ANATOMIA - Tronco

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ANATOMIA P6 - TRONCO
O tórax é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome.
O assoalho da cavidade torácica (diafragma) é empurrado para cima, pelas vísceras da cavidade abdominal. Em consequência, aproximadamente a metade inferior da parede torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as torácicas (p. ex., fígado). Assim, o tórax e sua cavidade são muito menores do que sugere a aparência externa do peito.
O tórax contém os principais órgãos dos sistemas respiratório e circulatório. A cavidade torácica é dividida em três espaços principais: o compartimento central, ou mediastino, que aloja as vísceras torácicas, com exceção dos pulmões, e, de cada lado, as cavidades pulmonares direita e esquerda, que abrigam os pulmões.
PAREDE TORÁCICA
A parede torácica verdadeira inclui:
a caixa torácica
os músculos que se estendem entre as costelas
a pele
a tela subcutânea
os músculos
Região Ântero-Lateral
Peitoral Maior
Peitoral Menor
Serrátil Anterior
Subclávio
a fáscia que revestem a face anterolateral
As glândulas mamárias estão situadas na tela subcutânea da parede torácica. O seu leito é formado pelos músculos torácicos.
Esqueleto torácico 
A caixa torácica osteocartilagínea inclui 
esterno
12 pares de costelas e cartilagens costais 
12 vértebras torácicas e discos intervertebrais
As costelas e as cartilagens costais formam a maior parte da caixa torácica; ambas são identificadas por números, da superior (1a costela ou cartilagem costal) para a inferior (12a).
	RELAÇÃO: A margem superior do manúbrio do esterno situa-se,  aproximadamente, no mesmo plano horizontal do disco intervertebral entre as vértebras TII e TIII.
COSTELAS, CARTILAGENS COSTAIS E ESPAÇOS INTERCOSTAIS
Cada costela tem um interior esponjoso contendo medula óssea (tecido hematopoético), que forma as células do sangue.
	A maioria das costelas (de II a IX) estabelece 3 articulações com a coluna vertebral. A cabeça de cada costela articula-se com o corpo vertebral de sua própria vértebra e com o corpo vertebral da vértebra acima. Cada uma também se articula com o processo transverso de sua própria vértebra (tubérculo da costela), já que se curvam posteriormente.
Há três tipos de costelas, que podem ser classificadas em típicas (III a IX) ou atípicas (I, II e X a XII):
Costelas Verdadeiras (costelas I a VII): fixam-se diretamente no esterno
Costelas Falsas (costelas VIII, IX e, geralmente, X)
Costelas Flutuantes (costelas XI, XII e, às vezes, a X): terminam na musculatura abdominal posterior.
Costelas típicas (III a IX): 
Cabeça da costela
Duas faces articulares (uma face para articulação com a vértebra do mesmo número e outra para a vértebra superior) separadas pela crista da cabeça da costela.
Colo da costela
Tubérculo da costela 
Face articular (lisa)  > processo transverso da vértebra correspondente (ligamento costotransversário lateral)
Face não articular (rugosa)  > corpo da vértebra (ligamento costotransversário)
Corpo da costela
Costelas atípicas (I, II e X a  XII):
Costela I
É a mais larga, mais curta e mais curva das 7 verdadeiras. Só se articula com a vértebra T1. 
Possui 2 sulcos separados pelo tubérculo do músculo escaleno anterior: Anteriormente, sulco da veia subclávia; Posteriormente, sulco da artéria subclávia.
Costela II
Menos curvo e mais fino do que a costela I. A cabeça tem 2 faces lisas (TI e TII). Possui uma área rugosa na face superior, a tuberosidade do músculo serrátil anterior.
Costelas X a XII
Articulam-se apenas com uma vértebra, uma articulação.
Costelas XI e XII
São curtas e não tem colo nem tubérculo.
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Margem costal
Junção das cartilagens das costelas VIII, IX e X.
