Arboviroses

Prévia do material em texto

Etapa 2 – Programa de Interação Comunitária – Dengue – Emanuelly Lopes Cardoso 
Objetivo geral: compreender a importância da implantação dos programas de combate à 
dengue, Zika e Chikungunha nos serviços de saúde. 
Programa de combate a Dengue 
• Vigilância em Saúde 
Notificação dos casos 
A dengue é uma doença viral aguda e de rápida disseminação. A notificação oportuna dos 
casos é medida essencial para que a vigilância seja capaz de acompanhar o padrão de 
transmissão da doença na área e a curva endêmica. É um agravo de notificação 
compulsória (Portaria GM/MS nº 5 de 21 de fevereiro de 2006) e, portanto, todos os 
casos suspeitos (sendo ou não confirmados) devem ser obrigatoriamente, notificados à 
Vigilância Epidemiológica do município. As unidades de saúde são as principais fontes de 
detecção dos casos suspeitos de dengue e, também, fontes de dados para os serviços de 
vigilância. A rápida coleta de informações nas unidades de saúde e a qualidade destes 
dados são essenciais para o desencadeamento oportuno de ações de controle e 
prevenção no nível local. Dessa forma, é fundamental a boa comunicação entre as 
equipes destas unidades e a vigilância epidemiológica e entomológica. 
Formulários para notificação 
São utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informação de Agravos 
de Notificação (Sinan): 
a) Ficha Individual de Notificação (FIN) – onde constam dados básicos (pessoa, 
tempo e lugar) sobre o paciente 
b) Ficha Individual de Investigação (FII) – além dos dados da notificação, possui 
dados completos sobre a doença, tais como local provável de infecção, exames 
laboratoriais, evolução do caso, classificação final, manifestações clínicas dos 
casos graves entre outros dados. 
As notificações preenchidas nas unidades de saúde ou resultantes da busca ativa da 
Vigilância Epidemiológica municipal devem ser digitadas no Sistema de Informação de 
Agravos de Notificação (Sinan) e transmitidas para a Vigilância Epidemiológica Estadual e, 
desta, para o Ministério da Saúde (figura 8). As fichas de notificação e investigação são 
numeradas e distribuídas pela SES e/ou SMS. Estão também disponíveis no endereço 
eletrônico: www.saude.gov.br/sinanweb (opção “Documentação”, a seguir “Sinan net”, 
“Fichas”, opção “Dengue”), mas deve ser utilizada a numeração distribuída pela SES e/ou 
SMS. Após analisar os dados, a vigilância epidemiológica municipal deve repassar, 
diariamente, o número de casos suspeitos ao setor de controle de vetores. 
Fluxo de informação 
 A unidade de saúde preenche as FIN e FII e encaminha ao serviço de vigilância 
epidemiológica distrital e/ou municipal. Em período de epidemias, quando a unidade de 
saúde não utilizar o aplicativo Sinan net e ter acesso à internet, ou não dispuser de 
recolhimento diário das fichas, ou o número de casos ultrapassar a capacidade de 
digitação, o número de casos suspeitos na semana epidemiológica correspondente deve 
ser informado por meios de comunicação rápida (via telefone, fax, e-mail etc), de maneira 
a informar oportunamente à vigilância epidemiológica da SMS. Ressalta-se que todos os 
casos devem ser incluídos no Sinan o mais breve possível. Essa mesma estratégia pode ser 
adotada para repasse de informações para os níveis estadual e nacional. Os casos graves 
devem ser informados imediatamente a esfera subseqüente. 
Notificação Sinan WEB (on line) 
Com o objetivo de agilizar o fluxo de dados das notificações registrados no Sinan e 
