EXAMES FUNÇÃO HEPÁTICA

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Bioquímica clínica da função hepática.
Vários exames bioquímicos são úteis na avaliação e no manejo de pacientes com disfunção hepática. Esses exames podem ser usados para (1) identificar a presença de doença hepática, (2) distinguir os diferentes tipos de distúrbios hepáticos, (3) estimar a extensão do dano hepático conhecido e (4) acompanhar a resposta ao tratamento.
As provas hepáticas possuem seus inconvenientes. Podem ser normais nos pacientes com doença hepática grave e anormais nos pacientes com doenças que não afetam o fígado. As provas hepáticas raramente sugerem um diagnóstico específico; na verdade, sugerem uma categoria geral de doença hepática, como hepatocelular ou colestática, quando fornecem uma orientação adicional para a avaliação.
O fígado realiza milhares de funções bioquímicas, a maioria das quais não pode ser medida facilmente pelos exames de sangue. Os exames de laboratório medem apenas um número limitado dessas funções. De fato, muitos exames, como as aminotransferases ou a fosfatase alcalina, não medem de modo algum a função hepática. Na verdade, esses exames identificam a presença de dano das células hepáticas ou interferência no fluxo biliar. Por conseguinte, nenhum exame isolado possibilita ao médico avaliar de maneira acurada a capacidade funcional total do fígado.
Para aumentar tanto a sensibilidade quanto a especificidade dos exames laboratoriais na identificação de uma hepatopatia, é preferível utilizá-los na forma de uma bateria. Os exames utilizados habitualmente na prática clínica incluem a bilirrubina, as aminotransferases, a fosfatase alcalina, a albumina e o tempo de protrombina. Quando mais de um desses exames apresentar resultados anormais, ou se os resultados forem persistentemente anormais nas determinações seriadas, a probabilidade de existir uma doença hepática será alta. Quando todos os resultados dos exames são normais, a probabilidade de uma doença hepática oculta passar despercebida é baixa.
EXAMES BASEADOS NAS FUNÇÕES DE DESTOXIFICAÇÃO E EXCREÇÃO
Bilirrubina sérica: A bilirrubina, um produto da decomposição química do anel de porfirina das proteínas que contêm heme, é encontrada no sangue em duas frações – conjugada e não conjugada. A fração não conjugada (indireta), é insolúvel na água e está acoplada à albumina no sangue. 
A fração da bilirrubina conjugada (direta) é hidrossolúvel, podendo, portanto, ser excretada pelos rins. Quando medidos por modificações do método original de van den Bergh, os valores normais relatados da bilirrubina sérica total situam-se entre 1 e 1,5 mg/dL, estando entre 0,2 e 0,9 mg/dL em 90% de uma população normal. Se a fração de ação direta for inferior a 15% do total, toda a bilirrubina pode ser considerada indireta. O limite superior da normalidade mais frequentemente relatado para a bilirrubina conjugada é de 0,3 mg/dL.
A elevação da fração da bilirrubina não conjugada raramente se deve a doença hepática. A elevação isolada da bilirrubina não conjugada é observada principalmente em distúrbios hemolíticos, bem como em várias condições genéticas, como as síndromes de Crigler-Najjar e de Gilbert. A hiperbilirrubinemia não conjugada isolada (bilirrubina elevada, porém < 15% de bilirrubina direta) deve levar a uma investigação quanto à possível presença de hemólise. Na ausência de hemólise, uma hiperbilirrubinemia não conjugada isolada em um paciente sadio quanto ao restante pode ser atribuída à síndrome de Gilbert, e nenhuma avaliação adicional será necessária.
Em contrapartida, a hiperbilirrubinemia conjugada implica quase sempre doença do fígado ou do trato biliar. A etapa que limita o ritmo no metabolismo da bilirrubina não é sua conjugação, mas sim o transporte da bilirrubina conjugada para dentro dos canalículos biliares. Assim, a elevação da fração conjugada pode ser observada em qualquer tipo de hepatopatia. Na maioria das doenças hepáticas, as frações tanto conjugada quanto não conjugada da bilirrubina tendem a estar elevadas. Exceto na presença de hiperbilirrubinemia puramente não conjugada, o fracionamento da bilirrubina raramente tem utilidade para determinar a etiologia da icterícia.
Embora o grau de elevação da bilirrubina sérica não tenha sido criticamente avaliado como marcador prognóstico, ele é importante em várias condições. Na hepatite viral, quanto mais elevado o nível sérico de bilirrubina, maior a lesão hepatocelular. A bilirrubina sérica total correlaciona-se com resultados insatisfatórios na hepatite alcoólica. Além disso, trata-se de um componente de importância crítica do escore do Model for End-Stage Liver Disease (MELD), um instrumento utilizado para estimar a sobrevida dos pacientes com doença hepática terminal e avaliar o risco cirúrgico de pacientes com cirrose. A obtenção de um valor elevado da bilirrubina sérica total em pacientes com doença hepática induzida por fármacos indica uma lesão mais grave.
Bilirrubina urinária: A bilirrubina não conjugada está sempre ligada à albumina no soro e não é filtrada pelo rim. Por isso, qualquer bilirrubina encontrada na urina é representada por bilirrubina conjugada; a presença de bilirrubinúria implica a presença de doença hepática. Teoricamente, um exame de urina com fita reagente pode proporcionar a mesma informação conseguida com o fracionamento da bilirrubina sérica. Esse teste tem acurácia de quase 100%. As fenotiazinas podem acarretar uma leitura falso-positiva com o comprimido de Ictotest. Nos pacientes que estão se recuperando de icterícia, a bilirrubina urinária normaliza-se antes da bilirrubina sérica.
Amônia sanguínea: A amônia é produzida no corpo durante o metabolismo normal das proteínas e pelas bactérias intestinais, principalmente as existentes no cólon. O fígado desempenha um importante papel na destoxificação da amônia por transformá-la em ureia, que é excretada pelos rins. O músculo estriado também desempenha um papel na destoxificação da amônia, visto que se combina com o ácido glutâmico para formar glutamina. Os pacientes com doença hepática em fase avançada exibem um desgaste muscular significativo, que contribui provavelmente para a hiperamonemia nesses pacientes. Alguns médicos utilizam a amônia sanguínea para identificar uma encefalopatia ou para monitorar a função de síntese hepática, porém sua utilização para essas duas indicações apresenta problemas. Existe pouca correlação entre a presença ou a gravidade da encefalopatia aguda e a elevação da amônia sanguínea, a qual pode ser útil ocasionalmente para identificar uma doença hepática oculta nos pacientes com alterações no estado mental. Há também uma correlação precária entre a amônia sanguínea e a função hepática. A amônia pode estar elevada nos pacientes com hipertensão portal grave e shunt do sangue portal ao redor do fígado, mesmo na presença de função hepática normal ou quase normal. Foi mostrado que níveis arteriais elevados de amônia se correlacionam com o resultado na insuficiência hepática fulminante.
Enzimas séricas: O fígado contém milhares de enzimas, algumas das quais estão presentes também no soro em concentrações muito baixas. Essas enzimas não desempenham nenhuma função conhecida no soro e se comportam como outras proteínas séricas. Distribuem-se no plasma e no líquido intestinal, e possuem meias-vidas características, medidas habitualmente em dias. Sabe-se muito pouco acerca do catabolismo das enzimas séricas, porém são provavelmente depuradas pelas células no sistema reticuloendotelial. Acredita-se que a elevação de determinada atividade enzimática no soro reflete principalmente a sua taxa aumentada de entrada no soro a partir das células hepáticas lesionadas.
