Embriologia e Malformações das Mamas

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CAP. 1 1DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4
EMBRIOLOGIA DAS MAMAS
As mamas derivam do ectoderma e do me-
soderma subjacente. No sexo feminino, 
adquirem um notável desenvolvimento. No 
sexo masculino, normalmente se apresentam 
pouco desenvolvidas, com o parênquima 
mostrando alguns pequenos ductos. Entre-
tanto, na síndrome de Klinefelter (cariótipo 
47, XXY) as mamas se desenvolvem atingin-
do um volume considerável e manifestam 
a chamada ginecomastia que, por sua vez, 
consiste em um dos sinais mais importantes 
na semiologia dos pacientes.
O desenvolvimento da glândula mamária se 
inicia na quinta semana de vida intrauteri-
na. Inicialmente, acontece um espessamen-
to do ectoderma ventral (Figura 1) que se 
aprofunda no mesênquima subjacente e se 
projeta, bilateralmente, da axila até a prega 
inguinal, em faixas conhecidas como linhas 
ou cristas lácteas (Figura 1 e 2). Ocorre, 
então, uma reabsorção destas cristas, de 
forma que é apenas mantida a porção torá-
cica, onde a glândula mamária completará 
seu desenvolvimento.
Os estágios de cone (10-14ª semana = acha-
tamento da crista mamária), de brotamento 
e ramificação (12-16ª semana = diferenciação 
de musculatura de mamilo e aréola/formação 
de cordões epiteliais/ramificação dos botões 
em cordões) e de canalização (20-32ª cana-
lização dos cordões epiteliais) ocorrem nas 
semanas subsequentes.
1
FIG. 1
A diferenciação do parênquima mamário 
acontece entre a 32ª e a 40ª semana de 
gravidez (estágio vesicular final) e se re-
sume na formação das unidades lobo-al-
veolares. Nesse estágio, há um aumento 
de cerca de quatro vezes no tamanho da 
glândula mamária. Além disso, ocorre a 
pigmentação e desenvolvimento do com-
plexo areolopapilar.
A mama apresenta um estado de repouso rela-
tivo até o início da puberdade. Na puberdade, 
por ação dos estrogênios e da progesterona, 
a mama reinicia a proliferação epitelial ductal 
com maior ramificação da árvore ductal ma-
mária. O desenvolvimento e amadurecimento 
mamários só se concluem com a gravidez e 
lactação. A ação da prolactina associada ao 
cortisol, ao hormônio do crescimento, aos 
estrogênios, à progesterona, à insulina e à 
tiroxina, promove a diferenciação epitelial 
alveolar final em células produtoras e secre-
toras de leite. FIG. 2
CAP. 1 2DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4
MALFORMAÇÕES 
CONGÊNITAS DAS MAMAS
As malformações mamárias incluem a au-
sência ou o subdesenvolvimento da glândula 
mamária na sua topografia habitual, ou a exis-
tência de tecido mamário fora da localização 
correta das mamas devido à não involução 
completa da crista láctea, o que incide apro-
ximadamente em 2 a 6% das mulheres.
A anomalia mais comum é a politelia (Figu-
ra 3), que consiste na existência de mamilo 
acessório sem parênquima mamário subja-
cente. Geralmente, o mamilo acessório se 
apresenta na região torácica inferior e no 
abdome superior. Só deve ser removido em 
caso de dano estético.
FIG. 3 
A polimastia (Figura 4) define a presença de 
tecido glandular ectópico, com ou sem mamilo 
associado. Estas mamas têm desenvolvimento 
variável. Pode ser completa (com aréola e ma-
milo) ou, apenas, parênquima. A forma mais 
comum é a mama axilar que se manifesta por 
um abaulamento na região. A conduta é a sua 
retirada sob anestesia geral, normalmente por 
questões estéticas. Vale ressaltar que a polimas-
tia varia desde um desenvolvimento rudimentar 
até uma mama de dimensões consideráveis. 
Durante a lactação podem aumentar de volume 
e secretar leite, como as mamas normais.
É importante lembrar que a localização das 
mamas supranumerárias não é aleatória e 
obedece, quase sempre, ao denominado 
esquema de William, ou seja, estabelecem-
-se na linha mamária.
A politelia e a polimastia podem aparecer 
em qualquer ponto ao longo da crista láctea. 
