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APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 1 (SENHOR COM ASMA E
USO DE BOMBINHA), RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 1 A 5.
 
Diálogo – Vídeo 1
 
M: Médica. P: Paciente.
 
P: Bom dia, doutora, eu vim aqui porque eu vou começar academia e me
pediram um atestado porque eu tenho asma.
M: Hummm ... e faz quanto tempo que o Sr. tem asma?
P: Ahhh. Muito tempo, desde criança.
M: E como é que está passando?
P: Ahhh ... bem, de vez em quando eu tenho falta de ar, umas 3 vezes por
semana.
M: E o Sr. fuma?
P: Não fumo.
M: Está usando algum remédio?
P: Sim, eu uso essa bombinha aqui.
M: Hummmm ... tá, salbutamol. Está precisando usar ela quantas vezes
por semana?
P: 3 vezes por semana, às vezes eu esqueço.
M: Esquece .... Está usando algum outro remédio?
P: Não, só essa bombinha.
M: E como é que está sendo para dormir?
P: Ahhh ... estou bem ...1 vez por semana que eu não durmo direito pela
falta de ar.
M: E para caminhar? Fazer atividade física?
P: Está bem, mas depois de umas 4 quadras eu perco o fôlego. M: E o Sr.
está como que idade?
P: 45.
M: Tem algum outro problema de saúde?
P: Não.
M: Então ... vamos ali na maca para poder te examinar? É. O Sr. está
com chiado no peito agora.
P: Esses gatos não largam de mim.
M: E como é que o Sr. está usando a bombinha?
P: Ahhh ... assim ... dou uma sacudida. Eu faço isso 2 vezes.
M: Hurum ... tá bom ... Eu vou explicar para o senhor como é que o Sr.
vai ter que usar ela, porque desse jeito que o Sr. está fazendo,
provavelmente o remédio não está indo direitinho para o seu pulmão. Tá
...o ideal é que o Sr. use a bombinha junto com isso daqui, que é um
espaçador. O Sr. pega, coloca a bombinha ... aqui no espaçador, solta
todo o ar do peito, esvazia o ar ... aperta a bombinha, e ... enche o peito
de ar. Conta até 10 e pode soltar normalmente. Depois disso o Sr. repete
mais uma vez esse mesmo processo. Deu para entender? 
P: Sim ... foi claro.
1. Considerando que o paciente tem feito uso frequente de salbutamol
spray, cerca de 3 a 4 vezes por semana para os sintomas relatados no
vídeo, em relação ao tratamento medicamentoso, pode-se afirmar que o
médico deve
(A)Corrigir o uso incorreto de salbutamol, apenas
(B)Associar a um broncodilatador de longa duração
(C)Associar a um corticoide inalatório
(D)Associar a um corticoide oral
 
Comentário:
Uma regra mais simples e resumida para auxiliar na escolha do tratamento da
pessoa asmática é considerar o controle, utilizando a frequência de consumo
do broncodilatador de curta ação (BDCA). Se a pessoa estiver necessitando
do BDCA mais que uma vez por dia, ou mais do que 3 vezes por semana, é
porque precisa de um corticoide inalado na dose diária de 200 μg (criança) e
400 μg (adulto). Caso a pessoa já́ esteja utilizando essas doses e, mesmo
assim, a doença se mantém fora de controle, uma das seguintes alternativas
pode ser tomada: dobrar a dose do corticoide inalado (preferencialmente na
criança) ou associar um broncodilatador de longa ação (preferencialmente no
adulto).
 
No caso, conforme a referência do próprio concurso as letras B e C estariam
corretas. Mas a banca somente aceitou o gabarito oficial.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 1202)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
2. Assinale a alternativa que apresenta as recomendações relacionadas
ao tratamento não medicamentoso, controle ambiental e outros fatores
desencadeantes da asma que o médico poderia ter feito
(A)Recomendar a retirada de travesseiros de penas e objetos de pano
da cama, pois são fatores desencadeadores comuns de asma
(B)Recomendar a retirada de travesseiros de penas e objetos de pano da
cama, pois são fatores desencadeadores comuns de asma
(C)Recomendar participação em grupos de educação em saúde, que
apesar de não haver redução de sintomas, há melhora na adesão ao
tratamento.
(D)Recomendar evitar o uso de determinados alimentos que podem
induzir crises, como o alho e a cebola.
 
Comentário:
Os fatores que interferem no adequado controle são os seguintes:
Infecções virais (resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de
crises na infância
Mudança de tempo (temperaturas extremas e alta umidade)
Exercícios, riso e choro 
Contato com fatores irritantes, como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio,
aerossóis, cloro
Fumo passivo – um dos principais desencadeantes de crises e de não
controle da asma. Crianças expostas ao fumo passivo apresentam maior
frequência de idas à emergência
Exposição a alérgenos (poeira domiciliar, ácaros, baratas, pelo, saliva ou
urina de animais domésticos, mofo ou bolores, pólen das plantas)
Poluição ambiental
Aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30
minutos)
Medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroide (aspirina),
betabloqueadores (propranolol), inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECAs) (captopril, enalapril), entre outros 
Aspectos emocionais (estresse)
Comorbidades, como refluxo gastresofágico, obesidade,
rinite, sinusite
Dessa maneira, recomendar a limpeza habitual do domicíliocom a retirada de
pó e mofo com aspiração e pano úmido é a melhor resposta.
 
 Resposta Letra B
 
(Gustavo 1197)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
3. Assinale a alternativa que apresenta a melhor orientação e
justificativa para o paciente iniciar a atividade física.
(A)Esperar a asma ficar compensada para iniciar atividade física.
(B)Iniciar atividade física porque melhora a função pulmonar de
repouso e reduz a sibilância
(C)Usar o broncodilatador 15 minutos antes do exercício e orientar que
os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos, após o início do
exercício
(D)Indicar prática de exercícios de condicionamento cardiopulmonar e
respiratórios como ioga, pois há possível benefício. 
 
Comentário:
O paciente da questão é portador de asma crônica e não de asma
desencadeada por exercício. Dessa maneira [Duncan] descreve:
“tradicionalmente tem sido sugerida a prática de atividade física para os
pacientes asmáticos como um meio adjuvante para controlar a doença,
promovendo melhora dos parâmetros ventilatórios e da capacidade física
(Letra B Errada!). Contudo, o efeito deve-se ao condicionamento
cardiopulmonar, uma vez que não há melhora da função pulmonar de repouso
e não há redução no número de dias de sibilância”.
 E [Duncan] continua: “De forma similar, a prática de exercícios respiratórios
realizados na ioga e em atividades de relaxamento têm sido indicados para
pacientes asmáticos, exercendo possíveis benefícios ”.
 
Referente a Asma induzida pelo Exercício: As crises de asma induzidas
pelo exercício ocorrem em 49% dos asmáticos e em 40% das pessoas com
rinite alérgica. Os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos após a
interrupção do exercício (Letra C Errada!). O controle da asma subjacente é
a conduta ideal, o uso do corticoide inalatório regular costuma reduzir a
magnitude do broncoespasmo reduzido pelo exercício em 50%. Deve-se
orientar a inalação do β2 de curta ação, de 15 a 30 minutos antes do
exercício. A duração do efeito protetor dessa medida é de 4 horas
 
Resposta Letra D
(Duncan 1021)
Medicina Ambulatorial
 
(Gustavo 1202, 1203)
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
4. Assinale a alternativa que apresenta quais foram as microhabilidades
recomendadas e realizadas pelo médico, no vídeo, durante a explicação
sobre o uso de salbutamol no processo de educação em saúde.
(A)Utilizar imagens e plano de ação por escrito.
(B)Realizar um resumo das informações.
(C)Pedir para repetir as informações e confirmar entendimento.(D)Revisar a técnica inalatória.
 
Comentário:
A microhabilidade realizada pela médica e inclusa entre as recomendadas foi
revisar a técnica inalatória. O consenso atual recomenda postos-chave que
devem ser incluídos nas atividades educativas:
Explicação sobre um plano de ação escrito, que contemple os sinais e
sintomas de descontrole, instruções sobre o que fazer e quando procurar
atendimento.
Explicação sobre a asma ser uma doença inflamatória e existir uma
hipersensibilidade a desencadeantes distintos (infecção viral, tabaco,
etc.). Orientação de que a asma pode ser controlada e que a presença de
sintomas requer revisão do tratamento.
Orientação sobre as diferenças existentes entre os medicamentos de
alivio (broncodilatadores) e os medicamentos de manutenção/controle
(anti-inflamatórios).
Orientação sobre os principais desencadeantes.
Revisão da técnica inalatória.
Orientação sobre segurança e efeitos adversos dos medicamentos.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 1206)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
5. Em relação à orientação sobre o uso de dispositivos inalatórios, é
correto afirmar que
(A)As máscaras faciais auxiliam crianças e idosos com dificuldade de
coordenação. Para os demais recomenda-se colocar a saída do bocal
do spray diretamente na boca.
(B)Recomendar sempre uso de espaçadores comerciais ou caseiros, pois
reduzem a deposição do fármaco na orofaringe em até 10 vezes.
(C)Os dispositivos inalatórios têm mesmo efeito que as nebulizações
domiciliares, que podem ser recomendadas para uso rotineiro de
crianças
(D)Espaçadores caseiros com garrafas plásticas acoplados a máscaras
comuns podem ser recomendados para todas as idades, devido ao
baixo custo.
 
Comentário:
O correto é posicionar a saída do bocal verticalmente 2 a 3 cm fora da boca.
(Letra A Errada!)
 
As nebulizações domiciliares devem ser desencorajadas, pois tem maior
duração e produz partículas de diâmetro irregular com compressores cujos
fluxos não alcançam 6 litros por minutos. Além disso, a limpeza do
equipamento não costuma ser feita de forma adequada. (Letra C Errada!)
 
Até os 3 anos de idade recomenda-se o uso de máscaras valvuladas.
Recomenda-se sempre uso de espaçadores comerciais ou caseiros acoplados
aos sprays, pois reduzem a deposição do fármaco na orofaringe em até 10
vezes. (Letra D Errada!)
 
O uso de espaçadores deve ser sempre recomendável, mas para uso com
sprays (e não todos os dispositivos inalatórios). (Letra B Errada!)
 
Resposta Letra B (QUESTÃO ANULADA!)
 
 
(Duncan 1019)
Medicina Ambulatorial
6. Sobre a abordagem da médica quanto ao uso de cocaína, assinale a
alternativa correta:
(A) A médica usou abordagem conforme a política de redução de danos.
(B) A médica usou abordagem de intervenção breve.
(C) A médica usou abordagem motivacional.
(D) A médica usou abordagem ignorando os riscos advindos do uso da
droga.
 
Comentário:
O objetivo da proposta de Redução de Danos está centrado em três aspectos:
1) Reduzir os danos associados ao consumo da droga, como violência e
trauma, e acidentes automobilísticos, além de danos sociais;
2) Ser uma alternativa para os programas de tolerância zero, definindo
metas de consumo moderado ou abstinência; e
3) Aumentar a acessibilidade de usuários a programas de tratamento com
baixas expectativas.
A abordagem de redução de danos envolve, entre outros, intervenções breves
e entrevistas motivacionais. Estudos empíricos têm demonstrado que as ações
de redução de danos são tão efetivas quanto as orientadas por abstinência.
Esta foi a abordagem adotada pela médica quanto ao uso de cocaína do
paciente.
 
Vamos analisar as outras opções:
A Abordagem De Intervenção Breve não foi utilizada pela médica no caso.
Esta abordagem é interventiva, que não aceita a possibilidade de uso da droga
como possibilidade de redução de danos do paciente e que procura despertar
a consciência do usuário pelas suas ações como forma de provocar a
mudança de seu comportamento. Corresponde a um atendimento com tempo
restrito, cujo foco é a mudança de hábito. É focado no “enquadramento” da
pessoa à metodologia.
 
Corresponde ao passo a passo da intervenção Breve:
 
F Feedback (devolutiva) - Comunicar os resultados da avaliação clínica e
de instrumentos como o AUDIT( TESTE PARA IDENTIFICAÇÃO DE
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE ÁLCOOL)
 
R Responsibility (responsabilidade) – Corresponde ao complexo de
corresponsabilidade nos problemas relativos ao consumo do álcool na
sociedade. É importante estabelecer o estágio de mudança em que a pessoa se
encontra, responsabilizando-a de suas decisões. Nesse momento, podem-se
definir metas coerentes com o desejo do indivíduo, enfatizando o
autocuidado.
A Advice (aconselhamento) - Corresponde às orientações e às
recomendações que o profissional deve oferecer à pessoa, fundamentadas no
conhecimento empírico atual, sendo estas claras, diretas e desvinculadas de
juízo de valor moral ou social, que preserve a autonomia de decisão da
pessoa
 
M Menu (menu de opções) - Fornecer à pessoa um “cardápio” de
alternativas de ações que possam ser implementadas por ela e pela equipe de
saúde.
 
E Empathy (empatia) - O profissional deve comunicar-se com o usuário
de forma empática, solidária e compreensiva.
 
S Self-efficacy (autoeficácia) - Reforçar o otimismo e a autoconfiança da
pessoa, enfatizando seus avanços nas metas estabelecidas.
 
(Letra B Errada!)
 
A médica não usa abordagem motivacional quando demonstra julgamento
inicialmente através de comunicação não-verbal e quando fala: “Quer parar
ou não? ” Essa expressão representa um confronto direto. A Entrevista
Motivacional desencoraja este tipo de abordagem. Os cinco princípios
básicos da entrevista Motivacional são:
1) Expressar empatia,
2) Desenvolver discrepância,
3) Evitar discussões,
4) Dissipar resistências e
5) Estimular a auto eficácia.
 
Conforme [Gustavo 573 ], referente a Entrevista Motivacional: “evite
discutir e debater com a pessoa sobre a importância de uma mudança para
evitar o estabelecimento de resistências. Argumentos diretos e as tentativas
para convencer tendem a produzir oposição ante as instruções, ordens ou
sugestões para a mudança, sobretudo quando a pessoa tem a sensação de que
sua liberdade está sendo cerceada. Antes de informar algo, é apropriado
perguntar à pessoa se ela já tem informação ou se deseja ser informada, com
frases como "Quer que eu te explique alguma coisa sobre [ ... ]?". (Letra C
Errada!)
 
A médica não ignora os riscos, ela opta pela redução de danos. A redução de
danos entende que a abstinência total é a maior redução de danos possível,
mas aceita todo um espectro de outras possibilidades, ampliando o diálogo e
facilitando o vínculo. Dessa forma, estratégias de discussão de formas de uso
de menor risco podem ser eficientes com usuários que não desejam cessar o
uso de drogas no momento da abordagem, possibilitando o vínculo com o
sistema de saúde e ampliando as intervenções no acompanhamento
longitudinal. (Letra D Errada!)
Resposta Letra A
 
(Gustavo 573, 1983)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 2 (SENHOR USUÁRIO DE
COCAÍNA E ÁLCOOL), RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 6 A 11.
Diálogo – Vídeo 2
 
M: Médica. E: Enfermeira. 
E: Com licença, doutora. Sabe o Júlio, aquele paciente que está sempre
alcoolizado e que está quase todo dia na unidade? 
M: Sei ... sei ...
E: Então, ele está na sala de espera. Nossa, eu não aguento mais ele.
M: Pode pôr ele na minha agenda.
E: Obrigada.
M: Médica. P: Paciente.
M: Bom dia, Júlio!
P: Bom dia doutora. Sei que a senhora não me aguenta maisnesse
consultório, né ...
M: E qual que é o motivo da sua vinda hoje?
P: É que me encontraram cheirando lá no escritório e me disseram que
se eu não começar um tratamento vou perder o emprego. 
M: Hummm ... que bom, então agora a gente vai começar um
tratamento?
P: Não sei, doutora ...
M: Faz quanto tempo que você usa cocaína? 
P: 1 ano. 
M: E ... aconteceu alguma coisa na sua vida nesse período?
P: Que eu me lembre ... minha esposa morreu num acidente de carro. 
M: Sinto muito por isso. Você não tem vontade de conversar? Fazer
umas consultas com a nossa psicóloga aqui?
P: Psicóloga?
M: É ... ela atende aqui no centro de saúde mesmo 2 vezes por semana.
P: É que eu não curto muito essa ideia de conversar com psicóloga. 
M: Mas você quer manter seu emprego ou não?
P: Preciso do emprego.
M: E você quer parar ou não quer?
P: Não sei se eu quero parar doutora. Eu vou pensar e te digo essa
semana.
M: Tá bom. Pensa. E enquanto isso, essa semana ... Pelo menos evita
usar o dinheiro como canudinho, usa um canudinho
7. Considerando a fase de estágio de mudança de comportamento, a
melhor abordagem da médica, no caso, seria focar
(A)Em estratégias para cessar o uso da coca
(B)Na abordagem da ambivalência
(C)Nas consequências negativas que a cocaína pode causar.
(D)Na repetição da necessidade de mudança.
 
Comentário:
O Médico da Família deve estar atento para o estágio de mudança do
comportamento em que a pessoa se encontra. O paciente do caso está
ambivalente (quer, mas não quer), ou seja, está em dúvida se quer parar ou
não. Esta fase é chamada de contemplação. Este paciente antes de tudo, deve
estar motivado, para somente depois passar pelo processo de educação. Desta
maneira a melhor abordagem é desenvolver discrepância
 
Desenvolver discrepância significa fazer um contraponto entre o atual
comportamento da pessoa (p. ex., o sedentarismo) e seus objetivos mais
amplos (praticar atividades físicas, perder peso e controlar os níveis de
glicose). É muito importante que a pessoa tenha consciência das
consequências de sua conduta, perceba a diferença entre o comportamento
atual e os objetivos futuros. Aumentar os níveis de conflito da pessoa entre o
atual comportamento e seus valores pessoais é uma estratégia interessante.
Uma das melhores formas de gerar mudança consiste em trabalhar a emoção
gerada pelo desconforto da dúvida e/ou do conflito da pessoa. Para aumentar
a eficácia da entrevista, é importante que a pessoa verbalize suas
discrepâncias e seja estimulada a apresentar argumentos para a mudança.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 572-573)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
8. Caso o paciente aceite iniciar uma desintoxicação ambulatorial para a
dependência do álcool, assinale a alternativa que apresenta melhor
conduta da médica.
(A)Evitar realizar desintoxicação ambulatorial na Atenção Primária e
encaminhar ao CAPS AD.
(B)Prescrever soro fisiológico, diazepam e tiamina e acompanhamento
na Atenção Primária. 
(C)Prescrever dissulfiram, amitriptilina e polivitamínico e
acompanhamento na Atenção Primária.
(D)A médica não deveria ter oferecido desintoxicação ambulatorial
porque esse caso deve ser manejado na Atenção Terciária
 
 
Comentário:
Pessoas que durante o tratamento apresentam sintomas leves a moderados de
abstinência podem ser acompanhadas de forma segura e eficaz na atenção
primária. A Farmacoterapia na desintoxicação ambulatorial consiste na
administração de
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular (Indicado para tratamento de
Polineuropatia e Cardiomiopatia alcóolica) e,
Sedativos depende do caso
Diazepam: 20-40 mg/dia, VO ou
Clordiazepóxido: 100-200 mg/dia, VO ou
Lorazepam (hepatopatia associada): 4-8 mg/dia, VO
Obs.: O Dissulfiram é indicado para os usuários que necessitam alcançar a
abstinência, porém, não é recomendado para aqueles que desejam o consumo
moderado na estratégia de redução de danos e nem como Farmacoterapia na
desintoxicação ambulatorial. É o primeiro medicamento aprovado pela FDA
para tratamento do alcoolismo. O dissulfiram inibe o aldeído- -desidrogenase
e, quando usado associado ao álcool, aumenta os níveis de acetaldeído,
provocando reações desagradáveis como palpitações, rubor, náuseas e
vômitos (efeito antabuse). A dose habitual é de 250 mg/dia.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1981 - 1982)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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9. Em relação às habilidades de comunicação na consulta, a médica
(A)Demonstrou uma resposta verbal empática efetiva, quando ele relata
o falecimento da esposa.
(B)Demonstrou escuta ativa, permitindo e facilitando a expressão
verbal e não verbal do paciente.
(C)Demonstrou respeito à decisão do paciente de pensar antes de
decidir sobre o início do tratamento.
(D)Realizou decisão compartilhada em relação ao encaminhamento
para psicologia.
 
Comentário:
A Resposta A Está Incorreta porque no vídeo a médica após saber da morte
da esposa do paciente, responde apenas “Sinto muito por isso. ”. É uma
forma resposta não empática.
Expressar empatia: significa aceitar a postura da pessoa, tentando entendê-la,
sem julgamento. Acolher através do que Rogers definiu como uma “escuta
técnica reflexiva” (reflective listening), de forma que clarifique e amplie sua
experiência pessoal, sem que o profissional imponha sua opinião. Implica em
solidariedade emocional do profissional tentando compreender os
pensamentos e emoções da pessoa, colocando-se no seu lugar. A resposta
empática é uma competência adquirida na qual o profissional é treinado para
compreender e aceitar o que o outro é. Essa solidariedade pode ser expressa
por meio de gestos (tocando levemente a pessoa) e palavras (p. ex., “Eu
entendo que você̂ se sentiu mal com aquilo que aconteceu”). Além de ouvir o
que a pessoa diz, o profissional responde ao que ouve, decodificando o que
ouviu e repetindo para a pessoa na forma de uma afirmação (p. ex., “Me
deixa ver se entendi o que você está dizendo [...]”). Dessa forma, o
profissional estabelece uma relação profissional-paciente baseada na troca,
visando à autonomia, à liberdade de escolha da pessoa e ao desenvolvimento
de sua autoeficácia. E no caso a médica não adotou esta postura empática.
 
A resposta B Está Incorreta. A escuta ativa é mais do que um ato; é uma
atitude que se assume e que tem por objetivo permitir e facilitar a expressão
verbal e não verbal. Representa um importante instrumento da abordagem
centrada na pessoa. A escuta ativa deve estar baseada no interesse genuíno
pelo outro, na empatia e no acolhimento real do que está sendo dito ou
expressado (caso contrário, o profissional pode se transformar em uma
espécie de ator estereotipado). É, portanto, atitude preliminar, terapêutica e
deve ser considerada um elemento integrador e presente nas estratégias e nos
recursos de fortalecimento e de qualificação da relação entre médico da
família e paciente.
 
No caso, a médica não facilitou a expressão verbal e não verbal do paciente
em nenhum momento. Poderia ser considerado escuta ativa se a médica
tivesse perguntado como o paciente se sente ou solicitado para que o paciente
expressasse os sentimentos em relação ao falecimento da esposa.
 
A Resposta D Está Incorreta porque a médica não realiza a decisão
compartilhada, que envolve decidirem juntos sobre o plano, abordando todos
os passos estabelecidos para a tomada de decisões compartilhadas com a
pessoa:
 
Passos Para A Tomada De Decisões Compartilhadas Com A Pessoa
 
1º.Definir o problema: o profissional deve especificar o problema que
requer uma decisão, levando em consideração as suas percepções e as da
pessoa.
2º.Transmitir confiança: deixarclaro que os profissionais podem não ter
uma mesma opinião sobre qual opção de tratamento é a melhor.
3º.Resumir as opções: descrever uma ou mais opções de tratamento e, se
relevante, a consequência de não tratar.
4º.Verificar o entendimento: certificar-se do entendimento da pessoa sobre
as opções.
5º.Explorar as concepções: evocar as preocupações da pessoa e as
expectativas sobre a condição clínica, as possíveis opções de tratamento
e as suas consequências.
6º.Investigar a aceitação da pessoa: conferir se ela aceita o processo de
decisão compartilhada e identifica seu papel na interação.
7º.Envolver a pessoa: comprometê-la no processo de decisão.
8º.Protelar, se necessário: rever as necessidades e as preferências da pessoa,
incluindo a opinião da família.
9º.Rever os acordos: examinar cuidadosamente as decisões
 
A resposta C está correta porque a médica demonstrou respeito à decisão do
paciente de pensar antes de decidir sobre o início do tratamento. Dessa
maneira não insistiu que deveria parar imediatamente e aplicou política de
redução de danos e colocou-se à disposição para retorno.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 102, 548,849)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
10. Sobre a abordagem do luto, o
(A)Paciente demonstra estar em um processo de luto normal, que pode
levar até 2 anos
(B)Paciente apresenta critérios para transtorno de luto prolongado ou
luto complicado
(C)Foco na abordagem inicial do luto nas mortes súbitas é no
restabelecimento da resiliência.
(D)Luto prolongado acima de 1 ano é indicação para iniciar
medicamento antidepressivo e acompanhamento com psicologia.
 
Comentário:
Opção A ERRADA! A maioria das culturas ritualiza o luto em torno de 1
ano.
 
Opção B ERRADA! Não foram abordadas as perguntas para identificar os
critérios para Transtorno de Luto Prolongado ou Luto Complicado.
 
Opção C CORRETA! É muito importante o médico da família comunicar o
diagnóstico, ajudar a manter a esperança e garantir que estará́ junto com a
pessoa e sua família nessa batalha, até́ o resultado final. Do contrário, é
grande a possibilidade do distanciamento e do isolamento e de transmissão de
sentimentos de pesar, de desespero e de desânimo por parte da família, o que
não contribui na lida da situação
 
Opção D ERRADA! Só o fato do luto durar acima de 1 ano não é critério
para uso de medicamento. Antes de iniciar a medicação. Deve-se fazer uma
avaliação dos critérios para Transtorno depressivo e Transtorno de Luto
Prolongado. E cabe aqui acrescentar que médico de família deve saber
manejar os quadros depressivos leves a moderados na Atenção Primária.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 844)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
11. Em relação às possibilidades de abordagem de pacientes que
procuram frequentemente por consulta na Atenção Primária, como
Júlio, a mais recomendada seria intervir
(A)No sistema de marcação, impedindo o retorno frequente na agenda.
(B)No paciente, responsabilizando a pessoa pela hiperfrequentação
(C)No profissional de saúde, aplicando o modelo balintiano. 
(D)Na organização do serviço, facilitando o acesso às consultas.
 
Comentário:
Opção A ERRADA! Não há́ uma forma única de se lidar com o
hiperutilizador, porém, sabe-se que uma estratégia que não funciona é a
limitação do acesso. Pelo contrário, muitas vezes o esgotamento da demanda
agendando um horário fixo semanal ou diário é, muitas vezes, a melhor
estratégia. Além disso, é fundamental praticar a abordagem centrada na
pessoa.
 
