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Cyclospora cayetanensis
A Cyclospora cayetanensis é um protozoário coccídeo emergente, patógeno intestinal humano, foi observado pela primeira vez em fezes diarréicas de cidadãos nepalenses, estrangeiros residindo no Nepal e viajantes retornando do Sudeste da Ásia e México com sintomas de náuseas, vômitos, anorexia, diarréia, síndrome de má absorção e perda de peso. O parasita apresentava formas císticas sugestivas de um novo patógeno que poderia ser um oocisto de Cryptosporidium muris, um flagelado, um coccidio, um não-esporulado, um Cryptosporidium grande ou uma alga azul-esverdeada (Cyanobacterium). Após o relato que descreveu a esporulação deste parasita, criou-se uma taxonomia para este microrganismo denominada de Cyclospora cayetanensis. (Ortega et al. 1991) 
Está definido como protozoário pertencente ao Phylum Apicomplexa. Apresenta uma estrutura conhecida como complexo apical. É parasita intracelular obrigatório. O ciclo completo ainda não foi descrito. Na microscopia eletrônica foram observados vários estágios evolutivos em biópsias duodenal de pacientes infectados. (Visvesvara et al. 1997)
Em esfregaços de fezes frescas, os oocistos apresentam-se esféricos, não-esporulados, medindo 8-10mm de diâmetro. Ao serem excretados nas fezes, esporulam fora do hospedeiro. Transformam-se em dois esporozoitos no período de duas semanas. (Ortega et al. 1991) 
CICLO.
Quando fezes frescas são liberadas, o oocisto contém um esporonte esférico e não infectante; com isso a transmissão fecal-oral direta não pode acontecer, diferenciando-se de outro coccídeo parasita importante - o Cryptosporidium. No ambiente, a esporulação acontece depois de dias ou semana sem temperaturas entre 26° C a 30° C, resultando na divisão do esporonte em dois esporocistos, contendo cada um dois esporozoítas alongados. Frutas, legumes, e água podem servir como veículos para transmissão e os oocistos esporulados são ingeridos (em comida ou água contaminada). O oocisto libera no trato gastrointestinal o esporozoíta que invade as células epiteliais do intestino delgado. Dentro das células eles sofrem multiplicação assexuada e desenvolvimento sexual para originar oocistos maduros que serão eliminados nas fezes. A potencial existência de hospedeiro animal como reservatório, e os mecanismos de contaminação de alimentos e água, ainda não são bem conhecidos e estão sendo investigados. 
EPIDEMIOLOGIA.
A Cyclospora é transmitida através da rota fecal-oral. A transmissão direta pessoa a pessoa é pouco provável porque os oocistos excretados necessitam de tempo em ambientes favoráveis para tornarem-se infectantes (esporulados). (Ortega et al. 1991) 
Segundo o Center for Disease Control and Prevention -CDC, não se sabe se os animais servem de fonte de contaminação para humanos. Por outro lado, a ingestão de frutas cruas, como framboesa e morangos ou água contaminada tem sido atribuído como causa mais provável de infecção. (CDC, 1996)
A exata prevalência é ainda desconhecida, embora no Canadá existam registros de um caso por cada mil pacientes examinados. (Brennan et al. 1996)
A C. cayetanensis é encontrada em indivíduos imunocompetentes e imunodeprimidos. Contudo, as investigações ainda não têm determinado a forma de contaminação. As fontes potenciais de infecção incluem produtos sazonais que se originam de diferentes locais domésticos e internacionais em diferentes épocas do ano. A complexa rota de distribuição e manipulação desses alimentos complicam os aspectos da investigação. Como sempre é recomendado, os produtos para serem ingeridos devem, antes, ser bem lavados. Esta prática, porém, pode não eliminar completamente o risco de transmissão da Cyclospora. Indivíduos com história de diarréia prolongada devem ser pesquisados para este parasita. (CDC, 1996)
No Brasil, até 1999, não havia registro de surtos de ciclosporíase. De setembro a dezembro de 2000, ocorreu um surto de diarréia na cidade de General Salgado - SP, com características muito semelhantes a outro ocorrido no ano anterior, em que, apesar de ter sido associado à água do sistema de abastecimento público por um estudo de caso-controle (Vilela et al. 2000), não se conseguiu identificar o agente etiológico. 
