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1 COMO USAR ESTE PROTOCOLO Este protocolo tem a finalidade de ser utilizado como material didático de apoio, no desenvolvimento de conhecimentos e habilidades para o manejo de condições de saúde sensíveis ao cuidado farmacêutico. Este material não tem o objetivo de substituir fontes mais completas de consulta, como guias de prática ou diretrizes clínicas, que devem ser conhecidas pelos profissionais. Os autores deste documento empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações apresentadas estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data de sua entrega. Entretanto, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificar de que essas informações estejam corretas e atualizadas. Recomendamos que este protocolo não seja utilizado como única fonte de consulta. Os autores procuraram citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer conteúdo citado neste documento, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA A tosse é o sintoma mais comum do trato respiratório, sendo uma das queixas mais presentes nos serviços de saúde. A tosse é comumente associada a infecções do trato respiratório superior e normalmente autolimitada, apresentando resolução espontânea em duas semanas quando na sua forma aguda. A tosse é um dos mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. Ela decorre da estimulação de um sistema arco reflexo complexo, que é iniciado pela irritação dos receptores da tosse (químicos e mecânicos), que existem no epitélio da laringe e da árvore brônquica proximal. A classificação da tosse é feita de acordo com o tempo de duração, aguda (< 3 semanas) subaguda (3 – 8 semanas) e crônica (> 8 semanas). ACOLHIMENTO DA DEMANDA No acolhimento o primeiro passo é escutar e compreender a demanda do paciente. Acolher bem inclui um local adequado que garanta privacidade e comodidade. Nesse momento é ideal que o farmacêutico apresente o propósito da consulta a fim de compartilhar com o paciente o que está planejado para acontecer durante o atendimento. Na abordagem ao paciente com azia o farmacêutico deve sempre se mostrar acessível e solidário, com linguagem prática e de fácil compreensão, transmitindo ao paciente naturalidade e conforto quanto ao problema de saúde autolimitado. ANAMNESE No processo de anamnese, o farmacêutico deve coletar informações que auxiliem na identificação e diferenciação entre problemas de saúde autolimitados que são passíveis de manejo pelo farmacêutico e outras condições clínicas com maior gravidade, que necessitarão de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde. Para a interpretação dos sintomas do paciente é importante caracterizar a sua queixa com relação ao tempo de início, frequência e duração, localização, característica, gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam e sintomas associados e uso de medicamentos prévios. Além disso, nesse momento pode ser importante a avaliação física e a aferição de parâmetros objetivos, bioquimicos e/ou fisiológicos. Sinais e sintomas característicos da tosse: A tosse é considerada "produtiva” quando é acompanhada por expectoração (expulsão de secreção), e pode ser considerada “eficaz”, quando as secreções são facilmente expelidas, ou então “ineficaz”, quando as secreções são difíceis de expulsar. A tosse produtiva é benéfica, na medida em que impede a obstrução do trato respiratório. Assim, deve ser encorajada e não deve ser realizada nenhuma tentativa de suprimi-la. A tosse é considerada seca quando não existe a produção de secreção, normalmente é causada por estímulos irritantes. As complicações associadas incluem: 2 Exaustão, insônia, dor