Opção B ERRADA! Qualquer intervenção com as pessoas que consultam
com frequência deve dar respostas à complexidade biomédica e psicossocial
que envolve seus problemas e realçar o grau de dissonância, tanto cognitivo
como emocional, entre a pessoa e o médico. Responsabilizar o paciente pela
hiperfrequentação é uma conduta desaconselhada por ser um potencial
causador de conflitos, desestabilização da ordem no ambiente de trabalho e
experiências desagradáveis na unidade de saúde.
 
Opção D ERRADA! Facilitar o acesso não está entre as recomendações,
porque se pacientes como o Júlio estão consultando frequentemente é porque
a unidade se saúde já tem um bom acesso.
 
Opção C CORRETA! A intervenção mais eficaz é nos profissionais de
saúde. O modelo balintiano é centrado na análise da relação médico-paciente.
Desenvolver competências para reconhecer os problemas durante o encontro
clínico no sentido de melhorar a relação com a pessoa é a meta a ser atingida
dentro do paradigma balintiano. As pessoas que consultam com frequência
fornecem um bom pretexto para aplicação prática deste modelo. Balint
propôs que os membros dos grupos Balint fossem capacitados para o
enfrentamento dos problemas da rotina médica e também para as pesquisas
nessa área.
 
CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DO GRUPO BALINT:
O grupo deve ter de 6 a 12 pessoas.
O líder deve ser definido (pode ser um professor de medicina).
Os membros do grupo devem ter experiência com atendimento a
pessoas.
Os relatos devem ser orais (material trabalhado no grupo).
A discussão deve enfocar a relação médico/profissional de saúde-pessoa.
Os casos discutidos não podem ter sido anotados previamente.
O grupo não se configura em terapia de grupo.
Devem ser observados: honestidade, respeito, confidência, etc.
A proposta inicial do grupo deve ser a de desenvolver o entendimento
das relações e não a de solucionar os casos clínicos.
O líder deve ser responsável por manter as normas.
 
Resposta Letra C
 
 
(Gustavo 171, 179,188)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 3 (CÓLICA RENAL),
RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 12 A 15.
 
Diálogo – Vídeo 3
 
M: Médico. E: Enfermeira.
 
E: Dr., tem uma emergência. A dona Olinda da ... fazenda Luz do
Horizonte, chegou de novo com aquela cólica renal. Ela iniciou dor nas
costas há 4 horas, e tomou um paracetamol de 750 mg há 1 hora. 
M: Como estão os sinais vitais dela? E: PA 14x9. Temperatura 36,4 °C. E
ela diz ter urinado há 2 horas atrás.
M: OK ... a gente pode ir adiantando. Faz uma hioscina, uma dipirona e
uma metoclopramida endovenoso ... e pode pôr ela no soro que daqui a
pouco chego para reavaliá-la.
E: Tudo bem.
 
M: Médico. P: Paciente.
 
M: E aí, Dona Olinda, está melhor?
P: Graças a Deus doutor, nossa ... estou bem melhor agora. Mas eu estou
com muito medo de ter essa dor de novo, já é a terceira vez nesse mês ...
que eu tenho ela ... não aguento mais. Será que eu não preciso mesmo de
um urologista?
M: Para que urologista? Eu acho que a senhora não precisa. Nós temos
os exames de laboratório e de urina da senhora que vieram normais. E a
ultrassom vem mostrando um cálculo de 12 mm na pelve direita. Além
do mais, o urologista mais próximo daqui, fica a mais de 200 Km depois
de Belo Monte. Acho que não precisa a Sra. ir lá agora. 
P: Ahhh não, doutor, mas já fazem 3 meses que estou assim ... eu não
estou melhorando ... e o Sr. já tinha falado isso antes pra mim ... eu
quero ir para esse urologista. 
M: Tá ... vamos fazer assim. Eu vou deixar essa receita aqui com
ibuprofeno e a codeína que vão te ajudar quando ... você sentir muita
dor. Além disso, é bem importante que tome bastante líquido, pelo
menos 2 litros por dia. E evite refrigerantes e bebidas gaseificadas, tá? 
12. Em relação à conduta do médico, sobre o manejo da dor aguda do
cálculo renal da Senhora Olinda, é uma conduta recomendável
(A)Prescrição de hidratação intravenosa.
(B)Prescrição de anti-inflamatório não esteroide.
(C)Prescrição de hioscina.(D)Encaminhamento para um pronto-atendimento.
 
Comentário:
O emprego preferencial de AINE é a melhor opção na cólica renal, pois
parece aliviar a dor de modo semelhante aos opióides e com menores efeitos
indesejados. Os Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) comparados aos
opiáceos, os AINEs são discretamente mais eficazes na redução da dor,
necessitam de menos analgesia de resgate e têm menos efeitos adversos,
especialmente vômitos. Os mais estudados são o diclofenaco, a indometacina
e o cetorolaco. Não foram relatados efeitos adversos graves, como
sangramento gastrintestinal ou insuficiência renal. Na indisponibilidade de
um AINE EV pode-se usar Dipirona 1g.
 
E cabe ressaltar que na abordagem inicial da cólica renal, a pessoa deve ser
encaminhada para avaliação em pronto-socorro somente no caso de a dor não
melhore com a analgesia inicial
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1131)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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13. Em relação à conduta terapêutica, recomendada para casa pelo
médico, após a melhora da dor, assinale a alternativa correta.
(A)Está correta a prescrição de codeína associada ao Ibuprofeno para
alívio da dor.
(B)Está correta a recomendação de evitar refrigerante e hiper-
hidratação como tratamento profilático.
(C)Está correta a recomendação de que não é preciso encaminhamento
ao urologista.
(D)A conduta não foi correta porque o médico deveria ter solicitado
uma urografia excretora. 
 
Comentário:
Não existem recomendações para a prevenção primária da cólica renal,
apenas para a prevenção das recorrências. A ingestão de líquidos em
abundância é a atividade preventiva que tem a eficácia melhor documentada.
Outra medida capaz de prevenir a recorrência de cálculos urinários é a
redução do consumo de refrigerantes.
 
Para saber mais... Apesar de haver alguma evidência de que uma ingestão
aumentada de cálcio diminui o risco de um novo episódio de cólica renal,
ainda não está claro o papel de cada componente da alimentação na
prevenção secundária da litíase renal. Também é possível individualizar a
abordagem da prevenção secundária da litíase renal a partir da análise da
composição do cálculo urinário e da realização de um painel bioquímico
extenso da pessoa. Mesmo em países economicamente mais desenvolvidos,
essa abordagem só́ é considerada custo-efetiva caso a pessoa tenha
apresentado ao menos dois episódios de cólica renal na vida.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1132)
 
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Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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14. Em relação à Medicina Rural, pode-se afirmar que
(A)O conceito de “rural” está bem definido e se refere às regiões das
cidades pequenas do interior.
(B)O médico necessita de uma formação diferenciada que contemple as
necessidades locais e com suporte continuado.
(C)O médico necessita de maior habilidade de comunicação para
convencer o paciente a seguir os tratamentos tradicionais.
(D)Na Medicina Rural há uma transposição das práticas médicas
urbanas para a área rural.
 
Comentário:
O cuidar da saúde realizado pelo médico em áreas rurais necessita ser
compreendido como algo além de uma simples transposição das práticas
médicas para um local diferente. Mais do que uma troca de cenário, são
necessários aprimoramentos, tendo em vista:
1) as características especiais da saúde das populações rurais;
2) as peculiaridades da forma de organização do sistema de saúde; e
3) a necessidade de adequação do perfil exigido para o profissional de saúde
rural. Isso implica uma formação diferenciada desses profissionais que
contemple essas diferenças e o suporte continuado após sua inserção nas
comunidades rurais.
 
Resposta Letra B
 
 
(Gustavo 464)
 
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15. O médico fez o seguinte registro SOAP da consulta:
S. (Subjetivo): Há 3 meses com episódios de cólica renal. Hoje iniciou há
cerca de 4 horas. Fez uso de Paracetamol 750 mg. Tem ultrassonografia
recente com cálculo de 12 mm e exames de urina sem alterações. Relata
preocupação com encaminhamento para Urologia.
O. (Objetivo): BEG, LOTE, corada, hidratada; Exame físico sem
alterações.
A. (Avaliação): Lombalgia.
P. (Plano): Realizado SF0,9% EV com 1 amp de Hiosc. e Metoc.
Prescrito para casa Ibup. + Cod e orientado > líquidos. Cond expectante.
 
Sobre o registro acima, pode-se afirmar que o
(A)S está incorreto. 
(B)O está correto.
(C)A está incorreto porque não deve conter sinais e sintomas, apenas o
diagnóstico
(D)P está correto.
 
Comentário:
Opção B ERRADA! Nesta seção, (O) Objetivo, são escritas todas as
informações objetivas e não deve conter abreviações e siglas. Os
componentes gerais e a ordem aceita do O são:
Impressões do médico sobre aparência ou estado geral da pessoa,
procurando evitar siglas;
Sinais vitais – constituídos por temperatura, pressão arterial, batimento
cardíaco, frequência respiratória, de acordo com a situação e o cenário;
Exame físico – estado mental, cardiológico, respiratório e abdominal.
Em geral, se preconiza realizar sempre aferição da pressão arterial e
ausculta cardíaca, e o restante do exame deve ser focado no problema
que motivou a consulta; e
Resultados do laboratório e testes diagnósticos complementares
apresentados.
Opção C ERRADA! A Avaliação é o lugar para colocar, na evolução, a lista
de problemas da consulta de acompanhamento, geralmente em ordem
decrescente de importância. Deve incorporar a percepção do cumprimento do
plano pela pessoa e pela equipe de saúde. Os problemas podem ser
classificados ou nominados da seguinte forma:
- Sintoma (p. ex., dor abdominal);
- Sinal (p. ex., dor à palpação abdominal em fossa ilíaca direita);
- Síndrome (p. ex., hipertensão endocraniana);
- Exame complementar alterado:
- Laboratório (p. ex., leucocitose);
- Imagem (p. ex., nódulo de pulmão);
- Diagnóstico (p. ex., diabetes melito tipo 2; apendicite); e
- Outros (p. ex., desemprego, idoso morando sozinho, dificuldade de
adesão).
 
Opção D ERRADA! Pois contém abreviações e siglas, que devem ser
evitadas, e não contém o registro da prescrição de dipirona.
 
Opção A CORRETA! Pois os resultados de exames devem estar no (O)
Objetivo. No (S) Subjetivo, é a parte em que se registram o que a pessoa diz
assim como informações qualitativas referentes a queixas ou sintomas
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 376, 377,378)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 4 (BEBÊ CHEGA
CONVULSIONANDO), RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 16 A 21.
 
Diálogo – Vídeo 4
 
M: Médico. E: Enfermeira.
 
E: Doutor, preciso que vá na sala de observação agora. 
M: O que que houve, Laura?
E: Não sei. Um bebê chegou muito mal e a mãe está muito nervosa. 
M: O que que aconteceu?
E: Eu não sei, eu preciso que o Sr. veja.
M: Vamos lá.
M: Laura, quais os sinais vitais da criança?
E: Frequência cardíaca 120 bpm, temperatura 38,7 ºC e saturação 98%.
M: Por favor, aplique meia ampola de diazepam endovenoso agora. 
E: Sim.
 
M: Médico. MA: Mãe do bebê.
 
MA: Doutor! Doutor! Como é que está meu filho? Eu preciso saber
alguma coisa sobre ele ... eu já estou sentada aqui há um tempão e
ninguém vem me dar notícias ... é um absurdo ... vou chamar a televisão
para essa porcaria de lugar. 
M: Se acalma, senhora. Está todo mundo aqui ocupado com seu filho,
ninguém está sem fazer nada. A senhora está pensando o quê?
MA: Como é que eu vou me acalmar se ninguém mefala absolutamente
nada sobre ele ... ele já entrou faz um tempão!
M: Quando a senhora se acalmar eu converso com a senhora.
MA: Tá bom.
M: Melhor. Por favor, entre.
MA: Obrigada.
M: Seu filho está bem agora. Não se preocupe.
MA: Mas o que ele teve, doutor?
M: Então ... veja bem ... Considere que a criança tem 6 meses e a mãe
relatou que iniciou, pela primeira vez, os sintomas apresentados no
vídeo, que duraram aproximadamente 7 minutos, sem histórico de
doenças ou déficit neuropsicomotor e que os sintomas cessaram com os
medicamentos prescritos pelo médico.
16. Em relação ao provável diagnóstico e conduta do médico, assinale a
alternativa correta.
(A)O tratamento correto deveria ser com fenobarbital ou fenitoína, ao
invés de Diazepam, por ter menos efeitos adversos.
(B)Convulsão febril não é o diagnóstico mais provável porque a
convulsão está associada a temperaturas acima de 39 °C.
(C)A indicação de usar medicamento nessa situação está correta, pois se
a crise durar mais de 15 minutos pode evoluir para estado de mal
epilético.
(D)O mais adequado seria ter encaminhado a criança imediatamente
para um atendimento hospitalar.
 
Comentário:
A convulsão febril é um quadro comum na infância, geralmente definida
pelos seguintes critérios:
- Convulsão associada ao aumento da temperatura (maior que 38°C)
- Criança entre 6 meses e 6 anos de idade
- Ausência de infecção ou inflamação no sistema nervoso central
- Ausência de anormalidade metabólica que produz convulsões
- Ausência de história de convulsão afebril
Na abordagem da crise aguda prolongada, a administração intravenosa ou
retal de benzodiazepínicos (diazepam, midazolam, lorazepam) é a primeira
escolha. Na persistência da crise, a fenitoína e o fenobarbital são alternativas
que requerem monitoração hospitalar (em casos graves, pode ser necessário o
uso de tiopental em unidade intensiva).
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 928, 930)
 
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17. Após os sintomas cessarem, ao examinar a criança, o médico não
encontrou alterações ao exame físico. O médico diagnosticou como
convulsão febril. Considerando esse diagnóstico e o exame físico, assinale
a alternativa que apresenta a melhor conduta
(A)Indicar antibioticoterapia.
(B)Solicitar eletroencefalograma.
(C)Solicitar exames radiológicos e de imagem.
(D)Realizar punção lombar.
 
Comentário:
O exame clínico e a contagem leucocitária são falhos em predizer risco de
doença bacteriana grave, que pode estar presente em um quarto dessas
crianças. Em sua maioria, está relacionada com infecção do trato urinário e
bacteriemia oculta. Mesmo a confirmação de infecção viral não exclui a
possibilidade de bacteriemia oculta. Por esse motivo, considera-se que todo
Recém-Nascido febril deva ser manejado como potencial portador de
infecção bacteriana grave. Isso se traduz na indicação de admissão hospitalar
e triagem infecciosa com hemograma, urina, líquido cerebrospinal (LCS),
culturas, e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro.
 
A radiografia de tórax está indicada apenas na presença de sintomas
respiratórios ou altas leucocitoses, pela possibilidade de pneumonia oculta. A
análise fecal na presença de diarreia. E o eletroencefalograma (EEG) Na
convulsão febril, não tem valor prognóstico, não contribui para o diagnóstico
e não tem potencial de alterar a conduta clínica, mesmo em convulsões febris
complexas. Indica-se o EEG apenas se houver suspeita de etiologia específica
que sugira não se tratar de uma convulsão febril
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 929-930)
 
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18. Assinale a alternativa que apresenta quais orientações o médico
poderia dar para a mãe, se considerar o diagnóstico de convulsão febril.
(A)Explicar que o uso de antitérmicos é efetivo na prevenção de novas
crises.
(B)Explicar sobre a importância de iniciar anticonvulsivante de uso
contínuo para prevenção de novas crises.
(C)Explicar que a criança pode apresentar uma segunda crise e o
caráter benigno de convulsões febris.
(D)Explicar que pode haver repercussões a longo prazo, mas que não
são graves.
 
Comentário:
A convulsão febril simples é um quadro benigno sem repercussões a longo
prazo. Menos de 50% das crianças apresentará uma segunda crise, com uma
taxa de recorrência em torno de 30% no primeiro ano. Metade dessas crianças
deve apresentar pelo menos mais uma crise. Dessa maneira o médico da
família deve explicar que a criança pode apresentar uma segunda crise e o
caráter benigno de convulsões febris.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 928)
 
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19. Sobre a comunicação do médico, no vídeo, pode-se afirmar que ele
(A)Agiu, inicialmente, de maneira proativa à reclamação da mãe.
(B)Demonstrou falta de controle do ambiente assistencial.
(C)Atuou, inicialmente, com contenção emocional.
(D)Demonstrou comunicação não-verbal adequad
 
Comentário:
(...)
MA: Doutor! Doutor! Como é que está meu filho? Eu preciso saber alguma
coisa sobre ele ... eu já estou sentada aqui há um tempão e ninguém vem me
dar notícias ... é um absurdo ... vou chamar a televisão para essa porcaria de
lugar. 
M: Se acalma, senhora. Está todo mundo aqui ocupado com seu filho,
ninguém está sem fazer nada. A senhora está pensando o quê?
(...)
 
Estão sintetizadas abaixo algumas situações em que se evidencia a ausência
de contenção emocional:
Quando responde à agressividade com agressividade
Quando demonstra segurança prematuramente para que a pessoa não
prossiga relatando suas ansiedades
Quando está obstinado a realizar medidas heroicas ou soluções
terapêuticas extremas
Quando dá recomendações precipitadas a pedido da pessoa
 
Ao elevar o tom de voz o médico da família demonstra impaciência e
hostilidade. O médico atua sem contenção emocional quando responde
agressividade com agressividade. Demonstrou um tom de voz agressivo e na
fala ao dizer “A senhora está pensando o que?”. Nesse momento reagiu de
maneira reativa respondendo hostilidade com hostilidade. Além disso,
discutiu com a mãe na porta do consultório, sem oferecer privacidade e
comodidade.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 154 - 155)
 
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Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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20. Em relação às habilidades básicas para comunicar as informações a
respeito do paciente, é recomendável para melhorar sua efetividade
(A)Iniciar perguntando o que a pessoa já sabe.
(B)Usar palavras de alto conteúdo emocional.
(C)Detalhar as hipóteses diagnósticas.
(D)Fornecer o máximo de informações possíveis.
 
Comentário:
Durante a entrevista, o médico da família deve seguir algumas regras:
Fazer mais perguntas abertas do que fechadas e específicas.
Procurar compreender e reconhecer as respostas da pessoa.
Ser sensível às emoções da pessoa.
Prestar atenção à linguagem corporal e ao tom de voz.
Permitir a pessoa expressar livremente as suas emoções.
Garantir a confidencialidade das informações.
Evitar ser preconceituoso.
Quando não souber o que dizer, o médico da família deve aguardar em
silêncio, escutando ativamente.
Perguntar mais do que dar respostas ou explicações, pelo menos no
início da entrevista.
Esmiuçar cada informação que pareça relevante, e as irrelevantes
também.
Colocar as informações coletadas dentro de um contexto mais amplo,
que envolva os sintomas, o tempo, as relações entreas pessoas, etc.
Quando quiser dizer algo, como um entendimento ou uma interpretação,
e não tiver certeza de sua correção ou momento (timing), faça-o na
forma de pergunta.
Ao dizer algo, o médico da família como quem oferece, não como quem
impõe.
 
 
Vamos agoira analisar as opções:
 
Opção B ERRADA! O Médico da Família deve evitar usar palavras de alto
conteúdo emocional durante a entrevista devido ao risco de provocar reações
inesperadas por parte do paciente e prejudicar o bom andamento da
entrevista.
 
Opção C ERRADA! Ao falar de hipóteses o médico tem o dever de pensar
em todos os diagnósticos diferenciais, mas deve guardar de comentá-los com
seus pacientes pelo mesmo motivo relatado na explicação acima.
 
Opção D ERRADA! O médico deve fornecer somente as informações
necessárias, usando frases curtas e objetivas, pois o paciente não consegue
assimilar muitas informações.
 
Opção A CORRETA! Um bom início de entrevista é o médico da família
iniciar perguntando para o paciente o que ele já sabe, de modo a assegurar
uma boa compreensão de suas orientações profissionais.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 263)
 
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21. Considerando que o médico está irritado porque apresenta síndrome
de burnout, em relação à essa síndrome, pode-se afirmar que
(A)Sentir preocupação quanto ao tempo de consulta e irritabilidade na
síndrome de burnout são sinais de aviso para uma defesa contra o
envolvimento pessoal com pacientes que tentam irritar o médico.
(B)A explosão interna e o distanciamento emocional que ocorrem na
despersonalização são importantes para que o profissional se sinta
mais satisfeito no seu trabalho.
(C)A diminuição da realização pessoal na síndrome de burnout
caracteriza se pela frustração do médico, que se sente incompetente,
fracassado, irritado e sem perspectivas para o futuro.
(D) Uma estratégia efetiva de enfrentamento e prevenção da síndrome
de burnout é compartilhar os sentimentos e angústias vivenciados
pelo médico durante experiências estressantes com colegas, nos
intervalos de trabalho.
 
Comentário:
Para evitar a Síndrome do burnout (estafa), o profissional deve estar
consciente dos perigos que o cercam:
Pensar nos demais em termos excessivamente idealistas, realizando
sacrifícios pessoais que a longo prazo não poderá́ sustentar;
Ter uma visão idealizada de si mesmo, ver-se carente de hostilidade ou
acima das humilhações que às vezes recebe;
Aceitar a imagem que as pessoas buscam nele, por exemplo, imagens de
onipotência, ou de dependência, quando não está preparado para assumir
problemas;
Participar do sofrimento do doente sem nenhum distanciamento
emocional, sentindo-se ferido pelo sofrimento do outro;
Fazer da pessoa um objeto para conseguir determinados fins, sejam
científicos, docentes, de investigação ou de lucro pessoal;
Utilizar a relação clínica como um meio de conseguir aplausos e
admiração, isto é, como um meio para cultivar seu narcisismo;
Utilizar a relação clínica como meio para amenizar sentimentos de
culpa.
 
Em quaisquer dessas circunstâncias, o médico acabará, ao longo prazo, com
claros sintomas de cansaço, tédio, aborrecimento ou irritação (corretamente
descritos na opção C), sentimentos que projetará na instituição para a qual
trabalha, contra as pessoas que atende ou contra si mesmo. Em tais
circunstâncias, ninguém poderá́ cuidar dele se ele não começar a cuidar de si
mesmo e de seus companheiros de equipe.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 156)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 5 (MATRICIAMENTO COM
PSIQUIATRA), RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 22 A 26.
 
Diálogo – Vídeo 5
 
M: Médica. P: Psiquiatra.
 
P: Então, doutora Flávia. Primeiro matriciamento em psiquiatria, diga, o
que você tem para me dizer?
M: Que bom .... Que bom que a gente conseguiu esse horário para
matriciamento.
P: Que bom mesmo. 
M: Porque eu estou com um caso que está me deixando com algumas
dúvidas .... É uma gestante de 23 anos que trabalha como diarista. E que
desde que ela descobriu que está grávida e no trabalho dela descobriram
... ela tem sofrido assédio moral, estão tratando ela mal ... meio que para
forçar uma demissão. E ela está tendo situações de ansiedade, está
dormindo mal, está tendo perda da libido. É isso, assim ... é esse caso que
eu queria discutir com o Sr. 
P: E qual a sua dúvida?
M: Minha dúvida é se devo ou não começar algum medicamento para
ela. P: Tá. Ela tem ideação suicida?
M: Não.
P: E como é essa ansiedade?
M: Bom. Além dela não estar conseguindo dormir, e com essa perda de
libido ... ela tem umas situações com palpitação, dores de cabeça, às vezes
ela tem umas ... situações de falta de ar ...
P: Tá ... parece mesmo um quadro de ansiedade generalizada. Deves
começar fluoxetina.
M: Mas ... bom ... essas situações acontecem sempre quando ela está no
trabalho ... É ... eu pensei se de repente se não dá pra gente tentar fazer
alguma coisa antes ... de começar o remédio.
P: Doutora, ouve a voz da experiência, comece a fluoxetina já. 
M: Será que a gente não podia, por exemplo, propor para ela começar a
fazer os atendimentos com a psicóloga antes.
P: O atendimento psicológico é muito bom, mas não atrasa o início da
fluoxetina. 
M: É ... eu ... na verdade achei que a gente fosse discutir um pouco mais
o caso. Não achei que o Sr. ia decidir tudo sozinho e que eu não iria
poder opinar junto nisso.
22. Considerando que a médica excluiu outras comorbidades e/ou
doenças orgânicas no caso, em relação ao diagnóstico e abordagem
terapêutica para transtorno de ansiedade, assinale a alternativa correta.
(A)O diagnóstico não está correto porque um dos critérios do DSM IV é
tempo de duração dos sintomas, ocorrendo na maioria dos dias, por
pelo menos, seis meses.
(B)O diagnóstico está correto porque a ansiedade generalizada ocorre
de modo preferencial em uma situação determinada
(C)O tratamento está incorreto porque deve ser iniciado com terapia de
resolução de problemas, que tem efetividade superior à terapia
farmacológica.
(D)O tratamento está correto porque os inibidores seletivos de
receptação da serotonina são a primeira linha no tratamento e
seguros para uso no caso.
Comentário:
Opção B ERRADA! A questão se refere a discussão sobre o diagnóstico da
paciente realizada pela equipe no caso, se está correto ou não. Justamente por
não discutirem sobre o tempo dos sintomas e pelos sintomas terem iniciado
somente após a paciente contar sobre a gravidez no trabalho e sofrer assédio
moral, o psiquiatra não poderia já dar o diagnóstico de um Transtorno de
Ansiedade Generalizada, como ocorreu no caso.
 
Opção C ERRADA! A Terapia de Resolução de Problemas é efetiva, mas
não há evidências de efetividade superior à farmacológica.
 
