Imagem da mulher

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Tatiane Lira – MED UFPE
Imagem da mulher
IMAGENS GINECOLÓGICAS
· Revisão de alguns conceitos: 
· Pré-menopausa: 
○ Mulher nasce c/ + de 2 milhões de folículos.
○ Durante ciclo, em média, 10 desses folículos entram em maturação e 1 se torna o dominante, c/ 18-20 mm.
○ Então ocorre ovulação e liberação do oócito → involução do folículo p/ corpo lúteo e em seguida, p/ corpo albicans.
· Lesões ovarianas fisiológicas:
· Folículos de Graaf: 
○ O ovário normal em mulheres na pré menopausa contém pequenos cistos. 
○ C/ paredes finas, sem septos ou nódulos (diferente de cistos patológicos).
As imagens mostram 2 ovários normais c/ várias imagens císticas anecóicas e simples, consistentes c/ folículos de Graaf.
Nas imagens de RM ponderadas em T2, os folículos de Graaf são vistos como cistos brilhantes (hiperintensa) cercados por estroma ovariano + escuro.
· Cistos funcionais:
○ As lesões ovarianas císticas + comuns são os cistos ovarianos funcionais benignos. 
○ Os cistos funcionais são folículos graafianos ou corpos lúteos que cresceram ou sangraram, mas são benignos.
· Cisto folicular dominante:
○ Na formação do corpo lúteo há um aumento da vascularização nas céls da granulosa → boa visualização c/ USG Doppler (consegue ver ovulações recentes).
○ Às vezes, um folículo graafiano dominante falha na ovulação e não involui. Quando se torna > 3cm, é chamado cisto folicular.
○ Os cistos foliculares são geralmente de 3-8cm, mas podem se tornar muito maiores.
○ Nos cistos foliculares por USG, os cistos anecóicos são uniloculares e simples, c/ uma parede fina.
USG Doppler transabdominal demonstrando cisto folicular dominante numa mulher pré-menopausada.
· Cisto corpo lúteo:
○ Durante a liberação do oócito, o corpo lúteo pode sangrar, enchendo-se de fluido ou sangue, formando um cisto no corpo lúteo → pode levar a dor importante. 
○ Aparência isoecoica.
○ As mulheres que tomam ACO geralmente não formam corpo lúteo, pois há impedimento da ovulação.
As imagens ultrassonográficas transvaginais mostram um pequeno cisto ovariano c/ vascularização da parede na análise Doppler de amplitude. A aparência característica no Doppler circular é chamada de “anel de fogo”.
Quando há uma boa transmissão do som e nenhuma vascularização interna → cisto do corpo lúteo parcialmente involuído.
Cisto do corpo lúteo na RM T2, demonstrando um cisto involutivo do corpo lúteo (anel escuro ao redor → vascularização). Achado normal e fisiológico. Ovário direito também normal.
· Cisto hemorrágico:
○ Quando um folículo graafiano ou cisto folicular sangra, um cisto hemorrágico ovariano é formado.
○ USG: cisto unilocular de paredes finas c/ fios de fibrina ou ecos no interior; imagem anecoica c/ conteúdo isoecoico (coágulo).
○ RM: são brilhantes no T1-FatSat pré-contraste e escuros no T2 → pode haver confusão c/ endometriomas (em T2, são difusamente + escuros, não c/ halo escuro como cistos hemorrágicos).
○ Não deve haver vascularização interna no USG Doppler ou realce interno na TC ou RM.
Cisto hemorrágico c/ um coágulo imitando uma neoplasia. Observe a ausência de fluxo ao Doppler.
As imagens ultrassonográficas mostram múltiplas lesões simples e uma hipoecóica do ovário direito (seta vermelha). Este último demonstra ecos difusos de baixo nível e nenhum fluxo no Doppler. Observe que há reforço acústico posterior (seta azul).
Imagens de RM mostrando cisto hemorrágico.
Imagens de USG mostrando cisto hemorrágico c/ coágulo em involução.
· Lesões ovarianas não fisiológicas:
· Endometrioma:
○ Os ovários estão envolvidos em aprox. 75% dos pctes c/ endometriose.
○ USG: 
▪ Tem ótima sensibilidade p/ endometriomas > 1cm.
▪ Pode ser variável, mas grande maioria (cerca de 95%) dos pctes apresentam um cisto homogêneo clássico, hipoecoico, c/ ecos difusos de baixo nível. 
▪ Raramente é anecóico, imitando um cisto ovariano funcional. 
▪ Podem ser multicoulares e ter septações finas ou até espessas.
▪ No USG Doppler não há anel de fogo.