musculoesquelética, rouquidão, transpiração excessiva e incontinência urinária. As possíveis causas da tosse são: Asma, bronquite, doença do refluxo gastresofágico, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecções virais, insuficiência cardíaca, laringite, pneumonia, resfriado comum/gripes, medicamentos como IECA, tabagismo, rinite alérgica, rinossinusite aguda e crônica, exposição à alérgenos ou irritantes. Quadro 1 Mecanismos de estímulos dos receptores da tosse. Mecanismos químicos (gases) Mecanismos térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) Mecanismos mecânicos (secreções, corpos estranhos) Mecanismos inflamatórios (asma, fibrose cística) SITUAÇÕES DE ALERTA PARA ENCAMINHAMENTO O farmacêutico deve estar atento para descartar condições de maior gravidade, de acordo com os sinais e sintomas de alerta e as situações que excluam o tratamento com medicamentos isentos de prescrição, nesses casos a conduta do farmacêutico deve ser o encaminhamento. Tosse subaguda (3-8 semanas) e crônica (>8 semanas) Tosse associada à dispepsia, dor no peito e rouquidão Tosse com secreção excessiva, aspecto purulento, fétido e/ou presença de sangue Tosse com secreção de aspecto amarelo-esverdeado Tosse associada a febre acima de 38°C, persistente por período superior a 24 horas, mesmo sob tratamento Tosse seca noturna crônica Tosse crônica, associada a sibilância ou chiado Ausência de melhora após 7-10 dias em terapia com medicamentos Crianças com idade inferior a 2 anos Idosos com idade superior a 75 anos ou em situação de fragilidade PLANO DE CUIDADO A partir da análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na anamnese farmacêutica, deve proceder à seleção de condutas e elaboração de seu plano de cuidado, de forma compartilhada com o paciente, a fim de atender as suas necessidades e problemas de saúde. O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para promover o alívio dos sintomas da tosse, reduzir o número e gravidade dos episódios de tosse, prevenir complicações e promover o uso seguro e efetivo de produtos específicos. O plano contém as ações pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, embasadas nas melhores evidências disponíveis, e de forma coordenada com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado. A abordagem terapêutica inicial inclui a discussão de intervenções não farmacológicas associadas ao tratamento farmacológico. No caso da tosse crônica ou sinais e sintomas de alerta, os pacientes devem ser encaminhados a um serviço de saúde ou outros profissionais. O objetivo do tratamento da tosse é o alívio dos sintomas da tosse, reduzir o número e gravidade dos episódios de tosse, prevenir complicações e promover o uso seguro e efetivo de produtos específicos. 3 Tratamento não farmacológico Medidas de tratamento não farmacológicas auxiliam no alívio dos sintomas e melhoram a qualidade de vida do paciente. De um modo geral, as medidas não farmacológicas podem ser adotadas associadas ao tratamento farmacológico. Quadro 2 Tratamento não farmacológico da tosse. Conduta Justificativa/Comentários Mel Apresenta efeito positivo no alívio da tosse noturna, com baixo potencial de risco para crianças com mais de um ano. Deve apenas ser evitado em crianças menores que esta idade devido ao risco de botulismo. A Organização Mundial da Saúde e a Associação Americana de Pediatria sugerem como um potencial tratamento em crianças pequenas acima de um ano (0,5 a 1 colher de chá [2,5 a 5 mL], conforme necessário). Hidratação oral A ingesta hídrica de cerca de 1,5-2 litros de água por dia pode auxiliar na hidratação pulmonar e consequente formação e expulsão de muco, trazendo alívio de sintomas eredução no