Bases da terapeutica

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Letícia Becker -2020Resumo de Bases da terapêutica
Sistema nervoso autônomo motor e neurotransmissão periférica
Medicamentos agonistas – reforçam o receptor e não o neurotransmissor
Medicamentos antagonistas – bloqueiam o receptor e não o neurotransmissor
Antagonistas :bloqueadores alfa1, alfa2 e beta bloqueadores
Medicamentos anti-muscarínicos – ex.: atropina
Medicamentos anti-adrenérgicos – ex.: beta bloqueadores
Agonista receptor adrenérgico – ex.: noradrenalina/dobutamina
Antagonista receptor adrenérgico – medicamentos anti-adrenérgicos 
· Adrenalina 
· Receptor alfa1 - ↑ AMPc / ↑ CA+/ ↑ Na+ - despolarixa
· Receptor alfa2 - ↓ AMPc/ ↓ CA+/ ↓ Na+ - hiperpolariza
Sistema nervoso autônomo
O organismo é uma máquina que funciona continuamente sob influência do ambiente externo;
O equilíbrio interno – homeostasia (controle automático).
SNA – criado pelo fisiologista John Langley (1853-1925)
SNA – conjunto de neurônios situados no tronco encefálico e na medula espinal, que através de gânglios periféricos, controlam a musculatura lisa dos vasos sanguíneos; das vísceras digestivas e outros órgãos; a musculatura estriada do coração e inúmeras glândulas endócrinas e exócrinas.
O SNA é dividido em SNS e SNP – sistema nervoso simpático e sistema nervoso parassimpático.
SNA – exclusivamente EFERENTE (neurônios secretomotores e visceromotores)
O sistema nervoso autônomo os neurônios fazem sinapse nos gânglios periféricos (aglomerado de corpos de neurônios fora do SNC).
É uma via eferente sai do SNC e vai até o órgão alvo – controla a motricidade dos órgãos.
As funções autonômicas dependem de informações provenientes das vísceras sobre volume, pressão interna, tensão das paredes e parâmetros físicos e físico-químicos, como temperatura, osmolaridade, etc.
Como estas informações são veiculadas ao SNC e aos neurônios eferentes autonômicos?
Componentes do sistema sensorial (somestésico) ou componentes específicos do SNA (aferentes autonômicos);
A informação sensorial dos receptores somatossensoriais e viscerais vai para centros de controle homeostático no hipotálamo, ponte e bulbo.
Impulsos motores do hipotálamo e do tronco encefálico geram respostas autonômicas, endócrinas e comportamentais – beber água, procurar comida e na regulação da temperatura – essas respostas comportamentais são integradas em centros encefálicos responsáveis pelos comportamentos motivados e pelo controle do movimento.
A informação sensorial integrada no córtex cerebral e no sistema límbico pode gerar emoções que influenciam a resposta autonômica: ruborizar, desmaiar, “frio no estômago”.
O SNA depende do controle de regiões neurais supramedulares.
Modula sua operação a partir das informações veiculadas pelas VIAS AFERENTES VISCERAIS.
Ambas as subdivisões (simpático e parassimpático) incluem neurônios centrais, situados no tronco encefálico e na medula espinal, cujos axônios emergem do SNC e constituem nervos que terminam em uma segunda população de neurônios, situados nos gânglios ou em plexos nas paredes das vísceras. Os axônios destes últimos inervam as células-alvo.
Um neurônio pré pode fazer sinapse com 8 a 32 neurônios pós, e cada neurônio pós pode inervar órgãos diferentes.
Diferenças do SNS e SNP:
1. Organização Anatômica
· SNS – ocupa a medula toracolombar, bilateralmente (segmentos T1 a L2)
· SNP – parte do TE (tronco encefálico) e medula sacra (S2-S4)
· Amas subdivisões: apresentam uma sinapse entre o neurônio central e o alvo periférico – chamado “sinapse ganglionar”.
· SNS – neurônio pré-ganglionar curto e pós-ganglionar longo;
· SNP – neurônio pré-ganglionar longo e pós-ganglionar curto.
 
