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Fernanda F. Ferreira - TXI
Diafragma Pélvico
*é o m. levantador do ânus, coccígeo e suas partes
*separa a cavidade torácica da abdominal, e o pélvico faz o fechamento inferior da cavidade pélvica.
ESTRUTURAS QUE FECHAM A CAVIDADE PÉLVICA INFERIORMENTE (PAREDE INFERIOR DA PELVE):
- Na mulher:
Abertura da Uretra
Abertura da Vagina
Canal Anal
- No homem:
Abertura da Uretra
Canal Anal
Estruturas:
- fáscia superior do diafragma pélvico: está em contato com o peritônio - (fecha a cavidade pelvica, na mulher é aberto devido a tuba uterina. Forma as escavações). Após retirar o peritônio tem-se a fascia superior e o m. levantador do anus e ao lado o m. coccígeo. Estes fazem a sustentação e revestimento
- M. levantador do ânus: 3 porções
M. Pubococcígeo: Origem face posterior pube
 Inserção no cóccix
 Sempre medial; par
M. Puborretal: Origem face posterior pube
 Lateral ao pubococcígeo
 Inserção no centro tendíneo; par
M. Iliococcígeo: Origem tuber isquiático
 Feixes para cóccix; par
- M. Coccígeo: Origem cóccix; inserção espinha isquiática
- Fáscia inferior do diafrágma pélvico
Diafragma urogenital:
Situa-se ântero-lateralmente ao diafragma pélvico, na região do períneo – limite virtual para a região do períneo
Limites do períneo:
- anterior: púbis
- lateral: tuberes isquiáticos
- posterior: cóccix
- forma do períneo=losango
 Púbis
 Trígono urogenital
 Túber Túber isquiático
 Trígono anal
 Cóccix
Divisão: linha imaginária horizontal nos tuberes passando pelo centro tendíneo
Triângulo Urogential : Anterior
Triângulo Anal : Posterior
Conteúdo dos trígonos:
Triângulo Urogenital:
- na mulher: uretra e vagina
- no homem: uretra
Triângulo anal: canal anal 
- Centro tendíneo na mulher se localiza entre vagina e ânus e no homem entre bulbo do pênis e ânus
Fragilidade maior na mulher do que no homem, porque o centro tendíneo é menor na mulher do que no homem, e é ele dá uma melhor sustentação das estruturas do diafragma pélvico. Essa falta de sustentação pode gerar prolapso do útero em multíparas, do ânus! Por isso a mulher pode ter chamada bexiga caída, ou com grande quantidade de filhos causa flacidez da região. Há também muitos casos de prolapsos do útero. No homem, pode ocorrer prolapsos mas ao nível retal
Formação do diafragma urogenital:
- Pele com pelos
- fascia superficial que corresponde a tela subcutânea – varia de acordo com o peso- quanto mais obesa, maior a deposição de gordura no diafragma urogenital
- fascia profunda: formada a partir da aponeurose do m. oblíquo externo e transverso do abdome – não contem o m. oblíquo interna porque no homem dá origem ao m. cremáster que está contido no funículo espermático
- espaço perineal superficial: mm. Transversos superficiais do períneo (2) – m. mais superficial os outros dois mm. São mais responsáveis pela contração da estrutura vaginal e ereção no homem- , mm. Isquiocavernoso (2), mm. Bulboesponjoso (2) – episiotomia (abertura de estruturas para melhor passagem cabeça do feto para não corromper as estruturas do diafragma pélvico e deve ser feira mais lateralmente, pois se feito ao centro pode corromper o centro tendíneo – ao fazer esse procedimento secciona parte do m. bulboesponjoso a pisiotomia pode ser feita de 2 maneiras: mediana e mediolateral, a mediana pode rasgar o centro tendíneo e pode-se comunicar o reto e a vagina, o que é bem preocupante – mediolateral pelo introito lateral se palpa o tuber isquiático por onde passa o n. pudendo e ali se anestesia, e depois se faz secção da m. Do bulboesponjoso, se fizer a mediana corta-se o centro tendíneo que sustenta a região, a reconstituição do introito vaginal chama-se ponto do marido) – ereção – excitação
contém alguns músculos relacionados com a região urogenital – mm.
transverso superficial do períneo, isquiocavernoso e m. bulboesponjoso. (no homem e na mulher).
*Envolve na mulher a abertura da vagina, atuam na sustentação da região também. O m. bulboespojoso se relaciona a ereção e excitação. No sexo feminino é nessa região que se faz a episiotomia (ajuda no parto normal na exteriorização da criança, faz-se isso para não lacerar a musculatura da região. Nesse processo, mediana (nem sempre usada pelo risco de lesar o esficter externo do anus e do m. levantador do anus) ou médio-lateral, faz-se uma incisão na qual se abre a pele, subcutâneo e abertura do m. bulboespojoso.
Após o parto,faz- se a reconstrução adequada do músculo e das estruras envolvidas, ponto do marido – fixação do m. bulboesponjoso, para que se mantenha a sustentação do entroito vaginal.
Ao retirar a mm dessa região se cai no espaço profundo
O n. pudendo é quem faz a inervação do períneo, esse se origina no plexo lombo sacral – onde se faz anestesia. Palpa-se o tuber isquiatico para isso, já que é onde passa o nervo.