visando garantir oportunidade do monitoramento e avaliação da situação epidemiológica 
da dengue simultaneamente pelas três esferas de governo, o Ministério da Saúde está 
desenvolvendo um novo aplicativo do Sinan, que possibilitará aos municípios que tiverem 
acesso à internet, o registro imediato dos casos suspeitos de dengue. 
✓ Será utilizada a Ficha de Notificação (FIN), considerando a numeração utilizada 
no estado, e de Investigação Individual (FII) do Sinan, disponíveis nos endereços: 
www.saude.gov.br/sinanweb ou www.saude.gov.br/svs, atentando-se para a 
completitude dos campos e a consistência entre os dados, além do 
encerramento oportuno. 
✓ Serão disponibilizados, via web, relatórios, gráficos e mapas gerados com dados 
da base única registrada online que poderão ser acessados pelos usuários 
cadastrados. Portanto, não será necessário o envio da base de dados dos Estados 
para os coordenadores de vigilância estadual, pois os usuários cadastrados 
poderão analisar os dados diretamente da base nacional. 
✓ Os usuários cadastrados terão acesso também à base de dados (em formato DBF) 
para efetuar outras análises utilizando softwares de análise como TabWin, 
EpiInfo, etc. 
Retroalimentação dos dados 
A retroalimentação sistemática de informações é importante para todas as esferas de 
governo, em especial para o nível local. Consiste na informação do número total de casos 
residentes na região, da faixa etária, da positividade de sorologias, dos óbitos e do índice 
de infestação predial da área, dentre outras informações. Esses dados, desde que 
atualizados constantemente, darão aos profissionais de saúde subsídios para suspeitar de 
dengue precocemente, possibilitando aos gestores uma melhor organização dos serviços 
e, desta maneira, evitar que o caso evolua para o óbito. 
o Definição de caso e obtenção de dados clínicos e epidemiológicos 
A vigilância da dengue utiliza as definições de caso suspeito de dengue e suspeito de febre 
hemorrágica da dengue. Quanto ao encerramento dos casos, a ficha do Sinan possibilita a 
classificação final do caso como dengue clássico (DC), dengue com complicações (DCC), 
febre hemorrágica da dengue (FHD), síndrome do choque da dengue (SCD) ou descartado, 
conforme critérios clínicos/epidemiológico ou laboratorial (Anexo VI). 
✓ Casos de Dengue Clássico: Em período não epidêmico, além da notificação, deve 
ser preenchida a ficha de investigação, especialmente todos os campos relativos 
aos, exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante a ocorrência de 
epidemias, o município, em acordo com a SES, tem a opção de apenas realizar a 
notificação dos casos. 
✓ Casos de dengue com complicações e FHD/SCD SEMPRE (períodos não 
epidêmicos e epidêmicos) preencher a ficha de investigação, com especial 
atenção para os campos referentes aos exames laboratoriais e conclusão do 
caso. Consultar o prontuário dos casos e o médico assistente para completar os 
dados sobre exames inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e sinais 
de extravasamento plasmático). Verificar e anotar se foi realizada a prova do laço 
e qual foi o resultado, bem como outras manifestações hemorrágicas. 
✓ Busca ativa de casos graves: deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de 
FHD nas unidades de saúde. Alertar os serviços de emergência para a 
possibilidade de FHD e solicitar a notificação imediata dos casos suspeitos ao 
serviço de vigilância. Este alerta facilita a busca ativa e a mensuração da 
magnitude da ocorrência de casos graves. 
 
