Vascularização do Pescoço

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Vascularização do Pescoço 
	Três vasos importantes para o pescoço. Nós temos três vasos arteriais e três venosos.
	Saindo do coração, nós temos um vaso tronco arterial braquiocefálico que vai emitir dois grandes ramos, artéria subclávia direita, artéria carótida comum direita.
	Do lado esquerdo a diferença é que a carótida comum esquerda é ramo direto do tronco aórtico e a artéria subclávia também. A diferença é essa.
	Do lado venoso nós temos, jugular interna, veia subclávia, as duas se juntam no tronco venoso braquiocefálico, tanto direito como esquerdo.
	Basicamente a vascularização no pescoço é essa. O resto agora são ramos. São ramos e tributários, mas a anatomia mais importante é esta compreensão.
	As artérias no pescoço, principalmente ramificação cabeça e pescoço vem através da artéria carótida comum que é ramo do tronco arterial braquiocefálico do lado direito, ramo direto do tronco aórtico do lado esquerdo. 
	A carótida comum vai se dividir em duas. Uma carótida interna e uma carótida externa.
	Para que se entenda essa orientação anatômica é só nós pensarmos ao contrário, a carótida externa é a que está mais interna e a carótida interna é a que tá mais externa.
	É só pensarmos de forma antagônica. Vem aqui a carótida comum e ela emite dois ramos aqui também na região da traquéia. Aquela que está mais interna, ou seja, mais medial é minha carótida externa. Aquela que está mais lateral, mais externa é minha carótida interna.
 As outras artérias adicionais seguem os ramos da artéria subclávia e da artéria vertebral.
 As artérias carótidas comuns, internas e externas são acompanhadas de veias e nervos e se relacionam. Artéria carótida, a veia jugular e entre as duas mais posteriormente eu tenho o nervo vago. Isso daqui é chamado de bainha carótica. 
 Sempre nós vamos ter essa configuração no pescoço, carótida, jugular interna, nervo vago, todos eles envolvidos por uma fáscia que nós chamamos de bainha carótica.
 Posteriormente a esse complexo de vasos teremos os processos transversos dos corpos vertebrais e os músculos a eles inseridos. Na bainha teremos a carótida comum, a veia jugular interna e nervo vago.
 Medialmente, teremos a tireoide, a traqueia e o esôfago, laringe e músculos constritores da laringe tanto superiores quanto inferiores. E anterolateralmente teremos o músculo esternocleidomastoideo, que é um músculo que cobre obliquamente no pescoço, temos também os músculos anteriores do pescoço: omo-hióideo, esterno-hióideo, esterno-tireoideo, digastrico e estilo-hioideo.
 Já a carótida interna e a carótida comum, estão dentro da bainha carótica, como já havíamos falado, sempre acompanhada pela veia jugular interna e o nervo vago.
Se entenderem isso, o resto é apenas complementação. Então acabamos de dizer que vem a carótida e se divide em duas, a externa e a interna, junto com ela teremos a veia jugular, e entre elas e mais posteriormente: o nervo vago.
 Todas essas 3 estruturas: carótida comum, carótida interna, veia jugular interna e nervo vago, são envolvidas por uma fáscia, a bainha carótica, que vão estar localizadas em um compartimento próprio do pescoço, geralmente no sentido latero-lateral do pescoço, aonde as relações posteriores estão relacionados com os processos transversos das vértebras e os músculos que eles estão aderidos, tem vários: longo do pescoço, posterior do pescoço, reto do pescoço.
 Anterolateralmente teremos: músculo esternocleidomastoideo que é o mais oblíquo do pescoço, em várias posições.
Medialmente eu tenho glândula tireoide, traqueia, faringe, laringe associada a seus músculos constritores e esôfago. Essas são as relações existentes do tronco carotídeo.
 Artéria carótida direita difere da esquerda porque a direita sai de um tronco: o tronco arterial braquiocefálico. 
 Do lado esquerdo, a artéria carótida comum é tronco direto da aorta, mas eventualmente ela pode sair do tronco arterial braquiocefálico direito, mas isso é uma variação anatomica raríssima, normalmente ela sai daquele sinal radiológico que é as três marias, porque 3 marias? tronco arterial braquiocefálico, artéria carótida esquerda e subclávia. 
 Quando nós chegamos a nível de C3 e C4 vão se bifurcar em carótida externa, que é aquela que está mais medialmente e aquela que está mais latero posteriormente é a interna, porque que o nome é carótida interna? Porque ela vai estar interna ao cérebro , intracraniana, é dela que vai estar saindo os principais nervos intracranianos, ou seja é a principal fonte de irrigação cerebral , mas a gente só vai ver vascularização do pescoço. 
 Nós sabemos que a carótida interna é limite, cerebral anterior, cerebral média, que são os dois ramos mais importantes do cérebro. Quais os ramos que a carótida interna emite para o pescoço? Nenhum. A carótida externa, ao contrário vai emitir muitos ramos e vamos fazer muitas considerações a respeito de cada um, na abertura superior do tórax eu posso ver uma coisa importante, a relação entra a artéria e a veia, quem está posterior é artéria, então troncos arteriais cervicais são sempre posteriores e os venoso são sempre anteriores. Do ponto de visto venoso, tronco venoso braquiocefálico direito e esquerdo.
 Vejam que esses vasos a nível da base do tórax, em direção a região da cabeça, eles tem uma posição tronco arterial sempre mais posterior e superior e ao mesmo tempo fazem uma curvatura com íntima relação com outras estruturas cervicais que são o plexo braquial, dos dois lados, isso vai ser um dos demarcadores das alterações dos vasos dessa região.
 Nós já vimos que ele está relacionada na fáscia cervical profunda, que nós chamamos de bainha carótica, que inclui veia jugular e o nervo vago, sempre juntos. A veia situa-se lateralmente à artéria, e o nervo, entre elas e posterior. Como é a sequência do plexo vasculo-nervoso do membro inferior ? Nervo, Artéria e Veia (NAV). A veia é mais medial, e artéria mais lateral. No pescoço, é o inverso. Veia mais lateral, artéria mais medial e o nervo interposto entre eles. Ou seja, inverso do membro inferior, só que nem sempre é verdadeiro, a variação da posição anatômica da jugular interna, ela pode ser dividida em até 8 posições diferentes. A maioria das vezes, a veia vai estar lateral, mas ela pode estar anterior, posterior, látero-posterior, uma série de variações. 
 Embora ainda estejamos fazendo acessos venosos jugulares às cegas (lembro da relação anatômica, que a veia é lateral, palpo a carótida, sei que a artéria está mais lateral, vou lá com a agulha e punciono me baseando em uma posição anatômica relativa, sendo o músculo, um ponto de referência). Tendo o acesso jugular anterior ou posterior. As vezes acontecendo inùmeros erros de acesso, ao puncionar a carótida ao invés da jugular. Em uma pessoa jovem, é mais fácil de “consertar”, porém no idoso, a artéria se encontra calcificada, cheia de placas de ateroma, aterosclerose, ao puncionar, fratura-se essa placa, provocando a formação de um êmbolo que pode ser levado ao cérebro. 
