Cirúrgicas- Hérnias

Prévia do material em texto

Ana Monize R. Fonseca
Hérnias da Parede 
Abdominal 
Definição 
 Hérnia é derivada da palavra latina para ruptura de alguma estrutura, nesse caso, uma ruptura da 
parede abdominal geralmente uma protuberância de um órgão para além da parede do corpo que o 
contém e esse problema pode ocorrer em qualquer região mas é mais comum envolvendo a região 
abdominal em particular a região inguinal. Os principais tipos são inguinal em 75% dos casos 
(direta e indireta), femoral, umbilical e incisional. 
Hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertas por músculo estriado. 
Conceitos 
• Colo ou Orifício: localizado na camada musculoaponeurótica. 
• Saco Herniário: constituído pelo peritoneo; faz profusão pelo colo. 
• Hérnia Externa: protusão por todas as camadas da parede abdominal. 
• Hérnia Interna: protusão do intestino por um defeito na cavidade peritoneal. 
• Hérnia Interparietal: saco herniário está dentro da camada musculoaponeurótica da parede 
abdominal. 
• Hérnia Redutível: o saco herniário retorna a cavidade abdominal espontaneamente ou através 
da manobra manual (Manobra de Taxe). 
• Hérnia Irredutível ou Encarcerada (imagem 1): não é possível a redução manual do saco, pois 
existem alças ou epíploon aderidos a bolsa escrotal, não há alteração circulatória e nem 
interrupção do trânsito (orifício pelo qual se exterioriza), não comprimindo, não sendo 
emergência. 
• Hérnia Estrangulada (imagem 2): ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento 
vascular, apresentando dor intensa acompanhada de sinais logísticos na região inguinal 
observados durante exame físico como dor intensa, eritema, aumento da temperatura e 
sensibilidade além de uma bolsa herniária dura. O colo fica estreito. É um caso grave sendo uma 
emergencia cirúrgica. Mais comum nos extremos da idade. 
Fatores de Risco 
✤Fatores Predisponentes 
• Hereditariedade e sexo 
• Anatômico 
• Idade 
• Problemas no colágeno: herniosis 
• Tabagismo 
• Cirurgicas prévias 
• Desnutrição 
• Corticoide 
Imagem 1: "PRESA" Imagem 2
Ana Monize R. Fonseca
✤Fatores Desencadeantes 
• Aumento da pressão intra-abdominal: obesidade, gestação, 
tosse excessiva (DPOC), constipação, esforço físico, ascite. 
Classificação 
✤Local do Defeito 
• Epigástricas 
• Umbilical 
• Inguinal 
• Femoral 
• Incisional 
✤A Origem 
• Indireta: decorrentes de alterações congênitas decorrentes do 
não fechamento do conduto peritoneovaginal (processus 
vaginalis). 
• Direta: multifatorial. 
• Recidiva 
Anatomia 
✤Considerações Gerais 
• Cavidade abdominal: seu limite superior é o 4º espaço intercostal e é a localização da 
maioria dos órgãos do sistema digestório, de partes do sistema urinário e do baço. 
• Parede abdominal vai ser composta por ossos e músculos. 
✤Parede Anterolateral do Abdome 
• Tecido subcutâneo —> tecido muscular, aponeurose e fáscia —> gordura extraperitoneal —
> peritônio parietal. 
• Fáscias: Camper, Scarpa, Colles, Transversal e Parietal do Abdome. 
• Músculos: oblíquo externo do abdome, oblíquo interno do abdome, transverso do abdome, 
reto do abdome. 
• Nervos: toracoabdominal, 7-9º ramos cutâneos laterais, subcostal, ílio-hipogástrio e 
ilionguinal. 
• Vasos: plexo venoso subcutâneo complexo (drenagem superior e inferior) e vasos 
sanguíneos primários (artérias e veias) da parede anterolateral do abdome. 
• Drenagem linfática: linfonodos axilares (superficiais acima do umbigo) e linfonodos 
inguinais superficiais (abaixo do umbigo). A drenagem linfática profunda acompanha as 
artérias profundas por trás dos linfonodos paraesternais. 
Da região externa para interna: pele —> tecido celular subcutâneo: fáscia de Camper 
(superficial, delicada, bem vascularizada e muitas vezes de difícil visualização) e fáscia de Scarpa 
(profunda, mais espessa e facilmente identificável, sobre a superfície externa do m. oblíquo externo 
e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde forma a túnica dartos do testículo) —> 
aponeurose do músculo oblíquo externo —> o canal inguinal e seu conteúdo. Aborda livre da 
aponeurose do oblíquo externo apresenta um espessamento, que segue da espinha ilíaca 
anterossuperior em direção ao tubérculo púbico: o ligamento inguinal ou ligamento de Poupart —> 
músculos como oblíquo externo, interno e transverso —> fáscia transversalis —> gordura 
pré-peritoneal —> peritônio —> vísceras. 
Ana Monize R. Fonseca
✤ Face posterior da parede anterolateral 
• Coberta pela fáscia transversal, 
gordura extraperitoneal e peritonio 
parietal 
• Parte infraumbilicar: 5 pregas: 1 prega 
umbilical mediana, 2 pregas umbilicais 
mediais e 2 pregas umbilicais laterais. 
