Livro SAE

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GUANABARA 
KOOGAN 
w 
Editora lAS 
Sumário 
• Introdução, 1 
• 1 Teorias de enfermagem, 5 
• 2 O processo de enfermagem, 15 
• 3 Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação, 21 
• 4 Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem, 39 
• s Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados, 65 
6 Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem, 75 
• 7 Quinta etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem, 713 
• s Taxonomia NOC, 179 
• 9 Classificação internacional das práticas de enfermagem, 127 
• 1 o A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática, 7 41 
• Referências bibliográficas, 755 
• fndice alfabético, 165 
- - ------- -
Introdução 
Introdução 3 
Este guia prático foi elaborado para auxiliar estudantes, docentes e profis-sionais de enfermagem na implantação da sistematização da assistência 
de enfermagem (SAE). 
Ele é composto por 10 capítulos que abrangem as etapas necessárias para 
a implantação adequada, na prática cotidiana, das etapas do processo de en-
fermagem. 
Convidamos você a ler o livro na seqüência numérica dos capítulos, a fim 
de que haja uma melhor compreensão dos assuntos abordados, pois cada um 
deles tem relação direta com o tema que o antecede, constituindo, de certo 
modo, pré-requisito para um melhor entendimento da matéria seguinte. 
O primeiro passo para a implantação da SAE é, segundo nosso modo de 
entender, selecionar uma teoria de enfermagem que irá direcionar as demais 
etapas da sistematização da assistência. Isso precisa ser feito de maneira bem 
refletida, cuidadosa, pois uma escolha equivocada pode ser danosa para as 
demais etapas do processo. 
Por este motivo começamos discoJTendo sobre as teorias de enfermagem; 
em seguida, apresentamos as etapas do processo de enfermagem visto como 
uma das ferr-amentas para auxiliar na implantação da SAE. 
No Capítulo 4, sobre a segunda etapa do processo de enfermagem, apre-
sentamos a classificação da NANDA, muito usada para auxiliar na elaboração 
do diagnóstico de enfermagem. 
O Capítulo 6 discorre sobre a quarta etapa do processo de enfermagem, 
abordando a NIC, utilizada na elaboração das prescrições de enfermagem. 
Após o estudo das etapas do processo de enfermagem colocamos dois ca-
pítulos que abordam outras duas classificações muito utilizadas na atualidade: 
NOC e CIPE. Em seguida. trouxemos um capítulo com as estratégias que têm 
sido mais utilizadas para a realização de pesquisas em enfermagem relaciona-
das com esses sistemas de classificação. 
No final de cada capílulo há perguntas que servem para que o leitor avalie 
o que aprendeu. Sugerimos que você tente respondê-las e, se sentir insegu-
rança quanto ao resultado, releia o capítulo antes de se dedicar ao capítulo 
seguinte. 
-- -- - ----- --
1 
Teorias de 
enfermagem 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 7 
-s teorias podem ser definidas como uma conceituação articulada 
:: :omunicada da realidade, criada ou descoberta, dentro da 
= 1fermagem ou pertinentes a ela, para o propósilo de descrição, 
-=.(p/icação, predição ou prescrição do cuidado de enfermagem. 
~fafl. Meleis 
Um pouco de história 
A preocupação da enfermagem com a questão teórica nasce com Florence 
Night1ngale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distin-
tos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se 
basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa 
às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positiva-
mente ou não, sobre a saúde das pessoas (Nightingale, 1989). 
Florence Nightingale idealizou uma profissão embasada em reflexões e 
questionamentos, tendo por objetivo edificá-la sob um arcabouço de conheci-
mentos científicos diferentes do modelo biomédico. 
Apesar da forte influência de Florence Nightingale, a enfermagem aca-
bou por assumir uma orientação profissional dirigida para o imediatismo, ba-
seando-se em ações práticas, de modo intuitivo e não-sistematizado. Alguns 
enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissão sob a mesma ótica de pro-
fissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no clien-
te. Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem centrada no 
modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas (Souza, 1984 ). 
Por conta clisso, a enfermagem acostLunou-se a depender de conhecimen-
tos e de conceitos preexistentes que lhe cli tassem o que fazer e como fazer , e 
na maioria das vezes não reli e tia sobre por que fazer e quando fazer. 
hl 
'I 
IIII 
li 
III' 
8 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Porém, sob influência de vários fatores, tais como guerras mundiais, revo-
luções femininas, desenvolvimento das ciências e da educação, modificações 
socioeconômicas e politicas, as enfermeiras começaram a questionar o status 
quo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela. 
Souza (1984) confi1ma isso ao relatar que a percepção da necessidade de 
condições menos servis para a profissão levou as enfermeiras norte-americanas 
a questionarem e refletirem sobre a situação profissional em que se encontra-
vam inseridas. A partir desse evento surgiu a consciência de que era necessário 
que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio do aprimoramento 
da educação em enfermagem, de modo a alcançarem a melhoria da qual idade 
do cuidado prestado à população. 
Com isso percebeu-se a necessidade de se desenvolver um corpo específico 
e organizado de conhecimentos sobre a enfermagem, difundindo-se a preocupa-
ção com o significado da enfermagem e com seu papel social. 
Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), as primeiras atividades 
em enfermagem incluíam inúmeras funções de outras áreas profissionais, e o 
foco de atenção da enfermeira era voltado para medidas de alivio e manuten-
ção de um ambiente higiênico (limpo e organizado). 
Hickman (2000) apresenta uma descrição da evolução das teorias de enfer-
magem relatando que nos anos 1940, com a introdução dos estudos psicosso-
ciais nos cun·ículos, o cuidado de enfermagem começou a ser enfatizado como 
W11 processo interpessoal. 
Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holistica da enfennagem. A 
visão dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos 
começa a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano. Surge, então, 
a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centra-
lizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e 
na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com 
necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. 
As transformações advindas da Segunda Guerra Mundial fizeram com que 
as enfermeiras norte-americanas se organizassem em associações e iniciassem 
discussões sobre as necessidades e as dificuldades relativas à profissão. Foi 
um período caracterizado por uma grande busca de identidade própria, uma 
vez que despertou as enfermeiras para a necessidade de desenvolvinlento de 
um corpo de conhecimentos específicos e organizados para a enfermagem. 
Nos anos 1950, as teóricas Hildegard E. Peplau, Virgínia Henderson, Faye 
Glenn Abdellah e Dorothea E. Johnson enfocavam o papel dos enfermeiros 
Capitulo 1 • Teorias de enfennagem 9 
quanto às necessidades dos doentes, e naquela época já se sugeria que os diag-
nósticos de enfermagem deveriam ser diferentes dos diagnósticos médicos. 
Na década de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos 
e estabelecer as bases para uma ciência de enfermagem, constituindo urna 
nova fase da evolução histórica da profissão. Nos EUA, naquela época, ocor-
reu a liberação de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem,aumentando desse modo os esforços para desenvolver o conhecimento da pro-
fissão. 
O objetivo dos teóricos daquela época, representados por Ida Jean Orlando 
e Emestine Wiedenbach, torna-se mais amplo, uma vez que enfatiza o relacio-
namento entre enfermeiros e clientes. 
Segundo Rossi e Carvalho (2002), esses modelos teóricos de enfermagem 
foram elaborados para retratar conceitos, descrever, ex:pHcar, prever o fenôme-
no e determinar o campo de domínio da profissão. As autoras descrevem que 
existiu uma busca por respostas para questões acerca de quem é o enfermeiro, 
quem é a pessoa-alvo do cuidado, quais conceitos devem orientar o modelo 
da assistência de enfermagem e como se pode tomá-los conhecidos para os 
profissionais, de modo que eles possam guiar a prática clínica mantendo a 
consonância com as políticas das instituições de saúde. 
Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira en-
fermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teo-
ria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das 
Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma as-
sistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova 
visão de enfermagem (Horta, 1979). 
Nos anos 1970, a literatura sobre as teorias teve grande impulso, ensejando 
uma maior reflexão sobre o assunto. Nos anos 1980 e 1990, as pesquisas que 
expandiam o conhecimento em enfermagem awnentaram ainda mais, e muitas 
teorias passaram a subsidiar a assistência de enfermagem em instituições de 
saúde. 
Estruturação das teorias de enfermagem 
Segundo Souza (1985), há muitas definições de teoria; sendo assim, é mui-
to difícil existir uma aceitação unânime de uma delas, porém fizemos a opção 
de trabalhar com o conceito de teoria de enfermagem proposto por Afaf L 
Meleis, que a define como sendo uma conceituação articulada e comunicada, 
da realidade ctiada ou descoberta dentro da enfermagem ou pertinente a ela, 
1 O SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
para o propósito de descrição, explicação, predição ou prescrição do cuidado 
de enfermagem (Meleis, 1985). 
As teorias são compostas de conceitos (e suas definições) que visam ades-
crever fenômenos, correlacionar fatores, explicar situações, prever aconteci-
mentos e controlar os resultados obtidos a partir das ações de enfermagem. 
As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a respon-
sabilizá-los peJos cuidados a prestar aos clientes, não mais executados de ma-
neira empírica. 
Segundo Barbara Stevens Bamum (1994), apud Hickman (2000), as teo-
rias completas têm: 
• Contexto: ambiente no qual ocorre a assistência de enfermagem 
• Conteúdo: o assunto da teoria 
• Processo: método pelo qual a enfermagem age. 
Além disso, as teorias contêm elementos fundamentais que representam 
o conteúdo nuclear dessa disciplina: a enfermagem, a pessoa, o ambiente e a 
saúde, denominados metaparadigmas da enfermagem. 
Componentes da teoria de enfermagem 
Figura 1.1 
Componentes 
das teorias de 
enfermagem. 
Contexto 
Ambiente em 
que ocorre a 
assistência de 
enfermagem 
Meta paradigmas da enfermagem 
O assunto 
da teoria 
Método 
pelo qual a 
enfermagem 
atua 
• Enfermagem. É a ciência do cuidado executado através de uma metodolo-
gia de trabalho. 
• Pessoa. Aquele que recebe o cuidado. Pode ser exclusivamente o doente, 
o doente e sua farru1ia, ou a comunidade em que vivem. 
• Saúde. É a finalidade da assistência de enfermagem. Deve ser, quando 
possível, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro. 
• Ambiente. Pode representar o entomo imediato em que se encontra a pes-
soa que recebe a assistência de enfermagem ou a comunidade, a mora-
dia, o ambiente de trabalho. 
Para se compreenderem as teorias é de suma importância entender as defi-
nições dos conceitos dos metaparadigmas da enfermagem, uma vez que eles 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 11 
representam a realidade e, desse modo, irão facilitar a compreensão e, em 
conseqüência, a comunicação entre os profissionais. 
Os conceitos ilustram qual é o público receptor dos cuidados de enferma-
gem, qual a finalidade da assistência de enfermagem (saúde), em qual am-
biente essa assistência é prestada e como ela deve ser executada (papel do 
enfermeiro). 
As teorias possibilitam wn olhar para o mundo de forma sistemática e hu-
manizada a fim de descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Dessa ma-
neira chegou-se aos quatro níveis de teorias. 
Pessoa 
Aquele que 
recebe 
o cuidado 
Figura 1.2 
Saúde 
Finalidade da 
assistência de 
enfermagem 
Metaparacligmas da enfermagem. 
• Níveis de teorias 
J 
nos quais se 
encontra a 
pessoa que 
recebe a 
assistência 
Cíência do 
cuidado executado 
por meio de uma 
metodologia 
de trabalho 
Segundo James Dickoff., Patrícia James e Emestine Wiedenbach 
(1968), apud Hickrnan (2000), as teorias se classificam em quatro 
níveis: 
Nível I. Isolamento dos fatores: é descritivo por natureza. Envolve 
a denominação ou a classificação dos fatos e/ou eventos. Exemplo: 
O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na região 
sacra! do cliente. 
Nível li. Relacionamento de fatores: exige a conelação ou a as-
sociação de fatores de tal maneira que eles representem significa-
tivamente urna situação maior. Exemplo: O enfermeiro associa a 
hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar 
fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condições que sabi-
damente predispõem a úlcera de pressão. 
Nível III. Relacionamento de situações (preditivas): explica e prevê 
corno as situações estão relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prevê 
12 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
que é necessária uma intervenção rápida para que haja a regressão dessa 
hiperemia; caso contrário, a evolução poderá ser prejudicial ao cliente. 
Nível IV. Produtora de situações (prescritiva): controla ou faz mais do que 
descrever, explicar ou prever. Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo ações 
para minimizar a evolução dessa lesão, entre elas mudanças de decúbito. 
uso de colchão piramidal, hidratação da pele, coberturas protetoras na área 
acometida. 
A escolha de uma teoria 
Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática 
o enfermeiro precisa conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil 
dos enfermeiros que trabalham nessa unidade e as características da cliente-
la atendida, urna vez que essa caracterização deverá estar de acordo com os 
conceitos da teoria selecionada. Por exemplo, um enfermeiro que ama em um 
programa de saúde da família deve sistematizar a assistência de enfermagem 
utilizando como marco conceitualuma teoria que conceitue pessoa como sen-
do o indivíduo, a família e/ou a comunidade; que conceitue ambiente de modo 
que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue saúde de 
acordo com as diretrizes do programa de saúde da família; e que conceitue o 
enfermeiro como um agente de promoção da saúde. 
Sendo assim, espera-se que os enfermeiros estudem as teorias de enfer-
magem avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a 
congruência deles com seu cotidiano de trabalho. 
Deste modo, toma-se necessário compreender se o conceito de pessoa é 
condizente com a clientela do serviço em questão, se o conceito que represen-
ta saúde para a autora da teoria, atenderá a demanda dos clientes, se o ambien-
te em que atua o profissional enfermeiro é condizente com o ambiente exposto 
na teoria e se as características e a filosofia da instituição em que a teoria será 
aplicada estão em harmonia com os pressupostos do modelo teórico. 
Além disso, é fundamental saber se os enfermeiros que vão trabalhar com 
a teoria selecionada estão dispostos e capacitadosa realizar as atividades pre-
conizadas por essa teoria. 
Após fazer essas considerações, e diante da articulação dos conceitos saú-
de, pessoa, ambiente e enfermagem, o profissional poderá definir a teoria de 
enfermagem que melhor irá fundamentar o processo de cuidar. 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 13 
::>o r que escolher uma teoria? 
As vantagens e a propriedade de se estabelecer uma sistematização da 
assistência de enfermagem são incontestáveis. Além disso, a Resolução do 
COFEN-272/2002, determinou que a SAE é uma incumbência privativa 
do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da implantação 
da mesma. Tal fato provocou um enorme interesse e uma necessidade premen-
te entre profissionais e estudantes de enfermagem. 
Transcrevemos aqui três artigos da Resolução do COFEN-272/2002: 
Artigo 1ª - a implantação, planejamento, organização, execução e avalia-
ção do processo de enfermagem é privativo do profissional enfermeiro. 
Artigo 2º- a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ocor-
rer em toda instituição de saúde, pública e privada. 
Artigo 3a - a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ser 
registrada formalmente no prontuário do cliente. 
Para sistematizar a assistência de enfermagem é necessário haver um marco 
conceituai que fundamente a organização que o serviço almeja alcançar. Se-
gundo Ferreira (1975), "sistematizar é tomar coerente com determinada linha 
de pensamento", e entre as linhas de pensamento que podem ser utilizadas na 
enfermagem propomos o uso das teorias de enfermagem, uma vez que foram 
escritas a partir de vivências da prática profissional, retratando desse modo as 
ações realizadas pelos enfermeiros e determinando como esses profissionais 
devem agir. 
A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da siste-
matização da assistência de enfermagem (SAE), que requer uma metodologia 
para ser implementada. Um método que pode ser utiHzado para se implantar 
a teoria na prática é o processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada 
etapa do processo de enfermagem é necessário um plano estratégico de ação. 
O processo de enfermagem é um modo organizado de prestar o cuidado ao 
cliente e é composto por etapas que devem ser previamente estabelecidas, tais 
como a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação de cuida-
dos de enfermagem e avaliação dos resultados obtidos (Capítulo 2). 
Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos 
anos 1980, quando o Decreto-lei n2 94406/87, que regulamenta o exercício pro-
fissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermei-
ro, entre outras, a elaboração da prescrição de enfermagem (Brasil. 1986). 
14 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Na literatura dos anos 1980 observam-se vários relatos de tentativas de 
implantar a SAE em instituições hospitalares, e algumas universidades brasi-
leiras inseriram o tema de diagnósticos de enfermagem em seus currículos de 
pós-graduação, iniciando a utilização da terminologia dos diagnósticos de en-
fermagem da NANDA (North American Nursing Association- Associação 
Norte-Americana de Diagnósticos de EnfenDagem). 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Que motivos levaram os enfermeiros a se inquietarem com a necessi-
dade de se desenvolver um corpo de conhecimento específico para a 
enfermagem? 
2) Descreva a evolução histórica das teorias de enfermagem. 
3) Qual foi a primeira enfermeira brasileira a falar de teoria de enferma-
gem no campo profissional? 
4) Qual o conceito apresentado por Afaf L Meleis em 1985 para as teorias 
de enfermagem? 
5) Quais são os componentes das teorias de enfermagem? 
6) Quais são os conceitos definidos como metaparadigmas da enferma-
gem? Explique cada um deles. 
7) Descreva uma estratégia que pode ser utilizada para a seleção de uma 
teoria de enfetmagem para subsidiar a SAE. 
8) Por que escolher uma teoria de enfermagem? 
2 
O processo de 
enfermagem 
Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 17 
O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de 
decisão durante a assistência de enfermagem. tornando-a mais 
científica e menos intuitiva. 
Cristine Alves Costa de Jesus 
O processo de enfermagem 
Processo de enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prá-
tica profissional, uma teoria de enfermagem. Após a escolha da teoria de en-
fermagem, toma-se necessária a utilização de um método científico para que 
os conceitos da teoria sejam aplicados e implantados na prática. 
A ciência da enfermagem está baseada em uma ampla estrutura teórica, e 
o processo de enfermagem é uma das ferramentas por meio da qual essa es-
trutura é aplicada à prática da enfermagem- ou seja, é o método de solução 
dos problemas do cliente. 
Jesus (2002) relata que a organização do cuidado foi descrita inicialmente 
em forma de estudos de casos a partir de 1929 e que, após 1945, os estudos de 
casos deram lugar aos planos de cuidados, considerados as primeiras expres-
sões do processo de enfermagem. 
Esses planos eram relatórios de enfermagem e foram praticamente abando-
nados de 1955 a 1960, visto que objetivavam somente a melhora da comunica-
ção da equipe de enfermagem a respeito da assistência prestada aos clientes. 
O tenno processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia 
Hall (Jesus, 2002; Iyer; Taptich; Bemocchi-Losey, 1993). Em 1961, em uma 
publicação de Orlando (1978), o processo de enfermagem é descrito como 
uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do rela-
cionamento dinâmico enfermeira-cliente. 
18 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Carlson, Craft e McGuire (1982) relatam que as enfermeiras Dorotby 
Johnson (1959), Ida Orlando (1961) eErnestine Wiedenbach (1963) desenvol-
veram, cada quaL métodos distintos para o estudo e a identificação do proces-
so de enfermagem, que era constituído de três fases, e acrescentam que. em 
1967, houve a desctição, pela primeira vez, de um processo de quatro fases 
(histórico, planejamento, implementação e avaliação), por Helen Yura e Mary 
B. Walsb. 
Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, com base em 
sua teoria, apresentou um modelo de processo de enfermagem com os se-
guintes passos: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano 
assistencial, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução e o 
prognóstico de enfermagem (Horta, 1979). 
Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfetmagem é o 
paradigma científico, sem outra alternativa até o momento atual, de que a en-
fermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consolidada como ciência. 
O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão 
durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos in-
tuitiva (Jesus, 2002). 
Para Stanton et ai. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e 
direção ao cuidado de enfermagem. sendo a essênci~ o instrumento e a meto-
dologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar 
decisões e a prever e avaliar as conseqüências. 
De acordo com Beyers e Dudas (1989), o processo de enfermagem é a 
aplicação sistemática do conhecimento a situações específicas da assistência 
aos clientes. 
Acreditamos que a autonomia na profissão só será adquirida quando toda 
a classe começar a utilizar essa metodologia científica em suas ações - ou 
seja, quando estiver em prática a aplicação sistemática do processo de enfer-
magem. 
No Brasil, algumas enfermeiras têm utilizado o processo de enfermagem 
como um método para sistematizar a assistência de enfermagem nos diversos 
níveis de atenção à saúde. 
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), o processo de enfermagem 
desenvolveu-se em um processo de cinco fases seqüenciais e inter-relaciona-das (histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação). coe-
rentes com a evolução da profissão. 
~rimeíra etapa 
Investigação 
Figura 2.1 
Segunda etapa 
Diagnósticos de ..,. 
enfermagem 
Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 19 
Terceira etapa Quarta etapa Quinta etapa 
Planeiamento --~~~o... Implementação 
1 
___,.... da assistência Avaliação 
de enfermagem 
Etapas do processo de enfermagem. 
Cabe entretanto ressaltar que, embora estejam divididas didaticamente, as 
etapas do processo não ocorrem de forma isolada e linear; ao contrário, estão 
inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente (Bub; Benedet, 1996). 
• As etapas do processo de enfermagem 
O processo de enfermagem se operacionaliza em etapas (ou fases, ou com-
ponentes), que variam de acordo com cada autor no que diz respeito ao nú-
mero e à terminologia utilizada. A maioria dos autores é acorde em que são 
necessárias quatro etapas ao processo de enfermagem: investigação ou histó-
rico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de 
enfermagem. 
Neste livro o processo de enfermagem é estudado em cinco etapas, confor-
me mostrado na Figura 2. 1. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Que método pode ser utilizado para se implantar uma teoria de enfer-
magem na prática? 
2) Defina com suas palavras processo de enfermagem. 
3) Quando a expressão processo de enfermagem foi mencionado pela pri-
meira vez? 
4) Descreva a evolução histólica do processo de enfermagem. 
5) Quais são as fases do processo de enfermagem? 
3 
Primeira etapa 
do processo de 
enferma·gem: 
investigação 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 23 
Na investigação você realiza a coleta de dados e examina 
informações sobre a situação de saúde, buscando evidências de 
funcionamento anormal ou fatores de risco que possam estar 
contribuindo para os problemas de saúde. 
Rosa linda Alfaro-LeFevre 
• Investigação: primeiro passo para determinar o estado de saúde do cliente 
A investigação (histórico de enfermagem) é a primeira fase do processo 
de enfermagem, ou seja, é o primeiro passo para a determinação do estado de 
saúde do cliente. 
Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, 
da famílja e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem 
utilizada como marco conceituai), com o propósito de identificar as neces-
sidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse cliente. 
Portanto, toma-se imprescindível que as informações co1etadas sejam o mais 
precisas e fidedignas possível, para que o perfil de saúde ou de doença do 
cliente s~ja estabelecido. 
Para Alfaro-LeFevre (2005), existem cinco passos que podem ajudar o ell-
fermeiro a realizar uma investigação sistemática e ordenada, descritos a se-
guir. 
Coleta de dados 
Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de ma-
neira direta ou indireta. 
-- ---~-===--------------------------------------------------~ 
24 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, por meio da 
anamnese e do exame físico. 
Os dados indiretos são aqueles obtidos por outras fontes como, por exem-
plo, familiares ou amigos, prontuários de saúde, registras de outros profis-
sionais da equipe multidisciplinar, resltltados de exames laboratoriais, entre 
outras fontes. 
Os dados são classificados em duas categorias: objetivos (o que é observá-
vel) e subjetivos (o que a pessoa afirma). 
Esses dados são indicações que possibilitam um julgamento ou mna infe-
rência sobre a existência ou não de um problema. 
Validação dos dados 
A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados estão corretos com-
parando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação 
coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dos 
problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presur;tções, entre 
outros aspectos. 
• Agrupamento dos dados 
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjun-
tos de informações relacionadas, mantendo-se o enfoque de enfermagem e 
aproximando-se os padrões de resposta e func ionamento humanos. 
O agrupamento de dados é um princípio do pensamento crítico que exige 
do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências. 
Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização 
de instrumentos investigativos para o registro e a organização das infonnações 
coletadas. 
Ressalte-se, porém, que esses instrumentos devem ser elaborados para se 
obterem informações específicas e relevantes em relação ao cliente, e de ma-
nei.ra holfstica, assegurando que as esferas biológicas, sociais, psicológicas e 
espirituais desse ser humano sejam levadas em conta, conforme a teoria de 
enfermagem utilizada. 
- - - - - _ 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 25 
• Identificação de padrões 
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcio-
namento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investiga-
ção para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que 
contribuem para a criação do padrão. Por exemplo, ao perceber que o cliente 
apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os 
fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo 
cliente. 
• Comunicação e registro de dados 
Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, asseguran-
do-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham co-
nhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus 
problemas. 
O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão 
das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer 
uma avaliação do registro de suas informações e com isso analisar os dados 
coletados e aprofundar seus conhecimentos. 
A Figura 3.1 sintetiza os cinco passos da fase de investigação propostos 
por Alfaro-LeFevre (2005). 
Figura 3.1 
Os cinco passos da 
fase de investigação, 
segundo Alfaro-LeFevre. 
Coleta 
de dados 
Registro 
dos dados 
Investigação 
Identificação 
de padrões 
Validação 
dos dados 
Agrupamento 
de dados 
D 
26 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
A organização dos dados é essencial para a interpretação dos mesmos e 
para o processamento apto e crítico de inferências e julgamentos. Dessa forma, 
o enfermeiro poderá estar mais bem estruturado para determinar o diagnóstico 
de enfermagem, o que constitui a etapa seguinte do processo de enfermagem 
- portanto, uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a 
um diagnóstico de enfeonagem também íncorreto, resultando em prescrição e 
evolução etTôneas, o que pode comprometer o cliente. 
No momento da investigação, o relacionamento enfermeiro-cliente é fun-
damental para o sucesso do trabalho. Portanto, é essencial que haja entrosa-
mento, tanto quanto é importante que o enfermeiro tenha bons conhecimentos 
de semiologia e semiotécnica, a fim de que os dados objetivos e subjetivos 
sejam coletados de modo fidedigno. 
Quando vai ao encontro do cliente, o enfermeiro deve lançar mão de seus 
conhecimentos e coletar os dados a partir de um referencial teórico. Ou seja, 
após escolher a teoria de enfermagem, o profissional deve ser direcionado 
pelos conceitos da teoria e realizar a anarm1ese e o exame físico guiados pelo 
modelo conceitual . 
• Aplicação prática: teorias versus investigação 
Você deve estar se perguntando: como fazer isso na prática? Como esco-
lher uma teoria de enfennagem? Como implantar uma teoria na prática de 
modo que os enfermeiros possam vira utilizar uma mesma linguagem e obter 
dados padronizados? 
Rossi e Carvalho (2002) sustentam que, uma vez que o indivíduo (a farrú-
lia ou a comunidade) apresenta uma situação específica, a enfermeira pode 
relacionar o modelo que apresentar maior congruência com tal situação espe-
cífica. 
A escolha do referencial teórico deve ser sustentada pela congruência entre 
os conceitos da teoria de enfermagem e o petftl dos clientes, enfermeiros e o 
tipo de ambiente em que a teoria será aplicada. 
Leopardi (1999) cita que a utilização e o desenvolvimento das teorias ba-
seia-se na suposição de que vemos o mundo de acordo com os conceitos que já 
temos, resultados da nossa experiência, da nossa educação e da nossa cultura. 
Não há, pois, formação de conceitos se não houver vivência de situações em 
que eles aparecem. 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 27 
Diante do exposto. evidencia-se que muitas teorias [oram escritas a partir 
de uma vivência prática e acreditamos que é a partu· dos conceitos dessa prá-
tica que a escolha do marco teórico deve ser feita. 
Realizar um diagnóstico prévio a fim de que haja melhor compreensão das 
características da unidade, das demandas dos clientes e profissionais e dos 
papéis desempeuhados peJo corpo de enfermagem deve ser a primeira etapa 
para a escolha da teoria. 
As teorias contêm definições próprias, e estas são importantes, uma vez 
que, segundo Meleis (1985), irão direcionar a escolha das teorias. 
Hickman (2000) define que uma teoria sugere uma direção de como ver os 
fatos e eventos - logo, deve ter relação clireta com o cotidiano dos profissio-
nais enfermeiros. 
Além disso, Rossi e Carvalho (2002) chamam a atenção para a consonân-
cia entTe as políticas e as práticas da instituição e os conceitos da teoria. 
Essa relação é imprescindível para a hannonia entre o modelo de gestão 
administrativo preconizado na instituição e a assistência prestada pelos profis-
sionais no estabelecimento de saúde. 
Após a escolha da teoria, torna-se necessária a capacitação dos enfermeiros 
com programas de educação permanente, wna vez que uma mudança de com-
portamento por meio de capacitação p rofissional, do desenvolvimento de ta-
lentos e da motivação do grupo é pré-requisito para o bom êx.ito do trabalho. 
A capacitação e o desenvolvimento de interesse pela aplicabilidade são 
estratégias importantes a serem adotadas. 
O interesse é enfocado por Santos (I 998) como facilitador para a aplicação 
do processo de enfermagem, e é referido como: conscientização de que é im-
portante o interesse pela implementação. pela disponibilidade em seguir, pelo 
envolvimento do grupo e pela vontade da pessoa. 
A preparação dos profissionais passa também pelo conhecimento de se-
miologia e semiotécnica, que. se torna necessário para a coleta e a análise 
dos dados obtidos, os quais serão o guia para a definição dos diagnósticos de 
enfern1agem. 
A elaboração de instrumentos com a finalidade de uma anamnese e um 
exame físico diários (Figuras 3.2 a 3.5) embasados no marco teórico escolhi-
do auxiliará os enfermeiros na obtenção das evidências e na aplicabilidade da 
teoria. 
Esses instrumentos devem conter os conceitos da teoria e os enfermeiros 
devem adotar um comportamento de acordo com esses fundamentos teóricos. 