 Se esse paciente tiver lesão neurológica, por exemplo, uma isquemia cerebral, AVE isquêmico ou AVE hemorrágico, aonde eu tenho que ter taxas de perfusão cerebral para mantê-lo vivo. Aí ao puncionar artéria, forma o hematoma que comprime o vaso que estava sendo importantíssimo para a perfusão cerebral, ao fazer isso, prejudica ainda mais a circulação cerebral do paciente. 
 Vou ajudar na verdade a degringolar. Por isso que hoje, nos grandes centros, punção de veia jugular sempre tem que ser orientada por ultrassom, porque o ultrassom vai me mostrar onde está realmente essa veia do ponto de vista anatômico e, eu vou ter condições de fazer o acesso por via direta, porque agora eu estou vendo o vaso e sei aonde vou colocar a agulha e a chance de lesionar vai ser pequena. Tudo isso por causa da variabilidade da veia jugular interna.
PERGUNTA: No caso de desidratação, essa veia realmente não fica tão fácil de fazer esse acesso?Fica, na verdade essas são veias que normalmente não colabam. Por que elas não colabam? Mesmo a pessoa desidratada, as veias do pescoço drenam o sistema encefálico e veias do pescoço, as áreas do pescoço, então mesmo desidratada ainda tem uma luz considerável, tanto ela como a subclávia. São veias que você pode fazer um acesso com a chance de erro muito pequena, porque elas diminuem seu diâmetro porque diminui o volume de sangue, mas as paredes não colabam.
 A artéria carótida, a nível da cartilagem cricóide (em torno de C3-C4), se bifurca, lá em cima. Está mais ou menos dois dedos abaixo do ângulo da mandíbula, que vai dar justamente em torno de C3-C4.
 Anterolateralmente, a carótida comum vai estar no nível da cartilagem cricóide e, a este nível ela é cruzada pelo tendão intermediário do omo-hioide. Inferiormente ao tendão coberto pela fáscia superficial, pelo platisma, pela fáscia cervical profunda e pelo músculo esternocleidomastoideo, como os músculos supra-hióideos. Superiormente, os músculos supra-hióideos e toda a sua musculatura. 
 A artéria carótida comum tem uma relação íntima anterior com todos os músculos supra-hioideos e infra-hióideos e, além disso, fáscias cervicais profundas, a própria bainha carótica, como também a musculatura mais superficial, que é o músculo platisma. É esse que se a gente fizer uma tração, vai se expandir, quando você faz uma prensa, ele aparece. Esse é o músculo que é a desgraça das mulheres, que com o tempo vai ficando flácido e vai ficando com aquela papada, aí vai para o cirurgião plástico para ele fazer uma plástica cervical, ele junta o músculo e a pessoa fica com aquele pescoço esticado. É o músculo mais superficial que nós temos no corpo humano, as fibras dele são intermeadas com a fáscia subcutânea, com a gordura. Até dissecando no cadáver às vezes você termina lesando ele, porque ele está intimamente ligado ao tecido subcutâneo, ele é extremamente superficial.
 Anteriormente, ele é ligado à raiz superior da alça cervical, que é o nervo, que é ligado aos nervos espinhais cervicais, porque essa musculatura, está aqui a alça cervical, essa inervação está logo abaixo do platisma, são ramos dos nervos espinhais, e posteriormente aos processos das vertebras cervicais, do 4º ao 6º. A Art. Carótida Comum se bifurca a nível de C3 E C4, após bifurcar a que ta mais externa é a interna e a que está mais interna é a externa.
 A CARÓTIDA EXTERNA ESTÁ MAIS PRÓXIMA DO PLANO MEDIANO, ela é externa ao crânio, e lateral a margem superior da cartilagem tireoide. Se nos lembrarmos que na relação dessas artérias, logo aqui ta a tireoide, no plano mediano do pescoço. Então eu vou saber que anteriormente na margem lateral da tireoide, esta a carótida externa, então ela estará lateralmente a cartilagem da glândula tireoide. Esta na borda superior lateral da glândula tireoide, a minha carótida externa.
 A carótida externa ira se dividir atrás do colo da mandíbula, perto da glândula parotida em dois ramos: temporal superficial e maxilar. O ramo temporal superficial é o que sentimos pulsar quando colocamos a mão na região temporal, é fonte da doença autoimune chamada de ARTERITE DE HORTON. Do ramo maxilar sai o ultimo ramo o MENINGEA MÉDIA. 
 Então veja a carotida externa vai passar pelo ângulo da mandíbula e ao chegar ao colo da mandibula, ela dará dois ramos um que sobe para a região temporal que é a ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL, e outro ramo que vai pro maxilar a ARTERIA MAXILAR, e desta sai o ultimo ramo que é a ARTÉRIA MENINGEA MEDIA. 
 Nervo hipoglosso e as veias que vão para a parte superior da laringe, veia lingual – que vai para a língua, relacionada com o nervo hipoglosso – veia facial – para a face – e veia tireóidea superior – nós acabamos de ver que a ela se limita lateralmente a borda superior da tireoide. 
	Aqui eu tenho a. Tireóidea superior, a. Lingual e a. Facial, e ela vai estar em intima relação com os mesmos vasos, só que agora, venosos: veia facial, veia lingual e nervo hipoglosso. 
Hanna: Todos estão saindo da carótida externa?
Professor: Sim. 
Thiago: pergunta sobre a a. Carótida externa.
Professor: Aqui é a a. Carótida externa, ela da esse ramo – maxilar – e continua para temporal superficial – que é a que a gente palpa na lateral da cabeça – e ainda posterior ao ângulo da mandíbula ela da a meníngea média.
 nessa região tem um ponto altamente doloroso que é por onde passa o nervo aurículo-temporal – se vocês colocarem o dedo por trás do angulo da mandíbula Quando ela sobe, ela penetra póstero medialmente na glândula parótida e a e apertar, vão sentir dor. É um dos pontos que a gente faz estímulo álgico no paciente neurológico para saber se ele responde ou não. Essa é a região da parótida, que é justamente no colo da mandíbula, onde sai a bifurcação da a. Carótida externa. 
Na parótida, próximo ao nervo facial e a junção das veias temporais e maxilares, vou sempre encontrar essa artéria. A a. Carótida externa, emite esses ramos, no sentido caudo-cranial: 
· A. Tireóidea Superior – em intimo contato com o lobo superior na borda lateral. Ela da outros ramos, como a. Laríngea ascendente, faríngicos e a própria tireoidea superior vai continuar. Depois ele emite outro ramo, o lingual, que vai pra língua e vai dar mais 3 outros ramos que vai terminar na artéria profunda da língua. Se eu colocar a língua pra cima no espelho eu consigo ver. Tem 2 veias linguais profundas e do lado as 2 artérias. 
