CICATRIZAÇÃO parte 2

Prévia do material em texto

CIRURGIA PLÁSTICA
CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA 
· O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e satisfatória, desde que não tenha alteração na cascata.
· A cicatrização patológica pode estar relacionada a inúmeros fatores como infecção, hipoalbuminemia, má perfusão tecidual, doenças preexistentes – como diabetes e obesidade, irradiação, tabagismo, uso de corticóides, entre outros. 
· Também interferem na velocidade e na qualidade da cicatrização, o tamanho, a localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, idade e fatores genéticos do paciente. 
Obs: Quanto maior o trauma/ferida, maior será o tempo de cicatrização – tem que usar de mecanismos diversos para ajudar esse ferimento a cicatrizar melhor. 
Obs: Ferimentos que acometem a face tem uma melhor cicatrização do que ferimentos em extremidade, isso devido a vascularização -oferta de oxigênio. 
· Geralmente pacientes de raça oriental, tem uma cicatrização pior que a raça caucasiana. Idoso cicatrizam de maneira mais complicada devido a flacidez 
· Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua degradação, que, se ocorre de maneira inadequada, pode levar a fibrose excessiva. 
· A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapacitantes, como nas sequelas de queimadura (estenoses orificiais e bridas palpebrais, cervicais ou interdigitais) e na estenose cáustica do esôfago, por exemplo. 
DISTÚRBIOS FIBRO PROLIFERATIVOS:
1. Cicatrizes hipertróficas:
· São cicatrizes elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou pelos, de coloração avermelhada ou arroxeada, que não ultrapassam os limites da lesão original e tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do tempo. Podem apresentar dor e/ou prurido e são decorrentes de distúrbios fibroproliferativos da derme, por trauma ou inflamação local. 
· Podem ocorrer em qualquer idade e local do corpo e tendem a regredir espontaneamente, são mais comuns que o queloide e geralmente, mais responsivas ao tratamento. 
· As cicatrizes hipertróficas geralmente se desenvolvem antes de completar 4 semanas da lesão (hipertrofia natural). 
Cicatriz hipertrófica - Cordão fibroso que NÃO ultrapassa os limites da lesão 
2. Quelóides: 
· São cicatrizes com forma tumoral (nodulares, multinodulares, pediculadas ou não), de consistência endurecida, de superfície lisa, com tonalidade avermelhada, violácea ou acastanhada, dolorosas e pruriginosa e que ultrapassam os limites da lesão inicial, apresentando recidivas frequentes após a excisão e não reduz espontaneamente. 
· Também decorrem de desordens fibroproliferativas da derme após traumatismos ou inflamações locais, porém, algumas vezes, não há referências a trauma prévio. 
· São mais comuns nas raças negra e oriental (fator de risco maior nessas raças) e acomete mais pacientes jovens (podem ter a tendência atenuada na velhice). Os hormônios sexuais também influenciam no aparecimento de queloides, justificando sua maior frequência entre 10 e 30 anos, sendo mais intensos na puberdade e durante das gestações e mais escassos na menopausa. 
· São mais frequentes em indivíduos com história familiar positiva, porém não há padrão genético estabelecido ligado ao sexo. O fato de haver pacientes com cicatrizes queloidianas e história familiar negativa, favorece a hipótese de penetrância genética variável, porém ainda sem comprovações. 
· As regiões do corpo mais acometidas são: 
· Deltóide, esterno, dorso, região cervical, ângulo da mandíbula, lóbulos de orelhas. 
· Na mesma região, e até na mesma cicatriz, podem coexistir áreas de queloides e áreas normais.
Lesão nodular que ULTRAPASSA o limite da lesão 
	CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
	QUELOIDE 
	Permanece dentro dos limites da ferida - Não ultrapassa o limite
	Cresce além das bordas da ferida
	Raramente mais de 1 cm de espessura ou largura 
	Variações de tamanho, o crescimento pode ser generalizado, vertical, ou ambos
	Forma contraturas na cicatriz
	Sem contraturas
	Menos pruriginosa e dolorosa
	Pruriginosa e dolorosa
	Ocorre após lesão apenas ruptura da continuidade da pele e queimaduras 
	Surgimento espontâneo sem lesão de pele possível 
	Costumam surgir em 4 semanas; crescem intensamente por vários meses, depois regridem, muitas vezes dentro de 1 ano
	Aparecem vários meses após a cicatriz inicial, em seguida prolifera, de forma gradual e indefinida
	Ocorre em pontos com forças de tração excessiva, superfícies articulares, esterno, pescoço, palmas e plantas após a lesão
	Com frequência ocorre no tórax, ombros, tronco, parte de trás do pescoço e lobos da orelha, raramente nas palmas e plantas
	Regride de modo espontâneo 
	Não regride de modo espontâneo 
PATOGÊNESE DAS ALTERAÇÕES FIBROPROLIFERATIVAS:
· Feridas normais têm sinais de “pare” que interrompem o processo de reparo quando o defeito dérmico é fechado e a epitelização é concluída. Quando esses sinais estão ausentes ou são ineficazes, o processo de reparo pode continuar sem esmorecer e causar a formação excessiva de cicatriz. 