Os testes para o estudo das enzimas séricas podem ser agrupados em três categorias: (1) enzimas cuja elevação no soro reflete dano dos hepatócitos; (2) enzimas cuja elevação no soro reflete colestase e (3) testes enzimáticos que não se enquadram precisamente em nenhum desses padrões.
1 ENZIMAS QUE REFLETEM LESÃO DOS HEPATÓCITOS – AST/ALT 
As aminotransferases (transaminases) constituem indicadoressensíveis de lesão das células hepáticas e são extremamente úteis para a identificação de doenças hepatocelulares agudas como a hepatite. Incluem a asparto aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT). 
A AST é encontrada no fígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e eritrócitos, em ordem decrescente de concentração. A ALT é encontrada principalmente no fígado e, portanto, constitui um indicador mais específico de lesão hepática. As aminotransferases estão presentes normalmente no soro em baixas concentrações. Tais enzimas são liberadas e lançadas no sangue em maiores quantidades quando há algum dano à membrana das células hepáticas, resultando em maior permeabilidade. Não é necessária a necrose dos hepatócitos para haver a liberação das aminotransferases, e existe uma correlação precária entre o grau de dano aos hepatócitos e o nível das aminotransferases. Por conseguinte, a elevação absoluta das aminotransferases não tem nenhum significado prognóstico nos distúrbios hepatocelulares agudos.
As enzimas ALT e AST têm localizações distintas na célula hepática: a ALT está predominantemente localizada no citosol e a AST, além de estar presente no citosol, encontra‐se em maior relevância nas organelas, sobretudo nas mitocôndrias. Em função disso, a ALT eleva‐se com mais rapidez e intensidade nos processos agudos, como hepatites virais ou tóxicas, e nas isquemias.
A faixa normal para as aminotransferases varia amplamente entre os laboratórios, porém geralmente é de 10 a 40 UI/L. A variação interlaboratorial dentro da faixa normal deve-se a motivos técnicos; não existe nenhum padrão de referência para estabelecer os limites superiores da normalidade para a ALT e a AST. Alguns especialistas recomendaram revisões dos limites normais das aminotransferases para ajuste quanto ao sexo e índice de massa corporal, enquanto outros assinalaram os custos potenciais e os benefícios incertos da implementação dessa modificação.
Qualquer tipo de lesão dos hepatócitos pode causar elevações moderadas nas aminotransferases séricas. Níveis séricos de até 300 UI/L são inespecíficos, podendo ser encontrados em qualquer tipo de distúrbio hepático. Elevações mínimas da ALT em doadores de sangue assintomáticos raramente indicam doença hepática grave. Estudos mostraram que a esteatose hepática constitui a explicação mais plausível. Elevações notáveis – isto é, aminotransferases > 1.000 UI/L – ocorrem quase exclusivamente em distúrbios associados a lesão hepatocelular extensa, como (1) hepatite viral, (2) lesão hepática isquêmica (hipotensão prolongada ou ICC) ou (3) lesão hepática induzida por toxinas ou por fármacos.
O padrão de elevação das aminotransferases pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Na maioria dos distúrbios hepatocelulares agudos, a ALT é mais alta que ou é igual à AST. Embora a razão AST:ALT seja em geral de < 1 em pacientes com hepatite viral crônica e esteatose hepática não alcoólica, vários grupos assinalaram que, com o desenvolvimento da cirrose, essa razão aumenta para > 1. Uma razão AST:ALT > 2:1 é sugestiva, enquanto uma razão > 3:1 é altamente sugestiva de hepatopatia alcoólica. A AST na hepatopatia alcoólica só raramente alcança níveis > 300 UI/L, e a ALT é normal com frequência. Um baixo nível sérico de ALT resulta de deficiência de fosfato de piridoxal induzida pelo álcool.
Nas doenças obstrutivas de via biliar, pode haver aumento de aminotransferases de 2 até 30 vezes o limite superior normal, em consequência da colestase, o que, em certas circunstâncias, pode dificultar o diagnóstico.
Em geral, as aminotransferases não estão acentuadamente elevadas na icterícia obstrutiva. Observa-se uma exceção notável durante a fase aguda da obstrução biliar causada pela passagem de um cálculo biliar no ducto colédoco. Nessas circunstâncias, por um curto período as aminotransferases podem ficar entre 1.000 e 2.000 UI/L. Todavia, os níveis de aminotransferases declinam rapidamente, e as provas de função hepática evoluem rapidamente para os valores observados na colestase.
Por exemplo, considere um paciente com AST de 120 U/L (normal ≤ 40 U/L) e FA de 130 U/L (normal ≤ 120 U/L). Ainda que ambas as enzimas estejam com atividades acima do interva‐lo de referência reportado, tais alterações são compatíveis com um padrão hepatocelular, uma vez que o nível AST é 3 vezes superior ao normal, enquanto o nível da FA está apenas marginalmente acima do limite superior. As doenças que afetam principalmente os hepatócitos, como a hepatite viral, causam elevações desproporcionais dos níveis de AST e ALT em comparação ao nível de FA.
2 ENZIMAS QUE REFLETEM A COLESTASE – FA, 5ʹ-nucleotidase e GGTP
As atividades de três enzimas – fosfatase alcalina (FA), 5ʹ-nucleotidase e gama-glutamiltranspeptidase (GGTP) – em geral se mostram elevadas na colestase. 
A FA e a 5ʹ-nucleotidase são encontradas dentro ou perto da membrana dos canalículos biliares dos hepatócitos, enquanto a GGTP fica localizada no retículo endoplásmico e nas células epiteliais dos ductos biliares. Refletindo sua localização mais difusa no fígado, a elevação da GGTP no soro é menos específica para a colestase do que as elevações da FA ou da 5ʹ-nucleotidase. Alguns pesquisadores aconselharam utilizar a GGTP para identificar os pacientes que não informam ter usado álcool. Em razão de sua falta de especificidade, o seu uso é questionável nessa situação.
A FA sérica normal é constituída por muitas isoenzimas distintas encontradas no fígado, osso, placenta e, menos comumente, intestino delgado. Sua síntese ocorre na membrana canalicular do hepatócito e, por esta razão, doenças obstrutivas biliares são acompanhadas por elevações de níveis de FA. Os pacientes com mais de 60 anos de idade possuem FA ligeiramente elevada (1 a 1½ vez o valor normal), enquanto os indivíduos com os tipos sanguíneos O e B podem evidenciar elevação da FA sérica após a ingestão de refeição gordurosa, devido ao influxo da FA intestinal para dentro do sangue. Além disso, não está patologicamente elevada em crianças e adolescentes com rápido crescimento ósseo, devido à FA óssea, e na fase avançada da gestação normal, devido ao influxo da FA placentária.
A elevação da FA proveniente do fígado não é totalmente específica da colestase, podendo uma elevação de menos de 3 vezes ser observada em quase qualquer tipo de doença hepática. As elevações da FA superiores a 4 vezes o valor normal ocorrem principalmente em pacientes com distúrbios hepáticos colestáticos, doenças hepáticas infiltrativas, como câncer e amiloidose, bem como afecções dos ossos caracterizadas por uma rápida renovação óssea (p. ex., doença de Paget). Nas doenças dos ossos, a elevação é causada por maiores quantidades das isoenzimas ósseas. Nas doenças hepáticas, a elevação deve-se, quase sempre, a quantidades aumentadas da isoenzima hepática.