 Sentido caudo cranial na sua face medial primeiro ramo tireóidea superior segundo lingual terceiro facial. Está indo pra região da face, mas algumas vezes ou na maioria das vezes esse tronco lingual e facial saem juntos que eu chamo de tronco lingofacial porque vai juntar as duas: lingual e facial. Então vai sair somente um tronco com dois ramos facial e lingual tronco facial-lingual. Ainda existe a possibilidade dos três estarem juntos e formarem o tronco tirolinguofacial. Os vasos do pescoço possuem uma variabilidade anatômica muito grande, o que você gira o caudo-cranial, nas duas face medial é o tireóidea superior seguidamente lingual e depois o facial. Podem formar um tronco só, tirolinguofacial ou dois troncos linguofacial. Lá em cima, na hora que ele passa pelo ângulo da mandíbula mais internamente vai emitir outros ramos. Artéria maxilar e a temporal superficial. Lembrem que esses vasos emitem vários ramos que são ramos musculares de menor importância. Vasos de médio calibre e importantes que vão dar inervação da região da mandíbula e da região temporal.
 Do ponto de vista lateral, ele vai dar uma artéria laringeia( ou faringeia, alvo de lapso do prof) ascendente, uma artéria occipital e uma artéria auricular posterior. A occipital vai para o osso occipital, a laringeia ascendente vai para parte superior da laringe e a auricular posterior passa posterior e vai por trás da orelha.
 Ele repete o ponto de vista medial:ramos arteriais tireóidea superior( essa dá dois ramos que serão falados depois), lingual, facial, maxilar e temporal superficial.
Pergunta: professor a meningea média sai de onde? Da maxilar
Parte lateral da carótida externa, ramos:
· Laringeia ascendente
· Occipital
· Auricular posterior
Fim da carótida externa.
Pergunta: professor laringeia e faringeia é a mesma coisa? Não. Faringeia vai para a faringe e laringeia é da laringe.
(pessoal, houve uma confusão sobre tais artérias na superfície lateral e medial que não consegui diferenciar, só olhando no slide.) 
 A artéria tireoideia superior é o primeiro ramo, no sentido caudo-cranial, da carótida externa e ela está logo abaixo do corno maior do osso hióide. E ela vai desce ao longo da margem lateral do tireo-hioide e atinge o ápice da glândula,ela ainda vai emitir os seguintes ramos:
· Artéria infra hióidea;
· Artéria Laringeia superior;
· Artéria esternocleidomastoidea;
· Artéria cricotireoidea.
 A maioria desses ramos não se consegue vê-los, pois são muito pequenos. Normalmente, só dá para ver o laríngeo superior, porque é a bifurcaçãomais grosseira que ela faz e continua como tireoideia superior e emite um ramo que entra na região da laringe, então é por isso que este é o laríngeo superior.
 E existe uma intima relação com o nervo do mesmo nome: nervo laríngeo superior. Então, quando eu vejo o nervo na borda lateral da tireóide junto com a artéria eu sei que é a artéria e nervo laríngeos superiores.
Artéria Lingual
 É quem dá a principal vascularização da língua. As artérias linguais( direita e esquerda) se anastomosam e isso tem grande importância clínica, pois para ter permissão de fazer glossectomias (retirada,total ou parcial, cirúrgica da língua) sem que haja sequela isquêmica no pós cirúrgico.Devido a anastomose que se tem da Artéria direita com a esquerda. Então, quando eu retiro um pedaço da língua, eu faço uma glossectomia, por várias causas, o lado que foi retirado será suprido pelo contra-lateral. É por isso que ninguém vê isquemia de língua após cirurgia do órgão. Além disso, isso explica porque que qualquer mordida de língua sangra bastante, sangra por conta dessa rica anastomose que existe nela. 
 A artéria lingual é o segundo ramo medial, então ela sobe medialmente em direção à língua. Faz uma alça inferior e anterior, passa medialmente na margem posterior ao nervo hipoglosso e ao músculo hioglosso e depois fica abaixo dele, e chega até o ápice da língua. Quando chega ao ápice da língua, se anastomosa com a contra-lateral. 
 Colocando a língua pra cima da pra ver as veias profundas da língua, chamadas de “rânulas”, e do lado está a artéria lingual. 
 A artéria lingual emite 3 ramos: uma artéria supra-hioide, artérias dorsal da língua (a que dá pra ver, estão lateralmente as rânulas) e artéria sublingual. 
 A arterial facial é o terceiro ramo medial da carótida externa. Está no trígono carótico, um pouco mais anterior, a cima da artéria lingual e imediatamente a cima do corno do osso hioide. Segue em direção superior, abaixo do músculo digástrico e do músculo estilo-hioide. 
 Emite vários ramos: artéria palatina ascendente (vai para a região do palato), artéria tonsilar (vai pra as amígdalas), artéria submentual (pra o queixo) e artéria glândular (pra as glândulas submandibulares). Ou seja, a artéria que passa perto da glândula submandibular é a artéria facial. PROVA PRÁTICA
 Vaso posterior a glândula submandibular é a ARTÉRIA FACIAL (todos os anos erram na prova), a artéria emite um ramo para a glândula submandibular, outro para a região submentoniana e vasos da face. 	
 ARTÉRIA OCCIPITAL de menor importância, se está na região occipital ela tem que ser posterior, é o único vaso junto com a faríngea ascendente que vai ser um ramo posterior, só que se ela é um ramo muito posterior, eu sei que é a artéria occipital é a mais posterior que tem e ela vai estar entre o processo transverso do atlas e o processo mastoide e ela vai emitir dois ramos um superior e um inferior (muito difícil de ser visualizado, porque são muito posteriores).
AURICULAR POSTERIOR o nome já diz atrás da região auricular, ou seja, do meato acústico externo, quem passa aqui o nervo auriculo temporal que faz o estimulo doloroso, esse nervo e essa artéria tão sempre juntas, é um ramo de importância macroscópico e está entre a glândula parótida e o processo estiloide até o sulco da cartilagem auricular e processo mastoide e emite dois ramos um auricular e um occipital.
Carótida externa emitindo um ramo tireóidea superior, ramo lingual, ramo facial, ramo temporal superficial, ramo maxilar, da maxilar sai o ramo meníngea media.
A CAROTIDA INTERNA não emite ramos no pescoço e não vamos estudar a segmentação intracraniana dela porque é no terceiro período.