Espaços intercostais
Separam as costelas e suas cartilagens costais umas das outras; são denominados de acordo com a costela que forma a margem superior do espaço
Espaço Subcostal
Espaço abaixo da costela XII
	Ligamento costotransversário e ligamento costotransversário lateral são entre a costela e a vértebra correspondente.
Ligamento costotransversário superior liga a parte superior do colo da costela ao processo transverso da vértebra acima.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Tem corpos, arcos vertebrais e sete processos para conexões musculares e articulares.
Possuem:
Fóveas costais bilaterais (hemifóveas),em pares, para articulação com as cabeças das costelas > vértebras torácicas típicas
Fóveas costais dos processos transversos para articulação com os tubérculos  das costelas, exceto nas duas ou três vértebras torácicas inferiores.
Processos espinhosos longos que se projetam inferiormente
ESTERNO
Em adolescentes e jovens adultos, as três partes são unidas por articulações cartilagíneas (sincondroses -  articulações do tipo anfiartrose -articulação que permite pouco movimento- são formados por cartilagem hialina) que se ossificam em torno da meia-idade.
Tem três partes: Manúbrio, corpo e processo xifóide.
ABERTURAS DO TÓRAX
Abertura Superior
Permite a comunicação com o pescoço e os membros superiores;
O plano horizontal que passa pelo ângulo do esterno e pelo disco intervertebral entre as vértebras TIV e TV separa
Limites:
Posterior - Vértebra TI
Lateral - 1º par de costelas e suas cartilagens costais
Anterior - margem superior do manúbrio do esterno
Incluem traqueia, esôfago, nervos e vasos que suprem e drenam a cabeça, o pescoço e os membros superiores.
Abertura Inferior
Limites:
Posterior - Vértebra TXII
Posterolateral - 11º e 12º pares de costela
Anterolaterais - cartilagens costais unidas das costelas VII a X
Anterior - articulação xifosternal
As estruturas que passam do tórax para o abdome OU passam através do diafragma (como esôfago e veia cava posterior) OU posteriormente (como aorta).
ARTICULAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA 
Articulações Costovertebrais
 As costelas típicas formam 2 articulações posteriores com a coluna vertebral; 
 A cabeça da costela articula-se com a fóvea costal superior da vértebra correspondente, a fóvea costal inferior da vértebra superior a ela e o disco intervertebral adjacente que une as duas vértebras.
 A crista da cabeça fixa-se ao disco intervertebral por um ligamento intra-articular da cabeça da costela. 
 A membrana fibrosa da cápsula articular é mais forte na parte anterior, onde forma um ligamento radiado da cabeça da costela (se abre da margem anterior da cabeça da costela até as laterais dos corpos das duas vértebras).
 
A união das cabeças das costelas aos corpos vertebrais é muito firme e permite apenas LEVES movimentos de deslizamento nas (hemi)fóveas (girando ao redor do ligamento intra-articular)  das articulações das cabeças das costelas.
Um ligamento costotransversário, que segue do colo da costela até o processo transverso, e um ligamento costotransversário lateral, que segue do tubérculo da costela até a extremidade do processo transverso, fortalecem as faces anterior e posterior da articulação, respectivamente. Um ligamento costotransversário superior (pode ser dividido em parte costotransversária anterior forte e a posterior fraca)   é uma faixa larga que une a crista do colo da costela ao processo transverso superior a ela.
 Movimento de elevação e depressão das extremidades esternais das costelas e do esterno no plano sagital >>> movimento em alavanca de bomba
 As faces articulares planas dos tubérculos e processos transversos das costelas VII a X permitem deslizamento, resultando em elevação e depressão das partes mais laterais dessas costelas no plano transverso >>> movimento em alça de balde
Articulações esternocostais
1º par de cartilagens costais + manúbrio > Sincondrose da primeira costela
2º e 7º pares de cartilagens costais + esterno > Ligamentos esternocostais radiados
MOVIMENTOS DAS PAREDE
 Quando as costelas superiores são elevadas, a dimensão AP do tórax aumenta (movimento em alavanca de bomba) e há maior excursão (aumento) na parteinferior, a extremidade da alavanca.
 As partes médias das costelas inferiores movem-se lateralmente quando são elevadas, aumentando a dimensão transversal (movimento em alça de balde).
MÚSCULOS DA PAREDE TORÁCICA
PG 141
 
NERVOS DA PAREDE TORÁCICA
12 pares de nervos espinhais torácicos
Mistos: são formados nos forames intervertebrais; após esses forames se separam em Ramos primários anterior e posterior.
Ramos primários anteriores (T1-T11): formam os nervos intercostais
Ramos primários anterior (T12): forma o nervo subcostal
Ramos posteriores: seguem em sentido posterior,  imediatamente laterais aos processos articulares das vértebras; suprem as articulações, os músculos profundos e a pele do dorso na região torácica.
Nervos espinhais torácicos (ramo anterior) = nervos intercostais
NERVOS INTERCOSTAIS TÍPICOS
3º ao 6º nervos intercostais: Seguem entre a membrana intercostal interna e a pleura parietal. Quase no meio dos espaços intercostais. Próximo ao ângulo da costela, os nervos seguem entre os mm. Intercostais internos e intimos. ABAIXO da artéria.
  Os ramos colaterais desses nervos originam-se perto dos ângulos das costelas e seguem ao longo da margem superior da costela abaixo.
  Os ramos cutâneos laterais têm origem aproximadamente na linha axilar média (LAM). Passando entre as cartilagens costais para se tornam ramos cutâneos anteriores
Dermátomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre o revestimento cutâneo. Existe uma superposição dos dermátomos. 
Miótomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre o músculo. A dor de origem múscular é sentida na região cutânea que pertence ao miótomo contudo nem sempre há superposição entre ele e o dermátomo. 
Incluem os mm intercostal, subcostal, transverso do tórax, levantador da costela e serrátil posterior
 
RAMOS de um nervo intercostal típico:
Ramos comunicantes
Que unem cada nervo intercostal ao tronco simpático ipsilateral; as fibras pré-ganglionares do ramo anterior para o tronco simpático (atráves de um ramo comunicante branco), já as fibras pós-ganglionares seguem dos gânglios do tronco simpático (através de ramos cinzentos) para se unirem ao ramo anterior do nervo espinhal mais próximo.
Ramos colaterais
Se originam perto dos ângulos das costelas
Ramos cutâneos laterais
Se originam perto da LAM; divide-se em ramos anteriores e posteriores; esses ramos terminais inervam a pele da parede lateral do tórax e do abdome (perfuram os mm intercostais internos e externos)
Ramos cutâneos anteriores
Na linha paraesternal, divide-se em ramos mediais e laterais que inervam a pele na face anterior do tórax e abdome.
Ramos musculares
Suprem os mm intercostal, subcostal, transverso do tórax, levantadores das costelas e serrátil posterior.
NERVOS INTERCOSTAIS ATÍPICOS
   A parte superior do Nervo T1 une-se ao plexo braquial e a parte inferior torna-se o 1º nervo intercostal.
O 1º e o 2º nervos intercostais seguem na face interna das costelas I e II
O 1º nervo intercostal não tem ramo cutâneo anterior (podendo não ter ramo cutâneo lateral, que quando presente inerva a pele da axila)
O 2º (e algumas vezes o 3º) nervo intercostal dá origem a um grande ramo cutâneo lateral, o nervo intercostobraquial (geralmente supre o assoalho da axila).
Os 7º a 11º nervos intercostais, após darem origem aos ramos cutâneos laterais, saem dos espaços intercostais, se tornando os nervos toracoabdominais; seus ramos cutâneos anteriores perfuram a bainha do músculo reto, tornando-se cutâneos próximos ao plano mediano.
	As fibras sensitivas dispersam-se pela região lateral e anterior do tórax, denominando-se, respectivamente, ramo cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior.
Do 7º ao 12º ramos torácicos, anteriormente, abandonam as costelas para invadir o abdome, inervando assim, os músculos e a cútis até um plano que medeie o umbigo e sínfise púbica.
VASCULATURA DA PAREDE TORÁCICA
Em geral, segue nos espaços intercostais.
ARTÉRIAS DA PAREDE TORÁCICA
(Aa. intercostais posteriores e anteriores, torácica interna e subcostal)
Artérias intercostais posteriores e subcostal
Parte torácica da aorta
Artérias torácicas interna e intercostal suprema
Artéria subclávia
Artéria torácica superior e artéria torácica lateral
Artéria axilar
Artérias intercostais posterior:
Do 1º e 2º espaços intercostais tem início na artéria intercostal suprema (ramo do tronco costocervical da artéria subclávia).
Do 3º ao 11º espaços intercostais originam-se posteriormente da parte torácica da aorta
As artérias intercostais direitas cruzam os corpos vertebrais e têm um trajeto mais longo que as do lado esquerdo
Emitem um ramo posterior que acompanha o ramo posterior do nervo espinal para supri a medula espinal, a coluna vertebral, os mm do dorso e a pele.
Artérias torácicas internas (antigamente chamadas de artérias mamárias internas):
Originam-se das artérias subclávias
São cruzadas perto de suas origens pelo nervo frênico (que passa posteriormente)
Terminam no 6o espaço intercostal dividindo-se nas artérias epigástrica superior e musculofrênica
Dão origem diretamente às artérias intercostais anteriores, que suprem os seis espaços intercostais superiores
Artérias intercostais anteriores (pares ipsilaterais = situados do mesmo lado):
Nos 7o – 9o espaços intercostais derivam das artérias musculofrênicas, também ramos das artérias torácicas internas
Estão ausentes nos dois espaços intercostais inferiores; esses espaços são irrigados apenas pelas artérias intercostais posteriores e seus ramos colaterais
VEIAS DA PAREDE TORÁCICA
As veias intercostais acompanham as artérias e nervos intercostais e estão em posição superior nos sulcos das costelas
Há 11 veias intercostais posteriores e uma veia subcostal de cada lado
As veias intercostais posteriores anastomosam-se com as veias intercostais anteriores (tributárias das veias torácicas internas).
As veias intercostais posteriores do 1o espaço intercostal costumam entrar diretamente nas veias braquiocefálicas direita e esquerda.
As veias intercostais posteriores do 2o e 3o (e às vezes 4o) espaços intercostais unem-se para formar um tronco, a veia intercostal superior
a veia intercostal superior esquerda geralmente drena para a veia braquiocefálica esquerda
A veia intercostal superior direita é tipicamente a última tributária da veia ázigo
A maioria das veias intercostais posteriores (4–11) termina no sistema venoso ázigo/hemiázigo, que conduz o sangue venoso até a veia cava superior (VCS).
VÍSCERAS DA CAVIDADE TORÁCICA
A cavidade torácica é dividida em três compartimentos:
Cavidades pulmonares (direita e esquerda)
Mediastino (central)
que contém praticamente todas as outras estruturas torácicas — coração, partes torácicas dos grandes vasos, parte torácica da traqueia, esôfago, timo e outras estruturas (p. Ex., linfonodos)
PLEURA 
Recessos:    
PULMÃO
	O nervo frênico passa anteriormente à raiz do pulmão;
O nervo vago passa posteriormente à raiz do pulmão
Passa medialmente à veia ázigos 
Pulmão direito:
Fissuras obliqua direita e horizontal
Três lobos direitos (superior, médio e inferior)
Pulmão esquerdo:
Única fissura oblíqua esquerda
Dois lobos (superior e inferior)
A margem anterior tem uma incisura cardíaca profunda
Língula; inferoanterior
Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões — isto é:
Brônquios (e vasos brônquicos associados)
Artérias pulmonares 
Veias pulmonares superior e inferior
Plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais) 
Vasos linfáticos
O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz.
