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CRISE FEBRIL E ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
DRA. CONCEIÇÃO CORREIA DE SOUZA
CONVULSÕES NA INFÂNCIA
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introdução
Crises convulsivas são a primeira manifestação neurológica mais frequente na Emergência Pediátrica, seguida do TCE. 
De 4-10% da população apresentaram um episódio até os 16 anos de idade.
O Pediatra que atua em serviços de Emergência deve estar preparado para reconhecer e estabilizar rapidamente o paciente em crise epiléptica e providenciar tratamento adequado.
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DEFINIÇÕES
CRISE EPILÉPTICA: manifestação clínica resultante de uma descarga elétrica anormal, excessiva e sincrônica de um grupo de neurônios cerebrais.
CONVULSÃO: refere-se a uma crise epiléptica com manifestações motoras, que leva a contrações musculares anormais e excessivas, que podem ser sustentadas ou ininterruptas.
EPILEPSIA: evento em que ocorrem crises epilépticas recorrentes, sem um desencadeante agudo, trata-se de uma condição crônica.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS EM RELAÇÃO A ETIOLOGIA
Sintomáticas agudas ou remotas - ocorrem por agressões ou lesões do SNC, tais eventos devem ter sua causa rapidamente identificada para que seja realizado o tratamento específico.
Idiopáticas
Reativas - crises febris
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CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS EM RELAÇÃO A ETIOLOGIA
Devido a insultos cerebrais agudos:
TCE
Infecções do SNC
Distúrbios metabólicos
Intoxicação exógena
Danos cerebrais prévios congênitos ou adquiridos:
Hipóxia neonatal
Malformações do SNC
Uso irregular de drogas antiepilépticas ou suspensão abrupta das mesmas
CRISES SINTOMÁTICAS AGUDAS
CRISES SINTOMÁTICAS REMOTAS
PATOGÊNESE DA CRISE EPILÉPTICA
 EVENTOS DURANTE UMA CRISE EPILÉPTICA:
Aumento do consumo de O2 e do consumo de glicose;
Aumento da produção de lactato e de CO2;
Manutenção da ventilação;
Aumento do fluxo sanguíneo cerebral;
Descarga simpática: Taquicardia, hipertensão e hiperglicemia.
 A partir do momento que a ventilação começa a ficar inadequada os mecanismos compensatórios entram em falência, o paciente irá apresentar hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.
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PATOGÊNESE DA CRISE EPILÉPTICA
 O EME estabelece-se quando há falhas nos mecanismos normais que limitam as crises (excitação excessiva ou inibição inefetiva). 
 Além da lesão neuronal as complicações sistêmicas do EME prolongado são:
Hipoxemia
Acidemia
Hiperglicemia (fase inicial) ou Hipoglicemia (EME prolongado)
Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME prolongado)
Hipertermia
Rabdomiólise
Hipercalemia
Mioglobinúria
Insuficiência renal aguda
CRISE FEBRIL OU CRISE EPILÉPTICA FEBRIL
CONVULSÃO
Termo em desuso para alguns autores
Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) considera Convulsão uma denominação leiga.
CONVULSÃO FEBRIL
Crise febril ou
Crise epiléptica febril
 
 
 
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CRISE FEBRIL
 A crise febril (CF) ocorre em vigência de febre, atingindo crianças de 6 meses a 5 anos de idade, na qual não evidenciamos infecção do sistema nervoso central (SNC), distúrbios metabólicos graves, além de história prévia de convulsão afebril.
 O pico de incidência da CF varia entre 18 a 24 meses, e tal manifestação apresenta importante predisposição genética.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES FEBRIS
80% se enquadram nesta classificação
crises generalizadas, tônico-clônicas, com duração inferior a 15 minutos e que não recorrem num período de 24 horas.
20% se enquadram nesta classificação
crises focais e/ou com duração superior a 15 minutos e/ou com recorrência em 24 horas e/ou com manifestações neurológicas pós-ictais.
CRISE FEBRIL SIMPLES
CRISE FEBRIL COMPLEXA
Diagnóstico da cRISE febril
Essencialmente clínico;
Suspeitado quando há relato de febre e disfunção neurológica aguda;
Anamnese e Exame Físico minunciosos .
 EXAMES LABORATORIAIS:
LCR nos casos de suspeita clínica de meningite;
Hemograma e bioquímica sanguínea;
Exames de neuroimagem nas crises febris complexas com déficit neurológico persistente (RNM);
EEG não é indicado nas crianças neurologicamente saudáveis.
