NEOPLASIA-Neoplasias-Zago

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Thiago M. Zago medUnicamp XLVI 
Neoplasias 
 
As neoplasias são definidas como proliferações celulares ou neoformações teciduais de causa não 
totalmente estabelecida, de crescimento autônomo e ilimitado. Câncer é o termo comum para todos os 
tumores malignos. 
Todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes básicos: 
1- Células neoplásicas em proliferação que constituem seu parênquima; 
2- Estroma de sustentação formado por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. 
 
Tumores benignos em geral são designados com a inclusão do sufixo oma na célula de origem. É 
importante destacar que toda a população de células dentro de um tumor surge de uma célula isolada que 
sofreu uma alteração genética. Dessa forma, os tumores são clonais. Adenoma é o termo aplicado a um 
tumor epitelial benigno que forma padrões glandulares assim como tumores derivados de glândulas, mas 
não necessariamente reproduzindo os padrões glandulares. Papilomas são tumores epiteliais benignos 
que produzem projeções digitiformes ou projeções verrucosas visíveis micro ou macroscopicamente a 
partir de superfícies epiteliais. Já um pólipo é uma projeção de um tumor benigno macroscopicamente 
visível acima de uma superfície mucosa que se projeta, por exemplo, na luz gástrica. O termo pólipo é 
preferivelmente restrito a tumores benignos. Os pólipos malignos são mais bem designados como 
cânceres polipóides. As principais características dos tumores benignos são: 
1- Tamanho variável; 
2- Limite da lesão bem definido; 
3- Presença de cápsula; 
4- Crescimento expansivo e limitado; 
5- Ausência de necrose; 
6- Ausência de hemorragia; 
7- Baixa taxa de crescimento; 
8- Maior grau de diferenciação; 
9- Baixa densidade celular; 
10- Atipia celular rara; 
11- Atipia de micose rara; 
12- DNA diplóide; 
13- Efeitos locais e sistêmicos inexpressivos; 
14- Recidiva pouco freqüente; 
15- Ausência de metástases. 
 
Tumores malignos os tumores malignos que surgem no tecido mesenquimal são chamados de 
sarcomas porque apresentam pouco estroma conjuntivo e são carnosos. Os tumores epiteliais malignos 
originados a partir de células epiteliais, derivadas de qualquer uma das três camadas germinativas, são 
chamados de carcinomas. Um carcinoma com um padrão glandular de crescimento é chamado de 
adenocarcinoma, e um tumor que produza células escamosas identificáveis surgindo em qualquer 
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epitélio do corpo é chamado de carcinoma de células escamosas. No entanto, um câncer pode ser 
formado por células indiferenciadas cujo tecido de origem é desconhecido, e deve ser designado apenas 
como um tumor maligno pouco diferenciado ou indiferenciado. A grande maioria dos tumores é formada 
por células provenientes de um único folheto germinativo. Entretanto, há um grupo de tumores chamados 
de teratomas que representam mais de um único folheto germinativo, em geral os três (ectoderma, 
mesoderma e endoderma). Eles surgem a partir de células totipotentes e, portanto são encontrados 
principalmente nas gônadas. Um padrão comum é visto no teratoma cístico do ovário (cisto dermóide), 
que se caracteriza por um tumor cístico revestido por pele com cabelo, glândulas sebáceas e estruturas 
dentárias. As principais características dos tumores malignos são: 
1- Tamanho variável; 
2- Limite da lesão impreciso; 
3- Cápsula geralmente ausente; 
4- Crescimento infiltrativo; 
5- Presença de necrose; 
6- Presença de hemorragia; 
7- Alta taxa de crescimento; 
8- Grau de diferenciação variável; 
9- Alta densidade celular; 
10- Atipia celular freqüente; 
11- Presença de mitose atípica; 
12- DNA aneuplóide; 
13- Importantes efeitos locais e sistêmicos; 
14- Presença de recidiva; 
15- Presença de metástase. 
 
A história natural dos tumores malignos pode ser resumida da seguinte maneira: 
Alteração maligna na célula-alvo, esse processo é chamado de transformação. 
 