▪ Toca c/ transdutor → dor.
▪ Em cerca de ⅓ dos pctes, em exame cuidadoso, pequenos focos ecogênicos podem ser vistos aderindo à parede.
▪ Postula-se que sejam depósitos de colesterol, mas também podem constituir pequenos coágulos ou detritos no sangue.
▪ É importante diferenciar esses focos dos nódulos da parede verdadeiros.
▪ Na presença desses focos, o diagnóstico de um endometrioma é muito provável.
○ RM:
▪ Tem ótima sensibilidade p/ endometriomas < 1 cm.
○ RM e USG são ótimos métodos p/ estudo da pelve e TC não é!!
CASO ESPECIAL
Lesão ovariana unilocular, levemente hipoecóica, c/ reforço acústico posterior. Não há vascularização interna ou da parede no Doppler. No ultrassom, isso pode ser novamente um cisto hemorrágico ou um endometrioma.
6m depois, uma RM de acompanhamento foi realizada. As lesões são brilhantes nas imagens ponderadas em T1. Há sombreamento em T2 consistente c/ uma lesão hemorrágica.O fato de as lesões persistirem após 6m torna o endometrioma bilateral muito + provável que os cistos hemorrágicos.
CASO CLÍNICO
18a, irregularidade menstrual, hirsutismo e oleosidade da pele.
Achado: padrão policístico → padrão periférico, < 0.8mm, pelo menos 12 cistos periféricos no mesmo corte “aspecto de colar de contas”, estroma ovariano aumentado e + hiperecoico que o habitual. Não necessariamente os 2.
· Ovários policísticos:
· Critérios de imagem:
a. 10-12 cistos simples periféricos.
b. Aparência geralmente característica de “colar de pérolas”.
c. Os ovários costumam estar aumentados, embora em 30% dos pctes os ovários tenham um volume normal.
d. Aumento da ecogenicidade / sinal do centro ovariano.
Imagem sagital ponderada em T2 em pcte c/ níveis séricos elevados de androgênio. O ovário é aumentado e mostra vários pequenos cistos simples localizados na periferia. A obesidade associada a essa síndrome é evidente pela abundância de gordura, mostrando-se brilhante nessas imagens ponderadas em T2 do FSE. Nessa pcte, a RM confirmou o diagnóstico de SOP.
· Hiperestimulação ovariana: cistos teca-luteínicos
· É causada por superestimulação hormonal pelo hCG e, portanto, geralmente é bilateral.
· A superestimulação hormonal pode ocorrer na doença trofoblástica gestacional, SOP ou em pctes recebendo terapia hormonal.
USG mostra aumento ovariano, geralmente bilateral, c/ cisto multiloculado.
As imagens são de uma jovem mulher grávida, c/ múltiplos cistos ovarianos. O outro ovário não é mostrado, mas mostrou uma aparência semelhante. As características necessárias p/ o diagnóstico da síndrome de hiperestimulação ovariana estão na história clínica - uma jovem grávida - e na última imagem do útero, que mostra uma massa uterina invasiva, consistente c/ a gravidez molar invasiva.
· Neoplasias ovarianas benignas:
· Teratoma maduro:
○ Origem dos três folhetos embrionários (cabelo, dente, gordura..).
○ Teratomas cístico benignos geralmente ocorrem em mulheres jovens em idade fértil.
○ Nas imagens, geralmente são uniloculares (até 90%), mas podem ser multiloculares e são bilaterais em ~ 15%.
○ Até 60% podem conter calcificações.
○ O componente cístico é a gordura fluida, produzida pelas glândulas sebáceas no revestimento do cisto. A presença de gordura é diagnóstica.
Imagem heterogênea: partes anecóicas, hiperecóicas, estruturas lineares (cabelos) e sombra (gordura).
Área hiperecóica c/ sombra acústica posterior “suja” → sombra da gordura.
Na RM, tem uma hiperintensidade de sinal no T1 → supressão de gordura, fica escuro.
A TC consegue identificar teratoma que contém gordura.
· Cistoadenomas:
○ Cistadenoma e cistadenofibroma são tumores ovarianos benignos comuns. 
○ Eles podem ser serosos ou mucinosos.
○ Na imagem, um cistadenoma seroso é geralmente unilocular e anecóico e pode parecer um cisto simples.
○ Os cistadenomas mucinosos geralmente são multiloculares c/ finos (os locules podem conter fluido complexo, devido a detritos proteicos ou hemorragia ou ambos).
○ Podem ter calcificações, septos finos (diferente de um cisto funcional) e sempre vai ser encontrado em imagens durante o tempo.