· O desequilíbrio entre a síntese exagerada de colágeno e outros elementos e a degradação e o remodelamento inadequados da MEC causam hipertrofia cicatricial. 
· O prurido e o eritema estão relacionados com o maior número de mastócitos e, consequentemente, maior liberação de histamina. 
PREVENÇÃO: 
· A presença ou não de infecção, a orientação da ferida em relação às linhas de força de pele, a síntese adequada por planos com desbridamento de necrose e de tecido de granulação excessivo, a tensão dos pontos, a idade, a raça, a história familiar, a região acometida, todos esses fatores nos ajudam a adotar medidas profiláticas.
· Incisões eletivas são menos perceptíveis quando colocadas em paralelo às linhas naturais de tensão da pele (linhas de Langer). Esse posicionamento tem 2 vantagens: a cicatriz fica paralela ou dentro de uma prega natural da pele, que camufla a cicatriz, e esse local exerce a menor quantidade de tensão sobre a ferida. 
· Manter as bordas da ferida nitidamente definidas e bem alinhadas que são aproximadas sem tensão cicatrizam com a menor quantidade de cicatriz. 
LINHAS DE LANGER:
TRATAMENTO:
· Substâncias de uso tópico:
· Óleo de silicone a 20% podem ser utilizados, em associação com a pressoterapia (terapia com uso de compressão). 
· Ácido retinóico a 0,05% de uso diário podem tornar as cicatrizes mais amolecidas e levemente menos volumosas. 
· Compressão ou pressoterapia:
· Malhas elásticas para compressão de cicatrizes tem mecanismos de ação ainda não muito bem esclarecidos. Acredita-se que haja hipóxia por oclusão vascular e diminuição na síntese de colágeno e do número de mastócitos, com melhora na organização das fibras e diminuição do prurido local. 
· Placas ou tiras de gel de silicone, também com mecanismos de ação ainda não muito bem compreendido, atuariam por compressão, como as malhas, e também aumentariam a temperatura da cicatriz, levando ao aumento da ação de enzimas, como a colagenase. A diminuição da perda de água pela cicatriz, levando a uma hiper hidratação local. 
· Infiltrações intralesionais de corticoide: 
· A triancinolona tem efeito supressivo direto na síntese de colágeno e na redução de elementos inibidores da colagenase. Quando utilizada em altas doses, pode levar a atrofia do tecido subcutâneo, telangiectasias, necrose, ulcerações e discromias. 
· O corticoide atua na supressão da fase inflamatória, diminui a produção de colágeno pelos fibroblastos e controla a proliferação de fibroblastos. 
 Atrofia da pele por corticoterapia, vasos sanguíneos superficiais
· Radioterapia: 
· A radioterapia pode ser utilizada como terapia complementar no tratamento de queloides, sendo a betaterapia (radiação corpuscular) a principal delas. Deve ser iniciada logo no 1º dia pós-operatório e seguida diariamente sem interrupções por um período médio de 10 dias.
· A radiação ionizante inibe a síntese de colágeno e auxilia no equilíbrio entre sua síntese e sua degradação. 
· Cirurgia:
· A excisão cirúrgica isolada pode levar à recidiva do quelóide ematé 80% nos primeiros 2 anos e de até 100% nos primeiros 4 anos, sendo ideal a associação com outros métodos de tratamento, como a radioterapia ou a infiltração de corticoide intralesional. 
DISTÚRBIOS DA CONTRAÇÃO CICATRICIAL: 
1. Contratura:
· A contração cicatricial é um processo fisiológico no reparo das lesões com perda de substância, visando à coaptação de suas bordas. A persistência da contração além do período de reepitelização gera a contratura dos tecidos, que deforma e causa resultados estéticos insatisfatórios, limitações na movimentação de membros e articulações e perda de funções, principalmente nas contraturas orificiais. 
Contratura cicatricial:
Lesões fibrosas que limitam a movimentação do paciente 
Para o tratamento dessa fibrose, pode-se fazer uma cirurgia que mudam as linhas de tensão para que o paciente tenha melhor mobilidade. 
TRATAMENTO:
· Não cirúrgicos: dilatações, massagens e fisioterapia 
· Cirúrgicos: zetaplastias e/ou ressecções cicatriciais – com fechamento primário, enxertos ou retalhos. 