Se a FA sérica elevada constitui o único achado anormal em uma pessoa aparentemente sadia, ou se o grau de elevação é mais alto do que o que poderia ser esperado diante da situação clínica, torna-se útil identificar a fonte das isoenzimas elevadas. Esse problema pode ser abordado de duas maneiras. A primeira delas, e a mais precisa, consiste no fracionamento da FA por eletroforese. A segunda abordagem, mais bem substanciada e mais amplamente disponível, envolve a mensuração de 5ʹ-nucleotidase ou GGTP séricas. Essas enzimas raramente estão elevadas em outras condições além da doença hepática.
Na ausência de icterícia ou aminotransferases elevadas, a FA elevada de origem hepática sugere com frequência, porém nem sempre, colestase em fase inicial e, ainda menos comumente, infiltração hepática por tumor ou granulomas. Outras condições que causam elevações isoladas da FA incluem doença de Hodgkin, DM, hipertireoidismo, ICC, amiloidose e DII. Níveis baixos de FA podem ocorrer no hipotireoidismo, na anemia perniciosa, na deficiência de zinco e na forma fulminante da doença de Wilson.
O nível de elevação da FA sérica não ajuda a diferenciar a colestaseintra-hepática da extra-hepática. Praticamente, não existem diferenças entre os valores encontrados na icterícia obstrutiva provocada por câncer, cálculo coledociano, colangite esclerosante ou estreitamento dos ductos biliares. Os valores mostram aumentos semelhantes nos pacientes com colestase intra-hepática causada por hepatite induzida por medicamentos; cirrose biliar primária; rejeição de fígado transplantado; e, raramente, esteato-hepatite induzida por álcool. Os valores também estão acentuadamente elevados nos distúrbios hepatobiliares observados em pacientes com Aids (p. ex., colangiopatia da Aids devido à infecção por citomegalovírus ou criptosporídios e tuberculose com comprometimento hepático).
GAMA GLUTAMILTRANSFERASE (GGT): Em relação à GGT, é importante ressaltar que, por sua elevada sensibilidade, a atividade pode estar elevada mesmo sem que alguma doença hepática seja aparente. Por isso, uma elevação isolada e moderada do nível GGT em geral não precisa ser avaliada, a menos que existam fatores de risco clínicos adicionais para doença hepática. Dessa forma, a determinação da atividade da GGT é útil sobretudo em três situações:
1 - Reforçar a causa hepática de uma elevação da atividade de FA. 
2 - Caracterizar doença hepática alcoólica quando a relação AST/ ALT estiver maior que 2.
3 - Monitorar a abstinência da ingestão de álcool.
Elevações acentuadas de GGT (até 70 vezes o limite superior normal) podem ser encontradas em doenças obstrutivas do trato biliar (p. ex., atresia de vias biliares, cisto de colédoco), colestase intra‐hepática (síndrome de Alagille), deficiência de alfa‐1‐anti‐tripsina, colestase transinfecciosa, hepatite alcoólica, cirrose alcoólica, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária ou secundária. Nas hepatites agudas por vírus, os valores de GGT raramente ultrapassam 10 vezes o limite superior normal, a não ser em formas colestáticas da doença. Nas hepatites crônicas, as elevações de GGT são discretas e tendem a se correlacionar com a intensidade da inflamação e da fibrose. 
Na cirrose hepática, os valores de GGT são muito variáveis; aumentos discretos desta enzima podem ser o único dado laboratorial anormal. A tendência é que os níveis de GGT tendem a cair, particularmente em pacientes terminais, refletindo síntese diminuída.
3 EXAMES QUE MEDEM A FUNÇÃO DE BIOSSÍNTESE DO FÍGADO – ALBUMINA
O fígado é o sítio de síntese da maioria das proteínas plasmáticas. Mais de 90% de todas as proteínas e 100% da síntese de albumina ocorrem no fígado. Assim, lesões extensas no fígado causam redução dos níveis de proteínas totais e albumina no soro, o que torna esses testes bons marcadores da função hepática. Em lesões agudas, são úteis as dosagens de outras proteínas, de meia‐vida mais curta, como fator V, fator VII e pré‐albumina.
Albumina sérica (AS): A AS é sintetizada exclusivamente pelos hepatócitos, tem uma meia-vida longa: 18 a 20 dias, com degradação de cerca de 4% por dia. Por causa dessa renovação lenta, a AS não constitui um bom indicador da disfunção hepática aguda ou leve; são observadas alterações apenas mínimas na AS nas afecções hepáticas agudas, como hepatite viral, hepatotoxicidade relacionada com medicamentos e icterícia obstrutiva. Na hepatite, níveis de albumina < 3 g/dL devem apontar para a possibilidade de hepatopatia crônica. A hipoalbuminemia é mais comum nos distúrbios hepáticos crônicos, como cirrose, e reflete habitualmente um dano hepático acentuado e menor síntese da albumina. Uma exceção é representada pelo paciente com ascite no qual a síntese pode ser normal ou mesmo aumentada, porém cujos níveis são baixos em razão do maior volume de distribuição. Entretanto, a hipoalbuminemia não é específica da doença hepática, podendo ocorrer na desnutrição proteica de qualquer causa assim como nas enteropatias perdedoras de proteína, síndrome nefrótica e infecções crônicas associadas a aumentos prolongados nos níveis de IL-1 sérica e/ou TNF, citocinas que inibem a síntese da albumina. A AS não deve ser medida para rastreamento nos pacientes sem suspeita de terem uma doença hepática. Um estudo geral de clínica médica em pacientes nos quais não havia indicações para determinação da albumina mostrou que, embora 12% dos pacientes tivessem resultados anormais dos exames, o achado foi de importância clínica em apenas 0,4%.
Globulinas séricas: são um grupo de proteínas constituídas por γ-globulinas (imunoglobulinas) produzidas por linfócitos B, bem como globulinas α e β produzidas principalmente nos hepatócitos. As γ-globulinas mostram-se aumentadas na doença hepática crônica, como a hepatite crônica e cirrose. Na cirrose, a maior concentração sérica de γ-globulina é decorrente da maior síntese de anticorpos, alguns dos quais dirigidos contra as bactérias intestinais. Isso ocorre porque o fígado cirrótico é incapaz de eliminar os antígenos bacterianos que normalmente alcançam o fígado a partir da circulação hepática.
Os aumentos na concentração de isótipos específicos de γ-globulinas costumam ser úteis no reconhecimento de certas doenças hepáticas crônicas. Os aumentos policlonais difusos nos níveis de IgG são comuns na hepatite autoimune; aumentos de > 100% devem alertar o clínico para essa possibilidade. É comum a ocorrência de elevações dos níveis de IgM na cirrose biliar primária, enquanto ocorrem aumentos dos níveis de IgA na hepatopatia alcoólica.
FATORES DA COAGULAÇÃO: Com exceção do fator VIII, que é produzido pelas células endoteliais vasculares, os fatores da coagulação sanguínea são produzidos exclusivamente nos hepatócitos. A meia-vida sérica desses fatores é muito mais curta que a da albumina, oscilando entre 6 h para o fator VII e 5 dias para o fibrinogênio. Por causa de sua rápida renovação, a mensuração dos fatores da coagulação constitui a melhor medida aguda isolada da função da síntese hepática, além de ser útil tanto para o diagnóstico quanto para determinar o prognóstico da doença hepática aguda do parênquima. Com essa finalidade, é útil o tempo de protrombina (TP) sérico, que mede coletivamente os fatores II, V, VII e X. A biossíntese dos fatores II, VII, IX e X depende da vitamina K. A razão normalizada internacional (INR) é utilizada para expressar o grau de anticoagulação durante a terapia com varfarina. A INR padroniza a medida do tempo de protrombina de acordo com as características do reagente de tromboplastina empregado em determinado laboratório, que é expresso como Índice de Sensibilidade Internacional (ISI); o ISI é então utilizado para calcular a INR.