• Lateralmente as pregas temos as fossas 
peritoneais: supravesicais, inguinais 
mediais e laterais. 
✤ Região Inguinal 
• Estende-se entre a espinha ilíaca 
ântero-superior e o tubérculo púbico. 
• Região importante: estruturas entram 
e saem da cavidade abdominal (locais de 
herniação). 
• Ligamentos: inguinal, lacunar, 
pectíneo, reflexo e iliopúbico. 
• Anel Inguinal Interno e Externo. 
Ana Monize R. Fonseca
Hérnia Inguinal 
✤Anatomia: 
Canal inguinal: uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que 
segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais. Através dele 
passam o funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas mulheres. 
Permitem a comunicação entre cavidade abdominal e o testículo/bolsa escrotal. Importante lembrar 
da embriologia como a formação testicular que ocorre dentro da cavidade abdominal e desce através 
do conduto peritônio-vaginal a partir da 28º semana de gestação, até se alocar e terminar sua 
descida dentro da bolsa escrotal. Após isso, esse conduto se oblitera e encerra, em um indivíduo 
saudável recebendo o nome de ligamento de Cloquet. O equivalente no sexo feminino ao conduto 
peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel. Quando não há a obliteração do 
conduto após o nascimento, ou o fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a 
cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo não só o aparecimento de hérnia inguinal 
indireta, mas também de outras condições como hidrocele do cordão e hidrocele comunicante 
Mais frequente nos homens por possuírem esse canal por onde ocorre a descida testicular 
provocando aumento do risco. Diferente da mulher que no sítio do canal inguinal está o ligamento 
redondo do útero e não ocorre passagem nenhuma estrutura. 
Funículo espermático 
é uma continuação da 
p a r e d e a b d o m i n a l , 
havendo correlação entre 
essas estruturas, como a 
túnica vaginalis (recobre 
tes t ícu lo) . E le es tá 
dentro do canal e possui 
c o m o l i m i t e s : a 
aponeurose do oblíquo 
externo (cobre todo 
canal), o tendão conjunto 
limite superior (uma inserção conjunta do oblíquo interno e transverso), ligamento inguinal 
(Poupart) limita inferior e fáscia transversais limita posterior. Um importante local de fragilidade e 
consequentemente de surgimento de hérnias. 
As hérnias inguinais surgem acima do ligamento. 
Óstio miopectíneo de Fruchaud, região inguino-femoral, um local propenso ao surgimento de 
hérnias. Possui como limites medial o músculo reto abdominal, inferior o ligamento pectíneo ou de 
Cooper, lateral músculo psoas e superior o tendão conjunto (obq interno + transverso). Podem 
surgir 3 tipos de hérnias: inguinal indireta, inguinal direta e femoral. A direta surge no famoso 
Trígono de Hesselbach (limitado por músculo reto abdominal, ligamento inguinal e vasos 
epigástricos inferiores) pois é a região de fraqueza na parede. A indireta surge no canal inguinal. 
Ana Monize R. Fonseca
Hérnias que surgem medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores são hérnias diretas enquanto que as que surgem 
lateralmente são as indiretas. Esse nome porque a direta 
surge diretamente da parede abdominal já a indireta surge 
através do canal. 
✤Patologia 
O principal elemento na patogenia da hérnia inguinal é um defeitona fáscia transversal. As 
hérnias inguinal tem origens distintas. Fatores predisponentes para desenvolvimento incluem: 
constipação, sintomas prostáticos obstrutivos, ascite, envelhecimento, tabagismo, doenças do tecido 
conectivo e doenças sistêmicas. Estudos recentes demonstram alterações no metabolismo do 
colágeno especialmente na relação entre os colagens tipo I e tipo III e estiramento crônico de 
estruturas musculoaponeuróticas. Podendo ser: 
• Indiretas decorrentes de alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto 
peritoneovaginal (processus vaginalis) manifestando-se em momentos variáveis da vida de 
acordo com fatores de aumento da pressão abdominal que levam a dilatação do anel inguinal 
profundo e à protusão de estruturas abdominais através ele. 
• Diretas são adquiridas pelo enfraquecimento da parede posterior da região inguinal sendo 
mais comum em idosos. 
✤Fatores de Risco 
• Constipação 
• Sintomas prostáticos obstrutivos 
• Ascite 
• Envelhecimento 
• Tabagismo 
• Doenças do tecido conectivo 
• Doenças sistêmicas 
• História de hérnia ou reparo de hérnia 
anterior (incluindo infância) 
• Medicamentos 
✤Epidemiologia 
• 5% da população mundial desenvolverá algum tipo de hérnia dessas a inguinal é a mais 
frequente cerca de 75%. Sua incidência em torno de 100-300 novos casos a cada 100 mil 
habitantes por ano. 
• 50% dessas são indiretas e 25% diretas. Sendo 2/3 das hérnias inguinais são indiretas. 
Ana Monize R. Fonseca
• São mais comuns em homens. Homens são 25x mais propensos a ter sendo 27% a chance 
de ter ao total e as mulheres 5%. 
• Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1. 
As hérnias indiretas são as mais comuns nas mulheres. 
• As hérnias inguinais indiretas ocorrem mais comumente no lado direito devido a demora 
na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal do testículo direito para o 
escroto durante o desenvolvimento fetal. 
