobrepasan a las desventajas teóri-
cas o probadas” (WHO 2000). Generalmente pueden prescribirse AOs
sin restricciones a las mujeres con estas condiciones. Las condicio-
nes de la categoría 1 son esencialmente relacionadas con el meta-
bolismo de los agentes anticonceptivos orales. Las mujeres con estas
condiciones no tienen ninguna restricción en el uso de la píldora.
Tabla 2. Precauciones de la OMS para el uso de COCs.
56 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Categoría 4 (contraindicaciones de uso)
• Tromboembolismo Venoso.* 
• Enfermedad arterial coronaria o cerebrovascular.* 
• Enfermedad estructural cardíaca.
• Diabetes con complicaciones.
• Cáncer de mama.
• Embarazo.
• Lactancia.
• Hepatopatía.
• Cefaleas con síntomas neurológicos focales.
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada.
• Edad > 35 años y fumadora de ≥ 20 cigarros al día.
• Hipertensión (TA >160/100 mm Hg o con enfermedad vascular concomitante).
Categoría 3 (cautela en el manejo)
• Postparto < 21 días.
• Lactancia (6 semanas a 6 meses).
• Sangrado vaginal o uterino no diagnosticado.*
• Edad > 35 años y fumadora de menos de 20 cigarros al día.
• Historia de cáncer de mama pero sin recurrencias en los últimos 5 años.
• Interacciones farmacológicas.
• Colescitopatía.
Categoría 2 (las ventajas sobrepasan a los riesgos)
• Cefaleas severas tras el inicio de AOs.
• Diabetes mellitus.
• Cirugía mayor sin inmovilización prolongada.
• Drepanocitosis.
• T.A. de 140/100 a 159/109 mm Hg.
• Nódulo mamario no etiquetado.
• Cáncer de cérvix.*
• Edad > 50 años.
• Condiciones predisponentes al no cumplimiento.
• Historia familiar de alteraciones lipídicas.
• Historia familiar de infarto de miocardio prematuro.
57Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
(Continuación) Tabla 2. Precauciones de la OMS para el uso de COCs. 
ELECCIÓN DEL PREPARADO
• Deben descartarse las posibles contraindicaciones e informar sobre
los posibles efectos secundarios antes de iniciar la toma de AOs.
• Existen cuatro regímenes diferentes: 
� Formulaciones monofásicas: cada tableta activa contiene una
dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo de todo el
ciclo.
� Formulaciones bifásicas: la dosis de estrógenos permanece
constante durante todas las tabletas activas pero la dosis del ges-
tágeno se incrementa en la segunda mitad del ciclo.
� Formulaciones trifásicas: la dosis de estrógenos se incrementa
a la mitad del ciclo para disminuir hasta la tasa del sangrado por
deprivación, mientras que la dosis del gestágeno es inicialmente
baja y se aumenta a lo largo del ciclo.
57
Categoría 1 (ninguna restricción) 
• Postparto ≥ 21 días.
• Postaborto, con aborto realizado en el primer o segundo trimestre.
• Historia de diabetes gestacional.
• Venas Varicosas.
• Cefaleas leves.
• Patrón de sangrado vaginal irregular sin anemia.
• Antecedentes de EPI.
• Historia actual o reciente de EPI.
• Historia actual o reciente de ETS.
• Vaginitis sin cervicitis purulenta.
• Mayor riesgo de ETS.
• HIV-positivo o de alto riesgo para infección por HIV o SIDA.
• Enfermedad benigna mamaria.
• Historia familiar de cáncer de mama, de endometrio o de ovario.
• Ectropion cervical.
• Portadora de hepatitis vírica.
• Fibroides Uterinos.
• Antecedente de Embarazo Ectópico.
• Obesidad.
• Condiciones tiroideas.
EPI = Enfermedad Pélvica Inflamatoria; ETS = Enfermedad de Transmisión Sexual; HIV = Virus de
la Inmunodeficiencia Humana; SIDA = Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
*Listado como contraindicación en la Physicians' Desk Reference. Montvale, N.J.:
Medical Economics, 1999. 
El PDR también contraindica el uso de AOs: ictericia colostática o del embarazo o por
uso previo de AOs; adenoma o carcinoma hepático; y cáncer endometrial.
58 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
� Formulaciones sólo con gestágenos (POPs).
• La elección depende principalmente del componente gestagénico,
aunque la dosis del estrógeno y el coste también deben ser valora-
dos. Generalmente, tienen 21 tabletas por ciclo y un descanso de 7
días entre ciclos. (También pueden darse en un régimen tricíclico
–tomar 3 blisters de forma continua seguidos por un descanso de 1
semana, reduciendo así los descansos/reglas a 4 por año). 
INFORMACIÓN A LA USUARIA
• Antes de iniciar el uso de AOs es esencial enfatizar que las mujeres
tomen la píldora correctamente. Debe explicarse a las mujeres la sis-
temática exacta que debe seguir en la toma de la píldora dado que
existen diferentes blisters para diferentes marcas comerciales. Si se
inicia el primer día del ciclo (es decir, el primer día del sangrado
menstrual) la usuaria tiene cobertura contraceptiva inmediata. Si lo
inicia después, las mujeres necesitan usar otro método de anticon-
cepción durante siete días. 
• Debe advertirse a las mujeres que inicianAOs de la probabilidad de
sangrado disfuncional y aumento de tensión mamaria, y que los
sangrados serán más ligeros y más cortos y que puede ser de un co-
lor más oscuro que en su ciclo natural. Debe aclararse cualquier du-
da que tenga la mujer. 
• Es importante que cualquier prescripción de AOs vaya acompañada
de material escrito, en un lenguaje inteligible, para leer en su casa. 
PREOCUPACIONES COMUNES DE LAS USUARIAS DE AOS
• También es importante aclarar dudas y preocupaciones sobre la píl-
dora, particularmente con respecto al cáncer, esterilidad y ganancia
de peso. Muchas mujeres todavía tienen dudas sobre el potencial
carcinogénico de los AOs y estos problemas deben discutirse antes
de iniciar el uso. 
• ¿Los AOs dañan la fertilidad?
� No, no por lo que se refiere a la tasa de fertilidad a largo plazo. 
� Sin embargo, puede existir un retardo de 2-3 meses, o más tiem-
po en quedar gestante tras interrumpir la píldora.
� Con las modernas formulaciones de baja dosis, el desarrollo fo-
licular ocurre en cuanto se interrumpe su toma, y a finales del
día 7 del intervalo sin píldoras, los folículos han desarrollado
un tamaño mayor de 7 mm. Esto significa que si se “olvidan”
58
59Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
pastillas al principio o al fin del ciclo aumentará el riesgo de
ovulación. 
• ¿Es necesario realizar “descansos” después de varios años de to-
mar la píldora?
� No, la reversibilidad de los AOs no es dependiente de la duración
de su uso.
• ¿Es necesario esperar algún tiempo en quedar gestante después de
interrumpir AOs? 
� No, no existen evidencias de riesgo fetal residual en las ex-usua-
rias de AOs.
� El examen ultrasónico puede resolver el problema de edad gesta-
cional incierta. 
• ¿Los AOs producen aumento de peso?
� No existen evidencias que los AOs de baja dosis aumenten el peso
corporal. En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con AOs
de baja-dosis (Rosenberg 1998), el número de mujeres que ganaron o
perdieron peso fue similar, indicando que los cambios de peso pro-
bablemente puedan atribuirse a la variación normal. La píldora se
utiliza como excusa cuando existe cualquier aumento de peso.
REQUISITOS IMPRESCINDIBLES PARA INICIAR ANTICONCEPCIÓN ORAL
HORMONAL
• Una detallada historia médica personal y familiar (con particular aten-
ción a los factores de riesgo cardiovasculares) y una exacta medición
de la tensión arterial deben realizarse antes de iniciar el uso de AOs.
BIBLIOGRAFÍA
Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Cates W Jr, Stewart GK, Guest F, et al.
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Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2000. (Nivel III).
59Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
60 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
CONTRAINDICACIONES AOS
INTRODUCCIÓN
• Basado en las evidencias disponibles de riesgos, la OMS ha desa-
rrollado unos criterios de elegibilidad para el uso de métodos anti-
conceptivos (WHO 2000). Se considera que las condiciones siguientes
representan un riesgo de salud inaceptable si se usan COCs: 
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL USO DE COCS
• Sospecha de embarazo. 
• Sangrado vaginal o uterino anormal de causa desconocida. 
• Enfermedad cardiovascular o con factores de riesgo conocidos. 
• Historia anterior de trombosis de cualquier tipo. 
• Trombofilia hereditaria (por ejemplo, factor V Leiden)
• Desórdenes del metabolismo lipídico. 
• Migraña focal o crescendo o migraña que requiere tratamiento con
ergotamina.
• Hepatopatía activa, adenoma o carcinoma hepático. 
• Sospecha o conocimiento de neoplasia mamaria o de tracto geni-
tal.
• Pemphigus gestationis, sordera otosclerótica deteriorante o ictericia
colestática durante el embarazo. 
• Enfermedad trofoblástica reciente, hasta que regresen los niveles
elevados de hCG.
• Enfermedad de la vesícula. 
• Psicosis o depresión severa (si no existe ningún otro problema, pue-
de ser una contraindicación relativa).
• 2 a 4 semanas antes de cirugía mayor o de las extremidades infe-
riores. 
• Colitis ulcerosa o Crohn con ataques severos.
• Porfiria.
• Fumadoras mayores de 35 años.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS. CATEGORÍA IV (WHO 2000)
• Fumar más de 20 cigarros/día en mujeres de 35 o más años. 
• Hipertensión >160/100 mmHg.
• Diabetes con evidencia de afectación vascular.
• Historia actual o anterior de trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar. 
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada. 
60
61Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 61Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
• Historia actual o anterior de enfermedad isquémica coronaria.
• Historia actual o anterior de ictus. 
• Valvulopatía cardíaca complicada (hipertensión pulmonar, fibrilación
atrial, historia de endocarditis bacteriana). 
• Cefaleas/migraña recurrente severa con sintomatología neurológica
focal.
• Cáncer de mama actual.
• La presencia de múltiples factores de riesgo también puede ser con-
siderado una contraindicación absoluta en ciertas circunstancias. 
• Estas contraindicaciones afectan sólo a una minoría de posibles
candidatas. La mayoría de los riesgos anteriores se relaciona al com-
ponente estrogénico de la píldora combinada, por lo que los méto-
dos sólo-gestágenos y los métodos no-hormonales son posibles
alternativas. 
ALTERNATIVAS A LA PÍLDORA COMBINADA
• Para mujeres que no toleran o no quieren tomar COCs, la píldora só-
lo con gestágenos (minipíldora) (POPs) es una buena alternativa.
Hay relativamente pocas contraindicaciones a la píldora sólo con
gestágenos.
• La píldora sólo-gestágenos se toma de forma continua, y el efecto
adverso mayor es el patrón imprevisible de sangrado. 
• Las mujeres pueden tener ciclos normales, o ciclos erráticos, cortos
o largos, o simplemente manchado. Un porcentaje pequeño desa-
rrollará amenorrea. Aparte de las irregularidades del sangrado, los
efectos adversos de la píldora sólo con gestágenos son raros. Sin
embargo, algunas mujeres pueden desarrollar quistes foliculares.
CONTRAINDICACIONES DE LAS PÍLDORAS SÓLO-GESTÁGENOS
• Sospecha de embarazo. 
• Sangrado vaginal o uterino anormal de causa desconocida. 
• Embarazo ectópico anterior.
• Enfermedad trofoblástica reciente, hasta que los niveles de hCG ele-
vados regresen a la normalidad.
• Cualquier enfermedad maligna conocida de mama. 
• Hepatopatía activa, adenoma o carcinoma hepático.
• Ictericia colostática recurrente.
• Antecedente de ictericia en el embarazo (contraindicación relativa).
• Antecedente de enfermedad arterial severa o un perfil lipídico muy
anormal.
62 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Cualquier efecto secundario grave del uso de anticonceptivos orales
combinados que no se atribuyeron a los estrógenos. 
• Historia de hospitalización por quistes ováricos funcionales.
• No aceptación del patrón de sangrado menstrual irregular.
BIBLIOGRAFÍA
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Contraceptive Use, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2000. (Nivel III).
62
63Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
INICIO AOS
PRUEBAS IMPRESCINDIBLES PARA INICIAR LA TOMA DE AOS
• Es imprescindible una historia médica personal y familiar detallada
(con especial atención a los factores de riesgo cardiovasculares) y la
medición exacta de la tensión arterial antes de iniciar el uso de la píl-
dora (Tabla 1). 
Tabla 1. Importancia de los procedimientos seleccionados para iniciar
AOs (Hatcher et al 1998).
• Un examen físico y la toma de Papanicolaou (con cultivo vaginal si
es necesario) normalmente se realiza en el momento en que se pres-
cribe la píldora anticonceptiva (Hannaford & Webb 1996). Sin embargo,
dichos exámenes pueden reducir el acceso, sobre todo en gente jo-
63Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
COCs de 
POPs dosis baja
Anamnesis detallada A A
Examen pélvico C C
Toma de tensión arterial B C
Exploración mamaria B C
Evaluación para ETS en
C Cpersonas asintomáticas
(mediante pruebas de laboratorio)
Analítica de rutina D D
(colesterol, glucosa, pruebas 
de función hepática)
Información específica sobre A A
el método
(incluye instrucciones sobre olvidos de pills)
Información sobre patrón de sangrado A A
Clase A= Imprescindible o importante para el uso seguro del método anticonceptivo.
Clase B= En algunos casos tiene sentido desde la perspectiva médica para mayor se-
guridad en el uso del método, pero puede que no sea apropiado para todas
las mujeres en todas las situaciones.
Clase C= Puede ser apropiado como buena medida preventiva para la salud, pero no
materialmente relacionado a la seguridad en el uso del método.
Clase D= No está materialmente relacionado a la buena rutina preventiva para la salud
ni al uso seguro y eficaz del método.
ven, a una anticoncepción eficaz, y puede aumentar por consi-
guiente el riesgo global de la salud de la mujer (Armstrong & Stover 1994,
Zabin et al 2000). Estos requisitos también involucran consideraciones
éticas e inconscientemente refuerzan la percepción errónea amplia-
mente sostenida que los anticonceptivos hormonales son peligrosos.
• El riesgo a un posible embarazo y la seguridad de la píldora (basado
en la guía de la OMS) permite prescribir AOs antes de realizar
una exploración física y una citología cervicovaginal (Pap test) en chi-
cas jóvenes sanas (Hatcher et al 1998).
Tabla 2. Modelo de Anamnesis para iniciar AOs.
• Se debe evaluar la adecuación de este método con la historia médi-
ca (Tabla 2). La historia debe incluir una historia sexual actual, los
problemas pasados con la ganancia de peso, acné, dolores de ca-
beza, dismenorrea, reglas irregulares, náuseas, y dolor abdominal.
No es necesario realizar pruebas de laboratorio de screening de en-
fermedades protrombóticas (Vandenbroucke et al 1996, Suissa et al 1997).
64 Guía Práctica en Anticoncepción Oral64
HISTORIA FAMILIAR HISTORIA OBSTÉTRICA
Hipertensión Hipertensión
Diabetes Diabetes Gestacional
Enfermedad Isquémica Arterial / Ictus < 50 años Piel: Ictericia / Prurito
/Anomalías fetales Trastornos del embarazo 
Colelitiasis
Cáncer de mama
ANTECEDENTES MÉDICOS / SÍNTOMAS EXPLORACIÓN FÍSICA
Ictericia / Hepatopatía / Portadora de Hepatitis B Peso 
Mamas: Desarrollo / Cáncer / Secreción Presión Arterial
Mastalgia severa Albuminuria 
Depresión Glucosuria / Glucemia 
Reglas abundantes / Sangrado vaginal anormal Piel: Ictericia / Acné / 
Dolor piernas/hinchazón pigmentación 
Precordialgia severa Piernas: Venas varicosas /
Cefaleas severas Edema 
Tabaquismo Corazón / Pulmón 
Alergia a medicamentos Mamas
Medicación habitual Frotis / Toma Papanicolau 
Otros Otros
PROBLEMAS CON MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ANTERIORES
La tabla 3 refiere las cuestiones de la historia personales y familiares
importantes relacionadas con el tromboembolismo venoso.
Tabla 3. Historia personal y familiar para el tromboembolismo venoso.
LA PRIMERA VISITA ANTICONCEPTIVA EN LA ADOLESCENTE
• Es esencial establecer y clarificar con los padres y con la adolescen-
te el concepto de confidencialidad al inicio de los controles de salud
de la adolescente (Thrall et al 2000). Si la chica revela que es sexual-
mente activa, discuta las consecuencias emocionales y riesgos de la
actividad sexual y los métodos para reducir el riesgo. Muchas ado-
lescentes de 14 y 15 años tienen relaciones sexuales de forma invo-
luntaria, por lo que es de suma importancia discutir el sexo
coercitivo, sobre todo cómo evitarlo y cómo informarlo.
• Al iniciar la visita, se debe preguntar a la chica sexualmente activa si
ha usado algún método de anticoncepción alguna vez, si quiere que-
darse embarazada, y si cree que puede quedar embarazada. La últi-
ma pregunta identifica a las adolescentes que pueden negar su
fertilidad o les pueda preocupar su futura fertilidad. 
INDICACIONES DE LOS AOS
• Generales – Indicadas como anticoncepción en mujeres sanas, jó-
venes, no fumadoras, y motivadas.
• Indicaciones específicas – Pueden indicarse como uso terapéutico
en acné, dismenorrea, ciclos irregulares, tensión premenstrual, me-
norragia, endometriosis, quistes funcionales ováricos.
65Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 65Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
¿Usted o algún miembro familiar directo, incluyendo tíos y tías, ha tenido al-
guna vez un coágulo (trombo) de sangre en las piernas o pulmones?
¿Usted o algún miembro familiar directo se han hospitalizado alguna vez por
un coágulo (trombo) en las piernas o pulmones? 
¿Usted o un miembro familiar han tomado anticoagulantes? 
¿Bajo qué circunstancias se produjo el coágulo (trombo)? (cáncer, viaje en
avión, obesidad, inmovilización, embarazo).
PRIMERAS USUARIAS
• Si se elige un combinado estroprogestágeno, iniciar con uno de baja
dosis, excepto cuando esté específicamente indicada una dosis mayor. 
• La elección de un anticonceptivo monofásico, bifásico o trifásico de-
penderá en gran parte de la dosis total de estrógeno y gestágeno ad-
ministrada por ciclo, así como del tipo de gestágeno. No se han
encontrado diferencias significativas en seguridad ni en efectos se-
cundarios entre los diferentes tipos de preparados mono o multifá-
sicos (Van Vliet 2002).
• La Agencia Europea del Medicamento advierte del teórico aumen-
to del riesgo de patología tromboembólica en el primer año de uti-
lización con los llamados gestágenos de tercera generación, por lo
que es recomendable iniciar con un gestágeno de segunda genera-
ción (levonorgestrel) (Anexo II).
¿Cuándo debe iniciarse?
• El momento del inicio de los AOs depende de la situación de la can-
didata (Tabla 4).
• La mayoría de mujeres que menstrúan: Comenzar el día 1 del ciclo
menstrual (no se necesitan precauciones extras). Si se empiezan en
cualquier otro día se requieren 7 días de precauciones extras.
� Tomando la primera píldora el primer día de la menstruación, se
produce una temprana supresión ovárica en el ciclo inicial, per-
mitiendo el uso seguro inmediato de la anticoncepción hormonal
oral. La desventaja de empezar el “día 1” es que el primer ciclo
será más corto de 28 días.
� Si las usuarias deciden empezar con la píldora el 5º día del ciclo
(se ha referido un mejor control del ciclo en ese primer mes), se
recomienda asociar otro método alternativo durante otros 7 días
teniendo en cuenta la supresión ovárica.
• Si es puérpera pero no lactante: Si se trata de COCs, comenzar el
día 21 desde el parto, si no existen factores de riesgo de trombo-
embolismo. Los POPs pueden iniciarse en cualquier momento.
• Si es postaborto voluntario o espontáneo: En COCs o POPs, co-
menzar el día siguiente de la intervención.
• Si es después de cirugía mayor o cirugía de las piernas o condicio-
nes de inmovilidad: Comenzar 2 semanas después de la moviliza-ción plena (interrumpir 4 semanas antes de la cirugía). 
66 Guía Práctica en Anticoncepción Oral66
• Si está amenorreica (por ejemplo, 6 semanas después del parto).
Tras descartar gestación, iniciar con precauciones extras durante 7
días. 
• Cuando se debe cambiar de POPs a COCs o de COCs a otro COCs
diferente: comenzar la nueva píldora inmediatamente, sin el interva-
lo libre de píldoras. 
Tabla 4. Iniciando COCs.
NORMAS DE USO. CONTROLES SUCESIVOS
• Una vez se ha indicado el uso de la píldora, debe plantearse un pro-
tocolo de controles. Esto cubre 4 áreas:
1. Control rutinario de presión sanguínea y la puesta al día de los 
cuidados preventivos de salud, tales como la citología cervical,
autoexploración de mama, anemia, inmunidad rubéola, y hemo-
globinopatía.
2. La valoración de cualquier cambio en el estilo de vida o de salud
personales, lo cual influye en el uso continuo del método. Entre
áreas de control está el fumar, informar sobre las migrañas foca-
les, antecedentes médicos, y sobre el uso de drogas y la necesi-
dad de sexo seguro.
3. Controlar los patrones de sangrado y examinar los efectos se-
cundarios. Dichos efectos secundarios pueden requerir un cam-
bio de preparado, dependiendo de si son estrógeno- o
gestágeno-dependientes.
67Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 67Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
Situación Inicio 
Precaución extra 
(durante primer ciclo de uso)
Menstruando 5º día de ciclo Sí 
Menstruando 1er día de ciclo No 
Puerperio 
No lactante Después de la 4ª semana No 
Lactante Aconseje otro método Sí 
Aborto espontáneo/ 
El mismo día Nointerrupción del embarazo 
Cambio de otra marca de COCs, Tras los 7 días de inter-
Node la misma dosis valo sin píldoras
Cambio de otra marca de COCs,
Ningún descanso Node dosis altas a baja dosis
Cambio de POPs a COCs 1er día de ciclo No 
4. Todas las usuarias deben ser conscientes, y alertadas del deber
de informar, si aparecen síntomas sugerentes de complicaciones
serias del uso de AOs, como cefaleas intensas, dolor intenso de
mama, abdominal, o ictericia.
EVIDENCIAS
• En la actualidad, existe un acuerdo generalizado adoptado durante
la última década: los AOs pueden prescribirse de forma segura ba-
sado únicamente en la anamnesis detallada y la medición de la ten-
sión arterial. Para la mayoría de las mujeres, no son necesarias
evaluaciones más extensas. El examen pelviano y de mama y la pre-
vención de la neoplasia cervical y de las ETS, siendo sumamente
importantes como control de salud de TODAS las mujeres, no pro-
porcionan información para identificar a las mujeres que deben evi-
tar los AOs o quién necesita una evaluación más extensa antes de
tomar una decisión sobre su uso. 
• Los anticonceptivos orales son una opción fiable y segura de anti-
concepción para la mayoría de las mujeres. No importa qué méto-
do se elija, la visita anticonceptiva ofrece a los médicos muchas
oportunidades para proporcionar consejos sobre la actividad sexual,
sus consecuencias, y cómo practicar el sexo seguro. 
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69Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 69Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
70 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
ANTICONCEPTIVOS ORALES: ACEPTACIÓN Y USO
EFECTIVO
INTRODUCCIÓN
• Se pretende en este capítulo dar respuestas prácticas a las situacio-
nes que se nos presentan en la consulta diaria y que son motivo de
inquietud en muchas ocasiones por parte de las usuarias, a la luz de
los conocimientos que sobre el mecanismo de acción se han co-
mentado en otros capítulos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA EL USO DE CONTRACEPCIÓN ORAL
• No existen contraindicaciones a los AOs para mujeres jóvenes sa-
nas. Los actuales COCs tienen un perfil metabólico neutro y un
ratio beneficio/riesgo positivo. La fertilidad está protegida si no au-
mentada. 
• La seguridad de los AOs proviene también de descartar previamen-
te los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, como
son:
� Fumar - especialmente en mujeres mayores de 35 años.
� Hipertensión. Cuando se utilizan combinados con estrógenos, los
gestágenos pueden afectar la presión sanguínea de una manera
dependiente de la dosis. Un estudio de la OMS encontró un dis-
creto aumento en la presión sistólica y diastólica tras el uso de
COCs (WHO 1989). No se afecta por la modificación de la dosis de
estrógenos. Una hipertensión severa constituye una absoluta con-
traindicación a los COCs. Una historia previa de hipertensión in-
ducida por el embarazo no contraindica COCs.
� Diabetes. Puede utilizarse a corto plazo con preparados de baja
dosis de estrógeno/gestágenos en diabetes no complicadas. Para
un uso a largo plazo deben buscarse otras alternativas.
� Un historial familiar de trombosis venosa en menores de 40
años, o enfermedad cardíaca isquémica en menores de 45 años
en un familiar de primer grado, obliga a un estudio previo de hi-
perglicemia y/o coagulopatía antes de iniciar AOs.
� La obesidad es un reconocido factor de riesgo independiente de
enfermedades cardiovasculares. Considerado independientemen-
te, la obesidad es un factor de riesgo débil, pero incrementa el
riesgo relativo de aquellas condiciones como la hipertensión, dia-
betes e hiperglicemia - especialmente un elevado ratio LDL/HDL
70
de colesterol. El grado de obesidad también importa. Un peso del
20-50% por encima del peso ideal se considera como un riesgo
relativo, la obesidad por encima del 50% se ha considerado como
una contraindicación absoluta a la píldora combinada. Una obesi-
dad evidente también incrementa el riesgo de trombosis venosa
profunda.
� La edad es un factor de riesgo sólo si se añade a algún otro fac-
tor de riesgo. Los COCs proporcionan a las mujeres mayores de
40 años una contracepción eficaz y muchos beneficios no con-
traceptivos. Se ha abolido el límite de edad para el uso de COCs
en mujeres sin riesgo.
EL INTERVALOLIBRE DE PÍLDORAS
• Es costumbre, tras 21 días de toma de la píldora, descansar duran-
te 7 días. Al interrumpir la toma, se produce el sangrado, lo que pro-
voca en muchas mujeres la sensación de que “todo es normal”. 
• La aparición del sangrado es una respuesta periférica (“órgano fi-
nal”) y no refleja la función ovárica.
• La actividad folicular ovárica se resume durante el intervalo sin píl-
doras, con un creciente estradiol endógeno al final del intervalo libre
de píldoras. Existe actividad folicular significativa en un 23% de las
mujeres examinadas por ecografía pélvica en el 7º día del intervalo
libre de píldora (Tayob et al 1990). 
• Durante el “período sin píldoras” hay un incremento progresivo en
el crecimiento folicular, con folículos que alcanzan un diámetro de 10-
12 mm, coincidente con el incremento en la concentración de FSH y
LH (Killick et al 1998, Coney & Del Conte 1999). Si se alarga el intervalo libre
de píldoras de 7 días a 9 días puede existir actividad folicular, que se-
rá mayor en las usuarias de AOs de menor dosis. Se desconoce el sig-
nificado clínico de dichos hallazgos pero es sabido que la idiosincrasia
individual pone a alguna mujer en riesgo de ovulación.
• El estricto cumplimiento del “período sin píldoras” es crítico para
que la anticoncepción sea fiable, efectiva.
• No se puede asegurar que no exista un “escape ovulatorio” si se ol-
vidan píldoras del final de un blister, o no se empieza el siguiente
blister a su tiempo. Cuando la biodisponibilidad del esteroide está
comprometida, como durante la terapia anticonvulsivante, acortar o
suprimir el intervalo libre de píldoras mantiene la supresión ovárica
y aumenta la eficacia. Otras indicaciones para eliminar el intervalo li-
bre de píldoras incluye la migraña menstrual, dismenorrea y sínto-
mas cíclicos asociados con la menstruación.
71Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 71Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
• Se han diseñado blisters que no poseen “período sin píldoras”, ya
que contienen píldoras placebo sin esteroides, que puede ser útil pa-
ra asegurar la continuidad.
SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LAS USUARIAS DE AOS
• Inicialmente, las mujeres que inician un determinado preparado de
AOs deben acudir a la consulta al finalizar el tercer ciclo, para de-
terminar si la formulación es conveniente. Tras este tiempo, la ma-
yoría de los efectos adversos comunes tempranos como el sangrado
disfuncional, la mastalgia y las náuseas tienden a desaparecer. 
• Síntomas relacionados con un exceso relativo de estrógenos: 
• Cuando la usuaria refiere náuseas, vértigos, tensión premenstrual e
irritabilidad, ganancia de peso cíclica, aumento del flujo vaginal (sin
infección), mastalgia, etc., podemos cambiar a COCs que contenga
menos dosis estrogénica.
� En las náuseas o vómitos: puede ser de ayuda tomar las tabletas
con una comida ligera y no después de una comida copiosa.
� Si la mastalgia persiste, aumentar el gestágeno (por ejemplo,
cambiar de un trifásico a un monofásico). 
• Síntomas relacionados con un exceso relativo de gestágenos: 
Cuando la usuaria refiere sequedad vaginal, ganancia de peso sos-
tenida, pérdida de libido, laxitud, acné, seborrea, hirsutismo, pode-
mos cambiar a COCs que contenga mayor dosis estrogénica.
EL PROBLEMA DE LAS PÍLDORAS OLVIDADAS
• Una píldora omitida se define como la toma de más de 12 horas de
la hora de toma habitual. 
• Debe informarse a la usuaria de cómo ocuparse de las píldoras olvi-
dadas (Tabla 1) y de si debe usar protección extra (preservativo) du-
rante los próximos 7 días.
72 Guía Práctica en Anticoncepción Oral72
Tabla 1. Instrucciones para las usuarias que olvidan alguna píldora.
MANEJO DEL SANGRADO CAUSADO POR LOS AOS
• El cumplimiento de uso no sólo es importante para asegurar la efi-
cacia anticonceptiva de los AOs, sino también para evitar los efectos
secundarios, como el sangrado disfuncional.
PÍLDORAS COMBINADAS
• El control del ciclo es el problema mayor con los modernos AOs de
baja dosis. La mayoría de las mujeres que inician COCs experimen-
tará algún sangrado en los primeros ciclos (hasta un 30%). Las mu-
jeres deben ser informadas y animadas a continuar la píldora, ya que
lo más posible es que desaparezca el sangrado al tercer ciclo (Wallach
et al 2000, Hatcher & Guillebaud 1998).
• Si el sangrado ocurre después de 3 meses en un gestágeno diferen-
te, puede ser necesario aumentar la dosis estrogénica. Las altera-
ciones de sangrado disminuyen con la mayor duración de uso en los
primeros 6 meses, independientemente de la formulación. 
• Después de tres meses y si se han excluido otras causas de sangra-
do (incluyendo el embarazo), el tratamiento con suplementos de es-
trógenos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) a menudo
alivia el sangrado (Tabla 2) (Wallach et al 2000, Hatcher & Guillebaud 1998).
La adición extra de estrógenos manteniendo la misma dosis de ges-
tágenos aumenta el espesor endometrial, estabilizando el endome-
trio y los vasos sanguíneos. 
73Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 73Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
Si usted se olvidara de tomar una píldora: 
Tome la píldora olvidada lo más pronto posible y la píldora correspondiente a ese día en
el momento regularmente fijado. 
Si usted se olvidara de tomar dos píldoras seguidas durante las primeras 2 se-
manas:
Tome dos píldoras el día que usted se recuerde y dos píldoras al siguiente día. Siga con
una píldora al día hasta que el blister se acabe. Asocie anticoncepción de barrera du-
rante 1 semana. 
Si usted se olvidara de tomar dos píldoras en la tercera semana o usted olvida tres
píldoras activas en cualquier momento de su ciclo menstrual:
• Tire el resto del blister actual. 
• Empiece un nuevo blister el mismo día. 
• Asocie anticoncepción de barrera durante 1 semana. 