- fáscia inferior do diafragma urogenital
- espaço perineal profundo: m. transverso profundo do períneo, m. esfíncter da uretra, gl. Bulborretais e bulbo do pênis, emergência dos vv. Pudendo internos (provém das aa. Pudenda internas, ramos da a. ilíaca interna) e n. pudendo, bulbo do vestíbulo e gls. De Bartolin (está ao lado da abertura da vagina);
*m. transverso profundo do períneo (mais resistente), m. esfíncter da uretra (reveste e ajuda na abertura e fechamento durante a micção, glândula bulbouretrais e bulbo do penis, vasos do pudendo interno, nervo pudendo, bulbo do vestíbulo e glândulas de Bartolin (acometida por processos inflamatórios e infecciosos e provoca aumento do volume ao lado do bulboesponjoso, pode causar uma protuberancia dolorosa).
A musculatura do transverso profundo do perineio auxilia na estatica das visceras para que não desabem, esse fica ao redor da abertura do entroito vaginal, portanto a sustentação é comprometida.
- fáscia superior do diafragma urogenital 
*problema: nessas regiões pode haver abcessos
*essas áreas contribuem para a formação do canal de parto
*Ao se observar por baixo da cav. Pélvica – o centro tendíneo está entre a abertura da vagina e a abertura do canal anal, por isso menor. E é mais reforçado no homem
*m. piriforme já é região glútea, assim não faz parte do diafragma pélvico
Pele – camada subcutânea – espaço perineal superficial (musc. Semelhante para o lado D e E), assim como no espaço perineal profundo que vem em seguida, onde observa o uretra vagina, musc. do esfincter da uretra e musc. Do transverso do períneo, gl. De Bartolin, bulbo vestibular que está profundo ao m. bulboesponjoso.
*proc. Infl. De Bartolin= bartolinite
Irrigação:
Aorta ramifica-se na altura da ¾ª vértebra lombar, em ilíacas e termina em a. sacral mediana, que no homem regrediu.
Ramificação em aa. Ilíacas comuns D e E , passando por cima da art. Sacroilíaca e depois de 10 cm, mais ou menos, a divisão em ilíaca externa e interna. A externa quando cruza o lig. Inguinal passa a se chamar a. femoral, já a interna vai em direção a pélve e origina diversas ramificações nessa topografia pélvica para irrigação tanto dos órgãos pélvico quanto a musc. Da cav. Pélvica. Assim, a interna tem os ramos parietais e viscerais;
 A a. ilíaca interna tem como sintopia: lateralmente a v. ilíaca externa e o n. obturatório que passa pelo forame obturado, posteriormente últimas vértebras lombares, sacro e o plexo sacral; e medialmente os órgãos da cav. Pélvica: bexiga, útero, reto
Imagem corte sagital
*A aorta abdominal origina diversas ramificações, dentre elas as artéria ilíacas comuns
• A. ilíaca comum (L3) D e E: possui em média de 10 cm de comprimento. Na topografia da articulação sacroiliíaca essas se dividem em externae interna.
• O ureter cruza anteriormente a a. ilíaca comum, isso pode ser um ponto de obstrução ou compressão . Existem 3 locais factíveis de formação de calculo ureteral (junção ureteropélvica, passagem sobre os vasos iliacos e quando o ureter entra na bexiga)
• Acima tem-se ureter abdominal e abaixo ureter pélvico
• A. ilíaca interna também chamada de a. hipogástrica devido sua localização. Tem relação com a v. ilíaca comum e com parte da v. ilíaca externa (lateral a a. ilica interna tem-se a parte venosa), além de se relacionar a articulação sacroilíaca. Desce em direção a cavadade pelvica, se relaciona ao n.obturatorio e ao m. psos maior, ambos lateral a artéria. Ao centro tem-se a bexiga, útero e reto mais central e lateral tem-se essas estruturas citadas. Forma ramos para a parede pélvica e para as vísceras pélvicas, dando origem a ramos parietais e viscerais.