O tempo de protrombina pode estar elevado na hepatite e na cirrose, assim como nos distúrbios que resultam em deficiência de vitamina K, como a icterícia obstrutiva ou má absorção de gorduras de qualquer tipo. Um prolongamento acentuado do tempo de protrombina > 5 s acima do valor de controle e que não é corrigido pela administração parenteral de vitamina K constitui um sinal prognóstico sombrio na hepatite viral aguda, assim como em outras doenças agudas e crônicas do fígado. A INR, juntamente com a bilirrubina sérica total e a creatinina, constitui um dos componentes do escore MELD, que é utilizado como medida de descompensação hepática e para alocar órgãos para transplante de fígado.
FATOR V E FATOR VII: O fator V é produzido exclusivamente no fígado. É o fator mais acometido em hepatopatias agudas ou crônicas graves. A determinação é feita manualmente, utilizando‐se um substrato preparado em laboratório no qual adiciona‐se ao plasma uma mistura de tromboplastina e plasma deficiente em fator V. Quando o cálcio é adicionado, a protrombina é ativada, e a coagulação ocorre em uma velocidade proporcional à quantidade de fator V presente no plasma do paciente. O resultado da atividade do fator V no teste do plasma é obtido a partir da curva de referência e expresso em porcentagem. A deficiência de fator V é considerada um indicador de função hepática, sendo empregada como critério prognóstico para indicação de transplante hepático em hepatite fulminante e no seguimentode pacientes com doença hepática crônica. Níveis baixos correlacionam‐se com mau prognóstico. Apesar disso, apresenta baixa sensibilidade para predizer a sobre‐vida nos doentes. O melhor teste é a dosagem do fator VII.
1 - Testes de bioquímicos de rotina: alanina aminotransferase (ALT/TGP), albumina, aspartato aminotransferase (AST/TGO), bilirrubina (conjugada e não-conjugada), fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase (g-GT), Proteínas totais; 
RESUMO: Esses testes recebem erroneamente a denominação de provas de função hepática, pois, na maior parte das vezes, estas determinações laboratoriais evidenciam dano ou lesão hepática, e não propriamente algum aspecto relacionado à função do órgão. Por outro lado, a reserva funcional do fígado pode ser avaliada de fato, por determinações rotineiras que refletem algumas de suas principais funções, como a capacidade de sintetizar proteínas, por meio da dosagem de albumina e de fatores de coagulação.
BILIRRUBINA: é produzida pela degradação normal das proteínas que contêm pigmentos, especialmente a hemoglobina e a mioglobina. A bilirrubina liberada a partir da lise dos eritrócitos ou das fibras musculares, identificada como bilirrubina não conjugada (indireta – BI), liga‐se fortemente à albumina e é transportada para os hepatócitos que a captam e a metabolizam via glucuronização e sulfatação. Após a metabolização (por ação da UDP- glicuronosil transferase), a bilirrubina, agora chamada de conjugada (ou direta – BD), é rapidamente excretada na bile e removida do corpo pelo intestino e pelos rins.
Quanto a solubilidade: A BI NÃO é hidrossolúvel. Esta ligada a albumina.
 A BD É hidrossolúvel. Isso permite que esta seja filtrada pelos glomérulos renais, sendo detectada na urina. Em condições normais, a presença no soro é baixa <10% da bilirrubina total (BT). Então sua elevação no soro sugere a presença de doença hepática.
Quando a BT esta elevada, a causa mais provável não é doençá hepática. Por que o componente predominante é a BI (>90%). (Pensar em doença de Gilbert - apresentam deficiência da enzima do fígado, UDP-glucuronosil-transferase. Por esta razão apresentam aumento de BI no sangue. O diagnóstico desta síndrome baseia‐se no encontro de elevação isolada de bilirrubina, que raramente ultrapassa 5 mg/dL), caso a elevação não seja muito significatica, ou hemólise intravascular (nestes casos, em geral, observa‐se anemia e contagem aumentada de reticulócitos, elevação da atividade de desidrogenase lática e redução da haptoglobina no soro).
O aumento de BD sérica indica quase sempre disfunção hepatocelular ou biliar e, nesta condição, outros testes hepáticos costumam estar também alterados, sobretudo a GGT e a FA, caracterizando a colestase.
 
As doenças do fígado podem ser classificadas em 3 grandes categorias: hepatocelular, nas quais a lesão primária é nos hepatócitos; colestática, naquelas em que a lesão primária atinge os canais biliares; e infiltrativa, na qual o tecido hepático é invadido ou substituído, como ocorre na hemocromatose, na amiloidose e em processos neoplásicos.
ALT/TGP: está predominantemente localizada no citosol
AST/TGO: além de estar presente no citosol, encontra‐se em maior relevância nas organelas, sobretudo nas mitocôndrias. Em função disso, a ALT eleva‐se com mais rapidez e intensidade nos processos agudos, como hepatites virais ou tóxicas, e nas isquemias.
A proporção de AST/ALT, em geral, é de pouco benefício na classificação da causa de lesão hepática, exceto na hepatite alcoólica aguda, na qual a proporção é, caracteristicamente, maior do que 2.
As causas comuns de elevações discretas de AST e ALT incluem doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), hepatite viral crônica e efeito de medicação de uso contínuo, por exemplo, estatinas.
Nas hepatites crônicas, geralmente observa‐se aumentos das duas enzimas de 2 a 40 vezes o limite superior normal, e a relação AST/ALT é menor que 1, mas pode ser maior que 1 quando há evolução para cirrose hepática.
Níveis de AST e ALT podem estar normais e o paciente ter cirrose ou outra doença hepática, como fibrose hepática congênita. Valores baixos das enzimas podem subestimar atividade necroinflamatória na hepatite autoimune, na hepatite crônica pelo vírus da hepatite B e pelo vírus da hepatite C, pois, nestas situações, costuma haver uma dissociação entre os níveis enzimáticos e os achados histológicos. Nas doenças obstrutivas de via biliar, pode haver aumento de aminotransferases de 2 até 30 vezes o limite superior normal, em consequência da colestase, o que, em certas circunstâncias, pode dificultar o diagnóstico.
FOSFATASE ALCALINA: é encontrada no fígado, osso, placenta e menos comum no intestino delgado. Sua síntese ocorre na membrana canalicular do hepatócito. Assim doencas obstrutivas biliares são acompanhadas de elevação dos níveis de FA. Pctes com >60 anos tem FA ligeiramente elevada (1 a 1½ vez o valor normal), indivíduos com os tipos sanguíneos O e B podem evidenciar elevação da FA sérica após a ingestão de refeição gordurosa, devido ao influxo da FA intestinal para dentro do sangue. Na fase avançada da gestação normal, devido ao influxo da FA placentária.
A elevação da FA proveniente do fígado não é totalmente específica da colestase, podendo uma elevação de menos de 3 vezes ser observada em quase qualquer tipo de doença hepática. As elevações da FA superiores a 4 vezes o valor normal ocorrem principalmente em pacientes com distúrbios hepáticos colestáticos, doenças hepáticas infiltrativas, como câncer e amiloidose, bem como afecções dos ossos caracterizadas por uma rápida renovação óssea (p. ex., doença de Paget). Nas doenças dos ossos, a elevação é causada por maiores quantidades das isoenzimas ósseas. Nas doenças hepáticas, a elevação deve-se, quase sempre, a quantidades aumentadas da isoenzima hepática.