• Si el sangrado persiste a pesar del uso de suplementos de estróge-
nos y/o AINEs y el cumplimiento es bueno, se podría cambiar a otro
COCs de baja dosis con otro gestágeno diferente. Sin embargo,
existe poca evidencia que sugiera que cambiar a otro COCs reduce
el sangrado (Wallach et al 2000, Cerel-Suhl & Yeager 1999). Lo más proba-
ble es que sea el tiempo de uso el factor responsable, y que el san-
grado habría desaparecido si hubiéramos continuado el primer
preparado. 
• Cambiar a COCs de 50 mcg aumenta la dosis de estrógenos y la de
gestágenos. Los efectos secundarios, incluyendo náuseas y tensión
mamaria, pueden aumentar. Agregar un segundo COCs de forma
diaria no es una buena opción, porque dobla las dosis de estróge-
nos pero también la de gestágenos, aumentando los efectos secun-
darios. Cuando se doblan las píldoras, el componente gestagénico
tiende a dominar; por consiguiente, el endometrio se atrofia y au-
menta el sangrado irregular subsecuente. 
Tabla 2. Opciones de tratamiento para el sangrado uterino anormal en
mujeres usuarias de anticoncepción hormonal.
PÍLDORAS SÓLO-GESTÁGENOS
• El sangrado uterino anormal en mujeres que están usando métodos
anticonceptivos sólo-gestágenos se trata con suplementos de es-
trógenos para estabilizar el endometrio y/o AINEs para disminuir las
prostaglandinas endógenas mientras exista sangrado (Wallach et al
2000, Hatcher 1998).
• Píldoras sólo-gestágenos. Los patrones de sangrado menstrual se
afectan en más de la mitad de las mujeres que usan POPs. Los cam-
74 Guía Práctica en Anticoncepción Oral74
Tratamiento Dosis
AINEs como ibuprofeno. 800 mg tres veces al día durante 1 a 2
semanas, o hasta que no pare el san-
grado.
Suplementos de estrógenos.
Estrógenos conjugados equinos (Premarin®) 0,625 a 1,25 mg por día durante 1 a
2 semanas.
Estradiol 0,5 a 1 mg por día durante 1 a 2 se-
manas.
bios menstruales incluyen sangrado irregular, ciclos cortos (causa-
dos por una fase lútea inadecuada), y amenorrea (Wallach et al 2000;
Hatcher 1998). 
• Dado que POPs son activas por poco tiempo, el tiempo de ingestión
es importante. Debe aconsejarse a las mujeres tomarsu píldora só-
lo-gestágeno a la misma hora todos los días. Variaciones de sólo dos
a tres horas pueden causar el sangrado uterino anormal. 
• El uso de AINEs y/o suplementos de estrógenos pueden ayudar
(Hatcher 1998). Ocasionalmente, puede ser necesario cambiar a
COCs. 
MANEJO DE LA AUSENCIA DE SANGRADO POR DEPRIVACIÓN
• El problema mayor con la ausencia de sangrado durante AOs es la
ansiedad de la usuaria, y también del médico, a que la falta de san-
grado signifique un signo de embarazo. 
• La incidencia de ausencia de sangrado en el primer año de uso con
COCs de baja dosis es menor de 2%. Esta incidencia aumenta con la
duración, alcanzando 5% tras varios años de uso. Es importante aler-
tar a las mujeres al iniciar AOs de la posibilidad de disminución del
sangrado e incluso de ausencia de sangrado en ocasiones. Por otra
parte, la amenorrea no es excepcional en mujeres que toman POPs.
• Con las COCs de baja dosis, el contenido estrogénico no es sufi-
ciente en algunas mujeres para estimular la proliferación endome-
trial. El efecto progestacional domina de tal grado que produce un
endometrio atrófico, faltando el tejido suficiente para provocar un
sangrado por deprivación. Debe enfatizarse que no ocurre una atro-
fia permanente, y la reanudación de la función ovárica normal res-
taurará el crecimiento endometrial y su desarrollo. De hecho, no
existen consecuencias permanentes de la amenorrea durante AOs.
• Se debe tranquilizar a las usuarias, explicándoles el porqué no hay
sangrado y que puede continuarse la píldora a pesar de la ameno-
rrea. Es posible tranquilizarlas explicándoles que la amenorrea sim-
plemente es resultado de la atrofia endometrial y por consiguiente la
falta de algo “que provoque sangrado”. Si las mujeres aún están pre-
75Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 75Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales
El suplemento con estrógenos y/o AINEs (por ejemplo, ibuprofeno) pue-
de corregir el sangrado anormal en usuarias de cualquier método sólo-
gestágeno.
ocupadas, un régimen con altas dosis de estrógenos (provocando
una mayor proliferación endometrial) puede resolver el problema. 
CONTROLES SUCESIVOS EN LAS USUARIAS DE AOS
• Tensión Arterial: 3 meses, 6 meses, anualmente.
• Nuevos Factores de Riesgo: revisión a los 30, 35, 40, 45 años y
posteriormente de forma anual. 
• Test de Papanicolau y examen mamario: De forma ideal, anual-
mente. No obstante, debe valorarse el balance coste/beneficio.
• Otros controles rutinarios en el Cuidado de Salud de la Mujer:
Según esté establecida la periodicidad de cada prueba. 
SITUACIONES ESPECIALES: CIRUGÍA Y COCS
• Cualquier cirugía mayor, especialmente las intervenciones abdo-
minales e incluso la cirugía menor que inmoviliza los miembros in-
feriores, conlleva un riesgo de tromboembolismo. Los COCs
deben discontinuarse 4 semanas por lo menos antes de la inter-
vención. 
• Pueden reiniciarse a la primera menstruación después de la inter-
vención pero no antes de 2 semanas y sólo si el paciente es total-
mente móvil. 
• El tromboembolismo venoso con la embolia pulmonar sigue sien-
do una causa mayor de fatalidades asociada con la cirugía (inclu-
yendo la ginecológica). Los resultados de un gran estudio
británico prospectivo de cohorte sugirió que el riesgo de TEV post-
operatorio era aproximadamente dos veces mayor (P > 0,05) en
las usuarias de COCs que en las no usuarias (Vessey et al 1986). Un
estudio prospectivo encontró que, entre mujeres que toman COCs
formuladas con 30 mcg de estrógenos, los cambios procoagulan-
tes inducidos por los COCs no se resolvieron substancialmente
hasta 6 o más semanas después de la interrupción de COCs
(Robinson GE et al 1991). De acuerdo con esto, los riesgos asociados
con la interrupción de los COCs 1 mes o más antes de la cirugía
mayor, debe balancearse contra los riesgos de un embarazo im-
previsto (Bonnar 1999). En usuarias de COCs actuales que requieren
una cirugía mayor, debe considerarse la administración de hepari-
na profiláctica (Bonnar 1999). 
• Puede utilizarse un método sólo con gestágenos para cubrir el pe-
ríodo peri-operatorio. 
76 Guía Práctica en Anticoncepción Oral76
• Debido al bajo riesgo peroperatorio de TEV, no es necesario sus-
pender la toma de COCs actuales antes de una esterilización tubári-
ca laparoscópica u otro procedimiento quirúrgico breve. 
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77Prescripción de los anticonceptivos hormonales orales 77
BENEFICIOS CONTRACEPTIVOS
INTRODUCCIÓN
• En los países desarrollados, el 5% de las mujeres con riesgo de un
embarazo (las sexualmente activas) no usa ningún método anticon-
ceptivo (Piccinino & Mosher 1998). 
• Es indispensable, en todas las edades, un uso constante y correcto
de los métodos anticonceptivos para reducir la incidencia de emba-
razos no deseados. 
• La mayoría de las mujeres que utilizan la píldora lo hacen para evitar
un embarazo.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Los AOs son uno de los métodos anticonceptivos disponibles más
eficaces.
• En condiciones de uso perfecto (por ejemplo, tomarla a la misma
hora todos los días) la tasa de fallos es del 0,1% (Hatcher et al 1998). 
• Con el uso habitual, (la mujer puede olvidar pastillas, empezar el
blister antes o más tarde, uso esporádico, discontinuación, etc.,) la
tasa de fallos aumenta hasta el 5% (Hatcher et al 1998).
• La información a adolescentes y chicas jóvenes debe destacar men-
sajes respecto a la eficacia y uso apropiado (Davis & Wysocki 1999).
• Los problemas con el cumplimiento, a menudo debido a efectos
secundarios como la hemorragia anormal, han dado como resulta-
do una menor eficacia en cuanto al uso. En conjunto, dicha eficacia
varía del 94 al 97% por esos factores. Si bien la eficacia global puede
79
Los beneficios contraceptivos para la salud debidos al efecto de la 
píldora son los siguientes:
� Reducción del riesgo de embarazo no deseado y de aborto.
� Disminución de la necesidad de esterilización quirúrgica.
� Disminución de la mortalidadmaterna.
� Menor riesgo de embarazo ectópico.
� Reducción de enfermedad inflamatoria pélvica.
� Disminución del riesgo de hospitalización por embarazo ectópico, compli-
caciones maternas, o enfermedad inflamatoria pélvica.
CAPÍTULO 4
no afectarse por las modificaciones recientes de dosis, los datos
sobre los cambios en el folículo ovárico sugieren que puede haber
menos margen de error con los preparados de baja dosis, de manera
que el no tomar píldoras durante dos o más días podría comportar
mayor probabilidad de ovulación entre las dosis (Young et al 1992).
EMBARAZO ECTÓPICO
• El embarazo ectópico es un trastorno que pone en peligro la vida.
Los AOs, gracias a su eficacia anticonceptiva, reducen el riesgo de
embarazo ectópico en más del 90%.
SÍNDROME PREMENSTRUAL
• El síndrome premenstrual (PMS) afecta adversamente la calidad de
vida de un subgrupo de mujeres. Aunque no se conoce la fisiopa-
tología precisa, se considera, que las mujeres con PMS, tienen alte-
ración en la sensibilidad de los neurotransmisores centrales, en
particular serotoninérgicos, a los valores circulantes normales de
estradiol y progesterona. Los AOs muestran, en la mayoría de las
pacientes, alivio de los síntomas perturbadores del estado de ánimo
y mejoría de los parámetros de función social.
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80 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
EFICACIA ANTICONCEPTIVA
INTRODUCCIÓN
• La experiencia personal (anecdótica) de un médico con los métodos
anticonceptivos es realmente insuficiente como para proporcionar la
información exacta que requiere la usuaria. El médico debe conocer
las definiciones y mediciones usadas para evaluar la eficacia anti-
conceptiva y debe utilizar las recomendaciones de expertos en este
área para resumir las tasas de fallos, exactas y comparativas de los
diferentes métodos anticonceptivos (Trussell et al 1990). 
• Los AOs suprimen la ovulación al disminuir la frecuencia de los pul-
sos de la hormona liberadora de gonadotropinas e impedir la secre-
ción súbita de hormona luteinizante. También modifican la consis-
tencia del moco cervicouterino, el revestimiento endometrial y el
transporte tubárico. Cuando se administran de manera correcta y
constante, confieren una eficacia de método mayor del 99% para
impedir el embarazo (Trusell & Kost 1987). 
DEFINICIONES
• La eficacia anticonceptiva se evalúa generalmente midiendo el
número de embarazos no deseados que ocurren durante un deter-
minado período de exposición y uso de un método anticonceptivo.
Los dos métodos que se han usado para medir la eficacia anticon-
ceptiva son el índice de Pearl y el análisis de tablas de vida.
• Índice de Pearl. La eficacia anticonceptiva se valora universalmente
mediante el índice de Pearl, que da el número de embarazos pro-
ducidos (cualquier causa) por 100 mujeres-año de uso de un pro-
ducto determinado. 
• El índice global de Pearl calculado de esta forma puede corregirse,
para tener en cuenta los embarazos que se consideran debidos a
factores distintos al fallo del método per se (p. ej. falta de cumpli-
miento de la mujer), obteniéndose así el índice de Pearl ajustado.
• Con la mayoría de los métodos anticonceptivos, la tasa de fallos dis-
minuye con la duración de uso. El índice de Pearl está usualmente
basado en una exposición determinada (normalmente un año) y, por
consiguiente, pueden existir defectos si comparamos los diferentes
métodos con distintos tiempos de exposición. Esta limitación se supe-
ra usando el método de análisis de tablas de vida.
• Análisis de tablas de vida. Se calcula la tasa de fallos para cada
mes de uso. La tasa de fallos acumulativa puede comparar los méto-
81Beneficios Contraceptivos
dos en un tiempo determinado de exposición. Las mujeres que
dejan un estudio por cualquier razón distinta a la de un embarazo
imprevisto, se extraen del análisis, contribuyendo su exposición
hasta el momento de su abandono. 
• Los fallos de los métodos anticonceptivos ocurren, y por muchas
razones. Por lo tanto, “la efectividad del método” y “la efectividad de
uso” se han utilizado para designar la eficacia con el uso correcto e
incorrecto de un método. Se debe resaltar la tasa de fallos con el
mejor uso (la menor tasa de fallos esperada) y con la experiencia
usual (tasa real de fallos). 
• La menor tasa de fallos esperada (uso perfecto) se determina en
ensayos clínicos, donde se combina a mujeres muy motivadas con
el frecuente soporte del investigador, dando los mejores resultados.
Las tasas de métodos habituales (uso habitual) son de mayor valor,
ya que refleja el uso fuera de una situación controlada. 
• Debe destacarse que algo más de la mitad de los embarazos no
deseados son debido a fallos de la anticoncepción (Henshaw 1998).
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LA EFICACIA
• Cuando se administran de manera correcta y constante, los AOs
confieren una eficacia de método mayor del 99% para evitar el
embarazo (Trusell 1990).
• Los problemas con el cumplimiento, a menudo por efectos secun-
darios como el sangrado irregular, provocan una menor eficacia en
cuanto al uso.
• En conjunto, dicha eficacia varía del 94 al 97% por esos factores. Si
bien la eficacia global puede no afectarse por las modificaciones
recientes de dosis, algunos datos de revisión de cambios en el folí-
culo ovárico sugieren que puede haber menos margen de error con
preparados de baja dosis, de manera que el no tomar la píldora
durante dos o más días podría conllevar mayor probabilidad de una
ovulación entre las dosis (Young et al 1992).
• La baja tasa teórica de fallos de los AOs (no asumiendo las píldoras
que se olvidan) es 0,1%, pero la tasa real de fallos es aproximada-
mente 5,0%. Con todos los métodos anticonceptivos existen tasas
teóricas y reales de fallos (Tabla 1).
• La mayoría de las mujeres prefieren los AOs porque les permiten
controlar su fertilidad, son seguros y no interfieren con la actividad
sexual espontánea. El uso de AOs también regulariza los ciclos
menstruales, reduce la dismenorrea, y reduce el sangrado menstrual
(beneficios particularmente importantes en las adolescentes oligo-
menorreicas y en las mujeres con ciclos abundantes).
82 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Tabla 1. Eficacia teórica y real de diferentes métodos anticonceptivos.
FOLICULOGÉNESIS DURANTE Y DESPUÉS DE COCS
• Los COCs están compuestos de estrógenos sintéticos (etinilestradiol
o mestranol) junto con uno de los diferentes gestágenos sintéticos.
Su alta eficacia anticonceptiva es debida a diferentes efectos en el
tracto reproductivo, pero su principal mecanismo de acción es la
inhibición de la ovulación. 
• La hormona luteinizante (LH) está suprimida por los estrógenos y
por el gestágeno, que inhiben la habilidad de los estrógenos para
producir un pulso preovulatorio de LH (Swerdloff & Odell 1969). 
En cambio, los estrógenos son los principales responsables de
suprimir la FSH, y del desarrollo de los folículos. Así, el grado de
actividad folicular que ocurre durante el uso de COCs depende del
tipo y dosis de esteroides. 
MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FOLICULAR
• Antiguamente, para la determinación de la actividad del ovario
durante el uso de AOs se utilizaba la medición de los esteroides ová-
ricos (estradiol y progesterona) o la observación directa del ovario
por laparotomía (Ostergaard & Starup 1968). 
• La introducción de ultrasonidos de alta resoluciónhizo posible
hacer mediciones seriadas del crecimiento folicular, (Hackeloer et al
1979) lo que proporcionó una valoración mucho más exacta del
modo de acción (Killick 1989, Hoogland & Skouby 1993).
• La presencia de actividad folicular puede sugerir una incompleta
supresión gonadal. Los folículos grandes, particularmente 
los mayores de 15 mm de diámetro, pueden tener un potencial
mayor para alcanzar el tamaño necesario para la ovulación. En
83Beneficios Contraceptivos
Tasa fallos teórica Tasa fallos real
� DIU liberador de gestágenos < 2,0% < 2,0%
� Preservativo 2,0% 12,0%
� Coitus interruptus 4,0% 18,0%
� Diafragma y espermicidas 6,0% 18,0%
� Esponja anticonceptiva 9,0% 28,0%
� Implante 0,05% 0,2%
� No método 85% 85%
general, la ovulación ocurre cuando los folículos alcanzan los 18 a
20 mm de diámetro (Coney & Del Conte 1999). 
• Los AOs de 20 mcg proporcionan una supresión efectiva de la acti-
vidad ovárica con el uso correcto (Coney & Del Conte 1999). Sin embar-
go, la reducción en la dosis del estrógeno de 30 ó 35 mcg a 20 mcg
tiene un considerable y significativo efecto sobre el tamaño y la acti-
vidad folicular (Teichmann et al 1995).
• Un estudio prospectivo aleatorizado (Teichmann et al 1995), encontró que el
desarrollo folicular era el doble en frecuencia cuando se comparan los
20 con los 30 mcg. Los folículos que alcalzaron diámetros mayores de
30 mm estuvieron presentes en el 5% del grupo 20 mcg EE, compa-
rado con el 1,9% del grupo 35 mcg EE (p < .001) (Teichmann et al 1995).
PÍLDORAS SÓLO GESTÁGENOS (POPS)
• La secreción de FSH se afecta muy poco por la progesterona natu-
ral o por los gestágenos sintéticos a las dosis incluidas en la mayo-
ría de los AOs. Mayor dosis de algún gestágeno suprime la FSH y la
LH y, entonces, el crecimiento folicular es mínimo (Rudel et al 1965,
Klopper, 1973). 
• El desarrollo folicular continúa durante la administración de POPs y, de
hecho, en algunos la dosis es tan baja que puede ocurrir la ovulación
(Diezfalusy et al 1969, Landgren & Diezfalusy 1980) Los quistes foliculares son
frecuentes (10-20%), pero son generalmente asintomáticos y se
resuelven espontáneamente (Tayob et al 1985). El efecto anticonceptivo
es dependiente del efecto continuo del gestágeno sobre el moco
cervical y endometrio.
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (COCS)
• El efecto de los COCs depende de la dosis de estrógenos, la cual se
ha ido reduciendo progresivamente desde los 150 mcg de mestranol
que estaban presentes en la primera píldora (Enovid®). Probable-
mente, 15 mcg etinilestradiol es la mínima dosis que suprimirá la FSH
lo suficiente para prevenir el crecimiento de un folículo ovulatorio. 
• Durante el “período sin píldoras” hay un incremento progresivo en el
crecimiento folicular, con folículos que alcanzan un diámetro de 10-
12 mm, coincidente con el incremento en la concentración de FSH y
LH (Smith et al 1986, Elomaa et al 1998, Coney & Del Conte 1999, Van Heusden
& Fauser 1999, Jain et al 2000). 
• Si el inicio del siguiente blister se retrasa 1 día (sería el día 8 sin píl-
doras), existe riesgo de continuar el crecimiento folicular y la ovula-
84 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
ción (Killick et al 1990). Con dosis mayores de estrógenos es menos
probable que la ovulación pueda ocurrir, probablemente porque la
actividad folicular se suprime de una forma mayor en el ciclo anterior
(Grimes et al 1994). Con píldoras combinadas de 20 mcg de etinilestradiol,
se vieron folículos >10 mm de diámetro en la mayoría de los ciclos,
y la ovulación ocurrió espontáneamente en el 1,7-2,7% de ciclos
(Coney & Del Conte 1999, Jain et al 2000).
• Los folículos grandes (>12 mm) encontrados durante el uso de POPs
secretan diferentes cantidades de estradiol. Estos folículos secretan
muy poco estradiol, ya que las concentraciones de LH son normal-
mente demasiado bajas para que los precursores de andrógenos
mantengan cantidades adecuadas de síntesis de estrógenos (Crosignani
et al 1996). Sin embargo, estos folículos pueden continuar secretando
inhibina y pueden, por consiguiente, llamarse “funcionales”. 
• Para intentar evitar el ascenso de la FSH tras acabar un blister de
AOs de baja dosis, ha aparecido en algunos países, un régimen que
contiene píldoras con 10 mcg de EE durante los días 3-7 (durante el
intervalo de descanso) (Killick et al 1998). Es dudoso si esto producirá
un mayor número de mujeres sin deprivación menstrual.
• Se han introducido píldoras bifásicas y trifásicas que contienen dosis
variantes de estrógenos y gestágenos en un esfuerzo por reducir la
dosis total de esteroides. 
CUMPLIMIENTO
• Con las múltiples acciones de los AOs, es difícil comprender por
qué la omisión de una o dos píldoras puede provocar un embara-
zo.
• La revisión cuidadosa de los fracasos sugiere que los embarazos,
por lo general, se producen porque se demora el inicio del siguien-
te ciclo, lo que impide la supresión ovárica.
• El estricto cumplimiento del “período sin píldoras” es crítico para
que la anticoncepción sea fiable, efectiva.
• Se han diseñado blisters que no poseen “período sin píldoras”, ya
que contienen píldoras placebo sin esteroides, que pueden ser útiles
para asegurar la continuidad.
• Un estudio que alargó el intervalo período sin píldoras de 7 días a 9
días, demostró actividad folicular significativamente mayor en las
usuarias de 20 mcg EE/LNG que en las de 35 mcg EE/ NGM trifási-
co. Otro estudio, sin embargo, no demostró diferencias en la tasa de
desarrollo de folículos ováricos o quistes con el uso de 20 mcg
EE/DSG y 35 mcg EE/NGM monofásico (Egarter et al 1995). 
85Beneficios Contraceptivos
• Dado que las mujeres que usan AOs a menudo olvidan tomar las píl-
doras, el margen de seguridad anticonceptiva –supresión continua
de la actividad folicular– puede ser importante. 
• Son necesarios nuevos ensayos clínicos para determinar lo adecua-
do de este margen en los AOs de ≤ 20 mcg EE.
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86 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
EMBARAZO ECTÓPICO
INTRODUCCIÓN
• Es la causa principal de muerte relacionada con la gestación en el
primer trimestre del embarazo (CDC 1995), por rotura de la trompa de
Falopio acompañada de hemorragia intraabdominal masiva.
• Con el desarrollo de pruebas para cuantificar los valores de gonado-
tropina coriónica humana (hCG) y la monitorización transvaginal con
ultrasonido, la detección de una gestación anormal se puede lograr
mucho más temprano.
• La incidencia de embarazo ectópico en la población general ha
aumentado considerablemente desde 1970 (Mishell et al 1997). Según
las estadísticas de Estados Unidos, se informó de 108.800 embara-
zos ectópicos en 1992, lo que representa un 2% de todos los emba-
razos durante ese año (MMWR 1995). Es más, el embarazo ectópico
aumenta el riesgo de otro embarazo ectópico casi 8 veces (Levin et al
1982), y dos tercios de las mujeres que han tenido un embarazo ectó-
pico no tendrá con posterioridad un nacimiento vivo (Mishell et al 1997).
• El riesgo de repetición del embarazo ectópico es muy elevado, apro-
ximadamente del 27% (Menard et al 1990).
EPIDEMIOLOGÍA
• El principal factor de riesgo son las condiciones que impiden o retar-
dan la migración del huevo fecundado al útero. El daño de las trom-
pas de Falopio por una lesión inflamatoria, como la enfermedad
inflamatoria pélvica (EPI), las secuelas de cirugía pélvica y un emba-
razo ectópico previo, incrementan el riesgo posterior de embarazo
ectópico (Ankum et al 1996). Otros factores de riesgo son el tabaquis-
mo y el incremento de la edad.
• La fuerza de las relaciones entre embarazo ectópico y cesárea pre-
via, cirugía abdominal previa y exposición a una enfermedad de
transmisión sexual (en ausencia de EPI) y la asociación de la histo-
ria reproductiva de la mujer (por ejemplo, gestaciones, nuliparidad,
interrupción voluntaria de la gestación, abortos previos) no han sido
confirmadas de manera definitiva.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL EMBARAZO ECTÓPICO
• El probable mecanismo es la supresión de la ovulación, un efecto
que obviamente evita todos los tipos de embarazo y que estaría pre-
sente también con AOs de baja dosis.
87Beneficios Contraceptivos
EFICACIA
• El uso de la píldora disminuye drásticamente la tasa de embarazos
ectópicos comparado con no usar ningún método anticonceptivo.
El uso de AOs está asociado con una proporción más baja de emba-
razos ectópicos que otros métodos también muy eficaces de anti-
concepción reversible o como la esterilización tubárica (Figura 1)
(Franks et al 1990, Sivin 1991, Peterson et al 1997).
Figura 1. La anticoncepción disminuye el riesgo de embarazo ectópico
*Por 1.000 mujeres-año (Franks et al 1990, Sivin 1991).
EVIDENCIAS
• En base a un número de estudios epidemiológicos, los AOs originan
disminución de casi un 90% del riesgo de embarazo ectópico
(Peterson & Lee 1989).
• Una revisión de la Cochrane reveló que los OR comunes para el uso
actual de AOs eran 0,19 (95% CI: 0,15-0,24) y 1,8 (95% CI: 0,9-3,4)
cuando se comparó a los controles no gestantes y gestantes, res-
pectivamente. El OR para el uso anterior de AOs se informó como
1,04 (95% CI: 0,52-2,1) en un estudio de cohorte y 1,2 (95% CI:
0,92-1,5) en estudios caso-control. 
BIBLIOGRAFÍA
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88 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
3
Tasa de
incidencia
Ninguno AOs Vasectomía Preservativo Diafragma Implantes Esterilización
Tubárica
DIU
de cobre
0,005 0,005 0,100 0,150
0,2 0,28
0,318
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2.600
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89Beneficios Contraceptivos
SÍNDROME PREMENSTRUAL
INTRODUCCIÓN
• El síndrome premenstrual (PMS) está caracterizado por la presenta-
ción de un conjunto de síntomas, relacionados de modo temporal con
el ciclo menstrual. Los síntomas de PMS incluyen cambios físicos y del
estado del humor, que alcanzan su máximo antes de la menstruación
y se resuelven poco después del inicio del sangrado menstrual.
• El término síndrome premenstrual fue utilizado por Greene y Dalton
para describir una serie de síntomas físicos y emocionales (Greene &
Dalton 1953).
• Las investigaciones científicas más recientes se han enfocado en
pacientes con trastorno disfórico premenstrual (PMD), que es una
forma grave de PMS con criterios diagnósticos estrictos (Figura 1).
Figura 1. Síndrome premenstrual. Graduación de síntomas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Los síntomas frecuentes del PMS comprenden fatiga, irritabili-
dad, hinchazón, ansiedad, hipersensibilidad de mamas, labilidad
emocional, depresión, y deseo imperioso de alimentos (Mortola et
al 1990). El diagnóstico de PMS requiere sólo una historia de un
síntoma físico o del estado de ánimo, que sucede de manera
cíclica.
• Para el diagnóstico de PMD, debe estar presente alguno de los
siguientes síntomas principales (Figura 2): 
� Síntomas físicos (p.ej., hipersensibilidad de las mamas, hincha-
zón, estado de ánimo deprimido, ansiedad, labilidad afectiva, o
irritabilidad).
90 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Síntomas 
premenstruales
Síndrome 
premenstrual
Trastorno
disfórico
premenstrual
Menos severos Más severos
� Además, de al menos uno de estos síntomas principales, debe
haber un total de cinco síntomas.
Figura 2. Trastorno Disfórico Premenstrual (PMD).
• Para satisfacer los criterios de PMS o de trastorno disfórico pre-
menstrual, el complejo sintomático debe tener asociación temporal
con el ciclo menstrual.
• De manera específica los síntomas se deben manifestar antes de la
menstruación de inmediato y ser seguidos por intervalos sin sínto-
mas, que comienzan después de iniciarse la menstruación. En gene-
ral, los síntomas se resuelven con rapidez con el inicio de sangrado
menstrual (en cuestión de horas, de uno a dos días) y no deben rea-
parecer hasta después de la ovulación. 
• Un requerimiento específico para el diagnóstico del PMD y, no un
requisito para el PMS, es que el complejo sintomático debe interfe-
rir con el trabajo, la escuela, las relaciones o algunos de los aspec-
tos de la vida diaria (Figura 3).
Figura 3. Trastorno Disfórico Premenstrual (PMD).
91Beneficios Contraceptivos
• Los síntomas interfieren en la relación personal, social y en la función ocupacional.
• Los síntomas están relacionados con el ciclo menstrual y no empeoran con otros
trastornos continuados.
• Los síntomas se confirman probablemente por clasificaciones diarias de 2 ciclos
menstruales.
Cinco o más de los siguientes síntomas premenstruales
(uno debe ser un síntoma principal)*
• Signos de depresión • Letargo / fatiga.
o cambios de humor. • Cambios de apetito.
• Signos de ansiedad.* • Trastorno del sueño.
• Signos de labilidad afectiva.* • Síntomas psíquicos.
• Signos de irritabilidad.*
• Falta de interés en actividades 
usuales.
• Dificultad de concentración.
Diagnostic and Satistical Manual of mental disorders,4th.edn.
American Phychiatric Association, 1994
AOS Y SÍNDROME PREMENSTRUAL
• La mastalgia e hinchazón se producen más frecuentemente duran-
te los intervalos libres de hormonas, con una mayor prevalencia en
los últimos días de píldoras activas. 
• Los síntomas que se producen previamente al intervalo libre de hor-
monas podrían correlacionarse con los niveles séricos de E2.
� Los AOs de baja dosis con ≤ 35 mcg de EE no producen supre-
sión ovárica completa (Grimes et al 1994, Crosignani et al 1996, van der
Spuy et al 1990). Los niveles séricos de FSH y 17β-E2 están
suprimidos al principio de los 7 días sin hormonas, pero aumen-
tan gradualmente al cabo de pocos días. 
� No existen diferencias significativas entre los niveles de FSH en el
día 7 del intervalo libre de hormonas comparado con los con-
troles en la fase folicular normal del ciclo ovárico, sugiriendo que
la producción de gonadotrofinas se suprime de forma incompleta
durante los intervalos libres de hormonas (van der Spuy et al 1990).
� Los niveles de estradiol inician el ascenso durante el final del
intervalo libre de hormonas, alcanzando el máximo en la
primera mitad del ciclo de AOs, disminuyendo posteriormente
durante la semana previa al intervalo libre de hormonas
(Fitzgerald et al 1994, Spona et al 1996). Esto puede ser la causa de los
síntomas de deprivación estrogénica durante la última semana
de píldoras activas y en el intervalo libre de hormonas.
MANEJO DEL SÍNDROME PREMENSTRUAL
• Se ha confirmado (Sulak et al 2000) sintomatología significativa duran-
te el intervalo libre de hormonas, incluyendo cefaleas, tensión
mamaria, e hinchazón. Acortando el intervalo libre de hormonas de
7 a 4 ó 5 días, se proporcionaría mayor supresión ovárica (mayor efi-
cacia) y disminuiría el número de días con síntomas premenstruales
(Spona et al 1996).
• Asociar un estrógeno durante los habituales 7 días libres de hormo-
nas puede proporcionar mejor supresión ovárica y disminución de los
síntomas. Aunque no existen estudios comparativos (Killick et al 1998).
• Reducir los intervalos libres de hormonas (realizar un período libre
de hormonas cada 3-4 meses) proporciona menor frecuencia y
severidad de los síntomas (Sulak et al 1997).
