PRINCÍPIOS DE CIRURGIA

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AULA 2  
Manuella Soussa Braga  
CBMF II - 7º período - 2020/1  
 
PRINCÍPIOS DE CIRURGIA:  
MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS  
 
As manobras cirúrgicas fundamentais são um            
conjunto de processos para a realização de              
determinado ato operatório, constituindo-se        
de movimentos executados manualmente ou          
através de instrumentos e aparelhos.   
 
1. diérese  
2. exérese  
3. hemostasia  
4. síntese  
 
NECESSIDADES BÁSICAS EM CIRURGIA  
 
1. visibilidade  
a. acesso adequado  
b. iluminação suficiente  
c. campo cirúrgico limpo  
2. técnica asséptica  
3. auxílio  
 
DIÉRESE  
 
É o conjunto de manobras cirúrgicas            
destinadas à separação dos tecidos          
orgânicos. Etapa na qual se realiza a incisão                
ou divulsão de tecidos com finalidade de              
promover via de acesso adequado para a              
manipulação da área anatômica de interesse            
cirúrgico. É dividida em:   
 
● incisão  
● divulsão  
 
1) INCISÃO  
É a manobra cirúrgica cujo objetivo é separar                
os tecidos por meio de uma lâmina de bisturi                  
(seccionar).   
 
Os princípios da incisão são:  
● lâmina afiada  
● corte firme e contínuo  
Quanto mais retilíneo e regular a incisão, melhor                
será a cicatrização. Na hora de suturar uma                
incisão irregular, terá uma área maior de              
cicatrização, com possibilidade maior de ser uma              
cicatrização ruim.   
● bisturi perpendicular  
A introdução do bisturi deve ser perpendicular              
(90º), caminhando nessa secção em uma            
angulação de 45º e remover também com o bisturi                  
perpendicular (90º). Isso é importante,          
principalmente para incisões extrabucais, pois          
deixa as extremidades em 90º com a superfície                
não incisada, favorecendo a cicatrização e evita a                
presença de quelóides e necroses.   
 
● planejamento   
Conhecer as estruturas anatômicas da região.   
 
Formas de fazer a incisão:  
● bisturi elétrico  
Corta por eletrocoagulação/cauterização. Serve        
tanto para incisão mais limpa com menos              
sangramento, quanto para coagulação dos          
tecidos. Funciona criando uma corrente elétrica no              
paciente, por isso é necessário tirar todos os                
metais (pois pode queimar). Agiliza as etapas              
cirúrgicas e permite uma menor perda de sangue.  
 
● bisturi a laser  
É pouco invasivo e menos traumático. Melhora a                
hemostasia. Diminui tempo de tratamento. Tem            
um custo muito alto.   
 
● bisturi convencional  
 
BISTURI CONVENCIONAL: empunhadura  
A empunhadura é importante para          
ergonomia, conforto e para efetividade do            
movimento. Existem duas formas: caneta          
(para incisões mais delicadas, como as            
intrabucais) e arco de violino (impunha mais              
força na mão, é mais fácil para fazer pressão).   
 
 
 
BISTURI CONVENCIONAL: montagem  
Não se deve segurar na parte cortante da                
lâmina, pois perde o corte muito fácil. Então,                
sempre deve segurar abaixo dessa área e              
deve introduzir seguindo uma canaleta.   
 
 
 
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Características da incisão:  
● conhecimento anatômico  
Para evitar lesões desnecessárias de vasos,            
nervos, freios, bridas ou outras estruturas.   
 
● incisão ampla  
Deve ser ampla o suficiente para possibilitar boa                
exposição do campo operatório, porém não pode              
ser desnecessariamente extensa.   
 
● irrigação adequada/vascularização  
A incisão deve ser planejada para que aquele                
tecido tenha irrigação suficiente. O retalho deverá              
permanecer bem irrigado, evitando necrose por            
deficiência circulatória.   
 