(o texto continua na p. 37) 
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11 
I 
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I 
III 
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IIII I 
III 
28 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSIST~HCIA DE ENFERMAGEM F\JNOAMEN'TADA NA Te: ORlA DA$ NECESSIDADES HUMAWAS BÃSICAS OE. WANOA A. HORTA 
Data admissão no CTI: Data internação no hospital: 
INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I 
CTIADULTO Local-alal1eíto: 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: Idade: Sexo: 
Estado civil: N' de filhos Raça: 
Escolaridade/profissao: Procedência: 
Prática religiosa: Convênio: Boxe: 
Diagnóstico médico: 
NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 I 
História pregressa: 
História molésUa atuaVqueixa principal: 
Usa órtese: O sim o Não Qual: 
Usa prótese: O s im o Não Qual: 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS [ 2 I 
Orientação no tempo e no espaço ( 2.1 ): Comunicação/ Aprendizagem/Participação ( 22 ): 
Segurança emocional ( 2.3 ): Liberdade/Espaço/Aceilação ( 2.4 ): 
Gregária ( 2.5 ): Auto-estima/Auto-realização/Sexualidade ( 2.6 ): 
Recreação e lazer ( 2. 7 ): Observações: 
-NECESSIDADES PSICOBIOLOGICAS ( 3 I (Regulaçao neurológtca: escala de coma de Glasgow (Total : ) (4] 
Abertura ocular 
(4) Espontânea 
Resposta motora Resposta ocular 
(5) Orientado e conservando 
I 
(3) 'Ao comando verbal 
(2) À dor 
(6) Obedece a comandos 
(5) Localiza a dor 
(4) Flexão inespecifica (retirada) 
(3) Flexão hipertõnica 
(4) Desorientado e conservando 
(3) Sons inapropriados 
(1) Ausente 
(2) Extensão hipertOnica 
(2) Sons incompreensíveis 
( 1) Sem resposla 
(1) Sem resposta 
Avaliação da sedação: Escala Ramsay (Grau de sedação atingido) - Nível clinico TOTAL: __ _ 
(1) Ansloso, agitado ou inquieto (4) Dormindo, resposta miníma a estímulo tátil ou auditivo 
(2) Cooperativo, aceitando ventilação/ orientadollranqüilo 
(3) Dormindo, resposta nítida a estímulo 
(5) Sem resposta a estimulo auditivo ou tátil, porém com resposta à dor 
(6) Sem resposta a estimulo doloroso 
Figura 3.2 lnvestigação de enfermagem na admissão ao CTI do Hospital Evangélico de Belo 
Horizonte. Reproduzido com permissão. 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 29 
Regulação neurológica ( 3.1 ) 
o Consciente o sonolento Sono e repouso: 
o Alerta o Torporoso 
o Sedado o Comatoso PIC mmHg 
o Confuso o Outros PPC: mmHg (PIA-PI C) 
Hidratação ( 3.2 ) 
o Anictérico o Corado Observações no decorrer do plantão: 
o lctérioo_+/4+ o Hipocorado_+/4+ 
o Acianôtico o Hidratado 
o +/4+ Cianótica_ o Desidratado_ +/4+ 
Cuidado corporal ( 3.3 ) Higienização bucal: Observações: 
o Adequado o Adequado 
o Inadequado o Inadequado 
Alimentação ( 3.4 } 
o VO: iipo: o Boa aceitação 
o Suspensa Motivo? o Má aceitação 
o NPT: mUh 
- --o Enteral: Tipo: o Boa aceitação 
o SNG.Estase /3h o Má aceitação 
Atividade tisica ( 3.5 ) 
o Dependente O Pouco dependente o Cooperativo o Não cooperativo 
o Independente O Outros o Pouco cooperativo 
Percepção dos órgãos do sentido ( COONG e reglêo cervical } ( 3.6 ) 
Tórax ventral e tronco dorsal: 
Regulação térmica ( 3.7 ) 
o Hipotérmíco o Subfebril •c Medidas tomadas: 
-O Afebril o Febril •c 
Oxigenação ( 3.8 ) 
o Eupnéico o MVF siRA o VM: Tipo: PEEP: 
o Bradipnélco o Roncos-locais: Fi02: 
o Taquipnéico o Sibilos·looais: o Macro: Li mim o Venturi: % 
---
o Dispnéico o Crepitações-locais: o Mnb: _/_ h o Ar ambiente 
o CN: 
---
LJmlm 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação vascular ( 3.9 ) 
o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: 
o Bradicárdico o Filiforme o BAV grau 
o Taquicárdico o Rítmico o Normotenso o Hipertenso o Hlpotenso 
o Arrítmico o PVC mmHg 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação abdominal ( 3.10) 
o Norrnotenso o Globoso RHA: 0 Presentes Visceromegalias: o Presentes: 
o Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: 
o Côncavo o FO 
Figura 3.2 (continuação). 
I 
it 
I h 
li· 
li 
III 
--
30 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Eliminação ( 3.11 ) 
Hábito urinário Hábito Intestinal 
o Espontâneo Quantidade: o Presente Tipo: 
o Cotetor Aspecto: Quantidade: 
o Fralda Freqüência: Freqüência: 
o SVD o Ausente - Quantos dias? 
o Estimulado 
o Problemas para urinar: Problemas para evacuar: 
Genitária: 
MMSS e MMII: 
Integridade ffsica ( 3.12 ) 
Presença de lesões cutâneas: o Sim o Não Quantas: Locais: 
Medidas preventivas: o Sim o Não Quais: 
Segurança física I meio ambiente ( 3.13 ) 
( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração 
{ ) Risco para lesão( ) Proteçáo alleraoa 
Obs: Citar o FR e CD no ins!rumento de DE. 
Avaliação específica de risco de ocorrência de úlcera de pressão - Escala de Braden (Total: ) 
LEGENDA: <11 · R.isco aumentado 12 a 14 . Risco moderado >14· Risco diminuído 
REAVALIAÇÃO 6 descore: 12 descore: 
-
__ escore: 
-
Pere&pçáo sensorial At1vldades tisicas Umidade em que a P<>ie está exposta 
(4) Responde a comando verbal (4) Caminha pelo quarto a cada 2 horas (4) Sem umidade; pacioote lrocado somente 
(3) Responde a comando verbal com (3) Caminha ocasionalmente oom ou sem a intervalos de rotina 
limitação, não informando desconforto ajuda (3) Fica molhado ocasionalmente 
(2) Responde a estímulos dolorosos (2) Capacidade de caminhar multo llmilada (2) Pele úmida, trocando lençol mais de uma 
(1} Sem respostas a estimulos dolorosos (1) Confinado ao leito vez por turno 
(1 ) Pete sempre úmida,necesSitando de trocas 
fr&qüentes 
Posicionamento corporal Nutrição Cootato entre pele e lençol x mobilidade do paciente 
(4) Faz mudança de posição com freqüêocia (4) Recebe 4 refeições/dia. com proteina. (3) Movimenta-se independentemente, mantendo 
sem ajUda sem suplementaçáo a posição na cadeira/leito 
(3) Faz mudança de posição com pO<)ea (3) Recebe 4 refeições/dia, com protefna, (2) Movimenta-se com pequena assistência, 
freqllêneia, som ajuda com supteme-ntação mantendo relativo posicionamento na 
(2) Faz, ocasionalmente, pequenas mudanças (2) Recebe 3 refciçõesldia, com proteína. caderraneito e desfizando algumas vezes 
de posição O<) de extremidades RraramentG come uma complola, (1) Movimenta-s.& com completa assistência e 
(1) Completamente imóvel Ocasionalmente recebe suplementação sempre desliza no ~ilo ou na cadeira 
(1) Nunca come uma refelçllo completa. 
Recebe dieta lfqukla 
Fármacos em Bl Alteração da vazão Fármacos em Bl Alteração da vazão 
Nome m11h Nome m!lh 
Pendências para o próximo tumo llnterconências 
Enfermeiro da manhã/Coren I Enfermeiro da tarde I Coren I Enfermeiro da noite I Coren 
Figura 3.2 (conrinuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 31 
SISTEMATIZAÇÂO DA ASSIS'ftNCIA OE ENFERMAGEM FUNDAMENTADA NA. TEORlA DAS HECESSlOAOES HUMANAS BÁSICAS OE WANOA A HORTA 
Data admissão no CTI: Data inh~maçAo no hospital: 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I I 
CTIADULTO Local.;>la ~eito: 
IDENTIFICAÇÃO I NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 ) 
Nome: Idade: Sexo: 
Estado civil: N' de filhos: Raça: 
Escolaridade I profissão: Prooedência: 
Pràlica religiosa: Convênio: Boxe: 
Queixa principal: 
Diagnóstico médico: 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS ( 2_)_ 
Educação para saúde I aprendizagem:( 2. t ) Comumcaçao, apreodlzagem e participação:( 2.2 ) 
Segurança emocional:( 2.3 ) Liberdade, participação. sexualidade:( 2.4 ) 
Gregária:( 2.5 ) Auto-estima, autoconnança, auto-respeito:( 2.6) 
Recreação e lazer:( 2.7 ) Observações: 
-NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS [ 3 ] (Regulaçao neurológica· escala de coma de Glasgow (Total 
Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal 
(4) Esponlânea (6) Obedece a comandos (5) Orientado e conservando 
(3) Ao comando verbal (5) Localiza a dor (4) Desorientado e conservando 
(2) A dor (4) Flexão lnespeclflca (retirada) (3) Sons inapropriados 
(1) Ausente (3) Flexão hipertOnica (2) Sons incompreensfvels 
(2) Extensão hipertOnica (1) Sem resposta 
(1 ) Sem resposta 
Avaliação de sedação: escala de Ramsay TOTAL: ___ 
(1) Ansioso, agitado ou inquieto (4) Donnindo, resposta mfnima a estimulo tátil ou auditivo 
(2) Cooperativo, ace"ando ventilação/ onentadoltranqüilo (5) Sem resposta a estímulo auditivo ou lálll. mas com resposta a dor 
(3) Dormindo, resposta nítida a estímulo (6) Sem resposta a estímulo doloroso 
Regulação neurológica ( 3.1 ) 
o Consciente o Sonolento Sono e repouso: ( 3.1.2 ) ( ) preservado ( ) não preservado 
o Alerta o Torporoso 
o Sedado o Comatoso PIC: mmHg 
o Confuso o Outros PPC: mmHg (PAM - PIC mmHg) 
Hidrataçao ( 3.2 ) 
O Anlctérico o Corado Observações no decorrer do plantão: 
O lctérico _ +14+ o Hipocorado_ +/4+ 
O Acíanótico o Hidratado 
O Cianótica _ +/4+ o +14+ Desidratado_ 
Cuidado corporal ( 3.3 ) Hlgienlzação bucal: 
O Adequado O Adequada 
O Inadequado O Inadequada 
Observações: 
Alimentação ( 3.4 ) Atividade física ( 3.5 ) 
0 VO:Tipo: o Boa aceitação o Dependente O Pouco dependente O Outros 
o Suspensa. Por quê? o Má aceitação o Independente 
o NPT: m!lh o Cooperativo o Não-cooperativo 
----o Enteral: Tipo: o Boa tolerância o Pouco cooperativo 
o SNG.Estase /3h o Má tolerância 
Figura 3.3 Evo.lução de enfermagem diária no CTI do Hospital Evangélico de Belo Horizonte. 
Reproduzido com permissão. 
32 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Percepção dos órgãos dos sentidos (COONG e região cervical) ( 3.6 ) 
Tórax ventral e tronco dorsal: 
Regulação térmica ( 3. 7 ) 
O Hipotérmico O Subfebril _ "C Medidas tomadas: O Afebril O Febril _ "C 
Oxigenação ( 3.8) 
o Eupnéico o MVF s/RA o VM: Tipo: PEEP: 
o Bradipnéico o Roncos .. locais: Fi02: 
o Taquipnéico o Sibilas-locais: o Macro: Umin o Venturi: % 
o Dispnéico o Crepitações- locais: o Mnb: _,_ h o Ar ambiente 
o CN: Umin 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação vascular ( 3.9 ) 
o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: 
o Bradicárdico o Filiforrne o BAV grau 
o Taquicárdico o Rítmico o Norrnotenso O Hipertenso o Hipotenso 
o Arrítmico o PVC 
- ---
mmHg 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação abdominal ( 3.1 O ) 
o Norrnotenso o Globoso RHA: o Presentes Visceromegalias: o Presentes: 
O Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: 
o Côncavo o FO 
Elímínação(3.11) 
Hábito urinário Hábito intestinal 
O Espontânea QuanUdade: O Presente Tipo: 
o Colelor Aspecto: Quantidade: 
o Fralda Freqüência: Frequência: 
o SVD Problemas para urinar: Problemas para evacuar: 
o Estimulada 
o Ausente 
Quantos dias: 
Genitália: 
MMSSeMMII : 
Integridade física (3.12) 
Presença de lesões cutâneas·. 8 Sím 
8 
Não Quantas: Locais: 
Medidas preventivas: Sim Não Quais: 
Segurança tisica/meio ambiente ( 3.13 ) 
( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração 
( ) Risco para lesão ( ) Proteção a lterada Obs.: Citar o FR e CD no Instrumento de DE. 
Fármacos em BJ Alteração da vazAo Fármacos em Bl Alteração da vazão I 
Nome mi/h Nome mllh I 
I l 
I l 
I I 
Pendências para o próximo turno /lntercorrências I 
Enfemneíro da manhã/Coren !Enfermeiro da tarde/Coren I Enfermeiro da noite/Coren 
Figura 3.3 (continuação). 
I 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 33 
1. Data da admissão 
- - '--'--2. Hora 
---·---HISTÓRICO OE ENFERMAGEM 
UTIADULTO 
Identificação 
3. Nome 4.Reglstro 
5. Data de Nascimento I I 6. Idade 
- - - -
7. Sexo M F 8. Escolaridade 
9. Proflsdo 10. Naturalidade 
11. Nacionalidade 12. Convénio 13. Box 
14. Procedência Casa Outro hospital PS BC 15. Informante Paciente Membro da família 
HemodinAmic:a Unidade de internação Amigo Profissional de saüde 
Oulros Outros 
Percepç6es e expectativas relacionadas à doença 
16. Motivos da Internação no hospital 
17. História da moléstia aluai 
18. Motivos da Internação na UTI 
19. Conhecimento do paciente e familiares sobre a doença e o tratamento 
20. História pregressa 
21. Medicamentos em uso 
22. Controle de saüde 
Relato de alergias O Não O Sim Cite 
Hábito de fazer exame médico regularmente? O Não 
Hábito de fazer exame odontológico regularmente? O Não 
O Sim Freqüência 
O Sim FreQüência 
23. Dados alterados de exames c,omplementares anteriores à internação na UTI 
Necessidades pslcoespirituals 
24. Realiza alguma prática religiosa/espiritual? O N!io O Sim 
Qual? 
25. Solicita algum acompanhamento religioso/espiritual? O Não O Sim 
Cite 
Necessidades psicossoclais 
26. Segurança/estado emocional prévioO Calmo O Agitado O Alegre OTriste O Ansioso O Relato de estar com medo 
O Desesperança O Outros 
Especificar: 
27. Orientação prévia no tempo e espaço/ Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado 
comunicação Outros 
Memória prejudicada O Não O Sim Cite 
28. 
29. 
30. 
31. 
Dados sobre gregária 
Prática de atlvidades de recreação e lazer 
Dados relevantes sobre auto-estima, auto-imagem, auto-realização 
Dados relevantes sobre comunicação, atenção. aprendizagem (educação para a saúde) e participação 
figura3.4 Modelo de formulário de coleta de dados sobre histórico de enfermagem. Baseado na 
teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. 
,, 
III 
I 
'J 
34 SAE - Sistematização da A ssistência de Enfermagem 
32. Dad01l relevantes sobre liberdade, amor, criatividade, espaço e aceitação 
Neeesslclacles paleoblológleas 
33. Oxigenação O Relato de padrão respiratório normal O Relato de dispoéía ao esforço 
O Relato de dispnéia em repouso O Relato de ortopnéia O Relato de dispnéla paroxística 
notuma O Uso prévio de oxigênio suplementar: Cite: 
34. Percepção dos órgãos dos sentidos Alterações O Nào O Visual O Auditiva O Dolorosa O Gustativa 0Táb1 
OOifativa Cite: 
35. Cuidado corpOral Déficit prévio no autoculdado higiene corporal O Não O Sim 
Cite: 
Déficit prévio no autocuidado higiene oral O Não O Sím 
Cite: 
36. Hábito de sono e repouso A que horas costuma deitar .. se para dormir? 
Tem dificuldade para dormir? O Não o s rm 
O que dificulta seu hábito de sono? 
Observações: 
37. Nutrição e hidratação Segue alguma dieta especial? O Não O Sim 
Ci te: 
Apetite O Preservado O Dim·nuldo 
lngesta hldrica/ dia: 
Déficit prévio no autocuidado para alimentação? O Não O Sim 
Qual? 
38. Mecânica corporal/motilldadenocomoção/ Déficit prévio de locomoção? O Não O Sim 
exercicios e atividades tisicas Qual? 
Observações: 
39. Integridade física/cutaneomucosa Integridade física preservada? O Sim C Não 
Cite o comprometimento: 
Integridade cutaneomucosa preservada? O Sim O Não 
Cite o comprometimento: 
40. Eliminação urinária Aspecto: O Fisiológico O Anormal Cite: 
Relato de: CJ Fluxo urinário adequado O Poliúria O Polaciúrla 
I 
O NlcWrla O Tenesmo O Incontinência urinária O Dlsúrla 
O Hematúria CJ Colllria 
O Outros: 
Déficit prévio no autocuidado O Não O Sim 
41 . Eliminação intestinal O HâMo regular 
CJ Hábito irregular 
vezes /dia 
Déficit prévio no autocuidado O Não CJ Sim 
Qual? 
I 
Alie ração na caracterfstica das fezes? O Não O Sim 
Qual? 
Observações: 
42. Terapóutica Ajuda profissional prévia referente a: O promoção. O manutenção, O recuperação da 
saúde 
Seguia orientações dos profissionais de saúde CJ NI!o O Sim 
Observacões: 
43. Dados relevantes relacionados à 
sexualidade 
44. Dados rolovantes relacionados ao I 
ambiente e abrig_o 
45. Dados relevantes relacionados a I regulação ténmiea, hormonal, neurológica, hidrosalina, elatrolítica, imunológica, 
crescimento celular e vascular. 
46. Solicitações do paciente/ familiares: 
Impressão do enfermeiro sobre o paciente 
Enfermeiro I COR EN I 
Figura 3.4 (continuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 35 
Identificação do paciente 
EXAME FISICO 
UTIAOULTO 
1. Regulação neurológica : 
Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado 
Outros 
Allerações 
2. Escala de Coma da Glasgow Total manhã Total tarde Total noite 
Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal 
4. Espontãnea 6 Obedece ao comando 5. Onentado 
3. Ao comando verbal 5. Localiza dO< 4_ Desorientado e consecvado 
2.Ador 4, Flexão inespeclfica 3. PaJavras inapropriadas 
1.Ausenle 3. Aexão hipertõnica 2. Soos incompreensrveis 
2. Extensão hipcrtõnica 1. Sem resposta 
1. Sem resposta 
3. Escala de Ramsay 
Paciente acordado Paciente dormindo. Responde a estlmulos glabelaras 
leves ou auditivos altos 
Nlvel 1 - Ansioso e agitado, ou inquiet·o ou ambos Nfvel 4-Respostas rápidas 
Nfvel 2 - Cooperativo, orientado e ttanqüilo Nfvel 5- Respostas lentas 
Nível 3 - ResP<>nde apenas a comandos Nfvel 6- Sem respostas 
4. Segurança emocional 
Calmo Alegre Triste Ansioso Depressivo Outros 
Alterações: 
5. Sono e repouso Preservado Inadequado Por quê? 
6. Regulação térmica Variação da temperatura Manhã Tarde Noite 
7. Aparência geral Anictérico lctérico 
---
+/+4 Acian6tico Cian61ico 
--
+/+4 
Corado Hioocorado +/+4 Hidratado Desidratado +/+4 
8 . Cuidado corporal Higienização corporal Adequada Inadequada 
Hlglenização bucal Adequada Inadequada 
9. COONG (cabeça, olhos, ouvido, nariz, garganta) e região cervical 
Variações da PIC: Manhã Tarde Noite 
VariaÓões da PPC; Manhã Tarde Noite 
1 O. Nutrição: Tipo: Aceitação Adequada Inadequada 
Via: v o Enteral - Fluxo mt/h Parenteral - Auxo mllh Restrição hfdrica 
Estase : M T N Suspensa: Por quê?: 
11. Tórax 
Simétrico Assimétrico Observações: 
12. Oxigenação 
Variações da freqüência respiratória: Manhã: Tarde: Noite: 
Variações da saturação O,: Manhã: Tarde: Noite: 
Variação da ETCO,: Manhã: Tarde: Noite: 
Ausculta: 
MVF sJRA MV.l.à D MV.l.à E Roncos· Local (Is) 
Sibilas- Local (is) Crepitações - Local (is) 
Outros : 
Dispositivos de assistência 
VM: Tipo: PEEP: PS: - -------- F10 2: __ _ _ _ _ 
VNI Macronebulização __ llmin Cateter nasal 1/min Micronebulizaçâo ___ / __ horas 
Puf! I horas Mascara de Venturi: Con~ção __ % Máscara com reservatório 
Observação: --
13. 'Regulação vascular 
Variação da freqüência cardfaca: Manhã: Tarde: Noite: 
Pulso Cheio Flliforme Rítmico Arrflmlco Ausculta: BNRNF 83+ 84+ Sopros ___ grau _ _ /+4 
Arritmias: FA TPSV TV FV BAV __grau Outros: 
Variação da pressão arterial sistêmfca : Manhã: Tarde: Noite: 
Variação da pressão venosa central : Manhl!: Tarde: Noite: 
Observações: 
14. Regulação abdominal Normotenso Tenso Globoso Distendido Escavado Outros: 
Rufdos hldroaéreos: Presentes Dlmlnu ldos Hlperativos Ausentes 
Timpanismo: Presentes Dlmlnufdos Ausentes 
Visceromeaallas: Ausentes Presentes : Local (is): 
15. Genltálla 
Figura 3.S Modelo de formulário de coleta de dados sobre evolução de enfermagem.. Baseado na 
teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. 
36 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
16. Eliminação urinária Espontânea Estimulada Volume: Lasix: 
Coletor Fralda SVD SVA __ _} ___ h Outros: 
Quantidade: Manhã: Tarde : Noite: 
Aspecto: Manhã: Tarde: Noite: 
O i Balanço hídrico : Dia: Noite: 24 h: 
17. Eliminação intestinal Presente Aspecto: Ausente Quantos dias?: 
- - -
18. MMSS e MMII 
19. Integridade tisica e cutaneomucosa: 
20. Solucões em Infusão 
Fármaco/STP Vazão Alteracão na vazão Fármaco/STP Vazão Alteração na vazão 
21. Medicamentos intermitentes 
22. ATBs -Dias de uso I Microrganismos I Procedimento 
23. Glicemia capilar 
Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia 
24. Dispositivos de assistência 
TOT Dias Cateter de Swan Ganz Local: Dias 
TQT Dias Acesso central Local: Dias 
PIC Dias Acesso periférico local: Dias 
SNG Dias PIA l ocal: Dias 
SNE Dias BIA local: Dias 
Dias Duplo lúmen local: Dias 
Dreno: !VolumeM T N I Aspecto: 
Dreno: I Volume: M T N I Aspecto: 
25. Outros dados relacionados às necessidades pslcobiológlcas 
26. Dados relacionados às necessidades psicossociais 
27. Dados relacionados ás necessidades psicoespirituais 
28. Ocorrências durante o plantão 
Manhã: 
Tarde: 
Noite: 
29. Ações para o próximo tumo 
Enfermeiro/ COREN: Manhã: Tarde: Noite: 
Figura 3.5 (continuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 3 7 
Cabe, no entanto, reforçar que a simples implantação dos jnstmmentos de 
coleta de dados sem mudançade comportamento não implica a existência da 
SAE nas instituições de saúde. Para que a SAE ocona, torna-se necessária 
uma comunhão entre os conceitos do marco teórico e a conduta dos profissio-
nais de enfermagem. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Qual é a primeira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase. 
2) Quais são os cinco passos que podem ajudar o enfermeiro a realizar 
uma coleta de dados sistematizada? 
3) O que são dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos? 
4) Como pode ser realizada a validação dos dados coletados pelos enfer-
meiros? 
5) Qual é a importância de uma comunicação efetiva dos dados coletados 
durante a primeira fase do processo de enfermagem? 
6) Por que a organização dos dados coletados se faz necessária? 
7) Cite uma estratégia para se implantar uma teoôa de enfermagem na 
prática. 
4 
Segunda etapa 
do processo de 
enfermagem: 
diagnósticos de 
enfermagem 
Capitu lo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 41 
Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as 
resposTas do indivíduo, do família ou do comunidade a problemas 
de saúde reais ou pocenciaís, e proporcionam os bases para os 
seleções de intervenções de enfermagem para alcançar resultados 
pelos quais a enfermeira é responsável. 
NANDA 
• Diagnóstico de enfermagem: análise e interpretação de dados 
O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo de 
enfermagem. Durante essa etapa, os dados coletados na investigação são ana-
lisados e interpretados criteriosamente. 
Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capaci-
dade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados 
clinicos. 
Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais 
(voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o 
futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, 
psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997). 
Cabe ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em 
ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao túvel de bem-estar do 
cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqUentes. 
• O começo 
A necessidade de se conscientizarem os profissionais e os educadores em 
enfermagem para a percepção dos problemas de enfermagem, de modo a fa-
42 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
zerem um melhor diagnóstico de enfermagem, foi explicitada em 1957 por 
Faye Glenn Abdellah. 
Em 1960, essa autora apresentou o primeiro sistema de classificação para a 
identificação de 21 problemas clínicos do cliente (Falco, 2000). 
Esse e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolução de 
problemas nas escolas de enfennagem, enfatizando a importância do rigor 
metodológico na coleta e na análise dos dados do cliente e focando o cliente, 
em oposição ao foco no desenvolvimento de tarefas. que predominava na en-
fermagem desde o início do século XX. 
Em 1966, Virginja Henderson elaborou a lista das 14 necessidades humanas 
básicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o cliente necessitava 
sem depender do diagnóstico e do tratamento do médico. Essa lista representa 
as áreas em que os problemas reais ou potenciais podem ocorrer e nos quais a 
enfermagem pode aLuar (Furukawa; Howe, 2000). 
Faye Glenn Abdellah e Virgínia Henderson são consideradas precursoras 
dos sistemas de classificação (taxonomias) em Enfermagem e mudaram o en-
foque da profissão, que passou a se preocupar com a identificação dos pro-
blemas dos clientes e, posteriormente, com os diagnósticos de enfermagem 
(Carvalho; Garcia, 2002; Nóbrega; Gutierrez, 2000). 
Taxonomias ou sistemas de classificação são conhecimentos estruturados 
nos quais os elementos substantivos de uma disciplina são organizados em 
grupos ou classes com base em suas semelhanças (Blegen e Reimer, apud 
Nóbrega; Gutierrez, 2000). 
Carpenito (J 997) comenta que a enfermagem necessita de um sistema de 
classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamen-
to científico confiável para a profissão. 
Para a ANA (American Nursing Association, Associação Americana de 
Enfermagem), "as taxonomias são classificações segundo relacionamentos 
naturais presumidos entre tipos e seus subtipos" (NANDA, 2002, p. 273). 
• Evolução histórica dos diagnósticos de enfermagem 
O termo diagnóstico surge na literatura norte-americana em 1950 com 
McManus, que, ao descrever as funções de responsabilidade do enfermeiro, 
inchúa a identificação ou o diagnóstico de problemas de enfermagem (Abrão 
et al.,L997; Cruz, 1994). 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 43 
Vera Fry, em 1953, acrescentou a palavra "enfermagem" ao termo diagnós-
tico e propôs uma abordagem profissional com a formulação de diagnósticos 
de enfermagem e o desenvolvimento de planos de cuidados individualizados 
(Carpenito, 1997; Cmz, 1994). 
Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos 
termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento) e tem dois sigo.ifica-
dos, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto. 
Com relação ao processo, tal vocábulo diz respeito ao ato de decidir a na-
tureza de uma condição através de exame e análise de seus atributos. E, refe-
rindo-se ao produto da atividade di agnóstica, é a decisão ou opinião resultante 
do exame e da análise de um problema. 
Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a neces-
sidade de se desenvolver uma lerminologia para descrever os problemas de 
saúde diagnosticados e tratados com maior freqüência por profissionais de en-
fermagem. Foi realizada então, na Saint-Louis University School of Nursing, 
a I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem 
(Cruz, 1994). 
A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros as-
sistenciais, educadores, pesquisadores e teóricos, e os diagnósticos foram or-
ganizados em ordem alfabética e posteriormente evoluíram para um sistema 
conceituai que direcionou a c lassificação dos diagnósticos em uma taxonomia 
(Carpenito, 1997; Chianca, 2002). 
As primeiras conferências foram limüadas a convidados e incluíam sessões 
de trabalho em que as participantes desenvolviam, revisavam e agrupavam os 
diagnósticos com base em sua especialidade e sua experiência. Em 1982, uma 
listagem alfabética de 50 diagnósticos tinha sido desenvolvida e aceita para 
testes clínicos e as conferências foram abertas à comurudade de enfe1magem 
(Johnson et al., 2005). 
Em 1982, o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA 
(Cruz, 1994; Jesus, 2002). 
Nessa conferência, foi proposta a primeira classificação de diagnósticos de 
enfermagem. Denominada taxonomia L seus princípios de organização foram 
baseados nos Nove Padrões de Resposta da Pessoa Humana, que eram trocar, 
comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sen-
tir. 
Na terceira conferência, a taxonomja começou a ser redigida, tendo sido 
aceita na sétima. 
j 
III 
I li 
jl 
• 
•• ,, 
li 
11 
11 
jl 
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li 
44 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Com a 14ª Conferência da NANDA, ocorrida em abril de 2000, houve 
modificações na maneira de organizar e apresentar os diagnósticos de enfer-
magem, e foi proposta a taxonomia ll; projetada para ser multiaxial na sua 
forma, aumentou a flexibilidade da nomenclatura e possibilitou acréscimos 
e modificações, tornando-se mais adequada para a utilização em bancos de 
dados (NANDA, 2002). 
A estrutura atual contém sete eixos ou dimensões da resposta humana que 
devem ser levados em conta no processo diagnóstico (ver também a Figu-
ra 4.1): 
• Eixo 1: o conceito diagnóstico• Eixo 2: o tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração) 
• Eixo 3: a unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo-
alvo) 
• Eixo 4: a idade (de feto a idoso) 
• Eixo 5: a potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial 
para crescimento/aumento) 
• Eixo 6: o descritor (limita ou especifica o significado do conceito diag-
nóstico) 
• Eixo 7: a topologia (partes/regiões do corpo) 
Nessa estrutura multiaxial são organizados e aprovados diagnósticos de 
enfermagem distribuídos em treze domínios. 
A Figura 4.2 ilustra os domínios em que são distribuídos os diagnósticos 
de enfermagem, segundo a NANDA. 
~~-,r-·-·· ·- ·-
: . ~empo (de _~gudo a c~ônico; curta duração; longa_ duração) 
Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo; família; comunidade; grupo-alvo) 
Eixo 4 Idade (de feto a idoso) 
Eixo 5 Potencialidade (real; risco para; oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) 
- - M -· 
Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do sig~ificado do conce~to diagnós_t_i_co~l. __ 
Eixo 7 To~o~ia (~arte~/re9iões do corpo L. 
Figura4.1 
Os sete eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo 
diagnóstico. 
Figura4.2 
Domínios 
em que são 
cUstribuídos os 
diagnósticos de 
enfermagem. 
(Fonte: 
NANDA, 2006.) 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 45 
I Domrnios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem (NANDA) J 
Atividade I repouso 
Conforto 
Eliminação 
Enfrentamento I tolerância ao estresse 
Nutrição 
Percepção I cognição 
Princípios de vida 
.. ·····--··· ···· ··-· 
I Promoção da saúde 
f Relacionamento. de p_~péis --·----
Sexualidade 
A taxonomia da NANDA é, atualmente, o sistema de classificação mais 
usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a 
alguns sistemas de informática desses países. As conferências da NANDA são 
realizadas a cada dois anos: em plenária geral, na qual são discutidos e apro-
vados novos diagnósticos e componentes que integrarão a taxonomia revista 
(Doenges e Moorhouse, 1999). 
As anotações, que começaram com palestras orais e escritas de enfermeiros 
em 1973, evoluíram para o desenvolvimento de um vocabulário diagnóstico 
formalizado, com códigos validados por meio de pesquisa, a fim de possibi-
litar a incorporação da linguagem em prontuários eletrônicos (Johnson et al., 
2005). 
Segundo Cbianca (2002), atualmente existem classificações que podem ser 
utilizadas para sistematizar a assistência de enfermagem no Brasil. Nos EUA, 
essas classificações vêm se desenvolvendo há mais tempo. 
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por 
Wanda de Aguiar Horta, nos anos de 1960, e constituiu uma das etapas do 
processo de enfermagem proposta por essa autora (Horta, 1979). 
Para a NANDA (2002, p. 271 ), "os diagnósticos de enfermagem são julga-
mentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da famJ1ia ou da comunidade 
a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as 
46 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
seleções de intervenções de enfermagem para se alcançarem resultados pelos 
quais a enfermeira é responsável". 
Para Carpenito (1997, p. 29), a expressão diagnóstico de enfermagem tem 
sido usada em três contextos: 
1) a segunda etapa do processo de enfermagem; 
2) urna lista de categorias ou títulos diagnósticos; 
3) uma afim1ativa redigida em duas ou três partes. 
Para Paul e Reever (2000), os diagnósticos de enfermagem são provenien-
tes do julgamento dos enfermeiros com base nos dados coletados e validados 
em conjunto com os conceitos e as teorias científicas e humanísticas de enfer-
magem. 
Segundo Carpenito (1997), o diagnóstico de enfermagem é uma afirmativa 
que cobre um tipo específico de problema ou de resposta apresentados pelo 
indivíduo e identificados pelo enfermeiro. 
