psicologia e saúde

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PSICOLOGIA
E SAÚDE
JOSÉ LUÍS PAIS RIBEIRO
C1
placebo
EDITORA
 
JOSÉ LUÍS PAIS RIBEIRO 
PSICOLOGIA E SAÚDE
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Titulo: Psicologia e Saúde. 2ª Edição. Outubro de 2010. 
ISBN: 978-989-8463-04-3. 
Capa: Ricardo Romão 
Lisboa: Placebo, Editora LDA. 
 
.ÍNDICE 
PREÂMBULO 1 
PRÓLOGO 2 
INTRODUÇÃO 5 
A Psicologia e Saúde na unidade do corpo e espírito 6 
O ser humano enquanto sistema 12 
A organização do livro 15 
PARTE I – INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA E SAÚDE 16 
A Psicologia no campo da saúde 16 
Perspectiva histórica 16 
O interesse da psicologia pela saúde e doenças não mentais 18 
Psicologia Clínica, Psicologia da Saúde e 
Psicologia Clínica da Saúde 18 
Psicologias clínicas e da saúde 22 
Aspectos novos da psicologia que se pratica no Sistema de Saúde 23 
A Psicologia Clínica hoje 25 
A saúde e a doença ao longo dos tempos 26 
Importância de uma perspectiva ecológica 26 
Evolução dos sistemas de saúde 29 
História da saúde 31 
Evolução do conceito de saúde e doença 31 
Período pré-cartesiano 33 
Desenvolvimento do modelo biomédico 35 
Primeira revolução da saúde 37 
 
A segunda revolução da saúde 40 
A terceira revolução da saúde 42 
Conceitos principais da segunda revolução da saúde 43 
Promoção da saúde 44 
Definição de promoção da saúde 45 
Promoção da saúde na Europa 46 
Estilo de vida – Nascimento e morte do conceito 47 
Hipóteses de cenários futuros para a saúde e doença 48 
O sistema de saúde no futuro 51 
Regresso a uma consciência ecológica da saúde 53 
Psicologia da Saúde, saúde e doenças 57 
Saúde 57 
Doença 61 
Estados de doença 63 
Relação entre saúde e doença 63 
Qualidade de vida 65 
Bem-estar subjectivo 66 
Saúde, qualidade de vida e bem-estar 67 
Qualidade de vida relacionada com a saúde 68 
Ligações entre saúde e qualidade de vida 69 
PARTE II – ASPECTOS BÁSICOS DA INTERVENÇÃO 71 
Comportamento e Psicologia da Saúde 71 
História da relação comportamento saúde a doenças 71 
O comportamento humano na segunda revolução da saúde 72 
Comportamento de prejuízo de saúde como hábito 76 
Origem dos hábitos 76 
Mudança de hábito 77 
Comportamento nas ciências comportamentais 78 
Comportamentos/Atitudes 79 
Importância de um estilo de vida saudável 80 
 
Comportamento e mortalidade 83 
Factores de risco para a saúde 83 
Consumo de tabaco 83 
Porque fumam as pessoas? 84 
Tabagismo e doenças 85 
Exercício físico 96 
Alimentação 89 
Programas de modificação do comportamento 90 
Comportamento e necessidades de saúde dos jovens 91 
Relações entre comportamentos de saúde 92 
Efeitos perversos do aumento da responsabilidade pessoal 93 
Os limites da medicina 96 
Culpar a vítima 96 
Questões políticas geradas pela mudança 
de conceber o campo da saúde 97 
Limites da responsabilidade individual 99 
Modelos e teorias 100 
Modelos na saúde e doenças 101 
Modelo de crenças de saúde 102 
Teoria da motivação protectora 105 
Teoria da aprendizagem social 106 
Teoria da acção racional de Fishbein’s 106 
Teoria da acção planeada 107 
Teoria do comportamento social de Triandis’ 107 
Teoria da acção social 108 
Modelo da utilidade de multiatributos 109 
Difusão da inovação 110 
Modelo transteórico de mudança do comportamento 110 
Modelo transteórico 110 
Abordagem do processo de acção para a saúde 111 
Áreas de intervenção em Psicologia da Saúde 111 
 
Definição de Psicologia da Saúde 112 
Divisão tradicional do sistema de saúde 113 
Saúde Pública 114 
Psicologia da Saúde e Saúde Pública 117 
Medicina curativa 120 
Funções do psicólogo clínico 120 
Áreas de intervenção 121 
Promoção da saúde 121 
A promoção da saúde na saúde a na doença 123 
Promoção da saúde, qualidade de vida e bem-estar 124 
Protecção da saúde 126 
Prevenção das doenças 128 
Grandes projectos de prevenção de doenças 129 
Intervenção nas doenças 132 
Organização das doenças 133 
As doenças crónicas 134 
Mal-estar e sofrimento 136 
Natureza do sofrimento 137 
Os sentimentos acerca da doença 138 
Doenças de mau prognóstico 141 
O caso Ramon Sampedro 141 
Doenças terminais 142 
As pessoas querem saber se vão morrer? 143 
Reacção psicológica à própria morte 144 
Os doentes terminais e os profissionais de saúde 144 
Cuidados paliativos e apoio a doentes terminais 144 
Psicoterapia com doentes terminais 147 
Filosofia do apoio a doentes terminais 147 
PARTE III – PSICOLOGIA E DOENÇAS 149 
Psicologia da Saúde e índices sanitários 149 
 
Indicadores clássicos do estado da saúde 149 
Mortalidade em Portugal 152 
Análise comparativa entre países 154 
As epidemias em Portugal 156 
Epidemiologia 158 
Discussão sobre o conceito de epidemiologia 159 
Factores de protecção da saúde ou recursos de saúde 161 
Factores de risco 161 
História dos factores de risco 163 
O mito do risco zero 164 
Factores de risco e política 165 
Limitações da aplicação à saúde da noção de factor de risco 166 
Factores de risco, grupos de risco e situações de risco 167 
Consequências populacionais das alterações epidemiológicas 170 
Consequências populacionais das revoluções da saúde 170 
Uma palavra para o meio ambiente 174 
Doenças vasculares cerebrais 175 
Doença vascular cerebral 175 
Acidente vascular cerebral 176 
Acidente isquémico transitório 176 
Consequências dos acidentes vasculares cerebrais 176 
Factores de risco para as doenças vasculares cebebrais 177 
Consequências das doenças vasculares cerebrais 177 
Intervenção nas doenças vasculares cerebrais 178 
Prognóstico nas doenças vasculares cerebrais 179 
Consequências sociais 180 
Impacto da doença na família 181 
Tumores malignos 182 
Perspectiva histórica 182 
O cancro como doença 112 
Factores de risco para o cancro 183 
 
Cura do cancro 185 
Cancro em Portugal 185 
Tipos de tumor 186 
O que há de único no cancro? 187 
Variáveis psicossociais associadas ao cancro 188 
Consequências psicológicas do cancro 189 
Apoio psicológico para doentes com cancro 190 
Aspectos a considerar no apoio psicológico 191 
Aspectos psicológicos na longevidade à doença 193 
Impacto da doença na família 193 
Doença cardíaca coronária 194 
O sistema circulatório 194 
Insuficiência cardíaca 195 
Causas precipitantes da insuficiência cardíaca 195 
Sintomas de falha do sistema cardíaco 196 
A doença cardíaca coronária 196 
Factores de risco 197 
Tabagismo 198 
Obesidade 198 
Hipertensão 198 
Padrão de comportamento Tipo A 200 
Efeitos da alteração do estilo de vida nas DCC 202 
Treino de competências de gestão da angina 204 
Ajustamento psicossocial às doenças cardíacas 204 
Acidentes 205 
Doente em contextos médicos 206 
Reacção psicológica ao contexto médico 207 
Despersonalização 208 
Cuidados-de-saúde-centrados-no-doente 209 
Informação e comunicação 210 
A origem da representação da doença 211 
 
Comunicação médico-doente 212 
Colaboração do doente no tratamento 215 
O que está em jogo 216 
Adesão ao tratamento 218 
Teorias de adesão 218 
Um modelo desenvolvimental 219 
Determinantes psicossociais do empenhamento no tratamento 221 
PARTE IV – TEMAS BÁSICOS 223 
Stress 223 
Apreciação dos stressores 226 
Níveis de apreciação dos stressores 227 
Diferenças individuais na apreciação e reacção ao stress 230 
Tipos de stressores 231 
Stress e sistema imunológico 232 
Acontecimentos de vida, preocupações e stress 236 
Variáveis mediadoras 238 
O contexto profissional como fonte de stress 240 
Doenças provocadas pelo stress 240 
Intervenção psicológica no stress 241 
O stress é hereditário? 244 
Avaliação em Psicologia da Saúde 245 
O psicólogo em contextos de saúde e doença 246 
A prática da avaliação psicológica 248 
Avaliação psicológica na década de 90 250 
O que caracteriza a avaliação psicológica na equipa de saúde 254 
A entrevista psicológica 256 
Entrevistapsicológica em contextos de saúde 258 
Uma novidade fundamental: A avaliação da saúde 258 
Técnicas psicométricas ou clinimétricas 259 
Avaliação da saúde 261 
 
Avaliação do estado da saúde versus dos resultados de saúde 265 
O Medical Outcomes Study 266 
Dor 267 
Definição de dor 268 
Tipos de dor 269 
Comportamento de dor 269 
Dor orgânica versus psicogénica 270 
Teorias sobre a dor 271 
Variáveis psicológicas a considerar 271 
A avaliação da dor 274 
Técnicas de intervenção 275 
LÉXICO 279 
REFERÊNCIAS 284 
 
1 
 
PREÂMBULO 
O presente livro constitui uma cópia do que foi publicado na década de 90. 
Na sua origem estava a tese de doutoramento iniciada na década de 80 e 
terminada na primeira metade da década de 90. Na época, em Portugal 
como na Europa, com ligeiro atraso relativamente aos Estados Unidos da 
América, estavam a publicar-se livros equivalentes (p. ex., J. Ogden de 
1996, depois traduzido em Português). Enquanto as versões em edição 
estrangeira continuaram a publicar-se (o de Ogden publicou este ano a 4ª 
edição), em Portugal o presente livro não foi reeditado. 
São livros datados no sentido que focam a psicologia da saúde na sua 
perspectiva original ampla e globalizante, numa disciplina, a psicologia, 
que facilmente tende a especializar-se. 
A reedição do texto de 1998 propõe-se salientar estes dois aspectos: a 
época em que a psicologia da saúde assumia aquela perspectiva abrangente 
e a própria perspectiva abrangente que nos parece integradora em vez de 
fragmentadora. Embora reconhecendo que a especialização, a visão focal, é 
útil e necessária, não temos dúvidas que é necessário manter uma 
perspectiva que enquadre e dê sentido a uma psicologia da saúde que sirva 
de moldura às visões mais parciais, quer as explicativas ou compreensivas, 
quer à própria investigação. 
Por outro lado responde a diversas solicitações tanto em Portugal como 
noutros países de língua Portuguesa, sobre como aceder a este livro. 
A iniciativa da editora Placebo merece assim todo o nosso apoio e 
reconhecimento, por facilitar o acesso a um texto que por alguns é 
reconhecido como um clássico escrito em Português. 
José Luís Pais Ribeiro 
2 
 
PRÓLOGO 
O livro Psicologia e Saúde que o Professor Pais Ribeiro elaborou destina-
se aos alunos da licenciatura em Psicologia, especialidade Psicologia da 
Saúde. 
Não é habitual, em Portugal, o professor universitário editar livros 
destinados aos alunos das disciplinas que lecciona. As razões são múltiplas 
e variam com a natureza dos cursos. Contudo, trata-se de uma das mais 
responsáveis actividades dos docentes de qualquer nível de ensino pois se 
permite que os formandos tenham acesso à opinião escrita do professor 
que, desse modo, assume pontos de vista e opiniões com frontalidade e sem 
subterfúgios. 
Referindo os manuais recentemente elaborados sobre a Psicologia da 
Saúde, o autor afirma que «este manual constitui uma introdução a esses 
inúmeros manuais mais ou menos especializados». Contudo, as qualidades 
científica e pedagógica deste livro vão torná-lo também obrigatório a todos 
os que pretenderem fazer reflexões e estudos sobre um dos mais actuais 
campos de conhecimento interdisciplinar, num sector de grande 
importância social, como é o da Saúde, entendida num sentido lato. 
Na Introdução, o autor diz-nos de imediato “que se pretende salientar a 
ultrapassagem da dicotomia corpo espírito inerente à intervenção 
tradicional que se faz no campo da saúde”. 
No decorrer do texto, numa perspectiva histórica da evolução do 
pensamento dominante em cada época, encontram-se os conceitos 
fundamentais que presidiram às soluções dos problemas relacionados com 
a doença e com a saúde. 
A importância da relação dinâmica do homem e dos ambientes em que se 
desenrola a vida é focada em diversas perspectivas e dela se extrai um 
conjunto de conceitos fundamentais para a intervenção multiprofissional de 
quadros clínicos prevalentes nas sociedades modernas. 
Salienta o regresso a uma consciência ecológica na abordagem da Saúde 
pela necessidade de dar resposta aos problemas que a medicina biomédica 
não resolve. Afirma que essa circunstância pretende resolver “uma prática 
paradoxal: a maioria dos investimentos na saúde, quer económicos quer 
3 
 
científicos, são dirigidos para os cuidados médicos apesar de se reconhecer 
que o que determina a saúde das pessoas são factores que actuam fora do 
domínio da medicina”. 
Este paradoxo condiciona uma progressiva aplicação de recursos 
financeiros na medicina curativa, em todas as sociedades modernas e, 
contudo, aumenta a insatisfação perante a resposta conseguida. 
Por isso, o sentido do fluxo, na relação entre os sistemas de saúde e os 
cidadãos está a ser invertido nos países mais avançados, nos quais a 
abordagem está a ser centrada na saúde das comunidades, como também se 
afirma neste livro. 
A discussão dos conceitos de saúde e doença é apresentada com grande 
suporte de bibliografia actual e pertinente, permitindo ao leitor uma visão 
correcta dos planos de observação em que se podem colocar na análise da 
aplicação desses conceitos. 
Descreve a valorização dos padrões culturais, dos hábitos e costumes no 
processo de manter a saúde ou aquisição da doença, o que nos leva à 
discussão das ciências comportamentais, ao conceito de factor de risco e à 
responsabilidade individual na preservação da saúde. 
Necessariamente discute as implicações políticas e sociais destas 
perspectivas que atribuem papel activo do cidadão na qualidade de vida 
individual e colectiva. 
O desenvolvimento de modelos e teorias para “explicar as relações entre o 
pensamento e comportamento individuais e a saúde e doença”, permitiu 
delinear processos para aumentar a eficácia de intervenção do psicólogo, 
abrindo as áreas de intervenção em psicologia da saúde. 
Estabelece a relação entre Saúde, Qualidade de vida e Bem-estar, numa 
visão ecológica dos factores intervenientes que relaciona com a promoção 
da saúde e a prevenção da doença. 
As implicações destes conceitos na definição de factor de risco, no 
pensamento epidemiológico e nas consequências das medidas tomadas 
sobre as variáveis demográficas dão a dimensão das preocupações que se 
desenham no pensamento do autor. 
A parte terminal do livro vai focar a relação entre o doente, num contexto 
médico, nos nossos dias, destacando a progressiva tendência para a 
cronicidade das soluções conseguidas pelos meios modernos de análise 
biomédica das patologias. 
4 
 
Por esta via, chega-se à análise das situações delicadas que representam o 
doente terminal e os grandes síndromes como o stress e a dor. Estas 
situações definem a necessidade de uma acção multidisciplinar em que o 
psicólogo clínico desempenha um papel fundamental. 
Saliento o sub-capítulo em que o Prof. Pais Ribeiro aborda a dificuldade de 
avaliação em psicologia e saúde, pois a especificidade e a multiplicidade 
das informações que caracterizam cada situação é tão grande que o 
aleatório representa um dos factores a ponderar na análise dos resultados da 
intervenção. 
Penso que este livro tem ainda a qualidade de aparecer num momento 
decisivo da definição do sentido a dar aos sistemas de saúde em todo o 
mundo. Assim sendo, será uma das referências necessárias para os que se 
interessam por essa problemática. 
Nuno Grande 
5 
 
INTRODUÇÃO 
A Intervenção Psicológica no Campo da Saúde tem sofrido nos últimos 100 
anos mudanças notáveis. Se no início a intervenção praticamente não 
existia, a partir de certa altura começou a participar, primeiro com a sua 
especialidade, a avaliação, mais tarde intervindo na doença mental e, 
finalmente, participando globalmente em interacção com todos os 
profissionais que trabalham nesse Campo. 
Esta evolução está estreitamenteassociada às mudanças que ocorreram no 
modo de pensar o Campo da Saúde, assim como às mudanças sociais, 
políticas e económicas verificadas a partir dos anos 60. Uma das 
características dessas mudanças na maneira de pensar foi o retorno a uma 
consciência ecológica. 
Se a perspectiva ecológica esteve subjacente a quase todas as práticas 
médicas das civilizações e dos povos antigos, ela foi quebrada com a 
adopção do modelo científico com predominância da vertente analítica 
sobre a vertente sintética, esta, por definição, mais sistémica ou 
ecológica. 
O título adoptado para este livro, “Psicologia e Saúde” pretende salientar 
que a Psicologia que se aborda neste livro não se refere à orientação 
tradicional de uma psicologia que se dedicava ao diagnóstico de doenças 
mentais, ou que se dedicava ao tratamento ou ao ajustamento no campo da 
saúde mental. 
Por outro lado também pretende ultrapassar a Psicologia que ficou expressa 
no relatório publicado em 1976 pelo grupo que deu início à especialidade 
de Psicologia da Saúde, como uma especialidade que se aplicava às 
doenças físicas. Ou seja pretende-se salientar a ultrapassagem da 
dicotomia corpo espírito inerente à intervenção tradicional que se faz no 
campo da saúde. 
Na realidade, desde o início da sua aplicação, na década de 80, a Psicologia 
da Saúde dedicada à saúde física e a tradicional Psicologia Clínica dedicada 
à saúde mental, convergiram para, na prática, deixarem de se diferenciar. 
Expressões como Psicologia Clínica da Saúde pretendem, exactamente, 
salientar essa aproximação. 
6 
 
Por outro lado e no espírito do que ficou conhecido por Segunda Revolução 
da Saúde, o termo Saúde abrange não apenas as doenças mas principalmente 
a intervenção a montante, a que se faz com as pessoas que estão saudáveis de 
modo a reduzir a probabilidade de virem a adoecer. Incluem-se nesta área a 
Promoção e a Protecção da Saúde e a Prevenção das doenças. 
O presente livro é destinado aos estudantes universitários que nos seus 
currículos têm disciplinas que abordam a interface entre Psicologia e Saúde 
e a psicólogos ou outros profissionais do Campo da Saúde que se 
interessam pelo comportamento humano aplicado à saúde e às doenças. 
Ele tem intenções didácticas e faz, desde uma abordagem genérica à 
origem e evolução dos conceitos, até temas genéricos mais específicos e 
escolhidos como importantes. A expansão que este domínio conheceu nos 
últimos anos levou à publicação de inúmeros manuais de aplicação, a 
praticamente todos os domínios e níveis na saúde e nas doenças. Este 
manual constitui uma introdução a esses inúmeros manuais mais ou menos 
especializados. 
A Psicologia e Saúde na unidade do corpo e espírito 
Como acontecimento não normativo (Baltes, Reese, & Lipsit, 1980), a 
Saúde é um factor decisivo no desenvolvimento humano, um domínio 
fundamental na vida das pessoas ao longo de todo o ciclo de vida. 
Acompanha o desenvolvimento humano da concepção à morte. Para 
Bronfenbrenner e Crouter (1983), “o desenvolvimento humano envolve 
a mudança, durante o ciclo de vida, dos padrões de comportamento ou 
de percepção, resultantes da interacção, entre as características 
biológicas do indivíduo em desenvolvimento e as do meio ambiente 
onde vive” (p. 359). 
Ao considerar a Saúde do ponto de vista do desenvolvimento humano, dois 
processos assumem uma posição importante: os processos de desequilíbrio 
e os processos homeoréticos ou heterostáticos. Os primeiros referem-se à 
estimulação que o organismo deve receber, os segundos às reacções 
adaptativas. 
A psicologia do desenvolvimento tem conceptualizado o modo como as 
mudanças ocorrem no ser humano e, simultaneamente, o modo como se 
podem influenciar essas mudanças. Por exemplo, Piaget é um dos autores 
que assume uma perspectiva sistémica do desenvolvimento humano. Ao 
referir-se ao desenvolvimento mental considera que ele depende dos 
7 
 
seguintes factores: maturação, experiência física, experiência lógico-
matemática, experiência e transmissão social e equilibração. Este último 
factor é o que dá uma perspectiva sistémica à teoria. Com efeito, a 
equilibração, é o mecanismo que regula a interacção dos restantes factores 
e que garante que eles se desenvolvam de forma equilibrada. Uma nova 
aquisição, por exemplo, a maturação do sistema nervoso facilita, ou 
precede, a aquisição de experiência física que, por sua vez, se repercute em 
experiência lógico matemática mais complexa e assim sucessivamente, 
ocorrendo, então, desenvolvimento pelo estabelecimento de equilíbrios em 
patamares cada vez mais complexos. O desenvolvimento não ocorre porque 
um dos factores se desenvolve isoladamente, mas sim porque todos os 
factores se desenvolvem equilibradamente. 
O desenvolvimento que se manifesta como equilíbrio temporário, em 
patamares cada vez mais complexos, diz-se homeorético (ao invés de 
homeostático). Homeoresis é uma palavra de origem latina, composta por 
homéo que significa constante, ou o mesmo e rhéo, que significa fluxo, ou 
corrente contínua. Assim, ao invés da homeostasia que defende a ideia de 
um estado constante, a ideia de homeoresia defende a de uma mudança 
constante, de um fluxo constante. 
Num ponto de vista dinâmico, implícito na ideia de desenvolvimento, deve-
se considerar que o organismo humano está em entropia ou em desordem e 
que, através das propriedades que são próprias dos sistemas vivos, tende a 
organizar-se e a reconstruir-se, para novamente entrar em desordem. Este 
processo é inerente à vida e tem-se mantido ao longo dos últimos biliões de 
anos. A evolução humana, como a dos organismos em geral, resulta de 
interacção do indivíduo com o meio ambiente e, devido às propriedades de 
sistema aberto dos organismos vivos – auto-organização e auto-construção 
– há um processo constante de estabelecimento de equilíbrio entre os 
diversos componentes do sistema. 
Como já foi referido, o processo de estabelecimento de equilíbrio não é um 
processo homeostático. A manutenção de um estado estável – a 
homeostasia – é evidente e essencial, em determinados sistemas biológicos 
mais simples, tais como o nível do ph ou da temperatura corporais. 
Vários autores têm, no entanto, achado o conceito de homeostasia 
insuficiente para explicar o equilíbrio dinâmico inerente ao comportamento 
e desenvolvimento de sistemas mais complexos. Em vez do conceito de 
homeostasia proposto por Cannon (1936), Waddington (1968) propõe o 
8 
 
conceito de homeoresia e Selye (1974) o de heterostasia1. Ambos os 
conceitos significam a restauração de equilíbrio, já não num mesmo nível, 
ou num nível absoluto, mas sim em níveis cada vez mais complexos, ou 
mais adequados à nova situação: são conceitos desenvolvimentais por 
excelência e ecológicos, ao invés de estáticos. Homeoresia implica 
aumento de complexidade. 
O conceito de homeoresia foi apresentado por Waddington para designar 
sequências de desenvolvimento. Uma reacção homeorética tenderia a puxar 
para a via apropriada de desenvolvimento, qualquer organismo que, devido 
a uma qualquer influência externa, se tivesse desviado dela; o 
desenvolvimento processava-se através de uma sequência de creodos que 
funcionavam como marcadores do caminho a percorrer (Waddington, 
1968). Nesta perspectiva embriológica o desenvolvimento percorreria uma 
sequência prédeterminada, num calendário preciso. A noção de creodo 
salienta a importância da trajectória do desenvolvimento, em vez do estado 
final e a homeoresia salienta a constância de uma trajectória, um fluxo, em 
vez de um estado (Waddington, 1968). 
O desenvolvimento pode ser conceptualizado de modo quantitativo ou 
qualitativo. Numa perspectiva quantitativa considera-se que, até certa 
altura, as mudanças tendem a ser incrementais, resultando em aumento da 
capacidade funcional para, a partirde certo momento, esta tender a 
diminuir. Numa perspectiva qualitativa reconhece-se que há mudança na 
qualidade da produção mas não na quantidade: o sistema, ou o indivíduo, 
tende a produzir de maneira diferente e não mais ou menos. 
A sociedade em geral, foi dominada por modelos quantitativos até há bem 
pouco tempo. Subjacente a esses modelos estava a ideia que o crescimento 
era infindável, quer se referisse ao crescimento económico das sociedades, 
ao populacional, à produção industrial, quer se referisse à prática 
desportiva: seria sempre possível correr cada vez mais rápido, saltar cada 
vez mais alto, ou lançar mais longe. A emergência da consciência ecológica 
tende a fazer substituir os modelos quantitativos por modelos qualitativos. 
 
1 Entre os autores que defendem a perspectiva sistémica não há 
concordância quanto ao significado dos conceitos que utilizam. Por 
exemplo, enquanto Nicholas e Gobble (1990) utilizam o termo 
heterostesia para se referirem a desregulação conducente a doença, como 
sinónimo de declínio, Selye (1974) define-o como o estabelecimento de 
um novo estado de equilíbrio, alcançado por força de acções que 
estimulam e aumentam as capacidades, de maneira a elevar o nível de 
resistência do organismo. 
9 
 
Referindo-se ao ser humano, era suposto que o decrescimento fosse o estado 
natural desde muito cedo, normalmente após a década dos 20-30 anos. Por 
exemplo, quando se estudava a inteligência humana, considerava-se que esta 
crescia até cerca dos 25 anos e depois diminuía de forma constante. No 
entanto, investigações recentes desmistificaram esta perspectiva. Por 
exemplo, Schaie (1990) numa investigação longitudinal que durou sete anos, 
no âmbito do Seattle Longitudinal Study, no qual foi avaliado o nível de 
funcionamento intelectual de indivíduos que no final desse período tinham 
entre 60 e 81 anos, concluiu que “dependente do grupo etário, entre 60 e 
85% de todos os participantes permaneceram estáveis ou aumentaram as 
suas capacidades específicas” (p. 296). Este tipo de resultados alerta para 
que o desenvolvimento não termina no primeiro quarto do ciclo de vida, 
podendo prolongar-se até ao fim da existência. 
O senso comum tende a aceitar que, se tal desenvolvimento é possível para 
a dimensão psicológica, não o é para a dimensão física. Ou seja, se alguns 
processos psicológicos podem aumentar em complexidade durante toda a 
vida, há tendência para aceitar que a nível físico o que predomina são os 
processos decrementais: o idosismo (conceito pejorativo) tende a aceitar o 
processo de envelhecimento como um processo fatal. No entanto, a 
investigação não vai no mesmo sentido e o padrão verificado para o 
funcionamento intelectual aplica-se a dimensões não intelectivas. Por 
exemplo, Spirduso e MacRae (1990) referem que, num estudo do National 
Center for Health Statistics dos Estados Unidos, em que 38,3 milhões de 
indivíduos foram avaliados quanto à sua capacidade de trabalho em 
diferentes situações, verificou-se que, entre os 55 e 74 anos, aumenta a 
percentagem de indivíduos que têm dificuldades nas diferentes situações, 
mas que 58% deles não tinha dificuldade em nenhuma delas. De uma 
maneira geral e referindo-se à dimensão física, a investigação constata que 
os idosos (grupos entre os 50 e os 79 anos) respondem positivamente à 
quantidade de estimulação (Cononie, Graves, Pollock, Phillips, Summers, 
& Hagberg, 1991; Cress, Thomas, Johnson, Kasch, Cassens, Smith, & 
Agre, 1991; Perri & Templer, 1985; Peterson, Peterson, Raymond, 
Gilligan, Checovich, & Smith, 1991). Segundo Nicholas e Gobble (1990), 
o que parece ocorrer com o passar do tempo é uma dificuldade de 
restabelecimento de equilíbrios e um aumento de processos desregulatórios, 
característico da senescência. 
Como conclusão deste tipo de investigação, parece que a estimulação, a 
prática, mantém os sistemas em níveis óptimos de funcionamento: no caso 
das investigações referidas, a diferença era notória entre os indivíduos que 
se mantinham inactivos e os activos. A estimulação, a carga, provoca um 
desiquilíbrio a que um processo de adaptação responde, restaurando o 
equilíbrio num nível mais adequado, em resposta aos estímulos. 
10 
 
O conceito de Promoção da Saúde tem implícita a ideia que esta pode 
desenvolver-se ao longo do ciclo de vida e que esta evolução é qualitativa. 
No ciclo de vida humano (e nos sistemas vivos em geral), há mudanças 
constantes nas possibilidades e no funcionamento dos diversos 
componentes dos sistemas de vida: finalmente, estas mudanças 
manifestam-se de modo muito diferente nos vários sub-sistemas que 
suportam a vida, de tal modo que nuns casos são incrementais, noutros se 
mantém e, noutros, são decrementais. A Promoção da Saúde pressupõe a 
ideia que a saúde é um processo em vez de um estado, processo dependente 
do jogo de estimulação-reacção constante do organismo. 
Quererá isto dizer que, se devidamente estimulado, o indivíduo nunca 
morre? Admitir tal hipótese seria contrariar os princípios ecológicos e 
sistémicos assumidos. Mesmo supondo que Matusalém existiu e viveu mais 
de 900 anos, ele acabou por morrer. Os seres humanos colocam questões 
acerca da imortalidade do espírito que remetem para o foro da fé, da 
religião, mas não questionam a imortalidade do corpo. Aceitar a morte 
como inerente ao processo de desenvolvimento é essencial para o próprio 
bem-estar do indivíduo: tal perspectiva é parte integrante, por exemplo, da 
teoria de desenvolvimento humano de Erik Erikson (1968). 
A Promoção da Saúde, conceptualizada como desenvolvimento, não se 
propõe imortalizar o corpo, não se propõe, sequer, dar mais anos à vida, 
embora a investigação demonstre claramente que um estilo de vida 
saudável junta mais anos à vida. O elemento essencial consiste, sim, em dar 
mais vida aos anos. 
As mudanças que se podem considerar desenvolvimentais tendem, 
portanto, a ser mais qualitativas do que quantitativas: elas variam, quer 
quanto ao momento em que ocorrem, quer quanto à sua natureza. Embora 
haja tendência para considerar como sinónimos desenvolvimento e 
incremento, o desenvolvimento, ao invés de ser considerado como mero 
incremento, deve ser visto como uma situação de equilíbrio, em patamares 
cada vez mais complexos: desenvolvimento é, essencialmente, aumento de 
complexidade. O equilíbrio consiste na forma mais económica de 
interacção entre os diversos sub-sistemas em presença (biológicos, 
psicológicos, sociais, ambientais, etc.). O desenvolvimento deve ser 
concebido como a restauração do fluxo de desenvolvimento, da homeoresia 
entre todos os componentes do sistema de vida, quer os pessoais, quer os 
ambientais e sociais, ao longo do ciclo de vida. 
A interacção com o meio ambiente proporciona aos organismos uma 
quantidade de estimulação que, se adequada, desencadeia processos de 
adaptação e promove o desenvolvimento. Diversos autores têm salientado esta 
11 
 
necessidade de estimulação adequada para que exista desenvolvimento, 
psicológico ou físico. Na área do desenvolvimento cognitivo, por exemplo, a 
noção de Zona de Desenvolvimento Próximo (ZDP), de Vigotsky (1978) e da 
sua escola sócio-histórica ou cultural, defende e demonstra que a estimulação 
intelectual adequada (dentro de uma zona que denomina ZDP) permite ao 
indivíduo aumentar a sua capacidade cognitiva. No domínio corporal, Harre 
(1982) define um processo semelhante: referindo-se à utilização de estímulos 
(ou cargas) com vista a promover o desenvolvimento, a capacidade física, 
processo a que chama “sobrecompensação”. Este autor define adaptação 
como “ajustamento funcional, dos sistemas psicológicos e físicos, a um 
padrão de realização mais elevado e a condições externas específicas, através 
da influência de cargas externas” (p. 54). Selye (1974),ao explicar a teoria do 
stress, apresenta o Síndrome Geral de Adaptação (SGA) como um processo 
essencial à vida, numa perspectiva muito semelhante à do autor anterior, 
embora aplicada a contextos diferentes. O SGA é uma resposta não específica 
(enquanto a referida por Harre é específica) a um estímulo, que inclui três 
fases: reacção de alarme, fase de resistência e fase de esgotamento. A 
heterostasia – restabelecimento do equilíbrio num novo patamar – depende do 
jogo entre estas três fases, da escolha da intensidade dos estímulos ou cargas e 
é, como o próprio Selye refere, um processo activo do organismo. A ausência 
de estimulação, tal como a estimulação exagerada provocam dano e 
conduzem à morte. 
Utilizaremos frequentemente os termos “sistémico” e “ecológico”. O termo 
“ecologia” refere-se, grosso modo, às interrelações entre os organismos e o 
seu meio ambiente. Embora este último seja um termo da moda, em 
psicologia existe uma área designada por “psicologia ecológica”. A 
psicologia ecológica, é uma sub-área da psicologia ambiental, que foca, 
particularmente, a actividade humana que ocorre num período de tempo e 
num espaço determinados (Stokols, 1978). Os princípios que lhe estão 
subjacentes são os dos modelos sistémicos. 
Com raízes na biologia, o paradigma ecológico estendeu-se a todas as 
disciplinas, fornecendo um quadro de referência que facilita a compreensão 
da natureza das relações das pessoas com o seu meio físico e sociocultural 
(Stokols, 1992). Segundo este autor, uma perspectiva ecológica da saúde e 
da promoção da saúde implica alguns princípios, a saber: 
a) uma situação conducente à saúde e bem-estar é influenciada por 
inúmeros factores, físicos (p. ex., geografia, arquitectura e tecnologia), 
sociais (p. ex., cultura, economia e política), pessoais (p. ex., biologia, 
psicologia); 
b) a análise da saúde e da promoção da saúde deverá reflectir a 
complexidade multidimensional dos ambientes humanos, descritos em 
12 
 
termos dos seus componentes físicos e sociais, tanto quanto às suas 
qualidades objectivas como às suas qualidades percebidas, imediatas ou 
a longo prazo, cada uma por si e em interacção umas com as outras; 
c) tal como os ambientes podem ser descritos em vários níveis, também os 
indivíduos devem ser vistos em vários níveis de agrupamentos, do 
indivíduo, família, pequeno grupo, organizações, até aos grandes 
aglomerados populacionais, recorrendo a várias metodologias (e.g., 
exame médico, questionários, observações comportamentais, registos do 
ambiente, análises epidemiológicas); 
d) a perspectiva ecológica incorpora os conceitos derivados da teoria dos 
sistemas. 
Uma orientação ecológica implica considerar, simultaneamente: nível de 
suporte social (ou seja, ligações pessoais próximas), estratégias para lidar 
com a vida do dia-a-dia (ou seja, grau de racionalidade, flexibilidade, 
expectativas, planificação, etc.), nível de empenhamento (nível de 
continuidade, coesão, controlo) e nível de identidade pessoal, na interacção 
com o contexto cultural, ambiental, histórico e social (Stokols, 1992). 
O ser humano enquanto sistema 
Outro grande componente do bloco ecológico é o homem cuja composição 
e organização se passa a explicar de seguida. Ford (1987, 1990) propõe um 
modelo sistémico, aplicado à compreensão do homem e das suas relações 
com o meio, que tem, subjacente, duas proposições básicas: 
a) o ser humano é um sistema auto-organizado; 
b) o ser humano é um sistema auto-construído. 
A estrutura física e, a organização dos sistemas vivos, torna possível quatro 
conjuntos de funções: 
a) funções biológicas – crescimento; manutenção; operação e reparação da 
estrutura biológica; produção de energia. 
b) funções transaccionais – troca de materiais essenciais para o 
funcionamento biológico; movimento do corpo e outros processos de 
troca de energia; recolha e transmissão de informação. 
c) funções excitatórias – que adaptam a quantidade, frequência, ou 
intensidade da actividade do sistema para ir ao encontro das exigências 
do meio. 
13 
 
d) funções de governo – organização e coordenação do sistema (i.e., 
direcção controlo e regulação do comportamento; processamento e 
armazenamento de informação). 
Estas funções, que são garantidas por vários sub-sistemas – biológico, 
transaccional, excitatório e de governo – aplicam-se, também, ao sistema 
humano e, são todos importantes para a acção individual. Todos estão em 
interacção contínua uns com os outros e com o meio, de uma forma 
dinâmica. 
No sub-sistema biológico, que garante as funções biológicas, identificam-
se todas as estruturas constituintes do organismo humano (sistema 
circulatório, sistema músculo-esquelético, sistema nervoso, sistema 
digestivo, sistema endócrino, sistema respiratório, entre outros) concebidas, 
tanto isoladamente como em interacção. Deficiente funcionamento destas 
estruturas, originam fadiga e baixa no ritmo de acção: determinados 
contextos são exigentes relativamente à capacidade de movimentação. No 
mundo moderno, a consciência ecológica emergente, exige uma nova 
forma de relacionamento do homem com a natureza, apelando para uma 
maior disponibilidade e mobilidade do sistema biológico. O stress afecta 
estas estruturas provocando danos que podem conduzir à morte. 
No sub-sistema de governo, que garante as funções de governo, 
identificam-se três processos (Ford, 1987): 
a) processos directivos – organizam e elaboram cognições que representam 
as consequências desejadas e emitem sinais para o resto do sistema, de 
modo a coordenar e organizar a actividade que conduza o indivíduo para 
essas consequências; 
b) processos reguladores – avaliam em que grau a pessoa atingiu, está em 
vias de atingir, ou caminha para a consecução de resultados desejados, 
assim como o grau em que os recursos disponíveis foram, são, ou 
deverão ser utilizados para atingir certos fins socialmente apropriados, 
adequados consoante a situação e com eficiência. Este processo pode 
levar à modificação dos objectivos ou a definir novos objectivos. 
c) processos de controlo – são responsáveis pela avaliação das 
representações cognitivas, pela construção das consequências desejadas 
e pelo estabelecimento de planos adequados para atingir os fins 
perseguidos e activados pelos processos directivos, tendo em conta as 
limitações impostas pelos processos reguladores. 
No sub-sistema transaccional identificam-se três conjuntos responsáveis 
pela acção, correspondentes aos três tipos de recursos de que os sistemas 
14 
 
vivos necessitam para manter o funcionamento corrente e para conseguir 
novas capacidades funcionais: 
a) material – que lida com a troca de materiais (i.e., comer, beber, respirar, 
excretar); 
b) energia – que lida com o movimento do corpo, com a manipulação do 
meio e outros processos de troca de energia (i.e., andar, correr, segurar, 
bater, lançar, levantar, carregar, usar ferramentas); 
c) informação – que lida com a troca de informação com o meio (i.e., ver, 
ouvir, tocar, experimentar, cheirar, falar, escrever, gesticular, sorrir). 
No sub-sistema excitatório, que garante as funções excitatórias identificam-
se três processos: 
a) processos de activação energética – lidam com a variação do nível de 
vigor e esforço necessários para a acção, em função das circunstâncias 
exigidas pelo meio e das mudanças decididas nos sistemas directivos. A 
actividade do dia-a-dia exige variações sensíveis no nível de activação; 
b) processos atencionais – são responsáveis pela variação nos níveis de 
consciência e de concentração. Actuam variando as sensações, as 
percepções e as cognições, fornecendo mais ou menos energia para a 
realização das tarefas, filtrando o “ruído” e amplificando o “sinal” na 
direcção adequada. Os processos atencionais estão intimamente ligados 
ao sub-sistemade governo e por isso têm um papel particularmente 
importante; 
c) processos emocionais – são processos especializados que ajudam a 
regular o comportamento em diferentes condições do meio. Por 
exemplo, a raiva fornece energia à acção, de tal modo que, se pode lidar 
mais eficientemente com os obstáculos para atingir os objectivos. A 
tristeza e a depressão, por outro lado, inibem a actividade de tal modo 
que pode-se deixar de perseguir os objectivos propostos. A culpa pode 
servir as mesmas funções para os fins considerados inaceitáveis. 
Emoções positivas, tais como interesse, satisfação e esperança, 
promovem comportamentos eficazes, na medida em que, fornecem 
energia para a procura de novos objectivos ou para manter os actuais. 
As emoções são, em geral, adaptativas. 
Concluindo, podem-se conceber quatro sub-sistemas que caracterizam o ser 
humano: biológico, excitatório, de governo e transaccional. Estes sub-
sistemas, interdependentes, garantem um conjunto de funções que resultam 
em acção, em contextos que podem ser concebidos em diversos níveis. 
15 
 
A organização do livro 
O livro está organizado em quatro partes. A primeira parte introduz a 
Psicologia e Saúde, fazendo referência ao conceito, à legislação que define 
o seu campo de acção em Portugal, a interpretação que é feita à interface da 
Psicologia e Saúde com os contextos tradicionais de saúde. Seguidamente 
apresenta-se uma perspectiva histórica da saúde e das doenças, para se 
compreender porque é que no virar do milénio se chegou a esta Psicologia 
e Saúde. Finalmente abordam-se alguns conceitos básicos. 
Na segunda parte aborda-se a relação entre comportamento saúde e 
doenças, os modelos principais que têm sido desenvolvidos para 
compreender a relação entre Psicologia saúde e doenças e a intervenção 
que deve ser considerada nos diversos contextos de saúde e de doença. 
Na terceira parte abordam-se os indicadores sanitários, epidemiologia e 
factores de risco e de recurso de saúde, assim como as principais causas de 
mortalidade. Descrevem-se as quatro principais causas de mortalidade os 
factores de risco que lhes estão subjacentes e pistas para a intervenção de 
psicólogo. Seguidamente discute-se o papel da adesão dos indivíduos ao 
tratamento. 
Na quarta parte abordam-se três temas básicos que são comuns às doenças 
e à saúde. Apresenta-se, ainda, um léxico com os termos mais importantes 
e as referências bibliográficas que são referidas ao longo do livro. 
16 
 
PARTE I – INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA E SAÚDE 
A psicologia no campo da saúde 
Na década de 70 ocorreu uma mudança radical no modo dos políticos e dos 
cientistas pensarem a saúde, dando origem ao que ficou conhecido por 
Segunda Revolução da Saúde (Michael, 1982; Richmond, 1979). Esta 
revolução teve duas características essenciais: (a) passou a centrar-se sobre 
a saúde ao invés de sobre a doença e, (b) reconheceu que, nos países 
desenvolvidos, o comportamento humano era a principal causa de 
morbilidade e mortalidade. Foi no contexto desta mudança radical que 
emergiu a Psicologia da Saúde. 
A Psicologia da Saúde define-se como “domínio da psicologia que recorre 
aos conhecimentos provenientes das diversas áreas da psicologia, com vista 
à promoção e protecção da saúde, à prevenção e tratamento da doença, à 
identificação da etiologia e diagnóstico relacionados com a saúde, com as 
doenças e disfunções associadas, à análise e melhoria do sistema sistema de 
cuidados de saúde e ao aperfeiçoamento da política de saúde (Matarazzo, 
1982, p. 4). Nesta definição de Psicologia da Saúde identificam-se quatro 
objectos ou objectivos diferenciados – promoção, protecção, prevenção e 
tratamento – e dois domínios distintos – saúde e doenças. 
Perspectiva histórica 
Formalmente, a origem da Psicologia da Saúde remonta à década de 70. 
Em 1973, nos Estados Unidos da América, foi criada no seio da 
American Psychological Association uma task force on health research, 
com o intuito de estudar “a natureza e a extensão da contribuição dos 
psicólogos para a investigação básica e aplicada sobre os aspectos 
comportamentais nas doenças físicas e na manutenção da saúde” (APA 
task force on health research, p. 263). Em 1976 publicavam um relatório 
sobre as relações entre a psicologia e os contextos tradicionais de saúde 
e doença, propondo orientações doutrinárias para a área em estudo. Este 
relatório constituiu o embrião da nova área da psicologia que ficou 
17 
 
conhecida por Psicologia da Saúde. Em 1978, criou-se a Divisão de 
Psicologia da Saúde da American Psychological Association (Divisão 
38) que, a partir de 1982, fez sair o primeiro número do seu periódico – 
Journal of Health Psychology. Depois deste inúmeros jornais 
especializados aparecem, quer publicados pelas divisões nacionais de 
Psicologia da Saúde quer por editoras. Na Europa surge o Psychology & 
Health, até mais recentemente o Psychology Health & Medicine, ou 
ligados a domínios específicos como o Psycho-Oncology. 
Por esta época, movimento semelhante ocorria na Europa. O Regional Office 
for Europe da Organização Mundial de Saúde, sediado em Copenhaga, 
publica em 1984 um documento da autoria da European Federation of 
Professional Psychologists Association, que esclarece a contribuição da 
psicologia para a saúde. Em Portugal, um artigo de Pereira (1980) aborda a 
relação entre comportamento, saúde e doenças e, durante a década, outros 
artigos são publicados sobre o tema (D’Almeida, 1985; Ribeiro, 1989). No 
seio da Associação dos Psicólogos Portugueses (APPORT) cria-se uma 
divisão dedicada à Psicologia da Saúde e publica-se uma colectânea de 
artigos sobre o tema; a partir de 1992 a Análise Psicológica publica vários 
números temáticos sobre Psicologia da Saúde; organizam-se reuniões 
científicas, quer por iniciativa da APPORT, quer das escolas de formação, 
em 1994 tem lugar o Primeiro Congresso Nacional de Psicologia da Saúde 
com a participação organizativa de elementos de todas as escolas de 
psicologia do país. Em 1995 cria-se a Sociedade Portuguesa de Psicologia da 
Saúde (SPPS), sociedade científica baseada nos organizadores do Primeiro 
Congresso de Psicologia da Saúde. Em 1997 organiza o 2º Congresso 
Nacional de Psicologia da Saúde que contou com a presença da presidente 
da divisão de Psicologia da Saúde da American Psychological Association e 
com a presidente da The European Health Psychology Society. A SPPS edita 
e apresenta na abertura do congresso o livro de actas que engloba parte 
substancial das comunicações apresentadas. 
O interesse da Psicologia pelos ambientes tradicionais de saúde e doença é 
paralelo ao desenvolvimento da consciência acerca do papel do 
comportamento na saúde e nas doenças mais comuns, área de interesse 
conhecida como Medicina Comportamental. Nesta área surgiram títulos 
especializados de que é exemplo, o Journal of Behavioral Medicine, cuja 
publicação se iniciou em 1978 editado pela Academy of Behavioral 
Medicine dos Estados Unidos da América, enquanto outros periódicos 
mudam de nome para se adaptarem às novas perspectivas, caso do Journal 
of Human Stress que passa, em 1988, a chamar-se Behavioral Medicine. 
18 
 