Crescimento das células transformadas 
 
Invasão local 
 
Metástases à distância 
 
Diferenciação e anaplasia. A diferenciação se refere à extensão com que as células neoplásicas 
lembram células normais comparáveis tanto morfologicamente como funcionalmente. Já a falta de 
diferenciação é chamada de anaplasia. Em geral, os tumores benignos são bem diferenciados. Já os 
tumores malignos variam desde bem diferenciados até indiferenciados. Os tumores malignos compostos 
por células indiferenciadas são chamados de tumores anaplásicos. A falta de diferenciação (anaplasia) é 
um ponto fundamental da transformação maligna. Há muitas evidências de que as células tumorais não 
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possuem como origem uma célula diferenciada que sofre um processo de desdiferenciação, mas sim uma 
célula-tronco presente em tecidos especializados. Dessa forma, o câncer bem diferenciado evolui a partir 
da maturação ou especialização de células indiferenciadas à medida que proliferam, ao passo que o tumor 
maligno indiferenciado deriva da proliferação sem maturação completa das células transformadas. 
A anaplasia é marcada pelas seguintes alterações morfológicas: 
1- Pleomorfismo variação de tamanho e forma das células e seus núcleos; 
2- Morfologia nuclear anormal o DNA se apresenta em abundância com uma coloração 
hipercromática (escura). Os núcleos são desproporcionalmente grandes e normalmente 
possuem nucléolo grande e evidente; 
3- Mitoses os tumores indiferenciados geralmente apresentam grande número de mitoses. No 
entanto, a presença de mitoses não indica necessariamente que um tumor é maligno ou que o 
tecido é neoplásico. Mais importante como característica morfológica de neoplasia maligna 
são as mitoses atípicas, bizarras, produzindo às vezes fusos tripolares, quadripolares ou 
multipolares; 
4- Perda da polaridade a orientação de células anaplásicas está acentuadamente alterada. 
Dessa forma, camadas ou grandes massas de células tumorais crescem de maneira anárquica e 
desorganizada; 
Outra alteração morfológica que pode ocorrer é a formação de células tumorais gigantes. Na célula 
gigante cancerosa, os núcleos são hipercromáticos e grandes em relação à célula. Apesar das células em 
crescimento precisarem de um aporte sanguíneo, o estroma vascular frequentemente é escasso. Dessa 
forma, em diversos tumores grandes há uma área de necrose isquêmica. 
O diagnóstico morfológico de malignidade dos tumores bem diferenciados pode às vezes ser bem difícil. 
O termo displasia se refere a um crescimento desordenado. A displasia é caracterizada por diversas 
alterações, entre as quais estão: 
1- Perda na uniformidade das células individuais e na sua orientação arquitetural; 
2- Pleomorfismo; 
3- Núcleos anormalmente grandes; 
4- Mitoses em locais anormais. Por exemplo, no epitélio estratificado escamoso 
displásico as mitoses não estão restritas às camadas basais e podem aparecer em todos 
os níveis e até mesmo nas superfícies celulares. 
Quando as alterações displásicas são acentuadas e envolvem toda a espessura do epitélio, mas a lesão 
permanece confinada ao tecido normal, ou seja, não há invasão da membrana basal, essas lesões são 
consideradas um tumor pré-invasivo, denominado carcinoma in situ. A partir do momento em que as 
células tumorais se movem além dos limites normais, o tumor é chamado de invasivo. É importante 
destacar que uma displasia não evolui necessariamente para um tumor maligno. É importante que se 
diagnostique a displasia, uma vez que um diagnóstico precoce leva à cura em 100% dos casos. 
Em geral, quanto mais rápido for o crescimento do tumor, e quão mais anaplásico, menor é a 
probabilidade de haver uma atividade funcional especializada. As células nos tumores benignossão quase 
sempre bem diferenciadas e lembram suas células normais de origem. 
 
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Taxas de crescimento. Quando um tumor sólido é clinicamente detectável, ele já completou uma 
porção importante do seu ciclo vital. Este é um grande impedimento no tratamento do câncer e enfatiza a 
necessidade do desenvolvimento de marcadores para diagnóstico visando detectar cânceres precoces. 
A taxa de crescimento de um tumor é determinada por três fatores: 
1- Tempo de duplicação das células tumorais; 
2- Fração das células tumorais que se encontra em divisão celular (fração de crescimento) a 
fração de crescimento das células do tumor tem um efeito profundo na sua suscetibilidade à 
quimioterapia do câncer, uma vez que a maioria dos agentes antineoplásicos atua sobre as 
células no ciclo. Dessa forma, um tumor de crescimento lento é refratário a um tratamento que 
mata as células em divisão. Uma estratégia empregada no tratamento dos tumores com fração 
de crescimento lenta é, primeiro, levar todas as células de G0 para o ciclo celular. Isto pode ser 
obtido com a redução do volume do tumor com cirurgia ou radioterapia. Em geral, a taxa de 
crescimento dos tumores se correlaciona com seu nível de diferenciação, e assim a maioria dos 
tumores malignos cresce mais rapidamente do que as lesões benignas; 
3- Taxa com que as células são eliminadas e perdidas na lesão crescente. 
Pode-se concluir então que o crescimento progressivo dos tumores e a taxa com que crescem são 
determinados por um excesso de produção celular em relação à perda celular. 
O crescimento de um tumor não está comumente associado a um encurtamento do tempo do ciclo celular. 
Em geral, quando um tumor já é clinicamente detectável a maioria das células não se encontra em 
divisão celular. 
 