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL SÍNDROME
PREMENSTRUAL
• La naturaleza cíclica del PMS y su relación con la fase luteínica del
ciclo menstrual, condujo a pensar que existía una deficiencia de pro-
92 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
gesterona en la fase luteínica. No existen evidencias de una diferen-
cia en los valores circulantes de estradiol o progesterona, en pacien-
tes con PMS y en testigos (Roca et al 1996).
• El metabolismo de la progesterona en el sistema nervioso central
puede participar en la fisiopatología del síndrome premenstrual. Los
valores de alopregnanolona (metabolito de la progesterona, que
interactúa con el sistema del receptor del ácido gamma-aminobutí-
rico) son mucho más bajos en la fase luteínica en el día 26, en
pacientes con PMS respecto a los testigos (Rapkin et al 1997). Una defi-
ciencia en alopregnanolona ocasionaría incremento de la ansiedad
en pacientes con PMS.
• Las migrañas menstruales y las cefaleas premenstruales pueden ser
desencadenadas por disminución de los valores de estrógenos en la
fase luteínica y se ha demostrado que responden a los AOs de baja
dosis.
• La mastalgia cíclica es una molestia frecuente y responde al trata-
miento con AOs (Graham & Sherwin 1992).
EVIDENCIAS
• Los AOs se prescriben a menudo para PMS a pesar de la carencia
de datos claros de eficacia.
• Aunque es ampliamente reconocido que los AOs reducen la disme-
norrea, no se ha establecido la eficacia de estos fármacos para los sín-
tomas del estado de ánimo de PMS/trastorno disfórico premenstrual.
• En un estudio doble ciego, con testigos que recibieron placebo de
un anticonceptivo oral hubo reducción en la hinchazón y dolor de
mamas, aunque sin reducción significativa de los síntomas del esta-
do de ánimo (Graham & Sherwin 1992).
• Otros estudios sobre el efecto de los AOs sobre los síntomas del
PMS están en evolución. Aunque un subgrupo de mujeres con PMS
puede recibir cierto beneficio con AOs, no hay datos con peso que
sugieran eficacia de éstos para el trastorno disfórico premenstrual. 
• Los AOs pueden empeorar o aliviar varios síntomas del PMS y agre-
gar un componente farmacológico que empañe el diagnóstico.
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94 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS
• Los beneficios no contraceptivos (y el perfil de efectos secundarios
beneficiosos) de las píldoras anticonceptivas orales son tan impor-
tantes que algunas mujeres usan la píldora exclusivamente por esas
razones.
• La estrategia de reducir las dosis de estrógenos y de gestágenos se
ha relacionado con un descenso en algunos riesgos y disminución
de efectos secundarios, no obstante, ha surgido la idea de que las
nuevas formulaciones podrían no ofrecer la misma protección,
frente a algunos de estos beneficios no contraceptivos encontrados
entre usuarias de preparados antiguos de dosis altas de estrógenos
(como un riesgo reducido de enfermedad mamaria benigna y quistes
ováricos funcionales, y protección frente al cáncer de endometrio y
ovario).
• Los beneficios no contraceptivos de los AOs de baja dosis pueden
agruparse en dos categorías principales:
� Beneficios que aparecen cuando se utilizan los AOs con propósito
anticonceptivo.
� Beneficios que resultan de utilizar AOs para tratar problemas y
desórdenes (uso terapéutico).
Tabla 1. Beneficios no contraceptivos de los AOs.
95
Dismenorrea.
Mittelschmerz (dolor ovulatorio intenso).
Metrorragia.
Síndrome Premenstrual.
Hirsutismo.
Cáncer de ovario y de endometrio.
Quistes funcionales de ovario.
Quistes benignos mamarios.Embarazo ectópico.
Acné.
Endometriosis.
CAPÍTULO 5
BENEFICIOS DEMOSTRADOS
Dismenorrea/Mittelschmerz
• El dolor pélvico crónico es un trastorno frecuente, con múltiples
causas somáticas y psicosomáticas. Los anticonceptivos orales
mejoran el dolor pelviano relacionado con el ciclo menstrual, como
las algias a mitad de ciclo, la tensión premenstrual y la dismenorrea.
Mittelschmerz (palabra compuesta alemana; mittel = medio, schmerz =
dolor).
Alteraciones de la menstruación
• Por lo general, los AOs disminuyen la pérdida de sangre, reducien-
do la posibilidad de desarrollar anemia. Regularizan los ciclos pre-
vios irregulares. 
Enfermedad inflamatoria pelviana
• La incidencia de enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) es más baja
en usuarias de AOs que en no usuarias o que en las usuarias de
otros métodos, con excepción de los métodos de barrera.
Cáncer ovárico
• El uso de AOs reduce el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer
ovárico alrededor de un 40%. El mayor tiempo de uso está rela-
cionado con un menor riesgo (hasta un 80%, tras 10 o más años de
uso). Como con el cáncer endometrial, la protección contra el
cáncer ovárico empieza tras 1 año de uso de AOs (CASH 1987) y per-
siste durante dos décadas después de interrumpirlos (CASH 1987).
• El uso de AOs disminuye el riesgo de cáncer ovárico sustancialmente
entre las mujeres consideradas de alto riesgo debido a nuliparidad,
historia familiar positiva, o mutación del BRCA1. Es cada vez más fre-
cuente la prescripción de AOs como quimioprotector del cáncer
ovárico en mujeres con alto riesgo de esta enfermedad letal.
Cáncer endometrial
• Existen evidencias epidemiológicas de que el uso de los AOs dis-
minuye el riesgo de cáncer de endometrio un 50% (WHO 1988). La
protección se inicia al año de uso (CASH 1987), aumenta con el tiempo
de uso (CASH 1987) y persiste durante por lo menos 20 años después
de abandonar los AOs (CASH 1987, Jick et al 1993). Esto significa que las
mujeres que usan AOs a la edad de 30 a 40 años pueden reducir su
riesgo de ser diagnosticadas por esta neoplasia ginecológica en las
siguientes décadas (50 a 60 años) –aquellos años de su vida en que
tienen mayor frecuencia de diagnóstico.
96 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Enfermedad mamaria benigna
• El uso de los AOs protege contra ciertos tipos de tumores benignos
de la mama.
Leiomiomas uterinos
• Los leiomiomas uterinos son los tumores pélvicos más frecuentes en
las mujeres. Los datos del estudio de Oxford Family Planning
mostraron una reducción en el riesgo de miomas en mujeres que
toman anticonceptivos. La protección aumenta con el uso prolongado
(CASH 1987). Las usuarias actuales de anticonceptivos orales mostraron
reducción significativa del 70% en el riesgo de miomas. Para quienes
tomaron anticonceptivos en el pasado, el riesgo de miomas uterinos
disminuyó con la mayor duración de uso de AOs, y alcanzó reduc-
ción significativa del 50% en mujeres que los habían ingerido
durante siete años o más (CASH 1987).
Acné
• El acné puede reducirse con los anticonceptivos orales. Los mecanis-
mos probables son comunes a todos los tipos de formulaciones. La
supresión de gonadotrofinas origina disminución de la producción
ovárica de andrógenos. El componente de estrógenos induce la mayor
producción de la SHBG (globulina de unión a hormonas sexuales), que
da lugar a disminución de andrógenos libres. También está suprimida la
producción suprarrenal de andrógenos. Los anticonceptivos orales
inhiben a la enzima 5α-reductasa, que causa la conversión de la testos-
terona en dihidrotestosterona, que es el andrógeno activo en la piel y
en los folículos pilosos.
97Beneficios no contraceptivos
¿Qué deben saber las mujeres sobre el uso de AOs y riesgo de cáncer?
Riesgo de cáncer de mama El uso de AOs no tiene impacto a largo plazo en el
riesgo. Sin embargo, existe un efecto sobre el uso
actual durante aproximadamente 10 años, similar al
que se asocia con el embarazo (Collaborative Group 1996).
Riesgo de cáncer de endometrio El uso de AOs disminuye el riesgo en un 50% com-
parado con las no usuarias (WHO 1988).
Riesgo de cáncer de ovario El uso de AOs disminuye el riesgo del 40 al 80%
comparado con las no usuarias (CASH 1987).
Riesgo de cáncer de colon Posibilidad de que los AOs disminuyan el riesgo de
muerte por cáncer colorrectal en usuarias actuales y
usuarias antiguas (Beral 1999).
Prevención de la osteopenia
• A finales de los años 80 en Detroit, se desarrolló un estudio epi-
demiológico retrospectivo transversal que evaluaba los factores de
riesgo de una baja densidad ósea. Los resultados indicaron que las
mujeres con mayor densidad ósea era probable que hubiesen
recibido tratamiento anticonceptivo, de acuerdo con su historial clíni-
co. Además, la protección frente a una disminución de la masa ósea
(DMO), era mayor cuanto mayor era el tiempo del tratamiento anti-
conceptivo, alcanzando un 76% tras al menos dos años de tratamien-
to. Estos datos sugieren que los AOs mantienen y quizá mejoran la
densidad ósea. Desde el punto de vista clínico, los AOs pueden uti-
lizarse para prevenir la osteopenia en las mujeres de riesgo debido a
tratamientos crónicos con corticosteroides (p. ej. tratamiento del
asma), suplementación tiroidea o hipoestrogenismo.
BENEFICIOS PROBABLES
Artritis reumatoide
• Es motivo de controversia la relación que existe entre la utilización
de anticonceptivos orales y la artritis reumatoide.
Un amplio metaanálisis publicado en 1996 no encontró efectos con-
cluyentes, aunque notó heterogeneidad considerable en los estudios
revisados. Un estudio caso-control halló reducción del 78% en el
riesgo en usuarias actuales, aunque sin beneficio concomitante con
las antiguas usuarias.
Endometriosis
• Una causa principal del dolor pélvico cíclico es la endometriosis. Las
usuarias actuales de AOs disfrutan de una menor incidencia de
endometriosis. Las mujeres con endometriosis se benefician del
menor estímulo sobre el endometrio ectópico, inducido por la
potencia de los gestágenos en los AOs. Una revisión de Cochrane
apoyó el uso de éstos como tratamiento de primera línea, aunque
concluyó que se requieren estudios aleatorizados para valorar de
forma completa la suficiencia de este tratamiento.
Migraña menstrual, asma y porfiria
• Los valores de estrógeno en descenso causan exacerbaciones mens-
truales de la cefalea migrañosa. La adición de estrógenos durante el
intervalo en que no se toman tabletas, o el tratamiento anticonceptivo
oral continuo ayudan a prevenir estas cefaleas. Se ha informado que el
tratamiento con AOs mejora otros problemas médicos, como la por-
firia y el asma, cuando existen exacerbaciones menstruales.
98 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
USOS TERAPÉUTICOS DE LOS AOS
• Además de los clásicos y de los descubiertos nuevos beneficios no
contraceptivos para la salud de los AOs, muchos médicos los usan
para tratar varias alteraciones de la mujer (Tabla 2). Aunque la indi-
cación de la primera formulación de AOs fue la del tratamiento de
los trastornos menstruales, ninguno de estos usos terapéuticos es
especialmente importante en la práctica clínica.
Tabla 2. Uso terapéutico de los AOs.
• Además de estos beneficios de salud no contraceptivos, los AOs se
han revelado valiosos en cuanto al tratamiento de muchos
trastornos ginecológicos comunes. Los profesionales de la salud y
las mujeres deben conocer estos importantes beneficios no contra-
ceptivos y corregir la mala percepción existente que a menudo impi-
de a las mujeres aprovecharse de los beneficios que ofrecen los AOs. 
� Los anticonceptivos orales son el tratamiento de elección para las
mujeres con sangrado uterino disfuncional anovulatorio.
También son eficaces en el alivio de la dismenorrea o mittelschmerz
(algias en hipogastrio durante la ovulación). Cuando se dan AOs
diarios en pauta continua, sin descanso y sin sangrado, son eficaces
en la prevención de recurrencias de endometriosis en mujeres que
han sufrido cirugía o se hantratado con análogos de la GnRH.
� Los AOs de baja dosis son eficaces en el tratamiento del acné e
hirsutismo. La supresión de los niveles de testosterona libres es
comparable (sobre una reducción del 40-50%) a la lograda con
AOs de dosis más altas. El efecto clínico beneficioso es el mismo
99Beneficios no contraceptivos
Sangrado uterino disfuncional.
Anovulación persistente (p.e. síndrome ovarios poliquísticos).
Fallo ovárico prematuro.
Quistes funcionales ováricos.
Amenorrea asociada con hiperprolactinemia
o disfunción hipotalámica.
Dolor pelviano (incluyendo dismenorrea secundaria).
Mittelschmerz (dolor ovulatorio intenso).
Endometriosis.
Control del sangrado con discrasias sanguíneas.
con preparaciones de baja dosis que contienen levonorgestrel, pre-
viamente reconocido como causante de acné a dosis altas. Las
formulaciones con desogestrel, gestodeno y norgestimato están
asociadas a aumentos mayores de SHBG y una disminución sig-
nificativa de los niveles de testosterona libres. Estudios compara-
tivos con AOs que contienen estos gestágenos no han detectado
diferencias en los efectos sobre varios parámetros androgénicos
entre varios productos. Es probable que todas las formulaciones
de baja dosis, a través de los efectos combinados de un aumento
en el SHBG y una disminución en la producción de testosterona,
produzcan una respuesta clínica similar global, especialmente con
el tiempo (un año o más).
� Se han usado los AOs mucho tiempo para acelerar la resolución
de quistes ováricos, pero la eficacia de este tratamiento no ha
sido establecida. Se han realizado ensayos aleatorizados con
mujeres que desarrollan quistes ováricos después de la inducción
de la ovulación. Los quistes se resolvieron completa e igualmente
rápido en ambos grupos (tratados y no tratados). Por supuesto,
éstos eran quistes funcionales secundarios a la inducción de la
ovulación, y esta experiencia no puede aplicarse a los quistes que
aparecen espontáneamente. Dos estudios aleatorizados a corto
plazo (5 y 6 semanas), no pudieron documentar ningún efecto
mayor del tratamiento de AOs en la resolución de quistes ovári-
cos espontáneos cuando se comparó con un manejo expectante.
La experiencia clínica (no resuelta por los estudios) nos lleva creer
que los AOs evitan la recurrencia de quistes ováricos.
• Nuevas evidencias sobre beneficios no contraceptivos del uso de
AOs han permitido hacer nuevas recomendaciones de uso
(aumento de la densidad mineral ósea en mujeres hipoestrogéni-
cas y mejora del acné). Son necesarios estudios aleatorizados para
demostrar otros beneficios conocidos; así, podremos informar a
las candidatas y hacer un balance beneficio/riesgo basado en la
realidad.
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101Beneficios no contraceptivos
CICLO REGULAR
INTRODUCCIÓN
• La mayoría de las mujeres encuentra que el excelente control del
ciclo que confieren los AOs es una ventaja añadida al efecto anti-
conceptivo. Los AOs son eficaces y se prescriben frecuentemente
para el control de los trastornos del sangrado menstrual, como la
menorragia y el sangrado uterino disfuncional. 
• En usuarias de AOs, el término incorrecto “sangrado menstrual” se
usa frecuentemente. 
• La progresiva reducción de las dosis de etinilestradiol (EE) diario
(hasta llegar a 15 mcg) minimiza los efectos adversos relacionados
con los esteroides, pero puede comprometer el control del ciclo
(Gestodene Study Group 1999), un factor importante para mantener el
cumplimiento (Rosenberg et al 1995).
• Aunque se considera que el estrógeno es un importante deter-
minante del control del ciclo, el componente gestagénico de los
AOs también influye en el control de ciclo (van der Vange 1988).
Mientras que el estrógeno induce proliferación endometrial, los
gestágenos transforman el endometrio a un estado secretor
(Wilde et al 1995). 
• En los años ochenta, en un esfuerzo por reducir la dosis de
esteroides para hacer “más segura” la píldora, se introdujo el con-
cepto de los AOs “fásicos” (Dunson 1993). En lugar de una dosis fija
de esteroides durante todo el ciclo (formulaciones monofásicas)
este concepto modifica las dosis de estrógenos y gestágenos en las
píldoras (Hale 1987). Estos AOs multifásicos cambian la dosis de
esteroides 2 veces (formulaciones bifásicas) o 3 veces (formula-
ciones trifásicas) durante un mismo ciclo. Una ventaja potencial de
la píldora multifásica es que se toma una dosis total menor por ciclo
que con la mayoría de las píldoras monofásicas.
102 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL CONTROL DEL CICLO
• Usando AOs, el nivel en sangre de las hormonas sexuales sintéticas
caen en el intervalo sin píldoras o en la fase de tabletas placebo
(deprivación hormonal), provocando un episodio de sangrado,
conocido como sangrado por deprivación. 
• Dada la inhibición de la secreción de hormonas sexuales endógenas,
el endometrio es expuesto principalmente a la influencia de hor-
monas sexuales sintéticas. Su desarrollo durante el ciclo de uso es
incompleto. Por consiguiente, el sangrado por deprivación no es
igual que el sangrado menstrual. Este último ocurre, en una mujer
no usuaria de métodos hormonales, de un endometrio secretor
completamente desarrollado. Por la misma razón, el sangrado por
deprivación es normalmente más corto y menos abundante que el
sangrado menstrual.
• Los AOs de baja dosis, que exponen al endometrio a dosis conti-
nuas de estrógenos y gestágenos, inhiben los cambios prolifera-
tivos normales y se asocian a atrofia endometrial, dado que el
gestágeno antagoniza el efecto estrogénico sobre el endometrio.
Específicamente, el endometrio se caracteriza por ser delgado,
estrecho, las glándulas ampliamente espaciadas y cambios prede-
ciduales en el estroma.
• Puestoque los gestágenos de los AOs son derivados de la 
19-nortestosterona, son muy potentes en su efecto sobre la activi-
dad endometrial.
103Beneficios no contraceptivos
La OMS definió y clasificó los episodios de sangrado por deprivación o
intermenstruales (Belsey et al 1986):
• Manchado (“spotting”): sangrado ligero que no requiere protección higiénica
(compresas). 
• Sangrado (“bleeding”): se definió como un sangrado mayor, similar al flujo
menstrual normal que requiere protección sanitaria. 
• El sangrado por deprivación se definió como sangrado o manchado que se
inicia durante el intervalo libre de píldoras y puede durar hasta el 4º día del
siguiente ciclo.
• Todos los otros sangrados o manchados se incluyeron en el término “sangra-
do intermenstrual”.
• Ciclos sin sangrado por deprivación o sin sangrados intermenstruales fueron
clasificados como amenorrea (Archer et al 1997).
PATRÓN DE SANGRADO ENTRE USUARIAS DE ANTICONCEPTIVOS
ORALES COMBINADOS
• Los COCs provocan una regularidad de ciclo mucho mayor que los
anticonceptivos sólo gestágenos.
• Aunque durante los primeros meses pueden existir trastornos del ciclo
(hasta en el 20% de los ciclos) éstos tienden a disminuir con el uso.
• El control regular del ciclo depende de la dosis estrogénica en la píl-
dora combinada y posiblemente pueda relacionarse con la dosis y
tipo del gestágeno. En una comparación aleatorizada, doble-ciego,
de dos preparados de COCs que contienen el mismo tipo y dosis de
gestágenos pero dosis diferentes de etinilestradiol, no existieron
diferencias en la eficacia pero sí diferencias significativas en cuanto
al control del ciclo (Åkerlund et al 1993).
• Aunque varios estudios han sugerido que los diferentes gestágenos
pueden asociarse con un mejor control del ciclo (se ha sugerido que
gestodeno es mejor que noretisterona o desogestrel mientras que
levonorgestrel también podría ser mejor que noretisterona)
(Rosenberg & Long 1992); una reciente revisión (Thorneycroft 1999) 
concluyó que las diferencias metodológicas entre los estudios, par-
ticularmente por lo que se refiere a la definición de sangrado y del
análisis, imposibilitan comparar los patrones de sangrado asociados
con un preparado u otro.
• Existe la impresión de que los preparados monofásicos pueden pro-
porcionar un mejor control de ciclo que los multifásicos. Aunque
esto parece biológicamente plausible, esta impresión no ha sido
confirmada por estudios comparativos.
• Las píldoras trifásicas tienen menores efectos en el sangrado dis-
funcional pero reducen la incidencia de amenorrea.
PATRÓN DE SANGRADO CON LA MINIPÍLDORA SÓLO GESTÁGENOS (POPS)
• Al contrario que la píldora combinada, la píldora sólo gestágenos
(POPs) se asocia con una incidencia relativamente alta de irregula-
ridades del ciclo. No obstante, hasta un 50% de las usuarias tendrán
un ciclo de sangrado regular. 
• Mientras que en la casi totalidad de las mujeres la píldora combinada
inhibe la actividad ovárica endógena, las POPs se comportan de
manera diferente:
� Del 10% al 15% de las mujeres tendrán inhibición completa de
la actividad ovárica y con probabilidad, amenorrea. 
104 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
� Alrededor del 50% de mujeres tienden a tener un ciclo ovulatorio
regular con fase lútea anormal y estas mujeres son las que ten-
drán un patrón normal de sangrado menstrual. 
� El restante 35-40% tendrá supresión irregular de la actividad
ovárica con desarrollo folicular variable, y la ovulación ocasional
se caracterizará por fases lúteas cortas o inadecuadas. Este
patrón presentará obviamente sangrado irregular.
• Se desconoce por qué las mujeres con métodos sólo gestágenos
padecen sangrado por disrupción.
EVIDENCIAS
• Las mujeres que toman la píldora oral combinada experimentan un
control de ciclo mucho mejor comparado con las usuarias de
cualquier otro método anticonceptivo.
• A largo plazo, alrededor de un 80 a un 90% de las mujeres que
toman la píldora tienen patrones de sangrado regular.
• Los gestágenos también participan en el control regular del ciclo. El
patrón de sangrado informado con AOs con levonorgestrel normal-
mente ha sido más favorable que el informado con preparados con
noretisterona. Sin embargo, un estudio que compara un AO con 
levonorgestrel con un preparado con NETA reveló tasas comparables
de sangrado intermenstrual (Percival-Smith et al 1990).
• Las píldoras trifásicas que contienen una dosis gradual de
estrógenos no han demostrado ninguna mejora en el patrón de san-
grado comparado con lo observado en las usuarias de píldoras
orales combinadas de dosis fijas.
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106 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
DISMENORREA
INTRODUCCIÓN
• La dismenorrea primaria sedefine como dolor menstrual en ausen-
cia de patología identificable. Puede asociarse con náuseas, vómitos,
diarrea y cefaleas.
• Cuando el dolor pelviano se asocia con una condición patológica
identificable, como endometriosis o quistes ováricos, se considera
dismenorrea secundaria.
• La aparición de dismenorrea primaria normalmente coincide poco
después (6-12 meses) de la menarquia, una vez se han establecido
los ciclos ovulatorios. La duración de dolor normalmente va de 8-72
horas y se relaciona con el sangrado menstrual. Por el contrario, la
dismenorrea secundaria es más probable que debute años después
de la menarquia, y ocurre tanto premenstrualmente como durante
la menstruación.
IMPACTO (MORBILIDAD)
• Puede afectar al 50% de las mujeres, y el 10% de estas mujeres la
sufren de forma severa y las incapacitan durante 1-3 días cada ciclo
menstrual (Dawood 1990). Comporta un elevado absentismo esco-
lar y laboral. No se ha evaluado el impacto de la dismenorrea en la
calidad de vida o coste.
• La dismenorrea es muy prevalente entre las adolescentes y se ha iden-
tificado como una causa principal de morbilidad en esta población.
• Aunque no se ha evaluado la eficacia de los preparados OTCs (no
necesita receta médica) en el alivio del dolor, el 30-60% de las
mujeres refieren autotratarse con ellos (Campbell & McGrath 1999).
ETIOLOGÍA
• La causa de la dismenorrea primaria aún no ha sido claramente elu-
cidada. Sin embargo, las prostaglandinas (PGs) probablemente
jueguen un papel importante. Los AINEs (antiinflamatorios no
esteroideos) probablemente reduzcan la dismenorrea por inhibición
directa de la producción de PGs (inhibición enzimática de la vía de
la ciclooxigenasa). 
• La producción de prostaglandinas está controlada por la proges-
terona. Inmediatamente antes de la regla, los niveles de progesterona
caen y provocan el aumento de la producción de prostaglandinas. La
sobreproducción de PGs provoca contracciones uterinas y dolor.
107Beneficios no contraceptivos
• El proceso de ovulación también está implicado; la dismenorrea
sólo ocurre en ciclos ovulatorios, explicándose por qué la dis-
menorrea primaria debuta poco después de la menarquia, cuando
se establecen los ciclos ovulatorios (Dawood 1990).
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA DISMENORREA
• Los AOs actúan suprimiendo la ovulación y provocando un adel-
gazamiento del grosor endometrial. Por consiguiente, con el uso, el
sangrado menstrual disminuye y se reduce la producción de PGs, lo
que da lugar a menor vasoconstricción e isquemia endometrial
local, disminuyendo las contracciones uterinas y aliviando a su vez
la dismenorrea. 
TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Los anticonceptivos orales combinados son un tratamiento amplia-
mente usado para la dismenorrea primaria. La dismenorrea
responde favorablemente a la inhibición de la ovulación. Sin
embargo, esta indicación sólo se utiliza si además se desea una
anticoncepción a largo plazo (Chan 1981). El uso de los AOs para la
dismenorrea secundaria también se ha cuestionado, ya que aunque
este tipo de tratamiento puede tener un efecto último favorable
sobre la dismenorrea, es necesario dirigirse a la causa orgánica del
dolor (Smith 1993). 
• El mecanismo fisiológico del impacto de AOs en la dismenorrea 
primaria probablemente involucre a las PGs y pueda ser complejo.
Los AOs provocan cambios en los niveles de PGs del sangrado
menstrual, las PGs séricas, la arginina-vasopresina sérica (AVP), y la
presión intrauterina. 
EVIDENCIAS
• Aún existe un gran desconocimiento en el manejo de la dismenorrea.
• Los estudios observacionales clínicos muestran que los AOs son efi-
caces en el tratamiento de la dismenorrea, inhibiendo la ovulación y
reduciendo los niveles de prostaglandinas. 
• Si bien hay información limitada de estudios clínicos acerca de AOs
como tratamiento de la dismenorrea primaria, varios informes
anecdóticos comprueban su eficacia (van Hoof et al 1998). 
• Sólo existe un ensayo aleatorizado, doble-ciego, placebo-control
que haya examinado la efectividad de AOs en el tratamiento de la
108 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
dismenorrea primaria (Matthews 1968). Los AOs utilizados fueron
trifásicos, de dosis mucho más altas de estrógenos (80 mcg), y con
un gestágeno diferente de los utilizados en la actualidad. No existe
ningún estudio aleatorizado, placebo-control, diseñado para valorar
la eficacia de los actuales AOs de baja dosis.
BIBLIOGRAFÍA
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109Beneficios no contraceptivos
MENORRAGIA
INTRODUCCIÓN
• El 20% de las mujeres presentan cuadro clínico de menorragia,
trastorno definido como pérdida sanguínea uterina excesiva, que
alcanza más de 80 ml por ciclo menstrual.
• El sangrado menstrual excesivo es la principal causa de deficiencia
férrica en la población femenina en edad reproductiva. 
• La menorragia es una de las causas más frecuentes de histerec-
tomía entre mujeres en edad fértil. De entre las histerectomías rea-
lizadas por este motivo, las etiologías más comunes son la existencia
de fibromas (leiomiomas uterinos o miomas) y la hemorragia dis-
funcional idiopática (establecida por exclusión del resto de causas
conocidas). Es indudable la necesidad de emplear esta técnica en
las lesiones malignas o premalignas. No obstante, más de un 80%
de las histerectomías se realizan por motivos no oncológicos.
• Existen diferentes terapias, con el fin de reducir el excesivo sangrado
menstrual, que incluyen a los inhibidores de la prostaglandin-sinte-
tasa, antifibrinolíticos, anticonceptivos orales y otras hormonas. 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA MENORRAGIA
• Los anticonceptivos orales combinados poseen una serie de
acciones que inducen el adelgazamiento endometrial y la inhibición
de la ovulación, que provoca un efecto terapéutico sobre la menorra-
gia y proporciona además anticoncepción.
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LA MENORRAGIA
• Existen pocos datos disponibles sobre el tratamiento del sangrado
uterino disfuncional (HUD), o menorragia, con anticonceptivos
orales (Hickey et al 2000, Yyer et al 2000). 
• El primer estudio aleatorizado, multicéntrico, doble-ciego, placebo-
controlado, de la eficacia de AOs en el tratamiento de diferentes
tipos de HUD (metrorragias, menometrorragias, oligomenorrea y
polimenorrea) se informó en el año 2000 (Davis et al 2000). Los resul-
tados del ensayo de 35 mcg EE/trifásico NGM contra placebo,
demostraron significativamente que menos mujeres que recibieron
AOs presentaron un sangrado anormal. 
110 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Con cada subtipo de HUD, la mejora referida por las mujeres y por
los investigadores, en la condición de la paciente fue superior en el
grupo de AOs que en el grupo placebo.Además, la mejora en el
estado físico (ej., autonomía, andar, levantarse, hacer ejercicio) fue
mayor con AOs que con placebo (Davis et al 2000). 
• Un estudio aleatorizado (Fraser & McCarron 1991), comparó un AO
monofásico de baja dosis con el ácido mefenámico, naproxeno y bajas
dosis de danazol para medir la pérdida de sangre menstrual, aunque
no había un grupo placebo ni un grupo “sin tratamiento”.
• Este pequeño estudio (Fraser 1991) no encontró diferencias entre grupos
tratados con AOs, ácido mefenámico, bajas dosis de danazol o
naproxeno. Los AOs con 50 mcg EE disminuyeron el sangrado una
media global del 53% en las participantes, incluyendo aquéllas con
úteros agrandados o con fibroides (Nilsson et al 1971). En otro estudio, los
AOs monofásicos con 30 mcg EE/0,15 mg DSG disminuyó el sangra-
do menstrual diario (p < ,001), la duración del sangrado (p < ,01), y la
dismenorrea (p < ,05), y aumentó las reservas férricas (Larsson et al 1992).
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
• En conjunto, la evidencia del único estudio aleatorizado no es sufi-
ciente para evaluar de forma adecuada la efectividad de los AOs. 
• Cuando no se requiere anticoncepción, pueden darse un gestágeno
oral por 10 días/mes durante 6 meses, aunque no ofrece ningún
beneficio sobre el ácido tranexámico o los agentes antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) (Lethaby et al 2000). 
• En la mujer perimenopáusica, se ha sugerido el uso de gestágenos
cíclicos durante 25 días o estrógenos cíclicos con la administración
concomitante de MPA desde los días 16 al 25. También pueden pro-
barse los anticonceptivos orales combinados de baja dosis. 
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
• Deben realizarse ensayos aleatorizados, placebo-control, con un
número adecuado de pacientes y con una duración de por lo menos
tres a seis ciclos, para reafirmar que los AOs son eficaces en el
tratamiento de la menorragia. 
• Pocos estudios han demostrado claramente los efectos beneficiosos
de los anticonceptivos actuales de dosis baja sobre el flujo menstrual
y la dismenorrea.
111Beneficios no contraceptivos
Cuadro 1
112 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Causas de Hemorragia Uterina Anormal
Cuello uterino Útero
Cervicitis. Embarazo.
Condiloma. Endometriosis.
Pólipos. Hiperplasia
Cáncer. Cáncer.
Sarcoma botrioides. Pólipos.
Endocrinas Leiomiomas.
Hipotiroidismo. Vulva/vagina
Hiperprolactinemia. Vaginitis.
Otras Traumatismos.
Ejercicio. Infección.
Dieta/anorexia nerviosa. Cáncer
Ovárica Sarcoma botrioides.
Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Adenocarcinoma de células claras.
Ovarios poliquísticos.
Tumores productores de estrógenos.
Figura 1. Cambios hormonales, ováricos, endometriales y de la tempera-
tura basal y sus relaciones a lo largo del ciclo menstrual normal.