• Estrangulamento: é a complicação mais grave e mais comum da hérnia, mais comum nos 
extremos de vida. 
• Idade: indireta: crianças (mais comum até o 1º ano de vida mas podem surgir em qualquer 
idade) e adultos jovens e direta: idosos. 
✤Quadro Clínico 
• Assintomático: nódulo ou tumefação na virilha. 
• As queixas mais frequentes de pacientes com hérnia são sensação de peso ou dor mal 
definida na região inguinal associada aos esforços. 
• Sensação de fisgada e irradiação da dor para escroto na indireta. 
• Desconforto ou dor constante. 
• Sensação de parestesias relacionadas com compressão ou irradiação dos nervos inguinais. 
✤Diagnóstico —> É CLÍNICO 
• Anamnese 
• Exame Físico: 
‣ Paciente em posição de decúbito dorsal e ortostase. 
‣ Inspeção: presença de abaulamento na região inguinal em repouso e durante a manobra 
de Valsalva. 
‣ Palpação do anel inguinal: 
✓ Manobra de Landivar: palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua 
topografia cutânea, combinada com manobras de aumento da pressão abdominal, 
também diferenciam a hérnia inguinal direta da indireta. O aparecimento da hérnia com 
a manobra caracteriza a hérnia direta, enquanto o não aparecimento caracteriza a hérnia 
indireta. 
✓ Indireta x Direta: o examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é 
palpado através da bolsa escrotal; introduzimos o dedo indicador na porção mais 
inferior da bolsa escrotal e invaginamos o saco herniário para o interior do canal 
inguinal, até encontrarmos o orifício inguinal externo. Solicitamos então que o paciente 
realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada protusão que vem de encontro ao nosso 
dedo (lateral para medial), estamos frente a uma hérnia indireta. Caso a protusão seja 
sentida na polpa digital (progredir de profunda para superficial), a partir do assoalho do 
canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta. 
Ana Monize R. Fonseca
• Exame de Imagem: 
‣ A ultrassonografia e tomografia computadorizada ficam reservados aos raros casos 
de dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial. A USG chega a acurácia de cerca 
100%. Em raras situações, é necessária a utilização de RM notadamente em pacientes 
obesas com hérnias pequenas. 
• Hérnia Direta x Indireta: 
• Classificação de Nyhus: 
✤Diagnóstico Diferencial 
• Hidrocele 
• Varicocele 
• Testículo ectópico 
• Linfedema 
• Neoplasia testicular 
• Adenomegalia inguinal 
✤Tratamento 
• O tratamento cirúrgico é procedimento mais comum realizado por cirurgiões gerais sendo 
mais de 20 milhões de hérnias inguinais ou femorais são reparadas a cada ano em todo o 
mundo. 
• Tratamento não cirúrgico: 
✓ Watchful waiting: espera vigilante. 
✓ Hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas. 
HÉRNIA DIRETA HÉRNIA INDIRETA
Tumefação circular e simétrica no anel externo Tumefação elíptica 
Tumefação desaparece quando o paciente deita Pode não reduzir facilmente 
Parede posterior do canal inguinal é relaxada 
ou ausente
Parede posterior do canal inguinal é firme e 
resistente 
Protrusão contra a lateral do dedo do 
examinador
Hérnia é sentida na ponta do dedo do 
examinador
Durante a compressão sobre o anel interno a 
hérnia faz protrusão para frente
Durante a compressão, a mão oposta pode 
manter a redução da hérnia no anel interno
TIPO I HÉRNIA INDIRETA COM ANEL INGUINAL PROFUNDO NORMAL (ATÉ 2 CM).
TIPO II: HÉRNIA INDIRETA COM ANEL INGUINAL INTERNO ALARGADO, PORÉM 
COM PAREDE POSTERIOR PRESERVADA.
TIPO III DEFEITOS DA PAREDE POSTERIOR: 
• A: HÉRNIA DIRETA 
• B: HÉRNIA INDIRETA COM ALARGAMENTO IMPORTANTE DO ANEL 
INTERNO E DESTRUIÇÃO DA PAREDE POSTERIOR (HÉRNIA MISTA) 
• C: HÉRNIA FEMORAL. 
TIPO IV HÉRNIA RECIDIVADA: 
• A: DIRETA 
• B: INDIRETA 
• C: FEMORAL 
• D: MISTA
Ana Monize R. Fonseca
✓ Hérnias redutíveis: manejo clínico. 
✓ Hérnias encarceradas não complicadas. 
✓ Analgésicos e relaxante muscular. 
✓ ATENÇÃO: Jamais tentar reduzir hérnia estrangulada!!! 
• Indicações do tratamento cirúrgico: 
✓ Hérnia complicada: 
➡ Estrangulamento ou obstrução intestinal; 
➡ Cirurgia urgente; 
➡ 4-6 horas do início do sintoma: menos dano. 
✓ Hérnia não complicada: 
➡ Aliviar e prevenir complicações futuras; 
➡ Cirurgia depende da hérnia; 
➡ Espera vigilante. 
✓ Hérnias Sintomáticas: 
➡ Sintomas moderados a graves —> correção cirúrgica é indicada; 
➡ Sintomas mínimos —> cirurgia eletiva ou espera vigilante. 