Se a FA sérica elevada constitui o único achado anormal em uma pessoa aparentemente sadia, ou se o grau de elevação é mais alto do que o que poderia ser esperado diante da situação clínica, torna-se útil identificar a fonte das isoenzimas elevadas. Esse problema pode ser abordado de duas maneiras. A primeira delas, e a mais precisa, consiste no fracionamento da FA por eletroforese. A segunda abordagem, mais bem substanciada e mais amplamente disponível, envolve a mensuração de 5ʹ-nucleotidase ou GGTP séricas. Essas enzimas raramente estão elevadas em outras condições além da doença hepática.
Na ausência de icterícia ou aminotransferases elevadas, a FA elevada de origem hepática sugere com frequência, porém nem sempre, colestase em fase inicial e, ainda menos comumente, infiltração hepática por tumor ou granulomas. Outras condições que causam elevações isoladas da FA incluem doença de Hodgkin, DM, hipertireoidismo, ICC, amiloidose e DII. Níveis baixos de FA podem ocorrer no hipotireoidismo, na anemia perniciosa, na deficiência de zinco e na forma fulminante da doença de Wilson.
O nível de elevação da FA sérica não ajuda a diferenciar a colestase intra-hepática da extra-hepática. Praticamente, não existem diferenças entre os valores encontrados na icterícia obstrutiva provocada por câncer, cálculo coledociano, colangite esclerosante ou estreitamento dos ductos biliares. Os valores mostram aumentos semelhantes nos pacientes com colestase intra-hepática causada por hepatite induzida por medicamentos; cirrose biliar primária; rejeição de fígado transplantado; e, raramente, esteato-hepatite induzida por álcool. Os valores também estão acentuadamente elevados nos distúrbios hepatobiliares observados em pacientes com Aids (p. ex., colangiopatia da Aids devido à infecção por citomegalovírus ou criptosporídios e tuberculose com comprometimento hepático).
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE (g-GT): É encontrada em vários tecidos: rins, cérebro, pâncreas e fígado (quase a totalidade da gama GT corpórea está presente nos hepatócitos). No fígado, esta enzima está localizada nos canalículos das células hepáticas e particularmentenas células epiteliais dos ductos biliares. Devido a esta localização característica, a enzima aparece elevada em quase todas as desordens hepatobiliares, sendo um dos testes mais sensíveis no diagnóstico destas condições. Nas células do parênquima hepático, a enzima é localizada tipicamente no retículo endoplasmático liso, estando sujeita a indução microssomal hepática e fazendo dela um marcador sensível a agressões hepáticas induzidas por medicamentos e álcool.
Dessa forma, a determinação da atividade da GGT é útil sobretudo em três situações:
1 - Reforçar a causa hepática de uma elevação da atividade de FA. 
2 - Caracterizar doença hepática alcoólica quando a relação AST/ ALT estiver maior que 2.
3 - Monitorar a abstinência da ingestão de álcool. OBS: Os níveis de gama GT usualmente retornam ao normal após 15-20 dias da cessação da ingestão alcoólica, podendo elevar-se em curto prazo se a ingestão alcoólica é retomada.
Elevações acentuadas de GGT (até 70 vezes o limite superior normal) podem ser encontradas em doenças obstrutivas do trato biliar (p. ex., atresia de vias biliares, cisto de colédoco), colestase intra‐hepática (síndrome de Alagille), deficiência de alfa‐1‐anti‐tripsina, colestase transinfecciosa, hepatite alcoólica, cirrose alcoólica, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária ou secundária. Nas hepatites agudas por vírus, os valores de GGT raramente ultrapassam 10 vezes o limite superior normal, a não ser em formas colestáticas da doença. Nas hepatites crônicas, as elevações de GGT são discretas e tendem a se correlacionar com a intensidade da inflamação e da fibrose. 
Na cirrose hepática, os valores de GGT são muito variáveis; aumentos discretos desta enzima podem ser o único dado laboratorial anormal. A tendência é que os níveis de GGT tendem a cair, particularmente em pacientes terminais, refletindo síntese diminuída.
ALBUMINA: A Albumina sérica (AS) é sintetizada exclusivamente pelos hepatócitos, tem uma meia-vida longa: 18 a 20 dias, com degradação de cerca de 4% por dia. Por causa dessa renovação lenta, a AS não constitui um bom indicador da disfunção hepática aguda ou leve; são observadas alterações apenas mínimas na AS nas afecções hepáticas agudas, como hepatite viral, hepatotoxicidade relacionada com medicamentos e icterícia obstrutiva. Na hepatite, níveis de albumina < 3 g/dL devem apontar para a possibilidade de hepatopatia crônica. A hipoalbuminemia é mais comum nos distúrbios hepáticos crônicos, como cirrose, e reflete habitualmente um dano hepático acentuado e menor síntese da albumina. Uma exceção é representada pelo paciente com ascite no qual a síntese pode ser normal ou mesmo aumentada, porém cujos níveis são baixos em razão do maior volume de distribuição. Entretanto, a hipoalbuminemia não é específica da doença hepática, podendo ocorrer na desnutrição proteica de qualquer causa assim como nas enteropatias perdedoras de proteína, síndrome nefrótica e infecções crônicas associadas a aumentos prolongados nos níveis de IL-1 sérica e/ou TNF, citocinas que inibem a síntese da albumina. A AS não deve ser medida para rastreamento nos pacientes sem suspeita de terem uma doença hepática. Um estudo geral de clínica médica em pacientes nos quais não havia indicações para determinação da albumina mostrou que, embora 12% dos pacientes tivessem resultados anormais dos exames, o achado foi de importância clínica em apenas 0,4%.
PROTEÍNAS TOTAIS: As mais medidas são as presentes no sangue, urina, LCR, líquido amniótico, peritonial ou pleural, saliva e fezes. As funções das proteínas plasmáticas incluem transporte, manutenção da pressão oncótica, tamponamento de alterações do pH, imunidade humoral, atividade enzimática, coagulação e resposta de fase aguda. A concentração das proteínas plasmáticas é determinada por três fatores principais: velocidade de síntese, velocidade do catabolismo e o volume de líquido no qual as proteínas estão distribuídas. A maioria das proteínas plasmáticas são sintetizadas no fígado. Outros locais de produção, imunoglobulinas pelos linfócitos, apoproteínas pelos enterócitos e b2 -microglobulina (proteína da superfície celular) amplamente distribuída no corpo. Aproximadamente 25 g das proteínas plasmáticas são sintetizadas e secretadas cada dia, pois não há armazenamento intracelular.
Hiperproteinemia: Desidratação: A desidratação causa o aumento (relativo) de todas as frações protéicas na mesma proporção. Pode ser promovida pela inadequada ingestão de líquidos ou perda excessiva de água (vômito, diarréia intensa, enfermidade de Addison ou acidose diabética). Enfermidades monoclonais: Mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström e doença da cadeia pesada. Estas condições promovem a elevação de imunoglobulinas, causando o aumento nos níveis das proteínas totais séricas. Enfermidades policlonais crônicas: Cirrose hepática, hepatite ativa crônica, sarcoidose, LES e infecção bacteriana crônica.