TRATAMENTO DA FASE AGUDA
NA SALA DE URGÊNCIA
1º PASSO
2º PASSO
3º PASSO
Permeabilizarvias aéreas superiores, para evitar aspiração de secreções ou vômitos;
caso a criança esteja cianótica oferecer oxigênio através de cateterde O2 oumáscara facial.
Se possível estabelecer acesso venoso e administrarDipironaIV.
Se a crise ainda não cedeu, duração em torno de 5 minutos, administrar anticonvulsivante
Diazepam
0,3-0,5mg/Kg/dose EV ou VR
Midazolan
0,2mg/Kg EV, IM, IN ou bucal
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Não há uniformidade nas condutas relacionadas ao tratamento profilático da crise febril;
Preconiza-se que seja realizado nos casos de CF complexa recorrente;
TRATAMENTO PROFILÁTICO
 Profilaxia intermitente: Reduz recorrências em 44% dos casos, podemos utilizar: 
Diazepam via retal ou via oral na dose de 0,3 mg/Kg/dose a cada 8 horas nas primeiras 48 horas de febre.
Clobazam 0,5-1mg/Kg/dia nas primeiras 48h de febre. 
 Profilaxia contínua: 
Acido valpróico: Previne recorrência em 35% dos casos na dose de 20-40mg/Kg/dia
Fenobarbital: Previne recorrência em 25% dos casos na dose de 3-5mg/Kg/dia
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
 EME: qualquer crise epiléptica com duração de 30 minutos ou mais, ou repetidas crises sem recuperação da consciência entre elas.
 ESTADO EPILÉPTICO PRECOCE: Definição operacional em pacientes com mais de 5 minutos de crise, a qual deve ser adotado para início precoce do tratamento medicamentoso da crise epiléptica.
 ESTADO DE MAL EPILÉPTICO REFRATÁRIO (EMER): Atividade convulsiva persistente por mais de 1 hora após terapia medicamentosa adequada.
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QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
EME GENERALIZADO
EME FOCAL
EXAME FÍSICO GERAL
Sinais vitais:PA, FC, movimentos respiratórios, temperatura, HGT
Cabeça:presença de trauma, pupilas,membrana timpânica
Pulmões:murmúrio vesicular
Pele:cianose, icterícia, palidez
Toxisíndromes:Sinais clínicos de intoxicação exógena
Avaliar sinaismeníngeos:rigidez de nuca, abaulamento de fontanela
MEDIDAS INICIAIS NO EME
Estabilizar vias aéreas; 
Assegurar acesso venoso;
Monitorar sinais vitais;
Coletar exames: Glicemia, Sódio, Potassio, Cloro, Cálcio, Magnésio, Uréia e Creatinina;
Screening toxicológico e nível sérico de drogas antiepilépticas;
Iniciar drogas: Diazepam ou Midazolam (1ª dose)
Diazepam 0,5mg/Kg EV 
Midazolam 0,2 mg/Kg EV ou IM
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1ºPASSO
2º PASSO
3ºPASSO
2ª dose deDiazepamouMidazolam
Se as crises persistirem após 10 minutos repetir3ª dose deDiazepamouMidazolam
Se as crises continuam por mais 15 minutos passamospara o2º PASSO
Ataque deFenitoína20mg/Kg EV
Se as crises persistirem mais 30 minutos passamos para o3º PASSO
Ataque de Fenobarbital20mg/Kg EV
Após 30 minutos se as crises persistirem:EMERe passamos para o4º PASSO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
4º PASSO
5º PASSO
6º PASSO
Não havendo controle da crisetransferir paciente para UTIe iniciar suporteventilatório.
Midazolamem infusão contínuana dose de 1-18mcg/Kg/min(aumentar de 1-1mcg/Kg/mina cada 15 minutos)
Tiopentalataque 3-5mg/Kg embolluse manutenção com infusão contínua de 1mg/Kg/h
Propofolseu uso é questionado em crianças (efeitopró-convulsivanteem alguns pacientes)
PROGNÓSTICO
Morbidade depende da idade, da etiologia, da duração do EME;
 Sequelas neurológicas: Epilepsia, déficits motores, dificuldade de aprendizado, retardo mental e transtornos comportamentais ocorrem em torno de 15%;
Mortalidade na infância é variável, situa-se em torno de 4% (2,7 – 5,2%); 
 São necessários nos serviços pediátricos protocolos de condutas e investigação com a finalidade de prevenir a ocorrência de lesão neuronal irreversível.