Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO
O conceito da Medicina Centrada no Paciente (MCP) data da década de 1980 e nos nossos dias começa a ocupar um papel central na assistência médica. É importante não encarar este método como um processo rigidamente definido, com estágios sequenciais, procedimentos padronizados e estilos de entrevista. A MCP apresenta-se, sim, como uma abordagem que abrange a experiência total de doença do paciente, enfatizando a importância de tomar as crenças e características do mesmo em consideração na tomada de decisões clínicas. O médico é chamado a identificar as prioridades e preocupações dos consulentes e a envolvê-los na tomada de decisões sobre os seus cuidados (REIS, 2014).
O modelo de entrevista clínica centrada na pessoa acontece quando o profissional promove uma relação de cooperação com o paciente. O médico precisa ser capaz de dar o poder a ela, compartilhar o poder na relação, o que significa renunciar ao controle que tradicionalmente fica nas mãos deles. Esse é o imperativo moral da prática centrada na pessoa. Ao concretizar essa mudança de valores, o médico experimentará os novos direcionamentos que a relação pode assumir quando o poder é compartilhado. Ser centrado na pessoa requer o equilíbrio entre o subjetivo e o objetivo, em um encontro entre mente e corpo.
Este método dá ênfase à importância de abordar na consulta três aspectos: a perspectiva do médico, relacionada aos sintomas e à doença; a perspectiva do paciente, que inclui suas preocupações, medos e experiência de adoecer; e a integração entre as duas perspectivas (STEWART, 2010).
Descrever detalhadamente cada componente do método clínico centrado na pessoa.
1. Primeiro Componente
Explorando a saúde, a Doença e a Experiência da Doença:
· Percepções e a experiencia da saúde, pessoais e únicas (significados e aspirações);
· Histórico, exame físico, exames complementares;
· Dimensões da experiência da doença (sentimentos, ideias, efeitos no funcionamento e expectativas).
É imprescindível diferenciar a doença do adoecimento. A doença é uma construção teórica com base em observações objetivas que tentam explicar o problema, e o adoecimento é a experiência pessoal e subjetiva de quem está doente, e é diferente para cada indivíduo (STEWART, 2010). A doença e o adoecimento nem sempre coexistem, por exemplo, pessoas com doenças assintomáticas, como a hipertensão, nem sempre se sentem doentes, e pessoas entristecidas podem se sentir doentes, mas não têm doença alguma.
Em uma abordagem biopsicossocial e centrada na pessoa ocorre uma expansão do modelo tradicional: É importante explorar as informações objetivas e tecnicamente relevantes ao diagnóstico diferencial, juntamente com as dimensões subjetivas e as experiências relacionadas ao adoecimento, tais como: ideias, sentimentos, expectativas e efeitos no funcionamento do dia-a-dia da pessoa e da família.
2. Segundo componente
Entendendo a pessoa como um todo:
· A pessoa (história de vida, questões pessoais e de desenvolvimento);
· O contexto próprio (família trabalho, apoio social);
· O contexto amplo (cultura, comunidade, ecossistema).
O médico deve buscar compreensão integral de seu paciente. Isso inclui identificar o ciclo de vida em que se encontra, entender sua história de saúde pregressa (como o uso de medicamentos, comorbidades, internações, cirurgias), hábitos de vida (sua rotina, alimentação, sono, atividade física, tabagismo, etilismo), ocupação (funções desempenhadas, carga horária), religião ou crença espiritual, lazer ou atividades que lhe conferem prazer; além de suas relações interpessoais, amorosas, filhos, no trabalho (STEWART, 2010). É importante também o entendimento do contexto em que a pessoa está inserida, no que diz respeito ao ambiente (rural, urbano, condições geográficas específicas, acesso a equipamentos sociais e de saúde), condições de moradia, com quem mora e o âmbito social, dinâmica familiar, os costumes locais e o momento econômico.