O interesse da psicologia pela saúde e doenças não mentais 
Uma questão interessante a colocar é porquê o aparente interesse súbito da 
psicologia pelas áreas tradicionais da saúde? Segundo Millon (1982), desde 
os primórdios da psicologia havia exemplos de colaboração entre os 
domínios médicos e psicológicos: no final do século XIX são conhecidas as 
colaborações de Wundt com Kraepelin, nos EUA e de Heymans com 
Weirsma, na Europa, embora estas colaborações focassem primordialmente 
as psicopatologias. Já dentro do século XX esboçaram-se relações 
institucionais entre a Psicologia e a Medicina: em 1911, na reunião anual 
da American Psychological Association,houve encontros formais entre 
psicólogos e médicos com o intuito de discutir a participação dos 
profissionais de psicologia nos contextos tradicionais de saúde e doenças. 
Apesar destas tentativas, as relações entre os dois domínios mantiveram-se 
incipientes até ao final da década de 70, concluindo o relatório da APA task 
force on health research (1976), que os psicólogos americanos não se 
sentiam atraídos para as áreas das doenças físicas e da saúde. 
Subitamente, na década de 80 verifica-se uma explosão do interesse dos 
psicólogos pela área. O que é que aconteceu que provocou tal mudança? 
Belar, Deardorff e Kelly (1987) enumeram algumas das razões possíveis 
para este interesse: 
a) fracasso do modelo biomédico na explicação das doenças e da saúde; 
b) crescimento da preocupação com a qualidade de vida e com a prevenção 
da doença; 
c) mudança da atenção dos profissionais de saúde das doenças infecciosas 
para as doenças crónicas, com o reconhecimento do papel fundamental 
do estilo de vida; 
d) maturidade da investigação nas ciências comportamentais; 
e) aumento dos custos dos cuidados de saúde e procura de alternativas aos 
cuidados de saúde tradicionais. 
Psicologia Clínica, Psicologia da Saúde e Psicologia Clínica da Saúde 
Etimologicamente o termo “clínico” tem origem no latim clinicus, 
emprestado do grego Klinicos e significa “o que visita o doente na cama”, 
por sua vez com origem na palavra klinein que significa “estar deitado”. 
Segundo Mucchielli e Mucchielli (1969) o termo, com aplicação mais 
19 
 
antiga na medicina, significa estar à cabeceira do doente salientando, 
simultaneamente, um atendimento personalizado e prático. Na psicologia 
as origens do significado do termo são diferentes. 
No final do século passado, Witmer apresentou um novo método de 
investigação e instrução que designou por Psicologia Clínica (Garfield, 
1965). O termo clínico sublinhava a função prática do psicólogo em 
oposição ao que era a prática tradicional de então que era de laboratório. 
Por esta altura a expressão Psicologia Clínica é também utilizada por Freud 
numa carta escrita a Fliess. 
Como explicam Ribeiro e Leal (1996) a preocupação dos pioneiros da 
Psicologia Clínica visava predominantemente as crianças deficientes. Já 
dentro do século XX a Psicologia foi-se generalizando a outras disfunções, 
nomeadamente às dos indivíduos com ferimentos cerebrais. Entre as 
Primeira e Segunda guerras mundiais, o desenvolvimento de técnicas de 
avaliação psicológica e a afirmação dos psicólogos como os grandes, aliás 
os únicos, especialistas nessa função, arrastou os psicólogos para a área de 
sua maior competência, a avaliação psicológica que, para os menos 
informados, por vezes se tende a identificar com a função principal do 
psicólogo. 
No final da Segunda Guerra Mundial a Psicologia Clínica desenvolve-se no 
auxílio às vítimas da guerra. Data, aliás de 1947, o primeiro programa 
significativo de formação nesta área desenhado por Shakow, na época 
presidente do Committee on Training in Clinical Psychology da American 
Psychological Association (Garfield, 1965). A Psicologia Clínica começava 
a afastar-se do que era a sua zona de segurança – a avaliação psicológica – 
e começava a desenvolver e a implementar modelos de intervenção 
baseados na ciência psicológica. 
A Psicologia começava realmente a aplicar o que verdadeiramente se pode 
chamar o método clínico e o raciocínio clínico. Segundo Isselbacher, 
Adams, Brawnwald, Petersdorf e Wilson (1980), o método clínico é 
idêntico ao método científico, começando com dados de observação que 
sugerem uma série de hipóteses que depois são examinadas à luz de novas 
observações, algumas das quais são feitas na clínica e outras no laboratório. 
Finalmente, chega-se a uma conclusão que em ciência se denomina teoria e 
em medicina diagnóstico operacional. 
Godman (1991) explica que o raciocínio clínico se inicia numa 
investigação das queixas através da análise da história e da observação. 
Num segundo momento recolhe dados a partir de técnicas de diagnóstico 
apropriadas em termos de utilidade, validade e fidelidade. Depois integra 
20 
 
os dados recolhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer 
adequadamente o estado do sujeito. Em quarto lugar estima os custos e 
benefícios da necessidade de realizar mais testes ou de iniciar o processo de 
ajuda. Finalmente as várias opções são discutidas com o sujeito e dá-se 
início ao plano terapêutico. 
A Psicologia Clínica instalava-se e ganhava estatuto nos hospitais 
psiquiátricos onde os psicólogos se estabeleciam com vigor. Shakow 
(1975) definia Psicologia Clínica como “área de conhecimento e de 
habilidades que visa ajudar as pessoas com alterações comportamentais ou 
perturbações mentais a alcançar modos mais satisfatórios de ajustamento 
pessoal ou de auto-expressão” (p. 2376). 
Entretanto, a evolução dos sistemas de saúde, o desenvolvimento de 
medicamentos que controlavam o comportamento dos indivíduos e as 
críticas ferozes ao modelo de internamento, tornaram obsoletos os hospitais 
psiquiátricos. Estes tornaram-se serviços de psiquiatria a par de outros 
serviços em hospitais gerais e os hospitais psiquiátricos começaram a 
desaparecer. Os profissionais que trabalhavam com a doença mental 
começaram a ser solicitados para ajudar pessoas com doenças não mentais 
mas com problemas de adaptação à sua doença, às sequelas da doença, ou 
outras equivalentes. É nesta época que emerge a Psicologia da Saúde. 
De então para cá, nos Estados Unidos da América, na Europa e um pouco 
por todo o mundo, a Psicologia da Saúde tem-se desenvolvido rapidamente 
e emprestado uma nova e interessante dinâmica não só à Psicologia mas 
também ao Campo da Saúde em que está implementada ou se tenta 
implementar. De facto, para lá da perspectiva da Psicologia como “ciência 
da saúde, que contribui para uma melhor compreensão dos factores 
envolvidos na saúde e na doença” (McIntyre, 1994b, p. 19), é de destacar a 
Psicologia como profissão de saúde. Se esta perspectiva é clássica no que 
concerne especificamente ao psicólogo como técnico de saúde mental não 
o é, de modo nenhum, para uma saúde que se pretende geral e preze o papel 
dos próprios indivíduos e das comunidades nos seus estados de saúde e 
qualidade de vida, bem como de muitas das suas formas de ser e estar 
doente. Esta é, aliás, uma das grandes novidades que a legislação que 
define o estatuto e funções do psicólogo clínico traz. Diz este documento 
que o psicólogo clínico “é o profissional habilitado com o grau de 
especialista que desenvolve funções científicas e técnicas no campo da 
saúde”, ou seja, desaparece a palavra mental. 
Então, se desde a Segunda Guerra Mundial a Psicologia Clínica se dirigia 
essencialmente às doenças mentais, a emergência da Psicologia da Saúde, 
visando, no início, essencialmente as doenças físicas, empurrou estes dois 
21 
 
grupos para uma aproximação, visto que o que as separava deixava de ter 
sentido – por um lado a dimensão física e por outro a mental. 
Neste sentido vemos as posições de Milon e de Fox. O primeiro defendia 
que a Psicologia Clínica e a Psicologia da Saúde fossem consideradas como 
apenas uma, dado que, “clinical psychology was misguided in its evolution 
when it followed a dualistic mind-body model and there by itself to 
ministering to the ‘mentally’ disordered. Health psychology came into 
being in great measure as an antidote to the deficits and imbalance this 
created” (Millon, 1982, p. 9). Fox num texto com um título sugestivo – 
The need for a reorientation of clinical psychology – defendia que: 
we devoted 90% of our efforts serving the needs of the 10%-15% of the 
population that suffers from diagnosable mental illness. (...) If psychology 
is to become a true health profession it must greatly expand its concernswith general health issues. Psychologists should be concerned not only 
with helping people to cope with anxiety or emotional disturbances, but 
also with helping people to cope with such physical health problems as 
chronic illness, impending surgery, heart attacks, unhealthy life-styles, and 
so forth. If clinical psychology were defined as the profession devoted to 
enhancing the effectiveness of human coping skills, the profession then 
should be concerned with all human functioning and the ability to cope 
with all types of health conditions (Fox, 1982, p. 1052). 
Estava-se no início da Psicologia da Saúde. A past presidente da divisão 
38 – Health psychology – afirmava em 1987 “obviously, clinical health 
psychologists engage in the same broad range of functions as more 
traditional clinical psychologist” (Belar, Deadorf, & Kelly, 1987, p. 8). 
Ou seja, a partir da década de 70, a intervenção no Sistema de Saúde em 
geral e no de Cuidados de Saúde em particular e a evolução seguinte, 
que consistiu em fechar os tradicionais hospitais psiquiátricos e criar 
Serviços de Saúde Mental a par de todos os outros serviços de cuidados 
de saúde, empurra e obriga a psicologia a repensar a sua postura neste 
campo e, principalmente, a rever o seu arsenal de teorias, técnicas usadas 
e fins. 
Nasce assim o que alguns denominaram “Psicologia Clínica da Saúde”, 
definível como a aplicação dos conhecimentos e métodos de todos os 
campos práticos da Psicologia, na promoção e protecção da saúde física e 
mental do indivíduo e na prevenção, avaliação e tratamento de todas as 
formas de perturbação mental e física, nas quais as influências 
psicológicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau 
funcionamento ou distress (Bellar et al., 1987; Millon, 1982). 
22 
 
Não se pense no entanto que o que foi dito acima é universalmente aceite. 
Os valores não mudam assim e, tal, nota-se na terminologia utilizada. Para 
alguns a Psicologia Clínica continua a ser a que se faz no âmbito da saúde 
mental enquanto a da Saúde seria a que se pratica com as doenças físicas, 
ou seja a continuação da adopção do dualismo estrito mente-corpo. A par 
desta divisão muitas outras existem e variam de significado em países 
diferentes. 
Psicologias Clínicas e da Saúde 
Com as mudanças que ocorreram na concepção de saúde a partir de década 
de 70, alterou-se concomitantemente o papel da Psicologia no Sistema de 
Saúde. Estas alterações conduziram a uma proliferação de expressões que 
pretendiam intitular o profissional de Psicologia que trabalhava no Sistema 
de Saúde como, por exemplo: Psicologia Clínica do Desenvolvimento que 
expressa o interesse por uma abordagem desenvolvimental no ciclo de vida 
(Bibace & Walsh, 1979); Psicologia Clínica da Criança, que qualifica a 
Psicologia Clínica que se dedica às crianças (Bibace & Walsh, 1979); 
Psicologia da Reabilitação que qualifica actividades orientadas para a 
restauração funcional subsequente a traumatismos ou a deficiência física 
(Millon, 1982), Neuropsicologia Clínica (Belar, Deardorff, & Kelly, 1987) 
que Kaplan e Saccuzzo (1993) definem como a disciplina científica que 
foca as incapacidades do sistema nervoso central e o seu tratamento, ou 
Psicologia da Saúde da Criança (Maddux et al., 1986). 
Outras expressões tendem a confundir-se com a Psicologia Clínica como é o 
caso, por exemplo, de Psicologia Médica, que é um termo geral abrangendo o 
uso de procedimentos e princípios psicológicos no diagnóstico e avaliação da 
doença física e na avaliação do tratamento (Alcorn, 1991) e que, em Portugal, 
tende a ser exercida, quase exclusivamente por médicos; Psicossomática, que 
se interessa pela relação entre variáveis fisiológicas e psicossociais na doença, 
conceito que se baseia na ligação entre explicações psicanalíticas da 
personalidade e o desenvolvimento subsequente de certas doenças (Alcorn, 
1991; Millon, 1982), etc. Por vezes recorre-se a outras expressões como 
“psicologia clínica em contextos médicos”, título do livro de Sweet, Rozensky 
e Tovian (1991). 
Sherr (1996) propõe figurativamente as várias áreas de intervenção da 
Psicologia no Campo da Saúde que resultariam do cruzamento de dois 
eixos em que um representa o tipo de problemas e o outro o tipo de 
intervenção. Deste cruzamento resultariam quatro celas que expressavam 
modos de intervenção diferentes: 
23 
 
Problemas 
 Psicológicos Médicos 
Intervenção Psicológica A B 
Intervenção Médica C D 
Assim, a cela A abrangeria problemas psicológicos com intervenção 
psicológica, (seria a área tradicional da Psicologia clínica); a B problemas 
médicos com intervenção psicológica (área da Psicologia da Saúde); a C 
problemas psicológicos com intervenção médica (área da psiquiatria) e a D 
problemas médicos com intervenção médica. 
Todas as expressões passíveis de qualificar práticas profissionais dos 
psicólogos no Sistema de Cuidados de Saúde ou no Sistema de Saúde em 
geral podem ser, genericamente, substituídas por Psicologia Clínica na 
medida em que abrangem as funções que estão definidas para o profissional 
de psicologia que exerce a sua prática no Campo da Saúde. 
Aspectos novos da psicologia que se pratica no sistema de saúde 
As mudanças ocorridas no Campo da Saúde introduziram aspectos novos 
na prática do psicólogo que intervém no sistema de cuidados de saúde. De 
entre estes salientamos: 
1) definição de quem é o cliente; 
2) alteração na relação psicólogo doente; 
3) tempo de intervenção. 
Definição de quem é o cliente 
Não se trata realmente de um aspecto novo. Nos hospitais psiquiátricos 
tradicionais esta questão já existia. No entanto ela existia ao nível dos 
“psi’s” e era, provavelmente, mais fácil de resolver. Lembramos que 
etimologicamente a palavra “cliente” qualifica aquele que pede ajuda. 
Quando alguém se dirige ao gabinete do psicólogo a pedir ajuda na 
resolução de um problema não há dúvidas acerca de quem é o cliente. 
24 
 
Hoje, as equipas onde o psicólogo está incluído, são maiores e mais 
complexas, informadas por conhecimentos mais diversificados. Quando o 
doente se dirige ao sistema de Cuidados de Saúde a pedir ajuda, não o faz 
para aspectos psicológicos. Fá-lo, geralmente, para pedir ajuda para o mal-
estar, o sofrimento, provocado por uma qualquer presumível doença física. 
É no âmbito da relação com o médico, ou outro dos que participam no 
diagnóstico, que surge a eventual necessidade de apoio psicológico ou 
psicoterapêutico. Então o médico ou outro, pedem apoio ao psicólogo. Ora, 
assim, o cliente passa a ser o médico que pediu ajuda para o doente (ou de 
modo mais alargado o próprio sistema de saúde) e não o doente. 
No seio da equipa multidisciplinar surgirá a discussão do caso e o 
psicólogo deverá questionar-se sobre qual a informação que pode partilhar 
com a equipa sem violar o código de ética. Qual é a informação que poderá 
ser útil à equipa e, por conseguinte, ajudar o doente? Qual é a informação 
que nunca deve ser divulgada? 
Alteração na relação psicólogo-doente 
Ainda na continuação do referido anteriormente, quando o psicólogo, no 
seu gabinete perante um cliente que o procura, pode recorrer à expressão 
metafórica “então o que é que o traz por cá?”, quando lhe é pedido que se 
dirija à cama “x” porque um doente está particularmente “nervoso” ou 
ansioso, o normal será que o doente lhe faça aquela pergunta. À primeira 
vista pareceria que o cliente é o psicólogo. Muitos doentes nem sequer 
sabem o que é o psicólogo, outros, não sabem que existem naquele serviço, 
outros pensam que os estão a considerar loucos e muitas outras 
possibilidades. Portanto, esta psicologia que se faz à cabeceira do doente, 
ou seja esta “verdadeira” psicologia clínica (no sentido que se faz à 
cabeceira do doente), este apoio psicológico, implicará, forçosamente, uma 
abordagem diferente.Por outro lado, como os doentes estão em 
enfermarias com outros, os que estão nas camas ao lado estão em posição 
de escutar o apoio do psicólogo ao doente, o que significa que este apoio 
tem limitações. 
Tempo de intervenção 
Finalmente e na sequência dos aspectos anteriores, o apoio que é dado 
nestes casos é normalmente breve. O doente, na maioria dos casos, 
abandona o hospital e o tempo que o psicólogo passa com o doente é muito 
25 
 
curto, não só o que está à cabeceira do doente como o número de vezes que 
está como ele. Este modo de relacionamento está longe dos parâmetros que 
tradicionalmente são considerados na relação de apoio. 
A Psicologia Clínica hoje 
O facto de a Psicologia Clínica só passar a estar regulamentada em 1994 foi 
benéfico na medida em que não foi necessário anular ou acrescentar 
funções à Psicologia Clínica que se deveria praticar na interface com o 
sistema de saúde. O que este Decreto-lei estabelece são as funções que 
modernamente são realizadas pelos psicólogos em contexto ou com 
objectivos de saúde e que, na realidade consiste nas funções do que se 
designou por uma Psicologia Clínica da Saúde e que, mais 
economicamente se passará a chamar Psicologia Clínica. 
Com o Decreto-lei 241/94 de 22 de Setembro de 1994 (com aditamentos da 
Portaria nº 1109/95 de 9 de Setembro) surge em Portugal a consagração da 
prática da Psicologia Clínica no sistema de saúde como profissão que 
desenvolve “funções científicas e técnicas de avaliação, psicodiagnóstico e 
tratamento no campo da saúde” (p. 5671). Mais especificamente 
consagrou-se como funções da Psicologia Clínica no âmbito do sistema de 
saúde, o estudo psicológico de indivíduos e grupos populacionais, a 
participação e elaboração de programas de educação para a saúde, o 
aconselhamento psicológico individual, conjugal, familiar ou de grupo, 
bem como a intervenção psicológica e psicoterapêutica. Estabeleceu-se 
ainda que, além destes níveis de intervenção, é função do Psicólogo Clínico 
no sistema de saúde a elaboração, promoção e coordenação de acções de 
formação complementar, a participação em acções de formação na área 
da especialidade e afins, assim como a participação em programas de 
investigação em aspectos relacionados com a sua área profissional. 
Este Decreto-lei, embora a um primeiro olhar não faça mais do que 
estabelecer legalmente aquilo que são de facto as possibilidades e 
competências específicas dos Psicólogos Clínicos que trabalhem no sistema 
de saúde, introduz dois princípios fundamentais no modo de conceber a 
Psicologia Clínica: 
1) define que a intervenção do Psicólogo Clínico se realiza no Campo da 
Saúde, em geral e já não somente no da saúde mental; e, 
2) coloca o Psicólogo Clínico na dependência funcional de outros 
Psicólogos Clínicos e não, como anteriormente na de outros técnicos. 
26 
 
Estes dois princípios, que do nosso ponto de vista são decisivos, reflectem, 
por um lado, desenvolvimentos importantes que ocorreram no sistema de 
saúde e, por outro, impõem adaptações importantes na prática tradicional 
do Psicólogo Clínico e na sua formação. 
Inquéritos realizados nos Estados Unidos da América mostram que os 
psicólogos que trabalham no sistema de saúde dedicam cerca de 15 a 25% 
do seu tempo profissional à investigação, cerca de 10% ao diagnóstico, 
15% ao ensino, 15% à terapia e 5 a 10% à administração. Estes valores 
variarão para Portugal mas as funções a exercer não serão muito diferentes. 
A saúde e a doença ao longo dos tempos 
Na medida em que a saúde é um recurso pessoal da vida de todos os dias, é 
normal que as pessoas tenham ideias acerca da saúde e das doenças. Essas 
ideias têm variado ao longo dos tempos através das diversas culturas e 
religiões, através de grupos socio-económicos e consoante a instrução das 
pessoas dentro da mesma cultura. 
A formação das ideias dos técnicos implica a compreensão destas 
diferenças e a adopção de um modelo explicativo. A parte que se segue 
visa contribuir para a formação de ideias acerca do que deverá ser 
entendido como saúde e doenças. 
Importância de uma perspectiva ecológica 
As mudanças ocorridas no planeta Terra nos últimos 15 biliões de anos 
permitiram ao homem atingir o ponto em que se encontra hoje. Mudanças, 
muito lentas por vezes, muito rápidas noutras, moldaram a vida na terra tal 
como é conhecida. Nesta lenta viagem, milhares de espécies desapareceram 
e milhares de outras surgiram, em resposta adaptativa, ecológica, às 
mudanças ocorridas. 
Como defendem Katz e Wallace (1974) o equilíbrio ecológico tem sido um 
elemento fulcral no desenvolvimento da humanidade. Estes autores 
explicam que: 
“num sentido evolucionário alargado, o sistema sociocultural humano tem 
sido capaz de proteger e isolar o homem de certos efeitos prejudiciais do 
27 
 
meio ambiente. Por outras palavras, ao longo do tempo, a população 
humana adapta-se ao seu ambiente nativo, não apenas através de 
determinadas características fisiológicas, geneticamente determinadas, mas 
também através da cultura que, por esse meio mantém um equilíbrio 
dinâmico com os processos de mudança ambientais” (p. 1050). 
Quando este equilíbrio era perturbado surgiam as epidemias que 
dizimavam populações que não estavam preparadas para se defender de 
microorganismos desconhecidos. Exemplos deste tipo ocorreram aquando 
dos descobrimentos: com efeito, em 1519 a população nativa do México 
era estimada em cerca de 30 milhões, tendo caído para 3 milhões em 1568 
após a conquista pelos espanhóis. Esta diminuição ocorreu, em grande 
parte, devido à introdução, pelos conquistadores, de organismos 
patogénicos desconhecidos naquele meio, neste caso a varíola e o sarampo. 
Ao mesmo tempo, o contacto com as civilizações do outro lado do 
Atlântico facilitaram a transformação da bactéria transmissora da sífilis – 
Treponema Pallidium – de modo a que se tornasse eficiente através da 
transmissão sexual, o que não ocorria antes. Esta doença, praticamente 
desconhecida antes das descobertas teve, por sua vez, efeitos devastadores 
no velho mundo. 
A revolução industrial, tal como 200 anos antes os descobrimentos, 
provocaram grandes alterações no modo de vida de grande parte da 
população do planeta e as mudanças que a acompanharam causaram 
grandes alterações no meio físico e social e no estilo de vida do homem. A 
revolução pós-industrial ao reconhecer, pela primeira vez, a necessidade do 
equilíbrio ecológico para a sobrevivência da humanidade, propõe-se 
restabelecer equilíbrios que existiam há centenas de anos. Esta tentativa de 
restabelecimento do equilíbrio ecológico instalada ao nível dos discursos 
não parece acompanhar a acção. 
A crise ecológica está instalada: imagens de fome, guerra e infecções nos 
países do sul, poluição química, espacial, sonora e visual, mecanização da 
vida diária nos países do norte, ocupam diariamente os media. Não se trata, 
agora, de defender qualquer espécie em vias de extinção, ou de salvar uma 
floresta que é pulmão do planeta. Trata-se de uma crise que afecta todo o 
sistema que constitui o planeta Terra. Neste contexto de crise ecológica, 
surgiu a necessidade de estudar as repercussões da ecologia para os seres 
humanos, dando origem ao conceito de “ecologia humana”. 
Segundo Dubos (1979), ecologia humana abarca mais do que a relação 
entre o homem e o meio ambiente. A ecologia ensina-nos que todas as 
forças sociais, físicas e biológicas, actuando sobre o homem, direccionam o 
seu desenvolvimento e moldam a sua natureza. O corpo e a mente estão em 
28 
 
modificação constante e, consequentemente, em formação, devido a 
estímulos que induzem reacções formativas. 
Embora actualmente se estudem, fundamentalmente, os efeitos nefastos das 
alterações ecológicas chegará o dia em que a ecologia humana estará apta a 
dar maisatenção aos efeitos benéficos e positivos do meio, do que aos 
efeitos patogénicos. Segundo Dubos, adoptar uma perspectiva ecológica, 
mais concretamente de ecologia humana, implica a adopção de uma nova 
atitude intelectual e científica diferente da que é considerada adequada na 
biologia em geral e noutras ciências biomédicas, porque ela tem de lidar 
com os efeitos indirectos e a longo prazo, exercidos (no ser humano) pelo 
ambiente e pelo estilo de vida, mesmo se esses factores não tiverem, 
aparentemente, influência imediata. Seria fácil ilustrar a importância desses 
efeitos indirectos e a longo prazo, discutindo, por exemplo, o papel da 
abundância ou falta de alimentos, das várias formas de poluição química e 
microbiana, dos efeitos do ruído ou outros estímulos, da densidade e, 
especialmente, das rápidas mudanças populacionais; em resumo, de todas 
as forças ambientais que actuam sobre o homem de todas as classes sociais, 
em todos os locais. Devemos salientar que os efeitos mais importantes do 
ambiente e do estilo de vida são, frequentemente, difíceis de reconhecer, 
dado só se manifestarem, indirectamente, após muito tempo (Dubos, 1979). 
Saúde e doenças são processos e estados que fazem parte da vida e que 
medeiam entre a concepção e a morte. As doenças são processos em que o 
equilíbrio ecológico está perturbado, enquanto a saúde é um processo em 
que o organismo está em equilíbrio e funcional. Este equilíbrio ecológico 
não pode excluir o meio ambiente ou, dito de outro modo, não parece 
possível manter-se saudável num planeta doente (King, 1990). 
A saúde é um elemento fundamental na evolução das espécies vivas. Com 
efeito, não é suficiente estar vivo: é essencial que haja energia e vigor para 
actuar, que haja relaxamento e calma para reflectir num estado de 
vigilância activo, mesmo na ausência de acção, que haja expectativas de 
futuro, desejo e, finalmente, que haja equilíbrio entre estes diferentes 
aspectos e entre eles e o ambiente onde tudo ocorre. 
Para que tudo isto suceda é necessário Saúde. Com afirmava Sigerist em 
anos longínquos (1941), ser saudável é ser bem equilibrado corporal e 
mentalmente e bem ajustado ao meio físico e social, é estar em controlo 
total dos recursos mentais e físicos, é adaptar-se às mudanças do meio 
(desde que não excedam os limites normais), é contribuir para o bem-estar 
da sociedade de acordo com a sua capacidade. A saúde é algo positivo, uma 
atitude jovial, alegre, perante a vida, é aceitação, bem-disposta, das 
responsabilidades que a vida impõe. 
29 
 
Torna-se, no entanto, necessário definir um modelo alternativo ao modelo 
biomédico que é influenciado pela perspectiva cartesiana, que inclua a 
compreensão dos processos causais mútuos entre o funcionamento 
psicológico, comportamental, biológico, bioquímico e social. 
Dito de outra maneira, é necessário adoptar um modelo conceptual que 
represente o indivíduo como uma unidade estrutural e funcional em 
desenvolvimento, como uma organização complexa, em transacção 
contínua com um meio ambiente (tecnológico, biológico, arquitectural, 
paisagístico, etc.) em mudança. A psicologia do desenvolvimento já se 
defrontou com este problema e produziu modelos que podem ser úteis para 
conceptualizar a Saúde nesta nova perspectiva. 
Evolução dos sistemas de saúde 
As técnicas médicas desenvolvidas entre o final do século XIX e meados 
do século XX, deixaram supor que o caminho para o controlo definitivo das 
principais doenças tinha sido encontrado. A partir de meados do século 
XX, altura em que o desenvolvimento de novos medicamentos começou a 
permitir curar grande parte das doenças infecciosas, dá-se uma alteração 
radical nas causas de mortalidade e morbilidade. As principais causas de 
doença deixaram de ser organismos patogénicos que, introduzidos no 
organismo hospedeiro provocavam doenças, para passarem a ser o 
comportamento humano. 
Embora a partir de meados do século se tivessem começado a notar 
mudanças nos padrões de morbilidade, mortalidade e suas causas, foi na 
década de 70 que se verificou o impacto público destas mudanças e se 
definiram estratégias universais para enfrentar o novo desafio. A 
intervenção sobre este novo agente – o comportamento humano – exige 
soluções, forçosamente mais complexas, substancialmente diferentes das 
adoptadas até então e tende a tornar inadequados os modos tradicionais de 
conceber a saúde e a doença. Simultaneamente impõe aos sistemas de 
saúde existentes mudanças radicais. 
Os países desenvolvidos iniciaram uma revolução no campo da saúde. Esta 
revolução, apelidada por Richmond (1979) de “Segunda Revolução da 
Saúde”, tem exigido grande esforço e estratégias diferentes para enfrentar 
os novos desafios. A principal mudança no modo de conceber a saúde 
consistiu na deslocação do foco das atenções do vector doença, dominante 
desde o advento da medicina científica, para o vector saúde. Esta mudança 
30 
 
ocorreu primeiro entre os cientistas que se debruçavam sobre esta área e 
depois entre os políticos, conduzindo a uma nova concepção de Saúde 
Pública, com consequências importantes para os sistemas de saúde 
tradicionais (Lancet, 1991). 
O primeiro marco do impacto público das mudanças e da intenção política 
de introduzir alterações, consistiu na publicação, em 1974, do relatório “A 
New Perspective on the Health of Canadians” da autoria de Marc Lalonde, 
então ministro da saúde e do bem-estar do Canadá. Este documento, 
considerado um livro branco da saúde, constituindo um marco histórico 
para a nova maneira de conceber a saúde e a doença, justificava do seguinte 
modo a nova maneira de conceber o Campo da Saúde: 
“enquanto se faziam progressos nos cuidados de saúde, no nível de vida em 
geral, na protecção fornecida pela saúde pública e na ciência médica, 
contra-forças nefastas trabalhavam para destruir esse progresso. Esta forças 
do contra constituem o lado negro do progresso económico. Elas incluem 
poluição ambiental, vida citadina, hábitos de indolência, abuso de álcool, 
tabaco e drogas e padrões alimentares que põem os prazeres dos sentidos 
acima das necessidades do corpo humano. Para estas ameaças ambientais e 
comportamentais à saúde, o sistema de cuidados de saúde pode fazer pouco 
mais do que de rede onde caem as vítimas. Médicos, cirurgiões, 
enfermeiras e hospitais despendem muito do seu tempo no tratamento de 
doenças causadas por factores ambientais adversos e riscos 
comportamentais. É evidente que é necessário implementar melhorias no 
ambiente, nos riscos auto-impostos e um maior conhecimento da biologia 
humana, se se pretende que os Canadianos vivam uma vida feliz, plena, 
longa e livre de doenças” (Lalonde, 1974, p. 5). 
No mesmo sentido, reflectindo as mesmas preocupações e com as 
mesmas conclusões, iniciou-se em 1977, nos Estados Unidos da América 
(EUA), a pedido do governo de então, um estudo sobre o estado da saúde 
da Nação. Esse estudo, publicado em 1979 com o título “Healthy People: 
The Surgeon General’s Report on Health Promotion and Disease 
Prevention”, ficou conhecido por relatório Richmond, nome do autor, 
então secretário assistente para a saúde e surgeon-general do titular da 
pasta da saúde. Finalmente, reflectindo esta consciência a nível 
planetário, em 1978 a Organização Mundial da Saúde adoptou a 
Declaração de Alma-Ata, onde se definiram um conjunto de objectivos 
de saúde para a população do planeta e de estratégias para os alcançar – 
Saúde Para Todos no Ano 2000. Estes três marcos, permitem afirmar que 
se está numa nova era, quanto ao modo de conceber a saúde e a doença 
e, quanto ao modo de intervir. 
31 
 
Embora as mudanças reais no modo de funcionamento das estruturas de 
saúde e doença não sejam visíveis, as investigações começaram a reflectir a 
nova perspectiva. Um destes estudos foi o Estudo Alameda, assimintitulado por ter ocorrido em Alameda County, uma região dos Estados 
Unidos da América: iniciou-se em 1959 com a instalação do Human 
Population Laboratory em Berkeley e teve como inovação sobre estudos 
anteriores pretender explicar, não só os factores que estavam associados às 
doenças, mas também os que estavam associados à saúde. Os resultados 
deste estudo começaram a surgir no início da década de 70, evidenciando 
relações significativas, quer entre o estilo de vida das pessoas e a saúde, 
quer entre o estilo de vida a morbilidade e a mortalidade. 
O relatório do Ministro Marc Lalonde, referido acima, introduziu uma 
distinção que, sendo óbvia, não era utilizada na linguagem da saúde e da 
doença. Distinguiu as expressões “cuidados de saúde” (health care) de 
“campo da saúde” (health field) para salientar que a primeira se referia, 
essencialmente, ao que se fazia nos hospitais e noutros contextos de saúde 
tradicionais, enquanto a segunda expressava tudo o que dizia respeito à 
saúde: este último integra o primeiro. 
A deslocação das preocupações dos cuidados de saúde para o Campo da 
Saúde constitui a mudança mais radical da Segunda Revolução da Saúde. 
História da saúde 
Os conceitos de saúde e de doença evoluíram com a história do homem. 
Esta parte defende uma evolução das concepções de saúde e doença em 
quatro fases: uma fase que decorreu até à idade média, outra que se iniciou 
em consequência dos modos de pensar pós-renascentistas, uma terceira que 
se iniciou após o início da Revolução Industrial para lutar contra as 
doenças geradas pela alteração dos padrões de vida – de rural e camponês 
para citadino e operário – e, finalmente, a que se iniciou com a alteração 
nos padrões de morbilidade e mortalidade pós Segunda Guerra Mundial. 
Serão discutidas detalhadamente as consequências potenciais da Segunda 
Revolução da Saúde e o futuro desejável para esta área. 
Evolução do conceito de saúde e doença 
Na maioria destes períodos pode considerar-se que diversos modelos 
coexistiam, com a ocorrência do desenvolvimento simultâneo de cada um 
32 
 
deles. Aliás, historicamente, houve momentos de desenvolvimento 
civilizacional em que a medicina, sem atingir os níveis tecnológicos 
sofisticados actuais, já tinha alguns dos defeitos de que a medicina actual é 
acusada. Por exemplo, não se julgue que o especialismo é apanágio dos 
nossos dias. Margotta (1988) citava Heródoto que, ao descrever a medicina 
exercida no vale do Nilo antes de 2000 AC, afirmava que a arte da 
medicina é muito dividida. Cada médico dedica-se apenas a uma doença e 
não a mais. Abundam médicos por toda a parte; uns para os olhos, outros 
para a cabeça, outros para os intestinos e outras para as doenças internas 
(citado por Ramos, 1988). 
A medicina chinesa também tem uma história longa. Antes da medicina 
ocidental e antes das civilizações mediterrânicas se terem afirmado, já atingira 
níveis de desenvolvimento considerável, embora seguindo uma lógica de 
raciocínio e um conjunto de princípios, que ainda hoje diferem dos nossos. 
Os diversos modelos foram-se instalando progressivamente, sem que se 
verificassem saltos de um modelo para outro. Quanto muito, poderíamos 
referir-nos a um modelo dominante numa época ou numa cultura. Por 
exemplo, Myers e Benson (1992) referem que, em meados do século XIX o 
modelo prevalecente na Europa era um modelo interactivo, que defendia o 
estado de saúde individual como consequência da interacção de factores 
biológicos, ambientais e de personalidade, na perspectiva dos modelos 
anteriores ao modelo biomédico. Só no final do século XIX o modelo 
biomédico se começou a tornar dominante devido, essencialmente, à 
investigação crescente em fisiologia experimental. Foi por esta altura que a 
doença deixou de ser definida holisticamente como estado de desequilíbrio 
não natural, para passar a ser definida como um desvio da norma, 
caracterizado por um número crescente de parâmetros fisiológicos 
específicos e mensuráveis. De salientar, ainda, que o desenvolvimento da 
Segunda Revolução da Saúde emerge a par com a continuação do 
desenvolvimento do modelo biomédico tradicional. 
A coexistência temporal dos diversos modelos pode ainda ser observada 
noutros acontecimentos contempo-râneos. Por exemplo, a declaração de 
Alma-Ata de 1978, recomendava que, os cuidados de saúde primários, nos 
países em vias de desenvolvimento, deveriam incluir na equipa de técnicos 
que implementassem a intervenção, os indivíduos que nas culturas 
tradicionais desses povos realizassem esse papel social, tais como, os 
curandeiros ou shamans. Estes indivíduos apresentam uma concepção 
próxima do modelo que antecedeu o modelo biomédico, em consonância 
com a dos povos das regiões em que habitam. Esta tentativa de integração 
do modelo biomédico com a perspectiva dos modelos pré-científicos 
33 
 
caracteriza, de certo modo, a evolução dos modelos de saúde mais actuais, 
para uma perspectiva ecológica e sistémica. 
Seria, aliás, errado considerar que o papel deste tipo de actores sociais na 
saúde – Shamans – interessa apenas aos países em vias de desenvolvimento. 
Com efeito, parece haver tendência para a emergência de movimentos que 
olham as medicinas “alternativas” ou “tradicionais” de um modo mais sério. 
A homeopatia, a quiropráctica, a naturoterapia, a acupunctura entre outras, ao 
invés de tenderem a desaparecer, parecem ter ganho importância nos últimos 
decénios, nos países desenvolvidos (McLean, 1988). 
Por exemplo, num estudo de âmbito europeu, publicado pela revista 
portuguesa do consumidor (Próteste, nº 118, Set. 1992, pp. 18-22), em que 
se inquiriam as pessoas sobre a frequência com que eram utentes de 
terapias paralelas e sobre a percepção da sua eficácia em comparação com a 
medicina convencional, constatava-se que, embora os europeus 
recorressem em muito menor número às terapias paralelas do que às 
convencionais, para os que recorriam, a eficácia percebida era idêntica à da 
medicina científica. 
A Organização Mundial de Saúde reconhece, aliás, a existência e a prática 
de medicinas paralelas (Fontes & Sanches, 1995). Estes autores listam 100 
dessas práticas paralelas que são reconhecidas pela OMS. 
Os períodos que serão descritos a seguir qualificam a emergência e o 
desenvolvimento de cada um dos modelos de intervenção e 
conceitualização na saúde e nas doenças, aceitando que eles coexistem e 
mesmo se interligam. 
Período pré-cartesiano 
A fonte inspiradora da ciência médica ocidental localiza-se na tradição 
hipocrática, um sistema de pensamento e prática médicas que floresceu na 
Grécia antiga, cerca de 400 a.C. Os seguidores dos deuses da medicina 
associavam a arte da cura não apenas com o deus Aesculapius mas também 
com as suas duas filhas, Panacea e Hygeia. Enquanto Panacea estava 
envolvida com a medicação da doença, a sua irmã Hygeia preocupava-se 
com o bem-estar e a preservação da saúde. Etimologicamente o grego 
antigo tem duas palavras significando saúde: Hygeia e Euexia. Higeya, a 
fonte da palavra higiene, aparentemente, baseia-se na palavra indo-europeia 
suswives a qual significa “viver bem”, ou mais precisamente “boa maneira 
de viver”. Euexia significa, literalmente, “bons hábitos do corpo”. São 
34 
 
termos dinâmicos que salientam funcionalidade e actividade, enquanto o 
termo doença sugerindo um estado, tem um sentido estático. É de salientar 
que na sua origem etimológica – em grego, em germânico, latino, judaico – 
saúde e doença não apresentam qualquer relação de sentido. 
De acordo com o sistema de pensamento antigo, cuja expressão antecede a 
medicina chinesa, o bem-estar e a saúde resultavam do equilíbrio 
harmonioso (eucrasia), entre aspectos ambientais, tais como, o vento, a 
água, a temperatura, a terra e os alimentos e a maneira de viver do 
indivíduo como por exemplo,os hábitos alimentares, de bebida, o sexo, o 
trabalho e a recreação. A ruptura deste equilíbrio levava à doença 
(discrasia). A prática médica de então implicava a compreensão da natureza 
do ecossistema humano (Noack, 1987): o próprio médico era mais do que 
um técnico, era também filósofo, professor e sacerdote, o que facilitava a 
compreensão holística da relação doença-saúde (Gatchel, Baum, & Krantz, 
1989). 
A Saúde era concebida numa perspectiva holística. Esta palavra deriva do 
Grego, Holos, ou globalidade, totalidade. Os filósofos Gregos Platão e 
Aristóteles referiam-na nos seus escritos quando abordavam os cuidados 
médicos. O ponto fulcral da perspectiva holística é a noção de que corpo e 
mente constituem aspectos inseparáveis no Homem. Num diálogo de 
Charmides, Platão afirmava “a cura de muitas doenças é desconhecida 
pelos médicos de Hellas, porque eles não dão atenção à totalidade, a qual 
deve ser estudada também, porque a parte nunca pode estar bem a não ser 
que o todo esteja bem” (Lipowski, 1986, p. 24). Esta observação de Platão 
sugere que uma atitude holística constituía um aspecto central do 
pensamento médico de então. 
Se nos socorrermos de uma perspectiva etnológica e consultarmos a 
história verificamos que até à revolução industrial inúmeras culturas 
praticavam uma medicina muito mais desenvolvida e eficaz do que a 
cultura ocidental. 
Cerca de 3000 anos antes de Cristo a medicina Egípcia estava bastante 
desenvolvida. Os médicos baseavam-se na observação para definir o que se 
devia fazer, configurando assim, uma prática científica. O papiro Edwin 
Smith é parte de um tratado de cirurgia que dá uma boa imagem do avanço 
da medicina naquela época. 
A medicina babilónica estava legislada, era protegida por lei e o código de 
Hamurábi fixava os honorários. 
A medicina ocidental tem as suas raízes em três tradições diferentes, todas 
elas baseadas na teoria dos humores: a tradição mediterrânica, primeiro, 
35 
 
grega e depois islâmico-árabe, a medicina Yunãnia; a tradição indiana, a 
medicina Ayurvéda; e a tradição chinesa (Fontes & Sanches, 1995). 
Tales de Mileto que viveu em 600 A.C., Anaximandro, Anaximedes, 
Heráclito, na tradição mediterrânica e Confúcio e Buda seus 
contemporâneos, precederam Hipócrates em cerca de dois séculos. A 
conquista da Grécia e do império Persa por Alexandre Magno, pouco mais 
de três séculos A.C., a fundação de Alexandria, permitem à medicina um 
novo salto pelo contacto que se estabeleceu entre culturas florescentes da 
época. A escola de Alexandria floresceu até à sua conquista pelos romanos 
em 30 A.C. 
De Roma fica-nos a fama da Galeno. No início do século oito da nossa era, 
os árabes atingiram o máximo da sua expansão ocupando grande parte da 
Europa. Os seus sábios traduziam os livros antigos. Médicos famosos 
ficaram para a história. Razés (al-Razi) escreveu 61 obras dedicadas à 
medicina. Nessa altura a península ibérica era um centro árabe importante. 
Avicena, que vivia em Córdoba inventariou mais de 700 produtos baseados 
nas plantas. 
A partir das cruzadas, no virar do milénio, o mundo cristão contactou o 
mundo árabe e começou a ter acesso ao conhecimento acumulado por esta 
cultura que por sua vez também tinha contactos com o oriente e com outras 
práticas médicas. O contacto da península Ibérica com os árabes manteve-
se até ao século XV altura em que estes foram expulsos para África. Este 
contacto com práticas diferentes estimulou a medicina ocidental. Até à 
idade média a saúde continuava a ser concebida numa perspectiva 
ecológica: é disso exemplo a definição de saúde apresentada por São 
Tomás de Aquino, na Summa Theológica, como um hábito ou uma 
disposição habitual relativamente à natureza, numa concepção de saúde 
holística. Esta visão ecológica foi, progressivamente, abandonada com o 
desenvolvimento do pensamento científico moderno. 
Desenvolvimento do modelo biomédico 
As suas origens remontam ao século XIV com o renascimento, embora o 
poder da Igreja contivesse o avanço das ciências. A Reforma impediu no 
entanto que os dogmas da igreja estivessem presentes em toda a parte. A 
partir da Revolução Francesa e da revolução industrial, a caminhada para o 
que se tornou a medicina científica tornou-se imparável. A partir do século 
XVIII, a medicina ocidental, que até então estivera atrasada tanto do ponto 
36 
 
de vista teórico como experimental vai começar a caminhar no sentido da 
medicina científica tal como se estabeleceu no início deste século. 
Uma das fontes do desenvolvimento da perspectiva dualista e reducionista 
aplicada ao pensamento médico tem origem na concessão estabelecida pela 
igreja católica, há cerca de cinco séculos, visando permitir a dissecação do 
corpo humano. Tal concessão estava de acordo com a visão cristã, na qual 
o corpo humano é o contentor, imperfeito e frágil, da alma em trânsito pelo 
mundo terreno. Esta concessão implicava, tacitamente, a proibição da 
investigação científica sobre o pensamento e o comportamento humanos, 
considerados coisas do espírito e por isso, do foro exclusivo da igreja. A 
adopção da nova perspectiva facilitou a investigação médica sobre a 
dimensão física do humano e a emergência da medicina científica. 
Galileu, Newton e Descartes tinham enunciado os princípios básicos da 
ciência (Engels, 1977), também conhecidos por Modelo Cartesiano ou 
Mecanicista. Este sistema de pensamento defendia que o universo inteiro 
(incluindo o Homem), era uma máquina prodigiosa funcionando como um 
relógio, de acordo com as leis matemáticas. Para descobrir tais leis 
aplicava-se o método analítico e estudavam-se as partes componentes deste 
conjunto mecânico. O Discurso do Método de Descartes (1637) definiu o 
dualismo radical, modo de pensar científico que ajudou a medicina a 
desenvolver-se, a responder a alguns dos grandes desafios da época e a 
tornar-se científica. 
O modelo biomédico tradicional, baseia-se em grande parte numa visão 
cartesiana do mundo e considera que a doença consiste numa avaria 
temporal ou permanente do funcionamento de um componente ou da 
relação entre componentes. Curar a doença equivalia, nesta perspectiva, à 
reparação da máquina (Engels, 1977; Noack, 1987). 
O modelo biomédico respondeu às grandes questões de saúde que se 
manifestavam na época, através da definição de um paradigma que ficou 
conhecido por Teoria do Germe. Esta, dentro do espírito cartesiano, 
postulava que um organismo patogénico específico estava associado a uma 
doença específica, fornecendo assim as bases conceptuais necessárias para 
combater as epidemias. O novo modelo permitiu enormes progressos na 
teoria e na investigação, reorientando a prática e a investigação médicas à 
volta de três critérios: 
a) a ênfase anterior no princípio de que todos os sistemas corporais 
funcionavam como um todo foi substituída pela tendência a reduzir os 
sistemas a pequenas partes, podendo cada uma delas ser considerada 
separadamente; 
 
37 
 
b) simultaneamente, o indivíduo com as suas características particulares e 
idiossincráticas deixou de ser o centro da atenção médica sendo 
substituído pelas características universais de cada doença; 
c) finalmente, um forte materialismo substituiu a tendência anterior de 
considerar significativos os factores não materiais (morais, sociais, 
comportamentais). Este novo modelo centrava-se no corpo (no 
organismo e suas partes) menosprezando tanto o meio ambiente como 
as emoções (Myers & Benson, 1992). 
Ramos (1988) explica que, a chamada fase analítica e reducionista da 
medicina, se instalou progressivamente na primeira metade do século XX, 
atingindo o seu desenvolvimento pleno após a II Guerra Mundial. Neste 
período pós-guerra as transformações sociais, económicas e científicas 
repercutiram-se no sistema de saúde com o aumento de uma cadavez mais 
sofisticada panóplia tecnológica, reflexo do movimento científico e 
tecnológico, paradigmático das sociedades industriais e com as especialidades 
e sub-especialidades médicas e médico-cirúrgicas a multiplicarem-se 
explosivamente. Ainda segundo Ramos, o marco de referência relacionado 
com o arranque desta fase data de 1910 com o Relatório Flexner, nos Estados 
Unidos da América, que levou ao encerramento de muitas escolas médicas 
americanas por falta de credibilidade científica. O rigor de critérios e 
requisitos que passou a ser exigido às escolas médicas sobreviventes – 
continua Ramos – tornou-as centros de ensino e de investigação e possibilitou 
o desenvolvimento de uma medicina tecnológica altamente especializada 
embora menos sensível ao papel social da medicina. O modelo biomédico foi 
e é eficaz em grande parte das situações agudas. 
O sucesso da medicina científica conduziu a uma alteração dos padrões de 
morbilidade e ao aumento da população com doenças crónicas. Ora, para 
estas doenças, a “medicina de episódios agudos” como lhe chama Ramos 
(1988, p. 172) deixou de ser eficaz. 
Primeira revolução da saúde 
O início da revolução industrial nos finais do século XVIII teve 
consequências nefastas para a saúde. As alterações do sistema de produção e 
consequentes mudanças sociais tiveram grande impacto no equilíbrio 
ecológico, estando na origem das grandes epidemias que emergiram. Grande 
quantidade de pessoas migraram e aglomeraram-se nas grandes cidades, com 
parcas condições de salubridade e habitabilidade, facilitadoras da difusão de 
38 
 
microorganismos causadores de grande morbilidade e mortalidade. A 
tuberculose – a praga branca – foi uma das doenças mais conhecidas da 
época, e, a que mais vítimas provocou. O mesmo padrão manifestou-se para 
outras doenças infecciosas tais como, a pneumonia, o sarampo, a gripe, a 
escarlatina, a difteria e a varíola (entre outras). 
A primeira revolução da saúde foi um dos ramos do modelo biomédico que 
conduziu ao desenvolvimento das modernas medidas de saúde pública. 
Tais medidas, que foram essenciais para as mudanças dos padrões de saúde 
e doença do mundo desenvolvido de então, foram suficientes até meados 
do presente século. 
A personalidade de Louis Pasteur e de Robert Koch, o pensamento que 
dominava na viragem do século XIX para o XX e as condições sociais e 
económicas existentes, facilitaram a implantação da “teoria do germe”, 
característica do modelo biomédico aplicando-o, agora, à primeira 
revolução da saúde. Esta dominou a luta contra a doença na época moderna 
e esteve na origem das medidas de saúde pública. 
No tempo dos Romanos o estado já utilizara estratégias para controlar as 
doenças, implementando medidas sanitárias de canalização de água e 
esgotos, recolha de lixos, sistemas de ventilação e hospitais, tendo a Idade 
Média constituído um atraso manifesto relativamente a medidas que 
haviam sido implementadas no Império Romano. 
Com a generalização das grandes viagens marítimas e a par das grandes 
epidemias, começou a vulgarizar-se a partir do século XVII, a quarentena a 
que estavam submetidos os navios antes de aportarem (Winett, King, & 
Altman, 1989). O advento da revolução industrial e o aumento das grandes 
epidemias tornaram a implementação de medidas de saúde pública 
essenciais à sobrevivência da sociedade. 
Em meados do século XIX o interesse pela saúde pública estava 
estabelecido na Europa, visando o combate às grandes epidemias que se 
desenvolveram com a revolução industrial. Em Portugal, em 1837 foi 
aprovado o Regulamento de Saúde Pública (MS, 1997). Em 1844, foi 
criado o Conselho Superior de Saúde do Reino, com o fim específico de 
combater a segunda epidemia de cólera e de febre-amarela. Um tratado de 
higiene publicado em 1847, considerava a peste, a febre-amarela e a cólera 
como tendo origem nos miasmas dos pântanos e aconselhava maneiras de 
as combater. Este tratado tomava em consideração as condições 
climatéricas, geológicas e hidrográficas, bem como as condições de higiene 
das povoações, dos edifícios, das profissões, dos alimentos, vacinas e 
outros aspectos preventivos. O Conselho durou até 1868 transferindo, 
39 
 
então, as suas funções para um departamento do Ministério do Reino. Esta 
estrutura manteve-se até 1901, altura em que, por responsabilidade de 
Ricardo Jorge se reestruturaram os serviços de saúde dando-lhe uma 
organização próxima da actual (Justo, 1992). 
O modelo biomédico aplicado à saúde pública desenvolveu-se devido ao 
reconhecimento de que: 
a) as doenças infecciosas eram difíceis senão impossíveis de curar e uma 
vez instaladas no adulto, o seu tratamento e cura eram dispendiosas; 
b) os indivíduos contraíam doenças infecciosas em contacto com o meio 
ambiente físico e social que continha o agente patogénico; 
c) as doenças infecciosas não se contraíam a não ser que o organismo 
hospedeiro fornecesse um meio favorável ao desenvolvimento do agente 
infeccioso. 
Para prevenir as doenças era necessário controlar os agentes patogénicos, o 
que foi feito controlando a sua mobilidade, por exemplo, através da 
construção de sistemas de esgotos e de distribuição de água potável e da 
gestão de migrações, ou destruindo esses agentes, por exemplo, através da 
clorotação das águas de consumo e finalmente, já bem dentro do presente 
século produzindo vacinas. Quando essas medidas falhavam, intervinha a 
medicina curativa que, a partir de meados do século XX encontrou nos 
antibióticos um auxiliar eficaz na destruição desses microorganismos. 
Os princípios do modelo biomédico definidos pela teoria do germe, que a 
princípio se referiam apenas aos microorganismos, estenderam-se depois às 
toxinas, ao neoplasma, à desregulação endócrina, à deficiência nutricional, 
etc., caracterizando-se por considerar a existência de uma relação causal 
linear, entre uma causa simples e uma doença. Uma das evoluções para 
uma concepção mais actual passou pela aceitação de que a etiologia da 
doença é multicausal. 
O modelo biomédico teve tanto sucesso que, no final da década de 70 nos 
Estados Unidos, rareavam os indivíduos com menos de 75 anos, cuja morte 
fosse devida a doenças infecciosas. Se em 1900, faleciam 5800 pessoas por 
milhão devido a doenças como gripe, pneumonia, tuberculose, infecções 
gastrointestinais, difteria, no final da década de 70 essa taxa era de 300. A 
implementação das medidas de prevenção da doença segundo os princípios 
do modelo biomédico teve resultados espantosos e, por vezes pouco 
salientados. Por exemplo, em Inglaterra e País de Gales, em 1838, a 
mortalidade devido a tuberculose era, cerca de 4000 por milhão passando 
50 anos depois, antes do bacilo da tuberculose ter sido identificado para 
cerca de metade. 
40 
 