Opção D ERRADA! O tratamento deve ser individualizado e não
necessariamente precisa iniciar com medicamento. Além disso, os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina não são seguros para gestantes, deve-se
avaliar os riscos e benefícios
 
Opção A CORRETA! A perturbação no Transtorno de Ansiedade pode
durar por um período de pelo menos quatro semanas em crianças e
adolescentes com menos de 18 anos e geralmente dura seis meses ou mais em
adultos (Critério B). Entretanto, o critério de duração para adultos deve ser
usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de
flexibilidade. A perturbação pode causar sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo nas áreas de funcionamento social, acadêmico,
profissional ou em ou-tras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C)
 
Resposta Letra A
 
(Duncan1094).
Medicina Ambulatorial
(ASSOCIATION 192)
ASSOCIATION, American Psychiatric. DSM-5, 5th Edition. ArtMed,
01/2014. VitalBook file.
23. Em relação ao apoio matricial em saúde mental, assinale a
alternativa correta.
(A)Há uma troca de saberes, enquanto o profissional de saúde mental
pode desenvolver abordagens psicoterápicas mais ágeis, focais e
adequadas ao contexto da atenção primária.
(B)O especialista tem grande envolvimento em planos terapêuticos
desenvolvidos conjuntamente com as equipes de atenção primária e
assumindo a responsabilização pelo acompanhamento longitudinal
da população. 
(C)As discussões de casos e de projetos terapêuticos são oportunidades
de educação em que o objetivo é o médico da atenção primária
aprender com os profissionais de saúde mental.
(D)Há a ampliação e singularização da oferta de intervenções e recursos
terapêuticos com diluição da responsabilidade dos casos.
 
Comentário:
No apoio matricial, o especialista tem grande envolvimento em planos
terapêuticos desenvolvidos conjuntamente com as equipes de atenção
primária, manejando problemas de forma compartilhada (ocorre uma
ampliação e singularização da oferta de intervenções e recursos
terapêuticos) e se corresponsabilizando pelo acompanhamento longitudinal
da população. Desta forma há uma troca de saberes, enquanto o profissional
de saúde mental pode desenvolver abordagens psicoterápicas mais ágeis,
focais e adequadas ao contexto da atenção primária.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 322)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
24. Sobre a abordagem da saúde ocupacional da gestante, é correto
afirmar que
(A)Quem deve fornecer um atestado médico de afastamento é o
psiquiatra.
(B)Para caracterizar uma doença do trabalho, nesse caso, não necessita
de comprovação do nexo causal
(C)A defesa de direitos das gestantes é um tema para matriciamento
com assistente social.
(D)O caso deve ser encaminhado ao CAPS com urgência.
 
Comentário:
Opção A ERRADA! A emissão de atestado médico de afastamento por
incapacidade laboral devido a patologia acometedora da saúde mental assim
como a emissão de atestado de sanidade mental não é exclusiva do médico
psiquiatra.
De acordo com o artigo 7º da Resolução CFM nº 1.658/2002,
qualquer médico de qualquer especialidade está autorizado a emitir
atestados de sanidade para diversas finalidades.
 
Opção B ERRADA! Corresponde ao conceito de Doença Ocupacional:
Doença profissional: resulta do exercício do trabalho peculiar a uma
determinada profissão, prescinde da comprovação de nexo de
causalidade, bastando a comprovação do exercício da atividade.
Doença do trabalho: adquirida ou desencadeada em função de
condições especiais em que o trabalho é realizado, com ele se
relacionando diretamente; necessita de comprovação do nexo causal.
 
Opção D ERRADA! Não se trata de um caso que deve ser avaliado e
acompanhado por centros especializados em saúde mental, mais precisamente
os CAPS (Centro de Apoio Psicossocial). Pois no caso a paciente apenas
apresenta sintomas inespecíficos (perda de libido, insônia, palpitação, dores
de cabeça, umas situações de falta de ar), sem ideação suicida.
 
 
(...)
P: Tá. Ela tem ideação suicida?
M: Não.
P: E como é essa ansiedade?
M: Bom. Além dela não estar conseguindo dormir, e com essa perda de
libido ... ela tem umas situações com palpitação, dores de cabeça, às vezes
ela tem umas ... situações de falta de ar ...
(...)
 
É atribuído aos CAPS oferecer modalidades de tratamento mais aprofundado
e de forma mais continuada em questões relativas às patologias psiquiátricas
maiores, associada ou não à dependência química de substâncias psicoativas
(CAPS-ÁLCOOL/DROGAS). No caso é desnecessário o encaminhamento,
sendo perfeitamente possível o manejo do quadro apresentado pela gestante
pelo médico da família.
 
Opção C CORRETA! No cotidiano de trabalho do assistente social, há
demanda por serviços que auxiliem a população a ter uma qualidade de vida
adequada a um ser humano para que ele tenha um desenvolvimento sadio.
 
É preciso, em uma sociedade democrática, como a de hoje, que as pessoas
tenham direito às condições mínimas necessárias ao seu desenvolvimento e
subsistência, como prevê̂ a Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS) – Lei
n° 8.742 – em seu Artigo primeiro:
 
Assistência Social, direito do cidadão e dever do Estado, é Política de
Seguridade Social não contributiva, que provê os mínimos sociais, realizada
através de um conjunto integrado de ações de iniciativa pública e da
sociedade, para garantir o atendimento às necessidades básicas.
Dentre os parâmetros de atuação do Assistente Social na Saúde, destacam-se:
Conhecer as condições de vida e de trabalho dos usuários, bem como os
determinantes sociais que interferem no processo saúde - doença;
Buscar a necessária atuação em equipe, tendo em vista a
interdisciplinaridade da atenção em saúde;
Estimular a intersetorialidade, tendo em vista a realização de ações que
fortaleçam a articulação entre as políticas de seguridade social,
superando a fragmentação dos serviços e do atendimento às
necessidades sociais;
 
Desta maneira, a alternativa C, a defesa de direitos das gestantes é um tema
para matriciamento do médico da família com o (a) assistente social.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 495, 634, 678, 679)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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25. Assinale a alternativa correta em que não há contraindicação para
gestantes e que a médica poderia indicar com segurança para uso
contínuo no tratamento da insônia.
(A)Valeriana officinalis.
(B)Diazepam.
(C)Amitriptilina.
(D)Nenhuma das opções.
 
Comentário:
Opção A ERRADA! O medicamento Valeriana officinalis é utilizado para o
tratamento de insônia, agitação e ansiedade. A valeriana tem menor potencial
de adicção que os benzodiazepínicos e, diferentemente destes, o sono após
seu uso preserva a fase REM. Este medicamento pode causar agitação
paradoxal; uso diurno pode letificar reflexos, por isso, deve ser usada com
cautela em pacientes que exerçam atividades perigosas. Existe um possível
efeito aditivo com o álcool e medicamentos sedativos e hipnóticos. Embora
menos que os benzodiazepínicos, o uso prolongado também pode causar
dependência e sintomas de abstinência. Pela falta de estudos, evitar uso em
gestantes, lactantes e em crianças de menos de 3 anos.
 
Opção B ERRADA! O Diazepam é um benzodiazepínico de alto risco para
uso na gravidez. Seu uso é contraindicado na gravidez e lactação por
evidência de risco em fetos humanos!
 
Opção C ERRADA! A Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico de
Categoria C (Uso com risco) para uso na gravidez (Estudos em animais
demonstraram risco fetal) e de muito baixo risco na lactação.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 753)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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26. Sobre os conflitos no trabalho em equipe, assinale a alternativa
correta.
(A)Os gestores devem ter papel de resolução de conflitos e
remanejamento de profissionais, assim que perceberem qualquer
problema.
(B)Um bom líder não deve permitir que as intrigas e conflitos ocultos
sejam verbalizados, pois isso tende a piorar o clima na equipe.
(C)A estratégia mais utilizada para desenvolver espírito de equipe e
mediação de conflitos na equipe tem sido a gestão participativa
(D)Os conflitos entre membros da equipe na Atenção Primária são
previsíveis e por isso é recomendado trocar os membros da equipe
periodicamente para evitar conflitos.
 
Comentário:
A estratégiamais utilizada para desenvolver espírito de equipe tem sido a
participação no processo de planejamento e decisão. A gestão participativa
proporciona melhor qualidade na decisão, mais aceitação por parte da equipe,
desenvolvimento da capacidade técnica para analisar cenários e facilita a
resolução de conflitos. As pesquisas relacionam a participação com a
satisfação e o aumento da performance da equipe.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 349)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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APÓS A VISUALIZAÇÃO DO VÍDEO 6 (REUNIÃO DE EQUIPE
DISCUTINDO UMA VISITA DOMICILIAR), RESPONDA ÀS
QUESTÕES DE 27 A 30.
 
Diálogo – Vídeo 6
 
E: Enfermeira. A: Agente Comunitária. M: Médico.
 
E: Dr. Cleber, nós estamos voltando de uma visita domiciliar lá da casa
do Seu José, aquele idoso acamado por AVC, de 80 anos, que mora
sozinho com a esposa, ali naquela casa perto da praça. O Sr. lembra?
M: Não estou lembrando bem agora. 
E: Aquele que a família não cuida direito, que eles não levam nas
consultas que a gente agenda, que está sempre meio sujo porque a esposa
também é idosa e não consegue dar banho ... 
M: Ah ... Sim. Que a esposa é a Dona Emília ... 
E: Isso. 
M: E como ele está?
A: Então, doutor. A vizinha que pediu a visita. E ... sabe, né? Os vizinhos
cuidam mais que os filhos ... que não estão nem aí para os velhinhos. 
E: Então ... a gente chegou lá e a casa estava num mau cheiro terrível de
urina. E ... a Dona Emília, ela falou que há uns dias atrás, ele começou a
ficar com a urina com cheiro e com a cor muito forte, e que ele está
gemendo enquanto urina. 
M: Hurum ...
A: Nossa, doutor. Temos que denunciar essa família por maus tratos aos
idosos ... eles não podem morar sozinhos, e ... aquela casa fedida é um
absurdo. 
M: Sim ... acho que a gente pode notificar sim o caso dele, acionar o
serviço social ... e chamar a família também para conversar. 
 
27. Em relação à situação relatada pela equipe em que a família não leva
o idoso às consultas e exames agendados e problemas de higiene na casa,
pode-se afirmar que o médico deve
(A)Encaminhar, imediatamente, um documento de notificação de
violência ao Ministério Público.
(B)Registrar no prontuário que há violência pela omissão ou recusa de
cuidados devidos e necessários ao idoso, por parte de familiares.
(C)Expressar à família seu juízo de valor em relação aos maus-tratos e
problemas de higiene de maneira cordial e empática.
(D)Confirmar e investir na prevenção da violência, que é a melhor
abordagem da violência contra o idoso.
 
Comentário:
OPÇÃO A E B ERRADAS! A Notificação deve ser feita ao se esgotarem o
apoio a família. O médico não deve notificar imediatamente sem nem ter
feito nenhuma abordagem familiar e nem ter visto o caso pessoalmente,
apenas pelo relato de outros profissionais. E é importante lembrar que o
Estatuto do Idoso expressa a obrigação de denunciar os casos suspeitos ou
confirmados de maus-tratos contra o idoso, prevendo sanções legais ao seu
descumprimento.
 
OPÇÃO C ERRADA! Julgar e/ou culpar os protagonistas da situação de
violência não é atribuição dos profissionais de saúde. Da mesma forma, não
compete aos mesmos influenciar as decisões da vítima ou culpá-la por
permanecer nessa situação.
 
OPÇÃO D CORRETA! A melhor abordagem da violência contra o idoso é
o investimento em sua prevenção, disponibilizando recursos eficientes para
que todos possam identificar e intervir nos casos de violência.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 664, 665, 668)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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28. A equipe pretende realizar uma abordagem familiar. Sobre esta
intervenção, por meio da entrevista familiar, assinale a alternativa
correta.
(A)Iniciar a discussão inicial concentrando-se em assuntos não
relacionados com o motivo da consulta para diminuir o
constrangimento
(B)Convocar todos os membros da família e ouvir a opinião de todos ao
mesmo tempo.
(C)Comunicar de maneira clara à família sobre o plano terapêutico já
definido pela equipe.
(D)Realizar genograma e ecomapa como instrumentos de aproximação
e com foco psicoterápico.
Comentário:
Opção B ERRADA! Ouvir a opinião de todos os membros da família ao
mesmo tempo não possibilitará uma entrevista familiar efetiva.
 
Opção C ERRADA! A definição prévia do plano terapêutico pela equipe
sem a participação da família irá predispor a equívocos e prejudicará
severamente a adesão terapêutica dos familiares envolvidos com o tratamento
proposto.
 
Opção D ERRADA! Não é necessário realizar genograma e ecomapa
sempre. Além disso, a entrevista familiar realizada pelo médico de família
não deve ter foco psicoterápico e sim de abordagem familiar.
 
Opção A CORRETA! Na fase de aproximação ou aquecimento (5 a 10
minutos), a discussão inicial deve concentrar-se em assuntos não
relacionados com o motivo da consulta, para diminuir o constrangimento.
Isso vai destensionar e desmanchar a possibilidade de um entendimento de
aliança prévia a membros da família.
 
Resposta Letra A
 
(Duncan 95, 96)
Medicina Ambulatorial
29. Assinale a alternativa em que a conduta médica e sua justificativa em
relação ao caso estão corretas.
(A)Não é necessário solicitar urocultura e antibiograma, pois a
ocorrência de disúria e urina fétida tem valor preditivo positivo de
90% e pode-se iniciar tratamento empírico.
(B)Solicitar, inicialmente, urocultura e investigação urológica para
avaliar obstrução prostática do trato urinário para adiantar o
diagnóstico e tratamento.
(C)Solicitar urocultura e antibiograma e, se positivo, tratar com
antibioticoterapia por 3 dias, pois esse período é suficiente e tem
menos efeitos adversos que períodos mais longos.
(D)Se urocultura positiva, solicitar radiografia simples de abdome e
ecografia de aparelho urinário porque a maioria das infecções
urinárias em homens é complicada.
Comentário:
A Disúria e polaciúria que tem 90% de valor preditivo para cistite e em
homens, como a maioria das infecções urinárias é complicada, a avaliação do
trato urinário é necessária. Deve-se solicitar investigação urológica se
urocultura positiva ou se febre e hematúria, não inicialmente. O tratamento
deve ser por pelo menos 7 dias, devido a possibilidade de prostatite
associada. Para a avaliação do trato urinário deve incluir radiografia simples
de abdome e ecografia urinária.
 
Resposta Letra D
 
(Duncan, 1475)
Medicina Ambulatorial
30. A forma com que a equipe realizou a visita domiciliar, com a
enfermeira e a Agente Comunitária de Saúde (ACS), pode-se afirmar
que está
(A)Inadequada, pois o médico não fez a visita junto com a equipe e sua
presença é indispensável.
(B)Adequada, pois a enfermeira tem o papel de avaliar o indivíduo e
seu contexto e a ACS de identificar a rede de apoio. 
(C)Inadequada, pois no caso relatado seria indispensável a presença de
um profissional do serviço social.
(D)Adequada, pois não há necessidade do médico estar presente neste
tipo de visitas domiciliares, sendo papel do enfermeiro e da ACS.
 
Comentário:
Opção A e C ERRADAS! A presença do médico neste primeiro contato e
também do serviço social não são indispensáveis.
 
“(...) a Dona Emília, ela falou que há uns dias atrás, ele começou a ficar
com a urina com cheiro e com a cor muito forte, e que ele está gemendo
enquanto urina. (...)”
 
A demanda imediata é o tratamento da infecção urinária provavelmente
complicada do idoso. Patologia identificada pela Enfermeira e ACS que
fizeram visita. Caberá ao médico iniciar o tratamento e avaliação do trato
urinário. Muito provavelmente o médico deverá fazer uma visita antes de
tomar a sua decisão. Neste momento sim, a suapresença se tornará
indispensável.
 
Somente mais adiante, após se esgotarem o apoio a família a notificação
deverá ser feita. Neste momento a presença do serviço social poderá ser
indispensável pois cabe à assistência social dar respostas a uma série de
necessidades, entre elas as ligadas àquelas pessoas que tê̂m menos condições.
 
 
Opção B e D CORRETAS! (Cabe recurso!)
 
Veja abaixo a descrição dos papéis do Enfermeiro e Agente Comunitário De
Saúde (ACS).
 
Enfermeiro:
Avaliar de modo integral, individual, familiar e no contexto social a
situação da pessoa enferma.
Avaliar as condições e infraestrutura física do domicílio para a
modalidade de cuidado domiciliar requerida.
Identificar e treinar o cuidador domiciliar
Supervisionar o trabalho dos técnicos de enfermagem e dos ACS.
Solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicamentos
conforme protocolos estabelecidos nos programas do MS e nas
disposições legais da profissão.
 Realizar procedimentos de enfermagem que requeiram maior
complexidade técnica.
Orientar cuidados com o lixo originado no cuidado do usuário e do lixo
domiciliar.
Comunicar à equipe de saúde as alterações observadas e avaliar
periodicamente o desempenho da equipe de enfermagem na prestação do
cuidado.
Dar alta dos cuidados de enfermagem.
 
Agente Comunitário De Saúde:
Comunicar a equipe de saúde a necessidade de avaliação da pessoa para
o cuidado domiciliar
Estabelecer forma de comunicação participativa com a família.
Servir de elo de comunicação entre a pessoa, a família e a equipe.
Identificar e mobilizar, na comunidade, redes de apoio ao plano de AD
pactuado com a família.
A citação fornecida é uma diretriz. Verifique a exatidão de cada citação
antes de usar. Orientar cuidados com o lixo originado no cuidado do
usuário e do lixo domiciliar.
Registrar os atendimentos
 
Resposta Letra B (gabarito oficial)
 
 
(Gustavo 285, 655, 679)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
A PARTIR DA QUESTÃO 31 NÃO SERÃO EXIBIDOS MAIS VÍDEOS
 
31. Uma mulher de 52 anos chega ao Posto de Saúde para consulta. Ela
relata que está com dor na região da frente do ombro direito há 2
semanas, que piora quando carrega objetos com os cotovelos fletidos ou
quando vai erguer alguma coisa em casa. A paciente é destra e trabalha
como doméstica em casa de família há 12 anos, e desde que está sentindo
a dor, está em casa, de repouso e fazendo compressa com gelo no local,
aproximadamente, 3 vezes ao dia, mas como teve pouca melhora,
resolveu procurar uma consulta. Ela diz que não teve nenhum trauma no
ombro. Ao exame físico, o médico de família constata a dor na região
anterior do ombro, ocasionada quando ele pede para a paciente fletir o
cotovelo contra sua mão. Ela não apresenta dor com a abdução do
ombro, não tem rigidez articular ou diminuição significativa da
amplitude de movimento do ombro e não apresenta deformidades no
mesmo. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável
nesse caso.
(A)Luxação da articulação acrômio-clavicular.
(B)Tendinite da cabeça longa do bíceps.
(C)Tendinopatia do manguito rotador.
(D)Capsulite adesiva.
 
Comentário:
Correlação entre aspectos semiológicos e causas de dor no ombro:
Epidemiologia e história clínica:
Dor que aumenta ao carregar objetos com os cotovelos fletidos
ou ao erguer objetos
Achados no Exame Físico:
Dor à palpação do sulco do bíceps
Dor na região anterior do ombro ao fletir o cotovelo contra a
resistência do examinador
Diagnóstico Provável:
Tendinite da cabeça longa do bíceps
 
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1721)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
32. Um menino de 12 anos, em férias na fazenda, foi brincar com alguns
pneus velhos que se encontravam no quintal da casa. De súbito, o menino
sentiu uma dor muito forte na mão e foi, aos prantos, chamar sua mãe. A
mesma então foi ao local do incidente e observou uma aranha alojada no
pneu que o filho estava brincando. Ela capturou o animal para mostrar
ao médico de família da Unidade de Saúde rural em que levou o filho
para atendimento. O médico observou uma lesão avermelhada na mão
do menino, que apresentava muita dor no local, mas sem manifestações
sistêmicas. A mãe mostrou ao médico uma aranha coberta de pelos
escuros, com patas grandes de quase 20 cm de comprimento.
Considerando o tratamento para acidentes com aracnídeos, assinale a
alternativa que apresenta conduta para esse caso.
 
(A)Prescrever corticoides tópicos e analgésicos orais.
(B)Prescrever soro antiloxocélico e anti-histamínicos orais
(C)Prescrever compressas mornas no local da picada e soro
antilatrodético.
(D)Prescrever soro antiaracnídico e realizar infiltração local com
lidocaína a 2%.
 
Comentário:
O enunciado da questão é compatível com um acidente com aranha
caranguejeira. Nestes casos o tratamento deve ser sintomático, sendo
recomendado o uso de corticoide tópico. Analgésicos e anti-histamínicos por
via oral conforme o quadro clínico, também podem ser usados.
 
Resposta Letra A
 
(Duncan, 1866)
 
Medicina Ambulatorial
33. Um paciente de 72 anos, diabético, chega ao médico de família
apresentando o seguinte problema no pé
 
Sobre o caso, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e
conduta a ser tomada pelo MFC.
 
(A)Unha encravada e realizar cantoplastia na Unidade Básica de Saúde
(B)Celulite e prescrever cefalexina oral por 10 dias.
(C)Corpo estranho no subcutâneo e proceder com a retirada na
Unidade Básica de Saúde.
(D)Onicomicose e prescrever fluconazol semanalmente por 4 a 6 meses.
 
Comentário:
Existem várias formas de se tratar a unha encravada. A escolha da técnica a
ser utilizada varia conforme a extensão da lesão, infraestrutura local e prática
do médico. Nos casos moderados e graves (como na imagem) , quando há
drenagem de secreção purulenta e/ou tecido de granulação cobrindo a região
anterolateral da unha (estágios 2 e 3), está indicada a ressecção cirúrgica do
bordo lateral da unha em conjunto com a porção correspondente da matriz
ungueal (cantoplastia)
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 723) Gustavo, GUSSO, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores.
Tratado de Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed,
01/2012. VitalBook file.
 
(Duncan, 1810) Livro Medicina Ambulatorial
34. Mãe traz seu bebê de 2 meses, pois ele apresenta “umas bolinhas
brancas na língua e na bochecha”. A mãe refere que tentou tirar as
“bolinhas” com cotonete, sem sucesso. Ela pede que a médica prescreva
uma medicação para seu filho, pois está muito preocupada. A MFC
examina a criança e percebe as seguintes lesões:
Sobre o caso, a melhor conduta farmacológica para o caso é
prescrever
 
(A)nistatina.
(B)cefalexina.
(C)albendazol.
(D)dexametasona.
 
Comentário:
Lactante com o quadro de Candidíase Oral. É recomendada a prescrição de
nistatina 1 ou 3 ml (100.000 a 200.000 UI) VO 4 x ao dia
 
Resposta Letra A
 
Whitebook
35. Mãe traz a filha de 5 dias de vida, que está em amamentação
exclusiva, para o Posto de Saúde, pois a criança está “amarelinha” no
corpo todo. A mãe se culpa, pois, acha que isso pode ter sido ocasionado
por ela não ter dado ainda nenhum banho de sol na criança. O médico de
família constata icterícia em todo o corpo da criança, acometendo até
mãos e pés. Ele solicita exames e a bilirrubina total está 29 mg/dL.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser tomada pelo MFC.
(A)Indicar banhos de sol diários.
(B)Aumentar a oferta de leite materno.
(C)Encaminhar para realizar fototerapia.
(D)Encaminhar para realizar exsanguineotransfusão.Comentário:
 
De acordo com a referência [ Duncan], no capítulo sobre “problemas comuns
nos primeiros meses de vida”, não há distinção na indicação de
exsanguineotransfusão e fototerapia quando a criança está com mais de 72
horas de vida. Cabe recurso!
 
 
Resposta Letra D (gabarito oficial)
 
(Duncan, 284-298)
 
Livro Medicina Ambulatorial
36. Um paciente de 72 anos chega ao médico de família queixando-se de
que tem que acordar muitas vezes à noite para urinar. Ele diz que isso
acontece porque ele não consegue esvaziar de maneira completa a bexiga
e que esse problema já o incomoda há pelo menos 6 meses. O MFC
realiza um toque retal e observa próstata aumentada. Ele solicita um
ultrassom e PSA total. O ultrassom evidencia o aumento da próstata
observado ao toque, com peso de 40 g e o PSA é de 2,0 ng/mL. Sobre o
caso, a melhor conduta farmacológica para esse paciente é prescrever
(A)finasterida.
(B)doxazosina.
(C)oxibutinina.
(D)doxazosina e finasterida.
 
Comentário:
O tratamento farmacológico da Hiperplasia Prostática Benigna é muito
eficiente. Recomenda-se o uso do antiandrogênico (Finasterida) associado a
um bloqueador alfa- 1 adrenérgico (doxasosina) usados para gerar melhor
controle e alívio dos sintomas, sobretudo em homens com próstatas grandes.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 1121 - 1122)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
(Duncan, 1837)
Livro Medicina Ambulatorial
37. Jonas, 19 anos, está namorando há 6 meses. Ele relata que eles têm
muitas afinidades e diz ter muito desejo por ela, mas que não está
conseguindo segurar a ejaculação por muito tempo. Isso o deixa muito
tenso ultimamente, pois ele não consegue ter o prazer que gostaria e a
namorada também não. Jonas diz não ter conseguido ter ereção por duas
vezes, com medo que o problema acontecesse. Ele também tem receio de
não dar prazer a ela que, com 24 anos, foi compreensível no começo, mas
demonstrou insatisfação nas últimas vezes que tiveram relação, pois o
problema não melhora.
Dentre as opções de tratamento farmacológico, assinale a alternativa que
apresenta a opção inicial nesse caso.
(A)Antidepressivo tricíclico.
(B)Inibidor da fosfodiesterase-5
(C) Reposição hormonal com testosterona.
(D)Antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina.
 
Comentário:
O tratamento farmacológico de primeira escolha para a ejaculação precoce é
a utilização de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (Nível
de evidência 1a, grau de recomendação A) em doses menores. A recorrência
dos sintomas é comum após a suspensão da medicação e os efeitos colaterais
mais frequentes são fadiga, náusea, vômitos, boca seca. Podem ocorrer
diminuição da libido, anorgasmia e disfunção erétil.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 769)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
38. Mulher de 37 anos, gestante, com 10 semanas de gestação, apresentou
IgM (+) e IgG (-) para toxoplasmose nos exames de pré-natal. Sua MFC
pediu então o teste de avidez para IgG, e o resultado mostrou uma baixa
avidez pela IgG. Além de encaminhar para o pré-natal de alto risco,
assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser sugerida
diante deste caso.
(A)Solicitar IgA e IgE.
(B)Prescrever espiramicina.
(C)Tranquilizar a mãe, pois a infecção é antiga.
(D)Prescrever pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico.
 
