Cirurgia da atm

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CIRURGIA DA ATM
Prof Fernando Martorelli
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AVALIAÇÃO
 QUEIXA:
1. Dor
2. Dificuldade de abrir
3. Dificuldade de fechar
4. Estalido 
5. Cefaléia
AVALIAÇÃO
 TIPO DE DOR:
1. Latejante
2. Perfurante
3. Queimação
4. Ardor
5. Cansada
6. Pulsátil
AVALIAÇÃO
 LOCALIZAÇÃO:
1. Temporal
2. Pré-auricular
3. Parotídea-massetérica
4. Submandibular
5. Frontal
6. Parietal
1. Occipital
2. Cervical
3. ECM
4. Trapézio
5. Outros
AVALIAÇÃO
 INTENSIDADE (0-10)
 TEMPO DE INÍCIO
 FREQUÊNCIA
 DURAÇÃO
 HORÁRIO DE MAIOR OCORRÊNCIA
 FATORES DESENCADEADORES
 FATORES DE MELHORA
 FATORES DE PIORA
 FATORES ACOMPANHANTES
 HISTÓRICO DE TRAUMA/CIRURGIA
 HISTÓRICO FAMILIAR
 FATORES PSICO-SOCIAIS
 HABITOS PARAFUNCIONAIS
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EXAME FÍSICO
 Músculos da mastigação
 ATMs (ruído)
 Amplitude de movimento mandibular (45 mm na 
vertical 10 mm protrusivamente e lateralmente)
 Dentes
Perfil do paciente
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Perfil do paciente
 Rotina de trabalho 
 Ocupação
 Psicológico
 Genética
IMAGEM
 RADIOGRAFIA PANORÂMICA
PANORÂMICA
 visualização de ambas as ATMs no mesmo filme
 avaliação clara da anatomia óssea das superfícies 
articulares do côndilo mandibular e fossa glenoide
 Bidimensional
ARTROGRAFIA
 Primeira técnica disponível que permitiu a 
visualização (indireta) do disco intra-articular
 Injeção de contraste nos espaços inferiores ou 
superiores da articulação
 demonstra a presença de perfurações e aderências 
do disco
 Raramente usada
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 visão mais detalhada da ATM
 eliminam a sobreposição óssea
 fornecem uma imagem clara da anatomia óssea da 
articulação tecidos duros e moles
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
CONE BEAN
 exatidão e custo reduzido
 Reconstruções tridimensionais do côndilo mandibular 
e da eminência articular
 não fornece imagens diagnósticas das estruturas de 
tecidos moles
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
 técnica mais eficaz de diagnóstico por imagem 
para avaliar tecidos moles da ATM
 avaliar a posição e a morfologia do disco
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
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DESORDENS POR DELOCAMENTO DO 
DISCO CLASSIFICAÇÃO DE WILKES
CLASSIFICAÇÃO DE WILKES CLASSIFICAÇÃO DE WILKES
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CLASSIFICAÇÃO DE WILKES CLASSIFICAÇÃO DE WILKES
TRATAMENTO
 Artrocentese
 Artroscopia
 Plicatura de disco
 Eminectomia
 Anteparo
 Artroplastia
 Reconstrução de ATM
 Distração osteogênica
ARTROCENTESE
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Artrocentese da ATM foi descrita por D.W. Nitzan em 1991, 
como a mais simples forma de terapia cirúrgica, com o 
objetivo de lavagem dos mediadores inflamatórios, 
liberando o disco articular e evitando aderências entre o 
disco articular e a fossa articular por pressão hidráulica.
Nitzan DW, Dolwick F, Martinez GA. Temporomandibular Joint Arthrocentesis: A Simplified
Treatment for Severe, Limited, Mouth Opening. J Oral Maxillofac Surg. 1991.
ARTROCENTESE
 limite entre a terapia conservadora e tratamento 
cirúrgico
 possibilita a aplicação de substâncias terapêuticas
 realizado tanto em regime ambulatorial com 
anestesia local, quanto em ambiente hospitalar com 
anestesia geral
ARTROCENTESE
 técnica minimamente invasiva
 colocação de peças (agulhas ou cânulas pequenas) 
no interior da ATM para lavagem da articulação e 
romper pequenas aderências
 solução de Ringer lactato é injetada para distender 
o espaço articular e liberar pequenas aderências 
que podem estar limitando a mobilidade do disco
 Movimentar mandíbula cuidadosamente
ARTROCENTESE
 INDICAÇÕES:
1. deslocamento anterior do disco com ou sem redução
2. Aderência do disco
3. Open-lock
4. Sinovites
5. Condromaláceas
6. Osteoartrite
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Procedimento
 Com mandibula protruida
 Portal de Entrada: Entrada no recesso
posterior do compartimento superior com 
01 agulha 30G (30X7mm) em direção ao
arco zigomatico (Média de 20 a 25mm de 
profundidade)
 Observar refluxo
Procedimento
 Com mandibula protruida
 Portal de Trabalho ou reluxo:
 Entrar com agulha 30g com bisel voltado
para a 1a Agulha respeitando a técnica
do triângulo equilátero
 Observar refluxo.