tempo de duração deles. Elevação da cabeceira da cama A elevação da cabeceira da cama pode auxiliar em casos de tosse produtiva na expectoração do muco (opinião de especialistas). Fluidos quentes Fluidos quentes (por exemplo, chá, sopa) auxiliam no alívio da tosse (opinião de especialistas). Limpeza nasal Em crianças, a limpeza adequada é recomendada para redução de incômodo. Fonte: Adaptado de “Guia de Prática Clínica: Sinais e Sintomas Respiratórios: Tosse”, CFF, in prelo. Tratamento farmacológico A decisão do emprego da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar apoiada na Resolução do CFF nº 585, de 29 de agosto de 2013 e nº 586, de agosto de 2013, nos limites da Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP) e nas apresentações disponíveis no mercado brasileiro, assim como as suas alterações. Os medicamentos isentos de prescrição para o tratamento da tosse são: antitussígenos/sedativos da tosse, expectorantes, mucolíticos e em casos de tosse aguda ou subaguda com etiologia alérgica anti-histamínicos. Quadro 3 Informações sobre os medicamentos utilizados no tratamento da tosse aguda. MONOTERAPIA TOSSE SECA Fármaco Dose e Administração Considerações Antitussígenos Clobutinol Solução oral 60 mg/ml Crianças de 2-3 anos: 10 gotas, 3 x/dia. Crianças de 3-6 anos: 10 a 15 gotas, 3x/dia. Crianças de 6-12 anos: 15 a 20 gotas, 3x/dia Contraindicado: Pacientes portadores de uma arritmia rara, conhecida como síndrome congênita do QT Longo; Crianças com idade inferior a 2 anos. Situações especiais: Pacientes com insuficiência renal, história pessoal ou familiar de epilepsia, devem 4 Xarope 4 mg/mL – frasco 60 ml, 100 ml e 120 ml Adolescentes e adultos: 1-2 copos-medida, 3 x/dia Tempo para inicio dos efeitos: dentro de 15 a 30 minutos, perdurando por 4 a 6 horas. ter precaução no uso. Não existem informações de que o cloridrato de clobutinol seja distribuído no leite materno. Entretanto, o produto está contraindicado durante a gestação e o período de lactação. Eventos adversos: Pode ocasionar agitação, tremores, exantema pruriginoso, náuseas, vômitos, vertigens, fadiga, sonolência e distúrbios gastrintestinais. Dextrometorfano Xarope 15 mg/5 ml Crianças de 2-5 anos: ½ colher de chá (2,5 mL) a cada 6-8 horas. Crianças de 6-12 anos: 1 colher de chá (5 ml) a cada 6-8 horas. Crianças acima de 12 anos: 2 colheres das de chá (10 ml) a cada 6-8 h Adolescentes e adultos: 10 mL a cada 6-8 horas Não exceder a dose recomendada ou tomar por mais de 7 dias consecutivo. Contraindicado: Não deve ser utilizado por pacientes com risco de desenvolver insuficiência respiratória; Tosse persistente ou crônica, falta de ar crônica, doença pulmonar (incluindo asma), tosse flegmática; Crianças < 2 anos. Situações especiais: Categoria C na gestação; Uso não recomendado na lactação. Recomenda-se cautela em pacientes diabéticos, nas formulações que contém açúcar. Eventos adversos: Pode ocasionar constipação intestinal, dor de cabeça, enjoo, sonolência, dor de estômago, náuseas ou vômitos. Dropropizina Xarope 15 mg/ 5 ml Adolescentes e adultos: 1 copo-medida (10 mL), 3-4 x/dia. Xarope 7,5 mg/ 5 ml Crianças de 3 a 12 anos: 1 copo-medida (10 mL), 3-4 x/dia. Contraindicado: Pacientes com insuficiência respiratória grave e hipotensão, asmáticos, crianças < 2 anos de idade. Situações especiais: Deve ser usada com cautela, visando ajustes individuais de doses, em idosos e em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Recomenda-se cautela em pacientes diabéticos, nas formulações que contém açúcar. Deve-se evitar o uso, principalmente no 1º trimestre e no final da gestação. Não recomendado o uso durante a lactação, pois poderá passar para o leite materno. Eventos adversos: Pode induzir hipotensão ortostática, sonolência, náusea e eritema. Cloperastina Suspensão oral 35,4 mg/ mL Crianças até 12 anos de idade: 1 – 2 gotas/kg/dia Contraindicado: Uso concomitante com álcool está contraindicado, visto o . 