Saúde em Debate: Perspectivas

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Saúde em Debate 337
direção de
Gastão Wagner de Sousa Campos
José Ruben de Alcântara Bonfim
Maria Cecília de Souza Minayo
Marco Akerman
Yara Maria de Carvalho
ex-diretores
David Capistrano Filho
Emerson Elias Merhy
Marcos Drumond Júnior
É por certo a saúde coisa mui preciosa, a única mere-
cedora de todas as nossas atenções e cuidados e de que 
a ela se sacrifiquem não somente todos os bens mas 
a própria vida, por quanto na sua ausência a existên-
cia se nos torna pesada e porque sem ela o prazer, a sabe-
doria, a ciência, e até a virtude se turvam e se esvaem.
— Michel Eyquem de Montaigne (1533-1592). 
Ensaios. “Da semelhança dos pais com os filhos”.
Trad. Sérgio Milliet
SAÚDE EM DEBATE
títulos publicados após dezembro de 2020
Formação e Educação Permanente em Saúde: Processos e Produtos no Âmbito do Mestrado Pro-
fissional, volume 3, Benedito Carlos Cordeiro, Helen Campos Ferreira & Miriam Marinho 
Chrizoztimo (orgs.)
Atenção primária e atenção especializada no SUS: análise das redes de cuidado em grandes cidades 
brasileiras, Cristiane Pereira de Castro, Gastão Wagner de Sousa Campos & Juliana Azevedo 
Fernandes (orgs.)
Itinerários de Asclépios: para a compreensão da gestão da clínica, Giovanni Gurgel Aciole
Saúde, ecologias e emancipação: conhecimentos alternativos em tempos de crise(s), Marcelo Firpo, 
Diogo Ferreira da Rocha & Marina Tarnowski Fasanello
Medicalização do parto: saberes e práticas, Luiz Antonio Teixeira, Andreza Pereira Rodrigues, 
Marina Fisher Nucci & Fernanda Loureiro Silva
Nas Entranhas da Atenção Primária à Saúde: o cotidiano entre a formação e a prática, Felipe 
Guedes, Gastão Wagner de Sousa Campos, Lilian Soares Vidal Terra & Mônica Martins de 
Oliveira Viana
Atenção Primária à Saúde: uma história brasileira, Carlos Henrique Assunção Paiva & Fernan-
do Pires-Alves
Ensaios fora do tubo: a saúde e seus paradoxos, Luiz David Castiel
Educação permanente em saúde no Brasil: contribuição para a compreensão e crítica, Cristiane 
Lopes Simão Lemos
Saber operário, construção de conhecimento e a luta dos trabalhadores pela saúde, José Augusto 
Pina, José Marçal Jackson Filho, Katia Reis de Souza, Mara Alice Batista Conti Takahashi, 
Lucas Bronzatto Silveira (orgs.)
Cativeiros enfermos: assistência e saúde no Brasil escravista, Tânia Salgado Pimenta & Flávio dos 
Santos Gomes (orgs.)
Economia Política da Saúde: uma crítica marxista contemporânea, Áquilas Mendes & Leonardo 
Carnut (orgs.)
História do câncer no Brasil, Luiz Antonio Teixeira & Luiz Alves Araújo Neto (orgs.)
Reflexões e crônicas sobre a Clínica Ampliada, Rubens Bedrikow
Políticas Públicas e Gestão Hospitalar: evidências e experiências do SUS, Nilton Pereira Júnior & 
Gastão Wagner de Sousa Campos (orgs.)
Capitalismo, austeridade e saúde no Brasil: perspectivas da economia política, Jonathan Filippon, 
Francis Sodré, Maria Angélica Carvalho Andrade & Carlos Eduardo Siqueira (orgs.)
as demais obras da coleção “saúde em debate” acham-se no final do livro.
CAPITALISMO, 
AUSTERIDADE 
E SAÚDE NO BRASIL
perspectivas da economia política 
 
© Direitos autorais, 2022, da organização de,
Jonathan Filippon. Francis Sodré,
Maria Angélica Carvalho Andrade & Carlos Eduardo Siqueira
Direitos de publicação reservados por
Hucitec Editora Ltda.
Rua Dona Inácia Uchoa, 209
04110-020 São Paulo, SP.
Tel.: (55 11 3892-7772)
www.huciteceditora.com.br
Depósito Legal efetuado.
Direção editorial
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Produção editorial
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Assistência editorial
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Circulação
Elvio Tezza
Capa – Recorte da pintura a óleo sobre tela, “Astronaut”, de 2020.
Créditos da imagem: Gabriela Giroletti 
Programa Institucional de Internacionalização – CAPES - PrInt
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)
CIP-Brasil. Catalogação na Publicação
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
C242
Capitalismo, austeridade e saúde no Brasil : perspectivas da economia política / 
organização Jonathan Filippon . . . [et al.]. – 1. ed. – São Paulo : Hucitec, 2022.
295 p. ; 21 cm. (Saúde em debate ; 337)
Inclui índice
ISBN 978-85-8404-313-2
1. Saúde pública – Economia. 2. Economia da saúde. 3. Saúde – Aspectos
econômicos. I. Filippon, Jonathan. II. Série.
