ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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Os aneurismas são definidos como o aumento do tamanho superior a 50% do diâmetro arterial normal, podendo ocorrer em qualquer 
região ao longo da aorta, da raiz até a bifurcação. Os aneurismas podem ser caracterizados com base na anatomia ou na etiologia. 
Anatomicamente, os aneurismas fusiformes exibem uma dilatação circunferencial suave, contrariamente aos aneurismas saculares que, tal 
como o nome sugere, parecem uma evaginação focal da parede arterial. 
Enquanto os aneurismas verdadeiros envolvem as três camadas da parede do vaso, os falsos aneurismas ou pseudoaneurismas consistem 
em um defeito focal na artéria, com uma coleção de sangue contido pela adventícia e tecido periarterial; quanto à etiologia, podem ser 
degenerativos, infecciosos ou traumáticos. A maioria dos aneurismas abordados nesse capítulo é degenerativa por natureza. Com menos 
frequência, os aneurismas podem ser associados a infecção (aneurismas micóticos), inflamação, doença autoimune ou do tecido conjuntivo. 
Estes casos merecem consideração especial na sua avaliação e tratamento. O aumento do aneurisma da aorta está associado a fatores que 
resultam no enfraquecimento da parede arterial e no aumento das forças hemodinâmicas locais. Eles podem incluir condições hereditárias, 
como síndrome de Marfan, aneurisma familiar da aorta torácica, dissecção e manifestação vascular da síndrome de Ehlers-Danlos. Existem 
também entidades menos definidas que contribuem para a incidência significativamente elevada de aneurismas em pacientes com história 
familiar de aneurisma. Os fatores que contribuem para a degradação do colágeno e da elastina também estão associados a doença
aneurismática; pesquisas nessa área têm focado o papel da matriz metaloproteinase e outros mediadores de função enzimática dos tecidos. 
As áreas de investigação em curso também incluem o papel da resposta imunitária e ambiente hormonal. Os aneurismas também ocorrem 
como uma complicação degenerativa após dissecção aórtica.
Estima-se que a incidência de aneurismas da aorta abdominal (AAA), com base em grandes estudos de triagem, varie entre 3% e 10%. Foram 
identificados vários fatores de risco, além da genética ou doenças familiares, para o desenvolvimento, expansão e ruptura de AAAs. Os fatores 
de risco para desenvolvimento de um AAA incluem idade, gênero masculino, presença de outros aneurismas,histórico familiar, uso de tabaco, 
hipertensão, hiperlipidemia e altura. O gênero feminino, raça negra e diabetes parecem ser protetores.
Calibre aorta infrarrenal (abaixo das artérias renais): 2,4cm, começando a pensar em aneurisma a partir de 3cm.
Ectasia: Dilatação menor que 50% do tamanho normal da artéria.
O aneurisma pode ser fusiforme (1º foto), ou seja, toda a circunferência da parede se dilata de uma forma homogênea, e a dilatação focal (2º 
foto) como se fosse uma saco para fora, o aneurisma sacular. Ambos são verdadeiros, com todas as camadas da parede se dilatando junto.
Aneurisma de aorta abdominal:
9x + comum que da aorta torácica;-
40% envolvem as ilíacas;-
LARISSA RODRIGUES SANTOSANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
segunda-feira, 15 de março de 2021 14:01
 Página 1 de CIRURGIA 
Branco: luz do vaso-
Cinza: trombo (dilatação da aorta com sangue lentificado na parede, formando coágulos)-
Aneurisma aorta torácica:
Degenerativos ou sequelas de dissecção.-
Fácil observar em um raio-X-
Aneurisma toracoabdominal
Menos frequentes que lesões torácicas ou abdominais isoladas;-
Aneurisma Justarrenais
Não envolvem as renais;-
Clampeamento arterial: Acima das artérias renais - para espaço para realização das suturas;-
Abaixo das artérias renais com colo bom (distância entre o aneurisma é grande): bom porque não necessita de clampeamento-
Endovascular:
Chaminé - prótese para renais para não ocorrer oclusão;○
Prótese fenestrada;○
-
Muitas vezes eles rompem, sendo grave e necessário que seja classificado como um tratamento urgente!-
 Página 2 de CIRURGIA 
População > 50 anos. 2x mais comuns em homens que mulheres. 2-3x mais comum em homens brancos que negros. Idade média de 
rompimento 76 anos em homens e 81 anos em mulheres. Tamanho médio de rompimento: 8cm. Mortalidade global associada ao 
rompimento: 78%. ¾ fora do hospital.