o Ações da vigilância epidemiológica 
 Período não epidêmico O objetivo da vigilância é detectar precocemente a circulação 
viral, aglomerados de casos e focos do vetor (vigilância entomológica), debelá-los em 
tempo hábil, fazer a investigação de casos suspeitos de acordo com as rotinas 
preconizadas e adotar as medidas de prevenção e controle. As seguintes atividades 
devem ser desenvolvidas nesse período: 
✓ Notificar TODO caso suspeito e enviar informação conforme fluxo do Sinan 
estabelecido pelas SMS e SES. 
✓ Enviar imediatamente o número de casos suspeitos para a vigilância 
entomológica da SMS. 
✓ Coletar material para sorologia a partir do sexto dia após o inicio dos sintomas e 
encaminhar ao laboratório de referência (ver Anexo VII, sobre exames 
laboratoriais). 
✓ Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância 
epidemiológica municipal/estadual e peloLacen. O monitoramento do(s) 
sorotipo(s) circulante(s) neste período 48 Diretrizes Nacionais para a Prevenção e 
Controle de Epidemias de Dengue Secretaria de Vigilância em Saúde 
✓ MS permite verificar o potencial de magnitude de uma possível epidemia. A 
circulação de um novo sorotipo ou a recirculação de um sorotipo na área, após 
longo período sem a sua ocorrência (com a formação de uma população 
susceptível), pode ser o alerta para a ocorrência de uma epidemia de grande 
magnitude. 
✓ Investigar o caso para detectar o local provável de infecção; no caso de suspeita 
de ser do próprio município, solicitar à equipe de controle vetorial pesquisa de 
Aedes aegypti na área; 
✓ Encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados (até 60 dias após a 
data de notificação); 
✓ Investigar imediatamente os óbitos suspeitos para a confirmação do mesmo e 
identificação e correção dos seus fatores determinantes; 
✓ Analisar semanalmente os dados, acompanhando a tendência dos casos e 
verificando as variações entre as semanas epidemiológicas. Recomenda-se fazer 
análise do número de casos por bairro, por distrito sanitário ou por unidade 
notificante, por semana epidemiológica de início de sintomas. O objetivo é 
elaborar um gráfico de linha (curva endêmica) ou diagrama de controle, onde é 
possível visualizar a tendência de aumento dos casos acima do esperado (Anexo 
VIII). 
Ações da vigilância epidemiológica – Período epidêmico 
O objetivo da vigilância epidemiológica é acompanhar a curva epidêmica, identificar áreas 
de maior ocorrência de casos e grupos mais acometidos, visando, dessa forma, 
instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para 
identificação precoce dos casos e a publicização de informações sobre a epidemia para a 
conseqüente mobilização social. Verifica-se uma situação de risco de epidemia e/ou 
epidemia quando há um aumento constante de casos notificados no município e esta 
situação pode ser visualizado por meio da curva endêmica, diagrama de controle e outras 
medidas estatísticas. Esse documento propõe o monitoramento dos indicadores 
epidemiológicos, entomológicos e operacionais de dengue em locais que apresentam 
vulnerabilidade para ocorrência da doença. Recomenda-se o período de outubro a maio 
para intensificação deste monitoramento, pois de maneira geral no país, corresponde ao 
intervalo da sazonalidade de transmissão da doença. Nos municípios e unidades 
federadas que já implantaram o Centro de Informações Estratégicas e Resposta em 
Vigilância em Saúde (Cievs), esses indicadores deverão ser acompanhados pelo Comitê 
Cievs, em conjunto com as áreas envolvidas. Nos demais municípios, as áreas envolvidas 
devem se reunir semanalmente, para avaliar em conjunto os dados que estão sob sua 
responsabilidade, com o objetivo de subsidiar a definição de estratégias e a tomada de 
decisão dos gestores. 
 