Este foi o primeiro surto de diarréia associado à Cyclospora notificado e investigado no Brasil segundo Eduardo et al. (2008).
PATOLOGIA.
A infecção por C. cayetanensis pode resultar em má-absorção de D-xilose, sugerindo que a infecção pode envolver o intestino grosso. Achados patológicos revelaram eritema duodenal, aderência ao muco, inflamação na lâmina própria, aumento do número de células plasmáticas e um aumento no número de linfócitos intraepitelial. Ocorre também atropia das vilosidades e hiperplasia das criptas. (Brennan et al. 1996) 
O papel imunogênico da C. cayetanensis é desconhecido. Entre os indivíduos que residiram no Nepal apresentavam reduzido risco de infecção, sugerindo que a imunidade para esta infecção pode ser adquirida. (CDC, 1996)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A C. cayetanensis é causadora da síndrome diarréica prolongada, com a doença podendo durar até seis semanas. Os pacientes apresentam como quadro geral náusea, vômitos, anorexia, flatulência, dor abdominal, entumescimento e diarréia aquosa após um período de incubação que varia de dias até semanas. (Brennan et al. 1996) 
A infecção é observada em indivíduos de todas as idades, imunodeprimidos e imunocompetentes, que vivem ou viajam para áreas endêmicas, coincidindo, principalmente, com a primavera e o verão. (Clarke & McIntyre et al. 1996)
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
O diagnóstico laboratorial é realizado pesquisando os oocistos em fezes frescas no microscópio de contraste de faze, em colorações de ácido resistência como o Ziehl Neelsen (ZN) modificado; Kinyon modificado e outros (Visvesvara et al. 1997), ou também em preparações vistas ao microscópio de fluorescência com ultravioleta epifluorescente. (Clarke & McIntyre et al. 1996)
Nos métodos ácido resistentes, os oocistos de C. cayetanensis apresentam coloração que variam do vermelho forte, rosa, púrpura intensa ou não se coram. Neste caso são observados como esferas não refratáveis, contrastando com os de Cryptosporidium sp, que se coram em rosa escuro. (ORTEGA et al. 1991; Visvesvara et al. 1997; Clarke & McIntyre et al. 1996) 
Visvesvara et al., testando várias técnicas de coloração, sugerem o uso da safranina como o mais eficaz para os oocistos de C. cayetanensis. Nesta técnica deve se preparar um esfregaço de fezes preservada em formol ou concentrada; secar em temperatura aproximada de 60ºC e esfriar em temperatura ambiente; dispensar sobre a lâmina solução de ácido clorídrico 3% em álcool (v/v) por 5 min; lavar o excesso com água; cobrir o esfregaço com safranina 1% em água acidificada (pH 6,5) e aquecer; esperar um minuto e lavar o excesso com água; contracorar com azul de metileno ou verde malaquita 1% por um minuto; lavar o excesso com água e secar o esfregaço. Observar ao microscópio ótico, os oocistos de C. cayetanensis se coram de rosa ou laranja.
As técnicas de coloração recomendadas não são ainda rotina para a maioria dos laboratórios clínicos, porém a demonstração da esporulação fornece definitiva evidência do diagnóstico.