Comentário:
A gestante que já tenha apresentado IgG-reagente em exame anterior (na
gestação ou não), não necessita rastreamento. Fundamentados por estudos
locais de prevalência, alguns serviços optam por solicitar trimestralmente IgG
e IgM para toxoplasmose às gestantes suscetíveis, ou seja, para gestantes não
IgG-reagentes. Para essas também devem ser oferecidas orientações
preventivas, tais como: lavar bem as frutas e vegetais, lavar as mãos antes de
manipular alimentos, evitar manipulação da terra e de fezes de gatos,
cozinhar bem a carne que irá ser ingerida. Um resultado IgM-reagente indica,
a princípio, doença ativa, que deve ser comprovada com um teste de avidez
do IgG para toxoplasmose. Se alta avidez, exclui-se contato nos últimos 3 a 4
meses; se baixa avidez, confirma infecção recente, e a gestante deverá
receber espiramicina 1 g, VO, a cada 8 horas, e ser encaminhada a um serviço
de alto risco
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1018)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
39. Assinale a alternativa que representa o perfil sorológico esperado
para um paciente que apresentou cura por infecção pelo vírus da
hepatite B.
(A)HBsAg (+); Anti-HBc IgM(+); Anti-HBc IgG(-); AntiHBs(-).
(B)HBsAg (+); Anti-HBc IgM(+); Anti-HBc IgG(+); AntiHBs(-).
(C)HBsAg (-); Anti-HBc IgM(-); Anti-HBc IgG(-); AntiHBs(+).
(D)HBsAg (-); Anti-HBc IgM(-); Anti-HBc IgG(+); AntiHBs(+).
 
Comentário:
AVALIAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE B
AGUDA
HBsAg - É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo
HVB, declinando a níveis indetectáveis em seis meses na doença aguda
e correspondendo ao antígeno de superfície viral.
Ou seja, em um processo de cura estará negativo!
Anti-HBc IgM - É marcador de infecção recente, encontrado no soro até́
oito meses após a infecção.
Ou seja, em um processo de cura também estará negativo!
Anti-HBc IgG - É marcador presente nas infecções crônicas pela
presença. Representa o contato prévio com o vírus.
Ou seja, em um processo de cura também estará positivo!
Anti-HBs - É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está
presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de
cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 1431)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
40. Uma gestante de 32 anos, com 34 semanas de idade gestacional, teve
anemia no início da gravidez, quando apresentou hemoglobina de ____
mg/dL. Ela fez tratamento por 5 meses na Unidade de Saúde com 2
cápsulas de sulfato ferroso, até atingir a hemoglobina de ____ mg/dL,
momento em que o MFC reduziu o sulfato ferroso para 1 cápsula ao dia. 
Sobre os valores de hemoglobina, em mg/dL, assinale a alternativa que
preenche corretamente as lacunas.
(A)7,8 / 9,0
(B)8,2 / 10,0 
(C)9,8 / 11,0
(D)11,2 / 11,0
 
Comentário:
Recomenda-se dosagem de hemoglobina na primeira consulta de pré-natal e
em torno da 28ª semana de gestação. Se a hemoglobina se encontra ≥ 11
g/dL, considera-se adequada, e, a partir da 20ª semana, no intervalo entre as
refeições, deve-se prescrever suplementação de ferro (60 mg/dia de Fe
elementar, ou seja, 1 drágea VO/dia).
 
Se hemoglobina ≥ 8 g/dL e < 11 g/dL, considera-se anemia leve a moderada.
Para essas gestantes, deve-se solicitar exame parasitológico de fezes e
prescrever sulfato ferroso (120 a 240 mg de Fe elementar/dia, ou seja, 2 a 4
drágeas VO/dia, longe das refeições e, se possível, com suco de fruta cítrica).
Recomenda-se repetir o exame em 30 a 60 dias; se os níveis estiverem
subindo, manter tratamento até́ atingir 11 g/dL e, posteriormente, reduzir para
dose de suplementação até 6 meses após o nascimento do bebê. Se os níveis
estiverem inalterados ou diminuídos, verificar adesão ao tratamento e
referenciar a um serviço de pré-natal de alto risco.
Se a hemoglobina estiver < 8 g/dL, a gestante deverá ser imediatamente
referenciada a um serviço de pré-natal de alto risco.
 
Ou seja...
 
A gestante com 34 semanas de idade gestacional, apresentou hemoglobina de
9,8 mg/dL (hemoglobina≥ 8 g/dL e < 11 g/dL), que cujo valor corresponde a
indicação de prescrição de sulfato ferroso (120 a 240 mg de Fe elementar/dia,
ou seja, 2 a 4 drágeas VO/dia. Ela fez tratamento por 5 meses na, até atingir a
hemoglobina de 11,0 mg/dL, momento em que o MFC reduziu o sulfato
ferroso para 1 cápsula ao dia que cujo valor corresponde a indicação de
prescrição de sulfato ferroso (60 mg/dia de Fe elementar, ou seja, 1 drágea
VO/dia
 
Resposta Letra C
 
 
(Gustavo 1017)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
 
 
41. Júlio, médico de família e comunidade, foi aprovado em concurso
para ser professor do curso de medicina na universidade. Esta
universidade utiliza metodologias ativas de ensino e aprendizagem
durante todo o curso. Sobre as características das metodologias ativas de
aprendizagem, é correto afirmar que
(A)Têm foco no aprendizado cooperativo, o professor como guia e
facilitador do aprendizado e há ênfase no aprendizado com
currículo integrador.
(B)O professor é especialista em dar o conhecimento e controlar
atividades, há perspectiva de aprendizado de longo prazo e a
metodologia é geralmente inflexível.
(C)Os alunos têm responsabilidade e papel ativo, o professor é
especialista em dar o conhecimento e controlar as atividades e o
aprendizado é individual e competitivo.
(D)O foco é no aprendizado cooperativo e na motivação intrínseca e há
perspectiva de aprendizado de curto prazo.
 
Comentário:
São características Das Metodologias Ativas De Aprendizagem:
Alunos têm responsabilidade e papel ativo
Alunos fazem escolhas sobre o que e como aprender
Ênfase no aprendizado com currículo integrador
Ênfase em atividades questionadoras
Professor como guia, mentor e facilitador do aprendizado
Motivação Intrínseca
Foco no aprendizado cooperativo
Aprendizado pode ocorrer em qualquer lugar
Grande flexibilidade em aprender e ensinar
Grande flexibilidade em avaliar, com auto avaliação e feita pelos pares
Perspectiva de longo prazo: ênfase no aprendizado vitalício
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 391)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado
de Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
42. Melissa é médica de família e comunidade e está ministrando aula
para os alunos do primeiro ano da graduação em medicina. O tema da
aula é “o que é ser Médico de Família e Comunidade? ”. Um dos alunos,
durante a aula, interrompe e pergunta: o que diferencia o MFC do
clínico geral? Assinale a alternativa que responde ao questionamento do
aluno.
(A) O MFC é um clínico qualificado, a atuação do MFC é influenciada
pela comunidade e a relação médico pessoa é fundamental para o
desempenho do MFC.
(B)A relação médico-pessoa é fundamental para o desempenho do
MFC, o MFC atende exclusivamente consultas ambulatoriais e o
MFC é um clínico qualificado.
(C)O MFC atua em problemas de saúde bem definidos, o foco da
atuação do MFC é na doença e o MFC é recurso de uma população
definida.
(D)O MFC é um clínico qualificado, o MFC atua em problemas de
saúde bem definidos e a atuação do MFC é influenciada pela
comunidade.
 
Comentário:
A Medicina de Família e Comunidade (MFC) é definida como a
especialidade médica que presta assistência à saúde de forma continuada,
integral e abrangente para pessoas, suas famílias e a comunidade; integra
ciências biológicas, clínicas e comportamentais; abrange todas as idades,
ambos os sexos, cada sistema orgânico e cada doença; trabalha com sinais,
sintomas e problemas de saúde; e proporciona o contato das pessoas com o
médico mesmo antes que exista uma situação de doença ou depois que esta se
resolva. Também tem, como característica especial, o acesso do médico de
família e comunidade ao domicílio das pessoas.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 25)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
43. Joana, 44 anos, vem pela décima vez à consulta nesse ano. Ingrid, sua
médica de família, está com dificuldade de manejar a busca recorrente
da paciente pelo serviço de saúde. Um dos modelos aplicados na
abordagem destes pacientes é o modelo balintiano. Sobre o modelo
balintiano, assinale a alternativa correta.
(A) Reforça a importância de compreender o doente, o médico e a
relação médico-doente como instrumentos de diagnóstico e fatores
terapêuticos essenciais.
(B) É centrado na pessoa e, ao mesmo tempo, dá valor ao médico, à
equipe de saúde, à relação médico-pessoa, aos aspectos
organizativos do sistema de saúde e ao contexto em que tudo
decorre.
(C) É um modo de ver, de investigar e de compreender as células, os
tecidos, os órgãos, os aparelhos e sistemas, a pessoa, a família, o
contexto comunitário e sociocultural, a sociedade, a região e o país
como um todo sistêmico e complexo.
 
(D) Atribui igual importância ao cumprimento do plano médico
tradicional e à compreensão do significado que a doença tem para o
doente.
 
Comentário:
SÃO CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DO GRUPO BALINT:
O grupo deve ter de 6 a 12 pessoas.
O líder deve ser definido (pode ser um professor de medicina).
Os membros do grupo devem ter experiência com atendimento a
pessoas.
Os relatos devem ser orais (material trabalhado no grupo).
A discussão deve enfocar a relação médico/profissional de saúde-pessoa.
Os casos discutidos não podem ter sido anotados previamente.
O grupo não se configura em terapia de grupo.
Devem ser observados: honestidade, respeito, confidência, etc.
A proposta inicial do grupo deve ser a de desenvolver o entendimento
das relações e não a de solucionar os casos clínicos.
O líder deve ser responsável por manter as normas.
SÃO CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS DO GRUPO BALINT
Que o grupo tenha um andamento (ongoing) de forma a mantê-lo com
certa periodicidade.
Que o grupo seja fechado (sempre com os mesmos participantes).
Que exista um colíder.
Que o líder tenha um treinamento psicanalítico ou facilidade para o
entendimento do inconsciente para poder ajudar os membros do grupo a
entenderem a relação médico-pessoa.
O grupo não deve incluir todos que queiram participar, mas o líder pode,
após uma entrevista, selecionar os que melhor se adequam ao tipo de
trabalho desenvolvido, para que possam ter melhores resultados no
grupo.
Que a duração do grupo seja entre 1,5 hora e 2 horas.
 
As características expostas corroboram para a definição do modelo balintiano
conforme descrito no distrator A.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 179, 180 )
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
44. Sônia, 53 anos, é acompanhada pelo seu médico de família André. Há
1 ano ela perdeu dois filhos em acidente de trânsito e desde então iniciou
com sintomas de depressão. Apesar das consultas frequentes e uso de
medicamento, há pouca melhora no quadro. André resolve então levar o
caso para matriciamento com a equipe de referência. Sobre a prática do
apoio matricial, assinale a alternativa correta.
(A) O contato entre equipe da atenção primária com equipe
matriciadora pode se dar de forma programada e em situações
urgentes ou imprevistas.
(B) O apoio matricial é uma proposta de construção de agenda
inteligente para os profissionais da equipe da atenção primária.
(C) A interconsulta é uma ferramenta muito utilizada no apoio
matricial e trata-se do parecer do especialista da equipe
matriciadora sobre o caso atendido pela equipe da atenção
primária.
(D)O apoio matricial é uma das ferramentas da gestão da clínica.
 
Comentário:
Matriciamento – conceito que tem sido utilizado de forma corporativistapara
que se incluam profissionais da saúde na atenção primária (muitas vezes na
proporção de um para um, p. ex., um psicólogo para um fonoaudiólogo), por
meio do matriciamento sem avaliação de demanda, fazendo com que os
generalistas (médicos gerais e enfermeiros gerais) tenham que pautar a sua
agenda pela oferta desses profissionais e não pela necessidade dos pacientes,
o que muitas vezes obriga os profissionais matriciadores a criarem falsas
necessidades. O trabalho em equipe multiprofissional é central na APS,
porém, esse conceito pode transformar algo que deveria ser natural em
artificial e estimular a inversão de papéis, ou seja, enquanto a demanda dos
generalistas deveria pautar a necessidade de matriciadores, tem sido comum a
oferta estimular a demanda.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 189) Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti
organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes.
ArtMed, 01/2012. VitalBook file.
45. Ao fazer o relatório do seu primeiro mês de atendimentos em uma
Unidade de Atenção Primária à Saúde, Dr. Roberto Maranhão percebeu
que notificou pelo menos uma pessoa com cada uma das Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST) que tem obrigatoriedade de
notificação. Assinale a alternativa que apresenta somente grupos com
ISTs de notificações compulsórias nacionalmente.
(A) Sífilis e infecção por HIV durante a gestação
(B)Candidíase vaginal e Hepatite B.
(C)Lesão por Papiloma Vírus Humano e pessoas com HIV.
(D)Hepatite B e mulheres com tricomoníase.
 
 
Comentário:
Lista Nacional de Notificação Compulsória
 
Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética) Periodicidade denotificação
 Imediata (até
24 horas) para*
Semanal*
 MS SES SMS
1 a. Acidente de trabalho com exposição a material biológico X
 b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes X 
2 Acidente por animal peçonhento X 
3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X 
4 Botulismo X X X 
5 Cólera X X X 
6 Coqueluche X X 
7 a. Dengue - Casos X
 b. Dengue - Óbitos X X X 
8 Difteria X X 
9 Doença de Chagas Aguda X X 
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
11 a. Doença Invasiva por "Haemophilus Influenza" X X 
 b. Doença Meningocócica e outras meningites X X 
12 Doenças com suspeita de disseminação intencional: a. Antraz
pneumônico b. Tularemia c. Varíola
X X X 
13 Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: a. Arenavírus
b. Ebola c. Marburg d. Lassa e. Febre purpúrica brasileira
X X X 
14 a. Doença aguda pelo vírus Zika X
 b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X 
 c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika 
X X X
15 Esquistossomose X
16 Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde
pública (ver definição no Art. 2º desta portaria)
X X X 
17 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X 
18 Febre Amarela X X X 
19 a. Febre de Chikungunya X
 b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X 
 c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X 
20
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde
pública X X X
 
21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X 
22 Febre Tifoide X X 
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X 
 
 
 
 
 
25 Hepatites virais X
26 HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana ou Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida
 X
27 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente
ou puérpera e Criança exposta ao risco de
transmissão vertical do HIV
 X
28
Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV)
 
X
29
Influenza humana produzida por novo
subtipo viral X X X
 
30 Intoxicação Exógena (por substâncias X
químicas, incluindo agrotóxicos, gases
tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 Leishmaniose Visceral X
33 Leptospirose X 
34 a. Malária na região amazônica X
 b. Malária na região extra Amazônica X X X 
35 Óbito: a. Infantil b. Materno X
36 Poliomielite por poliovirus selvagem X X X 
37 Peste X X X 
38 Raiva humana X X X 
39 Síndrome da Rubéola Congênita X X X 
40 Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b.
Rubéola
X X X 
41 Sífilis: a. Adquirida b. Congênita c. Em
gestante
 X
42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X 
43 Síndrome Respiratória Aguda Grave
associada a Coronavírus a. SARS-CoV b.
MERS- CoV
X X X 
44 Tétano: a. Acidental b. Neonatal X 
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tu b e r c u l o s e X
47 Varicela - caso grave internado ou óbito X X 
48 a. Violência doméstica e/ou outras
violências
 
X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio 
 
 
Lista Nacional de Notificação compulsória do Ministério da Saúde
 
Link: http://portalms.saude.gov.br/vigilancia-em-saude/lista-nacional-de-
notificacao-compulsoria
 
Resposta Letra A
46. Dra. Yana, médica de uma Unidade de Atenção Primária à Saúde de
Juazeiro do Norte, está preocupada com uma de suas pacientes que
atende em visita domiciliar (VD). Nas últimas três VDs, a senhora
Raimunda, 59 anos, queixa-se de dor em membro inferior direito
(precisamente no joelho direito), sem melhora ao uso de analgésicos. Já
foram excluídas causas agudas e não há sinais de gravidade. Outras
idosas que moram no bairro também estão com queixas de dores
osteomusculares. Nesse momento, Dra. Yana reflete sobre como deveria
proceder para melhorar a qualidade de vida das suas pacientes. De
acordo com o caso descrito, assinale a alternativa correta. De acordo com
o caso descrito, assinale a alternativa correta.
(A)Existe uma responsabilização exacerbada dos profissionais na
conservação da saúde das pessoas, portanto, a médica deve atender
ao desejo da paciente e encaminhá-la ao fisioterapeuta do NASF
com urgência.
(B)Dentro do território do qual é responsável, a médica pode solicitar
apoio ao NASF na implementação de conduta compartilhada para
senhora Raimunda e outras pacientes com queixas similares.
(C)Dona Raimunda deve ser orientada a comparecer na Unidade de
Saúde para agendar diretamente com a fisioterapeuta do NASF, que
pode oferecer acompanhamento regular melhor para seu problema
de saúde.
(D)Considerando que o médico está na porta de entrada do sistema de
saúde para uma comunidade específica e que o NASF não tem ação
no território, a médica deve estudar as queixas da paciente e
prescrever e acompanhar a aplicação de exercícios de reabilitação.
 
Comentário:
O que é o NASF:
Equipe de profissionais de diferentes áreas de conhecimento que atuam
em conjunto com os profissionais das equipes de saúde da família (SF),
compartilhando e apoiando as práticas em saúde.
Apoio às equipes de SF.
 
Composto por profissionais definidos pelos gestores municipais, pelas
equipes de saúde da família e pelos conselhos municipais e locais de
saúde mediante critérios de prioridades identificadas a partir das
necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma
das diferentes ocupações.
Intervenções diretas do NASF em situações envolvendo usuários e
famílias podem ser realizadas, apenas em situações extremamente
necessárias, sob encaminhamento das equipes de SF com discussões e
negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso.
Participação no desenvolvimento de projetos de saúde no território; no
apoio a grupos; nos trabalhos educativos e de inclusão social; no
enfrentamento de situações de violência e ruptura social; nas ações junto
aos equipamentos públicos – todas são tarefas a serem desenvolvidas de
forma articulada com as equipes de SF e outros setores interessados.
As equipes do NASF terão dois tipos de responsabilidades: sobre a
população e sobre a equipe de SF.
 
Resposta LetraB
 
(Gustavo 333)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
47. Paciente do sexo feminino, 48 anos, casada, costureira, procura a
unidade de saúde mensalmente para renovação de receita de
bromazepam 3 mg. Faz uso de meio comprimido à noite desta medicação
para dormir, há 10 anos e desde então vem apenas renovando as receitas.
Após conversa com a paciente, assinale a alternativa que apresenta a
conduta mais adequada feita pelo médico de família e comunidade.
(A) Iniciar um plano de retirada gradual que não ultrapasse dois meses.
(B) Iniciar plano de retirada gradual nos próximos 12 meses.
(C)Retirar imediatamente a medicação e observar presença de sinais e
sintomas de abstinência.
(D)Trocar por outro benzodiazepínico com menor meia vida. 
Comentário:
Referente a prescrição de benzodiazepínicos, conforme o Tratado de
Medicina de Família e Comunidade cabe ressaltar os erros mais
frequentemente cometidos:
Não retirar os benzodiazepínicos após estabilização sintomática dos
transtornos psiquiátricos e/ou correção dos fatores envolvidos na
insônia.
Fazer reduções grandes ou frequentes na dose dos benzodiazepínicos.
Prescrever uso crônico de benzodiazepínicos em vez das alternativas
com menor risco de dependência ou efeitos cognitivos.
Usar benzodiazepínicos em pessoas com apneia obstrutiva do sono.
 
Já o Medicina Ambulatorial, cita que se deve elaborar esquemas de
descontinuação que não ultrapassem 2 meses para doses para doses baixas a
moderadas, como é o caso do enunciado no qual a paciente faz uso de 1,5 mg
de bromazepam por dia.
 
Resposta Letra A
 
(Duncan 1092)
 
Medicina Ambulatorial
 
(Gustavo 1918)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
48. Paciente do sexo masculino, 70 anos, aposentado, recebe visita
domiciliar da equipe de saúde da família. Paciente apresentando tremor
de mãos em repouso e assimétrico; rigidez do tipo “roda dentada” de
membro superior direito e bradicinesia. Início dos sintomas há dois
meses. Nega uso de medicamentos. Assinale a alternativa que apresenta a
conduta a ser realizada pelo médico de família.
(A) Iniciar dose baixa de levodopa / carbidopa e avaliar resposta ao
tratamento.
(B)Solicitar tomografia computadorizada de crânio para diagnóstico.
(C)Iniciar cinarizina em altas doses e avaliar resposta ao tratamento.
(D)Iniciar propranolol e avaliar resposta ao tratamento.
 
Comentário:
Embora não exista cura para a Doença De Parkinson (DP), alguns
medicamentos disponíveis são capazes de melhorar significativamente a
qualidade de vida de seus portadores. A escolha depende da idade, dos
sintomas que mais incomodam o paciente e do estágio da doença.
 
Os medicamentos disponíveis no mercado são:
Levodopa 200 mg e benserazida 50 mg; Levodopa 250 mg e carbidopa 25
mg.
 
DICAS:
 
Tremor assimétrico que piora em repouso deve ser diagnosticado e
tratado como parkinsoniano até́ prova contrária.
Tremor bilateral que piora com a elevação do membro, especialmente na
ausência de outros sintomas motores, deve ser considerado e tratado
como ”essencial” até́ prova contrária.
É razoável o médico de família e comunidade oferecer um teste
terapêutico de 15 dias com levodopa, 250 mg, 1⁄2 a 1 cp, 1 hora antes
das três refeições principais, a toda pessoa suspeita de ter DP. Costuma
ocorrer significativa melhora em mais de 90% dos indivíduos com DP.
É razoável o médico de família e comunidade tratar o tremor essencial
com primidona, 100 mg, ou propranolol, 10 a 40 mg, nas três principais
refeições. Espera-se melhora significativa em três quartos das pessoas.
Na dúvida entre DP e tremoressencial, preferir iniciar o tratamento para
DP devido à melhora na qualidade de vida do indivíduo nesta situação.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 1872 A 1874)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
 
 
49. Paciente do sexo masculino, 60 anos, acompanhado pela equipe de
saúde devido a insuficiência cardíaca congestiva há 6 anos. Durante a
anamnese o médico realizou avaliação da capacidade funcional através
das seguintes questões: 
1. Você consegue, sem ter que parar por cansaço ou falta de ar, subir um
lance de 8 degraus carregando peso (10 Kg) ou caminhar rápido no
plano?
2. Você consegue, sem ter que parar por cansaço ou falta de ar,
caminhar devagar em terreno plano ou arrumar a casa?
3. Você tem cansaço ou falta de ar quando está comendo ou sentado?
As repostas foram respectivamente “não, não e não”. Assinale a
alternativa que apresenta a classificação funcional deste paciente.
(A)Classe 1.
(B)Classe II.
(C)Classe III.
(D)Classe IV.
 
Comentário:
 
CLASSIFICAÇÃO DA DISPNEIA PELA NYHA (NEW YORK
HEART ASSOCIATION)
 
CLASSE FUNCIONAL DESCRIÇÃO DA DISPNEIA
I Esforços extra-habituais
II Esforços habituais
III Mínimos esforços
IV Em repouso
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 1164)
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VitalBook file.
50. Lucas, 78 anos, comparece à consulta de rotina na UBS
acompanhado de sua esposa Maria, 76 anos. Lucas nega qualquer
doença crônica ou uso de medicamento diário. Ambos vivem juntos e
têm a visita dos filhos aos finais de semana e consideram que estes
poderiam ajudá-los no caso de doença ou incapacidade. Lucas nunca
usou óculos e vem tendo dificuldade para dirigir e ver TV. Nunca
apresentou alteração de audição e responde bem ao teste do sussurro. É
capaz de tocar a nuca com ambas as mãos e apanhar um lápis sobre a
mesa e colocá-lo de volta. Nega ter sofrido queda em casa nos últimos 12
meses, nega alteração de humor e nega perda de peso e incontinência
urinária. Repete o nome de 3 objetos após 3 minutos. A respeito da
avaliação multidimensional do idoso e as intervenções necessárias no
caso de Lucas, assinale a alternativa correta.
 
(A)Ainda que Lucas tenha negado alteração de audição, o teste do
susurro não pode ser considerado rastreamento e seria importante
realizar uma otoscopia para verificar a presença de cerúmen
(B)A dificuldade para dirigir e ver TV, acompanhada de teste de
Snellen com incapacidade de ler além de 20/40 confirmaria o
rastreamento positivo e é indicação de encaminhamento para o
oftalmologista.
(C)Ainda que Lucas respondesse que sim para questões sobre a
capacidade de sair da cama sem auxílio, vestir-se, fazer compras e
preparar suas refeições o rastreamento ativo sobre as atividades
diárias não faz parte da avaliação multidimensional do idoso.
(D)Na avaliação do estado mental, a capacidade de repetir os 3 nomes
após 3 minutos isoladamente não indica rastreamento negativo e,
mesmo em pacientes sem queixas relacionadas, o minimental
completo deve sempre ser realizado.
 
Comentário:
Vejamos o Instrumento de avaliação multidimensional do idoso:
 
Instrumento de avaliação multidimensional do idoso (AMI)1
NOME:_________________________________________________________
PRONT. |__|__|__|__| IDADE: _________ anos 
GÊNERO: |1| Masc. |2| Fem.
VISÃO: Você tem dificuldade para dirigir, ver TV, ler, ou fazer qualquer
outra atividade de vida diária devido a problemas de visão? |1|
Sim |2| Não
Se sim: Aplicar o cartão de Jaeger
(...)
 