Suas etiologias podem ser: 
Degenerativo:
Tabagismo é importante fator de risco;-
Degeneração dos componentes estruturais da parede do vaso.-
Inflamatório:
Grande inflamação local;-
Reação fibrótica em torno do aneurisma;-
Pode gerar obstrução ureteral;-
Vasculites estão associadas à degeneração aneurismal.-
Associados a Dissecção Arterial: Uma luz verdadeira e uma falsa, podendo acontecer dilatação principalmente no tórax
Distensão aguda e rompimento;-
Dilatação aguda menos grave e dilatação progressiva.-
Traumática:
Formação de pseudoaneurisma; -
Hematoma de contenção local resultante de um rompimento do vaso no qual a “parede” do pseudoaneurisma é, na verdade, o tecido
conjuntivo formado em reação ao hematoma contido. 
-
Infecciosas
Infecção primária da parede arterial;-
Maior incidência em usuários de drogas ilícitas e imunossuprimidos;-
Candida, tuberculose, sífilis.-
Prótese-
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Fatores desencadeantes:
Idade;-
Sexo masculino; -
Raça branca; -
Tabagismo: 75% de todos os aneurismas >4cm.-
História familiar;-
HAS: Aumenta o risco de rompimento;-
Hipercolesterolemia;-
Risco reduzido: DM, raça negra.-
Manifestação Clínica:
Maioria assintomática - achados de exames;-
Sensação de pulso no abdome;-
Dor abdominal: Hipogástrio, flanco, região lombar e quadril, sendo de forte intensidade;-
Dor nas costas vaga e mal referida.-
Aneurisma Roto (Rompeu):
Dor abdominal/lombar;-
Hipotensão;-
Massa abdominal pulsátil.-
Diagnóstico:
Palpação abdominal: Massa abdominal pulsátil na região Supraumbilical e linha mediana.-
A localização pode, entretanto, ser variável, pois a tortuosidade da aorta pode resultar em uma localização lateral ou infraumbilical. A 
sensibilidade do exame físico é, como esperado, dependente do tamanho do aneurisma e do biotipo do paciente.
-
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A ultrassonografia pode ser limitada pelo biotipo do paciente e presença de gases intestinais. É um excelente método de triagem, pois evita 
as complicações associadas com exames invasivos, radiação e meio de contraste. A ultrassonografia não é o método ideal para detecção de 
ruptura, pois não mostra imagens de todas as porções da parede da aorta, e o estado pós-prandial de pacientes examinados de emergência 
pode adicionalmente excluir a aquisição de imagem de boa qualidade. Tem sido estimado que a ultrassonografia possa falhar em detectar 
mais de 50% de rupturas de aneurisma.
Boa sensibilidade e especificidade;-
Limitada pelo biotipo do paciente e gases;-
Ruim para avaliar rotura; -
Bom para fazer seguimento.-
A tomografia computadorizada (TC) proporciona excelente imagem de AAA, com maior reprodutibilidade das medidas do diâmetro do que a 
ultrassonografia. A TC, particularmente com o uso coadjuvante de contraste iodado para realizar angiografia por tomografia computadorizada 
(ângio-TC), proporciona riqueza de informação anatômica, detecta calcificação do vaso, trombos e doença arterial oclusiva concomitante, 
permite a reconstrução multiplanar e tridimensional, e análise para planejamento cirúrgico . As desvantagens incluem substancial exposição 
radioativa, em particular no caso de exames seriados e do uso de meio de contraste iodado em população com elevada incidência de doença 
renal como comorbidade.
Detecta calcificações, trombos, doença arterial oclusiva, permite reconstrução;-
Análise e planejamento cirúrgico.-
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A imagem da ressonância magnética (RM) e a angiografia por ressonância magnética (ângio-RM) são semelhantes à TC, na sensibilidade para 
detecção de AAA. Diferentemente da TC, a ângio-RM não mostra calcificação da parede aórtica, o que pode ser importante no planejamento 
cirúrgico. Apesar de o exame não necessitar do uso de contraste iodado, a ângio-RMutiliza gadolínio, que tem sido associado ao 
desenvolvimento de fibrose nefrogênica sistêmica em pacientes com taxa de filtração glomerular baixa. A disponibilidade da ressonância 
magnética também pode ser limitada pela presença de implantes ou corpos estranhos metálicos incompatíveis. A capacidade para adquirir 
imagens dinâmicas quando sincronizada com o ciclo cardíaco pode finalmente comprovar sua utilidade clínica.