Deve-se tentar entender o que estar saudável ou estar doente significam para a pessoa e, para isso, contemplar, no atendimento, seus comportamentos, convicções e sentimentos, por vezes inconscientes. Nem sempre os elementos de uma consulta são aparentes de imediato, tornando a escuta qualificada o caminho de entender quais estratégias se fazem necessárias para atingir os objetivos da clínica (STEWART, 2010). Kasuya e Sakai, 2013, sugerem que o médico deve ter a consciência e um olhar sensível para o impacto que a idade, orientação sexual, espiritualidade, nível socioeconômico, costumes culturais, relações familiares e ocupacionais podem ter sobre o processo da doença, o diagnóstico e o tratamento de cada um de seus pacientes e que contribuem para o aparecimento, desenvolvimento e continuidade das doenças.
Dessa forma, o conceito de "competência cultural" se mostra com especial importância ao propor a diminuição do abismo cultural entre o médico e a pessoa atendida (LANDSBERG, 2012). Envolve a compreensão do arranjo entre crenças, comportamentos, influências ambientais e socioeconômicas no modo de pensar e produzir saúde de cada sujeito. Landsberg et al. consideram que, partindo da competência cultural como característica desejável do cuidado e que sua prática é passível de aprendizado, o MCCP adquire papel central, pois desenvolve técnicas que possibilitam a aquisição desse conhecimento.
3. Terceiro componente
Elaborando um Plano Conjunto de Manejo de Problemas:
· O problema e prioridades;
· Metas de tratamento e manejo;
· Papéis da pessoa e do médico.
Propõe que médico e paciente encontrem um terreno comum, ou seja, entrem em acordo com a agenda e as prioridades da consulta, as metas do cuidado e elaborem um plano conjunto de manejo dos problemas, identificando nele os papéis assumidos por ambos (STEWART, 2010). A escolha da melhor opção de tratamento disponível deve levar em conta as preferências do paciente, único capaz de torná-lo efetivo (Rio, 2016). Fornecer, informações sobre as opções de cuidados, os benefícios e malefícios de cada opção, os resultados esperados relevantes e posteriormente ouvir a opinião e as impressões do paciente sobre o que foi exposto constitui uma estratégia de tomada de decisão compartilhada.16
Estudo de del Rio, 2016, mostrou que as variáveis "prestação de informações" e "escuta atenta" determinam eficácia e proatividade na consulta médica. Ou seja, são habilidades que incentivam os pacientes a não subestimarem seus conhecimentos e experiências pessoais e os implicam em um comportamento ativo no seu tratamento, tornando-o, assim, mais eficaz, principalmente quando se trata de orientações relacionadas a mudanças de hábitos de vida. Entre os motivos que fazem com que médicos não usem essas estratégias, o principal é a ausência de reconhecimento de que isso seja importante na assistência à saúde de seus pacientes, pois entendem que a indicação do tratamento e de demais condutas deve partir apenas do conhecimento médico (Rio, 2016).
4. Quarto componente
Intensificando a Relação entre Pessoa e o Médico:
· Compaixão e empatia;
· Poder;
· Cura e esperança;
· Autoconhecimento e sabedoria prática;
· Transferência e contra transferência.
STEWART, 2010, ressalta a importância de se fortalecer a relação médico-pessoa, um processo que deve ser construído durante toda a consulta e ser aprimorado em todos os encontros em uma assistência longitudinal. Essa relação, considerados os fenômenos de transferência e contratransferência, deve ser sustentada pelos conceitos de empatia, compaixão, parceria, compartilhamento de poder e autoconsciência do médico (STEWART, 2010). Por muito tempo, seguindo o método clínico tradicional, os estudantes de Medicina foram ensinados a "não se envolver", pois se acreditava que a distância protegia de emoções negativas. Estudos mais recentes mostram que não há como não ser afetado de alguma forma pelo encontro com o sofrimento do outro, mesmo quando o caminho seguido é a evitação ou negação e, pelo contrário, a falta de abertura e o distanciamento nas relações resultamem maiores angústias e frustrações para o médico (STEWART, 2010).
Uma famosa citação de William Osler (apud Cushing, 1925): “Insistiria com vocês...para que prestem mais atenção ao doente do que às características especiais da doença. Lidando, como fazemos, com a pobre e sofredora humanidade, vemos o homem sem máscaras, exposto em toda sua fragilidade e fraqueza, e vocês devem manter o coração maleável e aberto para que não menosprezem essas criaturas, seus semelhantes. A melhor maneira é manter um espelho em seu coração, e quanto mais vocês observarem suas próprias fraquezas, mais cuidadosos serão com seus semelhantes.