FIG. 4
Como anteriormente mencionado, pode 
ocorrer subdesenvolvimento da mama em 
sua topografia correta. Esta malformação 
denomina-se a hipomastia ou hipoplasia 
mamária (Figura 5). Pode ser uni ou bila-
teral e se caracteriza por mau desenvolvi-
mento do parênquima mamário. A opção 
terapêutica é cirúrgica, com a colocação de 
próteses de silicone.
FIG. 5
Há casos onde há desenvolvimento da glân-
dula mamária, mas não do mamilo e da 
aréola. Esta situação caracteriza a atelia, 
que também pode ser uni ou bilateral. A 
ausência do complexo areolopapilar é de 
extrema raridade.
A anomalia mais grave é a amastia (Figura 
6). Geralmente, define a ausência total dos 
componentes mamários, que é acompanha-
da de hipoplasia importante ou, até mesmo, 
agenesia dos músculos peitorais e deformi-
dade da parede torácica. Essa malformação 
é chamada de síndrome de Poland. O quadro 
completo desta síndrome inclui a sindactilia 
(dedos unidos). Vale lembrar que a amastia 
pode ser unilateral ou bilateral.
O tratamento normalmente inclui a introdu-
ção de um expansor de tecidos, que é poste-
riormente substituído por prótese de silicone.
FIG. 6
A amazia (Figura 7) define a ausência de te-
cido mamário, mas com presença do mamilo. 
A causa mais comum de amazia é iatrogêni-
CAP. 1 3DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4
ca. Os fatores que podem desencadear esta 
anomalia incluem: biópsia de uma mama em 
desenvolvimento, radioterapia em meninas pré-
-puberes e lesões traumáticas nas mamas em 
desenvolvimento, como queimaduras graves.
FIG. 7
É importante ressaltar que a hipermastia ou 
hiperplasia mamária (Figura 8) representa 
o aumento mamário unilateral ou bilateral, 
associado possivelmente à presença de de-
feitos nos receptores hormonais.
FIG. 8
As Tabelas 23, 24 e 25 apresentarão as 
definições das alterações mamárias não 
proliferativas, proliferativas sem atipias e 
proliferativas com atipias.
TAB. 23: ALTERAÇÕES NÃO PROLIFERATIVAS: LESÕES SEM RISCO AUMENTADO.
DIAGNÓSTICO CONCEITO
Adenose não esclerosante Aumento do número de ácinos no lóbulo.
Metaplasia 
(apócrina/escamosa) Transformação do epitélio original por outro tipo de epitélio.
Mastite Processos inflamatórios (inclui abscesso subareolar recidivante crônico).
Ectasia ductal Dilatação de ductos periféricos com fibrose e inflamação da parede.
Hamartoma Processo malformativo.
Fibroadenoma Neoplasia benigna bifásica (epitelial e mesenquimal).
Alteração fibroadenomatoide Achado histológico semelhante ao fibroadenoma, sem nódulo nítido.
TAB. 24: ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA: LESÕES COM RISCO DISCRETAMENTE AUMENTADO (1,5 A 2X).
DIAGNÓSTICO CONCEITO
Adenose esclerosante Aumento do número de ácinos do lóbulo com fibrose.
Hiperplasia ductal florida Aumento do número de camadas de células epiteliais nos ductos com preenchimento completo da luz ou arranjos complexos.
Papiloma ductal isolado 
ou solitário Proliferação intraductal papilomatosa dos ductos principais.
Cicatriz radial Estrutura de arranjo radial com ductos obliterados centrais e dila-tados na periferia.
DEFINIÇÕES DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS NÃO PROLIFERATIVAS 
E PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS E COM ATIPIAS
CAP. 1 4DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4
SUBTIPOS MOLECULARES DO 
CÂNCER DE MAMA
 
O câncer de mama apresenta alta heteroge-
neidade clínica, morfológica e biológica, fato 
esse justificado pela existência de diversas 
formas moleculares. Diferentes perfis de 
expressão gênica foram caracterizados, pos-
sibilitando a identificação de subtipos mole-
culares distintos, com fatores prognósticos 
e alvos terapêuticos específicos.
São cinco os subtipos moleculares do Ca de 
mama: luminal A, luminal B, superexpressão 
de HER-2, basaloide e mama-normal símile. 