FASE FOLICULAR
Ovulación
P
LH
FSH
Cuerpo
lúteo
Temperatura
corporal
(ºC)
2
36,0
36,5
37,0
4 6 8 10 12 14
Días
16 18 20 22 24 26 28
Histología
endometrial
Histología
ovárica
Ciclo
endocrino
Reclutamiento
folicular
Menstruación
Folículo
dominante
E2
FASE LUTÉINICA
BIBLIOGRAFÍA
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113Beneficios no contraceptivos
ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO
INTRODUCCIÓN
• Se considera que un individuo presenta anemia cuando se reduce
su masa eritrocitaria, lo que supone una reducción del aporte de
oxígeno que precisan sus tejidos.
• La concentración de hemoglobina (Hb) expresada en g/dl es el
parámetro hematológico que mejor refleja la masa eritrocitaria y su
reducción define la existencia de un cuadro anémico.
• El diagnóstico de anemia se basa en la definición de la OMS:
� Hemoglobina menor de 11g/dl para niños de cero a cuatro años
y embarazadas.
� Menor de 12 g/dl en niños de 5 a 12 años y en no embarazadas.
� Menor de 13g/dl en varones.
• La magnitud del problema en países en desarrollo es enorme, sobre
todo en mujeres y niños.
• La anemia no es una enfermedad, sino una manifestación de un
trastorno de base a veces frecuente y en otras raro o muy raro. En
todo el mundo, las causas más frecuentes de anemia son deficien-
cia de hierro, talasemia y hemoglobinopatías, deficiencia de folatos
y enfermedades parasitarias (en especial, paludismo).
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA ANEMIA
• Al reducir la proliferación endometrial, los anticonceptivos orales dis-
minuyen también la duración y la cantidad del flujo menstrual. Los
depósitos de hierro mejoran y el riesgo de anemia por deficiencia de
hierro se reduce sustancialmente (Galan et al 1998, Milman et al 1998).
EVIDENCIAS
• Los AOs reducen el número de días y la cantidad de sangrado
menstrual (Milman et al 1998, Weng et al 1991).
• De hecho, en las mujeres anémicas, un aumento en la hemoglobina
y los niveles de ferritina acompañan al uso de AOs (Task Force 1998).
• Los AOs están indicados como terapéutica en mujeres para reducir
su sangrado menstrual.
� Mujeres con discrasias sanguíneas.
La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno más fre-
cuente. Los quistes luteínicos hemorrágicos pueden causar
114 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
dolor, abdomen agudo y hemorragia, que pone en peligro la
vida en mujeres con trastornos de la coagulación. Los anticon-
ceptivos orales pueden impedir la recurrencia de este problema
(Gómez et al 1998).
� Tratamiento de la menorragia.
Un AO con 50 mcg EE disminuyó el sangrado una media del
53% global en las participantes, incluyendo aquéllas con
úteros agrandados y con fibroides (Nilsson et al 1971). En otro
estudio, un AO monofásico con 30 mcg EE/150 mcg DSG
disminuyó el sangrado menstrual diario (p < ,001), la duración
del sangrado (p < ,01), y la dismenorrea (p < ,05), y aumentó las
reservas férricas (Larsson et al 1992).
BIBLIOGRAFÍA
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115Beneficios no contraceptivos
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
INTRODUCCIÓN
• Es una infección ascendente que avanza en forma progresiva hasta
la parte superior del aparato genital y provoca uno o varios de los
siguientes trastornos: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovári-
co, peritonitis pélvica y perihepatitis.
• Los microorganismos causales más comunes en la EPI son 
C. Trachomatis y N. gonorrhoeae, pero también se han aislado
otros que forman parte de la flora vaginal normal.
• Las secuelas a largo plazo de la EPI, como infecundidad, embarazo
ectópico y dolor pélvico crónico afectan de forma más notable a las
pacientes jóvenes.
DIAGNÓSTICO
• Algunas veces es difícil diagnosticar la EPI aguda, pero por lo general
se manifiesta por dolor constante en los cuadrantes inferiores del
abdomen.
• En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal se deben considerar
varias enfermedades. Algunas pacientes manifiestan secreción vaginal,
irregularidades menstruales, dispareunia, fiebre, náuseas y vómitos.
• La exploración pélvica bimanual revela hipersensibilidad en los anejos
o al mover el cuello uterino. A menudo es difícil establecer el
diagnóstico y la posibilidad de secuelas irreversibles en el apara-
to reproductor, por lo que no se debe retrasar el tratamiento cuan-
do se sospecha una EPI.
• Los criterios definitivos para el diagnóstico son los datos histopa-
tológicos de endometritis en la biopsia endometrial y los hallazgos
laparoscópicos que concuerdan con EPI, aunque estas técnicas no
son necesarias ni se recomiendan en adolescentes.
• Las parejas sexuales de las pacientes que reciben tratamiento por
EPI se deben examinar y tratarse si tuvieran contacto en los 60 días
previos a los síntomas.
MECANISMO DE ACCIÓN
• Los mecanismos de la supuesta protección son espesamiento y
mayor viscosidad del moco cervical inducidos por el gestágeno, de
manera que se evita el ascenso de bacterias.
• También puede participar el hecho de un menor sangrado 
menstrual, que aminora el paso retrógrado del material hacia las
116 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
trompas de Falopio, un ambiente con menos probabilidad de pro-
mover la proliferación de microorganismos bacterianos, y posi-
bles cambios en la contractilidad uterina que retardan el ascenso
de microorganismos.
EVIDENCIAS
• Varios estudios epidemiológicos muestran que el uso de AOs amino-
ra el riesgo de salpingitis en 50 a 80%, en comparación con el de
mujeres que no usan anticonceptivos o que utilizan métodos de
barrera.
• A destacar, que los AOs no protegen contra la adquisición de ETS
de la porción inferior del aparato genital, como infecciones cervi-
cales por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
BIBLIOGRAFÍA
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117Beneficios no contraceptivos
QUISTES BENIGNOS DE OVARIO
INTRODUCCIÓN
• Los quistes ováricos se definen normalmente como cavidades en el
ovario que contienen líquido, mayores de 30 mm de diámetro. Los
folículos ováricos normales con frecuencia alcanzan los 30 mm de
tamaño. 
• Los quistes ováricos benignos incluyen: 
� Quistes funcionales o fisiológicos que provienen del folículo o del
cuerpo lúteo.
� Quistes epiteliales benignos, normalmente de naturaleza serosa o
mucinosa.
� Teratomas quísticos benignos, o quistes dermoides.
• La verdadera incidencia de quistes ováricos, incluyendo los que no
requieren ingreso hospitalario, se desconoce, pero un estudio reveló
que el 44% de las mujeres evaluadas en los días 18-21 del ciclo 
previo a entrar en un ensayo de AOs (edad media 26 años), tenía
evidencia ultrasónica de quistes foliculares de 10-30 mm y el 4%
tenían quistes >30 mm de diámetro (Teichmann et al 1995). 
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES E INCIDENCIA DE QUISTES
OVÁRICOS FUNCIONALES
• Las usuarias de AOs monofásicos de alta dosis presentan menor
ocurrencia de quistes ováricos funcionales (RR promedio 0,59,
95% CI 0,34-1,02) (Vessey et al 1987, Booth et al 1992, Holt et al 1992,
Lanes et al 1992).
• Los preparados multifásicos no reducen el riesgo de quistes ovári-
cos funcionales (RR promedio 1,10, 95% CI 0,55-2,21) (Holt et al
1992, Lanes et al 1992), aunque no incrementan la hospitalización por
quistes ováricos benignos (Tiznes & Hughes 1989).
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES E INCIDENCIA DE QUISTES
EPITELIALES OVÁRICOS BENIGNOS
• Las usuarias de AOs presentan menos quistes ováricos seromuci-
nosos (Vessey et al 1987, Chiaffarino et al 1998). 
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES E INCIDENCIA DE TERATOMAS
QUÍSTICOS BENIGNOS
• No existen evidencias de que el uso de AOs influya en el diagnóstico
de esta lesión congénita (Vessey et al 1987, Booth et al 1992). 
118 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
AOS Y PREVENCIÓN DE QUISTES OVÁRICOS
• No existen evidencias que puedan justificar el uso de cualquier tipo
de AOs para prevenir el desarrollo de quistes ováricos. 
• Un pequeño ensayo aleatorizado evaluó tres preparados de 35 mcg
etinilestradiol y noretisterona (monofásicos de 1.000 mcg y de 500
mcg, y un preparado trifásico) entre 40 voluntarias durante 6 meses
(Grimes et al 1994). El riesgo de desarrollar una estructura folicular
> 30 mm de diámetro fue 5,1, 10,0 y 13,3 por 100 ciclos respectiva-
mente, comparado con 6,7 en el grupo no esteroideo. Otro ensayo
evaluó 20 mcg EE + 150 mcg DSG y 30 mcg EE + 75 mcg GSD
(Teichman et al 1995) y halló un pequeño y significativo beneficio con la
combinación de 30 mcg de etinilestradiol.
• La efectividad del uso de AOs para la prevención de quistes ováricos
es incierta (RR global: 0,68, 95% CI 0,34-1,36). El efecto absoluto
del tratamiento es pequeño. 
AOS EN EL TRATAMIENTO DE QUISTES OVÁRICOS
• Los resultados de dos pequeños ensayos no apoyan la prescripción
de AOs para tratar los quistes ováricos preexistentes. 
• Un pequeño ensayo aleatorizado evaluó COCs (1 mg noretisterona
+ 50 mcg mestranol) entre mujeres con quistes ováricos fun-
cionales. Los quistes ováricos regresaron en 9 semanas en todas las
mujeres con quistes foliculares de un tamaño promedio ≥ 15 mm en
el diámetro, tanto en el grupo tratado como en el grupo control
(Steinkampf et al 1990). En 6 semanas el RR de desaparición del quiste
era 1,01 (95% CI 0,06-17,3). Otro ensayo evaluó AOs monofásicos
de alta dosis y de baja dosis, así como los trifásicos durante 5 sema-
nas, comparados con la conducta expectante (grupo sin tratamien-
to) (Turan et al 1994). Aunque la probabilidad de desaparición fue
mayor en el grupo tratado, los resultados tampoco fueron estadísti-
camente significativos. 
• De hecho, las formulaciones modernas de AOs tienen escasa, si
alguna, influencia en la hospitalización por quistes funcionales, quistes
epiteliales benignos o teratomas císticos benignos. Es improbable que
las prescripciones de AOs prevengan el desarrollo de quistes fun-
cionales o aceleren su desaparición. 
EVIDENCIAS
• La frecuencia de quistes ováricos en usuarias de AOs depende
mucho de las dosis de esteroides en las fórmulas. Aunque los datos
son inconsistentes, hay una clara sugerencia de que los AOs de
119Beneficios no contraceptivos
mayor dosis, por ejemplo 50 mcg o más de etinilestradiol, protegen
contra la formación de quistes.
• Por el contrario, no existen evidencias de que las fórmulas actuales
de dosis menores puedan tener efecto sobre esta circunstancia
(Young et al 1992). Un reciente estudio (Westoff et al 2000) informó que,
en mujeres que habían usado AOs alguna vez, el riesgo de desarrollar
tumores ováricos benignos se reducía un 21% (OR 0,79; 95% CI,
0,60-1,05) comparado con las nousuarias, aunque esta reducción
no era estadísticamente significativa. La reducción de riesgo era
mayor para las mujeres que habían usado AOs durante más de 
24 meses (Westoff et al 2000). 
• Es importante reconocer que muchos de los estudios recientes de
valoración de ese resultado utilizan definiciones ultrasonográficas de
los quistes a diferencia de los estudios antiguos en que el diagnóstico
era clínico, en las que puede haber indicación de algún tipo de
tratamiento. Es más, muchos de esos “quistes” identificados en tales
estudios desaparecen con el tiempo.
• Los AOs de baja dosis actuales evitan la ovulación, pero pueden per-
mitir cierta actividad folicular.
• Un quiste ovárico que aparece durante el uso de AOs no es una indi-
cación para suspender el uso de AOs. Dichos quistes desaparecen
casi seguro en 2-3 meses. Si el quiste persiste después de 3 meses,
debe realizarse un estudio detallado. 
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121Beneficios no contraceptivos
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
INTRODUCCIÓN
• El cáncer de ovario sigue siendo la más mortal de las neoplasias
ginecológicas. 
• Debido a que no existe una prueba de cribado eficaz para este tipo
de cáncer, más del 70% de los casos se diagnostican cuando el
tumor ha metastatizado más allá del ovario. Consecuentemente, la
tasa de supervivencia a cinco años del estadio más frecuente de este
cáncer-estadio III- no ha superado el 20% en las últimas décadas.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE OVARIO
• Las causas del cáncer ovárico epitelial se desconocen, pero se ha
sugerido que las hormonas reproductivas pueden estar involucradas
en su etiología. Durante mucho tiempo, las hipótesis de la “ovu-
lación incesante” y la de las “gonadrofinas” respecto a la car-
cinogénesis se han apoyado en la epidemiología. En la actualidad,
la biología molecular hace plausible los posibles mecanismos etiológi-
cos. Otra hipótesis sugiere el “transporte retrógrado de contami-
nantes o carcinógenos” a través de las trompas de Falopio.
• Ciertos factores –descendientes de judíos Ashkenazi, historia familiar
de mama o de ovario, historia personal de cáncer de mama- colocan
a ciertas mujeres en riesgo superior de padecer estas mutaciones y
cáncer de ovario.
• Los descubrimientos de los genes BRCA1 y BRCA2 y de sus muta-
ciones nos permiten matizar nuestra comprensión de la genética del
cáncer de ovario más allá de la historia familiar. Aproximadamente
el 10% de los cánceres epiteliales ováricos son hereditarios. 
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE OVARIO
• Los estudios epidemiológicos y genético-moleculares han identifi-
cado numerosos riesgos y factores protectores:
� Los factores protectores incluyen multiparidad, anticonceptivos
orales, y ligadura tubárica o histerectomía. 
� El factor de riesgo más significativo es una historia familiar de la
enfermedad. Se han encontrado las mutaciones en los genes
supresores BRCA1 y BRCA2, responsables de la mayoría de
casos de cáncer ovárico hereditario. Los factores de riesgo adi-
cionales incluyen nuliparidad y esterilidad refractaria. 
122 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Los estudios epidemiológicos dirigidos en los años ochenta
demostraron claramente un efecto protector del uso de AOs en el
riesgo de cáncer ovárico, los AOs evaluados fueron predominante-
mente formulaciones de 50 mcg de EE o más. El uso de AOs reduce
el riesgo de cáncer ovárico en 40-50% en las usuarias comparado
con las no usuarias. 
• El debate sobre los fármacos de fertilidad y el cáncer ovárico tam-
bién sigue vivo (Balasch & Barri 1993). Un reanálisis de tres estudios
caso-control americanos (Whittemore et al 1992) mostró un mayor ries-
go de cáncer ovárico entre mujeres que habían usado tratamientos
para fertilidad, particularmente para tumores de bajo potencial
maligno (Harris et al 1992) y entre las mujeres nulíparas. Un riesgo
aumentado de tumores borderline también se informó en una
cohorte de mujeres infértiles (Rossing et al 1994). Sin embargo, datos
de una cohorte de mujeres para técnicas de reproducción asistida
(Venn et al 1999), y un estudio caso-control italiano (La Vecchia et al 1995),
van en contra de cualquier asociación existente entre la exposición a
fármacos para fertilidad y el riesgo subsecuente de cáncer ovárico
epitelial, con RR estimados cerca de la unidad. 
• El tratamiento de reemplazo hormonal (THS) en la menopausia
no es protector, e incluso algún estudio ha relacionado un discre-
to aumento en el riesgo de cáncer ovárico (IARC 1999, Negri et al
1999). 
• La identificación de marcadores genéticos y la medición del nivel de
esteroides en el líquido folicular y el microambiente del epitelio ovári-
co puede influir en la investigación futura en la epidemiología del
cáncer de ovario. 
EL IMPACTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES EN LA
CARCINOGÉNESIS OVÁRICA
• Los AOs son “los más poderosos agentes quimioprotectores cono-
cidos para el cáncer ovárico” (Ness et al 2000). 
• La protección estimada global es aproximadamente 40% en usua-
rias de AOs, y aumenta con la duración de uso (Franceschi et al 1991,
Whittemore et al 1992, Risch et al 1994, Rosenberg et al 1994, Vessey & Painter
1995, La Vecchia & Franceschi 1999, IARC 1999, Chiaffarino et al 2001). 
• El efecto favorable de los AOs contra el riesgo de cáncer ovárico
parece persistir durante por lo menos 15-20 años después de interrum-
pir su uso y no se confina a ningún tipo particular de formulación de
AOs (Beral et al 1999, La Vecchia & Franceschi 1999, IARC 1999).
123Beneficios no contraceptivos
• El efecto protector se confiere ya incluso con uso relativamente
corto de AOs, como 6 meses en algunos estudios,y se mantiene
durante por lo menos 10 años después de interrumpir su uso. Se
desconoce el mecanismo en que se basa esta prolongación del
efecto protector.
MECANISMO PROTECTOR
• Se desconoce el efecto biológico exacto que causa esta disminución
del riesgo, aunque es más probable que se relacione con la supre-
sión de la ovulación, que es algo semejante al efecto de la paridad
y de la lactancia prolongada.
• La ovulación repetida en cada ciclo causa daño recurrente sobre el
epitelio ovárico; esto puede producir cambios genéticos que pueden
llevar al cáncer en el futuro. Sin embargo, esta explicación no es
concluyente.
• Es más, el uso de AOs tiene un efecto protector desproporcionada-
mente mayor para que pueda atribuirse únicamente a la supresión
de la ovulación (La Vecchia et al 1983), y el tratamiento con gestágenos
produce una proporción aumentada de apoptosis en el epitelio
ovárico (Rodríguez et al 1998). Así, las apoptosis pueden ser un factor
pertinente en el papel protector de los AOs en la carcinogénesis
ovárica.
DURACIÓN DE USO
• La reducción del riesgo aumenta con la duración de uso y persiste
durante 10-15 años. Algunos estudios observaron un efecto protector
adicional si el uso de AOs se iniciaba antes de los 25 años, mientras
que otros estudios no observaron ningún efecto en la edad de ini-
cio. Un efecto independiente de la edad de inicio todavía no se ha
establecido claramente. 
LATENCIA
• La protección persiste después de interrumpir el uso de AOs,
aunque se duda sobre el tiempo de protección. Los datos actuales
sugieren que sea durante por lo menos 10 años (Franceschi 1996).
124 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
AOS EN EL RIESGO GENÉTICO
• De todas las mujeres que presentan cáncer ovárico, el 20% tiene una
historia familiar de cáncer ovárico y el 8% son portadoras de
mutación de BRCA1 o BRCA2 (BReast CAncer). Mujeres portadoras
de mutación BRCA1 tienen un 63% de riesgo perpetuo de desarrollar
cáncer ovárico, y las mujeres portadoras de la mutación BRCA2
tienen un 27% de riesgo perpetuo de desarrollar cáncer ovárico. 
• Las pruebas indican que las mujeres con riesgo alto, en virtud de
nuliparidad, antecedentes familiares positivos y portadoras de las
mutaciones del gen BRCA disfrutan también de protección (Gross &
Schlesselman 1994).
• Los factores hereditarios, principalmente las mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA2, causan el 10% de los cánceres invasores de
ovario (Narod et al 1998). En el Hereditary Ovarian Cancer Clinical
Study Group la utilización previa de AOs confirió reducción del ries-
go de 50% en esta población de riesgo alto (OR 0,5; 95% CI 0,3-0,8)
125Beneficios no contraceptivos
Figura 1. Odds ratios de cáncer de ovario según la duración de uso de
AOs. Las barras representan el intervalo de confianza (95%) en el
modelo categórico.
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
5 10
Duración de uso de AOs (en años)
Odds ratio
15 20 25 30
continuo
categórico (C ± 95%)
(Narod et al 1998). La mayor duración de uso redujo aún más el ries-
go a 60% (OR 0,4; 95% CI 0,2-0,7) después de seis años o más. Al
restringir el análisis para los testigos positivos para cualquiera de las
mutaciones BRCA, se redujo el OR a 0,4 (95% CI, 0,2-0,7), o reduc-
ción de 60% del riesgo. La disminución del riesgo fue semejante
para cualquiera de las mutaciones.
• En cambio, en el estudio Israeli-NCI se evidenció que no existía una
reducción en el riesgo de cáncer de ovario para las portadoras de
estas mutaciones genéticas. Se desconoce por qué los resultados
difieren entre los dos estudios. La razón podría estar relacionada con
las características de las participantes del estudio, los métodos
estadísticos usados, o el azar. El Study Group enroló mujeres de
familias con abundantes antecedentes de cáncer de mama u ovári-
co, mientras que en el estudio Israeli-NCI no se enfocó exclusiva-
mente en mujeres de familias de alto riesgo. Mayor investigación
resolverá esta cuestión.
• Por otro lado, hay que recordar que las portadoras de mutaciones
del gen también tienen mayor riesgo de cáncer de mama (ver efec-
tos adversos). También existen datos contradictorios. Mientras que
el Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group reveló que el uso
de AOs no parece que aumente el riesgo de cáncer de mama en
mujeres no seleccionadas, se piensa que el uso de éstos puede
aumentar el riesgo de cáncer de mama en este grupo particular
(Ursin et al 1997). Por ello, puede ser muy ventajoso en esta situación
clínica reducir al mínimo la dosis total. La clave de actuación será
indudablemente combinar el formato y la composición de los AOs. 
PROTECCIÓN SEGÚN PREPARADOS
• Ha existido preocupación por que los COCs de baja dosis no pudie-
ran tener dicho efecto protector, pero un reciente estudio (Ness et al
2000) concluyó que los COCs de bajo-estrógeno/bajo-gestágeno
producían una reducción del riesgo estimado idéntico al de las píl-
doras de alto-estrógeno/alto-gestágeno, y que los COCs mantenían
el efecto protector hasta 30 años después de interrumpir su uso.
• Un reanálisis de los datos del estudio CASH sugiere que los COCs
con alta potencia del gestágeno confieren el doble de protección
contra el cáncer ovárico comparada con las píldoras con
gestágenos de menor potencia (Schildkraut et al 2002).
• La escasa información con anticonceptivos orales sólo gestágeno
(POPs) tiende a mostrar que las mujeres que usan la minipíldora
también tienen un menor riesgo de cáncer ovárico (WHO-IARC 1999),
126 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
aunque muchas mujeres que usan píldoras sólo gestágenos tengan
ciclos ovulatorios. Es más, el uso de COCs tiene un efecto protector
desproporcionadamente mayor para que pueda atribuirse única-
mente a la supresión de la ovulación (La Vecchia et al 1983), y el
tratamiento con gestágenos produce una proporción aumentada de
apoptosis en el epitelio ovárico (Rodríguez et al 1998). Así, las apoptosis
pueden ser un factor importante en el papel protector de los AOs en
la carcinogénesis ovárica. 
PROTECCIÓN SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO TUMORAL
• Es importante establecer si los mismos factores de riesgo se aplican
a los diferentes tipos histológicos de cáncer ovárico, ya que los
tumores ováricos mucinosos parecen presentarse con otros factores
de riesgo diferentes. 
• La gran mayoría de los datos disponibles se refieren al cáncer inva-
sivo epitelial de ovario. Un efecto beneficioso en otros tipos de tumor
ovárico también puede existir.
• Algunos datos indirectos, sin embargo, sugieren que el riesgo de
tumores epiteliales de bajo potencial maligno y de algún cáncer
ovárico no epitelial (es decir, tumores del estroma) puede también
reducirse por el uso de AOs (Harris et al 1992, Horn-Ross et al 1992).
• El uso de AOs parece proteger contra todos los subtipos histológicos
de tumores epiteliales ováricos, con la posible excepción de los
tumores mucinosos (Purdie et al 2001).
EVIDENCIAS
• El mecanismo común por el cual el uso de los AOs protege frente al
desarrollo del cáncer de ovario es la supresión de la ovulación.
Desde que las preparaciones con dosis más bajas son tan eficaces
como las de dosis más elevadas de manera general y en relación a
este objetivo (usadas de manera directa), se predijo que las prepara-
ciones de dosis más bajas ofrecerían una protección comparable
contra el cáncer de ovario. 
• Muchos estudios han mostrado que las ex-usuarias tienen un riesgo
relativo de 0,6 comparado con las nunca usuarias (CASH 1987). 
El Cancer and Steroid Hormone Study (CASH), realizado entre
1980 y 1982 por los Centres for Disease Control proporcionaron la
prueba inicial de este efecto protector. Fue publicado en 1987 y es
la investigación más grande de la relación entre anticonceptivos
orales y cáncer de ovario. El estudio CASH mostró una reducción
127Beneficios no contraceptivos
de 40% en el riesgo después de tan sólo tres a seis meses de uti-
lización de AOs. El grado de protección se incrementó progresiva-
mente con la duración de su utilización, hasta 80%a los 10 años o
más, lo cual sugiere un gradiente biológico.
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129Beneficios no contraceptivos
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
INTRODUCCIÓN
• En España, el cáncer de endometrio es la neoplasia más frecuente
del tracto genital femenino y ocupa la cuarta posición tanto en inci-
dencia como en mortalidad por cáncer en la mujer. 
• La tasa de incidencia es de 10 a 20 por cada 100.000 mujeres 
(registros poblacionales de cáncer españoles, período 1986-1987) y
muestra una tendencia estable. Afecta sobre todo a mujeres post-
menopáusicas, con un pico de edad a los 58-60 años, aunque un
5% puede presentarse por debajo de los cuarenta. 
• La mayoría de estas pacientes experimenta síntomas de hemorragia
anormal, lo cual conduce al diagnóstico y tratamiento tempranos de
la enfermedad localizada, con una tasa de supervivencia a los 5 años
de 86%. Cuando hay metástasis a distancia la tasa de supervivencia
desciende a 27%. 
• El estímulo estrogénico sin oposición es un factor de riesgo para el
cáncer de endometrio.
AOS Y CÁNCER DE ENDOMETRIO
• Un metaanálisis (Schlesselman 1997) sugirió una reducción aproxima-
da del 50% en el riesgo, conferida por la utilización de AOs. La pro-
tección aumentó con el uso prolongado y fue desde 56% tras cuatro
años, hasta 72% a los 12 años o más. También se demostró persis-
tencia del efecto.
• El menor riesgo de cáncer endometrial persiste 15-20 años después
de abandonar su uso. En el estudio CASH, el RR fue 0,5 durante 
10-14 años tras el abandono; en el estudio OMS (WHO 1992), la odds
ratio (OR) fue 0,2 para AOs con altas dosis de gestágenos ≥ 10
años después del abandono; en un estudio americano multicéntrico
el OR fue 0,3 para 15-19 años y 0,8 para ≥ 20 años después de
interrumpir el uso de AOs (IARC 1999). 
• La mayor duración de uso se asocia con menor riesgo (Voig et al
1994). El RR fue 0,4 durante 10-19 años tras interrumpir el uso, y 
0,8 durante > 20 años (Levi et al 1991). El uso posterior de THS no
modifica el efecto protector a largo plazo del uso previo de AOs
(Weiderpass et al 1999). 
MECANISMO PROTECTOR DE LOS AOS SOBRE EL CÁNCER DE
ENDOMETRIO
• La explicación biológica más probable para la protección conferida
por los anticonceptivos orales combinados contra el cáncer endome-
130 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
trial es por medio de su dominación de gestágenos que suprime la
actividad mitótica endometrial (Key & Pike 1988).
LATENCIA
• Existen evidencias que sugieren un efecto protector residual de la
toma anterior de AOs que continuará a lo largo de la menopausia,
momento en que el riesgo de cáncer endometrial es mayor. 
• Asumiendo que el uso de AOs suprima la actividad mitótica
endometrial, tomar AOs durante 5 años a una edad joven produce
una reducción del 60% en el riesgo durante el resto de su vida 
(Key & Pike 1988). 
• Dos estudios (CASH 1987, Stanford et al 1993) estimaron el riesgo
respecto al tiempo desde el primer uso (latencia), pero sólo uno tuvo
en cuenta explícitamente la duración de uso (Stanford et al 1993). Los
datos sugieren que el menor riesgo de cáncer endometrial ocurre a
partir de los 10 años de comenzar el uso de AOs, y que se mantiene
el efecto protector hasta 30 años después de interrumpir su uso
(Levi et al 1991).
Figura 1. Riesgo Relativo de cáncer endometrial según la duración de
uso de AOs.
131Beneficios no contraceptivos
0
R
ie
sg
o 
Re
la
tiv
o
0,01
0,1
1
10
2 4
Duración de uso de AOs (en años)
6 8 10 12 14 16
Años RR
4 0,44
8 0,33
12 0,28
18 20
Figura 2. Riesgo Relativo de cáncer endometrial según el tiempo desde
el abandono de AOs.
PROTECCIÓN SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO
• Los AOs proporcionan protección contra los tres tipos histológicos
principales de cáncer endometrial: adenocarcinoma, adenoacan-
toma y adenoescamoso.
PROTECCIÓN SEGÚN PREPARADOS
• Aunque no todos los estudios lo han confirmado (Rosenblatt et al 1992),
tanto los preparados de altas dosis como los de más bajas dosis son
protectores (CASH 1987, Rosenberget al 1994). Esto también puede apli-
carse a los anticonceptivos con sólo gestágenos. Sin embargo, nuevos
tipos de formulaciones como los bifásicos y trifásicos, aún no se han
evaluado suficientemente a causa del número limitado fijo de mujeres-
año de uso, aunque se ha sugerido que la protección es consistente con
todos los tipos de preparados de AOs (Weiderpass et al 1999). 
• Nuevos estudios han confirmado que persiste el efecto con formula-
ciones de dosis más baja (Vessey & Painter 1995, Sherman et al 1997).
EVIDENCIAS
• Los datos epidemiológicos indican que los anticonceptivos orales
combinados reducen el riesgo de cáncer endometrial. También
parece existir un efecto protector residual que continúa mucho tiem-
po después de interrumpir los AOs. 
132 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
0
R
ie
sg
o 
Re
la
tiv
o
0,01
0,1
1
10
2 4
Años transcurridos desde último uso de AOs
6 8 10 12 14 16
Años RR
5 0,33
10 0,41
18 20 22 24 26 28 30
• Hay una evidencia sustancial de que el uso de AOs reduce el riesgo
de cáncer endometrial aproximadamente el 50% (IARC 1999, La Vecchia
et al 2001), pero el número limitado de mujeres mayores que habían
usado AOs no permite una estimación definitiva de la protección tras
largos períodos y/o según la duración de exposición.
• En base a las pruebas disponibles, se debe orientar a las mujeres
respecto al efecto protector de la utilización de AOs sobre el ries-
go de cáncer endometrial. Las mujeres de mayor riesgo deben
considerar utilizar AOs, incluso cuando no se requiera de este últi-
mo beneficio.
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134 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA
INTRODUCCIÓN
• Los trastornos patológicos benignos han sido menospreciados en
comparación con el cáncer, si bien representan a casi el 90% de las
manifestaciones clínicas mamarias.
• Existen pruebas clínicas sólidas de que muchos de los trastornos
mamarios benignos, en especial dolor, nodularidad y quistes, muy
probablemente tengan su patogenia en sucesos hormonales
durante el período de la reproducción.
• Dado que los cambios histológicos de enfermedad fibroquística están
presentes en casi todas las mujeres normales, se sugirió que la enfer-
medad fibroquística no existía (Love et al 1982). La denominación actual-
mente aceptada para este trastorno es “cambios fibroquísticos”.
• Un sistema útil de clasificación hace énfasis en la variedad de
trastornos mamarios benignos que ven los clínicos (Love et al 1982),
que se basa en síntomas y hallazgos de exploración (Cuadro 1).
• Se ha propuesto un sistema de clasificación histopatológica útil para
las enfermedades mamarias benignas (Cuadro 2). Las lesiones no
proliferativas de la mama constituyen casi un 70% de las benignas y
no conllevan mayor riesgo de aparición de carcinoma.