 
 
 
 
Essa convergência também é importante para não              
limitar o suporte sanguíneo no ápice, visto que                
esse retalho é nutrido por capilares.   
 
● nitidez  
Incisões irregulares terão cicatrizações ruins. Uma            
boa incisão deve ter ausência de linhas              
secundárias, favorecendo o reparo sem          
deformidade.   
 
● repousar sobre osso sadio  
É necessário que o retalho seja mais largo do que                    
a área cirúrgica, para evitar deiscência de sutura                
ou invaginação por falta de suporte.   
 
 
● acompanhar linhas da face  
As incisões devem ser feitas acompanhando as              
linhas de Langer, que são linhas de expressão e                  
rugas da face, garantindo assim um efeito estético                
favorável.   
 
Quando o tecido é rodeado de incisões, dá-se                
o nome de retalho cirúrgico.   
 
CLASSIFICAÇÃO DAS INCISÕES  
 
● forma geométrica  
○ trapezoidal  
○ triangular  
○ semi-circular  
○ Y e duplo Y  
 
● número de angulações  
○ monoangular  
○ biangular  
 
● nomenclatura segundo o autor  
 
 
 
 
 
 
 
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ENVELOPE OU INTRASULCULAR  
Faz a incisão pelo fundo de sulco vestibular,                
entre o dente e gengiva ou, quando o                
paciente não tem dente, pelo rebordo            
alveolar. Não oferece uma boa visibilidade e              
isso deve ser compensada com uma incisão              
ampla. É um retalho só de papilas e rebordo.  
 
Introduz-se o bisturi dentro        
do sulco gengival, até        
chegar à resistência da        
crista alveolar. Deve incisar        
o periósteo (incisões      
mucoperiosteais).   
 
O tamanho mínimo para a          
incisão envelope é de dois          
dentes para anterior e um          
dente para posterior.    
 
 
 
 
 
 
RETALHO EM L, NEUMANN OU  
TRIANGULAR  
 
É uma incisão no  
rebordo ou  
intrasulcular  
seguida de um  
relaxamento que  
tem uma  
angulação  
diferente da  
incisão original.  
 
 
 
Existem critérios para realizar esse retalho:  
 
● relaxante lateral à papila  
para que se tenha tecido suficiente para suturar  
 
● relaxante divergente (sentido: base)  
● deve ter pelo menos um dente para              
anterior e um dente para posterior  
 
O retalho em L na mandíbula tem uma                
particularidade:  
 
O rebordo da mandíbula abre para vestibular.              
A incisão deve ser feita seguindo esse              
sentido para vestibular. Deve ter cuidado com              
o nervo lingual e, por isso, é necessário                
desviar a incisão para o sentido do osso.   
 
INCISÃO TRAPÉZIO, QUADRANGULAR OU  
NOVAK-PETER  
 
Consiste numa incisão principal intrasulcular          
ou no rebordo e duas relaxantes. Tem que                
seguir todos os princípios das incisões. Na              
região anterior, não se deve fazer incisões              
relaxantes entre os incisivos, por se tratar de                
uma área estética. Nesse caso, recomenda-se            
fazer de canino para trás.   
 
 
 
KEEN OU SULCO GENGIVO-LABIALÉ utilizado quando o objetivo cirúrgico não              
está na região ou próximo aos dentes              
erupcionados, está mais superior na maxila            
ou mais inferior na mandíbula. É uma incisão                
reta de fundo de vestíbulo, na mucosa              
alveolar livre.   
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RETALHO EM Y OU DUPLO Y  
 
É exclusiva para região de palato e, mais                
especificamente, para torus palatino. Apenas          
uma incisão na rafe mediana não teria              
distensão, por isso, faz duas incisões menores              
(de preferência para anterior). Assim é            
possível dar uma distensão ao tecido com              
uma pequena incisão.   
 
Se o torus é grande demais, tem-se a                
necessidade de fazer um duplo Y.   
 