✓ Hérnias Assintomáticas: 
➡ Cirurgia eletiva ou espera vigilante para aqueles que desejam evitar a cirurgia. 
✓ Hérnia Redutível 
➡ Cirurgia eletiva. 
✓ Hérnia Estrangulada 
➡ Cirurgia de emergência —> Iguinotomia; 
➡ Se redução espontânea —> Laparatomia. 
✓ Hérnia Encarcerada 
➡ Redução Manual —> Manobra de Taxe; 
➡ Quando não reduzir? Sofrimento isquêmico; 
➡ Contraindicação para redução: tempo —> 6-8 horas, obstrução, irritação 
peritoneal, hiperemia, hipotensão; 
➡ Pode indicar cirurgia de urgência. 
• Contraindicações do tratamento cirúrgico: 
✓ Não há contraindicação para o reparo urgente de hérnias complicadas; 
✓ No entanto, as mulheres grávidas não devem fazer o reparo eletivo de uma hérnia 
inguinal ou femoral até pelo menos quatro semanas após o parto; 
✓ A correção urgente da hérnia durante a gravidez = desconforto grave ou uma das 
complicações, como encarceramento agudo, estrangulamento ou obstrução intestinal; 
✓ Infecção ativa na virilha ou sepse sistêmica, a colocação de tela é contra-indicada. 
• Técnicas Operatórias 
✓ Abordagem Anterior: é o padrão. Pode ser feito uma herniorrafia anterior + reforço com 
a posterior. As técnicas são: 
➡ Shouldice (sem uso de tela): envolve 
dissecção ampla de toda parede posterior 
e do anel inguinal profundo, abertura da 
parede posterior do canal inguinal e 
correção primária em quatro planos com 
fio inabsorvível, ou seja, imbricamento 
de camadas musculares assim suturando 
uma sobre a outra. 
➡ Lichtenstein (escolha): permite reparo 
Ana Monize R. Fonseca
rápido e sem tensão. Defeitos diretos são imbricados e os indiretos são dissecados e 
excitados ou invertidos. Entãoé colocada uma tela grande fixada no ligamento inguinal, 
no tubérculo púbico, na bainha do músculo reto e na aponeurose dos oblíquos interno e 
transverso e a tela é lateral seccionada para envolver o cordão espermático 
reconstituindo o anel inguinal profundo sendo fixada lateralmente a este novamente no 
ligamento inguinal. Baixa taxa de recidivas. 
➡ Bassini: consiste no fechamento da parede posterior pela aproximação com pontos 
separados da fáscia transversal, da aponeurose do oblíquo interno e do músculo 
transverso ao ligamento inguinal, ou seja suturar o tendão conjunto no ligamento 
inguinal. Alta taxa de recidiva devido a tensão. 
➡ McVay: pode ser usado na herniorrafia inguinal, principalmente em mulheres e na 
presença de ligamento inguinal deficiente ou recidivas com grande distorção das 
estruturas. A fáscia transversal é suturada ao ligamento de Cooper, o que permite o 
fechamento do anel femoral. Alta taxa de recidiva. 
➡ Iliopúbica 
✓ Abordagem Posterior: acesso pré-peritoneal. Indicações: recidivas e bilaterais. Ténicas: 
➡ STOPPA: na qual é colocada uma grande tela pré-peritoneal cobrindo toda região 
inguinal. Associada com umas complicações como dor, fibrose e um índice maior de 
feriadas operatórias sendo para casos mais complexos. 
➡ Laparoscópica (TEP e TAPP): são transabdominal pré-peritoneal (TAPP) ou 
totalmente extraperitoneal (TEP). A TEP é colocação de tela pré-peritoneal sem que haja 
entrada na cavidade abdominal. Já na TAPP há entrada na cavidade abdominal faz-se 
uma secção no peritônio, colocar a tela e fechar o peritônio. As indicações são iguais às 
técnicas abertas. As vantagens são no retorno mais precoce à atividade laborava, em 
hérnias bilaterais, recidivas. Porém apresenta maiores custos obrigando uso de anestesia 
geral e maior treinamento do cirurgião. 
Ana Monize R. Fonseca
• Complicações do tratamento cirúrgico: 
✓ Ferida operatória 
✓ Neurológicas 
✓ Isquêmicas 
✓ Recidivas 
Hérnia Femoral 
✤Anatomia 
✤Epidemiologia 
• 2 a 8% das hérnias inguinocrurais. 
• Mais comum em mulheres. 
• Menos comum que a hérnia inguinal. 
• Cerca de 2-10% das mulheres e 50% dos homens com hérnia femoral têm ou terão hérnia 
inguinal. 
• São mais comuns à direita. 
• Colo estreito —> risco de encarceramento e estrangulamento. 
• Multiparidade é um fator de risco. 
✤Etiologia 
• Desconhecida porém com teorias de que possa ser adquirida e/ou a partir de mudanças 
físicas e bioquímicas. 
✤Quadro Clínico 
• Assintomáticas 
• Abaulamento na porção superior medial da coxa 
• Tumoração visível ou palpável no ligamento inguinal ou acima dele 
• Dor abdominal de cólica e sinais de obstrução intestinal 
✤Diagnóstico 
• Clínico. 
• Dúvida diagnóstica: US parede abdominal ou RM dinâmica. 