22-80506 CDD: 338.473621
 CDU: 338:616
Gabriela Faray Ferreira Lopes – Bibliotecária – CRB-7/6643
Jonathan Filippon
Francis Sodré
Maria Angélica Carvalho Andrade
Carlos Eduardo Siqueira 
organizadores
CAPITALISMO, 
AUSTERIDADE 
E SAÚDE NO BRASIL
perspectivas da economia política 
 
HUCITEC EDITORA
2022
 [ 7 ]
SUMÁRIO
 Introdução
11 Capitalismo, austeridade e saúde no Brasil 
 Jonathan Filippon
 Francis Sodré 
 Maria Angélica Carvalho Andrade
 Carlos Eduardo Siqueira
PARTE I – ECONOMIA POLÍTICA DA SAÚDE E A 
CRISE CAPITALISTA NO BRASIL
 Capítulo 1
29 Austeridade e crise nas últimas décadas
 Paulo Nakatani
 Aline Faé Stocco
[ 8 ] 
 Capítulo 2
56 A política do capital na crise e o desmonte recente da saúde 
pública no capitalismo dependente financeiro
 Áquilas Mendes
 Leonardo Carnut
 
 Capítulo 3
96 A situação financeira do SUS na pandemia de Covid-19
 Rosa Maria Marques
 Marianne Ribeiro Jansen Ferreira
 Capítulo 4
117 O Instituto Coalizão Saúde (ICOS) e a sua agenda para o Bra-
sil em tempos de austeridade
 Mercedes Querioz Zuliani
 Gustavo Moura de Cavalcanti Mello
 Adriana Ilha da Silva
 Capítulo 5
148 Organizações Sociais de Saúde: interseções entre o gerencialis-
mo, a terceira via e terceiro setor
 Leonardo Moraes
 Ligia Bahia
PARTE II – SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL E NO 
CENÁRIO INTERNACIONAL 
 
 Capítulo 6
175 Política externa e diplomacia da Saúde Global: o Brasil em 
tempos de austeridade e pandemia 
 Alexandre Andrade Alvarenga
 Erika Maria Sampaio Rocha
 Jonathan Filippon
 André de Almeida Rego
 Maria Angélica Carvalho Andrade
 [ 9 ]
 Capítulo 7
211 Agências multilaterais e o papel prescritor de políticas de saúde
 Francis Sodré
 Welington Serra Lazarini
 Carlos Eduardo Siqueira
 Capítulo 8
226 National Health Service – o processo de privatização conti-
nuada da gestão do sistema de saúde inglês
 Francis Sodré
 Jonathan Filippon
 Capítulo 9
251 Acontecimentalizar: entre a austeridade e os femininos, tente-
mos o (im)possível!
 Maria Angélica Carvalho Andrade 
 Jeanine Pacheco Moreira Barbosa
 Luziane de Assis Ruela Siqueira
 Conclusão 
283 O movimento sanitário brasileiro e o SUS como política de 
Estado – um espaço em disputa com ou sem austeridade
 Jonathan Filippon
 Francis Sodré
 Maria Angélica Carvalho Andrade
 Carlos Eduardo Siqueira 
291 Sobre os autores
 [ 11 ]
Introdução
Capitalismo, austeridade 
e saúde no Brasil
Jonathan Filippon
Francis Sodré
Maria Angélica Carvalho Andrade
Carlos Eduardo Siqueira
A estrutura e organização de um sistema de saúde afetam dire-
ta e indiretamente a redução, agravamento ou manutenção 
das desigualdades e iniquidades sociais causadas e acentua-
das pelo modo de (re)produção capitalista. Tais conformações são 
parte de um processo cultural, histórico e político, multifacetado e 
complexo, o qual pretendemos aqui expor, ao menos em parte, e 
com foco no que ficou convencionado como políticas de austerida-
de, partindo da perspectiva da economia política sobre o caso do 
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[ 12 ] 
Estado brasileiro, seu Sistema Único de Saúde (SUS)1 e o cenário 
internacional de pandemia pelo novo coronavírus a partir de 2020.
Austeridade, como conceito, vem sendo apresentada recen-
temente após a crise econômica mundial de 2008 — a “Grande 
Recessão” — associada ao ajuste do orçamento público (de fato 
redução do gasto público) como ferramenta na retomada do cresci-
mento econômico, principalmente para os países europeus, consi-
derados de alta renda pelos padrões do Banco Mundial. Após pou-
co mais de uma década de ajuste do gasto fiscal desde a recessão de 
2008, o crescimento vinha sendo apenas timidamente retomado 
nos países centrais até a pandemia de2020 (Stuart et al., 2022). 
A resposta ao momento de exceção criado pela pandemia global 
não poderia ser menos austera e keynesiana – a média do gasto em 
saúde dos países membros da Organização para a Cooperação e De-
senvolvimento Econômico (OCDE) foi 9,7% do PIB, 6% maior 
que a média histórica (OCDE, 2022); Marques e Ferreira analisam 
o tópico no Capítulo 3. A austeridade com o gasto público, no caso 
europeu, vinha sendo defendida como alternativa para a manuten-
ção ou a retomada do crescimento econômico, porém, na verdade, 
o orçamento público dos países europeus estava de fato criando um 
espaço de amortecimento para proteger o sistema bancário finan-
ceirizado de futuras oscilações em escala global como a de 2008 
(Blyth, 2013).
Considerando austeridade como redução ou controle exces-
sivo do gasto público, principalmente relacionado às políticas de 
bem-estar social, diferentes formas de austeridade estão presentes 
desde o estabelecimento do SUS no início dos anos 1990, in-
fluenciando o gasto e a alocação da base fiscal para o financiamen-
1 Legalmente o Sistema Único de Saúde (SUS) é complementado pelo setor privado, no Brasil 
representado principalmente (mas não apenas) pelos chamados planos de saúde. Há despropor-
ção no gasto total em saúde no caso brasileiro: mais da metade dos recursos gastos em saúde no 
Brasil (cerca de 4,5% do PIB) são consumidos por menos de um quarto da população (cerca de 
22% dos brasileiros com acesso aos serviços privados, em sua maioria baseados em lucro), en-
quanto o SUS recebe cerca de 3,5% do PIB para garantir o acesso à saúde de maneira universal 
e integral a todos os brasileiros sem visar lucro (Mendes, 2012). 
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 [ 13 ]
to da saúde no Brasil, esta última ainda inexistente após mais de 
30 anos da criação do SUS. Como política de Estado, um modelo 
de sistema nacional de saúde (National Health Service – NHS) 
beveridgeano como o SUS começa pela base de financiamento fis-
cal e passa pela provisão e/ou regulação de serviços pelo Estado. 
No caso brasileiro seus entes federativos, os Estados e municípios. 
O financiamento da saúde pública no Brasil é um debate conten-
cioso e presente desde a desvinculação do orçamento da seguri-
dade social ocorrida praticamente na origem do SUS (Mendes, 
2016), contrariando a primeira versão da Lei Orgânica da Saúde 
(Lei 8080/1990), que previa uma sólida base de impostos que 
assegurariam a qualidade e a longevidade de um sistema nacional 
de saúde universal sob o modelo NHS com impostos diretamente 
vinculados ao seu financiamento. 
