MIELOENCEFALITE PROTOZOÁRIA EQUINA

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MIELOENCEFALITE PROTOZOÁRIA EQUINA (EPM)
2016
lista de ilustrações
Figura 1 – Ciclo Biológico do Sarcocystis neurona	6
Figura 2 - Equino com EPM apresentando cruzamento dos membros posteriores...................10
Figura 3 - Equino com EPM apresentando déficit proprioceptivo no MPE.............................11
Figura 4 - Equino apresentando anormalidade locomotora nos quatro membros ....................12
Figura 5 - Equino com EPM apresentando déficit proprioceptivo nos M anteriores ...............13
Figura 6 - Equino com EPM apresentando atrofia do masseter esquerdo em virtude da lesão no núcleo motor do nervo trigêmio...........................................................................................14
Figura 7 - Presença de Sarcocystis neurona no SNC de um equino ........................................19
lista de QUADROS
Quadro 1 –Soroprevalência de Sarcocystis neurona em equinos no Brasil	7
Quadro 2 - Soroprevalência de Sarcocystis neurona em equinos de diferentes países .............8
Quadro 3 - Regiões e Estados norte-americanos onde houve soroprevalência de Sarcocystis neurona.......................................................................................................................................9
SUMÁRIO
1 MIELOENCEFALITE PROTOZOÁRIA EQUINA..........................................................5
1.1 ETIOLOGIA	5
1.2 EPIDEMIOLOGIA	7
1.3 PATOGENIA	9
1.4 SINAIS CLÍNICOS............................................................................................................10
1.5 DIAGNÓSTICO.................................................................................................................15
1.6 TRATAMENTO.................................................................................................................19
1.7 PREVENÇÃO E CONTROLE.........................................................................................22
2 REFERÊNCIAS...................................................................................................................23
1 MIELOENCEFALITE PROTOZOÁRIA EQUINA
	A mieloencefalite protozoária equina (EPM), das enfermidades neurológicas de cavalos no continente americano, é uma das mais importantes. Ocorre através da infecção do sistema nervoso central pelo protozoário Sarcocystis neurona. Clinicamente, esta doença caracteriza-se por anormalidade locomotora assimétrica, geralmente dos membros posteriores, podendo ou não apresentar atrofia muscular e paralisia de nervos cranianos. Também pode se observar anormalidades encefálicas. Esta enfermidade pode comprometer o desempenho esportivo e de trabalho e, se não tratada pode evoluir para óbito do equino (BORGES, 2016).
1.1 ETIOLOGIA
Sarcocystis neurona (S. neurona), protozoário do Filo Apicomplexa, Ordem Eucoccidiida e Família Sarcocystidae é o principal agente etiológico da EPM (DUBEY et al., 2015). Entretanto, também já houve identificação de Neospora hughesii como causador da doença, porém em um pequeno número de animais nos EUA (BORGES, 2016).
O ciclo de vida do S. neurona necessita de dois hospedeiros (um definitivo e outro intermediário). O gambá (Didelphys virginiana, na América do Norte e Didelphys albiventris, na A. do Sul) é o hospedeiro definitivo do parasito (DUBEY et al., 2015). Esses autores relataram que no continente sul-americano outras espécies de gambás podem estar envolvidas com a doença. Acredita-se que esse marsupial adquira o parasito após a ingestão de cistos contidos no músculo esquelético de hospedeiro intermediário (LOPES, 2004). No gambá, S. neurona faz a reprodução sexuada entre microgamontes (gametas masculinos) e macrogamontes (gametas femininos). A união destes origina oocistos não esporulados, que esporulam, diferentemente de T. gondii e Neospora spp., ainda dentro do hospedeiro definitivo, composto de dois esporocistos e cada esporocisto com quatro esporozoítos. Os esporocistos são liberados no ambiente junto com as fezes do gambá, e podem ser ingeridos pelos hospedeiros intermediários naturais ou pelos hospedeiros acidentais, como os equinos (DUBEY et al., 2001). Os hospedeiros intermediários e acidentais de S. neurona, incluindo uma variedade de mamíferos, albergam as formas de esquizonte no sistema nervoso central (SNC) e sarcocisto no músculo. Entre eles estão jaritatacas, guaxinins, tatus, gatos e lontras marinhas, sendo a alta mortalidade relacionada ao parasito relatada nestes últimos (DUBEY et al., 2015). Segundo os autores, os hospedeiros intermediários se infectam ingerindo esporocistos presentes nas fezes de gambás, desenvolvendo as formas de esquizonte em seu SNC e sarcocisto em músculos esqueléticos, cardíaco e cérebro. De acordo com Dubey et al. (2001), o protozoário também já foi isolado em cavalos, martas e mamíferos marinhos. Anticorpos anti-S. neurona já foram detectados em gambás, jaritatacas, lêmures, castores e capivaras e a doença clínica relatada em pôneis, cães, furões, linces, jaritatacas, zebras, gatos, panda vermelho, guaxinins, focas e equinos (DUBEY et al, 2015).
