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Resumo sobre as Meninges e Líquor
A meninge mais externa é a dura-máter (ou paquimeninge), também a mais resistente. A aracnoide
é a meninge intermediária e a pia-máter recobre diretamente o tecido nervoso, estas duas são
chamadas em conjunto de leptomeninge. Entre os ossos e a dura-máter há o espaço virtual extra ou
epidural; entre aracnoide e a dura-máter há o espaço também virtual subdural; e entre a aracnoide e
a pia-máter há o espaço subaracnoide. 
A pia-máter é uma membrana muito fina e translúcida. Abaixo do cone medular forma o filamento
terminal que ao passar pela dura-máter ganha o nome de ligamento da dura-máter inserindo-se no
cóccix com o ligamento coccígeo. Lateralmente à medula espinal, a pia-máter apresenta
prolongamentos com forma triangular entre as raízes espinais (ligamentos denticulados) que fazem
inserção bilateralmente junto à aracnoide e a dura-máter. Os vasos arteriais que se dirigem ao tecido
nervoso penetram na pia-máter, se formará os espaços perivasculares (de Virchow-Robin) que
contêm liquor e diminuem o impacto das pulsações das artérias sobre o tecido nervoso. A pia-máter
envolve todo o encéfalo, no nível da fissura transversa do cérebro, essa meninge reveste o tecido
nervoso sob o corpo caloso também. Forma a tela coroide do terceiro ventrículo e é parte do plexo
coroide (a tela coroide forma o plexo coroide de forma independente no teto do quarto ventrículo).
A aracnoide localiza-se internamente e em contato com a dura-máter. Tem este nome por apresentar
trabéculas em direção a pia-máter. No nível dos seios da dura-máter apresenta as granulações
aracnoideas, onde o liquor é absorvido e passa pela drenagem venosa cerebral, com o tempo
aumentam de volume e formam cavidades no crânio chamadas de corpos de Pacchioni.
A dura-máter é formada por dois folhetos, um externo
e aderido ao osso na região intracraniana, e outro
interno, com projeções que formam septos e que têm
continuidade com a dura-máter espinal. O espaço entre
a dura-máter e os ossos (especialmente no canal
vertebral). A inervação da dura-máter, principalmente
na dependência do nervo trigêmeo, é rica, na região
intracraniana, somente a dura-máter, alguns nervos
cranianos e os vasos apresentam sensibilidade. A
incisão da dura-máter é insensível, porém sua tração
ou compressão provocam dor. Sua vascularização
arterial da dura-máter é realizada principalmente pela artéria meníngea média. O folheto externo
corresponde ao periósteo, permanecendo aderido à face interna do crânio (importante no
fechamento de falhas ósseas). O folheto interno está aderido ao externo, mas, em certas áreas,
projeta-se para formar as pregas da dura-máter: foice do cérebro; tenda do cerebelo; foice do
cerebelo; diafragma da sela túrcica; e cavo trigeminal.
A foice do cérebro é um septo que separa parcialmente os 2 hemisférios cerebrais no plano sagital,
localizado no eixo anteroposterior na fissura longitudinal do cérebro. Inicia-se anteriormente ao
nível da crista galli, indo posteriormente até a protuberância occipital interna. Sua porção anterior é
mais estreita que a posterior, superiormente à foice do cérebro, situa-se o seio sagital superior e,
inferiormente, o seio sagital inferior. A tenda do cerebelo, ou tentório, separa parcialmente, no plano
horizontal, o conteúdo da fossa posterior da resto da cavidade intracraniana. As estruturas são
nomeadas infratentoriais e supratentoriais de acordo com a sua posição em relação ao tentório. Sua
porção mediana é mais elevada, posteriormente se insere no nível da confluência dos seios e seios
transversos, lateralmente liga-se a parte petrosa do osso temporal sobre o seio petroso superior,
anteriormente forma as incisuras tentoriais que se fixaram aos processos clinóideos anteriores e
posteriores do osso esfenoide.
A foice do cerebelo é um septo formado pelo folheto interno da dura-máter que separa parcialmente
os 2 hemisférios cerebelares nas suas partes posteriores, a partir do seio occipital, tendo como limite
superior o tentório. O seio occipital dirige-se superiormente, no plano sagital, à confluência dos
seios. Já o diafragma, ou tenda da sela túrcica, separa esta no plano horizontal, com inserção lateral
nos processos clinóideos anteriores e posteriores, anterior no tubérculo da sela e posterior no dorso
selar, lateralmente continua com a parede lateral do seio cavernoso. Existe um orifício de passagem
do infundíbulo. O gânglio sensorial do nervo trigêmeo localiza-se na impressão trigeminal, o
folheto interno da dura-máter recobre-o, acompanhando os seus 3 ramos no sentido anterior
formando o cavo trigeminal. Anterior e superiormente, a dura-máter forma seio cavernoso.