· SNS – axônios pré-ganglionares curtos e terminam em gânglios próximos a coluna vertebral. Os axônios pós-ganglionares são longos e se unem aos nervos periféricos projetando-se até os órgãos-alvo;
· SNP – fibras pré-ganglionares longas terminando em gânglios ou plexos situados muito próximos ou mesmo na parede das vísceras e fibras pós-ganglionares curtas.
· Organização anatômica – Sistema nervoso simpático
· Cada fibra pré-ganglionar simpática se ramifica para inervar cerca de 10 neurônios pós-ganglionares;
· Gânglios simpáticos contêm fibras aferentes viscerais e interneurônios;
· Neurônios pós-ganglionares simpáticos emergem do gânglio e se unem a nervos periféricos mistos, ou formam nervos exclusivamente autonômicos, como os cardíacos;
· Cadeia ganglionar acompanha bilateralmente a segmentação vertebral (01 gânglio para cada segmento) – controle das estruturas da pele do tronco e dos membros, vasos, glândulas e pelos.
· Gânglios craniais – formam gânglios maiores e não refletem a segmentação vertebral – emitem axônios que inervam órgãos e estruturas da cabeça e vísceras torácicas;
· Gânglios simpáticos ao longo da aorta descendente;
· Vísceras abdominais e pélvicas recebem inervação de gânglios pré-vertebrais e não acompanham a segmentação vertebral.
· Organização Anatômica – Sistema nervoso parassimpático
· Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos se localizam: 
- Conjunto de núcleos no tronco encefálicoDIVISÃO CRANIOSSACRA
- Medula sacra (S2-S4)
· Núcleos dos neurônios pré-ganglionares são relacionados aos nervos cranianos: oculomotor (III), facial (VII), glossofaríngeo (IX) e vago (X); os 03 primeiros suprem a inerbação da cabeça;
· Nervo vago (contém cerca de 75% inervação parassimpática) – leva informações sensoriais dos órgãos para o encéfalo e vice-versa;
· Região sacra é suprida pelos neurônios pós-ganglionares sacros.
· Gânglios parassimpáticos cranianos se posicionam perto dos alvos; 
· Neurônios pós-ganglionares parassimpáticos inervados pelo nervo vago se localizam em gânglios ou plexos situados próximos ou dentro da parede das vísceras torácicas e abdominais; 
· Alguns situam-se fora das vísceras correspondentes – ex: gânglios cardíacos.
· Gânglios podem formar plexos intramurais e conter neurônios sensoriais e interneurônios.
Sistema Nervoso Autônomo:
1- Organização anatômica:
· Há uma sinapse periférica no SNA: entre o neurônio eferente central e o órgão alvo.
· Esta organização difere do sistema motor somático: neurônio eferente central (motoneurônio) inerva diretamente o músculo estriado esquelético, ou seja, as vias motoras somáticas têm um único neurônio que se origina no SNC e projeta seu axônio até o tecido alvo (músculo estriado esquelético).
· O axônio de 01 neurônio pré-ganglionar estabelece sinapses com inúmeros neurônios pós-ganglionares; 
· Estes se ramificam extensamente no território-alvo, resultando em uma ação funcional difusa do SNA.
· Cada neurônio pós-ganglionar pode inervar um alvo diferente – um único sinal do SNC pode afetar grande número de células-alvo.
· Diferente do comando muscular esquelético que é preciso e específico.
· Diferenças Sist. Nervoso Autonômo e Sist. Nervoso Somático: SNA – presença de sinapses modificadas entre o neurônio pós-ganglionar e a estrutura-alvo. Numerosos ramos das fibras simpáticas e parassimpáticas no território-alvo apresentam varicosidades em sequência, que ficam próximas, mas não contínuas à célula-alvo, como acontece na sinapse neuromuscular.
· As varicosidades dos terminais axônicos possuem vesículas que contêm neurotransmissores que são liberados no meio extracelular pelos potenciais de ação originados no neurônio pós-ganglionar.
· Células-alvo possuem receptores moleculares específicos para os neurotransmissores autonômicos;
· Neurotransmissores se difundem por grandes distâncias até chegar aos receptores de várias células da região, e não apenas na mais próxima.
2- Organização Funcional:
· Estrutura sináptica modificada contribui para que a ação funcional do SNA seja difusa e extensa- “sinapse não direcionada”. 
· SNA: 02 modos de controle: 
Modo reflexo: EX: Posição ortostática súbita: mecanorreceptores situados na aorta e nas carótidas acusam queda da PA, acionando a divisão simpática a aumentar a FC e a vasoconstrição periférica para reequilibrar a PA.
Modo de Comando: ativação do SNA por regiões corticais e subcorticais;
Muitas vezes esta ativaçãoé voluntária;
Ex: Lembrança de uma emoção pode provocar taquicardia, sudorese, salivação, sem que haja necessariamente qualquer ativação sensorial ou aferente.
· SNA – Divisão Gastroentérica (terceiro subsistema do SNA):
Paredes trato gastrointestinal – neurônios dispersos ou reunidos em gânglios ou plexos densamente interconectados; 
Grande variedade de tipos neuronais; inúmeros neurotransmissores e receptores; 
Rede de controle da motilidade digestiva e vascular; 
Rede multissináptica sob comando do SNS e SNP.
· SNA – Diferenças do SNS e SNP:
Sistema nervoso simpático e sistema nervoso parassimpático – neurotransmissor da sinapse ganglionar é geralmente ACETILCOLINA.
· Sinapse na célula-alvo (SNS) – noradrenalina
· Sinapse na célula-alvo (SNP) – acetilcolina
Sistema nervoso simpático (SNS) atua em situações de emergência (luta ou fuga) – fight ou flight.
Sistema nervoso parassimpático (SNP) atua na contínua relação dos órgãos e sistemas – rest and digest.
· SNA – Controle sobre órgãos e tecidos ativando 2 tipos de efetores:
 Células contráteis (musculares ou mioepiteliais);
 Células secretoras (glandulares);
Efetores: realizam uma tarefa em resposta a uma mensagem química transmitida por via sináptica difusional ou através da circulação sanguínea.
Efetores: expressam na sua superfície celular – receptores moleculares apropriados;
Efetores: recebem mensagens difusionais – mensageiros químicos autonômicos são liberados no meio extracelular e se difundem até os receptores.
· SNA – Medula Adrenal:
· Células secretoras (cromafins) são neurônios pós-ganglionares modificados; 
· Se originam da crista neural durante a fase embrionária; 
· São corpos celulares que não apresentam dendritos, nem axônios;
· Sua função é glandular, por isso é considerada uma glândula endócrina; 
· Sob comando pré-ganglionar secretam adrenalina e noradrenalina, que são distribuídos a alvos distantes através da circulação sanguinea; 
· A secreção sistêmica destas catecolaminas, reforça a ação mais localizada da divisão simpática nas situações de emergência
· SNA - Estratégias de controle:
Órgãos e tecidos: inervação simpática e parassimpática;
Inervação: antagonista, sinergista ou exclusiva;
· Estratégia Antagonista: Ativação parassimpática produz efeito contrário a estimulação simpática. Quando a atividade de um aumenta, o outro diminui
EX: estratégia antagonista do coração.
· Estratégia Antagonista: Coração
Inervado por fibras pós-ganglionares simpáticas dos gânglios cervical inferior e torácicos altos e por fibras pósganglionares parassimpáticas;
Estimulação simpática: taquicardia e aumento da força contrátil; 
Estimulação parassimpática: bradicardia.
· Estratégia Antagonista: Olho (controle do diâmetro pupilar)
Ativação simpática: dilatação pupilar (midríase) – contração das fibras musculares lisas radiais da íris;
Ativação parassimpática: contração da pupila (miose) – contração das fibras circulares.
· Estratégia Antagonista: Sistema Respiratório
Ativação simpática: broncodilatação;
Ativação parassimpática: constrição brônquica.
· Estratégia Antagonista: Bexiga
Ativação parassimpática: esvaziamento vesical, através da contração da musculatura lisa e do relaxamento do esfíncter interno; 
Ativação simpática: relaxamento da musculatura e o fechamento do esfíncter (enchimento).
· SNA – Estratégia Sinergista:
Ex: inervação glândulas salivares;
Recebem inervação simpática e parassimpática: secreção saliva.
· Estratégia Exclusiva:
Ex: inervação glândulas salivares Recebem inervação simpática e parassimpática: secreção saliva.
Ex: vasos sanguineos Inervação exclusivamente simpática – tônus simpático ou tônus vascular; 
Regulação da PA e fluxo sanguineo – variação para mais ou para menos do tônus simpático;
Fibras pós-ganglionares aumentam sua frequência de disparo: aumenta-se o tônus vascular – VASOCONSTRIÇÃO; 
Fibras pós-ganglionares diminuem sua frequência de disparo: diminue-se o tônus vascular – VASODILATAÇÃO.
· Sistema Nervoso Autônomo – Neuroquímica Autonômica:
· Efetores autonômicos: apresentam receptores para diferentes neurotransmissores; 
Os receptores para os neurotransmissores determinam a resposta no tecido alvo; 
Existem receptores e neurotransmissores específicos para a divisão simpática e parassimpática; 
Sinapses entre neurônios pré e pós-ganglionares de ambas as divisões: tipo colinérgico nicotínico – neurotransmissor acetilcolina.
Neurônios pré-ganglionares, simpáticos e parassimpáticos, empregam o neurotransmissor: acetilcolina em receptores colinérgicos nicotínicos situados nas células pós-ganglionares;
Gânglios: além das sinapses colinérgicas, também encontramse sinapses noradrenérgicas e dopaminérgicas, receptores para diversos neuropeptídeos (ex: substância P), interneurônios e fibras sensoriais.
Vias do sistema autônomo:
· Diferenças entre as divisões simpática e parassimpática: 
Neurônios pós-ganglionares secretam: 
Divisão simpática: NORADRENALINA em receptores adrenérgicos - células alvo; 
Divisão parassimpática: ACETILCOLINA em receptores colinérgicos muscarínicos – células alvo
· Neuroquímica Autonômica – Exceções:
1- Alguns neurônios pós ganglionares simpáticos, como os que terminam nas glândulas sudoríparas, secretam acetilcolina (Ach) ao invés de noradrenalina – neurônios simpáticos colinérgicos; 
2- Alguns neurônios autonômicos não secretam nem adrenalina, nem acetilcolina, utilizando algumas substâncias como neurotransmissores (substância P, adenosina, óxido nítrico, ATP, etc).
· Neuroquímica Autonômica:
Células efetoras apresentam diferentes tipos de receptores moleculares. 
Essa variedade neuroquímica das fibras pós-ganglionares e seus alvos é o que explica a variedade de efeitos que a ativação de uma mesma divisão autonômica provoca em diferentes alvos.
EX: Inervação simpática do coração e dos vasos sanguíneos.
Células cardíacas expressam receptores adrenérgicos tipo ;
Vasos sanguineos (fibras musculares lisas) expressam receptores adrenérgicos tipo ;
Medicamentos vasodilatadores e outros que atuam na FC
· Neuroquímica Autonômica – Sistema Nervoso Simpático:
Receptores adrenérgicos tipo alfa (α): 1 e 2; 
Receptores adrenérgicos tipo beta (β): 1 (coração), 2 (fibras lisas dos brônquios) e 3 (tecido adiposo);
Muitas vezes é o tipo de receptor e não o estímulo químico que determina a resposta no tecido alvo. 
OBS: Os asmáticos podem fazer uso de broncodilatadores (específicos para receptores 2), sem efeitos colaterais sobre a PA e FC ou o metabolismo das gorduras.
Receptores muscarínicos e adrenérgicos são receptores acoplados à proteína G, ao invés de canais iônicos – resposta da célula-alvo se inicia mais lentamente e dura mais tempo.
Receptor adrenérgico: ligado a proteína G, provoca aumento na concentração intracelular do segundo mensageiro: AMPc. 
- 1: aumento concentração Ca+2 intracelular - contração do músculo liso (VASOCONSTRIÇÃO); 
- 2: redução atividade AMPc – relaxamento músculo liso (VASODILATAÇÃO).
- 1: NA>A 
• Contração do músculo liso (vasoconstrição); 
• Encontrado na maioria dos tecido-alvo simpáticos; 
• Efeito no segundo mensageiro: ativa fosfolipase C.
- 2: NA>A 
• Vasodilatação; 
• Trato gastrointestinal e pâncreas; 
• Efeito no segundo mensageiro: diminui o AMPc.
- 1: NA=A 
• Músculo cardíaco, rins; 
• Aumenta o DC e FC; 
• Efeito no segundo mensageiro: aumenta o AMPc.
- 2: A>NA 
• Receptor predominante no músculo liso – relaxamento visceral; 
• Relaxamento musculatura lisa, ex: brônquios; 
• Efeito no segundo mensageiro: aumenta o AMPc.
- 3: NA>A 
• Efeitos metabólicos – estimulação lipólise do tecido adiposo. 
• Efeito no segundo mensageiro: aumenta o AMPc
Adrenalina e noradrenalina se ligam em ambos os receptores e , causando vasoconstrição e vasodilatação. 
· Altos níveis circulantes de adrenalina provoca vasoconstrição; 
· Baixos níveis de adrenalina circulante promove a estimulação dos receptores , produzindo vasodilatação.
· Neuroquímica autonômica – Sistema Nervoso Parassimpático:
Divisão parassimpática: receptores colinérgicos; 
Receptorcolinérgico nicotínico e muscarínico; 
Receptor colinérgico nicotínico: gânglios autonômicos; 
Receptor colinérgico muscarínico: células alvo; 
Receptores muscarínico: M1 (células trato gastroinstestinal), M2 (miocárdio e nas fibras musculares lisas), M3 (gls. salivares e lacrimais); 
Receptores muscarínicos são acoplados a proteína G – abertura canais de K+ e Ca+ – estímulo atua por mais tempo.
Concentração do neurotransmissor na sinapse é o fator de controle que um neurônio autonômico exerce sobre seu alvo; 
Quanto maior a quantidade de neurotransmissor – mais longa e forte é a resposta; 
A concentração do neurotransmissor na sinapse é influenciada por sua taxa de degradação ou remoção.
A ativação do receptor pelo neurotransmissor termina quando o neurotransmissor: 
1- É difundido para longe da sinapse; 
2- É metabolizado por enzimas no líquido extracelular;
3- É transportado ativamente para dentro das células próximas à sinapse;
A recaptação do neurotransmissor pelas varicosidades permite que os neurônios reutilizem estas substâncias.
· Sistema Nervoso Motor – Neuroquímica motora:
Motoneurônios que comandam os músculos estriados esqueléticos produzem potenciais sinápticos excitatórios (despolarizantes) – contração muscular; 
Diferente das vias autonômicas (excitatórias ou inibitórias), as vias somáticas são sempre excitatórias; 
Os corpos celulares dos neurônios motores somáticos estão localizados no corno ventral medular ou no encéfalo, com um único e longo axônio projetando-se até o músculo esquelético alvo.
Neurônios motores ramificam-se perto de seus alvos; 
Os terminais axônicos se dispõem na superfície da fibra muscular esquelética; 
1 único neurônio motor controla várias fibras musculares; 
Sinapse do neurônio motor somático com a fibra muscular – junção neuromuscular;
Neurotransmissor acetilcolina – excitatória (contração muscular); 
Receptores colinérgicos na membrana pós-sináptica da placa motora são de um único tipo – nicotínico e sempre despolarizante;
Inibidores de ECA e BRA
Sistema renina-angiotensina : Renina; angiotensinogênio; enzima conversora de angiotensina; angiotensina I; angiotensina II; aldosterona
A partir do Sistema Renina Angiotensina teremos 4 tipos de medicamentos. Medicamentos utilizados na Insuficiência Cardíaca e Hipertensão Arterial. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona 
• Hipovolemia: Menos sangue chegando ao Coração e Rim, portanto a tendência da pressão é diminuir. Como chega pouco sangue no rim, está filtrando pouco e ele libera uma enzima chamada Renina. Renina é uma enzina que consegue converter a proteína Angiotensinogênio (produzida no Fígado e liberada em situações de inflamação) em Angiotensina I. Angiotensina I não possui muita função, além de ser convertida em Angiotensina II através da Enzima Conversora de Angiotensina – ECA (Angiotensina I -> Angiotensina II). Ao aumentar a produção de Angiotensina II irá gerar efeitos para tentar aumentar a Volemia, ou seja, aumentar a Pressão Arterial. Ao liberar Angiotensina II a Hipófise liberou mais ADH, aumento da quantidade de ingestão de água, produção de Aldosterona, Vasoconstrição para aumentar a resistência vascular periférica. Potente Vasoconstritor (aumenta a resistência vascular periférica -> aumenta pressão arterial). Até certo ponto é bom, o problema será o surgimento de algumas patologias que fazem com que seja produzido a mais do que se deveria. ↑ Produção de Renina -> ↑ Transformação de Angiotensina I em Angiotensina II -> Pressão Aumenta Portanto, um dos mecanismos da Hipertensão Arterial será o descompasso do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.
 • Renina: Principal determinante da produção de Angiotensina II, indiretamente. Ela é liberada pelas Células Justaglomerulares na Região de Mácula Densa. Em uma situação que chega pouco sangue – Hipovolemia- é filtrado pouco e cai pouco volume no Túbulo Contorcido Proximal, Alças Descendente, Alça Ascendente e chega na Mácula Densa. A Mácula Densa com pouco volume ela precisa aumentar a quantidade de líquido no Sistema Glomerular, por isso libera Renina, a qual transforma o Angiotensinogênio em Angiotensina I e II. Portanto, a Renina tem o controle do Rim e é ativada pela Mácula Densa.
 • ECA – Enzima Conversora de Angiotensina: Atua na transformação de Angiotensina I em Angiotensina II. Esse é o local onde irá agir uma das classes que é o Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina.
 • Angiotensina I e Angiotensina II: A Angiotensina I apresenta como papel principal ser transformado em Angiotensina II, a qual terá ações em níveis pressóricos e nível cardíaco. O principal local que a Angiotensina irá agir são nos Receptores AT1 que causam essa vasoconstrição e remodelamento cardíaco. Os efeitos na pressão, causa uma elevação da Pressão Arterial tanto agindo diretamente no vaso como secundariamente. No coração ao agir no Receptor AT1, aumenta o fluxo cardíaco, causa hipertrofia e remodelamento do músculo cardíaco. 
IECA é a primeira classe a ser utilizada em pacientes com Insuficiência Cardíaca
A Angiotensina II além de agir a nível cardíaco também age a nível renal e ao agir no Rim ela aumenta a reabsorção de Sódio. Junto com o sódio absorvido junto com ele vem água, o paciente fica com uma maior Volemia. Ao aumentar a Volemia, ou seja, aumentar a quantidade de sangue que chega, ao fazer Vasoconstrição direta aumenta-se a Resistência Periférica e aumenta a Pós Carga do paciente -> Aumento da Pressão Arterial. O problema é quando isso acontece constantemente, possui o Sistema Renina Angiotensina exacerbado, produzindo muita Angiotensina II. No coração pode acontecer o aumento da excreção de genes para ter ainda mais a ligação de Angiotensina e Catecolamina ou indiretamente aumentar a Pré e Pós Carga (pré carga aumenta a volemia e a pós carga causa o resistência muscular).
 Inibidores do Sistema Renina – Angiotensina Nada mais são do que medicamentos prescritos como Anti-hipertensivos e para Insuficiência Cardíaca. Ex.: Espironolactona -> Faz parte do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Medicamentos: 1. Inibidores Diretos da Renina 2. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina 3. Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II (Receptor AT 1) 4. Bloqueadores ou Antagonistas da Aldosterona
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina - IECA Inibe a conversão de Angiotensina I em Angiotensina II. Causa: Redução da Pressão Arterial, potencializa a diurese, ↑ níveis de Bradicinina, ↑ níveis de Prostaglandinas e Prostaciclinas, causa Vasodilatação, ↑ liberação de Renina e a taxa de liberação de Angio I. Ex.: Captopril, Enalapril (Medicamentos comuns no tratamento da Hipertensão Arterial). Bradicinina: Aumenta a produção de Prostaglandina e como efeito final pode aumentar/ fazer vasodilatação. A Bradicinina é clivada pela Enzima Cininase II que inativa ela. Quando utilizamos os IECA’s, além de bloquear a enzima conversora de angiotensina, eu bloqueio a Enzima Cininase e com isso a Bradicinina começa a sobrar e a Bradicinina aumentada ela aumenta a Prostaciclina, Prostaglandinas, causam vasodilatação -> diminui a resistência vascular periférica. Peptídeo que possui a ação de diminuir a ação da Cininase II que quebra a Bradicinina em metabólico inativo e perceberam que ao utilizar esse peptídeo eles tinham a redução da Pressão Arterial. Com o tempo descobriram que além de inibir a Cininase II e aumentar a Bradicinina tendo o efeito de Vasoconstrição, esse peptídeo também inibia a ECA e consequentemente inibia a formação da Angiotensina II. Portanto, descobriram que os IECA’s bloqueavam tanto a Cininase II e a ECA e tinha como efeito central a redução da pressão arterial e os efeitos benéficos em cardiopatas. O primeiro medicamento a ser descoberto e com boa potencia via oral foi o Captopril. Inibe a conversão da Angio I em Angio II -> Inibe Cininase II -> ↑ quantidade de Bradicinina -> Bradicinina causa relaxamento e não tendo a Angio II não terá contração do músculo e não teremos proliferação celular a nível de músculo cardíaco.
 ▪ A maioriados IECA’s são Pró-fármacos, ou seja, eu tomo o comprimido e não é ele que irá agir ele será absorvido, vai passar pelo Fígado e através do Metabolismo de Primeira Passagem vai quebrar em moléculas que serão ativas.
 ▪ São administrados Via Oral ▪ Eliminação Renal – Quando o paciente tem comprometimento da parte renal, esse medicamento estará em maior concentração no sangue dele, então teremos que diminuir a dose do medicamento.
 ▪ Sempre lembrar de pacientes com Insuficiência Cardíaca, principalmente quando tiver Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda.
 ▪ Paciente com alto risco de Edema Cardiovascular. 
▪ Paciente com Doença Renal Crônica, principalmente se ele for Diabético e principalmente se a causa da doença dele for a Nefropatia Diabética. · O Glomérulo começa a eliminar muita proteína, possui uma proteinúria maciça nessa fase, eu sei que o IECA causa vasodilatação da Arteríola Eferente – arteríola de saída do glomérulo. Se eu estou usando IECA eu estou bloqueando a formação de Angiotensina II e estou tendo uma vasodilatação, com isso diminui a resistência vascular e esse sangue tende a passar mais rápido por dentro do glomérulo e com isso diminui a taxa de filtração glomerular, diminui a perda de proteínas. Portanto, os IECA’s podem ser conhecidos como medicamentos Antiproteinúricos, ou seja, que diminuem a perda de proteína pelo Rim.
▪ Efeitos Adversos:
 1. Hipotensão: Pode ocorrer uma queda abrupta da Pressão Arterial após a administração da primeira dose do IECA.
 2. Tosse: 5-25% os IECA’s induzem a tosses incômodas (seca), devido ao acúmulo de Bradicinina. 
3. Hiperpotassemia: O Sistema Renina Angiotensina Aldosterona, ao utilizar IECA não haverá a produção de Angiotensina II e com isso a Aldosterona diminui e começa a reter mais K+ (uma das funções da Aldosterona é eliminar o K+). No paciente que possui Doença Renal Crônica ele começa a ter Hipepotassemia.
 4. Insuficiência Renal Aguda: A Angiotensina II, ao provocar a constrição da Arteríola Eferente, ajuda a manter uma filtração glomerular adequada quando a perfusão renal está baixa.
 5. Potencial Fetopático: Embora os inibidores de ECA não estejam contraindicados para mulheres em idade fértil, uma vez diagnosticada a gravidez é necessário interromper o mais rápido possível os inibidores da ECA. Portanto, sempre procurar medicamentos alternativos para mulheres em idade fértil.
 6. Exantema Cutâneo: Na maioria das vezes resolve com anti-histamínicos.
 7. Proteinúria
 8. Edema Angioneurótico: Os inibidores de ECA induzem a rápida formação de edema no nariz, na garganta, na boca, na glote, na laringe, nos lábios e/ou na língua.
 9. Disgeusia: Pode ocorrer a alteração ou perda no paladar em pacientes submetidos a tratamento com inibidores de ECA. 
10. Neutropenia
 11. Glicosúria
 12. Hipatotoxidade *Contraindicado na Gravidez.
 ▪ Diurético poupador de K+, pois aumenta muito a sobrecarga de K+ e o paciente pode fazer Hiperpotassemia.
 ▪ Maioria das medicações não é legal ser administrada com um anti- ácido ao mesmo tempo
 ▪ Anti-inflamatórios diminuem um pouco da potencia dos IECA’s. 
▪ Captopril, Enalapril, Tamidil, Eritropil , Lisinopril. ▪ Enalaprin: É o único medicamento da classe que temos disponível na forma Parenteral Bloqueadores ou Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II– BRA
 ▪ Estamos falando do bloqueio do receptor da Angiotensina II no Receptor AT 1.
 ▪ Teremos a formação da Angiotensina II, apenas foi impedido que a Angiotensina II se ligasse ao principal receptor (Receptor AT 1).
 ▪ O Receptor AT 1 será o responsável final pela: Vasoconstrição, liberação da Aldosterona, ADH, Remodelamento cardíaco, Hipertrofia Cardíaca.
 ▪ Antagonismo/ bloqueio prolongado sobre os receptores (paciente que esquece uma ou outra dose). Ex.: Losartana
 ▪ BRA x IECA’s. BRA reduz a ativação do Receptor AT 1 X IECA inibia a conversão da Angio I em Angio II BRA permitem a ativação indiretamente de Receptores AT 2 (vasodilatação) X IECA podem aumentar os níveis de Angio I mais que os BRA’s IECA’S aumentam a concentração de outros substratos como a Bradicinina (5-25% desenvolvem tosse).
 ▪ Baixa Biodisponibilidade Via Oral, apesar da maioria deles serem por VO.
 ▪ Alta ligação a proteínas.
 ▪ Eliminação Renal e Hepática. 
▪ Usos Terapêuticos dos BRA’s: Hipertensão Arterial Nefropatia Diabética Insuficiência Cardíaca Infarto Agudo do Miocárdio Prevenção Secundária de Doenças Cardiovasculares
 ▪ De um modo geral, iniciaremos a nossa terapêutica utilizando IECA. Se esse medicamento não deu certo (desenvolvimento de tosse), iremos utilizar BRA. 
▪ Efeitos Colaterais: Hiperpotassemia e Disfunção Renal são bem mais piorados quando associados BRA e IECA. Portanto, nunca devemos associar IECA e BRA juntos.
 ▪ Efeitos Adversos: BRA são contraindicados na gravidez Hipotensão Oligúria Insuficiência Renal Aguda Proteinúria Hiperpotassemia
 ▪ Lozartana Inibidores Diretos da Renina
 ▪ Podemos evitar a cadeia toda quando bloqueamos Renina.
 ▪ Alisquireno: Bloqueia a conversão do Angiotensinogênio em Angiotensina I.
 ▪ É pouco utilizado, mas poderia ser utilizado na Hipertensão Arterial, Hipertrofia Ventricular, mas possui muita quantidade de efeitos colaterais. Bloqueadores ou Antagonistas da Aldosterona Um antagonista da Aldosterona é um medicamento que se opõe ás ações da Aldosterona no Rim, utilizando-se diuréticos poupadores de Potássio. Esses medicamentos atuam diretamente a nível do receptor mineralocorticoide e usam-se em conjunto com outras drogas para o tratamento de Insuficiência Cardíaca.
 ▪ Diurético Poupador de Potássio, Benazepril e Espironolactona.
· AINES - Anti-inflamatórios não esteroidais
· História:
· Em 1829, a casca do salgueiro foi isolada e sua atividade antipirética foi caracterizada, pela primeira vez por Leroux. Seu ingrediente ativo tinha como composto principal um glicosídeo amargo conhecido como salicina.
· Em 1875, o salicilato de sódio foi usado pela primeira vez como antipirético, no tratamento da febre reumática. Em 1893, Felix Hoffman, em busca de novos compostos com atividade anti-inflamatória modificou a molécula de salicilato introduzindo um grupo acetil baseado em informações deixadas por Gerhardt de 1853.
· Em 1899, Herman Dreser, farmacologista chefe da Bayer, fez o lançamento comercial do ácido acetilsalicílico com o nome de aspirina, derivado de Spiracea, espécie de planta a partir do qual o composto foi isolado, sendo o primeiro antinflamatório não esteroidal (AINE) comercializado.
· Definição:
· A inflamação (do Latim inflammatio, atear fogo) ou processo inflamatório é uma resposta dos organismos vivos homeotérmicos a uma agressão sofrida. Entende-se como agressão qualquer processo capaz de causar lesão celular ou tecidual. Esta resposta padrão é comum a vários tipos de tecidos e é mediada por diversas substâncias produzidas pelas células danificadas e células do sistema imunitário que se encontram eventualmente nas proximidades da lesão.
· Picada de inseto, torção de joelho, processos infecciosos, doenças hereditárias podem causar processos inflamatórios
· Sinais do processo inflamatório dor, calor, rubor.
· Tem que tratar a inflamação pois quando esse processo inflamatório passa dos limites e começa a causar outros sinais e sintomas ou acaba sendo um impulso para um processo infeccioso, ou até mesmo quando começa a fazer danos estruturais, aí sim tem que tentar inibir o processo inflamatório para evitar a progressão de uma doença e aliviar os sintomas dessa patologia.
· Fisiopatologia:
· Lesão Tissular Periférica 
Liberação de neuromediadores (citocinas, bradicininas, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos e radicais livres);
· Estes promovem e facilitam a transmissão dolorosa;
· Hiperalgesia;
· Alterações inflamatórias: edema, calor e vermelhidão (rubor);
· Liberação de neurotransmissores excitatórios (aspartato, glutamato e substância P).
Quando mais neuromediadores existem, maiores são as chances de se combater o processo inflamatório, ampliam a área de atuação da indústria farmacêutica para bloquearo processo inflamatório e assim evitar os efeitos indesejáveis do processo inflamatório.
· Nível central:
Os neurotransmissores acima citados são liberados no corno dorsal da medula espinhal. Eles ativam receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), provocam a atuação de 2° mensageiros [Fosfolipase C, AMP cíclico, fosfatidilinositol (IP-3)] e promovem a abertura dos canais de cálcio aumentando o influxo destes íons para o interior das membranas celulares.
O aumento do cálcio estimula a produção de outros mediadores químicos (óxido nítrico e metabólitos do ácido aracdônico), além da formação de ONCOGENES (cfos, fos B, C jun, jun B e D). Estes alteram a transmissão do potencial de ação, sensibilização medular e fenômeno wind up (aumento da duração da resposta de certos neurônios);
Quanto maior a intensidade do estímulo agressivo, maior a quantidade de receptores acionados.
A transmissão dolorosa ascende através da medula espinhal e faz conexões com: Formação reticular, hipotálamo, tálamo, núcleos da base, sistema límbico, córtex motor e somestésico;
Transporte de substância P para as fibras nociceptivas periféricas, promovendo: Ativação de fibras adrenérgicas, espasmos musculares reflexos, alterações imunes e neuroendócrinas, que provocam aumento da permeabilidade vascular, a atração de células fagocitárias e aumento da sensibilidade das fibras nociceptivas à ação dos neuromediadores. 
· Ciclooxigenases-COX
São enzimas essenciais para a síntese de prostaglandinas a partir do ácido aracdônico (AA) liberado pelas fosfolipases A2 da membrana celular. 
A via metabólica do ácido aracdônico é fundamental para entender o mecanismo do processo inflamatório. E isso é muito importante pois a partir dai vamos entender onde os fármacos irão atuar.
- Vias metabólicas da COX e do ácido aracdônico:
As COX promovem a formação de prostaglandinas. Essas prostaglandinas produzem prostaciclinas, que produzem tromboxano A2, que vão causar vasodilatação e potencializam o processo inflamatório.As COX são fundamentais no processo inflamatório. Se tiver um fármaco que bloqueia a produção de COX, vai haver inibição de toda parte da via metabólica do ácido aracdônico e consequentemente vai estar inibindo uma grande parte do processo inflamatório. Além de inibir o processo inflamatório, pode causar alguns danos no organismos pois a prostaglandina, prostaciclina e o tromboxano A2 participam de outras questões fisiológicas, ex: proteção estomacal, agregação plaquetária, etc. Os AINES bloqueiam a produção das COX.
Existem vários tipos de COX: COX-1, COX-2, COX-3, COX-4, e elas são essenciais para vários sistemas do nosso organismo.
· Classificação COX
	Classificação
	Essencial nos processos fisiológicos
	Induzida por processo inflamatório e interleucinas (IL1, IL2 e TNF-α)
	Vasos sanguíneos
	Relaxamento vascular (PGE1, PGI), e contração, aumento da permeabilidade capilar (PGF, TXA)
	