4.1. Decisões Conjuntas
O quarto componente trata da relação entre o médico e a pessoa na forma as bases sobre as quais as interações ocorram. A prática clínica centrada na pessoa é um conceito holístico no qual a competência interage e se unem na forma única em cada encontro entre ambas. 
informações claras fornecidas à pessoa; metas estabelecidas de comum acordo; papel ativo para a pessoa - para fazer perguntas, obter respostas e tomar decisões sobre o tratamento; e afeto positivo, empatia e apoio do médico (STEWART, 2010). Melhores desfechos também foram identificados quando há aumento do engajamento e parceria do paciente e da família em suas experiências de cuidados em saúde (DIGIOIA, 2016). Pesquisas mostram que explicações fisiopatológicas e sobre a prescrição médica, por si sós, não garantem seguimento da orientação terapêutica (HANSSEN, 2001) e que a exploração das ideias e expectativas do paciente, explicações a respeito das orientações e a verificação do ponto de vista do paciente se associam ao aumento da adesão ao tratamento (LASSEN, 2001).
A medicina centrada na pessoa e a crescente demanda pela qualidade do cuidado têm colocado em xeque a formação médica em todo o mundo (ROSSINGNOL, 2015). Seguindo diversas recomendações internacionais, o modelo biomédico tradicional vem sendo substituído gradativamente pelo ensino do MCCP, apoiado no atendimento médico do indivíduo de forma integral e na premissa de que comunicação e empatia são habilidades que podem ser ensinadas e aprendidas (BALLESTER, 2010). É recomendado que os programas de ensino médico incluam formação interdisciplinar que permita uma compreensão da maneira pela qual as pessoas de diversas culturas e crenças percebem a saúde e a doença (KASUYA, 2013).
A OMS e a Associação Mundial dos Médicos Gerais e de Família (WONCA) entendem que o MCCP constitui um elemento importante na formação médica geral, independentemente da especialidade que o futuro médico irá exercer (DEMARZO, 2006).
No Brasil, o processo de implementação do SUS nas últimas décadas trouxe reflexões a respeito dos limites e possibilidades de diferentes iniciativas de mudança na formação dos profissionais de saúde. A formação médica realizada em cenários de prática diversos, incluindo as unidades básicas de saúde, onde, diferentemente do hospital, o modelo biomédico nem sempre se aplica de forma adequada e onde as atividades de educação e promoção de saúde no nível individual ou familiar são de grande importância, vai exigir dos estudantes outras ferramentas para a abordagem adequada da pessoa.
A MCCP gera autonomia e proatividade do paciente como sujeito, elementos indispensáveis para a efetivação da promoção da saúde no plano individual. Há evidências de que o MCCP se relaciona a melhores desfechos clínicos no que diz respeito a satisfação do paciente, sentimento de gratificação do médico, mais adesão ao tratamento e melhora da condição global de saúde. A formação médica no mundo tem passado por mudanças no sentido de se adequar ao ensino do modelo centrado na pessoa, substituindo o modelo biomédico, até então predominante por décadas. A experiência atual tem mostrado que os estudantes reconhecem um impacto positivo da utilização do MCCP, porém muitos desafios são encontrados, pois sua utilização configura uma mudança de paradigma que demanda transformações estruturais curriculares significativas.
5. Componente 1 – Explorando a saúde, a doença e a experiência da pessoa com a doença 
Há uma diferença entre o que dizemos “doença” – uma construção com alto nível de abstração, que inclui alterações bioquímicas, das células, dos tecidos e órgãos, além de sinais e sintomas – e a experiência única da pessoa, que está ocorrendo com ela nesse momento.
Dica: Pistas são emitidas pelas pessoas quando procuram atendimento (pensando e sentindo).
Profissional:
Inicialmente demos realizar a comunicação verbal e não verbal (estar atento as expressões, gestos, postura) adequada, a técnica de rapport (sem interferências ou ruídos), permitir livre expressão do paciente, buscar que sejam verbalizadas perguntas concretas, facilitar expressão emocional do paciente, estruturar o vínculo.
• Expressão verbal ou corporal de sentimentos
“Braço direito” e exemplo na empresa.
Relacionou muito bem com seus vizinhos 
• Tentativas de entender ou explicar os sintomas 
Há alguns meses está triste, isolado e não participa das atividades comunitárias.