Recentemente, outro subtipo foi descoberto, 
o claudin-low.
Imuno-Histoquímica na Classificação 
dos Subtipos
Apesar de o perfil de expressão gênica ser 
considerado o teste padrão-ouro para a sub-
tipagem molecular do câncer de mama, em 
países com recursos limitados, como o Brasil, 
torna-se necessária a utilização de técnicas 
menos complexase financeiramente mais 
viáveis que possam identificar os subtipos 
moleculares. Para tal finalidade, a anatomia 
patológica conta com a imuno-histoquímica, 
técnica tecidual in situ, utilizada na determi-
nação do perfil de expressão proteica e que 
é de bastante valia para a patologia mamá-
ria atual. 
A imuno-histoquímica mantém a vantagem 
de avaliar a expressão de proteínas no con-
texto da morfologia do tumor, podendo ser 
aplicada a pequenas amostras como biópsias 
extraídas por agulha fina, em laboratórios 
clínicos ou de pesquisa, com menores custos 
e com um rápido tempo de execução. 
SUBTIPO 
MOLECULAR
CLASSIFICAÇÃO COM O 
ÍNDICE DE KI 67 DE 14%
PADRÃO DE 
IMUNOMARCAÇÃO
Luminal A RE+ e/ou RP+, HER-2- e Ki-67 <14%
Luminal B
RE+ e/ou RP+, HER-2- e Ki-67 
≥14%
RE+ e/ou RP+, HER-2+ (lumi-
nal HER-2)
Superexpressão 
de HER-2 RE-, RP- e HER-2+
Basaloide RE-, RP-, HER-2-, CK5+ e/ou EGFR+
Triplo-negativo 
não basaloide
RE-, RP-, HER-2-, CK5- 
e EGFR-
HER-2: receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano; 
EGFR: receptor tipo 1 do fator de crescimento epidérmico; RE: recep-
tor de estrogênio; RP: receptor de progesterona; CK5: citoceratina.
Subtipos Moleculares do Câncer de Mama
 ● Luminal A: os subtipos luminais têm de-
nominação advinda da similaridade que as 
células neoplásicas desses grupos possuem 
com as células mamárias normais, que ficam 
em contato direto com o lúmen dos ductos 
mamários, as chamadas células luminais.
 O subtipo molecular luminal A, que repre-
senta cerca de 60% dos casos dos carci-
nomas de mama, apresenta, em relação 
aos demais, o melhor prognóstico. Na sua 
maioria, são tumores que apresentam re-
ceptor de estrogênio positivo e baixo grau 
histológico. Os antiestrogênicos, tamoxifeno 
e inibidores de aromatase, são as terapias 
alvo-específicas utilizadas para o seu trata-
mento sistêmico. 
 Classificam-se como luminais A os tumores 
positivos para Receptor de Estrogênio (RE) 
e/ou Receptor de Progesterona (RP), e nega-
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TAB. 25: ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS: RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO (5×).
DIAGNÓSTICO CONCEITO
Hiperplasia ductal atípica Alteração que possui alguns, mas não todos os critérios para o diagnóstico de carcinoma ductal in situ.
Hiperplasia lobular atípica Alteração que possui alguns, mas não todos os critérios para o diagnóstico de carcinoma lobular in situ. 
TAB. 26: CARCINOMA IN SITU: ALTO RISCO (10×).
DIAGNÓSTICO CONCEITO
Carcinoma ductal in situ É considerada a lesão precursora verdadeira, por compartilhar alterações morfológicas e genéticas com o tumor invasivo.
Carcinoma lobular in situ Preenchimento dos ácinos do lóbulo por células semelhantes às do carcinoma lobular invasor. 
CAP. 1 5DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4
tivos para amplificação e/ou superexpressão 
de HER-2. Estudos recentes informam que 
esse subtipo deve ainda apresentar um 
índice de Ki-67, avaliado por imuno-histo-
química, inferior a 14% de células neoplá-
sicas imunomarcadas. 