Identificados e reconhecidos os indicadores ou sinais reais (atuais) ou po-
tenciais (de tisco) de um cliente, o enfermeiro deverá interpretá-los e agm-
pá-los, elaborar hipóteses diagnósticas e determinar o título diagnóstico que 
melhor retrate esse agrupamento. 
Percebe-se então que, a partir das informações específicas levantadas na in-
vestigação, o passo seguinte é formular um diagnóstico individualizado para o 
cliente, utilizando-se o formato, a etiologia, os sinais, os sintomas e as evidências 
do problema (PES) para uma representação precisa da situação daquele cliente 
(Doenges; Moorhouse, 1999). 
Para Doenges e Moorhouse (1999), o uso dos diagnósticos de enfermagem 
proporciona aos enfenneiros uma linguagem comum para a identificação dos 
problemas do cliente e os auxilia na escolha das prescrições de enfermagem, 
bem como na avaliação de tais prescrições. 
Carpenito (1997) cita que um sistema unificado de termos estabelece uma lin-
guagem comum que auxilia os enfermeiros na avaliação dos dados selecionados, 
na identificação e na descrição dos problemas potenciais ou reais do cliente. 
A consistência da tenninologia toma a comunicação oral e escrita mais 
eficiente. Além disso, a identificação da prática de enfermagem aumenta a 
responsabilidade dos enfermeiros ao avaliarem os clientes, determinarem os 
diagnósticos e proporcionarem as intervenções adequadas. 
O conhecimento da responsabilidade exclusiva da enfermagem estimula a 
aquisição de novos conhecimentos e habilidades de intervenção para a solução 
desses problemas. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 4 7 
A prática reflexiva habilita o enfermeiro a rever seus conceitos, seus julga-
mentos e suas ações, levando-o a mudanças na atividade clínica. 
Os diagnósticos de enfermagem da NANDA são bastante úteis para a rea-
lização das atividades práticas e clínicas dos enfermeiros e contribuem para 
a implantação da segunda etapa do processo de enfermagem, uma vez que 
possibilitam a identificação dos problemas do cliente com vistas ao restabele-
cimento e à promoção de sua saúde. 
Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um 
desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimen-
tos técnico-científicos atualizados, bem como pensan1ento crítico ao interpre-
tar os dados coletados na anamnese e no exame fís ico para que possa asswnir 
a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da prescrição de 
enfermagem. 
• Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem 
Relacionamos a seguir os componentes estrutuTais dos diagnósticos de en-
fermagem, segundo a NANDA (2002). 
Título 
Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que 
representa um padrão de sugestões. Diz o que é. 
As categorias diagnósticas ou títulos diagnósticos são descritores concisos 
de um agrupamento de sinais e sintomas (Carpenito, 1997). 
O título inclui a reação da pessoa avaliada durante a primeira etapa do 
processo de enfermagem e determina os resultados esperados quanto a pre-
venção, minimização ou alívio do problema de saúde do cliente (Iyer, Taptich 
e Bernocchi-Losey, 1993). 
Exemplos (os títulos diagnósticos estão em negrito) 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a le-
sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
n• ,, 
III 
... 
11 
,I 
III 
III 
iii 
48 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Fatores relacionados 
São os fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento 
padronizado com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos comorelacionados a, ou associados a. 
É a etiologia do problema, e podem ser de natureza fisiológica, psicológi-
ca, sociocultural, ambiental e espiritual. Sugerem as intervenções que podem 
ser apropriadas ao manejo dos cuidados do cliente (lyer, Taptich; Bemocchi-
Losey, 1993). 
Exemplos (os fatores relacionados estão em negrito) 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização tísica e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões ce-
rebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pres-
são de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
Características definidoras 
Sugestões/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de 
um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. São os sinais e os sin-
tomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram 
o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como 
"evidenciadas por" ou "caracterizadas por". 
Exemplos (as características dennidoras estão em negrito). 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraníana diminuída relacionada a lesões ce-
rebrais evidenciada por PIC (pressão intra craniana) de 25 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
Fatores de risco 
Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou 
químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família 
ou de uma comunidade a um evento insalubre. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 49 
Exemplos (os fatores de risco estão em negrito) 
1) Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda ve-
sical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia 
direita). 
2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização 
física, idade avançada e proeminências ósseas. 
Definição 
Estabelece uma descrição clara e precisa; delineia o significado do proble-
ma e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos parecidos. 
Exemplos da NANDA 
Título diagnóstico: padrão respiratório ineficaz 
Conceito: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação ade-
quada 
Título diagnóstico: amamentação interrompida 
Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentação de incapaci-
dade ou de não ser aconselhável colocar a criança no peito para mamar 
Título diagnóstico: risco de aspiração 
Conceito: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções 
orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. 
A Tabela 4.1 e a Figura 4.3 exemplificam e esquematizam a apresentação 
do diagnóstico de enfermagem na taxonomia. 
Tabela 4.1 Exemplo de diagnóstico de enfermagem na taxonomia (NANDA). 
Título diagnóstico: eliminação urinária prejudicada (1973) 
Definição: distúrbio na eliminação de urina 
Características definidoras Fatores relacionados 
• Incontinência • Infecção no trato urinário 
• Urgência • Obstrução anatômica 
• Nictúria • Múltiplas causas 
• Hesitação • Dano sensorimotor 
• Freqüência 
• Disúria 
• Retenção 
50 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Ao selecionar o título diagnóstico que será utilizado na redação do diag-
nóstico de enfermagem, o enfenneiro deve estar atento à definição apresenta-
da na NANDA, a fim de que faça uso correto do termo. 
Exemplo 
Título diagnóstico: capacidade adaptativa intracraniana diminuída. 
Conceito: os mecanismos da dinâmica dos fluidos intracranianos, que nor-
malmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, estão com-
prometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais na pressão 
intracraniana, em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e não-no-
civos. 
1) Certo. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a 
lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, 
PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
2) Errado. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída, relacionada a le-
sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 15 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 70 mmHg. 
Comentário: os valores da PIC e da PPC mostram-se normais; logo, não está 
havendo comprometimento na dinâmica dos fluidos intracranianos. Esse título 
diagnóstico não deve ser utilizado neste caso. 
• Tipos de diagnósticos de enfermagem 
Descreveremos a seguir os tipos de diagnósticos de enfermagem segundo 
a NANDA (2002). 
Apresentação de dados na taxonomia da NANDA 
Titulo 
diagnóstico 
Eliminação 
urinária 
prejudicada 
Definição 
Distúrbio 
na eliminação 
de urlna. 
Fatorou 
fatores 
relacionados 
~çãono-~ 
trato urinário 
Obstrução I 
anatómica 
Múltiplas 
causas 
Dano 
sensorimotor 
Incontinência 
Urgência 
Nictórla 
Hesitação 
Freqüênàa 
Disúria 
Retenção 
Figura4.3 
Apresentação dos dados 
na taxonomia NANDA. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 51 
Figura4.4 
Tipos de diagnósticos de 
enfermagem segundo a 
NANDA (2002) . 
Diagnósticos 
reais 
(ou atuais) 
Diagnóstico de enfermagem real 
Diagnósticos 
de risco ou 
potenciais 
Diagnósticos 
de 
bem-estar 
Descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que 
existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comwlidade no mo-
mento presente. É sustentado pelas características definidoras (sinais, sinto-
mas e evidências) que se agrupam em padrões de sugestões ou inferências 
relacionadas. 
Exemplos 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) 
na região trocantérica direita. 
2) Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejeção, pré-
carga elevada e pós-carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico aórtico 
+4/+4, frêmito cardiovascular, hipotensão, PVC de 19, oligúria. 
3) Diarréia relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete 
episódios de evacuações de fezes líquidas em 12 b. 
I componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem reais {ou atuais) I 
Título diagnóstico Fator relacionado Características definidoras 
Definição 
Diagnóstico de enfermagem de risco 
Figura4.5 
Componentes 
estrutmais dos 
diagnósticos 
de enfermagem 
reais (ou atuais). 
Descreve respostas humanas às condições de saúde que podem 
desenvolver-se em um indivíduo, uma farm1ia ou uma comunidade 
vulneráveis. É sustentado por fatores de risco que contribuem para 
uma vulnerabilidade aumentada. 
Os diagnósticos de risco não contêm características definidoras, 
pois, se tais características existissem, seriam problemas reais ou 
atuais, e não apenas o risco de eles aparecerem. 
- - -- -~ -- - - --- -
52 SAE - Sistematização da ·Assistência de Enfermagem 
Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem de risco 
Título diagnóstico 
Definição 
Exemplos 
Fator de risco 
(ou re/adonada) 
Fígura4.6 
Componentes 
estruturais dos 
diagnósticos de 
enfermagem de 
risco. 
1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilização 
física e circulação alterada. 
2 ) Risco de lesão relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade alterada, má 
nutrição. 
3) Risco de sentimento de impotência relacionado a auto-estima diminuí-
da, estilo de vida dependente. 
Diagnóstico de enfermagem de bem-estar 
Descreve respostas humanas a túveis de bem-estar em um indivíduo, uma 
família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado 
mais alto. 
Fator relacionadoDefinição 
Exemplos 
Características 
definidoras 
Figura4.7 
Componentes 
estruturais dos 
diagnósticos de 
enfermagem de 
bem-estar. 
1) Controle eficaz do regime terapêutico relacionado a suporte social, su-
porte económico e conhecimento adequado, evidenciado por desejo expresso 
de controlar o tratamento da doença, sua progressão e possíveis seqüelas. 
2) Comportamento de busca de saúde, relacionado a auto-estima elevada 
evidenciado por desejo expresso de buscar um nível mais elevado de bem-
estar. 
Percebe-se que, para que o enfermeiro determine um diagnóstico real ou 
de bem-estar, toma-se necessário que ele identifique os problemas de saúde a 
partir de características definidoras (evidências) que o subsidiem, e relacione 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 53 
Figura4.8 
Exemplos de 
diagnósticos de 
enfermagem. 
Exemplos de diagnósticos de enfermagem 
Diagnósticos 
reais ou 
a tua is 
Integridade trssular 
prejudicada, 
relacionada à 
imobilização física e 
circulação alterada, 
evidenciada por 
ferida com área de 
solapamento (8cm), 
na região 
trocantéríca direita 
Diagnósticos 
derfscoau 
potenciais 
Risco para 
integridade da pele 
prejudicada, 
relacionada á 
imobilização física 
e circulação 
alterada 
Diagnósticos 
de 
bem-estar 
Comportamento de 
busca de saúde 
relacionado a auto 
estima elevada, 
evidenciado por 
desejo expresso de 
buscar um nível 
mais alto de bem-
estar 
o diagnóstico aos fatores relacionados, tomando-se também apto a reconhecer 
as situações que aumentem a vulnerabilidade do cliente. 
Dicas importantes 
• O título diagnóstico, assim como a definição, será fornecido pela NANDA, 
e sempre deve ser escrito na íntegra, conforme encontrado nessa taxo-
nomia. 
• Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um título diagnós-
tico. 
Exemplo 
1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao débito cardíaco 
diminuído. 
Está errado porque estão sendo utilizados dois títulos diagnósticos em um 
mesmo diagnóstico de enfermagem. 
• Os fatores relacionados e as características definidoras serão identifi-
cados nos clientes por meio de anamnese e exame físico. Você poderá 
encontrá-los na NANDA, mas deverá evitar copiar esses dados dessa 
taxonomia, caso não haja conformidade com os achados clínicos e etio-
lógicos obtidos anteriomente. 
• Caso não identifique o fator relacionado ou a característica definidora 
listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento crí-
tico, e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo 
que não conste na taxonomia. 
54 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Exemplos 
1) Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio da ventila-
ção/perfusão (para menos) evidenciada por saturação de 0 2 de 88%, Pco2 de 
50 mmHg e Po2 de 65 mmHg. 
Comentário. As evidências descritas não estão redigidas dessa maneira na 
taxonomia NANDA. 
2) Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado a sedação con-
tínua, evidenciado por presença de sangue no couro cabeludo e cavidade oral 
com grumos e halitose. 
Comentário. O fator relacionado e as evidências descritas não estão redigi-
dos desse nwdo na taxonomia NANDA. 
• No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de um fator relacio-
nado e mais de uma característica definidora. 
Exemplo 
Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada a secreções nos brônquios 
e na via respiratória artificial evidenciada por roncos durante ausculta pulmo-
nar e secreção traqueal de aspecto purulento e em grande quantidade. 
• O fator relacionado deverá ser a causa (a etiologia) do problema em 
questão que desencadeia as características definidoras (os sinais, os sin-
tomas e as evidências) . 
Exemplos 
Certo. Capacidade adaptativa intracraoiana diminuída, relacionada a lesão 
cerebral, evidenciada por PIC de 30 mmHg. 
Errado. Capacidade adaptativa intracraniaoa diminuída, relacionada à imobi-
lização física , evidenciada por PIC de 30 mmHg. 
Comentário. O fator relacionado descrito não é a causa da capacidade adapta-
tiva intracraniana diminuída. 
• As evidências devem ter relação com o título diagnóstico. 
Exemplo 7 
Errado. Amamentação interrompida relacionada à doença da mãe, eviden-
ciada por separação da mãe e da criança (doença materna), mãe triste e com 
sentimento de culpa. 
Comentário. Mã.e triste e com sentimento de culpa não são evidências do títu-
lo diagnóstico amamentação interrompida. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 55 
O conceito do título diagnóstico é: ' 'quebra na continuidade do processo 
de amamentação como resultado de incapacidade ou de não ser aconselhável 
colocar a criança no peito para mamar". 
As evidências deverão ter relação com esse conceito; caso contrário, deve-
rão estar em outro título diagnóstico que tenha relação com as mesmas. 
Os diagnósticos devem ser: 
Certo. Amamentação intenompida relacionada à doença da mãe, evidencia-
da por separação da mãe e da criança (doença materna). 
Certo. Sentimento de pesar disfuncional relacionado a perda da possibi I idade 
de amamentar o bebê evidenciado por tristeza e sentimento de culpa da mãe. 
Exemplo2 
Errado. Pe1fusão tissular cardiopulmonar, renal e periférica ineficaz rela-
cionada à bipovolemia, evidenciada por taquipnéia, Pco2 de 50 mmHg, Po2 
de 65 mmHg, PIA de 60 x 40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de 
1 mmHg. 
Comentário. Não foram descritas evidências que comprovem que a perfusão 
tissular periférica esteja ineficaz. 
Certo. Perfusão tissular carcüopulmonar, renal e periférica ineficaz relacio-
nada à hlpovolemia, evidenciada por mucosas hipocoradas e desidratadas, cia-
nose, taqujpnéia, Pco2 de 50 mmHg, Po2 de 65 mmHg, hipotermia, perfusão 
capilar diminuída, PIA de 60 x 40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de 
I mmHg. 
Certo. Perfusão tissular carcüopubnonar e renal ineficaz relacionada à hipo-
volemia, evidenciada por taqwpnéia, Pco2 de 50 ounHg, Po2 de 65 mmHg, 
PIA de 60 x 40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de 1 rnmHg. 
• Utilize os termos corretos para unir o título aos resultados e estes às 
características definidoras. 
Errado. Integridade da pele prejudicada causada por emagrecimento, imobi-
Lização física, idade avançada, circulação alterada, manifestada por hiperemia 
na região sacral. 
Comentário. Para escrever os diagnósticos devem-se usar as seguintes expres-
sões: 
• Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao titulo. 
• Caracterizada por ou evidenciada por para ligar a característica defini-
dora ao fator relacionado. 
56 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Exemplo 
Certo. Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imo-
bilização física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hipere-
mia na região sacral. 
Ou 
Certo. Integridade da pele prejudicada associada a emagrecimento, imobi-
lização física, idade avançada, circulação alterada, caracterizada por hipere-
mia na região sacral. 
• Como encontrar os títulos diagnósticos na NANDA? 
Relembrando que a NANDA (2006) é composta por domínios, cabe salien-
tar que em cada wn encontram-se classes e que, inseridos nessas classes, es-
tão os títulos diagnósticos. Assim, torna-se mais fácil a identificação do título 
diagnóstico na taxonomia. 
Desse modo, após identificar as características definidoras do cliente, e 
separá-las didaticamente por necessidades ou estruturas orgânicas, encontre o 
domínio referente a elas, e nele a classe mais adequada. Em seguida, procure 
o título diagnóstico mais apropriado pertencente a essa classe. 
Identificado o título diagnóstico, faz-se necessário que a sua definição seja, 
de fato, pertinenteàs evidências levantadas. Portanto, torna-se imprescindível 
a leitura rigorosa e atenta da definição do título diagnóstico inserido na taxo-
nomia. 
Título 
Classe 
Digestão 
Padrão ineficaz 
de alimentação 
do lactente 
ou 
Figura4.9 
Título 
Nutrição 
desequilibrada 
Mais que 
as necessidades 
corporais 
Exemplo do domínio nutrição. 
ou 
Domínio Nutrição 
Classe 
Ingestão 
Título 
Nutrição 
desequilibrada 
Menos que 
as necessidades 
corporais 
ou 
Título 
Deglutição 
prejudicada 
Classe 
Absorção 
Título 
Risco de nutriçõc 
ou desequilibrada. 
Mais que 
as necessidades 
corporais 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 57 
Para encontrar o título diagnóstico na NANDA (2006), basta lembrar que 
os tíh1los estão listados em ordem alfabética e que na margem da taxonomia 
estão as letras do alfabeto devidamente identificadas. 
Para finalizar, é .importante salientar que você deve procurar os títulos diag-
nósticos de risco e déficit nas palavras subseqüentes e não nas letras R e D. 
Exemplos 
1) Risco de infecção: listado na letra I, não na letra R 
2) Risco de aspiração: listado na letra A, não na letra R 
3) Déficit no autocuidado para aUmentação: está na letra A, não na letra D 
4) Déficit no autocuidado para banho/higiene: visto na letra A, não na 
letra D. 
• CASO CLÍNICO 4.1 
Elaboração de diagnosticos de enfermagem 
Caso clínico fiutdamentado na teoria de Dorotea E. Orem 
Autoras: Meire Chucre Tannure I Ana Maria Pinheiro Gonçalves 
Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidên-
cias apresentadas pela cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detecta-
dos e os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados e 
ou minimizados. A seguir, compare seu exercício com o que está descrito no 
item Resolução (p. 59). 
Estado de saúde 
MCC é uma senhora de 75 anos que deu entrada no pronto-socorro (PS) 
com o quadro clínico exposto a seguir. 
Queixa principal 
"Cansaço" 
História da moléstia atual 
Há uma semana MCC começou a apresentar cotiza e respiração ruidosa. 
Procurou assistência médica, tendo sido feito o diagnóstico clínico de quadro 
gripal. A cliente foi orientada a tomar antitérmicos e hidratar-se com maior 
freqüênda. Hoje, por volta das 05h00min, a cliente encontrava-se taquidisp-
néica, torporosa, com 40° de temperatura, sendo trazida ao HPS pelo filho. 
58 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
História pregressa 
A cliente é obesa. Não há história de hipertensão arterial istênúca (HAS) e 
diabetes mel i to (DM). Há relato de cirurgia de correção de fratura de fêrnur há 
I O anos (devido a queda na própria residência), com recuperação efetiva dos 
movimentos após procedimento cirúrgico. Não há relato de alergias, etilismo 
ou tabagismo. 
Sistema familiar 
História familiar positiva para cardiopatias. Cliente viúva, mãe de cinco 
filhos e avó de nove netos. O filho relata que o convívio com a família é fre-
qUente e que a mãe gosta muito de estar com os familiares. 
Padrões de vida, orientação sociocu!tural, interação social, disponibilidade de recursos e fatores 
ambientais relevantes 
A cliente é professora de português aposentada, mora em residência que 
ilispõe de saneamento básico adequado, gosta de assistir novela, ler, bordar, 
ouvir música, conversar com os filhos e netos e ir à missa. 
Requisitos de autocuidado 
A cliente é calma, alegre, catól ica praticante, não apresentava déficits no 
autocuidado de higiene corporal nem bucal, na locomoção, nem na eliminação 
urinária ou inte tinal. Vinha apresentando nos últimos dias dificuldade para 
dormir devido a dispnéia. O hábito alimentar também se encontrava prejudi-
cado pelo me mo motivo. 
Ao exame 
Estado geral. Torporosa, com cianose nas extremidades, anictérica, hipoco-
rada (+3/+4), mucosa oral e ocular ressecada, taquidispnéica (PR: 55 inspi-
rações respiratórias por minuto [irpm], taquicárdica (FC: 132 batimentos por 
minuto [bpml, febril (Tax.: 40°) e hlpotensa (PA: 80 x 50 mmHg; sattu·ação 
de 0 2 de 88%) 
Higienização corporal e bucal. Adequada 
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta ( COONG). Alterações: batimentos de ale tas 
nasais (BAN) 
Tórax. Simétrico. tiragens intercostais 
Sistema respiratório. Roncos bilaterais difusos, murmúrios vesiculares diminu-
ídos no ápice do pulmão direito. Expectorando secreção traqueal de aspecto 
purulento 
Capitulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 59 
Rx de tórax: condensação no ápice do pulmão direito 
Sistema cardiovascular. Bulhas normorítmicas e normofonéticas (BNRNF), pul-
so filiforme e titmico 
Abdome. Normotenso, ruídos hidroaéreos presentes (RHA+ ), timpanismo 
presente, ausência de visceromegalias 
Aparelho geniturinário. Nada digno de nota (NDN) 
Hábito urinário. Oligúria, urina concentrada, não há relato de clisú.ria 
Hábito intestinal. Regular, uma vez ao dia. Evacuação ausente hoje 
Membros (MM). Cianose nas extremidades, perfusão capilar diminuída. Aces-
so venoso periférico no membro superior direito (MSD) 
Exames laboratoriais. Evidenciada alteração nos leucócitos: 17.700/mm3 
Demanda terapêutica de autocuidado 
Sistema totalmente compensatório. Devido ao torpor. a cliente encontra-se depen-
dente de enfermagem para administração de oxigenoterapia, medicamentos, 
higienização, movimentação. avaliação dos sinais vitais. e acompanhamento 
do estado de consciência e cuidado com cateteres 
Sistema parcialmente compensatório. Por estar restrita ao leito, requer auxílio para 
as necessidades de eliminação urinária e intestinal 
Sistema de apoio e educação. Cliente e familiares requerem orientações sobre o 
quadro clínico 
Resolução 
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem relacionados 
com o caso clínico. Avalie se você chegou aos diagnósticos de enfermagem 
listados pelas atttoras. 
Em negrito encontram-se os títulos diagnósticos, em itálico os fatores re-
lacionados ou os fatores de risco e sublinhadas as características definidoras. 
1) Padrão respiratório ineficaz relacionado ao processo infeccioso evi-
denciado por taquidispnéia, tiragens intercostais. BAN 
2) Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio na ventilação-
perfusão evidenciado por saturação de 0 2 de 88%, cianose nas extremjdades 
3) Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada a secreções retidas 
evidenciadas por roncos bilaterais difusos e expectoração de secreção traqueal 
de aspecto purulento 
60 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
4) Débito cardíaco diminuído relacionado a vasodilatação evidenciado 
por pulso filiforme. taquicardia. ressecamento das mucosas oral e ocular. hi-
potensão. cianose nas extremidades. perfusão cagHar diminuída, urina con-
centrada. oligúria. hipocoloração da pele 
5) Perfusão tissular cerebral e renal ineficaz relacionada a vasodilatação 
evidenciada por torpor, oligúria e urina com aspecto concentrado 
6) Padrão de sono perturbado relacionado a dificuldade respiratória evi-
denciado por relato de dificuldade para dormir nos últimos dias 
7) Mucosa oral prejudicada relacionada a respiração acelerada e difícil 
evidenciada por ressecamento da mucosa oral 
8) Proteção ineficaz relacionada ao processo ir~:feccioso evidenciado por 
febre. leucocitose. imagem de condensacão no ápice do pulmão direito e se-
creção traqueal de aspecto purulento 
9) Hipertermia relacionada ao processo infeccioso evidenciado por tem-
peratura de 40. 
lO) Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado ao prejuízo 
perceptivo cognitivo evidenciado por incapacidade da cliente de lavar o corpo 
sozinha 
11) Processos familiares interrompidos relacionados à internação hospi-
talarevidenciados por mudança na freqüência do contato familiar 
12) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à idade avan-
çada, obesidade e mobilidade física diminuída 
13) Risco de angústia espiritual relacionado à internação hospitalar e 
separação dos entes familiares 
14) Risco de infecção relacionado à presença de acesso venoso periférico 
noMSD. 
CASO CLÍNIC04.2 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem 
Caso clínico fundamentado na teoria de Dorotea Orem 
Autoras: Meire Chucre Tannure I Ana Maria Pinheiro Gonçalves 
Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidên-
cias apresentadas pela cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detecta-
dos e os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados e 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 61 
ou minimizados. A seguir, compare seu exercício com os que está descrito no 
item Resolução (p. 63). 
Estado de saúde 
A.L.T. é uma senhora de 80 anos que deu entrada na unidade de tratamento 
intensivo (UTI) com o quadro clínico exposto a seguir: 
Queixa principal 
Alteração do estado de consciência. 
História da moléstia atual 
Cliente admitida no pronto-socorro do hospital X, com quadro de piora 
neurológica súbita evoluindo com Glasgow 6. No hospital: intubada; puncio-
nados dois acessos periféricos calibrosos no membro superior direito (MSD); 
encaminhada para tomografia computadorizada (TC), que evidenciou uma 
área de isquemia extensa na região parietal esquerda e ausência de hidroce-
falia. 
História pregressa 
Paciente sabidamente hipertensa, com passado de troca aórtica (metálica) 
há seis anos por causa de insuficiência da válvula aórtica (a cliente não estava 
seguindo as orientações médicas referentes ao uso elos hipotensores e antia-
gregantes plaquetários). Não há relato de alergias a medicamentos. 
Sistema familiar 
Na fanulia há história de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes 
melito (DM). 
Padrões de vida, orientação sodocultura~ interação social, disponibilidade de recursos e fatores 
ambientais relevantes 
Dona-de-casa, casada, mãe de três filhos e avó de sete netos. Formada em 
artes plásticas, realiza atividades de pintura em tela em seu ateliê (na própria 
residência). Residência provida de saneamento adequado. 
Requisitos de autocuidado 
Cliente calma, comunicativa, mas com resistência em seguir a terapêutica 
indicada pelos médicos (negação da doe11ça). 
IIi 
lt 
,, 
lt 
62 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Realizava suas atividades cotidianas de bigienização corporal e bucal in-
dependentemente. Hábito de sono adequado (lO h); seguidora da religião ca-
tólica. 
Hábito alimentar preservado. Não fazia uso de dieta hipossódica. Era se-
dentária 
Hábito urinário: não havia relato de disúria ou alterações nas característi-
cas da urina. 
Hábito intestinal: irregular. Normalmente ficava cerca de quatTO dias sem 
evacuar, sendo necessário o uso freqüente de supositório de glicerina. 
Ao exame 
Estado geral. Cliente inconsciente; Glasgow 6 (abertura ocular = 1; resposta 
verbal = 1 fintubadal ; resposta motora = 4). acianólica, anictérica, hipocorada 
( + 11+4), hidratada, afebril 
COONG: pupilas isocóricas (4 mm) e fotoneativas, desvio de septo à direita, 
tubo orolraqueal (TOT), ingurgitamento de veias jugulares. Dieta suspensa. 
Déficit no autocuidado para bigiene oral e corporal (sistema totalmente com-
pensatório) 
Tórax. Simétrico 
Sistema respiratório. FR: 15 irpm (em ventilação mecânica [YM], modo contro-
lado, Peep: 5 cm~O, F10 2 de 40%). Secreção traqueal fluida em quantidade 
moderada. Crepitações bibasais, roncos apicais bilaterais esparsos, saturação 
de 0 2 99% 
Sistema cardiovascular. FC: 88 bpm, bulhas arrítmicas e normofonéticas, 
íctus cardíaco perceptível, sopro aórtico (grau 4) e mitral (grau 1). PA = 90 x 
60 mmHg. Ao ecocardiograma (ECO) foram evidenciados: aumento de ven-
trícuJo esquerdo (VE) e fração de ejeção deVE diminuida 
Na unidade de tratamento intensivo (UTI) foi puncionado um acesso veno-
so central em subclávia direita, mensurada a pressão venosa central (PVC) de 
14 mmHg e instalada sonda vesical de demora (SVD) 
Abdome. Nonnotenso, timpânico, ruídos bidroaéreos (RHA) presentes, fíga-
do palpável ± 1 cm do rebordo costal direito 
Hábito urinário. Fluxo urinário reduzido no sistema fechado da sonda vesical 
de demora 
Hábito intestinal. Ausência de evacuação há três dias 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 63 
Membros (MM). Dois acessos periféricos no MSD, perfusão capilar diminuída 
e edema discreto nos membros inferiores (MMTI) 
Demanda terapêutica de autocuidado 
Sistema totalmente compensatório. Devido ao Glasgow 6, cliente encontra-se to-
talmente dependente de enfermagem 
Resolução 
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem relacionados 
com o caso clínico. Avalie se você chegou aos diagnósticos de enfermagem 
descritos pela autora. Em negrito encontram-se os títulos diagnósticos, em 
itálico os fatores relacionados ou os fatores de risco e sublinhadas as caracte-
rísticas definidoras. 
1) Débito cardíaco diminuído relacionado à d!ficuldade de ejeção de vo-
lum.e evidenciado por mucosas hipocoradas C+ l/+4), ingunütamento das veias 
jugulares, bulhas anítmicas. sopro aórtico grau 4 e sopro mitral grau 1, PA = 
90 x 60 mmHg. fígado a+ 1 cm do RCD. perfusão capilar diminuída. PVC 
de 14 mmH~. aumento deVE e FEde VE diminuída. edema de MMll, fluxo 
urinário reduzido. crepitacões 
2) Padrão respiratório ineficaz, relacionado a dano de percepção/cogni-
ção, evidenciado por necessidade de uso de TOT e VM (modo: controlado) 
3) Desobstrução ineficaz de vias aéreas, relacionada a secreções nos brôn-
quios e presença de via respiratória artificial, evidenciada por uso de TOT. 
crepitações bibasais e roncos apicais esparsos 
4) Perfusão tissular cerebral e renal ineficaz relacionada a redução do 
fluxo sangu(neo arterial evidenciada por Glasgow 6. imagem de isquemia ce-
rebral na região parietal E (TC) e reducão do fluxo urinário 
5) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, 
relacionada a impossibilidade da cliente de ingerir alimento por via oral evi-
denciada por dieta suspensa 
6) Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado a preju(zo 
perceptivo/cognitivo, evidenciado por incapacidade da cl iente de se lavar. ne-
cessitando do auxilio da equipe de enfermagem 
7) Risco de constipação intestinal relacionado a hábitos irregulares de 
evacuação, acividade física insuficiente, ingestão insuficiente de alimentos e 
mudança de ambiente 
• 
• 
64 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
8) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização 
física, circulação alterada e idade avançada 
9) Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (dois acessos 
venosos no MSD, acesso venoso central em subclâvia D, sonda vesical de 
demora, TOT) 
lO) Risco de aspiração relacionado a nível de consciência reduúdo e pre-
sença de TOT 
11) Risco de lesão relacionado ao desvio de septo à direita 
1 2) Adaptação prejudicada relacionada a ausência de intenção de mudar 
de comportamento evidenciada por falha em realizar ações que preveniriam 
outros problemas de saúde 
Questões para fixação do conteúdo 
I) Qual é a segunda etapa do processo de enfermagem? Defina essa 
etapa. 
2) O que é necessário para que o enfermeiro adquira capacidade de diag-
nosticar? 
3) O que são taxonomias ou sistemas de classificação? 
4) Quem são as enfermeiras consideradas precursoras dos sistemas de 
classificação em enfermagem? 
5) Descreva como se deu a construção da NANDA desde a sua idealiza-
ção até a formulação dataxonomia n. 
6) Quando foi criada a NANDA? 
7) Quais são os eixos da NANDA (taxonomia II)? 
8) Quais são os componentes estruturais dos diagnósticos de enferma-
gem? Explique cada um deles. 