 
• Aspectos epidemiológicos 
A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo. A Organização 
Mundial da Saúde (OMS) estima que 2,5 bilhões de pessoas – 2/5 da população mundial – 
estão sob risco de contrair dengue e que ocorram anualmente cerca de 50 milhões de 
casos. Desse total, cerca de 550 mil necessitam de hospitalização e pelo menos 20 mil 
morrem em consequência da doença. 
Nas últimas duas décadas, a incidência de dengue nas Américas tem apresentado uma 
tendência ascendente, com mais de 30 países informando casos da doença, a despeito 
dos numerosos programas de erradicação ou controle que foram implementados. Os 
picos epidêmicos têm sido cada vez maiores, em períodos que se repetem a cada 3-5 
anos, quase de maneira regular. Entre 2001 e 2005, foram notificados 2.879.926 casos de 
dengue na região, sendo 65.235 de dengue hemorrágica, com 789 óbitos. As maiores 
incidências nesse período foram reportadas pelo Brasil, Colômbia, Venezuela, Costa Rica e 
Honduras (82% do total). 
No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 
1981-1982, em Boa Vista (RR), causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram 
epidemias atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. Desde então, 
a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência 
de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas 
anteriormente indenes e/ou alteração do sorotipo predominante. Na epidemia de 1986, 
identificou-se a ocorrência da circulação do sorotipo DENV1, inicialmente no Estado do 
Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados até 1990. Nesse ano, 
foi identificada a circulação de um novo sorotipo, o DENV2, também no Estado do Rio de 
Janeiro. Durante a década de 90, ocorreu um aumento significativo da incidência, reflexo 
da ampla dispersão do Aedes aegypti no território nacional. A presença do vetor, 
associada à mobilidade da população, levou à disseminação dos sorotipos DENV1 e 
DENV2 para 20 dos 27 estados do país. Entre os anos de 1990 e 2000, várias epidemias 
foram registradas, sobretudo nos grandes centros urbanos das regiões Sudeste e 
Nordeste do Brasil, responsáveis pela maior parte dos casos notificados. As regiões 
Centro-Oeste e Norte foram acometidas mais tardiamente, com epidemias registradas a 
partir da segunda metade da década de 90. 
A circulação do sorotipo DENV3 do vírus foi identificada, pela primeira vez, em dezembro 
de 2000, também no Estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no Estado de Roraima, 
em novembro de 2001. Em 2002, foi observada a maior incidência da doença, quando 
foram confirmados cerca de 697.000 casos, refletindo a introdução do sorotipo DENV3. 
Essa epidemia levou a uma rápida dispersão do sorotipo DENV3 para outros estados, 
sendo que, em 2004, 23 dos 27 estados do país já apresentavam a circulação simultânea 
dos sorotipos DENV1, DENV2 e DENV3 do vírus da dengue. 
No Brasil, os adultos jovens foram os mais atingidos pela doença desde a introdução do 
vírus. No entanto, a partir de 2006, alguns estados apresentaram a recirculação do 
sorotipo DENV2 após alguns anos de predomínio do sorotipo DENV3. Esse cenário levou a 
um aumento no número de casos, de formas graves e de hospitalizações em crianças, 
principalmente no Nordeste do país. Em 2008 foram notificados 585.769 casos e novas 
epidemias causadas pelo sorotipo DENV2 ocorreram em diversos estados do país, 
marcando o pior cenário da doença no Brasil, em relação ao total de internações e óbitos 
até o momento. Essas epidemias foram caracterizadas por um padrão de migração de 
gravidade para as crianças, que representaram mais de 50% dos pacientes internados nos 
municípios de maior contingente populacional. Mesmo em municípios com menor 
população, mais de 25% dos pacientes internados por dengue eram crianças, o que 
ressalta que todo o país vem sofrendo, de maneira seme- 12 Diretrizes Nacionais para a 
Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 
lhante, essas alterações no perfil da doença. No ano de 2009, até a semana 
epidemiológica 17, foram notificados 266.285 casos de dengue, o que representa um 
declínio de 52%, em relação ao mesmo período de 2008. 
O cenário atual de diminuição de casos demonstra a capacidade da sociedade brasileira e 
do setor saúde no enfrentamento das epidemias de dengue. A sustentabilidade desse 
quadro exige a continuidade dos esforços pelas três esferas de governo, além do 
comprometimento de outros setores externos ao setor saúde. Com a conjunção desses 
esforços, será possível responder adequadamente às epidemias de dengue. 
• Morbidade e mortalidade 
 