	Brônquios
	Contração (PGF2, LTC, LTD, TXA) ou relaxamento (PGE)
	
	Rins (PGEI, PGI)
	Mantém o fluxo sanguíneo renal em pacientes com ICC, insuficiência renal ou cirrose. Regula metabolismo de sódio e potássio.
	Aumentam na privação do sal. Aumentam a formação de PGI2 e PGE2, que estimulam a secreção de renina.
	Plaquetas
	Indução da agregação plaquetária (TXA2) ou inibição (PGI). 
	Não é detectável 
	Gestação/Parto
	Induz a contração uterina (PGE, PGF2α).
	Possui expressão no epitélio uterino em diferentes períodos da gestação inicial e é importante na implantação do embrião e na angiogênese necessária para o estabelecimento da placenta.
	SNC
	Modulação do sistema neurovegetativo e do processo sensorial (PGE2, PGD2, PGH2).
	Presente apenas no córtex, hipocampo, hipotálamo e medula espinhal.
	Febre
	Há produção de PGE2 que ativa o centro termorregulatório hipotalâmico. 
	Aumenta COX-2 no endotélio dos vasos cranianos e micróglia.
	Hiperalgesia
	Potencializa a ação dos mediadores da dor e sensibiliza os nociceptores.
	Aumenta a imunorreatividade para RNAm da COX-2.
	Núcleo
	
	Induz apoptose
· COX-1 COX-2
A COX-1 e a COX-2 bloqueiam o processo inflamatório, no entanto a COX-2 é mais seletiva, ela bloqueia diretamente o processo inflamatório. A COX-1 é mais constitutiva, ela bloqueia ações como a homeostasia e causa mais efeitos no TGI, trato renal, função das plaquetas.
Tanto a COX-1 quanto a COX-2 bloqueiam o processo inflamatório, mas se eu conseguisse produzir um medicamento que só bloqueasse a COX-2, consequentemente, os efeitos adversos danosos produzidos pela COX-1 não existiriam, pois o bloqueio seria mais seletivo, bloqueando somente a COX-2. Alguns efeitos indesejáveis da grande maioria dos AINES é lesão da mucosa gástrica, ulcera gástrica, gastrite, aumenta o risco de sangramento. Dessa forma, tem que ter muito cuidado com os AINES, principalmente os não seletivos (que inibe a COX-1 e por isso apresenta seus efeitos adversos).
Portanto, se tem um medicamento que só bloqueia COX-2 teria efeitos bem melhores e sem os efeitos adversos da COX-1, porém esses AINES seletivos são mais caros e muitas vezes não são distribuídos na rede pública.
· Farmacocinética:
Todos os AINES (exceto Paracetamol) são ácidos fracos facilmente absorvidos no estômago e intestino. A velocidade de absorção está aumentada com o uso de comprimidos de rápida dissolução ou efervescentes;
Ligam-se extensivamente às proteínas plasmáticas (95 – 99%);
São metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins.
· Mecanismos de ação dos AINES:
· Inibição da síntese de prostaglandinas (PG):
· Inibe a COX-1 ou COX-2 ou ambas, impedindo a formação de PG.
· Também antagonizam os receptores das PG.
· Inibem a liberação de histamina dos mastócitos.
· Inibem a migração de leucócitos PMN (polimorfonucleares) e monócitos, reduzindo a quimiotaxia.
· Redução da permeabilidade capilar, diminuindo o edema e vermelhidão.
· Inibem a liberação da PGE1 na área pré-óptica do hipotálamo anterior, inibindo o mecanismo da FEBRE.
· Usos Terapêuticos dos AINES:
· Inflamação: são as drogas de 1ª linha para inibir o processo inflamatório em doenças reumáticas e não-reumáticas, incluindo artrite reumatóide, osteoartrite, artrite psoríaca, espondilite anquilosante. Esses fármacos não revertem a progressão da doença reumática, mas retardam a destruição das cartilagens e ossos e aumentam a mobilidade das articulações.
· Analgesia: é a melhor opção para o tratamento da dor leve a moderada.
· Ação antipirética: os AINES diminuem a temperatura corporal elevada pela ação nos centros hipotalâmicos. 
· Outros: a Aspirina® (AAS) pode ser utilizada profilaticamente para reduzir a formação de trombos, profilaxia do infarto e de doenças coronarianas.
· Classificação dos AINES:
· Inibidores não-seletivos da COX
· Inibidores preferenciais da COX
· Inibidores seletivos da COX
· Analgésicos e antipiréticos com pouca ação anti-inflamatória
· Inibidores não-seletivos da COX:
· SALICILATOS
· DERIVADOS DA PIRAZOLONA
· DERIVADOS INDÓLICOS
· DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO
· DERIVADOS DO ÁCIDO ANTRANÍLICO
· DERIVADOS DO ÁCIDO ARILACETIL
· DERIVDOS DO OXICAM
· DERIVADOS DO PIRROLOPIRROL
· Inibidores preferenciais da COX-2 (eles conseguem atuar tanto na seleção parcial de COX-2, mas também tem alguns efeitos indesejáveis da COX-1)
· Nimesulida
· Meloxicam
· Nabumetona
· Inibidores seletivos da COX-2
· CELECOXIB
· ROFECOXIB
· VALDECOXIB
· ETORICOXIBE
· LUMIRACOXIB
· Analgésicos e antipiréticos com pouca ação anti-inflamatória
· DERIVADOS DO PARAAMINOFENOL
· DERIVADOS DA PIRAZOLONA
· DERIVAOS DA BENZOXAZOCINA
· Inibidores não-seletivoa da COX:
1- Derivados do ácido salicílico:
· Ácido salicílico e salicilato de metila (Gelol®): uso externo em casos de dores articulares e musculares;
· Ácido acetil salicílico (AAS) [Aspirina®], salicilato de sódio (Salicetol®) e Diflunisal (DOR-BID®): V.O.
Farmacocinética:
· A forma não-ionizada é absorvida passivamente por difusão pelo TGI;
· Mais de 50% ligam-se às albuminas plasmáticas;
· Sofrem ampla distribuição;
· São metabolizados pelas enzimas hepáticas;
· Excretados pelos rinsatravés da filtração glomerular, secreção tubular e reabsorção tubular;
Reações adversas:
· Efeitos Gastrointestinais:
· Desconforto gástrico, náuseas, vômitos, por serem altamente irritantes para a mucosa gástrica;
· Aumento da secreção ácida gástrica;
· Hemorragias gástricas;
· Úlceras, gastrite medicamentosa;
· Fator: inibição das PGE2 e PGI2 – inibem a secreção ácida gástrica e promovem a secreção de muco citoprotetor.
· Alterações no tempo de coagulação:
· Aumenta o tempo de coagulação por inibir a agregação plaquetária.
· Hipersensibilidade:
· Urticárias;
· Choque anafilático.
· Alterações do equilíbrio ácido-base:
· Hiperventilação pulmonar: maior consumo de O2 e maior produção de CO2: alcalose respiratória e aumento do pH sanguíneo;
· Intoxicações graves: depressão do centro respiratório com diminuição ventilatória pulmonar, aumento de íons H+ no sangue, redução do pH sanguíneo e acidose respiratória;
Intoxicação aguda:
· Náuseas, vômitos;
· Hiperventilação pulmonar – alterações do equilíbrio ácido-base;
· Depressão do centro respiratório, falência respiratória e choque circulatório;
· Medidas: lavagem gástrica, administração EV de bicarbonato, administração de vitamina K e transfusão de sangue (em casos de choque). 
Intoxicação crônica:
· Distúrbios gastrointestinais;
· Úlceras pépticas;
· Alteração do tempo de coagulação;
· Reações de hipersensibilidade.
2- Derivados da Pirazolona:
· Fenilbutazona (butazolidina)[BUTAZONA®], dipirona (NOVALGINA®), oxifenilbutazona (TANDERIL®) e feprazona (Zepelan®).
· São rapidamente absorvidas pelo TGI, metabolizadas pelo fígado e lentamente excretadas pelos rins;
· Mecanismo de ação: inibem a síntese e liberação de PGs (prostaglandinas);
Reações adversas:
· Retenção de sódio, cloro e água a nível renal;
· Aumento do volume plasmático;
· Redução do volume urinário;
· Alteração da dinâmica cardíaca;
Intoxicação aguda:
· Náuseas, vômitos, estimulação do SNC e edema;
Intoxicação crônica:
· Sintomas da intoxicação aguda;
· Trombocitopenia, agranulocitose (bloqueio medular);
· Icterícia, febre e lesões orais.
3- Derivados Indólicos:
· Indometacina (Indocid®) e sulindaco (Clinoril®);
· Ação antiinflamatória de intensidade equivalente à da aspirina, ação antitérmica e analgésica comparável;
· Potente inibidor da síntese das PGs;
· Reações adversas: cefaléia, náuseas, vômitos, anorexia, dores abdominais, vertigens, leucopenia, hipersensibilidade;
· Sulindaco: pró-droga – baixa incidência de toxicidade TGI.
4- Derivados do Ácido Propiônico:
· Naproxeno (Naprosyn®), ibuprofeno (Motrin®), cetoprofeno (Profenid®), fenoprofeno (Algipron®);
· Bem absorvidos pelo TGI;
· Acopla-se às proteínas plasmáticas (90%);
· É extensamente metabolizado pelo fígado;
· É excretado pelos rins;
· Potente inibidor das PGs;
5- Derivados do Ácido Antranílico:
· Ácido mefenâmico (Ponstan®) e ácido flufenâmico (Mobilisin®);
· Ácido mefenâmico: antiinflamatório, analgésico e antipirético;
· Ácido flufenâmico: apenas antiinflamatório;
· São absorvidos lentamente pelo TGI;
· Possuem efeitos tóxicos (não devem ser utilizados por tempo prolongado);
· Podem causar: Cefaléias, tonturas, perturbações gastrointestinais, agranulocitoses e reações de hipersensibilidade.
6- Derivado do Ácido Arilacetil:
· Diclofenaco de sódio (Voltaren®, Biofenac®, Dorgen®) e de potássio (Cataflan®).
· Rapidamente absorvido por via oral e parenteral. O pico da concentração plasmática é alcançado dentro de 2 horas;
· Após absorção, liga-se a 99,7% das proteínas plasmáticas. 
· Possui excelente atividade antiinflamatória, analgésica e antitérmica.
· Tem sido recomendado até para analgesia pós-operatória em infusão IV contínua.
· Interações: aumenta as concentrações plasmáticas do lítio, digoxina e metotrexato (MTX), quando administrado concomitantemente. 
· Em altas doses, inibe a agregação plaquetária. Tem que haver precaução na administração com outros antiagregantes plaquetários.
· Contra-indicação: portadores de úlceras, gastrites ou pessoas alérgicas ao fármaco. Não administrá-lo a crianças, hepatopatas, gestantes e lactantes.
· Reações adversas: sangramento, ulceração ou perfuração da parede intestinal. Hepatotoxicidade: pode evoluir para hepatite tóxica com ou sem icterícia. 
· Induração no local da aplicação da injeção IM, abscesso e necrose local. Deve administrar somente no GLÚTEO. 
· Insônia, irritabilidade, convulsões, visão borrada, diplopia.
7- Derivados do Oxicam:
· Piroxicam (Feldene®), tenoxicam (Tilatil®);
· Piroxicam: meia-vida longa, o que permite administração em dose única diária;
· É completamente absorvido pelo TGI, liga-se extensamente às proteínas plasmáticas (99%) e é excretado pela urina;
· Tem atividade analgésica, antiinflamatória e antitérmica;
· Sua atividade antiinflamatória é superior à da Indometacina, Naproxeno e Fenilbutazona;
· Sua atividade analgésica é superior à do Ibuprofeno, Naproxeno, Fenilbutazona e Fenoprofeno;
· Ambos são indicados para inflamação reumática e não-reumática;
· Provocam discrasias sanguíneas tais como púrpura, anemia, trombocitopenia e leucopenia; 
· Provocam lesões gástricas, náuseas, vômitos, diarréia, gastrite;
· Aumentam o tempo de coagulação.
Contra-indicações:
· Portadores de úlceras e outros problemas do TGI;
· Portadores de alterações da coagulação somente quando indispensável e sob rigorosa supervisão médica;
· Não foi estabelecido o risco do uso em crianças, gestantes e lactantes.
8- Derivados Pirrolopirrol:
· Cetorolaco
· Inibidores Preferenciais da COX-2
1- Nimesulida:
· SELETIVIDADE RELATIVA DE COX-2
· LIGA-SE APROTEÍNAS PLASMÁTICAS
· METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
· EXCREÇÃO URINÁRIA
· EFEITOS ADVERSOS: epigastralgia, pirose, náuseas, diarréia, exantema, prurido, sonolência, tontura
2- Meloxicam:
· EFEITOS GÁSTRICOS SÃO MAIS LEVES
· COMPLICAÇÕES COM O USO PROLONGADO
· NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE É MAIS SEGURO QUE OS OUTOROS AINES.
3- Nabumetona:
· MAIS SELETIVO DE COX-2
· SEM EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA DE SUA SEGURANÇA
· Inibidores Seletivos da COX-2
1- Celecoxibe:
· SELETIVIDADE PARA COX-2
· BAIXO POTENCIAL ULCEROGÊNICO
· EFEITOS ADVESOS: dor abdominal, dispepsia, diarréia.
2- Rofecoxib-Lumiracoxib:
· MAIS SELETIVO (36 A 800X)
· ÚLCERA PÉPTICA É RARA
· DEVE-SE EITAR EM CARDIOPATAS E HEPATOPATAS
· PROIBIDO NO BRASIL
3- Valdecoxib-Etoricoxibe
· Semelhante ao Rofecoxib
Fisiologia hemodinâmica e fluidoterapia
Fundamentos da hemodinâmica 
 