Cuadro 1. Clasificación de las enfermedades mamarias benignas en
base a sus características clínicas.
135Beneficios no contraceptivos
I. Tumefacción e hipersensibilidad fisiológicas.
II. Nodularidad.
III. Mastalgia (dolor mamario).
IV. Tumores predominantes.
A. Quistes macroscópicos.
B. Galactoceles.
C. Fibroadenoma.
V. Secreción por el pezón.
A. Quistes macroscópicos. Galactorrea.
B. Secreción anormal por el pezón.
VI. Infecciones mamarias.
A. Mastitis intrínseca.
1. Ingurgitación postparto.
2. Mastitis de la lactancia.
3. Absceso mamario de la lactancia.
B. Absceso subareolar crónico recurrente.
C. Mastitis aguda relacionada con mamas macroquísticas.
D. Infecciones extrínsecas.
AOS Y ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA
• El Canadian National Breast Screening Study (NBSS) es un ensayo
controlado aleatorizado de screening para cáncer de mama en
mujeres de 40-59 años seleccionadas para el reclutamiento (Rohan &
Miller 1999). Se encontró una asociación inversa entre el uso de AOs
y el riesgo de todos los tipos de enfermedad mamaria benigna. La
reducción en el riesgo se confinó mayoritariamente a las formas
proliferativas, y en particular, a esas formas proliferativas sin atipia
histológica, en las que había una reducción progresiva en el riesgo
con la mayor duración de uso [IRR (95% CI)]. Para el uso de más de
7 años fue 0,64 [(0,47-0,87)]; el riesgo de proliferación con atipia se
incrementó un poco con el mayor uso de AOs [IRR (95% CI)]. Para
el uso de más de 7 años fue 1,43 (0,68-3,01), pero no de forma
dosis-dependiente. 
Cuadro 2. Sistema histopatológico de clasificación de los trastornos
mamarios benignos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA ENFERMEDAD
MAMARIA BENIGNA
• El probable mecanismo de acción es la supresión de la ovulación y,
por tanto, inhibición de la proliferación celular mamaria que nor-
malmente sucede en la primera mitad del ciclo menstrual. Ese efecto
debe continuar observándose con dosis de estrógenos de 30 a 35 mcg,
aunque puede no ser tan significativo con las nuevas píldoras de 
15 y 20 mcg, con las que hay períodos ovulatorios más frecuentes.
136 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
I. Lesiones no proliferativas de la mama
A. Quistes y metaplasia apocrina.
B. Ectasia ductal.
C. Hiperplasia epitelial ductal leve.
D. Calcificaciones.
E. Fibroadenoma y lesiones relacionadas.
II. Trastornos proliferativos mamarios sin atipias
A. Adenosis esclerosante.
B. Lesiones esclerosantes radiales y complejas.
C. Hiperplasiaepitelial ductal, moderada y florida.
D. Papiloma intraductal.
III. Lesiones proliferativas atípicas
A. Hiperplasia lobulillar atípica (ALH).
B. Hiperplasia ductal atípica (ADH).
MANEJO
• Es importante resaltar que los fibroadenomas no remiten espon-
táneamente y tienden a crecer con el tiempo.
• La mastalgia es un síntoma mamario frecuente y en ocasiones
molesta. Cuando es leve, es un cambio fisiológico normal en casi
todas las mujeres. Cuando persisten los síntomas de dolor intenso
más de seis meses, a menudo es útil interrumpir el uso de AOs. Si
la mujer desea continuar tomando AOs, una píldora con mayor con-
tenido de gestágeno mejora los síntomas.
EVIDENCIAS
• Los AOs disminuyen notablemente los síntomas de casi todas las
pacientes con cambios fibroquísticos; sin embargo, reaparecen en el
40% de ellas al interrumpir el tratamiento.
• Existe una disminución de 30 a 50% en la incidencia de trastornos
fibroquísticos benignos con el uso de AOs (Charreau et al 1993).
• La aparición de fibroadenomas es menor en usuarias de AOs a largo
plazo, actuales y recientes.
• Las dosis o la mayor potencia de los gestágenos pueden mejorar la
disminución del riesgo.
• También se ha demostrado que el uso de AOs disminuye la incidencia
de galactorrea.
BIBLIOGRAFÍA
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137Beneficios no contraceptivos
LEIOMIOMAS UTERINOS
INTRODUCCIÓN
• Los leiomiomas uterinos (fibromas o miomas) constituyen la neo-
plasia pélvica más frecuente y se encuentran hasta en un 40% de las
mujeres. Son la principal causa de histerectomía.
• Existe una mayor susceptibilidad entre las mujeres de raza negra a
presentar leiomiomas uterinos.
• Varios defectos genéticos clave incluyen anomalías cariotípicas que
afectan el crecimiento de los leiomiomas.
• El efecto de los esteroides y los factores de crecimiento en el
aumento de volumen de los leiomiomas han sugerido nuevos méto-
dos terapéuticos para los síntomas producidos por los tumores.
• Aún se desconocen los mecanismos patogénicos del inicio de los
leiomiomas. El papel de un componente genético subyacente en el
desarrollo de los leiomiomas espera ser descubierto. 
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS LEIOMIOMAS
• La disminución notoria de aparición de los leiomiomas después de
la menopausia, apoya de manera sólida la participación de las hor-
monas ováricas.
• Se desconoce el papel de estrógenos y gestágenos en la aparición
de leiomiomas uterinos, dentro de un complejo ambiente hor-
monal cíclico endógeno.
• La menarquia precoz constituye un importante factor de riesgo
(Marshall et al 1998).
• No existe evidencia de la participación de los anticonceptivos orales
y de la THS en los leiomiomas uterinos.
• Existen escasos estudios del uso de hormonas exógenas dedicados
a estos tumores y, por tanto, se requieren resultados de investigación
futura para valorar el impacto (si acaso) de los AOs en el riesgo de
leiomiomas uterinos.
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LOS LEIOMIOMAS
• Los estudios han informado desde un menor riesgo de aparición
con el uso de AOs (Ross et al 1986, Lumbiganon et al 1995), a no encon-
trar ninguna relación (Samadi et al 1996).
• La disminución del riesgo sólo es evidente en mujeres que usan AOs
actualmente (Marshall et al 1998, RCGP 1974). Sólo un estudio encontró
que el riesgo de leiomiomas uterinos decrece conforme aumenta el
número de años de uso de AOs (Ross et al 1986).
138 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• El uso de AOs también reduce la pérdida de sangre menstrual en
mujeres con fibromas uterinos.
EVIDENCIAS
• Los datos del estudio de Oxford Family Planning mostraron una
reducción en el riesgo de fibroides en mujeres que toman anticon-
ceptivos (Ross et al 1986).
• La relación entre uso de AOs y leiomiomas uterinos es problemática,
porque se desconoce si algunos estudios de esos tumores tratados
por histerectomía incluyeron el uso de AOs prescritos para los sín-
tomas después del diagnóstico clínico o ultrasonográfico.
• Incluso cuando se considera el uso de AOs antes del diagnóstico, la
capacidad de dichos medicamentos de suprimir la hemorragia da
lugar a la posibilidad de que la aparente protección observada no
sea debida a un efecto sobre los tumores en sí.
• Los estudios de revisión del uso de AOs se han hecho en grupos con
uso variable de diferentes fórmulas, lo que complica las compara-
ciones entre informes si la dosis o potencia relativa de estrógenos y
gestágenos tienen influencia en la aparición de leiomiomas uterinos.
BIBLIOGRAFÍA
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139Beneficios no contraceptivos
ACNÉ
INTRODUCCIÓN
• La seborrea, condición previa para el acné, afecta al 64-75% de la
población de entre 15 y 20 años. Los síntomas son piel y pelo
grasientos. La piel grasa severa parece ser una de las principales
causas de malestar en las mujeres jóvenes particularmente. 
• La actividad funcional de los sebocitos en la piel es estimulada por las
hormonas androgénicas, dehidrotestosterona (DHT) y el precursor de
la testosterona suprarrenal dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS). 
• DHEAS es responsable del estímulo primario del sebocito, el cual se
estimula por la testosterona producida por los ovarios o testículos.
Dentro del sebocito, la 5α-reductasa convierte la testosterona a
DHT, que se liga a los receptores citoplasmáticos de DHT, es trans-
portado al núcleo, y activa la diferenciación del sebocito y aumenta
la producción de sebum.
ETIOLOGÍA DEL ACNÉ
• El exceso de andrógenos provoca acné al incrementar la producción
de sebo o el crecimiento de la glándula sebácea. 
• Aunque los niveles de secreción de sebo y la severidad del acné
están interrelacionados, son necesarios otros factores etiológicos
para activar esta condición. Éstos incluyen la hiperqueratosis folicular,
la colonización de Propionibacterium acnes, una predisposición
genética y factores psicológicos, todos los cuales necesitan ser con-
siderados para el manejo de esta patología. 
• Los resultados clínicos de estos eventos incluyen pápulas inflamato-
rias, pústulas, y nódulos y comedones no inflamatorios abiertos y
cerrados (Thiboutot 2000). 
140 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
O
CH3
CH3
OH
Testosterona
5αα reductasa
Dihidrotestosterona
17
H
O
CH3
CH3
OH
17
H
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL ACNÉ
• Existe plausibilidad biológica para el efecto beneficioso del uso de
AOs en condiciones asociadas al exceso de andrógenos. 
• Los mecanismos probablesson comunes a todos los tipos de éstos: 
� Los estrógenos disminuyen la secreción sebácea compitiendo
con los andrógenos en varios niveles:
❍ Supresión de producción de las gonadotrofinas adrenales y
ováricas, reducción de andrógenos circulantes (debido al
aumento de andrógenos unidos como resultado del aumento
de la producción de SHBG), y supresión de la secreción de
andrógeno por la corteza suprarrenal. 
❍ El componente de estrógenos induce la mayor producción de
SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), proteína encargada
del transporte plasmático de la testosterona, con lo cual dis-
minuye la fracción libre de la hormona, forma activa de la
misma que se encuentra a disposición del receptor sebáceo. 
❍ La supresión de gonadotrofinas origina disminución de la
producción ovárica de andrógenos.
❍ Realizan una acción antiadrogénica moderada a nivel del
metabolismo periférico, es decir, dentro del sebocito.
❍ También está suprimida la producción suprarrenal de
andrógenos. 
❍ Los anticonceptivos orales inhiben a la enzima 5α reductasa,
que causa la conversión de la testosterona en dihidrotestos-
terona, que es el andrógeno activo en la piel y en los folículos
pilosos.
� Entre los gestágenos actuales, sólo acetato de ciproterona, aceta-
to de clormadinona, dienogest y la drospirenona poseen actividad
antiandrogénica.
La testosterona dentro de la piel puede metabolizarse a
dihidrotestosterona, un potente andrógeno, y este proceso está
controlado por la 5α reductasa. El mayor efecto inhibidor de un
gestágeno sobre la 5α reductasa, reside en la disminución de la
conversión de andrógenos a dihidrotestosterona, reduciendo así
los niveles de andrógenos circulantes y por lo tanto, un exceso de
andrógenos. Los resultados mostraron que todos los gestágenos
proporcionan alguna acción inhibitoria (Rabe et al 2000). 
141Beneficios no contraceptivos
ANDROGENICIDAD DE LOS NUEVOS GESTÁGENOS Y TRATAMIENTO
DEL ACNÉ
• La androgenicidad de un gestágeno está determinada por varios
factores, como su afinidad relativa de unión al receptor de proges-
terona y de andrógenos, así como su interacción con la globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG). 
• Si consideramos que los preparados poco androgénicos pueden
mejorar el acné pre-existente, los AOs andrógeno-dominantes
(sobre todo, los que contienen altas dosis de gestágeno) pueden
asociarse con una exacerbación del acné.
• El gestodeno, el desogestrel y el norgestimato tienen una afinidad
relativa más baja por el receptor de andrógenos que el levonorgestrel;
varios estudios han informado mejoría del acné pre-existente.
• Debido a que la SHBG es el principal regulador de la distribución
plasmática y el clearance metabólico para algunos gestágenos, la
biodisponibilidad de LNG, DSG y GSD puede influenciarse por los
cambios en la concentración plasmática de SHBG. 
¿TODOS LOS AOS MEJORAN EL ACNÉ?
• El mayor nivel de evidencia se ha demostrado con un prepara-
do trifásico que contiene 35 mcg de EE y norgestimato trifásico
(180 mcg/215 mcg/250 mcg) y con un monofásico que con-
tiene 20 mcg de EE y levonorgestrel (100 mcg) (I).
• En base a lo que se sabe acerca de los probables mecanismos de
acción, se esperan beneficios semejantes para todos los anticon-
ceptivos orales (II-2). 
� Dado el efecto beneficioso de los estrógenos, serían preferibles
los preparados con dosis mayores de estrógenos. No obstante,
los AOs de baja dosis (20 mcg de EE/100 mcg de levonorgestrel)
también mejoran el acné basado en el número de lesiones, en la
mejora de dichas lesiones y en la percepción de la propia
paciente (Thiboutot et al 2001).
� Por otro lado, la mejora de acné en algunas mujeres tratadas con
AOs es debida a la acción sobre los marcadores anti-androgénicos
(Thorneycroft et al 1999).
• Aunque existe reducción en las lesiones de acné con preparados con
diferentes gestágenos, como ciproterona, desogestrel, gestodeno,
142 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
levonorgestrel y norgestrel, son de elección los preparados con un
gestágeno poco androgénico (II-2). Un preparado que contenga cipro-
terona (gestágeno antiandrogénico) debe ser considerado en mujeres
con acné moderado – severo.
• No existen estudios aleatorizados que comparen AOs con otros
antiandrógenos. 
• La FDA americana aprobó la indicación de tratamiento del acné para
un preparado trifásico que contiene 35 mcg de EE y norgestimato
trifásico (180 mcg/215 mcg/250 mcg).
¿QUÉ MUJERES PUEDEN BENEFICIARSE CON EL TRATAMIENTO
HORMONAL DEL ACNÉ?
• No se han establecido criterios absolutos para definir las pacientes
que mejoran con el tratamiento hormonal del acné. Algunas de las
indicaciones son el antecedente de fracasos o intolerancia a terapias
tradicionales; antecedente de irregularidades menstruales o quistes
de ovario; la intensificación premenstrual del acné, del tipo papular
143Beneficios no contraceptivos
Fig. 1. Estudios aleatorizados de uso de AOs y acné. Porcentaje medio
de disminución de las lesiones en el ciclo 6. (Redmont et al 1997,
Lucky et al 1997).
Redmont
P<0,01
Lucky
P<,0001
0
10
20
30%
40
50
60
Trifásico NGM
Placebo
o nodular inflamatorio; la seborrea, el hirsutismo leve o moderado,
y la intensificación del acné durante la edad adulta.
• Para la mayoría de las mujeres, el uso de cualquier AO mejora el
acné. Sin embargo, las formulaciones que contienen desogestrel
(reducen los niveles de testosterona libre de la circulación) o ciproterona
(antiandrogénico) pueden ser de beneficio particular en las mujeres con
acné. Para las mujeres con hirsutismo puede ser útil una preparación
que contenga ciproterona, aunque en ocasiones la dosis de 2 mg de
ciproterona puede ser insuficiente, siendo a veces necesario la adición
de otros preparados con ciproterona.
• Es importante recordar que las bajas dosis de tetraciclinas usadas
en el manejo de acné no reduce la eficacia de los AOs. 
• Instaurar una contracepción segura es un requisito indispensable en
mujeres tratadas con isotretinoína.
BIBLIOGRAFÍA
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144 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
AOs Y DENSIDAD ÓSEA
INTRODUCCIÓN
• La masa ósea está determinada por el pico de masa ósea lograda
en la juventud menos la pérdida ósea posterior. 
• El pico de masa ósea se alcanza entre los 20 y 25 años, permanece
constante durante casi 10 y despuésdisminuye progresivamente, a
una proporción de aproximadamente 1% por año de los factores
endógenos relacionados con la edad. 
• En mujeres, la pérdida ósea anual se acelera durante la peri-
menopausia y la menopausia, tanto como 3% a 5%. La pérdida a lo
largo de su vida puede alcanzar 30% a 40% del pico de masa ósea.
• El mayor riesgo para reducir la densidad mineral ósea (DMO) es la
existencia de un estado hipoestrogénico. El estado hipoestrogénico
en mujeres en edad reproductiva incluye la anorexia nerviosa, la
amenorrea inducida por el ejercicio, la disgenesia gonadal, la
ooforectomía precoz, el fallo ovárico prematuro, la quimioterapia y/o
radioterapia y la hiperprolactinemia. 
• Otros factores de riesgo de disminución de la DMO incluyen el tabaco,
historia familiar, abuso de alcohol y/o de cafeína, hipertiroidismo, uso
crónico de esteroides, delgadez extrema y estilo de vida sedentaria. 
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA (DMO)
• El uso de AOs ha sido asociado a un aumento de la masa ósea cor-
tical y trabecular y mayor DMO tanto en mujeres premenopáusicas
como postmenopáusicas. 
• La deficiencia estrogénica de la menopausia puede causar bastante pér-
dida ósea que descompense el efecto del uso de AOs en la premenopau-
sia, a menos que el reemplazo estrogénico continúe tras la menopausia. 
• Un meta-análisis de 13 estudios (Kuohung et al 2000) evidenció que el
uso previo de AOs de baja dosis está asociado a niveles más altos de
DMO y que el grado de protección se relaciona con la duración de
exposición. Aunque es destacable que existen estudios que reflejan
que el uso AOs de baja dosis indican poco impacto sobre el hueso
(Mais et al 1993, Polatti et al 1995, Hartard et al 1997). 
• Estudios prospectivos han confirmado que las mujeres peri-
menopáusicas que usan AOs conservan la DMO cuando se com-
pararon con no usuarias (Pasco et al 2000). 
• El efecto de AOs sobre la DMO es dosis-dependiente; la dosis óptima pa-
rece ser 20 a 35 mcg de etinilestradiol o su equivalente (DeCherney 1996). 
145Beneficios no contraceptivos
• Se ha demostrado protección en mujeres hipoestrogénicas jóvenes,
con anorexia y amenorrea inducida por el ejercicio.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL HUESO
• Los estrógenos aumentan la absorción del calcio y disminuyen las
concentraciones de minerales en suero y orina, indicando una
reducción de la resorción ósea. 
• Inhibición directa de la resorción por osteoclastos.
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LAS FRACTURAS
• La medición de la DMO no es tan importante como el resultado
clínico: las fracturas. 
Figura 1. Curso fisiológico de la masa ósea.
146 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Consecuencias a largo plazo de situaciones hipoestrogénicas: Representación
esquemática de la densidad ósea en el curso de los años de la vida: con el inicio de la
pubertad el hueso madura y alcanza a la edad de 25-30 años su máxima densidad ósea
(pico de masa ósea). Seguidamente, aparece una osteopenia lenta como consecuen-
cia de la desintegración fisiológica del hueso. En el déficit estrogénico a largo plazo exis-
tirá una masa ósea mucho menor, en comparación con las mujeres con producción
normal de estrógenos.
pico de masa ósea
M
as
a 
ós
ea
D
is
pe
rs
ió
n
(±
2 
D
es
vi
ac
io
ne
s 
es
tá
nd
ar
)
Zona de riesgo de fracturas
Insuficiente
formación de
osteoide
por déficit
hormonal
Menopausia
Cese de la producción
de estrógenos
Postmenopausia
Osteoporosis
10 20 30 40 50 60 70
Años
• El uso previo de AOs protege a las mujeres en la menopausia. Existe
menor riesgo de disminución de la DMO (OR=0,35; 95% CI; 0,23-0,53) y
mayor posibilidad de aumento de DMO (OR=2,19; 95% CI; 1,7-2,83) en
usuarias previas de AOs. La protección se incrementa cuanto más pro-
longado haya sido el período de uso (Kleerekoper et al 1991).
• Estudios retrospectivos indican una reducción de las fracturas en
mujeres postmenopáusicas que habían usado AOs previamente
(Mallmin et al 1994, Johansson et al 1996, O’Neill et al 1996, O’Neill et al 1997).
En el Royal College of General Practitioners Study, el riesgo global
de fracturas con el uso de AOs fue ligeramente menor. Se han obser-
vado resultados similares en el Oxford-Family Planning Association
Study (Vessey et al 1998). 
• Un estudio caso-control sueco (Michaelsson et al 1999) encontró una
reducción en el riesgo de fractura de cadera postmenopáusica cuando
se usaban AOs después de los 40 años (preparados antiguos de dosis
altas principalmente) por mujeres que no tenían sobrepeso, con un
mayor beneficio a mayor duración de uso anterior (Michaelsson et al 1999).
Mostró que el uso de AOs después de los 40 años reduce el riesgo de
fractura de cadera postmenopáusica por 30%. 
• Dado que las antiguas usuarias de AOs están llegando a la senec-
tud, época de mayor incidencia de fracturas, son necesarios nuevos
estudios de mujeres postmenopáusicas para desvelar la relación
exacta entre el uso de AOs y las fracturas osteoporóticas.
147Beneficios no contraceptivos
Figura 2. DMO esperada para usuarias de AOs de bajas dosis versus
placebo (grupo control).
100
101
99
98
97
96
95
94
93
92
91
Control
Po
rc
en
ta
je
 d
e 
D
M
O
 in
ic
ia
l
AOs baja dosis
Inicio
A los 3 años
¿TODOS LOS AOS EVITAN LA PÉRDIDA ÓSEA?
• Como el hueso trabecular de la columna es más sensible al turnover
óseo acelerado que lleva a la osteoporosis, estos resultados sugieren
que los AOs de baja dosis pueden proteger contra la osteoporosis.
• Así, la mejora de la mineralización ósea entre usuarias de AOs de
baja dosis es biológicamente plausible. 
• Puesto que el componente estrogénico de los AOs es el encargado
de estos efectos, es poco probable que se observe dicho beneficio
con la minipíldora de sólo gestágenos.
SESGOS DE LOS ESTUDIOS
• Las mujeres que han usado AOs se diferencian de las que nunca los
han usado en algunas variables de estilo de vida y nivel socioe-
conómico. Se ha informado de un mayor tabaquismo, o más con-
sumo de tabaco y alcohol combinados en mujeres que han usado
AOs alguna vez. 
• La medición de la DMO en diferentes zonas óseas, el uso de diferentes
técnicas y la reducción de la dosis de esteroides en los AOs a lo
largo del tiempo, limita las interpretaciones y las aplicaciones prác-
ticas de los hallazgos.
• La ingesta de calcio entre mujeres en edad reproductiva no siempre
es la adecuada. 
EVIDENCIAS
• Tres estudios usaron la ocurrencia de fractura como un end point
evaluando el efecto de AOs de alta dosis en la DMO. 
• Las mujeres pueden haber sido demasiado jóvenes para mostrar un
efecto beneficioso del uso de AOs sobre el riesgo de fractura. La
DMO es una medida aproximada del riesgo de fractura; sin embar-
go, la DMO puede medirse en el estudio de inicio, mientras que la
incidencia de fractura requiere observación durante muchos años. 
• La osteoporosis se manifiesta por mayor pérdida de hueso trabecu-
lar que de hueso cortical. 
RECOMENDACIONES
• Basándose en el cuerpo de evidencia disponible hoy, se pueden
realizar algunas recomendaciones clínicas basadas en la evidencia:
1. En mujeres jóvenes, sanas, en edad reproductiva, que están en la
función ovárica máxima, no existen evidencias que sugieran que el
148 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
uso de AOs mejore a la larga la DMO. Semejantemente, la eviden-
cia es débil para un efecto protector con el uso a corto plazo “D”. 
2. En mujeres jóvenes, en edad reproductiva, con una condición
de hipoestrogenismo, hay un efecto protector sobre DMO con el
uso de AOs “B”. 
3. En mujeres en el final de su vida reproductiva, declinando la función
ovárica, hay un efecto protector sobre la DMO con el uso de los AOs
“B”. Con el uso a largo plazo de los AOs, más de 5 años, la pro-
tección aumenta con la mayor duración de uso “B”. 
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150 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
AOs Y ARTRITIS REUMATOIDE
INTRODUCCIÓN
• Es la causa más frecuente de artritis inflamatoria crónica, y afecta
alrededor de 1 a 2% de la población general. Aproximadamente el
75% de los afectados es del género femenino.
• Existe evidencia clínica que apoya una influencia de las hormonas
gonadales en la artritis reumatoide. 
• El signo clásico es la poliartritis simétrica que afecta a las articula-
ciones pequeñas de las manos y pies. Con el tiempo, puede quedar
afectada casi cualquier articulación del cuerpo. Alrededor de 80 a
85% de las pacientes tiene factor reumatoide detectable en sangre.
• Los síntomas y signos clínicos de la AR varían en intensidad con el
ciclo menstrual. 
• El embarazo es beneficioso en la mayoría de pacientes con AR. 
• Se cree que los esteroides sexuales influyen en el sistema
inmunológico, y se han descrito cambios en los niveles de hormonas
gonadales en las pacientes con AR. 
• La interacción entre los sistemas inmunes y endocrinos parece jugar un
papel importante en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes,
como la AR. La activación de células T por medio de células dendríticas
puede no requerir antígeno (Thomas & Lipsky 1996), y es posible que no
haya sólo un desencadenante antigénico para esta enfermedad.
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
• Desde que en 1978 el Royal College of General Practitioners sugirió
un efecto protector de los AOs contra el desarrollo de AR, es moti-
vo de controversia.
• La literatura en la artritis reumatoide ha sido polémica, con los estu-
dios en Europa que encuentran evidencia de protección y estudios
en América del Norte que no han demostrado tal efecto. 
• Un metaanálisis de nueve estudios basados en la población y en
hospitales (Spector & Hochberg 1990) evaluó el efecto protector de los
AOs sobre la artritis reumatoide. Los datos del pool de los estudios
evidencian que los AOs disminuyen el riesgo de artritis reumatoide
en aproximadamente el 30% (OR ajustada 0,73; 95% CI, 0,61-0,85)
(Spector & Hochberg 1990).
• Otro meta-análisis posterior no encontró efectos concluyentes,
aunque notó heterogeneidad considerable en los estudios revisados
(Pladevall-Vila et al 1996). 
151Beneficios no contraceptivos
• Un estudio caso control halló reducción del 78% en el riesgo
(OR=0,22; 95% CI, 0,06-0,85) en usuarias actuales, aunque sin
beneficio en las antiguas usuarias (Brennan et al 1997). 
• El uso de AOs disminuye el riesgo de artritis en ≥ 50% de los casos
basados en hospitales (OR, 0,49; 95% CI, 0,39-0,63), por lo que se
ha sugerido que los AOs pueden prevenir la progresión a formas
más severas de la enfermedad. 
• Las mujeres que han usado AOs durante más de 5 años tienen un
riesgo relativo de desarrollar la enfermedad leve, de 0,1 (95% CI,
0,01-0,6) (Jorgensen et al 1996).
• Se ha señalado que la mayor protección con el uso de AOs se daba
en mujeres con una historia familiar positiva (Hazes et al 1990).
• Un reciente estudio de cohorte reveló que el uso de AOs no influye
de forma significativa en el resultado a largo plazo de AR. Hay, sin
embargo, una tendencia para las usuarias de AOs a largo plazo a
tener menos lesiones radiográficas y un mejor nivel funcional
(Drossaers-Bakker et al 2002). 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
• Se desconoce cómo interactúan las hormonas sexuales a dosis 
terapéuticas con un trastorno con esta causa (autoinmune).
• Se ha sugerido un efecto inmunosupresor de los niveles aumenta-
dos de estrógenos y progesterona circulantes. 
EVIDENCIAS
• Un meta-análisis concluyó que la evidencia consistente indicaba un
efecto protector, pero en lugar de prevenir el desarrollo de enfer-
medad, los AOs pueden modificar el curso de la enfermedad, inhi-
biendo la progresión de moderada a severa (Spector & Hochberg 1990);
mientras que un metaanálisis posterior concluyó que no había evi-
dencias de un efecto protector (Pladevall-Vila et al 1996).
• Existen algunas evidencias que sugieren que los AOs podrían ser
protectores para las formas severas de AR, aunque son necesarios
estudios aleatorizados.
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153Beneficios no contraceptivos
ENDOMETRIOSIS
INTRODUCCIÓN
• La endometriosis es una enfermedad que afecta hasta un 15% de las
mujeres fértiles y un 50% de las infértiles.
• La endometriosis se caracteriza por tejido endometrial ectópico
que puede causar dismenorrea, dispareunia, dolor pelviano no
clínico, y subfertilidad. El diagnóstico es laparoscópico. La ma-
yoría de los implantes endometriales se encuentran en la pelvis
(ovarios, peritoneo, ligamentos uterosacros, saco del Douglas, y
septo rectovaginal).
• La causa es desconocida. Los factores de riesgo incluyen la menar-
quia precoz y la menopausia tardía. 
• Los implantes extrapélvicos, incluyendo en el ombligo y diafragma,
son raros. Las células embrionarias pueden dar lugar a los depósitos
en el ombligo, mientras la menstruación retrógrada puede depositar
las células endometriales en el diafragma. Los endometriomas son
quistes de endometriosis dentro del ovario. 
• Los propósitos del tratamiento en mujeres con endometriosis son el
alivio de estos síntomas, la prevención del avance de la enfermedad
y la promoción de fecundidad.
• A pesar de las mejoras significativas en los esquemas médicos y
quirúrgicos de tratamiento de la endometriosis aún no se ha estable-
cido una terapéutica óptima.
• La cirugía conservadora en mujeres con endometriosis sintomática
es generalmente satisfactoria, pero frecuentemente con resolución
incompleta del dolor o su recurrencia. Cuando no se desea
gestación, la terapia médica constituye una alternativa válida. 
• Las terapias hormonales para la endometriosis normalmente no son
cito-reductoras y la actividad metabólica de los implantes ectópicos
usualmente reaparece tras la atrofia temporal inducida por el fármaco
(Evers 1987).
ETIOLOGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS
• Se desconoce la causa específica de la endometriosis.
• La enfermedad se caracteriza por implantes de tejido constituidos
por glándulas y estroma endometriales a menudo rodeados por una
respuesta inflamatoria. La teoría de Sampson (menstruación
retrógrada) ofrece una explicación factible para la presencia de teji-
do endometrial dentro de la pelvis.
154 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• El tejido endometriósico presenta muchas similitudes con el
endometrio uterino. Ambos tienen receptores de estrógeno y 
progesterona y la capacidad de responder al estímulo hormonal a
través de ellos.
• La supresión del crecimiento endometrial constituye la base para el
diseño de tratamientos médicos eficaces en la enfermedad, inducien-
do amenorrea.
• Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de endometriosis, y este
efecto protector persiste hasta un año después de su interrupción. 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA ENDOMETRIOSIS
• La observación clínica de resolución de una aparente resolución de
los síntomas durante el embarazo dio lugar al concepto de tratar a
las pacientes con un régimen de pseudoembarazo. Se usaron dosis
altas de combinaciones de estrógeno-gestágenos y gestágenos
solos. No existen evidencias de la efectividad de los AOs de baja
dosis que se usan actualmente. 
• Evidencias epidemiológicas, sin embargo, refieren que en el momen-
to de uso de AOs existe una menor incidencia de endometriosis
(Vessey 1993). Los AOs tienen la gran ventaja, sobre otros tratamientos
hormonales, de que pueden tomarse indefinidamente.
• Los AOs crean un medio hormonal, en el cual el agente gestagénico
impide el efecto del estrógeno sobre el recubrimiento endometrial e
induce decidualización y atrofia consecuente de las lesiones del
endometrio. Desafortunadamente, la endometriosis puede per-
manecer activa a pesar de los AOs y algunas pacientes continúan
quejándose de síntomas. Cuando la paciente no logra experimentar
alivio de los síntomas en tres meses después de iniciar tratamiento
con AOs y uso concomitante de AINEs, se justifica una modalidad
médica más enérgica.