O ligamento pulmonar é formado por uma camada dupla de pleura(pleura parietal e visceral) separada por uma pequena quantidade de tecido conectivo.
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL
Laringe + anéis de cartilagem hialina >> traqueia >> Brônquiosprincipais direito e esquerdo >> brônquios lobares secundários >> brônquios segmentares terciários + bronquíolos terminais (menores bronquíolos condutores) >> bronquíolo respiratório
Brônquio principal direito: é mais largo, mais curto e mais vertical.
Nos pulmões, os brônquios ramificam-se de modo constante e dão origem à árvore traqueobronquial.
Os segmentos broncopulmonares são:
As maiores subdivisões de um lobo
Segmentos piramidais do pulmão, com seus ápices voltados para a raiz do pulmão e suas bases na superfície pleural
Separados dos segmentos adjacentes por septos de tecido conectivo
Supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário
Nominados de acordo com o brônquio segmentar que os supre
Drenados por partes intersegmentares das veias pulmonares que estão situadas no tecido conectivo interposto e drenam segmentos adjacentes
Geralmente, 18 a 20 (10 no pulmão direito; 8 a 10 no pulmão esquerdo, dependendo da associação de segmentos)
Cirurgicamente ressecáveis.
Cada bronquíolo terminal dá origem a diversas gerações de bronquíolos respiratórios, caracterizados por bolsas (alvéolos) de paredes finas e dispersos, que se originam de suas luzes.
Cada bronquíolo respiratório dá origem a 2 a 11 ductos alveolares, e cada um deles dá origem a 5 a 6 sacos alveolares. Os ductos alveolares são vias respiratórias alongadas, densamente revestidas por alvéolos, que levam a espaços comuns, os  sacos alveolares, nos quais se abrem grupos de alvéolos.
VASCULATURA DOS PULMÕES E DAS PLEURAS
Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias pulmonares que drenam seu sangue.
As artérias pulmonares direita e esquerda 
Originam-se do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno
Conduzem sangue pouco oxigenado para os pulmões para oxigenação
Artérias pulmonares >> artérias lobares secundárias + artérias lobares superiores(surgem antes da raiz do pulmão)
Direita >>> artéria lobar secundária >> Artéria intermediária >> artéria lobar média do pulmão direito + artéria lobar inferior do pulmão direito
Esquerda>>> artéria lobar secundária >> artéria lobar inferior do pulmão esquerdo
 Artérias lobares >> artérias segmentares terciárias
As artérias e os brônquios formam pares no pulmão, com ramificações simultâneas e trajetos paralelos
Cada lobo é servido por um par formado pela artéria lobar e brônquio secundários
Cada segmento broncopulmonar é suprido por uma artéria segmentar e brônquio terciários
Duas veias pulmonares de cada pulmão:
Veia pulmonar superior
A veia do lobo médio é uma tributária da veia pulmonar direita superior
Veia pulmonar inferior
O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das artérias e brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares adjacentes e recebem sangue no trajeto em direção ao hilo.
As veias da pleura visceral e da circulação venosa bronquial drenam para as veias pulmonares e o volume relativamente pequeno de sangue pobre em oxigênio se junta ao grande volume de sangue rico em oxigênio que retorna ao coração.
As artérias bronquiais levam sangue para a nutrição das estruturas que formam a raiz dos pulmões, os tecidos de sustentação dos pulmões e a pleura visceral.
Duas esquerdas
Geralmente originam-se diretamente da parte torácica da aorta
Uma direita
Geralmente a origem é indireta; através da parte proximal de uma das artérias intercostais posteriores superiores OU de um tronco comum com a artéria bronquial superior esquerda.
As veias bronquiais drenam apenas parte do sangue levado aos pulmões pelas artérias bronquiais 
A veia bronquial direita drena para a veia ázigo
A veia bronquial esquerda drena para a veia hemiázigo acessória ou a veia intercostal superior esquerda