Os equinos são hospedeiros acidentais de S. neurona, e nesses animais foram detectadas somente formas de reprodução assexuada do parasito. Os equinos se infectam após ingerirem esporocistos presentes nas fezes do hospedeiro definitivo. Após a ingestão, os esporozoítos são liberados no intestino, alcançando a circulação. Depois disso, migram para o cérebro, medula espinhal e outras partes do SNC, e originam os esquizontes, em um processo denominado esquizogonia (BORGES, 2016). Os esquizontes se dividem em vários merozoítos, por meio da endopoligenia. Essas duas formas do parasito ocorrem simultaneamente e formam um vacúolo parasitóforo no citoplasma das células parasitadas, sejam estas neurais ou inflamatórias (DUBEY et al., 2015) . O ciclo do parasito está representado na Figura 1.
 Figura 1: Ciclo biológico Sarcocystis neurona.
 Fonte: DUBEY et al., 2015.
	No Brasil, a primeira descrição clínica de EPM em equino ocorreu no Rio Grande do Sul, em 1986. Contudo, há referência de enfermidade similar em cavalos Puro Sangue Inglês em São Paulo, em 1975, porém sem a caracterização conclusiva do agente. S. neurona foi isolado pela primeira vez no Brasil em 2001, a partir de esporocistos encontrados em dois gambás D. albiventris (BORGES, 2016).
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Equinos de todas as idades podem ser acometidos, apesar de a doença ser diagnosticada com maior frequência em equinos entre 3 e 5 anos. Não existem diferenças entre raças e tanto machos, quanto fêmeas são afetados.
Equinos submetidos a viagens longas, períodos de estresse por mudanças de manejo ou acometidos por outras enfermidades estão mais sujeitos à doença clínica. Equinos criados em áreas onde a doença já foi diagnosticada, ou que se alimentam em locais com alta ocorrência de hospedeiros definitivos e também onde as fontes de alimentação não estão protegidas do acesso do hospedeiro definitivo, apresentam risco maior de apresentar EPM (BORGES, 2016).
Em equinos, no Brasil (Quadro 1), a prevalência de S. neurona variou de 8,75 a 69,6% (HOANE et al., 2006; STELMANN, 2014), e no mundo (Quadro 2), a variação foi de 0 a 89,2% (BENTZ et al., 2003; DUBEY et al., 2015; GUPTA et al., 2002; VARDELEON et al, 2001).
Quadro 1: Soroprevalência de Sarcocystis neurona em equinos no Brasil 
Fonte: RIBEIRO, 2015.
Quadro 2: Soroprevalência de S. neurona em equinos em diferentes países 
Fonte: RIBEIRO, 2015.
Um estudo realizado nos Estados Unidos, detectou a soroprevalência de S. neurona em 79% das 5.250 amostras coletadas de equinos em 18 estados norte-americanos, nas regiões oeste, centro-oeste, sul e nordeste (Quadro 3) (JAMES, 2015).
Quadro 3: Regiões e Estados Norte-americanos onde houve soroprevalência de S. neurona.
	Região
	Estados norte-americanos
	Oeste
	Washington, Idaho, Montana, Oregon, California, Nevada, Arizona, Utah, Wyoming, Colorado, and New Mexico
	Centro-oeste
	North Dakota, South Dakota, Nebraska,Kansas, Minnesota, Wisconsin, Iowa, Illinois, Michigan, Indiana, Ohio, and Missouri
	Sul
	Texas, Oklahoma, Arkansas, Mississippi, Louisiana, Tennessee, Alabama, Kentucky, West Virginia, Virginia, North Carolina, South Carolina, Georgia, and Florida
	Nordeste
	Maine, New Hampshire, Vermont, New York, New Jersey, Massachusetts, Connecticut, Pennsylvania, Maryland, Delaware, and Rhode Island
Elaboração: Autor, 2016.