Contraste - fibrose nefrogênica;-
Não mostra calcificação da aorta;-
Limitada a presença de implantes metálicos.-
Tratamento Clínico
Cessar tabagismo
Apenas o tabagismo e as doenças respiratórias a ele relacionadas estão ligados às taxas de expansão de aneurisma;-
Aumento médio de 0,4 mm/ano e ao aumento das taxas de rompimento.-
Betabloqueadores:
Efeito sobre taxas de mortalidade perioperatória e a longo prazo.-
Estatinas:
Reduzem efeitos cardiovasculares a longo prazo; -
Melhora morbimortalidade cardíaca em 30 dias no pós operatório da cirurgia vascular.-
Terapia Antiplaquetária:
Redução das mortes vasculares.-
IECA e BRA:
Melhorar a função cardíaca e trata a hipertensão em longo prazo;-
Reduz a morbimortalidade cardiovascular em geral, em vez de surtir um efeito demonstrável de curto prazo ou efeito sobre o 
crescimento do AAA.
-
Uma vez diagnosticado um aneurisma, a otimização da terapia serve dois propósitos: minimizar potencialmente a taxa de expansão 
ou ruptura do aneurisma; e preparar medicamente para possível reparo. Muitas áreas têm sido investigadas à procura de um tratamento 
médico eficaz na prevenção da progressão do aneurisma aórtico, levando à recente constatação editorial de que “não existe um fármaco que 
possa ser recomendado com a indicação de reduzir o crescimento do AAA.” Um estudo randomizado, gerando grandes expectativas, 
utilizando doxiciclina, um antibiótico e inibidor da atividade das metaloproteinases da matriz não somente falhou em demonstrar benefício, 
mas ainda mostrou aumento do crescimento do AAA inicialmente nos primeiros 6 meses de acompanhamento. A investigação está em curso, 
em particular com respeito ao papel dos agentes anti-inflamatórios.
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Atualmente, muitos clínicos continuam prescrevendo betabloqueadores na tentativa de controlar a pressão arterial e a dP/dT que podem 
contribuir para estresse da parede prejudicial. Os estudos usando propranolol apresentaram resultados contraditórios e demonstraram baixa 
adesão dos pacientes. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores de receptores da angiotensina apresentaram 
resultados mistos nos estudos clínicos, mas são usados com o objetivo de controlar a pressão arterial, bem como em virtude de sua utilidade 
no tratamento de pacientes com doença aórtica associada à síndrome de Marfan. A terapia com inibidores da enzima HMG-coenzima A 
redutase (estatinas) foi associada à redução da taxa de crescimento do AAA, sendo por isso adequada em populações com elevada
prevalência de doença aterosclerótica concomitante. A terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico, bem como os betabloqueadores e 
estatinas, oferece benefício de prevenção secundária nestas populações e deve ser considerada. Talvez a intervenção mais importante em 
todos os aspectos seja a cessação do tabagismo. O tabagismo foi associado ao aumento da taxa de expansão do aneurisma. A cessação do 
tabagismo também pode trazer benefício para a morbidade e mortalidade perioperatória, caso o aneurisma venha a necessitar de reparo 
cirúrgico.
Tratamento Cirúrgico
Indicação de cirurgia:
Diâmetro >5,0 - 5,5cm;-
Taxa de crescimento > 0,5cm em 6 meses ou 1cm em 1 por ano;-
Sintomas;-
Aneurismas saculares.-
O reparo de AAA por cirurgia aberta pode ser acompanhado por abordagem transperitoneal ou retroperitoneal. A escolha da técnica pode ser 
guiada pelas vantagens e desvantagens com o uso de cada uma delas, como também pela experiência e preferência do cirurgião. Oreparo 
transperitoneal via laparotomia com incisão mediana é a abordagem mais amplamente utilizada para aneurisma infrarrenal típico e oferece 
exposição rápida, excelente acesso para vasos renais e ilíacos, e a capacidade para examinar completamente a cavidade abdominal. As 
medidas coadjuvantes para melhorar a exposição no nível das artérias renais ou acima delas podem incluir ligadura e secção das tributárias da 
veia renal esquerda (gonadal, lombar e adrenal), se a veia renal esquerda for preservada, ou secção proximal da própria veia renal esquerda. 