5 dividida em três tomadas diárias Adultos: 20 gotas 3 vezes ao dia Xarope 3,54 mg / mL Crianças até 12 anos de idade: 0,5-1,0 mL/kg/dia dividida em três tomadas diárias Adultos: 10mL 3 vezes ao dia Situações especiais: Em crianças utilizar sempre a dose calculada de acordo com o peso corpóreo. Gestantes: utilizar com precaução, não utilizar no primeiro trimestre da gestação, e em caso de necessidade, utilizar com orientação médica. Não existem dados sobre o uso durante a lactação, portanto não é recomendado. Eventos adversos: boca seca e sonolência, reações dose dependentes. Anti-histamínicos Dexclorfeniramina Solução Oral 2mg/5ml Crianças de 2 a 6 anos: 1,25mL três vezes por dia. Um máximo de 3mg diários (ou seja, 7,5mL/dia). Crianças de 6 a 12 anos: 2,5mL três vezes por dia. Um máximo de 6mg diários (ou seja, 15mL/dia). Adultos e crianças maiores de 12 anos: 5mL 3 a 4 vezes por dia. Não ultrapassar a dose máxima de 12mg/dia (ou seja, 30mL/dia). Solução oral (gotas) 2,8 mg/ml Crianças de 2 a 6 anos: 5 gotas ou 1 gota para cada 2kg de peso, três vezes por dia. Um máximo de 3mg diários (ou seja, 30 gotas/ dia). Crianças de 6 a 12 anos: 10 gotas ou 1 gota para cada 2kg de peso, três vezes por dia. Um máximo de 6mg diários (ou seja, 60 gotas/dia). Adultos e crianças maiores de 12 anos: 20 gotas, três a quatro vezes por dia. Não ultrapassar a dose máxima de 12mg/dia (ou seja, 120 gotas/dia). Comprimido 2 mg Crianças de 6 a 12 anos: 1/2 comprimido três vezes por dia. Um máximo de 6mg diários (ou seja, 3 comprimidos/dia). Adultos e crianças maiores de 12 anos: 1 comprimido 3 a 4 vezes por dia. Não ultrapassar a Contraindicações: Crianças < 2 anos para soluções orais. Pacientes que estão fazendo uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Situações especiais: Deve ser utilizado com cautela em pacientes glaucoma, problemas no intestino ou estômago, úlcera, hiperplasia prostática, insuficiência urinária, doença cardíaca, hipertensão, transtorno da tireoide ou problemas respiratórios. Eventos adversos: sonolência leve ou moderada podem ocorrer entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento. 6 dose máxima de 12mg/dia (ou seja, 6 comprimidos/dia). MONOTERAPIA TOSSE PRODUTIVA Expectorantes Guaifenesina Xarope 100 mg/15 ml Xarope 200 mg/15 ml Crianças de 2 a 6 anos: 5 ml a cada 4 horas. Crianças de 6 a 12 anos: 7,5 ml a cada 4 horas. Crianças maiores de 12 anos: 15 ml a cada 4 horas Adolescentes e adultos: 15 ml a cada 4 horas Dose máxima: crianças com 12 anos é de 2400 mg/dia, 6 a 12 anos é de 1200 mg/dia e para crianças de 2 a 6 anos é de 600 mg/dia. O tratamento não deve ultrapassar 5 dias Contraindicado: Guaifenesina é considerada insegura para pacientes com porfiria, pois se apresentou porfirogênica em animais. Crianças < 2 anos. Situações especiais: Recomenda-se cautela em pacientes diabéticos, pois contém açúcar. Eventos adversos: náuseas, vômitos, diarreia, dor de estômago, urolitíase, dor de cabeça, sonolência, vertigem. Rash cutâneo, hipouricemia. Em casos de ingestão de grandes quantidades: nefrolitíase Ambroxol Xarope 15 mg/5 ml Crianças de 2 a 5 anos: 1⁄4 copo-medida (2,5 mL), 3 x/dia. Crianças de 5 a 10 anos: 1⁄2 copo-medida (5 mL), 3 x/dia. Xarope 30 mg/5 ml Adolescentes e adultos: 1/2 copo-medida (5 mL), 3 x/diaContraindicado: Crianças <2 anos. Situações especiais: Não utilizar nos primeiros 3 meses de gestação, comunicar o médico antes de