A austeridade neoliberal que afeta os rumos das políticas e 
sistemas de saúde é a resposta multifacetada da combinação entre 
as muitas crises do sistema capitalista, das ideologias dos valores 
de mercado e redução da participação do Estado na economia que 
marcam a sociedade capitalista desde a transição entre os séculos 
XX e XXI. Nosso livro, em sua primeira parte, contextualiza a crise 
contemporânea do capitalismo financeirizado e as relações que ele 
estabelece com o SUS, seja durante o período da pandemia pelo 
novo coronavírus, seja antes pela implementação de reformas de 
Estado que possibilitaram a privatização e o incentivo do cresci-
mento do setor privado suplementar, em consonância com a ascen-
são da ideologia neoliberal e gerencialista que influencia não apenas 
o Brasil. Veremos, por exemplo, nos Capítulos 5 e 8 como o novo 
gerencialismo público e novas formas de privatização da adminis-
tração do NHS inglês afetaram as reformas do Estado brasileiro do 
final da década de 1990.
Para discutir o financiamento da saúde pública no Brasil, o 
efeito das políticas de austeridade no país e do novo gerencialismo 
público na administração do SUS, é preciso revisar conceitualmente 
o que são os sistemas de saúde e quais mecanismos de proteção 
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[ 14 ] 
social os Estados capitalistas propõem em momentos históricos de 
conciliação de classes (Estados de Bem-Estar Social ou Welfare Sta-
tes), e em que aspectos o caso brasileiro se aproxima ou se distancia 
dos sistemas de saúde dos países de alta renda (industrializados) e 
dos de renda média, em sua maioria tardiamente industrializados. 
Os países europeus passaram por uma transição histórico-so-
cial de alguns séculos entre a população rural e a proletária e bur-
guesa. Ou seja, a conciliação de classes proporcionada pelas políti-
cas de bem-estar social baseadas no Estado vem ocorrendo ao longo 
de quase três séculos de história como resposta aos movimentos de 
trabalhadores organizados, sobretudo no período anterior à Segun-
da Guerra Mundial. 
O processo de proletarização do continente europeu se acen-
tua depois da Primeira Revolução Industrial, cerca de 1760. O mo-
delo bismarckiano alemão, por exemplo, no qual o chanceler Otto 
von Bismarck estabelece o primeiro Welfare State europeu para di-
rimir a organização dos trabalhadores em torno do socialismo, data 
de um século depois, 1883 (Giovanella et al., 2012) Há, portanto, 
que se contextualizar o Estado brasileiro na ordem internacional 
para apreender não apenas os mecanismos de negociação e ajustes 
entre classes, como também as origens destas hierarquias e o papel 
do Estado democrático burguês como um dos palcos em que tais 
negociações ocorrem. 
Parte I
Economia política da saúde e a crise capitalista no Brasil
À compreensão das complexidades e ao entendimento das di-
versas partes que perfazem o ‘todo histórico’ do qual um sistema 
de saúde faz parte, é preciso aliar, no caso brasileiro, o fato de que 
o país está inserido em uma ordem mundial na qual o capitalismo 
financeiro é o modo corrente de organização econômica. Iniciando 
a análise do capitalismo neoliberal que propõe a austeridade e afeta 
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 [ 15 ]
as políticas e sistemas de saúde, Paulo Nakatami e Aline Faé Stocco 
revisam cuidadosamente a macropolítica da crise contemporânea 
do sistema de produção e reprodução do capital no Capítulo 1, 
perfazendo o caminho das políticas de austeridade e ampliando o 
debate sobre a financeirização do Estado capitalista e suas conse-
quências. Na segunda metade do capítulo, o foco é no Brasil e em 
seu processo de financeirização, assim como nas políticas de Estado 
que legitimam a austeridade, chamando a atenção para quem são os 
beneficiados pelo atual regime fiscal brasileiro. 
O fato de o SUS ser uma política de Estado implica, diale-
ticamente, históricas conquistas sociais e, concomitantemente, 
contradições que pertencem à própria formação do Estado-Nação 
brasileiro, sua população e o posicionamento do país no modo in-
ternacional de reprodução capitalista. As definições e conceituações 
históricas, que desencadeiam em sistemas de saúde beveridgeanos ou 
bismarckianos, conforme analisaremos adiante, são essenciais para 
a compreensão e contextualização do SUS como política pública. 
Por exemplo, a alocação de recursos para a atenção básica sofreu 
importantes reformas nos últimos anos, afetando diretamente a 
universalidade e a integralidade da atenção primária no país. Os 
que justificam as mudanças o fazem com a premissa de que o foco 
da atenção deve ser para os ‘socialmente vulneráveis’, apresentando 
estatísticas e ajustes para as fórmulas de cálculo dos repasses federais 
e estaduais para os municípios. 
O SUS não foi proposto e nem é política para os pobres, ele 
deve ser universal e integral, e assim deve permanecer. O proble-
ma em questão não é, portanto, como calculamos a alocação de 
recursos, mas sim quanto em recursos teremos à disposição e ad-
vindos de qual base fiscal. A solução deve passar ao largo de ques-
tões tecnocráticas (qual a melhor e mais custo- efetiva fórmula) e 
é fundamentalmente política ao definir quanto o Estado alocará 
para a saúde. Até hoje, desde a instauração da Nova República 
no final dos anos 1980, o Brasil não estabeleceu um orçamento 
comprometidoe legalmente estável para o SUS. Em um cenário 
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[ 16 ] 
ideal e perfeito, mesmo que sejamos custo-efetivos ao máximo, 
permaneceríamos com recursos insuficientes para o SUS; a razão 
para tal são as escolhas políticas de diferentes gestões desde o seu 
início em 1990. 