9) Quais são os tipos de diagnósticos de enfermagem? Explique cada um 
deles. 
1 O) Como encontrar os diagnósticos de enfermagem utilizando a taxono-
miaNANDA? 
5 
Terceira etapa 
do processo de 
enfermagem: · 
planejamento 
dos resultados 
esperados 
Capítulo 5 • Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados 6 7 
Um resultado é considerado um estado, um comportamento ou 
uma percepção variáveis do cliente ou do familiar cuidador que 
é responsivo às prescrições de enfermagem e conceifualizado em 
nfveis médios de abstração. 
Marion Johnson, Meridean Mass e Sue Moorhead 
O planejamento da assistência 
O planejamento da assistência constitui a [erceira etapa do processo de 
enfermagem e consiste nos seguintes passos: o estabelecimento de priorida-
des para os problemas diagnósticos; a fixação de resultados com o cliente, se 
possível, afunde corrigir, rillnimizar ou evitar os problemas; o registro esclito 
de diagnósticos de enfermagem, dos resultados esperados e das presc1ições 
de enfermagem de modo organizado (AJfaro-LeFevre, 2005; Iyer; Tapticb; 
Bernoccbi-Losey, 1993). 
Para Bachion (2002), o planejamento da assistência de enfermagem con-
siste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um 
diagnóstico de enfermagem. 
Essa fase de planejamento da assistência ou mesmo de elaboração de um 
plano de cuidados por escrito é importante, segundo Alfaro-LeFevre (2000), 
por: 
• promover a comunicação entre os cuidadores; 
• direcionar o Clúdado e a documentação; 
• criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pes-
quisas e em situações legais; 
• fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde 
com a finalidade de reembolso do seguro. 
68 SAE- Sistematização da Assistênda de Enfermagem 
Desse modo, a fase de planejamento que faz parte dos conhecidos planos 
de cuidados, hoje defirudo como processo de enfermagem, possibilita que os 
profissionais enfermeiros mantenham uma comunicação a partir do estabele-
cimento de resultados esperados para cada necessidade (diagnósticos de en-
fermagem) levantada durante a anamnese e o exame físico dos clientes. 
Operacionalmente, o planejamento inicia-se pela priOJização dos diagnós-
ticos de enfermagem que foram estabelecidos - ou seja, o enfermeiro e sua 
equipe analisam e determinam quais problemas ou necessidades do cliente 
são urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento 
poderá ser a médio ou a longo prazo. 
Os problemas urgentes são aqueles que inte1ferem na estabilidade do clien-
te, levando-o a coner risco de morte. Quando possível, o cliente deverá ser 
envolvido na discussão das prioridades de seus problemas. 
Os resultados esperados constituem um componente essencial oa fase de 
planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados o enfenneiro 
poderá definir poste1iormente se o diagnóstico de enfermagem foi minimizado 
ou solucionado- ou seja, se as prescrições de enfermagem foram eficazes. 
Portanto, os resultados esperados são de extrema importância na fase de 
avaliação do processo de enfermagem, tomando-se ú1dicadores do sucesso do 
plano estabelecido. 
De acordo com Carpenito ( 1999), os resultados esperados para os diag-
nósticos de enfermagem devem representar condições favoráveis que podem 
ser alcançadas ou mantidas por meio das ações presclitas e realizadas pela 
enfermagem. Se os resultados esperados não estiverem sendo alcançados, 
o enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos, rever os prazos estipulados e os 
cuidados prescritos. 
Além disso, os resultados esperados devem estar relacionados com a rea-
ção humana identificada no enunciado do diagnóstico; ser centrados no clien-
te, não no enfermeiro; ser claros e concisos; descrever um comportamento 
mensurável; ser realistas (atingíveis) e determinados junto com o cliente; e 
apresentar um limite de tempo (lyer, Taptich e Beroocchi-Losey, 1993). 
Devem ainda ser atingíveis em relação aos recursos disponíveis ao cliente 
e à instituição de saúde e redigidos de tal forma que incluam uma estimativa 
de tempo para seu alcance e proporcionem uma direção para a continuidade 
do atendimento. 
No exemplo previamente citado - integridade tissular prejudicada rela-
cionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com 
Ser claro 
econàso 
CapítuloS • Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados 
Ser centrado 
no paciente 
Estar relacionado 
ao título 
diagnóstico 
Ser 
alcançável 
Conter 
limite de 
tempo 
69 
Ser 
mensurável 
Figura 5.1 
Itens necessários para a formulação dos resultados esperados. 
área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita (D) -, o enfermeiro 
deverá observar a primeira metade do enunciado do diagnóstico (título), ou 
seja, integridade tissular prejudicada, e perguntar-se: que resultado se espera 
que o cliente alcance? Para que o resultado seja centrado no cliente e não no 
enfermeiro, sugerimos que o enfermeiro, ao escrevê-lo, pense na frase: "O 
cliente irá .. . " A resposta poderia ser: (o cliente irá ... ) "apresentar melhora da 
integridade Lissular da região trocantérica direita .. . " 
E para que o resultado se tome mensurável e observável, ou seja, se torne 
um critério de resultado, deve-se estabelecer o prazo (período) em que se es-
pera que a meta seja alcançada: (o cliente irá ... ) ''ter melhora da integridade 
tissular da região trocantérica direita com redução da área de solapamento em 
até 30 dias". 
A Figura 5.1 ilustra os itens necessários para a formulação de um resultado 
esperado. 
Segundo Stanton, Paul e Reeves (1993), os limites de tempo dos resultados 
de enfermagem devem ser precisos para fins de ava]jação, embora não devam 
ser rígidos. 
Alfaro-LeFevre (2000) comenta que é necessária a análise acerca do fato 
de os resultados terem sido realistas e apropriados para o indivíduo, uma vez 
que o enfermeiro deve fazer uso de seu pensamento crítico e seu conhecimen-
to científico para estabelecer esse limite de tempo a fim de que o problema seja 
revertido, a minimizado. 
É importante salientar que para cada diagnóstico de enfermagem deverá 
haver um resultado esperado, ou seja, para cada problema detectado espera-se 
algo para aquele cliente. 
Exemplos 
1) Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionada a sedação insti-
tuída, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com pre-
sença de grumos e halitose. 
I 
70 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
• RE: o cliente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua 
higiene corporal e bucal em até 30 dias. 
ou 
• RE: o cliente apresentará a lügienização corporal e bucal realizada ade-
quadamente pela equipe de enfermagem em até 6 h. 
(Nesse caso os profissionais da enfermagem irão realizar a atividade pelo 
cliente.) 
2) fntegridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobili-
zação física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hiperemia 
na região sacral. 
• RE: o cliente apresentará melhora da integridade da pele na região sa-
cral em até 7 dias. 
3) Padrão de sono perturbado relacionado a depressão e solidão evidencia-
do por insatisfação com o sono (insônia). 
• RE: o cliente irá apresentar necessidade do padrão do sono satisfeita a 
partix da noite de hoje. 
4) Risco de infecção relacionado com a presença de procedimentos invasi-
vos (tubo orotraqueal, sonda vesical de demora e acesso venoso central). 
• RE: o cliente irá apresentar risco de infecção relacionado com os pro-cedimentos invasivos minimizado durante o período de necessidade do 
uso de tais dispositivos. 
É importante frizar que as estruturas de tempo dependem do período de 
internação projetado e previsto para o cliente e são geralmente detenninadas 
considerando-se a presença de complicações ou de circunstâncias atenuantes 
(Doenges, Moorhouse; Geissler 2000). 
CASO CLfNICO 5.1 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem e resultados esperados 
Caso clínico fundamentado na teoria de Ida Jean Orlando 
Autoras: Ana Maria Pinheiro Gonçalves I Meire Chucre Tannure I Maria 
lvanilde Andrade 
Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidên-
cias apresentadas pelo cliente; anote os diagnósticos de enfermagem detecta-
dos e os resltltados esperados para que esses problemas sejam solucionados 
e/ou minimizados. 
Capítulo 5 • Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados 71 
Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos no item Re-
solução (p. 72). 
Identificação 
L.C.S. , 43 anos, sexo masculino, leucodermo, carreteiro, casado, pai de 
uma filha, residente em Belo Horizonte. Foi admitido na unidade de terapia in-
tensiva (UTI) do Hospital X, em 26/2/2007, com diagnóstico clínico de IAM, 
ínfero-lateral (Killip 1). 
Queixa principal 
Dor iJltensa no peito com inadiação para os braços 
História da moléstia atual 
Evoluü1 com precordialgia intensa itradiando para os MMSS, sudorese e 
sensação de desfalecimento após dirigir por um período prolongado. 
Procurou o serviço médico, onde foi realizado eletrocardiograma (ECG), 
que evidenciou allerações eletrocru·diográficas. Foi medicado com lsordil® e 
AAS® sublinguais e encaminhado para a unidade de terapia intensiva com 
diagnóstico de IAM ínfero-lateral (Killip 1). 
História pregressa 
Tabagista (um maço de cigarros/dia). Nega etilismo e outras comorbida-
des. Desconhece alergias. 
Hábitos de vida alterados há cerca de um mês devido a cervicalgia de iní-
cio súbito e incessante com inadiação para o ombro E, o que dificultava sig-
nificativamente a realização das suas atividades profissionais (dirigir). Relata 
uso irregular de bicarbonato caseiro e de diclofenaco para alívio da dor. 
Relata sedentarismo e alimentação irregular. Padrão de eliminação urinária 
e intestinal regulares. 
História familiar 
Positiva para cardiopatias (mãe portadora de angina e vítima de infarto 
fulminante há cinco anos). 
Exames complementares 
Foram pedidos exames laboratoriais e agendado ecocardiograma. Há indi-
cação de cateterismo cardíaco. 
Resultado do EC<í: supra ST em D2 D3 e a VF e infra em a VL, V 5 e V 6. 
72 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Resultado dos exames laboratoriais: CK total: 237 mU/m~; CKMB: 49 mU/m~ 
Gasometria arterial: 
• pH: 7,37; Pco2: 36,4 mmHg; Po2: 89,8 mmHg 
• HC03: 24,1 mEq/~; BE: -2, 7; saturação de 0 2: 97,2%. 
Ao exame 
Estado geral. Cliente consciente (em Glasgow de 15), ansioso, relatando medo 
de morrer, anictérico, acianótico, hlpocorado +3/+4, temperatura axilar de 36°, 
sudorese profusa, pele fria e pegajosa. Higiene cmporal e bucal indadequadas 
(sujidades nos cabelos, unhas e língua saburrosa). 
COONG. Pupilas isocóricas e fotorreativas, secma na boca, presença de pró-
teses superior 
Tórax. Expansividade torácica simétrica. Sistema respiratório dispnéia (FR: 
26 irpm); saturação de 0 2: 94% 
Sistema cardiovascular. Taquicárdico (11 4 bpm), hipotenso (PA: 90 x 60 mmHg), 
bulhas hipofonéticas 
Abdome. Nmmotenso, discretamente doloroso à palpação. RHA aumenta-
dos. Ausência de massas palpáveis 
Hábito urinário. Diurese espontânea com cor e odor característicos 
Hábito intestinal. Fezes ausentes hoje 
Membros. Acesso venoso periférico em MSE. Extremidades hipotérmicas e 
hipoperfundidas 
• Resolução 
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, e resultados 
esperados relacionados com o caso clínico. Avalie se você chegou aos diag-
nósticos de enfermagem, e aos resultados esperados listados pelas autoras. 
Diagnósticos de enfermagem 
1) Débito cardíaco diminuído relacionado a isquemia do músculo cardía-
co e pós-carga alterada evidenciado por alterações eletrocardiográficas 
(supra ST em D/D/aVF e infra em aVLN jV6), taquicardia, pe1fusão 
periférica diminuida, hipotensão, palidez cutânea acentuada. 
2) PeJfusâo tissular cardiopulmonar ineficaz relacionada à redução do flu-
xo sanguíneo arterial evidenciada por precordialgia, e dispnéia. 
-
CapítuloS • Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados 73 
3) Dor aguda relacionada à isquemia do músculo cardíaco evidenciada por 
relato verbal. 
4) Padrão respiratório ineficaz relacionado à fadiga da musculatura respi-
ratória e desequiHbrio na ventilação-perfusão evidenciado por dispnéia 
e FR de 26 irpm. 
5) Medo relacionado com a hospitaHzação, evidenciado por relato verbal. 
Resultados esperados 
l ) O cliente apresentará o débito cardiaco otimizado em 24 h. 
2) O cliente terá uma melhora da perfusão cardiopulmonar em 24 h. 
3) O cliente apresentará melhora da dor após administração de vasodilata-
dores e oxigenoterapia em até J h. 
4) O cliente apresentará melhora do padrão respiratório após posiciona-
mento no leito, repouso e melhora da dor em atélh. 
5) O cliente terá seu medo minimizado após orientação e esclarecimento 
sobre seu estado de saúde em até 12h. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Qual é a terceira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase. 
2) Para haver um adequado planejamento da assistência, o que o enfetmei-
ro deve fazer? 
3) Por que o planejamento da assistência é importante? 
4) Descreva como o planejamento deve ser realizado na prática. 
5) Por que é importante definir os resultados esperados? 
6) Ao planejar a assistência ou definir um resultado esperado, o que o en-
fermeiro deve levar em consideração? 
6 
Quarta etapa 
do processo de 
enfermagem: 
implementação 
da assistência 
de enfermagem 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistênda de enfermagem 77 
Antes de realizar qualquer presaição, faço a SI mesmo o seguinte 
pergunto: "tenho cerce1a do que farei, do maneira como farei e dos 
motivos de sua indicação para essa pessoa?" 
Rosalinda Alfaro-leFevre 
A implementação 
A implementação constitui a quarta etapa do processo de enfermagem. 
Stanton, Paul e Reeves (1993) vêem a implementação da assistência de en-
fermagem como as ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados 
esperados, definidos durante o estágio de planejamento, que envolve também 
a comunicação do plano de cuidados a todos os pruticipantes do atendimento 
ao cliente. 
Para Alfaro-LeFevre (2005), as prescrições de enfermagem são ações re-
alizadas nesta etapa do PE e documentadas pelo enfermeiro, visando a morri-
torar o estado de saúde, a nm de minimizar riscos, resolver ou controlar um 
problema (diagnóstico de enfe1magem), auxiliar nas atividades da vida diária 
e promover a saúde. 
As prescrições de enfermagem baseiam-se no fator relacionado e nas ca-
racterísticas definidoras identificados no enunciado do diagnóstico de enfer-
magem; portanto, as atividades de enfermagem definirão os cuidados neces-
sários para se eliminarem os fatores que irão contribuir para o aparecimento 
da reação humana. 
As prescrições devem incluir a data em que foram redigidas, a ação a ser 
realizada (verbo no infinitivo) e quem deve realizá-la, e conter a frase descri-
tiva (o que, como. quando, onde, com que freqüência, por quanto tempo ou 
- --- ------- ----- ---- -------- ----
78 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
quanto) e a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção (Alfaro-
LeFreve, 2005). 
Cabe ressaltarque o enfermeiro deve prescrever cuidados que, além de es-
tarem completos e bem redigidos, devem causar impacto na assistência pres-
O que 
fazer 
Figura6.1 
Quando 
fazer 
Onde 
fazer 
Itens necessários para uma prescrição de enfermagem. 
Com que 
freqüência 
fazer 
Porquanto 
tempo fazer ou 
quanto fazer 
tada e despertar o interesse da equipe de enfermagem por ler, realizar e refletir 
sobre o que é prescrito pelo enfermeiro. 
Segundo Carperuto (1999), os enfermeiros não prescrevem nem tratam as 
condições médicas e sim prescrevem cuidados para as reações das condições 
clínicas que correspondem a complicações fisiológicas. 
Além disso, os profissionais médicos já prescrevem o tratamento. O en-
fermeiro deve centrar sua atenção na prescrição dos cuidados. A delegação 
da prescrição de cuidados a outros profissionais compromete a definição do 
papel do enfermeiro. 
Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) estabelecem que as prescrições de 
enfermagem podem ser dependentes, interdependentes ou independentes. 
Prescrição dependente é a ação concluída segundo solicitação médica, mas 
que requer julgamento ou tomada de decisão da enfermagem. As prescrições 
independentes são aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem 
consulta ou colaboração médica. As ações realizadas com participação mútua 
e com a colaboração de outros membros da equipe de saúde são consideradas 
interdependentes. 
A expectativa é de que o cuidado prescrito beneficiará o cliente ou a família 
de maneira previsível. Essas prescrições têm a intenção de individualizar o 
cuidado pelo atendimento da necessidade específica do cliente e, sempre que 
possível, devem incorporar os potenciais identificados do cliente. (Doenges; 
Moorhouse; Geissler, 2000). 
Sendo assim. a erÍfermagem geralmente pode vir a realizar as atividades 
para o cliente ou a farn.ília quando estes demonstram déficiL total em realizá-
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 79 
las, auxiliá-los quando têm dificuldade de cumpri-las sozinhos, ensiná-los e 
aconselhá-los, ajudando-os a obter novos conhecimentos. 
É importante ressaltar que: 
- Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver wn resultado esperado 
- Para alcançar cada resultado o enfermeiro deverá prescrever cuidados 
Diagnóstico 
de 
enfemagem 
de enfermagem. 
Resultado 
esperado 
Prescrição 
de 
enfermagem 
~ Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um resultado esperado. 
~ Para se alcançar cada resultado deve haver a prescrição de cuidados de enfermagem 
Flgura6.2 
Diagnósticos, resultados 
esperados c prescrições de 
enfermagem. 
Da mesma forma que os diagnósticos de enfermagem devem ser prioriza-
dos, a enfermagem também deve priorizar a ordem de execução das prescri-
ções de enfermagem. 
Alfaro-LeFevre (2005) afirma que o enfenneiro, ao colocar em prática as 
prescrições de enfermagem, deverá estar constantemente investigando e rein-
vestigando tanto as respostas do cliente quanto seu próprio desempenho, pois 
o ser humano é imprevisível e precisa ser monitorado cuidadosamente. 
As Tabelas 6.1 e 6.2 trazem exemplos de prescrições de enfermagem. 
Importante 
As prescrições devem ser redigidas de maneira completa e clara, a fim de 
evitar que quem as leia fique com dúvidas a respeito dàs atividades a executar. 
Exemplo 
Errado. Aspirar vias aéreas de 3/3 h. 
Certo. Aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe (nesta ordem) quando per-
ceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando 
a Fio2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a 
cada aspiração. Atentar para queda de saturação. (Se baixar de 92%, interrom-
per a aspiração e retornar o cliente para a ventilação mecânica.) (Enfermeiro) 
...... 
80 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Tabela 6.1 Prescrição de enfermagem relacionada com o título diagnóstico de enfermagem Integridade tissular 
prejudicada. 
Dwgnóstico de enfermagem 
Integridade tissular prejudicada, relacionada à imobilização física e circulação alterada, 
evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica D. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará melhora no aspecto da lesão da região trocantérica D com redução da área 
de solapamento em até 30 dias. 
Prescrição de enfermagem Horário 
1) Realizar mudança de decúbito de 2/2 h. Não posicionar o cliente em 8, 10 a 12, 14, 16, 18, 20, 
decúbito lateral direito (técnico de e1~(ermagem). 22,24, 2.4,6 
2) Instalar colchão piramidal, hoje (técnico de enfermagem) 8h 
3) Fazer curativo em lesão trocantérica D com SF 0,9% m.omo e 8 h 30 min 
curativo de alg.inato de cálcio, ocluindo-o com gaze e Micropore® hoje. 
Avaliar curativo diariamente e trocá-lo em três dias ou antes, se estiver 
sujo, úmido, solto ou saturado. Realizar o registro sobre o aspecto e as 
dimensões da lesão (enfermeiro) 
Tabela 6.2 Prescrição de enfermagem relacionada com o título diagnóstico de enfermagem Capacidade adaptativa 
intracraniana diminuída. 
Diagnóstico de enfermagem 
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada à lesão cerebral (secundária a 
traumatismo crânio encefálico [TCE]) evidenciada por PIC de 25 mmHg e PPC de 55 mmHg 
Resultado esperado 
O cliente apresentará a perfusão cerebral otimi.zada em até 3 h 
Prescrição de enfemzagem Horário 
1) Posicionar e manter a cabeça do cliente alinhada em linha reta e a 7h 
cabeceira do leito elevada a 45°, agora (técnico de enfermagem) 
li 2) Monitorru· a PIC e registrar valores de 111 h. Comunicar ao 7, 8, 9 a lO, 11,12, 13, 14, 15, 
enfermeiro quando forem encontrados valores acima de 20 mmHg 16, 17, 18, 19 a 20,21 a 22, 
e elevações e reduções bruscas (de mais de 5 nunHg) nos valores da 23,24 a 1, 2, 3, 4, 5, 6 
PIC (técnico de enfermagem) 
3) Registrar valores da PPC (PAM - PIC) de 1/1 h e comunicar ao 7, 8, 9 a 10, 11, 12, 13, 14, 15, 
enfermeiro valores abaixo de 70 mmHg (técnico de enfermagem) 16, 17, 18, 19 a 20,21 a 22, 
23, 24 a 1, 2, 3, 4, 5, 6 
4) Abrir dispositivo de três vias para drenagem de liquor por 10 s 
quando PIC estiver acima de 20 mmHg. Em seguida, fechar o 
dispositivo e ana1isru· o valor obtido. Se a PIC ainda for maior 
que 20 mmHg, repetir o procedimento. Checru· conduta e registrru· 
na evolução de enfermagem o aspecto e a quantidade do líquido 
drenado (enfermeiro) 
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistênda de enfermagem 81 
Exemplo 
Errado. Monitorar a saturação de 0 2• 
Certo. Monitorar a saturação de 0 2 com ox.ímetro de pulso, anotar valores 
reais de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de plantão. 
Exemplo 
Errado. Anotar diurese de 1/l h. 
Certo. Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1 h e comunicar valores 
reais abaixo de 50 me/h ou acima de 200 me/h ao enfermeiro de plantão. 
Observação. Neste caso o enfermeiro deve realizar o cálculo de diurese mí-
nima esperada para cada cliente e lançar na prescrição o valor apropriado 
(Y2 mUkg/h). 
Exemplo 
Errado. Colocar curativo de hidrocolóide na lesão do cliente. 
Certo. Aplicar curativo de hidrocolóide - placa - 1 Ox 1 O, na região sa-
cral, hoje. Datar e assinar. Proteger bordas com Micropore®. Trocar curativo 
a cada 7 dias, ou antes, se estiver sujo, úmido ou solto. Registrar aspecto da 
lesão no impresso de exame físico ( enfenneiro ). 
Exemplo 
Errado. Dar banho de leito. 
Certo. Dar banho de leito uma vez ao dia e sempre que o cliente necessitar 
(após autorização do enfetmeiro). Chamar o enfermeiro sempre que evidenciar 
acometimentos na pele e em mucosas. Manter o cliente monitorado durante 
o banho. Atentar para queda da PAM (menor que 60 mmHg) e da saturação 
de 0 2 (para menos de 92%), arritmias e piora do padrão respiratório (usode 
musculatura acessória, taquidispnéia e cianose) durante o banho. Comunicar 
ao enfermeiro caso oconam. 
Exemplo 
Errado. Trocar curativo do acesso central a cada 24 b. 
Certo. Trocar curativo do acesso central na subclávia direita a cada 24 h, e 
sempre que estiver sujo, úmido ou solto. Limpar a área com clorexidina deger-
mante e remover a solução com SF a 0,9% (10m~) . Realizar o cmativo com 
gaze e Micropore®. Anotar no curativo realizado. a data da punção e a data do 
cmativo. Assinar. Caso detecte sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema ou 
disfunção), solicite avaliação do enfermeiro. 
I 82 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Observações importantes 
• Não se deve prescrever um cuidado para um problema/necessidade que 
não tiver sido descrito. Para toda prescrição deve haver um diagnóstico 
prévio e vice-versa. 
Chianca (2004) reforça essa orientação dizendo que a fidedignidade de um 
diagnóstico ou de uma prescrição de enfermagem ou de um resultado deve 
ser entendida como a média de concordância acerca do diagnóstico, dos re-
sultados a serem alcançados e das prescrições para se atingirem os objetivos 
estabelecidos. 
• Não é aconselhável a construção de prescrições pré-formatadas para se-
rem completadas, uma vez que a SAE busca o cuidado individualizado 
e a abordagem holísLica. Cada cliente/família terá uma prioridade e essa 
deverá ser levada em consideração no momento da construção de todas 
as etapas do processo de enfermagem. 
• Cuide para não redigir cuidados incompatíveis com as condições insti-
tucionais e clínicas do cliente/família. O número de funcionários para 
realizar as atividades e os recursos físicos , materiais e orçamentários 
devem ser levados em consideração. Caso contnuio, as chances de os 
resultados serem alcançados serão menores. 
• Cuidado para não prescrever atividades que não tenham relação direta 
com o diagnóstico de enfermagem levantado. Por exemplo, para o título 
diagnóstico integridade da pele prejudicada não devem ser prescritos 
cuidados relacionados com prevenção de lesões. Tais cuidados devem 
estar descritos para o diagnóstico de risco de integridade da pele pre-
judicada. 
Para ter uma diretriz sobre o que deve ser prescrito a fim de que os re-
sultados esperados sejam alcançados, o enfermeiro pode consultar a Nursing 
Intervention Classification (NIC), uma taxonomia de intervenções de enfer-
magem. 
A NIC começou a ser desenvolvida em 1.987 na Universidade de Iowa. O 
impulso para iniciar esse trabalho sobre intervenções de enfermagem come-
çou, em parte, com o trabalho da NANDA, uma vez que. até então, a com-
preensão vigente era de que, quando um enfermeiro formula um diagnóstico 
de enfennagem, ele tem o dever de resolvê-lo ou minimizá-lo (Dochterman; 
Bulechek; Cbianca, 2003). 
Segundo Mccloskey e Bulechek (2004), a NIC foi criada porque era ne-
cessária uma classificação das intervenções de enfermagem para padronizar a 
'SW 
Capitulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 83 
linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que eles reali-
zavam com os clientes. 
As mesmas autoras citam que a padronização dos cuidados de enfermagem 
propiciam: 
1) a expansão do conhecimento de enfermagem sobre as ligações entre 
diagnósticos, tratamentos e resultados; 
2) o desenvolvimento de sistemas de informação de enfermagem e de as-
sistência à saúde; 
3) o ensino da tomada de decisões a estudantes de enfermagem; 
4) a detenninação dos custos dos serviços oferecidos pelos enfermeiros; 
5) o planejamento dos recursos necessários nos locais da prática de enfer-
magem; 
6) a linguagem para comunicar a função peculiar da enfermagem; 
7) a articulação com os sistemas de classificação de outros provedores de 
cuidados de saúde. 
Foco das intervenções da NIC 
O comportamento da equipe de enfermagem: 
o que fazem 
(tanto ações individuais quanto colaborativas) 
para que o cliente alcance os resultados esperados 
Figura 6.3 
Foco das intervenções 
daNIC. 
A utilização da NIC possibmta que sejam realizadas comparações entre 
intervenções de enfermagem de vários tipos (Moorhead; Delaney, 1997), o 
que favorece a realização de pesquisas e a elaboração de protocolos funda-
mentados na prática baseada em evidências. 
Todas as intervenções da NIC têm um título, uma definição e para cada 
uma delas são descritas atividades que os enfermeiros realizam para solucio-
nar os problemas apresentados pelos clientes (Dochterman; Bulechek; Cbian-
ca, 2003). 
O título e a definição referem-se ao conteúdo da intervenção e não de-
vem ser modificados, exceto em casos de um processo formal de revisão. Ao 
conjunto de atividades podem-se acrescentar novas ações a fim de atender ao 
planejamento do cuidado individualizado. 
• 
[ 
I 
84 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
~----·----·--
! Definição 
I 
Figura6.4 
Conjunto de 
atividades 
Apresentação das intervenções de enfennagem na taxonomia NIC. 
Tabela 6.3 Apresentação dos dados na taxonomia NIC. 
. -----······--····· 
Curta lista l 
de leituras 
complementares 
Intervenção. Precauções contra aspiração (NIC, 2004) 
Definição. Prevenção ou minimização de fatores de risco no cliente com risco de broncoaspiração. 
Atividades. Algumas das atividades listadas na NIC, 2004. 
Monitorar o nível de consciência, reflexo de tosse, reflexo de náuseas e a capacidade de deglutir 
Monitorar a função pulmonar 
Manter um dispositivo para a via aérea 
Posicionar decúbito a 90° ou o mais elevado possível 
Manter iJ1flado o cuff(balonete) traqueal 
Manter aspirádor disponível 
Alimentar com pequenas porções 
Verificar o posicionamento da sonda gástrica e da gastrostomia antes de alimentar 
Verificar se há resíduo na sonda gástrica e na gastrostornia antes de alimentar 
Bibliografia para consulta. Na NIC, na área de bibliografia, são apresentadas as fontes que foram 
consultadas para descrever as ati v idades apresentadas. 
Fisiológico 
básico 
Fica evidente que as atividades listadas não se encontram na forma prescri-
tiva, cabendo ao enfermeiro - após checagem das ações a serem relacionadas 
com o cliente em questão - prescrever o cuidado a ser executado conforme 
orientações anteriores. 
A NIC (2004) contém 7 domínios, 30 classes, 486 intervenções e mais de 
12.000 atividades. 
Fisiológico 
complexo 
Domínios da NIC 
Sistema 
de saúde 
I 
~---·- -----~r·- . -
: Cuidados que li Cuidados que i Cuidados que Cuidados que 
dão suporte 
à proteção 
Cuidados que 
dão suporte 
à unidade 
familiar 
Cuid~dos ~;-j' ; Cuidados que 
dão suporte ao i dão suporte à J· dão suporte ao . 
funcionamento 1 regulação funcionamento 
físico do homeostática psicossocial 
organismo e facilitam 
Figura6.5 
Domínjos da NIC. 
mudanças no 
estilo de vida 
dão suporte dão suporte 
ao uso eficaz à saúde da 
contra danos do sistema de comunidade 
atendimento 
à saúde 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 85 
A classificação completa capta as especialidades de todos os enfermeiros, 
podendo ser utilizada desde a atenção básica até a terciária, o que fica evidente 
quando se analisa a abrangência dos domínios da taxonomia. 
Para cada domínio existem classes, e em cada classe há intervenções a 
serem executadas. Para cada intervenção há um código preestabelecido. Após 
cada intervenção segue-se uma lista de atividades. (Veja Figura 6.6). 
Classe 
Controle de 
pele I lesões 
Domínio Fisiológico complexo 
Classe 
Termorregulação 
Exemplos de intervenções 
3740 -Tratamento da febre 
3780-Tratamento de exposição ao calor 
3800-Tratamento de hipotermla 
3840 -Precaução contra hipertermia maligna 
3900- Regulação da temperaturaClasse 
Controle 
respiratório 
3902 -Regulação da temperatura intra-operatória 
Figura 6.6 
Domínio fisiológico 
complexo. 
Na taxonomia NIC encontram-se apresentadas as ligações com a NANO A. 
Para cada título diagnóstico estão listadas as intervenções apropriadas, e cabe 
ao enfermeiro analisar qual(is) delas é(são) apropriada(s) ao cliente que está 
sob seus cuidados. 
Essas ligações facilitam a identificação das intervenções de enfermagem 
que constituem opções de tratamento para a proposição de um diagnóstico de 
enfermagem. Podem ainda ser úteis aos programadores de sistemas informa-
tizados de enfermagem clínica para alimentar e organizar as bases de dados 
(Mccloskey; Bulechek, 2004). 
O exemplo apresentado na Figw-a 6.6 está ligado, entre outros, aos títulos 
diagnósticos da NANDA: 
• termorregulação ineficaz (estado em que a temperatura do indivíduo oscila 
entre hipotermia e hipertermia); 
• risco de desequilíbrio na temperatura corporal (estado no qual o indivíduo corre o 
risco de não conseguir manter a temperatura corporal dentro dos parâ-
metros normais); 
• hipertermia (estado em que a temperatura do corpo de um indivíduo está 
elevada acima dos parâmetros normais). 