 Infundir Soro SF 0,9% ou Ringer de Lactato (20ml)
 Introduzir Viscosuplementação se indicado
 Introduzir 1ml dexametasona 4mg 
Procedimento
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ARTROSCOPIA
ARTROSCOPIA
 colocação de uma pequena cânula no espaço articular 
superior, seguido da inserção de um artroscópio para permitir 
a visualização direta
 Lise de aderências e lavagem da articulação também são 
realizados
 corrigir uma variedade de distúrbios intracapsulares
 miotomia, remoção de material para biópsia, de espículas 
ósseas, colocação de agentes esclerosantes e plicatura de 
disco
Artroscopia
A artroscopia pode ser dividida
Detecção de alterações patológicas
Interventora e é empregada no 
tratamento dos desarranjos internos
Indicações
 Desordens internas da ATM ( deslocamentos
de disco)
 Dor persistentes e inexplica ́veis que na ̃o
responderam à terape ̂utica conservadora
 Osteoartrite
 Artrite
 Pseudotumores
 Pós-Trauma
 Biopsia
Mac Cain, J .P. & de La Rua, H.: Principles and practice of opera- tive 
arthroscopy of the human TMJ. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1: 
135-151, 1989.
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Contra-indicações
 Anquilose
 Fibro Anquilose
 Grandes reabsorções da fossa glenoide
 Infecção da ATM
 Tumores Malignos
 Risco de hemorragia
 Risco de infecção
 Dificuldade de palpação da ATM (Obesidade e 
multi operados)
Equipamento
Artroscópio
Equipamento
Artroscópio
Equipamento
Artroscópio
1 Câmara
2 Artroscópio
3 Entrada para irrigação
4 Porta-trocater
5 Fonte de luz
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Procedimento
 Sob anestesia geral, local ou local com sedação
 Marcação das estruturas anatômicas
 Bloqueio do nervo auricolotemporal e infiltração 
subcutanea de vasoconstritor na região da articulação
 Posição supina para diminuir o risco de reação 
vasovafal
 Compartimento superior é distendido com 2ml de 
lidocaina
Procedimento
Referências em pele
Procedimento
Referências em pele
Procedimento
Referências em pele
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Procedimento
 Compartimento superior é distendido com 2ml de 
lidocaina
Procedimento
Entrada do Trocater. Maneira correta de empunhar
Técnica Técnica
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Procedimento
Procedimento
Portal de trabalho
Portal de trabalho
Triangulação
Procedimento
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Anatomia Artroscopica
A- Compartimento Superior 
1- Disco
2- Zona Retrodiscal
(Banda/Recesso Posterior) 
3- Fossa Articular /Gleno ́ide
4- Parede Posterior da Emine ̂ncia
Articular
5- Emine ̂ncia Articular
6- Ca ́psula Medial
7- Recesso Anterior (antero lateral)
8- Co ̂ndilo
B- Compartimento Inferior 
Cavidade articular 
Recesso posterior
Parede superior e eminencia Eminência
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Recesso anterior Sweep
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Reposicionamento de disco ou plicatura discal
PLICATURA DE DISCO
 Reservados para os indivíduos que não responderam 
favoravelmente a outras medidas
 Pregueamento do disco e reposicionamento através de 
uma variedade de abordagens abertas
 Indicação: deslocamento anterior do disco que não 
responde ao tratamento não cirúrgico e que resulta em 
estalos dolorosos persistentes ou travamento da 
articulação.
1. Préviamente o cabelo a frente a 
incisão deve ser raspado e 
posicionado o tampão otológico
2. Marcação da linha da incisão 
iniciando a frente da cartilagem 
da Hélice estendo ate o tragus
4. Infiltração da área a ser
abordada com vasoconstritor.
4. Incisão da pele e subcutâneo com 
lâmina 15;
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5. Divulsão do subcutâneo 
gentilmente liberando o 
tragus e exposição da Fascia 
Temporal Superficial. 
(Tecido Brilhoso)
6. Divulsão paralela e sobre 
o arco zigomático com 
instrumento de ponta 
romba do subcutâneo até 
exposição da Fascia 
Temporal profunda. (Tecido 
opaco)
7. Incisão obliqua com 
lâmina fria em cima doarco zigmático.
Um molt é inserido 
abaixo desta fascia 
para descolar o 
perióteo externo da 
arco zigomático e 
expor a capsula 
articular
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8. Incisão da 
Capsula Articular. 