Adentrando nas especifidades do SUS e dialogando com a li-
teratura internacional, Áquilas Mendes e Leonardo Carnut, no Ca-
pítulo2, conduzem a reflexão acerca das recentes reformas na forma 
de alocação de recursos para a atenção básica no Brasil, assim como 
o foco em uma cesta limitada de serviços, compatível com o que a 
literatura internacional nomeia como Cobertura Universal de Saú-
de. Apesar do nome similar, não é a universalidade e integralidade 
à qual associamos o SUS e o seu projeto mais bem sucedido, a 
Atenção Primária. O papel do governo Bolsonaro em concretizar 
políticas anti-universalistas é discutido e trazido à tona, assim como 
as suas possíveis consequências, provavelmente a serem sentidas nas 
próximas décadas tamanha a desconstrução ocorrida durante este 
governo até o ano de 2022.
O debate e a ação, contudo, devem ir além e apreender o 
estabelecimento do sistema universal, integral e único de saúde 
como parte de um processo histórico e de classes, assim como o 
seu estabelecimento e manutenção. As comparações internacionais 
e contextualização histórica são essenciais para o entendimento das 
nossas especificidades e contradições, sempre visando a expansão 
do SUS como política pública de acesso universal à saúde. 
A conjuntura nacional da reforma sanitária brasileira e do es-
tabelecimento do SUS é revisada por Rosa Maria Marques e Ma-
riana Ribeiro Jansen Ferreira no Capítulo 3, seguida por uma aná-
lise detalhada do gasto público em saúde brasileiro e internacional 
durante a pandemia pelo novo coronavírus nos anos 2020 e 2021. 
O financiamento do SUS e o histórico descaso pelo Estado desde 
a sua fundação é revisto, assim como as dinâmicas macropolíticas 
e o congelamento de recursos propostos e aprovados pelo governo 
Bolsonaro, em contradição com o chamado “orçamento de guerra” 
do período crítico da pandemia.
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 [ 17 ]
Para além da análise do SUS afetado pelas políticas de auste-
ridade, que conecta os diferentes capítulos deste livro, acreditamos 
que falta de compreensão da saúde como conceito e objeto de tra-
balho também contribui (ainda que apenas em parte e inserida no 
processo de globalização capitalista) para a tímida apropriação das 
populações dos seus serviços de saúde, de propriedade pública ou 
privada. A saúde e o cuidado em saúde como ação e conhecimento 
não pertencem ao Estado, aos trabalhadores da saúde ou às empresas 
que buscam o lucro. O entendimento que a saúde e o cuidado em 
saúde são, de fato, pertencentes ao ser humano e este deve apro-
priar-se dos mesmos de maneira coletiva, associados à percepção de 
classe e conhecimento histórico, são elementos-chave para a univer-
salidade do acesso à saúde. 
Os modelos contemporâneos inspirados pelo keynesianismo 
e reformulados pelo neoliberalismo, mais colaboram para a seg-
mentação das diferenças de classe por meio da mercantilização 
do acesso aos cuidados e tecnologias disponíveis do que necessa-
riamente as aproximam ou superam. Mercedes Querioz Zuliani, 
Gustavo Moura de Cavalcanti Mello e Adriana Ilha desvelam o 
cenário da privatização nacional da saúde no Brasil, no Capítu-
lo 4. O texto ressalva uma política de saúde por vezes executa-
das às avessas, na qual os dados de custo-efetividade facilitam a 
regulamentação de um mercado aparentemente “eficiente e sem 
corrupção.” O resultado é o incentivo à privatização baseado no 
gerencialismo e precarização das relações de trabalho dos milhões 
de trabalhadores do SUS.
A tardia, porém rápida, industrialização brasileira possui ca-
racterísticas semelhantes a países como o México e a Argentina, 
nos quais a burguesia industrial viabiliza a exploração da força 
local de trabalho, exporta recursos naturais não manufaturados e 
pressiona os governos nacionais a seguir as orientações dos orga-
nismos internacionais, como o Banco Mundial e o Fundo Mone-
tário Internacional, e acordos comerciais estabelecidos após o tér-
mino da Segunda Guerra Mundial. A partir da redução da taxa de 
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[ 18 ] 
lucros mundial, principalmente entre o final da década de 1960 
e 1970, culminando com a crise mundial do petróleo, o discurso e 
as teorias neoliberais tomam força promovendo a redução das po-
líticas sociais, individualização das políticas públicas (opostas às 
políticas universais) e laissez-faire em relação à economia. Quanto 
mais livre e sem barreiras, melhor o mercado desempenhará sua 
função social baseado na meritocracia. Em outras palavras, quan-
to menor a intervenção do Estado sobre a economia, melhor para 
todos. A grande questão aqui, sem aprofundar o debate geral em 
relação ao Estado e sua função de viabilizar o capitalismo como 
modo de (re)produção, é que o Estado mínimo e sem barreiras 
regulatórias (o chamado “livre” comércio) é prejudicial ao acesso 
às condições mínimas de sobrevivência, às necessidades humanas 
básicas incluindo o acesso à saúde, mas não apenas. O processo 
de acumulação do capital, como o próprio nome diz, promove a 
acumulação de recursos a curto, médio e longo prazo, inevitavel-
mente aumenta diferenças sociais já existentes e cria novas brechas 
sociais nas quais os mais vulneráveis tendem a permanecer. 
A saúde é apenas um dos aspectos dos quais o Estado pode 
lançar mão para, por um lado, garantir a continuidade da ex-
ploração da força de trabalho e, por outro, redistribuir recursos, 
mantendo a efêmera sustentabilidade do sistema; o chamado Es-
tado de Bem-Estar Social é por definição um complexo sistema 
de redistribuição de recursos regulado pelo Estado que reduz o 
efeito socioeconômico deletério do modo de produção capitalista. 
O Capítulo 5 é escrito por Lígia Bahia e Leonardo Moraes, encer-
rando a primeira parte deste livro e realizando um resgate teóri-
co do Novo Gerencialismo Público (New Public Management – 
NPM) e da reforma do Estado brasileiro. Há importante reflexão 
sobre as teorias que formam o arcabouço do gerencialismo, do 
neoliberalismo e da influência na “motivação privatizante”, algo 
constante e acentuado pelo fato de o Estado ser dependente do 
mercado global para a reprodução do capital.