A finalidade da criação dos animais pode influenciar no risco de o animal se infectar (DUBEY et al., 2015). Segundo os autores, animais de corrida são mais propensos à MPE do que animais destinados ao lazer, por transitarem e interagirem mais com outros animais. O mesmo ocorre com animais de raças apuradas, que tendem a participar mais de eventos, aumentando o trânsito e a interação.
1.3 PATOGENIA
	A mieloencefalite protozoária equina ocorre através da infecção do sistema nervoso central por S. neurona. Existem várias hipóteses sobre como o agente invade o sistema nervoso central (SNC). Atualmente, aceita-se que o parasita atinge o SNC no interior dos linfócitos ou das células endoteliais. A associação entre imunidade humoral e celular parece ser necessária para proteger os equinos do desenvolvimento da enfermidade (BORGES, 2016).
	Não estão totalmente elucidados os detalhes da patogenia do S. neurona, pois modelos experimentais em equinos não são eficientes para desenvolver os sinais clínicos nos animais inoculados, apesar de induzirem soroconversão. Estima-se que menos de 1% dos equinos infectados desenvolve a doença clínica. 
	Após a ingestão, o protozoário alcança o SNC e realiza reprodução assexuada em diferentes tipos celulares. Os sinais clínicos de EPM são variáveis e dependem da localização do parasita no sistema nervoso central. A gravidade dos sinais é proporcional ao processo inflamatório. A presença do S. neurona no encéfalo ou na medula espinal provoca lesão neuronal direta e danos secundários por conta da resposta inflamatória do animal acometido (BORGES, 2016).
1.4 SINAIS CLÍNICOS
A evolução da EPM é lenta e debilitante, entretanto existem relatos de casos com evolução aguda ou hiperaguda. Em geral, ocorre um início discreto seguido por piora progressiva da anormalidade locomotora. A localização do parasita no SNC ocorre ao acaso, por isso, os sinais variam muito de um equino para outro. O quadro clínico mais comum é anormalidade locomotora assimétrica, com sinais de paresia e perda proprioceptiva, que acomete apenas os membros pélvicos, com ou sem atrofia muscular (Figuras 2 e 3). No entanto, alguns animais podem apresentar anormalidades nos quatro membros (Figuras 4 e 5).
Figura 2: Equino com EPM apresentando cruzamento dos membros posteriores, o que caracteriza déficit proprioceptivo. 
 Fonte: BORGES, 2016. 
Figura 3: Equino com EPM apresentando déficit proprioceptivo no membro posterior esquerdo.
 Fonte: BORGES, 2016.
Figura 4: Equino apresentando anormalidade locomotora nos quatro membros e dificuldade para manter a posição quadrupedal.
 Fonte: BORGES, 2016.
Figura 5: Equino com EPM apresentando déficit proprioceptivo nos membros anteriores.
 Fonte: BORGES, 2016.
	
Em menos de 10% dos casos, as anormalidades medulares também podem ser acompanhadas de sinais decorrentes de lesão no núcleo dos nervos cranianos, principalmente no facial ou no trigêmeo , causando, respectivamente, paralisia de orelha, pálpebra e lábio ou atrofia muscular ipsilateral do masseter e temporal (figura 6).
Figura 6: Equino com EPM apresentando atrofia do masseter esquerdo em virtude da lesão no núcleo motor do nervo trigêmeo.
 Fonte: BORGES, 2016.
	Também são descritos episódios com início súbito e rápida evolução para decúbito, porém com menor frequência. Também pode ocorrer um padrão simétrico de anormalidade em alguns animais. Sinais de envolvimento cerebral ou vestibular são incomuns (BORGES, 2016).
	Durante o exame clínico de equinos com EPM, nota-se que todos os animais apresentam diferenças no padrão de locomoção, a instalação do parasito pode ocorrer em diferentes segmentos da medula espinal e, mesmo quando localizados em um mesmo segmento, podem acometer diferentes tratos ou fascículos. Como o processo inflamatório associado à presença do S. neurona pode acometer tratos proprioceptivos e motores, na maioria das vezes, sinais de paresia e ataxia são observados simultaneamente nos membros acometidos (BORGES, 2016). Paralisia de língua, atrofia de músculos faciais, dificuldade de deglutição, tendência do animal de se inclinar para um lado e incontinência urinária também podem ser observadas. Embora não tenha sido encontrado nos músculos de equinos, S. neurona pode causar atrofia focal dos membros posteriores, com marcha assimétrica. Esse é um sinal clínico típico da MPE, que a diferencia de outras encefalomielites (DUBEY et al., 2015)
1.5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico in vivo da EPM deve ser primeiramente baseado na exclusão de outras doenças com sinais semelhantes. É importante utilizar dados de anamnese, sinais clínicos e resultados de exames laboratoriais subsidiários. Para melhorar a chance de realizar um diagnóstico correto, outro ponto importante é realizar o exame clínico com ênfase no exame neurológico (BORGES, 2016).