Já no século XX, na década de 40 antes de se começarem a utilizar 
eficazmente os antibióticos a taxa de mortalidade devido a tuberculose era 
de 400 por milhão. Ou seja, entre o início do século XIX e meados do 
século XX as medidas de saúde pública conseguiram reduzir em cerca de 
90% a mortalidade por tuberculose: esse declínio ocorreu antes do uso 
eficaz de antibióticos e da vacinação serem introduzidos, em meados do 
século XX (Berckman & Breslow, 1983; Sobel, 1979). Berckman e Breslow 
(1983) referem que “embora a mortalidade devida a tuberculose tenha sido 
reduzida para cerca de metade durante o quarto de século em que se passou 
a ter à disposição a estreptomicina (1948-1971), para o período total desde 
que a mortalidade devida a tuberculose começou a ser registada (de 1848 a 
1971, em Inglaterra e Gales) essa redução representou apenas 3,2%” (p. 8). 
Este êxito das medidas de saúde pública aplicam-se à maior parte das 
doenças infecciosas. Por exemplo, Hemminki e Paakkulainen (1976), 
referem que, na Suécia, das 13 doenças infecciosas consideradasmais 
perigosas, apenas três, tiveram um declínio na mortalidade e morbilidade 
significativos devido a medicamentos. 
A segunda revolução da saúde 
O termo “Segunda Revolução da Saúde” foi utilizado por Julius Richmond, 
em 1979, no seu relatório sobre a saúde dos americanos e propôs-se 
qualificar as mudanças cuja implementação era necessária para responder 
às novas exigências do Campo da Saúde. Globalmente pode afirmar-se que 
o desenvolvimento do modelo biomédico se centrara nas doenças, que a 
primeira revolução da saúde se centrara na prevenção das doenças e que a 
Segunda Revolução da Saúde centra-se na saúde. Os aspectos, mais 
radicais, desta segunda revolução são: 
a) centrar-se na saúde ao invés de nas doenças; 
b) preconizar o retorno a uma perspectiva ecológica. 
Acreditara-se que, com a Primeira Revolução da Saúde, os problemas de 
saúde estariam resolvidos. No entanto, a partir de meados do século XX, 
surge nova epidemia: uma epidemia comportamental. Com efeito, constatou-
se que, nos países desenvolvidos, as doenças que mais contribuíam para a 
mortalidade eram doenças com etiologia comportamental. Richmond (1979) 
citava como principais factores de risco, responsáveis pela maioria das 
doenças e mortes prematuras nos Estados Unidos, os seguintes 
comportamentos: fumar, consumir álcool e drogas, correr riscos que dão 
origem a acidentes principalmente os acidentes motorizados entre os jovens. 
41 
 
Entre 1900 e 1970 a mortalidade causada por doenças do aparelho 
circulatório e pelo cancro, aumentou 250 por cento. Nos países 
desenvolvidos, dos quais Portugal se aproxima, cerca de 50% das mortes 
são devidas a doenças do aparelho circulatório e 20% a cancro. Taylor 
(1990) citando um documento da American Hearth Association, referia que 
25% das mortes por cancro e cerca de 350.000 mortes prematuras, devido a 
ataques de coração nos Estados Unidos, podiam ser evitados, anualmente, 
se se modificasse apenas um comportamento: fumar. Actualmente continua 
a defender-se a importância desta nova perspectiva de melhorar a saúde: 
por exemplo, os jornais diários de 10/8/93 (Público, p. 20) difundiam as 
afirmações de um responsável da O.M.S. para a SIDA: “tal como para 
evitar o cancro no pulmão e as doenças cardíacas, a informação e educação 
sobre os estilos de vida saudáveis são a chave da prevenção da sida.” 
Com base nesta evidência a Segunda Revolução da Saúde teria de se 
centrar numa nova concepção, em novos princípios: dado as novas 
epidemias não terem origem em organismos patogénicos, a relação uma 
causa um efeito implícito na teoria do germe começou a fraquejar. O 
equivalente ao germe para as novas epidemias são os comportamentos 
individuais. As “vacinas”, agora, teriam de ser a modificação do 
comportamento, tomando este, um sentido lato. 
A Segunda Revolução da Saúde foi consequência das investigações que, de 
modo crescente, alertavam para as novas epidemias e cujos estudos 
epidemiológicos só começaram a ser conclusivos e a ganhar notoriedade, 
na década de 70 (Lalonde, 1974; Michael, 1982; Richmond, 1979). O livro 
branco sobre a saúde dos canadianos publicado por Lalonde defendia o 
estabelecimento de uma política nacional de saúde baseada nos quatro 
pilares: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização dos 
cuidados de saúde, que constituíam o Campo da Saúde. Com base neste 
modelo o autor defendia que se devia fazer uma distribuição equilibrada 
das verbas disponíveis para a saúde pelos quatro pilares. 
Este modelo foi utilizado para analisar a contribuição de cada um dos seus 
pilares para as 10 principais causas de morte. Segundo Richmond, em 1976 
nos Estados Unidos, cerca de metade das mortes prematuras eram devidas a 
comportamentos inadequados ou ao estilo de vida; 20% a factores 
ambientais; 20% à biologia humana; e 10% a cuidados de saúde 
inadequados. Valores próximos foram atribuídos, posteriormente, por 
outros autores, como por exemplo Hettler (1982) e Mullen, Gold, Belcastro 
e McDermott (1986) que consideravam o comportamento humano 
responsável por cerca de 45% das mortes prematuras, o meio ambiente por 
cerca de 17%, a biologia humana por cerca de 26% e a organização dos 
cuidados de saúde por cerca de 12%. 
42 
 
Estes dados têm chamado a atenção dos profissionais ligados ao Campo da 
Saúde, para a importância de alterar o estilo de vida da população. A 
modificação de alguns comportamentos, tais como, deixar de fumar, cuidar 
da alimentação, controlar o stress2, praticar exercício ou actividade física 
regularmente, dormir um número de horas adequado, verificar 
periodicamente a saúde, permitiria reduzir drasticamente a mortalidade. 
Pelletier (1988) afirmava que, cerca de dois terços de todas as doenças e 
mortes prematuras em idades inferiores a 65 anos são passíveis de ser 
prevenidas através de intervenções comportamentais. No entanto, apesar 
deste panorama ser reconhecido tanto no relatório de Lalonde como no de 
Richmond, políticos colocados ao mais alto nível nos respectivos países, os 
orçamentos para a saúde nos Estados Unidos e Canadá atribuíam menos de 
5% ao pilar estilo de vida, (Abelin, 1991; Pelletier, 1988). 
Além da mudança na etiologia da morbilidade e mortalidade, outros 
factores contribuíram para a emergência da Segunda Revolução da Saúde. 
Ramos (1988) refere os seguintes: 
a) alterações demográficas tais como envelhecimento da população, 
diversificação da família, a que se podem acrescentar a mobilidade 
social dos indivíduos e as migrações; 
b) revolução tecnológica que, aumentando as possibilidades de intervenção 
na doença, exigem mais e melhores especialistas aumentando os custos 
da assistência médica; 
c) aproximação dos serviços de saúde à comunidade; 
d) pode-se, ainda, acrescentar o aumento do poder do consumidor que, 
tornando-se mais exigente e com mais capacidade crítica, força os 
políticos a serem mais sensíveis à opinião pública. 
A terceira revolução da saúde 
Um dos grandes problemas que se colocam hoje aos estados modernos é o 
do controlo dos custos do sistema de saúde. Com efeito, esse aumento 
tende a aumentar para valores incomportáveis. A racionalização dos custos 
 
2 O Pontuário Ortográfico Moderno de Parreira e Pinto, Edições Asa 1990, 
reconhece como neologismo intraduzível, o termo stress, referindo que, 
talvez no futuro, passe a ser traduzido por “estresse” como é falado no 
Brasil. Assim assumir-se-á o termo stress como um neologismo 
Português. 
43 
 
trouxe a reboque a necessidade de avaliar os desperdícios do sistema de 
saúde. 
A evolução económica, política e social conduziu a uma nova expressão 
que Relman (1988) designou por Terceira Revolução da Saúde. Esta 
qualifica a necessidade que tem sido salientada nos últimos anos e que 
Ellwood (1988) intitulou de Gestão dos Resultados (Outcomes 
Management), de monitorizar constantemente se os resultados conseguidos 
com a intervenção realizada pelos cuidados de saúde correspondem aos 
que eram esperados quando se iniciou a intervenção. Esta perspectiva visa, 
essencialmente o controlo de custos, mas preocupa-se também em fornecer 
aos utentes e profissionais, informações acerca de quais os procedimentos 
mais adequados para obter os melhores resultados. 
Conceitos principais da segunda revolução da saúde 
A publicação, em 1974, do relatório de Marc Lalonde reflectia as grandes 
mudanças históricas, políticas, sociais e económicas ocorridas nos países 
desenvolvidos. O reflexo na saúde das preocupações emergentes apontava 
para aspectos tanto quantitativos como qualitativos. Quantitativos, porque 
se despendia cada vez mais dinheiro na saúde e se estava em recessão. 
Qualitativos, porque já não se tratava de exigir mais democracia, mas sim 
melhor democracia. Os cidadãos exigiam maisparticipação nas decisões 
que lhes diziam respeito, nomeadamente na área da saúde. Países como o 
Canadá, com óptimos serviços de saúde, não se interessavam apenas pelos 
serviços hospitalares, meramente curativos, nem pelos serviços meramente 
preventivos, mas interessavam-se, também, pela promoção da saúde. 
As ideias emergentes destas revoluções acentuavam a responsabilidade 
individual pela saúde e diminuíam, de forma relevante, a importância dos 
serviços de saúde tradicionais. A responsabilização individual pela saúde 
deu origem a grandes discussões políticas (Miller, 1978), sobre o que ficou 
conhecido por política de victim blaming (Crawford, 1977) e a 
implementação desta política pelo governo americano saído das eleições de 
1980 teve consequências desastrosas. 
A defesa do papel reduzido dos serviços de saúde tradicionais para a saúde 
da população não era assunto novo. Com efeito, McKeown (1972), um 
médico e demógrafo, demonstrara que a redução da mortalidade devida a 
doenças infecciosas, ocorrera antes do aparecimento de medidas médicas 
eficazes e que, após a sua existência, estas não foram certamente as únicas 
44 
 
nem, provavelmente, as principais razões para a redução da mortalidade. 
Afirmava: “as melhorias da saúde no passado foram devidas, 
principalmente, à modificação do comportamento e a mudanças no 
ambiente e é para estas influências que devemos olhar em especial, tendo 
em vista, futuras melhorias” (p. 345). 
As ideias expressas na década de 70 no Relatório Richmond mantêm-se 
actuais. Richmond resumia em três afirmações os principais problemas de 
saúde. Afirmava: “estamos a matar-nos devido aos hábitos descuidados 
que adoptamos; estamos a matar-nos por poluirmos o ambiente de 
maneira descuidada; estamos a matar-nos por permitirmos a continuação 
de más condições sociais – como pobreza, fome, ignorância – que 
destroem a saúde, especialmente a das crianças” (p. viii). Estes aspectos 
continuam a resumir os males principais com que se depara a saúde 
considerada globalmente enquanto Campo da Saúde e não, apenas, 
enquanto sistema de cuidados de saúde. 
Os conceitos introduzidos pela Segunda Revolução da Saúde são 
particularmente importantes para os países desenvolvidos, onde os 
benefícios da Primeira Revolução da Saúde já eram visíveis. Salientam-se 
dois conceitos centrais, específicos e inovadores, promoção da saúde e 
estilo de vida, que encerram implicitamente, na sua definição, todos os 
princípios da Segunda Revolução da Saúde. 
Promoção da saúde 
A Promoção da Saúde é um conceito multidisciplinar, de que têm sido 
produzidas inúmeras definições e que inclui aspectos organizacionais, 
económicos, ambientais, a par de estratégias visando, em última análise, a 
mudança de comportamento conducente à adopção de um estilo de vida 
saudável (Breslow, 1987; Goodstadt, Simpson & Loranger, 1987; Kaplan, 
1984; Noack, 1987; O’Donnell, 1986, 1989; Rentmeester & Hall, 1982). 
Uma das razões do êxito do conceito parece ser as vantagens económicas 
directas (menos gastos com a doença) e indirectas (mais dias de trabalho, 
mais energia no trabalho). Um estudo da Rand Corporation que analisa os 
custos sociais dos maus hábitos de saúde conclui que estes são socialmente 
caros (Manning, Keeler, Newhouse, Sloss, & Wasserman, 1991). O 
relatório da APA task Force on Health Research (1976) cita investigações 
que verificaram que indivíduos com pouca saúde ganhavam 
substancialmente menos do que outros com boa saúde. Por outro lado os 
45 
 
programas de promoção da saúde implementados em empresas parecem 
ter, igualmente, vantagens económicas para os empresários (Shepard, 1983; 
Shepard, Corey, Renzland, & Cox, 1982). 
Apesar de tudo, não é um conceito novo. Em 1946, Sigerist afirmava que a 
função da medicina consistia em quatro grandes tarefas: a promoção da 
saúde, a prevenção da doença, a recuperação do doente e a reabilitação. 
Sigerist dizia que a saúde se promovia, proporcionando um padrão de vida 
decente, boas condições de trabalho, educação, cultura física, meios para 
descansar e recrear, passíveis de alcançar através da coordenação dos 
esforços de todos os grupos, homens de estado, do trabalho, da indústria, da 
educação e da saúde. Uma concepção perfeitamente actual que na época, 
em plena expansão da primeira revolução da saúde, não encontrava as 
condições sociais e políticas adequadas à sua adopção. De lembrar que, por 
exemplo, os antibióticos estavam a começar a aparecer, enquanto a vacina 
da tuberculose só apareceria mais tarde. 
Definição de promoção da saúde 
A definição de promoção da saúde que tem sido utilizada, adoptada na 
Carta de Otawa em 1986, é a seguinte: processo de “capacitar” (enabling) 
as pessoas para aumentarem o controlo sobre a sua saúde e para a 
melhorar. Green e Raeburn (1990), na análise da definição, consideram que 
a chave do sentido do conceito está na palavra “capacitar”: esta palavra 
deriva do verbo “to enable” (no original) que, do dicionário, significa 
“fornecer os meios e as oportunidades, tornar possível, prático, simples e 
dar poder legal, capacidade ou autorização para”. 
Em suma, a promoção da saúde implica devolver à população o poder em 
matéria de saúde, retirando-o às instituições, aos dirigentes, aos 
profissionais e à tecnologia. O objectivo primordial da promoção da saúde 
no futuro poderia assim, ser o de facilitar a transferência de recursos 
importantes na saúde, tais como conhecimentos, técnicas, poder e dinheiro, 
para a comunidade. Esta estratégia poderia encerrar um conflito potencial 
dado que, embora muitos profissionais e gestores da área da saúde afirmem 
defender a ideia de devolver mais poder à comunidade, na prática, poucos 
estão dispostos a fazê-lo. A justificação (pessoal ou pública) destes 
profissionais é a de que eles é que “sabem melhor” o que fazer. 
46 
 
Promoção da saúde na Europa 
O conceito de promoção da saúde foi adoptado por todos os países 
desenvolvidos, embora com divergências de interpretação entre os Estados 
Unidos da América e a Europa. Com efeito, a concepção americana 
privilegia a intervenção sobre o indivíduo, enquanto a europeia privilegia o 
nível comunitário e social. O Canadá fez a ponte entre os dois continentes, 
embora inclinando-se para a interpretação europeia devido às semelhanças 
da organização do seu sistema de saúde com o europeu. 
A zona regional europeia da OMS (uma das seis zonas planetárias) que 
conceptualiza a saúde do ponto de vista dos interesses de 33 países da 
região, criou um comité de especialistas europeus, o Working Group on 
Concepts and Principles of Health Promotion (1987), para orientar a 
aplicação dos princípios definidos em Alma-Ata – Saúde para todos no ano 
2000 – aos países da região. Este grupo adoptou a definição de promoção 
da saúde da Carta de Otawa, que salienta dois objectivos principais para a 
promoção da saúde: 
a) melhorar a saúde; 
b) dominar (por parte do cidadão) o processo conducente à melhoria da 
saúde. 
Os especialistas Europeus esclarecem o sentido do conceito de promoção 
da saúde do seguinte modo (WGCPHP, 1987, p. 654): 
1) A promoção da saúde abrange a população como um todo, no contexto 
da vida diária e não as pessoas em risco de doenças específicas – visa 
tornar as pessoas aptas para assumirem o controlo e a responsabilidade 
pela sua saúde, enquanto componente importante da vida diária – e deve 
ser vista, simultaneamente, como acção espontânea e organizada, 
visando a saúde. Tal, requer acesso contínuo e completo a informação 
sobre a saúde para toda a população, recorrendo a todos os métodos 
disponíveis de divulgação. 
2) A promoção da saúde visa os determinantes ou causas da saúde. Por 
conseguinte, requer a cooperação de sectores para além dos serviços de 
saúde, de modo a reflectir a diversidade de condições queinfluenciam a 
saúde. Os governos, tanto ao nível local como nacional, têm a 
responsabilidade de actuar adequada e atempadamente, de modo a 
garantir que o meio ambiente, que está fora do controlo dos indivíduos e 
dos grupos, seja promotor da saúde. 
3) A promoção da saúde combina métodos, ou abordagens, diversos, mas 
complementares, incluindo: comunicação, educação, legislação, 
47 
 
medidas fiscais, mudança organizacional, desenvolvimento comunitário 
e actividades locais espontâneas contra as ameaças à saúde. 
4) A promoção da saúde visa, essencialmente, a participação pública 
concreta e eficaz e requer o desenvolvimento de aptidões (skills) de 
resolução de problemas e de tomada de decisão, tanto individuais como 
colectivas. 
5) Embora a promoção da saúde seja, basicamente, uma actividade das 
áreas da saúde e do social e não um serviço médico, os profissionais da 
saúde – particularmente dos cuidados de saúde primária – têm um papel 
importante no apoio à e na criação de condições para a, promoção da 
saúde. Os profissionais da saúde deverão trabalhar no sentido de 
aperfeiçoarem a sua contribuição na defesa da e na educação para a, 
saúde. 
Segundo Noack (1987) promoção da saúde parece ter substituído o 
conceito de higiene e sobrepõe-se parcialmente ao de prevenção das 
doenças (Breslow, 1987; Dean, 1990; Rosenstock, 1987). 
Estilo de vida – Nascimento e morte do conceito 
Formalmente, Marc Lalonde em 1974 definiu estilo de vida como: “o 
agregado de decisões individuais que afectam a vida (do indivíduo) e sobre 
as quais tem algum controlo” (p. 32). A Organização Mundial de saúde 
define estilo de vida como “conjunto de estruturas mediadoras que 
reflectem as actividades, atitudes e valores sociais” (WHO, 1986, p. 43), 
ou como: “aglomerado de padrões comportamentais, intimamente 
relacionados, que dependem das condições económicas e sociais, da 
educação, da idade e de muitos outros factores” (WHO, 1988, p. 114). Este 
conjunto de definições, reflecte mudanças sofridas pelo conceito nos 14 
anos que separam a primeira da última e a variedade de perspectivas que 
lhes estão subjacentes, com um peso mais social e comunitário nas duas 
últimas definições e um peso mais individual da primeira. A última 
definição reflecte a preocupação com o papel do meio ambiente na saúde, 
característica da década de 80, (Buck, 1985). 
O estilo de vida tem sido interpretado de uma forma ampla até uma forma 
estrita. Se, por exemplo, Lalonde o qualificava como “agregado de 
decisões”, o que subentende toda uma cadeia de cognições, motivações e 
comportamentos, interligados com antecedentes, consequentes e colaterais 
susceptíveis de os influenciar, McQueen (1987) reduzia-o a uma 
48 
 
constelação de comportamentos conducentes a uma boa saúde. Não parece 
que Lalonde adoptasse o termo estilo de vida tendo em mente 
comportamentos específicos, na medida em que o termo comportamento de 
saúde era já utilizado (Kasl & Cobb, 1966). 
O conceito de estilo de vida não é um conceito contemporâneo. Alfred 
Adler fora o primeiro a utilizá-lo com um sentido próximo do actual. Este 
autor, que pertenceu ao círculo de Freud entre 1902 e 1911, defendia a 
interdependência entre corpo e pensamento e entre indivíduo e meio social. 
O conceito de estilo de vida tinha uma posição central na teoria de Adler 
que o definia como: “adaptação, activa, do indivíduo ao meio social e se 
desenvolvia como um produto pessoal e único, da necessidade, simultânea, 
de integração e diferenciação desse meio social” (Papaneck, 1975, p. 575). 
O termo reflectia uma perspectiva holística do funcionamento individual. 
Este sentido, próximo do conceito apresentado pela OMS, está longe da 
perspectiva meramente comportamental reduzida à sua expressão mais 
simples, adoptada por diversos autores. O conceito de estilo de vida parece, 
assim, que nunca teve conotações simplistas. No entanto, provavelmente 
como consequência de uma interpretação comportamental de que foi alvo 
no início e devido ao desenvolvimento de um pendor mais ambientalista da 
promoção da saúde, no início da década de 80 acabou por ser afastado da 
área da promoção da saúde. Com efeito, em 1986, a conferência 
internacional sobre promoção da saúde, produziu uma carta (Carta de 
Ottawa) que elimina a expressão estilo de vida, substituindo-a por 
“personal skills”. Curiosamente, este conceito, em psicologia, tem um 
significado mais restrito do que o de estilo de vida, só que não está 
contaminado pelas interpretações de que este foi vítima na década de 70. 
Hipóteses de cenários futuros para a saúde e doença 
Segundo Ramos (1988) durante a implantação da medicina científica e 
tecnológica na primeira metade do século XX, os hospitais sofreram uma 
metamorfose passando de locais de caridade que os caracterizava desde os 
tempos medievais, destinados em geral aos pobres e indigentes, a 
paradigmas de tecnologia e ciência médica. 
A importância que as pessoas e as sociedades atribuem à saúde 
relativamente a outros aspectos da vida, é muito variável: para uns a saúde 
é o aspecto mais importante a considerar enquanto outros não pensam nela. 
No primeiro caso podem-se incluir, provavelmente, os que padecem de 
uma doença e que têm de se defrontar diariamente com as limitações que 
49 
 
esta impõe à sua vida, no segundo tendem a estar os grupos particularmente 
saudáveis como é o caso dos jovens. Apesar de tudo, a saúde, tende a ser 
considerada pela sociedade, um aspecto central da vida, como aliás o 
demonstra o estudo de Campbel Converse e Rodgers (1976). 
Para além da importância que atribuem à saúde, as pessoas variam também 
quanto à atribuição das causas da saúde e da doença: para os membros de 
umas sociedades elas são expressão da vontade dos deuses ou do acaso, 
para outras são consequência da organização do Estado, do comportamento 
individual ou da tecnologia disponível. Estas variações dependem tanto do 
nível de instrução como da religião e da cultura. 
A ideia de cenários futuros para a saúde varia consoante a organização 
política dos países e a capacidade de prever as mudanças a longo prazo. 
Porque a área da saúde é, simultaneamente, uma das áreas a que a 
sociedade atribui mais importância e uma das que absorve uma fatia maior 
do produto interno bruto, os governos tendem a empenhar-se com especial 
cuidado na sua gestão. 
A previsão da evolução do Campo da Saúde pode basear-se em três 
perspectivas principais: (a) uma perspectiva tradicionalista; (b) uma 
perspectiva tecnológica; e (c) uma perspectiva ecológica. 
a) De acordo com uma perspectiva tradicionalista, a saúde terá prioridade 
secundária à doença. Em vez de conceber uma sociedade saudável em 
que o prazer da vida se baseia no bem-estar, na saúde, na qualidade de 
vida, centrará a sua atenção e recursos, nos processos curativos e, 
quanto muito, na prevenção das doenças, mas não na promoção da 
saúde. Os serviços de saúde continuarão a centrar-se na doença e a 
saúde continuará a ser, apenas, ausência de doença. Os recursos da 
saúde tenderão a contemplar, em primeiro lugar os hospitais, depois a 
prevenção de algumas doenças e tenderão a esquecer aspectos como o 
ambiente ou o comportamento humano. A perspectiva tradicional 
coincide com a do modelo biomédico na sua versão clássica. 
b) Uma perspectiva tecnológica na saúde preconiza a rápida 
generalização das tecnologias disponíveis às doenças, na crença de que, 
quanto mais tecnologia estiver disponível mais elevados serão os níveis 
de saúde: os transplantes e os bancos de órgãos permitiriam a 
substituição das partes do corpo danificadas; as doenças mentais, o 
cancro, a sida, os comportamentos aditivos, serão controlados por novos 
medicamentos; a engenharia genética eliminará as deficiências 
genéticas, os registos computorizados tornarão os técnicos aptos agarantir, rápida e eficazmente, a superação das doenças. Tal como a 
perspectiva anterior, considera que saúde é ausência de doença e os 
50 
 
investimentos humanos e materiais tendem a contemplar as grandes 
instituições de doença. 
c) Uma perspectiva ecológica para a saúde, por outro lado, tende a 
contemplar o equilíbrio entre as várias vertentes que influenciam a 
saúde e a doença. Um exemplo desta perspectiva é o modelo que 
Lalonde concebeu e denominou Health Field Concept e que, como foi 
explicado, defendia o estabelecimento de uma política nacional de saúde 
baseada em quatro pilares: Biologia Humana, Meio Ambiente, Estilo de 
Vida e Organização dos Cuidados de Saúde. 
O modelo proposto (por Lalonde) tende a valorizar os aspectos que mais 
afectam a saúde, nomeadamente o comportamento individual e o meio 
ambiente: preconiza a responsabilidade pessoal e social e uma orientação 
da saúde pela positiva. A comunidade deverá assumir a responsabilidade 
pela saúde (pessoal, social e ambiental), participando activamente em todas 
as dimensões que contribuam para melhorar o estilo de vida. Esta proposta 
vai muito mais para além dos cuidados de saúde dominante nos modelos 
anteriores. 
Embora o discurso político, nos países desenvolvidos, pareça privilegiar 
esta última perspectiva, as pressões dos grandes grupos económicos por um 
lado e, por outro, a sensibilidade da opinião pública tenderão a privilegiar 
as duas anteriores – tradicionalista e tecnológica. Os grandes grupos 
económicos, corporalizados, por exemplo, nos grandes laboratórios e nos 
produtores de equipamentos hospitalares, tenderão, a pressionar a 
implementação de políticas baseadas nas duas primeiras perspectivas. A 
opinião pública, expressa nos principais media, tenderá a valorizar as 
intervenções eminentemente tecnológicas: um transplante de órgãos é 
facilmente exaltado nos media, enquanto medidas, provavelmente com 
maior impacto na saúde como é o caso de medidas restritivas do uso do 
tabaco, tendem a ser denegridas. Mas nos países democráticos, não se pode 
separar opinião pública expressa nos media de interesses económicos e, por 
isso, a coalescência dos dois aspectos referidos – interesses económicos e 
opinião pública – tenderá a atrasar a implementação de medidas visando a 
saúde de acordo com perspectivas mais modernas e facilmente aceites 
pelos investigadores. Como os políticos são sensíveis, sobretudo, aos 
interesses económicos e à opinião pública, é fácil prever que o modelo 
considerado mais adequado terá dificuldade em se implantar. 
Definir cenários futuros para a saúde implica, também, distinguir saúde de 
doença. Intervir na saúde não é o mesmo que intervir na doença. Parece 
claro que as pessoas se preocupam mais com a doença do que com a 
saúde, o que é compreensível, dado a primeira ameaçar a segurança 
51 
 
individual. Embora as pessoas tendam a pensar na saúde apenas quando 
estão doentes, a maioria dos membros de uma sociedade não está doente: 
segundo Dingle (1973) e Ware et al. (1981), se nos países desenvolvidos se 
pudesse tirar uma fotografia da saúde/doenças da população, verificar-se-ia 
que, nessa fracção de segundo, 80 a 85% da população não estava doente. 
Em termos políticos é essencial planificar a saúde ao mesmo tempo que se 
planifica a intervenção sobre as doenças. Nos cenários descritos acima, os 
dois primeiros são, indiscutivelmente, importantes para combater as 
doenças (disease): o terceiro é, indiscutivelmente, mais importante para 
promover a saúde. 
O Sistema de Saúde no futuro 
As três perspectivas teóricas descritas acima representam hipóteses que não 
se excluem. Entretanto, a necessidade de resolver os problemas do dia-a-
dia, por um lado, as limitações (dominantemente económicas) por outro e 
ainda a própria evolução tecnológica que disponibiliza melhores agentes 
químicos e físicos para combater as doenças e melhores instrumentos para 
o auxílio do diagnóstico, vão introduzindo mudanças na organização dos 
Sistemas de saúde dos países economicamente mais desenvolvidos. 
A leitura de um prospecto fornecido pelas relações públicas do serviço de 
saúde de uma cidade Canadiana, relativamente a um serviço que iria ser 
inaugurado dois anos mais tarde, salientava que este se tratava de um 
hospital revolucionário baseado no uso ponderado das novas tecnologias. O 
que mais impressionava, nos exemplos apresentados no prospecto, era a 
redução do tempo de internamento do doente submetido a cirurgia, ou seja, 
à enorme redução do tempo de permanência do utente no hospital. Por 
exemplo, para uma histerectomia, o tempo de permanência num hospital 
tradicional era de seis a sete dias enquanto neste novo hospital baixava esse 
tempo para um ou dois dias. 
Tal redução era conseguida graças à utilização de uma técnica que 
denominavam “cirurgia evasiva mínima”, graças à qual as incisões 
cirúrgicas que constituem um dos elementos mais traumatizantes das 
intervenções, seriam reduzidas ao mínimo. Esta mudança tem como 
impacto mais importante a drástica redução do tempo de permanência do 
doente no hospital. 
A redução do tempo de internamento é uma resposta à necessidade de 
reduzir o aumento exponencial dos custos dos cuidados de saúde que se 
52 
 
têm verificado nos países desenvolvidos. A revolução a que temos vindo a 
fazer referência alterará radicalmente a organização do Sistema de 
Cuidados de Saúde em particular e do Sistema de Saúde em geral, com 
forçosas implicações na prática da Psicologia. 
Esta revolução imporá reformas do sistema de saúde e um reajustamento de 
conceitos. Durenberger e Foote (1993), no contexto da discussão política e 
técnica, propõem um conjunto de definições para o Sistema de Saúde do 
futuro que intitulam de (a) Saúde Pública, (b) Medicina e (c) Cuidados a 
longo termo. 
a) Saúde Pública – significa Promoção e Protecção da Saúde, Prevenção 
das Doenças e eliminação das condições sociais que afectem o bem-
estar físico e pessoal. Abrange um ambiente despoluído, segurança no 
trabalho, segurança física e acesso a alimentação e habitação adequadas; 
b) Medicina – aplica-se aos serviços de cuidados urgentes e agudos, aquilo 
a que Mendo (1996) chama hospitais de agudos; 
c) Cuidados de longo termo – abrange as condições crónicas, deficiências, 
processos devidos ao envelhecimento e perda gradual de funcionalidade. 
Estas derivam em grande parte do sucesso do próprio modelo biomédico 
que permitiu às pessoas viverem mais tempo e não sucumbirem a 
doenças infecciosas. 
Os hospitais estão cheios de pessoas que necessitam de cuidados de longo 
termo e não requerem intervenções médicas sofisticadas. Muitos deles 
somente requerem alimentação, habitação e cuidados muito elementares, 
mais ao nível da hotelaria. Permanecem nos hospitais por não haver outro 
lugar onde os colocar. Isto passa-se tanto nos hospitais gerais como nos ex-
hospitais psiquiátricos. 
Ora, os serviços que prestam cuidados de longo termo são menos 
dispendiosos em tecnologia e em quantidade de pessoal especializado para 
gerir essa tecnologia. Necessitará, predominantemente, de outro tipo de 
pessoal, de formação mais humanizada e menos tecnológica que ajude as 
pessoas a sentir-se bem e lhes dê apoio pessoal. 
Recentemente Mendo (1996) sublinhava a importância deste tipo de 
instituições que denominava de Hospitéis e que deveriam constituir uma 
rede de hospitalização prolongada de cuidados continuados que, em malha 
mais apertada, se deveria estender a todo o país. 
53 
 
Regresso a uma consciência ecológica na saúde 
A par com a constatação das mudanças nos padrões de mortalidade e 
morbilidade, desenvolveu-se uma perspectiva mais crítica relativamente ao 
modelo biomédico (Engels, 1977) e passou a dar-se mais atenção a outras 
maneiras menos “científicas” de conceber a saúde. As críticasafirmam que 
a medicina ocidental baseada no modelo biomédico, faz uma abordagem 
incompleta da saúde nomeadamente por se centrar na doença ao invés de 
na saúde. Segundo Sobel (1979) podem ser apresentadas três grandes 
críticas ao modelo biomédico: 
1) coloca a ênfase nos cuidados médicos individuais, menosprezando 
factores ambientais e comportamentais; 
2) preocupa-se com os processos químicos e fisiológicos, sendo pouco 
sensível aos factores psicossociais na saúde e nas doenças; 
3) tende a considerar-se como o único modelo médico eficaz, desprezando 
sistemas alternativos, quer sejam modernos ou antigos. 
Os modelos menos “científicos” tendem a defender perspectivas mais 
ecológicas, no sentido em que respeitam os valores culturais tais como as 
crenças e práticas das culturas onde estão inseridas e valorizam os recursos 
do meio ambiente. Segundo Sobel, o desprezo por sistemas alternativos 
deve-se à assunção de três hipóteses que considera falsas: 
a) a saúde é sinónimo de cuidados médicos; 
b) cuidados médicos são sinónimo de ciência médica ocidental; 
c) ciência médica ocidental é sinónimo de modelo biomédico. 
Este posicionamento conduziu a uma prática paradoxal: a maioria dos 
investimentos na saúde, quer económicos quer científicos, são dirigidos 
para os cuidados médicos apesar de se reconhecer que o que determina a 
saúde das pessoas são factores que actuam fora do domínio da medicina. 
A evolução do planeta Terra, o desenvolvimento da vida e o aparecimento 
do homem, ocorridos nos últimos milhões de anos são produto de 
equilíbrios ecológicos delicados, variáveis e imprevisíveis. Para muitos 
grupos populacionais, as tradições e as estruturas estabelecidas ao longo da 
sua evolução, representam uma adaptação pessoa-ambiente óptima, dado 
terem-se desenvolvido nesses meios ao longo de milénios. Durante esse 
tempo aperfeiçoaram sistemas de cuidados de saúde e de exaltação da 
saúde com base comunitária, fundamentais para a sua sobrevivência. 
54 
 
Se, em vez de se observar as práticas desses grupos à luz da antropologia, 
se compararem os seus resultados com os da medicina científica dos países 
desenvolvidos, elas serão consideradas obsoletas e ineficientes. Comparar 
os resultados de uma intervenção realizada num hospital de última geração, 
apetrechado com os melhores técnicos e tecnologias, com a mesma 
intervenção realizada algures num local com parcas condições técnicas, é 
demagógico porque não é possível implantar o primeiro exemplo no 
segundo local. Não parece possível transportar os modelos utilizados nos 
países desenvolvidos para essas culturas, porque as práticas dos países 
desenvolvidos representam, também, uma evolução cultural que se reflecte 
na organização do apoio às doenças e expressa o estado destas culturas, 
nomeadamente o nível cultural, tecnológico, educacional, económico, 
político, entre outros. 
Os resultados de saúde, medidos com indicadores convencionais próprios 
do modelo biomédico varia muito entre os países. O país que mais verbas 
despende com a saúde, quer medidas em valor absoluto que em 
percentagem do produto interno bruto (PIB), tem resultados de saúde muito 
fracos quando comparados com o de outros países que despendem muito 
menos, como é o caso do Japão. 
Em 1992, em percentagem do PIB, os Estados Unidos da América 
dispendiam 13,3% e o Japão 6,8 (RDH, 1994). Se se compararem valores 
da mortalidade infantil entre estes países, incluindo ainda outros com níveis 
económicos muito inferiores como, por exemplo, Cuba, verifica-se que 
neste, em 1991, a mortalidade infantil era de 10,7 por 1000 nascimentos 
vivos, enquanto nos Estados Unidos era de 9,1 e no Japão de 4,5 (em 
Portugal era de 12,1) (PRB, 1991). Ou seja, o problema do Campo de 
Saúde parece não ser, exclusivamente, o dinheiro. 
A ideia que sobressai é que parece ser necessário, mais qualquer coisa além 
de dinheiro, para ter bons índices de saúde: países pobres, como Cuba, têm 
valores muito mais positivos do que outros do mesmo nível económico 
como o Egipto e o Brasil, com índices de mortalidade infantil, 
respectivamente de 76 e 63 (PRB, 1991). Estes exemplos apontam para que 
a tecnologia e a ciência, só por si, não podem explicar os resultados de 
saúde mesmo se medidos com os indicadores próprios do modelo 
biomédico. 
Embora à luz dos padrões modernos os resultados de saúde das medicinas 
menos científicas possam não igualar os da medicina ocidental, as práticas 
de muitos desses grupos resultam e têm valor para esses povos. Para além 
dos médicos comunitários, shamans e outros curandeiros, muito do que diz 
respeito à saúde passou de geração em geração, através das famílias e de 
55 
 
outros sistemas sociais e educacionais, centrais às culturas dessas pessoas. 
Muitos aspectos da vida do dia-a-dia, tais como as relações inter-pessoais, 
as relações das pessoas com a terra, a água ou o cosmos, são temas 
relevantes para a saúde. Pretender a generalização de estratégias de 
organização dos cuidados de saúde que se mostraram eficazes em 
determinadas condições, a todos os contextos, culturas, religiões, é 
expressão de má fé, de colonialismo rudimentar, que poucos defendem. 
As alterações ocorridas nos últimos 150 anos foram muito rápidas e, 
provavelmente, as que mais impacto tiveram na vida da Terra. Segundo 
Green e Raeburn (1990), desde a Revolução Industrial, cientistas sociais 
têm denunciado a destruição da comunidade natural, a substituição da 
estrutura social tradicional e a troca dos padrões culturais, por uma nova 
ordem baseada nos valores e avanços tecnológicos da sociedade industrial. 
As sociedades industriais colocaram a gestão da saúde e do bem-estar 
social na mão de especialistas que, por sua vez, estão normalmente, 
associados a pesadas burocracias centralizadas. Como consequência surge 
um serviço relativamente impessoal a debruçar-se sobre algumas das 
preocupações humanas mais importantes e íntimas – nascimento, morte, 
mal-estar, saúde, educação, cuidados com os deficientes e os idosos, para 
referir apenas algumas. Fabrega (1974) explica que os médicos passaram a 
assumir parte da função simbólica do curandeiro. Tal como nas sociedades 
primitivas, as pessoas procuram os médicos – como antes procuravam os 
curandeiros – por uma miríade de razões, desde médicas a espirituais. No 
entanto esta função é recusada na cultura científica moderna aumentando a 
insatisfação com o sistema. Embora se possam considerar muitas vantagens 
na medicina científica, os movimentos sociais da década de 60 
denunciaram os excessos praticados à luz de modelos de desenvolvimento 
tecnológicos e economicistas. Nas sociedades de economia mais 
desenvolvida, o pêndulo parece estar a passar de uma abordagem 
tecnológica baseada nas instituições, para uma abordagem da saúde 
baseada na comunidade. 
Como se subentende da exposição apresentada acima, acredita-se que uma 
perspectiva sistémica ou ecológica é útil para organizar as relações entre as 
diversas variáveis passíveis de serem consideradas variáveis de saúde e 
que, por sua vez, a saúde é parte de uma cadeia ecológica mais vasta que 
abrange a educação, a economia, o emprego, o ordenamento territorial, a 
produção industrial, o turismo, etc. Como foi referido, a proposta do 
conceito de Campo da Saúde, apresentada por Lalonde (1974) caminha 
neste sentido dado incluir, aspectos biológicos, do meio ambiente, do estilo 
de vida e organização dos cuidados de saúde. 
56 
 
No final do século XX as ideias ecológicas estão no centro das 
preocupações dos habitantes dos países desenvolvidos. No entanto, em 
período de crise económica, como ocorre periodicamente, as preocupações 
ecológicas são muitas vezes relegadas para segundo plano. Isto é patente, 
na sua forma mais simples, quando, por exemplo, uma indústria altamente 
poluidora é obrigadaa encerrar. Quando isto ocorre, os trabalhadores e suas 
famílias, a par com os pequenos comerciantes que compõem o pequeno 
sistema onde a fábrica labora, opõe-se ferozmente às medidas que 
supostamente os beneficiaria por reduzir a poluição e o prejuízo para a 
saúde. Mas, simultaneamente, ao gerar desemprego, a saúde ainda sai mais 
prejudicada do que o faria a poluição. 
Acontecimentos, deste tipo, alertam para a necessidade de conceber o 
emprego, enquanto fenómeno económico e social, como parte importante 
da cadeia ecológica. Alertam ainda, para o facto de que a ecologia é uma 
preocupação secundária para as populações que têm de lutar pela 
sobrevivência imediata e que não se lhes pode pedir para pensarem no 
mundo de amanhã quando têm de pensar na sobrevivência, hoje. Na 
realidade, a ecologia não é mais importante que os problemas de 
sobrevivência que se colocam à maior parte da população mundial. Ela só é 
um problema importante para os que têm a sobrevivência garantida. 
Se o homem da rua pode relegar as preocupações ecológicas para segundo 
plano, os políticos têm obrigação de as colocar no topo das prioridades, na 
medida em que está em jogo o futuro da humanidade. As preocupações 
ecológicas deveriam ter como consequência mais importante, em termos 
políticos, a consideração que, cada decisão que é tomada tem repercussões, 
não só nas decisões que se poderão tomar no futuro, como nas que são 
tomadas, no mesmo momento, por outros políticos. As preocupações 
ecológicas não têm só a ver com a sobrevivência das espécies e com a 
diversidade biológica. Elas têm, sobretudo, que ver com os componentes e 
as relações dos diversos elementos que compõem o sistema de vida do dia-
a-dia de todas as pessoas e que se repercutem nessa dimensão etérea que se 
convencionou chamar saúde. 
Um modelo ecológico na saúde implica conceber: 
a) que a promoção da saúde, a protecção da saúde, a prevenção das 
doenças e o tratamento, são parte da mesma realidade; 
b) que educação e bem estar económico são os principais factores de risco 
para a saúde da população; 
c) que o meio ambiente seja rural ou urbano, quer em termos 
arquitectónicos ou funcionais, quer em termos da qualidade do ar que se 
respira, da água que se bebe ou do ruído que se ouve, quer da densidade 
57 
 
populacional e das migrações, entre outros, tem repercussões fortes na 
saúde da população; 
d) que o meio ambiente mais vasto, por exemplo a destruição da camada 
de ozono ou os acidentes nucleares, não têm fronteiras e têm 
repercussões gravíssimas na saúde; 
e) que os indivíduos, a comunidade, os governos, têm um papel importante 
na consecução da saúde da população. 
Conceber a saúde deste modo implica um modelo de explicação da 
realidade que oriente todas as explicações parcelares. 
Psicologia da Saúde, saúde e doenças 
O psicólogo interessado na psicologia da saúde tem de lidar com um 
conjunto de conceitos próprios dos contextos tradicionais de saúde. Muitos 
deles são utilizados na linguagem do homem comum com um sentido 
muito diferente do que lhe é dado pelo homem da ciência e pela linguagem 
técnica. De seguida explicam-se e discutem-se os conceitos de saúde, de 
doença e conceitos afins, as suas ligações e as evoluções que sofreram 
como resultado das mudanças nas diferentes áreas. 
Saúde 
Conceitos como os de saúde, de doença, de cuidados médicos, de cuidados 
de saúde, de promoção da saúde, reflectem os valores, as crenças, os 
conhecimentos, as actividades, em suma, a cultura da sociedade, partilhada 
por todos os seus membros, especialistas ou leigos, cultos ou incultos, 
analfabetos ou instruídos. O conceito de saúde varia consoante o contexto 
histórico e cultural, social e pessoal, científico e filosófico, espelhando a 
variedade de contextos de experiência humana. Em organizações 
internacionais os representantes dos diversos povos discutem e acordam 
definições e estratégias globais para a abordagem destes conceitos. 
Imediatamente a seguir à segunda guerra mundial a Organização Mundial 
da Saúde definia saúde como “estado de bem-estar físico, mental e social, 
total e não apenas ausência de doença ou de incapacidade” (WHO, 1948). 
58 
 
Esta definição genérica de saúde não tinha, então, muita utilidade nem para 
formular objectivos de política de saúde nem para produzir definições 
operacionais de saúde. Ela foi criticada por inúmeras razões, ou porque 
conceptualizava a saúde como um estado normativo, como um ideal que 
poderia ser abordado mas nunca atingido, ou porque o conceito ambíguo de 
saúde foi substituído pelo conceito ambíguo de bem-estar e, bem-estar 
completo é difícil de medir (cf. Noack, 1987). Antonovsky (1981), 
criticando aquela definição considerava que tão ampla definição de saúde 
expressava o imperialismo médico na medida em que assumia que tudo na 
vida caía na jurisdição do sistema de saúde e na daqueles que o 
controlavam. Outras críticas salientavam que a saúde não era um objectivo 
mas sim uma tarefa, um meio para atingir um fim e não um fim em si 
(Noack, 1987). 
Em 1986 a Organização Mundial de Saúde expandiu e tornou mais 
objectivo o conceito de saúde definindo-a como a extensão em que um 
indivíduo ou grupo é, por um lado, capaz de realizar as suas aspirações e 
satisfazer as suas necessidades e por outro lado, de modificar ou lidar com 
o meio que o envolve. Saúde é, dizem, vista como um recurso para a vida 
de todos os dias, uma dimensão da nossa qualidade de vida e não o 
objectivo de vida (WHO, 1986a); é um conceito positivo que põe a ênfase, 
tanto nos aspectos pessoais e sociais como na capacidade física. Boothroyd 
e Eberle (1990) salientam que na década de 70 o conceito de saúde se 
expandiu passando a considerar a saúde como um todo ao nível da 
totalidade do indivíduo, focando simultaneamente todos os factores do 
meio ambiente tanto nos aspectos físicos como sociais. 
Estas definições de saúde têm algumas características importantes. Mais 
concretamente têm subjacente que: 
a) a saúde não é, apenas, ausência de doença; 
b) a saúde se manifesta nas áreas do bem-estar e da funcionalidade; 
c) a saúde se manifesta nos domínios, mental, social e físico; 
d) os aspectos físico, mental e social, estão juntos numa coalescência 
sistémica que os torna interdependentes; 
e) a saúde resulta de uma interacção complexa entre o que constitui 
aspectos pessoais e aspectos do meio ambiente tanto físicos como 
sociais; 
f) a saúde se define por uma configuração de bem-estar resultante de uma 
auto-avaliação, da expressão de uma opinião pessoal acerca de si 
próprio. 
59 
 