✤Diagnostico Diferencial 
Ana Monize R. Fonseca
• Hérnia inguinal, variz de safena e adenopatia femoral. 
✤Tratamento 
• Reparo do ligamento de Cooper: 
✓ Abordagem pré-peritoneal por laparoscopia. 
✓ Técnica de MCvay: pode ser usado na herniorrafia 
inguinal, principalmente em mulheres e na presença de 
ligamento inguinal deficiente ou recidivas com grande 
distorção das estruturas. A fáscia transversal é suturada 
ao ligamento de Cooper, o que permite o fechamento do 
anel femoral. Alta taxa de recidiva. 
• Elementos essenciais: 
✓ Dissecção e a redução do saco herniário. 
✓ Obliteração do defeito no canal femoral. 
✓ Aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de 
Cooper. 
✓ Prótese de tela para obliterar o defeito (plug femoral): 
praticidade e rapidez. 
• Casos especiais 
✓ Por deslizamento: pré-peritoneal ou laparoscópico. 
✓ Reincidivada e encarcerada: colocação de prótese de tela 
(plug femoral). 
✓ Estrangulada: abordagem pré-peritoneal. 
✓ Bilaterais: laparoscópico ou reparo de Stoppa. 
• Observações: 
✓ Comprometimento intestinal: tela contraindicada. 
✓ Sem possibilidade de redução dos conteúdos encarcerados: secção do ligamento lacunar 
é mandatória. 
✓ Menos dolorosas: abordagens livre de tensão e laparoscópica com base em prótese com 
tela. 
✓ Menor dor pós-operatória: reparos laparoscópicos. 
Hérnia Incisional 
✤Epidemiologia 
• 10% de todas as hérnias da parede abdominal. 
• Uma das mais frequentes complicações pós-operatórias da cirurgia abdominal. 
• Cerca de 2-5% das laparotomias medianas resultam em hérnias incisional: 40% delas 
ocorrem no primeiro ano após cirurgia. 
✤Etiologia 
• Processo cicatricial inadequado —> força sob incisão prévia em fase evolutiva —> perda 
progressiva da força da parede abdominal. 
✤Fatores de Risco 
• Fatores relacionados ao paciente: 
‣ Obesidade 
‣ Infecção na ferida 
‣ DM 
‣ Deficiencia de colágeno 
‣ Distúrbios Metabólicos 
‣ Fatores que alimentam pressão 
abdominal 
‣ Tabagismo 
‣ Uso cronico de corticoides ou 
quimioterápicos 
Ana Monize R. Fonseca
‣ Deficiência de vitamina C e fator 
de coagulação VII 
‣ Idade avançada 
‣ Sexo masculino 
‣ Doenças crônicas 
‣ Drenos ou estomas por defeitos 
cirúrgicos primário 
‣ Perda sangüínea maior que 1000 
ml 
• Fatores relacionados à técnica cirúrgica 
‣ Tipo de incisão 
‣ Tipo de fio 
‣ Tipo de sutura 
‣ Hérnia no sítio do trocarte 
✤Tipos 
• Recidivada 
• Incisional: transversa, ventral ou oblíqua 
• Incisional paraestomal 
• No sítio do trocarte 
✤Quadro Clínico 
• Abaulamentos assintomático. 
• Dor: esforço rigoroso ou tamanho do abaulamento. 
• Encarceramento e estrangulamento: vômitos, obstrução intestinal e dor intensa. 
• Grande volume: lordose e dor lombar. 
• Redução da habilidade do aumento voluntário da pressão intra-abdominal. 
• Alterações traficas ou úlceras cutâneas. 
✤Diagnóstico 
• História clínica e exame físico. 
• Exames de imagem: achados inconclusivos. 
✤Tratamento 
• Cuidados pré-cirúrgicos: 
‣ Obesidade 
‣ Controle glicemico 
‣ Tabagismo 
‣ Prevenção de infecção 
‣ Perda de dominio 
‣ Pneumoperitônio 
‣ Toxina botulínica 
• Reparo primário ou com próteses de tela. 
• Hérnias incisionais menores que 1 ou 2 cm poderia ser feitas através de reparo primário. 
• Taxa de recidiva varia entre 10 e 50% e cai pela metade com o uso de malhas. Exemplos de 
malhas: polipropileno, politetrafluoretileno, tecido não sintético ou natural. 
• Próteses de malhas 
‣ Enxerto de remendo para reforçar reparo de tecido. 
‣ Interposto entre o defeito fascial. 
‣ Forma de sanduíche entre os planos de tecido. 
‣ Colocado em posição intraperitoneal. 
• Malha Ideal 
‣ Quimicamente inerte. 
‣ Resistente a estresse mecânico. 
‣ Esterilizável. 
‣ Não carcinogênico. 
‣ P o u c a o u n e n h u m a r e a ç ã o 
inflamatória. 
‣ Hipoalergênica. 
• Reparo convencional sem tela 
‣ Sutura. 
‣ Limitado a defeitos com até 5cm. 
Ana Monize R. Fonseca
‣ Recorrência até 50%. 
• Reparo convencional com tela 
‣ Permite uma sutura sem tensão. 
‣ Reparo com prótese se estende por no mínimo 3 a 4 cm sobre a superfície abdominal 
normal. 