O sistema venoso ocupa a maior parte da distribuição sanguínea, 64% portanto o retorno venoso e muito importante para a função do coração 
A pressão arterial nos da exatamente a forma como o direcionamento da hemodinâmica ocorre, por isso ela é tão importante A pressão arterial 12/8 é um dado que procuramos ter como normalidade pra que aja uma função exata da hemodinâmica 
Uma das formas que usaremos para manipular em como o influxo de sangue chega aos órgão alvos é a aplicabilidade da lei de Ohm que é aplicada em condutos que levam algum tipo de conteúdo como é o caso do vaso sanguíneo, o fluxo está na dependência da variação de pressão de entrada e saída desse conduto diretamente proporcional a variação de pressão e inversamente proporcional ao tamanho do raio, se der repente eu diminuo o tamanho do raio eu posso aumentar o fluxo, dependendo a situação clinica eu vou mexer nestas variáveis para modificar o fluxo sanguíneo final, e é isso que os medicamentos irão fazer 
 
· Debito Cardíaco (DC) 
Entendido como a quantidade de sangue bombeada para a aorta a casa minuto, pelo coração DC (debito cardíaco) = VS (volume sistólico) x FC (frequência cardíaca) 
Então no debito cardíaco temos duas variáveis onde podemos mexer terapeuticamente, como por exemplo se o debito cardíaco for rebaixado porque o paciente esta francamente desidratado por qualquer que seja o motivo e você precise recuperar este debito cardíaco, uma forma de recuperar o debito é hidrata-lo e dessa maneira estamos mexendo no volume sanguíneo, poderia também corrigir o aumento da frequência cardíaca mas este contexto clinico não é isto que esta pedindoHomens = 5,6L/mim Mulheres = 4,9L/mim 
Variáveis que afetam diretamente o DC 
●Nível básico do metabolismo corporal
 ●Exercício físico 
●Idade – o idoso tem uma redução fisiológica do DC
 ●Dimensões do corpo 
 Índice cardíaco (IC) 
Nada mais é do que o débito cardíaco por metro quadrado da superfície corporal A = 1,73m³ 
 Retorno venoso (RV) 
É fundamental para o debuto cardíaco, esse é definido como a quantidade de sangue que flui das veias para o átrio direito a cada minuto O DC é fundamentalmente controlado pelo RV!!!!!!
O controle do debito cardíaco pelo retorno venoso tem um mecanismo fisiológico de adaptação que é o mecanismo de Frank-starling do coração, esse mostra que o coração tem uma capacidade intrínseca de se adaptar a volumes crescentes de afluxo sanguíneo desde que o coração seja normal Quanto mais o miocárdio for distendido durante o enchimento, maior será a força de contração e maior será a quantidade de sangue bombeado para a aorta Isso porque ocorre pois ele tem mecanismos de adaptação que são eles: 
●Mecanismo de acoplamento de actina-miosina – que é extremamente diferenciado na fibra cardíaca e temos ganho na frequência cardíaca com 
●Distensão do AE → ↑10-20% FC (Reflexo de Bainbridge)
 ●Distensão do nodo sinusal (AD) → ↑10-15% FC 
Lembre-se.. Na maioria das condições não estressantes usuais, o DC é controlado, de forma quase total, pelos fatores periféricos que determinam o RV Se o RV for maior do que o coração pode bombear, o coração passara a ser o fator limitante do DC e ai sera necessário melhorar a função cardíaca intrinsica para que ele consiga dar continuidade ao retorno vesono do paciente 
Como a pressão arterial é um sinal vital facilmente obtido podemos ter essa formula Para qualquer situação de hipertensão ou hipotensão onde buscamos a normalidade para aquela pressão arterial temos então 3 possibilidades de manutenção terapêutica, podemos mexer na frequência cardíaca, no volume sistólico ou na resistência periférica total 
Suponhamos que o paciente está hipertenso e vamos administrar um vasodilatador, isso porque vamos diminuir a resistência periférica total diminuindo assim a pressão arterial 
PA = DC x RPT 
Todo paciente que suspeitarmos de doença no aparelho cardiorrespiratório devemos responder para nós mesmos quais são os 4 determinantes da função do desempenho cardíaco, e são eles: 
●Pré-carga Retorno venoso Pressão diastólica final ou volume diastólico final RV – mecanismo de Frank-Starling do coração 
●Pós-carga Forças físicas que precisam ser superadas para haver a ejeção ventricular RPT – Resistencia periférica total desse paciente 
●Contratilidade de ventrículo Fração de ejeção = indicador confiável para o VE Frequência cardíaca 
Toda essa hemodinâmica tem que ter um controle e esse é feito por uma regulação neuro-hormonal, são eles: →SNA simpático →SNA parassimpático →Sistema Renina-Angiotensina 
SNA SIMPÁTICO Os mediadores são norepinefrina e epinefrina 
O que faz a ação destes mediadores no coração, particularmente sobre estimulo β temos o aumento de frequência cardíaca e aumento da contratilidade do miocárdio Pode mexer nos vasos sanguíneos através do estimulo α onde ocorre vasoconstrição arterial e vasoconstrição venosa particularmente no leito esplâncnico que em geral é um deslocamento do sangue destes órgãos para os órgãos que estão precisando mais 
●Aumento da FC β (epinefrina)
 ●Aumento a contratilidade miocárdica α e β (epinefrina)
 ●Regula o tônus vascular Vasoconstrição arterial – α Vasoconstrição venosa – leito esplâncnico 
SNA PARASSIMPÁTICO O mediador é acetilcolina tem ação bradicalizante porque a acetilcolina letifica a velocidade de disparo tanto no nó sinusal quanto no nó AV o que faz com que eu tenha bradicardia 
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA É um regulador intermediário de longo prazo, os mediadores tanto do SNA simpático quanto parassimpático são mais de curto prazo, então muitas vezes uma modificação hemodinâmica a curto prazo que precisamos ter com medicamentos usaremos mais o SNA já quando é necessário uma resposta mais a longo prazo ai usa-se o sistema Renina-angiotensina 
Angiotensina ll -Potente vasoconstritor periférico -Ativa liberação de Aldosterona – retenção de Na e H2O = ↑PA -Promove liberação de Noradrenalina em sítios periféricos do sistema simpático 
O paciente com instabilidade hemodinâmica precisa ser rapidamente tratado, particularmente o paciente em choque Podemos definir o choque como grave condição clinica que resulta de uma redução profunda e disseminada da perfusão tecidual efetiva levando a disfunção celular e falência orgânica 
Tipos de choques
 ●Choque hipovolêmico – persa de sangue e/ou volume 
●Choque cardiogênico - ↓DC
 ●Choque distributivo – vasodilatação periférica 
 ●Choque obstrutivo extra cardíaco 
Fluidoterapia
Toda vez que tivermos situações que repercutam em más perfusões teciduais o médico tem que atuar rapidamente, uma delas é a situação de hipovolemia ou choque hipovolêmico que repercute na necessidade da ressuscitação volumétrica 
Essa tabelo nos ensina em como vamos receber os pacientes na urgência e uma estimativa dos volumes e parâmetros hemodinâmicos A tabela também nos ensina a melhor forma de repor esse volume 
O primeiro parâmetro hemodinâmico elencado é a FC, conforme vamos dos graus 1 a 4 ela só aumenta então a resposta do organismo conforme perca progressiva de volume a reação compensatória é taquicardizar isso ocorre pois o DC é formado a partir do volume sistólico versos a frequência cardíaca então o organismo usa desse recurso na tentativa de mante o DC particularmente em situações de 
hipovolemia 
Na frequência respiratória conforme aumenta a gravidade do quadro há um aumento da frequência, o paciente faz taquipneia isso porque conforme eu perco volume e assim perco carreador para levar nutrição e oxigenação a célula o meu pulmão procura aumentar a sua oxigenação as custas de aumento da frequência respiratória , isso também é uma reação a perda progressiva de volume 
Diurese, para que seja mensurada em nível de pronto atendimento é interessante que o paciente esteja com uma sonda vesical, a tendência é que a diurese diminua conforme há piora na hipovolemia isso porque o rim procura ao invés de eliminar agua reter na tentativa de manter volume circulatório mas eventualmente se nada for feito chega em um ponto que ele não pode ajudar mais pois entra em falência renal aguda e isso deve ser evitado a todo custo 
Redução do estado mental, em situações de hipovolemia há uma perda do rebaixamento do SNC podendo haver agitação, confusão e ate coma 
A pressão arterial sistólica nos graus 1 e 2 se mantem e isso ocorre pois há a presença de mecanismos de compensação, a PA é definida pelo debito cardíaco versos a resistência periférica total, agora a partir do momento em que há uma perda de volume grande como nos graus 3 e 4 ai eu acuso a queda de pressão arterial a baixo de 90mmHg Isso é muito importante para que saibamos que não é necessário esperar que o paciente fiquei hipotenso para começar a ressuscitação volumétrica, agora se ele chegar hipotenso (PA<90) já estamos no prejuízo e temos que correr rapidamente com a ressuscitação volumétrica 
Em todas as situações nas 4 colunas aparece a palavra cristaloide esse é um tipo de soro medicinal, ele sempre será a nossa primeira opção, mas se eu tiver como parâmetro a PA já a baixo de 90mmHg o cristaloide precisara vir acompanhado de outra substancia, no caso dessa tabela é sangue pois é uma tabela de ATLS ou seja atendimento do paciente politraumatizado e esse é um paciente que perde sangue no trauma mas poderia ser por exemplo um outro coloide como um plasma fresco congelado que daria ao cristaloide uma melhor capacidade de hidratação nesta situação 
Se o paciente chegar no PA no grau 2 e depois de corridos 3L de soro fisiológico os parâmetros já passam a ser os parâmetros vistos na coluna 1 isso indica que a minha ressuscitação está correta 
FLUIDOTERAPIA 
• Expansão obter a hidratação, são pacienteque estão hipovolêmicos 
 • Manutenção manter hidratação manter eletrólitos manter calorias 
TIPOS DE SOROS
 • Cristaloides SF 0,9% (soro fisiológico) SGF (soro glicofisiologico) SG 5% E SG 10% (soro glicosado) Ringer Simples e Ringer Lactato NaCl 7,5% e NaCl 3%
 • Coloides Plasma fresco Albumina Dextran 70 Heamacel 
CRISTALOIDE X COLOIDES 
 • Cristaloide é um soro de menor potencial expansor, menor duração de efeito expansor comparado ao coloide, é basicamente a oferta de água e algum eletrólito ao paciente, porem é sempre a primeira opção para hidratação e expansão Como ele tem um grande número de eletrólitos a agua tende a ir para o interstício celular então obviamente isso pode gerar algum tipo de edema 
 • Coloide é uma substancia que tem naturalmente um alto teor proteico e portanto tem uma capacidade de atração de agua intravascular maior em relação ao cristaloide então tem um maior impacto como expansor, efeito mais duradoiro na volemia e infelizmente um custo superior e efeitos colaterais importantes 
CRISTALOIDES 
Soluções Glicosadas -SG 5% -SG 10% -Não são expansores de volume -Usados em manutenção 
 
Soro Glicofisiológico -SG 5% + SF 0,9% -50g/L glicose -9g/L NaCl
-Na 154 mEq/L -Cl 154 mEq/L -Gli 252,5 mMol/L -560 mOsm/L – osmolaridade Portanto estou oferecendo agua, glicose e cloreto de sódio Quando infundo soluções hipertônicas diretamente na célula sanguínea ela pote ter uma reação portanto não é um soro para expansão, é usado apenas para manutenção 
 
Solução salina isotônica -SF 0,9% (soro fisiológico) -PH = 6 -308 mOsm/L – do plasma sanguíneo é de 390 mOsm/L portanto são muito próximos então pode se dizer que é uma solução isotônica -9g de NaCl/L -154 mEq Na/L -154 mEq Cl/L Permanência intravascular de 25% do volume infundido e não duradouro – vale para todo cristaloide Acidose diluída e hiperclorêmica – efeito adverso para paciente que recebe muita quantidade de SF, isso ocorre pega infusão direta de Cl na corrente sanguínea, quando isso ocorre há uma troca com o H+ de dentro da célula e assim gera a acidose porem ela é diluída então é pouco vista clinicamente mas se pegarmos um paciente que já estava em acidose é necessário evitar esse tipo de soro 
 
Ringer Simples -Contém Na em menor quantidade que SF 0,9% porem a isotonicidade é mantida pela adição de Ca e K -8,6g/L NaCl -147 mEq/L Na -155 mEq/L Cl -4 mEq/L K -4,95 mEq/L Ca Se vamos expandir um paciente que tenha uma deficiente de potássio é interessante difundir Ringer Simples ao invés da SF 
 
Ringer Lactato -Contém Na em menor quantidade que SF 0,9/5 porem a isotonicidade é mantida pela adição de K, a redução de Cl foi possível com adição de lactato, esse lactato se converte em bicarbonato na corrente sanguínea -273 mOm/L -PH = 5,1 -6g/L NaCl -130 mEq/L Na -109 mEq/L Cl -4 mEq/L K -28 mEq/L de lactato Quando mexe-se na quantidade do Cl pode evitar a acidose diluída e hiperclorêmica portanto é um soro infundido em paciente em que há a preocupação ou que já é diagnosticado algum grau de acidose 
 
Solução salina hipertônica -NaCl 7,5% -240 mOsm/L
-750g/L NaCl -250 mEq/L Na -Desloca H2O do intracelular para o interstício -Desvantagem: hipernatremia e sobrecarga circulatória 
COLOIDES 
 
Albumina -Hiperoncótica, mobiliza do interstício intravascular 4 a 5x o volume infundido -130 mEq/L Na -Pode ser usado na combinação com SF0,9% ou RL -Reduz fibrinogênio -Meia-vida de 4 a 6 horas -Custo elevado Plasma sanguíneo fresco congelado é o mais comum e não a albumina sintética É sempre usada em combinação com um cristaloide, nunca pode ser administrado sozinho pois caso ao contrario so vai piorar a situação do paciente 
 