• Indicadores de saúde 
DENGUE: INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS 
✓ Taxa de incidência de dengue por 100.000 habitantes 
Conceituação 
o Número de casos novos confirmados de dengue (clássico e febre hemorrágica da 
dengue – códigos A90-A91 da CID-10), por 100 mil habitantes,na população 
residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. 
o A definição de caso confirmado de dengue baseia-se em critérios adotados pelo 
Ministério da Saúde para orientar as ações de vigilância epidemiológica da 
doença em todo o país. 
Métodos de Cálculo 
o Número de casos novos confirmados de dengue (todas as formas) em residentes 
x 100.000 / População total residente no período determinado 
 
✓ Número de óbitos por dengue 
Conceituação 
o Número absoluto de óbitos por dengue registrados no período, por casos graves 
de dengue (inclui todas as classificações), em determinado espaço geográfico. 
Usos 
o Indicador do nível de organização da Rede Assistencial e da qualidade de 
atendimento ao paciente com dengue. 
o Contribui para a avaliação e orientação das medidas de assistência e subsidia 
processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde 
direcionadas ao manejo clínico dos pacientes de dengue. 
Método de cálculo 
o Numerador: Total de óbitos por dengue no período / Denominador: Não se 
aplica. 
 
• Aspecto clínico 
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, 
causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas 
oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas 
podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação. 
Fase febril 
A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta 
(39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias 
e a dor retroorbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é 
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma 
aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob 
outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. 
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em 
percentual significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com 
fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o 
diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Após a fase febril, grande 
parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno 
do apetite. 
Fase crítica 
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas 
graves e, por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser 
adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o 
sétimo dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme. 
o Dengue com sinais de alarme 
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, bem como os 
pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. 
o Dengue grave 
 As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, 
levando ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento 
grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o 
sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico é semelhante ao observado no 
comprometimento desses órgãos por outras causas. Derrame pleural e ascite podem ser 
clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade 
excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também pode ser 
percebido pelo aumento do hematócrito, quanto maior sua elevação maior será a 
gravidade, pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem. 
Fase de recuperação 
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo 
extravasado com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis 
complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nesta fase o débito urinário se normaliza 
ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns 
pacientes podem apresentar um rash cutâneo acompanhado ou não de prurido 
generalizado. Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final 
do curso clínico. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter grave, 
contribuindo para o óbito. 
Aspectos clínicos na criança 
A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril 
clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da 
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nesses casos os critérios 
epidemiológicos ajudam o diagnóstico clínico. Nos menores de 2 anos de idade os sinais e 
os sintomas de dor podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, 
podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária. 
O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a 
primeira manifestação clínica. O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no 
adulto, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados. 
Aspectos clínicos na gestante 
Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue. As 
gestantes necessitam de vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar 
atento aos riscos para mãe e concepto. Os riscos para mãe infectada estão principalmente 
relacionados ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e às alterações 
fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença. Para o 
concepto de mãe infectada durante a gestação, há risco aumentado de aborto e baixo 
peso ao nascer, maiores informações sobre dengue na gestação estão no Anexo A. 
Gestantes com sangramento, independente do período gestacional, devem ser 
questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de febre nos últimos sete dias. 
• Atendimento ao paciente com suspeita de dengue 
Anamnese 
 Pesquisar a presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta; 
pesquisar ainda: 
✓ Data de início da febre e de outros sintomas. 
✓ Presença de sinais de alarme. 
✓ Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite). 
✓ Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, 
lipotimias, tontura, convulsão e vertigem. 
✓ Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção. 
✓ Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de 
viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos 
sintomas). 
✓ Condições preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de 
vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, 
hipertensão etc. 
Exame físico geral 
Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, 
pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória PAM; avaliar: 
✓ O estado de consciência com a escala de Glasgow. 
✓ O estado de hidratação. 
✓ O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar a pressão arterial 
média e a pressão de pulso ou pressão diferencial, enchimento capilar. 
✓ Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul. 
✓ Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia. • Investigar a 
presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas 
brancas". 
✓ Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço, 
que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque). 
o A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados laboratoriais (hemograma 
completo), os médicos devem ser capazes de responder as seguintes perguntas: 
✓ É dengue? 
✓ Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra? 
✓ Tem sinais de alarme? 
✓ Qual o estado hemodinâmico e de hidratação?Está em choque? 
✓ Tem condições preexistentes? 
✓ O paciente requer hospitalização? 
✓ Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra 
 
• Diagnóstico laboratorial 
Métodos indicados: a) Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA). 
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas. b) Detecção de antígenos 
virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica. Devem ser solicitados até o 
quinto dia do início dos sintomas. Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova 
amostra para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte. 
 
• Prova do laço 
A prova do laço é um exame rápido que ajuda a identificar fragilidade dos vasos 
sanguíneos e a tendência ao sangramento, comum em doenças como dengue, escarlatina 
ou trombocitopenia, por exemplo. Durante o exame, é feita a contagem de pequenos 
pontos avermelhados que surgem em uma área do braço após obstrução do fluxo de 
sangue com um torniquete, e quanto maior a quantidade, maior o risco de hermorragias. 
Também conhecida como prova do torniquete, prova de Rumpel-Leede ou teste de 
fragilidade capilar, este exame é rápido e prático, por isso, faz parte das recomendações 
da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de dengue, apesar de nem sempre 
este exame ser positivo nas pessoas com dengue. 
Como identifica o risco de sangramento, a prova do laço não precisa ser utilizada quando 
já existem sinais de hemorragia, como sangramento nas gengivas, nariz ou urina. Além 
disso, a prova do laço pode apresentar falsos resultados em situações como uso 
de aspirina, corticóides, fase de pré ou pós-menopausa, ou queimaduras solares, por 
exemplo. 
 