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 [ 19 ]
Parte II 
Sistemas de saúde e o cenário internacional 
Como campo de conhecimento, a área de sistemas de saúde 
toma emprestado de várias disciplinas tradicionais conceitos, teo-
rias e metodologias científicas para definir, estudar e propor o me-
lhoramento dos chamados sistemas e serviços de saúde, sejam esses 
os serviços de cuidado à saúde ou prevenção, facilmente identificá-
veis pela população como parte do sistema de saúde. Contudo, em 
uma perspectiva mais ampla, a saúde individual e coletiva é afetada 
de maneira direta e indireta por fatores ambientais, de comporta-
mento e culturais, que extrapolam o âmbito social, histórico e polí-
tico nos quais os serviços de saúde pertencentes a esse sistema estão 
inseridos. Os sistemas de saúde em si são definidos como 
“[ . . . ] o conjunto de relações políticas, econômicas e institu-
cionais responsáveis pela condução dos processos referentes à 
saúde de uma dada população que se concretizam em organi-
zações, regras e serviços que visam a alcançar resultados con-
dizentes com a concepção de saúde prevalente na sociedade” 
(Giovanella et al., 2012, p. 107).
A divisão do sistema em seus diversos aspectos gerais - finan-
ciamento, força de trabalho, insumos, serviços e equipamentos, 
entre outros — e o estudo da relação entre eles, resultando em pro-
cessos de saúde e cuidado perfaz a disciplinade sistemas de saúde. 
Esses sistemas, como sistemas sociais que são, refletem os valores e a 
economia política da sociedade que os origina. Portanto, se a saúde 
é provida pelo sistema de maneira universal e integral, financiada 
coletivamente por impostos, isso se dá porque há respaldo político 
e social para tanto, e há entendimento solidário entre classes e faixas 
etárias com diferentes necessidades de saúde ao longo da vida. 
[ 20 ] 
A individualização e a meritocracia, valores liberais e que vêm 
crescendo na chamada “sociedade de mercado” (Polanyi, 1944), no 
tocante aos sistemas de saúde promovem segmentação do acesso e 
fragmentação dos recursos (múltiplos fundos são menos eficientes 
que um fundo único, que tem maior poder de barganha), e dife-
rentes níveis de qualidade e cobertura de serviços, levando ao surgi-
mento/alargamento das iniquidades sociais em saúde. O contrário 
também é verdadeiro, pois o SUS como política nacional de mais 
de 30 anos de existência influenciou e continua influenciando a 
percepção coletiva em relação ao direito social à saúde e ao cuidado 
em saúde de qualidade e competente. A segunda parte deste livro 
analisa o cenário internacional, os sistemas de saúde e suas mais re-
centes reformas, assim como o posicionamento do sistema de saúde 
brasileiro em relação às agências internacionais como o Fundo Mo-
netário Internacional e o Banco Mundial. 
Baseados no argumento original de Alexandre Andrade Alva-
renga e suas pesquisas na área de Relações Internacionais, em con-
junto com Erika Maria Sampaio Rocha, André de Almeida Rego 
e parte dos organizadores deste volume, o Capítulo 6 descreve o 
cenário diplomático internacional da pandemia por Covid-19 e as 
mudanças na política externa brasileira durante o governo Bolsona-
ro. O Brasil construiu, notadamente a partir do estabelecimento do 
SUS e de seus governos democráticos, uma reputação internacional 
positiva que repercutiu no campo da chamada Saúde Global ante-
riormente à pandemia de 2020. Tal reputação e consideração por 
outros países cai por terra durante o governo Bolsonaro, processo 
este minuciosamente analisado pelos autores à luz da literatura na-
cional e internacional.
O SUS, apesar de frágil financeiramente e da gestão federal 
falha durante o período da pandemia foi eficiente localmente nos 
municípios e estados graças à histórica rede de Atenção Básica e ser-
viços secundários que, apesar dos desmandos do governo, seguiram 
princípios científicos de cuidado e evitaram o que certamente seria 
uma catástrofe ainda maior de 2020 a 2022. O governo federal foi 
 [ 21 ]
ausente, quando não um obstáculo, durante os períodos críticos da 
pandemia e o SUS municipal demonstrou a força de um sistema 
capilarizado e apoiado por boa parte da população e da mídia, que 
perceberam a importância da saúde coletiva e universal prestada 
pelo SUS e por seus trabalhadores e trabalhadoras.
O Sistema Único de Saúde brasileiro é um projeto civilizató-
rio, contra-hegemônico, de um Estado dependente da ordem eco-
nômica neoliberal internacional, possível a partir de um momento 
propício de conciliação entre classes sociais, historicamente presen-
te nas idas e vindas das disputas de classe do Estado brasileiro e 
da república a partir do final do século XIX. Os chamados direitos 
dos trabalhadores são conquistas de classe e também concessões do 
Estado a partir da industrialização tardia de um país periférico em 
relação aos países centrais de alta renda. 
No Brasil a influência dos órgãos internacionais se reflete 
por exemplo na segmentação do SUS como provedor de serviços 
apenas aos socialmente vulneráveis (pro-poor approach), redução 
do escopo de serviços (redução da universalidade e integralidade, 
princípios básicos do SUS) e incentivo fiscal ao gasto privado em 
saúde, no qual o gasto direto é passível de dedução individualizada 
do imposto sobre a renda domiciliar. A combinação destes e ou-
tros aspectos inviabiliza o SUS como política pública e universal 
de acesso à saúde no Brasil. As agências multilaterais e seu papel 
como influenciadores diretos e indiretos das políticas nacionais de 
saúde são analisados por Francis Sodré, Wellington Serra Lazarini e 
Carlos Eduardo Siqueira no Capítulo 7. Os autores propõem uma 
análise detalhada sobre o papel de agências como o Fundo Mone-
tário Internacional e o Banco Mundial em promover agendas polí-
ticas vinculadas às políticas de austeridade fiscal, afetando reformas 
dos sistemas de saúde em diferentes países, principalmente dos que 
adotam ou pretendem adotar sistemas universais de saúde.