• Falas que salientam preocupações pessoais
 	Preocupação de dar estudo aos seus filhos	
Teme ir descobrir algum problema mais sério de saúde
• Relatos de histórias da pessoa que remetem a condições de saúde e/ou fatores de risco
Vida modesta
Não pode faltar ao serviço
O pó dos porões - nunca os usou EPI.
6. Competência 2 - Entendendo a pessoa como um todo
O entendimento da pessoa como um todo, melhora a interação da pessoa que está sendo cuidada com o profissional de saúde e pode ser particularmente útil em situações onde os sinais e sintomas não apontam uma doença claramente definida ou onde existe uma experiência de doença que parece exagerada, estranha ou incomum. Conforme o momento da pessoa no ciclo da sua vida, podem existir manifestações e comportamentos muito diferentes em relação a uma determinada doença e experiência de sofrimento. No caso do Sr. João o comprometimento com o trabalho em decorrência do estudo dos filhos.
Entendendo a pessoa como um todo:
A pessoa: 
História de vida: trabalha desde muito jovem.
Questões pessoais: vivem em função da família. 
Questões de desenvolvimento: sem estudo, origem humilde
O contexto próprio
Família: uma esposa, dois filhos
Trabalho: no porto de Santos - Estivador
Apoio social: não à nada escrito no texto referente ao apoio social
O contexto amplo
Cultura: atividades comunitárias.
Comunidade: igreja evangélica, vizinhos, colegas de trabalho.
Ecossistema: reside no Jardim Conceiçãozinha.
3 – Componente: Elaborando um Plano Conjunto de Manejo de Problemas:
Elaborar um plano de manejo do(s) problema(s) de saúde da pessoa em parceria com ela, estimulando a sua participação. Quando a pessoa se sente participando da construção do seu plano de cuidados com o profissional de saúde, isso aumenta as chances de que ela adira às condutas propostas. Para elaborar um plano conjunto de cuidados é necessário que tenhamos pelo menos avaliado anteriormente a experiência da pessoa com a doença.
Conseguir a concordância, o consenso, entre o profissional de saúde e o paciente:
➢ qual(is) é (são) a(s) definição(ões) do(s) problema(s) de saúde que será(ão) abordado(s) – e, se existir mais de um problema, em que ordem de prioridade serão trabalhados 
➢ quais são os objetivos e as prioridades a serem alcançadas com o manejo de cada problema que foi priorizado no momento 
O paciente precisa sentir que pode falar sem medo de que o profissional de saúde possa ficar irritado/bravo/enraivecido/”de saco cheio” mesmo se ele (paciente) mostrar seu não conhecimento sobre algum tópico/questão e/ou pedir esclarecimentos para suas dúvidas O paciente precisa sentir que pode falar sem medo de que o profissional de saúde possa ficar irritado/bravo/enraivecido/”de saco cheio” mesmo se ele (paciente) não concordar integralmente com o médico ou até discordar frontalmente em qualquer momento do atendimento sobre as três dimensões (problemas, objetivos e papéis)
Quais são os papéis – ou seja, as ações, as tarefas – do profissionalde saúde e do paciente para que esses objetivos e metas sejam atingidos
· O problema: taquipneia, taquicardia, não ter vida social, se sentir apático.
Prioridades: o serviço, estudos dos filhos.
· Metas de tratamento e manejo: realizar exames, fechar um diagnóstico e melhor tratamento para uma boa adesão.
· Papéis da pessoa e do médico.
4 - Componente
Intensificando o relacionamento entre a pessoa e o profissional de saúde
Compaixão: sentimento de tristeza, de pesar, para com o sofrimento pessoal de outrem, acompanhado do desejo de minorá-lo 
Compartilhamento de poder: dividir o poder com alguém – dividir com o paciente o poder de tomar decisões sobre o cuidado, o tratamento, as condutas 
Cura da pessoa é diferente da cura do corpo: é a restauração de um senso de coerência e integridade depois de uma ruptura na vida de uma pessoa 
Consciência de si mesmo: expansão da reflexão (sozinho ou com auxílio de alguém ou com auxílio de um grupo) para conhecer melhor seus pontos fortes e fracos
CONSTRUCAO DE UM PLANO DE ATENDIMENTO
Baseado no Método Clínico Centrado na Pessoa
Intensificando a Relação entre a Pessoa e o Médico
Meta do plano: a saúde da pessoa como um todo – intensificar relação entre o médico e pessoa.
Para o primeiro componente:
Plano de atendimento: 
Tratar o paciente como se fosse um ente querido, com respeito, carinho, realizando técnica de comunicação verbal e não verbal, rapport sem interferências, deixar o paciente a vontade expor suas idéias, sentimentos, medos anseios em relação a doença e à vida, falar sobre o cotidiano de vida, exercício laboral. Obter um vínculo com o paciente, estimulando e norteando junto com o paciente as tomadas de decisões o importante não é impor, mas fazer com que haja interesse do paciente em realizar o seu cuidado em conjunto com o médico. Saber qual a verdadeiro anseio em relação a patologia que esta presente na vida dele neste momento e expectativas de possibilidades do tratamento à ser realizado. 
Buscar quem ele foi, é e será em relação à todos os âmbitos que ele vive.
Diante desses achados o profissional poderá realizar os seguintes questionamentos:
“Na empresa que o senhor trabalha qual o seu cargo e o papel que exerce?”
“O senhor se relaciona bem com seus vizinhos, tem vida social ativa?”
“Existe alguma preocupação em sua vida, estresse, que poderia fazer com que o senhor sinta essa taquipneia, taquicardia?”
“Como o senhor se sente em relação a essa taquipneia e taquicardia?”
”O que o senhor acha que pode estar causando essa taquipneia e taquicardia?” 
“Como essa falta de ar influência nas coisas que o senhor faz no dia-a-dia, como dormir, trabalhar, comer, passear?” 
“Como o senhor acha que eu poderia ajudá-lo?”
Para o segundo componente: 
Plano de atendimento: 
Obter o perfil do paciente com todas as informações obtidas até o presente momento.
Entender e decifrar quem é o paciente, sua família, seus ancestrais.
Diante desses achados o profissional poderá realizar os seguintes questionamentos:
“Por favor, me conte de onde o senhor vem?” 
“Quem são seus pais, de onde eles vieram?” 
“Com quem o senhor mora” 
“Com que o senhor trabalha, gosta do serviço e dos colegas de trabalho, quanto tempo?”
“Como é o seu relacionamento com os vizinhos? E com a família” 
“O Sr. e religioso?
Para o terceiro componente:
Plano de atendimento:
Compromisso de ambos para tentar solucionar a patologia e resolução dos problemas. Estabelecer prioridades no tratamento. 
Diante desses achados o profissional poderá realizar os seguintes questionamentos:
Transmitir ao paciente que, mesmo se não concordamos, consideramos legítimo, justo, que ele tenha sua própria opinião.
“É muito importante para mim saber qual é a sua opinião sobre o que vamos conversar”. “Eu acredito que para fazermos um plano realmente adequado para você, a sua opinião, a sua avaliação, é fundamental”. 
“Eu vou dar minha avaliação, minha opinião, mas, para dá-la com a melhor qualidade possível, eu também preciso saber o que você acha sobre seu problema de saúde e as possibilidades de tratamento”. 
“Eu preciso saber inclusive quando você estiver com alguma dúvida ou discordar do que eu falei”
“O que aconteceu que fez você vir para a consulta hoje?” 
“Sobre o que você gostaria de conversar comigo hoje?”
“O que tem deixado você preocupado que o fez vir aqui no serviço de saúde hoje?”
Qual a sua percepção em relação a taquicardia, cianose, taquipneia? Eu estou com você o seu problema e o meu problema e juntos vamos resolver tudo o mais rápido possível.
“Existe algo que você gostaria de falar sobre esse tratamento?”
“Muitas pessoas têm dificuldade em lembrar de tomar medicações. Você teria problema com isso?”
“O que você acha que eu poderia fazer para te ajudar hoje?”
“Sobre o que você gostaria de conversar comigo hoje? 
“Sobre a sua taquipneia e taquicardia devido, a cianose, sobre os seus filhos? Podemos falar só sobre um deles ou sobre mais de um. E se você tiver outra ideia sobre o que fazer na consulta de hoje, me diga, por favor. Então, o que você gostaria de fazer?” 
”Podemos conversar sobre os dois problemas hoje sim. Por qual você gostaria de começar?”
“Ou você tem alguma outra ideia sobre a consulta de hoje?”
“Parece que você está preocupado com a taquipneia e taquicardia e gostaria que eu te examinasse e conversássemos sobre o que fazer sobre isso. É isso mesmo que você gostaria de fazer hoje ou tem alguma outra coisa sobre a qual você gostaria de falar antes comigo?” 
“Na consulta passada combinamos de avaliar de novo como está sua falta de ar, causada pelo seu problema no pulmão, e conversarmos sobre como você tem se sentido depois que começou o tratamento. É isso mesmo que você gostaria de fazer hoje ou tem alguma. O que você acha dessas coisas que eu estou propondo para você? Gostaria de mais alguma informação?” 
Para o quarto componente:
Plano de atendimento:
A prevenção e a promoção da saúde requerem continuidade e cuidado abrangente como a filosofia por trás da prática. É necessário utilizar protocolos para prevenção e promoção apoiados por um sistema de registro eficaz, fundamentados na literatura médica; saber delegar atividades à equipe; utilizar recursos da rede de assistência familiar e comunitária e, principalmente, desenvolver um esforço colaborativo por parte do médico e da pessoa para que cada visita seja uma oportunidade de prevenção e promoção da saúde.
Transferência: processo no qual a pessoa, de forma inconsciente, projeta, nas outras pessoas que atualmente fazem parte da sua vida – incluindo o médico - pensamentos, comportamentos e reações emocionais originados em outros relacionamentos significativos que ocorreram desde a sua infância. Pode estar relacionada a emoções positivas e/ou negativas. Nem tudo em um relacionamento é transferência, mas em todo relacionamento ocorre transferência. Contratransferência: mesmo processo por parte do médico em relação ao paciente.
REFERENCIAS
Ballester D, Zuccolotto SMC, Gannam ASA, Escobar AMU. A inclusão da perspectiva do paciente na consulta médica: um desafio na formação do médico. Rev Bras Educ Med 2010;34(4):598-606.
Boudreau JD, Cassel E, Fucks A. A healing curriculum. Med Educ. 2007; 41: 1193-202.
CERON, M. Habilidades de comunicação: abordagem centrada na pessoa. 2012. Disponível em: <http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade24/unidade24.pdf>. Acesso em: 27 abr 2020.
Cushing HW - The life of Sir William Osler. Vol. 2 Oxford; Clarendon Press, 1925; 570.
Demarzo MP, Anderson MI, Rodrigues RD. A medicina de família e comunidade, a Atençao Primária à Saúde e o ensino de graduação - recomendações e potencialidade. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Rio de Janeiro; 2006.
DiGioia AM, Greenhouse PK. Creating value with the Patient and Family-Centered care methodology and practice: what trainees need to know, why, and strategies for medical education. AMA J Ethics. 2016; 18(1):33-39.
Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials ofinterventions to assist patient to follow prescriptions for medications. Lancet. 1996;348(9024):383-6.
Kasuya RT, Sakai DH. Patient-centered medical education: has an educational paradigm finally found a name? Hawaii J Med Public Health. 2013;72(2):63-5.
Landsberg G, Claber I, Pastor R. Primária: o essencial da atenção primária à saúde. Caratinga: FUNEC; 2012. 186p.
Lassen LC. Connections between the quality of consultation and patient compliance in general pratice. Fam Pract. 2001; 8(2):154-60.
Ministério da Educação (BR). Conselho Nacional de Educação. Resolução N°3, de 20 de junho de 2014. Capítulo III - Dos conteúdos curriculares e do projeto pedagógico do curso de graduação em medicina, artigos 25, 26 e 27. Brasília; 2014.
Rio LAB, Alvarez LS, Vazquez AS, Casielles RV. Information provision and attentive listening as determinants of patient perceptions of shared decision making around chronic Illnesses. SpringerPlus. 2016; 5(1):1386.
Rossignol L. Relationship between Participation in Patient- and Family-Centered Care Training and Communication Adaptability among Medical Students: changing hearts, changing minds. Permanente J. 2015; 19(3):54-8.
Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcome: a review. CMAJ. 1995; 152(9):1423-33.