Como é feita 
Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no antebraço, um quadrado com 
uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois seguir estes passos: 
1. Avaliar a pressão arterial da pessoa com o esfigmomanômetro; 
2. Insuflar novamente o manguito do esfigmomanômetro até ao valor médioentre a 
pressão máxima e a mínima. É feito o cálculo pela fórmula: Pressão Arterial 
Máxima + Pressão Arterial Mínima dividido por 2, ou seja, se o valor de pressão 
arterial for 120x80, deve-se insuflar o manguito até os 100 mmHg; 
3. Esperar 5 minutos com o manguito insuflado na mesma pressão; 
4. Depois de 5 minutos desinsuflar e retirar o manguito; 
5. Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos. 
Por fim, deve-se avaliar a quantidade de pontos avermelhados, chamados de petéquias, 
dentro do quadrado na pele para saber qual o resultado do teste. 
Quando o resultado é positivo 
O resultado da prova do laço é considerado positivo quando surgem mais de 20 pontinhos 
vermelhos dentro do quadrado marcado na pele. Porém, um resultado com 5 a 19 
pontinhos já pode indicar suspeita de dengue, devendo-se fazer outros exames que 
ajudam a confirmar se há ou não a infecção. 
É importante lembrar que o exame pode ser falso negativo mesmo em pessoas que têm a 
doença, por isso, caso haja suspeita, o médico deverá solicitar outras avaliações para 
confirmar. Além disso, pode ser positivo em outras doenças que provocam fragilidade 
capilar e risco de sangramento, como outras infecções, doenças da imunidade, doenças 
genéticas ou até, uso de remédios como aspirina, corticóide e anticoagulantes, por 
exemplo. 
Desta forma, pode-se observar que este exame é pouco específico e deve ser feito apenas 
para auxiliar no diagnóstico da dengue. Saiba mais sobre as outras causas de sangramento 
na pele. 
 
• Classificação do caso 
A classificação é retrospectiva e, para sua realização, devem ser reunidas todas as 
informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente, conforme descrito a 
seguir. 
Caso suspeito de dengue 
Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos 
últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de Ae. 
aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das 
seguintes manifestações: 
✓ Náusea, vômitos. 
✓ Exantema. 
✓ Mialgias, artralgia. 
✓ Cefaleia, dor retro-orbital. 
✓ Petéquias. • Prova do laço positiva. 
✓ Leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito toda criança 
proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue, 
com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias, e sem foco 
de infecção aparente. 
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme 
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre, apresenta um ou mais 
dos seguintes sinais de alarme: 
✓ Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome. 
✓ Vômitos persistentes. 
✓ Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico). 
✓ Sangramento de mucosa. 
✓ Letargia ou irritabilidade. 
✓ Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
✓ Hepatomegalia maior do que 2 cm. 
✓ Aumento progressivo do hematócrito. 
Caso suspeito de dengue grave 
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados a seguir. 
✓ Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por 
taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou 
maior a 3 segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial 
convergente ≤20 mmHg; hipotensão arterial em fase tardia, acumula- 
ção de líquidos com insuficiência respiratória. 
✓ Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: 
hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema 
nervoso central). 
✓ Comprometimento grave de órgãos, tais como: dano hepático 
importante (AST/ALT>1.000), sistema nervoso central (alteração da 
consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos. 
 
 
Confirmado 
É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM, NS1teste 
rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica). No curso de uma epidemia, a 
confirmação pode ser feita por meio de crité- rio clínico-epidemiológico, exceto nos 
primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial. Os casos graves devem 
ser preferencialmente confirmados por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou 
ELISA, isolamento viral, PCR, imuno- -histoquímica). Na impossibilidade de realização de 
confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico 
com um caso confirmado laboratorialmente. 
Caso descartado 
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critérios a seguir: 
✓ Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se 
as amostras foram coletadas no período adequado. 
✓ Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica. 
✓ Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e 
epidemiológica são compatíveis com outras doenças. 
• Medidas preventivas 
A melhor forma de se evitar a dengue é combater os criadouros que possam acumular 
água como: latas, embalagens, garrafas, copos plásticos, tampinhas de refrigerantes, 
pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas d’água, 
tambores, latões, lajes das casas, cisternas, sacos plásticos, lixeiras, floreiras de cemitério, 
calhas em desnível que escorrem as águas de chuva e ralos, entre outros. 
Referências Bibliográficas 
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de 
Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue : diagnóstico e manejo clínico : 
adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de 
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 
5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, 
Malária, Tracoma e Tuberculose / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a 
Saúde, Departamento de Atenção Básica . - 2. ed. rev. - Brasília : Ministérioda 
Saúde, 2008. 195 p. : il. - (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de 
Atenção Básica, n. 21) 
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de 
Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de 
epidemias de dengue / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 
2009.