A ruptura meníngea provoca a fístula liquórica, é frequente comunicar-se com um seio da face
havendo então rinorreia. Com a contaminação pode ocorrer a meningite, é semelhante em quadro
clínico à hemorragia subaracnoidea (rompimento de aneurisma do círculo arterial do cérebro. Os
tumores que se originam das meninges são os meningiomas (raramente esses tumores são malignos)
No caso de traumatismos cranioencefálicos podem haver contusões, sangramentos e hematomas. O
hematoma subdural agudo apresenta prognóstico grave porque geralmente associa-se a lesão
encefálica e tem consistência maior que os crônicos. Preocupar-se também com o hematoma
extradural que evolui rapidamente (principalmente se a lesão foi na região temporal). Em caso de
aumento da pressão intracraniana podem ocorrer hérnias (por exemplo subfalcial e do úncus). É
também comum a hŕia das tonsilas, por isso jamais fazer punção lombar na hipertensão craniana.
O liquor tem o aspecto incolor, está presente nas cavidades ventriculares do encéfalo e no espaço
subaracnoideo em volta da medula espinal e do encéfalo. É produzido pelos plexos coroides nas
cavidades ventriculares e absorvido pelas granulações aracnoides para os seios da dura-máter e,
consequentemente, para a corrente sanguínea. Sua produção média é de 500 mL por dia no adulto.
As cavidades ventriculares e o espaço subaracnoideo contêm cerca de 150 ml de liquor, que se
renovam 3 ou 4 vezes/ dia. O fluxo existente dos ventrículos para o sangue promove a remoção de
metabólitos; o liquor protege o encéfalo contra traumatismos e diminui seu peso efetivo para 50g;
também contém anticorpos e leucócitos. A quantidade de proteínas do liquor é muito menor que no
soro, em média 35 mg/dl, a glicose média é de 60 mg/dl. A concentração média de cloretos no
liquor é de 119 mEq/l, o pH do liquor é de cerca de 7,33, a osmolaridade 295 mOsm/l e a
concentração de sódio 138 mEq/l, a pressão normal do varia entre 5 e 15 mmHg.
Uma variação anatômica com cavidade ao nível do septo pelúcido (cavum vergae) é considerada
por alguns autores como o quinto ventrículo. Os dois ventrículos laterais encontram-se nos
hemisférios cerebrais e têm forma de ferradura. O ventrículo lateral apresenta um corpo e três
cornos: anterior ou frontal, posterior ou occipital e inferior ou temporal. O corno frontal é o mais
volumoso. O corno occipital é afilado, com aproximadamente 1,45 cm de extensão, e termina em
fundo de saco, passando pelas fibras do corpo caloso. Apresenta duas elevações medialmente: o
bulbo e o calcar avis. O corno temporal dirige-se inferior e anteriormente, a ponta do corno
temporal termina 8 a 12 mm atrás do polo temporal. Átrio do ventrículo lateral é a área de transição
entre a parte central e os cornos occipital e temporal. Os ventrículos laterais esquerdo e direito
comunicam-se com o terceiro ventrículo pelos forames interventriculares (forames de Monro). O
ventrículo lateral esquerdo é, na maioria das vezes, ligeiramente maior que o direito, sobretudo nos
cornos occipitais.Os forames interventriculares apresentam uma variação média entre 3 e 5 mm de
diâmetro. A região posterior do forame interventricular é o local de drenagem das veias septal,
coroidea e talamoestriada para formação da veia cerebral interna que passa sobre o teto do terceiro
ventrículo. A veia talamoestriada dirige-se anteriormente no sulco entre o núcleo caudado e o
tálamo, no assoalho do ventrículo lateral. 
O terceiro ventrículo é uma cavidade ímpar e mediana. Comunica-se, com os ventrículos laterais
pelos forames interventriculares e com o quarto ventrículo pelo aqueduto cerebral. O teto é formado
pela tela corioide, com inserções laterais nas estrias medulares do tálamo. O assoalho é formado
pelo quiasma óptico, túber cinéreo e infundíbulo, corpos mamilares, substância perfurada posterior
e parte superior do tegmento do mesencéfalo. A parede anterior é formada pela lâmina terminal. A
parede posterior é formada pelo corpo pineal, comissura das habênulas e comissura posterior. As
paredes laterais são formadas pelo tálamo e hipotálamo separadas pelo sulco hipotalâmico. Entre os
tálamos está a aderência intertalâmica. Existem quatro recessos no terceiro ventrículo: recessos
supraóptico e
infundibular
(anteriores) e
recessos pineal e
suprapineal
(posteriores). O
aqueduto cerebral
tem um trajeto
médio de 16,l mm.
Seu diâmetro, no
nível do terceiro
ventrículo, é de
aproximadamente 1
mm e dirige-se
inferiormente,
passando
anteriormente ao
teto mesencefálico.