 ● Luminal B: os tumores do subtipo luminal 
B exibem, em sua maioria, receptores hor-
monais positivos, embora por vezes esses 
sejam expressos em baixos níveis e não 
raramente apresentem alto índice prolife-
rativo. São caracterizados por expressarem 
genes associados ao HER-2 e a um maior 
número de genes de proliferação celular, 
que incluem a expressão de genes MKI67 
(Ki-67), CCNB1 e MYBL2. Seu maior índice 
de proliferação celular traz consigo um 
pior prognóstico em relação aos tumores 
luminais A. A expressão de RE, RP, HER-2 
e, mais recentemente, a utilização do índice 
do Ki-67, distinguem o subtipo luminal A 
do luminal B. 
 Uma nova estratificação foi proposta para esse 
subgrupo em: luminal B e luminal /HER-2. O 
subtipo luminal B, mais recentemente, tem 
sido caracterizado pela positividade de pelo 
menos um dos receptores hormonais, ser 
HER-2 positivo (luminal HER-2), e quando o 
HER-2 é negativo, por ter um índice de Ki-67 
igual ou superior a 14% de células neoplásicas 
imunomarcadas. Essa nova subclassificação, 
com a utilização do índice de Ki-67, tem alte-
rado significativamente os valores de preva-
lência até então encontrados para os subtipos 
luminais, uma vez que tumores com alto índice 
proliferativo, até então classificados como 
luminais A, segundo os novos parâmetros, 
são classificados como luminais B. 
 O subtipo luminal B foi significativamente 
associado a um maior risco de recorrência 
e a uma menor sobrevida livre da doença 
específica em todas as categorias de trata-
mento adjuvante sistêmico; e, ainda, asso-
ciado à maior possibilidade de resistência 
ao tamoxifeno, demonstrando se beneficiar 
mais do que o subtipo luminal A de quimio-
terapia associada a antiestrogênicos. 
 ● Superexpressão de HER-2: o subtipo supe-
rexpressão de HER-2, como o próprio nome 
indica, possui elevada expressão da oncopro-
teína HER-2, porém apresenta negatividade 
para receptores hormonais. Pacientes com 
diagnóstico primário de carcinoma de mama 
e com superexpressão de HER-2 possuem um 
pior prognóstico em relação aos pacientes que 
não apresentam essa amplificação gênica.
 A positividade de HER-2 parece estar asso-
ciada relativamente, mas não em absoluto, 
à resistência às terapias endócrinas. Esse 
efeito pode ser específico para as terapias 
moduladoras seletivas do receptor de estró-
geno, como o tamoxifeno, e talvez não para 
terapias de depleção de estrogênio, como 
os inibidores de aromatase, utilizados em 
mulheres após a menopausa. 
 As terapias-alvo contra HER-2 são muito efi-
cazes, tanto na forma adjuvante, quanto no 
contexto metastático. O trastuzumabe é um 
anticorpo monoclonal humanizado que me-
lhora as taxas de resposta, reduz a progressão 
da doença e melhora a sobrevida quando 
utilizado isoladamente ou adicionado à qui-
mioterapia em câncer de mama metastático.
 ● Basaloide: o subtipo basaloide, caracte-
rizado pela expressão de vários genes 
expressos em células basais/mioepite-
liais, demonstra padrão prognóstico mais 
reservado, associado a menor sobrevida 
livre da doença e a menor sobrevida glo-
bal. Morfologicamente, é caracterizado por 
alto grau histológico, por elevado índice 
mitótico, pela presença de áreas de ne-
crose central e pelo destacado infiltrado 
linfocitário. Apresenta negatividade tanto 
para os receptores hormonais, quanto para 
a superexpressão de HER-2. Espera-se as-
sim, que pacientes com esse perfil, não se 
beneficiem do uso do trastuzumabe, nem 
de terapias hormonais, como o tamoxifeno, 
e nem dos inibidores de aromatase.
 ● Claudin-low: o subtipo claudin-low, recente-
mente identificado, é caracterizado por uma 
baixa expressão de genes envolvidos com 
junções celulares ocludentes e glicoproteínas 
de adesão célula-célula, incluindo as claudi-
nas 3, 4 e 7; as ocludinas e a E-caderina. 
 Apresenta uma baixa ou ausente expressão 
de marcadores de diferenciação luminal e 
moderada expressão de genes de prolifera-
ção. É normalmente um carcinoma do tipo 
ductal invasor, com alta frequência de dife-
renciação metaplásica e medular. Demonstra 
um padrão imunofenotípico triplo-negativo 
não basaloide e não possui ainda marcadores 
imuno-histoquímicos protocolados para a sua 
caracterização e nem terapêutica específica.