 Na bifurcação entre a carótida externa e interna eu vou ter um aglomerado de células que eu chamo de gomo carotídeo, aonde essa localização eu vou chamar de SEIO CARÓTICO OU CAROTÍDEO e esse seio tem uma importância muito grande, porque vai ser um órgão quimio e barorreceptor é ele que vai ser um dos pontos de identificação da qualidade do sangue que está se circulando e entra no cérebro e ao mesmo tempo vai fazer uma contra regulação do meu sistema pressórico, esse seio é tão importante que quando eu tenho uma arritmia supra clavicular, estímulos anômalos do feixe cardíaco neurológico, que fazem uma taquicardia supraventricular, ou seja, uma arritmia cardíaca, quando eu faço uma massagem do seio carotídeo eu bradicardizo esse paciente. Eu tô com uma frequência muito alta, taquicardia, só que é no sistema supra clavicular, ou seja, no nó sinoatrial e ai eu vou e faço a massagem no seio carotídeo e isso diminui tanto a pressão quanto a frequência. Por que diminui a frequência? Presença do nervo vago. Estimulo vagal. Porque eu tenho que a carótida interna e a comum estão na mesma bainha do vago. E isso permite um estimulo vagal. Por isso que a massagem do seio carotídeo diminui a frequência cardíaca, porque estimula o vago. Então eu posso fazer dos dois lados ao mesmo tempo? Não! Primeiro que eu vou bloquear totalmente o estimulo cardíaco e também posso comprimir a principal vascularização do cérebro. Pode matar uma pessoa.
Todo mundo já viu uma luta de MMA? O cara dá aquela chave de pescoço, um mata leão e o adversário desmaia pois está impedindo o fluxo cerebral. Se você comprimir os dois pontos, apertando veementemente durante alguns segundos, o fluxo cerebral diminui e há desmaio.
Thalis pergunta sobre o automatismo cardíaco. Ele responde que se estimular os dois vagos há essa diminuição de frequência, pois o coração tem automatismo cardíaco mas é regulado pelo vago, estimulo do centro cardiovascular que vem do núcleo do vago, do tronco cerebral. Dessa forma se o coração deixa de ser estimulado pelo vago ele perde a orientação do que vai fazer e começa a fazer bradiarritmia severa sem estimulo suficiente para contração cardíaca.
Quando você faz estimulo vagal, você sai da FC de 60bpm para 20bpm. Isso é o BAVT ( bloqueio atrioventricular total). Ou você coloca um marca passo para você aumentar a contração cardíaca e fazer circulação sanguínea ou então a contração somente da ponta do ventrículo não tem condições hemodinâmicas de fazer a propulsão do fluxo sanguíneo. 
Mesma coisa quando se esta jogando bola. Todo mundo já levou uma bolada na boca do estomago, e você fica sem ar puxando o folego, parece que você não consegue respirar. Isso também é um estimulo vagal, o vago também é responsável pelo centro respiratório. Você faz uma hiperestimulação do vago ai faz um espasmo da musculatura diafragmática, junto com irritação do frênico, por isso que bolada na boca do estomago pode matar. 
Como que eu faço o estímulo vagal carotídeo? Nós já sabemos que a carótida está a 2 cm do ângulo da mandíbula na sua face medial. Se todo mundo palpar, vai sentir. Essa região, que está entre c3 e c4, é a região da minha bifurcação. Então eu estou vendo um homem todo doente, vou pegar o dedo e vou massagear, vou fazer movimentos circulares em cima da bifurcação da carótida, aí regulariza.
Pescoço é uma área chamada de área de ninguém, por causa da complexidade dele e provavelmente por isso colocaram essa estrutura aí, pois ela está muito bem guardada e esperava- se que ninguém abordasse. 
Pergunta: é por isso que o professor de técnicas falou que quando eu tenho uma parada, eu não posso demorar muito tempo fazendo a palpação da carótida? Não, na verdade é porque para você ter o estímulo você tem que fazer a massagem. Você não pode parar porque a cada 1 minuto de atraso na regulação cardiorrespiratória, você está a 10% de massa cerebral, ou seja, em 10 minutos você vira um vegetal, porque tem 100% de lesão neurológica. Então você tem 10 segundos para você ver o pulso superficial, palpou, não conseguiu, massagem, para reanimar logo. Aí é tempo, questão tempo socorro. Tem nada a ver com estímulo vagal não. 
Pergunta: Professor, o estímulo em excesso também pode provocar a parada? O estímulo em excesso causa bradicardia. Porque você faz o estímulo vagal, mas você temque massagear a estrutura. 
Pergunta: Mas com parada também faz esse estímulo? Na parada eu só vou checar, por isso que eu tenho 10 segundos. Palpei, não senti pulso, massagem. Eu não vou ficar procurando, eu sei que está a 2cm a baixo da mandíbula na face medial, aí é a bifurcação da carótida. 
A carótida interna ela é muito extensa e ela vai ter uma parte cervical, uma parte petrosa, uma parte cavernosa e uma parte cerebral. Ela é subsegmentada. Ela é cervical porque está no pescoço, na hora que ela faz esse S, eu consigo ver na peça, chamado de sifão carotídeo, ele vai estar em íntima relação com a região petrosa do osso temporal, sendo assim chamada segmentação petrosa. 
Aí ela vai emitir um ramo cerebral anterior e um ramo cerebral médio, chamado de segmentação cerebral e ela ainda estará intimamente relacionada com plexos que eu chamo de seios cavernosos, sendo assim, a minha parte cavernosa.
Então isso é meramente um quadro descritivo de como eu saber em que porção da artéria carótida eu estou, se é no pescoço, se é na hora que ela entrou já na calota craniana que ela faz o sifão carotídeo, eu vou estar na parte petrosa do osso temporal, ou é logo a seguir que entra em íntimo contato com o seio cavernoso, que é o seio venoso cerebral, ou se ela já emitiu os ramos, que são a cerebral anterior e a cerebral média, que é a parte cerebral da carótida interna. 
Aí veja, ela entra no sistema nervoso central dentro da calota craniana sem emitir nenhum ramo. É literalmente uma “tripa” que vai até o sifão carotídeo sem emitir nenhum ramo no pescoço. A função dela é nutrição encefálica. Ela dará dois ramos: Cerebral anterior e cerebral média.
A cerebral média é responsável por 2/3 da circulação encefálica. Todas elas, no caso da cerebral anterior, média e posterior, se comunicam através do polígono de Willis (deixar para o terceiro período). Ela entra numa estrutura que é chamado de canal ou foram carótico/carotídeo. É justamente o local onde passa da região cervical para porção sinuosa, que é um sifão. O sifão carotídeo é a área de transição que vem do pescoço para fazer irrigação cerebral. [Todos sabem o que é um sifão? (Analogia ao T da pia)].
Então vamos falar agora da última segmentação, que é a artéria subclávia. Mesma diferença anatômica do lado direito para o esquerdo: do lado direito, essa artéria sai do tronco braquiocefálico, enquanto do lado esquerdo , sai como artéria isolada do próprio arco da aorta.
 A única dificuldade que temos que entender de artéria subclávia é sua divisão em 3 partes. A primeira parte vai de sua origem (no tronco braquiocefálico) até a borda medial do músculo escaleno anterior. A segunda parte é aquela que está por trás do músculo escaleno anterior, é bastante pequena. A terceira parte vai da borda lateral do escaleno anterior até a borda externa da primeira costela. A partir dessa localização, começa a artéria axilar. Então essa é a artéria subclávia e suas 3 segmentações.
 Importância de saber essas segmentações: De cada segmentação saem ramos, poucos ramos, mas importantes. E esses ramos, na verdade, esse plexo todo, se anastomosam entre eles e ainda estabelecem uma importante anastomose entre a artéria subclávia e a primeira e segunda porção da artéria axilar. A terceira porção da artéria axilar e a parte superior da artéria braquial não estabelecem anastomose entre si, por isso que lesões nesses segmentos todas as vezes tem que ser reconstruído. “Mas e as lesões artérias subclávia tem que se reconstruir sempre?” Preferencialmente sim, se eu não conseguir, eu posso simplesmente amarrar o vaso. Teoricamente essa anastomose são suficientes para manter a circulação.” Por que eu não deixo de reconstruir esse vasos? Por que são vasos muitos menores em calibre do que comparados com a artéria subclávia, ou da axilar da primeira e segunda porção. Então normalmente é uma técnica habitual de se reconstruir ou através de safena ou através de endoprótese.
 Cada artéria subclávia curva-se de forma a fazer um arco sobre pleura cervical e sobre o ápice do pulmão, então da pra entender que eu vou ter aqui a cúpula pulmonar passando justamente aqui (ele desenha) junto com sua pleura cervical. Obviamente como nós já sabemos as primeiras porções direita esquerda são diferentes por que a direita sai do tronco braquiocefálico e a esquerda sai diretamente do cajado da aorta.
 Então está lá, a primeira porção da subclávia da iminência do tronco arterial braquicefálico até a borda medial do músculo escaleno, essa parte é a primeira porção da subclávia, a segunda porção é a que está posterior ao músculo escaleno. Para vocês se lembrarem, na primeira costela existe um tubérculo chamado de Lisfrank, que é onde o escaleno anterior se insere, e ele quem vai fazer o ponto de referencia para a inserção do escaleno, e agora eu estou entendendo por que eu preciso saber, por que atrás dele está a segunda porção da subclávia e a terceira porção da subclávia, vai da borda lateral do músculo escaleno anterior até a borda externa da primeira costela.
Eu olhando pra essa figura aqui, eu consigo entender o seguinte: a artéria está sempre posterior em relação à veia. Aqui eu tenho um arco, aqui embaixo está meu pulmão, a parte da cúpula pleural e minha pleura cervical. Se eu fizer uma tração muito grande nesse músculo, o que acontece com a vascularização do membro superior? Diminui, esse é um dos pontos do estrangulamento do vaso, existe uma síndrome do desfiladeiro cervico-toracico, que vimos em membro superior, que é causada por uma contração muito grande ou encurtamento dos escalenos. Porque quem passa por ele é o PLEXO BRAQUIAL, se vocês lembrarem a primeira porção da artéria axilar, ela é envolvida pelos dois fascículos, três troncos, o anterior, médio e o posterior, os três envolvem a artéria axilar, justamente nessa área. 
	Vamos para os ramos da subclávia, ela emite ramos: anteriores, posteriores e inferiores, principalmente, da sua primeira, segunda e terceira porção. O primeiro ramo é a artéria vertebral, ela é supero-posterior, elas recebem esse nome porque passa pelos forames vertebrais das vértebras cervicais. Se ela tem que passar nos forames, é porque ela está em intimo contato com as vértebras, e essas estão posterior ao nosso organismo, então essa artéria tem uma posição mais posterior do que anterior. E ela nasce da primeira porção da subclávia, penetrando nos forames vertebrais, e eles vão caminhar entre C6 até o forame magno, para formar a irrigação do SNC que não é assunto da aula, as duas artérias vertebrais se unem formando a artéria Basilar, que anda no sulco da ponte ou no sulco basilar da ponte, e vai emitir a artéria cerebral posterior. Ai está completa minha vascularização encefálica, minha carótida interna emite a anterior e a média, e o sistema vertebro-basilar, ai estão os três grandes vasos que vai dar a irrigação do cérebro, e elas se intercomunicam através do polígono de Willis.Daí você vai ter artérias comunicantes anteriores e comunicantes posteriores.
Na mesma altura que sai a Vertebral, mas agora no sentido antero-inferior(caudal) vai sair a Artéria torácica interna, também conhecida como Mamária(artéria usada para fazer as pontes mamárias de revascularização miocárdica). Ela nasce inferiormente à primeira parte da artéria subclávia, exatamente na posição oposta do Tronco Tireocervical, que é a segunda artéria da subclávia.
 A IMAGEM PARECE ESTÁ DISTORCIDA, MOSTRANDO QUE A VERTEBRAL NASCE DEPOIS DO TRONCO TIREOCERVICAL, MAS NA VERDADE ESSA É VERTEBRAL É SUPERO-POSTEIOR E ESSA É ANTERO-SUPERIOR E AI LÁ SAI O TRONCO TIREOCERVICAL.
O tronco Tireocervical, seu nome já diz, vai emitir um ramo Tireoideo inferior e nós já vimos que a Tireoidea Superior vem da Artéria Carótida Externa e a Tireoidea inferior vem da Subclávia, ainda na primeira porção. E lembrem-se: Tireoidea inferior se anastomosa com a tireoidea superior.
*O tronco tireocervical é o segundo ramo da parte superior da subclávia, ela está em cima. Sai a primeira vertebral,tronco tireocervical, aqui no meio sai a mamária, só que no sentido caudal. Ai ela vai dar um ramo tireoideo inferior, um cervical ascendente, o ramo supra-escapular e cervical transverso, saem do tronco tireocervical.
A. tireoidea inferior (2° ramo), vai dar um ramo cervical ascendente, cervical transverso e um ramo supraescapular e daqui vai emitir o ramo tireoideo inferior.
A tireóidea inferior faz uma curvinha e vai para base da tireoide e vai dar inervação da base da tireoide, ela passa anterior aos vasos vertebrais e posterior a bainha carótica (já vimos que passam: carótida comum, jugular interna e nervo vago). E a esquerda, perto de sua origem, é cruzada pelo ducto torácico, que é a irrigação linfática que nós temos.
 As vezes, o ramo cervical ascendente sai da tireóidea inferior também, mas é como eu falei: os vasos cervicais tem uma ampla variabilidade anatômica, então para identificar esses vasos no cadáver, de onde ela se origina para onde ela vai é forma mais fácil de identificar porque. existe um padrão de variabilidade anatômica muito grande.
PERGUNTA: Se por acaso obstruísse a tireóidea inferior, já que a tireóidea superior vem de outro vaso ela conseguiria suprir o órgão?
Sim, porque os ramos se anastomosam entre eles, sempre.