Estas definições formais de saúde exprimem uma evolução da 
operacionalização do conceito. Em geral, a Saúde define-se pela positiva, 
no sentido em que afirma que se caracteriza pela presença de 
determinadas características ao invés de pela ausência de outras. A noção 
de Saúde implicando o aumento da longevidade, de maior quantidade de 
vida, implica, acima de tudo, melhor qualidade de vida. 
A saúde pode ser vista como um objectivo por si ou como um meio. Um 
nível elevado de saúde permite disponibilizar mais energia para as 
actividades do dia-a-dia, sejam elas no âmbito do trabalho, da vida familiar, 
das relações sociais, das actividades de lazer, culturais ou outras e permite 
fazê-lo durante mais tempo. Mais saúde poderá influenciar directamente 
toda experiência de vida, incluindo, tanto a percepção de bem-estar, 
essencial (por definição) para ter saúde, como o próprio estado de doença 
física. A Saúde pode ser, ainda, o primeiro determinante na 
susceptibilidade ou na resistência do indivíduo a uma miríade de 
elementos patogénicos que estão presentes em todo o lado e que afectam os 
organismos mais frágeis, ou seja, o estado de saúde pode ser considerado 
causa da doença, ou pode contribuir para a invulnerabilidade.A saúde inclui várias dimensões: umas, subjectivas, outras objectivas. As 
primeiras têm a ver com o sentir-se bem, as segundas com a capacidade 
funcional (Terris, 1975). Por exemplo, O’Donnell (1986) defende que a saúde 
abrange cinco dimensões, cada uma delas incluindo várias áreas que devem 
coexistir equilibradamente, a saber: saúde emocional que inclui a gestão do 
stress e os cuidados com as crises emocionais; a saúde social abrangendo 
relações com amigos, família e comunidade; saúde intelectual que abrange a 
educação, o desenvolvimento da carreira e a realização intelectual; a saúde 
espiritual que abrange aspectos como o amor, a esperança, a caridade os 
objectivos de vida; a saúde física que abrange a condição física, a 
alimentação, os cuidados médicos e o controlo do abuso de substâncias. 
Thoresen e Eagleston (1985, p. 32) resumem do seguinte modo o que está 
implícito no conceito de saúde: 
1) a saúde é o estado habitual dos indivíduos e está subjacente à 
capacidade das pessoas implementarem acções de rotina, como por 
exemplo, comer, fazer exercício, relaxar, relacionar-se com os outros, 
etc; 
2) a saúde é mais do que a ausência objectiva de patologia fisiológica 
específica; 
3) a saúde existe num contínuo temporal dinâmico, flutuando em resposta 
adaptativa às exigências percebidas pelo indivíduo, tanto internas como 
externas que ocorrem ao longo do tempo; 
60 
 
4) a saúde não pode ser compreendida independentemente do contexto 
físico e social, sem ser como parte do equilíbrio ecológico; 
5) a saúde envolve a energia disponível para realizar determinadas tarefas 
com sucesso; 
6) a saúde fica debilitada quando há insuficiente energia e/ou perícias para 
satisfazer as exigências da vida do dia a dia e para manter um 
sentimento de equilíbrio e de harmonia. 
As discussões acerca da saúde e a experiência no terreno que visava 
intervir sobre ela conduziu à identificação de dimensões várias que podem 
ser conceptualizadas em programas para promover a saúde dos indivíduos. 
Noack (1989) distingue na saúde entre um componente do passado, um 
componente do presente e um componente do futuro: 
– a saúde histórica é o resultado da experiência passada acumulada, das 
acções e das interacções relacionadas com a saúde; 
– a saúde balanceada é o resultado do equilíbrio actual dos estados e 
processos internos e das interacções com o meio físico e social. 
Descreve o estado de equilíbrio dinâmico que está sempre em jogo, 
entre perturbações passageiras e forças correctivas disponíveis em 
condições de saúde. As perturbações podem ser físicas (p. ex., 
mudanças de temperatura, falta temporária de alimentos), biológica (p. 
ex., agentes infecciosos, alérgenos), ou mental (p. ex., privação de 
afecto pessoal), enquanto as forças correctoras têm por base os recursos 
fisiológicos, mentais e sociais (Abelin, 1991); 
– a saúde potencial é a capacidade dos indivíduos, grupos sociais e 
populações, de manter ou restabelecer no futuro um nível aceitável de 
saúde balanceada. 
Abelin (1991) identifica os factores que afectam a saúde balanceada: 
considera os desafios à saúde, por um lado e a saúde potencial por outro. 
Os desafios à saúde incluem (a) aspectos da pressão social relacionada 
com o estilo de vida e (b) as condições de vida. No primeiro bloco inclui a 
abundância da oferta comercial, a publicidade, os media, a abundância dos 
estímulos sensoriais. No segundo bloco – condições de vida – inclui a 
pobreza, a ignorância, a emigração, a habitação e as condições de trabalho. 
A combinação destes aspectos consubstanciam-se em factores do meio 
ambiente tais como o stress do local de trabalho ou interpessoal, o ar que se 
respira quer no local onde se passa o dia quer em geral, os alimentos, sua 
quantidade, qualidade e preço, o ruído tanto no local de trabalho como no 
61 
 
lazer e em geral, a água em quantidade e qualidade, as infecções quer por 
transmissão sexual quer pela comida ou por qualquer outro meio, o tabaco, 
o álcool, as drogas, a ionização por radiações. 
A saúde potencial inclui o (a) estilo de vida relacionado com a saúde e (b) 
as redes de suporte sócio-culturais. O primeiro aspecto inclui hábitos tais 
como comer, beber, actividade física, recreação, dormir, integração social, 
não consumir substâncias nocivas à saúde, a educação permanente. O 
segundo – redes de suporte sócio-cultural, incluem a família, os vizinhos, a 
escola, o local de trabalho, a igreja, os clubes recreativos, os serviços de 
saúde. Estes aspectos consubstanciam-se no estado nutricional, na 
imunidade contra os agentes infecciosos, na capacidade de implementar 
estratégias de coping3 para enfrentar o stress e as emoções, na capacidade 
para tomar decisões de modo independente e na capacidade para tomar 
conta e cuidar de si. 
Doença 
A identificação, definição e clarificação do conceito de saúde ajudou a 
organizar e conceptualizar o conceito de doença. Dentro da concepção de 
doença podem-se identificar vários quadros que a língua portuguesa não 
diferencia. Por exemplo, a língua inglesa utiliza três termos – disease, 
illness, sickness – para identificar os diferentes quadros, que em português 
se poderiam expressar como, ter uma doença, sentir-se doente e comportar-
se como doente. 
Doença no primeiro sentido – disease, ter uma doença –, pode ser visto 
como um acontecimento biológico, caracterizado por mudanças 
anatómicas, fisiológicas, bioquímicas, ou por uma sua combinação 
(Barondess, 1979). Trata-se de uma ruptura na estrutura, ou função, de uma 
parte do corpo ou do sistema. Doença no segundo sentido – illness, sentir-
 
3 O termo coping tem sido traduzido em Português por lidar, confronto, ou 
(em traduções editadas no Brasil) por enfrentamento. Este último termo 
também é utilizado pelos Espanhóis. Tal como os termos stress ou self 
foram adoptados pela língua portuguesa sem tradução, também nos 
parece adequado adoptar o termo coping. Para além de ser um termo de 
fácil utilização com que os psicólogos e estudantes de psicologia estão 
familiarizados, a sua tradução é susceptível de recorrer a termos com 
significado ambíguo. Por outro lado o termo confronto, por exemplo, tem 
outro significado em psicologia. 
62 
 
se doente –, não é um acontecimento biológico, é um acontecimento 
humano. Isto é, consiste numa configuração de desconforto e 
desorganização psicossocial, resultante da interacção do indivíduo com o 
seu meio (Barondess, 1979). Este autor estima que cerca de 50% dos 
contactos clínicos dos médicos se defrontam com queixas sem base 
biológica, tratando-se normalmente, de pressão proveniente dos 
acontecimentos da vida do dia a dia, ou de reacções à percepção de 
ameaças simbólicas. Doença no último sentido – sickness, comportar-se 
como doente – é vista como uma identidade social, um estatuto ou um 
papel assumido por pessoas que foram rotuladas como não saudáveis 
(Thorensen & Eagleston, 1985). 
É, pois, possível sentir-se doente – illness – sem ter nenhuma doença – 
disease. Do mesmo modo pode haver doença – disease – sem se sentir 
doente – illness –, ou seja, é possível encontrar doenças em indivíduos que 
exibem boa saúde. Terris (1975) dá exemplos de doenças como 
arteroesclerose, tuberculose, histoplasmose, sarcoidose, carcinoma da 
cervix, ou outras doenças – diseases – que são descobertas em indivíduos 
saudáveis devido a exames de rotina. 
A precisão destas diferenças que frequentemente não são consideradas tem 
implicações para a definição de saúde. Com efeito a definição de saúde 
implica a noção de bem-estar incompatível com a noção de mal-estar. 
Assim, como Terris defende, o sentir-se doente – illness – e saúde não são 
compatíveis: Este autor, aiás, propõe que na definição base da OMS o 
termo “disease” seja substituídopor “illness”. Dado ser possível um 
indivíduo ter um bom índice de saúde e estar bastante doente (disease) é, 
também, possível conceber e intervir, simultaneamente, na saúde e na 
doença. O reconhecimento desta realidade levou ao desenvolvimento do 
conceito de Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (health related 
quality of life). 
A coexistência de sentidos diferentes que a doença pode assumir torna mais 
complexa a intervenção na saúde e na doença. Nos últimos decénios 
aumentou a esperança de vida: passou a sobreviver-se ao que dantes se 
sucumbia, de tal modo que hoje é normal viver-se com uma doença; ou 
seja, é quase normal a coexistência de doença – disease – e saúde. Por 
exemplo, segundo Sobel (1979), nos Estados Unidos da América, 50% da 
população sofre de uma doença crónica, passando este valor, segundo 
Rodin e Salovey (1989) para 86% nos indivíduos de mais de 65 anos, 
representando estas doenças 80% de todas as doenças. As doenças crónicas 
– diseases – definem-se por não terem cura: são, segundo Blanchard (1982) 
doenças que têm de ser geridas em vez de curadas. Algumas doenças 
crónicas provocam mal-estar – illness – e os que as possuem adoptam, 
63 
 
frequentemente, um papel de doentes – sikness. Exemplos conhecidos são a 
diabetes ou o cancro detectado precocemente. Se bem que muitas doenças 
crónicas tenham pouco impacto na vida das pessoas e a sua gestão seja 
relativamente simples, outras, como o cancro, ou diabetes tipo I, colocam 
problemas delicados, justificando a aprendizagem e o desenvolvimento de 
capacidades (comportamentais, cognitivas, emocionais) para gerir o dia-a-
dia. 
Estados de doença 
Focando a existência de uma doença, ou seja de alterações estruturais do 
organismo do indivíduo, podem considerar-se vários estádios de doença 
(Mausner & Kramer, 1984): 
– Estado de susceptibilidade à doença – neste estado a doença não se 
desenvolveu, mas os seus alicerces estão estabelecidos pela existência 
de factores que favorecem a sua ocorrência. 
– Estado de doença pré-sintomática – Embora não haja doença manifesta, 
devido à interacção de factores patogénicos começaram já a ocorrer 
alterações estruturais que não são ainda manifestações de doença. 
– Estado de doença clínica – Neste estado já se verificaram suficientes 
alterações orgânicas para produzir sinais ou sintomas evidentes de 
doença. É importante, sempre que possível, subdividir este estado para 
melhor tratamento dos doentes. Esquemas de classificação diferentes 
são utilizados para doenças diferentes. 
– Estado de incapacidade – define-se como qualquer redução temporária 
ou prolongada da actividade de uma pessoa como resultado de uma 
situação aguda ou crónica. 
Relação entre saúde e doença 
As ideias acerca da relação entre saúde e doença mudaram ao longo dos 
últimos decénios e têm sido conceptualizadas por vários autores. Por 
exemplo, Hettler (1982), O’Donnell (1986) e Terris (1975), propõem o 
seguinte modelo conceptual para explicar a relação entre saúde e doença. 
Trata-se de um contínuo – saúde óptima versus doença grave ou morte – 
representando dois pólos imaginários. 
64 
 
 Relação entre saúde e doença 
Doença grave ou morte Bem-estar completo 
Neste modelo o limite do pólo esquerdo representa um estado de doença 
grave conducente a morte prematura, enquanto o limite direito representa 
um estado de saúde óptima. Todas as pessoas estariam colocadas algures 
entre estes dois pólos e a saúde tenderia a ser definida a partir da posição 
intermédia. A medicina, tradicionalmente, tem focado a sua atenção na 
parte esquerda do modelo, intervindo com doentes que manifestam 
incapacidades, sinais ou sintomas de doença, com o objectivo de os 
conduzir para a posição neutral. A medicina tradicional tem poucos 
instrumentos para intervir no lado direito do modelo, para ajudar as pessoa 
a progredir no sentido de uma saúde óptima. Numa crítica a este modelo, 
desenvolvimentos mais recentes apresentam uma alternativa em que um 
quadrante é definido por dois eixos: bem-estar elevado versus bem-estar 
baixo, cruzado por outro eixo representando um contínuo – saúde versus 
doença –, como se apresenta a seguir. 
Modelo de relação entre saúde e doença 
 4 Bem-estar elevado 1 
 
 Doença grave Ausência de doença 
 
 2 Mal-estar 3 
O sistema de eixos de referência define quatro quadrantes: o indivíduo que, 
por hipótese, estivesse na posição 1 seria um indivíduo sem nenhuma 
doença e bem-estar elevado; o que, por hipótese, se encontrasse na posição 
2 teria uma doença grave e um nível correspondente de mal-estar. Pode ser, 
por exemplo, um tumor maligno; na posição 3 não teria nenhuma doença 
mas, por qualquer razão, sentir-se-ia mal; na posição 4 apresenta um 
elevado nível de bem-estar coexistente com uma doença grave. Pode ser o 
caso de um indivíduo que tem uma doença que não foi detectada e que só o 
será mais tarde devido a manifestações posteriores ou a exames de rotina 
(Downie, Fyfe, & Tannahill, 1990). 
65 
 
A definição de saúde da OMS considera a saúde, um estado relativamente 
passivo, no sentido desenvolvido no modelo da primeira figura: os 
indivíduos estão doentes ou saudáveis. Para os que se encontram na 
categoria saudável, a que inclui o maior número de pessoas, a homeostasia 
está perfeita. Os da categoria doença são desviantes e a fronteira entre 
saúde e doença não é clara. 
O adoecer deve ser entendido como um conceito interactivo complexo: 
acontecimentos específicos ocorrem em consequência da interacção de causas 
múltiplas. A combinação de causas é passível de conduzir a novos sintomas. 
Certas doenças são produto da interacção complexa de meios específicos 
causadores de stress (incluindo organismos patogénicos), com o organismo 
em questão (incluindo história genética e experiência). Agressões do meio, 
biológicas ou outras, interagem, por sua vez, na produção de constelações 
particulares de sintomas em indivíduos particulares. 
Numa análise dos conceitos de saúde e doença Antonovsky (1979, 1984), 
argumenta que a saúde não pode ser entendida a partir da perspectiva 
patogénica privilegiada pelo modelo médico tradicional, em que predominam 
as doenças. Em vez disso propõe um modelo, que denomina de salutogénico, 
ou seja, orientado para a saúde em vez de orientado para a patologia. 
Qualidade de Vida 
A noção de qualidade de vida tem estado ligada desde o início à de promoção 
da saúde. O interesse por esta área recebeu validação institucional em 1960 
com a publicação do relatório da Commission on National Goals, da 
responsabilidade do ex-Presidente Eisenhower. Este relatório, surgido mais de 
uma década após o fim da segunda guerra mundial num período de 
desenvolvimento económico sem precedentes, reflectia a preocupação com o 
desenvolvimento da qualidade de vida e bem-estar da população. Apontava 
para uma grande variedade de indicadores sociais e ambientais, tais como: 
educação, individualidade, crescimento económico, saúde e bem-estar. Na 
sequência da manifestação destas preocupações começaram a surgir 
investigações sobre a qualidade de vida. Referir-se-ão três dos estudos mais 
importantes realizados neste período: o de Liu (1975), o de Flanagan (1982) e 
o de Campbel, Converse e Rodgers (1976). 
Liu, em 1975, publicou um artigo exploratório sobre o tema qualidade de 
vida, visando desenvolver uma estrutura que servisse de guia para a realização 
de trabalhos empíricos futuros e para o estabelecimento de indicadores de 
66 
 
qualidade de vida. Este autor, com base nos critérios produzidos pela 
Commission on National Goals referida acima, defendia que a qualidade de 
vida deviaser medida por nove indicadores. Cada indicador seria representado 
por um conjunto de variáveis quantificáveis. Nas suas conclusões afirmava 
que a qualidade de vida possuía dois componentes principais que abrangiam 
os nove indicadores: subjectivo (psicológico) e objectivo (social, económico, 
político e ambiental). A componente subjectiva tinha, por natureza, um 
carácter mais qualitativo, dependendo geralmente do indivíduo. Por outro lado 
os componentes objectivos eram de carácter mais quantitativo e, ao contrário 
dos primeiros que na época não eram mensuráveis eram, aparentemente, de 
fácil avaliação. Este estudo acabou por se debruçar somente sobre variáveis 
“objectivas” e sobre dados (fundamentalmente económicos) que estavam 
disponíveis nos census nacionais, considerando impossível medir os 
indicadores subjectivos. 
O estudo de Flanagan (1982) definiu domínios para avaliar a qualidade de 
vida. Este autor recorreu a uma técnica conhecida por “técnica dos 
incidentes críticos” para identificar os domínios a utilizar na descrição de 
qualidade de vida. Identificou, deste modo, 15 domínios que seriam 
fundamentais considerar quando se pensasse em qualidade de vida. A sua 
investigação baseou-se em amostras de três gerações de homens e mulheres 
(indivíduos com 30, 50 e 70 anos). 
A investigação de Campbel, Converse e Rodgers (1976) pode considerar-se 
uma das mais importantes no âmbito da definição de padrões para o estudo 
da qualidade de vida e da medição das suas componentes subjectivas. Este 
estudo não só identificou padrões como procedeu à sua investigação. O 
modelo destes autores assentava no princípio de que a avaliação que o 
indivíduo faz das características, ou dos atributos de um domínio particular, 
depende da sua percepção desse atributo por comparação com os seus 
padrões pessoais. Neste estudo é representada a população americana com 
mais de 18 anos. O questionário inclui cerca de 200 itens distribuídos por 
12 domínios, a saber: saúde, casamento, vida familiar, governo, amizades, 
habitação, emprego, comunidade, fé, actividades de lazer, situação 
financeira e participação em organizações. 
Bem-estar subjectivo 
No domínio da Psicologia a avaliação de bem-estar tem sido objecto de 
estudo e discussão desde a década de 40 (Horley, 1984), podendo ser 
consideradas três fases na sua evolução. Numa primeira fase, tal como os 
67 
 
conceitos de saúde e qualidade de vida começou, segundo Diener (1984), 
por ser avaliado objectivamente através de critérios externos, com o 
estabelecimento de valores normativos, tais como virtude e santidade. 
Numa segunda fase, a atenção dos investigadores das ciências sociais 
recaiu sobre a questão de saber o que levava as pessoas a avaliar a sua vida 
positivamente. Nasceu, assim, o interesse pela dimensão subjectiva do 
bem-estar, que foi apelidada de “bem-estar subjectivo”. Esta dimensão 
passou a ser considerada satisfação com a vida, diferenciando-se das 
utilizadas até então, principalmente, por se centrar em critérios estritamente 
pessoais, tal como eram percebidos pelos indivíduos inquiridos. Diener 
considerava esta forma de satisfação com a vida, uma avaliação global da 
qualidade de vida das pessoas. Finalmente, numa terceira fase, o conceito 
passou a assumir um sentido semelhante ao utilizado actualmente, 
acrescentando-lhe as experiências pessoais positivas. 
Segundo Diener (1984), o bem-estar subjectivo tem, então, três 
características: 
1) baseia-se na experiência pessoal do inquirido; 
2) recorre a medidas positivas, não se caracterizando, apenas, pela 
ausência de medidas negativas; 
3) inclui a avaliação global de todos os aspectos da vida das pessoas. 
Saúde, qualidade de vida e bem-estar 
Tal como em muitos outros casos, este três domínios começaram por ser 
estudados por investigadores de diferentes especialidades, sem contacto uns 
com os outros. Com o desenvolvimento e divulgação das investigações, as 
três áreas de investigação – saúde, qualidade de vida e bem-estar – 
aproximaram-se, constatando-se uma interrelação clara entre os diferentes 
conceitos: o bem-estar é parte integrante da definição de saúde, tendo, por 
exemplo, Tessler e Mechanic (1978), verificado que a percepção do estado 
de saúde tem relações significativas com o estado de stress negativo. Esta 
constatação é importante dado conceder importância relevante à dimensão 
subjectiva na avaliação formal da saúde. Ao mesmo tempo, como Campbel, 
Converse e Rodgers (1976) constataram na sua investigação, a saúde era a 
variável que melhor explicava a qualidade de vida. 
Zautra e Hempel (1984) relacionam os três conceitos discutidos nesta parte. 
O artigo citado inicia-se com a frase: “Para a qualidade de vida, não é 
68 
 
necessário muito mais do que saúde e felicidade” (p. 95). Felicidade é um 
termo utilizado como sinónimo de bem-estar (Diener, 1984). Um dos 
aspectos que caracteriza, em simultâneo, os três conceitos é a evolução das 
medidas utilizadas, no sentido de objectivas para subjectivas. 
Qualidade de vida relacionada com a saúde 
Os componentes da qualidade de vida e as suas inter-relações foram 
especificados e examinados por autores fora do campo da saúde, em 
estudos dirigidos à população que não padecia de doenças. Posteriormente 
e mais ou menos simultaneamente com o desenvolvimento dos estudos 
sobre a saúde, o conceito de qualidade de vida generalizou-se e 
popularizou-se em contextos médicos, intitulando-se aqui “qualidade de 
vida relacionada com a saúde” ou dependente da saúde (Health Related 
Quality of Life). Quando as investigações passaram a adoptar perspectivas 
ecológicas ou sistémicas e a ter um carácter interdisciplinar, os conceitos 
referidos – saúde, bem-estar e qualidade de vida – começaram a apresentar 
características semelhantes e a confundir-se cada vez mais. Segundo 
Patrick e Deyo (1989), o desenvolvimento de medidas do estado de saúde 
ocorrido durante as duas últimas décadas tem-se alargado gradualmente, 
passando a incluir um vasto número de conceitos, incluindo o de qualidade 
de vida. 
Segundo autores ligados a projectos internacionais, que estão a investigar 
este tema em ambientes clínicos nos últimos anos (Aaronson et al., 1992): 
“o papel da avaliação dos benefícios dos cuidados de saúde tornou-se um 
tema importante em muitos países. A todos os níveis, os benefícios de 
tratamentos específicos e, não apenas os seus custos, tornaram-se objecto 
de atenção particular. Analistas políticos e gestores da área da saúde 
começaram a interessar-se pelos resultados de saúde para avaliar os 
investimentos. Investigadores e clínicos, que estão a investigar novos 
produtos farmacêuticos e outras tecnologias, começaram a procurar 
métodos mais sensíveis ao ponto de vista do doente, que expressassem os 
resultados do tratamento da doença. A perspectiva tradicional que definia 
os benefícios da intervenção em termos de resultados biomédicos está a dar 
lugar a uma perspectiva mais abrangente – uma que inclua assuntos ligados 
à qualidade de vida que estão relacionados com a saúde” (p. 349). 
A par da avaliação das doenças têm-se desenvolvido medidas genéricas de 
avaliação da saúde ou de bem-estar. Por exemplo Ware (1991), cita um 
69 
 
estudo sobre o impacto de terapias anti-hipertensivas sobre a qualidade de 
vida em que se verificou que, terapias com a mesma eficácia, em termos 
médicos (p. ex., controlo da pressão sanguínea), apresentavam perfis de 
qualidade de vida significativamente diferentes, de tal modo que a 
avaliação deste tipo de variáveis começou, na década de 80, a ser 
considerado fundamental na avaliação dos efeitos dos medicamentos. 
Ligações entre saúde e qualidade de vida 
As ligações entre saúde e qualidade de vida não são novas e já se 
manifestaram antes. Por exemplo, o questionário de Campbel, Converse eRodgers (1976), já referido apresenta um resultado que parece importante 
para a clarificação das relações entre estes conceitos. Com efeito, o 
domínio “saúde”, um dos 12 domínios avaliados pelo questionário, foi o 
que apresentou maior correlação com o resultado total do questionário. Esta 
correlação elevada entre o domínio saúde e a nota total que expressava a 
qualidade de vida, salienta os laços existentes entre os dois conceitos, 
laços, esses, que não esclarecem a questão de saber se saúde e qualidade de 
vida são sinónimos, complementares ou independentes. 
Em 1987, Ware, defendia que a qualidade de vida é um conceito muito 
mais abrangente do que o de saúde sendo esta, a par de outros, um dos 
indicadores utilizados para medir aquela. Por outro lado Fries e Spitz 
(1990), referem que em contextos clínicos, os termos qualidade de vida e 
estado de saúde são, geralmente, utilizados de forma sobreposta e que a 
saúde pode ser considerada uma medida de qualidade de vida num 
momento particular. Cramer (1993) apresenta como definição de qualidade 
de vida, a definição de saúde da OMS, parecendo assim que, qualidade de 
vida relacionada com a saúde e saúde são sinónimos. 
Temos defendido uma relação diferente entre os conceitos (Ribeiro, 1994e) 
em que a qualidade de vida é o objectivo e a saúde o objecto de 
intervenção. Ou seja intervindo sobre a saúde melhora-se a Qualidade de 
Vida. A saúde é assim entendida como um recurso pessoal para a vida de 
todos os dias. Isto, é suposto, desde a definição formal do conceito de 
Promoção da Saúde. Com efeito Jake Epp, Ministro da Saúde e Bem-Estar 
do Canadá em 1986, país onde se realizou a Conferência Internacional de 
Promoção da Saúde que produziu a “Carta de Ottawa para a Promoção da 
Saúde” produziu um documento intitulado “Achieving Health for All: A 
framework for health promotion” escreve: 
70 
 
“Hoje, estamos a trabalhar com um conceito que projecta a saúde como 
parte da vida de todos os dias, uma dimensão essencial da qualidade da 
nossa vida. Qualidade de Vida neste contexto implica oportunidades para 
fazer escolhas e tirar satisfação de viver. Saúde é, então, vista como um 
recurso que dá às pessoas a capacidade para gerir e até mudar o seu meio. 
Esta perspectiva de saúde reconhece liberdade de escolha e salienta o papel 
dos indivíduos e das comunidades na definição do que é que saúde 
significa para eles”. (Epp, 1990, p. 3). 
Patrick e Deyo (1989), explicam que qualidade de vida relacionada com a 
saúde é um termo abrangente que cobre cinco categorias de conceitos: 
duração de vida; invalidez; estados funcionais; percepções; oportunidades 
sociais. Consideram que estas categorias se relacionam com a saúde na 
medida em que são influenciadas pelas doenças, lesões, tratamentos e 
políticas de saúde. Outros autores, sediados em contextos tradicionais de 
saúde, complementam esta posição. Por exemplo, para Schipper, Chinch e 
Powell (1990), a qualidade de vida é um conceito pragmático que 
representa o nível funcional individual, medido a partir da percepção do 
doente, em vez de a partir da percepção do clínico. Estes autores baseiam-
se na definição de saúde da OMS para definir os quatro grandes domínios 
que, consideram, contribuem para a qualidade de vida: funcionamento 
ocupacional e físico, estado psicológico, interacção social e sensações 
somáticas. Parece assim que, em contextos de doença, qualidade de vida, 
saúde e qualidade de vida relacionada com a saúde, são termos utilizados, 
frequentemente, como sinónimos. 
Actualmente a OMS está a tentar definir e operacionalizar parâmetros 
universais para considerar na avaliação da qualidade de vida. 
Concluindo: 
a) há relações ainda não completamente clarificadas entre os três conceitos 
– qualidade de vida, saúde e bem estar subjectivo; 
b) as medidas utilizadas para avaliar cada uma das variáveis mudaram nos 
últimos 30 anos, de medidas centradas em critérios externos ao 
indivíduo avaliado, para medidas centradas na percepção pessoal; 
c) este tipo de medidas generalizou-se aos contextos clínicos, onde toma o 
nome de qualidade de vida relacionada com a saúde. 
71 
 
PARTE II – ASPECTOS BÁSICOS DA INTERVENÇÃO 
Comportamento e Psicologia da Saúde 
Armstrong (1988) explica que no século XIX as preocupações dos 
profissionais de saúde se centravam no meio ambiente – água, ar, 
alimentos, excrementos – e que, progressivamente, as preocupações 
passaram a ser com as próprias pessoas e com a interacção entre elas. No 
século XIX, a acção em termos de prevenção das doenças visava controlar 
o meio ambiente de onde vinham os “miasmas” que provocavam as 
grandes epidemias como a tuberculose. Passou, depois, para a interacção 
entre as pessoas que eram elas próprias transmissoras desses germes 
através da respiração, saliva, proximidade. Já não se tratava de um 
problema que as autoridades sanitárias tinham de resolver por si só. As 
pessoas, enquanto hospedeiros reais ou potenciais tinham elas próprias de 
adoptar medidas que, ou reduzissem as possibilidades de se tornarem 
hospedeiros, ou de serem transmissores dos germes. Começou então a 
aceitar-se e a considerar-se de forma crescente que as pessoas tinam um 
papel cada vez mais activo na saúde e na doença: de objectos passivos dos 
técnicos, as pessoas passaram a ser consideradas como elementos activos 
e decisivos no processo de adoecer ou de ser saudável. O doente começava 
a ter uma identidade. Deixava de ser uma doença que existia no indivíduo 
para ser o indivíduo que tinha uma doença. Esta mudança na maneira de 
pensar que se iniciou com o movimento de saúde pública viria alterar 
radicalmente o modo de conceber o sistema de saúde. 
História da relação comportamento saúde e doenças 
Num dos estudos clássicos mais antigos sobre a relação entre aspectos do 
comportamento individual e doença, Morris et al. (1953) referiam a 
“provável” influência de factores psicológicos tais como “satisfação no 
trabalho, frustração, presença ou ausência de ansiedade, equilíbrio 
emocional, ou integração pessoal” (p. 1118), na génese da doença 
coronária. Cerca de vinte anos depois, Canton (1975) criticava 
investigações do mesmo tipo, nomeadamente uma publicada na altura, de 
72 
 
Paffenbarger e Hale (1975), por estas não terem estudado variáveis 
psicológicas enquanto factores de risco, crítica que não teve resposta. 
Este tipo de estudos que analisava o impacto do comportamento (neste caso 
a actividade física) na génese de doenças do aparelho circulatório, na 
tradição da descoberta da importância do comportamento humano enquanto 
factor causal centrava-se, sobretudo, em variáveis “objectivas” (o 
comportamento humano era considerado em sentido estrito) e considerava 
as variáveis psicológicas “subjectivas”. Tais estudos tendiam, na tradição 
biomédica clássica, a considerar a influência de microorganismos, ou 
microelementos – os germes –, na génese das doenças: o comportamento 
era, agora, o germe. 
A adopção definitiva, da importância de conceber o Homem como um 
sistema complexo, em que variáveis “subjectivas” e “objectivas” estão em 
constante interacção, teve lugar, já bem dentro da década de 80, na 
sequência das críticas ao modelo biomédico de que Engel (1977) foi um 
referencial. 
O comportamento humano na Segunda Revolução da Saúde 
O modelo de saúde emergente na década de 70 centrou-se, 
fundamentalmente, na relação entre comportamentos e doenças, primeiro 
numa perspectiva de prevenção das doenças e depois de promoção da saúde. 
Definições fundamentais, acerca da relação entre comportamento e saúde e 
comportamento e doenças, emergem nesta época. É o caso de Medicina 
Comportamental que se define como campo de interesse multidisciplinar 
que se dedica ao desenvolvimento e integração de conhecimentos e técnicas 
provenientes das ciências comportamentale biomédica relevantes para a 
saúde e para as doenças, à aplicação destes conhecimentos e técnicas na 
prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação (Schwartz & Weiss, 1978). 
É, também, o caso de Saúde Comportamental que se define como campo 
disciplinar dedicado a promover uma filosofia de saúde que salienta a 
responsabilidade individual na aplicação dos conhecimentos e técnicas 
provenientes das ciências biomédica e comportamental, com vista à 
manutenção da saúde e à prevenção das doenças e das disfunções em geral, 
pelo recurso a uma variedade de actividades de iniciativa pessoal ou 
colectiva (Matarazzo, 1980). 
Se, formalmente a explicitação da relação entre comportamento saúde e 
doenças só emergem no Campo da Saúde só emerge na década de 70, como 
73 
 
consequência da prática interdisciplinar entre as ciências comportamentais 
e as ciências biomédicas não admira que, antes disso, a relação entre 
comportamento e saúde tenha sido teorizada fora do âmbito das ciências 
comportamentais. 
Na realidade o recurso ao termo “comportamento” na relação com o 
Sistema de Saúde já tinha sido objecto de teorização na década anterior. 
Um dos textos mais antigos e já clássico nessa teorização, é o de Kasl e 
Cobb (1966a). Estes autores definem Comportamento de Saúde como 
“qualquer actividade empreendida por uma pessoa, que se crê saudável, 
com o propósito de prevenir a doença ou de a detectar num estádio 
assintomático” (p. 246). Esta definição foi utilizada nas décadas de 60 e 70 
em inúmeras investigações que visavam a prevenção das doenças, no 
espírito da primeira revolução da saúde. Era uma definição centrada na 
doença: seria comportamento de saúde se adoptasse um comportamento 
que o pessoal médico definia como adequado para a saúde. 
A par da expressão Comportamento de Saúde, surge outra denominada 
“Comportamento de Doença”. Segundo Kasl e Cobb (1966a) 
comportamento de doença é “qualquer actividade empreendida por uma 
pessoa que se sente doente, de modo a clarificar o seu estado de saúde e 
descobrir o tratamento a seguir” (p. 246). O que estes autores intitularam 
comportamento de doença pode, de certo modo, ser considerado 
comportamento de exaltação da saúde, no sentido em que pode conduzir o 
indivíduo de um estado de mal-estar para o de bem-estar. As principais 
actividades características deste comportamento, consistem em queixar-se, 
pedir conselhos a familiares e a amigos, ou consultar técnicos de saúde. 
A partir daqui (a) cresce a aceitação de que os dois construtos – Saúde e 
Doença – podem ser considerados dimensões ortogonais e, (b) acentua-se a 
consciência da associação entre Comportamento, Saúde e Doenças. 
Desenvolvimentos posteriores da noção de comportamento relacionado 
com as doenças passaram a considerar a importância do ponto de vista das 
pessoas (Feurstein, Labbé, & Kuczmierczyk, 1986) e a interessar-se pelo 
que a maioria das pessoas consideravam actividades saudáveis ao invés do 
que os profissionais de saúde consideravam. Nesta perspectiva, Harris e 
Guten (1979) defendem que “todas as pessoas adoptam alguns 
comportamentos com a intenção de proteger a saúde, quer estes sejam ou 
não aprovados medicamente e sejam, ou não, eficazes” (p. 18). Estes 
autores defendem que, nesta nova perspectiva, a definição de Kasl e Cobb 
era insuficiente e sugeriram uma nova definição associando 
comportamento saúde e doenças que intitularam de “comportamento 
protector de saúde”. Definiram-no do seguinte modo: “Qualquer 
74 
 
comportamento realizado por uma pessoa, independentemente do estado 
de saúde que tem ou pensa ter, com vista a proteger, promover ou manter a 
saúde, quer tal comportamento seja, ou não, objectivamente eficaz para 
atingir tal fim” (Harris & Guten, 1979, p. 18). 
Estes autores conduziram uma investigação visando identificar os 
comportamentos protectores de saúde que as pessoas adoptavam. Através 
da análise de padrões (cluster analysis) identificaram cinco grupos de 
comportamentos: 
a) práticas de saúde, tais como, dormir em quantidade e qualidade 
suficientes, relaxar, comer de forma razoável, fazer exercício moderado, 
evitar excesso de trabalho, evitar resfriados, limitar o consumo de certos 
alimentos, vigiar o peso; 
b) práticas protectoras de saúde, tais como, consertar as coisas (degraus 
partidos, cadeiras desequilibradas, etc), verificar o bom estado de 
funcionamento dos utensílios, ter um estojo de primeiros socorros, ter à 
vista os principais números de telefones de emergência; 
c) cuidados preventivos de saúde, tais como, verificar periodicamente a 
pressão arterial, a saúde oral e o estado de saúde em geral; 
d) evitar os riscos do meio ambiente, tais como, áreas perigosas, por 
exemplo, zonas de crime ou áreas de poluição; 
e) evitar substâncias perigosas, tais como, tabaco e bebidas alcoólicas. 
Noutra investigação que analisava o modo como os comportamentos 
relacionados com a saúde e as doenças se agrupavam, baseada na análise 
factorial dos dados do Estudo Alameda, Tall e Goldenthal (1982) 
verificaram que eles se agrupavam em três factores: o primeiro factor 
reflectia as actividades de promoção da saúde; o segundo, as actividades 
que visavam evitar riscos; o terceiro, a falta de consciência da necessidade 
de boas práticas de saúde. 
Estas maneiras de pensar a relação entre comportamento saúde e doenças 
tendiam a ser dominadas pelo modelo da primeira revolução da saúde, ou 
seja, orientadas para as doenças. Posteriormente, outros autores 
estabeleceram diferenças entre os comportamentos protectores de saúde, 
realizados por iniciativa pessoal, dos realizados por recomendação de 
profissionais de saúde. Faziam, ainda, a distinção entre mudança de estilo 
de vida e tratamento: o primeiro aplicava-se a comportamentos protectores 
de saúde realizados por indivíduos saudáveis e o segundo, a 
comportamentos realizados por indivíduos doentes (Anderson, 1988). 
Segundo este autor, tem havido a tendência de utilizar o termo 
“comportamento de saúde” para descrever as actividades que se realizam 
75 
 
com base na opinião de especialistas médicos, independentemente de saber 
se a actividade é intencional, realizada em consciência, ou não. Também, 
raramente se utiliza o termo “comportamento de saúde” para designar 
actividades ligadas ao ambiente, ou à colectividade (por exemplo, 
actividades que evitem a poluição, ou actividades que tornem a cidade mais 
habitável). 
McQueen (1987, 1988) defendia que os comportamentos associados à 
saúde se podem resumir-se a três tipos: 
a) comportamento de exaltação da saúde: são os que visam a promoção da 
saúde, ou seja, aqueles que são implementados, conscientemente, com o 
propósito de melhorar o nível global de saúde; 
b) comportamentos de manutenção de saúde: são os de prevenção das 
doenças, tais como controlo de pressão arterial, planeamento familiar, 
vacinação, etc. e os de protecção da saúde, tais como controlo de 
agentes tóxicos, prevenção rodoviária, impacto ambiental, etc: 
c) comportamentos de prejuízo de saúde: são os que são prejudiciais à 
saúde, tais como fumar, beber exageradamente, medicar-se sem 
acompanhamento médico, etc. 
McQueen (1988), defendia que, quando se pretender estudar a relação entre 
comportamento e saúde, devem-se considerar três elementos: 
a) a natureza do desenvolvimento humano; 
b) o papel do meio ambiente social e físico; e, 
c) a interacção do desenvolvimento humano com o meio ambiente. 
Entretanto têm sido apresentadas outras definições de comportamento 
associado à saúde, tais como, comportamento de Wellness (sem tradução), 
comportamento preventivo de saúde, comportamento de risco, 
comportamento de cuidados pessoais, comportamento de planeamento 
familiar, comportamento de saúde parental, comportamento social 
relacionado com a saúde, hábitos de saúde, práticasde saúde, (Anderson, 
1988; Green, 1984). O termo comportamento aparece associado a muitos 
outros conceitos nascidos do modelo biomédico: é o caso já referido, por 
exemplo, de epidemiologia comportamental (Heggenhougen & Shore, 
1986; Kaplan, 1985; Mason & Powell, 1985), de imunologia 
comportamental (Antonovsky, 1984; Borysenko, 1984), comportamentos 
patogénicos ou factores de risco comportamentais para se referirem aos 
comportamentos que são susceptíveis de conduzir a doenças (Hogelin, 
1988; Kokény, Ajkay, & Bognar, 1988; Matarazzo, 1984). 
76 
 
Comportamento de prejuízo de saúde como hábito 
Uma questão que se coloca é a de saber se os comportamentos são fáceis de 
mudar. McQueen (1987) explica que as actividades habituais, rotineiras, 
dispensam o processamento cognitivo complexo. Um hábito é um padrão 
de acção caracterizado por automatismos, baixo nível de consciência e 
potencialmente independente de reforço. Os comportamentos de fumar, 
beber exageradamente, comprar comida, cozinhar, fazer ou não exercício, 
etc, são comportamentos deste tipo, constituindo fluxos comportamentais 
rotineiros, relativamente estáveis e previsíveis, que tendem a resistir à 
mudança. A mudança de hábitos é um objecto central da Segunda 
Revolução da Saúde. Lalonde (1974) explicava que: 
“enquanto é fácil convencer uma pessoa que tem dores a consultar um 
médico, não é fácil levar alguém que não sofre, a moderar hábitos insidiosos 
no interesse do seu bem estar futuro. Também não é fácil fazer mudanças 
ambientais que causem inconveniente social, quando os benefícios dessas 
mudanças atingem desigualmente a população e só são observáveis a longo 
prazo. A perspectiva de que os canadianos têm o direito a “escolher o seu 
próprio veneno” está profundamente arreigada” (p. 6). 
Origem dos hábitos 
A investigação mostra que, desde muito cedo, as crianças aprendem 
padrões comportamentais que estão associados à saúde e às doenças. 
Flaherty (1986), estudou as concepções de saúde e de comportamentos 
relacionados com a saúde em 41 crianças entre os quatro e cinco anos: este 
grupo tinha uma concepção de saúde semelhante à da definição oficial de 
saúde da OMS e não apenas como ausência de doença e identificou 
comportamentos de prejuízo da saúde, também de acordo com o que é 
aceite na investigação. Dos comportamentos que exaltavam a saúde 
identificaram, por ordem de importância: alimentação, ir ao médico, lavar 
os dentes, dormir, correr e lavar as mãos. Parece assim que, desde muito 
cedo se adquirem concepções, correctas, associadas à saúde. 
Noutra investigação do mesmo tipo realizada em Portugal por Tomé 
(1990), com 300 alunos de uma escola preparatória e duas secundárias da 
região de Coimbra, os alunos consideraram que os aspectos mais 
importantes da definição de saúde eram os factores pessoais relegando para 
segundo lugar os factores biológicos. Consideram ainda que a 
responsabilidade pela saúde cabe ao próprio indivíduo. Questionados sobre 
77 
 
os comportamentos prejudiciais à saúde identificam como principais os 
maus hábitos alimentares e o consumo de tabaco. A investigação não 
questionou sobre os comportamentos de exaltação da saúde. 
Mechanic (1979), num estudo longitudinal que durou 16 anos que avaliava 
a relação entre comportamentos de saúde e percepção de saúde física, sobre 
350 crianças entre os 9 e os 12 anos e os mesmos indivíduos 16 anos 
depois, conclui que há correlação significativa entre a generalidade dos 
comportamentos de saúde e a percepção de saúde física. Mechanic (1979), 
Mechanic e Cleary (1980), neste estudo que pretendia, também, avaliar as 
mudanças do comportamento de saúde entre a primeira fase do estudo, nas 
350 crianças e os mesmos indivíduos 16 anos depois, concluíram que a 
estabilidade dos comportamentos é modesta e que se alteraram bastante ao 
longo deste período. 
Parece, assim, (a) que desde muito cedo se aprendem padrões 
comportamentais associados à saúde e que estão, eventualmente, 
associados à cultura e, (b) eles mudam devido a factores associados ao 
desenvolvimento humano e à pressão cultural associada à idade. 
Mudança de hábitos 
No entanto, os hábitos podem mudar. Por exemplo, segundo McQueen 
(1987), há evidência de que ocorrem mudanças espontâneas quando 
algumas actividades rotineiras são trazidas à consciência por períodos 
prolongados de tempo, de tal modo que se tornem conscientes e se tornem 
problemáticas. Ocorre, por exemplo em conjugação com mudança de 
ambiente em que o comportamento costuma ser praticado. 
Por exemplo, se um fumador passa a viver com um não-fumador, as acções 
rotineiras são reavaliadas e pode conduzir a mudança de comportamento. 
Parece que mudar de hábitos é muito difícil quando se trata de obrigar as 
pessoas a fazê-lo, mas que é muito fácil quando o próprio está disposto a 
isso e a mudança está integrada em mudanças mais vastas: não é só, por 
exemplo, deixar de fumar, é também mudar as relações, os conceitos, as 
crenças, as atitudes, o ambiente é, enfim, mudar o estilo de vida. 
Os técnicos que se interessam pela alteração dos hábitos de vida com a 
intenção de promover a saúde tendem a cometer dois tipos de erros: 
a) consideram que a mudança de hábitos ocorre quando as pessoas estão 
informadas reduzindo as suas actividades ao fornecimento de 
informação; ou 
78 
 
b) envolvem-se na modificação do comportamento tomando este em 
sentido estrito. 
Com efeito, muitos técnicos e dirigentes políticos acreditam que a educação 
(normalmente considerada como fornecimento de informação) é a solução 
para a nova epidemia comportamental. Ora, a informação é importante mas 
não suficiente. 
A lógica que tem sido dominante, e, que está subjacente ao modelo 
biomédico e à primeira revolução da saúde, assume relações unívocas entre 
causa e efeito: ou seja, se um comportamento conduz ou está associado, a 
uma doença, deve-se mudar o comportamento. Se fumar provoca cancro, 
tem de se deixar de fumar. A estratégia que é normalmente adoptada 
consiste em repetir mensagens que parecem ser pouco eficientes. 
A Segunda Revolução da Saúde trouxe uma perspectiva multicausal, 
ecológica, que considera irrelevantes mudanças isoladas: nesta 
perspectiva, ao invés de tentar mudar o comportamento de fumar 
isoladamente, deveria implementar-se uma constelação de actividades 
conjuntas. A par de informação sobre a relação entre o tabaco e a saúde (ao 
invés de ameaças) deveriam existir medidas legislativas e promover-se 
actividades alternativas não associadas ao fumar. Por exemplo, em vez de 
escolher o jazz, actividade que é normalmente associada ao tabaco, podia 
promover-se a música clássica que não está associada ao tabaco: podiam 
promover-se visitas de bicicleta a locais históricos dos arredores da cidade, 
visitas à arquitectura da cidade a pé ou de bicicleta mantendo, assim, a 
associação entre actividades culturais e saúde e promovendo práticas de 
saúde que tendem a ocorrer conjuntamente. 
Comportamento nas ciências comportamentais 
A evolução da investigação em psicologia teve como consequência que o 
termo “comportamento” pudesse tomar vários sentidos em diferentes níveis 
(Schwartz, 1982), consoante seja considerado no contexto da teoria 
comportamental, no da psicologia em geral, no das ciências e das artes em 
geral e, finalmente, no da teoria dos sistemas. 
Na perspectiva de uma teoria comportamental estrita, comportamento 
refere-se a uma sub-área da psicologia em que se salienta a aprendizagem e 
onde só contam as actividades observáveis. Na perspectiva da psicologia 
em geral, refere-se ao estudo do comportamento dos organismos, definidos 
79 
 
de forma ampla, constituindo a totalidade do objecto da psicologia: a 
psicologia seria a ciência do comportamento. Na perspectiva das ciências e 
das artes em geral, refere-seao comportamento dos organismos de forma 
ampla e engloba todas as disciplinas ou ciências que lidam com o 
comportamento, não apenas a psicologia mas também a antropologia, a 
sociologia, a ciência política, etc. Na perspectiva da teoria dos sistemas, 
refere-se ao estudo do comportamento dos sistemas, não apenas dos 
organismos: todas as disciplinas científicas, incluindo a física, a química, a 
biologia, a psicologia, são consideradas como ciências do comportamento. 
Baltes, Reese e Nesselroade (1977) esclarecem que “nas ciências 
comportamentais, tais como psicologia, sociologia e antropologia cultural, 
o termo comportamento abrange as actividades do organismo, partes do 
organismo e grupos de organismos, incluindo respostas abertas 
observáveis, processos mentais implícitos, funções fisiológicas, etc. (...) 
Resumindo, comportamento refere-se a actividades e processos, de 
qualquer tipo, realizado pelos sistemas, quer sejam simples ou complexos” 
(p. 16). 
A perspectiva de comportamento aqui adoptada é entendida nesta 
perspectiva. 
Comportamentos/Atitudes 
As ligações entre comportamento e saúde ganharam notoriedade na 
segunda metade deste século. A sua relação histórica com a mortalidade, 
morbilidade e saúde está descrita (Anderson, 1988; Armstrong, 1988; 
Matarazzo, 1980, 1982, 1984; Ribeiro, 1989). Apesar das investigações 
variarem quanto ao modo como concebem o comportamento, parece haver 
a tendência para o considerar como unidades discretas e observáveis. As 
investigações cujos resultados se apresentam de seguida, tanto se referirão 
à promoção e protecção da saúde como à prevenção e tratamento das 
doenças às crianças pequenas, aos adultos ou aos idosos, a profissionais ou 
a estudantes, como a homens ou a mulheres. Finalmente, aparecerá muitas 
vezes o termo “estilo de vida” que foi, nessas investigações, utilizado para 
descrever unidades discretas e observáveis de acção e, enquanto tal, é 
sinónimo de comportamento. A predisposição para realizar determinado 
comportamento, a atitude, será igualmente considerada dentro desta área, 
dado a investigação diferenciar mal a acção da predisposição para a acção. 
80 
 