utilizar. Distribuído no leite materno, não utilizar durante a lactação. Eventos adversos: Pode ocasionar manifestações gastrintestinais leves (principalmente pirose, dispepsia e ocasionalmente náuseas, vômitos e diarreia); rash 7 cutâneo e fadiga Bromexina Xarope 4 mg/5 mL Dose geral: 0,1 mg/Kg de peso, repetida 3x/dia. Crianças de 6 a 12 anos: 1/2 copo-medida (5 ml), 3 x/dia. Crianças de 2-6 anos: 1/4 copo-medida (2,5 ml), 3 x/dia. Crianças >12 anos: 1 copo-medida (10 ml), 3 x/dia Xarope 8 mg/5 mL Adolescentes e adultos: 1 copo-medida (10 ml), 3 x/dia Gotas 2 mg/ ml (15 gotas) Crianças de 2 a 6 anos: 20 gotas, 3 x/dia. Crianças de 6 a 12 anos: 2 ml (30 gotas), 3 x/dia. Adolescentes e adultos: 4 ml (60 gotas), 3 x/dia Contraindicado: Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula. Situações especiais: Até o momento, estudos pré- clínicos disponíveis e a experiência clínica não evidenciaram efeitos prejudiciais durante a gestação. Mesmo assim, devem ser observadas as precauções habituais a respeito do uso de fármacos durante a gestação, sobretudo durante o primeiro trimestre. É distribuído no leite materno e, portanto, seu uso deve ser evitado durante a lactação. Eventos adversos: Pode ocasionar diarreia, náusea, vômito e outras manifestações gastrintestinais leves. Relataram-se também reações alérgicas, incluindo erupções cutâneas, urticária, broncoespasmo, angioedema e anafilaxia. Guaco Extrato hidroalcoólico de Mikania glomerata 0,5 ml (Equivalente a 0,175 mg de cumarinas) / 5 ml Crianças 2 a 5 anos: 2,5 ml de 12/12h Crianças acima de 5 anos: 2,5 ml de 8/8h Adultos: 5 ml de 8/8h Contraindicado: Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula. Crianças < 2 anos. Pacientes em uso de anticoagulantes. Situações especiais: pacientes com problemas hepáticos podem apresentar toxicidade com o uso prolongado; recomenda-se maior critério na administração de guaco em pacientes com quadros respiratórios crônicos não diagnosticados, visto a possibilidade de mascarar condições crônicas. Reações Adversas: este medicamento pode causar aumento da pressão arterial. Mucolíticos Acetilcisteína Xarope 20mg/ml Crianças até 3 meses: 1 mL, 3 x/dia. Crianças de 3 a 6 meses: 2,5 mL, 2x/dia. Crianças de 6 a 12 meses: 2,5 mL, 3 x/dia. Crianças de 1 a 4 anos: 5 mL, 2-3 x/dia ou a critério médico. Crianças acima de 4 anos: 5 mL, 3x/dia ou a Contraindicado: Úlcera péptica Situações especiais: Acetilcisteína deve ser usada durante a gestação e lactação somente se os benefícios esperados do tratamento para a mãe superarem os riscos potenciais para o bebê. Não existem dados sobre a distribuição de acetilcisteína no leite materno. Informar ao médico se está amamentando. 8 critério médico Adolescente ou adulto: 10 mL 3 x/dia (8/8 h) Granulado 100 mg – envelope 5g Adolescente ou adulto: 1 envelope 2-4 x/dia - Dissolver o conteúdo de 1 envelope em meio copo com água Granulado 200 mg – envelope 5g Adolescente ou adulto: 1 envelope 2-3 x/dia- Dissolver o conteúdo de 1 envelope em meio copo com água Granulado 600 mg – envelope 5g Adolescente ou adulto: 1 envelope / dia - Dissolver o conteúdo de 1 envelope em meio copo com água Recomenda-se cautela no uso dos granulados de 100 e 200mg em pacientes diabéticos, pois contêm açúcar. Eventos adversos: Prurido, rash cutâneo, urticária, diarreia, náuseas, vômitos. Broncoespasmos, depressão respiratória, reação de hipersensibilidade. Carbocisteína Xarope 250 mg/5 ml Adolescente e adulto: 1/2 a 1 copo-medida (5 - 10 mL) 3 x/dia Xarope 100 mg/5 ml Crianças entre 5 e 12 anos de idade: 1/2 a 1 copo-medida (5 - 10 mL) 3 x/dia Solução oral 50mg/ml Crianças entre 2 e 5 anos de idade: 2 gotas/kg de peso 3 vezes ao