 
 
Se enquadra em uma cirurgia pré-protética.   
 
INCISÃO DE WASMUND  
 
Parece uma incisão trapezoidal, porém não é              
feita na região intrasulcular ou de rebordo. É                
importante que essa incisão seja feita 2 a 3                  
mm fora da gengiva inserida, para que se                
tenha um tecido frouxo para suturar.   
 
Características:  
● trapezoidal  
● alta  
● biangular  
SEMILUNAR OU PARTSCH  
 
Parecido com a incisão Wasmund, no formato              
semilunar.   
 
 
 
2) DIVULSÃO  
A divulsão é a manobra cirúrgica cujo objetivo                
é separar os tecidos, sem incisioná-los ou              
cortá-los. É importante para impedir que haja              
o encurtamento do tecido em algumas            
cirurgias, como a frenectomia. Fazendo a            
divulsão é possível tracionar uma camada            
(mais elástica como a mucosa), sem tracionar              
uma camada mais profunda, como a            
muscular. A divulsão é realizada por camadas.  
 
Os instrumentais utilizados são tesouras          
rombas e pinças mosquito. Também pode ser              
feita com Molt e, nesse caso, chama-se de                
descolamento mucoperiosteal ( retalho      
intrabucal).   
 
EXÉRESE  
 
A exérese é a manobra cirúrgica pela qual                
faz-se a remoção total ou parcial de um órgão                  
ou tecido. É o procedimento cirúrgico em si.                
Pode ser de tecido duro (osso ou dente).  
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Tipos:  
● ostectomia  
● curetagem  
● avulsão  
● biópsias  
 
 
 
Instrumentos:   
● caneta de alta e baixa rotação  
● brocas  
● alveolotomo  
● cureta  
● lima para osso  
● cinzéis  
● elevadores  
● fórceps  
 
A ostectomia restringe-se à remoção do osso              
na quantidade referente à coroa do dente,              
pois trata-se do seu maior diâmetro e, ainda                
assim, só remove osso da região vestibular,              
para assim remover o dente. Se ainda tiver                
retenção, faz-se a odontosecção.   
 
 
CURETAGEM  
 
É realizada para remoção de tecidos            
patológicos no interior dos tecidos ósseos. É              
a complementação do tratamento da loja            
óssea. No entanto, deve-se ter cuidado com              
as estruturas vásculo-nervosas.   
Os terceiros molares tem uma relação            
diferente com o canal mandibular - dentes              
inferiores - e com o seio maxilar - nos dentes                    
superiores. Por esse motivo, não é            
recomendado realizar a curetagem do fundo            
desse alvéolo caso não exista uma lesão              
periapical no dente em questão. Ainda assim,              
é de extrema importância curetar as paredes              
laterais deste alvéolo, principalmente a          
parede em associação com o dente            
erupcionado.   
 
Isso é explicado devido a presença do capuz                
pericoronário, tecido que ajuda na formação            
do dente, que pode permanecer e dar origem                
às lesões císticas caso não seja removido              
(tecido totipotente). Por esse motivo, faz-se a              
curetagem das paredes laterais e não do              
fundo, visto que esse tecido pericoronário            
está em associação com a coroa dentária.   
 
 
HEMOSTASIA  
 
É a manobra cirúrgica destinada a prevenir ou                
interromper o sangramento, facilitando o          
tempo operatório e a cicatrização. Não se              
libera o paciente sem que a hemostasia esteja                
concluída.   
 
MANOBRAS  
1) temporária  
a) compressão com gaze: 10 min  
b) pinçagem  
 
2) definitivas  
a) ligadura  
 
3) interferem na coagulação  
a) produtos farmacêuticos  
 
1) COMPRESSÃO  
A compressão é feita durante todo o              
procedimento cirúrgico, como forma de          
prevenir um sangramento maior. É sempre a              
primeira conduta e é feita com gaze,              
comprimindo-a até 10 minutos.   
 