86 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Tabela 6.5 Exemplo de apresentação de intervenções e atividades. 
Intervmção. Tratamento da febre 
Definição. Controle de cliente com hiperpirex.ia causada por fatores não-ambientais 
Ativitkldes (algumas das atividades listadas na NIC) 
Monitorar a temperatura tão freqüentemente quanto for apropriado 
Monitorar a perda insensível de líquidos 
Monitorar a coloração e a temperatura da pele 
Monitorar atividade relacionada com convulsão 
Administrar medicação antipirética (quando adequada) 
Administrar um banho morno de esponja (quando adequado) 
Estimular maior ingestão VO de líquidos (quando adequada) 
Colocar cobertor de hipoterrnia (quando adequado) 
Bibliografia para consulla Na NJC, na área de bibliografia, são apresentadas as fontes que 
foram consultadas para descrever as ati v idades apresentadas. 
A Tabela 6.5 exemplifica outra intervenção e atividades presentes na taxo-
nomiaNIC. 
É importante ressaltar que na NIC encontram-se descritas intervenções 
prioritárias (as mais prováveis para a solução do diagnóstico, listadas em 
negrito), intervenções sugeridas (as que têm probabilidade de remeter ao 
diagnóstico) e as intervenções optativas (que são as que se aplicam a apenas 
alguns clientes). Veja exemplo na Tabela 6.6. 
Tabela 6.6 Exemplo de tipos de intervenções. 
Intervenção. Deglutição prejudicada 
Definição. Funcionamento anormal do mecanismo para engolir, associado a deficiências de 
estrutura ou da função oral, faríngea ou esofágica 
lfrtervenções de enfermagem sugeridas para a solução do problema 
• Aspiração de VIAS AÉREAS 
• Relaxamento MUSCULAR progressivo 
• Terapia para DEGLUTIÇÃO 
• Precaução contra ASPIRAÇÃO 
• SUPERVISÃO 
llltervenções adicumais optativas 
Redução da ANSIEDADE 
ALIMENTAÇÃO por sonda enteral 
Controle de MEDICAMENTOS 
POSICIONAMENTO 
Suporte EMOCIONAL 
ALIMENTAÇÃO 
Controle da NUTRJÇÃO 
ENCAMINHAMENTO 
-
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 87 
As intervenções da NIC estão descritas em ordem alfabética. Para encon-
trá-las, deve-se procurar a partir dos termos apresentados em letras maiúsculas. 
Por exemplo: 
• A intervenção Suporte EMOCIONAL encontra-se na letra E. 
• A intervenção Terapia para DEGLUTIÇÃO encontra-se na letra D. 
A classificação NIC já foi traduzida para cinco idiomas, e cinco outras 
traduções estão em andamento. É atualizada continuamente através de um 
processo de realimentação e revisão e as edições são planejadas a cada quatro 
anos (Mccloskey; Bulecbek, 2004). 
CASO CU NICO 6.1 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados 
e prescrições de enfermagem 
Caso cLínico fundamentado na teoria de Dorotea Orem 
Autoras: Meire Chucre Tannure e Ana Maria Pinheiro Gonçalves 
Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidên-
cias apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detec-
tados, os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados 
e/ou minimizados e as prescrições de enfermagem para que tais resultados 
sejam obtidos. Em seguida compare seu exercício com os que relacionamos 
no item Resolução (p. 89). 
Estado de saúde 
IS, sexo feminino, 70 anos, deu entrada na UTI em pós-operatório imedia-
to (POI) de troca das valvas mitral e aórtica. 
História da moléstia atual 
Vinha evoluindo nos últimos 20 dias com taquipnéia, oligúria e com edema 
de face. 
Foi feito um diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU). A cliente 
recebeu orientações quanto ao tratamento medicamentoso, porém evoluiu 
com aumento das escórias nitrogenadas, tendo por esse motivo iniciado 
tratamento dialítico e sendo necessária a internação, por causa dos picos 
bipertensivos e da dispnéia progressiva. 
A cliente foi submetida a um ecocardiograma, que evidenciou dupla lesão 
mitral e aórtica, regurgitação tricúspide importante, aumento de átrio esquer-
88 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
do (AE) importante, ventrículo esquerdo (VE) com boa função, sendo indica-
da cirurgia cardíaca. 
Deu entrada na UTl em POI de troca das valvas mitral e aórtica (próteses 
mecânicas) e plastia tricúspide (circulação extracorpórea - CEC: 205 minu-
tos). Apresenta-se sob efeito anestésico, e com ritmo alternando de fibrilação 
atrial (FA) a bloqueio atrioventricuJar (BAV) de 12 grau. 
História pregressa 
Cardiopata de longa data, já submetida a p1astia de valva mitral há 20 anos. 
Sistema familiar 
História familiar positiva para cardiopatias . 
Padrões de vida, orientação sociocultura/, interação social, disponibilidade de recursos e fatores 
ambientais relevantes 
A cliente é aposentada (trabalhava em um cartório), natural de Teófilo Oto-
ni- MG e leva vida sedentária. Mora em residência com saneamento básico 
adequado, gosta muito de orar e assistir a te levisão, principalmente programas 
relacionados com a sua espiritualidade. 
Requisitos de autocuidado 
A cliente é calma, alegre, praticante da religião evangélica, não apresen-
tava déficits no autocuidado de eliminação intestinal , porém o hábito urinário 
mostrava-se muito reduzido e as escórias nitrogenadas elevadas sendo inicia-
do tratamento dialitico. Nos últimos dias vinha apresentando dificuldade para 
dormir, deambular, se higienizar sozinha e se alimentar, devido à dispnéia. 
Ao exame 
Estado geral. Cliente emagrecida, sob efeito anestésico, anictérica, cianótica, 
hipotérrnica, mucosas hipocoradas +3/+4 e com umidade reduzida 
Higienização corporal e bucal. Sujidades no couro cabeludo. Cavidade oral com 
presença de grumos e halitose 
COONG. Presença de sonda nasogást:rica (SNG) na narina D (211 dia) com dre-
nagem irrisória e 211 dia de tubo orotraqueal (TOT). Acesso venoso central em 
jugular interna direita- JID (211 dia), sem sinais ftogísLicos 
Tórax. Tórax sirnétTico. Presença de dreno de tórax à direita e mediastinal (22 
dia). Ferida operatória na região esternal sem sinais flogísticos 
- --- ----- - ---- ---------------- ----- --=-
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 89 
Sistema respiratório. Mmmórios vesiculares (MV) cl.i.mi.n!!!Qos em bases com 
crepitações bibasais, FR: 15 .irpm, ventilação mecânica (VM): controlada, 
PEEP: 5, Fio2 : 100%, saturação de 0 2 de 88%. Aspirado secreção traqueal 
fluida em grande quantidade 
Foi solicitada radiografia de tórax (Rx) que evidenciou imagens infiltrati-
vas bilaterais 
Sistema cardiovascular. Bulhas normofonéticas e arrítmicas, pulso filiforme e 
arrítmico, pressãointra-arterial (PIA): 60x40 rmnHg, pressão venosa central 
(PVC): 1 mmHg. Ao eletrocardiograma (ECG): ritmo alternando de FA a 
BAV de 12 grau 
Abdome. Normotenso, timpânico, RHA +,sem visceromegalias 
Hábito urinário. Oligúria (presença de SVD) uréia e creatinina elevadas 
Hábito intestinal. Hábito intestinal ausente (22 dia) 
Membros (MM). Perfusão capilar diminuída, acesso venoso periférico no MSD 
(3!! dia) sem sinais fiogísticos 
Observação. Presença de hiperemia em região sacral 
Exames laboratoriais 
• Pco = 50 mmHg· Po = 65 mmHg 2 , 2 
• Uréia = 35 mg/d~ 
• Creatinina = 3,0 mg/d~ 
• Hb = 7,9 g/d~; Hm = 3.000.000 mm3 
• Htc = 24%; Plaq. = 100.000 mm3 
• Leuc. = 24.000 mm3 
Demanda terapêutica de autocuidado 
Sistema totalmente compensatório. Devido à sedação instituída, a cliente encontra-
se totalmente dependente de enfermagem 
• Resolução 
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, resultados es-
perados e prescrições de enfermagem relacionados com o caso clínico. Avalie 
se você chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultc'ldos esperados e 
às prescrições de enfermagem listados pelos autores. 
I 
:J 
lt 
90 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Diagnóstico de enfermagem 
Débito cardíaco dirnjnufdo relacionado a riuno/FC/pré-carga alterados, 
evidenciado por bulhas arrít:rnicas, pulso filiforme e arrítmico, PIA = 60 x 
40 mmHg, PVC = 1 mmHg, bipocoloração das mucosas, perfusão capilar di-
minuída, com ritmo alternando de FA a BAV de 112 grau, oligúria. 
Resultado esperado 
A cliente deverá apresentar o débito cardíaco otimizado em até 12 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada às secreções retidas/via 
aérea artificial e congestão pulmonar evidenciada por crepitações bibasais. 
cianose, secreção traqueal fluida em grande quantidade e radiografia de tórax 
com imagens infiltrativas bilaterais. 
Resultado esperado 
A cliente deverá apre entar vias aéreas pérvias (sem via aérea artificial) em 
até 7 dias. 
Diagnóstico de enfermagem 
Troca de gases prejudkada relacionada a desequilíbrio da ventilação/per-
fusão evidenciada por VM com Fio2 = 100%. saturação de 0 2 de 88%, 
Pco2 = 50 mm.Hg, Po2 = 65 mmHg. 
Resultado esperado 
A cliente deverá apresentar melhora das trocas gasosas em até 24 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Pcrfusão tissular cardiopulmonar, renal e periférica ineficazes relaciona-
da à pré-carga e pós-carga diminuídas, evidenciada por aumento das escórias 
nitrogenadas, mucosas hipocoradas, com umidade reduzida, cianose, Pco2 = 
50 mmHg; Po2 = 65 mmHg; hipoterrnia, perfusão capilar diminuída, PIA de 
60x40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de 1 mmHg. 
Resultado esperado 
A cliente apresentará melhora na perfusão tis. ular cardiopulmonar, renal e 
petiférica dentro de 24 h. 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 91 
Diagnóstico de enfermagem 
P.roteção ineficaz relacionada a perfis sanguíneos anormais evidenciada 
por coagulação alterada, imunidade deficiente, biperemia na região sacral. 
Resultado esperado 
A cliente irá apresentar melhora nos perfis sanguíneos em até 24 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobiliza-
ção física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hlperemia re-
ativa na região sacral. 
Resultado esperado 
A cliente apresentará restauração da integridade da pele em até 7 dias. 
Diagnóstico de enfermagem 
Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico 
evidenciada por ferida operatória na região esternal. 
Resultado esperado 
A cliente apresentará m~lhora da integridade tissular em até 7 dias. 
Diagnóstico de enfermagem 
Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado à sedação insti-
tuída, evidenciada por sujidades no couro cabeludo, presença de grumos na 
cavidade oral e halitose. 
Resultado esperado 
A cliente será submetida a higienização corporal e bucal adequada, realiza-
da pela equipe de enfermagem em até 12 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de infecção relacionado à presença de dreno de tórax à direita e 
mediastinal, TOT, SNG, SVD, acesso venoso central em JID e acesso venoso 
periférico em MSD. 
Resultado esperado 
A cliente apresentará risco de infecção associado à presença de procedi-
mentos invasivos diminuído durante a manutenção dos mesmos. 
---- - --- - - - - - --- ---- -
92 SAE- Si5tematização da Assistência de Enfermagem 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de angústia espiritual relacionado à internação hospitalar. 
Resultado esperado 
A cliente terá o risco de angústia espiritual diminuído durante sua interna-
ção no hospital. 
Exemplos de prescrições de enfermagem para os diagnósticos apresentados 
• Aferir PA, FC, FR, Tax. de 111 h, anotar valores e comunicar ao en-
fermeiro alterações nos padrões de nonnalidade (PAM menor que 
60 mmHg, FC menor que 50 bpm e maior que 11 O bpm, FR maior 
que 15 irpm, Tax. menor que 36 e maior que 38,3°). 
• Colocar o cliente em posição de Fowler com cabeceira elevada a 40°. 
• Realizar e monitorar BH de 12/12 h. 
• Realizar ausculta respiratória de 6/6 h e quando o cliente apresentar 
queda de saturação para menos de 92%, uso de musculatura acessória e 
aumento da freqüênc ia respiratória para mais que 15 irpm. Atentar para 
a presença de crepitações e roncos e diminuição do murmúrio vesicular. 
Comunicar ao enfermeíTO o aparecimento dessas evidências. 
• Aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe (nesta ordem) quando 
auscultar crepitações e roncos. Anotar o aspecto e a quantidade de se-
creção estimada a cada aspiração. 
• Monitorar a saturação de 0 2 com oximetria de pulso, anotar valores de 
1/1 h e comunicar valores reais abaixo de 92%. 
• Monitorar valores laboratoriais: hemograma (padrão de normalidade 
para mulher adulta: 4,2 a 5,4 milhões de hemácias/m~. hemoglobina de 
12 a 16 g/d~, hematócrito variando de 36 a 46%, plaquetas variando de 
130.000 a 370.000/m~) , leucograma (leucócitos normais entre 4.300-
10.800 leucócitos/mm3), albumina (concentração normal no sangue hu-
mano fica entre 3,5 e 5,0 g/d~) . uréia (valor normal entre 8 a 25 mg/d~). 
creatinina (valor normal entre 0,6 a 1,5 mg/d~) e gasometria arterial 
(valores normais: PH de 7,35 a 7,45, Paco2 de 35 a 45 mmHg, Pao2 de 
70 a 100 mmHg). 
• Monitorar imagens radiológicas do tórax diariamente, acompanhando a 
evolução dos achados infiltrativos e o aparecimento de outros acometi-
mentos. (Enfermeiro) 
• Elevar MMII a 15° e enfaixá-los com algodão ortopédico e ataduras. 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 93 
• Avaliar perfusão dos MM de 6/6 h. Registrar os dados e comunic.ar 
ao enfermeiro caso o tempo de enchimento capilar esteja acima de 3 s. 
• Anotar o volume urinário e o aspecto da diurese de 111 h e comunicar 
valores abaixo de 50 mUh ao enfermeiro do setor. 
• Atentar para sangramentos, hipertermia e aparecimento de lesões cutâ-
neas. Comunicar ao enfermeiro caso esses eventos ocorram. 
• Promover alívio das proeminências ósseas alterando o uso de coxins nas 
regiões occ.ipital, dos calcâneos, escapulares e trocantéricas de 3/3 h. 
• Aplicar curativo de bidrocolóide na região sacral hoje pela manhã. Da-
tar e assinar. Trocar a cada 7 dias e antes, caso esteja úmido, solto ou 
sujo. (Justificar troca na evolução de enfermagem.) (Enfermeiro) 
• Lavar diariamente a fetida operatólia (região esternal) com soro fisio-
lógico a 0,9%, aplicar ácido graxa essencial e ocluir com gaze e Micro-
pore®. Datar e assinar. Trocar o curativo a cada 24 h e antes, caso este-
ja sujo, úmido ou solto. (Justificar troca na evolução de enfermagem.) 
(Enfermeiro) 
• Hidratar a peleda cliente com creme hidratante à base de uréia a 10% 
de 8/8 h e sempre que a pele estiver ressecada. 
• Dar banho de leito uma vez ao dia e quando o cliente apresentar sujida-
des no corpo (após liberação do enfermeiro). Manter o cliente monito-
rado durante o banho. Chamar o enfermeiro para avaliar acometimentos 
na pele, nas mucosas e na região dorsal. 
• Lavar o couro cabeludo utilizando xampu e condicionador, hoje (após 
autorização dada pelo enfermeiro). 
• Realizar a higienização da cavidade oral do cliente de 8/8 h e quando 
detectar sujidades na cavidade oral e halitose com creme dental diluído 
com água filtrada e anti-séptico bucal. Anotar as características da área 
higienizada. 
• Trocar o curativo do acesso venoso central após o banho. Lavar a área 
com clorexidina degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e aplicar fil-
me transparente. Atentar para o aparecimento de sinais flogísticos (dor, 
calor, hiperemia, edema e disfunção). Anotar as características da área. 
Datar o curativo. Trocar o curativo a cada 7 dias e antes, caso esteja 
sujo, úmido ou solto. (Enfermeiro) 
• Trocar diariamente o curativo do acesso venoso periférico. Utilizar ál-
cool a 70% e ocluir com Micropore® o local de punção. Atentar para o 
aparecimento de sinais fiogísticos; comunicar ao enfermeiro. Anotar as 
características da área de inserção do cateter. 
I 
'I 
•I 
~li 
94 SAE - Sfstematízação da Assistência de Enfermagem 
• Solicitar à equipe médica a retirada dos drenas torácico e mediastinal, 
acesso venoso central e sonda vesical de demora, logo que houver re-
dução da drenagem sanguínea nos drenas para menos que 100m~ em 
24 h, melhora do padrão de congestão pulmonar e caso haja normaliza-
ção do fluxo urinário (até 50 me/h) com redução da uréia e da creati.nina. 
Atentar para a necessidade de hemodiálise. Se a cliente evoluir com 
anúria, retirar a SVD. (Enfermeiro) 
• Autorizar e incentivar a visita de pastores e momentos de oração dos 
familiares com a cliente. 
CASO CLÍNICO 6.2 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados 
e prescrições de enfermagem 
Caso clínico fundamentado na teoria de Myra Estrin Levine. 
Autores: Reinaldo Ferreira Barros, Priscila Barbosa Lopes, Meire Chucre 
Tannure e Ana Maria Pinheiro Gonçalves. 
Leia atentamente este caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evi-
dências apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem de-
tectados, os resultados esperados para que esses problemas sejam soluciona-
dos e/ou minimizados e as presctições de enfermagem para que tais resultados 
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos 
no item Resolução (p. 96). 
Identificação 
JTP é um jovem de 23 anos que deu entrada no pronto-socono (PS) do 
hospital Y após acidente automobilístico. 
Queixa principal 
Traumatismo crânio-encefálico (TCE). 
História da moléstia atual 
Admitido no PS do Hospital Y após acidente automobilístico (capotamen-
to) evoluindo com TCE. O cliente foi encaminhado ao bloco cirúrgico para 
monitoração da pressão intracraniana (PIC) e encaminhado em seguida para a 
unidade de tratamento intensivo (UTI). 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 95 
Dados prévios sobre a integridade estrutural e conservação de energia 
História pregressa. Cliente previamente lúgido. Familiares negam tabagismo e 
relatam etilismo soda!. Não há relato de alergias a medicamentos nem de 
cirurgias ou internações anteriores. História de hábito alimentar e de sono pre-
servados, hábito urinário normal e hábito intestinal regular (uma vez ao dia). 
História fami lia r. História familiar positiva para cardiopatias (o pai teve infarto 
agudo do miocárdio [IAM] há 2 anos). 
Dados sobre integridade pessoal. O cliente é um jovem calmo, extrovertido, comu-
nicativo. Gosta de conversar e de sair com os amigos. 
Dados sobre integridade soàal. Praticante da religião evangélica, estudante uni-
versitário (cursa Jornalismo), gosta de ler e de assistir à televisão. Mora com 
os pais e tem dois irmãos mais novos (19 e 15 anos). 
Ao exame 
Estado geral. Cliente comatoso com Glasgow 6 (AO= 1, RM = 4, RV = J 
(tubo orotraqueal), com cianose de extremidades, anictérico, afebril (36,5°) 
Higienização corporal e bucal. Inadequadas (presença de sangue na cavidade oral 
e de PVPI no couro cabeludo) 
COONG. Cateter de monitoração da pressão intra-craniana (PIC de 25 mmHg) 
e sistema de drenagem ventricular externa (DVE) com Iíquor claro. Tubo oro-
traqueal (TOT). Pupilas isocóricas (4 mm) e fotoneativas 
Tórax. Simétrico. Acesso venoso periférico em subclávia E/pressão venosa 
central- PVC de 4 mmHg ~ 
Sistema respiratório. Em ventilação mecânica (modo controlado, PEEP de 
5 mrnHg, Fio2 = 50%), saturação de 0 2 de 90%, roncos bilaterais esparsos: 
FR:12 irpm 
Sistema cardiovascular. Bulhas normorítrnicas normofonéticas (BNRNF), pulso 
filiforme e rítmico, pressão arterial média (PAM) de 55 mmHg: FC: 100 bpm 
Abdome. Normotenso, núdos hiclroaéreos (RHA) presentes, timpanismo 
presente, ausência de visceromegalias 
Aparelho geniturinário. Nada digno de nota (NDN) 
Hábito urinário. Urina concentrada por sonda vesical de demora (SVD) com 
fluxo reduzido (em torno de 40 mUh) 
Hábito intestinal. Fezes ausentes, hoje 
, .. 
96 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Membros (MM). Cianose de extremidade, perfusão capilar diminuída. Acesso 
venoso periférico no membro superior direito (MSD) e pressão intra-a.tterial 
(PIA) em membro superior esquerdo (MSE) 
Medicamentos/soluções contínuas. Norepinefrina a 20 mVh e SF + NaCl + KCL 
a 10 mUh 
• Resolução 
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, resultados es-
perados e prescrições de enfermagem relacionados com o caso clúlico. Avalie 
se você chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados esperados e 
às prescrições de enfermagem listados pelos autores. 
Diagnóstico de enfermagem 
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada à diminuição do 
fluxo sanguíneo cerebral (secundário ao TCE) evidenciado por PIC = 25 mmHg, 
PPC = 30 rnmRg. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará melhora da PPC em até 1 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Débito cardiaco diminuido relacionado à pré e pós-carga alteradas, eviden-
ciado por PVC = 4 mmHg, resistência vascular sistêmica diminuída (depen-
dência de amina secundária a hipotensão). pulso fiJiforme, perfusão capilar 
periférica diminuída, oligúria. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará débito cardíaco otimizado em até 12 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada à presença de via aérea 
artificial evidenciada por roncos bilaterais esparsos, saturação de 0 2 de 90%. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará vias aéreas pérvias (ausência de roncos) após aspira-
ção da secreção traqueal. 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 97 
Diagnóstico de enfermagem 
Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio da ventilação/per-
fusão evidenciada por Fio2 = 50%; saturação de 0 2 de 90%. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará trocas de gases dentro da nmmalidade em até 48 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Perfusão tissular renal e periférica ineficaz relacionada à diminuição da 
velocidade do fluxo sanguíneo secundária à vasodilatação evidenciada por oli-
gúria, urina concentrada. pulso filiforme, perf11são capilar diminuída, cianose 
de extremidades. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará melhora da perfusão renal e periférica em 24 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a estado comatoso, 
presença de fixação de procedimento invasivos e uso de fármacos vasoativos.Resultado esperado 
O c'liente não apresentará integridade da pele comprometida durante sua 
internação na UTI. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de disfunção neurovascular periférica relacionado à punção de PIA 
emMSE. 
Resultado esperado 
O cliente terá o risco de disfunção neurovascular periférica reduzido du-
rante a manutenção da PIA. 
Diagnóstico de enfermagem 
Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado à sedação instituí-
da, ao procedimento cirúrgico e à intubação traqueal, evidenciado pela presen-
ça de PVPI no couro cabeludo e de sangue na cavidade oral. 
... 
I 98 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Resultado esperado 
O cliente apresentará uma higienização corporal e bucal adequada após a 
realização dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem em até 12 b. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de infecção, relacionado à presença de TOT. sonda vesicaJ de demo-
ra e cateteres (PIA. OVE, AVP eAVC). 
Resultado esperado 
O cliente terá o risco de infecção associado aos procedimentos invasivos 
reduzido durante a manutenção dos procedimentos. 
• Exemplos de prescrições de enfermagem para os diagnósticos apresentados 
• Aferir PA, FC, FR, Tax. PVC, PIC e PPC de 1/1 h, anotar valores eco-
municar ao enfermeiro alterações nos padrões de normaJidade. (PAM 
menor que J 20 mm.Hg, FC menor que 50 bpm e maior que 1 00 bpm, 
FR maior que 12 irpm, Ta;c menor que 36 e maior que 38.3°, PVC 
maior que 12 mmHg, PIC maior que 20 mmRg e PPC menor que 
70 mmHg.) 
• Colocar o cliente em posição de Fowler com cabeceira elevada a 45°, 
mantendo ponto zero da bolsa coletora de DVE 20 cm acima do meato 
auditivo. 
• Posicionar transdutor de pressão da PIC na altura do meato auditivo 
externo do cliente. 
• Abrir OVE se a PIC estiver acima de 20 mmHg por no máx imo 10 s. 
Fechar valva de drenagem, avaliar o valor da PIC e repetir o procedi-
mento caso a PIC se mantenha com valor acima de 20 mmHg. Anotar o 
aspecto da drenagem. (Enfermeiro) 
• Realizar e monitorar balanço hídrico (BH) de 12/12 b. Não somar dre-
nagem da OVE ao BH, mas registrar o valor obtido. 
• Aspirar secreção do TOT, da naso e da orofaringe (nesta ordem) quando 
auscultar roncos. Atentar para valor da PIC antes e depois de iniciar a 
aspiração. Solicitar avaliação do enfermeiro quanto à liberação para as-
piração caso a PIC esteja acima de 20 mroHg. Hiperoxigenar o cliente 
com Fio2 de 100% antes de iniciar a aspiração. Anotar o aspecto e a 
quantidade da secreção a cada aspiração. 
Cap[tulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da asslstênda de enfermagem 99 
• Monitorar a saturação de 0 2 com oximetria, anotar valores de 1/1 h e 
comunicar ao enfermeiro valores reais abaixo de 92%. 
• Anotar o volume urinário e o aspecto da diurese de 1/1 h e comunicar 
valores abaixo de 50 mVh e acima de 200 mUh ao enfermeiro do setor. 
• Promover alívio das proeminências ósseas alterando o uso dos coxias 
nas regiões occipital, trocantérica, escapular e nos calcâneos de 3/3 h. 
• Aplicar filme transparente nas regiões trocantéricas e sacral, boje pela 
manhã. Trocá-lo a cada 7 dias ou antes, se estiverem sujos, úmidos ou 
soltos. (Enfermeiro) 
• Hidratar a pele do cliente com creme hidratante à base de uréia a 10% 
duas vezes ao dia e sempre que a pele estiver ressecada. 
• Avaliar a perfusão capilar periférica de 6/6 h. Registrar os dados eco-
municar piora da perfusão ao enfermeiro (tempo de enchimento capilar 
acima de 3 s). Atentar para a perfusão e a coloração do MSE devido à 
presença de PIA. 
• Dar banho de leilo uma vez ao dia e sempre que detectar sujidades 
no corpo (após liberação do enfermeiro). Manter o cliente monitorado 
durante o banho. Atentar para os valores da PIC, PPC e PAM durante 
o procedimento. Interromper o banho e chamar imediatamente o enfer-
meiro se a PIC se elevar acima de 20 mmHg e a PPC ficar abaixo de 
70 nunHg. Ao baixar a cabeceira para trocar os lençóis, reposicionar 
os transdutores de pressão (PIC = nível do meato auditivo externo e 
PIA= nível do quarto espaço intercostal na linha medioaxjlar). Chamar 
o enfermeiro para avaliar acometimentos na pele e nas mucosas. 
• Realizar a higienização da cavidade oral do cliente de 8/8 b e sempre 
que detectar sujidades na cavidade oral e halitose. Usar creme dental 
diluído e anti-séptico bucal. Anotar as características da área higieni-
zada. 
• Trocar o curativo do acesso venoso central após o banho. Lavar a área 
com clorexjdina degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e aplicar fil-
me transparente. Atentar para o aparecimento de sinais tlogísticos (dor, 
calor, hiperemia, edema e disfunção). Anotar as características da área. 
Datar o curativo. Trocar o cttrativo a cada 7 dias ou antes, caso esteja 
sujo, úmido ou solto. (Enfermeiro) 
• Trocar o curativo da área de inserção do cateter de PIC a cada 24 h ou 
antes, se estiver sujo, úrrudo ou solto. Lavar a área com clorexidina 
degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e fazer curativo oclusivo com 
gaze e Micropore®. Atentar para sinais tlogísticos. Anotar as caracte-
rísticas da área. Datar o curativo. (Enfermeiro) 
I. 
---------------------------------------------------------- - -- -
1 00 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
• Trocar o curativo do acesso venoso periférico e PIA diariamente. Uti-
lizar álcool a 70% e ocluir com Micropore® o local de punção. Aten-
tar para o aparecimento de sinais flogísticos; comunicar ao enfermeiro. 
Anotar as características da área de inserção do cateter. 
CASO CLÍNICO 6.3 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados 
e prescrições de enfermagem 
Caso clínico fundamentado na teoria de Callista Roy 
Autoras: Ana Maria Pinheiro Gonçalves e Me ire Chucre Tannure 
Leia atentamente este caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evi-
dências apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem de-
tectados, os resultados esperados para que esses problemas sejam soluciona-
dos e/ou minimizados e as prescrições de enfermagem para que tais resultados 
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos 
no item Resolução (p. 102). 
Histórico do cliente 
RET, 56 anos, sexo masculino, leucodermo, pedreiro, casado, cinco filhos, 
residente em Belo Horizonte- MG. 
História da moléstia atual 
Foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) para adultos do Hos-
pital X no dia 10/9/2006 em pós-operatório imediato (POI) de troca de valva 
aórtica. 
História pregressa 
Família nega etilismo, tabagismo e diabetes melito. Relata que RET é por-
tador de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e HAS, faz uso regular de 
Enalapril® 20 mg e Lasix® 40 mg. Padrão de sono e repouso insuficiente há 
1 mês, devido a episódios de dispnéia notuma. Padrão intestinal regular. Não 
relata problemas para evacuar ou urinar. 
lnteração social 
Vive em casa alugada com a esposa, uma filha, genro e três netos. Não 
pratica atividades de lazer e recreação há dois anos, devido a episódios de 
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistênàa de enfermagem 1 O 1 
dispnéia, fadiga e palpitações durante a realização dessas atividades de médio 
esforço. É católico e freqüenta a igreja de seu bairro uma vez por semana. 
História da moléstia atual 
O cliente está evoluindo bá dois meses com quadro progressivo de dispnéia 
e f11diga ao mínimo esforço e limitação na sua atividade profissional. 
Resultado de ecocardiograma 
Em fevereiro de 2007: ventrículo esquerdo (VE) com tamanho e funções 
normais, com moderada hipertrofia. Dupla lesão aórtica moderada. 
Resultado do cateterismo cardfaco 
Em março de 2007: função de VE discretamente diminuída. Dupla lesão 
aórtica e coronárias normais. Estenose aórtica valvar. 
Modo adaptativofisiológico 
Ao exame físico 
Estado geral. O cliente encontra-se sob efeito anestésico (Ramsay de 6). Anic-
térico, acianótico, hipocorado (+2/+4), hidratado, hipotérmico (temperatura 
axilar: Tax. 35° C) 
COONG. Pupilas isocóricas e fotorreativas, TOT, sialorréia aumentada 
Tórax. Simétrico, acesso venoso central em subclávia direita, dreno torácico 
à direita (600 me de drenagem na primeira hora). Ferida operatória na região 
esternal com curativo limpo e seco. Ausência de sinais flogísticos 
Sistema respiratório. Em ventilação mecânica, com os seguintes parâmetros: 
ventilação controlada, FR = 15 irpm; PEEP = 5 cmHp; Fio2 = 100%. Bem 
adaptado à VM, apresentando crepitações bibasais 
Sistema cardiovascular. Fibrilação atrial (FA) em ECG, taquicárdico (FC = 
194 bpm), hipotenso (PIA = 55 mmHg), pulsos periféricos filiformes, perfu-
são capilar perifética diminuída, PYC de 7 mmHg, sendo hemotrasfundido 
com 600 m~ de concentrado de bemácias (Hm) 
Abdome. Normotenso, RHA hipoativos, fígado palpável a 6 cm do RCD (r~ 
bordo costal direito) 
Hábito urinário. Oligtí.ria, SYD 
Hábito intestinal. Fezes ausentes ( 1!! dia) 
MMSS. Acesso venoso periférico (AVP) em MSD e PIA em artéria radial E 
MMII. Nada digno de nota 
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III 
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1 02 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Exames laboratoriais 
• Hb: 8.4 
• Htc: 27,4% 
• Plaquetas: 154.000 
• Global de leucócitos: 5.000 
Gasometria 
pH: 7,36 
Pco2: 32,3 mroHg 
Po2: 135,4 mmHg 
HC03: 22,6 rnEq/~ 
BE: -3,9 
Saturação de 0 2 de 99% 
• Resolução 
A seguir foram relacionados alguns diagnósticos de enfermagem, resulta-
dos esperados e prescrições de enfermagem relacionados com o caso clínico. 
