SOAP Visita domiciliar

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São José 11/ Nov /2019
S: Realizado visita domiciliar, idoso acamado. Residente em casa com três cômodos (sala é cozinha conjugadas, banheiro, quarto), condições de moradia em bom aspecto estrutural com saneamento básico, água potável, lixo, destino de dejetos adequados, sem presença de insetos, roedores e outros animais que possam influenciar na saúde do idoso sem risco ambiental. Ambiente com boa iluminação e ventilação de forma natural (através de porta e janela), área adaptada com cama hospitalar, colchão pneumático, monitoramento por áudio e vídeo, balcão de apoio com medicamentos e materiais hospitalares organizados. sozinho em seu domicílio, casa localizada no terreno de seus filhos onde o mesmo reside. Aos cuidados de seu neto durante o dia e no período noturno de sua filha com pouca instrução técnica e cuidado voltado ao idosos em total dependência, neto que presta a assistência e cuidados diários, banho de leito, troca de fraldas e alimentação. O mesmo nega histórico familiar de doenças crônicas ou histórico cirúrgico. Doença neurológica degenerativa apresenta distúrbios da fala e pouca comunicação verbal. Em relação as necessidades básicas humanas sono e repouso preservados, alimentação mecânica de boa aceitação em média 4 a 5 refeições diárias, ingesta hídrica adequada sem sinais desidratação ao exame de turgo tecidual, higiene e condições corporais em banho de leito, eliminações urinarias em dispositivo para incontinência urinária masculina (Urupen). Eliminações fisiológicas em fralda geriátrica dentro da normalidade. Faz uso das medicações: Varfarina, Amoxicilina, Clarobinate, Prolopa é paracetamol.
O - Exame físico, couro cabeludo íntegro e sem sujidades (presença de verruga única), pupilas isocóricas e fotorreagentes, pavilhão auricular com sujidade e presença de secreção amarelada, narinas pérvias, óstio nasal sem sujidades e íntegro, boca com presença de sujidade e utilização de prótese dentária. Palpação em região sub-auricular, submandibular, cervical anterior e posterior, subclavicular sem alterações visíveis e palpáveis. MMSS sem edemas, pele com presença de lesões por pressão estágio 1. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios em apce e base bilateralmente, ausculta cardíaca com presença de bulhas normofoneticas em dois T.Movimentos respiratórios regulares de igual amplitude e simetria, abdome globoso e rígido. Paciente faz uso de em dispositivo para incontinência urinária masculina (Urupen) em coloração turva, sem odor forte. MMII femoral, poplítea e pedial cheia e forte, sem presença de edemas, boa perfusão periférica menor igual a 2 seg, uso de dispositivo para incontinência urinária. Apresenta LPP em região sacral com em estágio 3, com presença de pontos de necrose (tecido de granulução?, secreção?, odor? Qual material utilizado para o tratamento da lesão?). LPP em região trocanterica, em estágio 2 (direita ou esquerda???), tecido de granulução?, secreção?, odor? Qual material utilizado para o tratamento da lesão 
SSVV: PA:130x90, FC: 87bpm, Sat: 87%.
A- Lesões por pressão em MMSS em estágio 1 (com bom aspecto de cicatrização?). Lesão por pressão em região sacral em estágio 3, com presença de pontos de necrose;
Lesão por pressão em região do trocanter em estágio 2. (com bom aspecto de cicatrização?).
P- Realizado curativos em regiões de LPP;
Orientação para a mudança de decúbito a cada 2 horas;
Orientado aquecimento do soro fisiológico para a limpeza de lesão por pressão.
Orientação quanto a utilização de coxim em extremidades de atrito ósseo.
Orientação da hidratação da pele várias vezes ao dia com dersani;
Orientação para banho de sol;
Orientação para a troca de curativo secundário diariamente;
Orientações de higiene bucal, pavilhão auricular, eliminações fisiológicas e assepsia das mãos.