Esquizofrenia: Causas, Sintomas e Tratamento

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Esquizofrenia 
 
 
Resumo 
 
A esquizofrenia caracteriza-se por psicose (perda do contato com a realidade), alucinações (percepções 
falsas), delírios (crenças falsas), discurso e comportamento desorganizados, embotamento afetivo 
(variação emocional restrita), deficits cognitivos (comprometimento do raciocínio e da solução de 
problemas) e disfunção ocupacional e social. A causa é desconhecida, porém, há fortes evidências de 
algum componente genético e ambiental. Os sintomas geralmente começam na adolescência ou no 
início da idade adulta. Um ou mais episódios de sintomas devem durar, no ≥ 6 meses antes que o 
diagnóstico seja feito. O tratamento é feito com fármacos, terapia cognitiva e reabilitação psicossocial. 
A detecção e o diagnóstico precoces melhoram o funcionamento em longo prazo. 
 
 
Etiologia 
 
Embora sua causa específica seja desconhecida, a esquizofrenia tem uma base biológica, como 
evidenciado por 
• Alterações na estrutura do cérebro (p. ex., ventrículos cerebrais aumentados, 
afinamento do córtex, menor tamanho do hipocampo anterior e de outras regiões do 
cérebro) 
• Alterações neuroquímicas, especialmente alteração da atividade dos marcadores da 
transmissão de dopamina e glutamato 
• Fatores de risco genéticos recém-demonstrados 
Alguns especialistas sugerem que a esquizofrenia ocorre com mais frequência nas pessoas com 
vulnerabilidades de neurodesenvolvimento e que o início, a remissão e a recorrência dos sintomas 
são resultantes das interações entre essas vulnerabilidades duradouras e os estressores ambientais. 
Vulnerabilidade do neurodesenvolvimento 
Embora a esquizofrenia raramente se manifeste na primeira infância, os fatores da infância 
influenciam o início da doença na idade adulta. Esses fatores incluem 
• Predisposição genética 
• Complicações intrauterinas, do parto ou pós-natais 
• Infecções virais do sistema nervoso central 
• Trauma e negligência na infância 
Embora muitas pessoas com esquizofrenia não tenham história familiar, fatores genéticos estão 
fortemente implicados. Pessoas com um parente de 1º grau com esquizofrenia manifestam risco de 
desenvolver o transtorno de aproximadamente 10% a 12%, em comparação ao risco de 1% da 
população geral. Gêmeos monozigóticos têm concordância de cerca de 45%. 
Exposição materna à inanição e influenza no 2º trimestre de gestação, peso ao nascer < 2.500 
g, incompatibilidade de Rh na 2ª gestação e hipóxia elevam o risco. 
Testes neurobiológicos e neuropsiquiátricos sensíveis sugerem que o ajuste ocular fino aberrante, o 
comprometimento cognitivo e atenção e deficiência da percepção sensorial ocorrem mais 
comumente entre os pacientes com esquizofrenia do que na população geral. Esses achados também 
ocorrem nos parentes de 1º grau das pessoas esquizofrênicas e, de fato, em pacientes com outros 
transtornos psicóticos, e podem representar um componente de vulnerabilidade hereditário. A 
semelhança desses achados entre os transtornos psicóticos sugere que nossas categorias diagnósticas 
convencionais não refletem as distinções biológicas subjacentes entre as psicoses. 
 
 
Estressores ambientais 
 
Estressores ambientais podem desencadear o surgimento ou a recorrência dos sintomas psicóticos 
nas pessoas vulneráveis. Estressores podem ser primariamente farmacológicos (p. ex., abuso de 
substâncias , especialmente maconha ) ou sociais (p. ex., ficar desempregado ou empobrecer, sair de 
casa para entrar na faculdade, romper um relacionamento amoroso, entrar nas forças armadas). Há 
evidências emergentes de que eventos ambientais podem iniciar mudanças epigenéticas que podem 
influenciar a transcrição gênica e o início da doença. 
Os fatores protetores que podem diminuir o efeito do estresse na formação ou exacerbação dos 
sintomas são o forte suporte psicossocial, boa capacidade de enfrentamento e os antipsicóticos . 
 
 
Sinais e Sintomas 
 
 
 
Fases da esquizofrenia 
 
Na fase prodrômica, os indivíduos podem não manifestar sintomas ou podem ter competência 
social prejudicada, desorganização cognitiva leve ou distorção perceptiva, diminuição da capacidade 
de sentir prazer (anedonia) e outras deficiências gerais de lidar com situações. Tais traços podem ser 
leves e reconhecíveis apenas retrospectivamente ou serem mais evidentes, com comprometimento 
dos funcionamentos social, acadêmico e vocacional. 
 
Na fase prodrômica avançada, podem surgir sintomas subclínicos; englobam afastamento ou 
isolamento, irritabilidade, desconfiança, pensamentos incomuns, distorções perceptivas e 
desorganização (1 ). O início do quadro franco de esquizofrenia (delírios e alucinações) pode ser 
súbito (em dias ou semanas) ou lento e insidioso (ao longo de anos). 
 