BALANÇO HÍDRICO Usado quando queremos quantificar ganho ou perca de volume, muito usado em UTI BH = ƩGanho – ƩPerdas 
●Ganhos Ingestão e infusão Do metabolismo = ± 500 a 750 ml por dia – 2000Kcal/dia = 250 a 440 ml H2O 
●Perdas Respiração Sudorese Fezes 
Em condições normais – 1 litro por dia
Receituário e prescrição médica
A prescrição médica é o momento que completa o ato médico, sendo que o ato médico envolve todos aqueles aspectos que já foram discutidos no modulo de diagnostico, então toda vez que atendemos um paciente onde realizamos a anamnese, exame físico, avalia se já estiver disponível exame complementar que possa corroborar com a nossa historia e com o nosso exame físico, almejamos com tudo isso chegar nas nossas hipóteses diagnosticas 
A partir do momento em que alcançamos as hipóteses diagnosticas iremos estabelecer uma estratégia, que é a nossa conduta, essa conduta pode ser uma conduta propedêutica como por exemplo solicitar alguém outro exame complementar que venha a corroborar com as nossas hipóteses diagnosticas ou ela pode ser uma conduta terapêutica e esta pode ser não medicamentosa como quando fazemos orientações em relação a mudança de estilo de vida, dieta, pratica de atividade física, sessar etilismo e tabagismo, fotoproteção.. ou podemos já estabelecer uma conduta terapêutica farmacológica É para a orientação dessa conduta terapêutica farmacológica que lançamos mão da prescrição médica, por isso a prescrição medica vem para completar o ato medico 
Quanto mais clara, transparente e esclarecedora for essa orientação para o paciente em termos do seu diagnostico, prognostico, tratamento proposto e possíveis reações adversas que podem vir a ocorrer com esse tratamento proposto quanto mais claro formos nessas orientações melhor vai ser a adesão ao tratamento, que é o que almejamos pois de nada adianta fazer toda anamnese, exame físico, exames complementares, avaliar as hipóteses diagnosticas, fazer preposição terapêutica não farmacológica e farmacológica e conseguir estabelecer o melhor tratamento para aquele paciente naquele momento se ele não fazer uso daquilo que for prescrito A adesão ao tratamento tem intima relação com a clareza medica na prescrição e na orientação ao paciente 
Receita medica É a prescrição de medicamento, escrita em língua portuguesa, contendo orientação de uso para o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado, quer seja de formulação magistral(manipulado) ou de produto industrial 
Etapas para terapêutica efetiva 
 • Definição do problema Nada mais é do que o estabelecimento das nossas hipóteses diagnosticas Chegamos nela através da realização da anamnese, exames físicos bem executados e avaliação de exames complementares solicitados e interpretados corretamente Esse é o primeiro ponto de uma terapêutica efetiva pois se eu não conseguir estabelecer o diagnóstico é impossível dar continuidade nas outras etapas 
 • Especificação dos objetos terapêuticos Diante da minha hipótese diagnostica eu traço o meu objetivo de modo que se for uma doença que tem cura o meu objetivo será a cura, se for uma doença crônica meu objetivo pode ser de reduzir a progressão da doença ou melhorar a qualidade de vida
 • Seleção do tratamento mais eficaz e seguro para um paciente especifico De forma geral quando damos inicio a um tratamento farmacológico seguimos orientações e recomendações escritas, mas precisamos lembrar que nesses artigos ou bancos de dados estão escritas orientações então cabe a nos selecionar dentro daquele contexto o que é mais eficaz e seguro para o nosso paciente especifico ou seja nem sempre aquilo que esta escrito vai ser seguido à risca porque as vezes aquilo que esta escrito vai trazer mais riscos do que benefícios para o meu paciente Também devemos ficar atentos por as vezes as medicações indicadas não estão disponíveis na unidade então é necessário trazer para a minha realidade e do paciente que é mais indicado para aquele tratamento
 • Prescrição, incluindo medidas medicamentosas e não medicamentosas Deve ser clara, objetiva e esclarecedora para assim ser maior a adesão do paciente ao tratamento 
• Informação sobre a terapêutica para o paciente Deve-se informar ao paciente sobre o diagnóstico e o prognostico com e sem o tratamento, mais uma vez quanto mais esclarecedoras forem essas informações para opaciente maior será a adesão ao tratamento
 • Monitoramento do tratamento proposto Especialmente nos casos das doenças crônicas é preciso monitorar o tratamento proposto, não basta prescrever o tratamento e dar alta ao paciente isso porque o tratamento também tem riscos 
É vedado ao médico: 
• Art. 46 Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévio do paciente ou de seu responsável legal, salvo em eminente perigo de vida → Ou seja, primeiro precisamos esclarecer para o paciente o que estamos fazendo em termos de tratamento e ele tem que consentir como que estamos propondo fazer pois se ele não consentir é um direito dele salvo em eminente risco de vida
 • Art. 59. Deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal →O paciente tem o direito de saber o seu diagnóstico, prognostico, risco e benefícios do tratamento proposto e tem direito de consentir ou não esse tratamento 
Dados essenciais da prescrição médica (Receita simples) 
• Cabeçalho – nome e endereço do profissional ou da instituição onde trabalha; CRM e CPF ou CNPJ, podendo conter, ainda, a especialidade do profissional
 • Superinscrição – nome e endereço do paciente, e se escreve: “uso interno” (vias enterais) ou “uso externo” (vias parenterais)
 • Inscrição – nome do fármaco, a forma farmacêutica e sua concentração
 • Subscrição – quantidade total a ser fornecida
 • Adscrição – orientações do profissional para o paciente 
• Local, data e assinatura 
Não é indicado que o médico deixe espaço em branco sobrando na receita pois se por ventura algo for adicionado a cima da assinatura do prescritor ele é legalmente responsável por tudo o que foi escrito naquela receita por isso que é orientado que deve-se datar e já assinar O que for adicionado a baixo da assinatura não é responsabilidade do medico
No verso da receito eu posso fazer orientações ao paciente, terminada as orientações assinamos logo em baixo mais uma vez sem deixar espaço para alterações
Modelos de receita médica 
• Receita simples - utilizada para prescrição de medicamentos anódinos (medicações vendidas sem prescrição) e de medicamento de tarja vermelha, com os dizeres VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA 
• Receita de controle especial utilizada para a prescrição de medicamentos à base de substâncias constantes das listas “C1” (substâncias sujeitas a controle especial), “C2”(retinoicas para uso tópico) e “C5”(anabolizantes) o Válida em todo o território nacional, ou seja, posso preencher a receita no estado de SP e o paciente pegar na farmacinha de MS, devendo ser preenchida em 2 vias pois uma via fica na farmácia para um controle da vigilância sanitária e a 2º via fica com o paciente o Validade de 30 dias a partir da data de emissão o Poderá conter, em cada receita, 3 substâncias da lista “C1” e de suas atualizações o A quantidade prescrita de cada substância da lista “C1”, “C5” e suas atualizações é de 5 ampolas, e, para as outras formas farmacêuticas, a quantidade refere-se a 60 dias de tratamento, de modo que se ele for tomar 1 comprimido por dia só consigo prescrever 60 comprimidos porem se a posologia for de 2 comprimidos por dia ai eu consigo prescrever 120 comprimidos que dará um total de 60 dias de tratamento o Em caso de emergência, poderá ser aviada ou dispensada a receita de medicamentos à base de substâncias constantes das listas “C” (outras sujeitas a controle especial) em papel não privativo do profissional ou da instituição, contendo obrigatoriamente o diagnóstico ou CID, a justificativa do caráter emergencial do atendimento, data, inscrição no CRM e assinatura devidamente identificada 
C1 – Substâncias Sujeitas a Controle Especial C2 – Substâncias Retinoicas C3 – Substâncias Imunossupressoras C4 – Substâncias Anti-retrovirais C5 – Substâncias Anabolizantes
 • Receita Azul ou Receita B – impresso padronizado, na cor azul, utilizado na prescrição de medicamentos que contenham substâncias psicotrópicas – listas B1 e B2 B1 – Substâncias Psicotrópicas B2 – Substâncias Psicotrópicas e Anorexígenas
Validade por 30 dias, a partir de sua emissão, e apenas na unidade federativa que concedeu a numeração, ou seja, não posso prescrever uma medicação em uma receita do tipo B e o paciente adquirir a medicação em um outro estado 
o Poderá conter 5 ampolas, e para as demais formas farmacêuticas, o tratamento será correspondente a 60 dias (B) e 30 dias (B2) 
 
• Receita Amarela ou Receita A – impresso, na cor amarela, para a prescrição dos medicamentos das listas A1 e A2 (entorpecentes) e A3 (psicotrópicos) A1 – Substâncias Entorpecentes A2 – Substâncias Entorpecentes A3 – Substâncias Psicotrópicas
o Poderá conter somente um produto farmacêutico 
o Válida por 30 dias, a contar da data de sua emissão, em todo o território nacional 
 As notificações de Receita “A”, quando para aquisição em outra unidade federativa, precisarão que sejam acompanhadas de receita médica com justificativa de uso. E as farmácias, por sua vez, ficarão obrigadas a apresentá-las, dentro do prazo de 72 horas, à autoridade sanitária local, para averiguação e visto 
o Poderá conter 5 ampolas, e para as demais formas farmacêuticas, o tratamento será correspondente a 30 dias 
 
• Notificação de Receita Especial de Retinoides – lista C2 (retinoides de uso sistêmicos) 
o Validade por um período de 30 dias e somente dentro da unidade federativa que concedeu a numeração 
o Poderá conter 05 ampolas, e para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento corresponderá, no máximo, a 30 dias, a partir da sua emissão 
o Deve vir acompanhada do Termo de Conhecimento de Risco e Consentimento Pós-informação – especialmente relacionadas aos efeitos teratogênicos dessas medicações 
• Notificação de Receita Especial para Talidomida – lista C3 
o Validade de 15 dias 
o Tratamento para 30 dias
 • Substâncias Anti-retrovirais – lista C4 
o Formulário próprio, estabelecido pelo programa de DST / AIDS
Laudo Medicação de Alto Custo (LME) – solicitação de medicação de alto custo 
o Até o momento, validade por 3 meses 
o Quantidade a ser fornecida para tratamento de 30 dias mas vale por 3 meses porque tem 3 colunas em casa coluna 30 dias 
o Necessidade de informação do CID 
o Deve ser acompanhado por receituário simples, em 2 vias, não datadas 
o A prescrição inicial deve ser acompanhada de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a medicação em questão
Dietoterapia
Definição: 
Compreende o tratamento da patologia através da dieta, e envolve modificação na ingestão diária de alimentos 
Pode ser: -Tratamento auxiliar ao medicamentoso -Única forma de intervenção terapêutica, onde podemos pensar nos pacientes paliativos onde podemos pensar na dietoterapia como única forma de intervenção 
Muitas vezes o paciente está internado e necessita de modificações da dieta alimentar dele 
Objetivos: 
Utilizar-se de dietas terapêuticas para o tratamento de diversas doenças, buscando as condições físicas, nutricionais e psicológicas do paciente Portanto a dietoterapia vem em um âmbito individual, onde o nutricionista juntamente com o medico devem prestar atenção nas características individuais de cada paciente sejam físicas, nutricionais ou psicológicas 
Manter ou melhorar o estado nutricional do paciente 
Prescrição dietética/dietoterapia: 
1º item da prescrição médica 
Tem a mesma finalidade da prescrição medicamentosa, designando o tipo, quantidade, frequência e via de administração dos alimentos 
Tipo – dieta normal, pastosa, liquida ..
 Quantidade – de acordo com as recomendações da pirâmide alimentar ou terá modificações de acordo com a individualidade de cada paciente
 Via – oral, enteral e parenteral 
Deve haver um consenso entre médicos e nutricionistas 
Aspectos a serem considerados na prescrição dietética: 
Condições do trato digestivo – se o paciente apresenta azia, dificuldadede digestão, esofagite, diverticulite .. 
Hábitos e tabus alimentares – pacientes que não consomem carne de porco 
Conscientização do paciente – explicar para ele que de acordo com a patologia apresentada não poderá consumir alguns tipos de alimentos, que muitas vezes a consistência da alimentação dele seja modificada naquele período em que ele estiver ali 
Condições da unidade de internação (emergência, UTI, enfermaria) 
Padronização hospitalar – cada local tem a sua padronização 
Etapas da dietoterapia: 
1º avaliação nutricional – muitas vezes feita pelo profissional nutricionista que tem o papel de analisar os indicadores antropométricos, bioquímicos, dietéticos e clínicos 
2º calculo das necessidades nutricionais – vamos então prestar atenção nas quantidade de calorias, proteínas .. 
3º determinação da via de administração – oral, enteral ou parenteral
Tipos de dietas 
As dietas podem ser divididas em 2 grupos primários 
Dieta geral/normal Dietas modificadas ou terapêuticas: no âmbito hospitalar podem ser subdivididas em dietas de rotina e dietas especiais 
 Dieta normal ou geral 
Inclui todos os tipos de alimentos sob qualquer forma de preparação, conforme hábitos e costumes regionais 
Baseadas nas necessidades dietéticas recomentadas para indivíduos saudáveis porções preconizadas na pirâmide dos alimentos 
Teremos então o arroz (carboidrato), feijão, proteína, celulose intacta (salada), vegetais 
É prescrita então para todo paciente que da entrada no hospital e não apresenta nenhum problema digestivo ou de deglutição 
Fornece de 1.600 a 2.200 calorias, sendo: Proteínas: 10 a 15% de VCT (valor corpóreo total) Lipídeos: 25 a 30% de VCT Carboidratos: 50 a 60% do VCT 
Modificações da dieta normal ou geral 
O tipo de dieta depende das necessidades do paciente num dado momento, determinadas por: Estado nutricional (acordado/ em coma) Momento cirúrgico (pré ou pós-operatório) Integridade anatômica do trato gastrointestinal (TGI) – se já teve ressecção intestinal, apresenta diverticulite, apresenta gastrite .. Estado metabólico – apresenta febre, queima .. 
 Dietas com modificação de consistência 
Modificação de consistência -Branda -Leve -Pastoso -Liquida restrita -Liquida completa 
Dieta branda 
Descrição (geral macia) -Alimentos muito bem cozidos ou assados -Quantidade baixa de celulose e poucos resíduos -Inclui alimentos preparados com pouca gordura e poucos condimentos -Limita ou elimina café, chá e refrigerante 
Indicações -Pós operatório (período de transição para dieta geral) -Dificuldade de mastigação, porem pode-se deglutir -Processo inflamatórios do TGI: gastrite, colite
-Intolerância a gorduras -Adequada aos nutrientes 
 
Dieta leve 
Indicações: -Sopa normal proteínas, fibras abrandadas -Dificuldade de mastigação disfagia (prótese dentaria) -Doença esofágica -Não é indicada para pacientes com risco de broncoaspiração (retardo mental severo) -Adequada aos nutrientes (exceto celulose) 
Dieta pastosa 
Descrição -Alimentos fornecidos são moídos ou na forma de purê -Exemplos: sopa, caldos, leite, arroz papa, purê de legumes, carne liquidificada, caldo de feijão, mingau 
Indicações -Dificuldade de deglutir -disfagia para sólidos (problemas esofágicos) 
Comentários -Aparência pode causar má aceitação -Adequada em nutrientes -Adicionar azeite, mel ou açúcar para aumentar densidade calórica se necessário 
Dieta liquida completa 
Descrição -Fornece líquidos, eletrólitos, carboidratos, proteínas e lipídeo -Fácil digestão -Composta por alimentos como: leite, iogurte, gelatinas, cremes, sopas liquidificadas, mingaus, sucos vegetais ou de frutas 
Indicações -Período de transição (2º fase P.O.) – cirurgias bariátricas ou do TGI -Dificuldade para deglutição e mastigação -Problema inflamatórios do TGI 
Comentários -Inadequada na maior parte dos nutrientes -Alta em lactose e pobre em fibras -Suplementar vitaminas e minerais (se durar >02 semanas) – por isso não podemos prescrever por longos períodos 
Dieta liquida clara/liquida restrita 
Descrição -Fornece líquidos, eletrólitos e energia com alimentos de fácil digestão -Mínimo resíduo intestinal – não pode apresentar sacarose, lactose .. 
Indicações -Pós-operatório (P.O.) imediato -Preparação para exames ou cirurgias de colón -Diminuição de função de trato gastrintestinal 
Temos preparos industrializados como é o caso do Fresubin que é uma fonte de carboidrato mas a base de maltodestrina que é feito para o paciente consumir quando vai fazer o exame do colón ou cirurgia do colón, cardíaca ou bariátrica, temos outros preparos no mercado para poder facilitar a prescrição dietética e também o desconforto do paciente 
Comentários -inadequado em todos os nutrientes -deve ser ofertada somente por 24-48 horas -Considerar uso complemento nutricional pobre em resíduos em paciente desnutridos 
Dietas terapêuticas 
São modificações do padrão dietético normal aplicadas em cada caso, para atender as necessidades individuais 
Ex: capacidade digestão e absorção, alivio da doença, fatores psicossociais → modificações quantitativas e qualitativas da alimentação normal 
Dietas com modificações de nutrientes 
➔ Hipo/hipercalórica – hipocalórica quando trabalhamos com paciente muito obesos ou hipercalórica quando estamos trabalhando com pacientes jovens diabéticos que tem hipoglicemia muito constante, paciente com câncer que precisa de um aporte maior de calorias 
 ➔ Hipo/hiperproteica – hiporproteica pensando em pacientes com problema hepáticos e gástricos que necessitam de menor quantidade de proteínas ou hiperproteica na maioria das vezes lançamos mão de produtos já prontos como o Weyprotein, albumina, complementos nutricionais 
 ➔ Hipolipídica – pensando em paciente pancreáticos e hepáticos 
 ➔ Diet hipossódica – prescrita principalmente para o paciente hipertenso, mas tambem para o diabético 
➔ Hipofosfatemica – pacientes cardiopatas e renais 
Dietas com exclusão de certos alimentos 
➔ Sem lactose – intolerantes a lactose 
 ➔ Isentos de glúten – pacientes celíacos 
➔ Dieta laxativa – de acordo com a necessidade do paciente como por exemplo quando vai realizar um exame e necessita do colón limpo sem nenhum tipo de resíduo, podemos pensar em alimentos como mamão, ameixa .. ou laxantes naturais 
➔ Dieta obstipante (fibras) – no caso do paciente que apresenta diarreia 
Conclusão :As dietas devem ser sempre adequadas a situações atual de saúde/ ou doença Sendo necessário temos que utilizar a modificação da consistência ou do alimento, para melhor ajuste do tratamento Qualquer que seja a modificação feita, devemos cuidar para que a dieta tenha seu valor nutricional adequado as necessidades do paciente 
Farmacologia na ICC
Estado fisiopatológico em que o coração é incapaz de bombear sangue a uma taxa satisfatória às necessidades dos tecidos metabolizadores, ou pode fazê-lo apenas a partir de uma pressão de enchimento elevada;  Incapacidade do VE em realizar a diástole ou a sístole adequadamente. 
Toda vezes que tem um estimulo inicial( ex infarto, ocorre uma necrose, apoptose celular), tem uma diminuição do debito cardíaco (falou de ins. cardíaca tem ativação neuro-hormonal. 
CLASSIFICAÇÃO DA IC BASEADA EM SINTOMAS 
➢Classe I:Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais; 
➢Classe II: Sintomas desencadeados por atividades cotidianas; 
➢Classe III: Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; 
➢Classe IV: Sintomas em repouso; 
CLASSIFICACAO DA IC DE ACORDO COM A FEVE = 
DOIS TIPO PRINCIPAIS DE IC. 
1. PACIENTE COM IC COM FRAÇÃO DE EJECAO REDUZIDA = QND NO ECO O PACIENTE TEM FRACAO DE EJECAO DO VE menor que 40% (fração de ej = e a medida do eco, consegue dimensionar quanto de sangue esta saindo do coração)
 2. PACIENTE COM IC COM FRAÇÃO DE EJECAO PRESERVADA = quando estiver com 50% ou mais 
CLASSIFICAÇAO DA IC NA PROGRESSAO DA DOENCA. 
Compreensão evolutiva dadoença e identificação de pacientes com indicação de intervenções predominantemente preventivas (A e B), terapêuticas (C) ou seleção de pacientes para procedimentos especializados e cuidados paliativos (D). 
➢ Estágio A: Inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca; 
➢ Estágio B: Pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca; 
➢ Estágio C: Pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de insuficiência cardíaca; 
➢ Estágio D: Pacientes com sintomas refratários ao tratamento. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO DA IC.
  Programas multidisciplinares de cuidados
  Restrição de sódio
  Restrição hídrica
  Dieta e perda de peso
  Uso de bebidas alcoolicas, tabagismo e uso de drogas ilícitas 
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA IC
  Sobrecarga de volume
  congestão; diuréticos
  Disfunção miocárdica
  insuficiência cardíaca; glicosídeos cardíacos 
 digitálicos.
  Terapia
  melhora da hemodinâmica e da função cardíaca - redução da pre carga - redução da pos carga - aumento do inotropismo cardíaco - contratilidade miocárdica - outros = vasculatura periférica e coronariana. 
 