O exame neurológico deve permitir a localização da lesão no SNC e, em seguida, diferenciar de outras anormalidades que possam acometer o encéfalo e a medula espinal. Para que o equino tenha anormalidades encefálicas, devem apresentar alterações na função de um ou mais dos seguintes componentes: comportamento, nível de consciência, postura e posição da cabeça ou déficit dos nervos cranianos. Para a localização da lesão na medula espinal, as lesões podem ser difusas, multifocais ou focais, e sempre que possível devemos tentar localizá-las na região cervical (C1-C5), cervicotorácica (C6-T2), torácica (T3-L3), lombossacral (L4-S2), ou na cauda equina (BORGES, 2016).
Esta localização pode ser realizada através do exame neurológico em que primeiramente se avalia a integridade encefálica e, em um segundo momento, a integridade medular. O exame neurológico do equino com anormalidade locomotora é etapa fundamental do diagnóstico e precisa caracterizar a existência de sinais de perda proprioceptiva ou motora e evidenciar se sinais de fraqueza, déficit proprioceptivo, espasticidade, hipometria ou hipermetria estão presentes. Algumas vezes é difícil diferenciar lesões neurológicas de alterações osteomusculares que causem anormalidades locomotoras, principalmente quando défícits proprioceptivos não estão presentes. Para facilitar a diferenciação de alguns casos, é importante a realização do exame do sistema osteomuscular e lembrar que disfunções nesse sistema geralmente causam padrões anormais de locomoção, que são mais estáveis (repetem-se passo a passo), diferentemente das disfunções neurológicas, que causam padrões anormais de locomoção, porém irregulares. Tais anormalidades são evidentes na perda proprioceptiva por causa do comprometimento de tratos ou fascículos sensoriais da medula espinal, que podem ocorrer nos casos de EPM (BORGES, 2016).
As enfermidades osteomusculares ou neurológicas que podem provocar anormalidades semelhantes são excluídas e, é verificada a presença de anticorpos no líquido cefalorraquidiano (LCR). Enfermidades que permitam a passagem de anticorpos para o LCR também podem acarretar resultados falso-positivos nos testes laboratoriais e, consequentemente, induzir a um diagnóstico errôneo. 
A Coleta do LCR é importante para a confirmação do diagnóstico de EPM e pode ser realizada no espaço lombossacral ou atlanto-occipital. Nas diferentes enfermidades neurológicas, o LCR geralmente é colhido no ponto mais próximo da lesão. Portanto, em lesões encefálicas geralmente opta-se por colher no espaço atlanto-occipital e nas enfermidades medulares no espaço lombossacral. Esta não é uma regra fixa, já que na maioria das vezes a coleta no espaço lombossacral pode ser realizada com o equino em posição quadrupedal, com ou sem sedação,evitando posicionar o animal em decúbito lateral. A coleta do LCR em equino em posição quadrupedal é recomendada, pois algumas vezes pode ser mais difícil recuperar o animal com sinais graves decorrentes da EPM e recolocá-lo em posição quadrupedal após a anestesia. 
A análise rotineira do LCR auxilia na realização do diagnóstico diferencial (outras enfermidades podem provocar pleocitose ou aumento de proteína) e, de modo geral, a EPM não acarretará anormalidades nos níveis de proteína ou celularidade. No animal vivo, a confirmação do diagnóstico de mieloencefalite protozoária equina deve ser realizada com a coleta do LCR e envio para laboratório que realize a análise da presença de anticorpos nesse fluido. A contagem do número de hemácias é uma etapa importante, pois permite verificar se houve contaminação da amostra durante o procedimento de coleta, o que, dependendo do teste utilizado, é fundamental para interpretar o resultado da presença de anticorpos com segurança. Amostras com presença de sangue podem resultar falso-positivas em equinos que entraram em contato com o agente, especialmente no teste de Western blot. 