A. ilíaca interna, que também pode ser chamada de a. hipogástrica :
- Ramos parietais da ilíaca interna: a. iliolombar (irriga parte do m. ilíaca e quadrado do lombo) – ramos ilíaco e lombar, aa. Sacrais laterais - Irriga região sacral, a. umbilical que pode ser tanto visceral quanto parietal, a. pudenda interna que também pode ser visceral, a. obturatória que irriga a face medial da coxa; a. glútea superior passa entre tronco lombo sacral e o 1° n. nervo sacro; a. glútea inferior passa entre o 1 e 2° nn. Sacrais e normalmente origina a a. isquiático que desce junto com n. isquiático, e essa a. diminui de calibre ao desenvolver da a. femoral, que é o broto embrionário formador do membro inferior, por isso num ser mais evoluído essa a. passa a se chamar a. satélite
- Parte mais alta (lateral): v.ilíaca externa
- Parte mais inferior/lateral: n. obturatório
- Posteriormente: plexo lombossacral
* A.iliolombar:
 Ramo ilíaco
 Ramo lombar
A. sacral lateral:
 Irriga região sacral
A. obturatória:
 Irriga raiz da coxa – face medial
A. glútea superior: Entre o tronco lombossacral e o primeiro nervo sacral, acima do m. piriforme
A. glútea inferior:
 Entre o primeiro e o segundo nervo sacral, abaixo do m. piriforme
 Relacionado com a a. isquiática (satélite): formadora do membro inferior
• Os ramos parietais são: a. umbilical, a. iliolombar (ramo que irriga a parede pélvica posteriormente - m. iliaco e m. quadrado do lombo), aa. glúteas sup/inf (irrigam a musculatura glútea, normalmente são calibrosas, principalmente a superior. Passam entre as raízes do plexo sacral. Entre o trombo lombossacral e S1 tem-se a emergencia da a. glútea superior. A glútea inferior passa entre S1 e S2), a. sacral lateral (se dirige ao sacro), a. pudenda interna (parietal e visceral, origina as aa. retal média e inferior. Normalmente, a pudenda interna origina a retal media e a inferior é um ramo direto da ilíaca intera, mas ela pode sair da pudenda), essa passa frente ao plexo sacral e se exterioriza pelos formas isquiáticos, forma também as aa. perineais que irrigam o perineo, no espaço perineal profundo , a . obturartória (auxilia na circulação colateral da coxa).
- Ramos viscerais da ilíaca interna: a. umbilical que origina a a. vesical superior (por isso parte da a. umbilical é pérvea); a. pudenda interna, pois ela pode originar a a. retal média; a. uterina(que é a a. mais espiralada entre os ramos da ilíaca interna e também tem uma relação importante sobre a a. uterina e ureter, assim o ureter passa sobre a a. uterina, assim quando se faz a histerectomia tem que se tomar cuidado com o uterer ao se ligar as aa. Uterinas – no homem a a. uterina corresponde a a. do ducto deferente – pode-se fazer a embolização das aa. Prostáticas e uterinas, quando a mulher tem mioma por exemplo e assim diminui o tumor e o mesmo no homem quando ele tem hiperplasia benigna prostática ); a. vesical inferior, que origina as aa. Prostáticas; a. retal inferior;
 A. umbilical: Ramo mais alto irriga a bexiga – a. vesical superior (1 ou 2)
A. vesical inferior
A. uterina/a. do ducto deferente - Tortuosa, grande calibre. O ureter passa por baixo
A. pudenda interna:
 Passa na frente do plexo lombossacral, mergulha pelo forame isquiático maior e volta pelo forame isquiático menor.
 Ramos:
 A. dorsal do pênis/clitóris
 Aa. retas médias
 A. vesical inferior (pode ser ramo da ilíaca interna)
Outra forma de dividir a a. ilíaca interna por Guarany-Sampaio, que acharam muitas variações:
- tipo I – tronco único que termina como a. umbilical e desce tronco saem todas as ramificações da a. ilíaca interna
- tipo II – a. umbilical como o ramo alto de um púnico tronco da a. ilíaca interna, de onde saem os outros ramos
- tipo III – um tronco anterior, médio e posterior da a. ilíaca interna , e de cada tronco saem as ramificaçãoes. Do TA a. umbilical, aa. Vesicais, a. uterina, do TM: a. obturatório, a, pudenda interna e etc
- tipo IV – a. ilíaca se dilatando em uma porção e dessa porção saem as ramificações como se fossem dedos de luva
*
Isso é importante em caso de obstrução* - caso uma a. ilíaca interna seja obstruída a outra consegue suprir pela circulação colateral – caso as duas estejam comprometidas – no homem isso pode gerar impotência porque não há chegada de sangue no pênis devido a a. pudenda interna, Outra circ. Importante que se estabelece é pelas aa. Glúteas sup. e inf e a a. obturatória que fazem anastomoses com a a. femoral, ramo da a. femoral são a a. femoral profunda e a partir dessa tem a circ. Das aa. Circunflexas;
*paciente com dor no Jarret (região posterior da coxa) e glútea = acometimento da irrigação ilíaca e/ou aórtica - claudicação
*Os ramos viscerais sao: a. vesical superior/inferior (vem da a. umbilical e irrigam a bexiga), a. retal média e a. retal inferior. A partir da vesical inferior tem-se as aa. que irrigam a prostata chamadas aa. Prostaticas (Nos tumors beningos de prostate faz-se embolização dessas artérias.), a. uterina (ramo espiralado até chegar ao útero. Passa junto do ureter) e essa no homem corresponde a a. do ducto deferente, aa. penianas do homem provem da a. pudenda interna,.
• A. iliaca externa se direciona ao lig. inguinal
• As arterias que irrigam a parede pélvica muitas vezes contribui para irrigação do membro inferior, nos processos obstrutivos realizando circulação colateral.
• Na histerectomia: cuidado com o ureter!! Em casos de processos inflamatórios ou tumorais o ureter pode acabar sendo lesado, só nesses casos são retirados.
• A a. uterina pode ser embolizada ou ligada em casos de mioma (tumores benignos no útero), o qual proporciona metrorragia (sangramento excessivo).