Avalie se você chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados espe-
rados e às prescrições de enfermagem listadas pelas autoras. 
Diagnóstico de enfermagem 
Débito cardíaco diminuído relacionado à freqüêncialritmo cardíaco alte-
rados ev idenciado por alteração eletrocardiográfica (FA com resposta alta), 
hipoten ão, pe1fusão capilar diminuída e pulsos periféricos 1ili formes. 
Resultado esperado 
O cüente iJá apresentar o débito cardíaco otin:tizado em 12 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Ventilação espontânea prejudicada relacionada a agentes anestésicos evi-
denciada por necessidade de uso da ventilação mecânica. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará a ventilação espontânea em 48 h. 
;; 
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 103 
Diagnóstico de enfermagem 
Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada à mudança da membrana 
alvéolo-capilar evidenciada por crepitações bibasais à ausculta pulmonar. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará as vias aéreas pérvias em 48 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Hipotermia relacionada a agentes anestésicos e exposição ao ambiente do 
bloco cirúrgico evidenciada por T axilar de 35°C. 
Resultado esperado 
O cliente irá apresentar T axilar em torno de 36° em até 2 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Proteção ineficaz relacionada a perfis sanguíneos anormais evidenciada 
por Hb = 8,4 e Htc = 27,4%. 
Resultado esperado 
O cliente terá seus perfis sanguíneos melhorados em 6 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Integridade tissular prejudicada relacionada a traumatismo cirúrgico evi-
denciada por FO em região estemal. 
Resultado esperado 
O cliente irá apresentar restauração da integridade tissular em 7 dias. 
Diagnóstico de enfermagem 
Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado a efeito anestés.ico 
evidenciado por necessidade de auxílio de enfermagem para a higienização 
(devido a Ramsay de 6). 
Resultado esperado 
O cliente terá uma higienização corporal e bucal adequada realizada pela 
equipe de enfermagem em até 12 h. 
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1 04 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de aspiração relacionado a sedação, incubação orotraqueal (fOT) e 
sialorréia aumentada. 
Resultado esperado 
O cliente não irá aspirar conteúdo gástrico durante sua internação no CTI. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de infecção relacionado a traumatismo cirúrgico e presença de pro-
cedimentos invasivos (TOT, AVC, dreno torácico, PIA e SVD). 
Resultado esperado 
O cliente apresentará o risco de infecção reduzido durante a permanência 
dos procedimentos invasivos (TOT, AVC, dreno torácico, PIA e SVD). 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco para disfunção neurovascular periférica relacionado a cirurgia e imo-
bilização. 
Resultado esperado 
O cliente não irá apresentar disfunção neurovascular (TEP: trombose veno-
sa profunda!fVP: trombose venosa periférica) durante internação no CTI. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de volume de líquidos deficiente relacionado a perda de líquidos por 
vias anormais (dreno torácico). 
Resultado esperado 
O cliente terá o risco de volume de líquidos deficiente diminuído em até 
24h. 
• Exemplos de prescrições de enfermagem para os diagnósticos apresentados 
• Elevar e manter MMll do cliente elevados a 15°, agora. 
• Monitorar constantemente FC e PIA e registrar de 1/1 h. Comunicar ao 
enfermeiro se persistência de FC acima de 190 bpm ou FC abaixo de 
50 bpm; PIA menor que 60 mmHg ou PIA maior que l 00 m.rnHg. 
• Monitorar o ritmo cardíaco em ECG e comunicar ao médico em caso de 
persistência de FA. (E11jenneiro) 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 1 05 
• Monitorar constantemente FR e saturação de 0 2 e registrar de 1/1 h. 
Comunicar ao enfermeiro se FR acima de 15 irpm ou saturação de 0 2 
abaixo de 92%. 
• Avaliar gasometria arterial a cada 12 h e atentar para valores de Pao2 
acima de 100 mmHg ou Pao2 abaixo de 60 mmHg. (Enfermeiro) 
• Avaliar as radiografias de tórax do cliente diariamente atentando para 
sinais de congestão pulmonar. (Enfermeiro) 
• Realizar ausculta respiratória de 6/6 h e quando o cliente apresentar 
queda de saturação de 0 2 para menos de 92%, uso de musculatura 
acessória e aumento da freqüência respiratória para mais que 15 irpm. 
Atentar para a presença de roncos e diminuição do murmúrio vesicular. 
Comunicar ao enfermeiro o aparecimento dessas evidências. 
• Aspirar as vias aéreas (TOT, região nasotraqueal e orotraqueal, nesta 
ordem), ao detectar roncos à ausculta pulmonar. Anotar a quantidade e 
o aspecto da secreção. Comunicar ao enfermeiro se apresentar secreção 
purulenta, espumosa e/ou sanguinolenta. 
• Aquecer o cliente com manta térmica e retirá-la se Tax maior que 36°C. 
Aferir a Tax de 1/1 h e comunicar ao enfetmeiro se houver persistência 
da Tax menor que 35,5°C. 
• Avaliar hemo grama do cliente diariamente, atentando para valores de 
Hb menor que 14 mg/de e Htc menor que 36%. (Enfermeiro) 
• Colocar e manter cabeceira do Jeito elevada a 45°, agora. 
• Aspirar secreção em cavidade oral sempre que sialorréia presente. 
Anotar o aspecto da secreção. Atentar para o aparecimento de sangra-
mentes. 
• Realizar higiene oral com creme dental diluído em água filtrada e anti-
séptico bucal 3 vezes/dia sempre que detectar sujidades na cavidade 
oraL Comunicar ao enfermeiro a presença de crostas esbranquiçadas e 
áreas de sangramento. 
• Manter a inflação do cuff (balonete) do TOT com 20 mmHg. Checar 
a insuflação a cada 12 h e antes, caso detecte ruídos emitidos pelo 
cliente. 
• ReaJjzar curativo em FO estemal com SF a 0,9% em jato uma vez ao 
dia e sempre que estiver úmido ou sujo. Ocluir com gaze estéril. Datar 
e assinar. Comunicar ao enfermeiro caso haja presença de sangramento, 
deiscência e/ou secreção amarelada. 
• Realizar curativo do acesso venoso central, em subclávia direita, uma vez 
ao dia e sempre que estiver úmjdo, sujo ou solto, com clorexidina a 2%e SF a 0,9%. Atentar para a presença de sinais flogísticos (dor, rubor, 
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1 06 SAE - Sistematizaçáo da Assistência de Enfermagem 
calor, edema e secreção local), comunicando ao enfermeiro essas alte-
rações. Datar e assinar. 
• Trocar o curativo da PIA diariamente. Utilizar álcool a 70% e ocluir 
com Micropore® o local de punção. Atentar para o aparecimento de 
sinais flogfsticos; comunicar ao enfermeiro. Anotar as características da 
área de inserção do cateter. 
• Atentar e comunicar ao enfermeiro a presença de cianose petiférica. 
Avaliar MM a cada 6 h e registar os dados obtidos. 
• Moojtorar drenagem em dreno torácico e registrar valores de lI 1 h. Co-
municar ao enfermeiro se o volume for maior que 100 me/h. 
CASO CLÍNICO 6.4 
Elaboração de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados 
e prescrições de enfermagem 
Caso clínico fundamentado na teoria de Wanda de Aguiar Horta 
Autoras: Ana Maria Pinheiro Gonçalves, Liliana Fonseca Abrantes e 
Meire Chucre Tannure 
Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidên-
cias· apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfeonagern detec-
tados, os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados 
e/ou minimizados e as prescrições de enfermagem para que tais resultados 
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos 
no item Resolução (p. 108). 
Necessidade de saúde 
Identificação. SCP, sexo masculino, 70 anos, viúvo, católico não-praticante, 
cinco filhos e dois netos, aposentado, natural de Governador Valadares - MG. 
Relata que trabalhava com comércio de pedras preciosas. Deu entrada no Hos-
pital X às 5 h da manhã com taquidispnéia intensa e foi encaminhado para o 
CTI com diagnóstico clínico de insuficiência respiratória. 
Necessidades psicobiológicas. HAS não-controlada. Não soube informar as me-
dicações que utiliza. DM, em uso de insulina NPH 10 unidades pela manhã. 
Relata que na hora do almoço bebe um copo de pinga e, nos finais de semana, 
bebe cerveja. Nega tabagismo ou alergia a medicações. Nega qualquer inter-
nação hospitalar prévia. Padrão de sono e repouso insuficiente há mais ou 
menos uma semana e meia, devido a freqüentes episódios de dispnéia, tosse 
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem; implementação da assistência de enfermagem 107 
produtiva e fraqueza no corpo. Padrão intestinal regular (1 vez/dia). Não faz 
referência a problemas para urinar. 
Necessidades psicossociais. Vive em casa própda com um dos fi lhos (o mais 
novo). Faz caminhada pe1iodicamente; mas, devido ao cansaço fís ico e à falta 
de ar, há mais ou menos uma semana e meia parou de realizar tal atividade. 
Relata que se encontra com os amigos uma vez por semana e que almoça com 
a família todos os domingos. Reforça que adora participar dessas reuniões 
com seus familiares. 
Necessidades espirituais. É católico não-praticante. Vai à missa esporadicamen-
te, com a farruíia. 
Queixa principal. Cansaço ao mínimo esforço, tosse produtiva, fraqueza muscular. 
Sonolência intensa. 
História pregressa. Há mais ou menos uma semana e meia, iniciou com tosse 
produtiva, coriza, respiração ruidosa, fraqueza ao mínimo esforço. Ficou em 
repouso, tendo sido orientado pelo filho mais velho a tomar antitérmico e in-
gerir bastante líquido. Porém, hoje pela madrugada houve uma piora acentua-
da no padrão respirátorio e apresentou quadro de febre. Por vol ta das 5 h, foi 
atendido torporoso, taquicárdico, dispnéico e febril. Após os exames físicos, 
radiológicos e com alguns resultados de exames laboratoriais, foi encaminha-
do para o CTI . 
Ao exame 
COONG. Torporoso, com pupilas isocóricas (4 mm). Fotorreação preservada. 
Ausência de linfonodos infartados em região cervical, anictérico, bipocorado 
( +2/+4 ), mucosa oral e ocular ressecada, febril ( 40°). Higienização corporal 
adequada (porém, devido ao torpor, requer auxilio da equipe de enfermagem). 
H alitose importante 
Tórax. Simétrico, presença de tiragens intercostais 
Sistema respiratório. Som maciço no ápice do pulmão E, roncos pulmonares 
difusos no hemitórax E. Aspirada secreção nasotraqueal purulenta, em grande 
quantidade. Taquidispnéico, FR = 35 irpm, saturação de 0 2 de 89% 
Sistema cardiovascular. Taquicárdico: FC = 135 bpm, bipotenso; PA = 90 x 
60 mmHg, bulhas normorrítmicas normofonéticas (BNRNF), pulso filiforme 
e rítmico 
Abdome. Normotenso, RHA+, timpanismo presente, ausência de viscerome-
galias 
Hábito intestinal. Regular, uma vez ao dia. Fezes consistentes 
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1 08 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Hábito urinário. Redução do fluxo urinário para menos que V2 mUkglh; não há 
relato de dlsúria. Instalado SVD para mensuração da diurese 
Membros. Cianose de extremidades, perfusão capilar diminuída em MMII 
Exames disponíveis 
• Radiografia de tórax: consolidação pulmonar no ápice do pulmão E 
• Glicemia capilar: 180 mg/d~ 
• Hb = 7,8 g/d~ 
• Htc =28,0% 
• Htm = 3,8 milhões/mm3 
• Leuco: 20.000/mm3 
• Plaquetas = 300.000/mm3 
• Resolução 
A seguir foram relacionados alguns diagnósticos de enfermagem, resulta-
dos esperados e prescrições de enfermagem relacionados com o caso clínico. 
Avalie se você chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados espe-
rados e às prescrições de enfermagem listados pelas autoras. 
Diagnóstico de enfermagem 
Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada a secreções retidas, evi-
denciada por roncos difusos no hemitórax E e por secreção nasotraqueal puru-
lenta em grande quantidade. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará as vias aéreas pérvias após procedimento de aspira-
ção traqueal (toalete brônquica). 
Diagnóstico de enfermagem 
Padrão respiratório ineficaz relacionado a infecção pulmonar, evidenciado 
por tiragens intercostais, taquidispnéia, saturação de 0 2 de 88%, secreção tra-
queal purulenta, Rx de tórax com imagem de consolidação pulmonar no ápice 
do pulmão esquerdo e leucocitose. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará uma melhora do padrão respiratório em até 6 h. 
Capítulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 1 09 
Diagnóstico de enfermagem 
Débito cardíaco diminuído relacionado à pré e pós-carga alteradas eviden-
ciado por hipotensão. taquicardia, pulso filiforme. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará o débito cardíaco otimizado em 6 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Perfusão tissular cerebral, cardiopulmonar, renal e periférica ineficaz rela-
cionado à vasodilatação sistémica evidenciada por mudança no estado mental, 
hipotensão, taquidispnéia, oligúria, puJso filiforme e cianose nas extremidades. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará perfusão tissular cerebral, cardiopulmonar, renal e 
periférica melhorada em até 6h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Proteção ineficaz relacionada a perfil sanguíneo alterado evidenciado por 
hemoglobina diminuída e leucocitose. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará melhora dos perfis sanguíneos em 48 h. 
Diagnóstico de enfermagem 
Hipertermia relacionada a aumento do metabolismo secundário a infec-
ção (área de consolidação em ápice pumonar E) evidenciada por temperatura 
de 40°. 
Resultado esperado 
O cliente apresentará temperatura normalizada em até 2 b. 
Diagnóstico de enfermagem 
Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado a prejuízo cogniti-
vo evidenciado por necessidade de auxílio da enfermagem para a higienização 
(devido ao estado neurológico) e halitose. 
Resultado esperado 
O cliente receberá auxílio da equipe de enfennagem diariamente no atendi-
mento de sua necessidade humana básica de higienizaçãocorporal e oral. 
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11 O SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de lesão relacionado a estado torporoso. 
Resultado esperado 
O cliente não irá desenvolver lesão durante a internação neste setor. 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de solidão relacionado à internação hospitalar (isolamento social e 
afetivo). 
Resultado esperado 
O cliente terá o risco de solidão reduzido durante sua internação no CTI. 
Exemplos de prescrições de enfermagem para os diagnósticos apresentados 
• Realizar ausculta respíTatória de 6/6 h e quando o cliente apresentar 
queda de saturação de 0 2 para menos de 92%, uso de musculatura 
acessória e aumento da freqüência respiratória para mais que 15 irpm. 
Atentar para a presença de roncos e diminuição do munnfuio vesicular. 
Comunicar ao enfermeiro o aparecimento dessas evidências. 
• Aspirar as vias aéreas agora e quando detectar, à ausculta pulmonar, a 
presença de roncos. Anotar o aspecto, a quanLidade e o odor da secreção 
pulmonar. 
• Avaliar Rx 24/24 h. Atentar para a imagem de consolidação no ápice do 
pulmão esquerdo. (Enfermeiro) 
• Aferir FR de 1/1 b. Comunicar ao enfermeiro se a FR for maior que 
25 irpm, ou quando apresentar saturação de 0 2 menor que 92%, tira-
gens intercostais e batimento de aletas nasais. 
• Colocar e manter a cabeceira do leito do cliente elevada a 45°. 
• Aferir pulso e PA de 111 h. Comunicar ao enfermeiro se a fTeqüência 
cardíaca for maior que 100 bpm e menor que 50 bpm, pressão sistólica 
acima de 150 mmHg e abaixo de 90 mmHg e pressão diastólica abaixo 
de 60 mrnHg e acima de 90 mmHg. 
• Aquecer MMII com algodão ortopédico e realizar enfaixamento. Trocar 
faixas e algodão diariamente; datar e assinar. 
• Anotar o volume urinário e o aspecto da diurese de II 1 h e comunicar 
valores abaixo de 50 meth ao enfermeim do setor. 
• Verificar temperatura axilar de 1/1 h e comunicar ao enfermeiro se es-
tiver acima de 38,3°. Caso persista temperatura elevada, dar banho de 
aspersão no cliente. 
Capftulo 6 • Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem 111 
• Dar banho de aspersão no cliente uma vez ao dia e sempre que houver 
sujidades no corpo e persistência da febre. Auscultar o tórax do clien-
te antes do banho e, se houver roncos, aspirar secreção traqueal antes 
de iniciar o procedimento. Atentar para queda de saturação (abaixo de 
92%) durante o banho. 
• Aplicar creme de uréia a I 0% no corpo do cliente após o banho, de 
8/8 h e sempre que a pele estiver ressecada. 
• Realizar higiene oral com creme dental diJuido em água filn·ada e anti-
séptico bucal3 vezes ao dia sempre que detectar halitose e sujidades na 
cavidade oral. 
• Auxiliar o cliente a realizar mudança de decúbito de 3/3 h e ajudá-lo 
nessa tarefa. Atentar para queda de saturação durante o posicionamento 
do cliente em decúbito lateral direito. Caso ocorra, comunique ao enfer-
meiro. 
• Aos domingos, autorizar a visita de cinco pessoas da família ou amigos 
do cliente e incentivar os familiares a conversar com o cliente e, além 
da comunicação verbal, tocar no cliente durante o cantata com ele. (En-
femteiro) 
• Mmútorar a resposta do cliente à visitação familiar, registrar e acom-
panhar a disposição do cliente em manter esse cantata e em aumentar a 
quantidade de visitantes. 
Questões para fixação do conteúdo 
1) Qual é a quarta fase do processo de enfermagem? 
2) Em que devem ser baseadas as prescrições de enfermagem? 
3) Quais são os itens necessários a uma prescrição de enfermagem? 
4) Em que devem ser centradas as prescrições de enfermagem? Por 
quê? 
5) Diferencie prescrições dependentes, independentes e interdependen-
tes. 
6) O que é a NIC? Quando ela começou a ser elaborada? 
7) Por que a NIC foi criada? 
8) Por que a padronização de tratamentos é importante? 
9) Como a NIC é estruturada? 
1 0) Como utilizar a NIC? 
11) O que são as intervenções prioritárias, sugeridas e optativas da NIC? 
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7 
Quinta etapa 
do processo de 
enfermagem: 
avaliação da 
assistência de 
enfermagem 
- - - =-~~~,----------.,.-----------------::-
úpítulo 7 • Quinta etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem 
A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de vórios aspectos 
do atendimento ao cliente é a chove paro a excelência no 
fornecimento do atendimenro de saúde. 
Rosa linda Alfaro-LeFevre 
Avaliação: estrutura, processo e resultado 
115 
A avaliação ou evolução é a quinta etapa do processo de enfermagem e, 
segundo Stanton, Paul e Reeves (1993), pode-se concebê-la levando-se em 
conta a estrutura, o processo e o resultado. 
• A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos recursos 
físicos e materiais, bem como com os modelos de organização. 
• A avaliação de processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro, 
que são observadas e julgadas. 
• A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada ava-
líação de resultados. 
A avaliação de enfermagem consiste na ação de acompanhar as respostas 
do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuário ou nos 
locais próptios, da observação direta da resposta do cliente à terapia proposta, 
bem como do .relato do cliente. 
O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas e, se 
necessário, revê o plano de cuidados (prescrição de enfermagem). 
A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de vários aspectos do aren-
climento ao cliente é a chave para a excelência no fornecimento do atendimento 
de saúde (Alfaro-LeFevre, 2005). 
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116 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Representação esquemática do processo de enfermagem 
___ _Jnvestig5!2._.~ 
I 
Coletar, pela 1 
anamnese e exame I 
: físico, todos os 
1
1 
dados objetivos e 
subjetivos sobre 1 
o estado de ! 
1 saúde l 
do cliente 
Figura 7.1 
Avaliação 
l Diagnóstico .] 
l.t:~~-~~;~~ ~ 
'! dados obtidos, 
identificar os 
' possíveis 
diagnósticos e 
listá-los por 
prioridade 
Desenvolver 
: um plano de ação i 
estabelecendo ; 
os resultados ! 
esperados 
Representação esquemática das etapas do processo de enfermagem. 
Implementação 
Prescr~v~r cuidados !! 
de enfermagem 
que poderão levar 
ao alcance dos 
resultados 
esperados 
Cabe reforçar que, mesmo sendo considerada a última etapa do processo 
de enfermagem, a avaliação não o conclui, pois deve levar à reavaliação, que 
resulta em reiniciar o processo (Stanton ; Paul; Reeves, 1993). 
A Figura 7.1 esquematiza as etapas do processo de enfermagem. 
A etapa de avaliação é realizada durante a execução do exame físico diário 
por parte do enfermeiro. Os dados são registrados no impresso de evolução 
de enfermagem e, após a coleta das ínfo1mações, os diagnósticos devem ser 
reavaliados e, quando necessário, reatualizados. 
O mesmo procedimento deve ser realizado com os resultados esperados e 
com as prescrições de enfermagem. 
Carpenito (1999) ressalta que o profissional enfermeiro é responsável pela 
avaliação diária do estado e da evolução do cliente a fim de que se alcancem 
os resultados. 
Ao avaliar a assistência prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram 
alcançados os resultados esperados para o cliente. 
Em caso de melhora, o enfermeiro deve avaliar o que foi feito, a fim de que 
possa apreender cada vez mais as melhores estratégias a serem adotadas para 
~udar o ser de quem ele cuida. 
Em caso de piora ou manutenção do quadro, deve-se perguntar onde ocor-
reu a falha, uma vez que a coletade dados pode ter sido incompleta, o apra-
zamento para o alcance do resultado esperado pode ter sido equivocado ou as 
ações de enfermagem podem não ter sido adequadas. 
Capítulo 7 • Quinta etapa do processo de enfermagem: avalíação da assistência de enfermagem 117 
Além disso, devido à gravidade e à complexidade do caso podem ter ocor-
rido fatores inerentes aos cuidados de enfermagem que tenham impossibilita-
do o alcance do resultado esperado. 
Cabe ainda ressaltar que o enfermeiro deve sempre aval i ar se as conseqüên-
cias das ações de enfermagem foram previstas. Ele deve aprender tanto com os 
resultados positivos quanto com os negativos, ampliando seus conhecimentos 
em prol de um atendimento de enfermagem de qualidade. 
A fase de avaliação com as atividades que lhe são inerentes talvez seja a 
dimensão mais importante do processo d.e enfermagem. A avaliação do pro-
gresso do doente em comparação com o padrão de cuidados de enfermagem 
iriclui a responsabilização pelo nível de cuidados (Thelan; Davie; Urden; 
Lough, 1996). Alfaro-LeFevre (2005) cita que o acompanhamento criterioso 
dos vários aspectos do cuidado ao cliente constitui a chave para a excelência 
no oferecimento de cuidados de saúde e, sendo assim, pode vir a fazer a dife-
rença entre práticas de cuidados destinadas a repetir erros e práticas de cuida-
dos seguras, eficientes e que buscam o aperfeiçoamento. 
Ao realizar a avaliação diária, o enfermeiro irá detectando os cuidados que 
devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que já podem ser fina-
lizados, ou seja, aqueles que já supriram as necessidades dos clientes. 
Além disso, a necessidade de informações sobre os resultados dos clien-
tes que foram influenciados pelos cuidados de enfermagem aumenta à medi-
da que as organizações se reestruturam para melhorar a eficiência (Johnson, 
Maas; Moorhead. 2004). 
Seglmdo as mesmas autoras, sem esses dados as instituições teriam pou-
ca informação nas quais embasar as decisões relativas a ajustes do misto de 
funcionáiios, determinação da eficiência de custos de mudanças estruturais 
ou processuais no sistema de oferecimento de cuidados de enfermagem ou do 
oferecimento de informações sobre a quaUdade dos cuidados de enfermagem 
prestados. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Qual é a quinta etapa do processo de enfermagem? 
2) Em que consiste a avaljação de enfermagem? 
3) Quando deve ser realizada a avaliação dos clientes? 
4) Como o enfermeiro deve realizar a avaliação dos clientes? 
5) Por que a fase de avaliação é importante? 
8 
Taxonomia 
NOC 
A NOC é um complemento às taxonomias da NANDA e à 
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). A NOC 
traz a linguagem para a etapa da avaliação do processo de 
enfermagem. 
Marion Johnson, Meridean Ma as e Sue Moorhead 
• Os resultados esperados 
Capitulo 8 • Taxonomia NOC 121 
A NOC (sigla de nursing outcomes classification, classificação dos resul-
tados de enfermagem) é uma taxonomia que contém os resultados esperados 
para cada diagnóstico de enfermagem da taxonomia NANDA. 
Johnson, Maas e Moorhead (2004) relatam que o uso dos resultados apre-
sentados pelos clientes com a finalidade de avaliar os cuidados teve a seguinte 
evolução histórica: 
• A preocupação em registrar os resultados apresentados pelo cliente teve 
início com Florence Nightingale, que, durante a Guerra da Criméia, 
acompanhou a evolução do quadro clínico dos clientes após intervir nas 
condições do ambiente em que eles estavam inseridos. 
• No começo do século XX, Emest Codman propôs o uso de medidas ba-
seadas nos resultados como indicadores para a avaliação de qualidade 
das intervenções médicas. 
• Década de 1960: Marie Aydellotte tomou como base as mudanças nas 
características físicas e no comportamento dos clientes para ava}jar a 
eficiência da assistência prestada. 
• Década de 1970: teve inicio o trabalho de classificação dos resultados 
das ações de enfennagem voltadas para os cUentes. 
• Década de 1980: injcia-se a era da coleta de dados e responsabiliza-
ções, quando ficaram em alta interesses politicas pelos resultados dos 
clientes e pelos custos dos cuidados de saúde. 
- ------ - - ~- - - -
122 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
• Década del990: houve aumento da importância depositada na eficiên-
cia dos Clúdados de saúde, o que resultou em uma renovação da ênfase 
no desenvolvimento de resultados de enfermagem. Tornaram-se essen-
ciais os esforços para identificar resultados prioritários dos clientes para 
a avaliação da eficiência da assistência de enfermagem. 
À medida que os custos da saúde se estabilizavam, consumidores, planos 
de saúde e governo voltaram sua atenção para a satisfação e os resultados do 
cliente como critérios para a seJeção dos provedores de cuidados. Diante dis-
so, desde L991, um grupo de pesquisadores do Centro de Classificação da 
Universidade de Iowa, EUA, vem desenvolvendo a NOC. (Johnson, Maas e 
Moorhead, 2004), 
A classificação NOC está sendo adotada em inúmeros ambientes c1i-
nicos, para a avaliação da prática de enfermagem, e em instituições de 
ensino, para estruturar o currículo e ensinar aos discentes a realizar ava-
liação clínica (Johnson et al., 2005). 
A importância do uso de uma taxonomia de resultados justifica-se uma vez 
que, havendo consenso quanto a resultados padronizados, de enfermagem, os 
enfermeiros poderão estudar e comparar os efeitos das intervenções realizadas 
em suas unidades de saúde, e desse modo buscar, a pattir desses indicadores, 
melhora na qualidade do cuidado prestado pela enfermagem. 
Essa taxonomia avalia o estado real em um determinado momento, uti-
lizando uma escala de medidas de cinco pontos, construída de modo que o 
quinto ponto (ponto terminal) reflita a condição ideal em relação ao resultado 
esperado para o cliente. 
Mccloskey e Bulechek (2004) comentam que cada resultado apresentado 
na taxonomia NOC traz uma defittição, uma lista de indicadores que podem 
ser usados para se avaliar o estado do cliente em relação ao resultado, uma 
escala Likert de cinco pontos para se medir o estado do cliente e uma lista 
resumida da bibliografia utilizada para elaborar o resultado. A classificação 
contém 17 escalas de medida. 
Cabe ressaltar que na NOC os resultados não são enunciados como metas 
a fim de que possam ser documentados e monitorados ao longo do tempo es-
tabelecido como intervalo de reavaliação. 
Doenges, Moohhouse e Gessler (2003) complementam ainda que, embora 
os resultados da NOC sejam relacionados em te1mos gerais, os indicadores 
nela incluídos possibilitam a mensuração por meio das escalas. Isso facilita o 
direcionamento dos clientes mesmo quando os resultados não são alcançados, 
pois conse-guimos ver a evolução do quadro. 
Capftulo8 • Taxonomia NOC 123 
ANOC pode ser uma opção na fase de planejamento da assistência e visa a 
auxiliar, por meio de uma análise dos indicadores, a obtenção dos dados refe-
rentes à melhora, ou não, do estado de saúde dos clientes através da pontuação 
obtida com a utilização das escalas. 
Após realizar os diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro deverá en-
contrar na NOC o resultado esperado (RF mais adequado para o cliente em 
questão. 
Para cada RE encontram-se listados indicadores em uma escala de cinco 
pontos. 
Para cada indicador o enfermeiro deve registrar uma pontuação específica. 
Relação entre diagnósticos de enfermagem, resultados esperados e pontuação pela NOC I 
Diagnóstico 
de enfermagem 
Figura8.1 
Resultado 
esperado mais 
adequado 
Pontuação 
obtida 
Relação entre os diagnósticos de enfermagem, os resultados de enfermagem e a pontuação ua 
taxonomia NOC. 
Durante a avaliação diária, os resultados deverão ser atualizados e o en-
fermeiro irá analisar os pontos obtidos em cada indicador desaúde a fim de 
verificar a melhora, ou não, do estado de saúde. 
Exemplo8.1 
Para o título diagnóstico (NANDA) capacidade adaptativa intracraniana 
diminuída, há quatro resultados esperados descritos na NOC: 
• Equilíbrio eletrolítico e ácido-básico 
• Equillôrio de líquidos 
• Estado neurológico 
• Estado neurológico: consciência 
O enfermeiro analisará qual resultado se pretende que o cliente alcance 
- ou seja, qual é o resultado esperado para o cliente. 
Para cada um desses resultados há uma lista de indicadores, e cabe ao en-
fenneiro avaliá-los e pontuá-los da maneira mais adequada. 
Para o resultado esperado, estado neurológico, existem 15 indicadores des-
critos. A Tabela 8.1 descreve três desses indicadores. Para esse resultado foi 
utilizada a seguinte escala: 
124 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Tabela 8.1 Representação dos critérios de avaliação do estado neurológico (NO(}. 
Estado neurológico 
Tamanho das pupilas 
Estado neurológico: consciência 
PIC- DPNE 
Total: admissão 
5 
I 
DPNE = dentro dos padrões de normalidade esperados. 
• extremamente comprometido: 1 
• substancialmente comprometido: 2 
• moderadamente comprometido: 3 
• levemente comprometido: 4 
• não comprometido: 5 
Total: Di 
5 
I 
3 
Total: D2 
5 
4 
Nota-se, a partir do conjunto de dados mostrado na Tabela 8.1, que está 
havendo uma melhora no indicador PIC-DPNE. 
O enfermeiro deve realizar o registro dos indicadores com as respectivas 
pontuações no dia da admissão, e escolher um intervalo apropriado conforme 
as rotinas e as demandas da unidade para reavaliá-los e ir comparando se está 
havendo melhora, piora ou se o quadro do cliente permanece inalterado mes-
mo após os cuidados de enfermagem prestados. 
Exemplo8.2 
Para o resultado esperado, estado de saúde da família, existem 22 indica-
dores descritos. A Tabela 8.2 descreve três indicadores. A escala utilizada para 
o RE estado de saúde da família é: 
• extremamente comprometido: 1 
• substancialmente comprometido: 2 
• moderadamente comprometido: 3 
• levemente comprometido: 4 
• não comprometido: 5 
O conjunto de informações mostra que está havendo melhora de todos os 
indicadores utilizados. 