 
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2) PINÇAGEM  
A pinçagem é o aprisionamento a luz de um                  
vaso rompido, seja ele arterial ou venoso.              
Pode ser simples (pinçar e soltar) ou              
acompanhada de uma ligadura. Para isso, é              
necessário que o vaso esteja visível.   
 
Quando o sangramento é intraósseo, o vaso              
se contrai e não é possível pinça-lo. Nesse                
caso, faz a hemostasia com produtos            
hemostáticos no interior do alvéolo.   
 
3) LIGADURA  
A ligadura é a oclusão da luz de um vaso por                      
meio de fios de sutura, geralmente fios              
reabsorvíveis. O vaso fica inutilizável. No            
entanto, a área que o vaso vascularizada fica                
normal por conta dos vasos colaterais.   
 
Essa técnica é importante para vasos que têm                
calibres maiores.   
 
Existem formas de fazer a ligadura: antes da                
cirurgia - transfixando um vaso da região              
operada para prevenir um sangramento - e              
durante a cirurgia, quando inicia o            
sangramento, pinça os dois lados e amarra.   
 
A ligadura precisa ter uma força tênsil              
adequada para não soltar. Com o tempo,              
ocorre a epitelização do vaso.   
 
4) TERMOCOAGULAÇÃO  
A termocoagulação é feita com o bisturi              
elétrico. Esse bisturi tem a opção de corte,                
que trabalha numa potência menor, que            
permite a incisão e leve cauterização das              
bordas. Na coagulação, ativa-se uma potência            
maior de eletricidade que cauteriza o vaso.   
 
5) SUBSTÂNCIAS HEMOSTÁTICAS  
Os produtos farmacêuticos pode ser tanto de              
uso local como parenteral (EV ou IM). Esses                
produtos são feitos de substâncias que            
mimetizam o coágulo. Podem ver de formas              
diferentes e produzir reações diferentes          
também.   
 
 
 
SUBSTÂNCIAS HEMOSTÁTICAS COM  
ATUAÇÃO LOCAL  
 
1) ESPONJA DE FIBRINA  
É uma esponja hemostática de colágeno            
liofilizado de origem bovina. É absorvível,            
estéril e tem uma baixa reação tecidual.Cria                
uma malha absorvível no interior do alvéolo,              
funcionando como tampão hemostático.   
 
São moles, brancos, flexíveis e não friáveis.              
Tem origem do colágeno hidrolisado          
liofilizado bovino. São altamente absorvíveis          
(14 a 16 dias) e capazes de segurar várias                  
vezes seu peso fluido. Promove agregação            
plaquetária.   
 
Nomes comerciais: Hemospon® , Helistat® e          
CollaPlug® .   
 
 
 
2) ESPONJA DE GELATINA ABSORVÍVEL  
A absorção corresponde a 45x seu peso em                
sangue. É facilmente cortado em pedaços.            
Pode ser deixado no local e tem fácil                
absorção. A reabsorção ocorre de 4 a 6                
semanas. Pode ser associada à trombina.   
 
Nomes comerciais: Gelfoan® , Spongostan        
Standard®  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3) CELULOSE OXIDADA REGENERADA   
 
 
Substância  
hemostática  
absorvível. Quando  
usado em contato  
com tecidos fluidos  
forma um coágulo  
artificial, produzindo  
hemostasia local.  
Pode causar  
parestesia.   
 
 
 
Forma de gaze ou algodão. Quando            
umedecida com sangue, torna-se pegajosa e            
gelatinosa. Pode estar associada à líquidos,            
como a trombina, para acelerar processo de              
hemostasia.  
 
Nomes comerciais: Sugicel® e ActCel® .   
 
4) CERA ÓSSEA   
É um hemostático cirúrgico feito a partir da                
mistura de cera alvejada de abelha (80%) e                
palmitato de isopropila (20%). É utilizada            
para sangramentos intraósseos, promovendo        
uma rápida hemostasia tópica. Não tem            
apresentação específica para odontologia.   
 