O tratamento proposto pelo Centers for Disease Control and Prevention, em Atlanta, é o uso do trimetoprim (TMP) / sulfametoxazol (SMX) por sete dias: adulto - 160mg TMP + 800mg SMX, duas vezes ao dia: crianças - 5mg/kg TMP + 25mg/kg SMX, duas vezes ao dia. Pacientes aidéticos devem receber doses mais altas, bem como, a manutenção do tratamento deve ser feita por um tempo mais longo. É o único medicamento que mostrou eficácia até o momento. A hidratação oral, ingestão de muito líquido e repouso são as indicações suplementares para o restabelecimento dos pacientes. Alguns casos, em que a diarréia é muito severa, podem requerer internação e outras medidas de controle. Ainda nenhuma droga alternativa foi identificada para pessoas que estejam impossibilitadas de tomar medicamentosà base de sulfa. (CDC, 1996)
PROFILAXIA.
A infecção é prevenida evitando-se ingerir água ou alimentos que possam estar contaminados com fezes. Pessoas que foram infectadas por Cyclospora podem ser infectadas novamente se os fatores causais não forem eliminados. Vários surtos de Cyclospora no mundo foram associados água, onde em muito deles a água estava devidamente clorada. É conhecida a resistência da Cyclospora, bem como, do Cryptosporidium ao cloro, sendo que as águas de sistemas públicos devem ser adequadamente filtradas e tratadas, além de todos os cuidados a serem tomados na captação da água, evitando-se a contaminação de mananciais e rios; no sistema de distribuição, verificando-se as conexões e tubulações; os reservatórios do sistema e também as caixas d'água das residências. O esgoto deve ser tratado e não pode ser jogado a céu aberto, em rios ou córregos, condições tais que acabam facilitando a disseminação da Cyclospora e outros patógenos no ambiente. Em alguns surtos, até que se controlem todos os fatores, deve-se incentivar a população a cozinhar todos os alimentos e a ferver a água para se beber. Deve ser feito um esclarecimento à população em geral, e aos manipuladores de alimentos, para se garantir práticas rígidas de higiene pessoal com especial ênfase na lavagem rigorosa das mãos após o uso do banheiro, na preparação de alimentos, antes de se alimentar, etc... (CDC, 1996)
BIBLIOGRAFIA.
Ortega, Y.R.; Sterling, C.R.; Gilman, R.H.; Gama, V.A. & Diaz, F. Cyclospora species - a new protozoan pathogen of humans. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1.308-12.
Visvesvara, G.S.; Moura, H.; Kovacs-Nace, E.; Wallace, S.; Eberhard, M.L. Uniform staining of Cyclosporaoocysts in fecal smears by a modified safranin technique with microwave heating. J. Clin. Microbiol. 1997; 35(3): 730-3.
Vilela DB, Alvarez GG, Carmo GMI. Surto de diarréia relacionada com alimentos: um estudo de caso-controle, General Salgado, SP, 1999-2000. Informe Net/DDTHA/CVE - 2000 [on-line]: slides. [acessado em 23 de outubro de 2015]. Disponível em: ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/hidrica/dta_inqsurtosgs.ppt.   
EDUARDO, Maria Bernadete de Paula et al. Primeiro surto de Cyclospora cayetanensis investigado no Brasil, ocorrido em 2000, no município de General Salgado (SP), e medidas de controle. BEPA, Bol. epidemiol. paul. (Online),  São Paulo,  v. 5,  n. 49, jan.  2008.   Disponível em <http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-42722008000100002&lng=pt&nrm=iso>. [acessado em  25  out.  2015.]
From the Center for Disease Control and Prevention. Outbreaks of Cyclospora cayetanensis infection - United States, 1996. JAMA 1996; 276 (3) :183.
Brennan, M.K.; MacPherson, D.W.; Palmer, J. & Keystone, J.S. Cyclosporiasis: a new cause of diarrhea. Can. Med. Assoc. J. 1996; 155 (9): 1.293-6.
Clarke, S.C. & McIntyre, M. The incidence of Cyclospora cayetanensis in stool samples submitted to a district general hospital. Epidemiol. Infect. 1996; 117 (1): 189-93.
Clarke, S.C. & McIntyre, M. Modified detergent Ziehl-Neelsen technique for the staining of Cyclospora cayetanensis. J. Clin. Pathol. 1996; 49: 511-2.