Na fase precoce da psicose, os sintomas são ativos e muitas vezes são piores. 
 
Na fase intermediária, os períodos sintomáticos podem ser episódicos (com exacerbações e 
remissões identificáveis) ou contínuos; os deficits funcionais tendem a piorar. 
 
Na fase tardia do transtorno, o padrão do transtorno pode ser estabelecido, mas há variabilidade 
considerável; a incapacidade pode estabilizar ou mesmo diminuir. 
 
 
 
 
Categorias dos sintomas na esquizofrenia 
 
Geralmente, os sintomas são classificados como 
• Positivos: distorção das funções normais 
• Negativos: diminuição ou perda das funções normais e de afeto 
• Desorganizados: transtornos de pensamento e comportamento bizarro 
• Cognitivos: deficits no processamento de informações e na resolução de problemas 
Pacientes podem ter sintomas de uma ou de todas as categorias. 
Os sintomas positivos podem ser classificados adicionalmente como 
• Delírios 
• Alucinações 
Delírios são convicções errôneas que são mantidas apesar de evidências contraditórias claras. Há 
vários tipos de delírios: 
• Delírios persecutórios: pacientes acreditam que estão sendo atormentados, seguidos, 
enganados ou espionados. 
• Delírios de referência: pacientes acreditam que passagens de livros, jornais, letras de 
música ou outras evidências ambientais são direcionadas a eles. 
• Delírios de retirada ou inserção de pensamento: pacientes acreditam que outras pessoas 
conseguem ler sua mente e que seus pensamentos são transmitidos para outras pessoas 
ou que forças externas estão impondo pensamentos e impulsos a eles. 
Delírios na esquizofrenia tendem a ser bizarros—i. e., claramente implausíveis e não derivados de 
experiências comuns de vida (p. ex., acreditar que alguém removeu os órgãos internos sem deixar 
cicatriz). 
Alucinações são percepções sensoriais que não são percebidas por ninguém mais. Elas podem ser 
auditivas, visuais, olfatórias, gustativas ou táteis, mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais 
comuns. Os pacientes podem ouvir vozes comentando sobre seus comportamentos, conversando com 
outra voz ou fazendo comentários críticos e abusivos. Os delírios e as alucinações podem ser 
extremamente vergonhosos para os pacientes. 
 
Sintomas negativos (deficitários) incluem 
 
• Afeto embotado: a face do paciente parece imóvel, com contato visual precário e falta 
de expressividade. 
• Pobreza da fala: o paciente fala pouco e dá respostas concisas a perguntas, criando a 
impressão de vazio interno. 
• Anedonia: há falta de interesse nas atividades e aumento de atividades sem propósito. 
• Associabilidade: há falta de interesse em relacionamentos. 
Os sintomas negativos frequentemente levam a perda de motivação e diminuição no sentido de 
propósito e de objetivos. 
Sintomas desorganizados, que podem ser considerados um tipo de sintoma positivo, envolvem 
• Transtornos do pensamento 
• Comportamentos bizarros 
O pensamento é desorganizado, com discurso errático, não orientado a um objetivo e que se desvia 
de um tópico para outro. O discurso pode variar de levemente desorganizado até incoerente e 
incompreensível. O comportamento bizarro pode incluir puerilidades, agitação e aparência, higieneou conduta inapropriada. A catatonia é um exemplo extremo do comportamento bizarro, que 
compreende manter postura rígida e esforços para resistir a serem movimentados ou engajamento 
em atividade motora sem propósito e sem que ela tenha sido estimulada. 
Deficits cognitivos incluem deficiência nos seguintes: 
• Atenção 
• Velocidade de processamento 
• Memória de trabalho ou declarativa 
• Pensamento abstrato 
• Resolução de problemas 
• Compreensão das interações sociais 
O pensamento do paciente pode ser inflexível e a capacidade de resolver problemas, entender os 
pontos de vista das outras pessoas e aprender com as experiências pode estar diminuída. A gravidade 
do comprometimento cognitivo é o determinante principal da incapacitação geral. 
Subtipos da esquizofrenia 
 
Alguns especialistas classificam a esquizofrenia em subtipos com deficits e sem deficits, com base 
na presença e na gravidade dos sintomas negativos, tais como afeto embotado, perda da motivação 
e redução do sentido de propósito. 
Os pacientes do subtipo com deficit têm sintomas negativos proeminentes, os quais não são 
explicados por outros fatores (p. ex., depressão, ansiedade, ambiente sem estimulação, efeitos 
adversos de fármacos). 
 