Hipoproteínemia: Aumento do volume plasmático. Hemodiluição por intoxicação hídrica, também como na cirrose quando a ascite está presente. 
Perda renal proteínas: Síndrome nefrótica e glomerulonefrite crônica.
Perda de proteínas pela pele: Queimaduras severas.
Gota: Aumento da uricemia.
Distúrbios da síntese protéica: A síntese é sensível ao suprimento de aminoácidos e, assim, a desnutrição, má absorção, dietas pobres em proteínas, enfermidade hepática não-virótica severa promovem hipoproteínemia. A insuficiência da função hepatocelular reduz a síntese na enfermidade hepática crônica.
Outras causas: Analbuminemia, colite ulcerativa, dermatite esfoliativa, doença de Crohn, doença de Hodgkin, edema, enteropatia perdedora de proteínas, hemorragia grave, hepatite infecciosa, hipertensão essencial, hipertireoidismo, hipogamaglobulinemia, ICC, kwashiorkor, leucemia, má absorção e úlcera péptica.
Proteina na Urina: Como resultado da pressão hidrostática, as proteínas de baixa massa molecular rotineiramente são filtradas através da membrana basal glomerular. Esta membrana atua como uma barreira à filtração graças ao tamanho dos poros e a carga negativa. As proteínas de pequeno tamanho molecular são conduzidas para dentro do túbulo renal onde são quase totalmente reabsorvidas; no entanto, uma pequena fração é conduzida através dos túbulos e aparece na urina. Entre 20-50% da proteína urinária é albumina. O restante consiste de uromucóide, mucoproteína de Tamm-Horsfall provenientes das células tubulares renais, pequenas quantidades de microglobulinas séricas e tubulares e proteínas de secreções vaginais, prostática e seminal. 
A proteinúria anormal é classificada como: 
Proteinúria benigna: proteinúria (em geral <1 g/d) : causas funcionais (após quadro febril, exercico vigoroso, ICC, hipertensão), causas idiopáticas, causa ortostática ou postural.
Proteinúria com sobrecarga: muita proteína de baixo peso no plasma, aumentando a filtração renal delas e causando sobrecarga na reabsorção tubular.
Proteinúria tubular: incapacidade do túbulo em reabsorve-las. A B2-microglobulina serve como um marcador da disfunção tubular. Causas: intoxicação por metais pesados, síndrome de Fanconi e hipocalemia crônica.
Proteinuria glomerular: perda da integridade da membrana glomerular: valores maiores que 1g/d. Causas: síndrome nefrótica, hipertensão ou glomerulonefrite progressiva. Essse tipo de proteinuria progressiva ocorre também na amiloidose, LES e DM.
Proteinuria não plasmática: Proteínas de Tamm-Harsfall (urumucóide), um constituinte dos cilindros urinários e provavelmente secretadas pelos túbulos distais. 
Localização da proteinúria:
Pré-renal: permeabilidade execiva de proteínas de baixa massa molecular devido interrupção da reabsorção: mioglobina, imunoglobulinas gama (mieloma múltiplo).
Proteinúria pós-renal: problemas na bexiga e ureteres que adcionam proteínas a urina: A2- macroglobulina.
Proteinúria não-renais têm-se: anemia grave, ascite, cardiopatia, distúrbios convulsivos, endocardite bacteriana subaguda, febre,hepatopatia, hipertireoidismo, idade avançada, infecção aguda, ingestão ou superexposição a certas substâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo, éter, fenol, mercúrio, mostarda, opiáceos, propilenoglicol, turpentina), obstrução intestinal, reação de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptocócica aguda, febre tifóide e pneumonia), traumatismo e tumor abdominal. 
Proteínas plasmáticas específicas - As frações obtidas no soro por eletroforese tem os seguintes valores de referência:
Pré-albumina: Nesta fração, junto a pré-albumina também migra a proteína ligadora de retinol (RBP). Ambas são sintetizadas no fígado e tem uma meia -vida menor que 12 h, consequentemente, estas avaliações fornecem indicadores simples e sensíveis de desnutrição ou disfunção hepática. Os níveis caem rapidamente nas reduções calóricas e protéicas na dieta.
A Eletroforese de Proteínas Séricas (EPS) é um método simples, que permite separar proteínas do plasma humano em frações. O exame consiste em aplicar a amostra do soro em um meio sólido e submetê-la a um potencial elétrico. As proteínas percorrem distâncias diferentes, formando bandas denominadas: albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, betaglobulina e gamaglobulina. Essas bandas são, em seguida, quantificadas. 
Observa-se:
- Diminuição da concentração de albumina em situações que promovam sua perda, baixa ingesta protéica ou elevado catabolismo. 
- As frações alfaglobulinas apresentam níveis aumentados em processos inflamatórios, infecciosos e imunes. 
- Aumento da betaglobulina é observado em situações de perturbação do metabolismo lipídico ou na anemia ferropriva. A ausência ou diminuição da bandagama indica imunodeficiências congênitas ou adquiridas. O seu aumento sugere elevação policlonal das imunoglobulinas associado às condições inflamatórias, neoplásicas ou infecciosas, além da elevação monoclonal observada no mieloma múltiplo e em outras desordens linfoproliferativas, como a macroglobulinemia de Waldenström. O conhecimento dos principais componentes de cada banda eletroforética facilita o raciocínio clínico e auxilia na identificação de padrões eletroforéticos, característicos de algumas doenças.
ALFA-1 GLOBULINAS: Esse grupo é constituído por um conjunto de várias proteínas, entre as quais a alfa-1-antitripsina, protrombina, transcortina, globulina ligadora de tiroxina e alfa-fetoproteína. Em geral, há aumento dessa fração em processos inflamatórios, infecciosos e imunes, de forma inespecífica.
ALFA-2 GLOBULINAS: A banda alfa-2 é constituída por um grupo variado de proteínas, entre elas a haptoglobina, a alfa-2-macroglobulina, a ceruloplasmina, a eritropoetina e a colinesterase. Da mesma forma que as alfa-1-globulinas, as proteínas pertencentes a essa banda também se comportam como proteínas de fase aguda, aumentando sua concentração na presença de infecção, em processos inflamatórios e imunes. A alfa-2-macroglobulina e a haptoglobina correspondem à maior parte dessa banda.
BETAGLOBULINAS: Compostas por um grupo heterogêneo de proteínas, das quais as principais são: beta-lipoproteínas, transferrina e componente C3 do complemento. A transferrina possui o mais rápido padrão eletroforético das betaglobulinas e apresenta-se aumentada na anemia ferropriva, na gravidez e no uso de anovulatórios. O C3, por sua vez, é o componente com mais lenta migração e sua queda está relacionada às doenças glomerulares.
A icterícia obstrutiva, o hipotireoidismo, alguns casos de DM e ateromatose podem apresentar excesso de colesterol sérico e, consequentemente, aumento das beta-lipoproteínas. A diminuição dessa fração é rara e, em geral, é utilizada como elemento de valor prognóstico, principalmente, nos processos de evolução crônica.
GAMAGLOBULINAS: Fração constituída por imunoglobulinas (Igs) que são os anticorpos produzidos pelos plasmócitos, quando estimulados por antígenos ou devido à desordem clonal maligna dessas células. Há diferentes classes de Igs, sendo que todas são formadas por duas cadeias pesadas (G, A, M, D e E) e duas cadeias leves (kappa ou lambda)
A banda eletroforética da fração gamaglobulínica é composta pelas cinco maiores classes de Igs que, por ordem decrescente de concentração no plasma, são IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Apenas a IgG apresenta migração por toda a banda da fração de gamaglobulinas. Assim, as alterações nessa banda refletem o que ocorre com esta imunoglobulina. A IgA encontra-se na área de junção com a fração betaglobulina. A IgM, por sua vez, migra na região localizada entre IgA e IgG e é detectada quando estimulada (infecções agudas).