○ Pode evoluir paracistoadenocarcinoma (mulheres na menopausa).
· Neoplasias ovarianas malignas:
· Pós-menopausa (idade + acometida):
○ O ovário é um aglomerado de tecido escuro em T2 próximo à extremidade proximal do ligamento redondo.
○ Ovário perde líquido → formato de fita, + hipointenso e pequeno (tamanho de um caroço de feijão).
Ovário esquerdo em T2 escuro, desprovido de folículos. É um pouco proeminente, mas ainda é provável que seja normal.
· Cistoadenocarcinoma seroso e mucinoso:
○ Imagens anecóicas mas com áreas sólidas (hiperecóicas, isoecóicas) c/ vascularização no interior.
○ Pode-se fazer uso da TM → lesão grande, uso em estadiamento (USG não faz um bom diagnóstico precoce, já que entre um exame e outro, a lesão pode crescer muito).
○ Tamanho grosseiro, septos grossos (> 2mm), irregularidades.
· Disseminação peritoneal:
Ascite gelatinosa, implantes peritoneais calcificados (adenocarcinoma seroso).
· Torção ovariana:
· Ovários são flexíveis → peso pode levar a torção → emergência, dor intensa.
· Abordagem c/ USG TV ou pélvico e RM.
Observa-se grande edema.
Ovário esquerdo que foi torcido e encontra-se na fossa ilíaca direita. Sinal do redemoinho.
Estroma fica tão edemaciado que desloca os folículos perifericamente (aspecto de ovário policístico).
CASO CLÍNICO
52a, dismenorréia e metrorragia.
Diagnóstico: adenomiose 
→ Útero heterogênio c/ pontos hiperecóicos (glândulas endometriais no miométrio).
→ Bandas hiperecóicas, áreas císticas subendometriais.
· Adenomiose:
· Critérios de MUSA p/ adenomiose:
· Focal ou difusa:
· Cística e não cística:
Na USG.
Na RM: zona juncional espessada, cistos hiperintensos subendomentriais.
CASO CLÍNICO 
28a, dismenorreia, dispareunia e infertilidade:
Diagnóstico: endometrioma.
· Endometriose:
Focos de endometriose profunda na RM: colo uterino, fórnice vaginal, reto e sigmoide.
Endometriose em US TV c/ preparação intestinal (lavagem intestinal) → Normal / Endometriose (placa hipoecóica parecida c/ “chapéu de cogumelo”).
· Leiomiomas:
· Os leiomiomas uterinos, também chamados de fibróides uterinos, são tumores benignos de origem miometrial,
· São as neoplasias uterinas benignas sólidas + comuns.
· Geralmente um achado incidental na imagem.
· Miomas são responsivos a hormônios (por exemplo, estimulados por estrógenos). 
· Por serem raras em mulheres pré-púberes, elas geralmente aceleram o crescimento durante a gravidez e involuem com a menopausa.
· Tipos:
○ Submucoso: maior chance de SUA e de interferência na fertilidade.
○ Subseroso: não causa sangramento nem interfere na fertilidade (intramural também não dependendo do tamanho).
○ Intramural: quando em grande quantidade, atrapalha contratilidade uterina levando a maior sangramento durante a menstruação.
· Crescimento acelerado, sinais de degeneração, outros sintomas associados → recisão cirúrgica.
USG TV: Estrutura nodular arredondada hipoecóica intramural.
USG transabdominal: nódulo hipoecóico.
Plano sagital, nódulos não degenerados (escuros e homogênios).
· Eles também podem sofrer vários tipos de degeneração:
· Lesões endometriais:
· Pólipo endometrial:
Imagem ovalada e hipoecóica.
Introdução de líquido na cavidade uterina, p/ melhor visualização do pólipo.
Pedículo vascular no Doppler → patognomônico de pólipo endometrial.
IMAGENS DA MAMA
· O câncer de mama é o + incidente em mulheres, excetuando-se os casos de pele não melanoma.
· É a causa + frequente de morte por câncer em mulheres no Brasil.
· É relativamente raro antes dos 35a, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.
· Fatores de risco:
· Obesidade, principalmente após a menopausa.
· Sedentarismo.
· Sobrepeso.
· Consumo de bebida alcoólica.
· Tabagismo.
· Exposição frequente a radiações ionizantes (raios-X).
· Fatores hormonais:
· 1ª menstruação (menarca) antes de 12a.
· Não ter tido filhos.
· 1ª gravidez após os 30a.
· Não ter amamentado.
· Parar de menstruar (menopausa) após os 55a.
· Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por + de 5a.
· Fatores genéticos:
· História familiar de câncer de mama e ovário, principalmente em parentes de 1º grau, antes dos 50a.