Apesar de os dados serem confusos no que diz respeito ao efeito da ligadura da veia renal esquerda na função renal no pós-operatório, é 
essencial que essas tributárias sejam preservadas para proporcionar fluxo colateral se a ligadura da veia renal está planejada. 
Alternativamente, o reparo da veia renal esquerda depois da ligadura tem sido relatado.
Taxas de mortalidade perioperatória entre 1-7%;-
Colo curto, angulado;-
Aneurisma concomitante de artéria ilíaca externa ou comum;-
Obstrução de ilíaca.-
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Laparotomia mediana;-
Dissecção e exposição dos vasos;-
Antes de clampeamento arterial: heparina;-
Abertura da aorta;-
Ligadura das lombares;-
Confecção das anastomoses;-
Desclampeamento;-
Revisão de hemostasia-
Uma alternativa menos invasiva ao reparo cirúrgico aberto é o reparo endovascular do aneurisma (EVAR), por meio de um dispositivo 
especial, chamado endoprótese. A endoprótese é colocada dentro da área danificada da aorta para separar o fluxo sanguíneo normal do 
aneurisma. Ela foi projetada para ser colocada sem necessidade de abrir cirurgicamente a aorta. Como o reparo endovascular do aneurisma é 
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aneurisma. Ela foi projetada para ser colocada sem necessidade de abrir cirurgicamente a aorta. Como o reparo endovascular do aneurisma é 
um procedimento menos invasivo que a cirurgia aberta, a internação hospitalar é mais curta (2 a 4 dias, geralmente). - Tratamento pela 
virilha, com a prótese pela inguinal, puncionando femoral comum.
Prognóstico
A previsão do comportamento de um aneurisma ao longo do tempo é difícil. Os fatores de risco para ruptura publicados incluem doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo atual, AAA de grande diâmetro ao diagnóstico, gênero feminino, transplante cardíaco ou 
renal e determinados padrões de estresse da parede. Aumentam o risco de ruptura:
DPOC;-
Tabagismo atual;-
AAA de grande diâmetro;-
Gênero feminino;-
Transplante cardíaco ou renal.-
O indicador mais amplamente adotado para risco de ruptura é o diâmetro máximo do aneurisma em corte transversal, apesar de as 
implicações de determinado diâmetro aórtico para o risco de ruptura continuarem sob discussão. Alguns dados sugerem que os cirurgiões 
tendem a superestimar o risco de ruptura.Além disso, um estudo observacional sugeriu que mesmo as estimativas de risco amplamente 
aceitas podem superestimar a taxa de ruptura de AAA não tratados. Esse estudo reportou que, em pacientes considerados candidatos 
inapropriados para reparo eletivo, o risco de morte por outras causas que não o aneurisma excede o risco de morte por ruptura
Além disso, apesar da relativa escassez de dados da história natural em relação à taxa de crescimento e ruptura, a maioria dos médicos 
considera a taxa de crescimento como fator de risco para ruptura. Uma taxa de crescimento acima de 5 mm em 6 meses ou mais de 1 cm por 
ano tem sido amplamente adotada como indicação para reparo, independentemente do tamanho do aneurisma. O tamanho é um preditor 
imperfeito do risco de ruptura; estudos de autópsia descobriram evidência de ruptura em mais de 12% de aneurismas com menos de 5 cm de 
diâmetro. Existem vários modelos de investigação que tentam quantificar o risco de ruptura com base em cálculos do estresse da parede, 
observação de determinadas características da parede ou do trombo, ou a combinação dos múltiplos fatores que se acredita contribuírem 
para o aumento do estresse da parede ou para a diminuição de sua resistência.Aneurisma Roto:
Apenas 50% chegam vivos ao hospital; -
Muitos não tem um diagnóstico conhecido antes do rompimento;-
Mortalidade cirúrgica: 50%; Sendo 15 % no intraoperatório e ocorreu melhoras das taxas com tratamento endovascular.-
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