Agora vou falar de uma situação que aconteceu comigo algum tempo atrás:
Um trauma cervical fechado, em um acidente de moto, paciente bateu em um carro e foi arremessado, fez um enfisema subcutâneo que significa dissecção dos ductos aeríferos do subcutâneo, e quando você palpa ele fica crepitando (como o amassar de um papel celofane). Ele foi para uma cervicotomia exploradora porque ele tinha, aparentemente, lesão de vias aéreas e na exploração começou a aparecer um sangramento muito grande. O vascular foi chamado porque eles achavam que havia lesão de carótida, teve que ampliar a incisão, e foi observado um arrancamento da artéria subclávia desde a sua origem até a primeira porção da axilar, com arrancamento por um trauma contuso, então foi embora vertebral, tronco tireocervical, mamária interna, foi tudo embora. Então foi feita uma reconstrução com pet de safena, tiramos a safena magna da perna direita jogamos no tronco braquiocefalico e emendamos na primeira porção da axilar.
Mas e a circulação dessa região que foi toda retirada, tronco tireocervical, subescapular, supraescapular, mamaria interna?
As colaterais suprem do outro lado, o lado esquerdo que está integro ele faz anastomose, por exemplo, tireóidea superior do lado direito com a do lado esquerdo com a tireóidea do lado esquerdo, a lingual esquerda pela lingual direita. Geralmente o fluxo do lado contra lateral supre por um fluxo invertido nessas áreas que foram lesionadas. Da mesma forma que nós vimos que existe uma ampla rede anastomotica entre a artéria axilar-primeira e segunda porção-através da artéria circunflexa do úmero –ela joga ramos para a região subescapular- e aí ela faz a nutrição desses ramos.
‘’20% dos casos desses traumas fechados, por conta da alta rede anastomotica, você pode inclusive palpar pulso na periferia. Se ele não tivesse feita a septostomia exploradora ele ia ficar com a circulação colateral.’’
Pergunta: Foi preciso cauterizar as artérias que foram lesadas? 
Resposta: Amarrei. São artérias de médio calibre, por tanto não precisa cauterizar, até porque a vertebral e a tireocervical tá muito dissecada. A dissecção desses vasos é o desgarramento da camada média da camada íntima. Então, se você não amarrar, o fluxo sanguíneo arterial começa a dissecar e vai empurrando a média da íntima até obstruir o vaso lá no polígono de Willis. Então foi reconstruído. Teve déficit circulatório sim, mas se manteve com o braço funcional, isso é o que importa.
Pergunta: Ele vai poder fazer academia, ou algo assim?
Resposta: Vai, mas vai fazer fisioterapia. Depois ele vai recuperar força muscular.
Pergunta: Quando eu tiro a mamária interna, como é que essa área volta a ter circulação?
Resposta: Pelas intercostais. Torácica lateral, também. Hoje em dia é muito comum usar a artéria radial pois ela tem uma pequena fração de importância na irrigação do membro superior. A mais importante é a artéria ulnar, tanto que nem sempre se reconstrói a radial quando se tem um trauma vascular nela. Depende muito do cirurgião. As vezes não tem como reconstruir, aí você amarra. Normalmente, a maior nutrição é feita pela ulnar, mas hoje existem alguns estudos ultrassonográficos mostrando que a ulnar ÁS VEZES menos importância do que a radial, é aí que aparece o grande erro do processo.
Pergunta: Professor, esse paciente que você fez a cirurgia, vai ficar normal?
Resposta: Sim, vai ficar normal, só que com uma cicatriz enorme. Foi uma cervicotoracotomia –incisão em trapdoor ou incisão em livro aberto.
A tireoidea inferior tem uma relação muito proxima com os ramos terminais da artéria do nervo laringeo recorrente, e isso tem uma importância clínica muito grande. Na maioria das vezes passa posteriormente ao nervo, à medida que se aproxima da glândula, entretanto, muito próxima à glândula, o nervo direito apresenta variabilidade anatômica, qual a importância do nervo laringeo recorrente? Ele é ramo do vago.
Se eu tiver alguma alteração no cajado da aorta eu posso ficar rouco. Normalmente por comprometimento do laringeo recorrente. Porque ele inerva as cordas vocais verdadeiras.
É por isso que quando o cirurgião às vezes não sabe o que está fazendo nessa hora, se submete a fazer uma tireodoctomia total, e a pessoa entra falando e sai muda, ela não consegue falar. Paralisia das cordas vocais verdadeiras, irreversível. Ele só “fala” porque as cordas vocais falsas ainda vibram e conseguem emitir algum som. 
ALUNO: Não tem um aparelho que é utilizado nesses casos?
RESPOSTA: Sim, o microfone laríngeo, que é do Stephen Halking, que a pessoa fica com aquela voz robotizada. Mas aquilo é caro.
ALUNO: Isso é quando tem lesão do laríngeo recorrente?
RESPOSTA: Sim. É esse nervinho aqui. Aqui ta o vago, ja vimos a bainha carotica, jugular interna, carotida externa e quem é esse no meio? O vago. Olha esse raminho saindo aqui, esse raminho eh o laringeo recorrente, ele eh recorrente porque ele volta, ele passa o cajado, a subclávia e chegando na borda inferior da tireoide, quem é que chega na borda inferior da tireoide também? Arteria tireoidea inferior. Quando eu vou fazer uma tireodoctomia total eu tenho que ligar as artérias tireoideas superiores e também raminhos da tireoidea inferior, e vai num vai o que eu ligo? O nervo, às vezes o nervo vai junto, ou por eu manipular tanto ele, posso lacerá-lo. Se for lesão num lado só a pessoa fica disfônica, o rouco que nós chamamos, se for bilateral, ela sai afônica, sem voz. Isso é lesão definitiva, não volta.
Por que o nervo se chama recorrente? Porque ele recorre, ele volta, de um lado e do outro, só que no lado direito ele recorre na arteria subclávia, no lado esquerdo, na crossa, no cajado da aorta. 
Essa anatomia topográfica de tireoidea inferior e superior é importante e a relação com o nervo laringeo recorrente é muito importante, por causar essa disfonia. 
 A lesão no nervo vago pode ser fatal, estamos justamente falando sobre isso, chamado de síndrome vasovagal. Geralmente o n. vago é um “cordão”grosso, para ter o seu rompimento é necessário um trauma muito alto nessa região, e geralmente traumas dessa dimensão são incompatíveis com a vida. O n. vago está altamente protegido, posterior aos vasos, junto a coluna vertebral, então traumas que rompem esse nervo são de alta força de impacto.
Tem gente que quando levanta muito rápido fica meio tonto, isso é chamado de síndrome vasovagal.
Já vimos que um ramo ascendente que vai irrigar os músculos cervicais, como também vai fazer parte, junto com a artéria vertebral, da irrigação medular. São ramos que se anastomosam com as a. vertebrais, a. faringeas ascendentes, a. occipital e a a. cervical profunda. Ou seja, é uma ampla rede anastomótica.