Para a avaliação da visão, os pacientes devem ser inquiridos sobre a
existência de dificuldade para ler, assistir à televisão, dirigir ou desenvolver
suas atividades comuns da vida diária decorrentes da falta de visão. (Esta
pergunta inicial é derivada de um dos mais confiáveis itens da Escalade
Atividades de Visão de Boston; o teste- reteste de confiabilidade é de 0,8,
sendo o cartão de Snellen o padrão-ouro. Aqueles que responderem
afirmativamente terão sua acuidade visual examinada pelo uso do cartão de
Jaeger. Este cartão é colocado a uma distância de 35 cm do paciente, que
deve usar lentes corretivas se for de seu uso habitual. A visão deve ser testada
em cada olho em separado e depois em conjunto. Os pacientes que lerem até
o nível 20/40 serão considerados sem disfunção. Mas os pacientes incapazes
de ler além de 20/40 confirmam o rastreamento positivo e é indicado o
encaminhamento para o oftalmologista.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 695, 710, 711)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
51. Flávia, 28 anos, comparece para ver o resultado do preventivo, que
ela nunca havia coletado antes. Nega qualquer sintoma desde a coleta.
Relata ter parceiro sexual único, usa preservativo em todas as relações.
Afirma, ainda, que todas as relações são consentidas, sem dor ou
sangramento. Faz uso de anticoncepcional trimestral injetável. Não tem
história pessoal e nem familiar de qualquer tipo de câncer. Sobre os
possíveis resultados e seguimentos compatíveis no caso de Flávia,
assinale a alternativa correta.
(A)No caso de a amostra não ser adequada, ainda que venha como
resultado ASC-H, deve-se repetir o preventivo em um intervalo de
seis meses. 
(B) No caso de amostra adequada com resultado mostrando ASC-US,
como a paciente tem menos que 30 anos pode-se repetir o preventivo
em 12 meses.
(C)No caso de amostra adequada com resultado evidenciando lesão
intraepitelial de baixo grau, deve-se encaminhar paciente para
colposcopia imediata.
(D)No caso de amostra adequada com resultado de células glandulares
atípicas de significado indeterminado, a conduta deve ser repetir
preventivo em 6 meses com citologia de canal.
 
Comentário:
 
Manejo conforme resultado do rastreamento para câncer do colo do útero em
serviço de atenção primária à saúde
 
7A – ASC-US
ASC-US é a sigla para células escamosas atípicas de significado
indeterminado, possivelmente não neoplásicas. Representa a alteração
citológica mais descrita nos laudos de CP. Há uma correlação com doença de
baixa gravidade para a maioria das mulheres, e conduta conservadora pouco
invasiva é recomendável.
Fatores como idade da mulher e realização de rastreio citológico prévio
devem ser considerados nessa decisão. Além desses aspectos, deve-se
considerar que a lesão invasora do colo do útero é claramente mais prevalente
na quarta e quinta décadas de vida da mulher.
Para um resultado ASC-US, a recomendação na mulher com 30 anos ou mais
será́ a repetição do CP em um intervalo de seis meses, precedida, quando
necessário, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo
genital, com preparo estrogênico após a menopausa. Mulheres com idade
inferior a 30 anos devem repetir o CP no intervalo de 12 meses.
 
Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis meses (ou
12 meses se a mulher tiver menos de 30 anos) forem negativos, a paciente
deverá retornar à rotina de rastreamento citológico trienal; porém, se o
resultado de alguma citologia de repetição for igual ou mais significativa, a
paciente deverá ser encaminhada para colposcopia.
 
Na colposcopia sem alterações, o retorno ao rastreio está recomendado com
intervalo semestral ou anual, dependendo da faixa etária. Se o resultado for
normal, deve-se repetir o exame em seis meses. Após duas citologias normais
coletadas com intervalo de seis meses, retornar à rotina de rastreamento. Na
colposcopia com alterações, deve-se realizar biópsia.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1103)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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52. Mulher com 64 anos vem à consulta com queixa de hematoquezia
(pequena quantidade, em pelo menos metade das evacuações) e
emagrecimento de 3 quilos (sic) nos últimos 3 meses. Questionada,
referiu que está levemente mais constipada. Apresentou história de
hemorroidas pós-parto, que não a incomoda há muitos anos. Nega febre
ou quaisquer outras queixas. Ao exame: PA: 130x70 mmHg, FC: 88
bpm, Peso: 60 Kg. Bom estado geral, hidratada, hipocorada (+/4).
Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdome: ruídos hidroaéreos
positivos. Ausência de visceromegalia ou presença de massas. Indolor à
palpação. Anuscopia e toque retal: sem alterações. História mórbida
pregressa: hipertensão (em uso de enalapril 10 mg/dia). Nega cirurgias
prévias ou outras comorbidades. Menopausa há cerca de 10 anos.
Histórico fisiológico e social: ex-tabagista (10 maços/ano). Nega uso de
álcool ou outras drogas ilícitas. História mórbida familiar: pai falecido
por acidente de carro com 45 anos. Mãe viva com 85 anos, com HAS.
Nega história de câncer gastrintestinal. Dado o quadro clínico, assinale a
alternativa que apresenta a melhor conduta.
(A)Solicitar hemograma e reavaliar o peso em 2 meses, uma vez que
não há alteração no exame físico
(B)Solicitar pesquisa de sangue oculto. Se positivo, avaliar então
necessidade de colonoscopia.
(C) Solicitar hemograma e colonoscopia, para avaliar, entre outros
diagnósticos, neoplasia de trato gastrintestinal baixo.
(D) Solicitar hemograma, VHS e proteína C reativa com o fim de
diagnosticar doença intestinal inflamatória, diagnóstico mais
provável neste caso.
 
Comentário:
De acordo com o Fluxograma para abordagem da constipação:
 
Anamnese e exame físico direcionados para a pesquisa de alertas vermelhos:
início recente após os 50 anos (a paciente possui 64 anos)
Anemia ferropriva sem fator causal conhecido
Sangramento retal
Presença de sangue oculto nas fezes
História familiar de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou
doença celíaca
Perda de peso involuntária
 
Há Alerta Vermelho? Se sim:
Investigar o trato gastrintestinal baixo com
colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível;
referenciar se a investigação não for possível
 
Desta maneira a melhor conduta investigativa para descobrir a causa da
queixa de hematoquezia da paciente que possui 3 alertas vermelhos é a letra
C. Pois se trata da única alternativa a qual o médico não perde tempo e logo
solicita o exame de Colonoscopia, o exame padrão ouro para a investigação
de Sangramento Anal.
 
Para saber mais...
 
A etiologia da hemorragia digestiva baixa tem incidência variável conforme a
faixa etária. Nas crianças, o foco principal é a ocorrência de enterocolite
alérgica (leite e/ou soja), intussuscepção, divertículo de Meckel, colites
infecciosas e fissuras anais. Nos adultos com menos de 50 anos, predominam
as doenças oficiais (hemorroidas e fissuras), colites infecciosas (Salmonella,
Campylobacter e Shigella) e doenças inflamatórias intestinais, enquanto, nos
adultos com mais de 50 anos, principal faixa etária acometida, divertículos,
angiodisplasias, neoplasias e isquemia são as principais causas.
Resposta Letra C
 
(Gustavo 1377, 1398, 1401)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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53. Mulher com 62 anos chega ao Centro de Saúde para tomar vacina da
febre amarela. Viajará em 15 dias para “área com recomendação de
vacinação” contra esta doença, onde ficará por 7 dias. Nega ter sido
vacinada previamente. Questionada, nega quaisquer queixas no
momento. Apresenta Diabetes mellitus controlada com uso de
metformina 1 comprimido de 850 mg duas vezes ao dia (última
hemoglobina glicada = 6,9%). Também refere ter realizado
histerectomia total associada à radioterapia devido a câncer de
endométrio há 11 anos.Refere que acompanha até hoje com
ginecologista que a operou, que disse que está “curada” (sic). Nega
outras comorbidades ou uso de outros medicamentos. Sobre o caso
descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser tomada.
(A)Indicar a vacina, em dose única, uma vez que não há qualquer risco
envolvido com a vacinação.
(B)Contraindicar a vacina explicando que embora não seja
contraindicação absoluta, o diabetes mellitus aumenta
consideravelmente o risco de doença viscerotrópica.
(C)Orientar que a imunização só ocorrerá após 30 dias da vacinação e
que a mesma não será efetiva durante o período da viagem.
(D)Indicar a vacina, em dose única, ponderando riscos e benefícios
associados à vacinação
 
Comentário:
A vacina da febre amarela é constituída por vírus vivos atenuados cultivados
em ovos embrionados de galinha. Deve ser aplicada por via subcutânea pelo
menos dez dias antes da viagem seguindo o calendário vacinal e vacinação
com reforço a cada 10 anos.
 
Os eventos adversos mais comuns da vacina são: dor local, cefaleia e febre,
geralmente entre o 5º e o 10º dia. Entre os eventos neurotrópicos pós-
vacinais, o mais grave é a encefalite (meningismo, convulsão, paresia).
 
As contraindicações para a administração da vacina são: casos de
imunodeficiência congênita ou adquirida (p. ex., crianças HIV-positivo com
sinais ou sintomas de imunodeficiência); e em pessoas com história de reação
anafilática a ovo de galinha. Não é recomendada para gestantes e pessoas
infectadas pelo HIV.
 
A resposta correta é a letra D, vacinar em dose única, ponderando os riscos e
benefícios associados à vacinação. Pois diferente do conteúdo exposto na
letra A, a vacina têm riscos e contraindicações.
 
Resposta Letra D
 
 
 
(Gustavo 559, 560, 2126)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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54. Homem, 26 anos, vem à consulta com queixa de ter iniciado com
obstrução nasal, coriza hialina e tosse seca esporádica há cerca de 12
dias. Há cerca de 5 dias, a tosse intensificou e passou a ser produtiva com
expectoração purulenta. Há 3 dias cursa com cefaleia frontal de leve
intensidade quando baixa a cabeça, que alivia com paracetamol 750 mg.
Veio pelo tempo de evolução, não está tão incomodado com os sintomas.
Nega febre ou outras queixas. Nega comorbidades. Refere história de
asma na adolescência – última crise há cerca de 10 anos. Ao exame: PA:
110x60 mmHg, FC: 80 bpm. Ausculta cardíaca e pulmonar sem
alterações. Nasoscopia com hiperemia bilateral. Oroscopia: hiperemia
em parede posterior de orofaringe, com presença de gotejamento pós-
nasal com aspecto purulento. Otoscopia: discreta hiperemia em porção
anterossuperior de membrana timpânica de ouvido esquerdo, sem sinais
de abaulamento ou opacidade. Sobre o quadro clínico, pode-se afirmar
que
 
(A) Se trata de um quadro de rinofaringite viral complicada com otite
média aguda. Sugere-se uso de antibiótico (amoxicilina 1,0 g de 12
em 12 horas por 7 dias), além de sintomáticos (lavagem nasal com
solução fisiológica, hidratação e analgesia conforme necessidade).
 
(B)O uso de antibioticoterapia (Levofloxacino 500 mg 1 comprimido a
cada 24 horas por 5 dias) é mandatório neste caso dado o tempo de
evolução e risco de complicação como pneumonia.
(C)Se trata de um caso de sinusite aguda. Caso o paciente esteja de
acordo, é possível fazer o uso de sintomáticos (lavagem nasal com
solução salina, hidratação e analgesia conforme necessidade) e
orientar sobre tempo médio de evolução do quadro, recomendando
retorno caso necessário.
 
(D)Caso disponível, a realização de radiografia de seios da face está
indicada visando fazer o diagnóstico diferencial de sinusite aguda
com rinofaringite aguda.
 
Comentário:
A Rinossinusite aguda viral é pelo menos 20 vezes mais frequente do que a
bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda. Não há necessidade de
tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução
espontânea. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os
sintomas de uma virose das vias aéreas superiores pioram após o 5º dia ou
persistem por mais de 10 dias. A presença de dois ou mais sinais maiores ou
de um sinal maior e dois menores são altamente sugestivos de sinusite aguda.
 
Sinais maiores:
Cefaleia
Dor ou pressão facial
Obstrução ou congestão nasal
Secreção nasal ou pós-natal purulenta
Hiposmia ou anosmia
Secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame
 
Sinais menores:
Febre
Halitose
Odontalgia
Otalgia ou pressão nos ouvidos
Tosse
Resposta Letra C
 
 
(Gustavo 1169)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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55. Homem com 37 anos de idade vem ao Centro de Saúde com queixa de
“olho vermelho” e “sensação de acordar com olho grudado pela manhã”
há 2 dias. Questionado, refere lacrimejamento, obstrução nasal, secreção
nasal com coriza hialina, tosse seca (rara) também há 2 dias. Nega febre,
prurido ocular, fotofobia, redução de acuidade visual ou outras queixas.
Nega conhecer contatos com os mesmos sintomas. Não apresenta outras
comorbidades. Ao exame físico: olhos com conjuntiva hiperemiada
bilateralmente e presença de secreção aquosa. Presença de adenopatia
pré-auricular bilateral. Oroscopia: hiperemia discreta em parede
posterior de orofaringe, sem placas em amígdalas. Dado o quadro
clínico, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico provável e a
conduta apropriada.
(A)Conjuntivite alérgica → Compressa fria local + lavagem dos olhos
com soro fisiológico 0,9% + anti-histamínico oral (discutir
com paciente o quanto necessita, uma vez que sintomático).
(B) Conjuntivite viral → Compressa fria local + lavagem ocular com
soro fisiológico 0,9% + cuidado do paciente e contatos com higiene
das mãos, soluções oftálmicas e toalhas.
(C) Conjuntivite bacteriana → Antibiótico tópico ocular por 7 dias +
lavagem dos olhos com soro fisiológico 0,9% + cuidado do paciente e
contatos com higiene das mãos, soluções oftálmicas e toalhas.
(D) Conjuntivite associada a quadro de rinite alérgica → Anti-
histamínico via oral + corticoide tópico nasal + lavagem dos olhos
com soro fisiológico 0,9% + observar e evitar possíveis fatores
desencadeantes.
Comentário:
As Conjuntivites são inflamações da conjuntiva, que podem ter bactérias,
vírus ou fungos como agentes etiológicos, além de ter causa alérgica.
 
Manifestam-se clinicamente por sensação de corpo estranho, hiperemia
conjuntival, edema palpebral (mais acentuado e persistente nas conjuntivites
virais com formação de pseudomembrana), fotofobia, lacrimejamento,
prurido e embaçamento visual (que melhora com o piscar, porque decorre do
acúmulo de secreção).
Nas conjuntivites virais por adenovírus e enterovírus, que podem cursar com
infiltrados subepiteliais se localizados na região do eixo visual, levam à baixa
visual de duração variável.
 
O tipo de secreção dá uma pista do agente etiológico:
Secreção mucopurulenta: conjuntivite bacteriana
Secreção serosa: conjuntivite viral
Muco hialino e filamentos: conjuntivite alérgica
 
O tempo de evolução da conjuntivite bacteriana é em torno de 3 a 5 dias; já o
da viral pode chegar a 15 dias, sendo que a conjuntiva pode permanecer
vermelha por mais tempo se houver hemorragia subconjuntival.
 
CONDUTA NAS CONJUNTIVITES
Viral:
Compressa gelada de SF 0,9%*.
*Se não melhorar em 5 dias, encaminhar ao
oftalmologista.
Bacteriana:
Limpeza com SF 0,9%*.
Colírio de tobramicina ou ofloxacina ou ciprofloxacina, 4-
5x/dia, por 7 dias, se não melhorar espontaneamente em 3 dias.
Fúngica:
Encaminhar ao oftalmologista
Parasitária:
Retirada mecânica dos parasitas ou ivermectinaoral, se maior
de 3 anos de idade.
Alérgica:
Compressa gelada com SF 0,9%, colírio de cromoglicato
dissódico 2 ou 4%, de 8/8 h, por 14 dias, ou olopatadina 0,1%,
de 12/12 h, ou 0,2%, de 24/24 h, por 30 dias.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1536, 1537)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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56. Homem com 32 anos vai à consulta acompanhado de sua esposa.
Queixa-se de tristeza, anedonia e sensação de fraqueza que iniciaram e
vêm se agravando ao longo dos últimos 5 meses. Neste período,
emagreceu 4 quilos, associado à redução de ingesta alimentar. Há cerca
de 1 mês também refere insônia, sensação de culpa e irritabilidade,
agravada nos últimos três dias (não dormiu mais do que uma hora por
dia). Refere ideação suicida, embora não tenha planos. Há 1 dia contou
para a esposa o que estava sentindo – até então tentava esconder
sentimentos, ainda que esposa notasse que o mesmo não estava bem. Não
encontra razões para estar assim – nega problemas em casa ou no
trabalho, embora seu rendimento tenha piorado muito a ponto de ter
sido chamado a atenção por seu superior na empresa em que trabalha.
Refere sempre ter sido mais “fechado”, com poucos amigos – embora se
sentisse bem e isto não fosse um problema antes. Esposa confirma que ele
nunca “foi de sorrir”. História fisiológica e social: trabalha como
contador. Casado há 5 anos, mora com esposa. Sem filhos. Nega fumo,
álcool ou outras drogas ilícitas. História mórbida pregressa: nega
comorbidades prévias. História mórbida familiar: apresenta tia com
transtorno afetivo bipolar tipo 1. Em relação ao quadro clínico, assinale
a alternativa correta.
(A) Transtorno afetivo bipolar é o diagnóstico mais provável, ainda
que fase de mania franca não tenha ocorrido.
(B) É preciso descartar doença orgânica com glicemia de jejum,
TSH e hemograma e avaliar os resultados antes de iniciar qualquer
terapia medicamentosa.
(C)Independente do diagnóstico, a terapia medicamentosa inicial deve
contar com um estabilizador de humor pela presença de
irritabilidade importante.
(D)Depressão grave é o diagnóstico mais provável, ainda que não haja
plano de suicídio.
 
Comentário:
São critérios diagnósticos do Transtorno Depressivo Maior:
 
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo
período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido
ou (2) perda de interesse ou prazer.
 
1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme
indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem
esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece
choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as
atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato
subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex.,
uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução
ou aumento do apetite quase todos os dias.
4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por
outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou
de estar mais lento).
6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que
podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente
autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8) Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase
todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas).
9) Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer),
ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de
suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
 
 
 
 
Um caso pode ser definido como grave por questões ligadas à pessoa em
sofrimento, à gravidade de sua condição, à intensidade e duração dos
sintomas e aos fatores ambientais associados (pobreza, moradia, composição
familiar, etc.). Abaixo estão em destaque os sinais de gravidade deste caso: 
 
Homem com 32 anos vai à consulta acompanhado de sua esposa. Queixa-se
de tristeza, anedonia e sensação de fraqueza que iniciaram e vêm se
agravando ao longo dos últimos 5 meses. Neste período, emagreceu 4 quilos,
associado à redução de ingesta alimentar. Há cerca de 1 mês também refere
insônia, sensação de culpa e irritabilidade, agravada nos últimos três dias
(não dormiu mais do que uma hora por dia). Refere ideação suicida, embora
não tenha planos. Há 1 dia contou para a esposa
(...)
 
Desta maneira é possível concluir que se trata de um quadro de Depressão
grave mesmo que não haja um plano de suicídio.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 2015)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
(ASSOCIATION 160)
 
ASSOCIATION, American Psychiatric. DSM-5, 5th Edition. ArtMed,
01/2014. VitalBook file.
 
 
57. Paciente do sexo masculino, 80 anos, procura seu médico de família e
comunidade com queixa de rash pruriginoso, composto por pápulas,
vesículas e crostas no trajeto do ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Queixa dor intensa em queimação. Em relação ao caso acima, assinale a
alternativa correta.
(A)A idade do paciente aumenta o risco da complicação mais comum do
caso.
(B)O médico deve prescrever corticoides tópicos de alta potência
(C)O diagnóstico será definido após exames laboratoriais.
(D)A prescrição de aciclovir é contraindicada em idade superior a 70
anos.
 
Comentário:
Quadro compatível com Neuralgia pós-herpética. Vamos responder a esta
pergunta e ao mesmo tempo aprender um pouco sobre esta patologia:
 
A neuralgia pós-herpética (NPH) é conceituada como dor persistente por
mais de três meses após a resolução das lesões de pele observadas no herpes
zoster. O HZ é uma erupção cutânea dolorosa na distribuição do dermátomo.
Após infecção primária com a varicela, o vírus fica quiescente nos gânglios
de nervos sensoriais cranianos e nos gânglios da raiz dorsal espinhais. A
imunidade celular para o vírus da varicela-zoster diminui com a idade ou
devido à imunossupressão. Nesta situação, o vírus reativa-se e migra por
meio dos nervos sensitivos acometidos até a pele, causando pródromos de
dor, seguido por erupção e eritema cutâneos. Estima-se que um em cada três
indivíduos irá desenvolver HZ durante a vida. A localização e a distribuição
das lesões de pele são distintas. Tipicamente o HZ é unilateral, não atravessa
a linha média, e é localizado em um único dermátomo
A NPH é uma complicação descrita e merece destaque, pela sua elevada
frequência e pelo impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo.
Estudos demonstram que a incidência de NPH é bastante variável e depende
da idade, sendo de 5% em pacientes com menos de 60 anos, 10% em
indivíduos com 60 a 69 anos e de 20% naqueles com mais de 80 anos de
idade
O aumento da idade é o único fator de risco estabelecido para NPH que tem
sido quantificado com suficiente rigor para justificar a política de vacinação.
Em 2005, estudo randomizado placebo controlado com 38546 indivíduos
adultos, a vacinação reduziu a incidência de HZ e NPH em 51,3 e 66,5%
respectivamente. Portanto, a vacina pode prevenir uma doença de baixa
mortalidade, mas de elevada morbidade.
 
A NPH está associada a fenômenos fisiopatológicos complexos e ao
comprometimento da qualidade de vida do indivíduo. Sua incidência aumenta
com a idade e o seu diagnóstico é embasado em dados clínicos. A vacinaçãoprofilática para o HZ pode ser a melhor opção para preveni-lo. Antivirais na
fase aguda do HZ não previnem a NPH, mas podem reduzir sua gravidade e
duração. Bloqueios intervencionistas precocemente realizados podem
restabelecer o fluxo sanguíneo normal na região acometida pelo HZ e
colaborar na redução da intensidade da dor. O tratamento da NPH envolve a
utilização de fármacos específicos para a dor neuropática.
 
Resposta Letra A
 
Neuralgia pós-herpética
Charles Amaral de Oliveira 
Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro 
Susana Abe Miyahir
 
Revista Dor
Print version ISSN 1806-0013On-line version ISSN 2317-6393
Rev. dor vol.17 supl.1 São Paulo 2016
http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20160048
 
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-
00132016000500052&script=sci_arttext&tlng=pt
58. Adolescente, 16 anos, procura seu médico de família com queixa de
lesões eczematosas, pruriginosas em fossas cubitais e tornozelos. Refere
recorrência das lesões e associa à ingestão de certos alimentos e à
exposição prolongada ao sol. Refere possuir essas lesões desde bebê,
porém, quando criança, predominavam na face. Apresentava também
pápulas hiperceratóticas foliculares na face extensora dos membros
superiores. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais
adequada que deve ser realizada pelo médico de família e comunidade.
(A)Indicar fototerapia como tratamento definitivo.
(B)Indicar hidratantes tópicos durante os períodos de exacerbação,
sendo suspenso nos períodos de remissão.
(C)Prescrever anti-histamínicos sistêmicos para controle do prurido.
(D)Prescrever corticoides tópicos de alta potência como terapia de
manutenção por duas semanas.
 
Comentário:
A Dermatite Atópica é uma das mais prevalentes causas de prurido em
crianças e adultos na prática do médico de família e comunidade. Pode ter
caráter agudo, subagudo e crônico, de início na lactância. Seus componentes
mais importantes são pele seca e prurido. A etiologia da dermatite atópica
envolve fatores genéticos e desencadeantes, como alimentos (nas crianças, o
ovo, a soja, o leite de vaca, o amendoim e o peixe).
 
A intervenção mais importante na dermatite atópica consiste em orientar a
pessoa para que evite o atrito e a arranhadura, bem como substâncias
desencadeantes. Adultos e principalmente crianças devem usar sabonete
glicerinado e apenas em dobras, lavando o resto do corpo apenas com água
corrente. Devem igualmente evitar banhos muito quentes. Loções anti-
pruriginosas com mentol e cânfora aliviam os sintomas. Infecções bacterianas
secundárias devem ser tratadas com penicilinas ou com eritromicina. O
tratamento agudo envolve curativo úmido, corticoides tópicos (não
excedendo 10 dias para evitar atrofia cutânea) e antibióticos tópicos ou
sistêmicos quando houver infecção secundária (penicilinas ou eritromicina).
O quadro subagudo deve ser tratado com hidratação (banhos oleosos ou com
farinha de aveia) seguida da aplicação de emolientes (p. ex., vaselina
hidratada). Loções de lactato de amônia a 12% ou loção de ácido alfa-
hidroxílico a 10% são muito eficazes para a xerose. Os anti-histamínicos
aliviam o prurido e os corticoides sistêmicos, usados hoje exageradamente,
ficam reservados para casos mais sérios.
 
Vamos as opções:
 
Opção A Errada! A exposição ao calor, de acordo com a história parece ser
um efeito desencadeante!
 
Opção B Errada! O uso de hidratação (banhos oleosos ou com farinha de
aveia) seguida da aplicação de emolientes (p. ex., vaselina hidratada) é
indicado no período subagudo. Na exacerbação (tratamento agudo) agudo
envolve curativo úmido, corticoides tópicos (não excedendo 10 dias para
evitar atrofia cutânea) e antibióticos tópicos ou sistêmicos quando houver
infecção secundária (penicilinas ou eritromicina).
 
Opção D Errada! Corticoides de alta potência são reservados para casos
mais graves.
 
Opção C Correta! Os anti-histamínicos aliviam o prurido
 
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 1562, 1566)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
59. Paciente do sexo masculino, 70 anos, tabagista há 20 anos, com carga
tabágica de 40 cigarros/dia, hipertenso há 30 anos, queixa-se de dor em
panturrilha direita, constritiva, desencadeada por caminhada de 400
metros, piora na subida e melhora com 15 minutos de repouso. Ao exame
físico apresenta extremidades de membros inferiores frias, pálidas e
acianóticas. A palpação dos pulsos inferiores evidenciou diminuição
bilateral. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada
que deve ser realizada pelo médico de família e comunidade.
(A)Orientar a evitar caminhadas.
(B)Prescrever cilostazol 100 mg a cada 12 horas
(C)Avaliar futuramente o estágio motivacional para interrupção do
tabagismo.
(D) Pedir ultrassonografia com doppler arterial dos membros
inferiores.
Comentário:
A Doença Arterial Oclusiva Periférica (DAOP) é apresentação comum da
doença aterosclerótica. Sua prevalência aumenta com a idade e com a
presença de fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial),
especialmente o tabagismo e o diabetes melito. A maioria das pessoas é
assintomática. Menos de 20% apresentam o sintoma típico de claudicação
intermitente.
Os principais componentes da revisão de sintomas vasculares e história
familiar que devem estar presentes na anamnese dirigida dos membros
inferiores (IC):
Fadiga ou fraqueza;
Dormência ou dor;
Alteração na cicatrização;
Alteração da marcha.
 
No exame físico, o indivíduo deve ser colocado em decúbito dorsal para
avaliação dos membros inferiores, com a remoção dos sapatos e das meias.
Os achados do exame físico da pessoa com DAOP crônica podem ser
inespecíficos, mesmo se houver claudicação. É comum encontrar pulsos
diminuídos ou ausentes perifericamente ao local da estenose, ocasionalmente
levando à presença de sopros. Além disso, dificuldades de cicatrização,
enchimento venoso prolongado, palidez cutânea, perda dos pelos, atrofia de
pele e alterações ungueais também podem ser encontrados. Alterações
anatômicas normais, como a ausência de pulso pedioso em aproximadamente
5% da população geral, não devem ser esquecidas.
 
Podemos ver aqui até aqui que apesar do estudo ecográfico (ecodoppler de
artérias dos membros inferiores) ser o exame de escolha para início da
investigação complementar, o diagnóstico pode ser firmado em quase todos
os casos pela anamnese e o exame físico. Na questão apresentada, os fatores
de risco, aliados aos dados clínicos permitem inferir o diagnóstico sem a
necessidade de exames complementares. A claudicação intermitente é um
sintoma que pode ser considerado patognomônico de lesão arterial oclusiva
crônica.
As características descritas da dor apresentam um padrão característico de
claudicação vascular, corroboradas pelos achados de exame físico, que
permitem a diferenciação clínica com causas osteoarticulares.
 
Nesse contexto, o exame de imagem seria necessário somente quando se
pretendesse uma avaliação pré-operatória. E a indicação da cirurgia, por sua
vez, deve ser considerada quando houver resposta pobre ao tratamento clínico
ou por ausência de controle dos fatores de risco ou por má adesão terapêutica.
 
A abordagem do médico de família nesse caso, considerando a limitação
existente, seria modificação ou eliminação dos fatores de risco, promoção de
exercício diário e uso de medicamentos, como cilostazol. Outras opções para
o tratamento da Claudicação Intermitente na DAOP são: Naftidrofuril
Ácido acetilsalicílico, Clopidogrel e Pentoxifilina
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1315, 1316 e 137)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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60. “Um sistema de saúde com forte referencial na atençãoprimária à
saúde é mais efetivo, é mais satisfatório para a população, tem menores
custos e é mais equitativo – mesmo em contextos de grande iniquidade
social” (Barbara Starfield). O médico de uma unidade de saúde em uma
cidade do interior está preparando uma apresentação sobre Sistemas de
Saúde e Atenção Primária à Saúde (APS) para sua equipe e fica surpreso
ao perceber que a maneira que o Brasil organiza o SUS a partir da
orientação pela APS difere em alguns pontos de outros países com
sistemas universais de saúde.
Sobre tais diferenças, assinale a alternativa correta.
(A)Há diferenças relacionadas aos valores, como direito à saúde
universal, equidade, participação social e integralidade.
(B)Há diferenças relacionadas aos atributos específicos dos serviços de
APS, como acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação
do cuidado.
(C)Há diferenças relacionadas aos atributos específicos dos serviços de
APS, como orientação familiar e comunitária, enfoque na pessoa e
não na doença e competência cultural.
(D)Há diferenças relacionadas à organização/ composição das equipes
de APS, como a presença de equipes multiprofissionais (médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS) e a adscrição de clientela
organizada por território.
 
Comentário:
Para responder a esta questão, vale a pena recordar os aspectos chave da
Atenção Primária no Brasil:
 
A Constituição Federal de 1988 define três grandes referenciais para o
sistema de saúde brasileiro: um conceito ampliado de saúde; a saúde
como direito do cidadão e dever do Estado e a instituição de um Sistema
Único de Saúde – SUS. A Estratégia de Saúde da Família assume então
um papel importante na organização do SUS, ao promover o acesso ao
sistema de saúde, buscando a integralidade, a coordenação do cuidado e
a articulação intersetorial em uma perspectiva complexa.
 
O Programa Saúde da Família, oficialmente lançado em 1994, cresceu
de forma gradativa e sustentável alcançando uma cobertura superior a
50% da população brasileira. Com mais de 30 mil equipes em 2011, foi
a alavanca principal para o avanço da atenção primária à saúde e o
retorno da medicina de família e comunidade para o centro das atenções
na discussão da saúde no Brasil.
 
A Saúde da Família possui características únicas que nos diferenciam
dos modelos de APS de outros países, entre as quais a presença de
equipes multiprofissionais e a responsabilidade por uma população de
um território.
 
Os resultados da saúde da família em diversos estudos confirmam o
impacto positivo da estratégia em inúmeros aspectos e atributos da APS
e permitiram a formação de uma importante rede de pesquisadores, bem
como o desenvolvimento de metodologias de pesquisa robustas,
publicadas em importantes revistas de impacto mundial.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 52)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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61. Um médico em uma unidade de saúde tem 3 equipes em determinada
capital. Sua equipe é responsável por um território com
aproximadamente 3.500 pessoas cadastradas, sendo que
aproximadamente 80% deste é considerado área de vulnerabilidade
social. Em reunião semanal de equipe, o médico, a enfermeira, o técnico
de enfermagem e as (os) ACS discutem sobre as planilhas de vigilância
de que a equipe dispõe no momento. Os profissionais avaliaram as listas
dos pacientes HIV+, diabéticos, hipertensos e dos pacientes com
diagnóstico recente de sífilis e tuberculose, que são as condições clínicas,
no momento, mais prevalentes na comunidade, conforme últimos
indicadores disponíveis. Ao avaliar as listas, perceberam que a maioria
dos pacientes HIV+ está com a carga viral não detectável e em
acompanhamento regular. O mesmo foi observado sobre os hipertensos e
com sífilis, sendo que a maioria está com os exames em dia, realizou
tratamento adequado e está com a hipertensão compensada. Nenhum
caso de tuberculose recente foi identificado pela equipe. Sendo assim,
vocês decidiram focar esforços em pensar abordagens/ intervenções,
sobretudo para os pacientes com diabetes, que foi o grupo que
apresentou maiores índices de doença não controlada e problemas de
adesão. A equipe utilizou para chegar a esse diagnóstico/conduta
princípios de abordagem
(A)Comunitária
(B)Individual.
(C)De resolução de problemas.
(D)Focada na doença.
 
Comentário:
Conceitualmente, na abordagem comunitária, o diagnóstico de saúde da
comunidade é um estudo transversal, pois as variáveis de desfecho e de
exposição são coletadas em um mesmo momento. Os diagnósticos de saúde
da comunidade não devem constituir-se em esforços isolados como na
abordagem individual, de resolução de problemas ou focada na doença,
mas devem ser vistos dentro de um contexto de utilização permanente de
informações epidemiológicas para a avaliação e planejamento dos serviços de
saúde.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 273)
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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62. Paciente feminina, de 52 anos, assintomática, comparece à unidade
de saúde para “check-up”. É comerciante, mora com marido e 2 filhos
adolescentes, não fuma e consome álcool ocasionalmente e em pouca
quantidade. Sedentária e sem tempo para iniciar prática de atividade
física no momento. Nega doenças de base, medicamento em uso contínuo,
alergias e internações ou cirurgias prévias. Sem histórico familiar de
doenças significantes. Demonstrou expectativa/preocupação em dosar
colesterol, glicemia, fazer “todos os testes” de sangue como hemograma e
“tireoide”, além de exames de urina e fezes, já que sempre ouviu que
“prevenir é melhor que remediar”, mas parece aberta a conversar mais
sobre o assunto. Sem outras demandas. Revisando os registros da
paciente, o médico nota que ela coletou o exame de papanicolau há 2
anos (normal, sempre teve exames normais, sendo os 2 primeiros aos 25 e
26 anos) e não identifica outros exames recentes realizados. Ao exame
físico: IMC: 32, sem outras alterações significativas. PA: 110/65 mmHg. 
Assinale a alternativa que apresenta a melhor condução desse caso,
baseado em uma abordagem centrada na pessoa e nas melhores
evidências disponíveis sobre rastreamento.
(A)Solicitar os exames demandados pela paciente, já que a mesma está
preocupada, com o objetivo de tranquilizá-la e aumentar o vínculo,
além de mamografia e de exame de papanicolau.
(B)Não solicitar os exames demandados pela paciente porque não há
indicação clínica para os mesmos. Explicar sobre rastreamento e
medicina baseada em evidências. Oferecer apenas mamografia, pois
é o único exame de rastreamento indicado nesse momento.
(C)Explorar os medos, preocupações e ideias relacionadas à demanda
por exames, trazendo informações baseadas em evidências sobre
rastreamento. Solicitar exames para avaliação do risco
cardiovascular, mamografia e explicar que não precisa coletar novo
papanicolau esse ano.
(D) Explorar os medos, preocupações e ideias relacionadas à demanda
por exames. Conversar sobre rastreamento e medicina baseada em
evidências. Deixar claro que não há indicação de fazer qualquer
exame complementar nesse momento.
Comentário:
O médico de família e comunidade deve sempre usar seu entendimento do
desenvolvimento humano, das famílias e de outros sistemas sociais para
aprimorar uma abordagem compreensiva do manejo da doença da pessoa e
sua família. Neste caso a paciente recorre à exigência como um estilo de
comunicação próprio (como característica de personalidade [exige mais do
que pede]), porque se vê̂ inundada pela ansiedade: medo de ter algo ruim. A
relação clínica é aqui, mais do que nunca, uma experiência emocional, e o
médico deve abster-se de responder a uma demanda exigente com
agressividade. Desta maneirao médico deve explorar os medos,
preocupações e ideias relacionadas à demanda por exames, trazendo
informações baseadas em evidências sobre rastreamento. Neste caso o
médico da família deve solicitar exames para avaliação do risco
cardiovascular devido a obesidade (IMC 32) e sedentarismo da paciente. Não
se esquecendo de passar a paciente orientações da importância de arrumar
tempo de praticar atividade física e seguir uma dieta saudável.
 
Em relação ao Exame Papanicolau a paciente teve resultado normal no último
exame realizado há 2 anos e os exames prévios também estavam normais.
Incluindo os dois primeiros, feitos com 25 e 26 anos de idade com intervalo
anual entre eles. De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério
da Saúde para este caso, a periodicidade recomendada é trianual, não sendo
necessário repetir o exame no momento.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 29,149, 555)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Caderno de Atenção Básica n° 29: rastreamento. Brasília,
2010.
63. Paciente feminina, 36 anos, comparece à unidade de saúde para
mostrar exames, pois há 4 semanas iniciou com aumento de linfonodos.
Negou febre, tosse, sudorese noturna ou perda de peso. Não apresenta
quaisquer outras queixas. Nega comorbidades ou uso crônico de
medicamentos. Não fuma e nega uso de álcool e outras substâncias
psicoativas. É casada, tem 2 filhos saudáveis, o marido está bem de saúde
e sem queixas. Não viajou nas últimas semanas. Está tranquila em
relação ao quadro, já que os filhos frequentemente têm “ínguas” quando
ficam doentes e “logo passa”. Ao exame físico: linfonodos palpáveis nas
cadeias inguinal, axilar e cervical posterior, bilaterais, indolores, de
consistência fibroelástica, móveis, medindo, aproximadamente, 1,5 cm
(os maiores). Restante do exame físico sem alterações. Exames
realizados (solicitados na 1ª consulta): Hemograma, Anti-HIV, HbsAg,
sorologias para toxoplasmose e citomegavírus, FAN, Radiografia de
tórax e PPD: todos sem alterações. 
 
Assinale a alternativa que apresenta a melhor opção de manejo para o
caso.
(A) Tranquilizar a paciente, já que todos os exames estão normais.
Combinar observação vigilante, utilizando o princípio da demora
permitida e da longitudinalidade e pedir para que ela retorne em no
máximo 2 semanas se não houver remissão do quadro.
(B)Solicitar exames adicionais, como provas de atividade inflamatória
(VHS/PCR), função renal, transaminases, TSH, glicemia em jejum e
ultrassonografia para melhor avaliação do aspecto dos linfonodos.
(C)Combinar / explicar para a paciente que, apesar de ela estar bem e
não ter outros sintomas, o próximo passo deve ser o
encaminhamento para um serviço especializado onde a biópsia dos
linfonodos deverá ser avaliada/realizada.
(D)Encaminhar a paciente para consulta com hematologista para
complementação da avaliação diagnóstica antes de indicar biópsia.
 
Comentário:
Neste caso temos uma paciente de 36 anos com linfonodos palpáveis nas
cadeias inguinal, axilar e cervical posterior, bilaterais. Como temos a
linfonodomegalia em mais do que uma mais cadeia linfonodal não contigua
simultaneamente podemos classificar como uma Linfonodomegalia
Generalizada.
A linfonodomegalia generalizada ocorre devido a processos sistêmicos e
sempre deve ser investigada. Como a etiologia não foi explicada após os
exames pertinentes conforme anamnese e exame físico da questão, o paciente
não deve ser observado com expectativa de melhora espontânea.
 
A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para
linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. O maior dos
linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para análise (biópsia
excecional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de
preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical,
axilar e inguinal, tanto pela maior probabilidade de malignidade dos
primeiros, quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e
traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal.
 
Desta maneira a melhor conduta está representada pela alternativa C:
Orientação + Encaminhamento para Biópsia.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 829, 830)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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64. Mulher de 35 anos comparece ao Centro de Saúde para renovação de
prescrição de uso crônico. Ela tem diagnóstico de asma brônquica desde
a adolescência e atualmente sua prescrição consta de: salbutamol spray
100 mcg – 4 a 6 jatos quando necessário e beclometasona spray 250 mcg
– 2 jatos a cada 12 horas todos os dias (dose total diária: 1.000 mcg). A
paciente relata sintomas diurnos leves, como opressão torácica, tosse e
sensação de dispneia, quase que diariamente, e uso médio de
medicamento de resgate de 4 a 5 vezes na semana. Não apresenta
despertares noturnos, nem limitações importantes para atividades sociais
ou laborais. A última espirometria há 6 meses apresentava VEF1 (pré
broncodilatador) de 82% do previsto. Nega ter usado outros
medicamentos específicos para o tratamento da asma. Não fuma e a
última exacerbação foi há aproximadamente 1 ano. Não apresenta outras
comorbidades ou uso crônico de medicamentos. Apresenta boa adesão ao
regime farmacológico prescrito, nega efeitos adversos, a técnica
inalatória foi revisada e está correta e a paciente nega desencadeantes
claros no seu dia a dia relacionados com os sintomas descritos. Assinale a
alternativa que apresenta a melhor opção de manejo para o caso.
(A)Manter a prescrição anterior, já que se trata de “asma controlada”,
parabenizar a paciente e combinar o seguimento ambulatorial com
retorno em 1 ano ou antes se necessário.
(B)Propor aumento na dose do corticoide inalatório, já que se trata de
“asma parcialmente controlada”, reforçar os cuidados locais após o
uso do medicamento (como higiene bucal) e combinar um retorno
em aproximadamente 3 meses para revisar a resposta ao
tratamento.
(C)Propor introdução de um beta-2 agonista de longa duração, como
formoterol, já que se trata de “asma parcialmente controlada”,
manter a dose do corticoide inalatório e combinar um retorno em
aproximadamente 3 meses para revisar a resposta ao tratamento.
(D)Propor aumento na dose do corticoide inalatório associado à
introdução de um beta-2 agonista de longa duração, já que se trata
de “asma não controlada” e combinar um retorno em
aproximadamente 3 meses para revisar a resposta ao tratamento.
 
Comentário:
Vamos analisar o caso. Temos uma paciente asmática de 35 anos com:
Quadro clínico atual: Sintomas diurnos leves de dispneia, quase que
diariamente, e uso médio de medicamento de resgate de 4 a 5 vezes na
semana. Não apresenta despertares noturnos, nem limitações
importantes para atividades sociais ou laborais.
Exame Complementar: A última espirometria há 6 meses apresentava
VEF1 (pré broncodilatador) de 82% do previsto.
 
De acordo os critérios da Canadian Thoracic Society para considerar asma
controlada são:
- Sintomas diurnos < 4 dias na semana (NÃO!)
- Sintomas noturnos < 1 dia na semana (NÃO!)
- Atividade física normal
- Crises leves e infrequentes (NÃO!)
- Não necessidade de faltar à escola ou ao trabalho por causa da asma
- Necessidade do uso de β2 < 4 doses/semana (NÃO!)
- VEF1 ou PFE ≥ 90% do melhor pessoal (NÃO!)
 
Sabemos que o quadro de Asma da paciente não está totalmente controlado.
Agora vamos classificar o nível de controle de asma da paciente:
(Continua na página seguinte...)
 
CLASSIFICAÇÃO COM BASE NOS NÍVEIS DE
CONTROLE DA PESSOA COM ASMA
 
CaracterísticaControlado Parcialmente
controlado
Não
controlado
Sintomas
diurnos
Nenhum
ou até́
2x/semana
Mais que
2x/semana
 
Três ou
mais
parâmetros
presentes
em
qualquer
semana
Limitação das
atividades
Nenhuma Qualquer
Sintomas e
despertares
noturnos
Nenhum Qualquer
Necessidade
de medicação
para alívio
dos sintomas
Nenhum
ou até́
2x/semana
Mais que
2x/semana
Função
pulmonar
(PVE ou
VFE1)
Obs. não
avaliado em <
5 anos
Normal < 80% do
previsto ou
do melhor
pessoal
* A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento
instituído. Fonte: Adaptado de Global Initiatine for Asthma.
 
Recordando o caso.... Temos uma paciente que apresenta sintomas diurnos
quase que diariamente com uso médio de medicamento de resgate 4 a 5
vezes na semana. O enunciado refere também que a paciente não apresenta
despertares noturnos, nem limitações importantes para atividades sociais ou
laborais. Cabe o questionamento se o quadro de Asma da questão é
Parcialmente controlado ou Não controlado. Acompanhando o raciocínio
exposto pelo quadro acima, de acordo com o somatório da sintomatologia da
paciente: sintomas diurnos quase diários + uso de medicamento de
resgate 4 a 5 vezes na semana + alguma limitação das atividades, o caso
está mais próximo de ser considerado como Não Controlado.
 
Considerando o caso como Asma não controlada. Agora iremos propor a
melhor opção de manejo para o caso.
 
Temos uma paciente de 35 anos, asmática em uso de:
Salbutamol spray 100 mcg (Agonista B2 adrenérgico de curta
duração) – 4 a 6 jatos - SOS (Se crise de Asma)
Beclometasona spray 250 mcg (Glicocorticoide) – 2 jatos a cada 12
horas todos os dias (dose total diária: 1.000 mcg).
A paciente não apresenta despertares noturnos, tendo a concentração de suas
crises de asma no período de diurno, não indicando a necessidade de propor
um aumento na dose do corticoide inalatório (Opção D Errada!). Neste caso
precisamos melhorar o controle da Asma no período diurno. Para que a
paciente não necessite do uso frequente do Salbutamol spray (Agonista B2
adrenérgico de curta duração) diariamente.
 
Para atingirmos a este objetivo, recomenda-se a introdução de um beta beta-
2 agonista de longa duração (Salmeterol ou Formoterol) associado ao
glicocorticóide. São opções Xinafoato De Salmeterol + Proprionato de
Fluticasona e Fumarato De Formoterol + Budesonida. Conforme também
explicitado pela opção C, é prudente combinar um retorno em
aproximadamente 3 meses para revisar a resposta ao tratamento. Caso
no futuro se constate uma asma ainda não controlada ou parcialmente
controlada a alternativa D pode ser proposta: aumento na dose do corticoide
inalatório associado à introdução de um beta-2 agonista de longa duração.
Mas para a situação atual da paciente, a letra C é a melhor resposta, mesmo
havendo uma discussão enquanto a classificação do nível de controle de asma
da paciente
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 1197, 1199, 1200 e 1201)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
 
65. Guilherme, 50 anos, fumante de cerca de três maços de cigarros
desde os quinze anos de idade, vem à consulta para um “check-up”
completo. Teme, em especial, ter enfisema pulmonar, pois sabe que fuma
demais e desde quando começou a fumar tem uma tosse chata que não o
deixa. Sobre o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), indicações e interpretação da espirometria, assinale a
alternativa correta.
(A)Recomenda-se a detecção precoce do DPOC, pois mesmo indivíduos
com estágio I da classificação GOLD possuem risco aumentado de
morbidade e mortalidade por DPOC.
(B)A classificação da GOLD diagnostica e classifica a gravidade da
DPOC mesmo em indivíduos assintomáticos.
(C)O VEF1, obtido por espirometria, é o melhor critério para avaliar a
progressão da doença por correlacionar-se com intensidade dos
sintomas e a capacidade física.
(D)O valor isolado da relação VEF1/CVF no diagnóstico de DPOC
tende a provocar resultados falso-negativos em idosos e falso-
positivos em jovens
 
Comentário:
Opção A Errada! Não há motivos para se detectar DPOC “precocemente”,
pois não há evidências de que o estágio I da classificação da GOLD seja uma
doença ou um fator de risco.
 
Opção C Errada! O parâmetro mais utilizado, preconizado pela GOLD e
pela American Thoracic Society (ATS) para diagnosticar obstrução ao fluxo
aéreo é a relação VEF1/CVF < 70%. Mas existem controvérsias quanto a
essa classificação, principalmente no que diz respeito à classificação do
estágio I (DPOC leve), em que a relação VEF1/ CVF está menor que 0,7, mas
o VEF1 encontra-se normal (≥ 80% do predito), como uma “doença”.
Assim, a rotulação de indivíduos assintomáticos, mas com espirometria
alterada é um problema que deve ser combatido, particularmente no contexto
da APS.
 
Opção D Errada! Pode ocorrer exatamente o oposto! Uma relação
VEF1/CVF < 0,70 (GOLD e ATS) pode levar a muitos resultados falso-
positivos, uma vez que essa relação diminui com a idade em indivíduos
saudáveis não tabagistas, o que faz a taxa de falso-positivos aumentar depois
dos 50 e fique muito alta após os 70 anos de idade. Por outro lado, embora
menos importante, o uso de uma relação fixa como valor de corte pode
subdiagnosticar pessoas mais jovens (aumentar a taxa de falso-negativos)
 
Opção B Correta! Existem diversos sistemas de classificação e definições
com algumas variações, entretanto talvez a definição mais utilizada seja a da
Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da
Organização Mundial de Saúde (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease – GOLD), que inclui os componentes extrapulmonares na
definição de DPOC. A definição da GOLD declara que “a DPOC é uma
doença passível de prevenção e tratamento com efeitos extrapulmonares
significativos que podem contribuir para a gravidade em pacientes
individuais. A classificação da GOLD, ao basear-se apenas no VEF1 é capaz
de diagnosticar e classificar a gravidade da DPOC mesmo na ausência de
sintomas.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 1208, 1211, 1214)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
66. Manuela, 26 anos, vai à consulta no acolhimento. Como o médico já a
conhece há anos, nota que ela está bem ansiosa. Conta que fez um teste
de farmácia e está mais uma vez grávida. Refere que, como o médico
bem sabe, ela e o esposo estão desempregados, e já possuem mais três
filhos, o mais novo com 2 anos de idade. Devido às dificuldades
financeiras, há tempos não tem mais desejo sexual, entretanto conta que
o marido não a entende e isto tem sido motivo de brigas constantes entre
o casal, chegando a ter relações sexuais por medo de consequências
maiores. Está decidida a interromper esta gestação e pede ajuda ao
médico. Tendo em vista a vontade de Manuela, a legislação brasileira
sobre o abortamento e o que versa o Conselho Federal de Medicina sobre
o sigilo médico, é correto afirmar que o médico deve acolhê-la com
empatia,
(A)Solicitar beta HCG sérico, discutir o caso em equipe e encaminhá-la
para o serviço social e psicologia, uma vez que o abortamento legal
não é permitido nestes casos.
(B)Informar que ela pode ter direito por lei ao abortamento se
considerar que as relações sexuais ocorreram sob coerção, orientar
sobre as possíveis implicações de sua decisão e, se ela desejar,
encaminhar para avaliação no serviço de referência mais próximo.
(C)Solicitar beta HCG sérico e ultrassonografia para avaliação da idade
gestacional, iniciar ácido fólico, acionar a rede de apoio familiar, e
discutir o caso com o serviço social.
(D)Solicitar beta HCG sérico, e informá-la, comcuidado, que o
abortamento é criminalizado nestes casos e que o médico pode ser
obrigado a quebrar o sigilo médico caso ela prossiga com esse
desejo.
Comentário:
O enunciado da questão sugere a possibilidade de violência sexual:
“(...) há tempos não tem mais desejo sexual, entretanto conta que o marido
não a entende e isto tem sido motivo de brigas constantes entre o casal,
chegando a ter relações sexuais por medo de consequências maiores. ” (...)
 
Diante deste relato, somado a decisão da paciente de interromper a gestação,
cabe ao Médico da Família orientar a paciente quanto ao direito legal de
aborto e sobre as implicações de sua decisão (que envolve entre outras coisas,
a necessidade de registro de boletim de ocorrência). (Letra C Correta!)
 
Cabe ressaltar que a violência doméstica é problema complexo e necessita de
ação intersetorial, multiprofissional e interdisciplinar. É preciso visibilidade e
ações de todos os setores da sociedade, incluindo os médicos de família e
comunidade, no sentido da compreensão da importância da garantia dos
direitos humanos e da ética nas relações interpessoais. Uma postura atenta
para a violência doméstica, acolhedora e que recuse o julgamento e a
vitimização é fundamental para o cuidado à saúde das pessoas, das famílias e
das comunidades. A ação consequente e efetiva nesses casos inclui o
conhecimento e a coordenação do cuidado efetuado na rede intersetorial de
serviços específicos para a violência, e a mobilização do aparato legal
existente
 
Resposta Letra B
(Gustavo 652)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
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67. Francisco, 25 anos, chega muito desconcertado à consulta. Traz
consigo um celular e mostra ao médico o conteúdo da mensagem que
recebeu no grupo do trabalho. Nele consta uma mensagem enviada pela
sua supervisora para o grupo, durante o horário de almoço, que diz:
“não ligue para isso, o vagabundo do Francisco não dura até o fim do
mês”. Francisco logo mostra outra mensagem privada da supervisora,
enviada 2 minutos depois, na qual consta: “meu esposo pegou meu
celular e fez essa brincadeira, hahaha. Espero que não leve a mal :)”.
Refere que novamente chegou cinco minutos atrasado ao trabalho por
ter que consolar o filho pequeno que está iniciando a primeira série, e
que ele e outros colegas têm notado que é perseguido no trabalho por sua
supervisora. Esta foi a gota d’água. Ainda trêmulo, pede um atestado
para o dia, pois nem tem condições mentais para trabalhar hoje. Sobre
os direitos do trabalhador e deveres do profissional de saúde, assinale a
alternativa que apresenta o manejo correto do caso.
(A)Fornecer o atestado do dia, notificar como acidente de trabalho e
orientar a abertura de Comunicação de Acidente do Trabalho
(CAT).
(B)Fornecer o atestado do dia, notificar como acidente de trabalho e
dizer que nesse caso não é necessária a Comunicação de Acidente do
Trabalho (CAT).
(C)Fornecer o atestado do dia, não notificar como acidente de trabalho,
pois não há perda de função, e não orientar a abertura de
Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT).
(D)Não fornecer o atestado, nem notificar como acidente de trabalho
e/ou orientar a abertura de Comunicação de Acidente do Trabalho
(CAT).
Comentário:
O acidente de trabalho é qualquer ocorrência inesperada e indesejável que
interfere ou interrompe o andamento normal de um trabalho. Para a
Previdência Social é classificado em três tipos: o acidente típico, a doença
ocupacional e o acidente de trajeto
 
Acidente Típico: É o que ocorre pelo exercício do trabalho, a serviço da
empresa, ocasionando lesão corporal ou perturbação funcional que cause
a morte, a perda ou redução temporária ou permanente, da capacidade
para o trabalho.
 
Doença Ocupacional:
Doença profissional: resulta do exercício do trabalho peculiar
a uma determinada profissão, prescinde da comprovação de
nexo de causalidade, bastando a com- provação do exercício da
atividade.
Doença do trabalho: adquirida ou desencadeada em função de
condições especiais em que o trabalho é realizado, com ele se
relacionando diretamente; necessita de comprovação do nexo
causal.
 
Acidente de Trajeto: É aquele que ocorre durante o percurso*
residência/local de trabalho/residência, não importando o meio de
locomoção utilizado: fornecido pela empresa, público ou do próprio
trabalhador.
 
Esta é uma questão polêmica! O assédio moral cometido pela supervisora do
paciente Francisco no grupo de mensagens do trabalho: “não ligue para isso,
o vagabundo do Francisco não dura até o fim do mês”, pode caracterizar
como gerador de redução temporária para a capacidade para o trabalho. Dessa
maneira, de acordo com a definição estabelecida pelo INSS acima, pode ser
considerado como um Acidente Típico do Trabalho. A polêmica está se
uma mensagem emitida no horário de almoço em um grupo do trabalho é
suficiente para caracterizar como uma ocorrência inesperada e indesejável
que interfere ou interrompe o andamento normal de um trabalho
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 634)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
 
68. Carla, 9 anos e 6 meses, comparece para primeira consulta com seu
médico de família acompanhada dos pais. Segundo a mãe, Carla é
“menor que a irmã mais nova Mercedes e também é a menor da turma
da escola”, fato que vem causando problemas em casa e recusa da pré-
adolescente de comparecer à escola. A mãe relata, ainda, que Carla
nasceu a termo, apresentou teste do pezinho normal, desenvolvimento
neuropsicomotor adequado e compatível com o da irmã, sempre comeu
pouco, não costuma adoecer com frequência, nunca ficou internada e
pratica atividades físicas na escola. Em casa, Carla tem bom
relacionamento com os pais e a irmã, mas prefere ficar isolada
estudando. Carla nega qualquer queixa espontânea, nega sintomas
cardiorrespiratórios, nega alteração de hábito urinário ou intestinal e
relata não ter tido menarca. No exame físico, pele discretamente pálida e
seca, mucosas hidratadas, musculatura trófica com gordura subcutânea
escassa. Exame cardíaco, pulmonar e abdominal sem alterações. A curva
de crescimento, que vinha se mantendo próxima à mediana da população
de referência, no momento apresenta a relação comprimento/idade baixa
e IMC/idade classificado como magreza (Escore – Z (DP) entre -2 e -3).
Maturação sexual M1P1. Assinale a alternativa que apresenta a conduta
mais adequada nesse caso.
(A)Solicitação de relação LH/FSH, glicemia, hemograma, exame e
cultura de urina e parasitológico de fezes. 
(B)Solicitação de relação LH/FSH, radiografia de idade óssea e
radiografia de tórax. 
(C)Solicitação de hemograma e exame parasitológico de fezes.
(D)Solicitação de hemograma, exame e cultura de urina, proteínas
séricas, eletrólitos e parasitológico de fezes.
 
PESO PARA A IDADE (CRIANÇAS DE 0-5, 5-10 E 10-19
ANOS)
 
Valores críticos
percentil
 
Valores Críticos Diagnóstico
nutricional
Percentil 3 < Escore-z –2 Déficit
ponderal/desnutrição
(canal de vigilância)
≥ Percentil 3 e ≤
percentil 97
< Escore-z –2 Peso Adequado
> Percentil 97 > Escore-z +2 Peso elevado
Comentário:
No caso temos uma criança de 9 anos que em consultas anteriores, a curva de
crescimento, que vinha se mantendo próxima à mediana da população de
referência, mas no momento da consulta apresentou a relação
comprimento/idade de baixa estatura e IMC/idade classificado como
magreza (Escore – Z (DP) entre -2 e -3).
 
ESTATURA PARA A IDADE (CRIANÇAS DE 0-5, 5-10 E
10-19 ANOS)
 
Valores críticos
percentil
 
Valores Críticos Diagnóstico
nutricional
Percentil 3 < Escore-z –2 Baixa estatura (canal
de vigilância)
≥ Percentil 3 < Escore-z–2 Estatura Adequada
 
 
A
paciente também não apresenta atraso do desenvolvimento puberal (a
Maturação sexual M1P1 está compatível com a idade), sem história de
existência de problemas comportamentais e escolares (bom relacionamento
com os pais e a irmã) e não foram detectadas outras alterações no exame
físico.
 
Opções A e B ERRADAS! O exame da relação LH/FSH, não se faz
necessário uma vez que não há atraso do desenvolvimento puberal, sendo,
portanto, alternativas incorretas.
 
 
Opção D Errada! Na questão temos uma criança de 9 anos sem mudança
no hábito urinário e sem alteração no exame abdominal. A investigação
de infecção urinária do trato urinário é relevante em lactentes como causa de
déficit de crescimento, mesmo na ausência de sintomas característicos.
Nestes casos se deve considerar a investigação de infecção do trato urinário
que não estão ganhando peso suficiente apesar do aporte calórico adequado.
O que não se aplica para uma criança de 9 anos de idade.
 
Opção C Correta! A paciente de 9 anos apresentou como únicas alterações
no exame físico pelo Escore – Z, Baixa Estatura para a idade e Déficit
ponderal / desnutrição. Entre as condições elementares que podem causar
desnutrição, destacam-se as mais importantes para a atenção primária:
Ingestão insuficiente de calorias
Incorreto preparo de formulas (NÃO!)
Hábitos alimentares inadequados (NÃO!)
Problemas de comportamento (NÃO!)
Patologias que afetam a alimentação
Pobreza e escassez de alimentos (NÃO!)
Negligência de pais ou cuidadores (NÃO!)
Relação mãe/pai-filho conturbada (NÃO!)
 
No enunciado faltam dados referentes aos hábitos alimentares da criança. No
exame físico o médico da família detectou uma pele discretamente pálida e
seca. Existe a possibilidade de uma Anemia Carencial. O enunciado também
não permite excluir uma parasitose intestinal somente pela ausência de
queixas intestinais e exame físico normal, pela acurácia limitada do exame
clínico para a detecção de uma parasitose intestinal como giardíase por
exemplo. Dessa maneira a alternativa C se mostra correta por sugerir a
solicitação de hemograma e exame parasitológico de fezes.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 879 a 886)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
69. Jorge, 57 anos, vai a uma consulta de retorno na unidade de saúde
levando resultado de exames que lhe foram pedidos previamente por
queixa de fraqueza, sem outras queixas. Ele tem diabetes e faz
tratamento com metformina 850 mg 2 vezes ao dia. Negou tabagismo e
etilismo. PA 120/80 mmHg, estatura 1,78 m, peso 70 kg. Exames: TSH
2,3 mUI/L, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 135 mg/dL, hemoglobina
glicosilada 6,9%, hemácias 3,4 milhões/mm³, hematócrito 34,5%,
hemoglobina 11,5 g/dL, VCM 110 fL, HCM 31,4 pg, CHCM 33,5 g/dL,
RDW 13%, leucograma sem alterações, plaquetas 200.000. Diante desses
resultados, o médico solicita novos exames. Jorge retorna, após 30 dias,
com os resultados: Reticulócitos 1,5%, TGO 54 U/L, TGP 26 U/L, gama-
GT 120 U/L, vitamina B12 300 pg/mL (180-914 pg/mL), ácido fólico 12
ng/mL (> 2,3 ng/mL).
Diante desses resultados, assinale a alternativa que apresenta a hipótese
diagnóstica mais provável.
(A)Anemia hemolítica.
(B)Abuso de álcool.
(C)Síndrome mielodisplásica.
(D)Toxicidade por metformina.
 
Comentário:
Trata-se de um paciente do sexo masculino, 57 anos, diabético não
insulinodependente com relato anterior de fraqueza que nega etilismo e
tabagismo. De acordo com o resultado dos exames, valores glicêmicos
aceitáveis (glicemia 135 mg/dL, hemoglobina glicosilada 6,9%), exames de
TSH e Creatinina normais (TSH 2,3 mUI/L, creatinina 0,8 mg/dL). Mas o
paciente apresenta uma Anemia (hematócrito 34,5% (38 a 52),
hemoglobina 11,5 (13 a 18) com macrocitose VCM 110 fL (VCM > 100),
com RDW de 13% (normal 10 a 16%). Uma Anemia Macrocítica com RDW
normal fala a favor de Hepatopatias, Anemia Aplástica e Hipotireoidismo.
 
Vamos agora para o exame divisor de águas das anemias, o exame de
contagem de reticulócitos. Este exame tem o propósito de avaliar a resposta
adequada da medula óssea a uma necessidade de produção de hemácias,
como ocorre em uma anemia. No paciente a Contagem de Reticulócitos foi
normal, 1,5% (0,5% a 1,5%).
 
Desta maneira podemos excluir causas clínicas de elevação da contagem dos
reticulócitos que ocorre para compensar a perda de hemácias:
Hemorragia (Perda Sanguínea)
Anemia hemolítica (Lise dos Eritrócitos) – Opção A ERRADA!
 
Caso a medula óssea não for capaz de responder ao aumento da demanda de
produção de hemácias, a contagem de reticulócitos pode permanecer normal
ou até mesmo diminuir devido à falta de produção adequada. É o que ocorre
por exemplo nas anemias carenciais, de doenças crônicas, neoplásicas,
idiopáticas e provocadas por agentes químicos, físicos ou biológicos São
causas de redução da contagem de reticulócitos:
 
ANEMIAS HIPOCRÔMICAS (Distúrbio na Síntese de Hemoglobina)
Anemia Ferropriva
Talassemia
Doença Crônica
Anemia Sideroblástica
 
ANEMIA APLÁSICA (Distúrbio da Eritropoiese)
Idiopática
Doença Renal
Metástase Óssea
Infecção Viral
Aplasia induzida por droga
Radiação
Imunológica
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (Distúrbio da Síntese de DNA)
Deficiência de Vitamina B12
Deficiência de Ácido Fólico
 
Até aqui podemos excluir a alternativa A - Anemia Hemolítica pela
contagem normal de reticulócitos. É possível também excluir a C Anemia
Aplásica, pois nestes casos o hemograma é normocrômicos (HCM 27 a 32) e
normocíticos (VCM 80 a 100). No caso há macrocitose VCM 110 fL (VCM
> 100). Além disso, a Anemia Aplásica também cursa com leucopenia e
plaquetopenia. Ambos normais nesse caso.
 
Estamos entre as alternativas B - Abuso de álcool e C - Síndrome
mielodisplásica, ambas podem cursar com os achados analisados até aqui:
Anemia com macrocitose, Contagem de reticulócitos normal ou levemente
reduzida, leucograma e plaquetas normais ou reduzidos.
 
Precisamos de mais exames para chegar ao diagnóstico. Lembre-se que uma
Anemia Macrocítica com RDW normal fala a favor de Hepatopatias,
Anemia Aplástica e Hipotireoidismo. Como já temos descartados a Anemia
Aplástica e o Hipotireoidismo (no exame TSH normal - 2,3 mUI/L).
Chegamos a forte suspeita da opção C - Abuso de álcool. Opção que se
mostra verdadeira ao analisarmos os valores das enzimas hepáticas TGO 54
U/L, TGP 26 U/L (TGO o dobro do TGP) e gama GT elevado (120 U/L). 
Achados sugestivos de lesão hepática.
 
Provavelmente, o paciente mentiu por negar o etilismo. É de conhecimento
geral que o abuso de álcool leva desnutrição. Isso explica a anemia
megaloblástica que pode ocorrer devido a deficiência de Vitamina B12 e as
alterações das enzimas hepáticas.
 
Cabe a mim cumprimentar o autor desta bela questão que retrata muito bem a
nossa realidade prática do exercício da Medicina de Família e Comunidade.
 
Resposta Letra B
 
(Gustavo 820 a 833)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
70. Senhor Juca, 52 anos, vai a uma consulta levar exames solicitados
pelo reumatologista. Ele tem espondilite anquilosante e estava em
tratamento com metotrexato 20 mg/dia, sulfassalazina 3 g/dia e
prednisona 5 mg/dia. Recentemente realizou exames de imagem, que
mostraram sacroileíte e tenossinovite no joelho direito. Evoluiu há 2
semanas com dor, edema e calor nesse joelho, sem melhora com anti-
inflamatório não esteroide (ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas). Por
isso, o reumatologista aumentou a dose de prednisona para 40 mg ao dia
há 10 dias e encaminhou processo para substituir os medicamentos em
uso por adalimumabe, seguindo o Protocolo Clínico e Diretriz
Terapêutica do Ministério daSaúde. Hoje ele permanece com dor e
edema no joelho, mas em menor intensidade e não tem mais calor local.
Questionado, refere polidipsia e poliúria, mas que não tem prejudicado
sua rotina diária. Não sabe especificar com clareza quando esses
sintomas iniciaram. Nega polifagia, hálito cetônico, perda de peso, outros
sintomas e história familiar de diabetes. Estatura 1,78 m, peso 79 kg.
Exames: VHS 50 mm, proteína C reativa 12 mg/L, exame qualitativo de
urina com glicosúria, TGO 37 U/L, TGP 41 U/L, creatinina 1,0 mg/dL e
hemograma normal. A última refeição dele foi o café da manhã há quase
3 horas. O médico de família e comunidade realiza a glicemia capilar,
que resulta 247 mg/dL. Revisando o prontuário, ele tinha uma glicemia
de 105 no ano anterior. Assinale a alternativa que apresenta a conduta
mais adequada nesse caso.
(A)Considerar a possibilidade de diabetes induzido por fármacos,
orientar dieta e atividade física e solicitar hemoglobina glicosilada
 
(B)Considerar a possibilidade de diabetes e solicitar nova glicemia e
hemoglobina glicosilada para confirmar o diagnóstico.
 
(C)Considerar o diagnóstico de diabetes tipo 2, orientar atividade física
e dieta, iniciar metformina e pedir hemoglobina glicosilada.
 
(D)Considerar o diagnóstico de diabetes tipo 1, orientar dieta e
atividade física e solicitar glicosímetro para iniciar insulina em dose
plena.
 
Comentário:
Na presença de sintomas sugestivos (Como polidipsia e poliúria), uma
glicemia casual acima de 200 mg/dL (A glicemia capilar do paciente foi de
247 mg/dL) confirma o diagnóstico de Diabetes. Em indivíduos
assintomáticos ou com sintomas leves, são necessárias duas GJ acima de 126
mg/dL.
 
Uma vez estabelecido o diagnóstico de diabetes, a Glicemia de jejum (GJ) é o
exame comumente utilizado para o monitoramento do tratamento. Contudo,
quando a GJ atinge as metas desejáveis para um bom controle, a
Hemoglobina Glicada (HbA1C) deve ser solicitada. Estima-se que, para a
HbA1C ser de 6% a média das glicemias no período compreendido entre 2 e
3 meses (vida média das hemácias) seja de 126 mg/dL e que, para cada um
ponto percentual a mais de HbA1C, haja uma elevação de 30 mg/dL na média
das glicemias.
 
Dessa maneira, um plano alimentar balanceado combinado à prática regular
de atividades físicas é considerado terapia de primeira escolha para DM
 
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 1460, 1461, 1462)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
71. Joana, de 65 anos, levou exames para o MFC. Tem hipertensão
controlada em tratamento com hidroclorotiazida 25 mg pela manhã.
Queixa-se de cansaço e sonolência durante o dia, apesar de dormir bem,
há pouco mais de 6 meses. Ela diz que acorda às 7 horas e toma um
comprimido de levotiroxina 100 mcg para hipotireoidismo já há uns 10
anos. Depois de uns 20 minutos toma 1 comprimido de carbonato de
cálcio 500 mg + colecalciferol 200 UI, pois lhe disseram que também
seria interessante tomar com estômago vazio. Depois toma outro
comprimido deste às 19 horas. Entrou na menopausa com 48 anos e
deram-lhe esse medicamento para prevenir a osteoporose há cerca de 1
ano. Sua mãe tinha problema nos ossos, dizia que era artrose e faleceu
com 73 anos de infarto agudo de miocárdio. Seu pai tinha hipertensão
arterial e também morreu de infarto aos 58 anos. Joana mora com a
filha e o genro, que têm uma menina de 4 anos. Não fuma, não bebe e
nunca teve fratura. Tem dieta saudável, com consumo de leite e
derivados, folhas verdes, carne e peixe. Caminha 2 vezes por semana.
PA: 120/80 mmHg, 1,60 m, 62 kg. Exames: TSH: 11 µU/mL (valor de
referência 0,4-4,2), T4 livre: 0,7 ng/dL (valor de referência 0,7-1,8);
densitometria óssea com T-Score colo fêmur -1,5. Risco em 10 anos
segundo o FRAX de 3,3% para qualquer fratura por osteoporose e de
0,6% para fratura de quadril. Além de reforçar cuidados na dieta e a
prática regular de exercícios físicos, assinale a alternativa que apresenta
a conduta mais adequada para o caso.
(A)Aumentar a dose de levotiroxina para 125 mcg em jejum, manter a
suplementação de cálcio e vitamina D e pedir TSH de controle.
(B)Aumentar a dose de levotiroxina para 125 mcg em jejum, suspender
a suplementação de cálcio e vitamina D e pedir TSH de controle.
(C)Manter a dose de levotiroxina de 100 mcg em jejum, suspender a
suplementação de cálcio e vitamina D e pedir TSH de controle.
(D)Aumentar a dose de levotiroxina para 112,5 mcg em jejum, manter a
suplementação de cálcio e vitamina D e pedir TSH de controle.
 
Comentário:
Temos aqui uma paciente de 65 anos, que já faz tratamento para
hipotireoidismo há 10 anos. Ela apresenta sintomas (cansaço e sonolência)
que parecem ser decorrentes de descompensação da doença há 6 meses, o que
é confirmado pelos exames de laboratório. TSH: 11 µU/mL (valor de
referência 0,4-4,2), T4 livre: 0,7 ng/dL (valor de referência 0,7-1,8).
 
É recomendado após se identificar um hipotireoidismo descompensado, antes
de aumentar a dose de levotiroxina, é necessário descartar outros fatores que
possam ser os causadores da descompensação do quadro como:
 
1º.Má adesão ao tratamento,
2º.Mudanças hormonais (Como na menopausa, p ex.) e
3º.Interação medicamentosa (devido ao uso de hormônios ou outros
medicamentos que possam interagir com levotiroxina p ex.) 
 
De acordo com a história, a paciente descreve com detalhes os medicamentos
que utiliza, sugerindo boa adesão medicamentosa, descartando a primeira
hipótese:
 
(...) Ela diz que acorda às 7 horas e toma um comprimido de levotiroxina 100
mcg para hipotireoidismo já há uns 10 anos. Depois de uns 20 minutos toma
1 comprimido de carbonato de cálcio 500 mg + colecalciferol 200 UI, pois
lhe disseram que também seria interessante tomar com estômago vazio. (...)
 
Como a paciente entrou na menopausa com 48 anos (no caso possui 65 anos),
descarta a possibilidade de mudanças hormonais estarem causando a
descompensação do quadro de Hipotireoidismo.
 
Retornando ao enunciado, notamos que há apenas 1 ano a paciente faz uso do
medicamento para prevenir a osteoporose (carbonato de cálcio 500 mg +
colecalciferol 200 UI). Dado que fortalece a hipótese de interação
medicamentosa devido ao fato da descompensação da doença ocorrer há 6
meses :
(...) Entrou na menopausa com 48 anos e deram-lhe esse medicamento para
prevenir a osteoporose há cerca de 1 ano. (...).
É de conhecimento científico que a administração concomitante com
antiácidos, carbonato de cálcio, compostos ferrosos, sucralfato ou
colestiramina diminui a absorção da levotiroxina, por isso se recomenda um
intervalo mínimo de 4 horas entre as administrações. (A paciente fazia o uso
depois de uns 20 minutos)
 
Dessa maneira a conduta mais adequada no primeiro momento é manter a
dose de levotiroxina de 100 mcg em jejum, suspender a suplementação de
cálcio e vitamina D e em seguida pedir TSH de controle.
 
E em seguida, valeria a pena rever a necessidade da prescrição de
suplementação de cálcio. De acordo com o enunciado temos apenas um
diagnóstico inespecífico da sua mãe (nos ossos, dizia que era artrose), não
possui história de fraturas, possui uma boa alimentação, mas no exame de
densitometria óssea apresentou T-Score colo fêmur -1,5 (baixa massa óssea
T-Score entre -1,0 e -2,5), com risco em 10 anos segundo o FRAX de 3,3%
para qualquer fratura por osteoporose e de 0,6% para fratura de quadril.
 
Conforme o Tratado Duncan é indicação de abordagem com medicamentos:
baixa massa óssea (T-Score entre -1,0 e -2,5, no colo do fêmur ou coluna) e
uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril >= 3% ou uma
probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada à osteoporose >= 20%
 
Dessa maneira, para finalizar, após estabilizado o quadro, se indicado a
represcrição do carbonato de cálcio, o médicoda família deverá orientar a
paciente a realizar um intervalo mínimo de 4 horas entre a administração da
levotiroxina e do carbonato de cálcio.
Resposta Letra C
 
 
(Duncan p. 1047-1058.)
Medicina Ambulatorial
 
(Gustavo 2186)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
72. Júlio, 32 anos, chega à unidade de saúde no início da tarde. Pouco
antes do meio-dia ele começou com dor no flanco esquerdo de forte
intensidade, tipo cólica, com irradiação para região inguinal do mesmo
lado, associada a náuseas e um episódio de hematúria. Nega febre, perda
de apetite, disúria e outras queixas urinárias ou gastrointestinais. Nega
episódio semelhante prévio. Ao exame, não apresenta dor ou qualquer
outra alteração a palpação abdominal. Tem dor a punho percussão
lombar esquerda. Diante da suspeita clínica, caso Júlio preferisse não ir
para o hospital, além de orientá-lo a retornar caso surgisse algum sinal
ou sintoma de alerta, assinale a alternativa que apresenta a conduta
adequada para manejo do episódio agudo de cólica renal
(A)Prescrever diclofenaco 75 mg por via intramuscular e, havendo
alívio da dor, deixar para casa um antiinflamatório não esteroide de
uso oral e doxazosina, orientando retorno caso não expulse a pedra
espontaneamente em 2 a 3 semanas.
 
(B)Prescrever escopolamina 20 mg por via intravenosa e, havendo
alívio da dor, deixar para casa dipirona e escopolamina para uso
oral, solicitar uma ultrassonografia do aparelho urinário e
encaminhar para urologia
 
 
(C)Prescrever diclofenaco 75 mg por via intramuscular e, havendo
alívio da dor, deixar para casa um antiinflamatório não esteroide de
uso oral, orientar ingesta hídrica abundante e solicitar uma
ultrassonografia do aparelho urinário.
(D)Prescrever dipirona 1 g por via intravenosa e, havendo alívio da dor,
deixar para casa dipirona para uso oral, orientar ingesta hídrica
abundante e retorno caso não expulse a pedra espontaneamente em
2 a 3 semanas.
 
Comentário:
Opção B Errada! Caso o diagnóstico de litíase urinária for confirmado, a
pessoa deverá ser encaminhada ao urologista para remoção ativa do cálculo
urinário em caso de falha na conduta expectante ou da terapia expulsiva. Não
faz sentido o encaminhamento para o especialista no momento. Enquanto a
solicitação da ultrassonografia do aparelho urinário pode ser útil para a
confirmação diagnóstica e também pode servir para avaliar o tamanho e
localização do cálculo.
 
Opção C Errada! Conforme dito na justificativa anterior, a solicitação da
ultrassonografia do aparelho urinário pode ser útil para a confirmação
diagnóstica e também pode servir para avaliar o tamanho e localização do
cálculo. Mas a sua realização não é obrigatória no atendimento da crise aguda
de cólica renal.
 
Opção D Errada! A ingestão de líquidos em abundância não tem efetividade
no episódio de crise aguda. Representa a medida de grande eficácia na
prevenção de futuras crises. Inclusive, em um estudo, a ingestão de 2 litros ou
mais de água por dia diminuiu em 55,6% o risco de cólica renal em 5 anos.
 