Importância de um estilo de vida saudável 
As investigações sobre os factores implicados na génese das doenças, 
principalmente nas do aparelho circulatório, doença da moda na época, 
eram típicas nas décadas de 50, 60 e 70. Foi só pelo final da década de 60 
que começaram a realizar-se investigações que se propunham estudar, não 
só as variáveis que influenciavam a doença, mas também as que 
influenciavam a saúde. 
Um dos estudos mais conhecidos é o Estudo Alameda (Berkman & 
Breslow, 1983). Este teve início em 1965 e abrangeu uma amostra de 8083 
indivíduos representativos da população do Condado de Alameda 
(Alameda County) nos Estados Unidos da América. A amostra foi estudada 
com recurso a uma metodologia mail type, através do preenchimento de 
questionários. As variáveis incluíam um conjunto de dimensões 
psicossociais e modos de as avaliar que se desenvolveram e se tornaram 
típicas na década de 80. Os resultados do estudo Alameda demonstraram 
quanto importantes eram os aspectos subjectivos, não só para a saúde, mas 
igualmente, para a doença. Num dos artigos publicados com o resultado 
desta investigação, Kaplan e Camacho (1983) constataram, por exemplo, 
que factores tão subjectivos como a percepção que os indivíduos tinham da 
sua saúde, se associavam significativamente com a mortalidade. 
Abel, Cockerham, Lueschen e Kunz (1989), examinaram o efeito da 
adopção de estilos de vida saudáveis de 349 homens, na avaliação que 
faziam da sua saúde. Os resultados mostraram que os não fumadores, que 
praticavam exercício físico e verificavam regularmente a sua saúde, se 
consideravam de muito boa saúde. Os resultados mostraram ainda que os 
indivíduos com mais instrução faziam mais exercício físico e fumavam 
menos. 
Um dos estudos que mais impacto tem tido sobre as concepções de saúde, 
doença e idosismo foi um artigo publicado por Belloc e Breslow em 1972, 
sobre a amostra do estudo Alameda. Neste artigo, estudavam a relação 
entre a prática de sete comportamentos de saúde (padrão de sono, 
alimentação, exercício físico, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, 
sendo alguns subdivididos em mais de uma categoria) e a saúde (medida a 
partir de incapacidade, condições crónicas, sintomas, nível de energia e 
deterioração física), de pessoas de diferentes idades. Concluem que o 
estado de saúde física dos indivíduos de mais de 65 anos, que praticavam 
os sete comportamentos de saúde da lista, era aproximadamente o mesmo 
que o dos indivíduos do grupo etário 35-44 anos que praticavam três ou 
menos desses comportamentos: o mesmo se verificava quando se 
81 
 
comparavam os indivíduos do grupo etário 55-64 com os do grupo 25-34. 
Os mais idosos que praticavam todos os comportamentos de saúde tinham 
uma saúde equivalente aos mais novos que praticavam, apenas, três ou 
menos desses comportamentos. 
Wilkes (1985) verifica, numa população de mulheres reformadas, que a 
percepção de bem-estar estava associada, entre outros, a comportamentos 
de saúde tais como, exercício físico e alimentação. Guralnik e Kaplan 
(1989), num estudo que se propunha identificar os preditores de 
envelhecimento saudável, em 841 indivíduos da população do estudo 
Alameda (iniciado em 1965) que em 1984 tinham mais de 65 anos de 
idade, constataram que os indivíduos que não fumavam, que mantinham o 
peso dentro de valores razoáveis e que consumiam quantidades moderadas 
de álcool, eram mais saudáveis. 
Waller e Bates (1992), numa investigação que visava identificar variáveis 
associadas a uma vida saudável, numa amostra de 57 indivíduos que 
tinham entre 66 e 88 anos, que eram particularmente saudáveis segundo 
critérios definidos pelos autores e não sofriam de doenças, verificaram que 
a maioria dos indivíduos praticava comportamentos de saúde tais como 
exercício físico, não fumar, não abusar de bebidas alcoólicas, bons hábitos 
alimentares, entre outros. Reed (1983), numa amostra de 542 indivíduos de 
ambos os sexos, identifica um conjunto de comportamentos relacionados 
com o estado de saúde, medido pela ausência de doença. Os 
comportamentos identificados confirmam os encontrados por Berkman e 
Breslow (1983) no estudo Alameda. 
Paffenbarger, Hyde, Wing e Hsieh (1986) examinaram a relação entre 
actividade física e outras características do estilo de vida e mortalidade e 
duração de vida, de 16936 homens, alunos da Universidade de Harvard 
(idades entre 35-74 anos). Verificaram que o exercício físico tal como, 
andar, subir escadas, praticar desporto, tinha uma relação inversa com a 
mortalidade total, principalmente com a mortalidade devida a doenças do 
aparelho cardiovascular ou a causas respiratórias. Os riscos eram maiores 
para os fumadores, para os que tinham excesso de peso com hipertensão, 
cujos pais tinham morrido cedo. Pela idade dos 80 anos a duração de vida 
adicional para os que se exercitavam, em comparação com os que não o 
faziam, era de um a mais de dois anos. Pomrehn, Wallace e Burmeister 
(1982), numa análise de 62000 mortes ocorridas entre 1964 e 1978, em 
homens entre os 20 e 64 anos, concluíram que os indivíduos que 
praticavam exercício físico vigoroso e consumiam pouco álcool e tabaco, 
tinham menos probabilidade de morrer devido a doença isquémica do 
coração. Miller, Golaszewski, Pfeiffer e Edington (1990), analisaram os 
dados provenientes de 21325 membros de uma grande empresa, visando 
82 
 
detectar os factores de risco do estilo de vida. Verificaram (a) que havia 
interdependência entre comportamentos de saúde, b) que o estilo de vida 
afectava a saúde física e c) que a satisfação com a vida e a actividade física 
que praticavam predizia o modo como avaliavam a sua saúde física. 
Chi(1986) avaliou o bem-estar de 218 trabalhadores rurais com idade média 
de 35 anos. Os resultados indicaram que a variação no bem-estar era função 
do estilo de vida, do suporte social, das condições de habitação e três variáveis 
pessoais (idade, sexo e educação). Wiley e Camacho (1980) num estudo sobre 
3892 indivíduos, que procurava prever o estado de saúde nove anos depois, a 
partir de cinco aspectos do estilo de vida (consumo de tabaco, consumo de 
álcool, exercício físico, horas de sono por noite, peso relativamente à altura) 
verificaram a existência de relação significativa entre comportamentos 
adequados de saúde e o estado de saúde após esse período. 
Basen-Engquist e Parcel (1992) num estudo sobre 1720 estudantes em que 
76% tinham 15 ou 16 anos, visando identificar os factores que estavam 
associados à protecção de doenças sexualmente transmissíveis, verificaram 
que as intenções (variável semelhante à atitude) era uma das variáveis que 
melhor explicava a frequência de uso de preservativos e que melhor se 
relacionava com o número de parceiros sexuais. 
Siegel, Mesagno, Chen e Christ (1989), estudaram os factores que 
diferenciavam homossexuais masculinos que adoptavam práticas sexuais 
seguras dos que as não adoptavam, em 100 indivíduos sem sintomas de 
doenças. Os dados foram recolhidos durante dois anos e consistiam em 
entrevistas, realizadas por entrevistadores homossexuais, com intervalos de 
seis meses. As medidas incluíam suporte social, estilo de vida, auto-estima, 
uso de drogas e álcool, conhecimento acerca da SIDA, crenças acerca da 
saúde e comportamento sexual. Os aspectos relativos ao suporte social e à 
utilização de drogas eram as variáveis que melhor distinguiam os dois 
grupos. A percepção de dificuldade em modificar o comportamento sexual 
era outra das variáveis que diferenciava os dois grupos. 
Castro, Newcomb e Cadish (1987) constataram que, comparando uma 
amostra de consumidores regulares de cocaína com outra, equivalente, de não 
consumidores, os indivíduos pertencentes à primeira, evidenciavam, de modo 
significativamente mais elevado, comportamentos prejudiciais de saúde, tais 
como beber mais bebidas alcoólicas, tomar mais café, alimentação mais 
desequilibrada, vida diária mais desorganizada e menos actividades 
relaxantes. Tinham, também, uma percepção de saúde mais baixa. 
Wingard, Berkman e Brand (1982) num estudo sobre 4725 indivíduos do 
estudo Alameda, constataram que cinco comportamentos de saúde (não 
83 
 
fumar, consumo baixo de álcool, exercício físico regular, dormir 8-9 horas por 
noite, peso adequado para a altura) estavam associados a baixa mortalidade. 
Comportamento e mortalidade 
Belloc (1973), com a população do estudo Alameda, num estudo 
longitudinal, verificou que o número de comportamentos de saúde (não 
fumar, peso adequado para a altura, beber moderadamente, horas de sono, 
regularidade das refeições, exercício físico) estavam altamente 
relacionados com a mortalidade. Haan, Kaplan e Camacho (1987), num 
estudo em que se propunham investigar o impacto do estatuto socio-
económico na saúde constataram que os comportamentos associados à 
saúde, tais como consumo de bebidas alcoólicas, consumo de tabaco, 
variações de peso (excesso ou baixo peso), actividade física, estavam 
significativamente associados aos índices de mortalidade. Shaten, Kuller e 
Neaton (1991) numa investigação longitudinal que durou 10,5 anos, sobre a 
população do Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), 
constataram que os indivíduos que tinham comportamentos que a 
investigação tem demonstrado estarem associados à doença, têm maior 
probabilidade de falecer, principalmente se os comportamentos estiverem 
associados ao consumo de tabaco. 
Factores de risco para a saúde 
O tabagismo, o exercício físico e a alimentação pertencem ao grupo de 
comportamentos que são designados como factores de risco para inúmeras 
doenças, por um lado e, por outro, pertencem ao grupo de comportamentos 
indiciados nos programas de promoção da saúde. Por esta razão serão 
abordados num bloco à parte. 
Consumo de tabaco 
O Centers for Disease Control dos Estados Unidos, apresentou, no Jornal 
da Associação Médica Americana (1989), um relato do National Health 
Interview Survey of Cancer Epidemiology and Control em que concluía 
que o tabaco era responsável por uma de cada seis mortes, anualmente, nos 
Estados Unidos. Taylor (1990) refere que 25% de todas as mortes por 
cancro e cerca de 350000 mortes prematuras por ataque cardíaco, podiam 
84 
 
ser evitadas anualmente, nos Estados Unidos, se se deixasse de fumar. Peto, 
Lopez, Boreham, Thun e Health (1992) afirmam que fumar causa ainda 
mais mortes por outras doenças do que por cancro no pulmão. 
O consumo de tabaco é o comportamento cujos efeitos sobre a saúde mais 
têm sido estudados e cujos resultados recolhem mais concordância. Por 
essa razão é um dos comportamentos que está mais restringido por lei e, 
paradoxalmente, dos que mais contribui para o orçamento dos estados: em 
Portugal, os valores dos impostos provenientes do tabaco excedem os 170 
milhões de contos. Destes 170 milhões o estado dá uma muito pequena 
fatia para a investigação sobre as doenças que ele provoca. As cerca de 
17000 pessoas que, em Portugal, provavelmente, não morreriam este ano se 
não se fumasse não é suficiente para alterar a política. Como sugerem 
Draper, Best e Dennis (1977), a escolha entre a saúde da economia e a 
saúde da população não oferece dúvidas: em linguagem popular poderia 
dizer-se “vão-se os dedos fiquem os anéis”. Em Portugal a percentagem de 
pessoas que fumam é inferior a 30%, havendo maior percentagem de 
homens dos que de mulheres, mas com os homens com tendência para 
baixar e as mulheres com tendência para aumentar. 
Numa revisão em que fazem o ponto da situação sobre o impacto do 
tabagismo na saúde e nas doenças, Eriksen, LeMaistre e Newell (1988) 
referem que, dos cerca de 3800 componentes identificados no fumo do 
tabaco, a maioria é cancerígena. Chamam a atenção, especialmente para os 
fumadores passivos: o fumo inalado pelos não fumadores é diferente do 
inalado pelos fumadores. Embora o fumador passivo esteja exposto a 
menos fumo de tabaco que o fumador, o fumo inalado pelo fumador 
passivo é mais perigoso do que o inalado pelo fumador por duas razões: 
devido à elevada temperatura de combustão no momento da sua formação e 
porque não é filtrado, quer pelo filtro do cigarro quer pelos pulmões 
treinados do fumador. Estes autores, numa investigação sobre 38000 não 
fumadores, verificaram que 63% referiam alguma exposição ao fumo do 
tabaco, 33% referiam 10 ou mais horas por semana e 16%, 40 ou mais 
horas. Salientam que o risco mais devastador se refere às crianças: crianças 
com pais fumadores têm um risco 50% superior de ter cancro no pulmão 
quando adultos, do que crianças cujos pais não fumam. 
Porque fumam as pessoas? 
D. Horn (1968) realizou uma investigação em que se propunha determinar 
quantos tipos de fumadores existiam. Identificou seis categorias de 
fumadores: 
85 
 
1) Estimulação – refere-se aos que fumam porque o tabaco tem um efeito 
estimulante e abrangia cerca de 10% dos fumadores; 
2) Manipulação – refere-se aqueles para quem o processo de fumar é o 
aspecto mais importante, representando cerca de 10% da população de 
fumadores; 
3) Prazer relaxante – refere-se aos que afirmam que fumam porque isso os 
relaxa e lhes dá prazer, representando cerca de 15% dos fumadores. Se 
encontrarem um prazer substituto têm grande probabilidade de 
abandonar o tabaco; 
4) Muleta – abrange aqueles que se suportam no tabaco como meio de 
reduzir a tensão nas suas vidas, abrangendo cerca de 30% dos 
fumadores; 
5) Vício – estes fumadores têm uma dependência psicológica ou física do 
tabaco, representando cerca de 25% dos fumadores.Se quiserem deixar 
de fumar terâo provavelmente dificuldade em o fazer; 
6) Hábito – para este grupo fumar é algo que se faz sem pensar, 
consistindo num comportamento automatizado. Abrange cerca de 10% 
dos fumadores. 
As razões para se iniciar ou manter o comportamento tabágico são vários. 
A publicidade e a apresentação de modelos ideais. As figuras fumadoras 
dos anúncios são consideradas como imagens positivas pelos que fumam. 
Mullen, Gold, Belcastro e MacDemortt (1986) referem uma investigação 
em que esses modelos são considerados atraentes, felizes, bem vestidos, 
jovens e saudáveis. Outro factor é o exemplo dos pais. Segundo os últimos 
autores citados quando ambos os pais fumam a probabilidade dos filhos 
fumarem é inferior a metade daqueles cujos pais não fumam. A pressão dos 
pares é o principal determinante do início do consumo. Em determinadas 
idades em que a vida grupal tem uma importância fundamental (puberdade 
e início da adolescência) esse impacto é maior do que nos mais velhos. 
Tabagismo e doenças 
Kuller, Ockene, Meilahn, Wentworth, Svendsen e Neaton (1991) num 
estudo de actualização dos dados sobre o impacto do tabaco, numa amostra 
de 361662 participantes do Multiple Risk Factor Intervention Trial 
(MRFIT), concluem que há uma relação, clara, entre fumar e mortalidade e 
entre fumar e acidentes vasculares cerebrais. Num estudo continuado 
86 
 
durante 10 anos, constataram que deixar de fumar tinha efeitos positivos, 
rápidos, sobre a doença coronária, mas que não era reversível para o cancro 
do pulmão. 
LaCroix, Lang, Scherr, Wallace, Cornoni-Huntley, Berkman, Curb, Evans 
e Hennekens (1991) num estudo longitudinal da relação entre consumo de 
tabaco e mortalidade, em 7178 indivíduos com mais de 65 anos de idade, 
concluem que os fumadores morriam numa proporção duas vezes superior 
aos não fumadores, que o risco relativo para as doenças cardiovasculares 
era 2,0 e para o cancro no pulmão de 2,4 e que, deixar de fumar aumentava 
a expectativa de vida nos idosos, com os ex-fumadores a reduzirem o risco 
para o nível dos não fumadores no que diz respeito às doenças 
cardiovasculares, mas a manterem-no para o cancro. 
Shaten, Kuller e Neaton (1991) numa investigação longitudinal que durou 
10,5 anos, sobre a população do Multiple Risk Factor Intervention Trial 
(MRFIT), constatam que os fumadores têm maior probabilidade de falecer, 
devido a todas as causas, que os não fumadores. Tsai, Cowles e Ross 
(1990) num estudo realizado no âmbito do Shell’s Health Surveillance, 
abrangendo 7863 trabalhadores, que visava, entre outras, a relação entre 
comportamento tabágico e morbilidade, verificaram que os fumadores 
tinham mais doenças em geral, mais doenças do aparelho circulatório e do 
aparelho respiratório e que abrangia tanto os homens como as mulheres; 
tinham, também, maior probabilidade de ter acidentes motorizados e não 
motorizados. A abstinência ao trabalho, num período de três anos, era 
maior para os fumadores. 
O tamanho das amostras, a constância dos resultados e a semelhança das 
conclusões interregionais torna o tabagismo uma das maiores ameaças à 
saúde. 
Exercício físico 
Outro dos comportamentos que mais tem sido estudado é o exercício e a 
actividade física, principalmente a relação entre a actividade física e 
exercício e as doenças do aparelho cardiovascular. A investigação da 
relação entre as variáveis, exercício e actividade física e saúde define estes 
conceitos de forma precisa. Muitas vezes utilizam-se termos ambíguos 
(como desporto) que não pertence ao campo da relação entre estas 
variáveis. Caspersen, Powell e Christenson (1985) apresentam um glossário 
de termos em que estes conceitos são definidos: 
87 
 
– Exercício – define-se como movimentos corporais planeados, 
estruturados e repetitivos, realizados para melhorar ou manter, um ou 
mais componentes da condição física; 
– Condição física (physical fitness) – refere-se a um conjunto de atributos 
que as pessoas têm ou procuram ter, que se relacionam com a 
capacidade para realizar actividades físicas; 
– Actividade física – refere-se a qualquer movimento corporal produzido 
pelos músculos esqueléticos que resulte em dispêndio de energia. 
Paffenbarger, Laughlin, Gima e Black (1970) num estudo longitudinal de 16 
anos sobre 3263 indivíduos concluíram pela associação entre a actividade 
física e a mortalidade por doenças cardiovasculares. O estudo da relação entre, 
exercício e actividade física e doenças do aparelho circulatório ganharam 
notoriedade depois da Segunda Guerra Mundial. Este tipo de estudos foi um 
dos que suportou a emergência da Segunda Revolução da Saúde e estes têm 
sido dos comportamentos mais associados à saúde. Desde o pós-guerra, outros 
estudos, realizados com grandes amostras, chegaram à mesma conclusão deste 
último: Cooper, Pollock, Martin, White, Linnerud e Jackson (1976); Ekelund, 
Haskell, Johnson, Whaley, Criqui e Sheps (1988); Gibbons, Blair, Cooper e 
Smith (1983); Kannel e Sortie (1979); Morris, Chave, Adam, Sirey, Epstein e 
Sheehan (1973); Morris e Crawford (1958); Morris, Heady, Raffle, Roberts e 
Parks (1953); Paffenbarger e Hale (1975); Paffenbarger, Hyde, Wing e Hsieh 
(1986); Paffenbarger, Hyde, Wing e Steinmetz (1984); Peters, Cady, Bischoff, 
Bernstein e Pike (1983); Powell, Thompson, Caspersen e Kendrick (1987). 
O passo seguinte do interesse pelo exercício e actividade física foi a 
generalização do estudo do seu impacto noutras doenças. Vários estudos 
analisaram o impacto do exercício e da actividade física, junto com outros 
componentes do estilo de vida, na mortalidade, não apenas nas doenças 
cardiovasculares, mas de todas as doenças. 
Blair, Kohl, Paffenbarger, Clark, Cooper e Gibbons (1989), numa 
investigação em que seguiram um grupo de 10224 homens e 3120 mulheres 
concluíram que altos níveis de capacidade física adiavam a mortalidade por 
todas as causas, mas principalmente, por baixar a frequência de mortes por 
doenças cardiovasculares e por cancro. McGinnis (1992) apresenta uma 
revisão de investigação que salienta à exaustão o grande impacto do 
exercício físico na saúde/doença, para defender a importância do exercício 
físico na saúde pública. Lamb, Brodie, Minten e Roberts (1991) constatam 
que 4441 indivíduos que praticavam desporto de modo sistemático tinham 
melhor saúde objectiva e melhor percepção de saúde do que a população 
que não praticava. 
88 
 
Plante e Rodin (1990) fizeram uma revisão da literatura desde 1981 sobre o 
exercício e a saúde psicológica, focando a exaltação da saúde psicológica e 
do bem-estar, em populações saudáveis. Constataram que o exercício físico 
melhorava o humor e o bem-estar, o auto-conceito e a auto-estima. 
Sugerem, ainda, que o exercício influencia o funcionamento cognitivo. 
Hayes e Ross (1986) numa investigação sobre 401 indivíduos, de ambos os 
sexos, com idades entre os 18 e os 83 anos, constataram que o exercício 
físico afectava o bem-estar. Para uma revisão da relação entre, exercício e 
actividade física e funcionamento psicológico (ver Ribeiro, 1988a). 
O exercício físico pode, igualmente, ser uma variável comportamental com 
efeito amortecedor no stress. Com efeito, Brown e Siegel (1988), numa 
investigação com 364 estudantes do sexo feminino, entre o sétimo e 
décimo segundo anos de escolaridade, concluíram que o impacto negativo 
das situações geradoras de stress sobre a saúde diminuía quando o exercício 
físico aumentava. À mesma conclusão chegaram Brown e Lawton (1986) e 
Roth e Holmes (1985). Crews e Landers (1987) numa meta-análise 
realizada sobre 34 investigações que analisavam se a capacidade aeróbio 
aumentava a resistência aos agentes psicossociais geradores de stress, 
concluíram que, os sujeitos com maior capacidade aeróbio tinham respostas 
de stress aos agentes mais reduzida. Com base nestasevidências, Harris, 
Caspersen, DeFriese e Estes (1989) recomendam que, em meio clínico de 
forma rotineira, se deve aconselhar a prática de actividade física a adultos 
saudáveis. 
King, Blair, Bild, Dishman, Dubbert, Marcus, Oldridge, Paffenbarger, 
Powell e Yeager (1992), numa revisão crítica sobre os determinantes do 
exercício físico, concluem que há relação entre a má percepção de saúde e 
a redução da participação em programas de exercício físico. Reconhecem 
que a actividade física tende a estar associada a outros comportamentos de 
saúde tais como não fumar, alimentação saudável, perda de peso, entre 
outros. McAuley (1992) avaliou os factores que contribuíam para a 
aderência a programas de exercício físico em 65 adultos sedentários de 
quatro grupos etários: 45-49, 50-54, 55-59 e 60-64 anos, seguindo-os 
durante cinco meses. Constatou que o comportamento anterior de prática de 
exercício físico, era o melhor preditor da adesão. 
O exercício físico tem, ainda, impacto positivo sobre variáveis que estão 
associadas à saúde, actuando na saúde por via dessas variáveis. Perri e 
Templer (1985) num estudo em que investigava o impacto de um programa 
de exercício físico sobre variáveis psicológicas, realizado em regime de 
trabalho aeróbio, com a duração de 14 semanas, numa amostra de 23 
indivíduos entre os 60 e os 79 anos, verificou que se manifestaram 
aumentos significativos no auto-conceito e no locus de controlo interno. 
89 
 
Alimentação 
O comportamento alimentar e a nutrição são o terceiro tipo de 
comportamentos que são referenciados especificamente, tanto como 
factores de risco para inúmeras doenças, como na área da promoção da 
saúde e é um dos comportamentos que fazem parte da vida do dia-a-dia das 
pessoas. Durante a maior parte da existência da humanidade, a alimentação 
tem sido um comportamento mais ou menos rotineiro destinado a satisfazer 
as necessidades diárias, que seguia os ritmos da natureza: na região 
mediterrânica, no Verão comiam-se mais verduras e frutos que era o que a 
natureza fornecia, no Inverno comiam-se frutos secos e alimentos 
conservados segundo as diversas técnicas que cada povo desenvolvia, das 
compotas às frutas secas, dos enchidos a outros alimentos conservados por 
secagem. Nos países desenvolvidos a alimentação deixou de ser, para a 
maior parte das pessoas, uma actividade de rotina, para se tornar num 
comportamento de escolha em que a publicidade e as modas ditam 
influências. 
As modas, tanto determinam que as mulheres sejam excessivamente 
magras, de que foi exemplo exagerado o modelo Twigy na década de 60, 
como determinam que as pessoas comam ligth ou colesterol free, 
influenciando o cidadão, nomeadamente os mais jovens, a realizar 
comportamentos frequentemente pouco razoáveis: nos países 
desenvolvidos a frequência de obesidade aumentou enormemente, 
estimando-se que 30% dos adultos dos Estados Unidos sejam obesos (Reed 
& Lang, 1987). 
Num estudo longitudinal realizado por Hueneman, Shapiro, Hampton e 
Mitchell (1966), com 900 adolescentes, verificaram que, no nono ano de 
escolaridade, cerca de 50% dos rapazes e 66% das raparigas já tinham 
realizado dieta. Mallick, Whipple e Huerta (1987) encontram valores 
semelhantes. Thornton e DeBlassie (1989) referem que a investigação 
aponta para que cerca de 18% das raparigas estudantes tenham 
comportamentos bulímicos. 
O’Sullivan (1982) seguiu um grupo de 615 pessoas de alto risco para a 
diabetes e um grupo de controlo, durante 16 anos. Verificou que, para o 
grupo de risco, a incidência de diabetes era bastante maior para os obesos 
do que para os de peso normal e que o excesso de peso predizia, também, a 
gravidade da diabetes. Simopoulos (1986) ao fazer o ponto da situação da 
relação entre obesidade e doenças, refere três estudos realizados nos 
Estados Unidos entre 1960 e 1980, com grandes amostras, em que se 
constata que a obesidade está associada às doenças cardiovasculares, à 
90 
 
hipertensão, à diabetes e a algumas formas de cancro. Refere ainda que, 
com base nos estudos longitudinais, se pode concluir que os indivíduos que 
têm peso inferior à média que não seja causado por doenças, têm maior 
longevidade. 
Programas de modificação do comportamento 
A divulgação da noção de estilo de vida tem tido como consequência o 
aparecimento de programas de modificação do estilo de vida, quer 
aplicados, em grupo, na comunidade ou nas empresas, a indivíduos 
isolados, ou sobre outras formas. A investigação, em geral, considera 
vantajosa a participação nesse tipo de programas. 
Na descrição dos resultados da implementação de um programa de 
intervenção comunitária que visava modificar o estilo de vida de 115 
indivíduos, Abbott e Raeburn (1989) constataram que essa modificação 
teve um impacto real no estado de saúde. Num programa que visava 
modificar o estilo de vida de indivíduos obesos, com a duração de 12 
semanas, Pleas (1988), confirmou que a modificação do estilo de vida, não 
só era possível, como era mais eficaz no tratamento da obesidade do que as 
abordagens tradicionais de restrição alimentar. Pender, Walker, Sechrist e 
Frank-Stromborg (1990), avaliaram o estilo de vida de 589 trabalhadores 
de uma empresa com idades entre os 20 e 65 anos envolvidos num de seis 
programas de promoção da saúde subsidiados pela empresa. Verificaram 
que a percepção de competência pessoal, a concepção de saúde, a 
percepção do estado de saúde e a percepção de controlo sobre a saúde 
explicavam 31% da variância dos padrões de estilo de vida, 
correspondendo melhores valores de saúde a melhores valores das outras 
variáveis. Os que achavam que a saúde estava dependente da sua acção 
tinham tendência para manter o estilo de vida saudável ao longo do tempo. 
Wood, Olmstead e Craig (1989), compararam factores de risco para a saúde 
com índices de absentismo de 1200 trabalhadores, após participarem, 
durante dois anos, voluntariamente, num programa que visava a melhoria 
do bem-estar, físico, mental e social. A adopção de um estilo de vida 
saudável, permitiu diminuir em cinco por cento o número de fumadores, 
aumentar em 37% o número de indivíduos que usava cinto de segurança e 
aumentou 23% na percentagem de indivíduos que praticavam exercício 
físico pelo menos três vezes por semana. O absentismo decresceu 
significativamente após o início do programa. Maibach, Flora e Nass 
(1991), avaliaram o impacto de um programa comunitário que visava, 
91 
 
simultaneamente, a auto-eficácia e a adopção de comportamentos de saúde, 
durante um ano, em 500 membros da comunidade escolhidos aleatoriamente. 
Os resultados mostraram que a campanha melhorou a auto-eficácia, que esta 
melhoria contribuiu para a adopção de comportamentos de saúde e que, por 
sua vez, as mudanças nos comportamentos de saúde contribuíam para 
melhorar a auto-eficácia. Encontrou-se uma elevada correlação negativa entre 
a auto-eficácia original e a mudança que se verificou na auto-eficácia. King, 
Blair, Bild, Dishman, Dubbert, Marcus, Oldridge, Paffenbarger, Powell e 
Yeager (1992), numa revisão crítica sobre os determinantes do exercício 
físico, confirmam a relação entre a má percepção de saúde e a redução da 
participação em programas de exercício físico. 
Waller, Crow, Sands e Becker (1988) passaram uma escala de avaliação de 
variáveis psicológicas a 155 adultos envolvidos em programas, visando 
melhorar o estilo de vida e a 71 adultos, saudáveis, que não participavam em 
nenhum programa e que funcionava como grupo de controlo. A percepção de 
eficácia pessoal e de bom estado de saúde eram os melhores preditores de 
participação no programa. Os participantes achavam que tinham melhor 
saúde, que tinham mais controlo sobre a sua saúde e eram mais responsáveis 
por ela, do que os não participantes. Wagner, Grothaus, Hecht e LaCroix 
(1991), compararam o estadode saúde e o estilo de vida de 2289 participantes 
(com 65 e mais anos) que frequentavam um programa de alteração do estilo 
de vida visando melhorar a saúde, com um grupo de 2625 não participantes 
com características idênticas. A não participação estava associada com 
estatuto económico mais baixo, com menos instrução e com menor 
participação nas actividades da comunidade. Os não participantes fumavam 
mais e avaliavam a sua saúde de maneira menos favorável. 
Concluindo, parece possível implementar programas de modificação do 
estilo de vida, em todos os grupos etários, com relativo sucesso e esperar 
repercussões positivas quer no funcionamento dos indivíduos quer no das 
instituições. 
Comportamento e necessidades de saúde dos jovens 
Pinch, Heck e Vinal (1986), questionaram as necessidades de saúde e dos 
serviços utilizados por 159 estudantes universitários. Identificaram como 
principais preocupações relacionadas com a saúde, o uso de bebidas 
alcoólicas, segurança rodoviária, excesso de peso, stress e sexualidade. Os 
factores do estilo de vida que consideravam importantes eram a prática 
regular de exercício físico, não fumar, inspecções periódicas de saúde geral 
92 
 
e de saúde oral e desenvolvimento de sistemas que os ajudassem a lidar 
com stress. Rimpela, Rimpela, Rahkonen e Teperi (1988) confirmam este 
padrão. A Organização Mundial de Saúde, num relatório sobre a saúde dos 
jovens em que revê um conjunto de estudos sobre os problemas de saúde 
deste grupo etário, confirma, igualmente, o padrão referido (WHO, 1986). 
Relações entre comportamentos de saúde 
Os resultados acerca da relação entre comportamentos de saúde tendem a 
ser controversos. Num estudo longitudinal sobre comportamentos de saúde, 
Mechanic (1979), Mechanic e Cleary (1980), das 28 intercorrelações entre 
comportamentos, 13 eram estatisticamente significativas, embora modestas. 
Norman (1985), numa investigação em que se propõe estudar a relação 
entre comportamentos de saúde, encontra, igualmente, correlações 
modestas entre eles. Matarazzo (1984), numa discussão sobre os dados 
apresentados por Mechanic, afirma concordar que as correlações entre os 
comportamentos são modestas, mas que considera impressionante o 
número de correlações positivas e a fidelidade com que estas correlações 
vão na direcção esperada, dada a relativa ignorância que os investigadores 
ainda têm em relação aos comportamentos que compõem o estilo de vida. 
Considera que dados deste tipo contribuem para aumentar o conhecimento 
dos factores associados a uma boa saúde (ou à falta dela), principalmente 
quando em conjunto com os resultados de estudos como o de Alameda. 
Por outro lado, outros estudos tendem a encontrar constelações de 
comportamentos associados. Jessor, Chase e Donovan (1980), Jessor 
(1984), após estudarem a relação entre comportamentos desviantes em 
13122 estudantes entre os sétimo e décimo segundos anos de escolaridade, 
afirmam que os comportamentos tendem a aglomerar-se e que os que 
consomem droga tendem a consumir mais álcool, a fumar mais e a ter 
outros comportamentos de prejuízo de saúde. 
Newcomb e Bentler (1988) recolheram dados de 654 adolescentes no início 
e no final da adolescência e na idade adulta: estudaram o impacto de 
comportamentos de prejuízo de saúde tais como consumo de droga, tabaco 
e álcool, confirmando a associação entre esses comportamentos e entre eles 
e, problemas familiares, saúde, sintomas psicossomáticos, stress emocional 
e relações interpessoais. 
King, Blair, Bild, Dishman, Dubbert, Marcus, Oldridge, Paffenbarger, 
Powell e Yeager (1992), numa revisão crítica sobre os determinantes do 
93 
 
exercício físico, concluem que a actividade física tende a estar associada a 
outros comportamentos de saúde tais como, não fumar, alimentação 
saudável, perda de peso, entre outros. 
Miller, Golaszewski, Pfeiffer e Edington (1990) analisaram os dados 
provenientes de 21325 membros de uma grande empresa, visando detectar 
os factores de risco provenientes do estilo de vida, verificando que havia 
interdependência entre os comportamentos de saúde. 
Budd, Eiser, Morgan e Gammage (1985), numa investigação com 10579 
adolescentes ingleses (11-19 anos) verificaram que os que consumiam mais 
bebidas alcoólicas tinham mais stress, tinham menos preocupações com a 
saúde, avaliavam-se pior na escola, bebiam mais com os pais, referiam mais 
conflitos com os pais, do que os que bebiam moderadamente ou que não 
bebiam. 
Bradstock, Forman, Binkin e Gentry (1988) estudaram a relação entre 
bebedoras crónicas que alternavam períodos em que bebiam muito com 
outros que bebiam pouco e outros comportamentos de saúde, em 12467 
mulheres adultas. Verificaram que outros comportamentos de risco tais 
como fumar, guiar com excesso de álcool e não usar cinto de segurança 
tendiam a associar-se sinergeticamente com o abuso de álcool, enquanto 
comportamentos de saúde tais como cuidar da alimentação e exercício se 
associavam negativamente com o abuso de bebidas alcoólicas. 
Efeitos perversos do aumento da responsabilidade pessoal 
A ligação entre o comportamento individual e o estado de saúde, não sendo 
uma descoberta nova, tornou-se elemento central para o Sistema de Saúde 
no final do século XX. 
Na antiguidade grega defendia-se que os indivíduos deviam ser 
responsabilizados pelas doenças que tinham que fossem consequência da 
sua falta de cuidado. Mais tarde o médico Romano Galeno defendia que as 
pessoas eram culpadas pelos danos que sofriam quando tinham 
conhecimentos que os podiam impedir de sofrer. Na Europa medieval 
também se reconhecia que os excessos causavam doenças. 
No entanto, os antigos também reconheciam a importância do hereditário e 
da posição social no estado de saúde e, finalmente, na época medieval 
acabou por ser dominante a crença de que a doença e a morte exprimiam a 
vontade de Deus (Dougherty, 1993). 
94 
 
Actualmente, há grande tensão entre dois modos de conceber a responsa- 
bilidade pelas doenças – a responsabilidade é do próprio versus a responsa- 
bilidade é da sociedade. Dado que a relação causal entre o comportamento 
individual e as doenças é clara, as estratégias de Promoção da Saúde que 
visem educar e motivar as pessoas a mudar o seu comportamento parecem as 
mais adequadas. Por outro lado, a influência dos factores hereditários, do 
estatuto socio-económico e de outros factores que as pessoas não controlam, 
têm crescido de tal modo que é impossível negar o seu impacto. 
Assim, a questão fundamental mantém-se: deverá o indivíduo ser 
responsabilizado, totalmente ou em parte, pela sua saúde? Ou deverá a 
saúde individual ser vista como sendo determinada em grande parte, ou na 
totalidade, por factores que o indivíduo não controla e, assim sendo, os 
indivíduos não são responsáveis por ela? A resposta a estas duas questões 
tem notórias implicações políticas. 
Vários modelos têm sido propostos para responder a esta questão. Por 
exemplo, segundo Dougherty (1993) estes modos e pensar antagónicos podem 
ser agrupados em dois modelos. O primeiro será o Modelo de Liberdade 
(Freedom Model) e o último o Modelo de Destino (Facticity Model). 
Modelo de Liberdade defende que um adulto normal é capaz de fazer uma 
vasta gama de escolhas que o ajudem a moldar a sua vida. Embora se 
reconheça que há aspectos fora do controlo do indivíduo que são 
fundamentais para a vida – hereditariedade, circunstâncias socio-económicas, 
educação inicial – a principal característica deste modelo é a crença de que os 
seres humanos são capazes de reflectir de modo a escolherem as alternativas 
mais adequadas, com base nas quais tomam decisões sobre a sua vida. O 
efeito cumulativo destas escolhas, juntamente com os acontecimentos que vão 
ocorrendo, criam a vida da pessoa. Neste modelo, a responsabilidade 
individualabrange, não apenas as escolhas que faz mas também as que não 
faz e assim, todos os acontecimentos de vida. A dignidade humana constitui o 
aspecto central deste modelo. A dignidade deriva, em parte, de fazer escolhas 
livres e de ser responsável por elas e, o respeito do mérito das pessoas deriva, 
também deste potencial criativo. As pessoas que têm doenças que são produto 
das suas decisões estão eivadas de Má-Fé. 
No Modelo de Destino o comportamento humano emerge de um conjunto 
de factos que o indivíduo não controla. O comportamento é causado, não é 
escolhido, tal como o são as doenças e a Saúde. Como tal, a atribuição de 
responsabilidade aos indivíduos que têm a saúde deteriorada e que morrem de 
morte prematura é uma forma de Culpar a Vítima, ou seja, é uma segunda 
punição com desaprovação social para pessoas que já foram punidos pelas 
circunstâncias. O aspecto central deste modelo é a genética. Neste modelo as 
95 
 
pessoas não são livres para escolherem outra coisa para além daquilo que elas 
são: as pessoas não são responsáveis pela sua vida. Eles são os seus papéis, os 
seus hábitos, a sua herança. Reflectem a sua genética e o ambiente económico 
e social onde vivem. A responsabilidade não pode ser posta no indivíduo mas 
sim no sistema cultural, económico e político que determinam o sistema social 
em que as pessoas vivem. A dignidade humana, neste modelo é a simpatia 
activa para com o sofrimento dos outros. 
Rosenstock (1987) apresenta quatro modelos que resultam do cruzamento de 
dois eixos, cada um deles representando uma questão fundamental, que 
facilitam a resposta cerca da responsabilidade pelo problema. O primeiro eixo, 
ou a primeira questão é “quem deve ser acusado ou causar o problema?” e a 
segunda é “quem é responsável por solucionar o problema?”. 
Do cruzamento dos dois eixos resultam quatro quadrantes, cada um deles 
representando um modelo, do modo como é feito na figura seguinte: 
Quatro modelos 
Responsabilidade pelo problema (a quem 
culpar) 
 O próprio Os outros 
Responsabilidade 
pela solução 
O 
próprio 
Modelo Moral 
o indivíduo sente-se 
preguiçoso; 
a pessoa precisa de 
motivação 
Modelo 
Compensatório 
o indivíduo sente-se 
irresponsável; 
a pessoa precisa de 
poder ou de 
capacidade 
(quem controlará o 
futuro?) 
Os 
outros 
Modelo de 
Iluminação 
o indivíduo sente-se 
culpado; 
a pessoa necessita 
disciplina 
Modelo Médico 
o indivíduo sente-se 
doente; 
a pessoa necessita 
tratamento 
No Modelo Moral as pessoas são consideradas responsáveis, simultanea- 
mente, pelo problema e pelas soluções. A frase que expressa este ponto de 
vista é “tu meteste-te nisto agora desenrasca-te”. O consumo de drogas, 
96 
 
tabagismo, excesso de peso são sinais de um carácter fraco e só a força de 
vontade, a motivação, poderão ajudar. Esta orientação frequentemente conduz 
a culpar a vítima; a forma mais radical desta perspectiva defenderia que as 
pessoas doentes escolheram ficar doentes, as vítimas de violação escolheram 
ser violadas. Quando as vítimas adoptam esta perspectiva sentem-se culpados 
e consideram-se pessoas a quem falta fibra morar. 
No Modelo de Iluminação o indivíduo sabe que é a causa do problema; 
embora se veja como causa, a melhoria só é possível se se submeter à 
disciplina de agentes autoritários competentes. Tal como no modelo 
anterior, estes indivíduos têm de aprender que os seus impulsos para beber, 
fumar, jogar, etc., estão fora do seu controlo; mas, ao contrário do Modelo 
Moral, crêem que só podem ser ajudados se se submeterem à disciplina de 
uma autoridade. O movimento dos alcoólicos anónimos ou dos narcóticos 
anónimos ilustra bem este modelo. 
No Modelo Médico as pessoas não são responsáveis nem pelo problema 
nem pela sua solução. Um exemplo deste modelo é ter um qualquer 
processo inflamatório. Sendo de origem bacteriana não se atribui a causa ao 
indivíduo e a solução passa por lhe receitar antibióticos. A pessoas não é 
culpada pelo acontecimento. A sua única responsabilidade é seguir as 
instruções de quem sabe. 
No Modelo Compensatório as pessoas não são responsabilizadas pelo seu 
problema mas devem actuar desenvolvendo competências necessárias para 
lidar com a sua incapacidade. Os indivíduos sofrem por uma falha da 
sociedade em fornecer recursos para eles resolverem os seus problemas. Os 
indivíduos que fumam, comem de mais ou tomam drogas não são 
considerados culpados pelo seu problema, nem a sua energia é virada para 
a procura das causas originais. No entanto é esperado que eles adquiram as 
competências necessárias para controlar o seu comportamento. Ilustrando 
poderia dizer-se a um indivíduo “tu não és responsável por teres caído mas 
és responsável por te levantares”. A diferença fundamental entre este 
modelo e o modelo médico poderia ser assim ilustrado. No modelo médico 
este diz “faça como eu digo”, enquanto no modelo compensatório o médico 
ou terapeuta pergunta “como posso ajudá-lo?” 
Os limites da medicina 
Nos últimos 30 anos houve uma expansão considerável dos custos de 
saúde. Tal teve origem e consequências nas expectativas do público acerca 
do papel da medicina. Com efeito, as pessoas entregavam a sua vida nas 
97 
 
mãos da medicina, exactamente num momento em que a medicina 
começou a ter menos capacidade de resolver os principais problemas de 
saúde. Se as tecnologias avançadas permitem fazer espectaculares 
transplantes de órgãos até há pouco considerados intocáveis, esses actos 
heróicos, embora com grande impacto mediático, têm pouca importância 
para os índices de mortalidade e morbilidade, para a qualidade de vida das 
pessoas, sendo o impacto maior nos custos do sistema. 
Dito de outra maneira, como explica Crawford (1977), a medicina deixou 
de ter a importância que lhe foi atribuída durante algumas décadas na 
resolução dos problemas de saúde, frustrando as expectativas das pessoas. 
A consequência principal destes acontecimentos foi o abaixamento das 
expectativas do público, as críticas à crescente medicação e medicalização 
da sociedade e a procura de novos modos de conceber o problema. 
Culpar a vítima 
A ideologia de culpar a vítima (victim blaming), como se lhe refere 
Crawford (1977), tal como se aplica à saúde, emerge, associada aos limites 
da medicina. Esta ideologia argumenta que, se as pessoas tomassem as 
precauções adequadas ou, por outras palavras, adoptassem os estilos de 
vida que evitassem comportamentos pouco saudáveis, poderiam prevenir a 
maior parte das doenças. Viver uma vida longa consistiria, então, um 
processo de “faça você mesmo”. 
A política deveria virar-se para estratégias de promoção da saúde que, 
basicamente, defende que os indivíduos são responsáveis pela sua saúde, ao 
invés de se preocupar com o desenvolvimento de programas de programas 
sociais que se apoiam numa medicina claramente ineficaz. 
Questões políticas geradas pela mudança de conceber o Campo da Saúde 
Em 1977, quando o Relatório Richmond começou a ser escrito, é publicado 
nos Estados Unidos da América um livro intitulado Doing better and 
feeling worse: Health in the United States, da autoria de John Knowles e 
W. Norton, patrocinado pela Fundação Rockeffeler de que o primeiro autor 
era presidente, pela Fundação Robert Wood Johnson, Milbank, Fundação 
Russel Sage e pelo National Institute of Health. As ligações políticas e 
98 
 
económicas dos autores e a sua interpretação estimularam a discussão sobre 
os princípios inerentes à Segunda Revolução da Saúde nomeadamente, 
acerca do problema da responsabilidade individual na saúde. No seu livro 
os autores defendiam a responsabilização individual pela saúde de modo 
aparentemente semelhante e com argumentos idênticos aos utilizados por 
Lalonde. 
O livro de Knowles e Norton suscitou enorme discussão (Miller,1978) na 
medida em que salientava as vantagens da nova perspectiva de devolução 
da responsabilidade pela saúde às pessoas. A política e ideologia 
defendidas por estes autores ficou conhecida por victim blaming (Crawford, 
1977). Ela parecia centrada na necessidade de poupança e, a ser aceite 
institucionalmente poderia significar, por exemplo, que as companhias de 
seguros tinham legitimidade em recusar o pagamento dos tratamentos de 
doenças presumivelmente causadas pelo comportamento individual. A 
discussão foi muito forte, também, porque os autores e as instituições que 
os suportavam terem, tradicionalmente, uma conotação política 
conservadora. 
A discussão acerca da responsabilidade individual na saúde tinha entre os 
seus defensores, actores com perspectivas antagónicas: por um lado tinha 
os que acreditavam, firmemente, que a devolução da responsabilidade pela 
saúde aos indivíduos constituía um aprofundamento dos direitos 
democráticos (Kass, 1975) e por outro os que, numa perspectiva 
economicista achavam que a devolução da responsabilidade era a melhor 
maneira de poupar dinheiro (Knowles & Norton, 1977). De entre os que 
acreditavam que as pessoas tinham o direito a decidir sobre a sua saúde 
ainda se podiam encontrar dois grupos: os que, numa perspectiva mais 
próxima das concepções europeias, defendiam a importância da 
intervenção comunitária versus, os que defendiam uma concepção 
individualista, próxima do espírito típico da dos Estados Unidos. 
Finalmente havia os que acreditavam, fielmente, nos princípios da primeira 
revolução da saúde e achavam os princípios da segunda revolução da saúde 
absurdos. 
As discussões que ocorreram nos Estados Unidos, acerca da 
responsabilidade individual pela saúde marcaram a emergência da Segunda 
Revolução da Saúde. O governo americano seguinte (sob a presidência de 
Ronald Reagan) adoptou os aspectos mais negativos da perspectiva de 
responsabilização individual pela saúde (victim blaming), com 
consequências desastrosas na década de 80. O mesmo sucedeu em 
Inglaterra com o governo da senhora Tatcher, fortemente criticado aliás, 
por um relatório governamental da autoria de Black e que, por isso ficou 
conhecido por Relatório Black (1980). Esta política de saúde contribuiu, 
99 
 
provavelmente, para a queda do governo republicano nas eleições de 1992. 
Consciente do descontentamento provocado pela política anterior, Bill 
Clinton, na sua campanha eleitoral, prometeu reestruturar os serviços de 
saúde para uma perspectiva menos individualista. 
Limites da responsabilidade individual 
A responsabilidade individual é uma noção essencial e controversa da 
Segunda Revolução da Saúde. Torna-se, portanto, importante discutir até 
que ponto as acções individuais são da responsabilidade exclusiva do 
indivíduo ou estão dependentes de influências externas. 
Mechanic (1979), num estudo que se prolongou por 16 anos, em que se 
propunha avaliar as mudanças do comportamento de saúde de 350 crianças 
ao longo desse período de tempo, verificou que “muitos dos 
comportamentos que estão correlacionados com prejuízo da saúde estão, 
frequentemente, fora do controlo individual, quer devido a influências 
biológicas quer a influências que ocorrem durante o desenvolvimento, ou, 
ainda, porque esses comportamentos servem outras necessidades 
importantes” (p. 1144). Haggerty (1977) referindo-se à dificuldade de 
mudar os hábitos de saúde, explicava: “o problema é que os hábitos de 
saúde dizem respeito à totalidade da vida. Mudar a totalidade da vida é 
difícil, especialmente quando há pressões sociais enormes que estimulam e 
reforçam hábitos maus para a saúde” (p. 276). 
Frequentemente, outras necessidades importantes tais como, exibição de 
sucesso, poder, amor, prestígio, beleza, conhecimento, etc. estão em 
conflito com os comportamentos promotores de saúde. Mechanic (1979) 
conclui que aqueles que acreditam na solução de convencer os indivíduos 
da sua responsabilidade pela saúde como solução decisiva para os 
principais problemas de doença, são “naifs” e estão imbuídos de um 
pensamento mágico sem fundamento científico. 
Um conjunto de estudos publicados recentemente são paradigmáticos 
relativamente à responsabilidade individual versus social pela saúde e à 
influência de agentes externos. Numa série de investigações sobre os 
anúncios de tabaco DiFranza et al. (1991), Fisher et al. (1991), Pierce et al. 
(1991), concluem que as empresas que vendem tabaco têm perseguido, 
com sucesso, alvos exclusivos de publicidade com idades entre os três e os 
seis anos de idade. Demonstram que esta publicidade é intencional e que se 
reflecte no comportamento dos indivíduos jovens que começam a fumar. 
100 
 