· Grupos populacionais c/ risco elevado p/ desenvolver CA de mama:
· Mulheres c/ história familiar de pelo menos 1 parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) c/ diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.
· Mulheres c/ história familiar de câncer de mama masculino.
· Mulheres c/ diagnóstico histopatológico de lesão mamária. proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
· Amamentação, prática de atividade física e alimentação saudável c/ a manutenção do peso corporal são fatores de proteção e estão associados a um menor risco de desenvolver a doença.
· Geralmente indolor e assintomática.
· Nódulos palpáveis, c/ espessamento da pele e retração mamilo e secreção serosanguinolenta ou água de rocha.
· Detecção precoce:
· Rastreamento por meio do exame clínico da mama, p/ todas as mulheres a partir de 40a, realizado anualmente. 
· Deve ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária.
· Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35a, p/ mulheres pertencentes a grupos populacionais c/ risco elevado de desenvolver câncer de mama.
· Rastreamento do CA de mama:
· Mamografia de rastreamento: 
○ É o exame radiográfico das mamas e é considerado um dos exames + importantes p/ o rastreio do câncer ainda não palpável.
○ É realizada de rotina em mulheres s/ sintomas p/ identificar o câncer antes de aparecer qualquer sintoma.
· Mamografia diagnóstica: 
○ É realizada p/ avaliar uma alteração suspeita na mama e pode ser feita em qualquer idade.
· A mamografia e o exame clínico das mamas identificam alterações suspeitas mas a confirmação de câncer de mama é feita através do exame histopatológico, que analisa uma pequena parte retirada da lesão (biópsia).
· Achados radiológicos + comuns:
· O nódulo ou microcalcificações são os sinais + comuns no caso de câncer, entretanto outros sinais podem estar associados.
· Nódulos podem também ser representações de tumores benignos.
1. Mamografia:
· Mama comprimida no sentido crânio-caudal e no médio-lateral oblíqua.
Mama c/ abundante tecido adiposo (menor dor).
· Unidade lobular da mama:
○ Mama é formada por tec. adiposo, tec. glandular e ductos mamários que na porção terminal tem os lóbulos. 
○ Na ponta dos lóbulos, estão os ácinos onde há a produção de leite. 
○ Câncer de mama pode se desenvolver nos ductos e nos ácinos.
· Calcificações lobulares e intraductais:
○ Esquerda → calcificações lobulares: pontilhadas, redondas ou 'leite de cálcio'; características benignas: formam líquido.
○ Direita → calcificações intraductais (pleomorfo e forma moldes em uma distribuição linear ou ramificada); em formato de Y, c/ aspecto ramificado.
○ Abordagem diagnóstica:
▪ Morfologia, distribuição as características ao longo do tempo.
▪ A forma ou morfologia das calcificações é o fator + importante p/ decidir se as calcificações são tipicamente benignas ou não.
Morfologia
→ Calcificações benignas:
Fibroadenoma.
→ Calcificações suspeitas:
Distribuição
→ Difusa: e benigna, sem preocupações.
→ Segmentar: distribuição que aumenta suspeita (segue padrão de ramificação dos ductos).
Evolução
· Nódulos:
○ Benigno: redondo, ovalado, circunscrito.
○ Irregular ou espiculado: característica maligna.
○ Deve-se analisar margens, bordas, o que faz c/ tecido adjacente.
2. Ultrassonografia:
· Indicação:
○ Mulheres jovens.
○ Mamas densas.
○ Implantes mamários.
· Diferencia cisto de nódulo sólido (cisto não precisa de seguimento).
· Guia punções e biópsias.
· Cisto simples:
Anecoico c/ reforço acústico posterior; margem fina e lisa; s/ septos e nódulos murais.
· Fibroadenoma:
Hipoecoicos; não apresentam reforço; arredondado, bem definido, s/ espículas.
· Nódulo maligno:
Indefinido, irregular, espicular.
· Benignas x malignas:
Fibroadenoma x Carcinoma ductal invasor.
3. Ressonância magnética:
· Indicações:
○ Usado quandopcte tem risco altíssimo de CA de mama e USG e mamografia normais.
· BI-RADs: sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama
· Homens fazem MMG?
○ Em casos suspeitos.
· Mulheres c/ silicone fazem MMG?
○ Sim, a probabilidade de estourar é baixa se técnica é certa → Método de Eklund: p/ diminuir a influência do silicone na visualização do tecido da mama. 
○ O procedimento consiste em deslocar a prótese p/ fora do campo da imagem, distribuindo somente o tecido mamário no suporte p/ ser radiografado.