Anastomose cruciforme – em forma de cruz – sangue vem pela aa. Glúteas (sup. e inf) e faz anastomoses com as aa. Circunflexas (lateral e medial da coxa) e caem na a. femoral profunda, depois cai de novo na a. femoral
*femoral a. de condução e a a. femoral profunda é de nutrição
Trígono femoral
Limites:
- superior: lig. Inguinal que vai da espinha ilíaca antero-superior até o tubérculo púbico
- lateral: m. sartório – mov. De dorsiflexão
- medial: m. adutor longo
- assoalho: mm. Iliopsoas e pectíneo
- teto: fáscia femoral que é derivada da fáscia lata
Conteúdo:
- lateral: n. femoral – está fora da bainha
- central-medial: bainha femoral (v., a. e ramo genitofemoral do n. femoral)
- medial: canal femoral – linfonodos inguinais profundos
E ainda se tem a desembocadura da v. safena magna na v. femoral na topografia desse trígono
*
Canal dos adutores
Quando se tira o m. sartório chega-se ao canal dos adutores ou canal subsartorial – é um canal prismático intermuscular e acaba delimitando um espaço onde se tem a passagem da a. e v. femoral e o n. femoral. Esse canal termina no hiato do adutor magno, e depois começa a fossa poplítea.
Limites:
- anterior: m. sartório
- medial: m. adutor longo
- lateral: m. vasto medial
Ao andar durante a flexão da coxa a a. estica ou encolhe e esse local é um dos mais plausíveis de compressão dessa a., local mais propício de formação de placa aterosclerótica nessa a. devido o cisalhamento dessa a. nessa região;
Há muitas ramificações don. femoral nesse canal, um ramo para o m. vasto medial, o ramo safeno que corre junto com a . femoral na coxa e na perna corre junto da safena magna e esse n. é sensitivo.
Fossa poplítea 
Em forma de losango
Limites:
- supero-medial: m. semimembranácea e o m. semitendíneo
- supero-lateral: m. biceps-femoral
- Ínfero medial: - cabeça medial do m. gastrocnêmio
- Ínfero lateral: cabeça lateral do m. gastrocnêmio e m.plantar
- assoalho: face posterior do fêmur e o m. poplíteo que está a frente da a. femoral e está disposto transversalmente e essa a. passa a se chamar a. poplítea
- teto: fáscia poplítea
Conteúdo:
- medial: a. poplítea
- intermediário: v. poplítea
- lateral: n. tibial, n. fibular comum que são ramos do n. isquiático
*Irrigação dos membros inferiores: Bruna Bello – t10
Quando a ilíaca externa cruza o ligamento inguinal ela passa a se chamar a. femoral. É a a. femoral comum, a qual origina a a. femoral profunda e se continua como a. femoral comum.
A a. femoral origina, latero-posteriormente, a a. femoral profunda. Essa artéria, tem muitos ramos e, por isso, é a principal artéria de NUTRIÇÃO da coxa. Pelas suas ramificações, a artéria femoral profunda nutre o MI. 
A artéria femoral emerge a femoral profunda e depois se continua. Essa a. femoral que se continua, é a femoral comum, e ela é uma artéria de CONDUÇÃO do fluxo do sangue. 
Lembrar que quando entope a a. femoral, muitas vezes a parte mais inferior da perna é compensada pela a. femoral profunda: a femoral profunda, através de suas ramificações, consegue estabelecer uma circulação colateral, nutrindo o resto da perna. Do ponto de vista clínico, parece que o paciente não tem nada, porque a circulação colateral compensou o estrago, e aí o MI continua nutrido. 
Ramos da a. femoral profunda:
· A. circunflexa lateral da coxa
· A. circunflexa medial da coxa
· Ramos perfurantes/artérias perfurantes
Todas essas artérias entram em um circuito de circulação colateral importante, tanto superiormente (***) quanto inferiormente.
(***): superiormente porque também pode ter obstrução na ilíaca. Se entupir a ilíaca externa, o sangue chega no MI através dos ramos da ilíaca interna, por ex: os ramos da glútea superior anastomosam-se com ramos da a. femoral profunda sangue volta, cai de novo na femoral, e aí vai p MI. 
Logo, há anastomoses tanto a nível ilíaco femoral (entre ilíaca interna e femoral), quanto a nível femoro-poplíteo (entre femoral profunda e poplítea).
Todas essas anastomoses dependem da Lei de Poiseuille: é a lei das anastomoses, a lei da circulação colateral. Quando há um proc obstrutivo em uma artéria, a ramificação dessa artéria tem um aumento de pressão. Esse aumento de pressão na circulação colateral, aumente o diâmetro e, consequentemente, essas anastomoses mantém o membro ou região nutrida. 
Uma das anastomoses mais importantes é a anastomose cruciforme: ela ocorre quando há obstrução da ilíaca externa. Entope a ilíaca externa, o sangue não consegue chegar na perna. O sangue desce pela glútea superior, e faz anastomose com ramos da femoral profunda (circunflexas lateral e medial da coxa). Esse caminho, forma uma cruz (por isso anastomose cruciforme): sangue desce pela glútea superior e ela se anastomosa com as circunflexas e a femoral profunda o sangue consequentemente, volta p a. femoral. É uma anastomose entre a ilíaca interna e a femoral profunda.
O broto embrionário da irrigação do membro inferior é a artéria isquiática. Essa artéria corre junto com o n. isquiático e ela se origina da a. glútea superior. Então, a a. isquiática vai se tornando hipoplásia (diminuindo de tamanho) à medida que a a. femoral vai aumentando de tamanho, nutrindo o MI (isquiática vai regredindo, femoral vai aumentando). A isquiática persiste no jovem/no adulto como artéria satélite do n. isquiático, p nutrir o n. isquiático (esse nervo é grosso, ele precisa de uma nutrição maior). Em amputação de coxa, que corta o n. isquiático, precisa ligar o nervo, porque a a. passa junto com o nervo (se não ligar o nervo, vai sangrar). 
Outras anastomoses existem para quando há entupimento da ilíaca externa. Anastomoses entre ilíaca interna e femoral ocorrem e podem envolver a glútea inferior, obturatória,...
No joelho é a mesma coisa: A a. poplítea origina as aa. geniculares: são as artérias do joelho. Tem a genicular superior lateral, genicular superior medial, genicular inferior medial, genicular inferior lateral. Elas entram nas anastomoses com os ramos da femoral profunda: os ramos da femoral profunda descem p coxa e se anastomosam com os ramos da a. poplítea (como a s geniculares).
Para baixo do joelho, quando a a. poplítea passa do m. poplíteo, ela se divide em a. tibial posterior e a. tibial anterior. 
· Tibial anterior: perfura a membrana interóssea (membrana entre a tíbia e a fíbula) e sai na frente da membrana interóssea. Então, ela corre no compartimento anterior da perna (a perna tem 4 compartimentos: anterior, posterior superficial, posterior profundo e lateral), lateralmente ao m. tibial anterior. Quando chega no dorso do pé, forma a a. dorsal do pé, onde palpamos o pulso pedioso. Essa a. dorsal do pé, está lateral ao tendão do m. extensor do hálux. Nem todas as pessoas têm a a. dorsal do pé: 10% das pessoas não tem a. dorsal do pé (por variação anatômica): a a. tibial anterior cruza o retináculo do tornozelo e já mergulha entre os ossos do tarso. 
Acompanhando a a. tibial anterior, tem o n. fibular profundo (o n. fibular comum, na cabeça da fíbula, se divide em n. fibular profundo – que vai p compartimento anterior da perna, correndo junto com a tibial anterior – e fibular superficial – vai p compartimento lateral da perna –). Lesão do fibular comum = sinal do pé caído (pé equinovaro). 
· Tibial posterior: o tronco tíbio-fibular é como chamam o pequeno segmento da tibial posterior antes de ela originar a fibular. Então o segmento chama assim pq vai originar a a. tibial posterior e a a. fibular.
O n. que acompanha a tibial posterior é o n. tibial (ele vem de cima medial à veia poplítea, depois desce lateral à v. poplítea e desce lateral à a. tibial posterior).
Ela desce posterior ao m. tibial posterior, passa por trás do maléolo da tíbia e desce p planta do pé. Na planta do pé, a tibial posterior se divide em a. plantar medial e a. plantar lateral. A plantar lateral forma as aa. metatársicas, as quais formam as aa. digitais comuns, que formam as aa. digitais próprias. As digitais são sempre mediais ou laterais ao dedo (então, quando for fazer anestesia do dedo, não pode esquecer que as aa. correm medial e lateral p não lesar a artéria do dedo). 
A a. fibular desce atrás da membrana interóssea. 
Arteriografia: usa o contraste iodo p contrastar o sist. arterial. 
Aneurisma da a. poplítea é o aneurisma mais frequente dos periféricos (aneurisma periférico é aquele que ocorre nos membros ou vísceras)
DRENAGEM VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES
* Lembrar que abaixo do joelho, cada artéria tem 2 veias profundas
Sistema venoso profundo – as vv. Profundas seguem as aa. Em terminologia.
No arco plantar as vv. Plantares medias e laterais, vv. Digitais e vv. Tarsais e a partir da união das vv. Plantares há a form. De uma ou 2 vv. Tibiais posteriores (geralmente 2, que ladeiam a a. tibial posterior, e assim se segue para o resto) e essas vv. Confluem e formam a v. poplítea que segue junto a a. poplítea (1:1). A . v poplítea abaixo da art. É medial e depois se torna lateral a a. acima da linha articular e junto ali está o n. tibial, aqui nessa região mais alta da região é AVN e depois VAN.
Depois a v. poplítea passa a se chamar v. femoral ao passar pelo hiato do magno e entrando no canal de Hunter, que se ascende por esse canal e chega na região do trígono femoral. A v. femoral está medial a a. no trígono, mas no canal dos adutores ela era posterior.
V. femoral quando cruza o ligamento inguinal, passa a se chamar v. ilíaca externa. 
O sistema venoso profundo é extremamente importante no MI: carrega de 75-80% do sangue do MI. Se entupir, há trombose,e aí algum coágulo pode se desprender, ir para AD, VD, a. pulmonar e pulmão embolia pulmonar ou tromboembolismo venoso ou tromboembolismo pulmonar (TEP)
*Pode-se ter oclusões e entupimentos dessas veias, levando às tromboses venosas profundas. Quando há acometimento de uma dessas veias, que estão abaixo do joelho, é chama de trombose venosa profunda distal (TVP DISTAL). Se essa trombose acomete da veia poplítea para cima, é uma trombose profunda proximal (TVP PROXIMAL). Logo, a delimitação entre proximal e distal é a veia poplítea; sendo que se acomete a poplítea, é proximal
Sistema superficial é o grande diferencial no membro inferior e há variações anatômicas bem significantes. As vv. Que mais se assemelham são as vv. Safenas, e a v. safena magna é a mais importante do ponto de vista de retorno venoso e da insuf. Venosa crônica e de se fazer pontes em casos de obstrução.
V. dorsal medial do hálux (onde se faz flebografia), mais tributária v. marginal medial e arco venoso dorsal do pé (onde se faz flebografia) são as formadoras da v. safena magna (tripé formador da v. safena magna). O n. safeno corre junto com a v. safena magna e que passa a frente do maléolo da tíbia, e nesse local é um ponto bom para a dissecção da safena e assim fazer a flebotomia (dissecção e abertura da v. para introdução de um cateter e introdução de medicação – e nesse procedimento pode se ter a lesão do n. safeno). A v. safena estão ascende pela face medial da perna e ao chegar na região do joelho passa atrás côndilo da tíbia e fêmur e depois a v. safena continua medial na coxa, mas ai não é mais acompanhada pelo n. safeno e esse n. passa a correr junto com a a. femoral. Porém, a v. safena passa a ser acompanhada pelo n. cutâneo medial femoral no coxa e então a v. perfura o hiato safeno ( que é um orifício na fáscia) e forma uma croça e desemboca na v. femoral dentro do trígono femoral. 
A v. safena magna se associa com alguma perfurantes vem da parte profunda para a parte superficial.
Nessa hora ao formar essa croça ela recebe vv. Tributárias que são importantes, que podem se dilatar ( cutânea anterior da coxa, circunflexa superficial do ílio, epigástrica superficial, pudendas externas (2), safena acessória – tributárias da croça da safena). A v. cutânea anterior da coxa drena essa região, a circunflexa do ílio drena a face lateral e a região ilíaca, a epigástrica superficial drena a região do hipogástrio, a pudenda drena a região do períneo e a safena acessória a face medial mais alta. E a safena acessória drena a face medial mais alta da coxa.
* Paciente no pronto socorro em choque hipovolêmico, precisa de acesso venoso de emergência, grosso e calibroso: a safena magna é uma veia bem superficial, facilmente dissecada, podendo colocar um cateter nela para fazer infusão de sangue e soro. São as flebotomias: aqui se fez a dissecção da safena magna sobre o maléolo da tíbia.
Junto dela corre o n. safeno: o qual traz sensibilidade princ. no hálux e no dorso do pé. Esse nervo ocorre junto com ela do joelho p baixo: safena magna do joelho p cima, passa por trás do côndilo da tíbia e do fêmur. E o n. safeno, do joelho p cima, é profundo, correndo junto c a. femoral; só é superficial do joelho p baixo.
Quando faz a safenectomia (retirada da safena) p cirurgia de varizes ou ponte coronária ou ponte no MI: tem que tomar cuidado com o n. safeno
A v. safena parva (parva porque é pequena) que pode ser também utilizada para as pontes e também pode ser envolvida em processos de varizes, essa v. é formada na face lateral do pé pela união do arco venoso dorsal com a v. marginal lateral do pé, que se unem atrás do maléolo da fíbula e ascende pela face posterior da perna (região da panturrilha ou sural). Ao chegar no terço proximal da perna a v. perfura e fáscia da fossa poplítea, e perfurando desemboca na v. poplítea (acima ou abaixo da fossa poplítea, mais geralmente na fossa) e do terço médio pra baixo a v. é acompanhada pelo n. sural (que é um n. sensitivo, perdendo a sensibilidade da face lateral do pé). E existe uma v. comunicando a vv. Safenas magna e parva, chamada v. intersafenas ou de v. de Giacomini (vai da parva para a magna).
 
* O n. sural é formado pela junção do n. cutâneo medial da sura (vem do n. tibial) com o n. cutâneo lateral da sura (vem do n. fibular): eles se unem no terço médio da panturrilha e formam o n. sural. 
Mecanismos de retorno venoso
Só 15-20% do sangue sobe pelo superficial, o resto sobe pelo profundo. Logo, o direcionamento do sangue é do superficial para o profundo pelas veias perfurantes, e de baixo para cima por causa das válvulas.