• Prótese de substituição 
‣ Suturada nas bordas do defeito. 
• Prótese de reforço 
‣ Fixada sobre a aponeurose superior do músculo reto abdominal após aproximação 
parcial ou total do defeito aponeurótico. 
‣ Vantagem: mantém a prótese afastada do conteúdo abdominal. 
‣ Desvantagem: reparo feito sob tensão, exige descolamento do subcutâneo e favorece 
complicações. 
• Prótese extraperitoneal ou subfascial 
‣ Prótese entre o músculo reto abdominal e o peritônio ou entre o músculo reto abdominal 
e a bainha do músculo reto. 
‣ Prótese afastada por uma pequena fáscia. 
‣ Desvantagem: descolamento tecidual. 
‣ Dor pelos pontos de fixação. 
• Prótese intraperitoneal 
‣ Menor índice de recorrência. 
‣ Técnica laparoscópica. 
• Reparo laparoscópico 
‣ Introdução dos trocartes laterais distantes do defeito herniário. 
‣ Óptica de 30º ou 45º ,auxílio de tesoura para desfazer aderências. 
‣ Conteúdo do saco é reduzido e as bordas do conteúdo herniário são expostas. 
‣ Uso de próteses pelo menos 4cm maior. 
• Robótica 
‣ Diminuição do tempo de internação pós-operatória. 
‣ Estudos são necessários. 
‣ Complicações: seromas, hematomas,infecção, deiscência ou recorrência. Infecção em 
5-21%. 
Hérnia Epigástrica 
✤Anatomia 
✤Epidemiologia 
• Até 5% da população. 
• Mais comum em homens. 
• 1,6 a 3,6 das hérnias de parede abdominal. 
Apendice 
Xifóide
Cicatriz umbilical
Ana Monize R. Fonseca
• 0,5 a 5% das hérnias abdominais operadas. 
• 20% são múltiplos. 
• 80% na linha média. 
✤Fatores de Risco 
• Idade avançada 
• Uso cronico de esteróides 
• Sexo masculino 
• Diabetes 
• Exercícios físicos extenuantes 
• Tosse 
• Obesidade 
• Tabagismo 
✤Classificação 
• Pequenas: < 1cm. 
• Médias: 1-4 cm. 
• Grandes: > 4cm. 
✤Quadro Clínico e Diagnóstico 
• Assintomático (75% dos casos). 
• Dor vaga na porção superior do abdome e náusea associada a sensibilidade epigástrica. 
• Piora quando o paciente está deitado. 
• Defeitos pequenos. 
• Dor desproporcional. 
• Encarceramento e estrangulamento são raros. 
• Hérnia incisional x epigástrica 
• Nódulo na linha mediana detectada através de exame físico: confirma o diagnóstico. 
• Obesos: ultrassonografia ou tomografia computadorizada pode ser útil. 
✤Tratamento 
• Reparo cirúrgico: 
‣ Defeito pequeno —> Gordura que herniou é difícil de reduzir (encarceramento). 
‣ Anestesia local ou geral. 
‣ Incisão longitudinal. 
‣ Dissecção do tecido pré-peritoneal encarcerado até que se encontre aponeurose firme 
para o reparo cirúrgico. 
• Diâmetro da hérnia 
‣ Menos de 1 cm: fechamento simples do defeito aponeurótico. 
‣ Entre 1 e 2 cm: a tendência atual é que se utilize prótese. 
‣ Acima de 2 cm: prótese. 
• Grandes defeitos podem conter omento ou víscera abdominal. 
• Busca de outros defeitos aponeuróticos associados. Em 20% dos casos, há hérnias 
múltiplas realiza uso de prótese. 
• As técnicas de colocação de prótese são as mesmas das hérnias incisionais. 
• Complicações 
‣ Infecção da ferida operatória, seroma, hematoma, deiscência e recorrência (10 a 20% 
dos casos). 
Hérnia Umbilical 
✤Anatomia 
Cicatriz umbilical
Ana Monize R. Fonseca
✤Epidemiologia 
• Até 50% dos individuos triados por exame físico ou ultrassom. 
• Mais comum em mulheres. 
• Comum em crianças. 
• Podem ser congênitas ou adquiridas. 
• EUA: é 8x mais comum em crianças afro-americanas. 
✤Fatores de Risco 
• Gravidez 
• Ascite 
• Distensão abdominal 
• Obesidade 
✤Classificação 
• Pequenas: < 1cm. 
• Médias: 1-4 cm. 
• Grandes: > 4cm. 
✤Complicações 
• Estrangulamento é incomum. 
• Encarceramento de parte do instestino: obstrução intestinal ou isquemia intestinal. 
• Hérnias maiores podem causar: eritema cutâneo, ulceração ou isquemia. 
• Estrangulamento omental: dor crônica na parede abdominal. 
✤Tratamento 
• Em crianças: 
‣ Congênita. 
‣ Não obliteração do anel umbilical. 
‣ Defeitos < 1 cm: em geral se fecham de forma espontânea. 
‣ Defeitos > 1,5 cm: raramente se fecham espontaneamente. 
‣ Persistência após 5 anos de idade: frequentemente são reparadas por procedimento 
cirúrgico. 
‣ Complicações incomuns. 