A transição econômica para o capitalismo por meio da revo-
lução industrial estabeleceu novas relações entre a sociedade e o 
Estado inicialmente em países industrializados europeus e, alguns 
[ 22 ] 
séculos depois, em países de industrialização tardia como o Bra-
sil. O estabelecimento de direitos sociais é um processo histórico e 
único de cada país, porém, conceitualmente, pode ser associado à 
obtenção dos direitos civis e políticos resultando no que Marshall 
definiu como cidadania (1950). Esta garante direitos universais a 
todos nascidos ou naturalizados no Estado-Nação e funda o mode-
lo básico do Estado capitalista, democrático liberal ou autoritário, 
difundido principalmente pela industrialização e competição inter-
nacional por recursos, manufaturados ou naturais. 
O primeiro Estado industrial a conceder e negociar mecanis-
mos de redistribuição para seus cidadãos incluindo aspectos rela-
cionados à saúde foi a Alemanha, por meio das leis conservadoras 
de Bismarck, visando apaziguar os ânimos revolucionários da classe 
trabalhadora por meio da concessão de direitos trabalhistas e de me-
canismos de seguridade social em caso de doença ou invalidez. Por 
sua relevância histórica, os sistemas de saúde baseados em seguros e 
arrecadação de recursos a partir do vínculo trabalhista são até hoje 
definidos como bismarckianos. Esses inauguraram uma onda de 
reformas conservadoras de concessão de direitos aos trabalhadores 
europeus no final do século XIX e início do século XX (Castles et 
al., 2012). As reformas respondiam ao apelo popular por melhores 
condições de trabalho, mas, não obstante, contribuíam para a pro-
dutividade industrial baseada na produção industrial. O princípio 
da seguridade social bismarckiana é a arrecadação e a organização 
de fundos pelo vínculo de trabalho; no caso da saúde os serviços são 
prestados por entes privados e financiados pelos fundos dos assala-
riados e por vezes complementados pelo Estado, normalmente por 
meio de impostos sobre o lucro dos empregadores.
Outro exemplo clássico do Welfare State é o modelo britâni-
co, nomeado a partir de William Beveridge. No tocante à saúde, 
esse modelo originou os chamados sistemas de saúde beveridgeanos, 
como o SUS. Esse modelo redistributivo busca o redirecionamento 
de recursos por meio da prestação de serviços estatais, incluindo 
a saúde; neles, o Estado é o provedor dos serviços de saúde. Um 
 [ 23 ]
aspecto importante aqui, por vezes pouco abordado pela literatura, 
é o fato que esse tipo de sistema de saúde está inserido em um pro-
cesso de negociação maior entre Estado, sociedade e mercado; o re-
sultado de tal negociação entre diferentes classes sociais resulta em 
algum nível de regulação dos diferentes interesses e níveis de poder, 
a qual podemos em última instância chamar de Estado de Bem-Es-
tar social. O quão esse “bem-estar” é posicionado mais ou menos 
próximo do mercado e das condições materiais de cada indivíduo, 
família e população, é um processo dinâmico e constantemente re-
negociado nas diferentes instâncias do Estado e fora dele. Cabe aqui 
ressaltar a relação direta e indireta do estabelecimento de sistemas 
nacionais de saúde de cunho universal associados aos processos de 
redemocratização de Estados autoritários modernos, tanto de alta 
renda (e.g. Portugal, Espanha, Grécia) como industrializados tar-
diamente (Brasil, Argentina,México) (Pierson, 2004). 
Por sua importância histórica e política de base universalista, 
o caso do National Health Service (NHS) inglês é revisado por 
Francis Sodré e Jonathan Filippon no Capítulo 8. As reformas do 
sistema inglês podem ser consideradas como macro indicativas da 
direção das políticas de saúde para sistemas universais no cenário 
atual de crise internacional do sistema de reprodução do capital. Há 
crescimento do gerencialismo durante a década de 1990 e, atual-
mente, conforme relatado pelos autores, há fortes indícios de um 
tipo específico de privatização no cerne do sistema inglês, por meio 
da gestão dos serviços e da fragmentação do sistema.
Encerrando a segunda metade do livro, Maria Angélica Car-
valho Andrade, Jeanine Pacheco Moreira Barbosa e Luziane de As-
sis Ruela Siqueira assinam o Capítulo 9, onde exploram as questões 
de gênero e austeridade. Por meio de uma cuidadosa revisão de ar-
gumentos e autores, o capítulo traz à tona os efeitos da austeridade 
sobre as questões de gênero e como essas podem oferecer reflexões 
para não apenas o enfrentamento e superação da austeridade como 
política pública, mas também para irmos além e apropriarmo-nos 
dos sistemas e das políticas públicas.
[ 24 ] 
Encerramos a obra com algumas páginas de conclusão que 
propõem crítica reflexiva necessária, não como encerramento do 
debate mas sim como reconhecimento dos espaços que se abrem 
após pouco mais de 30 anos da existência do SUS, que precisam 
necessariamente ser explorados por pesquisa científica a partir de 
continuado financiamento público, ação política e (re)pensamento 
acerca das estratégias e ações do movimento sanitário brasileiro para 
sua continuidade e expansão. 
Viva o SUS!
Referências
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408-25, 2022.
 
 [ 283 ]
Conclusão
O movimento sanitário brasileiro 
e o SUS como política de Estado 
– um espaço em disputa com 
ou sem austeridade
Jonathan Filippon
Francis Sodré
Maria Angélica Carvalho Andrade
Carlos Eduardo Siqueira
O retorno à ideologia e políticas liberais representados pela 
austeridade com os gastos sociais abastece o crescimento 
das desigualdades em geral e em saúde, afetando princi-
palmente os mais vulneráveis em diferentes países. 
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[ 284 ] 
O foco dos Estados-nação capitalistas na busca incessante da 
retomada das taxas de lucro são, conforme discutido por Nakatami 
e Stocco no Capítulo 1, políticas de classe, pois preservam o lucro 
de uma reduzida elite enquanto reduzem direitos sociais. O SUS 
é, portanto, dialeticamente, a garantia do direito à saúde, ainda 
que proporcionado por um Estado que privilegia o modo de (re)
produção capitalista.