A presença de anticorpos anti-S. neurona no soro indica exposição ao protozoário e, não necessariamente, doença clínica. Esse achado é mais relevante em áreas onde é alta a prevalência de equinos sem sinais clínicos com anticorpos. Por outro lado, a presença de anticorpos no soro de animais com sinais clínicos compatíveis com EPM pode ser mais um fator sugestivo do diagnóstico, especialmente quando testes quantitativos como o ELISA apresentam títulos altos. Assim, pode-se afirmar que a ausência de anticorpos no soro de equino com sinais clínicos compatíveis com EPM geralmente exclui o diagnóstico da doença, exceto nos casos agudos da enfermidade (BORGES, 2016).
Os laboratórios utilizam diferentes técnicas para confirmar a presença de anticorpos (IgG) no soro ou no LCR: dentre as quais as mais comuns são: Western blot (semi- quantitativo), imunofluorescência (quantitativo) e SAG Elisa (quantitativo).
O Western blot, o primeiro teste a ser comercializado, tem índices de sensibilidade/especificidade próximos 90%. Todavia, a interpretação do teste requer grande experiência e é altamente sensível para a presença de sangue na amostra de LCR, o que pode gerar resultados falso-positivos para essas amostras. Para o Western blot, a amostra de LCR deve ser submetida à análise com mínima presença de hemácias, que contaminam o LCR no momento da coleta (menor do que 40 hemácias/µl). É importante lembrar que quantidades menores que 500 hemácias por µl não alteram o aspecto visual do LCR colhido. Portanto a contagem celular é extremamente importante para evitar o envio de amostras com grande quantidade de sangue que podem determinar resultado falso-positivo (BORGES, 2016).
O ensaio imunoenzimático (ELISA) para o antígeno de superfície 2 (SAG2 4/3 ELISA) é o método mais acurado para o diagnóstico sorológico de S. neurona (YEARGAN et al., 2013). Além disso, a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) pode ser usada, porém, com menos acurácia que o ELISA (JOHNSON et al., 2013), apresentando sensibilidade e especificidade superiores a 90%. Segundo Dubey et al. (2015), a RIFI permite quantificar a infecção por meio do título final de anticorpos, o que não é possível no Western Blot.
O teste baseado na metodologia de ELISA é quantitativo, e a interpretação é baseada nos títulos detectados, podendo ocorrer variação na interpretação dependendo dos antígenos utilizados na execução dos exames. Inicialmente, esse teste foi validado para um antígeno de superfície e designado como 1 (SAGl ELISA). Atualmente está bem documentado que alguns isolados de S. neurona não expressam SAGl e os resultados podem ser falso-negativos. Esta metodologia (ELISA) foi recentemente validada para a utilização dos antígenos de superfície 2,3 e 4. Determinou-se que, quando amostras de soro e LCR são submetidas simultaneamente para análise, a realização da proporção de título no soro em relação ao título no LCR melhora as chances de diagnóstico (título soro/título" A interpretação está baseada no aumento da producão intratecal de IgG. Assim, quanto maior a produção intratecal, maior a diminuição da proporção. Consequentemente a proporção de títulos < 100 tem alta relação com casos de EPM. Em diferentes estudos, a proporção < 100 apresentou sensibilidade de 83% e especificidade de 97% (BORGES, 2016). 
A imunofluorescência é um método de avaliação quantitativo em que a determinação dos títulos de IgG é realizada de modo indireto após a fluorescência em lâmina. A sensibilidade e especificidade são menores do que nos testes anteriormente citados, apesar de a presença de sangue na amostra exercer pouca influência sobre o resultado do teste. Além disso, deve-se considerar que a imunofluorescência tem reatividade cruzada com S. fayeri, um agente que pode infectar equinos, mas não causa EPM. 
A reação de cadeia de polimerase (PCR) para EPM tem baixa sensibilidade. Portanto, essa técnica não é indicada como teste de rotina para o diagnóstico da enfermidade (BORGES, 2016). A PCR possui alta especificidade, uma vez que detecta o DNA do agente, confirmando sua presença no sistema nervoso central. Porém essa técnica não possui boa sensibilidade, devido à escassez e à instabilidade do DNA no líquido cerebrospinal (DUBEY, 2015).
Todos os testes no LCR foram padronizados para avaliar equinos com anormalidades neurológicas e seu resultado não é significativo para equinos clinicamente normais. Outro ponto importante da análise do LCR em equinos com anormalidade locomotora, de origem neurológica, é a possibilidade de diferenciar a EPM (que geralmente não causa anormalidades na contagem celular e na determinação de proteína) de outros processos causados por herpesvírus tipo 1 ou mielites e encefalites que podem causar anormalidades no número de células ou na quantidade de proteínas das amostras. 