Com base nesse sistema, o profissional poderá reavaliar as condutas e man-
tê-las ou modificá-las de modo que os resultados possam demonstrar cada vez 
mais a melhor opção para favorecer a qualidade da assistência diredonada aos 
clientes. 
Capítulo 8 • Taxonomia NOC 125 
Tabela 8.2 Representação dos critérios de avaliação do estado de saúde da família (NOC). 
Estado de sazúle da família Total: admissão Total: após 15 dias Total: após 30 dias 
Estado de imunização dos membros 5 5 
Provisões de cuidados às crianças 
Freqiiência à escola 
• Questões para fixação do conteúdo 
4 
2 
5 
5 
1) Quando teve início a preocupação com os registras e o uso sistemático 
dos resultados apresentados pelos clientes? 
2) Descreva a evolução histórica do uso dos resultados apresentados pelos 
clientes a partir da década de 1960 até a elaboração da NOC. 
3) Por que a utilização de uma taxonomia de resultados é importante? 
4) O que a NOC avalia? 
5) Como é a estrutura da NOC? 
6) Como a utilização das escalas da NOC pode auxiliar no acompanha-
mento dos resultados apresentados pelos clientes? 
7) Como utilizar a NOC? 
9 
Classificação 
i nternaciona I 
das práticas de 
enfermagem 
Capítulo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 129 
Os enfermeiros, em diversas regiões do mundo, valorizam a 
idéia de se utilizar um sistema de classificação que represente a 
enfermagem em âmbito mundial. 
Teima Ribeiro Garcia e Maria Mi riam lima da Nóbrega 
• A razão para desenvolver a CIPE 
A preocupação com o desenvolvimento de uma classificação internacional 
da prática de enfermagem (CIPE) surgiu após recomendação da Organização 
Mundial de Saúde (OMS), na década de 1980, quanto à necessidade da cria-
ção de uma classificação que representasse a enfermagem em todo o mundo. 
A utilização dessa taxonomia expressa o que os enfermeiros realizam face 
às necessidades ou condições apresentadas pelos clientes, a fim de que de-
terminados resultados possam ser alcançados, possibilitando descrições da 
prática de enfermagem de forma tal que facilitem a comparação das práticas 
realizadas, seja em cenários clínicos, em populações, em áreas geográficas ou 
em períodos diferentes (CIE, 2005). 
A mientação para a construção da CIPE ocorreu devido ao fato de que, 
em 1986, membros da ANA e da NANDA enviaram ao Comitê Revisor da 
Classificação Internacional de Doenças (CID) o esquema de classificação dos 
diagnósticos de enfermagem a fim de que pudesse ser considerada a inclusão 
dos mesmos na CID~ lO (Nóbrega e Gutierrez, 1999). 
Além disso, as autoras comentam que o envio da solicitação foi motivado 
pela criação, por parte do Comitê Revisor da CID, na década de 1980, da Fa-
mília de Classificações. Essa foi idealizada a partir do desejo manifestado de 
muitos usuários de que a mesma incluísse, além da informação diagnóstica, 
também outros tipos de dados. Sendo assim, a partir da décima revisão, a CID 
130 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
passou a ser denominada Classificação Internacional de Doenças e Problemas 
Relacionados com a Saúde e passa a ter uma abertura para a incorporação de 
classificações relacionadas com os diagnósticos e com o estado de saúde. 
Nóbrega e Gutierrez (1999) esclarecem que o esquema de diagnósticos de 
enfermagem que foi apresentado ao comitê incorporava apenas o trabalho da 
NANDA e da Associação de Enfermeiras Visitadoras de Omaha e o trabalho 
relacionado com o Diagnostic and Statistical Manual ill (DSM ill), do Con-
selho de Enfermagem Psiquiátrica e de Saúde Mental da ANA e, desse modo, 
as classificações não poderiam representar mundialmente o trabalho de enfer-
magem, não sendo, portanto, aceitas pelo Comitê Revisor da CID. 
Além disso, a OMS argumentou que muitas das conclições listadas como 
cliagnósticos de enfermagem correspondiam ao capítulo de si nais e sintomas 
da CID, ao capítulo de fatores que influenciam o estado de saúde e o contato 
com os serviços de saúde e que, portanto, já faziam parte da CID. Outro ponto 
levantado na avaUação reaJjzada pelos revisores foi de que mtútos dos diag-
nósticos apresentados cliziam respeito exclusivamente à enfermagem e que, 
por isso, foram vistos como inadequados para uma classificação de doenças. 
No entanto, os revisores afirmaram que, se fosse realizado um trabalho de 
revisão conduzido por uma organização internacional de enfermagem1 e que 
fosse representativo da profissão em nível mundial, os diagnósticos de enfer-
magem poderiam ser incorporados como um dos componentes da Família de 
Classificações de Saúde. 
Sendo assim, durante a realização do congresso quadrienal do Conselho 
Internacional de Enfermagem (C1E), realizado em Seul em 1989, foi votada 
e aprovada a proposta de desenvolvimento de um Sistema de Classificação 
Internacional da Prática de Enfermagem - CIPE (Garcia e Nóbrega, 2004), e 
em 1990 foi formada a equipe de desenvolvimento da CfPE (CIE, 2005). 
O primeiro passo para a construção da CIPE foi a realização de uma busca 
na literatura da área e uma pesquisa junto às associações membros do CIE a 
fim de se realizar um levantamento mundial sobre os sistemas de classificação 
usados em enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004). 
As autoras supracitadas complementam que, durante esse levantamento, 
foram identificadas classificações desenvolvidas por enfermeiros na Austrália, 
na Bélgica, na Dinamarca, na Suécia e nos EUA. Foi constatado que, de modo 
geral, a enfermagem nas cliversas regiões do mundo usava algum sistema para 
descrever os elementos da prática e valorizava a idéia do desenvolvimentode 
um sistema de classificação que representasse a enfermagem mundialmente. 
Capítu lo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 131 
Segundo Nóbrega e Gutierrez (2000), após aquele momento foram anali-
sadas a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a Classificação In-
ternacional de Funcionalidades, Incapacidades e Saúde, classificações aceitas 
pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e os 14 sistemas de classificação 
de enfermagem conhecidos, com o objetivo de identificar denominações per-
tinentes à enfermagem. 
Em 1992, foi realizado em Genebra um encontro de enfermeiros de seis 
países (Israel, Nepal, Chile, Quênia, Jamaica e Japão) que constituíam o grupo 
de aconselhamento técnico da CIPE, para testar a viabilidade e a aplicabi-
lidade da CJPE em nível global (CIE, 2005). 
A partir dessa análise, o CIE apresentou em 1993 o documento intitulado 
Nursing's Next Advance: an lntern.ational Classijicationfor Nursing Practice 
- ICNP (próximo avanço da enfermagem: uma classificação internacional 
para a prática de enfermagem), que não é considerado uma primeira versão da 
CIPE, mas a compilação, em ordem alfabética, dos elementos da prática de 
enfermagem (CIE, 1993; Nóbrega e Gutierrez, 2000). 
Em um terceiro momento, os sistemas de classificação identificados foram 
transformados em entidades de conceitos e foram agrupados e organizados 
hierarquicamente em estruturas coerentes, o que resultou na construção de 
duas pirâmides de conceitos da CJPE, sendo uma de fenômenos e outra de ações 
(Nóbrega e Gutierrez, 2000). 
Em dezembro de 1996, o CIE publicou a CIPE Versão Alfa, um marco 
unificador que continha a classificação de fenômenos de enfermagem e ações 
de enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004). 
Essa versão foi traduzida para diversas línguas, inclusive para o português. 
Nela encontravam-se listados os conceitos de enfermagem que já existiam, 
porém agrupados e organizados hierarquicamente em uma nova combinação. 
A partir da publicação da CIPE Versão Alfa, o CIE passou a receber co-
mentários e críticas das diversas organizações membros, de enfermeiras e con-
sultoras, além de recomendações realizadas a partir do desenvolvimento de 
vários projetos de aval iação que contribuíram para o avanço nos tTabalbos, que 
iriam culminar em uma Versão Beta (ICN, 1998; Nóbrega e Gutierrez, 2000). 
Em 1997, a CIPE foi o tópico de uma sessão plenária e tema de vários 
pôsteres no XXI Congresso Quadrienal do CIE, em Vancouver, no qual foram 
realizadas discussões de grupo para recolher mais informações pru:·a o desen-
volvimento da CIPE (CIE, 2005). 
Nóbrega e Gutierrez (2000) relatam que, em março de 1998, o CIE apre-
sentou as novas decisões adotadas na construção de um modelo experimental 
132 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
da Versão Beta e reafirmam que um dos principais critérios dessa classificação 
é o fato de poder ser suficientemente ampla e sensível à diversidade cultural, 
de modo que sirva para os inúmeros fins e propósitos requeridos pelos distin-
tos países em que será utilizada. 
Na evolução, foi elaborada a CIPE Versão Beta, divulgada em julho de 
1999 durante as comemorações dos 100 anos do CIE. Essa taxonomia pas-
sou a ter uma estrutura multiaxial (Garcia e Nóbrega, 2004) que proporciona 
maior solidez à classificação e favorece urna expressão mais ampla dos con-
ceitos necessários à classificação internacional (ICN, 1999). 
Em 2000, o CIE estabelece o programa CTPE com três áreas funcionais: 
comunicação e marketing; investigação e desenvolvimento; e coordenação e 
gestão. Além disso, foi também criado naquele momento o Comitê de Avalia-
ção da CIPE (CIE, 2005). 
Segundo o Conselho supracitado, cabe à área de comunicação e marketing 
o desenvolvimento do plano de promoção e marketing da CIPE, as publica-
ções, as comunicações eletrônicas, o desenvolvimento de materiais de capaci-
tação e suporte, a condução da capacitação e a oferta de consultaria na área. 
A área de investigação e desenvolvimento do programa é composta por 
enfermeiros peritos, o Comitê de Avaliação da CIPE, grupos de consultores 
ad hoc. Essa área é considerada responsável pelo programa de enfermagem; 
pelo incremento da informática em saúde; pelo desenvolvimento e promoção 
de um programa de investigação; e pela indicação de centros colaboradores 
para a implementação do programa. 
À área de coordenação e gestão do programa cabe a coordenação das ati-
vidades da CIPE; a busca por parcerias para acompanhamento e monitoração; 
a definição, o suporte e o desenvolvimento de redes de investigação; a realiza-
ção de reuniões; o incremento e a gestão do programa. 
A visão, a missão e as metas estratégicas para a CIPE foram definidas no 
programa de planejamento da CIPE de 2001 a 2002 (CIE, 2005), nos seguin-
tes termos: 
• Visão: obter dados de enfermagem prontamente disponíveis para serem 
utilizados pelos sistemas de informação de saúde em todo o mundo. 
• Missão: desenvolver e manter a CIPE pertinente, útil e atualizada. 
O conselho complementa ainda ser missão da CIPE representar a enferma-
gem mundialmente, possibilitar o desenvolvimento da profissão e influir nas 
políticas de saúde. A CTPE é considerada pelo CIE uma ferramenta capaz de 
contribuir para essa missão, uma vez que pode ajudar os enfermeiros a descre-
ver, analisar e comparar práticas de enfermagem nos níveis local, regional e 
internacional (CIE, 2005). 
~--------------------------------------------- -----
Capítulo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 13 3 
Por esse motivo, o CIE traçou como metas estratégicas desenvolver a CIPE 
para a especificação dos componentes do processo de trabalho da enfermagem 
e dos produtos; mantê-la atualizada a fim de continuar a refletir a prática de 
enfermagem; conseguir que a CIPE seja utilizada pelas comunidades nacio-
nais e internacionais; a'5Segurar que sua estrutura seja compatível com as ou-
tras classificações utilizadas e com o trabalho dos grupos da nmmalização em 
saúde e em enfermagem. 
Em janeiro de 2002, o CIE divulgou a Versão Beta 2 (Garcia e Nóbre-
ga, 2004), que inclui mudanças específicas na CIPE Versão Beta relacionadas 
principalmente com coneções editoriais após testes e avaliações realizadas, 
tais como alterações de gramática, acréscimo e exclusão de palavras, correção 
de códigos (CIE, 2003). Nesse período foram criados os centros acreditados 
pelo CJE para investigação e desenvolvimento da CIPE e foi criado o grupo de 
aconselhamento estratégico da CIPE (CIE, 2005). 
Para o CIE, a CIPE é um instrumento de informação para descrever a prá-
tica de enfermagem; prover dados que identifiquem a contribuição da enfer-
magem no cuidado da saúde; e promover mudanças na prática de enfermagem 
por meio da educação, da administração e da pesquisa. Os objetivos da CIPE 
(CIE, 2003) são: 
• Estabelecer uma linguagem comum para descrever a prática de enfer-
magem, facilitando a comunicação entre enfermeiros e dos enfermeiros 
com os outros profissionais de saúde. 
• Representar conceitos usados na prática, em diferentes línguas e áreas 
de especialidade. 
• Descrever mw1dialmente a prestação do cuidado de enfermagem (indiví-
duos, fanulias e comunidades). 
• Possibilüar comparação dos dados de enfermagem entre diferentes po-
pulações de clientes, locais de atendimento, áreas geográficas e tempo. 
• Estimular a pesquisa de enfermagem através de ligações entre os dados 
disponíveis e os sistemas de informação em saúde. 
• Fornecer dados sobre a prática de enfermagem para incluir no ensino de 
enfermagem e nas políticas de saúde. 
• Projetar tendências sobre as necessidades dos clientes, fornecimento de 
tratamento de enfennagem, recursos utilizados e resultados obtidos no 
cuidado de enfermagem. 
O foco central da CIPE é a prática da enfermagem,descrita como um pro-
cesso dinâmico, sujeito a mudanças e cujos principais componentes são os fe-
nômenos, as ações e os resultados de enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004). 
- ------ ----
134 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
A CIPE Versão Beta 2 continha duas estruturas de classificação, sendo uma 
para os fenômenos de enfermagem (para representar os diagnósticos e os re-
sultados de enfermagem) e outra para as intervenções de enfermagem (CIE, 
2005). Nessa versão, os fenômenos e as ações de enfermagem eram classifica-
dos, cada qual, em oito eixos. 
Porém, segundo o ClE (2005), à medida que a CIPE Versão Beta 2 come-
çou a ser utilizada mais amplamente por vários grupos de enfermeiros em todo 
o mundo, reconheceu-se que a meta de um sistema unificado da linguagem 
de enfermagem, que satisfizesse as necessidades dos enfermeiros em todo o 
mundo, não era atingível com as estruturas e estratégias de classificação então 
vigentes. 
Desse modo, os membros do CIE e os responsáveis pela CIPE continuaram 
a reconhecer a sua responsabilidade em reunir informações de todo o mundo a 
fim de fornecer dados consistentes sobre a prática de enfermagem e os resul-
tados obtidos. além de tornar esses dados prontamente disponíveis para serem 
utilizados pelos sistemas de informação de saúde em todo o mundo. Sendo 
assim, a fim de se alcançarem esses objetivos e desenvolver uma versão nova 
da CIPE capaz de representar os vocabulários já existentes, continuar a apoiar 
uma representação multiaxial como a proposta na Versão Beta 2 e facilitar o 
desenvolvimento de vocabulários locais que seriam derivados da CIPE é que 
se começou a pensar e construir a CIPE Versão 1 (ClE, 2005). 
O Conselho reforça que em 2002, no comitê de avaliação da CIPE, após a 
análise da CIPE Versão Beta 2, começou a ser proposto um novo agrupamento 
de eixos, que unificaria os oito eixos da classificação para os fenômenos de 
enfermagem e os oito eixos descritos para as ações de enfermagem. 
Em 2003, houve a certificação do primeiro centro acreditado pelo CIE para 
a investigação e o desenvolvimento da CIPE - o Deutschsprachige ICN Nut-
zergruppe (grupo de utilizadores da CIPE em língua alemã). Em 2004 foi 
publicado o primeiro "countdown to ICNP Versão I" e, em 2005, foram acre-
ditados os centros de investigação para a prática de enfermagem em Canberra 
e o Centro Chileno para Investigação e Desenvolvimento da CIPE, tendo sido 
publicada a CIPE Versão 1 (CIE, 2005). 
A CIPE Versão 1 surge como um novo e simplificado modelo de apenas 
sete eixos. Trata-se de mais do que apenas um vocabulário. É um recurso que 
pode acomodar vocabulários já existentes e que pode ser usado para desen-
volver novos vocabulários utilizando-se de uma terminologia composicional. 
Resulta das principais reformulações apontadas pelos enfermeiros a fim de se 
conseguir desenvolver um sistema de classificação tecnologicameDte robusto 
Capítulo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 135 
Cliente 
Foco Localização 
Julgamento Tempo 
Recursos Ação figura 9.1 
Modelo de sete eixos segundo 
a CIPE Versão I . 
e ao mesmo tempo acessível e aplicável na prática profissional (CIE, 2005). 
Veja a Figura 9.1. 
Desse modo, a partir de um único mode.lo de sete eixos os enfermeiros irão 
construir os enunciados dos diagnósticos, das intervenções e dos resultados de 
enfermagem. 
As definições de cada um dos sete eixos da CIPE Versão!, segundo o ICN 
(2005), são: 
• Foco: área de atenção relevante para a enfermagem. 
Exemplo 1: dor 
Exemplo 2: conhecimento 
• Juízo Uulgamento): opinião clínica, determinação relacionada com o foco da 
prática profissional de enfermagem 
Exemplo I: nivel decrescente 
Exemplo 2: parcial 
• Recursos: forma ou método de concretizar uma intervenção 
Exemplo I: cateter urinário 
Exemplo 2: material de aprendizagem 
• Ação: processo intencional ap]jcado a, ou desempenhado por um cliente 
Exemplo 1: instalar 
Exemplo 2: explicar 
136 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
• Tempo: o ponto, o período, o instante, o intervalo ou a duração de uma 
ocorrência. 
Exemplo 1: meio-dia 
Exemplo 2: hoje 
• Localização: orientação anatômica ou espacial de um diagnóstico ou inter-
venção. 
Exemplo 1: via uretral 
Exemplo 2: domicílio 
• Cliente: sujeito a quem o diagnóstico se refere e que é o beneficiário da 
intervenção. 
Exemplo 1: indivíduo 
Exemplo 2: família 
Por ser uma classificação multiaxial, constituída por sete eixos, há a possi-
bllidade de haver uma combinação dos conceitos dos distintos eixos, propor-
cionando maior solidez à classificação e diversificando a expressão de seus 
conceitos (Garcia e Nóbrega, 2004). 
• Construção de diagnósticos e resultados de enfermagem segundo 
a CIP E Versão 1 
Para criar enm1ciados de diagnósticos de enfermagem e resultados de en-
fermagem, devem-se incluir um termo do eixo do foco e um termo do eixo do 
julgamento, e podem-se incluir outros tetmos, seja do eixo de foco, de julga-
mento ou de outros termos (CIB, 2005). 
Segundo o CIE (2003), fenômenos de enfermagem representam aspectos 
da saúde relevantes à prática de enfermagem, e diagnóstico de enfermagem 
(DE) é a denominação dada por um enfermeiro a uma decisão sobre um fenô-
meno que é o foco da intervenção de enfermagem. 
Exemplos de diagnósticos de enfermagem segundo a CIPE Versão 1 
Além de elaborar diagnósticos de enfermagem, faz-se necessário o acom-
panhamento do estado de um diagnóstico de enfermagem em pontos especí-
ficos do tempo, após execução de uma intervenção de enfermagem, por pos-
sibilitar identificar e distinguir a contribuição específica da enfermagem no 
cuidado de saúde. Ao realizarmos essa mensuração estamos acompanhando 
os resultados obtidos (Cill, 2003). 
Capítulo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 13 7 
Eixo do foco 
DEl Diminuída = Pressão sanguínea diminuída : 
DE 2 Elevada = Eliminação urinária elevada 
Figura 9.2 
Exemplos de diagnósticos de enfermagem segundo a CIPE Versão 1: pressão sanguínea diminuída e 
eliminação urinária elevada. 
DB· 
Nóbrega e Gutierrez (2000) afirmam que os resultados são vistos como 
uma mensuração da mudança de um diagnóstico de enfermagem em um de-
terminado intervalo de tempo, após a execução das intervenções de enferma-
gem. 
Para o exemplo de diagnóstico de enfermagem risco para ventilação es-
pontânea comprometida poderíamos ter como resultado de enfermagem ven-
tilação espontânea comprometida. Este resultado poderia indicar que houve 
piora no quadro clínico do cliente. 
Poderíamos, no entanto, ter o resultado ventilação espontânea normal, que 
indicaria melhora no quadro clínico do cliente. 
Ventilação 
espontânea + Comprometida + Risco 
Risco de ventilação 
= espontâneo 
comprometido 
Figura 9.3 
Exemplo de diagnóstico de enfermagem segundo a CIPE Versão I: risco de ventilação espontânea 
comprometida. 
Construção de intervenções de enfermagem utilizando-se a CIP E Versão 1 
Quando se utiliza o modelo de sete eixos da ClPE para criar enunciados de 
intervenções de enfermagem, deve-se incluir um termo do eixo da ação e pelo 
menos um termo-alvo (que é um termo de qualquer eixo, exceto do eixo do 
julgamento). Podem-se também incluir outros termos, caso necessário do eixo 
da ação ou de qualquer outro eixo. 
138 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Exemplos de intervenções de enfermagem segundo a CIPE Versão 1 
Cabe ressaltar que com a utilização desse modelo pretende-se que os res-
ponsáveis pelo programa CIPE recolham e codifiquem esses enunciados, or-
ganizem e criem catálogos da CIPE que são definidos como subconjuntos de 
diagnósticos, intervenções e resultados ele enfermagem, direcionados especifi-
camente para uma detemunada área da prática do enfermeiro.Esses catálogos 
podem ser utilizados em sistemas de registros manuais e eletrônicos e, desse 
modo, auxiliar os enfermeiros nas respostas a serem dada<> diante das neces-
sidades apresentadas pelo cliente, pela família e/ou pela comunidade (CIE, 
2005). 
O CIE complementa ainda que, uma vez que essa versão da classificação 
foi desenvolvida como um sistema unificado da linguagem de enfermagem e 
urna terminologia composicional, os enfermeiros podem cruzá-la com siste-
mas de classificação locais, regionais ou nacionais. Desse modo, há a possibi-
Freqüência cardfaca Monitorar freqüência cardfaca 
Figura 9.4 
Exemplo de intervenção de enfermagem segundo a ClPE Versão I: monitorar afreqüência cardíaca. 
Manhã 
Figura 9.5 
l = j 
i i 
: i 
Exemplo de intervenção de enfermagem segundo a CIPE Versão l: pesar lactente pela manhã. 
I IE3 I 
Eixodooção 
Administrar 
Figura9.6 
Hemoterapia + _ : Administrar hemoterapía 
-
1 em cateter venoso central 
inserido na jugular 
interna esquerda 
Exemplo de intervenção de enfermagem segundo a CIPE Versão l : administrar hemo terapia em 
cateter central inserido na jugular interna esqueda. 
-
Capftulo 9 • Classificação internacional das práticas de enfermagem 1 3 9 
lidade de a linguagem natural daquela localidade ser mapeada com os termos 
normalizados, identificando-se, desse modo, sinônimos e termos preferidos. 
Sabe-se que os enfermeiros, para utilizarem a CIPE mais facilmente na 
prática, precisam ter à mão conjuntos de enw1cíados pré-combinados de diag-
nósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Como esses profissionais 
geralmente se especializam em uma determinada área de cuidados - seja te-
rapia intensiva, ginecologia e obstetrícia, clínica médica, saúde mental, saúde 
pública, entre outras - , a construção dos catálogos (subconjuntos de diagnós-
ticos, intervenções e resultados de enfermagem) facilitará a aplicabilidade na 
prática da classificação (CIE, 2005). 
Cabe ressaltar ainda que o CIE continua reconhecendo o trabalho existente 
dos diversos sistemas de classificação em enfermagem, o que toma possível a 
configuração cruzada dos termos das classificações existentes e de outras que 
vierem a ser desenvolvidas. 
Cruz (2000) relata que a ClPE pode ser vista como um "mapa" que está 
sendo construído e que deve representar o "território" da enfermagem como 
área de conhecimento e também de prática profissional. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) O que motivou a criação da CIPE? 
2) Quais as solicitações da OMS para que os diagnósticos de enferma-
gem sejam incorporados à fan1ília de classificações de saúde? 
3) Quais são a visão, a missão e as metas estratégicas para a CJPE? 
4) Quais as mudanças realizadas da CIPE Versão Alfa para a CIPE Ver-
são Beta? E da CIPE Versão Beta para a CIPE Versão Beta 2, e desta 
para a CIPE Versão 1? 
5) Quais foram os motivos que levaran1 à criação da CIPE Versão 1? 
6) Como é estruturada a CIPE Versão 1 ? 
7) Quais são os eixos da CIPE Versão 1? Descreva-os. 
8) Como deve ser realizada a construção de um DE por meio da CIPE 
Versão 1? 
9) Como se deve realizar a construção de um RE utilizando-se a CIPE 
Versão l ? 
1 O) Como deve ser realizada a constxução de uma intervenção de enfemla-
gem por meio da CIPE Versão 1? 
11) O que são os catálogos da CIPE? Por que a criação deles é importante? 
10 
A pesquisa em 
enfermagem e 
os sistemas de 
classificação dos 
elementos da 
prática 
Capftulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de dassificaçáo dos elementos da prâtica 143 
• A uniformização da linguagem de classificação 
A preocupação de profissionais de enfermagem com a prática assistencial 
aumentou muito nos últimos 50 anos. e essa evolução tem sido facil itada pelo 
crescimento da produção teórica, das pesquisas em enfermagem e pelas mu-
danças no paradigma de saúde - que antes se baseava no modelo curativo e 
atualmente está voltado para a prevenção e a reabilitação elas pessoas. 
Evidencia-se nas pesquisas em enfermagem uma preocupação por parte 
dos enfermeiros de uniformizar a linguagem pela construção de LUna classi-
ficação única de enfermagem, que inclua termos utilizados para designar os 
fenômenos de interesse da enfermagem, as ações executadas e os resultados 
mensurados. 
Em enfennagem, classificar significa desenvolver uma linguagem que pos-
sa descrever os julgamentos cJínjcos pelos quais os enfermeiros são respon-
sáveis. Em mtútos países, têm sido feitos esforços para que seja desenvolvida 
ama linguagem uniformizada de enfermagem que inclua os elementos básicos 
de uma classificação: ser útil para a prática, para a educação e para a pesqui-
sa, favorecer a mensuração de custos, contribuir para o desenvolvimento dos 
prontuálios eletrônicos de clientes e fornecer dados que subsidiem as estatís-
ticas em saúde. 
Segundo Gordon (1998), existem alusões às classificações já no Hvro do 
GêiJese, e a Classificação Internacional das Doenças (CID) tem sido usada 
desde 1893. Em 1859, Florcnce Nightingale escreveu que a enfermagem des-
conhecia os elementos de sua prática, e cerca de 145 anos depois a fundadora 
da enfermagem moderna ficaria surpresa em saber que dar visibilidade à en-
fermagem continua sendo um grande desafio. 
Houve progressos, mas permanece o problema da falta de dados de quali-
dade acerca de quem são os enfermeiros, o que fazem, a quem prestam cuida-
dos, que efeitos suas intervenções têm sobre os resttltados apresentados pelos 
clientes, e quanto custam essas intervenções. Para se planejarem cuidados de 
saúde efetivos é preciso fomecer informações acerca da contribuição da enfer-
magem para os resultados de saúde apresentados pela população. O impacto 
da assistência de enfermagem LlO cenário da saúde pode ser resgatado nos 
bancos de dados de saúde do país, se houver um sistema de classificação de 
enfermagem eficiente. 
144 SAE- Sistematização da Assistencia de Enfermagem 
• Os sistemas classificatórios 
Os enfermeiros têm reconhecido que precisam utilizar sistemas de clas-
sificação para coJetar, arquivar, investigar, analisar e comunicar informações 
sobre a sua prática. Segundo Gordon (1998), ''classificar é colocar entidades 
em grupos ou classes com base em suas semelhanças". Constantemente nos 
deparamos classificando coisas. Imagine-se procw-ando por uma informação 
em uma revista na qual as notícias não sejam organizadas em categorias. Na 
área da informática, os sistemas de classificação têm papel crucial na maneira 
como os dados são apresentados, de acordo com suas semelhanças. 
Porém, antes que as coisas possam ser classificadas , é preciso que os con-
ceitos sejam desenvolvidos. A relação entre os conceitos é a base de um siste-
ma hierárquico de classificação e organização do conhecimento em uma área. 
A ciência tem desenvolvido conceitos para classificar animais, plantas, produ-
tos químicos e outras coisas de interesse científico. 
No caso do sistema de saúde, os únicos conceitos disponiveis até meados 
do século XX eram os conceitos médicos. As doenças foram classificadas na 
primeira metade dos anos 1700. Em 1860, Florence Nightingale escreveu um 
artigo, Propostas para padronizar as estatísticas hospitalares, em que reco-
mendava a inclusão da classificação das condições não-fatais e as causas da 
morte, a qual passou a ser utilizada a partir de 1893. Em 1946, a Organização 
Mundial de Saúde (OMS) assumiu a responsabilidade pela revisão do sistema 
a cada dez anos, recomendando, em 1948, o estabelecimento de comitês na-
cionais em cada país, focados nas estatísticas vitais e em saúde e, assim, em 
estimular a cooperação internacional No Brasil, a 10ª revisão do CID (CID-10) 
tem sido o sistema adotado para designar as doenças e os problemas de saúde 
(Gordon, 1998) . 
Desde os anos 1950, quando as teorias de enfermagemcomeçaram a des-
pertar o interesse de enfermeiros e pesquisadores, principalmente nos EUA e 
no Canadá, houve um aumento natural na preocupação em classificar a prática 
de enfermagem. Como conseqüência. a partir das décadas de 1980 e 1990 
surgiram várias conferências destinadas a estabelecer um banco de dados mí-
nimos de enfennagem (nursíng minimwn data set - NMDS). O NMDS in-
clui dados do cliente, coleta de dados, intervenções e resultados, que são os 
elementos básicos para a classificação da prática de enfermagem. 
Hoje, há diversos sistemas de classificação de enfermagem reconhecidos, 
muitos deles utilizados no Brasil, tais como o da NANDA, a N1C, a HHCC 
(home health care classification- classificação de cuidados domiciliares de 
Capitulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática 145 
saúde), o The Omaha System (sistema de cuidados comunitários de Omaha), 
o PNDS (perioperative nu.rsing data set, grupo de dados de enfermagem pe-
rioperalória) e a CIPE. 
As classificações favorecem a coleta de dados de enfennagem, a sínte-
se desses dados, o planejamento. a implementação e a avaliação do cuidado. 
utilizando linguagens uniformizadas, além do agrupamento e da comparação 
desses dados para que se possa incluí-los em sistemas de dados de informação 
em saúde, favorecendo assim a tomada de decisões. 
Diagnósticos de enfermagem e a prática de pesquisa 
O objetivo da pesquisa é que seus resultados melhorem a prática de en-
feimagem. O aumento crescente de estudos oom a temática diagnósticos de 
enfermagem mostra sua viabilidade e sua importância na identificação das 
respostas humanas para a evolução do conhecimento em enfermagem. 
Os primeiros estudos para verificar a presença, a clareza de termos e a uti-
lização de diagnósticos específicos utilizaram análises de conteúdo de obser-
vações de cliente associadas a estimativas de concordância entre enfermeiros 
especialistas e assistenciais e esludantes de enfermagem (England, 1989). 
A maioria dos estudos que abordam a temática diagnósticos de enferma-
gem da NANDA referia-se a estudos de validação dos mesmos (Garcia, 1998). 
Estudos abordando as temáticas intervenções e resultados estabelecidos pela 
NOC começam a ser conduzidos no Brasil. Necessádos se fazem o conheci-
mento e a compreensão dos elementos das classificações de enfermagem para 
sua uti lização no ensino, na prática e na pesquisa, e dos conceitos de validade 
e fidedignidade. 