A a. cervical ascendente nós já vimos, que ascende na região do pescoço, vaipassar no assoalho do trígono posterior, chegando até o músculo elevador da escápula. São ramos menos importantes, que se anastomosam com os ramos da a. occipital. Na verdade, todos esses vasos vão se anastomosar entre eles.
A a. supraescapular ela tá em íntima relação com o n. frênico, aqui está o recorrente, aqui o n. frênico e aqui a supraescapular. Cruza anteriormente o plexo braquial, e é posterior e paralelo em relação a clavícula e os vasos subclávios e ainda o ramo anterior do omo-hióide.
Aqui a a. tireoidea inferior, que está em íntima relação com o n. laringeo recorrente. Lembrando que esse nervo do lado direito, tem uma alta variabilidade de posicionamento anatômico, pode estar desde anterior, lateral, posterior. É preciso dissecar essa região antes de fazer uma tireodectomia.
Pergunta: Pode se confundir o n. laringeo recorrente e a alça cervical? Não, a alça cervical está geralmente na região anterior do m. esternocleidomastoideo. O n. laringeo recorrente está intimamente relacionado com a glândula.
Tronco costocervical, que é esse outro tronco, mais profundo aqui para baixo. Costo que vem de costela e cervical, que vai emitir um ramo a .cervical profundo e outro ramo a. costal supremo (ou, intercostal supremo). Ainda vai emitir esse outro ramo chamado de a. dorsal da escápula, que tem importância por se anastomosar com a . circunflexa posterior do úmero, que é ramo da a. axilar.
O tronco pode está na segunda parte?
 Em transição da segunda pra terceira. Porque a segunda na verdade é muito pequena, não vai dar nenhum ramo, esse é um dos ramos que eu falei aqui costocervical, supraescapular faz parte do tronco tirocervical tá na transição entre a primeira e a segunda, entre a segunda e a terceira vem a artéria dorsal da escápula. 
Vamos ver as veias do pescoço. 
Professor inferior só tem a torácica interna? A torácica interna e aí já vem ramos da axilar.
Veias do pescoço não tem nenhuma dificuldade, embora ela não acompanhe os ramos artérias, na sua maioria, elas todas têm uma grande circulação, todas elas drenam pra um sistema nervoso comum. Então elas são extremamente variáveis, podem ser superficiais ou profundas, as profundas tem uma relação com os ramos arteriais, com exceção da jugular interna que não tem uma artéria. Elas geralmente são tributárias da jugular anterior ou da jugular externa ou de uma jugular externa mais posterior chamada por alguns livros trazem como jugular posterior, isso nâo é uma descrição anatômica muito aceita ainda. Ela é a mesma jugular externa mas está localizada mais posterior, na região occipital.
Essa é a disposição da nossa amiga jugular externa, ela drena todo o couro cabeludo, face e ainda passa pra região profunda e ela é formada pela união da divisão posterior da veia retromandibular junto com a veia auricular posterior. Ela desce em um ângulo médio até o terço médio da clavícula onde ela vai drenar normalmente pra subclávia. Essa é uma veia que eu posso utilizar para acessos profundos, eu vou ter acesso direto à subclávia? Não, ela vai desembocar na subclávia então eu posso fazer um acesso da jugular externa, eu punciono a jugular, passo um cateter e vou parar na subclávia. O grande problema é que na transição da jugular externa com a subclávia existe uma válvula que às vezes dificulta a passagem do cateter. Essa válvula não é sempre competente então nem sempre ela evita refluxo.
 Ela termina na veia subclávia ou na região anterior do escaleno anterior. Existem válvulas, mas não impedem o refluxo. Está coberta pelo platisma, facial superficial e a pele. Separada pelo esternocleidomastoideo, pela fáscia cervical profunda. Pode vir uma variação anatômica dela. Se apresentar dupla e ela podem desembocar diretamente na subclávia e em outras veias superficiais. E na região distal sofre dilatação, chamado de seio da jugular externa.
 Aí, vai receber jugular externa posterior, veia cervical, transverso, veia subescapular e a própria veia jugular anterior (são anteriores ao pescoço e não possuem válvulas. Formam arcos superiores que se anatomosam com a jugular interna. Vai drenar a jugular externa e interna. Geralmente são 2 mas pode existir apenas 1,que passa no meio do pescoço).
 A principal veia que é a jugular interna drena todo fluxo sanguíneo cerebral. Recebe todo conteúdo dos seios venosos cerebrais e recebe da veia cerebral magna para fazer sua drenagem. Aí quando vocês estudaram lá os ossos do crânio, existe um forame jugular, ovalado mais dilatado que passa junto do forame carótido com a incisura jugular e nessa região ela tem esse formato que é onde existe uma dilatação da origem que eu chamo de bulbo superior da jugular. É o início da veia jugular interna na base do crânio. 
 Para nossa surpresa antes dela se encontrar com a veia subclávia pra formar o tronco braquiocefálico, que vai drenar para a veia cava superior. Antes do seu término vai haver uma dilataçao da chamada bulbo jugular anterior praticamente imperceptível vai ter válvulas: eu não preciso dessa válvula pra orientar fluxo, pois está a favor da gravidade. A função dessa válvula é evitar refluxo do sistema da cava superior para dentro do sistema nervoso central.
 Porque aumentando a pressão do sangue nesses vasos, a pressão do cérebro aumenta, e o meu cérebro tem que trabalhar num sistema de pressão equilibrado (pressão de perfusão cerebral). Se eu aumento a pressão do cérebro, automaticamente a minha pressão de perfusão vai diminuir, vou ter hipertensão intracraniana.
 
PERGUNTA: Aparentemente, ela parece uma constrição ali (?? 47:43)
 É, porque na verdade ela dilata o bulbo, afina e dilata novamente. É o bulbo e jugular superior e bulbo e jugular inferior.
PERGUNTA: Essa parte mais dilatada é o que fica no trígono de Sedilot? Sim
PERGUNTA: fazendo um acesso venoso central, corre o risco de lesar a cúpula da pleura? Sim
 A parte de válvulas é muito bem visível no ultrassom. 
 Ela recebe várias tributárias, como tem que receber, porque ela drena todo o sistema venoso do cérebro, encéfalo, começando do seio petroso maior, seio cavernoso, todos drenam para ela, que são as veias jugulares. Veias da face, occipital, faríngea, tiroidea, todos drenam para ela. 
PERGUNTA: não tem um triangulo perigoso da face? Isso, relacionado ao seio cavernoso. Porque toda a drenagem desse trígono drena para esse seio, e ai você pode ter trombose de seio cavernoso. Se tá com espinha nessa região, não esprema, porque do mesmo jeito que você bota aquele êmbolo septico para fora, também vai pra dentro, e ai é trombose.