- vis a tergo: diferença de p. entre capilar venoso e arterial, e diferença de volume entre - pressão negativa no átrio direito - na diástole atrial, o atrial fica vazio. Por essa diferença de volume/de pressão, o sangue entra no AD a partir das VCS e VCI. Há também na periferia, a troca do capilar arterial por capilar venoso
- vis a front: p. negativa da cav. Torácica no fim da expiração e início da inspiração faz com que o sangue que está no abdome e nos MMII adentrem na caixa torácica quando ela estiver em pressão negativa
- vis a lateri: a pulsatilidade da a. ao lado da v., comprimindo a v. e fazendo com que o sangue ascenda pelo sistema venoso
- válvulas: importante direcionando do sangue para cima e do entre os sistemas do superficial para o sistema profundo
- esponja plantar (Lejart) na planta do pé há o coxim adiposo e muitas vv., e ao pisar o sangue é impulsionado para cima
- bomba muscular: dentro do compartimento muscular onde se tem as vv. Profundas, os mm. Comprimem as vv. Profundas e o sangue é direcionado e ascende com o auxílio das válvulas. (jarret, sural e glútea = regiões importantes de bomba muscular).
Problema: formação de ulceras venosas em recorrência do refluxo de sangue= aumento da p. na v. = há dilatação = perda de líq. Para o subcutâneo = formação de ferida (podendo assim também gerar dermatites).
*rompimento da v. = varicorragia
DRENAGEM LINFÁTICA DOS MEMBROS INFERIORES
A drenagem linfática no membro inferior se faz através de vv. Linfáticos aferentes das partes superficial e profunda. Esses vasos trazem linfa para os linfonodos poplíteos (principalmente da região da panturrilha para a região poplítea), onde parte acaba desembocando diretamente nos linfonodos inguinais, que formam grupamentos de linfonodos na região do trígono femoral, assim há os linfonodos inguinais superficial superiores e inferiores, que drenam principalmente os vv. Linfáticos que acompanham os vv. Do sistema venoso superficial, ex. os superficiais inferiores que drenam mais em consequência da v. safena magna), os superficiais superiores coxa e parede do abdômen, região pudenda. Há também os linfonodos inguinais profundos que recebem linfa dos linfonodos inguinais profundos e dos vasos que acompanham as vv. Profundas. Assim, há uma drenagem total para os linfonodos inguinais profundos, e desses vai para os linfonodos que acompanham a v. ilíaca externa e desses a linfa sobe para os que acompanham a v. ilíaca comum, depois para os que acompanham a cava, aorta e depois chegam na cisterna do quilo, depois para o ducto torácico.
* Linfonodos inguinais superficiais: aqueles que estão antes da fáscia. Eles acompanham a v. safena magna e acompanham o ligamento inguinal (lig vai da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico; os linfonodos inguinais superficiais correm junto com ele). Logo, há 2 grupamentos de linfonodos inguinais superficiais: os laterais (correm junto com lig inguinal) e os mediais (correm junto c v. safena magna)
Linfonodos inguinais profundos: aqueles que estão dentro do canal femoral. Correm junto c a v. femoral.
*paciente com tumor de testículo – céls tumorais + metástase = drenagem inguinal superficial súpero-medial
Dos linfonodos inguinais profundos, a linfa vai para: linfonodos ilíacos externos (que estão junto dos vasos ilíacos externos) linfonodos ilíacos comuns (junto dos vasos ilíacos comuns) linfonodos para-cavais (aolado da cava) ou para aórticos (ao lado da aorta) linfa vai para a cisterna do quilo ou cisterna de Pecquet ducto torácico ducto torácico desemboca na v. jugular ou v. subclávia ou no ângulo júgulo-subclávio 
Lembrar que a cisterna do quilo é um grande reservatório: ela recebe linfa do MI, da parede abdominal e do intestino, sendo um grande reservatório linfático que pode estar entumecido/aumentado pela grande qntd de linfa proveniente de todas essas regiões.
*Sinal de Stemmer: quando comprime o 2º dedo, ele perde o aspecto de ficar engruvinhado, ou seja, ele fica liso. Normalmente é feito no 2º dedo por causa da drenagem do dorso do pé. Logo, ele perde a elasticidade, o engruvinhamento
Alterações: deixam a pele endurecida e em aspecto de casca de laranja
- linfedema primário congênito familiar que acompanha a pessoa pela vida interna que apenas pode ser amenizada com o uso de meias elásticas e drenagens
- bridas 
- meige – linfedema primário precoce
- linfedema secundário – p. ex. após erisipela que pode gerar proc. infl. Nos vv. Linfáticos , pós linfadenectomia axilar
- filariose
*exame para checar a drenagem linfática – linfocintilografia – injeção de tecnésio
ESTÁTICA DAS VÍSCERAS PÉLVICAS
Útero: Órgão mais importante a cav. Pélvica é o útero ímpar e está ao centro, a baixo dele está diafragma pélvico e superiormente a vagina, a frente bexiga , posteriormente o reto, sigmoide e as alças intestinais.
Holotopia: Situado no centro da cavidade pélvica
Sintopia:
Inferiormente: diafragma pélvico (m. levantador do ânus e coccígeo – fecham inferiormente a bacia
0Superiormente à vagina
Anteriormente: bexiga
Posteriormente: reto; sigmóide e alças intestinais
Lateralmente: ligamentos redondos do útero
Idiotopia:
Órgão axial, localizado no centro da cavidade pélvica ou deslocado em todas as posições.