Estudos semelhantes já tinham sido realizados anteriormente (Chapman & 
Fitzgerald, 1982; Goldstein et al., 1987), embora com menos impacto na 
opinião pública. 
Apesar de, na maior parte dos países europeus, a publicidade ao tabaco nos 
media estar proibida, ao ligar a televisão nos domingos à tarde, em 
programas de grande impacto na juventude como, por exemplo, as corridas 
de automóveis, podem-se observar as marcas que são referidas nas 
investigações citadas no parágrafo anterior, sendo publicitadas de forma 
pouco mascarada. As corridas de Fórmula 1 que são transmitidas pela 
televisão fazem publicidade intensa ao tabaco, quer nos carros, quer em 
anúncios fixos: a cena repete-se na Fórmula Indy em que um dos carros que 
disputa os lugares da frente e que, por isso, passa mais tempo no ecrã, 
publicita, as mesmas marcas de tabaco. 
Parece, portanto, que as pessoas podem ser influenciadas, entre outros 
aspectos, pela publicidade. Não fora essa possibilidade e a publicidade não 
teria sentido. Deste modo a responsabilidade individual tem limites que 
devem ser considerados em termos políticos, não só para impor limitações 
a esse tipo de publicidade como para tomar decisões sobre a saúde e as 
doenças. 
Outra dimensão que evidencia que os comportamentos humanos estão fora 
do controlo individual verifica-se quando as substâncias de consumo são 
manipuladas para tornarem as pessoas dependentes. O caso do tabaco é o 
mais conhecido. Num conjunto de estudos recentes publicados no The 
Journal of the American Medical Association sobre os The Brown and 
Williamson Documents. Barnes et al. (1995), Bero et al. (1995), Glantz et 
al. (1995) e Slade et al. (1995) mostraram, entre outras coisas, como a 
indústria do tabaco, manipulou a quantidade de nicotina adicionada nos 
cigarros de modo a ter um efeito aditivo sobre as pessoas e, assim, a mantê-
las como consumidores fiéis. 
Modelos e teorias 
Baltes, Reese e Nesselroade (1977), explicam que “em ciência, uma teoria 
é um conjunto de afirmações incluindo (1) leis e (2) definições de termos” 
(p. 16). A função das teorias científicas, continuam estes autores, são: 
organizar ou integrar o conhecimento e guiar a investigação que visa 
aumentar o conhecimento. As teorias prosseguem a função organizadora na 
medida em que demonstram que alguns factos ou leis (teoremas) são 
101 
 
dedutíveis de outras, leis mais gerais (axiomas), ou mostrando que todos os 
factos e leis conhecidos estão interrelacionados em forma de padrões 
coerentes. As teorias contribuem para a investigação na medida em que 
sugerem perspectivas para mais experimentação. Segundo Reese e Overton 
(1970) as teorias podem ser classificadas em famílias. Uma família é um 
conjunto de teorias que se baseiam no mesmo modelo embora não 
necessariamente da mesma área de conteúdo. 
Baltes, Reese e Nesselroade (1977) explicam que é importante não 
confundir teorias com modelos e compreender a sua relação. Por exemplo, 
qualquer teoria pressupõe um modelo mais geral de acordo com o qual os 
seus conceitos teóricos são formulados. Um modelo é qualquer meio 
utilizado para representaralgo que não ele próprio. Não pretende ser uma 
descrição da realidade mas somente uma representação das características 
da realidade que são essenciais para compreender um problema particular. 
Os modelos podem ser apresentados em vários níveis do mais específico ao 
mais genérico. Os diferentes níveis dos modelos caracterizam-se por 
diferentes graus de generalização, de abertura e são vagos (Reese & 
Overton, 1970) e variam nos tipos de problemas que representam. 
Modelos na saúde e doenças 
A compreensão da relação entre comportamento, saúde e doenças é uma 
dimensão fundamental para a Psicologia em geral e para a Psicologia da 
Saúde em particular. A prevenção das doenças, a promoção e a protecção 
da saúde, a promoção da qualidade de vida de pessoas com doenças 
crónicas pressupõe, a mudança do comportamento do indivíduo. 
Como Mattarazzo (1987) explica que, embora se utilizem expressões como 
Psicologia Educacional, Psicologia do Desporto, Psicologia Legal, 
Psicologia Desportiva e muitas outras, não se tratam realmente de 
diferentes psicologias. Psicologia há só uma com os seus modelos e leis. O 
que varia são os contextos, objectivos, processos de aplicação. Assim, o 
termo Psicologia refere-se, sempre, ao mesmo corpo de conhecimentos de 
leis e de modelos, enquanto o segundo caracteriza o contexto, a população, 
os objectivos em que essas leis se aplicam. 
De qualquer modo os contextos e objectivos próprios deste domínio de 
aplicação pressupõe relações entre variáveis psicológicas que lhe são 
próprias constituindo, então, modelos específicos, portanto de nível mais 
baixo, para guiar a intervenção nesta área. 
102 
 
Esta parte propõe-se apresentar o modo como as variáveis psicológicas 
identificadas como importantes para explicar o comportamento humano 
relativamente a aspectos relacionados com a saúde e das doenças, têm sido 
organizadas para a intervenção nesta área específica. A organização destas 
variáveis visam a compreensão, a modificação e o controlo dos 
comportamentos, crenças, atitudes, valores, relacionados com a saúde e as 
doenças. 
Apresentar-se-ão vários modelos que se propõem explicar as relações entre 
o pensamento e comportamento individuais e a saúde e doença: 
– modelo de crenças de saúde; 
– teoria da motivação protectora; 
– teoria da Aprendizagem Social; 
– teoria da acção racional de Fishbein’s; 
– teoria do comportamento social de Triandis’; 
– modelo da utilidade de multiatributos; 
– teoria da Acção Planeada; 
– difusão da inovação; 
– modelo transteórico de mudança do comportamento; 
– modelo transteórico; 
– abordagem do processo de acção para a saúde. 
Modelo de crenças de saúde 
Modelo de Crenças de Saúde (MCS) é o mais antigo de todos. Foi 
desenvolvido por um grupo de psicólogos sociais ligados à saúde pública, 
na tentativa de explicar a incapacidade das pessoas para participarem em 
programas que visavam prevenir ou evitar as doenças. Foi a primeira teoria 
desenvolvida com o objectivo de explicar o comportamento de saúde e 
doença e nos últimos 35 anos tem sido a mais utilizada na preparação de 
programas nesta área. 
Nasce da confluência das teorias comportamentais e cognitivas. Enquanto 
processo cognitivo salienta-se que o comportamento é função do valor 
subjectivo de um resultado e da probabilidade ou expectativa (expectation) 
que uma acção particular conduzirá a esse resultado. Tal formulação é 
englobada nas teorias expectativa-valor e abrange componentes como 
103 
 
pensamento, raciocínio, hipótese, expectativa. Nesta perspectiva, as teorias 
cognitivas defendem que os reforços actuam influenciando as expectativas 
(ou hipóteses) perante a situação em vez de influenciar directamente o 
comportamento. 
O termo “Crença” (belief) é intrínseco à teoria subjacente ao MCS e 
constitui uma expressão com um sentido preciso que vale a pena explicar e 
que difere do significado que lhe é dado no senso comum. O termo 
“crença” (créance) não consta dos dicionários de psicologia de Mucchielli 
e Mucchielli (1969), Piéron (1968). 
Segundo Kirscht (1974), Crença “abrange qualquer proposição ou hipótese 
sustentada por uma pessoa, que relacione dois ou mais objectos ou 
elementos psicológicos” (p. 129); 
Atitude para qualquer objecto psicológico representa colecções de crenças 
em que existe uma componente avaliativa (i.e., uma dimensão bom-mau); 
Valores como sentimentos morais são vistos como atitudes gerais. O valor 
de um objecto, condição, ou acção descreve um tipo de crença acerca da 
recompensa ou punição associada com o elemento. 
O MCS afirma que a disposição para implementar comportamentos de 
saúde é determinada pela percepção que o indivíduo tem da probabilidade 
de ter uma doença particular e pela percepção da gravidade das 
consequências de adoecer. Perante determinada ameaça o indivíduo avalia 
a sua acção em termos dos benefícios potenciais que ela pode trazer na 
redução da ameaça, pesando as barreiras existentes à aplicação dos 
comportamentos e seus custos. É necessário existir um sinal, um estímulo 
desencadeador, que leve o indivíduo a actuar, que elicite o comportamento 
apropriado. O sinal pode ser interno, tal como um sintoma, ou externo tal 
como uma campanha nos media. 
Inúmeras outras variáveis, demográficas, sociais, psicológicas, são 
susceptíveis de influenciar a acção individual, embora não façam parte, 
formalmente, do modelo. Ao longo dos anos o modelo foi sendo 
aperfeiçoado de modo a considerar cada vez mais componentes. Uma 
variável psicológica teve, no entanto particular importância de modo que 
justificasse a sua inclusão no modelo. Rosenstock (1990) explica que “em 
1977 Bandura introduziu o conceito de auto-eficácia, ou expectativa de 
eficácia, distinta de uma expectativa de resultado, a qual nós agora 
acreditamos deverá ser acrescentada ao Modelo de Crenças da Saúde de 
modo a aumentar o seu poder explicativo” (p. 44). Becker e Rosenstock 
(1987) explicam que o modelo renovado considera os seguintes factores: 
104 
 
1) existência de motivação suficiente de modo a que os assuntos 
relacionados com a saúde e doenças sejam importantes; 
2) a crença de que cada um é susceptível ou vulnerável a uma doença 
grave; 
3) a crença que as alterações do estilo de vida a implementar com base 
nas recomendações para a saúde serão benéficos para o próprio num 
nível que não seja muito dispendioso. 
Já com a auto eficácia incluída as variáveis chave que compunham o MCS 
passam a ser segundo Rosenstock (1990) as seguintes, agrupadas em três 
categorias: 
I. Ameaça 
A) percepção de susceptibilidade à condição de doente (ou aceitação de 
um diagnóstico) 
B) percepção da gravidade da condição 
II. Expectativa de resultado 
A) percepção dos benefícios de uma acção específica 
B) percepção das barreiras para iniciar essa acção 
III. Expectativa de eficácia 
A) convicção acerca da capacidade pessoal para realizar a acção 
recomendada. 
Rosenstock (1990) recomenda que, na planificação de programas que 
visem influenciar o comportamento de grandes grupos populacionais a 
longo prazo, se use este modelo. 
Inúmeros estudos tem demonstrado a importância do MCS ao mesmo 
tempo que têm sido encontrados elementos conflituais. Por exemplo, 
Abraham, Sheeran e Spears (1996) num estudo longitudinal com o 
intervalo de um ano sobre um programa de educação destinado a 
adolescentes que visava o uso de preservativo na prática sexual como meio 
de protecção de doenças sexualmente transmissíveis, baseado no MCS, os 
autores concluíram que as mudanças nas crenças não se reflectem no 
comportamento dos adolescentes ou seja, as crenças não predizem o 
comportamento dos indivíduos. 
O domínio das doenças sexualmente transmissíveis, principalmente da 
SIDA aumenta a complexidade do problema por um lado por ser uma 
105doença de transmissão sexual entre outras vias e por ser uma doença de 
mau prognóstico. No entanto as críticas ao MCS mantêm-se. Ogden (1996) 
apresenta as seguintes críticas: 
– o seu foco no processamento de informação racional (será o lavar os 
dentes determinado pelo peso dos prós e contras?); 
– a sua ênfase no individual (qual é o papel do meio social e económico?); 
– a relação entre as diferentes crenças (como podem ser medidos e como 
se relacionam umas com as outras? O modelo é linear ou 
multifactorial?); 
– a ausência de um papel para os factores emocionais tal como o medo e a 
negação; 
– o MCS é uma abordagem estática e as crenças são descritas como 
ocorrendo simultaneamente sem lugar para mudança; 
– os comportamentos relacionados com a saúde são devidos à percepção 
de sintomas e não a factores individuais tal como sugere o MCS. 
Teoria da motivação protectora 
A Teoria da Motivação Protectora (TMP) (Rogers, 1983), consiste numa 
expansão do modelo anterior acrescentando outros factores. Originalmente 
defendia que os comportamentos relacionados com a saúde eram produto 
de quatro componentes: 
– auto-eficácia (p. ex., “eu tenho confiança na minha capacidade para 
alterar a minha dieta”); 
– eficiência das respostas (p. ex., “mudando a minha dieta melhorará a 
minha saúde”); 
– gravidade (p. ex., “cancro do estômago é uma doença grave”); 
– vulnerabilidade (p. ex., “as minhas probabilidades de ter cancro do 
estômago são elevadas”). 
Estes componentes predizem as intenções comportamentais (i.e., “eu tenho 
a intenção de modificar a minha dieta”) as quais estão relacionadas com o 
comportamento. Recentemente o autor deste modelo sugeriu a inclusão de 
um quinto elemento, o medo (i.e., uma resposta emocional) em resposta à 
informação. 
De acordo com a TMP há duas fontes de informação: ambientais como, por 
exemplo, persuasão verbal, observação, e, intrapessoal com, por exemplo, a 
106 
 
experiência anterior. Estas informações influenciam os componentes do 
TMP que, por sua vez elicitam uma de duas respostas uma adaptativa (i.e., 
intenções comportamentais) ou desadaptada (i.e., evitamento, negação). 
Teoria da aprendizagem social 
Este modelo considera, simultaneamente, a dinâmica psico-social 
subjacente aos comportamentos relacionados com a saúde e doença e os 
métodos para promover a mudança comportamental. Tem origem em 
teorias comportamentais e remonta ao princípio da década de 40 (Perry, 
Baranowski, & Parcel, 1990). Os constituintes desta teoria são: 
a) comportamento potencial (CP); 
b) expectativa (E); 
c) valor de reforço (VR); 
d) situação psicológica (S). 
A equação básica na teoria da aprendizagem social afirma que o potencial 
para a implementação de um comportamento específico (CP), numa 
determinada situação (S), é função da expectativa (E) que o 
comportamento, naquela situação, conduza a um determinado reforço e no 
valor que esse reforço tem para o indivíduo (VR). É uma teoria importante 
para a modificação do comportamento, que pode ser aplicada tanto na 
educação para a saúde como na promoção da saúde, em situações tão 
diversas como consulta individual, intervenções comunitárias, ou na 
difusão de programas. 
Teoria da acção racional de Fishbein’s 
Este modelo mais conhecido por Theory of Reasoned Action, foi o segundo 
modelo concebido especificamente para a área da prevenção das doenças 
(após o MCS). Ao contrário deste, foi concebido para prevenir a intenção 
do indivíduo implementar determinado comportamento e não o 
comportamento propriamente dito. Os componentes deste modelo são: 
a) comportamento (C); 
b) intenção de realizar determinado comportamento (IC); 
107 
 
c) atitude para com determinada acção (Aaç); 
d) crenças normativas (CN); 
e) motivação para actuar de acordo com as crenças (MC). 
A teoria afirma que o comportamento específico de um indivíduo (C) é 
função da sua intenção para realizar esse comportamento (IC). A intenção 
para realizar o comportamento, por sua vez, pode ser prevista por uma 
combinação linear da atitude para com essa acção (Aaç) mais as crenças 
normativas (CN) multiplicadas pela motivação para concordar com essas 
crenças (MC) (Page & Cole, 1985). 
Teoria da acção planeada 
Esta teoria (Ajzen, 1985) também se propõe aperfeiçoar a anterior. A teoria 
anterior salientava o papel central do conhecimento social na forma de 
normas subjectivas, enquanto este modelo salienta as intenções 
comportamentais como resultado da combinação de várias crenças. A 
teoria defende que as intenções são conceptualizadas como planos de acção 
visando objectivos comportamentais e resultam das seguintes crenças: 
1) atitude para com os comportamentos, que tanto pode ser positiva como 
negativa; 
2) normas subjectivas, que se compõem da percepção das normas sociais e 
das pressões para realizar tal comportamento e a avaliação se o 
indivíduo está preparado para enfrentar esta pressão; 
3) percepção de controlo do comportamento, que se compõe da crença que 
o indivíduo pode implementar tal comportamento. 
Neste modelo estes factores predizem as intenções comportamentais que 
por sua vez antecedem os comportamentos. 
Teoria do comportamento social de Triandis’ 
Tal como o modelo anterior, considera a intenção o maior preditor do 
comportamento nos casos em que os comportamentos são novos, não se 
aplicando aos hábitos. Quando se trata de comportamentos habituais, no 
caso de sequências de comportamentos – situação em que se tornaram 
108 
 
automáticos, de tal modo que ocorrem sem auto-instrução –, o hábito (H) 
tem mais peso do que a intenção (I) na predição da probabilidade de actuar 
(Pa). Triandis introduz dois novos termos – a excitação fisiológica do 
indivíduo (EF) e as condições facilitativas (CF) – ambas potenciam o peso 
da soma dos hábitos e intenções. As condições facilitadoras (CF) são 
factores do meio, de tal modo objectivos, que vários juízes ou observadores 
poderiam estar de acordo que tornam uma acção mais fácil. As intenções 
comportamentais (I) são função de três construtos: factores sociais (S); 
afecto (A); e valor das consequências percebidas (C). Os factores sociais 
(S) incluem: a percepção de que, para um membro do seu grupo é 
apropriado realizar o comportamento, chamadas crenças normativas (CN); 
a percepção de que esse comportamento é apropriado para a pessoa que 
desempenha determinado papel, chamada crença no papel (CP); o grau em 
que a pessoa sente a obrigação moral de realizar o comportamento em 
questão, chamado crença pessoal normativa (CPN); o auto-conceito (AC), 
que é a extensão em que o indivíduo vê que a realização do comportamento 
é consistente com o seu eu (self); e concordância interpessoal com a acção 
(CIA). O afecto para com o comportamento (A) reflecte a resposta 
emocional directa ao pensamento acerca do comportamento – é agradável 
ou desagradável? O valor das consequências percebidas (C) refere-se à 
probabilidade de um comportamento conduzir a um resultado particular. 
Teoria da acção social 
A Teoria da Acção Social (TAS) parte do pressuposto que a intervenção 
visa ajudar os doentes a implementar hábitos que podem ser concebidos 
como um binário acção-resultado ligado por mecanismo de feedback. É um 
modelo baseado na auto-regulação visando resolver problemas de 
implementação da mudança pessoal enquanto estratégia de saúde pública. 
Ewart (1991) propõe um modelo conceptual com três dimensões que 
representam a auto-regulação como um estado de acção desejado, um 
conjunto de mecanismos de mudança interrelacionados e um sub-
componente do sistema social alargado que contextualmente determina o 
modo como o mecanismo de mudança pessoal opera (Ewart, 1991). 
Os elementos básicos desta teoria são (Ewart & Fitzgerald, 1994): 
– Acção de protecção da saúde 
– organização– integração 
109 
 
– Resultados da acção 
– tipo 
– frequência 
– resultados imediatos 
Outra variável deve ser acrescentada: a interdependência social, 
significando que as mudanças comportamentais devem ser integradas nas 
rotinas que as pessoas com quem os doentes partilham as actividades da 
vida diária. 
Segundo estes autores, a tarefa principal do planeamento da intervenção é 
conceber maneiras de os comportamentos desejados poderem ter efeitos 
imediatos, desejados e que produzam efeitos frequentes, ao mesmo tempo 
que eliminam ou reduzem as consequências negativas que esses 
comportamentos possam suscitar. Estes comportamentos, por sua vez, não 
devem chocar com as rotinas do meio onde o indivíduo se insere. 
Inclui três modelos de intervenção: o modelo do estado das acções que 
visam o comportamento protector da saúde que inclui os elementos básicos 
da teoria referidos acima; o modelo da acção protectora da saúde defende 
que as mudanças de hábitos ocorrem apenas quando os processos 
motivacionais resultantes da avaliação da situação conduzem a uma 
resolução eficaz do problema. Estas – motivação e resolução de problemas 
– por sua vez, dependem da disponibilidade pessoal para desenvolver 
capacidades e de trocas sociais que apoiem as mudanças de 
comportamento; e, finalmente, o modelo contextual da acção de protecção 
de saúde específica que o ambiente social envolvente e o contexto 
biológico que facilitam ou inibem as mudanças pessoais tendem a encorajar 
ou desencorajar o desenvolvimento e a manutenção dos estados de acção 
protectores da saúde 
Modelo da utilidade de multiatributos 
Este modelo foi desenvolvido como um instrumento destinado a indivíduos 
que têm de tomar decisões. O pressuposto subjacente é que a decisão é 
função do racio entre as vantagens e as desvantagens percebidas para uma 
alternativa. Dividir os problemas em segmentos manejáveis que possam ser 
cuidadosamente avaliados e recombinados, facilita o processo de tomada 
de decisões (Salazar, 1991). 
110 
 
Difusão da inovação 
Nesta perspectiva (E. Rogers, 1983) são focados os líderes de opinião que 
são treinados para influenciar os outros com que se relacionam 
normalmente. Deste modo, muitas pessoas para além daqueles que são 
treinados são abrangidos podem ser atingidos de uma maneira menos 
dispendiosa. Este modelo pode ser utilizado a par com qualquer dos outros. 
Modelo transteórico de mudança do comportamento 
Originalmente desenvolvido por Prochaska e DiClement (1982) consiste 
numa síntese de 18 terapias que descrevem os processos envolvidos na 
implementação e manutenção da mudança. Este modelo baseia-se nos 
seguintes estádios: 
1) precontemplação, que significa não ter intenção de implementar 
qualquer mudança; 
2) contemplação, quando considera a mudança; 
3) preparação, quando inicia pequenas mudanças; 
4) acção, quando está activamente envolvido no novo comportamento, 
5) manutenção, quando mantém as mudanças ao longo do tempo. 
Consistem num conjunto de estádios sucesivos que não têm de ocorrer de 
forma linear. Os indivíduos podem avançar e recuar de um modo dinâmico. 
O modelo, como grande parte dos outros, tomam em consideração a relação 
custos benefícios. 
Modelo transteórico 
Trata-se de um aperfeiçoamento do modelo anterior (Prochaska, 
Diclement, & Norcross, 1992) ao qual acrescenta uma variável “balanço 
decisional” em que a avaliação pelo indivíduo, do comportamento esperado 
se torna um elemento fundamental para a evolução nos estádios descritos. 
Acrescenta uma dimensão que é a necessidade de os programas terem de 
ser desenhados individualmente, à medida do sujeito. 
111 
 
Abordagem do processo de acção para a saúde 
Este modelo (Schwarzer, 1992) deriva da revisão dos modelos existentes que 
salienta a necessidade de incluir uma dimensão temporal na compreensão das 
crenças e comportamentos de saúde e ao qual acrescenta a auto-eficácia. Faz 
uma separação entre o estádio motivacional de tomada de decisão e o estádio 
de acção/manutenção. A dimensão temporal medeia entre o momento em que 
o indivíduo decide mudar o comportamento (estádio motivacional) e a 
implementação do comportamento. Na fase motivacional inclui: 
1) auto-eficácia; 
2) expectativas de resultados; 
3) avaliação da ameaça. 
Na fase de acção considera: 
1) cognições (vontade); 
2) situação; 
3) factores comportamentais. 
Cada um destes componentes subdivide-se ainda noutros. 
Todas estas teorias são compostas por múltiplos elementos, mas nenhuma foi 
concebida segundo uma perspectiva sistémica, ou visando ser utilizada 
segundo tal perspectiva. São modelos que, cada um por si, se propõe explicar 
a totalidade da intervenção. Uma perspectiva sistémica pode recorrer a um ou 
vários modelos sem comprometer a perspectiva. A perspectiva sistémica 
afinal, tal como é entendida nesta investigação, é um modelo conceptual que 
orienta a acção e a compreensão dos fenómenos que ocorrem. 
Em suma, os psicólogos que intervêm em contextos ou com objectivos de 
saúde têm organizado modelos que se propõem aumentar a eficácia das 
suas intervenções. Inúmeros modelos foram, então, desenvolvidos. A sua 
eficácia é variável consoante a área em que é aplicado, evidenciando a 
necessidade de continuar a aperfeiçoar ou a desenvolver modelos que 
satisfaçam as necessidades específicas de intervenção. 
Áreas de intervenção em Psicologia da Saúde 
A expressão “áreas de intervenção” refere-se a áreas que visam objectivos 
ou objectos de intervenção direccionados directa ou indirectamente para a 
112 
 
saúde, quer se realizem em contextos de saúde, de doença, educacionais ou 
outros. 
As áreas de intervenção e as tarefas inerentes à Psicologia da Saúde podem 
ser identificadas a partir de três fontes: 
a) definição de Psicologia da Saúde; 
b) divisão tradicional proveniente do modelo biomédico e que 
normalmente usada no sistema de saúde; 
c) funções do psicólogo clínico explícitas na Lei que define a prática 
profissional. 
Definição de Psicologia da Saúde 
Uma das definições mais utilizadas de Psicologia da Saúde afirma que este 
é o “domínio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientes das 
diversas áreas da psicologia, com vista à promoção e protecção da saúde, à 
prevenção e tratamento da doença, à identificação da etiologia e 
diagnóstico relacionados com a saúde, com a doença e com disfunções 
associadas, à análise e melhoria do sistema de cuidados de saúde e ao 
aperfeiçoamento da política de saúde” (Matarazzo, 1982, p. 4). 
A definição de Psicologia da Saúde identifica quatro grandes tipos de 
objectivos diferenciados – promoção, manutenção, prevenção e tratamento 
–, realizados em duas áreas distintas – saúde e doença. Aponta ainda para 
a importância da participação na investigação e da estimulação da 
participação pública na divulgação de dados epidemiológicos, de difusão 
de informação e de acção comunitária, sobre os aspectos que possam 
afectar a saúde das pessoas de modo a aperfeiçoar a política de saúde. 
As tarefas a realizar em cada um destes domínios é passível de definição 
política e poderá variar consoante o momento histórico, social ou outro. Por 
exemplo, o Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América inclui 
as seguintes áreas alvo em cada um destes domínios (McGinnis, 1992): 
Promoção da saúde 
tabagismo e saúde; 
abuso de álcool e drogas; 
nutrição; 
exercício e condição física; 
113 
 
controlo do stress e do comportamento violento; 
planeamento familiar; 
saúde mental e deficiência mental; 
programas educacionais e de base comunitária. 
Serviços de protecção da saúde 
controlo de radiações e de agentes tóxicos; 
segurança e saúde no trabalho; 
controlo e prevenção de acidentes; 
saúde oral; 
saúde ambiental; 
higiene alimentar e medicamentos.Serviços de prevenção das doenças 
saúde infantil e gravidez; 
doenças do coração e cérebro vasculares; 
cancro; 
diabetes e outras doenças crónicas incapacitantes; 
SIDA; 
vacinação; 
doenças de transmissão sexual; 
serviços clínicos de prevenção; 
vigilância e bases de dados. 
Divisão tradicional do sistema de saúde 
Sendo a Psicologia da Saúde uma área recente na interface entre psicologia, 
saúde e doenças, importa abordar a relação entre este e as práticas 
tradicionais. 
Tradicionalmente o sistema de saúde define duas áreas dominantes de 
intervenção: saúde pública e medicina curativa. 
114 
 
Saúde Pública 
Como já foi referido na apresentação da perspectiva histórica sobre saúde e 
doenças, a saúde pública emergiu no século passado visando a necessidade 
de combater as grandes epidemias que se desenvolveram com a revolução 
industrial. Ficou conhecida como a “Primeira Revolução da Saúde”, devido 
ao impacto que teve na redução da mortalidade e morbilidade das 
principais epidemias. O racional que a orientaram de início era o do modelo 
biomédico – a teoria do germe – e os grandes sucessos desta revolução no 
combate às doenças infecciosas deram-lhe um estatuto inultrapassável. 
O grande sucesso na luta contra as doenças infecciosas foram devidas a 
medidas de saúde pública no movimento que ficou conhecido por Primeira 
Revolução da Saúde que, embora baseado no Modelo Biomédico, 
consistiu, essencialmente, em medidas de Higiene tais como construção de 
esgotos, canalização e tratamento das águas de consumo, etc. 
Por exemplo, se em 1900, faleciam 5800 pessoas por milhão devido a 
doenças como gripe, pneumonia, tuberculose, infecções gastrointestinais, 
difteria, no final da década de 70 esse racio era de 300 por milhão. 
Em Inglaterra e País de Gales, em 1838, a mortalidade devida a tuberculose 
era, cerca de 4000 por milhão passando 50 anos depois, antes do bacilo da 
tuberculose ter sido identificado, para cerca de metade. Na década de 40 antes 
de se começarem a utilizar eficazmente os antibióticos a relação era de 400 
por milhão. Ou seja, entre o início do século XIX e meados do século XX as 
medidas de saúde pública conseguiram reduzir em cerca de 90% a 
mortalidade por tuberculose: esse declínio ocorreu antes do uso de antibióticos 
e da vacinação, que só surgiram em meados do século XX. (Berckman & 
Breslow, 1983; McKeown, 1972; Sobel, 1979). Berkman e Breslow (1983) 
explicam que, “embora a mortalidade devida a tuberculose tenha sido 
reduzida para cerca de metade durante o quarto de século em que se passou a 
ter à disposição a estreptomicina (1948-1971), para o período total desde que 
a mortalidade devida a tuberculose foi registada (de 1848 a 1971, em 
Inglaterra e País de Gales) essa redução representou apenas 3,2%” (p. 8). 
O êxito das medidas de saúde pública aplicaram-se à maior parte das 
doenças infecciosas. Por exemplo, Hemminki e Paakkulainen (1976), 
referem que, na Suécia, das 13 doenças infecciosas consideradas mais 
perigosas, apenas três tiveram um declínio significativo na mortalidade e 
morbilidade devido aos medicamentos. 
Mas se no início as preocupações da saúde pública se centravam no meio 
ambiente físico de onde eram originários os germes causadores de doenças, 
115 
 
progressivamente começaram a entender que, a interacção entre as pessoas, 
também transmitiam, directamente, esses germes. Já não se tratava então de 
um problema que as autoridades sanitárias tinham de resolver por si só. As 
pessoas enquanto hospedeiros reais ou potenciais tinham que adoptar 
medidas que, ou reduzissem as possibilidades de se tornarem hospedeiros, 
tendo cuidado com o contacto com o meio ambiente, quer como 
transmissores dos germes. Era necessário então tornar as pessoas mais 
activas quanto a medidas de higiene. 
Ao considerar as pessoas activas a Saúde Pública descolou da medicina que 
se praticava com indivíduos já doentes. A medicina tradicional envolvia a 
relação entre o médico e a doença. O doente, enquanto pessoa, existia 
apenas como o recipiente da doença, era um elemento passivo. A saúde 
pública começava a interessar-se pela acção das pessoas como elemento 
fundamental para o controlo das doenças e a melhoria da saúde. O objecto 
da nova higiene não era a doença, a lesão orgânica, mas sim a actividade do 
seu potencial hospedeiro (Armstong, 1988). 
Não é portanto de admirar que a definição de saúde pública no início do 
século incluísse já a expressão “Promoção da Saúde”. Em 1920 Winslow 
definia saúde pública como a ciência e a arte de prevenir as doenças, 
prolongar a vida e promover a saúde física e a eficiência através dos 
esforços comunitários organizados visando a sanidade do ambiente, o 
controlo das doenças transmissíveis, a educação das pessoas acerca de 
princípios de higiene pessoal, a organização dos serviços de saúde visando 
o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo das doenças e o 
desenvolvimento de um funcionamento social que assegure a cada 
indivíduo um padrão de vida adequado à manutenção da saúde que garanta 
a cada cidadão a sua realização pessoal no direito à saúde e longevidade 
(citado por Schmidt, 1994). 
Lembra-se que os grandes sucessos no combate às epidemias do século 
XIX foram consequência das medidas de saúde pública implementadas a 
montante do sistema, ou seja, antes de as pessoas adoecerem, com a 
intervenção sobre as pessoas saudáveis e não sobre pessoas que estavam 
doentes. 
Segundo Kickbusch (1986), a própria saúde pública passou por várias fases 
antes de entrar na Segunda Revolução da Saúde. Uma fase “sanitária” 
baseada na melhoria do meio ambiente (tratamento das águas e consumo, 
cuidado com os esgotos) e outras formas de controlo social que impedissem 
os germes que intitulavam de “miasmas” de chegar ao portador. Numa 
segunda fase, no início do século, a saúde pública passou para uma 
medicina preventiva numa base mais individual, incluindo a imunização. 
116 
 
Esta fase evoluiu para processos mais complexos de rastreio (screening), 
tornando as actividades de saúde pública em diagnóstico ao invés de 
prevenção. Segundo a autora os dados da epidemiologia comportamental 
impuseram a Segunda Revolução da Saúde. 
Armstrong (1988) explica que durante o século XIX a saúde pública se 
preocupada com a interacção objectiva, física, entre o corpo humano e a 
natureza. Várias substâncias – água, ar, alimentos, dejectos – que passavam 
entre o corpo e o ambiente eram vistos como potencialmente perigosos e 
como “porcaria”, como elementos contaminados. Por esta razão as medidas 
sanitárias de higiene que se centravam no espaço entre corpo e meio foram 
eleitas de modo a que os elementos contaminados fossem controlados para 
não afectarem o corpo. 
No início do século XX a maior alteração ocorreu nas preocupações da 
saúde pública. Em vez de se controlar o espaço entre o corpo e o meio 
físico preocupou-se com o espaço físico que ligava os próprios corpos. Por 
exemplo a tuberculose, foi uma doença do meio físico, dos excrementos, 
pobreza e higiene; no início do século XX tornou-se uma doença do 
contacto social. Mas o espaço entre os corpos não tem somente 
características físicas, tem também características sociais. Foi um pequeno 
passo para que as preocupações da saúde pública se tornassem sociais e que 
a preocupação das medidas de saúde pública passasse do espaço físico para 
as pessoas e para a higiene pessoal. 
O Editorial do The Lancet de 8 de Junho de 1991 explicava que a velha saúde 
pública se preocupava principalmente com as consequências da emigração 
para as cidades e com a segurança dos alimentos, do ar e da água. 
Preocupava-se ainda, com as causas de morte traumáticas, infecciosas e 
tóxicas que predominavam entre os jovens e estavam associadas com a 
pobreza. A nova saúde pública continuava o editorial, emergiupara responder 
a problemas associados com a longevidade, sobrepopulação, industrialização 
e declínio da industrialização, desigualdades na saúde nas sociedades mais 
ricas, degradação do meio ambiente e desequilíbrio ecológico. Muitos destes 
factores podem ser prevenidos, através de mudanças sociais, ambientais e 
comportamentais. 
A evolução dos padrões de morbilidade e mortalidade, do diagnóstico, dos 
tratamentos, da sociedade em geral e das suas concepções sobre o sistema 
de saúde impuseram um novo rumo à saúde pública. Estas razões 
provocaram mudanças, não só na conceitualização da saúde pública como 
na da psicologia que se realizava no sistema de saúde até então. 
117 
 
Entrou-se assim na Segunda Revolução da Saúde e, nesta nova forma de 
encarar a saúde e as doenças, a psicologia passou, a par de muitos outros 
domínios, a ter um papel importante na saúde pública. A justificação para 
esta importância deve-se a que os principais problemas de saúde têm, mais 
do que outrora, a ver com o comportamento humano. 
Psicologia da Saúde e Saúde Pública 
De entre as coisas que mudaram entre a Primeira Revolução da Saúde e a 
Segunda Revolução da Saúde, uma refere-se à natureza dos agentes 
causadores das epidemias. Na Primeira Revolução da Saúde os agentes 
predominantes eram os germes (miasmas) – vírus, bactérias, fungos e 
parasitas –, enquanto na Segunda Revolução da Saúde os agentes 
predominantes são a poluição e o comportamento humano. O exemplo mais 
manifesto de uma epidemia do século passado é a tuberculose, enquanto o 
exemplo mais manifesto de uma deste século são as doenças cardiovasculares. 
Em ambos os casos o sucesso das medidas de saúde pública depende das 
medidas de higiene que as pessoas adoptaram, ou seja, dos comportamentos 
de higiene que as pessoas implementaram. Na Primeira Revolução da Saúde 
os comportamentos de higiene visavam os veículos que transmitiam os 
germes – utilização das águas, nomeadamente a clorificação da água de beber 
e cuidados com os lixos e dejectos, entre outros. 
Um exemplo de medidas de saúde pública pode ser ilustrado pela 
experiência do médico Italiano Grassi que, na viragem do século XIX para 
o XX realizou, em Cappacio então zona endémica, na Itália, experiências 
sobre a malária em que 112 pessoas constituíram o grupo experimental e 
outras 415 que viviam nas mesmas condições serviam de grupo de 
controlo. O grupo experimental utilizava redes mosquiteiras nas portas e 
janelas, dormia com a cama protegida por redes mosquiteiras, não saía à 
noite e vestia-se com tecidos espessos. No final, do grupo experimental 
poucos tinham contraído malária enquanto no grupo de controlo a 
percentagem de indivíduos doentes era enorme. Nesta experiência 
demonstrou que a malária era provocada pela picada de um mosquito 
específico – Anopheles – e que algumas práticas comportamentais 
evitavam as pessoas de adoecerem. 
Como antigamente, as medidas de saúde pública baseiam-se em grande 
parte em acções individuais, colectivas ou políticas com vista a mudar as 
práticas tradicionais da população. A grande diferença é que enquanto 
outrora as acções implementadas visavam os germes, agora visam os 
118 
 
próprios comportamentos que constituem os principais factores de risco 
para as grandes epidemias modernas nos países desenvolvidos. 
Uma fatia importante das medidas de Saúde Pública são políticas: controlo 
da poluição produzida pelas grandes indústrias – fumos e gases, 
contaminação das águas, ruído, excesso de população por metro quadrado, 
etc. – e os germes são agora as partículas e metais pesados (mercúrio, 
alumínio, etc.) que entram nas cadeias alimentares dos seres humanos, as 
radiações, o ozono (O3), o monóxido de carbono, os óxidos de azoto, os 
dióxidos de azoto produzidos pelos motores de combustão, o alcatrão do 
tabaco, as dioxinas e os compostos químicos que ameaçam a vida. 
A Segunda Revolução da Saúde adoptou a expressão Promoção da Saúde 
que, segundo Noack (1987) substituiu o conceito de higiene. A Promoção 
da Saúde estabelece uma diferença entre esta e a Protecção da Saúde que 
estavam fundidas na Primeira Revolução da Saúde e que se mantêm como 
tal na Saúde Pública. Como Schmidt (1987) admite, nos países 
subdesenvolvidos a intervenção em Saúde Pública depara com problemas 
muito semelhantes aos da Primeira Revolução da Saúde, nomeadamente, 
falta de água potável, de condições sanitárias adequadas, imunização, 
gravidez e maternidade. 
Diversos autores têm estabelecido a ponte entre a nova prática da 
psicologia expressa pela Psicologia da Saúde e a prática da Saúde Pública 
(DeLeon & Pallack, 1982; Lorion, 1991; Michael, 1982; Miller, Fowler, & 
Bridgers, 1982; Tanabe, 1982). Segundo Michael (1982, p. 938) “os 
graduados nas escolas de saúde pública trabalham dominantemente no 
sector público, nas áreas da promoção da saúde e da prevenção das 
doenças”. Esta seria a área de intervenção dominante dos futuros 
psicólogos clínicos que se orientem para a Saúde Pública. As tarefas do 
psicólogo que estão subjacentes à definição de psicologia da saúde 
visariam a promoção e protecção da saúde e a prevenção das doenças. 
A intervenção em Saúde Pública implica os seguintes elementos básicos 
segundo Schmidt (1994): 
1) esforços para identificar os problemas e preocupações de saúde; 
2) unidade de interesse é a população em vez de um indivíduo específico; 
3) investigação do problema e a escolha da solução deriva de meios 
empíricos em vez de recorrer a modelos teóricos; 
4) intenção é prevenir as doenças em vez de as curar; 
5) intervenção apropriada visa a acção directa independentemente da 
compreensão total dos mecanismos causais; 
119 
 
6) acção reguladora nos níveis ambiental e comunitário sem participação 
voluntária do indivíduo em risco. 
Winett, King e Altman (1989) fazem uma ponte entre a Saúde Pública e a 
Psicologia da Saúde considerando-as em pólos opostos de um contínuo, 
com a primeira visando nos seus objectivos as preocupações da sociedade e 
a Psicologia da Saúde visando as preocupações do indivíduo. 
Schmidt (1994) apresenta o seguinte esquema organizador da intervenção 
em Saúde Pública: 
Estados de saúde ou doença na população ou subpopulações 
– em alto risco; 
– mudanças corporais: envelhecimento, stressores físicos; 
– sentimentos subjectivos; 
– início da doença; 
– manifestações de doença. 
Factores globais 
– camada de ozono, florestas tropicais, guerra. 
Macrosistema 
– condições culturais básicas; 
– leis, regulamentos, sistema político, cuidados de saúde. 
Exossistema 
– ecologia local: urbana versus rural, indústria química ou outra, regiões 
sujeitas a condições climatéricas ou geográficas adversas como ciclones 
ou terramotos; 
– economia: economia geral; nível de pobreza; 
– condições de vida específicas: higiene, sanidade, níveis de 
criminalidade, regulamento de trânsito; taxa de desemprego. 
Factores sociais 
– stressores; 
– riscos; 
– suporte. 
120 
 
Contextos 
– família; 
– local de trabalho; 
– escola; 
– universidade. 
Factores individuais 
– condições de socialização durante o ciclo de vida; 
– estrutura da personalidade; 
– disposições; 
– recursos, factores de protecção; 
– comportamentos de risco: estilo de vida saudável ou que suscita a 
doença; vida de risco, comportamentos aditivos. 
No esquema de Schmidt, a Psicologia da Saúde poderia recorrer às técnicas 
provenientes da psicologia social, comunitária, educacional, 
desenvolvimental, etc., para apoiar dos factores globais aos individuais. 
Hoje a saúde Pública tem uma dimensão ecológica. 
Medicina curativa 
A medicina curativa tem uma função mais institucional herdeira em grande 
parte da medicina tradicional. Como se referiu atrás, inicialmente, o seu 
objecto era a doença que o doente tinha. A evolução dopensamento 
moderno acabou por influenciar a medicina curativa e, hoje, é consensual 
que em vez de visar a doença que o sujeito tem, a medicina curativa visa o 
sujeito doente na sua globalidade, embora dê particular atenção, como é 
seu dever, à doença, disfunção ou lesão. 
Funções do psicólogo clínico 
O Decreto-lei 241/94 que consagra a prática da Psicologia Clínica no 
sistema de saúde como profissão específica entre outras que o psicólogo 
desenvolve o estudo psicológico de indivíduos e grupos populacionais, a 
121 
 
participação e elaboração de programas de educação para a saúde, o 
aconselhamento psicológico individual conjugal familiar ou de grupo, bem 
como a intervenção psicológica e psicoterapêutica. Estas tarefas poderiam 
ser desenvolvidas pelo psicólogo em qualquer das áreas de intervenção em 
que o psicólogo deve participar. 
Áreas de intervenção 
A intervenção do psicólogo em contexto de saúde ou com objectivos de 
saúde visa, sempre melhorar a saúde. Se os objectivos são sempre os de 
melhorar a saúde os meios variam consoante se trata de sujeitos saudáveis, 
em risco de adoecer ou doentes. Entre os saudáveis convém distinguir as 
intervenções que visam promover a saúde das que visam proteger a saúde. 
Entre os doentes convém distinguir entre os que têm uma doença crónica 
dos que têm uma doença aguda, ou entre os que têm uma doença de bom 
prognóstico dos que têm uma doença de mau prognóstico. 
Então, discutiremos as seguintes áreas de intervenção psicológica que se 
pratica na interface com a saúde: promoção da saúde, protecção da saúde, 
prevenção das doenças e tratamento. 
Promoção da saúde 
Os programas de promoção da saúde incluem uma grande variedade de 
propostas para ajudar os indivíduos e grupos, incluindo conselhos, 
transmissão de conhecimento e treino de perícias. Estas ajudas ao nível 
pessoal, por muito importantes que sejam, são sempre limitadas e 
criticáveis se não forem acompanhadas por mudanças correspondentes no 
meio envolvente (Abelin, 1991). 
A promoção da saúde pode dirigir-se a vários tipos de agrupamentos de 
pessoas, individual, comunitária e societal. 
Kickbusch (1986) considera cinco grandes princípios que devem ser 
considerados quando se intervém na promoção da saúde: 
1) a promoção da saúde envolve a população como um todo no contexto da 
sua vida diária, em vez de focar indivíduos em risco para determinadas 
doenças; 
122 
 
