Hemoptise: Causas, Sintomas e Tratamento

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Hemoptise 
Fonte: Slide Dra Soraia, Livro Prática Pneumológica e UpToDate
Introdução 
 Hemoptise é a eliminação pela boca de sangue 
proveniente de estruturas do aparelho 
respiratório localizadas abaixo da glote. 
 A mortalidade por hemoptise aumenta conforme a 
intensidade do sangramento. A principal causa de 
morte é a asfixia por preenchimento da via 
respiratória e não por choque hemorrágico. 
 O sangue do trato respiratório superior e do trato 
gastrointestinal superior também pode ser 
expectorado e, assim, imitar o sangue proveniente 
do trato respiratório inferior, uma situação 
chamada pseudohemoptise. 
 A hemoptise pode ser classificada em: 
 Leve: < 100 mL em 24 horas; 
 Moderada: 100-600 mL em 24 horas; 
 Maciça: > 600 mL em 24 horas ou 100 mL hora. 
 Hemoptise maciça (90% são provenientes da artéria 
brônquica e 10% da artéria pulmonar): 
 100-200 mL em um episódio; ou 
 400 mL em 24 horas; ou 
 600 mL em 48 horas. 
 Geralmente, preferimos o termo “hemoptise com 
risco de vida”, referindo-se à hemoptise que causa 
obstrução das vias aéreas, trocas gasosas 
significativamente anormais ou instabilidade 
hemodinâmica. 
Etiologias 
 1,5% de todas hemoptises são maciças e as causas 
mais frequentes são: tuberculose, neoplasia, 
aspergiloma, bronquiectasia, bronquite aguda, 
síndrome de Behçet e fístula artério-venosa. 
 Outras causas: embolia pulmonar, pneumonia, 
corpo estranho, trauma, vasculite, adenoma 
brônquico, estenose mitral, leptospirose 
 Pneumonia: escarro ferruginoso 
 Embolia: sangue pisado. 
 Em crianças é raro, mas quando tem devemos 
pensar em fibrose cística e cardiopatia 
 O sangramento de curta duração e não recorrente 
possui bom prognóstico. Já o sangramento 
recorrente devemos investigar com todos os 
recursos diagnósticos. 
 De acordo com volume de sangue neoplasia de 
pulmão normalmente tem escarro hemoptoico. 
 Hemoptise importante: tuberculose, 
bronquiectasia, abscesso pulmonar e aspergilose. 
Fisiopatologia 
 O sangue que extravasa para a árvore brônquica 
geralmente se origina da rede vascular 
intrapulmonar, ou seja, do sistema arterial 
brônquico e do sistema arterial pulmonar. 
 O sangramento do sistema arterial brônquico 
resulta da neoformação vascular anômala arterial 
(sistema de alta pressão), a qual é induzida por 
doença inflamatóriapulmonar, ou da formação 
colateral secundária ao defeito no sistema arterial 
pulmonar. O sangue extravasa pelo ramo arterial 
brônquico por erosão ou rompimento da parede 
muscular. 
 A árvore arterial pulmonar é diferente (sistema de 
baixa pressão) da arterial brônquica. O 
sangramento desse sistema arterial ocorre por 
necrose do vaso, como na pneumonia necrosante, 
no câncer de pulmão e na aspergilose intracavitária. 
Esse tipo de sangramento não responde bem ao 
tratamento com soro gelado ou fármacos instilados 
na árvore brônquica. 
Dados importantes da anamnese 
 Episódios prévios de infecção respiratória: 
bronquiectasias 
 Pneumonias recorrentes: bronquiectasias 
 Febre, sudorese, perda de peso: tuberculose 
 Dispneia e dor pleurítica: tromboembolia pulmonar 
 Fator de risco para trombose venosa: 
tromboembolia pulmonar 
 Tabagismo: câncer de pulmão 
 Secreção purulenta associada ao sangramento: 
abscesso pulmonar, fibrose cística 
 Doença cardiovascular: estenose mitral, 
tromboembolia pulmonar 
 Uso de anticoagulante oral: diátese hemorrágica 
 Uso de drogas ilícitas: cocaína, crack 
 Concomitância com o ciclo menstrual: catamenial 
 Passado de tuberculose: bola fúngica 
 Presença de epistaxe pessoal e/ou familiar: 
telangiectasia hemorrágica hereditária. 
Fatores de pior prognóstico 
Alcoolismo, necessidade de ventilação mecânica e 
uso de fármacos vasoativos na admissão e na 
transfusão sanguínea no pré-operatório foram 
fatores independentes para pior prognóstico na 
hemoptise maciça. 
 