 DIURÉTICOS Sintomas congestivos
 ➔ Efeitos deletérios da sobrecarga volêmica; 
➢Volume diastólico final de VE aumentado; 
➢ Reduzem o volume hídrico extracelular e a pressão de enchimento ventricular (pré-carga); 
➢ Problema ➔ Diurese excessiva 
➔ Hiperativação neuro-hormonal;
 ➢Dose mínima necessária, em pacientes com sintomas de hipervolemia; 
➢ NÃO ESTÁ ASSOCIADO A UMA REDUÇÃO NA MORTALIDADE POR IC (*); 
 
DIURETICOS DE ALÇA  M.A.: Inibição do simportador de Na+ -K+ -2Cl- na membrana apical das células epiteliais renais no ramo ascendente da alça de Henle;
  Aumentam a secreção de K+ 
➔ Bom para IC 
➔ Aldosterona elevada; ➢Risco de hipopotassemia;
  Fármacos: Furosemida(aumenta potássio no paciente), Bumetanida e Torsemida;
  Dose: 40mg 1 ou 2 vezes/dia; 
 Em pacientes descompensados: 40 a 80 mg em bolus; 
DIURÉTICOS TIAZIDICOS  Combinados com diuréticos de alça
 ➔ Refratários ao tratamento inicial; 
 M.A.: Cotransportador de Na+Cl- no túbulo contorcido distal; 
➢Maior grau de perda de Na+ 
➔ Maior redução do volume hídrico;
  Fármacos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida, Metolazona;
  São diuréticos que agem no túbulo contorcido distal. E tbm para pacientes que já são hipertensos. 
DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ M.A.: Inibem os canais de sodio nas células epiteliais renais ou são mineralocorticoides; São diuréticos fracos; 
 Melhora da qualidade de sobrevida ➔ Altos níveis de Aldosterona; 
 Redução de 30% na mortalidade por IC ou morte súbita; 
 Menor número de hospitalizações
  E.C.: Ginecomastia e Hiperpotassemia grave;
  Fármacos: Espironolactona(AUMENTA SOBREVIDA DO PACIENTE) pq bloqueia acao da aldosterona, Amilorida, Triantereno, Esplerenona; 
VASODILATADORES 
VASODILATADORES PARENTERAIS 
HIDRALAZINA: 
 Vasodilatador direto ➔ Reduz a pós-carga ventricular direita e esquerda ➔ Reduzindo a resistência vascular pulmonar e sistêmica ➔ Aumento do volume sistólico;  Possível atividade inotrópica positiva;
  Aumenta fluxo sanguíneo renal;
  Em associação com dinitrato de isossorbida ➔ Redução da mortalidade;
  Principalmente em Negros;
  Porém, IECA ́s são superiores ao seu uso; 
 Vantagem do uso ➔ Paciente renal crônico avançado;  Desvantagem ➔ 3 a 4 x/dia, em torno de 100 mg/dia; 
 
NITROVASODILATADORES
  São doadores de NO ➔ ativam guanilato ciclase vasculares ➔ vasodilatação 
Ex= nitroglicerina / nitroprusseto de sódio. 
 Nitratos orgânicos ➔ redução na pressão de enchimento do VE 
  Redução de pre carga (aumenta a capacitância venosa) / redução da resistência vascular pulmonar sistêmica
  Fármacos = dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida, nitroglicerina.
  Não são usados isoladamente (alto nível de tolerância)
  Importância = ➔ DINITRATO DE ISOSSORBIDA ASSOCIADO A HIDRALAZINA AUMENTA A SOBREVIDA NA IC 
 
NITROPRUSSIATO DE SODIO 
 Doador direto de NO e vasodilatador potente/ redução da pressão de enchimento ventricular e na resistência vascular sistêmica.
  Vasodilatador não seletivo, dilata tanto arteríolas quanto vênulas ➔ acumulo venoso e redução da impedância arterial ➔ redução da pre e da por carga. 
 Inicio de acao 30s, em efeito max de 2min e termino após 3 min do fim da adm.
NITROGLICERINA INTRAVENOSA 
 Doador de NO vasoativo. 
 Seletivo para vasos de capacitância venosa
  E mais usada no tratamento da disfunção do VE devido a uma isquemia miocardia aguda ➔ IAM 
 
REGULAÇÃO NEURO- HORMONAL COMO ALVO: EIXO RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA E ANTAGONISTAS DA VASOPRESSINA ANTAGONISTA DO EIXO RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA 
 
ANGIOTENSINA II 
 Potente vasoconstritor arterial, retenção de NA+ e agua.
  Secreção de aldosterona
  Modula a liberação neural e suprarrenal de catecolaminas.
  Arritmogênico
  Hiperplasia vascular
  Hipertrofia vascular
  Hipertrofia miocárdica 
  Morte de miocitos 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) 
 
 Acoes= suprimem a produção de angiotensina ii. Reduz a atividade do SNS (em menor grau) 
 Potencializam os efeitos dos diuréticos na IC.
  São vasodilatadores preferenciais = redução na pos carga ➔ aumento do vs ➔ aumento do DC
  Fármacos = 1. CAPTOPRIL 2. ENALAPRIL 3. RAMIPRIL 4. LISINOPRIL 5. QUINAPRIL 6. TANDOLAPRIL 7. FOSINOPRIL
  IECA ➔ prolonga a sobrevida em pacientes com IC causada por DISFUNCAO SISTOLICA independente da etiologia. Em pacientes assintomáticos com disfunção de VE, os IECA retardam o desenvolvimento de IC sintomática. 
  Inicio= em doses baixas ate máxima dose tolerada pelo paciente 
 
EFEITOS ADVERSOS = 
o Hiperpotassemia = principalmente em pacientes com DRC avançada. Contra-indicados se TFG ≤ 30 ml /min – estagio IV 
Risco maior se paciente me uso de diuréticos poupadores de K+, 𝛽 − 𝑏𝑙𝑜𝑞𝑢𝑒 𝑜𝑢 𝐴𝐼𝑁𝐸𝑆. 
o Injuria renal aguda= perfusão baixa ➔ diminuição significativa da filtração glomerular. Estenose bilateral da artéria renal, estenose da artéria renal em rim único, IC, diarreia ou diuréticos. o Potencial fetopáticos; Hipotensão fetal; Contraindicados na gravidez; o Exantema cutâneo;Maculopapular, associado a prurido 
➔ Anti-histamínicos; o Angioedema e tosse seca; Medidas de suporte e suspensão da medicação; o Outros: Disgeusia (perda do paladar), neutropenia, glicosúria (mesmo sem hiperglicemia) e hepatotoxicidade; 
ANTAGONISTA DOS RECEPTORES DE ANGIO II 
RECEPTORES AT1 BRA 
o Excelente alternativa em paciente com IC intolerantes aos IECAS. o Antagonistas dos receptores at1 ➔ bloqueiam de maneira mais eficiente os efeitos da angiotensina II que os IECA.. 10.000x mais seletivo para o receptor AT1 do que para AT2. o Antagonismo / bloqueio prolongado e duradouro dos receptores = inibição potente e de modo seletivo a maioria dos efeitos biológicos da ANGIO2. o Não influenciam o metabolismo da BRADICINA, resultando em menos efeitos colaterais. o FARMACOS = LOSARTANA/ CANDESARTANA/VALSARTANA/TELMISARTANA/ IBERSARTANA / EPROSARTANA. 
 
EFEITOS ADVERSOS = hiperpotassemia; injuria renal aguda; potencial fetopatico.
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA 
o Inibição da ECA isoladamente é insuficiente para a atenuação ideal de disfunção cardiovascular induzida por AngII em pacientes com IC; o Mecanismos alternativos de formação de AngII; o Vias independentes; ECA 2; o Inibição da renina diretamente ➔ Supressão do aumento da síntese de AngII na IC; Possibilidade de uso junto com IECA ou BRA; Contra-indicado até o momento; o Fármaco: Alisquireno; 
 
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA VASOPRESSINA 
o IC ➔ Secreção anormal de arginina vasopressina (AVP) ➔ Receptores V1a, V1b e V2 ➔ Perturbação hídrica do equilíbrio; o Fármacos ➔ Bloqueiam os receptores V2 e V1a ➔ Inibindo aação da vasopressina; o Reduzem o peso corporal, a dispneia autorreferida, o edema periférico, estertorese fadiga após um curto curso de terapia (menos de sete dias); o Melhora na qualidade de vida ➔ ?; o Subgrupo de pacientes com IC ➔ ?; o Fármacos: Tolvaptana, Conivaptana; 
 
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES BETAADRENERGICOS 
o Bloqueio da hiperatividade adrenérgica no paciente com IC;
 o Contratilidade; Relaxamento e enchimento ventricular;Frequência cardíaca; 
o Ações: Evitam a isquemia miocárdica; Diminuem a frequência de taquiarritmias instáveis;Diminuição do tamanho da câmara do VE; 
 o Aumento da fração de ejeção VE; o Inibição da ativação do sistema nervoso simpático: Evitam ou retardam a progressão da disfunção contrátil do miocárdio; Reduzindo a toxicidade em cardiomiócitos induzida por catecolaminas; ➢Diminuição da apoptose dos miócitos; o Recomendação: ➢Fração de ejeção VE < 35%; o Sintomas das classes II ou III da NYHA; o *Associado a IECA ou BRA; o Diuréticos quando necessários; o Melhora dos sintomas associados a doença, hospitalização e mortalidade. o ASSOCIADOS A AUMENTO NA SOBREVIDA NA IC. o Iniciado em doses baixas no inicio, sendo titulada para as dose alvo, ou ate a maior dose tolerada pelo paciente. 
o FARMACOS = METOPROLOL (SUCCINATO DE METOPROLOL) antagonista do receptor b1 – seletivo, dose alvo  200mg/dia o CARVEDILOL = antagonista não seletivo dos receptores B e um antagonista A1-seletivo. Dose alvo  25mg/2dia. o BISOPROLOL o NEBIVOLOL 
 
INIBIDORES DA NEPRILISINA E DOS 
RECEPTORES DA ANGIOTENSINA (INRA) 
SACUBITRIL / VALSARTANA 
o Nova classe terapêutica o Atuação simultânea = SRAA E Endopeptidade neutra. o Primeiro fármaco LCZ696 – molécula combinante de valsartana – sacubitril. o Pacientes com ICFEr com sintomas persistentes – troca pelo IECA/BRA o DOSE INICIAL = 49/51mg vo 12/12hr o 24/26 VO 12/12HS o Idosos pressão limítrofe o Dose alvo 97/103mg VO 12/12hs o Associação com ieca – contraindicado o Paciente deve estar pelo menos 36h sem IECA, risco de angioedema aumentado, aumento importante da bradicina. o Indicação IB. 
 
IVADRADINA o Inibição de corrente no nó sinusal ➔ redução FC o Uso em conjunto com demais medicamentos para IC – redução de morte cardiovascular e hospitalização por IC. o Pacientes com terapêutica otimizada e FC > 
70BPM / pacientes que não utilizavam BB/ DPOC com uso limitado de BB / melhora do remodelamento reverso, paciente sem adesão ao tratamento. 
o Efeitos colaterais = bradicardia, aumento da Incidencia da FA, apesar de controlar FC. o Contraindicado na gravidez. o Indicação IIA B GLICOSIDEOS CARDIACOS 
o Benefícios dos glico = 
- inibição de NA+, K+ - ATPase da Membrana plasmática. 
o Efeito inotrópico + no miocarido com insuficiência. o Supressão de resposta a taxa ventricular rápida na fibrilação atrail associada a IC. o Regulação de efeitos deletérios a jusante de superativacao do SNS. o MECANISMO DO EFEITO INOTRÓPICO POSITIVO: O Ca+2 que entra na célula pelo canal de Ca+2 tipo L durante aMdespolarização desencadeia a liberação de Ca+2 intracelular armazenado do retículo por intermédio do receptor de rianodina (RiR); A liberação de Ca+2 induzida pelo próprio íon aumenta o nível de Ca+2 citosólico disponível para interagir com as proteínas contráteis do miócito,aumentando a força da contração; Glicosídeos cardíacos ➔ Ligam-se e inibem a subunidade alfa da Na+ K+ATPase sarcolêmica fosforilada, reduzindo a expulsão de Na+ e aumentando [Na+ ] citosólico; Isso diminui o gradiente transmembrana de Na+ , que impede a troca Na+ Ca+2 intracelular durante a repolarização do miócito, então menos Ca+2 é removido da célula e mais Ca+2 é acumulado no retículo sarcoplasmático ➔ Aumentando a contratilidade miocárdica; o Ações= redução da automaticidade e aumento do potencial de membrana em repouso diastólico atrial e do no AV, prolonga o período refratário efetivo. o Reduz a velocidade de condução no tecido do nodo V, regulação da atividade do SNS, redução da FC, aumento do índice cardíaco. o FARMACOCINETICA = meia vida de eliminação da digoxina ➔ 36/48h ➔ POSSIBILIDADE DO USO DE DOSES UNICAS DIARIAS. o Farmaco – digoxina. o Vias de administração – oral e IV. o Interação medicamentosa = VERAPAMIL, AMIODARONA, PROPAFENOMA, E ESPIRONOLACTONA. o USO CLINICO = pacientes com IC cm disfunção sistólica VE em fibrilação atrial, pacientes em ritmo sinusal que permanecem sintomáticos apesar do tratamento máximo com IECA e antagonista dos receptores beta adrenérgicos. o NÃO REDUZ A MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS NO PACIENTE COM IC. o TOXICIDADE= batimentos ectópicos , BAV 1GRAU, FA de baixa resposta ou marca passo funcioanl AV 
acelerado ➔ reajuste da dose. Bradicardia sinusal, parada sinoatrial, BAV 2 e 3 grau ➔ atropina ou marca-passoo. o Antidoto ➔ imunoglobulina FAB imune a digoxina 
 