PERGUNTA: não tem válvulas ai ne? Eles são avalvulares. 
 Ela pode ter comunicação com a jugular externa e pode ter uma íntima comunicação com uma estrutura linfática chamada ducto torácico à esquerda ou veia linfática à direita.
VEIA SUBCLÁVIA
Vai ter os mesmos ramos da artéria, se junta com a jugular interna, formando o tronco venoso braquiocefálico. Ela é anterior à artéria e ai uma coisa importante de saber: ela está anterior a minha clavícula. Entre a clavícula e a veia subclávia tem um músculo chamado de subclávio. Ele é o ponto de referência no acesso venoso central: terço médio da clavícula, lobo inferiormente a ela está passando a veia subclávia. Eu faço a medida, pego a agulha, bato no osso, e cerca de 15º está minha veia. Porém tem que ter cuidado porque aqui passa o pulmão e minha cúpula pleural. Está intimamente relacionado à artéria subclávia, ele está posterior. Se eu angular mais, em vez de pegar a veia, eu pego a cúpula pleura, fazendo um pneumotórax ou hemopneumotórax.
Mesma coisa que pode acontecer quando eu vou fazer o meu acesso jugular. Vejam, aqui passa a clavícula, aqui o esterno. Nessa região está passando o músculo esternocleiodomastoideo que vai ter uma cabeça esternal e uma cabeça clavicular. No ápice desse trígono passa a jugular interna, então eu posso punciona-la aí também. Porém se eu pegar essa agulha e introduzir muito, quem passa por aqui? Cúpula do pulmão e a cúpula pleural. Entãoem um acesso jugular anterior eu posso também ter pneumotórax.
 Por esse trígono eu posso fazer também acesso da subclávia, porque eu tenho o esternocleiodomastoideo, vou pegar no vértice entre a cabeça clavicular e a clavícula e quem passa por aí é a subclávia. Esse acesso é mais perigoso porque eu pego o pulmão e a cúpula. Então essas regiões são áreas perigosas para acesso venoso, só faz quem tem experiência.
PERGUNTA: Qual o acesso mais utilizado? É o jugular interno por acesso posterior. Na transição entre a jugular externa e a borda lateral do esternocleiodomastoideo eu punciono. Chance bem menos de pegar a cúpula pleural é bem menor, não posso dizer que não tenho chance porque posso ter uma variabilidade anatômica e essa cúpula estar mais alta. Mas é bem mais raro acontecer isso.
Pela literatura o consenso de cirurgia vascular recomenda primeiro a subclávia, depois a jugular e por último a femoral. Porque é menor o índice de infecção, mas a subclávia tem o maior índice de complicação.
A jugular externa não é atribuição médica, é da enfermagem. O médico são os acessos profundos. 
 A subclávia recebe a jugular externa, já vimos que ela pode drenar direto para a subclávia. Veia escapular dorsal e em alguns casos a jugular anterior, porque geralmente a anterior drena para a externa. E na junção com a jugular, eu tenho a veia linfática ou ducto linfático magno ou ducto linfático direito e no lado esquerdo eu tenho o ducto torácico, que são os vasos que drenam fazendo drenagem do pescoço. Veia linfática direita drena metade da cabeça, pescoço, membro superior direito e parte superior do fígado. Ducto torácico o restante do corpo. 
 Mas isso não é sempre verdadeiro. Existem portais linfo venosos cervicais. Então vejam, a irrigação cervical, a drenagem, os linfonodos são feitos por dois sistemas: um superficial e um profundo. Todos esses linfonodos superficiais obrigatoriamente drenam para o profundo pra poder drenar no ducto torácico ou no ducto linfático direito. Mas todos os superficiais drenam pra região profunda. E ai temos os linfonodos sub mentonianos, retro auriculares, pré auriculares, esternocleidomastoideo anteriores e posteriores, occipitais, região que caminha junto com a bainha carotídea, tudo isso são vias anteriores linfáticas superficiais e profundas. Todos eles drenam para a confluência da juncao dos dois vagos 
PERGUNTA: Ali da supraclavicular direto pro torácico ou não? Depende, pois existe variabilidade. Normalmente drenam para o ducto torácico ou veia linfática direita. Só que são chamados de postais linfo venosos cervicais. E ai você pode ter uma serie de variações. Você pode ter o ducto torácico propriamente dito, drenando. Mas ele pode receber um ramo cervical, um ramos subclávio e um ramo costal, costo mediastinal. E ai ele pode ter varias variações como receber a veia linfática direita junto com todos esses ramos associados ao mediastino costal e ao subclávio. Ou ele pode receber o subclávio mediastino costal e um dorsal. Um tronco recebendo todos eles que é a chamada de ducto linfático direito. E o esquerdo que é o torácico vai existir a mesma variabilidade. Por isso que durante as dissecções a gente não o acha, porque na maioria das vezes ele sai como tronco separado. Todos drenando para dentro do sistema venoso profundo. 
 Geralmente na junção jugulo-subclavio. Só pra finalizar vou fazer uma pergunta que foi feita a mim. Quando os nossos amigos odontólogos vão fazer bloqueios tronculares, antigamente as agulhas e as seringas dos dentistas não tinham uma fração chamada de retrator. Ou seja, não pegava anestésico, palpava clinicamente onde tava saindo os alveolares superiores e inferiores que são na parte posterior da mandíbula, no ângulo da mandíbula, localizava o trígono e injetava na entrada dos nervos alveolares superiores ou inferiores o anestésico e ai como era um bloqueio troncular geralmente metade do rosto era comprometida. Se fosse superior você poderia ate ter um déficit de fechamento do olho porque tem relação com o orbicular inferior. Mas alguns relatos foram causados de choques anafiláticos pelo uso do anestésico. Porque na hora que você ia injetar, você injetava num vaso e como não tinha retrator o dentista não sabia onde estava injetando. E ai foi criado o processo de retração eu não sei como funciona se é por causa do vácuo que tem dentro da ampolazinha, mas o fato é que agora quando você passa do vaso o sangue flui para dentro daquele bequersinho.
 Qual o vaso que está intimamente relacionado com o ângulo da mandíbula? O Vaso que emite um ramo chamado tonsilar é ramo da facial que é ramo da A.carótida Externa(que passa posterior ao ângulo da mandíbula). Então na verdade quando você injetava você acaba injetando dentro da carótida externa.
 Você podia fazer uma síndrome por reflexo vagal que ta pertinho. Como você pode sem querer injetar ‘...’ e fazer um bloqueio no plexo simpático vocês vão ver em neuroanatomia. Ai você tem miose e midríase e hiperemia orbital e queda midrose vertebral na cadeia simpática central
 Porque a gente diz assim fiquei tonto após coçar o olho? Estimulo vagal, olho não se massageia, porque você pode ter uma brade arritmia reflexa, lembre que onde tiver inervação vagal tudo pode causar reflexo vagal parassimpático, então cuidado massagear olho.