É uma mistura natural de parafina, cera de                
abelha e palmitato de isopropil. É ideal para                
canais vasculares locais no tecido ósseo. Não              
é reabsorvível e provoca uma reação            
inflamatória leve.   
 
 
 
SUBSTÂNCIAS HEMOSTÁTICAS COM  
ATUAÇÃO SISTÊMICA  
 
São drogas hemostáticas que atuam nos            
fatores de coagulação, promovendo a          
coagulação sanguínea. É indicado para o            
tratamento das manifestações hemorrágicas.        
Geralmente é endovenoso.   
 
É feito no pós-operatório, quando necessário            
ou em caso de hemorragia. Sempre avaliando              
os fatores sistêmicos desse paciente.   
 
1) FITOMENADIONA (VITAMINA K)  
Tem uma ação mais potente e prolongada.              
Atua na biossíntese dos fatores II, VII, IX e X.  
 
Posologia: 2,5 a 25 mg.  
Frasco/ampola de 1 ml/10mg ou 02 mg/2mg.   
 
Nome comercial: Kanakion® .  
 
2) ÁCIDO TRANEXÂMICO  
É um anti-fibrinolítico, ou seja, impede a              
formação da plasmina. Altera o TP e o TTPA.                  
Podem provocar a formação de trombos. É              
utilizado como profilaxia ou tratamento de            
hemorragias pós-cirúrgicas em hemofílicos.   
 
Posologia: 25 mg/kg de 3 a 4 vezes ao dia.  
Comprimido de 250 mg, ampola de 5 ml/250                
mg, ampola de 10 ml/1000mg).   
 
Nome comercial: Transamin® .   
 
MÉTODOS DE PREVENÇÃO DO  
SANGRAMENTO  
 
● cirurgia atraumática  
● eliminação do tecido de granulação   
● eliminação de espículas ósseas  
● avaliação da área cirúrgica  
● sutura adequada  
● remoção de restos necróticos do          
coágulo  
 
 
 
 
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SÍNTESE  
 
A síntese é a manobra que visa reposicionar                
as estruturas anatômicas que foram rompidas            
ou interrompidas durante o ato cirúrgico.   
 
Funções:  
● imobilização da ferida  
● manter bordos aproximados  
Nem sempre isso é possível, manter o máximo                
que der.   
● redução dos espaços anatômicos  
Deve-se unir as camadas separadamente, a fim de                
reduzir a possibilidade de espaços mortos. Esses              
espaços contém sangue que, por sua vez, quando                
estagnado, dá condição de uma proliferação            
bacteriana (servindo como meio de cultura).            
Assim, aumenta-se a possibilidade de infecção            
pós-operatória.   
● estabilização do coágulo  
 
MATERIAIS E INSTRUMENTAIS  
 
● materiais  
○ fio  
○ agulha  
● instrumentais  
○ pinça para tecido  
○ porta-agulhas  
○ tesoura  
 
Existem agulhas prensadas no fio (fios            
agulhados) e agulhas isoladas. As agulhas            
prensadas no fio (fios agulhados) são            
melhores, pois são descartáveis e são menos              
traumáticos, além de serem mais fáceis de se                
manipular durante a sutura. As agulhas            
isoladas geram um dano tecidual maior, pois              
se passa o fio pelo tecido com ele dobrado,                  
aumentando a área de trauma.   
CIRCUNFERÊNCIA DA AGULHA  
 
 
Características do fio ideal:  
● adequada resistência tênsil   
● fácil manuseio  
● provocar pouca/nenhuma reação  
● não causar infecção  
● manter as bordas coaptadas  
● resistente ao meio  
● boa segurança no nó  
● baixo custo  
 
CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS  
 
● permanência  
○ absorvíveis  
○ não absorvíveis  
 
● origem  
○ orgânicos  
○ sintéticos  
○ metálicos  
 
● quanto ao número de filamentos  
○ monofilamentar  
○ multifilamentar  
 
ORIGEM DOS FIOS  
 
1) orgânicos  
a) animal  
i) seda  
ii) catgut  
b) vegetal  
i) linho  
ii) algodão  
 
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2) sintéticos  
a) não-absorvíveis  
i) nylon  
ii) poliéster  
iii) polipropileno  
iv) polietileno  
v) polibutéster  
vi) teflon  
vii) e-PTFE  
b) absorvíveis  
i) ácido poliglicólico  
ii) poliglactina 910  
iii) poliglecaprone  
iv) polidioxanone  
 
Quanto ao número de filamentos, os fios de                
sutura podem ser classificados como          
monofilamentar, quando é formado por uma            
linha única e, multifilamentar, quando é            
formado por um trançado de linhas. Do ponto                
de vista biológico, para limpeza, um fio              
monofilamentar é melhor (p. ex. fio de nylon -                  
em compensação, ele é menos flexível e              
machuca a mucosa).   
 
APREENSÃO DA AGULHA E MANUSEIO  
DO PORTA AGULHA  
 
A agulha deverá ser apreendida pelo            
porta-agulha na metade ou a três quartos da                
distância da ponta. Durante a introdução da              
agulha, realizar movimentos circulares que          
acompanhem a sua curvatura, fazendo          
movimentos de rotação do pulso do cirurgião.   
 
PRINCÍPIOS DA SUTURA  
 
● agulha perpendicular (transfixação)  
● não exercer força excessiva na          
introdução da agulha  
● não ter tensão excessiva no fio, pois              
causa isquemia  
● número de suturas está limitado ao            
fechamento da ferida  
● os pontos devem ser equidistantes  
● sutura plano-a-plan  
 
 
Em retalhos, inicia-se a sutura pelos ângulos.   
 
PENETRAÇÃO DA AGULHA NO TECIDO  
 
Deve ser  
perpendicular. A  
penetração  
biselada faria com  
quea agulha  
penetrasse no  
tecido mais  
superficialmente.   
 
 
NÓ CIRÚRGICO  
 
Ao correr para fazer o nó, deve-se puxar mais                  
a parte do fio que tem a agulha, pois assim                    
você economiza o fio. O nó cirúrgico tem que                  
ser sobreposto, em geral de 2 a 3 vezes, para                    
manter o fio preso, principalmente se for              
monofilamentar.   
 
 PRINCÍPIOS  
 
1) SUTURA POR PLANOS  
É feita para evitar espaço morto. As áreas                
mais profundas devem, de preferência, ser            
suturadas com fios absorvíveis.   
 
2) TENSÃO DO FIO SOBRE O TECIDO  
Se o fio for tensionado, a borda fica                
isquemiada e o fio solta.   
 
3) POSIÇÃO DAS BORDAS DA FERIDA  
Para isso, a quantidade de tecido que pega                
dos dois lados deve ser igual e na mesma                  
altura. Caso não seja, as bordas podem ficar                
desniveladas, evertidas etc.   
 
A sutura é feita pegando o tecido              
relativamente móvel puxando até o fixo. O nó                
deve estar ao lado da ferida, prevenindo um                
acúmulo de bactérias em cima da ferida.   
 
 CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS  
 
1) quanto a localização  
a) superficiais  
b) profundas  
AULA 2  
Manuella Soussa Braga  
CBMF II - 7º período - 2020/1  
 
2) quanto à disposição  
a) contínuas  
b) interrompidas  
 
1) PONTOS ISOLADOS  
sutura isolada simples  
sutura isolada em U vertical  
sutura em U horizontal  
sutura isolada em X ou 8  
 
 
 
 
 
 
2) SUTURAS CONTÍNUAS  
sutura contínua simples  
sutura contínua festonada  
sutura intradérmica  
sutura U horizontal   
 
REMOÇÃO DA SUTURA  
 
É feito de 5 a 7 dias.