IC DIASTOLICA 
o Anormalidade estruturais e funcionais do V que estão associadas a comprometimento do relaxamento ventricular e da distensibilidade do VE. o Situação onde o VE [e incapaz de manter o DC normal sem enchimento com uma pressão de enchimento diastólica final anormalmente elevada. o Pode ser – 1 (intrínseca ao miocárdio) 2 (consequência de pre-carga ou pos-carga excessiva, ou alterações da geometria do VE. o Tratamento = contração atrail sincrônica (enchimento ventricular adequado) o Tratamento de HAS e isquemia coronariana. 
Disturbios hidroeletrolíticos
Os eletrólitos têm um papel importante na manutenção da homeostase no organismo 
Os líquidos e eletrólitos estão distribuídos nos compartimentos intracelular e extracelular, cuja manutenção de volume e composição é essencial para processos metabólicos. 
A manutenção dos valores da normalidade desses eletrólitos é importante e as alterações são importantes. 
Considere os fluidos corporais, o sódio (Na+) é o principal cátion extracelular. 
Distúrbio do Sódio 
O sódio é importante na manutenção do potencial de membrana, essencial em funções celulares como contrações musculares e transmissão de impulsos nervosos. O sódio é responsável pela osmolaridade do meio extra e intracelular. 
Quando se depara com distúrbios de sódio a alteração mais importante está relacionada a osmolaridade. Sódio (Na+) 
É o cátion mais abundante no líquido extracelular. 
Fundamental na manutenção do equilíbrio hídrico. 
A perda de sódio causa redução da pressão osmótica do líquido extracelular, que resulta na migração de água para o interior das células. 
O aumento da concentração do sódio no líquido extracelular, ao contrário, aumenta sua pressão osmótica e favorece o acúmulo de água no interstício, produzindo edema. 
Hiponatremia 
Na+ < 135 mEq/L. 
Importância – Queda da osmolaridade plasmática. 
Até 30% dos pacientes vão apresentar. 
Está relacionado com distúrbio do metabolismo da água. 
A presença de hiponatremia está associada a uma series de desfechos desfavoráveis, como aumento do tempo de permanência hospitalar, necessidade de internação em UTI, custo da hospitalização e mortalidade. 
Principalmente quando analisada em subgrupos específicos de doenças, como neoplasias, IC, cirrose e pacientes renais crônicos. 
Avaliação da Hiponatremia 
Os distúrbios de Na+ não são distúrbios de sódio diretamente, está mais relacionado a distúrbios de água. 
Do ponto de vista, a concentração sérica de sódio é uma fração de sódio por litro de água. 
Não é só o Na+ do paciente que está reduzido, na maioria das vezes existe o aumento da água. 
A hiponatremia deve ser interpretada mais como um excesso de água do que um déficit de sódio. 
Um paciente com edema generalizado que tem volemia alterada, tem hiponatremia, porém quando avalia sódio e água separadamente, observa-se um sódio corporal total aumentado e a água corporal está muito mais aumentada em relação ao sódio, e assim essa água dilui esse sódio, levando a hiponatremia. Mesmo quando existe diminuição de sódio, a água está aumenta. Quando se avalia a hiponatremia, é importante avaliar a volemia do paciente e ver a distribuição de sódio e água.
Sódio muito reduzido e água nem tento, então tem predomino de água em relação ao sódio, nessa situação paciente está hipovolêmico. 
Sódio normal,mas a água está aumentada em relação ao sódio. 
Sódio aumentando, porém, água corporal total está muito mais aumentada, no final dilui sódio e tem uma hiponatremia. 
O excesso de água resulta em diluição do sódio sérico e causa hiponatremia, como concentração sérica de sódio é o principal determinante da osmolaridade sérica, hiponatremia se acompanha com hipo-osmolaridade. 
Sequência de Avaliação – Osmolaridade plasmática, volemia e Na+ urinário. 
Hiponatremia Hipotônica 
Hipovolemia 
Perda de água e de sódio, mas com déficit maior de sódio, essas perdas podem ser de origem renal ou extra-renal. Sinais e sintomas de hipovolemia 
Causas Renais – Doenças túbulo intersistiais: nefropatias perdedoras de sal, uso não controlado de diuréticos, deficiente de mineralocorticoides 
Causas Extra-Renais – Diarreia, vomito, sudorese excessiva, pancreatite, queimaduras. 
Quando esses pacientes perdem líquido, o centro de sede é ativado, assim faz o paciente beber água, essa água é livre, então é hipotônica, não tem muito quantidade de sódio, assim aumenta a proporção de água em relação ao sódio. 
Rim perde a capacidade de reabsorver sódio e excreta pouco sódio. 
Nas situações em que a causa é de origem renal, o sódio urinário é > 20mEq/L, ou seja, indica que o sódio está sendo excretado e não reabsorvido. 
Quando o Na+ urinário é baixo (< 20), significa que o rim está exercendo a capacidade de reabsorção de sódio normal, então o problema é extra renal. 
Pacientes em casos de diarreia, vomito e sudorese excessiva, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e faz com que tenha uma reabsorção de sódio. Não tem aumento de sódio nessa situação, existe produção de hormônio antidiurético e aumento da sede, e assim tem aumento de água livre. 
Avaliar onde está a perda de sódio, no rim ou extra-renal. 
Normovolêmica 
Ocorre quando há reabsorção excessiva de água em virtude da incapacidade renal em diluir a urina. 
Geralmente são causadas por uma produção excessiva de hormônio antidiurético associada a uma ingestão aumentada de água ou a uma administração inadvertida de soluções hipotônicas. 
Causas – Medicamento (HCTZ aumenta excreção de NaCl no túbulo contornado distal gerando natriurese e potencializa ação do HAD no ducto coletor). SIHAD. Polidipsia psicogênica, estresse cirúrgico. 
Aumenta a capacidade das aquaporinas, então há uma reabsorção excessiva de água. 
Hipervolemia 
História e exame físico sugestivos de síndrome edematosa, como IC, cirrose ou síndrome nefrótica. 
Edema e ganho de peso são comuns a todas. 
Do mesmo modo, o sódio urinário está baixo e a osmolaridade urinaria alta, mas está retenção hidrossalina ocorre em resposta à hipovolemia relativa (redução no VIVE).
Em casos de IC, não tem ejeção suficiente e assim não chega sangue a todos os órgãos corretamente, o rim diante disso ativa o sistema renina angiotensina, que faz com que haja uma reabsorção de sódio e água, porem a reabsorção de água é muito maior do que a do sódio. Assim o sódio urinário está baixo, osmolaridade urinaria alta (urina concentrada – reabsorção muito grande de água e o rim não consegue diluir a urina). 
A retenção líquida não é isolada como na euvolêmica. 
Aqui a retenção de água é concomitante ao de sódio, mas o ganho hídrico é sempre superior ao iônico. 
Há aumento do HAD devido a diminuição da volemia arterial efetiva – há diminuição da capacidade de eliminar água. 
Quadro Clínico 
Na hiponatremia, o LEC se torna hipotônico em relação ao LIC, gerando devido de água para o interior das células. 
Por isso, as principais manifestações clínicas da hiponatremia são neurológicas, pois, como a calota craniana impede a expansão do parênquima, o edema celular resulta em hipertensão intracraniana. 
A depender da gravidade e velocidade de instalação, a hiponatremia pode assintomática ou causar sonolência, estupor, coma e crises convulsivas. 
Uma hiponatremia de 115 aguda é muito mais grave que uma hiponatremia de 110 crônica, ou seja, a velocidade de instalação é importante 
A velocidade de instalação da hiponatremia é um fator determinante na sintomatologia, por exemplo, uma hiponatremia moderada aguda pode ser mais sintomática que uma severa crônica. 
Isto porque, na hiponatremia crônica mecanismos adaptativos entram em ação visando reduzir a osmolaridade intracelular e, consequentemente, minimizar a entrada de água nas células e o edema cerebral. 
Para isso, os neurônios, inicialmente excretam sais de sódio e potássio e, posteriormente, osmólitos orgânicos. 
Estes mecanismos adaptativos precisam ser respeitados no momento do tratamento. 
Correção inadvertidamente rápida de uma hiponatremia crônica, ao elevar a osmolaridade do LEC, pode causar redução abrupta do volume neuronal com desmielinizarão de tronco cerebral, principalmente na ponte (mielinólise pontina). 
Paciente com sódio de 120, de forma crônica, então sintomas neurológicos são sintomas leves, por conta do mecanismo adaptativo, a medida que sódio sérico foi caindo, teve mecanismos que reduzem entrada de água dentro da célula, quando corrige de forma muita rápida, a osmolaridade intracelular está reduzida, se aumenta a osmolaridade extra, a agua dentro da célula vai para o meio extra, e ocorre desidratação da célula. 
Desmielinizarão Osmótica do SNC (Mielinólise) 
Quadro Clínico – 2 a 6 dias após a correção do sódio. Tetraparesia, disartria, disfagia, agitação, coma, entre outras alterações neurológicas. É irreversível. 
Tratamento Hiponatremia 
Tratar a causa base. 
Aumento do sódio sérico com muita cautela mediante fórmula de correção de sódio. 
Quando quer aumentar o sódio tem que fazer com muita cautela, para que não haja variação de sódio muito grande. 
Pontos Importantes do Tratamento 
Pacientes com hipervolemia, a base do tratamento é diminuir a água livre, pois tirando essa água, diminui essa quantidade de água e assim consegue normalizar o sódio. Administra um diurético para eliminar água livre e assim diminui a quantidade de água em relação ao sódio, exceto em paciente desidratados (antes tem que dar uma solução isotônica para normalizar a volemia do paciente).
Hipernatremia 
Concentração de sódio > 245mEq/L. 
Principalmente determinante da osmolaridade sérica, sendo assim a principal consequência da hipernatremia é a hiperosmolaridade com desidratação celular. 
Causas – Perda de água livre, situações que o paciente tem diabetes insípidos, produz ou não tem uma ação correta do HAD, assim não tem ação do hormônio e a urina fica diluída, não tem reabsorção de água. 
Ganho de sódio hipertônico. 
Gera hipernatremia quando o paciente não tem acesso a água. 
Achados Clínicos 
Desidratação importante. 
Sede intensa. 
Fraqueza muscular. 
Confusão mental. 
Alterações neurológica: convulsões, coma. 
Tratamento 
Paciente com hipernatremia tem que ter cuidado quando vai diminuir o sódio, não pode diminuir de forma rápida. Se acontece isso, existe mecanismos adaptativos, conforme a osmolaridade sérica aumenta, a célula aumenta sua osmolaridade intracelular, principalmente através de substância com alto poder osmótico e dessa forma evita que a célula fique desidrata. E se faz uma correção muito rápida, esses osmólitos organismos demora p ser excretada, a água passa do extra p intra gerando edema cerebral. 
Precisa respeitar a taxa de correção, a velocidade de correção do sódio, o máximo que pode variar são 12mbq em 24hrs. 
A correção sódio com hiponatremia tem que passar uma solução de sódio alta. Já um paciente com hipernatremia tem que passar uma solução com a concentração de sódio baixa. 
SG5% - 0mEq/L 
Água destilada - 0 mEq/L 
NaCl 0,45% - 77 mEq/L 
NaCl 0,9% - 154 mEq/L 
NaCl 3% - 513 mEq/L 
Para respeitar a velocidade de variação do sódio, tem uma equação que calcula o sódio da infusão (solução escolhida) – sódio do paciente, divido pela água corporal total + 1. 
Complicações 
Decorrentes da própria hipernatremia. 
Da correção rápida do sódio: edema cerebral – por isso corrigir o sódio com cautela. 
Hipocalemia 
Definição: K sérico< 3,5 mEq/L.
Alterações grave e potencialmente fatal. 
Existe uma enorme diferença entre o K+ intracelular (140 mEq/L) e o extracelular. 
Esse gradiente é responsável pela excitabilidade nervosa e muscular (incluindo miocárdio). 
Pequenas alterações no potássio sérico podem implicar profunda alteração na condução e excitabilidade do coração, podendo alterar a função e o ritmo cardíaco e causar PCR. 
Alterações de potássio são bem graves. 
Causas 
Alcalose metabólica, situação que tem aumento do pH, potássio se transloca do extra p intracelular. A hipocalemia muitas vezes é causada por situações que fazem o potássio saia da célula. 
Insulina faz com que o potássio vai p dentro da célula. 
Diurético de alça faz com que haja excreção de potássio na urina. 
Achados Clínicos 
Hipocalemia leve - > 3,0: raramente há alguma manifestação. 
Hipocalemia grave - <2,5: fraqueza muscular generalizada (tetraplegia flácida), distúrbio do ritmo cardíaco, íleo paralítico. 
Tratamento 
O tratamento da hipocalemia tem que aumentar a concentração do potássio. Não precisa de uma fórmula p respeitar essa variação, tem que tomar cuidado com a concentração da solução que vai usar. 
Não pode passar uma ampola sem diluir. Precisa respeitar a concentração da solução. 
Também tem que respeitar a velocidade. 
Hipercalemia 
K > 5,0 (ou 5,5 mEq/L). 
Causas 
Acidose aumenta o potássio, potássio vai para fora da célula. 
Insuficiência adrenal. 
Insuficiente renal. 
Achados Clínicos 
Manifestações inespecíficas. 
Fraqueza. 
Adinamia. 
Arritmia (FV, Assistolia). 
Manifestação específica de casa doença. 
Exames Complementares. 
ECG. 
Função renal (ureia e creatinina).
Gasometria. 
Glicemia, cetonúria, cetonemia. 
CPK (rabdomiólise). 
Achata a onda T, aumenta o complexo QRS, até o paciente ter uma arritmia e uma parada. 
Tratamento 
Medicamentos que colocam o potássio para dentro da célula. 
Insulina, não pode usar sozinha se não causa uma hipoglicemia, então se faz uma solução com insulina e glicose (solução polarizante). 
Bicarbonato, faz alcalose, então gera uma hipocalemia. 
Espoliadores de K 
Furosemida: Diurético de alça. Bloqueia o sistema co-transportador Na-K-Cl. Aumenta a excreção de Na+, a secreção de K. 
Resina de Troca Iônica: Poliestirenos sulfonato de cálcio – troca cálcio por potássio na luz do intestino (principalmente cólon). Eliminação fecal. 
Hemodiálise 
Gluconato de Cálcio 
Não entra como medicamento para tratar hipercalemia, é um medicamente usado para estabilizar a membrana do miócito e evitar arritmia. 
Quando houver qualquer alteração ECG, independente do nível sérico do K+. 
Gluconato de Calcio 10% - 10-20 ml + SF0,9% 100ml – infundir em 2 a 5 min. 
Repetir ECG após. 
Objetivo: estabilizar a membrana do miócito para evitar arritmias. 
Corticoides
História: 
 1944 - Cortisona sintetizada; 
 1948 - Utilizada pela primeira vez por Philip Hench (composto E); 
 Novas drogas começaram a surgir; 
 Efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. 
 Seu uso começou a ser melhor controlado pelos efeitos adversos que surgiram. 
Características: 
 O principal precursor é a molécula de colesterol que é formada por 3 hexanos e 1 pentano; 
 O principal glicocorticóide natural é a cortisona → cortisol 
 Produzidos na zona fasciculada do córtex adrenal, liberados sob influência do ACTH (hormônio adrenocorticotrofico) que é secretado pela hipófise anterior em resposta ao neuro peptídeo denominado fator liberador de corticotrofina liberado pelo hipotálamo 
O próprio cortisol atua em receptores presentes na hipófise e hipolamo por meio do mecanismo de feed back inibindo a liberação do ACTH 
O corticoide quando manuseado e produzido pelo nosso organismo até quando é benéfico ou não? 
O cortisol tem o seu pico entre 18-24h por isso que quando acordamos pela manha ficamos ainda meio sonolento e só despertamos de fato pelas 08:00h, isso para quem tem o habito de dormir durante a noite 
O corticoide (cortisol) tem ação no SNC, nos ossos, sistema imunológico, sistema cardiovascular, sistema renal, pele e gestação, por conta disso é um fármaco que se deve prestar muita atenção na sua utilização pois ele pode ter um grande efeito adverso que seja mais prejudicial do que benéfico 
Quando estamos estressados o corticoide aumenta e isso pode causar grandes problemas no nosso organismo 
Característica Biológicas: 
 Ésteres (acetato) são lipossolúveis: uso preferencial oral, intramuscular, intra-articular; São preferidos para efeitos locais; 
 Sais (succinato e fosfato de sódio) são hidrossolúveis:uso intravenoso. 
Farmacocinética: 
 Absorção rápida: 30 minutos; 
 Ligação a proteínas plasmáticas: transcortina(CBG) e albumina; 
 Apenas a fração não ligada é a farmacologicamente ativa; 
 A meia-vida biológica é 2 a 36 vezes maior que a meia-vida plasmática; 
 A transformação em metabólitos inativos é feita no rim e fígado e então são excretados na urina
Sempre perguntar para o paciente se é hepatopata e néfropata , perguntar se tem alergia, esta gravida ou amamentando 
Efeitos no sistema imune 
 ↑ Neutrófilos; 
 ↓ Macrófagos; 
 ↓ Linfócitos; 
 ↓ Eosinófilos; 
 ↓ Basófilos; 
 ↓ anticorpos – por isso que algumas pessoas com o uso prolongado de corticoides acabam tendo seu sistema imune comprometido, e isso as vezes é o desejado 
 ↓ IL-1,IL-2,IL-3-IL6; 
 ↓ TNF alfa; 
 ↓ Interferon-gama; 
 ↓ GMC-SF; 
 ↓ COX-2 e fosfolipase A2 – se ele diminui a ação das COX imediatamente podemos falar que ele irá diminuir a inflamação e portanto pode ser usado como anti-inflamatório 
 ↓ Expressão de mol. adesão. 
Tratamento: 
Dependendo da dose teremos uma indicação e uma eficácia do medicamento
Dose baixa ≤7,5 mg prednisona ou equiv./dia 
Dose média >7,5 mg e <30 mg PDN ou equiv./dia 
Dose alta >30 mg e ≤100mg PDN ou equiv./dia
Infiltração com corticoides 
 Artrites, tenosinovites, bursites, entesites e neuropatias compressivas; 
 Efeito em poucos dias, e temporário se a doença de base não estiver bem controlada
 Hidrossolúveis têm início de ação mais rápido e menos risco de despigmentação e atrofia cutânea; 
 Lipossolúveis inícios de ação mais lenta, mais indicados para a cavidade articular 
Pode ate melhorar a dor naquele momento porem pode levar a degeneração das articulações e dos tendões, esse infiltrado então deve ser usado com prudência 
Efeitos adversos: 
 Sistema musculo-esquelético: 
✓ Osteoporose; 
✓ Osteonecrose – morte da articulação a longo prazo; 
✓ Fraqueza muscular proximal e atrofia muscular; 
✓ Prejuízo no crescimento-uso em dias alternados 
 