ANTICONCEPTIVOS ORALES EN EL TRATAMIENTO DE LA
ENDOMETRIOSIS
• El manejo hormonal de la endometriosis se basa en la supuesta
respuesta de implantes endometriósicos a un ambiente endocrino
adverso, es decir; bajas concentraciones de estrógenos y/o altas de
gestágenos o andrógenos. Los gestágenos con/sin estrógenos
inducen anovulación y amenorrea según su dosificación; provocan
una marcada decidualización, aciclicidad y atrofia del endometrio
eutópico y ectópico y reducen la inflamación intraperitoneal. 
155Beneficios no contraceptivos
• Los gestágenos y estrógenos-gestágenos para la endometriosis sin-
tomática han demostrado un consistente efecto antidismenorreico.
Considerando los estudios observacionales, la frecuencia de las no
respondedoras al final del tratamiento es aproximadamente del 10%
(Vercellini et al 1997). Hasta la fecha, ningún estudio comparativo ha
demostrado que la eficacia de danazol o de los análogos GnRH sea
superior a la de los gestágenos o a la de las combinaciones de
estrógenos-gestágenos orales, los cuales son similares en cuanto a
la eficacia en reducir el dolor pelviano asociado con la endometrio-
sis y en la mejora de aproximadamente el 70% de la calidad de vida
de las pacientes sintomáticas (Vercellini et al 1997, Gruppo Italiano per lo
Studio dell’Endometriosi 2000). 
• El principal objetivo terapéutico debe ser temporal y posiblemente
prolongado alivio de los síntomas en las circunstancias específicas y
no la curación definitiva, porque más de la mitad de las mujeres con
dismenorrea severa o dispareunia tendrán recurrencia a los pocos
meses de interrumpir el fármaco, cualquiera que sea el tratamiento
esteroideo usado (Vercellini et al 1997, ACOG 1999, RCOG 2000). 
• En comparación con otras terapias, los gestágenos se caracterizan
por efectos secundarios de relativa limitada severidad clínica, buena
tolerancia global, y bajo coste. Esto es particularmente importante
en enfermedades crónicas como la endometriosis.
• Solos o combinados con estrógenos, como los AOs, los gestágenos
podrían ser una opción óptima para el tratamiento a largo plazo de
endometriosis sintomática en mujeres seleccionadas que no desean
gestación (ACOG 1999, RCOG 2000). Los gestágenos pueden ser
preferibles cuando deban evitarse efectos secundarios metabólicos
y subjetivos relacionados con los estrógenos o para las mujeres que
no deseen AOs, considerando que los AOs probablemente sean la
mejor opción para prevenir los efectos de la deprivación estrogéni-
ca cuando se decide un esquema de tratamiento a largo plazo.
Como los síntomas de dolor en las pacientes con endometriosis se
relacionan principalmente con los episodios de sangrado uterino,
puede sugerirse una pauta continua en lugar de la administración
cíclica usual de los AOs. 
EVIDENCIAS
• En el único estudio de grupos basado en la población que se ha
realizado hasta la fecha (Oxford Family Planning Association
Contraceptive Study), todas las pacientes tenían confirmación
laparoscópica del diagnóstico; sin embargo, puede haber habido algún
156 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
error en la clasificación porque algunas de las que no se sometieron a
laparoscopia podrían tener endometriosis (Vessey 1993).
• El uso de AOs está asociado a una menor incidencia de endometrio-
sis, aunque el efecto protector probablemente se limiteal uso actual
o reciente, consistente en la creencia de que el tratamiento hor-
monal de endometriosis debe verse como supresor, no curativo
(Vessey et al 1993, Parazzini et al 1994). La endometriosis no se vinculó con
la duración del uso de AOs.
• Una revisión de Cochrane apoyó el uso de éstos como tratamiento
de primera línea, aunque concluyó que se requieren estudios aleato-
rios para valorar de forma completa la suficiencia de este tratamiento
(Moore et al 1999).
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
• En el tratamiento del dolor no menstrual, una revisión de Cochrane
no mostró ninguna diferencia significativa en las puntuaciones
(scores) del dolor, al final del tratamiento entre los análogos GnRH y
los AOs. Seis meses después del tratamiento, los síntomas se habían
repetido en todas las pacientes.
• Para la dismenorrea, los análogos GnRH son evidentemente más efi-
caces que los AOs durante el tratamiento, porque los análogos de la
GnRH inducen la amenorrea. Sin embargo, tras seis meses de
tratamiento, ninguna mujer de ambos grupos había experimentado
resolución completa de su dismenorrea. 
• No existen diferencias significativas entre AOs y los análogos GnRH
(Goserelin) en el tratamiento de la dispareunia, tanto al final del
tratamiento como después de seis meses de seguimiento. 
• La endometriosis es una enfermedad común, y los diferentes
tratamientos actualmente disponibles tienen efectos secundarios
desagradables de un tipo u otro. Para todos los tratamientos hor-
monales, excepto para los AOs, la duración de la terapia es limitada,
al menos teóricamente. Los síntomas frecuentemente reaparecen
cuando la medicación se interrumpe. Si los AOs demuestran ser efi-
caces, pueden ser la opción de elección, ya que ofrecen control de
los síntomas a largo plazo. Son necesarios grandes estudios en los
que se introduzcan variables de satisfacción de la paciente. 
IMPLICACIONES PARA LAS PACIENTES
• Existen pocas evidencias disponibles sobre el uso de AOs en el
tratamiento de la endometriosis. En un pequeño estudio, se 
sugiere que Goserilin (un fármaco de la familia de los llamados ago-
157Beneficios no contraceptivos
nistas de la GnRH) y los AOs son igualmente eficaces en el
tratamiento del dolor no menstrual, pero Goserelin es más eficaz en
tratar el dolor menstrual (básicamente porque provoca amenorrea). 
• Los anticonceptivos orales pueden ser la opción para tratamientos a
largo plazo de los síntomas dolorosos de la endometriosis. Los 
análogos de la GnRH parecen tener mayores efectos secundarios
(sofocaciones, sequedad vaginal e insomnio) y sólo pueden usarse
durante seis meses seguidos.
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158 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
CÁNCER DE COLON
INTRODUCCIÓN
• En países occidentales, el cáncer colorrectal es el cáncer más fre-
cuente en los no fumadores (ambos géneros). Existe alta evidencia
de la contribución de los hábitos dietéticos, vida sedentaria, y genéti-
ca. 
• Debe considerarse el cáncer colorrectal y los pólipos adenomatosos
por separado. Es importante también la localización tumoral (por
ejemplo, colon y recto y, si es en el colon, el derecho o el izquierdo).
• La incidencia es similar entre géneros para el cáncer de colon, mien-
tras que existe un predominio masculino al cáncer rectal. La pro-
porción mujer:hombre para el cáncer de colon es relativamente
mayor en la premenopausia, sugiriéndose la influencia de alguna
correlación biológica de género. Durante las últimas dos décadas, la
tasa de mortalidad en muchos países desarrollados ha disminuido
en mujeres pero no en hombres. 
• Es plausible el papel de las hormonas femeninas exógenas (AOs, THS).
EPIDEMIOLOGÍA
• Es sugerente el papel de los factores reproductivos y hormonales en
la carcinogénesis colorrectal.
• Se cree que la producción de ácidos biliares secundarios favorece la
carcinogénesis del colon. 
• La mayoría de estudios epidemiológicos indican que la THS reduce
el riesgo de cáncer colorrectal (Herbert-Croteau 1998). 
• Varios estudios han hecho pensar en una asociación inversa entre el
uso de AOs y riesgo de cáncer colorrectal.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL CÁNCER DE COLON
• Los mecanismos biológicos de los estrógenos en el cáncer 
colorrectal se han enfocado en las variaciones del metabolismo de
los ácidos biliares en respuesta a las hormonas femeninas. Se cree
que los ácidos biliares inician o promueven cambios malignos en el
epitelio colónico, y los estrógenos exógenos (que disminuyen la pro-
ducción de ácidos biliares) podrían ser por consiguiente protectores,
particularmente del lado derecho del colon (Mc Michael & Potter 1985).
• Otros mecanismos biológicos pueden estar involucrados, aunque
ninguno de ellos están establecidos claramente:
159Anticoncepción hormonal oral y patología asociada
� Los estrógenos inhiben el crecimiento de células de cáncer de
colon in vitro (Lointier et al 1992), y se han identificado receptores
estrogénicos en las células epiteliales normales y neoplásicas de
colon (Thomas et al 1993). 
� Las más recientes hipótesis se han dirigido a los receptores de
hormonas esteroideas en las células normales así como en las de
tumor colorrectal (p.e., pérdida de la metilación después de la
deprivación estrogénica). El receptor génico de estrógenos (ER)
podría jugar un papel supresor tumoral. 
� Los estrógenos pueden reducir el factor de crecimiento insulin-
like-1 sérico (IGF-1), un mitógeno que se ha relacionado con un
mayor riesgo de cáncer colorrectal (Giovanucci et al 2000).
EVIDENCIAS DE UN MECANISMO PROTECTOR
• Un meta-análisis encuentra una reducción del 18% en el riesgo de
cáncer colorrectal entre las siempre usuarias de AOs [RR 0,82 (95%
CI 0,74-0,92)] (Fernández et al 2001). Este efecto es aparentemente más
fuerte para el uso reciente de AOs (RR 0,46; 95% CI 0,30-0,71), pero
no hay efecto de duración.
• La duración más larga de uso se asoció con un menor riesgo en el
Nurses’ Health Study.
• Estos resultados concuerdan con la epidemiología descriptiva del
cáncer colorrectal (dos Santos Silva & Swerdlow 1996, Fernández et al 2000),
con la observación de una relación inversa entre THS y riesgo de
160 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Estrógenos
circulantes
Expresión de
receptor de estrógeno
génico
Tumores de
colon MSI+
Estrógenos
THS
Estrógenos del
tejido adiposo
periférico
Estrógenos
endógenos en
la premenopausia
Figura 1. Estrógenos, receptor de estrógenos y prevención de tumoresde colon.
cáncer colorrectal (Herben-Croteau 1998, Fernández et al 2000), y con las
hipótesis biológicas y los resultados experimentales en la fisiología y
las teorías moleculares del cáncer colorrectal (Mc Michael & Potter 1985,
Potter 1999).
• Se ha sugerido una atenuación de la aparente protección tras 5–15
años de interrumpir el uso de AOs. 
• Los datos en los pólipos adenomatosos colorrectal y uso de AOs
son más escasos que los de cáncer colorrectal. El único estudio de
cohorte que aportó datos para tumores tanto benignos como malig-
nos sugirió únicamente una relación inversa para el cáncer. Es con-
cebible que los agentes que actúan en la carcinogénesis puedan no
influir en el riesgo de tumores precoces como el adenoma colorrec-
tal, pero son necesarios más datos. 
• No existen diferencias consistentes entre el colon derecho e izquier-
do e incluso entre colon y recto. La heterogeneidad biológica de los
tumores colorrectales (por ejemplo, la selectiva asociación inversa
del uso de AOs con los tumores colorrectales p53-negativos) tam-
bién ha sido sugerida, pero necesita confirmación.
• Pueden existir sesgos de confusión:
� Sesgo de prevención. Las usuarias de AOs tienden a tener un estilo
de vida más saludable (p.e., mayor ingesta de verduras, más ejerci-
cio, etc.), como se ha propuesto para la THS. Sin embargo, los dos
mayores estudios que mostraron una asociación inversa con el
cáncer colorrectal estratificaron y ajustaron los resultados para un
espectro muy grande de factores de riesgo. 
� Sesgo de vigilancia. La exploración pelviana más frecuente
puede proteger a las mujeres que usan AOs y provocar un menor
riesgo de muerte por cáncer colorrectal (Beral et al). Sin embargo,
puede aumentar el número de casos diagnosticados de pólipos
adenomatosos y cáncer temprano.
� Sesgo de información. Se informa más exactamente del uso de
AOs por las mujeres control que por aquéllas con cáncer colo-
rrectal. Aunque parece una explicación improbable para los resul-
tados presentes.
� Sesgo de selección. Es difícil de achacar a este sesgo los resulta-
dos, sobre todo debido a la baja participación de los estudios
evaluados. 
� Sesgo de publicación. La aparición de trabajos sobre la relación
favorable de la THS y el cáncer de colon, puede haber precipitado la
aparición de artículos sobre AOs y riesgo de cáncer de colon.
161Anticoncepción hormonal oral y patología asociada
Tabla 1. Estudios de Cohortes sobre anticonceptivos orales y cáncer
colorrectal.
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162 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
RCGP= Royal College of General Practitioners; BCDDP= Breast Cancer Detection
Demonstration Project.
Referencia Estudio Población (seguimiento) Nº cánceres
Chute et al 1991; Nurses' Health Study 89.448 (12 años) 501
Martínez et al 1997
Bostick et al 1994 Iowa, 35.215 (4 años) 212
Troisi et al 1997 BCDDP 57.528 (10 años) 95
Beral et al 1999 RCGP Study 48.000 (25 años) 170 muertes
van Wayenburg et al 2000 Holanda 10.671 (18 años) 95 muertes
Nanni O, La Vecchia C. The influence of reproductive and hormonal factors on the risk
of colon and rectal cancer in women. Eur J Cancer 1998; 34:1070-1076.
Talamini R, Franceschi S, Dal Maso L, Negri E, Conti E, et al. The influence of repro-
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Troisi R. Schairer C, Chow W-H Schatzkin A, Brinton LA, Fraumeni JF Jr.
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1997; 8:75-79.
163Anticoncepción hormonal oral y patología asociada
EFECTOS ADVERSOS DE LOS 
ANTICONCEPTIVOS ORALES
INTRODUCCIÓN
• No existe otro tema más sensible entre los facultativos y las usuarias
que la ocurrencia de efectos secundarios. Es preciso recordar que la
evidencia disponible al respecto es muy abundante pero en general
heterogénea. Cuando nos enfrentamos a los trabajos publicados es
preciso tener en cuenta que:
� La mayoría de los estudios sobre efectos secundarios se realiza-
ron cuando sólo se disponía de anticonceptivos de alta dosis.
� Existen escasos estudios randomizados controlados sobre la ma-
yoría de los síntomas referidos. Estos trabajos son los que pro-
porcionan la mejor evidencia sobre efectos secundarios.
� Muchos trabajos publicados están basados en encuestas sobre
usuarias o en estudios epidemiológicos retrospectivos.
� Muchas publicaciones están patrocinadas por la industria farma-
céutica y pese al prestigio de los autores es preciso tener en
cuenta esta importante circunstancia a la hora de valorar los re-
sultados.
• Es preciso resaltar que los AOs proporcionan una anticoncepción
eficaz, segura y reversible.
• La preocupación persistente respecto a la seguridad de los AOs uti-
lizados actualmente se puede explicar en parte por los resultados de
numerosos estudios, bien realizados, que valoraron anticonceptivos
antiguos y con dosis mayores. Estos estudios demostraron un incre-
mento de resultados adversos para la salud de las usuarias de AOs;
sin embargo, estos preparados ya no están disponibles o rara vez se
usan. El equiparar el mayor riesgo relacionado con los AOs de altas
dosis, hacia las usuarias de píldoras actuales con dosis baja, no es
científico ni clínicamente fundamentado. 
• La aplicación de los principios de la medicina basada en pruebas en
la evaluación de la seguridad de AOs, requiere el uso de datos im-
portantes para valorar adecuadamente los riesgos y los beneficios de
la utilización de AOs actuales.
• En un intento para proporcionar a los médicos la información más
novedosa, en este capítulo se revisan estudios sobre sucesos trom-
165CAPÍTULO 6
boembólicos venosos, accidentes cerebrovasculares, infarto de mio-
cardio y riesgo de cáncer en mujeres que utilizan fórmulas de AOs
que contienen menos de 50 mcg de etinilestradiol. Se introduce a
los lectores envarias pruebas genéticas, que influyen sobre la salud
de las mujeres y que es probable tengan una participación impor-
tante en la identificación y tratamiento de las enfermedades en el fu-
turo.
• La mayor parte de las investigaciones evaluadas en esta revisión pre-
sentan datos nivel II-1, II-2, II-3 y III. La información se seleccionó de
estudios no aleatorizados con testigos y de estudios observaciona-
les. Aunque estos trabajos pueden tener un menor impacto que los
estudios aleatorizados con testigos bien diseñados (nivel I), la cons-
tancia de los resultados entre los diferentes trabajos y otras valora-
ciones de medicina a base de pruebas (p. ej. plausibilidad biológica,
temporalidad) proporcionan información clínica profunda, que pue-
de tener un efecto positivo sobre las prácticas de atención a la sa-
lud. De hecho, los estudios aleatorios con testigos que valoran los
aspectos de seguridad, son difíciles, si no imposibles, de realizar, de-
bido a consideraciones éticas.
AOS Y EFECTOS ADVERSOS MENORES
• Aunque la mayoría de los efectos secundarios no reflejan un riesgo
médico, ello causa ansiedad por parte de la usuaria y puede ser mo-
tivo de abandono del método. Muchos de los efectos secundarios
que se presentan al inicio del uso, desaparecen tras los primeros
meses de utilización. 
• La agrupación de los datos de dos estudios aleatorizados, placebo-
control, doble-ciego, a 6 ciclos, de AOs de baja dosis en chicas jó-
venes para demostrar la eficacia de los AOs en el tratamiento del
acné moderado, no se asoció con muchos de los efectos secunda-
rios tradicionalmente atribuidos a los AOs. Las tasas de cefaleas,
náuseas, aumento de peso, y mastalgia, efectos secundarios co-
múnmente asociados a los AOs, fueron similares en ambos grupos
(p>0,05) (Coney et al 2001).
166 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Figura 1. Porcentaje de usuarias que experimentan efectos secundarios
habitualmente asociados con el uso de AOs. Un porcentaje si-
milar de mujeres en los grupos EE/LNG y placebo informaron
de dolor de cabeza, náuseas, mastalgia, ganancia de peso, mi-
graña, y vómitos (Coney et al 2001). 
EE 20 mcg/LNG 100 mcg
• En este capítulo nos referiremos únicamente a las hemorragias dis-
funcionales yatrogénicas, o sea, aquéllas debidas al método anti-
conceptivo por sí mismo, entendiendo que todas las otras posibles
causas de hemorragias, ya sean disfuncionales u orgánicas, aunque
se presenten en alguna mujer usuaria de algún método anticoncep-
tivo, ya han sido descartadas previamente. No obstante, no hemos
de olvidar la gran frecuencia con que se asocian las HUD debidas a
algún método anticonceptivo con alguna otra patología (miomas,
pólipos, endometritis,..). Tampoco comentaremos, ya que se expli-
cará en otros apartados, el posible tratamiento de alguna hemorra-
gia uterina disfuncional con los anticonceptivos orales (AOs). El
aporte homogéneo de hormonas que tiene lugar durante la anticon-
cepción hormonal constituye una opción terapéutica excelente en
estas pacientes. El hecho de que los anticonceptivos hormonales
disminuyan la intensidad y la duración de la hemorragia mensual
también previene, al mismo tiempo, los estados de ferropenia.
• Los esteroides sexuales naturales y sintéticos afectan en el humor,
probablemente alterando la producción y el metabolismo de pépti-
dos opiodes endógenos. De todas formas, en algunas mujeres las píl-
doras en las que dominan los estrógenos, incluyendo algunos
167Efectos adversos de los anticonceptivos orales
preparados trifásicos, pueden causar cambios premenstruales en el
humor.
• Las depresiones mórbidas son mucho menos comunes y se cree
que son generadas por los gestágenos. El estudio inglés del RCGP
mostró un pequeño incremento en las enfermedades depresivas reac-
tivas entre las usuarias de COCs. 
• Las náuseas son un efecto secundario estrógeno-dependiente y re-
fleja una predisposición individual. Las náuseas experimentadas al
iniciar la anticoncepción irán decreciendo a medida que se use la
píldora. Si se vomita, puede afectar a la eficacia anticonceptiva. Si la
píldora se vomita entre las 2 horas de ingestión, se debe tomar otra.
Las preparaciones de baja dosis que contienen 20 mcg de etiniles-
tradiol tienen un menor riesgo de náuseas y vómitos.
• Las cefaleas no deben estar relacionadas con los AOs. Algunas me-
joran tras el uso de AOs. Las cefaleas menstruales cíclicas respon-
den a la supresión del intervalo libre de píldora. Las migrañas
focales, las migrañas prolongadas o migrañas experimentadas por
primera vez en COCs, pueden evidenciar indirectamente un mayor
riesgo de isquemia cerebral y debe contraindicarse el uso de AOs. 
• El estudio RCGP mostró un incremento de las tasas de infección del
tracto urinario en usuarias de COCs. Esto probablemente refleja
una frecuencia coital incrementada.
• Las candidiasis vaginales son comunes en mujeres en la fase fértil
de la vida. Los COCs, especialmente los de baja dosis de estrógeno,
no incrementan la frecuencia de candidiasis. Informes anecdóticos
de candidiasis de repetición en usuarias de la píldora es probable
que sean un reflejo de las predisposiciones individuales.
AOS Y EFECTOS ADVERSOS MAYORES
• Desde que la FDA americana aprobó la píldora en el inicio de los
años 60, ha existido la controversia sobre si la administración de
hormonas exógenas, particularmente el estrógeno, podría aumentar
el riesgo de cáncer de la mujer. Estudios en animales, en las décadas
de los años 20 y 30, habían indicado que extractos ováricos podrían
producir la proliferación tisular en el tracto genital femenino y apa-
recieron informes de casos aislados en que la terapia estrogénica
era sospechosa de jugar un papel en el desarrollo de cáncer mama-
rio y endometrial.
• Referente al problema del tromboembolismo venoso (TEV), se ob-
servó un RR de aproximadamente 2 en los cuatro estudios origina-
les publicados hasta 1996 entre las usuarias actuales de COCs de
168 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
tercera generación (conteniendo desogestrel y gestodeno) compa-
rado con los anticonceptivos orales con levonorgestrel. Varios reaná-
lisis de datos disponibles, así como la publicación de estudios
adicionales a los originales, han aclarado que el exceso de aproxi-
madamente el doble de riesgo de TEV entre las usuarias de COCs
de tercera generación es real (Jick et al 2000, Skegg 2000).
• Este aumento del RR corresponderían a un aumento de casos de
15-20/100.000 mujeres-año de TEV (Hannaford 2000), y aproximada-
mente un número de embolismos pulmonares fatales de
4/1.000.000 mujeres-año, aunque las últimas estimaciones son ine-
xactas dados los escasos datos directos que están disponibles 
(Parkin et al 2000). 
• El seguimiento de 25 años a 46.000 mujeres del Reino Unido encuentra
una disminución en la mortalidad por cáncer ovárico y un aumento en la
mortalidad por enfermedades circulatorias y cáncer cervical entre las mu-
jeres que estaban usando o habían usado AOs en los últimos 10 años. 
• Después de 10 o más años tras interrumpir el uso, la mortalidad es simi-
lar en las usuarias antiguas y las nunca usuarias. 
• Los AOs parecen tener su efecto principal sobre la mortalidad mientras
se están usando y en los 10 años posteriores de abandonar su uso. 
• No existen evidencias que cualquier efecto adverso persista a los 10 o
más años después de interrumpir el uso de los AOs. 
Royal Collage of General Practitioners’ oral contraception study.
(Beral et al 1999).
• El Royal College of General Practitioners’oral contraception
study fue iniciado en 1968 para supervisar la salud de las mujeres
que habían usado anticonceptivos orales. Los resultados a los 25
años de seguimiento de esa población revelan los efectos del uso
de AOs sobre la mortalidad a largo plazo, sugiriendo que la mayo-
ría de los efectos de los AOs sobre la mortalidad ocurre en las
usuarias actuales o recientes y que los pocos, si algunos, efectos
persisten 10 años después de interrumpir su uso (Beral et al 1999).
Estos resultadosrelacionan predominantemente el uso de COCs
que contenían 50 mcg de estrógenos. 
BIBLIOGRAFÍA
Beral V, Hermon C, Kay C, Hannaford P, Darby S, Reeves G. Mortality associated with
oral contraceptive use: 25 year follow-up of cohort of 46,000 women from Royal College
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Jick H, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza C, Jick SS. Risk of venous thromboembolism
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Parkin L, Skegg DCG, Wilson M, Herbison GP, Paul C. Oral contraceptives and fatal
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Skegg DCG. Third generation oral contraceptives. Caution is still justified. BMJ 2000;
321:190-191.
170 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
171Efectos adversos de los anticonceptivos orales
EFECTOS ADVERSOS MENORES 
ACNÉ
• El acné es una enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebácea.
• La seborrea, condición previa para el acné, afecta al 64-75% de la
población de 15-20 años. Los síntomas son piel y pelo grasientos.
La piel grasa severa parece ser una de las principales causas de ma-
lestar en las mujeres jóvenes particularmente. 
• La actividad funcional de los sebocitos en la piel es estimulada por
las hormonas androgénicas, dehidrotestosterona (DHT) y el precur-
sor de la testosterona suprarrenal dehidroepiandrosterona-sulfato
(DHEAS). 
• DHEAS es responsable para el estímulo primario del sebocito, que se
estimula por la testosterona producida por los ovarios o testículos.
Dentro del sebocito, la 5α-reductasa convierte la testosterona a DHT,
que se liga a los receptores citoplasmáticos de DHT, es transportado
al núcleo, y activa la diferenciación del sebocito y aumenta la produc-
ción de sebum. 
• Las minipíldoras que contienen levonorgestrel se han asociado con
el acné. El acné se produce por la actividad androgénica del gestá-
geno sin oposición, a pesar de su dosis muy baja, que disminuye el
nivel de SHBG circulante. Como resultado, se aumentan los niveles
biológicamente disponibles de LNG y testosterona. Los AOs de ba-
ja dosis no causan acné porque los estrógenos, que aumentan la
SHBG, neutralizan el efecto del gestágeno (Speroff & Darney 1996). 
ETIOLOGÍA DEL ACNÉ
• El exceso de andrógenos provoca acné al incrementar la producción
de sebo o el crecimiento de la glándula sebácea. 
• Aunque los niveles de secreción de sebo y la severidad del acné es-
tán interrelacionados, son necesarios otros factores etiológicos para
activar esta condición. Estos incluyen la hiperqueratosis folicular, la
colonización de Propionibacterium acnes, una predisposición gené-
tica y factores psicológicos, todos los cuales necesitan ser conside-
rados para el manejo de esta patología. 
ANDROGENICIDAD DE LOS GESTÁGENOS Y ACNÉ
• La androgenicidad de un gestágeno es determinada por varios fac-
tores, como su afinidad relativa de unión al receptor de progestero-
na y de andrógenos, así como su interacción con la globulina trans-
portadora de hormonas sexuales (SHBG) (Lucky 1995). 
• Si consideramos que los preparados poco androgénicos pueden
mejorar el acné pre-existente, los AOs andrógeno-dominantes (so-
bre todo, los que contienen altas dosis de levonorgestrel) pueden
asociarse con una exacerbación del acné. 
• El gestodeno, el desogestrel y el norgestimato tienen una afinidad
relativa más baja por el receptor de andrógenos que el levonorges-
trel; varios estudios han informado mejoría del acné pre-existente. 
• Los anticonceptivos que contienen acetato de ciproterona no pro-
vocan acné, sino al contrario son útiles en su tratamiento.
EVIDENCIAS
• El Royal Collage of General Practitioners’ Oral Contraception
Study (RGCP 1974) no mostró ninguna asociación estadísticamen-
te significativa entre el uso de COCs y aparición de acné.
BIBLIOGRAFÍA
Lucky AW. Hormonal correlates of acne and hirsutism. Am J Med 1995; 98(11A):89S-94S.
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Speroff L, Darney PD. Oral contraception: a clinical guide for contraception. 2nd ed.
Baltimore: William & Wilkins; 1996.
172 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
TENSIÓN MAMARIA. MASTALGIA
INTRODUCCIÓN
• La tensión mamaria y/o mastalgia (dolor mamario) es un síntoma
muy frecuente. Forma parte del síndrome premenstrual.
• Se distinguen entre la mastalgia esencial:
� Las formas cíclicas, uni- o bilaterales, generalmente premens-
trual, en respuesta a un hiperestrogenismo relativo o absoluto.
� Otras mastalgias (no cíclicas). Son más raras y corresponden a
anomalías tisulares locales.
• Cuando la tensión mamaria y/o mastalgia es premenstrual es se-
cundaria al efecto estrogénico sobre áreas de hiperplasia focal de la
mama. Por el contrario, cuando se presenta en el período de des-
canso es debida a la retención excesiva de agua como consecuen-
cia de la interrupción brusca de los gestágenos (Espinós et al 1997).
• La mastalgia cíclica es una molestia frecuente y responde al trata-
miento con AOs. Un estudio a doble-ciego de AOs demostró también
reducción del dolor mamario premenstrual (Graham & Sherwin 1992).
• Los AOs también pueden provocar tensión mamaria/mastalgia. Se
debe pensar en un hiperestrogenismo provocado a veces por los
COCs minidosificados o por los COCs con fuerte efecto estrogénico.
AOS Y TENSIÓN MAMARIA
• La mastalgia y tensión mamaria se producen más frecuentemente
durante los intervalos libre de hormonas, con una mayor prevalen-
cia en los últimos días de píldoras activas. 
• Se ha confirmado sintomatología significativa durante el intervalo
libre de hormonas, incluyendo cefaleas, dolor, tensión mamaria, e
hinchazón (Sulak et al 1997). Acortando el intervalo libre de hormonas
de 7 a 4 ó 5 días se proporcionaría mayor supresión ovárica (mayor
eficacia) y disminuirían el número de días con síntomas premens-
truales (Spona et al 1996). 
• Se ha informado de menor frecuencia y severidad de los síntomas al
reducir o evitar los intervalos libres de hormonas (realizar un perío-
do libre de hormonas cada 3-4 meses) (Sulak et al 1997).
EVIDENCIAS
• Es aconsejable utilizar COCs de dosis bajas, con un ambiente ges-
tagénico dominante (Rosenberg et al 2000).
173Efectos adversos de los anticonceptivos orales
BIBLIOGRAFÍA
Graham CA, Sherwin BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms
using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992; 36:257.
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174Guía Práctica en Anticoncepción Oral
GANANCIA DE PESO
• La ganancia de peso es la segunda queja más frecuentemente referida
(sin considerar las alteraciones de sangrado) (Wysocki 2000), y probable-
mente es el efecto secundario más difícil de interpretar. Sin embargo, no
existen evidencias a favor de este concepto común erróneo.
• Cualquier método anticonceptivo, en estudios a largo plazo muestra
un aumento medio en el peso de las usuarias. Es difícil de evaluar la
relación entre el uso de AOs y el aumento de peso, sin estudios es-
pecialmente diseñados para lograr este propósito. 
• Un primer ensayo placebo-control que informó los cambios de peso
moderados con AOs de altas dosis encontró cambios de peso simi-
lares en el grupo AOs y en el placebo (Goldzieher et al 1971). Adicional-
mente, dos ensayos placebo-controlados con AOs trifásicos con 35
mcg EE y norgestimato encontró una incidencia similar de ganancia
de peso referida como un evento adverso, aunque la ganancia de
peso moderada no fue informada (Redmond et al 2000). Ensayos pla-
cebo-controlados que evaluaron el efecto de los AOs de bajas dosis
no informaron de aumento de peso. 
• En estudios que informaron de la eficacia anticonceptiva de AOs de
20 mcg, se demostró que la ganancia de peso era mínima (Boerrigter
et al 1999, Bannemerschult et al 1997) y que la incidencia de abandonos
debido a la ganancia de peso era baja (Archer et al 1999). Otros ensa-
yos, sin controles placebo, que examinaron los efectos de los AOs
en el peso no encontraron efecto, o muy poco (Reubinoff et al 1995, Ro-
senberg 1998, Carpenter & Neinstein 1986, Moore et al 1995). 
• La creencia que los AOs causan ganancia de peso tiene un impacto
poderoso en la decisión de una mujer sobre usar AOs. El 40% de las
mujeres que informaron ganancia de peso interrumpieron el uso de
AOs (Rosenberg et al 1995). El miedo a ganar peso es una razón para
discontinuar o no iniciar el uso de AOs (Wysocki 2000), sobre todo en
las adolescentes (Davis & Wysocki 1999). Además, las adolescentes que
engordan mientras están tomando AOs lo atribuirán a los AOs y dis-
continuarán su uso. 