TRATAMENTO DO CÂNCER DE 
MAMA NA GESTAÇÃO
 
O câncer de mama associado à gestação e 
lactação é raro e incide em 0,03%.
Por definição, é considerado câncer de 
mama na gestação aquele cujo diagnóstico 
é realizado desde o início da gravidez até 
um ano após seu término.
O atraso no diagnóstico é o principal motivo 
para justificar o pior prognóstico dessas pa-
cientes. A interrupção da gravidez, na maior 
parte das situações, não deve ser realizada, 
pois não altera o tempo de sobrevida nem 
o prognóstico dessas pacientes.
O tratamento a ser instituído dependerá 
tanto do período gestacional quanto do 
estádio da doença.
CAP. 1 6DOENÇAS DAS MAMASMEDCURSO · CICLO 1 – GINECOLOGIA · VOL. 4TAB. 9: TERAPÊUTICA NO CÂNCER DE MAMA E GESTAÇÃO.
ESTÁDIO 1º TRIMESTRE 2º E 3º TRIMESTRES
I Mastectomia ou cirurgia conservadora + RT pós-parto
Mastectomia ou cirur-
gia conservadora + RT 
pós-parto
II
Mastectomia ou cirurgia conservadora + RT pós-parto 
+ QT no 2º trimestre
Mastectomia ou cirur-
gia conservadora + RT 
pós-parto + QT
III OPERÁVEL
Mastectomia Radical Modificada (MRM) + QT 2º tri-
mestre + RT pós-parto
MRM + QT + RT pós-
-parto
III INOPERÁVEL
Interromper a gravidez ou adiar a QT neoadjuvante para 
o 2º trimestre
QT neoadjuvante + 
MRM + RT pós-parto
IV
Interromper gravidez ou adiar QT paliativa para o 
2º trimestre QT paliativa
OBS. 1: a biópsia do linfonodo sentinela ainda é um procedimento controverso na gravidez. O uso do corante azul (isossulfan azul) é 
contraindicado e a segurança do radiocoloide não foi documentada.
OBS. 2: o tamoxifeno não deve ser usado durante a gestação em virtude de seus efeitos teratogênicos.
OBS. 3: a quimioterapia administrada no primeiro trimestre da gestação tem graves efeitos teratogênicos. No entanto, no segundo 
e no terceiro trimestres não resulta em malformações estruturais. O metotrexate é contraindicado durante toda a gestação por agir 
no tecido trofoblástico. Os taxanos também não devem ser usados na gestação.
OBS. 4: a pesquisa de receptores hormonais é geralmente negativa no câncer de mama da gravidez.
TAB. 10: RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O TRATAMENTO DE GESTANTES COM CÂNCER DE MAMA.
Os cânceres diagnosticados no primeiro ou no segundo trimestre da gravidez devem ser tratados com 
mastectomia radical modificada. A biópsia de linfonodo sentinela ainda é um procedimento controverso 
na gravidez, pois o uso do corante azul (isossulfan azul) é contraindicado na gravidez e a segurança do 
radiocoloide não foi documentada.
Os cânceres diagnosticados no terceiro trimestre da gravidez podem ser removidos pela técnica 
de preservação da mama e a radioterapia é postergada para depois do parto, ou por mastectomia 
radical modificada.
O câncer de mama diagnosticado durante a lactação requer supressão da mesma e início do tra-
tamento definitivo do câncer.
O câncer de mama avançado e incurável deve ser conduzido e tratado de forma paliativa. As decisões 
sobre a manutenção da gravidez devem se ancorar na terapêutica necessária e na vontade materna.
As cirurgias conservadoras da mama não são indicadas como medida terapêutica nos cânceres de mama diagnosticados no 
primeiro e segundo trimestres da gestação. Esta conduta está amparada na teoria de que não se deve administrar radioterapia 
à paciente grávida.
Sugerimos que você memorize o tratamento recomendado por esta fonte, pois ela é referência bibliográfica da maioria dos concursos 
de residência médica.
Há uma divergência na literatura quanto ao tratamento preconizado pelos livros de Gi-
necologia Geral e os Tratados de Mastologia.
Confira a seguir o que os livros de Mastologia (Tabela 9) recomendam:
 
Já o livro Tratado de Ginecologia – Berek & Novak (Tabela 10) informa: