Prévia do material em texto

FACULDADE UNINASSAU - PITUBA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DISCIPLINA CLÍNICA DE ATENÇÃO INTEGRAL Á CRIANÇA
	
FICHA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
	NOME COMPLETO
	
	DATA DE NASC.
	
	
	
	IDADE
	
	ENDEREÇO
	
	NOME DA MÃE
	
	PROFISSÃO
	
	TEL
	
	NOME DO PAI
	
	PROFISSÃO
	
	TEL
	
 (
 
)2. QUEIXA PRINCIPAL:
 (
 
Tratamento médico atual ¿
 
( 
 ) Não ( ) Sim Qual¿ _________________________________________________
Está usando algum medicamento¿
 
( 
 ) Não ( ) Sim Qual¿ _______________________
_______
_____________
Alergia
s¿
 
( 
 ) Não ( ) Sim Qual¿ ________________________________________________________________
Vacinação:
 
( )
 em dia ( ) desatualizada 
Já fez alguma cirurgia¿
 ( ) Não ( ) Sim Qual¿ __________________
Tem 
ou teve alguma alteração no:
( )
 sistema nervoso (convulsões, desmaios, perda de consciência, 
etc
)
 
Qual:
 ______________________________
( )
 sistema cardiovascular (cardiopatia congênita, hipertensão, 
anemia falciforme, 
etc
)
 Qual: ________________
( )
 sistema cardiovascular (cardiopatia congênita, febre reumática, hipertensão, 
etc
)
 
Qual:
 __________________
( )
 sistema respiratório (asma, pneumonia, tuberculose, fibrose cística)
 
Qual: 
__
___________________________
( )
 sistema endócrino (diabetes, alterações hormonais, 
etc
)
 
Qual:
 _______
_______________________________
( )
 Outra alteração não citada: ___________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
 _______________________________________________________________________
Complicações durante a gestação e/ou parto¿
 
( 
 ) Não ( ) Sim Qual¿ __________________________________
Uso de medicamentos durante a gravidez¿
 
( )
 Não ( ) Sim Qual¿ ______________________________________
Parto:
 
( )
 normal ( ) cesariana ( ) fórceps 
Tempo de gestação:
 ( ) normal ( ) prematuro
)3. HISTÓRIA MÉDICA
 (
 
Última visita ao dentista: _
________________
________________
 
Cooper
ou
 com tratamento¿
 
( )
 Sim ( ) Não
Tratamentos realizados:
 _______________________________________________________________________
Histórico de trauma 
em face/
dentário¿
 
( )
 Não ( ) 
Sim
 
Quando¿ ______________ Como¿ ________________
Escova os dentes quantas vezes ao dia
¿
 _____________________ 
Quem realiza a escovação¿
 ______________
Us
o
 fio dental¿
 
( )
 Sim ( ) Não
 
 Frequência: ________________ 
U
so
 de dentifrício 
fluoretado
¿ 
( ) Sim ( ) Não 
Recebeu orientação quanto à higiene bucal¿
 
( )
 Não 
( ) Sim 
De quem¿
 ________________________________
Nº de refeições/lanches no dia:
 ______________________________
_ 
Consumo
 de sacarose:
 ( ) Alto ( ) Baixo
Aleitamento materno:
 
( )
 Não ( ) 
Sim
 Uso de mamadeira:
 ( ) Não ( ) Sim 
Frequência:
 _______
____________
Uso de c
hupeta:
 
( )
 Não ( ) Sim 
Sucção digital
: ( ) Não ( ) Sim 
 Frequência:
 __________
_________________
( )
 Bruxismo 
 
( ) Respiração bucal 
 
 ( ) Interposição lingual 
 ( ) Hábito de r
oe
r unhas ou m
orde
r
 objetos
)4. HISTÓRIA ODONTOLÓGICA E HÁBITOS
 (
Extrabucal
:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________
Intrabucal
Exame dos tecidos moles:
 ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Exame dos dentes:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
)6. PLANO DE TRATAMENTO
Paciente: ______________________________________________________________________________
	CONSULTA
	DENTE
	PROCEDIMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Alunos: ____________________________________________________________ Data: ______________
Assinatura do professor: _____________________________________________
Assinatura do Responsável: ___________________________________________
7. EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
	DATA
	PROCEDIMENTOS REALIZADOS
	RESPONSÁVEL
	ALUNO
	PROFESSOR