• Em adultos: 
‣ Em sua maioria, adquirida. 
‣ Existem também hérnias congênitas não tratadas. 
‣ São mais prevalentes em mulheres e pacientes com condições que resultam em pressão 
intra-abdominal aumentada. 
‣ Enfraquecimento gradual do tecido cicatricial do anel umbilical. 
• Hérnias umbilicais pequenas e assintomáticas não necessitam de reparo cirúrgico. 
• Indicações do reparo cirúrgico em adultos: 
‣ Hérnia volumosa (> 1,5 cm). 
‣ Paciente sintomático (encarceramento/estrangulamento). 
‣ Adelgaçamento da pele sobrejacente. 
‣ Extravasamento de fluido pela cicatriz umbilical. 
‣ Ascite incontrolável 
• Técnica de Mayo 
‣ Dissecção do saco herniário. 
‣ Superposição de duas camadas aponeuróticas para aumentar a resistência da sutura. 
‣ Maior tensão. 
‣ Recidiva ≅ 30% em longo prazo. 
• Diâmetro da hérnia 
‣ Defeitos < 1 cm: são fechados primariamente após separação, do saco herniário, do 
umbigo sobrejacente e da fáscia circundante. 
Ana Monize R. Fonseca
‣ Defeitos entre 1 e 2cm: tendência de usar prótese. 
‣ Defeitos > 3 cm: utilizam-se próteses (tela de Márlex). 
• Deve-se buscar hérnias concomitantes 
• Próteses 
‣ Colocação de um suporte de transposição do defeito aponeurótico. 
‣ Emprego de um calço pré-peritoneal de tela reforçado com reparo de sutura. 
‣ Inserção por via laparoscópica. 
• Técnica Onlay 
• Técnica Sublay 
‣ Retromuscular. 
‣ Pré-peritoneal. 
‣ Intraperitoneal, necessitando de telas separadoras de tecidos para evitar o contato com 
as vísceras abdominais. 
• Complicações 
‣ Infecção da ferida operatória, seroma, hematoma. 
‣ Recorrência, principalmente em idosos, pacientes com condições que aumentam a 
pressão intra-abdominal ou na presença de defeitos herniários volumosos. 
Hérnia Interparietal 
✤Características gerais 
• Ocorrem quando o saco herniário se localiza entre os músculos da parede abdominal. 
• Essas hérnias ocorrem mais frequentemente após incisões prévias. 
• Hérnia de Spiegel é interparietal. 
✤Diagnóstico 
• Obstrução intestinal. 
• TC abdominal. 
✤Tratamento 
• Colocação de uma tela como prótese para sua correção. 
• Separação dos componentes musculares pode ser útil para proporcionar tecidos naturais 
para obliterar o defeito. 
Hérnia de Spiegel 
✤Definição: defeito da parede abdominal que ocorre 
através da fáscia de Spiegel. 
✤Anatomia: Fáscia de Spiegel 
• Medial: M. reto. 
• Lateral: Linha semilunar. 
• Inferior: Linha arqueada de Douglas. 
• Situa-se acima dos vasos epigástricos superiores. 
✤Características gerais 
• Ocorre na linha arqueada ou abaixo dela. 
• A ausência da fáscia na parte posterior do reto pode 
contribuir para uma maior fraqueza na região. 
• Interparietal 
✤Epidemiologia 
• A maioria é de pequeno tamanho (1 a 2 cm). 
• Desenvolve-se durante a quarta e sétima década de vida. 
• Afeta ambos os sexos igualmente. 
Ana Monize R. Fonseca
• Estrangulamento em até 30% dos casos. 
• HS contém intestino delgado, cólon sigmóide, cólon transverso, ceco, apêndice ou 
divertículo de Meckel. 
✤Fatores de Risco 
• Obesidade. 
• Rápida perda de peso. 
• Múltiplas gestações. 
• DPOC. 
• Constipação crônica. 
• Ascite. 
• Traumas e procedimentos cirúrgicos prévios 
✤Quadro clínico 
• Dor localizada na região. 
• Sem protuberância 
✤Diagnóstico 
• USG ou a TC do abdome 
✤Tratamento 
• Incisão transversa sobre o oblíquo externo —> saco herniário é aberto e dissecado —> 
fechado por sutura simples dos músculos transverso do abdome e oblíquo interno —> síntese 
da aponeurose do oblíquo externo. 
• Grandes defeitos usa-se tela. 
Hérnia do Obturador 
✤Anatomia 
• O forame obturado é formado pela união dos ossos púbis e 
ísquio. 
• Esse forame é atapetado por uma membrana obturatória. 
• A membrana possui o canal do obturador onde passa o 
nervo obturador e vasos sangúíneos. 
• O enfraquecimento da membrana do obturador pode 
resultar no alargamento do canal e formação de um saco 
herniário. 
✤Epidemiologia 
• Quase 50% dos pacientes com hérnia do obturador evoluem 
com obstrução intestinal parcial ou completa. 
• Considerada a mais letal das hérnias abdominais. 
• Mortalidade de 10 a 40%. 
• Mais frequência em mulheres idosas. 
✤Quadro clínico 
• Pode haver compressão do nervo obturador com dor na região inguinal irradiada para a 
porção medial da coxa, principalmente durante abdução, extensão ou rotação interna do 
joelho. 