Validade de um diagnóstico, intervenção ou resultado de enfermagem re-
fere-se ao grau em que eles representam o problema do cliente, ao estabele-
cimento de cuidados necessários previstos a partir do julgamento clínico e do 
conhecimento do enfermeiro e da mensuração do estado do cliente, da famflia 
ou da comunidade. 
A fidedignidade de um diagnóstico, de uma intervenção ou de um resultado 
de enfermagem deve ser entendida como a medida de concordância acerca do 
diagnóstico estabelecido, dos resultados a serem alcançados, os quais deverão 
ser mensurados, e da proposta de intervenções para se alcançarem os objetivos 
estabelecidos. 
146 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Com base na literatma, Garcia ( 1998) afirma que alguns modelos podem 
ser usados para gerar, analisar e/ou validar os diagnósticos de enfermagem. 
Consideramos que esses modelos também podem ser aplicados para a gera-
ção, análise e/ou validação de resultados e intervenções de enfermagem. 
Entre os modelos metodológicos, Garcia destaca (1998) os propostos por 
Gordon e Sweeney (1979), Fehring (1986, 1987) e por Hoskins (1989) como 
sendo os mais utilizados para a identificação, a validação e a revisão dos diag-
nósticos de enfermagem. 
Os modelos básicos de Gordon e Sweeney (1979) foram os primeiros e são 
considerados clássicos, embora careçam de detalhes metodológicos (Garcia, 
1998). Com base em Gordon e Sweeney (1979), Garcia (1996) e Creason 
('2004), consideramos que existem três mouelos bãsicos: o mode\o retrospec-
tivo, que utiliza as experiências de enfermeiros com os problemas de saúde de 
seus clientes para a identificação dos diagnósticos de enfermagem e segundo 
o qual variáveis como a formação e a experiência dos enfermeiros e as áreas 
clínicas e geográficas devem ser levadas em consideração; o modelo clínico, 
realizado em ambiente clínico. A partir da observação direta de comportamen-
tos, de dados obtidos em entrevistas dos enfermeiros com os clientes ou nos 
prontuários, busca-se comprovar categorias diagnósticas e características defi-
nidoras anteriormente identificadas; o modelo de validação por pares, no qual 
enfermeiros familiarizados com o processo de enfermagem e com determina-
do diagnóstico a ser testado são previamente u·einados para testru· diagnósticos 
de enfermagem já identificados, estabeJecer seu índice de fidedignidade. A 
análise envolve labulação de freqüências das características definidoras para o 
diagnóstico em estudo. A competência clínica dos enfenneiros é importante. 
Segundo England (1989), o modelo de validação clinica de diagnósticos de 
enfe1magem proposto por Gordon e Sweeney (1979) e modificado por Febri.ng 
(1986), é o mais utilizado para validar diagnósticos de enfermagem. 
Inicialmente Fehring (1986) propôs dois modelos distintos para estudos de 
validação dos diagnósticos de enfermagem: validação de conteúdo diagnósti-
co (DCV) e validação clíojca de diagnóstico (CDV). Posteriormente, Fehring 
(1987) acrescentou um novo modelo, o de validação diferencial de diagnós-
ticos (DDV), estabelecendo também modelos metodológicos. No modelo de 
validação de conteúdo diagnóstico (DCV), investiga-se a opinião de enfer-
meiros peritos acerca do grau em que certas características definidoras deter-
minam um diagnóstico. Segundo o autor, é imp01tante, antes de aplicar esse 
modelo, que se proceda a uma revisão bibliográfica para dru· suporte teórico 
tanto ao diagnóstico quanto às características definidoras do diagnóstico a ser 
Capítulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática 147 
validado. O pesquisador pode acrescentar algumas características definidoras 
fictícias à listagem (Fehring, 1987; Garcia, 1998). 
O modelo envolve três etapas. Na primeira, 25 a 50 enfermeiros especia-
listas pontuam, em uma escala de 1 a 5, quanto as características definido-
ras representam o diagnóstico em questão. Em seguida é utilizada a técnica 
Delphi para o estabelecimento de consenso entre os especialistas. Na terceira 
etapa, são atribuídos e calculados pesos para cada característica, e é obtido um 
escore final de validade pela soma dos escores de cada característica e méilia 
total (Creason, 2004 ). 
Modelo de validação clínica de diagnóstico 
Segundo Fehring (1987) e Garcia (1997), pelo modelo de validação clínica 
de diagnóstico (CDV) buscam-se evidências da presença de um determinado 
diagnóstico a partir do ambiente clínico real. Essas evidências podem ser in-
vestigadas de duas maneiras: por meio de entrevistas ou questionários dirigi-
dos ao cliente (diagnósticos que exigem respostas cognitivas ou afetivas): ou 
por meio da observação direta e do exame físico (diagnósticos relacionados 
com o desempenho fisiológico do cliente). Para Creason (2004), são impor-
tantes a habilidade do enfermeiro de se comunicar em forma escrita e verbal, o 
seu conhecimento e a existência de protocolo para a coleta de dados, com düe-
cionamentos para a fmmulação e a resolução dos iliagnósticos estabelecidos. 
Modelo de validação diferencial de diagnósticos 
O modelo de validação diferencial de diagnósticos (DDV) pode ser utj)j-
zado para validar diferenças entre dois diagnósticos semelliames ou para di-
ferenciar n íveis de ocorrência em um determinado diagnóstico com um grupo 
de enfermeiros peritos ou com um grupo de clientes portadores do diagnósticoem questão (Fehring, 1987; Garcia, 1998). 
Por sua vez, Hoskins (1989) propõe três modelos metodológicos para vali-
dação de diagnósticos de enfermagem. Os modelos, semelliantes aos propos-
tos por Fehring (1986; 1987) são denominados validação conceitual, valida-
ção por especialistas e validação clínica. 
Validação conceitua/ 
O pesquisador faz a identificação dos atributos peculiares e característicos 
de um conceito, fenômeno, problema do cliente, família ou comunidade atra-
vés da literatura e da teoria. Hoskins (1989) considera ser possível desenvol-
148 SAE- Sistematilação da Assi5tência de Enfermagem 
ver um modelo conceituai para explicar a presença de certas características em 
um determinado diagnóstico (Hoskins, 1989; Garcia, 1998). 
Validação por especialistas 
Após analisar-se o conceito, é gerada uma lista de características defini-
doras e o pesquisador busca a concordância de especialistas quanto aos itens 
que compõem o diagnóstico. É sugerida a utilização da fórmula proposta por 
Febring (1987) para detenninar qual característica é representativa ou não do 
diagnóstico em questão (Hoskins, 1989; Garcia, 1998). 
Validação clínica 
É a verificação da concordância acerca das caractetisticas definidoras, ela-
borada a parlir de uma análise de conceito e validada por especialistas. É feita 
uma observação direta do cliente por, no mínimo, dois enfermeiros peritos em 
diagnósticos de enfermagem para verificar a presença ou ausência das refeti-
das características definidoras. Para isso, pode ser feito o cálculo do percentu-
al de concordância (sobre a presença ou ausência das características definido-
ras), utilizando-se o índice de fidedignidade e a freqüência de oconência das 
características definidoras do diagnóstico na população em estudo propostos 
por Fehring (1987) para fins de análise (Hoskins, 1989; Garcia, 1998). 
Para Gordon (1987), os processos de validação de diagnósticos de enfer-
magem devem obedecer a certos critérios, para que se obtenham resultados 
fidedignos para divulgação: 
• Primeiro: para que se acrescentem característjcas definidoras a um deter-
minado di~onóstico de enfermagem, estas devem ter sido suficiente-
mente evidenciadas por enfermeiros em seus clientes com o diagnóstico 
em estudo. 
• Segundo: que a validação de um determinado diagnóstico de enferma-
gem não seja feita por apenas um enfe1meiro, mas sim por vários, que 
devem identificar as mesmas características definidoras para o mesmo 
diagnóstico. 
Assim, Febring (1987) considera ser necessátio identificar as mesmas ca-
racterísticas definidoras de um diagnóstico de enfermagem em indivíduos de 
diferentes regiões para que os achados possam ser generalizados. 
Temos ainda a validação interna e a externa. A validação interna ocorre 
quando vários avaliadores usam a característica definidora levantada clini-
camente para diagnosticar uma condição clínica em urn único indivíduo; já 
_.......- -- - - - - ~~-~ . - --- -
Capitulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática 149 
a validação externa ocorre quando vários avaliadores usam tal característica 
para diagnosticar uma condição clínica em vários grupos de clientes (Gor-
don, 1987). No processo de elaboração de um diagnóstico de enfermagem. 
a validação interna refere-se a que os dados podem ou não representar as 
circunstâncias vivenciadas pelo cliente, e a validade externa estará afetada 
se não nos sentirmos seguros de que o mesmo diagnóstico pode ser esta-
belecido para as mesmas observações feitas em vários grupos de clientes 
(Creason, 2004). 
Creason (2004) propõe a utilização da triangulação como um método para 
se validar clinicamente um diagnóstico de enfetmagem. Para se validar este 
método procede-se a uma revisão da literatura para elucidar o conceito do 
diagnóstico, em seguida envia-se para enfermeiros especialistas fazerem jul~ 
gamentos acerca dos fatores relacionados e das características definidoras, 
bem como de suas definições operacionais para se verificar a concordância 
acerca da terminologia e das definições. 
Depois de se estabelecerem os locais de práLica em que o diagnóstico de 
enfermagem possa ser identificado, procede-se a verificações clínicas por au-
ditorias em prontuários de clientes que se espera que tenham o diagnóstico 
em estudo para se verificar a presença dos dados em estudo. Além disso são 
realizadas entrevista com enfermeiros que receberam treinamento em diag-
nósticos para que definam o diagnóstico e as características maiores e menores 
do mesmo, e enfermeiros com mestrado, especialistas na área do conceito 
de enfermagem e na utilização de diagnósticos de enfermagem, selecionam 
randomicamente um a dois clientes por semana em um período determinado e 
avaliam o cliente independemente estabelecendo o diagnóstico. 
Os especialistas podem também elaborar estudos de casos de alguns clien-
tes com evoluções que irão fornecer bons exemplos de clienles portadores do 
diagnóstico em estudo. As análises dos dados podem ser feitas por métodos 
quantitativos ou qualitativos. Creason (2004) considera que o modelo de trian-
gul ação pode ajudar os enfermeiros a resolverem questões metodológicas que 
a utilização de vários métodos de validação clínica tem trazido. 
No Brasi~ a maioria dos estudos é conduzida para a identificação de diag-
nósticos de enfermagem, e cada vez mais pesquisas têm sido realizadas para 
a validação de conteúdo dos diagnósticos, validação com especialistas e a 
validação clínica de características definidoras de diagnósticos de enferma-
gem (Arcanjo et al., 2006; Abrão, Gutierrez e Mario, 2005; Meneghello et al .. 
1996). 
li 
li 
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I 
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150 SAE- Sistematização da Assistªncia de Enfermagem 
• Intervenções e resultados de enfermagem e a prática de pesquisa 
Pesquisas enfocando as intervenções de enfermagem têm sido conduzidas 
por meio de métodos descritivos e intervenções têm sido identificadas, mape-
adas ou servem como input para a determinação da eficiência e da eficácia do 
cuidado de enfermagem. 
Em estudos conduzidos para identificar intervenções, são coletados dados 
por meio de instrumentos, questionários, prontuários de clientes, questiona-
mentos a enfermeiros, consultas bibliográficas, revisões sistemáticas. A aná-
lise descritiva dos dados envolve distribuição de freqüências, desvio padrão, 
média, mediana, medições, medidas de tendência central, moda, percentil. 
Estudo descritivo foi realizado por Guimarães (2000) com enfermeiros espe-
cialistas da área de cardiologia para identificar as intervenções de enfermagem 
propostas para o atendimento de clientes portadores do diagnóstico de enfer~ 
magem "excesso de volume de líquidos". 
Cada vez mais estudos estão sendo conduzidos no Brasil para a identifica-
ção de intervenções de enfermagem apropriadas a um ou mais diagnósticos de 
enfermagem nas mais variadas especialidades clínjcas (Menezes e Camargo, 
2006; Martins e Gutierrez, 2005). 
Estudos de mapeamento de termos têm sido propostos para a identificação 
de tennos. Mapeamento é um procedimento metodológico que liga palavras de 
sentido semelhante ou igual, por meio de um processo de tomada de decisão, 
usando estratégias indutivas ou dedutivas (Coeneo, Ryan; Sutton, 1997). Os 
pesquisadores têm de conhecer o contexto em que os termos e títulos das inter-
venções de enfermagem ocorrem e os motivos do seu estabelecimento. 
O processo de mapeamento visa ao fornecimento de uma explicação acerca 
de algo de que ainda não se dispõe e que pode ser obtida a partir de traduções, 
determinação de semelhanças e diferenças entre termos, análise de dados em 
diferentes níveis de abstração ou por meio de um processo que envolve três 
fases distintas(obtenção de uma listagem de termos, Ugação entre os termos 
procurando pelos mais apropriados e agrupamento dos novos termos) (Mo-
orhead e Delaney, 1997) . 
Foram realizados vários estudos (Coenen, Ryan e Sutton, 1997; De1aney e 
Moorhead, 1997; Moorhead e Delaney, 1997; Hur, Kim e Storey, 2000) para 
descrever e mostrar a vjab.ilidade dos processos de mapeamento de termos 
e/ou ações com as intervenções de enfermagem. 
-
Capítulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática 151 
Lucena e Barros (2005) descreveram o mapeamento cruzado como uma 
alternativa para a análise de registras de enfermagem com linguagem não-pa-
dronizada em sistemas de classificação padronizados. 
Coenen, Ryan e Sutton ( 1997) descreveram o processo de mapeamento uti-
lizado para classificar intervenções identificadas em um sistema de informa-
ção de um hospital no qual a NIC é usada para denominar as intervenções de 
enfermagem. Eles estabeleceram quatro regras básicas: partiram do título da 
intervenção NlC para a atividade NIC; trabalharam direcionados pelos diag-
nósticos de enfermagem que eram utilizados na prática; Jígavam "significado" 
11ersus "palavras", procurando usar as intervenções NIC mais específicas e 
apropriadas (Coenen, Ryan e Sutton, 1997). 
Em outro estudo (Moorhead e Delaney, 1997), foi investigada a exeqüibi-
lidade de estudos de mapeamento entre intervenções de enfermagem não-uni-
formizadas de um banco de dados computadorizados de um hospital da região 
Centro-Oeste dos EUA e as intervenções NJC. O procectirnento foi conside-
rado viável. AJgumas regras foram estabelecidas para as tomadas de decisões 
quando se quer ligar ações de enfermagem a intervenções NIC. 
Problemas relacionados com os métodos de mapeamento foram também 
discutidos em outro estudo que também propôs algumas regras (Delaney e 
Moorbead, 1997). Os autores concluíram que a NIC é "uma classificação efe-
tiva para a ligação entre presclições de enfermagem e intervenções e permite 
que comparações entre intervenções de enfermagem de vários tipos sejam fei-
tas" (Delaoey e Moorhead, 1997, p. 152). 
Para identificar e classificar diagnósticos de enfermagem e intervenções 
de enfermagem usadas no cuidado domiciliar na Coréia foram comparadas as 
intervenções executadas com 123 clientes. Também se determinou a adequa-
ção do emprego da NIC no cuidado de enfermagem. Os autores encontraram 
válias intervenções executadas pela enfermagem descrilas na NIC e algumas 
não. Encontraram também algumas dificuldades em identificar aJgumas inter-
venções, bem como aJgumas atividades relacionadas em mais de uma interven-
ção. Foram feitas sugestões para que a NIC pudesse contemplar aspectos da 
cultura coreana (Hur, Kim e Storey, 2000). 
Chi anca (2003) mapeou as 105 ações de enfermagem pontuadas em um 
dos instrumentos aplicados no Projeto de Classificação Internacional da Prá-
tica de Enfermagem em Saúde Coletiva às intervenções da NIC. No processo, 
105 ações do CIPESC foram mapeadas às intervenções que constam na NIC. 
Algumas regras de mapeamento propostas (DeJaney e Moorheacl 1997) foram 
usadas: buscar garantir o sentido das palavras contidas em cada intervenção; 
1 52 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
procurar usar a "palavra-chave" incluída na intervenção; usar os verbos como 
"palavras-chave" na intervenção; ligar a intervenção procurando usar primei-
ro o título, depois buscando na lista de atividades aquelas mais apropriadas: 
procurar garantir a consistência entre a definição da intervenção e a ação a 
ser ligada; procurar usar a intervenção mais específica possível; usar o verbo 
"avaliar" para denominar ações que envolvam monitoramento; usar o verbo "re-
gistrar" para atividades que envolvam documentação; usar o verbo "ensinar" 
para atividades de ensino; selecionar intervenções cujo título contenha o verbo 
"ensinar" quando ensinar é a atividade preponderante e procurar por duas ou 
mais intervenções NlC quando estiver diante de dois ou mais verbos. 
O diagnóstico é baseado na coleta de sinais e sintomas e na análise de 
fatores relacionados com o fenômeno que pode oconer tanto com o cliente 
quanto com a família ou a comunidade. Estabelecer um diagnóstico é impor-
tante porque ele vai determinar os resultados esperados e as intervenções de 
enfermagem a serem empregadas para que se alcancem os resultados. 
Nesse sentido, as intervenções são igualmente importantes, pois com sua 
execução gasta-se tempo e esforço físico; deve-se ter habilidade técnica e 
mental e saber fazer um julgamento para implementá-las, além de prever que 
haverá estresse psicológico envolvido nas ações que a implementação de cada 
intervenção de enfermagem demandar. 
Portanto, determinar os valores relativos do trabalho envolvidos na imple-
mentação de cada intervenção de enfermagem é essencial e faz parte da provi-
são do cuidado. Pesquisa nessa área pode mostrar a efetividade do cuidado de 
enfermagem, fornecer base para se estimar o custo-benefício de cada interven-
ção e pode mostrar como o cuidado de enfermagem faz a diferença. 
Podem-se conduzir estudos descritivos e exploratórios para se estabelece-
rem os valores relativos de trabalho (VRT), por meio da escala de estimativa 
de magnitude. O método foi utilizado por Sullivan-Marxe Maislin (2000) e 
desenvolvido por Kelly et al. (1988) e Braun et al. (1988) ao detenninarem os 
VRTs para códigos de procedimentos atuais do atual Sistema de Reembolso 
norte-americano. 
Na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa, têm sido defen-
didas teses e dissertações sobre as seguintes temáticas: "Resultados de En-
fermagem da NOC: conhecimento do cuidador acerca da segurança da crian-
ça"; os resultados de satisfação do cliente, os resultados de enfermagem no 
aconselhamento genético, comparação entre as percepções de satisfação dos 
enfermeiros e dos clientes, aperfeiçoamento da estrutura e codificação dos in-
Capitulo 10 • A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática 153 
dicadores NOC, estudo preliminar de medida de sensibilidade entre o sistema 
OASIS e a NOC. dentre outros. 
Na mesma Faculdade, wna tese de doutorado foi desenvolvida por Barbara 
J. Head, orientada por Meridean Maas, sob o título Validação de resultados 
de enfermagem para idosos em comunidades rurais e urbanas. No estudo foi 
avaliada a importância, a sensibilidade à intervenção de enfermagem e a va-
lidação de conteúdo de seis resultados de clientes (atividades da vida diá-
ria, autocuidado: atividades instrumentais da vida diária, comportamento de 
tratamento: doença ou lesão, conhecimento de saúde, desempenho do cuidador: 
cuidado dn·eto, saúde física do cuidador) incluídos na NOC para a prática de 
enfermagem em comunidade. Enfermeiros especialistas em saúde da comunidade 
(N = 36g) devolveram 239 (66%) questionários postados. Especialistas avalia-
ram os resultados e indicadores em uma escala do tipo Likert de cinco pontos. 
Os resultados foram avaliados segundo sua importância para a enfermagem 
comunitária e a influência sobre a intervenção de enfermagem. Indicadores 
de cada resuJtado foram avaliados acerca de sua importância na determinação 
do resultado e a contribuição da enfermagem sobre seu alcance. Estimativas 
quantitativas de validade do conteúdo dos indicadores e dos resultados foram 
calculados por meio do modelo adaptado de Fehring (1987). Foi usada análise 
de regressão para avaliar relações entre cada resultado e seus indicadores. Os 
dados mostraram a importância da NOC para a enfennagem comunitária e a 
necessidade de desenvolver mais resultados de comunidade e individuais na 
NOC (http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/noc/dissertations.htm). 
No Brasil, cada vez mais estudos têm sido conduzidos para identificar diag-
nósticos e intervenções de enfermagem (Lucenae Barros, 2006). Nossas pers-
pectivas são incorporar em nossa prática os sistemas de classificação em bases 
de dados informatizadas, com especial ênfase para os estudos dos tennos que 
constam na CIPE. Alguns aspectos acerca dos sistemas de classificação em 
enfermagem, com ênfase na CIPE, foram apontados por Nóbrega e Garcia 
(2005). As perspectivas de incorporação na prática de enfermagem no Bra-
sil foram discutidas pelas autoras, que relataram três experiências brasileiras 
de incorporação desse sistema de classificação: o projeto de implantação da 
linguagem CIPE/Cipesc no prontuário eletrônico da Se-cretaria Municipal de 
Saúde de Curitiba; o projeto de sistematização da assistência de enfermagem 
em UTI, que vem sendo desenvolvido em Florianópolis; e o desenvolvimento 
de um instrumental tecnológico, tendo por base os termos ela linguagem dos 
componentes da equipe de enfermagem, para inserção em sistemas de infor-
mação de um hospital-escola em João Pessoa. 
154 SAE - Sistematização da Assi5tência de Enfermagem 
Consideramos que a utilização de linguagem padronizada para descrever o 
trabalho das enfermeiras pode trazer benefícios, tais como a descrição de suas 
ações durante o cuidado do cliente, o fomecimento de um sistema de codifica-
ção que poderá ser usado na confecção de prontuários eletrônicos, a possibi-
lidade de analisar diagnósticos elaborados, intervenções implementadas, e re-
sultados obtidos em diversos cenários da prática e, assim, poder compará-los, 
saber quais diagnósticos são feitos, quais problemas são encontrados, quais as 
intervenções e os resultados mais adequados para determinadas situações, co-
laboração na tomada de decisões pelos enfermeiros que terão mais subsídios 
para saber o que funciona melhor. 
A construção de uma classificação de enfermagem exige tanto o compro-
metimento das entidades, associações e organizações de enfetmagem como o 
apoio dos enfermeiros que atuam nos diversos tipos de campos da prática e 
nos diversos setores e/ou unidades. O que deve acontecer é que os enfermeiros 
participem ativamente da identificação e da nomeação dos componentes de 
sua prática. 
Questões para fixação do conteúdo 
1) Explique em que consiste a classificação em enfermagem. 
2) Quais são os elementos básicos de uma classificação? 
3) Quais dados compõem o banco de dados mínimos de enfermagem? 
4) Por que as classificações de enfermagem são importantes? 
5) Qual é o objetivo da pesquisa em enfennagem? 
6) A que se refere a validade de um diagnóstico, de uma intervenção ou 
de um resultado de enfermagem? Como deve ser entendida a fidedig-
nidade dos mesmos? 
7) Cite e explique os três modelos básicos apresentados por Gordon e 
Sweeney para gerar, analisar e/ou validar os DE. 
8) Cite e explique os modelos apresentados por Fehring para validar um 
DE. 
9) Cite e explique os modelos apresentados por Hoskins para validar um 
DE. 
10) Explique a estratégia de triangulação de dados proposta por Creason. 
li) Quais são as finalidades do processo de mapeamento de termos de 
enfermagem? 
12) Por que é necessário determinar os valores relativos de trabalho envol-
vidos na implementação de cada intervenção de enfermagem? 
13) Cite três experiências de incorporação da CIPE feitas no Brasil. 
14) Por que é importante a utili zação de uma linguagem para descrever o 
trabalho dos enfermeiros? 
Índice 
alfabético 
166 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
A -- definição, 49 
Ação, 135 
Agrupamento dos dados, 24 
Ambiente, 9, 11 
Avaliação da assistência de enfeonagem, 19, I 13 
8 
Bem-estar, diagnóstico, 53 
( 
Caracter!sticas definidoras, diagnóstico de enfer-
magem,48 
Classificação Internacional das Práticas de Enfer-
magem, 127-139 
- construção de diagnósticos e resultados de eo-
fennagem, 1 36 
- construção de intervenções, 137 
- modelo de sete eixos, 135 
-razão para o desenvolvimento, 129 
Classificar em enfermagem, 143 
Cliente, 136 
Coleta de dados, 23 
- modelo de formulário, 33 
Componentes da teoria de enfermagem, 9 
Comunkação, daà'os, 25 
D 
Dados 
- agrupame.nto, 24 
- coleta, 23 
-- modelo de formulário, 33 
- comunicação e registro, 25 
- validação, 24 
Diagnósticos de enfermagem, 19, 39-64 
- bem-estar 52 
- CJPE, 137 
- começo, 41 
- como encontrar os títulos na NANDA. 56 
-componentes estruturais, 47 
-- características definidoras. 48 
- - fatores de ósco, 48 
- - fatores relacionados, 48 
- - título, 47 
- domínios em que são clistribuídos, 45 
- evolução histórica, 42 
- modelo de validação clinica e diferencial, 147 
-prática de pesquisa, 145 
-real, 51 
-risco, 51 
-tipos, 50 
Dorn!nios, diagnóstico de enfermagem, 45 
E 
Eixos 
- CIPE (Classificação Internacional das Práticas 
de Enfermagem), 135 
- processo de enfermagem, 44 
Escolha de uma teoria de enfermagem, 12 
Etapas do processo de enfermagem, 21-37 
-implementação, 75-ll l 
- investigação, 21-37 
- quinta (avaliação da assistência de enferma-
gem), 113 
- segunda (diagnósticos de enfermagem), 39-64 
- - bem-eStar, 52 
- - começo, 41 
- -como encontrar os títulos na NANDA, 56 
--componentes estruturais. 47 
- -- caracteósticas definidoras, 48 
- -- definição, 49 
- - - fatores de risco, 48 
- - - fatores relacionados, 48 
- - - título, 47 
- - domínios em que são dístóbuídos, 45 
-- eixos que devem ser levados em conta, 44 
--evolução histórica, 42 
--real, 51 
- -risco, 51 
--tipos, 50 
-terceira (planejamento), 65-73 
f 
Fatores, diagnósticos de enfermagem 
- rel11cionados, 48 
- risco, 48 
Fidedignidade de um diagnóstico, 145 
Formulário de coleta de dados sobre histórico de 
enfe1magem, 33 
Foco, 135 
H 
HRCC (bome bc.'llth care classi.fication). 144 
História das teorias de enfermagem, 7 
1deutificação de padrões, 25 
implementação da assistência de enfermagem, 
19,75-111 
lntervenções de enfermagem (CIPE). 138 
-prática de pesquisa, 150 
lnvestigação, 19,11-37 
-admissão ao Cri do hospital Evangélico deBelo 
Horizonte, 28 
- agrupamento dos dados, 24 
- aplicação prática: teorias versus investigação, 
26 
-cinco passos segundo Alfaro-Lefevre. 25 
- coleta de dados, 23 
-comunicação e registro de dados, 25 
- evolução de enfermagem diária no CTl do Hos-
p ital Evangélico de Belo Horizonte,31 
-identificação de padrões, 25 
- validação dos dados, 24 
lsolamento dos fatores, ível de teoria, 1 1 
J 
Jtúzo, 135 
l 
Linguagem de c lassificação, uniformização, 143 
Localização. J 36 
Índice alfabético 16 7 
M 
Metaparadigmas da enfermagem, 9 
- ambiente, 9. li 
- enfermagem, 9, L L 
- pessoa. 9, 11 
- saúde, 9. I J 
N 
NANDA, 144 
- taxonomia. 45 
NlC, 144 
Níveis de teoria de enfermagem. ll 
- isolamento dos fatores, li 
- produtora de sitações (prescritivasJ, 12 
- relacionamento de fatores, 11 
- relacíooamcnto de si tuações (preditivas), 11 
NMDS (nursi.og minimum data set), 144 
NOC, Nursing Outcomes Classification. 121 
Nurs.iog Intervention Classification (NIC), 82 
- dorrúnios. 84 
- exemplos, 86 
-foco. 83 
- taXonomia, !!4 
p 
Pesquis:l em enfermagem, 150 
- sistemas de classificação dos elementos da prá-
tica, 141-154 
-- d iaJ,'llósticos de enfermagem e a prática de pes-
quisa, 145 
- uniformização da linguagem de cla.ssíficação, 
143 
Pessoa (meraparadigma da enfennagem), 9, l i 
Planejamento, 19, 65-73 
PNDS (perioperative nursiog data set), 145 
Prescrição de enfermagem, 76 
- capacidade adaptativa intracraniana diminuída, 
80 
- integridade tissuJar prejudicada, 80 
- itens necessários, 78 
Processo de enfermagem, 13, 15-19 
[ 
168 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
- empas, 19 
- primeira etapa (investigação), 21-37, 
- - agrupamento dos dados, 24 
- - aplicação prática: teorias versus investigação. 
26 
- - eoleta de dados,23 
-- comunicação e registro de dados, 25 
- - identifcação de padrões, 25 
- - validação dos dados, 24 
- quana etapa (implementação da assistência de 
enfermagem), 75-111 
- quinLa etapa (avaliação da assistência de enfer-
magem), 113- 117 
- segunda etapa (diagnósticos de enfermagem), 
39-64 
- - bcm-estar, 52 
- - começo, 4 I 
- - como encontrar os títulos diagnóslicos na 
NANDA.56 
- - componentes estruturais, 47 
---características definidoras, 48 
---definição, 49 
-.- - f::uorcs de risco, 48 
- - - fatores relacionados, 48 
. --título. 47 
- - evolução histórica, 42 
--real. 51 
- -risco. 51 
-- tipos, 50 
- terceira etapa (planejamento dos resultados es-
perados, 65-73 
Produtora de situação (prescritiva), nível de teo-
ria, 12 
R 
Recursos, 135 
Reg1stro dos dados, 25 
Relacionamento (níveis de teoria) 
- fatores, I I 
- situação (predltivas), 11 
Resultados esperados, 121 
s 
Saúde, 9, 11 
Sistemas de classificação. 42 
Sistematizac.--ão da assi~ tência de enfermagem 
(SAE). 13 
T 
Taxonomias, 42 
- KANDA.-15 
- NOC.ll9 
Tempo. 136 
Teorias de enfermagem, 5 
- componentes, 9 
-escolha, 12 
- estruturação, 1 O 
- história, 7 
- metaparadigmas da enfermagem, 9, 11 
- motivo da escolha, 13 
-níveis. 11 
- - isolamemcnto dos fatores, li 
- - produtora de situaç~ (prescritiva), 12 
- - relacionamento de fatOres. I I 
- -relacionamento de sitações (preditivas), I J 
The Omaha System, 145 
Título, diagnóslicos de enfermagem, 47 
- NM1DA, como encontrar. 56 
u 
Uniformização da linguagem de classificação, 
143 
v 
Validação dos dados, 24 
Validade de um diagnóstico, 145 
-clínica. 147. 148 
- conceituai 14 7 
-diferencial, 147 
- especialistas, 148 
w 
EditoraLAB 
www.editoralab.com.br 
9 7 1 5362 
	Sumárionull
	Introduçãonull
	1 Teorias de Enfermagem null
	2 O Processo de Enfermagem null
	3 Primeira Etapa do Processo de Enfermagem: Investigaçãonull
	4 Segunda Etapa do Processo de Enfermagem: Diagnósticos de Enfermagemnull
	5 Terceira Etapa do Processo de Enfermagem: Planejamento dos Resultados Esperadosnull
	6 Quarta Etapa do Processo de Enfermagem: Implementação da Assistência de Enfermagemnull
	7 Quinta Etapa do Processo de Enfermagem: Avaliação da Assistência de Enfermagemnull
	8 Taxonomia NOCnull
	9 Classificação Internacional das Práticas de Enfermagemnull
	10 A Pesquisa em Enfermagem e os Sistemas de Classificação dos Elementos da Práticanull
	Índice Alfabéticonull