Horizontal ou em 
”T”
Reposicionamento de Disco 
Reposicionamento de Disco
Excisão parcial da espessura da lamina superior do tecido retrodiscal Reposicionamento de Disco utilizando âncoras 
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EMINECTOMIA
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EMINECTOMIA
 Descrita primeiramente por Hilmar Myrhaug (1951)
 Remoção da eminência articular por ostectomia, com 
o uso de instrumentos rotatórios associados ou não a 
escolpos
 promover movimentos mandibulares livres pela 
remoção da eminência articular por ostectomia
EMINECTOMIA
 Travamento do côndilo mandibular, anterior à 
eminência articular, ocorre com frequência e 
determina uma piora progressiva do quadro 
clínico do paciente ; condição passa a ser 
chamada de luxação recidivante da ATM, estando 
geralmente associada à hipermobilidade da 
mandíbula e à inclinação da eminência articular
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ANTEPARO
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ANTEPARO
 tratamento de luxação recidivante
 O uso de miniplaca na eminência articular
 objetivo de restringir o movimento condilar na luxação 
recidivante da ATM
 Método reversível e menos invasivo
 o côndilo posicionado na porção mais inferior da 
eminência articular, em seguida a placa foi moldada e 
fixada na face lateral do arco zigomático com dois ou 
três parafusos de tamanho variando de acordo com a 
espessura óssea da região
ARTROPLASTIA
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ARTROPLASTIA SIMPLES
 em “GAP” ou lacuna
 Ressecção da massa óssea entre a cavidade 
articular e o ramo da mandíbula sem material 
interposicional
 Espaço de 15mm para evitar reicidiva
ARTROPLASTIA SIMPLES
 Desvantagens:
 Mordida aberta anterior bilateral (bilateral)
 Mordida aberta posterior com desvio da 
mandíbula para o lado afetado (unilaterais)
 Possibilidade de reicidiva
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08 anos após a cirurgia...
08 anos após a cirurgia...
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ARTROPLASTIA INTERPOSICIONAL
 criação de uma lacuna através da ressecção da 
massa óssea seguido pela interposição de um 
material biológico ou material não biológico
 Biológico: Fascia do m. Temporal, derme, gordura 
da bola de Bichat, disco (caso haja condições)
 Não-biológico: silicone e acrílico
Dr. Rômulo Valente
RECONSTRUÇÃO DA ATM
 Visa tratar uma patologia ou situação irreversível 
que acomete a ATM com a substituição do 
côndilo e fossa articular com enxerto autógeno 
(costocondral) ou material aloplástico
 restaurar forma e função além de aliviar a dor 
como beneficio secundário
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RECONSTRUÇÃO DA ATM
 Saeed em 2003 cita as desvantagens do enxerto autógeno que
são, fratura do enxerto, recidiva de anquilose, morbidade da área
doadora, e o comportamento variável de crescimento do enxerto.
 Estudos retrospectivos têm mostrado que a reconstrução articular
aloplástica para o tratamento de anquilose com prótese total de
ATM tem se mostrado eficaz e estável.
Enxerto Autogeno Materiais AloplásticosX
RECONSTRUÇÃO DE ATM
Indicações da Prótese Total de ATM
 Anquilose;
 Degeneração ou reabsorção articular com discrepâncias anatômicas 
severas; 
 Falhas de enxertos autógenos, especialmente em pacientes submetidos a 
múltiplas cirurgias resultando em um tecido fibroso pouco vascularizado; 
 Inflamação severa poliarticular que afete a ATM; 
 Destruição de enxerto autógeno por reações ósseas causadas pelo uso 
anterior de materiais aloplásticos (ex: Politetrafluoretileno e Proplast-
Teflon); 
 Falhas em reconstruções anteriores com material aloplástico; e
 Anquilose recorrente com história de formação óssea ectópica excessiva.
QUINN, 2000
RECONSTRUÇÃO DA ATM
 Alergias ao material protético, 
 Infecção crônica, 
 Imaturidade esquelética, 
 Doenças sistêmicas descompensadas com suscetibilidade a infecção (ex: diabetes, 
mielodisplasia)
 Pacientes submetidos a radioterapia recente
Contra-indicações da Prótese Total de ATM
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Dr. Caleb Ferreira
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DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
 A perda da altura do ramo vertical é consequência 
de uma condição patológica condilar e pode 
resultar em assimetria e má oclusão, bem como 
disfunção e dor
 distúrbios de crescimento, trauma, microssomia 
hemifacial e outras condições patológicas
 distrator é temporariamente estabilizado na 
superfície lateral da mandíbula
 osteotomia do ramo posterior é concluída e o 
distrator é anexado ao segmento osteomizado
(côndilo) e à porção estável do ramo
 5 a 7 dias, distrator é ativado, 1 mm de movimento 
do osso por dia
 período de consolidação é normalmente calculado 
como três vezes o período de distração
 segunda intervenção é necessária para remover o 
distrator
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