No exame post-mortem de equinos, as lesões de EPM estão restritas ao SNC. A distribuição das lesões no SNC é multifocal, localizam-se, sobretudo, na medula espinal, embora o encéfalo também possa estar comprometido. Lesões macroscópicas podem, quando presentes, revelar áreas multifocais de hemorragia com perda da coloração normal do tecido nervoso e malácia. No entanto, a necropsia de equinos com EPM pode não apresentar alterações macroscópicas. Histologicamente, as lesões inflamatórias consistem de infiltrado perivascular linfoide contendo macrófagos, eosinófilos e, ocasionalmente, células gigantes multinucleadas. Extensas áreas de necrose com hemorragia estão presentes nos casos mais graves e agudos. Os parasitas não são facilmente encontrados, particularmente nos equinos tratados. A imunoistoquímica pode ser útil na localização do agente durante a avaliação histológica do tecido nervoso. A identificação do agente na histologia é considerada por certos autores como o melhor método de diagnóstico de EPM (Figura 7).
Figura 7: Presença de S. neurona no SNC de um equino com EPM.
 Fonte: BORGES, 2016.
1.6 TRATAMENTO
O tratamento instituído contra a EPM tem como objetivo atuar diretamente contra S. neurona e diminuir a inflamação local. Estudos mostram que o tratamento para a EPM deve ser realizado assim que o diagnóstico for confirmado. Em geral, equinos tratados logo no início dos sinais clínicos e aqueles com menor grau de anormalidades neurológicas são os animais com melhor prognóstico. 
Em estudos previamente realizados, verificou-se que 60 a 70% dos equinos tratados apresentam melhora dos sinais clínicos, e dois a três pacientes em cada dez apresentarão recuperação clínica completa. Essa melhora clínica avaliada nos diferentes estudos significou a redução de 1 grau na escala para avaliar déficits neurológicos. É importante observar ao longo do acompanhamento dos animais que a maioria começa a melhorar durante a terapia, mas a melhora também é observada após a finalização do tratamento, especialmente em equinos tratados durante 30 dias. A recuperaçãocompleta, em alguns casos, pode demorar alguns meses, visto que é necessário certo tempo para compensar a perda de vias neurológicas (proprioceptivas e motoras) e para a recuperação da atrofia muscular. O tratamento é uma opção muito interessante, pois mesmo que o equino não se restabeleça completamente, a diminuição do grau de anormalidade locomotora, na maioria das vezes, permite que o animal possa realizar funções reprodutivas de maneira adequada. Portanto, quanto mais precoce o tratamento e menor o grau de anormalidade locomotora, melhores são as chances de recuperação completa dos animais tratados.
O tratamento pode ser instituído com fármacos de ação anticoccídea. Os primeiros fármacos utilizados para o tratamento da EPM foram a associação de sulfonamidas, trimetoprima e pirimetamina. Atualmente, esses fármacos ainda são utilizados para o tratamento da EPM nas doses de 20 mg/kg, 1 vez/dia, VO (sulfadiazina) e 1 mg/kg, l vez/ dia, VO (pirimetamina). A sulfadiazina é a sulfonamida de eleição por causa de sua penetração no SNC. O trimetoprima pode ou não estar associado à sulfa, mas em geral a pirimetamina é o fármaco escolhido para ser associado à sulfonamida durante o tratamento. A sulfonamida e pirimetamina atuam, respectivamente, inibindo o metabolismo do ácido fólico e a síntese dos nucleotídeos de pirina e pirimidina do parasita. Trimetoprima e pirimetamina não devem ser utilizadas simultaneamente, pois pode ocorrer inibição da ação da pirimetamina. O uso isolado de uma sulfonamida ou da pirimetamina não tem ação inibitória sobre o parasita. Portanto, é sempre importante a utilização dos dois fármacos simultaneamente (BORGES, 2016).
Em geral, o tratamento é utilizado por via oral durante 6 a 9 meses. A administração da sulfa com o equino com estômago vazio (jejum) aumenta sua absorção. Hemogramas trimestrais devem ser realizados para avaliar qualquer anormalidade em decorrência da administração dessa medicação (principalmente anemia e leucopenia). Há relatos de abortamentos e fetos mal formados em éguas que receberam pirimetamina. Apesar de essas com aplicações ocorrerem de maneira rara, tal advertência deve ser feita quando esse fármaco for instituído para o tratamento dos animais. 