 Trato gastrintestinal: 
✓ Doença ulcerosa péptica 
✓ Pancreatite 
✓ Colonização por Candida albicans 
 
 Sistema imunológico: 
✓ Predisposição a infecções: pois estamos deprimindo o sistema imunológico, o risco aumenta com o tempo de tratamento e a dose usada 
 
 Sistema cardiovascular: 
✓ Efeitos mineralocorticoides: edema, ganho de peso, da PA, ICC, arritmias. 
✓ Aterosclerose: alteração dos níveis das lipoproteínas, alterar a pressão arterial, doença inflamatória crônica de base. 
 Oftalmológicos: 
✓ Catarata subcapsular posterior; 
✓ Glaucoma; 
 
 Dermatologias: 
✓ Aparência cushingóide/acne; 
✓ Atrofia cutânea/estrias; 
✓ Gibosidade; 
✓ Hiperpigmentação/púrpura; 
✓ Rosácea – mesmo assim ainda é usado no tratamento da mesma;
✓ Dermatite perioral; 
 
 Sistema Endócrino: 
✓ Intolerância à glicose e Diabetes Mellitus; 
✓ Redistribuição da gordura; 
✓ Ganho de peso; 
✓ Dislipidemia; 
✓ Supressão do eixo hipotálamo-hipófise adrenal 
 O tempo necessário para a supressão depende da dose, da meia-vida plasmática e da suscetibilidade de cada paciente; 
 Não leva à supressão: qualquer dose por menos de 3 semanas e pacientes tratados com esquemas em dias alternados; 
 Leva à supressão: PDN ≥ 20mg por mais de 3 semanas e qualquer paciente com Síndrome de Chushing; 
 Casos duvidosos: PDN 10 a 20 mg por maisde 3 semanas, e PDN < 10 mg em doses fracionadas ao dia. 
 Sempre que houver o uso prolongado de corticoide nunca deve-se retirar abruptamente pois pode causar um efeito indesejado 
 
 
 
 Alterações no SNC: 
✓ Psicose associada ao corticóide 
 Altas dose de CE;  10% dos problemas/CE;  90% nas primeiras 6 semanas de tratamento 
✓ Alterações de Humor: 
 Depressão; 
  Euforia;
  Insônia; 
Regimes de retirada: 
 Devem ser utilizados tão logo a doença de base esteja controlada para evitar seus efeitos colaterais e a recuperação gradual da função adrenal; 
 Deve ser gradual para evitar reativação da doença; 
 Não existe um esquema padrão. 
Corticoides e gravidez 
 Relação materno-fetal da prednisona é 10:1, enquanto a dexametasona é 1:1; 
 Aumento do risco de ruptura prematura de placenta e CIUR; 
 Corticóides são excretados em pequenas quantidades no leite humano
Então até para a gravidez temos um corticoide correto para usar porque dependendo da quantidade de corticoide que essa gestante estiver usando aumenta o risco de uma ruptura prematura da placenta As vezes quem é necessário a maturação adiantada do pulmão do feto usa-se corticoides, mas não devemos esquecer de orientar a mãe sobre os efeitos e a forma de uso da medicação 
Monitoramento: 
 Antes de iniciar o tratamento: 
 Checar PA, presença de edema periférico e ICC;
  Fatores de risco para osteoporose;
  Uso de outras medicações como AINES;
  História de úlcera péptica
  História familiar de glaucoma;
  Níveis séricos de lipídeos e glicose. 
Medidas preventivas: 
 Suplementação de cálcio e vitamina D e quando indicado, de bisfosfonatos; 
 Em caso de associação com AINES, considerar uso de inibidor de bomba de prótons; 
 Programa de exercícios frequentes; 
 
É considerado o hormônio do estresse Na grande maioria das vezes o grande problema do corticoide é o modo como ele é usando, o uso prolongado é muito prejudicial a saúde, as principais complicações ocorre em vários sistemas, vão desde o sistema vascular até o sistema esquelético A grande maioria das especialidades fazem uso dos corticoides A corticoide terapia trata a inflamação, quando inibimos a via do acido araquidônico com o uso de corticoide inibimos também uma serie de efeitos Muitas pessoas usam corticoides para tratar inflamações sem necessidade, ele deve ser usado em ultimo caso, geralmente para especialidades que fazem o tratamento de patologia crônicas como reumatologia por exemplo O uso indiscriminado causa danos indesejados, aumento da PA, fratura patológicas Em ate 3 semanas conseguimos ter controle do medicamento porem quando se ultrapassa mais de 3 semanas ele pode causar alguns danos indesejados, por conta disso devemos pergunta ao nosso paciente se faz uso de outros fármacos, tem alergias ou outras patologias O desmame do corticoide não é algo simples, não pode ser retirado abruptamente, em primeira escolha devemos escolher analgésicos e se ainda não for suficiente escolhemos anti-inflamatórios não esteroidais, os corticoides são escolhidos em ultimo caso 
O cortisol é produzido pelo nosso organismo e tem um pico de liberação que varia durante todo o nosso dia, ele é liberado entre 8-9h da manhã e durante o dia vai abaixando, por volta da 13h ele vai abaixando, por volta das 15h ele da outro pico e voltamos a despertar, indo para o final da tarde ele tende novamente a baixar Pessoas que tem o habito noturno de trabalho esse ciclo se inverte 
Ate 3 semanas o desmame pode ser abrupto, a partir desse período o desmame precisa ser de modo lento já que o nosso organismo deixa de produzir esse hormônio, o esquema é feito de acordo com a clinica do paciente e de acordo com a evolução da doença dele, levando em conta a estabilização da patologia
Diuréticos
Néfron – Unidade funcional 
Glomérulos e túbulos são estudados didaticamente separados, mas são interdependentes Nossa diurese então seria 180L de ultrafiltrado por dia só que isso não ocorre porque a maciça maioria dessa quantidade será reabsorvida. A função do glomérulo é então a produção de ultrafiltrado e a função tubular é a reabsorção imensa dessa quantidade de ultrafiltrado O que sobre é a urina
Função tubular 
Didaticamente ela também é dividida pois temos áreas distintas com funções distintas desses túbulos Saindo do glomérulo temos o túbulo contorcido proximal, ainda na região de córtex renal, está é uma área onde ocorre a maciça maioria de absorção dos elementos químicos a nível de túbulo Após temos o ramo descendente que leva uma alça e um ramo ascendente, essa alça é chamada de alça de Henle, tem uma porção espeça e uma porção delgada, a delgada é mais medular e a espeça mais cortical Saindo da Alça de Henle teremos outro túbulo contorcido só que agora distal ainda na cortical renal Por fim a última parte do túbulo é o túbulo coletor o qual ira desembocar na via urinaria com a urina praticamente pronta para ser excretada 
Uma das funções mais importantes dessa dinâmica toda é a concentração urinaria a qual ocorre porque ao longo de todo o túbulo existem bombas iônicas que fazem a reabsorção de diferentes elementos químicos, o trabalho dessas bombas e a reabsorção dos elementos químicos muda a concentração urinaria no lume deste túbulo que é uma mola propulsora para que possa ocorrer toda a dinâmica tubular até a sua parte de excreção final 
Diuréticos – Objetivos 
Quando formos passar diuréticos propriamente ditos o objetivo é que essa pessoa urine mais e assim elimine Na e com isso também ira sair o Cl
 ●Aumenta o volume urinário 
●Natriurese (e Cl) 
↓Volume de liquido extracelular ↓Conteúdo corporal de NaCl 
Natriuse é, portanto, o objetivo central de um diurético, quando jogamos mais Na joga-se mais agua então essa pessoa acaba urinando mais, aumenta o volume urinário como resposta diminui o volume de liquido extracelular particularmente intravascular e diminui o conteúdo intracorporal total dessas substancias que estão sendo eliminadas na urina (Na e Cl) 
Principais usos clínicos 
●Estados Edematosos -ICC -Doença renal e insuficiência renal -Cirrose Hepática -Edema idiopático 
●Estados não edematosos -Hipertensão* -Nefrolitíase
Diureticos de alça
Pode ser usado tanto por via oral quanto por via parenteral então é esse tipo de diurético que será usado na urgência e emergência 
●Inibidores do Simporte Na+ - K+ - 2Cl Simporte = todos os íons no mesmo sentido A função tubular é de reabsorção então essa bomba é responsável por reabsorver Na+ - K+ - 2Cl, se eu vou inibir essa bomba portanto vou perder para o lume esses íons, como perdemos Na e a sua função é de natriurese irá atuar como diurético 
●Atuam no RAE da Alça de Henle Mecanismo de ação: Sempre estamos falando de inibidores de bombas de íons no néfron, a mais importante bomba de ion no néfron se localiza na alça de Henle, mais particularmente no ramo ascendente espeço da alça de Henle 
●Também inibem a reabsorção de Ca e Mg Portanto sai mais Ca e Mg em direção a urina 
●Furosemida (Lasix®)
 ●Bumetanida (Burinax®)
●Ácido etacrínico 
 ●Torsemida 
 
Efeitos sobre a excreção urinaria 
●Acentuada excreção de Na e Cl
 ●Excreção de K
 ●Secreção de H 
●Excreção de Ca e Mg 
●↓excreção de ácido úrico (uso crônico) – pode levar a uma hiperuricemia, pode descompensar um paciente que tem gota por exemplo, devido ao efeito do ácido úrico ●Bloqueia capacidade de concentrar urina 
Dados de interesse clínico 
●AINES (antinflamatorio) ↓ resposta de diuréticos de alça – assim o paciente pode aumentar a pressão arterial, se o médico não estiver atento a isso vai ficar aumentando a dose de hipertensivo quando na verdade deveria eleminar a interação medicamentosa ●Ototoxicidade – reversível 
●Hiperuricemia
 ●Risco de hiponatremia, hipotensão – ou seja perdeu muito mais Na do que deveria ●Hipopotassemia -Arritmias cardíacas (quem usa digital) 
●Hipocalcemia (pela hipercalciúria) – cuidado então com mulheres em menopausa que tem risco de osteoporose 
●Hipomagnesemia 
●Alcalose hipopotassêmica(perde H e K) 
Principais usos terapêuticos 
●Edema agudo de pulmão 
●ICC 
●HAS 
●Síndrome nefrótica 
●Ascite e cirrose hepática 
Diureticos tiazídicos :
●Inibidores de Simporte NaCl Assim deixa de reabsorver Na e Cl que irão ficar mais concentrados na luz 
●Atuam no túbulo contorcido distal 
●Eficácia moderada -Porque 90% da carga de Na é absorvida no proximal 
●Hidroclorotiazida 
●Clortalidona.. 
Quando inibo essa bomba por um ajuste intracelular também ocorre escape de K de forma indireta 
Efeitos sobre a excreção urinária 
●Excreção de Na e Cl 
●Excreção de K 
●Secreção de H 
●Quando usados de forma crônica, diminuem a excreção de Ca e ácido úrico -Hiperuricemia 
Dados de interesse clinico 
●Não funcionam com TFG (taxa de filtração glomerular) <30-40 ml/min 
●Disfunção erétil 
●Risco de hiponatremia, hipopotassemia alcalose, hipercalcemia, hiperuricemia 
●↓ tolerância a glicose = hiperglicemia 
 ●Hiperlipidêmica (5-15% aumento colesterol) 
●Interação potencialmente letal com quinidina (antiarrítmico que prolonga o intervalo QT) 
Principais usos terapêuticos 
●HAS 
●Edema associado a cardiopatia, cirrose, nefropatas 
●Nefrolitiase com hipercalcúria 
●Osteoporose 
●Diabetes insipido nefrogênico 
Diureticos poupadores de K
●Antagonistas de Aldosterona Então são antagonistas de receptores de mineralocorticoides o qual no néfron é a aldosterona, que é responsável por reabsorver Na e secretar K Impedindo a reabsorção de Na acarretara em natriurese e impedindo a secreção de K vou poupar o K devido a isso esse diurético é classificado como poupador de K, os outros 2 diuréticos tratados anteriormente são perdedores de K, então quando quero uma atenção especial ao K, não quero correr o risco da hipopotassemia por perda de K pelos diuréticos uso diuréticos poupadores de K 
●Atuam na porção final do distal e fundamentalmente no coletor Atuam na sua maior parte no túbulo coletor pois é lá que atua a aldosterona em grande parte onde faz a reabsorção de sódio e a secreção de K e H 
●Eficácia depende no nível endógeno de aldosterona 
●Espironolactona 
●Eplerenona 
Dados de interesse clínico 
●Exibe afinidade para receptores de progesterona e androgênio = ginecomastia, disfunção erétil e irregularidade menstruais 
●Risco de hiperpotassemia – devido poupar muito potássio 
●Contraindicado em portadores de úlceras pépticas 
Principais usos terapêuticos 
●Coadministrados com outros diuréticos no tratamento do edema e de HAS ●Hiperaldosteronismo primário
●Hiperaldosteronismo secundário 
●Diurético de escolha na cirrose hepática 
Paciente com ICC, uma das medicações que aumentam a sobrevida desse tipo de paciente é a Espironolactona
Vasopressina -ADH
●Arginina-vasopressina é principal hormônio que regula a osmolaridade dos líquidos corporais 
●Produzida na neuro-hipófise -Estrutura química da ocitocina é semelhante 
●Atua no coletor - pelo mecanismo de aquaporinas, abre poros que atuam fazendo a passagem de agua livremente 
Modificação farmacológica da resposta antidiurética a vasopressina 
●AINES – indometacina = intensifica a resposta 
●Lítio = inibe a resposta – aumenta a diurese 
●Álcool = reduz a resposta – aumenta a diurese 
●Desmopressina (DDAVP) é o agonista seletivo da V2 – pode ser dada tanto por via oral quanto nasal, uma indicação é a enurese (perda involuntária da urina durante o sono)