O quarto ventrículo (fossa romboide) Apresenta dois recessos laterais, que fazem comunicação com
o espaço subaracnoideo pelas aberturas laterais (forames de Luschka), e uma abertura mediana
(forame de Magendie), que comunica o quarto ventrículo à cisterna magna. O canal central do
bulbo, é a continuação embriológica do quarto ventrículo. O teto do quarto ventrículo é formado
pelo véu medular superior, pela tela corioide do quarto ventrículo e pelo véu medular inferior; o
assoalho é formado pela parte posterior da ponte e porção alta do bulbo.
O liquor é produzido principalmente pelos plexos coroides existentes nos ventrículos e, em menor
quantidade, no espaço subaracnoideo, e pelos espaços perivasculares. É formado por capilares da
pia-máter, envolvidos em epitélio cuboide ou colunar no nível da parede ependimária dos
ventrículos. Também é responsável pelo transporte ativo de metabólitos para fora do sistema
nervoso em direção à corrente sanguínea. Na fissura transversa do cérebro, a pia-máter passa entre o
fórnix e o tálamo, e forma, com o epêndima, o plexo coroide no nível da parte central do ventrículo
lateral (glomus coroideo). Há um prolongamento em direção ao forame interventricular para o
terceiro ventrículo e para o corno temporal. Os plexos coroides seguem posteriormente ocupando
toda a extensão do teto do terceiro ventrículo. O plexo coroide do quarto ventrículo não tem relação
direta os outros. Pode ser subdividido em 2 estruturas longitudinais superiores e inferiores e 2
transversas, que se dirigem cada uma para os recessos laterais.
O liquor produzido nas cavidades ventriculares passa para o espaço subaracnoideo pela abertura
mediana e pelas aberturas laterais do quarto ventrículo em direção à cisterna magna. Dessa cisterna,
o liquor circula em volta da medula espinal e do encéfalo até ser absorvido no pelas granulações
aracnoides existentes nos seios da
dura-máter. Aproximadamente 75
ml de liquor circulam no espaço
subaracnóideo do canal vertebral, e
25 ml, no intracraniano. Em várias
regiões do espaço subaracnoideo
formam-se as cisternas, as
principais são: cisterna lombar;
cisterna cerebelomedular ou
magna; cisterna cerebelopontina ou
do ângulo pontocerebelar; cisterna
pontina; cisterna interpeduncular;
cisterna ambiens ou superior; e
cisterna optoquiasmática. A
cisterna lombar é o local de
preferência para punção raquidiana,
se houver algum impedimento faz-
se a punção da cisterna magna.
A barreira hematencefálica existe
no nível das células endoteliais
especializadas dos capilares do
encéfalo. Projeções dos astrócitos
mantém contato com esses
capilares. As células endoteliais
desses capilares impedem a
passagem de certas moléculas e
íons, principalmente por terem uma
união intercelular bem mais intensa
e uma alta resistência elétricas.
Nessas células existe um bom transporte transcelular de componentes. Em algumas regiões do
encéfalo, como a neuro-hipófise, essa barreira não existe, mas é compensada por outros sistemas. A
formação de liquor pelos plexos coroides ocorre por filtração capilar e uma secreção epitelial ativa.
A barreira hematoliquórica existe no nível das células epiteliais que compõem os plexos coroides,
utilizando um transporte ativo. O liquor permanece em equilíbrio com o líquido extracelular do
sistema nervoso central, com mesmo pH e uma constituição química semelhante.
Os aneurismas intracranianos são malformações arteriais que ocorrem pela existência, geralmente
congênita, de um defeito na parede do vaso. Pela localização desses vasos, a ruptura de um
aneurisma provoca uma hemorragia subaracnoidea. O quadro clínico é súbito e apresenta
classicamente cefaleia, náuseas, vômitos e rigidez de nuca. O exame do liquor pode demonstrar
uma meningite pelo aspecto purulento, a presença de microrganismos e alterações na constituição. A
presença de sangue na remoção do liquor, confirma a hemorragia subaracnoide e indica a realização
de uma arteriografia para diagnóstico e localização do aneurisma e tratamento. 
Para a punção lombar uma agulha é introduzida na linha mediana da região lombar, entre os
processos espinhosos das vértebras entre L2 e o sacro, não há riscos se a punção for realizada
abaixo do cone medular. Nos casos de dificuldade ou impossibilidade de punção, pode-se optar pela
punção suboccipital, na cisterna magna. A hipertensão intracraniana é uma contraindicação da
punção lombar.
Uma dificuldade de absorção do liquor pelas granulações aracnoidea (meningite ou hemorragia
subaracnoidea) ou uma obstrução da circulação por tumor, cisto ou outras doenças provoca acúmulo
de liquor e dilatação dos ventrículos. Nesses casos ocorre uma hidrocefalia, chamada comunicante,
no primeiro caso, e não comunicante, no segundo. Quando já houve fechamento da suturas
cranianas a pressão aumenta rápido com cefaleia, náuseas, vômitos e edema da papila do nervo
óptico no exame de fundo de olho. Pode evoluir para parada respiratória devido a hérnia das
tonsilas cerebelares no forame magno e compressão do centro respiratório do bulbo. Em idosos
pode existir a síndrome de Hakim-Adams).