Opção A Correta! Os Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
comparados aos opiáceos, são discretamente mais eficazes na redução da dor
necessitam de menos analgesia de resgate e têm menos efeitos adversos,
especialmente a vômitos. Os mais estudados são o diclofenaco, a
indometacina e o cetorolaco. Desta maneira a prescrição está correta!
Referente a conduta expectante e orientação de retorno caso não expulse a
pedra espontaneamente em 2 a 3 semanas, é considerada razoável. Pois não
está́ claro em quanto tempo se pode esperar que o cálculo seja expelido.
Como a maioria dos estudos clínicos de terapia expulsiva e conduta
expectante duraram 4 a 6 semanas, esse parece ser um prazo seguro. Só
depois deste prazo, caberia uma reavaliação para daí então solicitar uma
ultrassonografia. E em caso de não remissão dos sintomas e ou haver o
aparecimento de complicações, estaria indicado o encaminhamento imediato
para a urologia ou emergência.
 
Resposta Letra A
 
(Gustavo 1131,1132)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
73. O Senhor Ernesto, 67 anos, vem sendo acompanhado pela equipe de
saúde da família devido a um glioblastoma. Realizou cirurgia e
radioterapia, mas teve recidiva do tumor, que não tem mais perspectiva
de cura de acordo com avaliação da oncologia e da neurocirurgia.
Apresenta hemiparesia direita, disfasia, alteração na marcha e encontra-
se acamado. Está em uso de morfina 5 mg a cada 6 horas. Vinha
aceitando a alimentação, apesar de ter perdido cerca de 20% do seu
peso. Tinha diurese e evacuação mantidas, mas em uso de fralda
geriátrica. Em conversa prévia com ele e a família, ambos manifestaram
o desejo de ele permanecer em casa e não ir mais para o hospital. O
médico e a enfermeira da equipe foram realizar uma visita domiciliar,
pois a família disse que ele começou a ficar sonolento, apesar de
responder a estímulos verbais, e está um pouco confuso (Glasgow 13).
Queixa-se de piora na cefaleia e está apresentando vômitos em jato e se
alimentando menos, mas ainda aceita alimentação via oral. Além de
considerar o aumento na dose de morfina, assinale a alternativa que
apresenta a melhor conduta para controle dos sintomas.
(A)Dimenidrinato 100 mg a cada 8 horas
(B)Ondansetrona 8 mg a cada 8 horas.
(C)Dexametasona 4 mg a cada 8 horas.
(D)Metoclopramida 10 mg a cada 8 horas.
 
Comentário:
Trata-se de um caso de um paciente de 67 anos, portador de um glioblastoma
sem perspectiva de cura. O quadro clínico apresenta vários sinais de um
quadro de hipertensão craniana em curso: cefaléia, alteração da visão,
náuseas, vômitos, tonturas. Desta maneira, a indicação do tratamento de
náuseas e vômitos na Hipertensão intracraniana em pacientes terminais é o
corticosteroide Dexametasona. Na fase aguda do edema cerebral, com doses
de até 8 mg por via parenteral a cada 8 horas e após a estabilização do
quadro, pode ser reduzida para a dose de manutenção de 2 mg a cada 8 a 12
horas
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 838, 1363)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
74. O médico de família e comunidade vai junto com a agente
comunitária de saúde visitar a Dona Maria, de 101 anos. Ao revisar o
prontuário, ele identifica a lista de problemas: hipertensão arterial
controlada (costuma se manter em torno de 120-130 / 70-80 mmHg),
insuficiência arterial periférica, gonartrose grave, imobilidade e
dificuldade visual. Ela mora com um dos filhos, a nora e uma neta, que
se revezam nos seus cuidados. Há uma filha e outro filho que moram
próximos e também ajudam. Ela utiliza os seguintes medicamentos há
muitos anos: enalapril 10 mg de manhã, ácido acetilsalicílico 100 mg no
almoço, cilostazol 100 mg de 12 em 12 horas, sinvastatina 40 mg à noite,
dipirona 500 mg de 6 em 6 horas quando tem dor e diazepam 5 mg à
noite. Na visita, o médico verifica que Dona Maria caminha com auxílio
de um andador, mas locomove-se somente dentro de casa, normalmente,
entre seu quarto, a sala, que fica num mesmo ambiente junto da cozinha,
e o banheiro, ao lado de seu quarto. A casa tem ainda outro quarto e
outra sala menor. Ela se alimenta e dorme bem, é bem lúcida e
orientada, tem a memória preservada. Queixa-se de dor no joelho, que
alivia quando toma dipirona, e da sua dificuldade visual. Exceto pela dor
no joelho, nega dor na perna e claudicação intermitente ao deambular. A
filha diz que ela reclamava antigamente, quando era mais ativa e elas
saiam para caminhar. Tinha indicação de cirurgia por catarata, mas nãoquis operar quando era mais nova. A casa é adaptada para evitar
quedas, com barras no banheiro e sem tapetes. O médico conversa com
ela em separado e discute a possibilidade de reduzir alguns de seus
medicamentos. Apesar de ter os pulsos periféricos reduzidos, como ela
não tem mais queixa de claudicação e tem sua mobilidade reduzida, ele
considera retirar o cilostazol. Também pondera a suspensão de
sinvastatina, visto que na idade dela o benefício é incerto, e de diazepam,
já que ela tem dormido bem e ele pode aumentar o risco de queda. Dona
Maria se mostra feliz com a ideia e diz que nunca gostou de tomar
remédios.
Assinale a alternativa que apresenta os próximos passos para realizar a
desprescrição desses medicamentos no contexto da assistência domiciliar.
(A)Orientar os familiares que cuidam de Dona Maria sobre seu desejo e
respeitando sua autonomia decisória, renovar a receita com
enalapril, dipirona e ácido acetilsalicílico.
(B)Conversar com os cuidadores sobre a possibilidade de suspender os
medicamentos e, se eles concordarem, renovar a receita com
enalapril, dipirona e ácido acetilsalicílico.
(C)Orientar os familiares que cuidam de Dona Maria sobre seu desejo e
respeitando sua autonomia decisória, renovar os demais
medicamentos, reduzindo a dose de cilostazol para 50 mg de 12 em
12 horas.
(D)Conversar com os cuidadores sobre a possibilidade de suspender os
medicamentos e, se eles concordarem, renovar os demais
medicamentos, reduzindo a dose de cilostazol para 50 mg de 12 em
12 horas.
 
Comentário:
Ao se desenvolver a visita domiciliar (VD), é preciso que o Médico da
Família procure respeitar a privacidade da paciente e é importante aplicar o
método clínico centrado na pessoa, buscando compreender o que a pessoa
entende e como ela vivencia seu processo de adoecimento, além de seus
desejos, crenças e expectativas pessoais e de vida. Cabe ao Médico da
Família respeitar e estimular a manutenção da autonomia decisória.
 
No processo de desprescrição, o Médico da Família além de se respaldar pela
opinião de quem faz uso dos medicamentos, deve envolver os acompanhantes
e cuidadores na mesma ação, de modo a garantir a adesão a conduta proposta.
Caso contrário, os cuidadores podem convencer a pessoa da manutenção do
uso dos medicamentos suspensos.
 
A desprescrição deve ocorrer de modo gradual, a não ser que que estejam
causando algum efeito adverso ou interação farmacológica importante, ou
mesmo risco de vida. Busca-se com isso avaliar o surgimento de algum
sintoma a cada dose reduzida ou medicamento retirado. Também deve-se
evitar que algum sintoma que surja não relacionado a desprescrição em si,
possa ser interpretado como algo causado pela suspensão do fármaco,
gerando uma quebra de confiança para a adesão da conduta proposta.
 
Desta maneira, a alternativa que apresenta os próximos passos para realizar a
desprescrição desses medicamentos no contexto da assistência domiciliar é a
alternativa D:
 
Conversar com os cuidadores sobre a possibilidade de suspender os
medicamentos e, se eles concordarem, renovar os demais medicamentos,
reduzindo a dose de cilostazol para 50 mg de 12 em 12 horas.
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 283)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
75. Mulher, de 46 anos, com diagnóstico de HIV há 3 anos, em uso
regular de efavirenz, tenofovir e lamivudina. Sem queixas. Levou
resultado de exame recente de carga viral, cujo resultado foi abaixo do
limite de detecção, assim como os exames realizados nos últimos 2 anos.
Questiona sobre a necessidade de outros exames de rotina. Utiliza DIU
há 2 anos e meio. Não fuma, nem ingere bebidas alcoólicas ou outras
drogas. Está sem parceiro sexual há 1 ano e meio. Trabalha como
secretária num escritório de contabilidade. Nega outros problemas de
saúde atuais e prévios. Exame físico é normal, com PA 110/60 mmHg,
estatura de 1,63 m, peso 59 kg. Ao revisar o prontuário, o médico verifica
que ela é imune a hepatite B, hepatite A e toxoplasmose. Os demais
exames de rotina, realizados há 1 ano e 3 meses, foram: colpocitologia
oncótica com amostra satisfatória, presença de células escamosas e
glandulares e negativo para malignidade; creatinina 0,8 mg/dL; exame
qualitativo de urina normal; TGO 23 U/L; TGP 21 U/L; hemograma
normal; glicemia 85 mg/dL; colesterol total 170 mg/dL; HDL 54 mg/dL;
triglicerídeos 130 mg/dL; teste não treponêmico não reagente; anti-HCV
não reagente. Outros exames da época do diagnóstico: CD4 420;
radiografia de tórax normal, PPD não reator, colpocitologia oncótica
negativa para malignidade. Assinale a alternativa que apresenta quais
exames devem ser solicitados.
(A)Creatinina, hemograma, transaminases, glicemia, colesterol total,
HDL, triglicerídeos, PPD, radiografia de tórax.
(B)Creatinina, hemograma, transaminases, glicemia, colesterol total,
HDL, triglicerídeos, PPD e colpocitologia oncótica. 
(C)Creatinina, hemograma, transaminases, glicemia, colesterol total,
HDL, triglicerídeos, teste não treponêmico e anti-HCV.
(D)Creatinina, hemograma, transaminases, glicemia, colesterol total,
HDL, triglicerídeos e ultrassonografia transvaginal para controle do
DIU.
 
Comentário:
Nos soropositivos, os exames laboratoriais são parte da rotina na primeira
consulta, como também no seguimento. É recomendado a solicitação de:
 
Hemograma:
Deve ser solicitado na primeira consulta. As alterações possíveis são anemia,
leucopenia, linfopenia e trombocitopenia. A anemia é, em geral,
normocrômica e normocítica. A linfopenia com menos de 1.000 células/mm3
pode estar relacionada a taxas de CD4 menores de 200 células/mm3. O
exame deve ser repetido a cada seis meses.
 
Avaliação hepática e renal:
São solicitadas na primeira consulta e repetidas anualmente.
Dosagem de lipídeos:
Após solicitar na primeira consulta, repetir a cada seis meses, principalmente
se houver uso de inibidores da protease.
 
Glicemia de jejum:
Deve ser solicitada na primeira consulta e entre 3 e 4 meses, se houver uso de
TARV.
 
Exame qualitativo de urina:
Solicitar na primeira consulta. Pode revelar proteinúria associada ao HIV.
 
Exame parasitológico de fezes:
Solicitar na primeira consulta.
 
VDRL:
Solicitar, na primeira consulta e anualmente, em pessoas sexualmente ativas.
 
Intradermorreação para tuberculose (PPD):
Solicitar na primeira consulta e anualmente, se o exame inicial for não reator.
Quando há história de contato, a profilaxia prescinde da realização deste
exame.
Citopatológico de colo uterino (colpocitologia oncótica):
 
Devem ser realizados dois exames com intervalo de seis meses. Se os dois
forem normais, repetir anualmente.
 
Citopatológico anal:
Considerar em situações de prática receptiva anal.
 
HBsAg e anti-HBc:
Solicitar na primeira consulta. Se negativos, indicar vacinação.
Anti-HCV:
Solicitar na primeira consulta. Repetir anualmente se a pessoa apresentar
história de possível exposição, como uso de drogas injetáveis.
 
Anti-HVA:
Indicar para os portadores de hepatite B ou C, homens que fazem sexo com
homens e usuários de drogas injetáveis. Essas pessoas são candidatas à
vacina.
 
IgG para toxoplasma:
Solicitar após a primeira consulta e repetir anualmente, se o resultado for
negativo.
 
Radiografia de tórax:
Solicitar na primeira consulta. Se houver cicatriz de tuberculose (TB) sem
tratamento prévio, indicar profilaxia com isoniazida.
 
Sorologia para Chagas:
Deve ser realizada apenas em pessoas de áreas endêmicas.
 
Sorologia para HTLV I e II:
Deverá ser solicitada quando houver manifestações neurológicas suspeitas.
 
 Resposta Letra B
 
(Gustavo 2116, 2117)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade– 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
76. O residente de medicina de família e comunidade vai ao MFC
discutir um caso que está atendendo. Trata-se de um senhor de 56 anos,
hígido, sem queixas, que foi solicitar uma colonoscopia para
rastreamento de câncer de cólon. Ele não possui história familiar de
câncer de cólon, mas está preocupado, porque recentemente um amigo
teve esse diagnóstico. O residente comenta que pesquisou no site do US
Preventive Services Task Force, que recomenda o rastreamento com
colonoscopia com nível de evidência A. De acordo com as recomendações
do Ministério da Saúde, a conduta correta nesse caso é o médico
 
(A) Parabenizar a iniciativa de pesquisa do residente, concordar com a
solicitação da colonoscopia e recomendar repetir o exame a cada 5
anos.
(B)Ponderar que, devido à dificuldade de acesso à colonoscopia no
Brasil, deve-se primeiro solicitar a pesquisa de sangue oculto nas
fezes.
 
(C)Propor um toque retal e, se não mostrar nenhuma alteração,
desaconselhar o rastreamento para câncer de cólon.
 
(D)Não recomendar o rastreio, porque o paciente não tem história
familiar de câncer de cólon, e orientar sobre os sintomas da doença.
 
Comentário:
De acordo com o Tratado de Medicina de Família a recomendação referente
ao rastreio de câncer de colorretal:
 
População Alvo: Adultos entre 50 e 75 anos
Frequência: Até a cada 10 anos
Nota: Anual para sangue oculto nas fezes, a cada 5 anos
para sigmoidoscopia ou a cada 10 anos para
colonoscopia. Iniciar precocemente em pessoas com
risco aumentado.
Justificativa:
A Organização Mundial de Saúde aponta que, antes de se disponibilizar o
rastreamento para o câncer de cólon e reto a uma população por meio da
pesquisa do sangue oculto nas fezes, é necessário levar em consideração os
custos de toda a logística e o impacto sobre o número de colonoscopias
diagnósticas que advirão dessa implantação. Essa recomendação se torna
particularmente importante uma vez que os ensaios clínicos mostraram um
valor preditivo positivo relativamente baixo da pesquisa de sangue oculto nas
fezes, principalmente nos métodos com reidratação, sugerindo que até́ 80%
de todos os testes positivos possam ser falso-positivos para câncer. Destaca
também que, a não ser que se consiga alta taxa de adesão, o benefício para a
população pode ser bem menor do que o apontado pelos ensaios clínicos e
não ser compatível com os custos do rastreamento. Assim, apesar do grau de
recomendação, não se considera viável e custo-efetiva, atualmente, a
implantação de programas populacionais de rastreamento para câncer
colorretal no Brasil.
 
O paciente da questão não se encaixa em situações de alto risco. Desta
maneira, as recomendações do Ministério da Saúde, consistem no que
atualmente se denomina de detecção oportuna (acima chamado de
diagnóstico precoce).
 
Resposta Letra D
 
(Gustavo 555, 2161)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
77. O médico de família e comunidade acabou de chegar às 8 horas da
manhã, e está no consultório se preparando para começar os
atendimentos numa unidade de saúde do interior, em uma comunidade
rural. A enfermeira entra na sala relatando que neste final de semana
teve festa na comunidade e um jovem de 17 anos se envolveu numa briga
por volta das 5:30h da manhã e teve a extremidade distal do segundo
dedo da mão esquerda amputada com uma arma branca. A família do
jovem veio junto com ele e um policial, que quer levá-lo para delegacia
para depoimento. Eles colocaram a extremidade do dedo num recipiente
com gelo. O jovem não tem nenhum problema de saúde e no prontuário
consta registro de dose de reforço contra o tétano aos 14 anos. Assinale a
alternativa que apresenta a conduta mais adequada no momento
(A)Manter o dedo no recipiente com gelo, colocá-lo numa caixa térmica,
recomendar dose de reforço da vacina contra o tétano, realizar
analgesia e curativo oclusivo estéril e encaminhá-lo para um serviço
de emergência especializado que fique no máximo a umas 4 horas da
unidade.
 
(B)Manter o dedo no recipiente com gelo, colocá-lo numa caixa térmica,
recomendar dose de reforço da vacina contra o tétano, realizar
analgesia e curativo oclusivo estéril e encaminhá-lo para um serviço
de emergência especializado que fique no máximo a umas 4 horas da
unidade.
(C)Retirar o dedo e colocá-lo num recipiente com soro fisiológico 0,9%
e este dentro de uma caixa térmica com gelo, realizar analgesia e
curativo oclusivo estéril e encaminhá-lo para um serviço de
emergência especializado que fique no máximo a umas 3 horas da
unidade.
 
(D) Manter o dedo no recipiente com gelo, colocá-lo numa caixa
térmica, realizar analgesia e curativo oclusivo estéril, encaminhá-lo
para um serviço de emergência especializado que fique no máximo a
umas 3 horas da unidade e sugerir que o policial colete o
depoimento depois.
 
Comentário:
O princípio do tratamento de uma fratura é oferecer as condições adequadas
para a consolidação óssea, com preservação da anatomia do segmento e da
sua função.
 
Nos casos de lesões arteriais que necessitem de reparo para promover a
irrigação da porção distal isquêmica, orienta-se a rápida transferência para o
centro especializado para que a avaliação e a condução do caso sejam feitas
em até́ 6 horas, permitindo a possibilidade de procedimentos de
revascularização. Quando a lesão vascular está associada à fratura, uma
equipe multiprofissional é acionada e o reparo vascular é imediatamente
realizado após a fixação externa da região acometida
 
Vale destacar, dentro do contexto das lesões traumáticas graves, as
amputações, em que o indivíduo deve ser estabilizado hemodinamicamente
(por meio da reposição de soluções de cristaloides e hemoderivados) e ter o
ferimento ocluído com curativo estéril e, após contato com centro
referenciado para o tratamento definitivo, encaminhado prontamente ao
especialista. Para as amputações dos membros superiores, principalmente
aquelas distais ao cotovelo, em que existe a possibilidade de reimplante do
coto (segundo alguns critérios preestabelecidos), o mesmo deve ser colocado
em um recipiente com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%) e, em
seguida, resfriado com gelo (idealmente a 4 ̊ C) em um ambiente com
isolamento térmico. Nunca se deve colocar o coto diretamente em contato
com o gelo, já que pode agravar ainda mais a lesão isquêmica.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 2032, 2033)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
78. O Senhor Alberto, 61 anos, chega à unidade de saúde junto com sua
irmã. Ele costuma ser acompanhado pela equipe em visita domiciliar. Há
6 anos teve um acidente vascular encefálico cardioembólico, ficando com
sequela de hemiparesia direita, utilizando uma bengala para deambular.
Tem hipertensão controlada. Ecocardiograma realizado na época
mostrou hipocinesia ventricular esquerda, com trombo cardíaco,
sugerindo um infarto do miocárdio silencioso prévio. Faz uso de
enalapril 20 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, atenolol 50 mg/dia,
sinvastatina 40 mg/dia e varfarina 5 mg/dia. A irmã o trouxe, porque ele
saiu para caminhar de manhã cedo e teve uma queda na calçada com
trauma cranioencefálico, sem perda de consciência. No momento queixa-
se apenas de cefaleia de intensidade moderada e fez uso de paracetamol a
uns 30 minutos. Está lúcido, consciente (escala de Glasgow 15).
PA 130/80 mmHg. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Demais exames
neurológicos normais, exceto pela hemiparesia prévia. Apresenta
escoriações leves na cabeça. Assinale a alternativa que apresenta a
conduta mais adequada nesse caso.
(A)Orientar a evitar o uso de paracetamol,prescrever ibuprofeno 600
mg e liberar para casa.
(B) Encaminhá-lo para um hospital apropriado para melhor avaliação
de potencial lesão cerebral.
(C)Mantê-lo em observação durante o dia na unidade e avaliar a
melhora da cefaleia com paracetamol.
(D) Liberar e orientar que a família observe a ocorrência de sinais e
sintomas de alerta nas próximas 48 horas
 
Comentário:
Temos um paciente de 61 anos vítima de trauma cranioencefálico, com
história de AVC cardioembólico há 6 meses, e neste tempo, ecocardiograma
sugestivo de infarto do miocárdio silencioso prévio. O paciente faz uso de
enalapril 20 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, atenolol 50 mg/dia,
sinvastatina 40 mg/dia e varfarina 5 mg/dia. Nestes casos, faz parte dos
critérios para encaminhamento para unidade hospitalar o uso de
anticoagulante.
 
Resposta Letra B
 
(Duncan 1855)
 
Medicina Ambulatorial
 
 
79. Analise os tópicos abaixo.
I. Elaborando um Projeto Comum de Manejo.
II. Incorporando a Prevenção e promoção da Saúde.
III. Sendo Realista.
 É correto afirmar que são componentes do método
(A)ASSIST.
(B)P.R.A.C.T.I.C.E.
(C)Clínico centrado na pessoa.
(D)Abordagem breve com cinco passos (5 As).
 
Comentário:
O médico de família e comunidade deve ser competente no método clínico
centrado na pessoa ao receber aqueles que buscam ajuda, devendo investigar
suas queixas de maneira integrada, sensível e apropriada, demonstrando
empatia e harmonizando a relação clínica. É essencial ser um especialista em
conhecer profundamente os problemas de saúde mais frequentes que em geral
acometem as pessoas no cenário da APS. Deve ter sua prática clínica baseada
no melhor conhecimento científico existente, mas saber adaptar esse
conhecimento à sua realidade de atuação e às necessidades e condições de
cada uma das pessoas que atende.
 
O médico de família e comunidade também deve ser competente para
trabalhar com pessoas buscando alcançar um plano comum a ambos (médico
e pessoa) na definição de problemas, objetivos de tratamento e
responsabilidades na implementação do cuidado.
 
O Médico da Família e deve construir a autonomia dos pacientes, sendo
realista e para isso fornecendo as suficientes para poderem tomar suas
próprias decisões, sem falsas expectativas, conhecendo as vantagens e os
inconvenientes dos métodos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos
propostos.
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 29,30, 607)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
 
Leia o caso abaixo para responder à questão 80.
 
Consulta por hérnia inguinal, nada mais. Havia consultado no início do
ano, e estava por dentro das orientações sobre qualidade de vida,
repensou o cigarro, agora quer parar de fumar. Consulta encerrando,
pergunta ao médico se pode tirar uma dúvida.
 
“Sim? ”
 
“Todo mundo fala que câncer a gente tem que ver cedo, né? Que não
pode marcar bobeira, que se pega antes, é mais fácil de tratar, né? ”
 
“É … geralmente, é”.
 
“Mas também falam que câncer não dá sintoma, que é silencioso”.
 
“Sim, no início costuma não dar sintoma mesmo”.
 
“E tem algum exame que pega seu sangue e te diz que você não tem
nenhum câncer? Ou sei lá, alguma máquina que você entra e ela te libera
de qualquer tipo de câncer? Porque você vê, só o cigarro pode dar um
monte de câncer”.
 
“Não … tem alguns exames que é recomendado fazer pra procurar
câncer, mas nenhum no seu caso … e nenhum que te libere de todos os
tipos de câncer que existe”.
 
“Pois é! Então bem que podiam parar de azucrinar a nossa cabeça com
esse monstro de câncer, né? Só dá perturbação, não ajuda em nada! ”
 
“Concordo plenamente com o senhor …”.
80. No texto observa-se, claramente, o conceito da
(A)Integralidade.
(B)Longitudinalidade.
(C)Prevenção quaternária
(D)Demora permitida
 
Comentário:
As ações em saúde, tanto preventivas como curativas, têm sido consideradas,
em algumas situações, excessivas e “agressivas”, tornando-se também um
fator de risco para a enfermidade e a doença. Por essa razão, em 1995,
Jamoulle e Roland propuseram o conceito de Prevenção Quaternária
(“prevenção da iatrogenia”), aceito pelo Comitê̂ Internacional da Organização
Mundial dos Médicos de Família (WONCA) em 1999. Esse novo nível de
prevenção pressupõe ações clínicas centradas na pessoa e pautadas na
epidemiologia clínica e na saúde baseada em evidências, visando a melhoria
da qualidade da prática em saúde, bem como a racionalidade econômica.
Portanto, as ações devem ser cultural e cientificamente aceitáveis, necessárias
e justificadas, prezando pelo máximo de qualidade da atenção com o mínimo
de quantidade/intervenção possível.
 
Outro objetivo da Prevenção Quaternária é construir a autonomia dos
usuários e pacientes por meio de informações necessárias e suficientes para
poderem tomar suas próprias decisões, sem falsas expectativas, conhecendo
as vantagens e os inconvenientes dos métodos diagnósticos, preventivos ou
terapêuticos propostos. Em suma, consiste na construção da autonomia dos
sujeitos e na detecção de indivíduos em risco de “sobretratamento” ou
“excesso de prevenção”, para protegê-los de intervenções profissionais
inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis.
 
 
Resposta Letra C
 
(Gustavo 605, 606, 607)
 
Gustavo, GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti organizadores. Tratado de
Medicina de Família e Comunidade – 2 Volumes. ArtMed, 01/2012.
VitalBook file.
GABARITO
 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C B D D B A B B C C
 
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
C B B B A C D C B A
 
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
C A A C D C D A D
B
ou
D
 
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
B A A A
D
ou
C D D B D C
 
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
A A A A A B A A C B
 
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
B C D C B D A C B D
 
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
A C C C B B A C B A
 
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
C A C D B D C B C C
 
 
RESPOSTAS AOS RECURSOS
 
Anuladas as questões: 5, 13 e 17 banca
Alterados os gabaritos da questão 30 para B ou D e da questão 35 para C
ou D.