Aqueles com subtipo sem deficit podem ter delírios, alucinações e distúrbios do pensamento, mas 
são indivíduos relativamente sem sintomas negativos. 
Os subtipos anteriormente reconhecidos da esquizofrenia (paranoide, desorganizado, catatônico, 
residual, indiferenciado) não provaram ser válidos ou confiáveis e não são mais usados. 
Diagnostico 
 
• Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth 
Edition [DSM-5]) 
• Combinação de história, sinais e sintomas 
Quanto mais cedo o diagnóstico é feito, melhor o resultado. 
Não existe nenhum teste definitivo para detecção de esquizofrenia. O diagnóstico se baseia na 
avaliação abrangente de história clínica, sinais e sintomas. Informações oriundas de fontes auxiliares, 
tais como família, amigos, professores e colegas de trabalho, são muitas vezes importantes. 
De acordo com o DSM-5, o diagnóstico da esquizofrenia requer ambos do seguinte: 
• ≥ 2 sintomas característicos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento 
desorganizado, sintomas negativos) por um porção significativa de um período de 6 
meses (os sintomas devem incluir pelo menos um dos 3 primeiros) 
 
• Sinais prodrômicos ou atenuados da enfermidade com prejuízos sociais, ocupacionais 
ou de cuidados pessoais devem ficar evidentes por período de 6 meses, incluindo 1 mês 
de sintomas ativos 
Diagnóstico diferencial 
 
Psicose decorrente de outros distúrbios médicos ou por abuso de substâncias deve ser descartada por 
história e exames, os quais incluem exames laboratoriais e estudos de neuroimagem (Avaliação 
médica do paciente com sintomas mentais ). Embora alguns pacientes com esquizofrenia tenham 
anormalidades da estrutura cerebral nos exames de imagem, elas não são suficientemente específicas 
para ter valor diagnóstico. 
Outros transtornos mentais com sintomas similares incluem os diversos transtornos relacionados à 
esquizofrenia: 
• Transtorno psicótico breve 
• Transtorno delirante 
• Transtorno esquizoafetivo 
• Transtorno esquizofreniforme 
• Transtorno de personalidade esquizotípica 
 
Além disso, transtornos do humor podem produzir psicose em algumas pessoas. 
 
Testes neuropsicológicos, imagens do cérebro, eletroencefalograma (EEG) e outros testes de função 
cerebral (p. ex., acompanhamento ocular) não ajudam a distinguir entre os principais transtornos 
psicóticos. No entanto, pesquisas preliminares(1) sugerem que os resultados desses testes podem ser 
usados para agrupar os pacientes em 3 biotipos distintos de psicose que não correspondem às 
categorias vigentes de diagnóstico clínico. 
Certos transtornos de personalidade (especialmente esquizotípico) ocasionam sintomas similares aos 
da esquizofrenia, ainda que eles sejam geralmente mais leves e não envolvam psicose. 
Tratamento 
 
• Fármacos antipsicóticos 
• Reabilitação, incluindo retificação cognitiva, treinamento na comunidade e serviços de 
suporte 
• Psicoterapia, orientada para o treinamento de resiliência 
O período entre o início dos sintomas psicóticos e o primeiro tratamento se correlaciona à rapidez 
da resposta do tratamento inicial e à qualidade da resposta ao tratamento. Quando tratados 
precocemente, os pacientes respondem de maneira mais rápida e completa. Sem o uso de fármacos 
antipsicóticas, após episódio inicial, 70 a 80% dos pacientes apresentam episódio subsequente 
durante os 12 meses seguintes. O uso continuado dos antipsicóticos pode reduzir a recidiva em 1 ano 
para cerca de 30% ou menos com os fármacos de ação prolongada. O tratamento é mantido por pelo 
menos 1 a 2 anos após o primeiro episódio. Se os pacientes estiveram enfermos por mais tempo, é 
administrado por muitos anos. 
A detecção precoce e o tratamento multifacetado transformaram o tratamento de pacientes com 
transtornos psicóticos como esquizofrenia. Cuidados especializados coordenados - que incluem 
treinamento de resiliência, terapia pessoal e familiar abordando a disfunção cognitiva e apoio ao 
emprego - são uma contribuição importante para a recuperação psicossocial. 
Os objetivos gerais para o tratamento da esquizofrenia são 
• Reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos 
• Preservar a função psicossocial 
• Prevenir recorrências dos episódios sintomáticos e da deterioração associada do 
funcionamento 
• Reduzir o uso de drogas ilícitas 
Antipsicóticos, reabilitação com serviços de apoio comunitários e psicoterapia constituem os 
componentes principais do tratamento. Como a esquizofrenia é uma doença de longa duração e 
recorrente, ensinar aos pacientes habilidades de automanejo da doença é uma meta geral 
significativa. Fornecer informações sobre o transtorno (psicoeducação) para os pais dos pacientes 
mais jovens pode diminuir a recidiva (1,2) . (Ver também the American Psychiatric Association’s 
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition. ) 
Os antipsicóticos são divididos em antipsicóticos convencionais e antipsicóticos de 2ª 
geração (ASGs) com base em sua atividade e afinidade com os receptores de neurotransmissores 
específicos. ASG podem oferecer algumas vantagens, tanto em termos de eficácia ligeiramente 
maior (embora evidências recentes coloquem em dúvida a vantagem dos ASG como classe) quanto 
em termos de menor probabilidade de distúrbios de movimentos involuntários e efeitos 
adversos relacionados. Contudo, o risco de síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, 
resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é maior com os ASG do que com os antipsicóticos 
convencionais. Vários antipsicóticos de ambas as classes podem causar a síndrome do QT longo e 
essencialmente aumentam o risco de arritmias fatais; esses fármacos incluem 
tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona e ziprasidona.