• Un objetivo de la tendencia a disminuir las dosis hormonales de los
AOs es reducir la incidencia de efectos secundarios relacionados
con el estrógeno. En ensayos placebo-controlados, la incidencia de
efectos colaterales que están normalmente asociados con la discon-
tinuación de AOs, como el dolor de cabeza, náuseas, ganancia de
peso, y mastalgia (Rosenberg & Waugh 1998), fueron similares en los gru-
pos de AOs y placebo. Un reciente informe demostró una incidencia
mayor de efectos secundarios con AOs que contienen 35 mcg EE
175Efectos adversos de los anticonceptivos orales
176 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
comparado con formulaciones de AOs que contienen 20 mcg EE
(Rosenberg et al 2000). 
• El uso de ensayos placebo-controlados en el estudio de AOs se ha
visto dificultado por varios factores, como las consideraciones éti-
cas, la posibilidad de un embarazo no deseado, las ganas de inclu-
sión de las participantes potenciales, las oportunidades de mantener
el “ciego” de las participantes e investigadores a las condiciones del
tratamiento, y los posibles sesgos de selección que pueden resultar
de las diferentes tasas de abandonos entre las condiciones del tra-
tamiento y del placebo. 
ESTUDIOS DOBLE-CIEGO
• La tabla 1 muestra los estudios doble-ciego que se han diseñado ha-
cia la ganancia de peso y uso de COCs. Uno es un diseño aleatori-
zado, controlado, otro es un crossover placebo controlado y el otro
es un estudio crossover, pero no placebo-controlado. 
Tabla 3. Estudios doble-ciego.
• El estudio de Goldzeiher (1971) tiene mérito científico ya que fue di-
señado para estudiar los cambios en el peso corporal en usuarias de
COCs, comparado con no usuarias y comparando cuatro prepara-
dos diferentes de COCs con placebo. Este estudio pudo analizar el
efecto del placebo y encontrar que en un 30% de todos los grupos
Autor Año Prepa- Diseño
No. 
Duración Organización Aumento
rado
de 
mujer
Goldzeither et al. 1971 4 prep DB placebo 398 3/12 meses Texas University En 30%, 2 kg
transversal USA
Neel et al. 1987 EE 50 & DB transversal 55 4/12 meses Discreto au-
35 mcg no aleatorio mento 50 
+NET mcg COCs
Åkerlund et al 1998 EE+DSG DB aleatorio 1.000 1 año Suecia 0,57 kg Micro-
diol®
0,21 kg Sua-
vuret®
Coney et al 2001 EE 20 + DB placebo 704 6 ciclos USA, Canadá y Sin cambios
LNG 100 multicéntrico Australia
DB=doble-ciego
se ganaron 2 kg de peso. Éste es un estudio muy importante, ya que
es uno de los pocos estudios placebo-control en anticoncepción,
(no son éticamente bien diseñados); el estudio se remonta a mu-
chos años, con un período bastante corto de seguimiento. Un re-
sultado interesante fue que la ganancia de peso era similar entre los
diferentes grupos de usuarias de COCs y el grupo de no usuarias,
aunque la dosis de estrógenos era más alta en las formulaciones de
COC (0,1 mg EE, 0,1-0,5 mg mestranol). Se ha observado un dis-
creto aumento en el peso con COCs de altas dosis de estrógenos
(50 mcg EE) comparado con COCs de baja dosis de estrógenos 
(35 mcg EE) (Neel et al 1987).
• Se presentan los primeros ensayos placebo-controlados que exami-
nan los efectos de AOs que contiene 20 mcg EE en la ganancia de
peso. Ninguna diferencia en la media de cambio de peso entre los
grupos de AOs y placebo se observó en ningún momento del tiem-
po. Resultados similares fueron informados en el otro ensayo place-
bo-control que publicó los efectos de AOs de alta dosis en la
ganancia de peso (Goldzieher et al 1971). En dos ensayos placebo-con-
trolados subsecuentes de un AOs trifásico con 35 mcg EE con nor-
gestimato, se informó de la ganancia de peso con la incidencia de
EA en lugar de las medidas de peso corporal objetivas (Redmond et al
2000), siendo difícil sacar conclusiones con respecto al efecto de los
AOs en el peso. 
Figura 2. Porcentaje de usuarias con cambios en el peso al ciclo 6 en
cada grupo de tratamiento (Coney et al 2001).
EE 20 mcg/LNG 100 mcg
177Efectos adversos de los anticonceptivos orales
• La agrupación de los datos de dos estudios aleatorizados, placebo-
control, doble-ciego, a 6 ciclos, de una baja dosis de AOs que con-
tiene 20 mcg EE y 100 mcg LNG para demostrar ser eficaces en el
tratamiento de acné moderado, no evidenció ganancia de peso
(Coney et al 2001).
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL PESO CORPORAL
• Se han postulado varios mecanismos de cómo y por qué los COCs
pueden causar ganancia de peso: 
� Estímulo del mecanismo renina-angiotensinógeno.
� Aumento de la retención hídrica.
� Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono.
� Alteración del metabolismo cerebral con un resultante aumento
de la ingesta hídrica (Karlsson et al 1992).
Otros posibles mecanismos serían:
� Una supresión de la colecistokinina sérica puede relacionarse al
aumento de apetito y ganancia de peso (Karlsson et al 1992). 
� Interacción marginal de uso de COCs con la mayor ingesta energé-
tica total (P = 0,06), con usuarias de COCs que consumen una pro-
porción mayor de energía como la grasa (P = 0,02), y un porcentaje
menor de energía como hidratos de carbono (P = 0,008) (Eck et al
1997).
• Una píldora anticonceptiva que contienen un gestágeno anti-mine-
ralocorticoide, drospirenona (Oelkers et al 1995), puede llevar a una li-
gera disminución en el peso corporal y puede ser una opción en
mujeres susceptibles a ganar peso. La pérdida de peso con drospe-
rinona no es un indicador de pérdida de grasa, sino de una menor
retención de agua.
EVIDENCIAS
• Las evidencias disponibles sugieren que, para la mayoría de las mu-
jeres que usan COCs, no hay ningún riesgo de ganancia de peso que
para otras mujeres sexualmente activas y el peso corporal perma-
nece esencialmente inalterado, o con mínimos cambios (Darney 1997,
Diffey et al 1997, Fotherby 1995). 
• No se observaron cambios en el peso con el tipo de preparado de
COCs usado (Darney 1997, Diffey et al1997). Sin embargo, es prudente
178 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
179Efectos adversos de los anticonceptivos orales
abstenerse de dibujar demasiadas conclusiones ya que factores co-
mo tiempo, la población y las diferencias geográficas pueden influir
en los efectos secundarios reportados (Goldzeiher et al 1971) y los re-
sultados pueden variar en dos países, o incluso en áreas geográficas
diferentes del mismo país. La pertinencia de resultados puede limi-
tarse así. La mayoría de los estudios parece no tener un acuerdo ge-
neral en lo que constituye la ganancia de peso excesiva.
• Puede existir un sesgo importante si las mujeres que experimenta-
ron una mayor ganancia de peso interrumpen el uso de COCs y no
lo refieren a sus médicos. 
• Son necesarios estudios prospectivos que evalúen los cambios en el
peso en mujeres que usan COC y métodos de barrera durante un
período de tiempo mayor de 1 año. 
• Las adolescentes están en mayor riesgo de un embarazo no desea-
do y pueden tener percepciones erróneas sobre la píldora que pue-
den influir en su uso personal. Se requiere que los profesionales de
la salud, que representan al 65% de las fuentes de información que
reciben las adolescentes (Oddens et al 1994), y los medios de comuni-
cación enfaticen los beneficios positivos de la píldora (mejora del
control de ciclo, dismenorrea, acné y posibilidad de dominar el san-
grado menstrual) y tranquilizar sobre la falta de evidencia de ganan-
cia de peso con el uso de COCs de bajas dosis. Dicha información
puede mejorar el cumplimiento y ayudar a minimizar los abandonos
y, contribuir de alguna manera a reducir la alta tasa de embarazos
imprevistos en adolescentes. 
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181Efectos adversos de los anticonceptivos orales
CEFALEAS. MIGRAÑA
INTRODUCCIÓN
• La cefalea, o cefalalgia, se define como un dolor difuso en distintas
partes de la cabeza, no estando el dolor confinado al área de dispo-
sición de un nervio.
• La cefalea está entre los problemas más comunes de dolor encon-
trados en la práctica médica. El 95% de las mujeres jóvenes experi-
mentan cefaleas durante un período de 12 meses. Los costes
directos e indirectos, así como el absentismo laboral es extraordina-
rio.
• El comienzo de la migraña tiene lugar frecuentemente en la época
de la menarquia.
• La clasificación de las cefaleas como primarias (migrañas, tensiona-
les o en racimos) o secundarias puede facilitar su evaluación y tra-
tamiento.
• Las relaciones de la migraña con el ciclo menstrual son conocidas
desde antiguo por simple observación de pacientes. Ciertos datos
clínicos y epidemiológicos relacionan la migraña con el ciclo mens-
trual.
• El embarazo alivia la migraña en el 60-70% de los casos. En oca-
siones se intensifica en el primer trimestre pero típicamente mejora
en el segundo y tercero. A veces, en el inicio del embarazo o inme-
diatamente después del parto se presentan crisis o se desarrolla por
primera vez la migraña.
• La menopausia modifica frecuentemente el curso evolutivo de la mi-
graña, que puede cesar por completo en algunas mujeres aunque
en otras se hace más persistente.
MIGRAÑA MENSTRUAL
• La migraña menstrual se define como aquélla en la que los ataques
ocurren con regularidad en o entre los días –2 y +3 del ciclo mens-
trual y no en otros momentos.
• En un 60% demujeres migrañosas, los ataques se relacionan con la
menstruación, con un marcado pico en la frecuencia de ataques
dentro de los siete días del comienzo de la misma (II-3). El ciclo
menstrual afecta tanto a la migraña clásica (con aura) como a la co-
mún (II-3).
• Los ataques ocurren exclusivamente con la menstruación en el 14%
de las mujeres con migraña.
CARACTERÍSTICAS
• El 7,2% de las mujeres que acuden a una clínica de cefaleas pre-
sentan criterios de migraña menstrual. Mientras que el 34,5% de las
mujeres refirieron un aumento del número de ataques en el mo-
mento de la menstruación, además de crisis en otras fases del ci-
clo.
• La cefalea de tensión durante la menstruación es ligeramente más
intensa y responde peor al tratamiento que la cefalea no mens-
trual.
• La migraña relacionada con el ciclo menstrual tiene más factores
desencadenantes reconocibles, especialmente bebidas y alimentos,
que la migraña en mujeres sin influencia del ciclo menstrual. Tam-
bién puede estar precedida de síntomas depresivos con más fre-
cuencia que otras migrañas.
ETIOPATOGENIA
• La patogenia de la migraña menstrual no está totalmente aclarada.
Se acepta que la crisis es el resultado de la caída de los niveles de
estrógenos previamente elevados. Las variaciones en los niveles de
estradiol pueden ser también un factor importante en las diferentes
expresiones clínicas de la migraña, con o sin aura.
• Las fluctuaciones de los niveles de estrógenos producen diversos
cambios bioquímicos. Los estrógenos aumentan el número de re-
ceptores para serotonina 5-HT2 y disminuyen los receptores 5-HT1
y beta-adrenérgicos y, por otro lado, elevan los niveles plasmáticos
de prolactina y endorfinas, que pueden jugar un papel importante en
la aparición del brote migrañoso. 
• Los estrógenos estimulan la síntesis de prostaglandinas (PGF2) que,
además de incrementar las contracciones uterinas, juegan un papel
importante en la vasoconstricción inicial durante los pródromos y en
la vasodilatación, inflamación neurogénica y disminución del umbral
para el dolor en la fase dolorosa de la migraña.
DOLOR DE CABEZA Y AOS
• El dolor de cabeza es un efecto secundario común informado con el
uso de AOs. La relación de AOs con el dolor de cabeza no siempre
es cierta. Los sesgos metodológicos son numerosos: el tiempo en-
tre el ataque de uso de AOs y ocurrencia del dolor de cabeza y la du-
ración de observación no se recuerda a menudo. 
182 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Se disponen de escasos ensayos placebo-control. En un estudio no
controlado, el dolor de cabeza afectó al 10% de mujeres que infor-
maron no haber tenido ningún dolor de cabeza antes de iniciar AOs
de alta dosis aproximadamente (≥ 50 mcg EE) (Larsson-Cohn et al
1970). En cambio, cuatro estudios doble-ciego, placebo-controlado,
no encontraron ninguna diferencia entre AOs y placebo en la inci-
dencia del dolor de cabeza (Silberstein et al 1993).
• Las diferencias en la dosis y tipo de estrógeno y gestágeno también
afectan el dolor de cabeza. Reduciendo la dosis de estrógenos tam-
bién se reduce el dolor de cabeza. 
INFLUENCIA DE LA CONTRACEPCIÓN ORAL EN EL CURSO DE LA MIGRAÑA
• Los AOs pueden modificar el tipo y la frecuencia de migraña, aun-
que de modo variable. La migraña puede aparecer por primera vez
al inicio del tratamiento, empeorar o mejorar con el mismo; tam-
bién es posible la presentación de migraña por suspensión del fár-
maco.
¿CUÁNDO SE CONTRAINDICAN LOS AOS? 
• La migraña y los AOs están asociados con un mayor riesgo de ictus
isquémico. Desde el riesgo absoluto de ictus isquémico es muy ba-
jo en las mujeres migrañosas jóvenes (19 por 100.000/año, vs. seis
por 100.000/año en no migrañosas), y el uso actual de COCs con-
tenga dosis bajas de EE, su uso en la migraña representa un riesgo
mínimo de ictus; así, la migraña no es una contraindicación al uso
de COCs en la mayoría de las mujeres. 
• Cuando el riesgo de ictus isquémico es alto, uno puede decidir no
prescribir, o detener, el COC. Los factores principales que aumentan
el riesgo de ictus isquémico son: 
� Tipo de migraña: la migraña con aura aumenta el doble el RR de
ictus isquémico tanto como la migraña sin aura. El riesgo dife-
rencial debido al tipo de migraña en una usuaria de AOs es des-
conocido, pero parece ser mayor para la migraña con aura. Se
desconoce si el riesgo es diferente para las mujeres con previa
migraña con aura con el aura que inicia AOs comparado con las
mujeres que desarrollan el aura por primera vez asociado al uso
de AOs. Los ataques isquémicos transitorios y la migraña con
aura no siempre pueden distinguirse. Pacientes con aura comple-
ja o prolongada se cree que tienen mayor riesgo que las con au-
183Efectos adversos de los anticonceptivos orales
ra simple, pero esta asunción está basada más en la opinión que
en datos objetivos. 
� Edad de la paciente: La incidencia de ictus isquémico aumenta
significativamente con la edad. El riesgo absoluto es 10 veces
mayor a la edad de 40 años que cuando tenía 20 años. 
� Uso de tabaco: Fumar mucho (>20 cigarros por día) aumenta el
riesgo relativo de ictus en migrañosas (Tzourio et al 1995). 
� Otros factores de riesgo vasculares: hipertensión, diabetes, hi-
perlipidemia, y obesidad. 
TRATAMIENTO
• Por lo que se refiere al tratamiento de la migraña menstrual, es no-
table su resistencia a medidas terapéuticas que generalmente son
eficaces en otras formas de cefalea. En el tratamiento de la crisis, el
naproxeno se considera el fármaco de elección (Sances et al 1990);
además, el naproxeno puede ser eficaz como preventivo, adminis-
trando 550 mcg por vía oral dos veces al día en el período pre-
menstrual (Sances et al 1990).
• El empleo de estrógenos es eficaz a condición de mantener niveles
estables, ya que dosis insuficientes o fluctuantes paradójicamente
pueden inducir ataques migrañosos.
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185Efectos adversos de los anticonceptivos orales
CLOASMA (MELASMA)
INTRODUCCIÓN
• El cloasma, también llamado melasma o melanoderma, es una hi-
perpigmentación marrón clara u oscura, simétrica, e irregular pero
bien delimitada de la cara, más frecuente en mujeres morenas de
pelo oscuro.
• Es resultado de la mayor actividad del melanocito que provoca un
incremento en la producción de melanina. La densidad demelano-
citos en la piel varía ampliamente, siendo mayor en la piel de la ca-
beza y de los órganos genitales. 
• Utilizando la luz de Wood, se distinguen cuatro tipos, basado en el
examen de los niveles a que el melanina ocurre en la piel: epidérmi-
co, dérmico, mixto, e inaparente (no aparente a la luz) (Wong 1996).
Al contrario del tipo epidérmico, el tipo dérmico desaparece más
despacio o no del todo. 
• La exposición a la luz solar es el principal factor causal para el cloas-
ma facial. 
• También son factores etiológicos, el embarazo, uso de AOs, uso de
THS, hormonas melanocito-estimulantes, hormonas adrenocortico-
trópicas, hormona luteinizante, ciertos ingredientes de cosméticos,
una predisposición genética, así como ciertos componentes de la
comida o deficiencias, y algunas enfermedades. 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL CLOASMA
• El cloasma observado bajo los estroprogestativos no se acompaña
de una hiperpigmentación de las zonas normalmente pigmentadas,
como es frecuente en el caso del embarazo, y no tiene estimulación
de la secreción de la hormona melanocito estimulante (MSH).
• Los estrógenos y la progesterona son fuertes estimulantes de la me-
lanogénesis (Snell & Biscmitz 1962) y la exposición solar puede agravar
o desencadenar el cloasma.
AOS Y APARICIÓN DE CLOASMA
• Existe un riesgo estadísticamente significativo para las usuarias de
AOs (RCGP 1974). La pigmentación se desarrolla despacio y ocurre en
los primeros 20 meses del inicio de uso de AOs. Tras la interrupción
de los AOs, puede tardar largo tiempo antes de que la pigmentación
desaparezca; incluso puede no desaparecer.
• En usuarias de AOs, se ha reportado una prevalencia de melasma
de un 0,07% hasta un 20%. 
186 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Su incidencia aumenta con la duración de uso.
• De desarrollo lento, sobre todo en la cara, y que empeora con el sol.
• Actualmente, es un problema raro debido a la disminución en la do-
sis de estrógenos (Dueñas et al 1997). 
• Desgraciadamente, una vez aparece el cloasma, y tras el cese de
AOs, sólo disminuye gradualmente y puede no desaparecer nunca
de forma completa. 
• Los fármacos para blanquear la piel pueden ser útiles. 
EVIDENCIAS
• El cloasma o melasma representa el principal efecto adverso cutá-
neo de la contracepción
• Disminuyendo la cantidad de estrógenos/gestágenos de la píldora se
puede reducir la posibilidad de hiperpigmentación en mujeres sus-
ceptibles, por ejemplo, las mujeres que experimentan melasma du-
rante el embarazo. Preferentemente, en estas mujeres la píldora debe
tomarse al anochecer para evitar la exposición solar mientras los ni-
veles sanguíneos de esteroides son mayores. Además, se les debe
aconsejar evitar la exposición directa a la radiación ultravioleta (por lo
menos en la cara), como sobre el uso de algunos cosméticos.
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187Efectos adversos de los anticonceptivos orales
ALTERACIONES EN EL PATRÓN DE SANGRADO
• Aunque los AOs son el método reversible más eficaz de anticoncep-
ción, la mitad de las nuevas usuarias interrumpen la toma de AOs
en el primer año (Hatcher & Guillebaud 1998). Predomina entre los fac-
tores que influyen en la interrupción de AOs la ocurrencia de efec-
tos secundarios, incluyendo el sangrado disfuncional, dolor de
cabeza, ganancia de peso, y amenorrea (Speroff & Darney 1996). 
• Las alteraciones del ciclo pueden interferir el estilo de vida de la mu-
jer, y afectar su calidad de vida. Y, por otra parte, el hecho que en al-
gunas culturas el sangrado prolongado o manchado que sucede a
veces no está aceptado por razones sociales, religiosas, ni persona-
les, hace necesario que revisemos cuáles son las causas y motivos
por los que AOs pueden presentar dichos efectos secundarios inde-
seables y, al mismo tiempo, cuáles son las estrategias que debemos
seguir para solucionarlos.
• Hemos de recordar los patrones de sangrado que pueden suceder
en cualquier mujer, sin necesidad que sea debido a su método anti-
conceptivo. Es necesario descartar cualquier patrón de hemorragias
previo, para no achacar, posteriormente, las anomalías del ciclo a
dicho método anticonceptivo. 
• Para una usuaria de cualquier método anticonceptivo un cambio en
su patrón de sangrado vaginal es un hecho que la inquieta y que
provoca la discontinuidad de ese método anticonceptivo, especial-
mente los hormonales. Representa un 5-10% de los abandonos del
método. Los trastornos menstruales (metrorragias, pérdidas o ame-
norrea) provocan una pérdida de confianza en el método anticon-
ceptivo y una sensación de inseguridad respecto al producto. Una
valoración objetiva de los esquemas de sangrado vaginal es, por lo
tanto, imprescindible para evaluar a cualquier nuevo método anti-
conceptivo para su aceptación y uso. 
• De todos los métodos anticonceptivos, la anticoncepción hormonal
oral en forma de píldoras combinadas es el que consigue un mejor
control del ciclo durante su uso. El 90% de las usuarias de píldoras
orales combinadas presenta un patrón de sangrado normal al pri-
mer año del uso del método (Thorneycroft 1999).
Las hemorragias uterinas disfuncionales debidas a algún método anticon-
ceptivo son la causa más frecuente de hemorragias uterinas anómalas.
188 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Las mujeres que presentan un sangrado irregular, frecuente o pro-
longado, abandonan el método anticonceptivo con más frecuencia
que si se compara con las que tienen retrasos menstruales u oligo-
menorrea. También el perfil de la usuaria contribuye a la disconti-
nuidad del método. Es más probable que la mujer que elige algún
método anticonceptivo que requiera de un procedimiento quirúrgi-
co menor (inserción de implantes o DIU) soporte mejor las irregula-
ridades del sangrado.
TERMINOLOGÍA
• El término “sangrado disfuncional” se refiere al sangrado en un mo-
mento inesperado durante el ciclo menstrual, con sangrado sufi-
ciente para requerir uso de un tampón o compresa sanitaria. 
• El término “sangrado intermenstrual” simplemente relaciona al mo-
mento del sangrado anormal, no a su cantidad.
Los episodios de sangrado por deprivación y sangrado intermenstrual han si-
do definidos por la OMS (Belsey et al 1986, Belsey & Farley 1988):
� El sangrado se define como el sangrado, similar al sangrado menstrual
normal, que requiere protección sanitaria. 
� El manchado se define como un ligero sangrado inesperado que no re-
quiere protección sanitaria.
� El sangrado por deprivación se define como el sangrado que se inicia
durante el intervalo libre de píldoras y puede durar hasta el 4º día del si-
guiente ciclo. 
� Todos los otros sangrados o manchados se clasificaron como sangrado
intermenstrual.
� Los ciclos sin sangrado por deprivación o sangrado intermenstrual se cla-
sifican como amenorreicos.
EVALUACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL
• Aunque los AOs son una causa común de sangrado uterino anor-
mal, también deben considerarse otras causas (Tabla 1). Debe eva-
luarse a las mujeres que tienen sangrado uterinoanormal y están
usando AOs (Tabla 2) (Schrager 2002). 
• Los datos clínicos de la historia y del examen físico pueden orientar
las pruebas complementarias (Tabla 2). Si existe cervicitis, se debe
descartar Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Si el
útero está agrandado, debe descartarse un embarazo. Si el sangra-
189Efectos adversos de los anticonceptivos orales
do es abundante, es apropiado descartar la anemia. La ultrasono-
grafía pelviana o la biopsia endometrial pueden descartar leiomio-
mas uterinos y anormalidades del endometrio. 
• Hay dos característicos patrones de sangrado disfuncional: 
� El sangrado irregular en los primeros meses después de iniciar AOs.
� El sangrado inesperado después de muchos meses de uso. 
FACTORES NO DEPENDIENTES DE LOS AOS QUE PUEDEN INFLUIR EN
EL CONTROL DEL CICLO
• Ninguno de los estudios que compararon el sangrado con diferen-
tes AOs se ajustaron para el tabaquismo o para infección de C. tra-
chomatis. Estos dos factores han sido asociados con mayor
sangrado uterino anormal en usuarias de COCs (Thorneycroft 1999,
Rosenberg et al 1996, Krettek et al 1993). 
• Un estudio (Rosenberg et al 1996) mostró que las fumadoras tenían un
47% más probabilidades de experimentar sangrado uterino anor-
mal que las no fumadoras (Figura 1). El tabaquismo está asociado con
efectos antiestrogénicos y puede disminuir los niveles de estrógenos.
190 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Tabla 1. Diagnóstico Diferencial
del Sangrado Uterino
Anormal. 
Anticoncepción hormonal.
Embarazo intrauterino o ectópico.
Endometrial o pólipo cervical.
Anormalidades endocrinas (hipotiroidis-
mo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia).
Cervicitis.
Displasia cervical o carcinoma.
Trastornos de sangrado.
Fracaso hepático o renal.
Hiperplasia endometrial o carcinoma.
Leiomiomas uterino.
Tabla 2. Evaluación del Sangrado
Uterino Anormal en muje-
res que usan anticoncep-
ción hormonal.
La historia y el examen físico (incluyendo
el examen pelviano).
Valoración de cumplimiento con anticon-
cepción hormonal.
Revisión de calendario menstrual.
Prueba de embarazo.
Test Papanicolaou (para evaluar la patolo-
gía cervical).
Pruebas apropiadas de laboratorio (por
ejemplo, hemoglobina, niveles de TSH y
de prolactina).
Test para pruebas para Chlamydia tracho-
matis y Neisseria gonorrhoeae.
Ultrasonografía pelviana.
Biopsia endometrial, si es necesario.
Figura 1. Proporción de usuarias de AOs con manchado o sangrado, se-
gún si es fumadora o no (Rosenberg et al 1996).
• El sangrado irregular que ocurre en mujeres previamente bien re-
gladas con AOs puede ser debido a una infección previa por
Chlamydia no detectada o recientemente adquirida en lugar de una
causa del anticonceptivo oral (Krettek et al 1993).
• El cumplimiento con la anticoncepción hormonal debe evaluarse,
por lo que debe repasarse el calendario menstrual para determinar
el patrón de sangrado. A menudo, las mujeres desconocen el im-
pacto que las píldoras olvidadas pueden suponer sobre su ciclo
menstrual. Incluso una única píldora olvidada puede causar sangra-
do por deprivación.
El uso inconstante de los AOs se asocia con un aumento del 60-70%
en el riesgo relativo de sangrado intermenstrual (Rosenberg et al 1995). 
• También existen estilos de vida que pueden repercutir en la aparición
de desarreglos del ciclo en usuarias de AOs (por ejemplo, atletas de
élite, alimentación vegetariana).
FACTORES DEPENDIENTES DE LOS AOS QUE PUEDEN INFLUIR EN EL
CONTROL DEL CICLO
• Dado que las menores dosis de estrógenos de los AOs actuales son
insuficientes para mantener la integridad endometrial, el sangrado
uterino anormal se ha vuelto más frecuente (Kaunitz 1998). 
191Efectos adversos de los anticonceptivos orales
192 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• La causa más frecuente de sangrado disfuncional con los AOs es la
decidualización y la atrofia endometrial inducida por los gestágenos,
lo que provoca una deprivación menstrual y sangrado irregular. 
• A medida que la dosis y potencia del estrógeno y del gestágeno au-
menta, disminuye la incidencia de sangrado disfuncional (Kaunitz
1998, Sulak et al 1999). Se desconoce cómo las diferentes formulacio-
nes que contienen dosis bajas de estrógenos (menos de 50 mcg de
EE) difieren en su propensión para causar sangrado disfuncional. 
• Además de los problemas con la terminología, las variaciones en
las formulaciones hacen difícil la comparación de AOs. Algunas píl-
doras son monofásicas y tienen dosis fijas de EE y gestágenos a lo
largo del ciclo de 21 días. Algunas son trifásicas y tienen tres dosis
diferentes de estrógenos y gestágenos. El tipo de gestágeno tam-
bién varía (DelConte et al 1999). Tres recientes estudios (Rosenberg et al
2000, Chávez & DelConte 1999, Reisman et al 1999) han mostrado inciden-
cias similares de sangrado disfuncional con píldoras monofásicas y
trifásicas de baja dosis. Un cuarto estudio (Sulak et al 1999) encontró
que las usuarias de píldoras trifásicas tenían menos sangrado
anormal de forma significativa que las usuarias de píldoras mono-
fásicas. 
• Los patrones de sangrado disfuncional pueden relacionarse además
a la proporción de estrógeno a gestágeno (Stubblefield 1994). Cada
mujer metaboliza las hormonas de forma diferente (Wallach et al 2000).
Estos factores complican aún más la interpretación de resultados
del estudio. 
No hay ninguna evidencia de que la aparición del sangrado disfuncional se
asocie con menor eficacia, independientemente de qué preparado se use, in-
cluso con los que contienen dosis más bajas. 
PATRÓN DE SANGRADO ENTRE USUARIAS DE ANTICONCEPTIVOS
ORALES COMBINADOS
• Los anticonceptivos orales combinados (COCs) están mucho me-
nos relacionados con alteración del patrón de sangrado que los an-
ticonceptivos sólo gestágenos. 
• Los trastornos del sangrado durante los primeros 3 meses de uso de
la píldora combinada ocurren hasta en el 20% de los ciclos pero
tienden a disminuir con el uso. En una revisión de la literatura
(Rosenberg & Long 1992), tras 6 meses de uso hasta un 8,5% de las mu-
jeres refieren manchado irregular, hasta un 12% refiere sangrado y
hasta un 6% experimentan amenorrea (ausencia de sangrado por
deprivación). Hay una marcada variación en la incidencia de proble-
mas de sangrado, incluso para el mismo preparado. 
• El control regular del ciclo depende de la dosis estrogénica en la píl-
dora combinada y posiblemente pueda relacionarse con la dosis y ti-
po del gestágeno. En una comparación aleatorizada, doble-ciego, de
dos preparados de COCs que contienen el mismo tipo y dosis de
gestágenos pero diferentes dosis de etinilestradiol, no existieron di-
ferencias en la eficacia pero sí diferencias significativas en cuanto al
control del ciclo (Åkerlund et al 1993). Las tasas de sangrado disfuncio-
nal son mayores con AOs de dosis más baja, pero no llamativamen-
te más altas (Endrikat et al 1997). 
• Aunque varios estudios han sugerido que los diferentes gestágenos
pueden asociarse con un mejor control del ciclo (se ha sugerido que
gestodeno es mejor que noretisterona o desogestrel mientras que le-
vonorgestrel también podrían ser mejor que noretisterona) (Rosenberg &
Long 1992); una reciente revisión (Thorneycroft 1999), concluyó que las di-
ferencias metodológicas entre los estudios, particularmente por lo que
se refiere a la definición de sangrado y del análisis, imposibilitan com-
parar los patrones de sangrado asociados con un preparado u otro. 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE EL SANGRADO DIS-
FUNCIONAL
• El sangrado que ocurre en los primeros meses del inicio de AOs re-
presenta la rotura tisular a medida que el endometrio pasa de su es-
tado normal engrosado a un estado relativamente más delgado,
inducido por los AOs.
• El sangrado disfuncional que ocurre muchos meses después de ini-
ciar AOs es una consecuencia de la decidualización inducida por el
gestágeno. Este endometrio y sus vasos sanguíneos tienden a ser
frágiles, a romperse y provocar sangrado asincrónico.