Manifestações clínicas 
 Tosse com sangue vivo, podendo estar associada à 
borbulhamento no tórax, escarro claro ou 
purulento e história de pneumopatia antiga ou 
recente. 
 Quando a eliminação é de sangue escuro, sua 
origem é no parênquima pulmonar ou é um 
sangramento ativo. 
 Quando a eliminação é de sangue vivo, sua origem 
é dos brônquios ou alvéolos. 
 Ao exame físico, podemos encontrar: 
 Cianose 
 Adenopatias periféricas 
 Baqueteamento digital 
 Desconforto respiratório 
 Sinal de TVP 
Exames complementares 
 Rx de tórax 
 TC de tórax 
 Pesquisa de BAAR e fungos no escarro 
 Broncoscopia (na urgência se usa o broncoscópio 
rígido) 
 Ecocardiograma, doppler de MMII 
 Pesquisa de coagulação, doenças do colágeno e 
pesquisa de leptospira 
Tratamento 
 Broncoscopia 
 Sempre que possível, respeitando a condição 
clínica e a estabilidade hemodinâmica do 
paciente, o exame deve ser antecedido por uma 
tomografia computorizada (TC) de tórax de alta 
resolução. 
 Quanto mais precoce a realização da 
broncoscopia (em até 48 horas do episódio de 
sangramento), maior a acurácia do exame para 
localizar a área de lesão. 
 Em pacientes com hemoptise maciça, a 
broncoscopia tem ainda importante papel 
terapêutico. Isso porque pode interferir 
diretamente no sangramento agudo, por meio 
de tamponamento por balão, injeção de solução 
salina gelada, administração de medicação 
tópica sobre a lesão ativa, eletrocauterização, 
terapia a laser, coagulação com plasma de 
argônio ou crioterapia. 
Broncoscopia rígida x Broncoscopia flexível 
o Na hemoptise maciça, o broncoscópio rígido tem 
melhor desempenho, pois, com um canal de 
trabalho mais largo, possibilita facilmente a 
aspiração de coágulos e sangue, além da 
ventilação do paciente. 
o O broncoscópio rígido tem, entretanto, duas 
grandes desvantagens: (1) pequena quantidade 
de profissionais capacitados para utilização 
deste aparelho no Brasil, e (2) necessidade de 
anestesia geral para a realização do 
procedimento. 
o A broncoscopia flexível, apesar de tecnicamente 
mais fácil de ser realizada, tem limitações 
importantes para o tratamento da hemoptise 
maciça. As principais delas são a dificuldade de 
manter oxigenação adequada na vigência de 
sangramentos importantes e a dificuldade de se 
aspirar sangue e coágulos por um canal de 
aspiração mais estreito (2,8 mm) quando 
comparado com o aparelho rígido (8,5 mm), o 
que acarreta obstrução frequente. 
o Tal problema pode, no entanto, ser minimizado 
com a intubação do paciente e a introdução do 
aparelho pelo tubo orotraqueal. Isso garante que, 
quando houver obstrução do canal de aspiração, 
o aparelho possa ser retirado, desobstruído e 
reintroduzido, sem maiores intercorrências. 
o O tamponamento brônquico pode ser realizado 
com a insuflação de um balão durante 24 a 48 
horas. Após desinsuflado, deve-se observar 
recidiva de sangramento para que o balão seja 
removido com segurança. As complicações 
possíveis são lesão isquêmica de mucosa e a 
pneumonia pós-obstrutiva. 
o A fonte do sangramento também pode ser lavada 
com alíquotas de 50 mℓ de solução salina fria 
(4°C). Acredita-se que a lavagem com solução 
salina gelada promova vasoconstrição local, 
reduzindo o fluxo de sangue e a consequente 
hemostasia. 
o O uso de medicações tópicas, coagulantes ou 
vasoconstritoras (geralmente epinefrina ou 
vasopressina), instiladas pelo canal do 
broncoscópio no local do sangramento, pode 
também atuar na hemostasia do processo. 
o A terapia a laser, a eletrocauterização, a 
coagulação com plasma de argônio e a 
crioterapia são também capazes de estabilizar e 
cessar o sangramento, se a broncoscopia localizar 
uma lesão sangrante em mucosa. 
 
 Embolização da artéria brônquica (EAB) 
 Consiste na oclusão do vaso por partículas de 
polivinil álcool (PVA), microesferas de gelatina, 
Gelfoam®, espirais metálicas e balões de 
oclusão. 
 A técnica consiste no uso de um cateter de 
angiografia, inseridogeralmente pela artéria 
femoral para realizar uma aortografia. Durante o 
exame, as artérias brônquicas são contrastadas, 
bem como as intercostais, uma vez que, no 
Brasil, a principal causa de hemoptise é a sequela 
de tuberculose. 
 As complicações mais frequentes (também mais 
raras) deste método são: formação de 
hematoma no local da introdução do cateter e 
tetraplegia ou tetraparesia, devido à 
embolização inadvertida das artérias 
intervertebrais. 
 Cirurgia 
 A cirurgia de emergência deve ser indicada 
quando a embolização da artéria brônquica, em 
combinação com uma broncoscopia rígida, não 
responde nas primeiras 24 a 48 horas, o que 
ocorre em 10% dos casos. 
 O tratamento cirúrgico tem como objetivo 
imediato a ressecção dos segmentos ou lóbulos 
mais envolvidos, com a preservação ou não de 
áreas de sangramento não supurativas. 
 Os lobos médio e inferior são os mais 
frequentemente acometidos. 
 Deve-se ficar atento às complicações 
pósoperatórias, como: empiema, hemorragia, 
escape aéreo prolongado, fístula e reexpansão 
pulmonar inadequada (por atelectasia 
persistente ou supuração). 
 Medicamentos 
 Protamina: hemorragia por uso heparina. 
 Plasma fresco: Hemorragia por anticoagulante 
oral. 
 Ácido aminocaproico (uso duvidoso) 
o 4g-20 ml- 200 mg/ml, comprimido 500mg 
o Ampola diluído em sf0,9% 250 ml 4-6 x/d ou 
1 cp 4-6 vezes por dia 
 Ácido tranexâmico ou etansilato (em pequenas 
hemorragias) 
o Ação inibitória do ativador do plasminogênio. 
o Comprimido: 250 mg. 15-25 mg/kg 2-3 
comprimidos, 2-3 vezes por dia. 
o Ampola 5ml – 50 mg/ ml, 4 g na primeira hora 
e após 1-2g diluído em soro fisiológico 250 ml 
3-4 vezes por dia.