Ao encerrar este livro é preciso abrir o necessário espaço para 
o debate, ressaltando o processo civilizatório representado pelo SUS 
no Brasil. O fim da gestão Bolsonaro no ano de 2022 indica o 
quanto é necessário blindar as conquistas sociais e constitucionais, 
para que elas sejam perenes às oscilações do Estado democrático 
de direito. Não foi apenas transformando o Brasil em pária inter-
nacional ao isolar o país durante a pandemia entre 2020-2022, 
modificando radicalmente uma política de relações internacionais 
construída por décadas, conforme descrito por Alvarenga e outros 
no Capítulo 6, que este governo afetou negativamente a população 
do país. Bolsonaro também afetou a universalidade do SUS, con-
forme trazido por Mendes e Carnut, ao descrever os ataques ao sis-
tema público, representados pelas reformas às alocações de recursos 
na Atenção Primária da Saúde, seu braço mais exitoso nestes mais 
de 30 anos de existência. Esse tipo de reforma pontual, por vezes 
disfarçada de modernização ou melhora na custo-eficiência, incor-
pora um processo de constante desmonte dos direitos sociais dos 
brasileiros. O outro aspecto é o contínuo desfinanciamento do SUS 
representado pelo congelamento do gasto e gradativa redução de 
recursos, diretamente comprometendo a oferta de serviços — ape-
sar do reconhecimento da população e da mídia durante o período 
da pandemia, como destacaram Marques e Ferreira no Capítulo 3.
Para a compreensão do contexto histórico e social do SUS e do 
movimento sanitário brasileiro, é preciso explorar as origens e espa-
ços de construção de ambos, pois eles se entrelaçam e são resultado 
e reflexo um do outro. O SUS não existiria sem o Movimento Sani-
tário Brasileiro, e a razão de existência, permanência e (re)existência 
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 [ 285 ]
do Movimento Sanitário no Brasil é pela defesa e expansão do SUS. 
Rever e compreender o período anterior à redemocratização do país 
e à Assembleia Constituinte, na qual o sistema foi gestado e inscrito 
no texto da nova constituição de 1988 é, portanto, fundamental. 
É preciso reconhecer a influência teórica do Eurocomunismo 
no final da década de 1970 no Brasil, aqui sintetizado como o mo-
mento no qual parte dos partidos de esquerda europeus realizam 
a opção crucial de promover reformas sociais a partir do Estado, e 
não fora dele (Muñoz & Berendes, 2015). Há vasta literatura sobre 
o tema e o debate acadêmico sobre o papel do Estado para a esquer-
da foi amplificado e segue (Napolitano, 2014; Motta, 2014; Motta, 
2021; Silva, 2016), apesar do reforço das forças conservadoras pro-
porcionado pelo neoliberalismo (Saad-Filho, 2015). Influenciados 
pelo debate acerca da crise atual do capitalismo financeirizado e 
o papel de um “Estado de Bem-Estar capitalista”, há uma inicial 
inflexão da literatura nacional em expandir as discussões para além 
do movimento sanitário. Este adentra e expõe o papel do Estado, 
da redemocratização e do próprio SUS como elemento civilizató-
rio, conquista social, e também redistribuidor de recursos inserido 
no processo de (re)produção do capital (Mendes & Carnut, 2020). 
A base do consenso para a conciliação entre classes, os recursos 
materiais, não apenas estão em constante disputa, como também 
no fim do século XX há importante redução na margem de mano-
bra burguesa para a garantia da reprodução do capital. É preciso o 
resgate de textos fundamentais de reflexão e inflexão do Movimen-
to Sanitário nacional como o de Escorel (1999) e a aproximação 
necessária à experiência social-democrata alemã e do Eurocomunis-
mo, que oportunizam as reflexões teóricassobre a prática e a análi-
se de como esses conceitos foram adotados no território brasileiro 
(Dantas, 2017). 
Apesar do avanço representado pelo SUS, o Estado que o 
propõe no texto constitucional segue como um espaço em disputa 
para a legitimação das prioridades ou do capital ou da população. 
No Capítulo 4, a análise de Zulliani, Mello e Silva trouxe à luz a 
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[ 286 ] 
questão da complementaridade do setor privado no Brasil, ao rever 
como setores estratégicos como a telemedicina podem ser incor-
porados e explorados para o lucro e não para a garantia do direito 
social à saúde, assim como a decisiva influência do setor privado no 
estabelecimento da agenda política da saúde pública nacional. Tal 
participação decisiva na condução das políticas públicas, disputa 
por espaço e recursos que o setor complementar representa, foi cui-
dadosamente detalhada por Bahia e Moraes no texto seguinte – Ca-
pítulo 5. O modelo de gestão pública na saúde brasileira vem sendo 
moldado desde a reforma do Estado no final da década de 1990, 
adequando e incorporando mecanismos de mercado formatados 
para empresas privadas, como se fosse esse o único paradigma pos-
sível de administração/gestão. A implicação é direta, não apenas no 
provimento fragmentado de serviços pelas Organizações Sociais de 
Saúde, por exemplo, como também no reforço do discurso priva-
tista de que saúde se obtém por meio do consumo, da compra. Há 
priorização do investimento em serviços curadores que distanciam 
o sistema da prevenção de agravos, em detrimento de uma rede 
competente de atenção primária; esta sim, uma base “custo-eficien-
te” e seguida pelos melhores sistemas beveridgeanos do mundo. 
O SUS representa a inversão, no melhor dos sentidos, da 
lógica internacional contemporânea em relação aos sistemas de 
saúde, que tendem a reformar e propor sistemas adequados aos 
mecanismos de mercado. Há foco e priorização da atenção primá-
ria e exponencial expansão do acesso à cobertura básica de saúde, 
assim como uma original e bem desenvolvida discussão acerca da 
integralidade do sistema, pouquíssimo abordada na literatura inter-
nacional. Apesar das diferenças de suporte e programas a cada novo 
ciclo de governo, o SUS garante o acesso à Atenção Básica de Saú-
de à maioria da população em um país marcado pelas dimensões 
continentais e imensas disparidades regionais, culturais e socioeco-
nômicas. O sistema sobrevive, com muito esforço, (i) ao histórico 
baixo financiamento desde a sua origem, sobretudo a partir da des-
vinculação do orçamento da seguridade social; (ii) à influência das 
 [ 287 ]
agências multilaterais internacionais que direcionam reformas e im-
plementam a agenda política neoliberal, como descrito por Sodré, 
Lazarini e Siqueira no Capítulo 7; e, finalmente, (iii) às reformas 
de gestão e formato de políticas públicas de saúde que seguem o 
modelo privatizante inagurado pelo National Health Service inglês, 
descrito por Sodré e Filippon no Capítulo 8.