Outro fármaco de uso frequente no Brasil é o diclazurila. Esse medicamento tem sido utilizado com segurança na dose de 1 a 5 mg/kg, 1 vez/dia, VO, durante 28 a 30 dias. Estudos clínicos apresentam resultados favoráveis em aproximadamente 60% dos animais tratados.
O fármaco mais utilizado no tratamento da EPM na América do Norte é o ponazuril, na dose de 5 mg/kg, 1 vez/dia, VO durante 28 dias, com eficácia demonstrada em estudos clínicos de 60 a 70% dos casos. Esse fármaco é bastante seguro inclusive para éguas gestantes. Atualmente, baseado em estudos de farmacocinética, a dose inicial de 15 mg/kg do ponazurila pode ser utilizada uma única vez, seguida de 28 dias de tratamento com 5 mg/kg. Essa dose inicial aumenta e facilita a obtenção da concentração inibitória mínima no sistema nervoso, o que agiliza a ação contra o protozoário (BORGES,2016). 
Este fármaco foi aprovado pelo FDA em março de 2007 e tornou-se disponível em fevereiro de 2011. Esta droga é baseada em um herbicida, e ataca a função do cloroplasto do protozoário, é um composto anticcidiano com atividade contra vários gêneros do filo Apicomplexa. É considerado não tóxico para mamíferos, e não apresenta efeitos colaterais relatados em estudos. Este fármaco pode ser administrado com ou sem alimentos. Alguns autores sugerem a dose de 7mg/kg para tratar recidivas da doença, porém este protocolo não é aprovado pelo FDA. Este medicamento não trata formas encistadas do protozoário (EPMhorse.org, 2012). 
Um estudo realizado para avaliar a farmacocinética do ponazuril em equinos normais tratados diariamente a 5mg/kg durante 28 dias demonstrou que o medicamento atinge a concentração máxima no soro em 18,2 dias e a concentração sérica máxima foi de 5,59ng/ml. A meia vida de eliminação total do soro, calculada entre o dia 28 e o dia 42 foi de 4,5 dias (DRUGS.com, 2016). 
Recentemente, a nitazoxanida foi utilizada para o tratamento da EPM. Entretanto, em decorrência dos seus efeitos tóxicos, sua utilização nos EUA foi descontinuada no tratamento da EPM. A recomendação inicial indicava o fármaco na dose de 25 mg/kg, 1 vez/dia, VO durante os primeiros 5 dias e, posteriormente, 50 mg/kg, 1 vez/ dia, VO nos próximos 24 dias. Nos casos de enterocolite os proprietários devem ser alertados quanto ao uso dessa medicação, inclusive com relatos de casos fatais. Atualmente, não é recomendada para o tratamento da EPM (BORGES, 2016). 
Deve-se ressaltar que o tratamento de suporte é necessário e útil na maioria dos casos. Entre essas medidas descreve-se o uso de dimetilsulfóxido (DMSO), anti-inflamatórios não esteroides e, em alguns casos, anti-inflamatórios esteroides. O DMSO (0,5 a 1 g/kg, 1 vez/dia, IV em solução de 8%, durante 5 dias) e os anti-inflamatórios não esteroides (flunixine meglumine, 1,1 mg/kg, 2 vezes/dia, 3 a 5 dias) são utilizados no início do tratamento, durante 1 a 5 dias, procurando evitar que os animais piorem na fase inicial da terapia. Em casos graves de anormalidade locomotora, quando o paciente corre o risco de entrar em decúbito, o uso de anti-inflamatórios esteroides pode ser indicado durante 1 a 5 dias. Deve-se ressaltar que o uso de anti- inflamatórios esteroides por longo período, além dos efeitos indesejáveis do seu uso prolongado, não tem indicação clínica no tratamento da EPM. A vitamina E também é rotineiramente utilizada durante 30 dias na dose de 8.000 UI/dia, VO, apesar de sua eficácia não estar comprovada. Alguns autores recomendam o uso de levamizole (1 mg/kg, 2 vezes/dia, VO durante 10 dias), visando à melhora da imunidade, já que este estimula a proliferação de linfócitos T, promove a o aumento na produção de anticorpos e o aumento da quimiotaxia e da atividade fagocítica de macrófagos. Sinais de anormalidade neurológica eventualmente podem reaparecer em animais tratados, principalmente nos primeiros 45 dias após a suspensão do tratamento. Assim, recomenda-se que os equinos acometidos sejam acompanhados durante esse período e um novo tratamento seja instituído se necessário. Nos animais que não apresentarem melhora durante o tratamento, pode-se optar por mais um período de tratamento utilizando o mesmo fármaco ou alternando o princípio ativo (BORGES, 2016). 