dia. Contraindicado: Úlcera péptica. Crianças < 2 anos. Situações especiais: Precauções de uso em pacientes com asma brônquica e insuficiência respiratória. Não deve ser utilizado durante a gestação e a lactação, a menos que, a critério médico, os benefícios esperados ultrapassem substancialmente o risco potencial para a criança. Eventos adversos: Distúrbios gastrintestinais: náuseas, diarreia e desconforto gástrico. Iodeto de potássio Frasco de 100 mL (100mg / 5mL) Crianças: 1 colher de chá 3 a 4 vezes ao dia. Adultos: 1 colher de sopa 4 vezes ao dia Contraindicado: Tuberculose pulmonar ativa, insuficiência renal e hepática, hipertireoidismo, realização de testes da glândula tiroide. Situações especiais: Recomenda-se não ministrar o produto em gestantes até o terceiro mês e período da lactação. O uso em pacientes idosos (acima de 65 anos) requer rigoroso controle médico com ajuste de posologia. Eventos adversos: Casos raros de iodismo, caracteriza-se por diversas erupções cutâneas acneformes, pruriginosas ou eritematosas, e cafaleias. Aumento da secreção das glândulas exócrinas como nasais, lacrimais e traqueobrônquicas. 9 Fonte: Truven Health Analitycs (2018); Micromedex (2018); UpToDate (2018); Bulas oficiais dos medicamentos. Associações de dose-fixa estão disponíveis no mercado da tosse para Avaliação dos resultados segundo a ótica do farmacêutico Para avaliação dos resultados, o farmacêutico deve considerar os seguintes aspectos: A avaliação dos resultados pode constatar quatro diferentes resultados: melhora parcial, piora, ausência de melhora e resolução; A meta terapêutica a ser alcançada é fornecer o alívio dos sintomas da tosse, reduzir o número e a gravidade dos episódios de tosse, prevenir complicações e promover o uso seguro e efetivo de produtos específicos. Reavaliação dos sinais/sintomas do paciente, sendo importante a investigação daqueles considerados de alerta para encaminhamento; Antes de considerar falha no tratamento, avaliar a adesão ao tratamento proposto e condições do paciente em seguir o plano; Identificação precoce de problemas relacionados à segurança. Pacientes que apresentam eventos adversos devem ser encaminhadas a outro profissional de saúde para uma possível suspensão do medicamento. 10 DECISÃO TERAPÊUTICA 11 REFERÊNCIAS BASSONS, M.; CACHÁ, F.; FERRE’S, I. Protocol d’actuació farmacéutica davant d’una consulta sobre tos Circular Farmacêutica, v. 3, p. 10–14, 1993. BELON, J. Conseils à l’officineParisMasson S.A, , 1995. BELVISI, M. G.; DUBUIS, E.; BIRRELL, M. A. Transient receptor potential A1 channels: insights into cough and airway inflammatory disease. Chest, v. 140, n. 4, p. 1040–7, out. 2011. BIRRELL, M. A. et al. TRPA1 agonists evoke coughing in guinea pig and human volunteers. American journal of respiratory and critical care medicine, v. 180, n. 11, p. 1042–7, dez. 2009. BLENKINSOPP, A.; PAXTON, P.; BLEKINSOPP, J. Symptoms in the Pharmacy: A Guide to the Management of Common Illness. [s.l: s.n.]. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução no 586 de 29 de agosto de 2013. [s.l: s.n.]. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. 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Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001. 12 Realização: Organização Grupo de Trabalho sobre Saúde Pública Coordenação Geral Valmir de Santi Concepção Pedagógica Cassyano Januário Correr Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Coordenação Pedagógica Walleri Christini Torelli Reis Autores Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Valmir de Santi Wallace Entringer Bottacin Walleri Christini Torelli Reis Revisão Cassyano Januário Correr Wellington Barros da Silva