O SUS foi concebido com garantia federal de financiamento, 
tarefa a ser dividida entre os entes do pacto federativo (governo 
federal, estados e municípios). Porém, ainda no começo dos anos 
noventa, o orçamento da saúde foi desvinculado da seguridade so-
cial e deixado à deriva, situação que não apenas perdura como se 
intensifica por meio do desfinanciamento (Cunha, 2021). A reali-
dade é que o SUS nunca recebeu o financiamento planejado para 
um sistema nacional de saúde do tipo beveridgeano que garanta o 
acesso, cuidado e prevenção dos agravos para toda a população do 
Brasil, projetada a atingir cerca de 214 milhões de pessoas em 2022. 
A compreensão dos diferentes momentos da literatura científica 
em relação ao tema da seguridade social no Brasil ajuda não apenas 
a contextualizar este livro como também o entendimento do contex-
to das produções científicas anteriores e posteriores ao SUS. A crise 
dos sistemas de proteção associada ao contexto de globalização eco-
nômica neoliberal do final da década de 1970 conduziu o foco do 
debate para a contenção de custos, com clara ascensão da economia 
da saúde como uma nova disciplina da área econômica (Giovanella et 
al., 2012), porém, fortemente influenciada por princípios da econo-
mia neoclássica. Rapidamente os sistemas de saúde foram apontados 
como um setor dispendioso para o Estado, no qual os recursos são 
gastos de maneira ineficiente de acordo com a ótica neoclássica. Es-
tudos críticos para além do aspecto econômico liberal consideram 
também a qualidade dos serviços de cuidado e prevenção em saúde e 
o acesso desigual por diferentes segmentos das populações. 
A partir da década de 1980 e início dos anos 1990 há uma tran-
sição importante no cenário da pesquisa e literatura internacional. 
Inicialmente, (i) estudos baseados em evidências são predominantes 
[ 288 ] 
e adentram o setor de sistemas de saúde resultando no que hoje é 
definido como avaliação de tecnologia em saúde em conjunto às 
análises de custo-efetividade; (ii) agências internacionais como o 
Banco Mundial e o Fundo Monetário International lançam publi-
cações, estudos e inauguram departamentos dedicados à pesquisa e 
influência nas reformas dos sistemas de saúde, principalmente de 
países endividados. Há também o surgimento dos “estudos sobre o 
desenvolvimento” em várias disciplinas, incluindo a Saúde Global, 
que exploram o chamado complexo industrial da saúde como parte 
importante da economia mundial a ser analisada visando o desen-
volvimento econômico, ou em outras palavras, o lucro. 
Em conjunto com as recomendações de ajustes político-fiscais 
das agências multilaterais como apontado no Capítulo 7 deste li-
vro, principalmente, mas não apenas em momentos de crise econô-
mica, os sistemas de saúde e as reformas das políticas de seguridade 
social passam a sofrer influência direta também destes sob a égide 
neoliberal da redução do Estado em busca da maior eficiência no 
uso de recursos. Entre os anos 1990 e 2000 a literatura interna-
cional ressalta que apesar da intensidade das discussões acerca das 
reformas sociais, incluindo a saúde, os países de alta renda, com a 
exceção dos Estados Unidos, pouco as implementaram em relação 
a países de menor renda, fortemente influenciados pelas políticas 
de privatizações e redução da participação do Estado nas políticas 
sociais (Borges et al., 2012). 
Apesar disso, há forte influência das teorias da administração 
como o gerencialismo e acentuação do uso dos mecanismos de mer-
cado nos mais variados componentes dos sistemas de saúde, como 
insumos, financiamento, força de trabalho, regulação de serviços, 
entre outros, assunto também explorado por Moraes e Bahia no 
Capítulo 5. Em países como a Alemanha e o Reino Unido, essa in-
fluência traduziu-se na utilização de preceitos básicos como compe-
tição e precificação de serviços a partir do Estado, como uma com-
petição regulada; ao passo que nos Estados Unidos a ideologia do 
laissez-fare é fortemente defendida, resultando no sistema de saú-
 [ 289 ]
de mais caro do mundo, com inúmeras barreiras e iniquidades de 
acesso, largo número de famílias incorrendo em gastos catastróficos 
em saúde e alto número de mortes evitáveis apesar do alto custo. 
Laissez-faire quando aplicado a sistemas de saúde é desastroso para 
as populações afetadas, como o caso dos Estados Unidos demonstra 
há décadas (Himmelstein e Woolhandler, 2020).
 Como resultado da acirrada disputa de classes no Brasil, o 
SUS é avanço humano, acima das discussões políticas ou tecnocrá-
ticas em relação a aplicação dos parcos recursos disponibilizados. 
Há que se defendê-lo mas não apenas, é preciso revitalizá-lo expan-
dindo a cobertura e multiplicando serviços com vistas à integralida-
de e universalidade da saúde, partindo de múltiplas frentes: recur-
sos e insumos, formação profissional e uso racional de tecnologias 
e investimento, entre outros. O sistema é de vital importância para 
todose deve ser priorizado pela gestão pública em todos os níveis.
Para encerrar, é preciso agradecer aos muitos autores que de-
dicaram incontáveis horas de trabalho para a escrita dos capítulos 
que apresentamos neste volume. Muito obrigado! É desnecessário 
afirmar que, sem tal disponibilidade e afinco, este livro não seria or-
ganizado e editado. Nas pessoas dos autores envolvidos nesta obra, 
reconhecemos também a todos que seguem ousando produzir ciên-
cia no Brasil e fora dele.
O SUS é de todos e, repetimos, VIVA o SUS!
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