Zetaplastia:
MALIGNIZAÇÃO DE CICATRIZES: (alterações crônicas de cicatrizes)
· Feridas crônicas e cicatrizes instáveis têm risco aumentado de desenvolver câncer, transformando-se em úlcera de Marjolin. A transformação é mais comum em cicatrizes de queimaduras, mas pode ocorrer em úlceras flebopáticas, úlceras de pressão, leões de lúpus e áreas de enxerto de pele. 
· O tempo médio para o surgimento de neoplasias é de 35 anos, mas pode ocorrer até com menos de 1 ano, sendo o carcinoma espinocelular (CEC) o tipo histológico mais comum, com agressividade exacerbada e mau prognóstico. Sua incidência estimada é de 1:300 úlceras crônicas ou de 0,77% a 2% das cicatrizes de queimaduras. O índice de metástases é de aproximadamente 30% a 61%, contra 0,5% a 3% dos CEC de outras origens. 
Úlcera de Marjolin – às vezes evolui para amputação, pois é uma área de difícil cicatrização
MANEJO DE FERIDAS CRÔNICAS:
· A preparação do leito da ferida é o manejo de uma ferida para acelerar a cicatrização endógena ou para facilitar a eficácia de outras medidas terapêuticas, sendo algumas delas: 
· Desbridamento do tecido necrosado que favorece a infecção
· Diminuição da carga bacteriana
· Corrigir desequilíbrios na umidade das feridas → usando curativos específicos
· Compensação de comorbidades clínicas (ex: DM descompensada, insuficiência arterial)
· As características da ferida (tamanho, profundidade, grau de infecção, componente do tecido necrótico, edema, drenagem) são documentadas e os cuidados locais da ferida, iniciados. 
CURATIVOS: 
· O curativo para ferida aberta ideal mantém um ambiente úmido, limpo que que a pressão e traumatismo mecânico e reduzem o edema, estimula o repara e é barato. Trocas de curativos menos frequentes e prevenção de irritação da pele também são benéficos. 
· Diferentes classificações de curativos de feridas são usadas dependendo da sua função na ferida (desbridamento, antibacteriana, oclusivo, absorvente, aderência), tipo de material utilizado para produzir o curativo (ex: hidrocolóide, alginato, colágeno) e a forma física do curativo (pomada, filme, espuma, gel).
· Os filmes são permeáveis a gás, mantêm um ambiente úmido e são úteis para feridas dérmicas de espessura parcial, tais como áreas doadoras de enxerto de pele. 
· Para feridas altamente exsudativas, os curativos de absorção são úteis para criar um ambiente úmido sem excesso de líquidos e acúmulo de material proteico.
· Os curativos hidrocolóides (substância gelatinosa) são úteis para locais em que a aderência é necessária, como as extremidades e sobre proeminências ósseas. Eles são de certa forma espessos e podem permanecer no local por 2-3 dias. À medida que sua capacidade de absorção é alcançada, eles perdem a aderência e a remoção atraumática suave é facilitada. 
· Os curativos hidrogéis são semelhantes aos hidrocolóides, exceto que têm pouca aderência e são mais úteis para cobrir feridas em tendões, ligamentos ou na face. 
· Os alginatos podem absorver 15-20 vezes o seu peso de líquido, o que os torna adequados para feridas altamente exsudativas (não devem ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado, pois irão aderir à superfície de cicatrização da ferida, causando dor e prejudicando o tecido saudável na remoção). 
· Curativo com pressão negativa (específicos): 
· Aplicação tópica de pressão negativa: 
· Permite eliminar o líquido extracelular e o exsudato; 
· Aumenta o fluxo sanguíneo, favorecendo uma cicatrização mais rápida. 
· É feito inserindo uma espuma estéril dentro da ferida, cobrindo com um filme e vedando a região. Liga-se a um aparelho que gera a pressão negativa naquele lugar.
· O aparelho de aspiração: 
· Aplica uma pressão negativa no local da ferida; 
· Descomprime um curativo de espuma em modo contínuo ou intermitente em função do tipo de ferida e dos objetivos clínicos. 
· Indicações: 
· Feridas crônicas (escara, úlcera, pé diabético);
· Ferida aguda e subaguda (ferida traumática); 
· Deiscência operatória; 
· Preparação para cirurgia (enxerto de pele)
 
CÂMARA HIPERBÁRICA: 
· Criação de ambiente com hiperoxia 🡪 estímulo à neovascularização na ferida com hipóxia e auxiliar na destruição de microrganismos através da oxidação e também no reparo da matriz extracelular. 
· Essa câmara gera um ambiente rico em oxigênio, induzindo a neovascularização e uma melhor cicatrização. 
· Hoje alguns jogadores utilizam dessa câmara para aumentar a oxigenação sanguínea e o seu desempenho em campo.