EFECTO DE LOS COCS SOBREEL ENDOMETRIO
• Los COCs de baja dosis, que exponen al endometrio a dosis continuas
de estrógenos y gestágenos, inhiben los cambios proliferativos nor-
males y se asocian a atrofia endometrial dado que el gestágeno anta-
goniza el efecto estrogénico sobre el endometrio. Específicamente, el
endometrio se caracteriza por ser delgado, estrecho, las glándulas
ampliamente espaciadas y cambios predeciduales en el estroma. 
193Efectos adversos de los anticonceptivos orales
• Puesto que los gestágenos de los COCs son derivados de la 19-nor-
testosterona, son muy potentes en su efecto sobre la actividad en-
dometrial.
PATRÓN DE SANGRADO CON LA MINIPÍLDORA SÓLO-GESTÁGENOS
(POPS)
• Al contrario que la píldora combinada, la píldora sólo gestágenos
(POPs) se asocia con una incidencia relativamente alta de irregulari-
dades del ciclo. 
� 33% de las mujeres que inician POPs tiene algún trastorno del
sangrado.
� 10% refieren sangrado frecuente durante los primeros 90 días.
� 25% interrumpen POPs durante el primer año debido a trastor-
nos de sangrado. 
� El sangrado intermenstrual y manchado tiende a aumentar en fre-
cuencia en los primeros 3 meses de uso en el 30% de mujeres.
Las fluctuaciones de los esteroides exógenos circulantes no se correlacionan
con el sangrado disfuncional. Se desconocen los mecanismos subyacentes
del sangrado disfuncional.
• La mayoría de estudios sobre el sangrado disfuncional se han basa-
do en los preparados sólo gestágenos de larga acción, como Nor-
plant® o el DIU liberador de levonorgestrel, y no hay datos de
mujeres que usen POPs. El sangrado disfuncional probablemente se
corresponde a áreas determinadas y a vasos individuales en lugar de
la totalidad de la superficie endometrial.
• Aunque se desconoce por qué las mujeres con métodos sólo-ges-
tágenos padecen sangrado por disrupción, existe alguna evidencia
de los cambios en la morfología de los vasos endometriales en mu-
jeres expuestas a gestágenos de larga acción.
� Reducción en el número, tamaño y el grado de espiralidad de las
arterias espirales, aunque el cambio principal parece estar en los
capilares y vénulas.
� Aumento de la densidad microvascular endometrial.
� Aumento en la fragilidad de las vénulas superficiales.
194 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
195Efectos adversos de los anticonceptivos orales
EVIDENCIAS
• Las mujeres que toman la píldora oral combinada experimentan un
control de ciclo mucho mejor comparado con las usuarias de cual-
quier otro método anticonceptivo.
• A largo plazo, alrededor de un 80 a un 90% de las mujeres que to-
man la píldora tienen patrones de sangrado regular.
• Los gestágenos también participan en el control regular del ciclo. 
• Las píldoras trifásicas que contienen una dosis gradual de estrógenos
no han demostrado ninguna mejora en el patrón de sangrado compa-
rado con lo observado en las usuarias de píldoras orales combinadas de
dosis fijas ni con las bifásicas (ver capítulo de tipos de anticonceptivos).
• No existe evidencia de que el sangrado esté asociado con una me-
nor eficacia, no importa qué formulación AOs se use, incluyendo a
los preparados de dosis más bajas. En realidad, el sangrado disfun-
cional no se ha correlacionado con cambios en los niveles sanguí-
neos de esteroides anticonceptivos (Jung-Hoffm & Kuhl 1990). 
• Comparar el grado de control de ciclo proporcionado por los dife-
rentes AOs es problemático. Las limitaciones inherentes, las peque-
ñas diferencias demostradas, y las diferentes características de
presentación de datos de los diferentes ensayos apoyan la conclu-
sión que es casi imposible comparar los patrones de sangrado de
una preparación con los de otras. La infección por Chlamydia, fu-
mar, y el mal uso son factores que tienen efectos significantes en las
tasas de spotting y sangrado por disrupción.
• Los médicos deben informar a las usuarias de la posibilidad de san-
grado intermenstrual y alentar la importancia de la toma continua y
constante de los AOs para minimizar esos problemas.
RECOMENDACIONES
• La revisión de la literatura permite realizar las siguientes recomenda-
ciones para el manejo del sangrado intermenstrual en usuarias de AOs:
1. Avise a las usuarias de la posibilidad del sangrado intermenstrual.
Su conocimiento mejora la aceptación del método y evita que
discontinúe AOs.
2. Explique la relación entre el mal uso de AOs y el sangrado inter-
menstrual así como entre el mal uso y el embarazo imprevisto.
Recuerde la opción de poder llamar para cualquier consulta si
ocurren efectos secundarios o sangrado intermenstrual, enfati-
zando que no debe discontinuar el método sin avisar. 
3. Informe a las usuarias fumadoras sobre el efecto adverso del ta-
baco sobre el control del ciclo. Debe aprovecharse cualquier
oportunidad para animarlas a que dejen de fumar.
4. Cuando ocurra sangrado intermenstrual, descartar infección por
Chlamydia como posible factor causal. 
5. En cualquier caso de sangrado intermenstrual lo bastante serio
como para motivar la queja de la usuaria, debe indagarse acerca
del correcto cumplimiento y proporcionar consejos apropiados
antes de iniciar cualquier medida terapéutica. 
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197Efectos adversos de los anticonceptivos orales
CAMBIOS DE HUMOR. ALTERACIONES EN LA LIBIDO
• Durante el ciclo menstrual normal la mujer presenta frecuentes
cambios de humor.
• Es importante distinguir esta variación normal influenciada por el ci-
clo hormonal de la verdadera depresión.
• La depresión desencadenada por anticonceptivos fue descrita con
los anticonceptivos de alta dosis. El mecanismo propuesto fue la in-
terferencia con la síntesis de triptofano que podía revertirse con pi-
ridoxina.
• Si la paciente tiene antecedentes de depresión y /o ésta se desen-
cadena tomando anticonceptivos hormonales orales es recomenda-
ble suspenderlos.
• Se ha informado, aunque es poco frecuente, que una de las conse-
cuencias de usar AOs es un deterioro del interés sexual, que podría
ser motivo de discontinuar el método. Las usuarias de la píldora re-
fieren aproximadamente cuatro veces más quejas de dificultades se-
xuales que las usuarias de otros métodos (RCGP 1974). 
• Es posible un sesgo de entrevista, por la mayor posibilidad de ha-
blar de sexualidad en la consulta de anticoncepción. Las mujeres
que atribuyen un valor alto a la vida sexual y las relaciones íntimas
tienen un mayor riesgo de experimentar efectos negativos de la píl-
dora en la motivación sexual (Graham et al 1995). 
• Debe realizarse una evaluación individual del impacto psicológico
del método anticonceptivo antes de atribuir la pérdida de interés se-
xual a un efecto farmacológico. 
• El tipo y dosis de los estrógenos y gestágenos no parecen ser signi-
ficativos con respecto a este efecto (Dei et al 1997).
• El uso de POPs no se asocia con efectos negativos en la sexualidad
(Graham et al 1995). 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AOS SOBRE LA LIBIDO
• La reducción de andrógenos circulantes producida por los AOs po-
dría ser responsable de este efecto secundario. Pero, al comparar a
usuarias de AOs que refieren afectación de su función sexual versus
un grupo control de usuarias de AOs sin cambios en su sexualidad,
no se observan diferencias entre los niveles de testosterona y de an-
drostendiona en los dos grupos (Bancroft et al 1991). No existe mejora
en el grupo con problemas sexuales prescribiendo androstendiona
adicional (Dei et al 1997). 
198 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
• Se ha descrito un aumento en la oxitocina plasmática en mujeres
que toman AOs, pero no es un factor determinante en el deterioro
del deseo sexual (Silber et al 1987).
• Dado que la variabilidad de los niveles hormonales podría determi-
nar la motivación sexual, la supresión de fluctuaciones en los niveles
de esteroides sexuales inducida por la píldora podría ser otra expli-
cación. Se ha informado un aumento en el interés sexual durante la
semana libre de píldoras (Bancroft & Sartorius 1990). 
• La depresión está relacionada con bajo deseo sexual. Un estudio con
COCs a altas dosis (Cullberg 1973) encontró que la mayoría de las
usuarias que se quejaron de deterioro sexual también refirieron cam-
bios del humor. Las reacciones emocionales adversas se presentan
más frecuentemente en mujeres con una historia anterior de síndro-
me premenstrual (Cullberg 1973). 
EVIDENCIAS
• Hay mayor evidencia que ciertas mujeres (en lugar de ciertas píldo-
ras) son de riesgo para los cambios psicosexuales durante la utiliza-
ción de estrógeno-progestágenos. Algunas mujeres presentan
trastornos del humor durante la pubertad, en la fase lútea tardía
(es decir, el síndrome premenstrual), durante el uso de AOs, en el pe-
ríodo postparto y en la perimenopausia. De algún modo, todos se
relacionan con cambios inducido por hormonas sobre los recepto-
res neurotransmisores. Estos desórdenes podrían ser expresiones di-
ferentes de la propia sensibilidad particular del sistema nervioso
central, presente en un subgrupo de mujeres que son más vulnera-
bles a las fluctuaciones de las hormonas menstruales (Steiner 1992). 
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200 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
VIRILIZACIÓN DE LA VOZ
INTRODUCCIÓN
• Además de la piel, el aparato foniátrico de la voz es un órgano dia-
na para los andrógenos. Así, la voz es más profunda bajo la influen-
cia de los andrógenos. 
• Las disfonías de la mujer joven son de causa endocrina en el 15% de
los casos.
• El uso de andrógenos y anabolizantes pueden, dependiendo de la
sensibilidad individual y dosis, producir cambios de la voz. 
• Desde que se informó de casos de virilización de la voz con el uso
de AOs (Ismail 1966), varios estudios han informado de dicho efecto
secundario (Dordain 1972, Pahn & Göretzlehner 1979). 
AOS Y CAMBIOS EN LA VOZ
• De forma global, los esteroides sexuales podrían tener algún efecto
sobre la voz: por ejemplo, pueden agrandar las cuerdas vocales (pro-
vocando una voz baja y de menor alcance) y enrojecimiento o infla-
mación de la mucosa laríngea (Basset 1992).
• La reducción en la dosificación de los AOs, así como el uso de otros
componentes activos, puede haber contribuido a que este efecto no
sea actualmente revelante. No obstante, algunas mujeres registran
sensaciones como un sentimiento desagradable en la garganta, o
ronquera. 
• Los efectos de los AOs sobre la vozhan sido atribuidos a la reten-
ción hídrica y a la actividad androgénica del componente gestagéni-
co de la Píldora que podría causar virilización. 
• Un estudio comparó AOs con acetato de ciproterona, un gestágeno
con efecto anti-androgénico pronunciado, con AOs que contenían
un gestágeno 19-norderivado, con respecto a su influencia en el ran-
go de la voz (Wendler et al 1995). Los exámenes foniátricos no revela-
ron ninguna evidencia significativa de efectos adversos en la voz. No
existieron cambios subjetivos ni mesurables de la voz, ni cambios or-
gánicos apreciables en la laringe. Con respecto a la calidad del so-
nido de la voz, no existió mayor o menor ronquera.
EVIDENCIAS
• No existen evidencias que el uso de AOs de baja dosis afecte en la
calidad de la voz.
201Efectos adversos de los anticonceptivos orales
• Únicamente debe aconsejarse un seguimiento foniátrico regular a
aquellas mujeres usuarias de AOs cuya profesión requiera una aten-
ción vocal especial, como las cantantes. 
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202 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
EFECTOS DE LOS AOS SOBRE EL HÍGADO
INTRODUCCIÓN
• Casi todas las enfermedades de los sistemas hepático y biliar afec-
tan a ambos sexos. Sin embargo, varios trastornos afectan a muje-
res de modo diferente en comparación con varones. Los cálculos
biliares, la cirrosis biliar primaria y la hepatopatía autoinmunitaria
predominan en mujeres. 
• Los estrógenos pueden influir de diversas maneras sobre la estruc-
tura y la función del hígado. Es posible que aparezcan colestasis y
neoplasias hepáticas, así como una relación con síndrome de Budd-
Chiari y otras lesiones vasculares. En ocasiones, el uso de anticon-
ceptivos orales puede desenmascarar hepatopatía crónica no
manifiesta en clínica.
• El uso de AOs y el embarazo pueden tener efectos específicos sobre
el hígado (Bacq et al 1997).
COLELITIASIS Y AOS
• Colelitiasis es un trastorno caracterizado por la presencia o forma-
ción de cálculos biliares en el tracto biliar, normalmente en la vesí-
cula. La formación del cálculos biliares en los conductos biliares, es
decir en el cístico (ductus cysticus) o más frecuentemente en el co-
lédoco (ductus choledochus), se denomina coledocolitiasis. Aunque
se haya practicado una colecistectomía, no puede descartarse el de-
sarrollo de nuevos cálculos en el conducto biliar. 
• Se estima que ocurre en 10% de la población adulta, y es dos veces
más frecuente en mujeres que en varones (Hoover et al 1988). La inci-
dencia máxima de cálculos biliares es a los 30 a 39 años de edad
(Williams & Jonson 1980).
• Los cálculos biliares se caracterizan por su composición química; los
de colesterol están compuestos principalmente de este último, en
tanto los de pigmento están compuestos de bilirrubina y sus sales de
calcio.
• Se especula que el riesgo aumentado de aparición de cálculos bilia-
res en mujeres depende de la secreción endógena de estrógenos. 
• Tanto los AOs como la THS oral se han relacionado con colelitiasis
(Everson et al 1991), aumentando el riesgo en 2 a 3 veces más que en
la población general.
• Los estrógenos poseen algunas propiedades litogénicas, incremen-
tando la secreción biliar de colesterol y el índice de saturación del
203Efectos adversos de los anticonceptivos orales
colesterol (proporción entre colesterol y ácidos biliares) (Van Berge He-
negouwen & Van der Werf 1992), lo que comporta una menor solubilidad
del colesterol, y un incremento en la incidencia de formación de cál-
culos biliares. 
• Los COCs con dosis bajas de estrógenos presentan menor riesgo
que con las formulaciones antiguas.
COLESTASIS Y AOS
• La ictericia colestática o ícterus está causada por la colestasis. Co-
lestasis se refiere a la obstrucción biliar o deterioro de la formación
y excreción de la bilis por el hepatocito. El aumento de la concen-
tración de bilirrubina sérica es la causa de la ictericia. 
• La ictericia colestática puede ser el resultado de una obstrucción in-
trahepática fisiológica o mecánica (en los hepatocitos o conductos
y canalículos biliares interlobulares) o de una obstrucción anatómi-
ca o mecánica en el sistema biliar extrahepático (los grandes con-
ductos biliares extrahepáticos o el espacio porta). La colestasis
intrahepática se observa en la colestasis recurrente del embarazo y
la colestasis inducida por fármacos, como la colestasis asociada con
el uso de AOs. 
• Existen condiciones que pueden predisponer a la mujer a desarro-
llar colestasis o a presentar una agravación o exacerbación con el
uso de AOs, como la predisposición determinada genéticamente a
la colestasis, por ejemplo síndrome de Dubin-Johnson y síndrome
de Rotor (Mowat & Arias 1969, Schinella 1972, Pagter et al 1976).
� Síndrome de Dubin-Johnson. Este trastorno, también llamado
ictericia idiopática crónica, es una hiperbilirrubinemia hereditaria
autosómica, benigna, caracterizada por la presencia de pigmen-
to oscuro en la región centrolobular de las células hepáticas.
Existe un defecto en la excreción biliar de bilirrubina, que provo-
ca el típico color colefílico, y de porfirinas. 
� Síndrome de Rotor. Es muchos aspectos es similar al síndrome de
Dubin-Johnson. Una diferencia es la ausencia de pigmentación
de las células hepáticas. En lugar de un deterioro de la excreción,
existe un deterioro de la capacidad del almacenamiento hepático. 
La prevalencia es sumamente baja: a excepción de algún caso
anecdótico, no existen datos de la ocurrencia de ambos síndro-
mes en relación con el uso de AOs. 
• Los estrógenos administrados por vía oral pueden asociarse a colosta-
sis canalicular intrahepática entidad a la que los gestágenos pueden
204 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
contribuir incrementando en cierta medida el efecto estrogénico, y esto
que en mujeres sanas puede ser un efecto adverso no significativo, en
mujeres predispuestas conduce a la aparición de ictericia clínica.
• Puede ocurrir como resultado de uso de anticonceptivos orales. A
menudo aparece en el transcurso de los primeros dos meses de tra-
tamiento, y se manifiesta por prurito e hiperbilirrubinemia conjuga-
da (Bass & Ockner 1996).
• Cuando se suspende COCs, el síndrome se resuelve por completo y
la función hepática vuelve a lo normal en el transcurso de dos me-
ses (Bass & Ockner 1996).
• El mecanismo exacto para el desarrollo de colostasis es desconoci-
do, y puede recurrir si la mujer vuelve a tomar anticonceptivos ora-
les. 
• Así pues, la aparición de ictericia o la elevación de los niveles séricos
de transaminasas o fosfatasa alcalina, durante el uso de anticon-
ceptivos combinados aconseja la interrupción del tratamiento.
• Es un factor predisponente la historia personal o familiar de colosta-
sis intrahepática recurrente durante el embarazo (Bacq et al 1997). 
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
• Abarca un grupo de trastornos que se originan por obstrucción del
flujo de salida venoso hepático. Esta obstrucción causa inhabilidad
de los sinusoides del hígado para drenar, lo que da pie a congestión,
necrosis de hepatocitos, daño hepático progresivo, y finalmente fi-
brosis. 
• La relación entre síndrome de Budd-Chiari y el uso de COCs se ha
atribuido a incremento de los factores de la coagulación y tendencia
aumentada a trombosis venosa por los estrógenos (Mackworth-Young et
al 1986, Shaaban et al 1982). Se ha emitido la hipótesisde que el riesgo
aumentado de trombosis puede relacionarse con aumento de los
factores VII y VIII, así como de fibrinógeno. Se estima que el riesgo
relativo en usuarias de COCs es 2,4 veces mayor que en las contro-
les (Shaaban et al 1982).
EVIDENCIAS
• Se ha observado una mayor incidencia de patología hepatobiliar du-
rante los primeros años tras la toma de AOs a grandes dosis, pero
no se encuentra un aumento global del riesgo de este problema al
realizar estudios de larga duración. 
205Efectos adversos de los anticonceptivos orales
• Los AOs a grandes dosis parecen acelerar el desarrollo de los sínto-
mas, pero no inician la formación de cálculos biliares. 
• Las formulaciones a dosis bajas actualmente utilizadas raras veces
producen problemas hepáticos adversos.
• Los principales factores de riesgo para la patología hepatobiliar son
el bajo nivel socioeconómico, el hábito tabáquico, la multiparidad y
el índice de masa corporal (Grodstein et al 1994).
BIBLIOGRAFÍA
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206 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
EFECTOS ADVERSOS MAYORES 
• ANTICONCEPCIÓN Y PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR •
• La acción de los anticonceptivos sobre la fisiología de la hemostasia
y los lípidos plasmáticos han conducido a que los efectos secunda-
rios cardiovasculares sean los que han marcado desde su inicio la
evolución y desarrollo de los anticonceptivos hormonales. Existe una
gran controversia sobre la influencia real de estos preparados en pa-
tologías tan relevantes como la trombosis venosa. La confusión exis-
tente obedece a una serie de circunstancias que es preciso conocer
antes de evaluar cualquier trabajo o conclusión al respecto.
� Preparados de distintas dosis de etinilestradiol presentan distin-
tos efectos.
� No todos los gestágenos se comportan igual.
� Influencia de pacientes con factores de riesgo desconocidos y di-
fíciles de detectar (trombofilias).
� Distintos métodos de valorar la epidemiología de los efectos se-
cundarios.
� Heterogeneidad en material y métodos de los trabajos existentes.
� Sin duda, el factor que más influye en la dispersión de las con-
clusiones de los estudios epidemiológicos es que aquellos traba-
jos realizados con anticonceptivos de alta dosis no pueden ser
extrapolados a los nuevos anticonceptivos. Actualmente los anti-
conceptivos combinados orales contienen la tercera parte de la
cantidad de estrógeno que los antiguos y la décima parte de la
cantidad de gestágeno (que por otra parte es totalmente distin-
to).
• El propósito de esta obra no es extenderse en analizar detallada-
mente cada trabajo, muy al contrario intentaremos mostrar la mejor
evidencia disponible y de esta manera discriminar entre lo realmen-
te basado en trabajos de peso y lo que aún necesita mejores evi-
dencias científicas.
• Es preciso distinguir entre la influencia de los anticonceptivos orales
en los factores de riesgo cardiovascular y el efecto secundario car-
diovascular. Como norma general los factores de riesgo cardiovas-
cular se comportan de manera sumatoria y así cuantos más factores
de riesgo, mayor probabilidad de patología. Es también cierto que el
hecho de presentar un factor de riesgo no significa necesariamente
padecer la enfermedad.
207Efectos adversos de los anticonceptivos orales
208 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
ANTICONCEPTIVOS Y FACTORES DE RIESGO 
CARDIOVASCULAR
ANTICONCEPTIVOS Y SISTEMA DE LA COAGULACIÓN
• No es posible entender el aumento de riesgo de estas enfermedades
cardiovasculares atribuido a la toma de estrógenos sin conocer la in-
fluencia de éstos sobre el sistema de coagulación. La coagulación es
un equilibrio entre dos componentes, los factores fibrinogénicos y
los fibrinolíticos de tal forma que puede verse alterada por la disfun-
ción de cualquiera de los dos.
• Factores de la coagulación
� La coagulación se incrementa cuando aumentan:
❍ Fibrinógeno y factores VII, VIII y X.
� La coagulación se favorece cuando disminuyen:
❍ Antitrombina III, Proteína C y S.
� Factores fibrinolíticos.
� La coagulación se incrementan cuando aumentan:
❍ Plasminógeno.
❍ Inhibidor del Activador Plasminógeno 1 (PAI-1).
� La coagulación se favorece cuando disminuyen:
❍ Antiplasmina.
• Las altas dosis de estrógenos incrementan la producción de facto-
res de coagulación como los factores VII, VIII, X, XII, Proteína C y fi-
brinógeno. Disminuyen la antitrombina III y la proteína S. La
reducción en la dosis de estrógenos ha provocado una disminución
en los efectos de los mismos sobre el sistema de coagulación. Los
anticonceptivos de baja dosis estimulan la actividad tisular del plas-
minógeno y disminuyen los niveles del inhibidor tisular del plasmi-
nógeno. Como resultado de esto, el incremento de la actividad
fibrinolítica de los anticonceptivos de baja dosis contrarresta cual-
quier aumento de la actividad procoagulante.
• La reducción de la dosis de estrógenos conduce a una menor in-
fluencia de los mismos sobre el sistema de la coagulación. (Meade et
al 1977) Tabla 1.
209Efectos adversos de los anticonceptivos orales
Tabla 1. Alteración de los Factores de coagulación con distintas dosis
de etinilestradiol.
• Existe una mínima alteración en los factores de coagulación con los
preparados de 30 mcg y ningún cambio en los preparados de 20
mcg (Basdevant et al 1993).
• Los gestágenos no alteran en principio los factores de coagulación
pero recientes trabajos a raíz de los informes sobre un aumento del
riesgo de trombosis venosa en usuarias de gestágenos de tercera
generación ha hecho replantarse esta antigua convicción.
• Los gestágenos de tercera generación desencadenan una mayor re-
sistencia a la actividad de la proteína C que los gestágenos de se-
gunda generación lo que podría explicar el aumento de riesgo de
trombosis venosa en las primeras (Rosing et al 1997). Estos autores su-
gieren que los gestágenos y sobre todo los de tercera generación in-
ducen una resistencia adquirida a la actividad anticoagulante de la
proteína C.
• La resistencia a la proteína C activada es la alteración congénita más
frecuente del sistema de coagulación y se asocia al 50% de los ca-
sos de trombosisvenosa familiar y el 30% de los individuos que pre-
sentan una trombosis venosa. 
• La proteína C activada degrada el factor V y el VIII interrumpiendo el
proceso de la coagulación. Una mutación en el factor V (adenina por
guanina en el nucleótido 1691) provoca que éste sea resistente a la
degradación y que la cascada de la coagulación no se encuentre
contrarrestada por la fibrinólisis conduciendo a un estado protrom-
bótico. El factor V mutado se denomina factor V de Leiden.
• El factor V de Leiden es muy prevalente entre pacientes de origen
europeo (3-4% de media) y se reconoce como uno de los principa-
50 mcg 30-35 mcg
Tiempo de protrombina Elevado Sin cambios
Tiempo parcial de 
tromboplastina 
Disminuido Sin cambios
Actividad antitrombina III Disminuido Sin cambios o elevado
Factores V, VII, VIII y X Elevado Sin cambios o elevado
Fibrinógeno Elevado Sin cambios o elevado
Fibrinopéptido A Elevado Elevado
les factores de riesgo de trombosis venosa en Europa y Estados Uni-
dos. La extensión en el uso de la anticoncepción oral ha conducido
a que el riesgo de una paciente con la mutación se exponga a la píl-
dora haya aumentado considerablemente (Tabla 2).
Tabla 2. Riesgo de trombosis venosa en función del tipo de gestágeno y
la mutación del factor V.
• Parece evidente que existe un aumento de riesgo de trombosis de-
pendiente del tipo de gestágeno y que potencia un factor de riesgo
preexistente de naturaleza congénita.
TENSIÓN ARTERIAL
• La toma de la tensión arterial debe constituir una de las pocas prue-
bas complementarias que se deben realizar antes de prescribir anti-
conceptivos. La tensión arterial elevada es uno de los factores de
riesgo capitales para sufrir accidentes vasculares arteriales en no
usuarias y sobre todo en usuarias de anticonceptivos.
• La hipertensión arterial inducida por anticonceptivos orales afecta al
5% de las usuarias de anticonceptivos orales incluso los de baja do-
sis (30 mcg de EE), también con nuevos gestágenos y se da tanto
en preparados monofásicos como multifásicos.
• Se ha explicado por la activación del sistema renina - angiotensina y
se produce durante los seis primeros meses de tratamiento.
• Se produce un aumento tanto de la tensión sistólica como la diastólica
que cede entre 3 a 6 meses tras la discontinuación de la medicación.
• Las pacientes que han tenido estados hipertensivos del embarazo o
nefropatías previamente a la toma de la píldora no presentan mayor
riesgo.
210 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
Riesgo relativo 
de trombosis
No usuarias de anticoncepción. No mutación 1
No usuarias. Heterocigotas para la mutación 8
No usuarias. Homocigotas para la mutación 80
Usuarias de levorgestrel. No mutación 3,8
Usuarias de desogestrel. No mutación 8,7
Usuarias de desogestrel. Heterocigotas para la mutación 30-50
211Efectos adversos de los anticonceptivos orales
• Las pacientes que desarrollan una hipertensión arterial tras la toma
de anticonceptivos orales no presentan mayor riesgo de padecer
preeclampsia en embarazos posteriores.
• En pacientes previamente hipertensas que estén controladas, sin
otros factores de riesgo ni antecedentes de enfermedad cardiovas-
cular puede prescribirse anticoncepción hormonal de baja dosis con
estricto seguimiento médico.
• Un metaanálisis (Endrikat et al 2001) no encontró cambios clínicos sig-
nificativos en los valores de la tensión arterial sistólica o diastólica
durante el uso de COCs de baja dosis.
ANTICONCEPCIÓN Y LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
• Durante las pasadas décadas se puso un gran énfasis en las lipo-
proteínas plasmáticas como factor de riesgo cardiovascular y así y to-
do lo que tenía que ver con un perfil lipídico desfavorable se asociaba
a un incremento de riesgo cardiovascular. En la actualidad aunque se
reconoce la importancia del nivel de colesterol en plasma como un
factor de riesgo cardiovascular, se estiman otros factores que son
también muy importantes, moderándose el peso de las lipoproteínas
en la patología cardiovascular y uso previo de anticonceptivos orales.
• Es fundamental por tanto tamizar y situar en este contexto los tra-
bajos que hablan sobre un efecto desfavorable de los anticoncepti-
vos sobre lipoproteínas.
• El efecto de las hormonas incluidas en los anticonceptivos sobre las
lipoproteínas se muestra en la siguiente tabla y por supuesto de-
pende sobre todo de la dosis. Tabla 3.
Tabla 3: Alteración de los niveles plasmáticos de lipoproteínas en fun-
ción de los esteroides incluidos en los anticonceptivos orales.
VLD Triglicéridos LDL HDL Apoproteína A
Etinilestradiol
Alta dosis
– –
Etinilestradiol
Baja dosis
– –
Gestágenos de 2ª g. / – –
Gestágenos de 3ª g. – – – – /– – / – –
– – : Poco efecto : Eleva : Desciende
• Cuanto más dosis de componente estrogénico (sean preparados
monofásicos o multifásicos) tiene un anticonceptivo mejor compor-
tamiento sobre las lipoproteínas. La evolución de los anticoncepti-
vos ha tendido a reducir la relación estrógeno/gestágeno, lo que ha
sido contrarrestado por una reducción de la dosis del gestágeno y
una menor androgenicidad del mismo.
• Los anticonceptivos que incluyen gestágenos de segunda genera-
ción se comportan algo peor sobre el perfil lipídico en relación con
los niveles de HDL que los que contienen gestágenos de tercera ge-
neración y esta diferencia se reduce cuando disminuye la dosis de
gestágeno y del estrógeno acompañante.
• Los efectos desfavorables del gestágeno suponen una elevación
del LDL-colesterol y apoproteína B con un descenso del HDL-co-
lesterol y apoproteína A. Esto conduce a un perfil total aterogéni-
co.
• Como consecuencia de los numerosos trabajos publicados sobre el
tema podemos concluir que:
� Los anticonceptivos de baja dosis tienen un efecto nulo sobre el
colesterol total y sus fracciones pese a reducirse la dosis de es-
trógeno e incrementarse el ratio gestágeno/estrógeno ya que
también se ha producido evolución del gestágeno (menos an-
drogénico) y una disminución de la dosis del mismo.
� Cuando se estudian preparados con baja dosis de etinilestradiol
(20 mcg) y un gestágeno de segunda generación con baja dosis (le-
vonorgestrel 100 mcg) se observa un perfil lipídico similar a los
preparados de baja dosis con gestágeno de 3ª generación. Con
el uso a largo plazo los niveles de lipoproteínas revierten al esta-
do previo al tratamiento.
• Las implicaciones clínicas que tiene la influencia de los estrógenos
y gestágenos en los lípidos plasmáticos es limitada. En situaciones
extremas de dislipemia es preciso atender a una serie de recomen-
daciones específicas (ver capítulo de patología asociada).
ANTICONCEPCIÓN Y METABOLISMO HIDROCARBONADO
• Con los antiguos anticonceptivos se comunicó una reducción en la
tolerancia de la glucosa. Estos cambios reflejan una mayor resisten-
cia periférica a la insulina que es atribuido al componente gestagé-
nico. El metabolismo de los carbohidratos también se puede afectar
indirectamente por los efectos estrogénicos sobre las lipoproteínas
y el cortisol. En mujeres sanas esta mayor resistencia se vence au-
212 Guía Práctica en Anticoncepción Oral
mentando la secreción de insulina con lo que los valores de gluce-
mia basal y de la mayoría de los pruebas de tolerancia no se alteran.
• Las principales cuestiones cuando se abordan el dilema anticoncep-
ción hormonal oral y metabolismo de los carbohidratos es si la mí-
nima resistencia a la insulina que aquéllos provocan conlleva alguna
consecuencia clínica.
� Es la resistencia a la insulina y no la diabetes franca la que su-
pondría un teórico factor de riesgo cardiovascular en las usuarias
de anticonceptivos (Gaspard & Lefebvre, 1990).
� No existe un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus entre las
usuarias de anticoncepción hormonal oral. En un estudio pros-
pectivo que siguió a 98.000 mujeres se observó que el uso de
COCs no incrementaba el riesgo de diabetes del tipo 2.
� En un estudio californiano sobre población hispana con antece-
dentes de diabetes gestacional