Invasão local. Quase todos os tumores benignos crescem como massas expansivas coesas que 
permanecem localizadas em seu sítio de origem e não têm capacidade de se infiltrar, invadir ou metastizar 
para locais distantes, como os tumores malignos. Considerando que crescem e se expandem lentamente, 
estas massas em geral desenvolvem uma borda de tecido conjuntivo condensado, às vezes chamada de 
cápsula fibrosa/ pseudocápsula, que as separa do tecido do hospedeiro. Esta cápsula deriva 
principalmente do estroma do tecido hospedeiro à medida que as células parenquimatosas atrofiam sob a 
pressão do tumor em expansão. Tal encapsulamento não impede o crescimento do tumor, mas mantém o 
tumor benigno como uma massa circunscrita, facilmente palpável e facilmente removível cirurgicamente 
O crescimento dos tumores malignos é acompanhado por infiltração, invasão e destruição progressivas 
do tecido adjacente. Em geral, os tumores malignos são mal demarcados a partir do tecido normal 
adjacente e não apresentam um plano de clivagem bem definido. Tumores malignos de crescimento lento 
podem, no entanto, desenvolver uma cápsula fibrosa aparentemente abrangente e podem se apoiar ao 
longo de uma ampla frente nas estruturas adjacentes normais. A maioria dos tumores malignos é invasiva 
e tal capacidade de invasão torna difícil sua ressecção cirúrgica, e mesmo se o tumor parece bem 
circunscrito, é necessário remover uma margem considerável de tecidos normais adjacentes ao tumor 
infiltrante. Juntamente com o desenvolvimento de metástases, a invasividade é a característica mais 
segura que distingue os tumores malignos dos benignos. 
Os tumores epiteliais in situ mostram as características citológicas de malignidade sem invasão da 
membrana basal. Podem ser considerados uma etapa anterior a um câncer invasivo; com o tempo a 
maioria penetra na membrana basal e invade o estroma subepitelial. 
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Metástases. As metástases são implantes tumorais separados do tumor primário. A metástase 
caracteriza de modo inequívoco um tumor como sendo maligno porque os tumores benignos não 
metastatizam. A invasividade dos tumores possibilita sua penetração nos vasos sanguíneos, linfáticos e 
cavidades corporais, criando a oportunidade para disseminação. Com poucas exceções, todos os cânceres 
podem metastatizar. 
Os fatores seguintes determinam uma maior probabilidade de que um tumor vai metastatizar ou já 
metastatizou: 
1- Maior agressividade; 
2- Crescimento rápido; 
3- Tumor primário com tamanho considerável. 
A disseminação metastática reduz fortemente a possibilidade de cura do câncer. 
A disseminação do câncer pode se dar pelas seguintes vias: 
1- Disseminação hematogênica típica dos sarcomas, mas também é vista nos carcinomas. As 
artérias, com suas paredes mais espessas, são mais difíceis de penetrar do que as veias. Com a 
invasão venosa, as células tumorais seguem o fluxo venoso de drenagem do local do tumor. É 
compreensível que o fígado e os pulmões estejam, com frequência, envolvidos 
secundariamente na disseminação hematogênica, uma vez que a área de drenagem porta flui 
para o fígado, e todo o sangue da cava flui para os pulmões; 
2- Disseminação linfática é a via mais comum para a disseminação inicial dos carcinomas, 
mas também pode ser usada por sarcomas. Os tumores não contêm vasos linfáticos funcionais, 
mas os vasos linfáticos localizados nas margens tumorais são aparentemente suficientes para a 
disseminação linfática de células tumorais. O padrão de comprometimento dos linfonodos 
segue as vias naturais de drenagem linfática. O crescimento dos linfonodos que ocorre 
frequentemente pode ser causado por: 
a. Disseminação e crescimento das células tumorais; 
b. Hiperplasia reativa. 
3- Implante das cavidades e superfícies corporais pode ocorrer sempre que uma neoplasia 
maligna penetrar em um “campo aberto” natural, como na cavidade peritoneal. É importante 
destacar que as células tumorais são capazes de permanecer restritas à superfície das vísceras 
abdominais revestidas sem nelas penetrar.