• A hérnia do forame obturador raramente é palpável no exame abdominal, podendo ser 
sentida no exame perineal ou no toque retal. 
• Apresentam com sintomas obstrutivos de intestino delgado. 
✤Diagnóstico 
• TC do abdome 
✤Tratamento 
Ana Monize R. Fonseca
• A abordagem abdominal (convencional ou laparoscópica) —> obstrução intestinal —> 
alguns cirurgiões preferem a via retropúbica (pré-peritoneal) —> sem comprometimento 
intestinal. 
Hérnia de Littré 
✤Definição: Divertículo ileal (de Meckel) está presente no saco 
herniário. A Hérnia de Littré Combinada (DM acompanhado de íleo 
ou outras vísceras no saco herniário) e a Hérnia de Littré Verdadeira 
(somente o DM no saco herniário).✤Epidemiologia: 
• Mais predominantes no sexo masculino, na proporção de 
3:216. 
• Esse tipo de hérnia pode ocorrer em qualquer localização. 
• Distribuição: 50% inguinal, 20% femoral, 20% umbilical e 
10% em outros locais. 
✤Diagnóstico: 
• Difícil diagnóstico: sem sintomas obstrutivo. 
• Sintomática quando irredutível: aderências inflamatórias: dor, febre.. 
• O diagnóstico intraoperatório. 
• Diagnóstico diferencial: Hérnia de Amyand. 
✤Tratamento: 
• O tratamento é a correção do defeito herniário. 
• Uso de próteses, com ou sem a ressecção do divertículo de Meckel. 
• Nos casos sintomáticos ou de sofrimento do divertículo, deve-se fazer sua ressecção. 
Hérnia de Amyand 
✤Características gerais: 
• Apêndice em hérnia inguinal encarcerada. 
• 0,19 a 1,7% dos casos de hérnia. 
• 3x mais comum em crianças. 
• Homens. 
• Lado direito. 
• Lado esquerdo: situs inversus e ceco móvel. 
✤Causas: 
• Apêndice longo apontando para virilha. 
• Reflexões peritoneais soltas. 
• Ceco redundante. 
• Apendicite é causada por compressão extraluminal 
✤Complicações: 
• Apendicite perfurado. 
• Abscesso periapendicular. 
• Fasceíte necrotizante da parede abdominal 
anterior. 
• Epididimite. 
• Abscesso testicular. 
✤Classificação: 
✤Diagnóstico: 
• Diagnóstico pré-operatório raro: operação de 
Ana Monize R. Fonseca
urgência 
✤Tratamento: 
• Manter apêndice se normal. 
• Lado esquerdo: apendicectomia sempre. 
• Reparação com tela nos tipos 1 e 5a. 
• Reparos de tecidos primários nos outros tipos. 
• Contraindicado uso de telas se apêndice inflamado ou perfurado 
Hérnia de Garengeot 
✤Epidemiologia: 
• Apêndice cecal herniado através do canal femoral. 
• 0,5 a 5% dos casos de hérnias. 
• Associação com apendicite aguda: menos de 0,08-0,13% 
dos casos. 
• Sexo feminino (5:1). 
• Pós-menopausa. 
• Manifesta-se por hérnia femoral estrangulada. 
• Peritonite é incomum. 
✤Diagnóstico: 
• Diagnóstico pré-operatório raro. 
✤Tratamento: 
• Sem tratamento padrão: apendicectomia e reparo primário da 
hérnia. 
Hérnia Lombar 
✤Características gerais: 
• Região lombar da parede abdominal posterior. 
• Triângulo lombar superior: 12ª costela, mm. paraespinais e m. 
oblíquo interno. 
• Triângulo lombar inferior: menos comum. 
• Fraqueza da fáscia lombodorsal. 
• Congênitas ou adquiridas (operação em flanco). 
• Maioria assintomáticas e não costumam encarcerar. 
• Dor lombar: hérnias maiores. 
✤Diagnóstico: 
• TC 
✤Tratamento: 
• Reparos abertos e laparoscópicos. 
• Colocação de tela suturada além das margens da hérnia. 
Hérnia Lombar 
✤Características gerais: 
• Herniação pelo forame isquiático maior: muito incomum. 
✤Quadro Clínico: 
• Assintomática até ocorrer obstrução intestinal. 
• Desconforto em região glútea ou intraglútea. 
• Fístulas. 
Ana Monize R. Fonseca
• Neuralgia ciática 
✤Diagnóstico: 
• Diagnóstico difícil 
✤Tratamento: 
• Incisão em borda posterior do trocanter maior. 
• Redução do conteúdo da hérnia. 
• Reparo com tela. 
• Grampos. 
Hérnia Perineal 
✤Características gerais: 
• Protusão do saco herniário pelo diafragma pélvico. 
✤Causas: 
• Causas congênitas ou adquiridas (ressecção abdominoperineal, prostatectomia perineal). 
✤Diagnóstico: 
• Tumoração que se exacerba ao sentar ou em ortostase. 
• Protuberência detectada no exame retovaginal bimanual. 
✤Tratamento: 
• Abordagem transabdominal ou combinada perineal e transabdominal. 
• Redução do saco herniário e sutura dos defeitos com fio inabsorvível. 
• Uso de telas em defeitos maiores.