 
Para se conseguir interpretar bem o resultado de uma EPS, faz-se necessário conhecer o significado de cada banda das frações protéicas. Assim, a albumina sofre alteração quando há perturbação direta ou indireta na sua síntese, quando há consumo dessa proteína por diminuição da ingesta ou perda através de proteinúria ou via enteral. As frações alfaglobulinas apresentam-se com níveis aumentados em todos os processos inflamatórios, infecciosos e imunes. O aumento das betaglobulinas representa perturbação do metabolismo dos lipídeos ou dificuldade na excreção biliar, verificadas nas colestases. O aumento na taxa da betaglobulina é encontrado, geralmente, nos casos de anemia ferropriva, por aumento da síntese de transferrina; e a queda dessa fração pode ter valor prognóstico nos processos de evolução crônica. A fração gamaglobulina apresenta taxas aumentadas todas as vezes que se verificar reação inflamatória, imune ou infecciosa, lembrando que tal aumento se dá de forma policlonal. Há também o aumento dessa fração de forma monoclonal presente em doenças linfoproliferativas, tais como o mieloma múltiplo. A hipogamaglobulinemia é verificada em anomalias congênitas ou em processos patogênicos que trazem a destruição do setor linfóide.
2 - Testes bioquímicos especiais: alfa-fetoproteína, 5’-Nucleotidase, ácidos biliares séricos, amônia, ceruloplasmina, ferro e ferritina sérica e leucina aminopeptidase.
alfa-fetoproteína: proteína normalmente produzida por células hepáticas imaturas do feto. Muito utilizada nos pacientes com suspeita de carcinoma hepatocelular (CHC).
Elevado: bêbes logo após o nascimento, diminuem progressivamente. Níveis da idade adulta por volta de 1 ano.
 Gestantes com crinacas com defeito do tubo neural (deficiência de acido fólico).
 Adultos, >500 ng/mL) são observados em apenas três situações: CHC; Tumores de células germinativas (neoplasias localizadas nos testículos e ovários); Tumores com metástases para o fígado (com origem em outros órgãos).
Em geral, os valores abaixo de 10 ng/mL são considerados normais. Níveis moderados (até cerca de 500 ng/mL) podem ser observados em pacientes com hepatite crônica. Além disso, muitos pacientes com diferentes tipos de doenças hepáticas agudas e crônicas sem CHC podem apresentar elevação discreta ou moderada nos níveis de AFP.
A sensibilidade da dosagem sérica de AFP para o diagnóstico do CHC é de aprox. 60%. 40% dos portadores de CHC apresentam níveis normais desse marcador. Valores normais, não descartam a hipótese diagnóstica de CHC.
5’-Nucleotidase: é uma fosfo-monoesterase que hidrolisa especificamente a ligação éster fosfórico da ligação ribose-5'-fosfato dos nucleotídeos. Essa enzima é achada essencialmente no fígado, mas também nos rins e no sêmen. 
Enzima da membrana dos hepatócitos, presente em grande quantidade ao nível das paredes dos canalículos biliares. Não agindo sobre os substratos habituais das fosfatases, a determinação de sua atividade é de grande interesse no diagnóstico das colestases das quais ela é um marcador sensível e mais específico do que as outras enzimas da membrana hepatocítica. De fato, a 5' Nucleotidase não se eleva nas afecções ósseas ou durante o crescimento como as fosfatases alcalinas e nem durante a gravidez como a leucina-aminopeptidase cuja atividade aumenta em decorrência de sua síntese placentária. Ela tambémnão é modificada por indutores enzimáticos como certos medicamentos ou bebidas alcoólicas, caso da γ-GT.
AUMENTO: afecções hepato-biliares, principalmente durante colestases intra ou extrahepáticas (obstrução da via biliar principal, hepatite colestática, cirrose biliar primária, carcinoma hepático, câncer pancreático, metástases hepáticas de carcinoma mamário e outros). Existe uma relação estreita entre o aumento da atividade da 5'ND e o grau de invasão metastática. O aumento da atividade da 5'ND pode preceder o das bilirrubinas. A determinação concomitante das atividades enzimáticas das fosfatases alcalinas e da 5'ND se presta ao diagnóstico diferencial das hiperfosfatasemias de origem óssea ou hepato-biliar.
Ácidos biliares séricos: Produzidos no fígado a partir do colesterol, os ácidos biliares são excretados pela bile tendo como objetivo favorecer a formação de micelas no processo de digestão e absorção intestinal dos lipídeos. Em lesões do fígado pode ocorrer aumento dos níveis dos ácidos biliares em decorrência da redução da sua extração do sangue pelas células hepáticas. Também pode haver aumento em casos de obstrução biliar.
A dosagem no sangue pode ser utilizada como um teste de depuração hepática endógena, mas as informações obtidas por este exame devem ser confirmadas por outras provas de função do fígado. O aumento na concentração dos ácidos biliares totais no sangue sugere limitação hepática nas capacidades de depuração e/ou secreção ou, ainda, a existência de um shunt porto-sistêmico.
Amônia: é produzida no corpo durante o metabolismo normal das proteínas e pelas bactérias intestinais, principalmente as existentes no cólon. O fígado desempenha um importante papel na destoxificação da amônia por transformá-la em ureia, que é excretada pelos rins. O músculo estriado também desempenha um papel na destoxificação da amônia, visto que se combina com o ácido glutâmico para formar glutamina. Os pacientes com doença hepática em fase avançada exibem um desgaste muscular significativo, que contribui provavelmente para a hiperamonemia nesses pacientes. Alguns médicos utilizam a amônia sanguínea para identificar uma encefalopatia ou para monitorar a função de síntese hepática, porém sua utilização para essas duas indicações apresenta problemas. Existe pouca correlação entre a presença ou a gravidade da encefalopatia aguda e a elevação da amônia sanguínea, a qual pode ser útil ocasionalmente para identificar uma doença hepática oculta nos pacientes com alterações no estado mental. Há também uma correlação precária entre a amônia sanguínea e a função hepática. A amônia pode estar elevada nos pacientes com hipertensão portal grave e shunt do sangue portal ao redor do fígado, mesmo na presença de função hepática normal ou quase normal. Foi mostrado que níveis arteriais elevados de amônia se correlacionam com o resultado na insuficiência hepática fulminante.
Ceruloplasmina: é uma proteína (alfa-2-globulina) produzida no fígado que carrega 70% a 90% do cobre plasmático. Por ser uma proteína de fase aguda, elevando-se em processos inflamatórios, um resultado normal não exclui o diagnóstico da Doença de Wilson. Os estrógenos (anticoncepcionais orais e gestantes) também elevam a ceruloplasmina.
Níveis em neonatos são mais baixos que em adultos.
Valores abaixo de 10 mg/dl são evidência fortemente sugestiva da Doença de Wilson. Também encontra-se diminuida na Síndrome de Menkes, deficiência nutricional, síndrome nefrotica e má-absorção. Deve-se lembrar que 28% dos pacientes com Doença de Wilson apresentam ceruloplasmina normal. No mínimo em duas ocasioes, as variações da ceruloplasmina não são paralelas as do cobre sérico:
1) na intoxicação aguda por cobre pode não ter havido tempo suficiente para aumento da síntese de ceruloplasmina;
2) na Doença de Wilson, em que encontramos níveis de ceruloplasmina usualmente baixos e podemos encontrar cobre sérico normal ou baixo.