2) a promoção da saúde é dirigida para os determinantes ou causas da 
saúde; 
3) a promoção da saúde combina métodos ou abordagens diversas, embora 
complementares; 
4) a promoção da saúde visa em especial uma participação pública 
concreta e eficaz; 
5) os profissionais de saúde – particularmente os dos cuidados primários 
de saúde – têm um papel importante em capacitar e sustentar a 
promoção da saúde. 
A mesma autora propõe cinco áreas de conteúdos importantes: 
1) acesso à saúde; 
2) desenvolvimento de um ambiente conducente à saúde; 
3) fortalecimento das redes sociais e do suporte social; 
4) promoção de comportamento de saúde positivo e de estratégias de 
coping apropriadas – um objectivo chave na promoção da saúde; 
5) aumento do conhecimento e disseminação relacionada com a saúde. 
Esta autora considera ainda as seguintes recomendações que reforçam a 
interdependência sistémica entre factores comportamentais, cognitivos, 
emocionais, culturais, sociais económicos, etc., que os programas de 
promoção da saúde devem espelhar. 
1) O estado de saúde das populações é o resultado da privação e/ou 
excesso de recursos fundamentais à saúde; 
2) os padrões comportamentais das populações resultam da selecção 
habitual de entre um número de escolhas limitadas e esses hábitos de 
escolha estão relacionados com: 
a) a percepção das opções disponíveis, 
b) crenças e expectativas desenvolvidas e aperfeiçoadas ao longo do 
tempo através da socialização, aprendizagem formal e experiência 
imediata; 
3) o comportamento organizacional (decisões políticas feitas pelas 
organizações governamentais, não-governamentais; lucrativas ou não-
lucrativas, formais e não-formais) que delimitam o leque de opções 
disponíveis nas escolhas pessoais dos indivíduos; 
4) as escolhas feitas pelos indivíduos num determinado momento 
relacionadas com a promoção ou prejuízo da saúde são afectadas pelo 
123 
 
seu esforço para maximizar os recursos mais valiosos e estão 
relacionadas com 
a) os recursos pessoais, 
b) os recursos sociais; 
5) as mudanças sociais podem ser consideradas como mudanças no padrão 
de vida realizadas por um número de pessoas significativas desse grupo; 
6) a educação para a saúde enquanto processo de ensino e de aprendizagem 
de informação relacionada com a saúde pode ter pouco impacto no 
comportamento e nas escolhas das pessoas que não percebem que têm à 
sua disposição maneiras alternativas de melhorar a saúde. 
Quanto a aspectos mais específicos podemos recorrer à investigação que, 
numa perspectiva salutogénica, se tem debruçado sobre as práticas que 
constituem recursos de saúde. Um dos estudos mais conhecidos é o estudo 
Alameda cujo relatório principal foi publicado em 1983 (Berkman & 
Breslow, 1983) e sobre o qual têm sido publicados centenas de artigos com 
resultados parciais. 
Este estudo teve início em 1965 e abrangeu uma amostra de 8083 
indivíduos representativos da população do Condado de Alameda 
(Alameda County) nos Estados Unidos da América e nele identificaram um 
conjunto de sete variáveis comportamentais associadas à saúde (medida a 
partir de incapacidade, condições crónicas, sintomas, nível de energia e 
deterioração física), de pessoas de diferentes idades, tendo identificado as 
seguintes variáveis comportamentais: padrão de sono, de alimentação, de 
exercício físico, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, controlo do 
excesso de peso, hábito de tomar pequeno-almoço e petiscar entre 
refeições. 
A promoção da saúde na saúde e na doença 
Se concebe a promoção da saúde em sentido absoluto, ela aplica-se a todos 
os casos em que se pretenda melhorar a saúde. Nesta perspectiva podem-se 
conceber várias situações a que se aplicam os princípios da promoção da 
saúde: 
a) quando o indivíduo está doente, sendo a intervenção do tipo curativo; 
b) quando o indivíduo está em risco, sendo a intervenção do tipo 
preventivo; Nesta situação o indivíduo não está doente mas o estilo de 
124 
 
vida que adopta é susceptível, de acordo com os dados de investigação 
disponíveis, de conduzir a um estado de doença. A intervenção pode 
consistir em reduzir a pressão arterial, modificar a dieta, modificar os 
hábitos tabágicos, treinar estratégias para reduzir o stress, etc.; 
c) quando o indivíduo está de boa saúde e não está em risco. Este tipo de 
intervenção visa o aperfeiçoamento do estilo de vida, de modo a 
aumentar o bem-estar, a melhorar o relacionamento com o meio 
ambiente e a diminuir a probabilidade de atingir um estado de doença. É 
uma intervenção desenvolvimental clássica em psicologia. 
Alguns autores consideram que a generalização do conceito de promoção 
da saúde a situações de doença, de tratamento e de reabilitação, contribui 
para fragilizar o conceito (Goodstadt, Simpson, & Loranger, 1987). No 
entanto esta generalização é inevitável: a adopção da noção de qualidade de 
vida relacionada com a saúde pelos variados contextos clínicos, demonstra-
o. A qualidade de vida relacionada com a saúde não é mais do que a 
promoção da saúde de pessoas que têm uma doença. 
Promoção da saúde, qualidade de vida e bem-estar 
Concomitantemente com a emergência da Segunda Revolução da Saúde e 
com a aceitação da noção de que a saúde pode ser uma dimensão 
independente da doença, desenvolveram-se outros conceitos que têm algum 
parentesco com o conceito de saúde, ou que estãoimplicados nela. No 
primeiro caso está o de qualidade de vida; no segundo o de bem-estar. A 
partir da década de 70 o conceito de qualidade de vida entrou nos 
ambientes tradicionais de doença, tomando sentidos parecidos com o de 
saúde (Fries & Spitz, 1990). 
O termo “qualidade de vida” cresceu em popularidade com o 
desenvolvimento das economias no pós-guerra, essencialmente nos países 
desenvolvidos (Ribeiro, 1994). Este crescimento em popularidade levou à 
necessidade de o estudar, de o aprofundar, levando ao desenvolvimento de 
medidas que pudessem qualificar essa “entidade vaga e etérea” como lhe 
chamam Campbel, Converse e Rodgers (1976, p. 471). 
Com efeito, se na primeira metade do século XX era aceitável que 
indicadores económicos tais como o Produto Nacional Bruto, fossem 
utilizados para identificar o bem-estar e a qualidade de vida de uma nação, 
tal tendia a deixar de suceder na segunda metade do século. Como Liu 
referia em 1975, as pessoas deixaram de aceitar e de acreditar, que os 
125 
 
indicadores económicos sejam indicadores de bem-estar da população. A 
evolução das democracias, a revolução primeiro-mundista que teve lugar 
na década de 60, o aumento da consciência dos cidadãos de que tinham 
direito a participar na definição da sua vida para além de se limitarem a 
votar, levou à necessidade de estabelecer outros indicadores de qualidade 
de vida que expressassem esta nova perspectiva e, concomitantemente, do 
modo de os avaliar. 
Essa evolução e as contradições existentes, são patentes entre relatórios 
publicados pelas organizações internacionais, como o Programa das Nações 
Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e o do Banco Mundial (BM) 
sobre o desenvolvimento e ambiente. Ao contrário deste, que se baseia 
quase exclusivamente em dados económicos, o relatório do PNUD inclui 
um compósito de índices que pretendem expressar a qualidade de vida e 
não apenas os aspectos meramente económicos, chegando a conclusões 
bem diferentes sobre os diversos países. 
Sendo concomitantes no tempo, a emergência dos conceitos de qualidade 
de vida, saúde e bem-estar, parece estar associada ao desenvolvimento das 
democracias ocidentais. Embora os três conceitos sejam multidisciplinares 
e hoje estejam claramente associados, surgiram em contextos diferentes: a 
qualidade de vida surgiu no contexto da sociologia, o de saúde no contexto 
da saúde pública e o de bem-estar subjectivo no contexto da psicologia. 
A intervenção na promoção da saúde pode ser segundo Downie, Fyfe e 
Tannahill (1990) (a) orientada para a doença, (b) para os factores de risco e 
(c) para a saúde. No primeiro caso – orientado para a doença, a doença “A” 
é o foco e os factores de risco considerados serão aqueles que a 
investigação, nas suas várias vertentes, tem salientado como aumentando a 
probabilidade de as pessoas contraírem aquela doença. 
A intervenção orientada para os factores de risco visa aquele ou aqueles 
factores de risco que a investigação tem salientado como importantes para 
várias doenças. Por exemplo, o tabagismo é um factor de risco para 
inúmeras doenças, do cancro, às vasculares passando pelas respiratórias. O 
impacto do foco no tabagismo reflectir-se-ia em várias doenças em 
simultâneo. A diferença da intervenção anterior é que este factor de risco só 
seria abordado se o fosse para a doença em causa dado que nesse caso o 
importante era a doença e não o factor de risco. As duas orientações 
referidas podem, talvez, ser incluídas com mais propriedade na prevenção 
das doenças. 
A terceira e última orientação é focada na saúde. Não considera os factores 
de risco ou, se os considerar eles são secundários. O que conta 
126 
 
essencialmente são os recursos de saúde, ou seja, promover estilos de vida 
que a investigação (como o Estudo Alameda) têm demonstrado estar 
associados a uma boa qualidade de vida. 
Protecção da saúde 
Como já foi referido nas causas de mortalidade em Portugal, os acidentes 
em geral surgem como a principal causa de morte para todos os grupos 
etários entre o primeiro ano de vida e os 34 anos. Estamos perante uma 
verdadeira epidemia com custos sociais incalculáveis. Devido a esta 
juventude, qualquer intervenção que diminua da taxa de mortalidade por 
acidentes salvará mais pessoas/ano de vida do que a diminuição por 
qualquer das outras causas. O papel da psicologia no desenvolvimento de 
competências da sociedade para enfrentar esta epidemia é decisivo. 
Stroebe e Stroebe (1995) explicam que há três estratégias para controlar os 
acidentes: persuasão, exigências legais e mudanças estruturais. Enquanto 
as duas primeiras estratégias visam induzir mudanças comportamentais nas 
pessoas, a terceira visa reduzir as lesões provocadas por acidentes pela 
introdução de alterações dos equipamentos, dos veículos ou do meio 
ambiente. 
Estas estratégias podem ser concebidas num contínuo activo-passivo, em 
função do esforço que exigem aos indivíduos para as implementarem. 
Stroebe e Stroebe (1995) dão o exemplo de estratégias que visassem 
diminuir o risco das crianças se queimarem com água a ferver. Uma 
estratégia mais activa consistiria em proibir as crianças de se aproximar da 
água quente e de as vigiar para que elas não se aproximassem. Uma menos 
activa consistiria em diminuir o termóstato, por exemplo, do esquentador 
para que a água quente não atingisse temperaturas que queimassem. Esta 
requereria só uma acção: o ajustamento do termóstato. Uma estratégia 
ainda menos activa consistiria em estabelecer uma lei que obrigasse os 
industriais de esquentadores a produzir alterações que impedissem o 
esquentador de aquecer a água até temperaturas que queimem (a água ferve 
a cerca de 100 graus centígrados. Água do chuveiro a 50 graus já é sentida 
como “a ferver”, embora não provoque lesões). Acções deste tipo tornaria a 
água quente inofensiva para as crianças sem que os que tomam conta delas 
tenham de realizar qualquer acção. Stroebe e Stroebe referem que há 
consenso de que a protecção que é implementada através de mudanças do 
ambiente como a que é referida, é mais eficaz do que as campanhas 
educativas que visem alterar os comportamentos. 
127 
 
A persuasão para que as pessoas façam mudanças de hábitos de modo a 
protegerem-se é extremamente difícil quer se trate de fumar, de utilizar o 
cinto de segurança ou cabos de protecção quando se trabalha em alturas 
elevadas. Antes da entrada em vigor de leis que obrigassem a utilização do 
cinto de segurança apenas cerca de 10 a 20% dos condutores o utilizavam, 
apesar do pouco esforço necessário para implementar esta pequena 
mudança de comportamento e do risco de morte ser reduzido em 60% pela 
sua implementação. Foram realizadas inúmeras experiências que visavam 
persuadir as pessoas a implementar essa pequena mudança que consistia 
em utilizar o cinto de segurança e todas se mostraram pouco eficazes. A 
razão porque tal ocorre é que, as campanhas visam a motivação e o 
conhecimento deixando de lado o último e decisivo factor: que se está a 
proteger a si próprio. Ou seja, as pessoas tendem a acreditar que os 
acidentes não acontecem com eles. 
Por outro lado as pessoas empenham-se pouco em acções de protecção da 
saúde se tiverem insuficiente controlo sobre o comportamento exigido. É o 
caso, por exemplo, de controlo sobre o comportamento das crianças. Deste 
modo as mudanças estruturais são sempre mais eficazes. 
As exigências legais são eficazes se conseguem ligar um incentivo ao 
comportamento exigido. No caso do cinto de segurança de veículos 
automóveis, o incentivo consiste no evitar ser multado. É um exemplo de 
sucesso da utilização de exigências legais para mudar o comportamento. 
Em países em que o uso do cinto de segurança foi estudado após o uso de 
métodos persuasivos e após o uso de exigências legais, a alteração do 
comportamentopassou de 10 a 30% para 70 a 85% com substancial 
redução da mortalidade dos ocupantes dos veículos. 
Para que as exigências legais sejam eficazes têm de poder ser controladas 
com facilidade. Por exemplo, a limitação de conduzir sobre o efeito do 
álcool é menos eficaz do que a obrigatoriedade do uso do cinto de 
segurança dado ser de mais difícil verificação. 
As mudanças estruturais têm a grande vantagem de não exigir nenhuma 
acção por parte das pessoas. Exemplos de mudanças estruturais consistem 
em reduzir a composição de substâncias utilizadas no dia a dia para níveis 
não letais. Estão neste caso os produtos de limpeza que têm composições 
químicas menos tóxicas, são vendidas em garrafas bem diferenciadas e com 
abertura mais complicada e têm cores que não se confundem com água, 
reduzindo as probabilidades das crianças as beberem. É também o caso dos 
medicamentos com capacidade letal que são vendidos sob apertada 
vigilância médica ou são vendidos em embalagens que contêm quantidades 
sub-letais. 
128 
 
Outra das áreas em que as mudanças estruturais têm aumentado é nos 
veículos automóveis em que se têm introduzido air bags, barras de 
protecção laterais, melhores sistemas de travagem, etc. 
Stroebe e Stroebe (1995) concluem que se queremos levar as pessoas a 
alterar comportamentos que são perigosos para a sua saúde, temos de as 
persuadir naqueles comportamentos que elas percebem que constituem um 
risco para elas e que esse risco se reduz se alterarem o comportamento. Se 
queremos alterar padrões de comportamento que não seja sentido como 
arriscado temos de recorrer a exigências legais e a mudanças estruturais. 
Prevenção das doenças 
Como já foi referido anteriormente a prevenção de uma doença refere-se a 
todas as acções (específicas) que são implementadas, consoante a fase da 
doença, com vista evitar ou reduzir o seu impacto no indivíduo. O termo 
específico é essencial na medida em que as acções são dirigidas àquela 
doença e não a outra. Outra doença implicaria acções diferentes. 
Podem ser considerados vários níveis de prevenção consoante as alterações 
patológicas existentes (Mausner & Kramer, 1984): 
– prevenção primária – aplica-se ao estado de susceptibilidade à doença e 
consiste na prevenção da doença através da alteração da 
susceptibilidade, ou da redução da exposição dos indivíduos 
susceptíveis; 
– prevenção secundária – aplica-se ao início da doença e consiste na 
detecção e tratamento da doença num estado precoce; 
– prevenção terciária – aplica-se quando o estado da doença ou 
incapacidade é adiantada e visa a diminuição da incapacidade e o 
restabelecimento de um funcionamento eficaz. 
Promoção da saúde e prevenção das doenças distinguem-se do seguinte 
modo: 
a) prevenção das doenças é um conceito da primeira revolução da saúde, 
centrado nas doenças, enquanto promoção da saúde é um conceito da 
segunda revolução da saúde, centrado na saúde; 
b) prevenção das doenças aplica-se a doenças específicas e refere-se às 
actividades que visam evitá-las, enquanto a promoção da saúde visa a 
saúde em geral e as actividades que a promovem; 
129 
 
c) promoção da saúde salienta o papel dos indivíduos, grupos e 
organizações enquanto agentes da definição e implementação de 
práticas de saúde e de políticas que conduzam, simultaneamente, ao 
bem-estar individual e colectivo, enquanto a prevenção das doenças 
salienta o papel das organizações médicas tradicionais. 
Richmond (1979), no seu relatório Healthy People, explica o que distingue 
os diferentes conceitos – cuidados médicos, prevenção das doenças (e 
protecção da saúde) e promoção da saúde: 
“Os cuidados médicos começam no doente e procuram, mantê-lo vivo e 
desaparecer a doença, ou minimizar a sua incapacidade. A prevenção das 
doenças começam com uma ameaça à saúde – uma doença ou um acidente 
ambiental – e visa proteger tantas pessoas, quantas possível, das 
consequências perigosas dessa ameaça. A promoção da saúde começa com 
pessoas que são basicamente saudáveis e procura aplicar medidas 
comunitárias e individuais que possam ajudar as pessoas a desenvolver 
estilos de vida que mantenham ou exaltem o estado de bem-estar” (p. 119). 
Rosenstock (1987) considera que a distinção entre prevenção das doenças e 
promoção da saúde tem três implicações distintas, que incluem: 
a) implicações acerca da atribuição de responsabilidade pela saúde; 
b) implicações ao nível da selecção dos alvos da intervenção para 
maximizar a saúde; e 
c) implicações para a ética da promoção da saúde. 
Grandes projectos de prevenção de doenças 
Inúmeros projectos ilustram acções bem sucedidas de intervenção na 
prevenção de uma doença. Os projectos de prevenção de doenças 
cardiovasculares, a principal epidemia dos países desenvolvidos do Norte, 
doença responsável por milhares de anos vida perdidos, com custos sociais 
e económicos astronómicos. Por essa razão desenvolveram-se inúmeros 
programas de que se darão alguns exemplos. 
O Stanford Heart Disease Project foi desenhado no final da década de 60 
na Universidade de Stanford, Califórnia. Trata-se de um programa de 
intervenção comunitária com várias vertentes e diferentes momentos, em 
que o alvo era toda a população. O objectivo maior do programa visava 
mudar o estilo de vida (tabagismo, nutrição, exercício físico, controlo da 
hipertensão e alimentação-obesidade) de grandes grupos. 
130 
 
Decorreu em duas fases. A primeira fase, conhecida por The Three 
Community Study, abrangeu três pequenas cidades (cerca de 12000 a 15000 
habitantes cada) com características idênticas e a sua implementação durou 
entre os anos de 1972 e 75. Foi grandemente influenciado pela teoria de 
aprendizagem social de Bandura (Shea & Bash, 1990a). 
Uma das cidades serviu como grupo de controlo enquanto se realizaram 
intervenções diferenciadas nas duas restantes. Na segunda cidade utilizou-
se uma campanha mediática intensa que recorreu a 50 mensagens 
televisivas e 100 mensagens para a rádio, em que cada uma foi passada 
durante o tempo definido no projecto. Na terceira cidade, para além das 
mensagens mediáticas utilizadas na segunda cidade fez-se, também, uma 
intervenção com um grupo de pessoas escolhidas aleatoriamente de entre 
um, pessoas com comportamentos que constituíam risco elevado para as 
doenças cardiovasculares. A intervenção sobre este grupo era realizada 
directamente com as pessoas. 
Os resultados da avaliação do impacto do programa mostraram que, nas 
duas cidades que tinham beneficiado da intervenção reduziram em cerca de 
17% os factores de risco para a doença alvo do projecto. O grupo que 
beneficiou da intervenção face a face reduziu esses factores de risco em 
30%. No mesmo período de tempo os factores de risco aumentaram 6% na 
cidade que serviu de controlo. 
A segunda fase do programa denominou-se The Five City Project. Iniciou-
se em 1978 e durou nove anos. Às três cidades anteriores acrescentaram-se 
duas de maior dimensão, cidades com cerca de 350000 habitantes. 
Recorreu a um modelo denominado modelo de mudança de comunicação-
comportamento. Fornecia uma perspectiva de como os indivíduos e os 
grupos aprendiam novos conhecimentos, atitudes e comportamentos. É, por 
sua vez uma síntese de outros modelos e assume que (a) há espaço para 
mudar comportamentos e necessidade de mudança; (b) que os estados 
iniciais e finais são mensuráveis; (c) que as forças educativas têm 
legitimidade social; (d) e que existe um tempo apropriado no desenho do 
projecto para que a mudança ocorra. 
O modelo teórico pressupõe uma mudança sequencial com as seguintes 
fases (Shea & Basch, 1990a). 
1) consciência; 
2) conhecimento; 
3) motivação; 
4) perícias; 
131 
 
5) acção; 
6) manutenção; 
Os objectivos deste programa eram mais ambiciosos e visavam modificar 
os conhecimentose práticas da população alvo no sentido adequado; 
desenvolver um projecto comunitário auto-sustentado e construir um 
programa de intervenção que fosse generalizável. 
Este programa era avaliado todos os anos numa perspectiva de avaliação 
formativa, recorrendo a avaliadores externos. Os resultados foram na mesma 
direcção da fase anterior, ou seja, é possível implementar programas de 
prevenção de doenças com eficácia dirigidos a grandes grupos. 
Outro projecto realizado sobre a mesma doença foi o Projecto North 
Karelia – Finlândia. Este país possuía uma das mais elevadas taxas de 
mortalidade por doenças do coração do mundo. North Karelia é uma das 
regiões da Finlândia. O estudo iniciou-se em 1972, a pedido do parlamento 
regional e a população alvo consistia em cerca de 180000 pessoas, 
dominantemente rurais, com menor estatuto socio-económico do que outras 
regiões da Finlândia. Outra região vizinha, com características 
demográficas idênticas – Kuopio – foi utilizada como controlo. 
O alvo do programa eram o colesterol, a dieta, o tabagismo e a hipertensão. 
Obesidade e sedentarismo não constituíam factor de risco para esta 
população (McAlister, Puska, Salonen, Tuomilehto, & Koskela, 1982; Shea 
& Basch, 1990a). 
Este projecto incluía os seguintes passos fundamentais: 
1) implementar serviços de prevenção para ajudar as pessoas a identificar 
factores de risco; 
2) informar para educar as pessoas acerca da relação entre 
comportamento e saúde; 
3) persuadir para motivar as pessoas e promover a intenção de adoptar 
comportamentos saudáveis; 
4) treinar perícias para auto-gestão e controlo do ambiente; 
5) fornecer suporte social para ajudar as pessoas a manter 
comportamentos saudáveis; 
6) mudar o ambiente para criar oportunidades e reduzir obstáculos às 
acções saudáveis; 
7) organizar a comunidade para a mobilizar para implementar um estilo 
de vida saudável e para o manter. 
132 
 
A avaliação, cinco e dez anos depois, mostrou alteração significativa nos 
comportamentos de risco visados, tanto por comparação antes e depois 
como por comparação com a região de controlo. 
Outros programas de longa duração, com grandes grupos e com amplos 
objectivos, têm sido implementados. A conclusão geral é que eles são 
eficazes e que a sociedade em geral tem ganhos substanciais com os 
resultados destes programas. 
Intervenção nas doenças 
O apoio psicológico a pessoas doentes em contexto de cuidados de saúde é 
uma tarefa muito variada. Constitui a área mais notória do sistema de saúde 
e aquela onde os estados gastam mais verbas. Como afirmava Lalonde 
(1974), 95% das verbas do sistema de saúde são dispendidas depois das 
pessoas adoecerem quando deviam ser dispendidos para evitar que as 
pessoas adoecessem. 
A preocupação com o rendimento dos serviços de cuidados de saúde 
tornou-se fundamental, nomeadamente, porque os custos tendem sempre a 
crescer. Esta preocupação levou a que a Organização Mundial de Saúde 
tivesse definido o conceito de Desenvolvimento Contínuo da Qualidade dos 
Cuidados que se define como a estimativa do grau de excelência dos 
cuidados de saúde, através da análise comparativa entre os resultados 
conseguidos e os que poderiam ter sido obtidos (MS, 1997). Toda a 
intervenção com indivíduos doentes visa obter resultados de saúde. 
Resultados de saúde é uma expressão técnica que se define como, todas as 
mudanças no estado de saúde que podem ocorrer em sujeitos em estudo, ou 
que podem derivar de exposição a um factor causal como, por exemplo, 
intervenções terapêuticas ou preventivas (JAMA, 1996). 
Tal como na prevenção das doenças também nos cuidados de saúde podem 
ser tomados em consideração três níveis (JAMA, 1996): 
– Cuidados primários – cuidados médicos fornecidos pelo clínico no 
primeiro contacto com o doente. Normalmente os cuidados primários 
são fornecidos pelo médico de clínica geral, médico de família ou 
médico interno. Cuidados primários podem ser fornecidos por pessoas 
que não sejam médicas, nomeadamente por enfermeiros. Segundo 
Altschuler (1997) este nível de cuidados, em Inglaterra, resolve cerca de 
80-90% dos problemas de saúde das pessoas que contactam o sistema de 
saúde. 
133 
 
– Orientação de cuidados de saúde (referred care) – cuidados médicos 
fornecidos a um doente quando é enviado por um profissional de saúde 
para outro com qualificações ou interesses mais especializadas. Há dois 
níveis de orientação de cuidados: 
– Cuidados secundários – o que é normalmente fornecido por um 
especialista com capacidade de intervenção ampla, tais como cirurgião 
geral ou obstetra; 
– Cuidados terciários – os que são fornecidos após a orientação do doente 
para um sub-especialista (ou super-especialista), tal como um cirurgião 
ortopédico, neurologista ou neonatologista. 
Promoção da saúde, protecção da saúde, prevenção primária, secundária ou 
terciária, cuidados primários, secundários ou terciários, têm zonas de 
sobreposição e é necessário estar atento ao que se está a falar. A utilização 
de uma expressão em vez de outra deriva, normalmente, da cultura do 
contexto que utiliza essa expressão. 
Organização das doenças 
Como se referiu antes, podem-se organizar as doenças segundo dois eixos 
conforme o quadro seguinte, baseados no prognóstico e no tipo de doença: 
Tipo de prognóstico 
Tipo de doença Mau Bom 
Doença crónica A B 
Doença aguda C D 
Emergem assim quatro celas em que a “A” caracteriza uma doença crónica 
de mau prognóstico, como pode ser o caso da síndrome de 
imunodeficiência adquirida; a célula “B” uma doença crónica de bom 
prognóstico como pode ser o caso da artrite reumatóide ou a hipertensão 
ligeira; a célula “C” caracteriza doenças agudas de mau prognóstico como 
o caso de um acidente com traumatismo medular alto em que o indivíduo 
134 
 
após tratamento ficará, provavelmente, tetraplégico; a célula “D” uma 
doença aguda de bom prognóstico como é o caso de uma apendicitectomia. 
Cada uma das doenças, susceptíveis de ser incluídas em cada célula, 
variam, por sua vez, entre si. Por exemplo, a expressão “mau prognóstico” 
pode abranger situações muito variadas que vão da expectativa de morte 
mais ou menos a longo prazo, a expectativas de vida em que muitos 
desejariam morrer. A experiência de doença é vivida individualmente e, 
para cada indivíduo a mesma doença tem significados diferentes. 
As doenças crónicas 
O sucesso do modelo biomédico reduziu drasticamente a mortalidade por 
doenças infecciosas, assistindo-se, em contrapartida, ao crescimento das 
doenças crónicas (DC). As DC representam, segundo Rodin e Salovey 
(1989), 80% de todas as doenças e atingem mais de 50% de todas as 
pessoas segundo Sobel (1979). Tende-se, muitas vezes, a considerar a 
doença crónica, uma característica dos idosos. Tal não é verdade e se 
podemos afirmar que os idosos têm maiores probabilidades de sofrer de 
uma doença crónica, elas existem em todas as idades, havendo doenças que 
são típicas dos mais novos (p. ex., diabetes tipo I). 
A expressão “doenças crónicas” abrange uma grande variedade de quadros, 
da artrite reumatóide à epilepsia, das doenças cardiovasculares à diabetes e 
têm como característica, na expressão de Blanchard (1982), serem doenças 
que têm de ser geridas em vez de curadas: ou seja, as pessoas que têm DC 
podem fazer a vida do dia-a-dia como qualquer outro cidadão e grande 
parte deles acaba por falecer de velhice ou de outras doenças que não a 
doença crónica que os acompanhou grande parte da vida. As doenças 
crónicas não se definem pela sua aparente ou real gravidade, mas sim por 
serem doenças, ou sem cura ou de duração muito prolongada. Abrangem, 
nomeadamente, doenças que conduzem, a mais longo ou curto prazo, à 
morte tais como o cancro ou a SIDA. 
Giovannini, Bitti, Sarchielli e Speltini (1986), considerandoque há aspectos 
que as caracterizam a grande diversidade de quadros definidos como clínicos, 
consideram como crónica (a) todas as doenças de longa duração, (b) que 
tendem a prolongar-se por toda a vida do doente, (c) que provocam invalidez 
em graus variáveis, (d) devido a causas não reversíveis, (e) que exigem 
formas particulares de reeducação, (f) que obrigam o doente a seguir 
determinadas prescrições terapêuticas, (g) que normalmente exigem a 
135 
 
aprendizagem de um novo estilo de vida, (h) que necessitam de controlado 
periódico, de observação e de tratamento regulares. 
Giovannini et al. (1989) explicam que para além da dimensão temporal 
associado à cronicidade, se trata de uma condição autónoma de doença que 
mistura problemas de ordem estritamente sanitária, exigências e reacções 
psicológicas e necessidades ou preocupações de ordem social que fazem 
da doença crónica uma doença específica diferente das doenças agudas. 
A emergência de uma DC é um acontecimento não-normativo que constitui 
um poderoso agente stressor. Sendo variável dependente da emergência da 
DC é ele próprio variável independente susceptível de gerar doença. 
Muitas doenças, tais como a diabetes, hipertensão, cancro ou epilepsia não 
são doenças passíveis de esquecimento. A necessidade de integrar o 
controlo da doença nas actividades da vida diária, as expectativas do que 
pode acontecer se esse controlo for mal feito, as emoções que evocam, são 
um stressor forte. Por outro lado, os processos médicos de controlar a 
doença, tais como a quimioterapia no cancro são, eles próprios, 
susceptíveis, induzir mal-estar. 
Leventhal, Nerenz e Steel (1984) propõem um modelo de explicação das 
estratégias de coping que as pessoas adoptam com as DC. Inclui quatro 
asserções básicas: 
a) processamento activo – significando que a experiência e o 
comportamento são construídos sob influência de um sistema de 
processamento de informação que integra estímulos actuais e memórias, 
quer adquiridas quer inatas. As reacções emocionais à experiência e os 
mecanismos de coping postos em jogo são criados momento a momento 
por esse sistema de processamento; 
b) processamento paralelo – considera a existência de duas vias paralelas: 
uma envolve a representação objectiva da doença e um plano de coping 
para a enfrentar, a segunda envolve as respostas emocionais e o 
respectivo plano de coping para enfrentar a DC, com interacção entre as 
duas vias; 
c) estádios de processamento – o processamento ocorre em estádios: o 
primeiro cria representações cognitivas e emocionais; o segundo 
envolve o desenvolvimento e execução de planos para responder; o 
terceiro é de monitorização dos planos desenvolvidos no estádio 
anterior. O modelo funciona de forma sistémica; 
d) processamento hierárquico – O sistema de processamento está 
hierarquizado, opera, quer a níveis concretos, quer a níveis abstractos, 
quer objectivos quer emocionais. 
136 
 
Giovannini et al. (1986) salienta as seguintes áreas problemáticas que 
caracterizam a experiência subjectiva da doença crónica: 
a) o risco de crise é comum às doenças crónicas e a capacidade de a gerir 
deve fazer parte do reportório de competências do doente. Algumas 
crises são susceptíveis de conduzir à morte pelo que o desenvolvimento 
desta capacidade de gestão deve ser particularmente cuidada; 
b) a gestão da terapia e do estilo de vida renovado constitui, 
provavelmente, um dos aspectos mais complexos da doença crónica. Por 
um lado tem de se seguir rigorosamente o tratamento e, por outro, tem 
de se mudar, por vezes radicalmente o estilo de vida, tendo de se alterar 
hábitos de anos como deixar de fumar, ou deixar de frequentar locais 
que são incompatíveis com a doença. 
c) a reestruturação do tempo, por vezes draconiana, devido à necessidade 
de rigor que o tratamento impõe, com uma precisão de minutos, traz a 
dimensão tempo para uma posição privilegiada na vida do doente. Em 
muitas doenças não se pode deixar o tratamento para a hora seguinte, 
nem se pode deixar de tomar a medicação. 
d) o isolamento social é uma consequência dos aspectos referidos 
anteriormente. A gestão da doença impõem regras que, nem sempre são 
compatíveis com a disponibilidade do grupo. 
e) o contexto familiar é sempre afectada pela doença. Se o doente crónico 
é uma criança e a gestão do tratamento está a cargo da família todos os 
aspectos anteriores se aplicam a quem cuida do doente. 
Em resumo, para uma pessoa continuar a viver a vida do dia a dia com a 
sua doença crónica, tem de promover alterações comportamentais, 
cognitivas, emocionais e sociais mais ou menos complexas de modo a que 
a sua qualidade de vida não seja afectada. Para além da situação biológica 
de ter uma doença, que constitui uma situação técnica a ser tecnicamente 
tratada pelo especialista, há a experiência psicossocial de ter uma doença 
que corre paralelamente e independentemente da situação biológica, com as 
concomitantes representações individuais. 
Mal-estar e sofrimento 
Kleinman (1979), com outros, distingue o ter uma doença (disease) do 
sentir-se doente (illness). Ter uma doença, como já foi referido 
anteriormente, refere-se a uma disfunção ou desadaptação dos processos 
biológicos e/ou psicológicos. Foi com esta dimensão que o sistema 
137 
 
trabalhou durante muito tempo, ignorando a segunda. Illness ou, como 
temos vindo a traduzir, o “sentir-se doente”, corresponde segundo 
Kleinman ao modo como as pessoas “percebem, experimentam, explicam, 
avaliam e respondem à sua doença”. (...) “Implica não só as reacções do 
indivíduo doente como também as reacções da família, da sua rede social, 
e, talvez por vezes, até a comunidade” (1979, p. 24). 
A sensação de doente é um conceito intrinsecamente semântico inseparável 
da conceptualização que o sujeito doente, a sua família, o grupo social, os 
que cuidam dele fazem do conceito. As diferentes concepções que 
emergem desta amálgama criam distintas experiências e comportamentos. 
Cada grupo social, cada cultura, tem um conjunto de valores, de crenças de 
base que influenciam esses sentimentos, experiências e comportamentos, 
que são diferentes do que é entendido pelos profissionais de saúde. 
Natureza do sofrimento 
Cassel (1982) discute a natureza do sofrimento em contexto médico. 
Explica ele que (a) o sofrimento não se confina aos sintomas físicos, (b) o 
sofrimento deriva tanto da doença como do tratamento, (c) ninguém pode 
antecipar o que o sujeito descreverá como fonte de sofrimento. Ou seja, 
para se saber porque sofre um sujeito terá que se lhe perguntar. 
A acrescentar a estes aspectos genéricos, Cassel estabelece que: 
a) o sofrimento é experimentado por uma pessoa. Tradicionalmente, na 
cultura ocidental em que a separação espírito corpo é geralmente 
suposta, esta dimensão de experiência de sofrimento é associada com a 
mente ou com o espírito, é uma dimensão subjectiva. Ora a pessoa é um 
todo, em que corpo e espírito são um só, em que a dimensão subjectiva 
e objectiva. A compreensão do sofrimento obriga à rejeição do dualismo 
espírito versus corpo. 
b) o sofrimento ocorre quando há percepção de uma ameaça de destruição 
da pessoa. O sofrimento termina quando essa ameaça de desintegração 
passa, ou quando a integridade da pessoa está restaurada. 
c) o sofrimento pode ocorrer relativamente a qualquer aspecto da pessoa, 
quer seja relativo ao seu papel social, identificação grupal, relação com 
o self, com o corpo, ou a família, ou com a relação com outras pessoas 
numa perspectiva de “pessoa” como uma totalidade biopsicossocial. 
138 
 
As pessoas não podem ser reduzidas à soma das suas partes. Tal redução 
não ajuda a compreensão das pessoas. Como é suposto no modelo 
biopsicossocial, as pessoas constituem organizações complexas e, em 
todas, existe potencialpara traumatismo ou sofrimento. Todas as 
dimensões pessoais – experiências do passado, a experiência familiar 
passada, cultura e sociedade, papel social, dimensões instrumentais, 
relações e associações, o corpo, o pensamento inconsciente, o ser político, 
os segredos da vida, a percepção de fracasso e a dimensão transcendental – 
são passíveis de trauma e sofrimento. As ameaças à integridade da pessoa 
podem expressar-se por tristeza, cólera, solidão, depressão, luto, 
infelicidade, melancolia, zanga, ou desistência (Cassel, 1982). 
Reconhece-se o direito das pessoas expressarem os seus sentimentos. No 
entanto, esquece-se muitas vezes que o afecto expresso é simplesmente a 
manifestação externa do trauma e não o trauma em si. 
A Psicologia não pode esquecer que a expressão do sofrimento não é 
padronizada. Não é pela apreciação exterior que podemos deduzir o 
sofrimento. Este é um sentir pessoal total. Do mesmo modo a capacidade 
de enfrentar o sofrimento é muito variável e pessoal e as pessoas aprendem 
a viver com o sofrimento como é ocaso das que têm dor crónica aguda. 
Embora haja situações em que quase todas as pessoas sofrem (caso de 
morte de uma pessoa amada), há sofrimentos que por vezes nos parecem 
pueris. No entanto esse sofrimento tem um valor imenso para aquele que 
sofre. 
Os sentimentos acerca da doença 
Kleinman (1979) reconhece que o modelo biomédico não ajuda o clínico a 
reconhecer e a compreender os sentimentos do doente acerca da sua doença, 
tendendo mesmo a menosprezar esse sentimento proveniente do senso comum 
susceptível de se chocar com a técnica que, do ponto de vista estritamente 
biomédico, em cada momento, é considerada correcta. Com efeito, os doentes 
e as suas famílias têm modelos explicativos, por muito incipientes que sejam, 
ou por muito errados que estejam, para explicar o que se está a passar. Estes 
modelos, segundo Kleinman (1979) expressam (a) a sua compreensão 
popular da causa, natureza e decorrer do problema, (b) a avaliação que 
fazem do seu significado e (c) os objectivos do tratamento. 
Visando propósitos heurísticos, Kleinman propõe a seguinte lista de 
problemas relacionados com o sentimento de doença: 
139 
 
1) problemas relacionados com as diferentes influências psicossociais e 
culturais nos padrões de sintomas e no decorrer da doença, em cada 
grupo (e.g., respostas de coping desadaptadas); 
2) problemas relacionados com as crenças e valores que o doente e da sua 
família têm acerca das caudas, da natureza e do significado da doença; 
3) problemas relacionados com a disfunção familiar, que, tanto pode 
preceder como seguir o episódio de doença; 
4) problemas relacionados com grandes e usuais mudanças persistentes 
que antecedem a doença no papel e estatuto social; 
5) problemas relacionados com conflitos relacionados com a rotulagem de 
episódios da doença (aguda, crónica, contagiosa, psiquiátrica, etc.); 
6) problemas relacionados com a pressão financeira devido a não poder 
trabalhar e ao custo do tratamento; 
7) problemas relacionados com as escolhas que têm de ser feitas entre as 
diferentes instituições que podem fornecer o melhor tratamento; 
8) problemas relacionados com mal entendidos entre o doente e os 
profissionais de saúde; 
9) problemas relacionados com a avaliação do tratamento realizado e da 
qualidade do serviço, entre o doente e os profissionais de saúde. 
A estratégia de apoio ao mal-estar ou ao sofrimento deve visar os modelos 
explicativos do doente e seus familiares, de modo a minimizar o mal-estar 
decorrente da doença. Kleinman (1979) propõe que os profissionais de 
saúde incluam três tipos de questões na entrevista clínica: 
1) questões acerca da compreensão que o doente e as suas famílias têm da 
sua doença (nome, etiologia, anormalidade fisiológica e decorrer); 
2) questões acerca da perspectiva do doente acerca do significado da 
doença; 
3) questões acerca das expectativas do doente acerca da doença. 
A intervenção que se deve realizar sobre a dimensão biofisiológica da 
doença é fundamental e é função do médico e das pessoas que o apoiam no 
tratamento. Enquanto elemento da equipa terapêutica o psicólogo deve 
estes aspectos da experiência da doença. Ainda segundo Kleinman (1979) 
uma lista não exaustiva envolve os seguintes aspectos: 
1) recolha sistemática e compreensão dos problemas associados ao 
sentir-se doente; 
140 
 
2) fazer o doente (e família) gerar modelos explicativos para episódios 
particulares da doença; 
3) explicar cuidadosamente, sem recorrer a uma linguagem técnica 
hermética, o modelo explicativo do médico; 
4) comparar os modelos explicativos do doente e do médico e proceder a 
uma negociação entre esses modelos, incluindo, quando necessário, a 
negociação com a família ou outros membros da equipa; 
5) abordar a família e a rede social, indo desde a avaliação do seu estado 
e do seu funcionamento, até ao envio para acompanhamento 
psicológico. Se necessário o desenho de apoio psicológico ou 
psicoterapia deve envolver a totalidade da família; 
6) fornecer apoio, com recurso a especialistas, em aspectos referentes a 
emprego, educação e aos recursos sociais existentes; 
7) resolução de conflitos de etiquetagem entre os doentes e outros não 
técnicos e o pessoal técnico sobre se há legitimidade para se ter, ou 
não, o papel de doente e qual o rótulo de doença adequado; 
8) envio para ajuda por especialistas, de prováveis problemas 
económicos; 
9) educação sobre como manter um bom estado de saúde e de cuidados 
de saúde, incluindo o uso adequado dos recursos de cuidados de saúde 
existentes; 
10) monitorizar as falhas da participação do doente no tratamento, assim 
como a insatisfação com os cuidados de saúde subjacentes a esses 
problemas; 
11) recorrer ao fornecimento de cuidados, de psicoterapia breve, de 
alteração do comportamento, ou treino social visando a alteração de 
comportamentos de doença crónicos, ou do uso ou abuso do papel de 
doente. Não visa somente a detecção, ajuda e alteração de 
personalidades desadaptadas à doença, mas também apoio e instrução 
acerca de estratégias de coping adequadas para viver com a sua 
doença. Estas estratégias abrangem a obtenção de informação 
adequada, auto-gestão da ansiedade e dos sentimentos de ameaça ou 
de perda quando estes acompanham a doença, uso rotineiro de 
mecanismos de defesa psicológicos adaptativos, uso apropriado dos 
recursos familiares e sociais, etc.; 
12) fazer uma avaliação cuidadosa e uso selectivo das práticas e crenças 
locais acerca da doença, principalmente quando elas podem ter um 
papel adaptativo para o doente e sua família. 
141 
 
Doenças de mau prognóstico 
Como já foi referido a expressão “mau prognóstico” pode abranger 
situações muito variadas que vão da expectativa de morte mais ou menos a 
longo prazo, a expectativas de vida em que muitos desejariam morrer. 
Tem-se discutido a situação de muitos doentes em situações várias, de 
tetraplégicos a miopatias, de cancro a outras variadas doenças de mau 
prognóstico mas que não são terminais, que reivindicam o direito à escolha 
da morte e do apoio à sua decisão de morrer. As reacções da comunidade 
científica (das várias ciências) e da comunidade em geral, a este tipo de 
reivindicações, têm sido fortes, suscitando grandes discussões. Alguns 
países têm facilitado a solução de apoio à morte do doente, embora o mais 
comum seja a negação desse direito. 
Outras doenças ou acidentes menos limitativas que as referidas 
anteriormente podem ser consideradas, igualmente, de mau prognóstico, na 
medida em que a sua resolução total é impossível. É o caso, por exemplo 
do desfiguramento, definido como uma malformação visível da face, 
cabeça, mãos, pernas, que seja consequência de condições físicas 
(Bradbury, 1996). Tanto pode ser o caso de uma doença vascularou 
diabetes que imponha amputação de parte da perna, acidentes, 
queimaduras, ou mal formações genéticas. 
O apoio psicológico aos doentes com doenças de mau prognóstico pode ser 
determinante na decisão de escolher viver ou morrer em paz, embora esta 
última escolha coloque questões éticas para as quais não há resposta. 
O apoio psicológico segue os mesmos princípios do que é dado aos doentes 
crónicos em geral. 
O caso Ramon Sampedro 
Este caso abrangendo um Galego tem, pelos laços culturais, religiosos, 
proximidade geográfica e de valores etc., mais impacto do que o de outro 
caso distante. 
Ramon, em 1968, num mergulho recreativo para o mar sofreu fractura na 
sétima vértebra cervical. Tal acidente deixa-o tetraplégico, na total 
dependência de terceiros para os aspectos mais elementares da vida do dia-
a-dia. 
142 
 
Lutador e habilidoso, desenvolve a possibilidade de escrever utilizando a 
boca, com a qual, aliás, fazia tudo o que lhe era possível fazer (ligar a 
televisão, atender o telefone). Escreve um livro intitulado “Cartas desde el 
infierno” onde descrevia a sua experiência de tetraplégico. 
Desde 1993 travou uma batalha legal para que fosse ajudado a morrer. 
“Reclamo o direito pessoal para decidir sobre a minha vida; o que solicito 
aos juízes é que decidam em consciência se uma pessoa é dona e senhora 
da sua vida ou se vive em função do que os outros dizem.” Assim 
começava a sua petição para ter direito a uma morte digna. 
Afirmava, sobre o seu estado, que certas formas de vida são, ou parecem, 
piores do que a morte. “Há coisa mais absurda que ouvir um cadáver falar 
apaixonadamente como um humano, se não pode sentir nem o calor nem o 
frio, nem o prazer, nem a dor ou o pranto?” 
Ramon morreu. Suicidou-se através da ingestão de um líquido que continha 
cianeto. Líquido que alguém preparou e colocou ao seu alcance. A sua 
morte foi cuidadosamente preparada por ele. 
Morreu mas a discussão continua. A associação catalã “Direito a Morrer 
Dignamente” tem fornecido apoio jurídico a este caso, na medida em que a 
petição de Ramon foi avaliada como sendo feita por uma pessoa com boas 
condições mentais que sofria de uma doença irreversível. 
A discussão sobre este assunto tem-se desenvolvido em quase todos os 
países desenvolvidos e coloca questões éticas importantes, nomeadamente 
para a psicologia. 
Doenças Terminais 
Levy (1990) apresenta uma definição de doença terminal como um estado 
de doença caracterizado por deterioração irreversível, com incapacidade 
funcional e tempo limitado de vida. Ou seja, as doenças terminais são 
doenças que atingiram um estado em que o doente já não pode recuperar, 
em que os tratamentos convencionais já não resultam e os sistemas 
biológicos determinantes da vida começam a entrar em falência. 
A situação terminal é complexa do ponto de vista ética e biológica, com 
consequências stressantes para todos os protagonistas, com os doentes e 
suas famílias a sentirem sentimentos contraditórios acerca do que está a 
ocorrer. 
143 
 