Fisioterapia é indicada para os animais com anormalidades neurológicas e deve-se evitar que sejam mantidos em baias sem exercício durante todo o tempo do tratamento, visto que a restrição acentuada do movimento pode agravar a atrofia muscular, dificultando a recuperação (BORGES, 2016).
1.7 PREVENÇÃO E CONTROLE
Considerando a fisiopatologia da EPM, deve-se evitar que os alimentos dos equinos sejam contaminados pelo protozoário presente nas fezes dos gambás. É importante que carcaças de hospedeiros intermediários sejam recolhidas no ambiente. Portanto, a proteção de água e alimentos é fundamental na profilaxia da doença. Baseado no grande número de equinos nas Américas, na ocorrência da EPM e na alta exposição dos animais ao parasita no ambiente, deve-se considerar a EPM uma doença fundamental entre os diagnósticos diferenciais de enfermidades neurológicas afetando equinos, especialmente daqueles que apresentam anormalidade locomotora assimétrica de origem neurológica (BORGES, 2016). 
Atualmente, não existe vacina disponível para ser utilizada como prevenção (BORGES, 2016; DUBEY, 2015). Estudos com os mesmos fármacos indicados no tratamento com intuito de prevenção da EPM estão em curso (BORGES, 2016).
Nos Estados Unidos, em dezembro de 2000, uma vacina para prevenir EPM foi aprovada pela USDA (U.S. Departamente of Agriculture). A vacina de Fort Dodge Animal Health tem licenciamento condicional, que é dado quando uma nova vacina é considerada de necessidade especial, ou seja, será utilizada na prevenção de uma doença que exerce um impacto significativo sobre uma população, e estavacina mostre uma expectativa razoável de eficácia. Mesmo com seu uso aprovado condicionalmente, é necessário que cada Estado aprove seu uso. Segundo a empresa fabricante, a vacina possui a tecnologia de adjuvantes, que são substâncias que se aderem ao protozoário, ou parte dele, fazendo com que seja dado um sinal maior ao organismo que existe uma infecção, e assim a reposta imune ocorre de maneira mais efetiva. O objetivo da vacina é estimular a produção de anticorpos e assim uma resposta contra o S. neurona, no entanto, ainda não está claro se realmente estes anticorpos irão realmente proteger os cavalos contra a EPM, pois até o presente momento não há estudos científicos que provem a eficácia desta vacina. Outro ponto importante é a interferência do seu uso diante dos métodos de diagnósticos da doença, pois não há uma maneira de distinguir se os anticorpos são por conta da vacina ou da doença em si. A vacina tem um custo de 30 a 40 dólares. 
2 REFERÊNCIAS
BORGES, A.S. Mieloencefalite protozoária equina. IN: Doenças infecciosas em animais de produção e de companhia. 1.ed. São Paulo: Roca, 2016. p. 1025-1031.
DUBEY, J.P., HOWE, D. K.; FURR, M.; SAVILLE, W. J.; MARSH, A. E.; REED, S. M.; GRIGG, M. E. An update on Sarcocystis neurona infections in animals and equine protozoal myeloencephalitis (EPM). Vet. Parasitol., v.209, n.1-2, p.1-42, 2015.
JAMES, K. E. Seroprevalence of Sarcocystis neurona and Neospora hughesi Among Healthy Horses in the United States. American Association of Equine Practitioners’ Convention, held Dec. 5-9, Las Vegas.
JOHNSON, A.L.; MORROW, J.K., SWEENEY, R.W. Indirect fluorescent antibody test and surface antigen ELISAs for antemortem diagnosis of equine protozoal myeloencephalitis. J. Vet. Intern. Med., v.27, n.3, p.596-9, 2013.
YEARGAN, M. R., ALVARADO-ESQUIVEL, C., DUBEY, J. P., HOWE, D. K. Prevalence of antibodies to Sarcocystis neurona and Neospora hughesi in horses from Mexico. Parasit., v.1, n.1, p..20-29, 2013.