A deficiência do cobre pode causar defeitos na pigmentação, sistema cardíaco, vascular e no esqueleto. Desempenha importante função no metabolismo do ferro. Pode estar diminuído na doença de Wilson, queimaduras, etc. A intoxicação por cobre pode acontecer com o uso de DIU (contendo cobre), ingestão de soluções e alimentos contaminados e exposição a fungicidas que contenham o metal.
Pode apresentar níveis elevados em tumores, inflamações agudas e crônicas (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, necrose tubular e infarto do miocárdio, por exemplo), cirurgias, hepatites e doença de Hodgkin. Por outro lado, cerca de 95% do cobre plasmático está ligado à ceruloplasmina, que é a principal proteína carregadora desse metal. Esta dosagem contribui para o diagnóstico da doença de Wilson, que é geneticamente determinada, de herança autossômica recessiva, e caracterizada por comprometimento hepático (cirrose), neurológico (lesão dos núcleos da base) e renal (tubulopatia) devido à deposição excessiva de cobre. Os sintomas hepáticos podem já estar presentes na primeira década de vida, enquanto as manifestações neurológicas têm início geralmente após os 10 anos de idade. Do ponto de vista bioquímico, a doença caracteriza-se por acúmulo de cobre no fígado, nível plasmático de cobre baixo, inferior a 70 ng/dL, e níveis plasmáticos de ceruloplasmina também diminuídos, menores que 20 mg/dL. Convém ressaltar que essa proteína é normal em 5% dos portadores da doença de Wilson.
Ferro e Ferritina sérica:
O ferro é um elemento essencial. É necessário para a produção de hemácias normais. Faz parte da hemoglobina, a proteína das hemácias que transporta oxigênio dos pulmões para o resto do corpo. Níveis baixos de ferro causam anemia e a produção de hemácias microcíticas e hipocrômicas. Quantidades excessivas de ferro são tóxicas, e a absorção em excesso provoca acúmulo nos órgãos e tecidos, podendo causar lesão do fígado, do coração e do pâncreas.
O ferro é absorvido dos alimentos e transportado no sangue pela transferrina, proteína produzida no fígado. Cerca de 70% do ferro absorvido é incorporado à hemoglobina nas hemácias. A maior parte do restante é armazenada nos tecidos como ferritina ou como hemossiderina, e uma pequena quantidade é usada para produzir mioglobina e algumas enzimas.
A deficiência de ferro pode ser causada por ingestão insuficiente, absorção inadequada ou aumento das necessidades, como na gravidez ou quando há perda de sangue aguda ou crônica. A sobrecarga de ferro também pode ser aguda ou crônica. O envenenamento agudo com ferro por ocorrer, especialmente em crianças, com ingestão de cápsulas de ferro. A sobrecarga crônica pode ser consequência de ingestão excessiva, de hemocromatose hereditária ou de transfusões múltiplas.
O estado do ferro pode ser avaliado por um ou mais exames que determinam a quantidade desse metal no sangue, a capacidade que o sangue tem de transportá-lo e a quantidade de ferro de reserva. Também podem facilitar a diferenciação entre diversos tipos de anemia. Os exames podem incluir:
Ferro sérico - Mede a quantidade de ferro no sangue.
Capacidade total de transporte de ferro - Mede as proteínas do sangue que ligam o ferro, incluindo a transferrina. Como esta é a principal proteína transportadora de ferro, a capacidade total de transporte desse metal é uma boa medida indireta da transferrina, cuja produção está relacionada com a necessidade de ferro. Quando as reservas desse metal estão baixas, os níveis de transferrina se elevam, e vice-versa. Em pessoas saudáveis, cerca de 1/3 dos locais de ligação da transferrina são usados para transportar ferro.
Capacidade não saturada de transporte de ferro - Mede a capacidade de reserva da transferrina, a parte da transferrina que não está saturada com ferro. No Brasil, utiliza-se principalmente a Saturação da transferrina*
*Saturação da transferrina - É calculada dividindo o resultado do ferro no sangue pelo da capacidade total de transporte de ferro. Representa a percentagem da transferrina que está ligada ao metal.
Ferritina no sangue - Reflete o tamanho das reservas deferro do corpo. É a principal proteína que armazena esse metal nas células.
Com frequência, esses exames são pedidos juntos. Os resultados detectam deficiência ou sobrecarga de ferro.
Ferritina é uma proteína que contém ferro e é a principal forma de ferro armazenado nas células. A pequena quantidade de ferritina liberada no sangue reflete a quantidade total de ferro armazenado no corpo.
Em pessoas saudáveis, cerca de 70% do ferro absorvido pelo corpo é incorporado à hemoglobina nas hemácias. A maior parte dos 30% restantes é armazenada como ferritina ou como hemossiderina, um complexo de ferro, proteínas e outras substâncias. A ferritina e a hemossiderina são encontradas principalmente no fígado, mas também na medula óssea, no baço e nos músculos esqueléticos.
Quando o ferro disponível é insuficiente para as necessidades do corpo, as reservas de ferro são consumidas e os níveis de ferritina diminuem. Isso pode ocorrer por causa de ingestão insuficiente, absorção inadequada, aumento das necessidades de ferro, como ocorre na gravidez ou por perda de sangue. Pode haver redução significativa das reservas antes que se desenvolvam sinais da deficiência.
As reservas de ferro e os níveis de ferritina aumentam quando é absorvido mais ferro que o necessário para o corpo. A absorção crônica desse metal em excesso provoca acúmulo nos tecidos e pode causar disfunção ou insuficiência. Isso ocorre na hemocromatose, uma doença hereditária em que o corpo absorve ferro em excesso, mesmo com uma dieta normal.
Leucina aminopeptidase (LAP): A LAP é uma enzima citosólica constituída de 4 subunidades. Cada uma possui um átomo de Zinco, pertencente ao grupo das exopeptidases cuja atividade proteolítica é exercida sobre o aminoácido N-terminal dos peptídeos. Apesar de seu nome, a sua especificidade é fraca. Sua ação precisa da presença de íons metálicos bivalentes Mg ou Mn. A LAP tem vasta distribuição nos tecidos, sendo mais encontrada na mucosa intestinal, canalículos biliares hepáticos, pâncreas e rins. No plasma, a LAP circulante é de origem hepática. Os linfócitos contêm uma quantidade importante. Valor Normal: Mulheres 1,2 a 3,0 U/ml e Homens 1,1 a 3,4 U/ml.
Interpretação: A determinação da atividade enzimática da LAP é raramente utilizada. Sua elevação é paralela à da Fosfatase alcalina. A LAP costuma ser normal em presença de osteopatias ou de S. de má absorção. Ela é mais sensível como indicador de coledocolitíase e de metástases hepáticas em pacientes anictéricos. 
Aumento: colestase: cálculos biliares, hepatite colestática, hepatomas, metástases hepáticas, câncer do pâncreas; hepatites, pancreatite aguda, colecistite; linfomas histiocitários e linfocitários, leucemias linfóides e várias doenças nas quais o vírus infecta linfócitos ou monócitos como no sarampo, rubéola e mononucleose infecciosa; gravidez, clorpromazina. 
Diminuição: hipertensão gravídica, degradação da angiotensina induzindo a uma baixa da atividade fisiológica do sistema renina-angiotensina-aldosterona.