Comumente deslocado anteriormente (versão)
Eixo passando pela vagina e outro passando pelo útero teremos um ângulo anterior (ante versão)
O corpo do útero não está no mesmo eixo do colo uterino (intersecção no istmo uterino) formando o ângulo de flexão
Posição do útero: ante-verso-flexão
Histiotopia:
Túnica externa formada pelo peritônio: perimétrio
Túnica média formada por tecido muscular liso: miométrio
Túnica interna de aspecto mucoso: endométrio
*Há um eixo entre o útero vagina: eixo no maior diâmetro do útero e eixo no maior diâmetro da vagina forma-se um ângulo, de versão, que denota o posicionamento anteriorizado do fundo uterino. Entre o colo e o corpo do útero há o ângulo de flexão, assim a posição o útero é e ante-verso-flexão.
Diferentes posicionamentos, graus do útero:
- retro-flexão (fundo do útero para trás) - colo em posição normal, mas o fundo e o corpo estão para trás.
- retro-versão: fundo, corpo e vagina posteriorizados
- anteflexão: pequeno ângulo entre o corpo e o colo do útero
*importante: ângulos
Irrigação:
- a. uterina que vem da ilíaca interna (se torna mais calibrosa na gravidez ) tem aspeto bem tortuoso – o ureter passa por baixo a a. uterina
- a. ovariana que vem da aorta – pode fazer anastomose com a a. uterina
- a. pudenda interna e seus ramos perineais
- a a. vaginal, responsável por irrigar a vagina
- na parede da vagina tem a a. ázigo, que é uma a. longitudinal, que são formadas por ramificações da a. vaginal – presente tanto na parte anterior quanto na posterior da vagina;
Todas essas aa. Se anastomosam
Más formações uterinas : útero didelfo( é praticamente bipartido), útero septado, útero bicorno, útero com septo parcial, entre outras;
Estática das vísceras pélvicas:
- São os elementos que mantêm as vísceras pélvicas (principalmente o útero)
- soalho pélvico é a principal estrutura que contém os elementos para manutenção da estática das vísceras pélvicas
Soalho pélvico:
1- considerar o diafragma pélvico e suas fáscias 
Diafragma pélvico : m. levantador do ânus (e suas partes) e o m. coccígeo
Fenda do levantador (ponto potencial para hérnias ‘’propalpsos uterinos’’): hiato pélvico – não é preenchido por mm. Por isso mais fraco
Limites do hiato pélvico:
· Anterior: uretra
· Mediano: vagina
· Posterior: reto
2- considerar o diafragma pélvico e o urogenital:
Os mm. Da região genital e anal que se fixam no centro tendíneo levam a um reforço anterior
3- considerar segundo Meyer: diafragma pélvico, diafragma urogenital, m. glúteo máx. e o m. esfíncter externo do ânus
4- considerar segundo Shellshear-Mascintoch:
a. Peritônio
b. Fáscia endopélvica:
i. Condensação da fáscia abdominalis e que reveste o fundo da bacia
c. Aponeurose sacro-reto-genito-vésico-púbica (segundo denonvellier)
i. Tecido conjuntivo especializado que abraça o colo do útero e que prende aos ossos pélvicos (pubis e cóccix)
ii. Reveste também lateralmente a bexiga, a vagina e o reto.
d. Ligamentos cardinais ou lig. Radiais ou lig. Transversos ou lig. de mackenrodt:
i. Que prendem lateralmente o útero à bacia, estando contidos no lig. Largo do útero.
e. Freund denominou todos os ligs. e condensações de “formação radiada de freund” ou retinaculum do útero (ligs. cardinais + aponeuroses). Abaixo da formação radiada estariam: diafragma pélvico, urogenital, m. glúteo máximo, m. esfíncter externo do ânus, vasos da parede do períneo, tela subcutânea e elasticidade da cutis
5- considerar segundo Tandler – somente a porção muscular da cav. Pélvica
6- considerar segundo Martin: somente a porção conjuntiva da pelve
Aparelhos que levam a estática das vísceras pélvicas:
1- aparelho de apoio ou sustentação:
-Diafragma pélvico
-Diafragma urogenital* Considera a parte muscular de ambos
2- aparelho de suspensão: tec. Conjt. E seus espessamentos – retinaculum uteri (revestem bexiga, útero e reto)
3- aparelho de tração ou limitação de mov:
- ligg. Redondo do útero : anteriormente – se fixam nos lábios do pudendo
- ligg. Largo do útero: lateralmente
- ligg. Sacro-uterinos: posteriormente
4- aparelho por Scipiades:
- aparelho de sustentação: fáscias pélvicas
- suspensão: retinaculum uteri
5- aparelho de fech. Do períneo ou do soalho pélvico:
- feixe pubo retal do m. levantador do ânus
- quando há contração dos mm. Levantadores do ânus há contração do feixe pubo-retal havendo aprox.. das lâminas da veneziana na região púbis ao nível do hiato urogenital
*m. puborretal é o mais medial que ao contrair tende a fechar o hiato urogenital
6-aparelho amortecedor:
- formado pelo tec. Conj. Frouxo que preenche o espaço entre o retinaculum uteri e a fáscia endopélvica
- tem ação de mola permitindo a mudança de estática da vagina, do reto 
*enterocele: quando há protrusão do intestino
*retocele: prolapso do reto
*útero parido = 3° grau de prolapso uterino
*cistocele: protrusão da bexiga
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