Weisman (1986) propõe três conceitos que devem ser tomados em 
consideração na intervenção psicológica com doentes terminais, a saber: (a) 
conduta segura; (b) luto antecipatório; (c) morte apropriada. 
– Conduta segura – refere-se ao fornecimento de cuidados adequados 
nomeadamente cuidados paliativos para com o sofrimento em geral. 
– Luto antecipatório – visa ajudar os familiares para a perda eminente. 
– Morte apropriada – refere-se à morte que é temporalmente adequada, 
desejada e desejável. Inclui o alívio da dor e depois disso, o suporte 
psicossocial de modo a aliviar o sofrimento dos que estão envolvidos. 
Segundo Geyman (1983) os doentes que vão morrer têm, no mínimo, 
quatro requisitos: (a) independência, tanta quanto possível, (b) dignidade, 
(c) aceitação pelos outros e (d) alívio dos sintomas (dor, náusea, 
deficiências nutricionais, insónia, problemas de eliminação). 
As pessoas querem saber se vão morrer? 
Wilson (1995) refere investigações que evidenciam que entre 70 e 90% dos 
doentes desejam ser informados se vão morrer, mas que 60 a 90% dos 
médicos questionam se o devem fazer. A mesma autora refere que cerca de 
80% sabem que vão morrer (mesmo que tal não lhes tenha sido comunicado) 
e desejam falar sobre isso. Sobre outra investigação, Wilson refere que 47% 
de um grupo de doentes com cancro entrevistados cerca de um ano antes de 
morrer tinham consciência de que não recuperariam da sua doença. 
De salientar que a investigação diferencia entre fornecer essa informação 
ao doente e o modo como a informação é dada, sendo este último aspecto 
determinante para o bem-estar do doente. No entanto, embora os doentes 
difiram quanto aos detalhes que querem conhecer sobre o seu estado e 
quanto ao grau em que desejam participar na decisão acerca do tratamento, 
eles desejam saber (Laine & Davidoff, 1996). 
Os níveis de consciência acerca da proximidade da morte varia consoante a 
capacidade do doente para aceitar ou negar a morte, dependendo das 
circunstâncias da doença e da personalidade. Os doentes nesta situação estão 
numa situação ambivalente, tanto aceitando a sua morte como negando-a. 
Dado que a disfunção do sistema cárdio-pulmonar, normalmente, antecede 
morte, quase todas as pessoas que estão a morrer são passíveis de ser 
submetidas a ressuscitação cárdio-pulmonar (RCP). Segundo Levy (1990), 
este procedimento é muito agressivo, invasivo, brutal com consequências 
144 
 
iatrogénicas adicionais graves e coloca problemas éticos à equipa médica. 
Entre eles está a não autorização expressa do doente. Dado que o doente 
que necessita de RCP está numa situação de emergência médica e ocorre 
subitamente, não há, normalmente, oportunidade de solicitar autorização 
para a intervenção. 
Segundo Bedell, Delbanco, Cook e Epstein (1983) somente 14% dos 
doentes que receberam RCP no período de um ano sobreviveram para 
abandonar o hospital. Destes, somente 19% discutiram o procedimento com 
o seu médico e, somente em 33% dos casos, a família foi consultada acerca 
do procedimento. Bedell e Delbanco (1984) entrevistaram 24 doentes que 
tinham sido submetidos a RCP e que estavam na plena posse das suas 
faculdades mentais, questionando-os acerca das suas opiniões e atitudes 
acerca da RCP e comparando-as com as que os seus médicos achavam que 
eram as suas atitudes. A correlação entre a opinião dos doentes a que os 
seus médicos achavam que eles tinham era baixa. 
Reacção psicológica à própria morte 
Embora muitos modelos tenham sido propostos, um dos mais conhecidos é o 
de Kubler-Ross (1970). Identifica um padrão de resposta emocional que passa 
por choque e estupefacção, passando de seguida para um estádio de negação 
da situação e de sensação de isolamento, passando depois a exibir zanga 
acerca do que se está a passar. Após estes estádios tentará negociar o modo 
como pode alcançar determinados objectivos antes de morrer. Este processo 
termina por uma aceitação embora nos primeiros estádios se mantenha a 
esperança de que não morrerá. Embora este modelo seja aceite em termos 
genéricos, reconhece-se que há muitas variantes dependendo de inúmeros 
factores. 
A investigação mostra que as reacções psicológicas mais típicas à morte 
próxima, é de ansiedade e depressão (Wilson, 1995). Muitas destas reacções 
têm a ver não com a doença propriamente dita mas com aspectos situacionais 
tais como a manutenção da família e outros aspectos da vida diária. 
Os doentes terminais e os profissionais de saúde 
Segundo Wilson (1995), a aceitação da morte do doente é um processo 
difícil para os profissionais de saúde que cuidam desses doentes. Com 
efeito, na nossa cultura tecnológica a morte no sistema de cuidados de 
145 
 
saúde é vista como um fracasso do sistema. Os profissionais encontram 
dificuldadeem falar do problema com os doentes terminais e 
frequentemente prescrevem anti depressivos e tranquilizantes como 
maneira de coping com as reacções emocionais à proximidade da morte. 
No entanto os profissionais de saúde têm vindo a alterar a sua concepção 
acerca da informação que deve ser dada aos doentes. Por exemplo, segundo 
Laine e Davidoff (1996), enquanto em 1961, um estudo de Oken (1961) 
mostrava que 90% dos médicos preferiam não dizer aos doentes com cancro o 
seu diagnóstico, em 1979 Novak, Plumer, Smith, Ochtill, Morrow e Bennet, 
verificam que 97% dos médicos preferiam dar a informação sobre o cancro 
aos doentes. Um estudo de Miyaji de 1993 mostra que estes últimos valores se 
mantêm. O argumento actual é que a informação capacita o doente para 
participar na decisão médica, o que é fundamental numa época de 
reconhecimento do direito da crescente participação dos doentes nas decisões 
que lhe dizem respeito, numa medicina-centrada-no-doente. 
Numa época em que a medicina era centrada no médico, este diria ao doente 
que tinha um nódulo e teria de proceder à sua avaliação. Depois da avaliação e 
biópsia poderia referir que o nódulo era um tumor ou um quisto. Seria 
submetida a mastectomia para a qual não teria dado consentimento formal, 
continuando o médico a evitar utilizar a palavra “cancro”. 
Numa época de medicina-centrada-no-doente a responsabilidade 
profissional dita que o médico informe a doente do diagnóstico verdadeiro. 
A doente poderá questionar acerca da terapia pós-cirurgia e das opções 
sobre o tratamento e poderá assinar o consentimento informado detalhado 
acerca do tratamento escolhido. O sucesso do tratamento poderá ser 
avaliado poderá ser medido em unidades de estado funcional, de qualidade 
de vida ou de anos de sobrevivência (Laine & Davidoff, 1996). 
Segundo estes autores, os cuidados-centrados-no-doente são um ideal 
desejável para a medicina que deve ser preservado apesar de mudanças 
rápidas e dos, por vezes, inóspitos ambientes. 
Cuidados paliativos e apoio a doentes terminais 
O Ministério da Saúde (MS, 1997) define cuidados paliativos como os 
cuidados que se prestam ao enfermo com doenças crónicas avançadas e 
progressivas, que já não respondem aos tratamentos curativos, com o 
objectivo de obter a melhor qualidade de vida possível. Pretende-se atender 
não apenas aos aspectos físicos da doença, mas também aos sociais, 
146 
 
psicológicos e espirituais. A família, como parte intimamente envolvida no 
problema, é também objecto de atenção, mesmo depois da morte do 
enfermo, se necessário. 
Numa recente entrevista publicada no Tempo Medicina de 19 de Dezembro 
de 1994, o entrevistado definia como objectivos dos cuidados paliativos 
“aliviar as dores aos doentes em fase terminal e proporcionar-lhes 
qualidade de vida nos seus últimos dias” (p. 11). Referia ainda, que os 
cuidados paliativos obedeciam aos seguintes princípios: “em primeiro 
lugar, tratam-se os sintomas, ou seja: controla-se a dor, a náusea, a 
insuficiência respiratória, a obstipação e os problemas urinários; mas estes 
cuidados também envolvem o tratamento do medo, da depressão, da 
ansiedade, da confusão. O segundo princípio é uma boa comunicação. Isto 
pressupõe saber escutar o que o doente e a sua família querem dizer, ouvir 
as suas ansiedades e medos e ser capaz de lhes dar atenção e, talvez, uma 
resposta a algumas destas questões. O princípio seguinte é o dos cuidados 
a prestar a familiares, porque são precisamente as suas angústias que 
causam a maior parte das ansiedades sentidas pelos nossos doentes 
terminais” (p. 11) (itálico acrescentado). 
Stollerman (1997), a partir da sua experiência no apoio a doentes terminais, 
propõe um modelo de alívio do sofrimento que denomina PAINED, 
acrónimo formado a partir das iniciais dos seguintes termos em inglês: pain 
(dor), anguish (angústia), impotence (impotência), negativisme 
(negativismo), embarassement (embaraço), disconforts (desconforto). 
– Dor – É a primeira dimensão do modelo a espelhar a sua importância. A 
percepção e expressão individual da dor é muito variável. Dar atenção a 
esta variável, nomeadamente a localização, intensidade, irradiação, 
características, etc. é fundamental para reduzir o sofrimento do doente 
terminal. Num estudo referido por este autor, segundo os doentes em 
sofrimento, 62% da dor foi mal avaliada e em 42% dos casos a 
medicação para a dor foi inadequada. 
– Angústia – Segundo este médico a expressão “angústia” propõe-se 
abranger medo, ansiedade e preocupação. Estas reacções aumentam a 
dor e o sofrimento. 
– Impotência – Expressa o sofrimento provocado pela perda de 
independência, do controlo, devido à perda de capacidades motoras, 
sensoriais, ou cognitivas em função da doença. 
– Negativismo – A perda de esperança configura uma das manifestações 
mais profundas do sofrimento. A reacção dos profissionais de saúde tem 
de ser cuidadosa. Tanto o falso optimismo como o pessimismo são 
susceptíveis de provocar reacções hostis aos doentes. Daí que o psicólogo 
147 
 
deva dar particular atenção ao modo de abordar estas situação. O apoio 
deve focar os familiares e outros próximos que são fundamentais no apoio 
aos doentes e que necessitam, eles próprios, de apoio. 
– Embaraço – O apoio dado aos doentes nesta situação são susceptíveis 
de aumentar a despersonalização e de reduzir o controlo, a 
independência, a individualidade, de ameaçar, enfim, o que pode restar 
da percepção de dignidade por parte do doente. 
– Desconforto – As consequências da doença na vertente biológica, são 
muito importantes. Uma das mais desagradáveis é a dispneia, mas 
outras são também importantes tais como a dor, a tosse, as náuseas, 
vómitos, prurido, insónia e outros sintomas incontroláveis. 
Psicoterapia com doentes terminais 
A psicoterapia com este tipo de doentes visa ajudar o doente e seus 
próximos a mobilizar o seu potencial para desenvolverem estratégias de 
adaptação adequadas à situação. Segundo Stedeford (1979) define reacção 
adaptativa como aquela que traz alívio ou diminui o sofrimento ao doente, 
às suas famílias, ao pessoal da equipa médica que com ele trabalha e a 
outros próximos. Para este autor o objectivo básico da terapia visa 
estabelecer uma boa relação com o doente. A abordagem do doente 
implica, da parte do terapeuta, uma perspectiva aberta, respeito e 
reconhecimento que o doente está mais consciente das suas necessidades, 
forças e fraquezas do que o terapeuta. 
Os mecanismos de defesa são elementos de coping importantes para o 
doente e não devem ser ameaçados se tiveram uma função adaptativa. 
Stedeford (1979) refere que a negação psicológica ou negação desatenta 
como um mecanismo manifesta-se no doente que ouviu o diagnóstico e 
prognóstico sobre o seu estado mas, simultaneamente, não absorveu os 
factos. O doente continua a fazer perguntas a todos até que alguém lhe dê 
uma resposta sobre o seu estado que possa aceitar. Este mecanismo permite 
ao doente absorver gradualmente o impacto do que ouviu. No entanto este 
mecanismo pode pôr em causa um apoio psicológico adequado. 
Filosofia do apoio a doentes terminais 
Saunders (1986) apresenta os seguintes componentes que devem ser 
considerados no apoio a doentes terminais: 
148 
 
1) maximizar o potencial – o doente deve estar apto a viver no máximo 
das suas capacidades até morrer, fazendo as coisas nos limites das sua 
capacidades mentais e físicas; 
2) lugar de escolha – os doentes deverão poder morrer no lugar mais 
apropriado para elas e suas famílias e se possível poderem escolher 
esses lugares; 
3) o doente e a sua família são a unidade a focar no apoio ao doente 
terminal; 
4) deve haver a oportunidade de continuar o apoio à família após o 
falecimento do doente; 
5) os sintomas mais desagradáveis da doença (tal como a dor)devem ser 
controlados para que o doente e sua família possam viver os últimos 
momentos com o mínimo de stress possível, 
6) uma equipa clínica para actuar com doentes terminais deve ser 
particularmente competente nestas funções: deve ser uma equipa 
multidisciplinar e deve estar disponível para o acompanhamento 
pluridisciplinar continuado; 
7) deve existir uma equipa de apoio de enfermagem disponível para 
acompanhar o doente nos seus pedidos; 
8) uma equipa inter-profissional – o envolvimento de cada um com o 
doente terminal não deve ser total ao ponto de afectar os membros da 
equipa. Uma equipa destas pode ser tão ampla que inclua desde os 
porteiros do hospital aos elementos da limpeza e voluntários 
devidamente treinados; 
9) Em função das circunstâncias e possibilidades deverão ser 
desenvolvidos programas para apoio domiciliário; 
10) a experiência clínica nesta situações deve ser registada, divulgada e 
aproveitada para a formação das pessoas; 
11) os alunos que se estão a formar em áreas susceptíveis de trabalhar com 
doentes terminais exigem cada vez mais formação nesta área. Devem 
ser valorizados esses desejos de formação que normalmente são pouco 
considerados nos currículos. 
149 
 
PARTE III – PSICOLOGIA E DOENÇAS 
Psicologia da saúde e índices sanitários 
Os indicadores sanitários são referências geralmente apresentadas nas 
estatísticas como indicadores do “estado da saúde” de um país. O relatório do 
Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde (DEPS) editado em 19954 
apresenta as seguintes categorias de indicadores: doenças de notificação 
obrigatória, tuberculose, SIDA, tumores, morbilidade hospitalar, doenças 
profissionais, incapacidades para o trabalho, acidentes de viação, acidentes de 
trabalho, acidentes domésticos e de lazer, intoxicações, droga, cobertura 
vacinal, indicadores sanitários, óbitos materno-infantis, óbitos de menos de 5 
anos, mortalidade infantil, principais causas de morte, taxas de mortalidade. 
A leitura destes indicadores apresenta, não o estado da saúde tal como esta é 
definida, mas sim o estado das doenças. Quanto muito fornece uma imagem 
da eficácia do sistema de cuidados de saúde na sua acção contra as doenças. 
A leitura destes indicadores fornece pistas para a compreensão do papel 
que o psicólogo pode ter no Campo da Saúde. 
Neste capítulo discutir-se-ão alguns destes indicadores, nomeadamente os 
que por estarem mais ligados à dimensão comportamental poderão ser mais 
importantes para a acção do psicólogo. 
Indicadores clássicos do estado de saúde 
Um dos indicadores mais utilizados como índice sanitário que expressa a 
eficácia do sistema de saúde é a taxa de mortalidade infantil. Esta engloba a 
 
4 O relatório do Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde que é 
referido é o último editado pelo Ministério da Saúde. Há estatísticas mais 
actualizadas produzidas pelo Instituto Nacional de Estatística que não 
foram consultadas, por um lado por estarem em estado bruto e, por outro 
por se considerar que estas estatísticas apresentadas pelo Ministério da 
Saúde não sofreram alterações radicais nos últimos anos e satisfazem o 
objectivo deste trabalho que é o de fornecer uma imagem aproximada do 
Sistema de Saúde português. 
150 
 
taxa de mortalidade neonatal e a taxa de mortalidade perinatal. A definição 
destas taxas é a seguinte: 
– taxa de mortalidade infantil refere-se ao número de óbitos de crianças 
de menos de um ano, por cada mil nados-vivos no decurso de um dado 
período (um ano em geral); 
– taxa de mortalidade neonatal refere-se ao número de óbitos das crianças 
falecidas com menos de 28 dias, por cada mil nados-vivos; 
– taxa de mortalidade perinatal refere-se ao número de fetos mortos com 
28 e mais semanas de gestação e com menos de 7 dias, por cada mil 
nados-vivos e fetos mortos de 28 e mais semanas. 
A Tabela 1 permite uma comparação entre estas taxas para os países 
europeus (DEPS, 1995). A leitura mostra que Portugal alcançou taxas de 
mortalidade infantil ao nível dos países europeus. Embora continue a ser o 
país com maior taxa de mortalidade infantil, esses valores já são melhores 
do que os da Itália para a taxa de mortalidade neonatal e só se afastam dos 
valores dos países nórdicos. 
Dado que as taxas são baixas, a análise desta tabela é um indicador pouco 
sensível ao estado de saúde do sistema de saúde. 
Outra taxa, complementar à anterior é a esperança de vida à nascença. 
Estes valores reflectem a taxa de mortalidade infantil e as taxas de 
mortalidade para todos os grupos etários e, por isso, não será de estranhar 
que quando aquela diminui a expectativa de vida aumente. O relatório da 
DEPS (1995) apresenta os seguintes valores apresentados na Tabela 2 para 
os mesmos países referenciados antes. 
Esta tabela apresenta o mesmo panorama que a anterior. Portugal é o país 
com menor esperança de vida para os homens e o segundo menor para as 
mulheres. 
Segundo o documento a saúde dos portugueses (MS, 1997), nos anos 
seguintes aos anos a que se reportam estas estatísticas, a mortalidade 
infantil continuou a decrescer e a esperança de vida a aumentar. Como o 
mesmo padrão se verificou para todos os países considerados, as posições 
relativas mantêm-se. 
 
151 
 
TABELA 1 
Taxas de mortalidade infantil, neonatal e perinatal 
nos países que constituíam a união europeia, em 1992 (%0) 
Países Taxa de 
mortalidade 
infantil 
Taxa de 
mortalidade 
neonatal 
Taxa de 
mortalidade 
perinatal 
Portugal 9,3 6,0 11,90 
Alemanha 6,2 3,4 5,8 
Bélgica 8,2 4,2 9,1 
Dinamarca 6,6 4,1 8,1 
Espanha 7,2 4,6 7,2 
França 6,8 3,5 8,2 
Grécia 8,4 5,7 10,00 
Holanda 6,3 4,4 9,1 
Irlanda 6,7 5,4 9,9 
Itália 8,3 6,2 10,40 
Luxemburgo 8,5 4,1 7,7 
Reino Unido 6,6 4,3 8,1 
TABELA 2 
Esperança de vida à nascença nos países 
que constituíam a união europeia, em 1992, segundo a DEPS (1995) 
Países Homens Mulheres 
Portugal 70,7 78,1 
Alemanha 72,6 79,1 
Bélgica 73,1 79,8 
Dinamarca 72,6 77,9 
Espanha *73,3* *80,5* 
França 73,2 81,5 
Grécia 74,6 79,8 
Holanda 74,3 80,3 
Irlanda 72,6 78,2 
Itália *73,6* *80,3* 
Luxemburgo 71,9 78,5 
Reino Unido 73,6 79,0 
Nota. *taxas relativas a 1991. 
152 
 
Mortalidade em Portugal 
Outro dos indicadores que fornece uma imagem do sistema de saúde é o 
que expressa as causas de mortalidade. A Tabela 3 apresenta as principais 
causas de morte em Portugal em 1993, agrupadas segundo a lista básica 
CID-9 (DEPS, 1995). 
Nas primeiras três colunas podemos identificar a magnitude das principais 
causas de morte ocorridas em Portugal no ano referido. Nestas colunas 
verificamos que as doenças cerebrovasculares são as principais causas de 
morte (23,3%) a uma distância substancial da segunda causa, os tumores 
(18,2%). Esta segunda causa, por sua vez, aparece próxima da terceira 
causa de morte, as doenças do coração (17,4%). Estas três causas de morte 
representam 59% de todas as causas de morte. As doenças 
cerebrovasculares, as doenças do coração e a arteriosclerose, embora em 
termos do ICD pertençam a categorias diferentes, expressam doenças do 
aparelho circulatório e representam quase 43% de todas as doenças. 
Como quarta causa de morte encontramos 11,4% de sintomas, sinais e 
afecções mal definidas, ou seja, causas de morte desconhecidas. Este valor 
elevado sugere alguma falta de controlo do sistema de saúde. Como quinta 
causa de morte, distante das 3 primeiras, 3,9%, de todas as causas, 
encontramos os acidentes. 
Se inspeccionarmos a mortalidade sem o grupo de 65 e mais anos, 
verificamos que a contribuição para as principais causas de morte muda de 
uma forma importante. Com efeito a contribuição, em percentagem, para 
cada uma das causas de morte, dos indivíduos com 65 e mais anos éde: 
91% para as doenças cerebrovasculares, 66% para os tumores malignos, 
83% para as doenças do coração, 79% para os sintomas mal definidos, 30% 
para os acidentes, 85% para a diabetes, 86% para as doenças respiratórias, 
41% para as doenças do fígado e hepáticas, 21% para os acidentes de 
trânsito com veículos a motor, 98% para a arteriosclerose, 37% para as 
doenças transmissíveis, 34% para os suicídios e homicídios, 3% para o 
SIDA e 1% para as infecções perinatais. 
Como se pode verificar, em cerca de metade destas causas de morte, os 
óbitos ocorrem, em 79% ou mais casos com 65 e mais anos. As doenças do 
aparelho circulatório são aquelas em que a contribuição deste grupo etário 
para a mortalidade é maior. Repare-se que as três principais causas de 
morte somam, para a totalidade dos grupos etários e para as 15 principais 
causas de morte, 62575 óbitos enquanto as restantes somam 36188 óbitos 
(o número total de óbitos em Portugal, em 1993, foi de 106384). 
153 
 
TABELA 3 
Principais causas de morte, em Portugal em 1993, no total, por grupos de idade e por sexos 
 Principais causas de morte por grupos etários e por sexo 
 <1 ano 1-4 
anos 
5-14 
anos 
15-34 
anos 
35-49 
anos 
50-64 anos >=65 anos 
 Total H M H M H M H M H M H M H M H M 
Doença cerebrovasculares 24749 11062 13687 8 2 1 0 2 0 45 28 195 108 1138 668 9673 12881 
Tumores malignos 19311 11031 8280 4 3 11 8 38 30 185 161 680 669 2906 1848 7207 5561 
Doenças do coração 18515 9404 9111 1 4 4 3 5 3 95 29 418 154 1680 706 7201 8212 
Sintomas sinais e afecções mal 
definidas 
12168 5853 6315 46 37 26 20 42 27 498 127 426 148 851 330 3964 5626 
Acidentes 4106 2998 1108 21 14 55 44 82 39 1122 190 487 125 517 160 714 536 
Diabetes 3316 1320 1996 0 0 1 0 0 0 12 8 36 12 209 217 1062 1759 
Pneumonia e gripe 3179 1630 1549 15 10 9 5 10 10 40 16 76 19 176 73 1304 1416 
Bronquite crónica, enfisema e 
outras doenças pulmonares 
crónicas obstrutivas 
2805 1869 936 2 1 0 2 0 0 15 7 33 16 251 75 1568 835 
Doença crónica do fígado e 
cirrose hepática 
2742 1990 752 1 0 0 0 2 0 53 38 329 133 790 272 815 309 
Acidentes de trânsito de veículo 
a motor 
2429 1883 546 7 0 19 20 58 31 844 145 300 89 298 99 357 162 
Aterosclerose 2215 904 1311 9 0 0 0 0 0 0 o 3 0 28 10 873 1301 
Doenças transmissíveis 1466 1048 418 31 19 13 14 8 4 246 57 210 48 201 68 340 208 
Suicídios e homicídios 929 684 245 2 3 0 0 3 2 148 59 145 49 160 44 226 88 
SIDA 441 376 65 0 0 2 1 2 1 184 38 132 20 46 3 10 2 
Afecções perinatais 392 230 162 230 159 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 
154 
 
Para a mortalidade que ocorre acima dos 65 anos (as referidas no penúltimo 
parágrafo) as mulheres estão em maior número. A magnitude da 
mortalidade, neste grupo etário, é inversa ao das restantes idades e ao da 
mortalidade total. Com efeito, se analisarmos o número total de mortes 
(colunas 2 e 3) verifica-se que, para as 15 principais causas de morte, os 
homens têm mais óbitos do que as mulheres (52282 versus 46481). 
Verifica-se então, que é no grupo etário de 65 e mais anos que ocorrem a 
maior parte dos óbitos. Lalonde (1974) no livro branco sobre a saúde dos 
Canadianos, já alertara para que, a contribuição do grupo etário mais idoso 
para o total das mortes diminuía a possibilidade das taxas “mortalidade” 
indicarem o estado sanitário de uma nação. Ou seja se as pessoas morrem 
numa idade em que é normal morrer-se, então estas mortes não 
representam potencial incapacidade do sistema na prestação de cuidados de 
saúde. Tem-se, então, de procurar outros indicadores da saúde. 
Inspeccionando as causas de morte dos grupos abaixo dos 65 anos verifica-
se que as doenças do aparelho circulatório já não são tão importantes como 
causa de morte. Constata-se que, em geral, a taxa de mortalidade dos 
homens é maior do que a das mulheres em todas as idades chegando a 
alcançar, no caso dos acidentes, no grupo etário 15-34 anos sete a oito 
vezes o valor da destas. 
Uma imagem importante que a análise dos óbitos dos indivíduos com 
menos de 65 anos nos fornece é a que a principal causa de mortalidade para 
os três grupos etários entre os 1 e 34 anos são os acidentes (que será 
discutida em pormenor noutra secção deste trabalho). 
Análise comparativa entre países 
Analisando com detalhe dados comparativos das principais causas de morte 
nos países da Europa apresentados na Tabela 4, verifica-se que as 
principais causas de morte tendem a ser semelhantes, ou seja, em primeiro 
lugar surgem, sempre, as doenças do aparelho circulatório e em segundo 
lugar os tumores malignos, com os acidentes motorizados a ocuparem um 
dos lugares seguintes. 
 
155 
 
TABELA 4 
Comparação de taxas de mortalidade padronizadas para todas as idades 
entre países europeus (%000) 
Países Todas 
causas 
Tumores 
malignos 
Tumor 
maligno 
traqueia, 
brônquios 
e pulmão
Tumor 
maligno 
da mama 
Doenças do 
aparelho 
circulatório
Doença 
isquémica do 
coração 
Doenças 
cerebro-
vasculares 
Acidentes 
de trânsito 
de veículo 
com motor
Portugal 888,8 166,0 20,5 26,6 373,0 080,2 199,3 26,5 
Alemanha 825,8 202,2 35,6 31,8 385,5 157,5 090,6 12,9 
Bélgica 823,9 220,7 52,7 37,9 298,2 090,5 072,3 17,4 
Dinamarca 853,8 229,8 51,1 40,6 340,7 190,3 072,0 10,2 
Espanha 729,4 177,2 33,4 24,3 284,6 75 089,3 18,5 
França 678,5 200,4 34,9 28,1 203,7 061,1 054,6 15,7 
Grécia 724,6 158,7 39,3 20,6 359,1 091,1 132,7 20,8 
Holanda 728,9 212,8 52,0 38,5 280,0 118,2 067,6 07,9 
Irlanda 904,1 218,1 44,1 39,3 405,6 229,1 082,4 11,9 
Itália 736,7 204,1 42,7 29,4 302,7 094,2 091,6 14,4 
Luxemburgo 805,4 216,1 47,0 25,0 333,1 104,0 105,4 17,9 
Reino Unido 793,7 218,9 52,6 39,5 348,8 206,5 085,9 07,5 
Portugal apresenta uma das taxas de mortalidade mais elevadas por 
doenças do aparelho circulatório. No entanto Portugal tem algumas 
idiossincrasias que vale a pena notar. Nas doenças do aparelho circulatório 
e para os países desenvolvidos, verifica-se que as doenças do coração 
contribuem mais para a mortalidade do que as doenças cerebrovasculares, 
sendo Portugal, Grécia, Espanha e Luxemburgo, uma excepção, embora 
este último país apresente uma taxa muito semelhante para as duas causas 
de morte. 
A diferença entre as duas causas é enorme para Portugal. Portugal tem uma 
baixa incidência de mortalidade por doenças cardiovasculares e nesse 
aspecto acompanha todos os países mediterrânicos parecendo ser um 
padrão típico destes países. Quanto às doenças cerebrovasculares Portugal 
156 
 
distancia-se sobremaneira, com uma taxa que é mais do dobro de todos os 
outros países, com excepção da Grécia. Portugal apresenta também a maior 
taxa de mortalidade por acidentes motorizados com valores de cerca do 
dobro da maioria dos restantes países europeus. Para os tumores malignos 
Portugal tem uma taxa comparativamente mais baixa do que os restantes 
países, com excepção da Grécia. 
As epidemias em Portugal 
Perante as tabelas apresentadas podemos afirmar que as grandes epidemias, 
em Portugal, apresentam um padrão semelhante às dos restantes países 
europeus e a investigação epidemiológica mostra que, a maioria das causas 
de morte, têm uma componente comportamental elevada. 
Configurando estas doenças uma verdadeira epidemia, pode-se fazer uma 
destrinça subtil entre elas com base no impacto social que têm. Com efeito, 
com base na análise da penúltima tabela é possível verificar dois tipos 
diferentes de epidemias: uma com base nos valores de mortalidade 
absolutos e outra com base no impacto nas idades mais novas, ou seja, com 
base nos potenciais anos de vida perdidos. 
Com efeito, a primeira causa de morte – acidentes vasculares cerebrais – 
ocorre em 91% dos casos acima dos 65 anos, ou seja numa idade em que é 
normal as pessoas falecerem. A minimizaçãodestas doenças acrescentaria 
pouco à esperança de vida das pessoas. A segunda causa de morte – 
tumores malignos – é a principal causa de morte nos grupos etários 35-49 
anos e 50-64 anos. Ocorrendo em grupos etários em que as pessoas estão 
longe da idade limitada pela esperança de vida à nascença, tem uma 
magnitude de perda de anos de vida potenciais maior do que as doenças 
cerebrovasculares. 
No mesmo tipo de análise os acidentes, a quinta causa de morte, são uma 
verdadeira epidemia para os grupos etários entre os 4 e 34 anos, podendo 
também, com base nos potencias anos de vida perdidos, considerar-se uma 
importante epidemia com grandes implicações sociais e económicas. 
Uma intervenção que diminua a incidência das doenças que vitimam as 
idades mais novas tem maior impacto no aumento da esperança de vida. 
Finalmente, o SIDA é uma doença que continua a crescer como causa de 
morte sendo a quinta causa no grupo etário 15-34 anos (depois de se retirar 
as mortes por causa mal definida). O grande perigo potencial desta doença 
é que, enquanto as outras estão relativamente estabilizadas e a tendência 
157 
 
seja para que a sua contribuição para a mortalidade diminua ou, pelo 
menos, se mantenha, no caso do SIDA não é possível fazer previsões 
fiáveis e o panorama é mesmo ameaçador. 
A componente comportamental subjacente a estas doenças abrange, quer os 
comportamentos de saúde como evitar fumar, dieta ou não tomar 
medicamentos sem controlo médico, como os comportamentos de adesão ao 
controlo das doenças como, por exemplo, da hipertensão, do abaixamento do 
colesterol, do controlo da obesidade, ou do controlo da diabetes. 
A investigação epidemiológica tem salientado que as causas de mortalidade 
são dominantemente comportamentais. Mattarazzo (1980, 1982, 1984) 
realizou uma análise sobre estes tipo de dados e apresentando-os de uma 
forma que se tornou clássica e que tem sido reproduzida por investigadores 
que se interessam pela interface entre comportamento saúde e doenças. 
Mattarazzo (1984) refere que, segundo os estudos epidemiológicos, os 
principais factores de risco (por ordem de importância) para as doenças 
modernas são os apresentados na Tabela 5. 
TABELA 5 
Comparação de taxas de mortalidade padronizadas para todas as idades 
entre países europeus (%000) 
Causa de morte Factores de risco 
Doenças cerebrovasculares hipertensão, fumar, colesterol elevado, stress 
Tumores malignos fumar, carcinogéneos do local de trabalho, 
carcinogéneos ambientais, álcool, dieta 
Doenças cardiovasculares fumar, hipertensão, colesterol elevado, dieta, 
falta de exercício, diabetes, stress 
Acidentes 
(excluindo os provocados por 
veículos motorizados) 
álcool, consumo de medicamentos e drogas, 
incêndios provocados por fogo relacionado com 
fumar, desenho do mobiliário, acesso a armas de 
fogo 
Pneumonia e gripe (influenza) fumar, estado de vacinação 
Acidentes com veículos 
motorizados 
álcool, falta de cinto de segurança, velocidade, 
concepção das estradas, concepção do veículo 
Diabetes obesidade 
Cirrose do fígado abuso do álcool 
Arteriosclerose colesterol elevado 
Suicídio stress, excesso de álcool, drogas e medicamentos, 
acesso a armas de fogo 
158 
 
Epidemiologia 
O uso específico do termo Epidemiologia surge na década de 1870, embora 
a The London Epidemiological Society tivesse sido formada em 1850 com 
o propósito específico de determinar as causas de e os métodos de prevenir 
a cólera e outras doenças epidémicas (Lilienfeld, 1978). 
Genericamente a epidemiologia é o ramo da ciência médica que lida com 
as epidemias (Lilienfeld, 1978). Mais especificamente epidemiologia pode 
ser definida como o estudo da distribuição e factores determinantes das 
doenças e lesões nas populações humanas (Mausner & Kramer, 1984). 
Epidemia diferencia-se de endemia por esta se referir à presença constante 
de uma doença ou agente infeccioso dentro de uma dada área geográfica, 
ou a prevalência habitual de uma dada doença dentro de tal área. Epidemia 
qualifica a ocorrência numa comunidade ou região de um grupo de 
afecções da mesma natureza, nitidamente em excesso do que seria normal 
esperar (Mausner & Kramer, 1984). 
Conforme explicam Mausner e Kramer (1984), em epidemiologia as taxas são 
uma ferramenta fundamental, mas também se usam as razões e as proporções. 
Uma razão exprime a relação entre dois números sob a forma de x:y ou x/y 
vezes k. Por exemplo, a razão entre o nascimento de rapazes e o nascimento 
de raparigas nos Estados Unidos da América em 1979 foi de 1791000 / 
1703000 ou 1,052 para 1. Uma proporção consiste num tipo específico de 
razão, na qual o numerador está incluído no denominador e o resultado se 
expressa em percentagem. Na realidade, em epidemiologia, é corrente recorrer 
a unidades como 1000, 10000, 100000, ou outras, não se tratando nestes 
casos, de percentagens mas sim por milagem, etc. Por exemplo, continuando 
com os valores acima, a proporção de todos os nascimentos masculinos é: 
nascimentos masculinos 
 = 
nascimentos masculinos + nascimentos femininos 
179 x 104 
 = 51,3% 
(179 + 170) x 104 
Uma taxa é uma forma especial de proporção que inclui a especificação do 
tempo e constitui a medida básica da ocorrência de doença. É uma medida 
159 
 
que exprime a probabilidade ou risco de doença numa população 
determinada e num espaço de tempo definido. As taxas determinam-se do 
seguinte modo: 
número de acontecimentos num dado espaço de tempo 
 x k 
população em risco desse acontecimento durante esse espaço de tempo 
Por exemplo, a taxa de mortalidade por cancro nos Estados Unidos da 
América em 1980 foi de 186,3 por 100000 pessoas, tendo esta taxa sido 
calculada do seguinte modo: 
Mortes por cancro entre os residentes nos EUA em 1980 
 x 100000 
População dos EUA em 1980 
Duas taxas são fundamentais em epidemiologia: as taxas de incidência e as 
taxas de prevalência. 
As taxas de incidência medem a probabilidade das pessoas saudáveis 
adquirirem determinada doença num período de tempo dado. Ou seja, 
exprime o número de ocorrência de casos novos de determinada doença 
numa dada população durante um certo período de tempo. 
As taxas de prevalência exprimem o número de pessoas de uma população 
que, num determinado momento, têm certa doença. Portanto, a incidência 
diz-nos, a que taxa ocorrem novas doenças, num determinado grupo de 
indivíduos sãos, enquanto a prevalência mede a probabilidade das pessoas 
sofrerem de determinada doença num dado momento. 
Discussão sobre o conceito de epidemiologia 
Lilienfield (1978) discutindo acerca das definições de Epidemiologia 
considerava esta como um método de raciocinar acerca da doença 
utilizando inferências biológicas derivadas de observações do fenómeno da 
doença em grupos populacionais. 
Uma das características da epidemiologia no último século é o seu foco no 
estudo das doenças. Lilienfeld historia definições desde 1927 e, sempre, o 
foco de atenção consiste na doença. 
160 
 
Com as alterações já referidas quanto à mudança da atenção do Campo da 
Saúde – das doenças para a saúde – deparou-se com uma lacuna – a 
identificação das causas da saúde –. Se o foco da epidemiologia, era as 
causas e distribuição das doenças, ao passar-se a atenção das doenças para 
a saúde seria necessário, ou adaptar a definição ou criar outro termo. Um 
dos primeiros críticos deste tema foi Terris (1975), afirmandoexplicitamente que a definição corrente de epidemiologia não contempla a 
epidemiologia da saúde. Surgiram assim termos como Epidemiologia 
Comportamental (Heggenhougen & Shore, 1986; Kaplan, 1985; 
Kickbusch, 1986; Mason & Powel, 1985), Epidemiologia da Saúde (Terris, 
1975) ou Epidemiologia Social (Syme, 1974). 
Por Epidemiologia Comportamental, Heggenhougen e Shore (1986) 
entendem “o estudo dos padrões de morbilidade e mortalidade que podem 
estar associados a determinados comportamentos em vários grupos” (p. 1235). 
Trata-se de uma definição que acompanha o sentido clássico de epidemiologia 
que, acrescenta o foco do estudo dos comportamentos associados às doenças. 
Mason e Powel (1985) explicam que o conceito abrange dois aspectos. Um é 
a relação epidemiológica entre comportamento e doença; o outro é o estudo 
epidemiológico do próprio comportamento. Estes últimos autores definem 
epidemiologia comportamental como “a identificação de comportamentos que 
estão causalmente ligados a doença” (p. 113). 
Pelo contrário, para Kaplan (1985) Epidemiologia Comportamental 
“descreve o estudo dos comportamentos individuais e dos hábitos 
relacionados com a manifestação de saúde” (p. 565). Esta definição já não 
cabe âmbito da definição tradicional de epidemiologia visto debruçar-se 
sobre a saúde e não sobre as doenças. 
Syme (1974) define Epidemiologia Social como “o estudo de como os 
factores sociais afectam a distribuição das doenças” (p. 1043). Esta 
definição continua dentro da tradição da epidemiologia (ou seja o estudo 
das doenças). 
A primeira evidência destas definições é a sua discordância. Para a mesma 
expressão os dois primeiros grupos de autores dizem coisas opostas. Se 
tomarmos em consideração o conceito tradicional de Epidemiologia está 
centrado na palavra “doença”. A discussão de Lilienfeld referida acima 
acrescenta um novo elemento que restringe o uso do termo epidemiologia 
ao estudo das “inferências biológicas” associadas à doença. 
Ora as definições seguintes propõem o estudo das inferências 
comportamentais associadas às doenças, das inferências sociais associadas à 
doença e das inferências comportamentais associadas à saúde. A ser assim, 
161 
 
estaríamos em presença de várias epidemiologias. No entanto, não se pretende 
entrar nesta discussão, esperando que no futuro a clarificação se faça. 
De qualquer modo, tal como Terris defende, não só a noção clássica de 
epidemiologia, não abrange traumas que, hoje, no caso dos jovens, 
constituem a principal causa de mortalidade e morbilidade como, 
principalmente, não abrange a Epidemiologia da Saúde, ou seja, não se 
propõe identificar os aspectos, biológicos ou outros, associados a uma boa 
saúde. Uma Epidemiologia da Saúde, ainda segundo Terris, deverá 
abranger vários aspectos explícitos na definição universalmente aceite de 
Saúde. De entre estas, a capacidade de realizar tarefas da vida diária, as 
dimensões sociais da vida diária e os aspectos subjectivos relacionados 
com o conceito de bem-estar. Trata-se de uma revolução do conceito de 
epidemiologia que faz sentido no âmbito da Segunda Revolução da Saúde. 
Factores de protecção da saúde ou recursos de saúde 
O Alameda County Study (Berkman & Breslow, 1983) é um dos estudos 
realizados em termos de epidemiologia da saúde. Permitiu identificar factores 
de protecção da saúde, que, por definição se referem às condições que 
aumentam a resistência das pessoas aos factores de risco e à susceptibilidade à 
doença (Coie et al., 1993). Outra expressão que tem sido utilizada é “recursos 
de saúde” que se refere aos aspectos, biológicos, comportamentais, sociais e 
ambientais, que estão associados a uma boa saúde (Philips, 1988). 
A Segunda Revolução da Saúde expressa a orientação da política para este 
novo universo dos factores protectores de saúde ou recursos de saúde que 
são alcançáveis através de acções de Promoção da Saúde. Após a década de 
70 a Promoção da Saúde tornou-se um objectivo importante para todos os 
sistemas de saúde dos países desenvolvidos. Ora para implementar 
programas de Promoção da Saúde torna-se fundamental identificar, 
primeiro, esses factores. 
Factores de risco 
A noção de factor de risco é uma das heranças da Primeira Revolução da 
Saúde mais antagónica com uma perspectiva sistémica. O termo factor de 
risco continua a inserir-se, pelo menos implicitamente, num modelo 
cartesiano próprio da Primeira Revolução da Saúde e que é essencial para a 
prevenção das doenças. 
162 
 
Factor de risco é um termo que estabelece uma ligação linear, causal, entre 
determinado elemento e uma doença. Ora (a) não é apropriado falar em 
factores de risco para a saúde e (b) não é possível estabelecer uma relação 
linear entre um factor e saúde, visto esta, ser produto de relações, 
sistémicas, entre aspectos inerentes ao indivíduo, quer estruturais, quer 
dependentes da sua acção (das suas intenções, expectativas, emoções) e 
aspectos inerentes ao meio ambiente. 
Os estudos epidemiológicos que se têm debruçado sobre as grandes 
epidemias da segunda metade do século XX têm identificado como factor 
de risco o comportamento humano. O comportamento tem sido 
conceptualizado numa perspectiva cartesiana e a acção contra os maus 
comportamentos seguem as metodologias aplicadas para a teoria do germe 
(neste caso o germe é o comportamento). Mas, ao contrário dos 
microrganismos que actuavam mais ou menos rapidamente sobre o 
organismo humano, o comportamento só faz efeitos mais ou menos a longo 
prazo. Os comportamentos que são adoptados no estilo de vida vão-se 
instalando ao longo do desenvolvimento do indivíduo que acaba por 
sucumbir a doenças que estão associadas a esse estilo de vida. Por 
exemplo, Hoel e Howard (1998) referem que durante o rastreio de jovens 
para a Segunda Guerra Mundial, cerca de 165000 jovens não foram 
admitidos no serviço militar entre 1940 e 1944 por terem pressão arterial 
elevada. Salvo em situações de rastreio como a que é aqui referida, os 
jovens saudáveis não vão fazer a verificação da pressão arterial. 
A questão da instalação insidiosa de factores de risco é particularmente 
gravosa para os jovens e é importante numa perspectiva de prevenção das 
doenças. Tomando em consideração que, por exemplo, determinados 
comportamentos de risco, têm uma relação estatística significativa com 
determinadas doenças, o grupo dos jovens tem riscos dobrados. Com efeito, 
analisando a associação entre comportamentos de risco apresentada por 
Mechanic (1979) pode-se afirmar que os jovens que correm mais riscos 
relativamente às principais causas de mortalidade e morbilidade do seu grupo 
etário (acidentes motorizados que, segundo a WHO, 1986, são responsáveis 
por mais de 50% da mortalidade deste grupo, nos países Europeus e nos 
países desenvolvidos) adoptam, igualmente, comportamentos de risco que se 
manifestarão, principalmente, na casa dos 40 anos (fumar, falta de exercício 
físico, ausência de cuidados preventivos) através das doenças 
cardiovasculares. Tal permite concluir que programas de prevenção que 
foquem determinados factores de risco são muito úteis para os jovens. 
Seria adequado implementar programas de promoção da saúde que, 
conduzindo os jovens à adopção de determinado estilo de vida 
incompatível com os comportamentos referidos, reduziria o risco de 
163 
 
morbilidade e mortalidade, a curto prazo por redução de acidentes e, a 
longo prazo, por doenças cardiovasculares. 
Se, por um lado, há evidência substancial a suportar a ideia de que, por 
exemplo, a implementação de um programa que focasse os 10 principais 
factores de risco poderia prevenir entre 40 e 70% de todas as mortes 
prematuras (Rosenstock, 1987), por outro lado, a própria quantidade de 
factores de risco que têm sido identificados limita a sua implementação. Ao 
mesmo tempo uma intervençãobaseada em factores de risco implica a 
selecção de grupos populacionais que é difícil de realizar (veja-se o 
exemplo dos grupos de risco ao SIDA) tendo como consequência uma 
baixa adesão dos potenciais beneficiários. Estes programas parecem ser 
mais eficazes se dirigidos a toda a população, pela positiva, em vez de pela 
negativa. Dito de outra maneira, para o que está dependente do 
comportamento, parece mais adequado implementar programas de 
promoção da saúde visando o desenvolvimento de um estilo de vida 
saudável ao invés de prevenir as doenças. 
História dos Factores de Risco 
O conceito de factor de risco que, hoje, faz parte da linguagem comum, 
surge pela primeira vez, segundo referem Kannel e Schatzkin (1983), num 
relatório do estudo Framingham em 1961, o termo pode assumir várias 
conotações: 
a) de correlação estatística com mortalidade ou morbilidade: emerge, 
normalmente, da análise multivariada em estudos epidemiológicos; 
b) de factor que foi identificado como causa de mortalidade e morbilidade; 
c) de uma característica que predispõe um indivíduo para a mortalidade e 
morbilidade. 
Segundo Kannel e Schatzkin, há sobreposição destes três significados e, 
por isso, propõem uma definição abrangente da noção de factor de risco, a 
saber: característica de uma pessoa (demográfica, anatómica, psicológica, 
fisiológica) que aumenta a probabilidade (risco) de que essa pessoa 
desenvolva alguma manifestação da doença em consideração. 
A noção de factor de risco utilizada segundo o modelo cartesiano toma o 
aspecto linear de um fluxograma, numa relação unívoca. Presume-se que, uma 
vez identificado, divulgado e controlado o factor de risco, a doença deixa de 
se manifestar. Este modelo, que funcionou adequadamente na Primeira 
Revolução da Saúde para dominar os microrganismos patogénicos, não parece 
164 
 
tão adequado para lidar com o comportamento, dado este constituir uma 
dimensão mais complexa do que o germe: mudar o comportamento coloca 
problemas diferentes dos da destruição de microrganismos. 
Para alterar o comportamento tornam-se necessários modelos mais 
complexos de análise da saúde e da doença, nomeadamente, modelos que, 
sendo ecológicos incluam processos de pensamento e processos sociais a 
par dos processos biológicos. 
Os media tendem a valorizar algumas doenças enquanto desprezam outras 
e alguns factores de risco desprezando outros, deixando a imagem falsa que 
se alguém não praticar determinado comportamento fica imune à doença. 
Os próprios cientistas acabam por ser influenciados por esta crença mágica. 
Por exemplo, no auge da investigação que demonstrava que a prática do 
exercício físico reduzia a probabilidade de ter doenças do aparelho 
cardiovascular, Bassler e Scaff Jr. afirmavam, no The New England 
Journal of Medicine (1975), que: 
“Correr 42km está, provavelmente, bem acima do limiar protector (da 
doença coronária) dado que não encontrámos um único caso de morte por 
doença isquémica do coração entre corredores da maratona de qualquer 
idade (...) e até ao registo da primeira morte por doença isquémica do 
coração entre corredores da maratona, consideraremos este nível de 
actividade vigorosa, protector” (p. 1302). 
A resposta publicada no mesmo periódico moderava este entusiasmo e, 
posteriormente, a morte do guru do jogging, o americano Jim Fix enquanto 
corria, teve o efeito contrário na opinião pública: afinal ambas as “opiniões 
públicas” eram exageradas. Não se pode confundir um resultado estatístico 
(que só se aplica a populações e nunca a indivíduos) com a realidade. 
Como os factores de risco se referem a relações lineares entre causas 
simples e doenças únicas, sucede que, frequentemente, o que é prevenção 
para uma doença pode ser factor de risco para outra. Por exemplo, a 
actividade referida nos dois últimos parágrafos, o exercício físico, é factor 
de prevenção importante para as doenças do aparelho circulatório mas é 
factor de risco para as doenças ósteo-articulares. 
O mito do risco zero 
Segundo Redelmeier, Rozin e Kahneman (1993) as pessoas têm tendência 
para categorizar os juízos em termos de tudo ou nada, que em termos de 
saúde, será em “perigoso” ou “seguro” sem reconhecerem que níveis 
165 
 
pequenos e elevados de exposição a um factor de risco podem ter efeitos 
opostos. O “sal faz mal” torna-se uma expressão com valor absoluto que, 
quando não se verifica o efeito desse hipotético malefício, tende a ser 
negligenciado. Uma possibilidade em 20000 é, para a maior parte das 
pessoas, uma noção abstracta. É difícil em termos intuitivos distinguir entre 
um em 20000 e um em 200000. 
A incapacidade de raciocinar no estádio de pensamento formal é concerteza 
uma limitação. Mas mesmo as pessoas capazes de raciocinar em termos 
abstractos facilmente recorrem a exemplos de baixa probabilidade para 
argumentar contra as probabilidades em geral. Os estudos epidemiológicos 
apresentam números claros para comportamentos de risco, tal como o 
fumar. No entanto, é normal, as pessoas argumentarem com aquela pessoa 
de idade que conhecem, que fuma quatro maços de cigarros por dia e está 
de boa saúde. A ideia de factor de risco não diz o contrário mas estes 
valores relativos tendem a ser ignorados pelas pessoas. 
A maneira como estes valores são expressos também tem importância. Os 
autores acima referidos exemplificam do seguinte modo: Com base na 
investigação podemos dizer que por cada 100 homens submetidos a 
cirurgia do cancro do pulmão 90 sobreviverão ao pós-operatório e 34 
sobreviverão cinco anos. Considerando esta afirmação colocada de modo 
diferente expressará os mesmos resultados: 10 morrerão no pós-operatório 
e 66 morrerão antes de cinco anos. 
Embora os números sejam os mesmos, a segunda afirmação é muito mais 
ameaçadora. Estes autores citam uma investigação que evidencia que a 
cirurgia é muito menos atractiva do que a terapia por radiação quando os 
doentes são informados das probabilidades com base em estatísticas de 
mortalidade em vez de com base em estatísticas de sobrevivência. A 
explicação que dão, é que a diferença entre 10% de mortalidade e 0% de 
mortalidade, impressiona mais, do que a diferença entre 90% de sobreviventes 
e 100% de sobreviventes. 
Esta noção é importante ser considerada tanto na publicidade sobre a saúde 
como na informação a dar aos doentes para darem o consentimento 
informado. 
Factores de risco e política 
Os factores de risco divulgados pelos media e publicitados são susceptíveis de 
ser influenciados pela economia, pela política, pela opinião pública. É 
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frequente os media referirem-se a investigações científicas que encontram 
valores de correlação significativos entre determinados aspectos, 
comportamentais ou outros e determinadas doenças. Nesta divulgação 
mediática ficam de fora a maioria das doenças, por um lado e de factores de 
risco, por outro. Esta divulgação acaba por influenciar a investigação, na 
medida em que alguns aspectos são mais conhecidos e acabam por ser mais 
apoiados do que outros. Isto pode observar-se se se analisarem três conhecidas 
causas de mortalidade por desorganização comportamental: acidentes 
motorizados que são a principal causa de morte entre os jovens (WHO, 1986), 
doenças cardiovasculares, que são a principal causa de morte em geral e 
SIDA. Esta última é, das três, a que, objectivamente causa menor mortalidade 
mas é a que impressiona mais a opinião pública e a que, actualmente, mais 
facilmente é subsidiada em investigação. 
Nomeadamente com base nesta mediatização o sistema político pratica 
injustiças: por exemplo os diabéticos insulino-dependentes têm de pagar as 
agulhas que necessitam para o tratamento enquanto os toxicodependentes 
têm acesso a agulhas gratuitas. Pode-se sempre argumentar que a epidemia 
de SIDA e a possibilidade de transmissão