Aula 02 - O Método Clínico

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O Método Clínico
Adriana F. Menegat Schuinski
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Introdução
 É essencial para a formação do médico.
Parte fundamental do tripé: exames laboratoriais, e diagnósticos mecânicos ou eletrônicos.
Os resultados só serão adequadamente processados com base em dados clinicos.
Através do exame clinico individualizamos nosso paciente, pois “doenças são semelhantes mas os pacientes nunca são exatamente iguais.”
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Componentes do Exame Clínico
Anamnese.
Exame físico.
Cada um dos itens com suas várias partes que completam-se mutuamente.
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Componentes do Exame Clínico
Ao se iniciar o exame clínico é fundamental:
Posicionamento do examinador e do paciente
Conhecimento das regiões em que se divide a superfície corporal.
Seguir as etapas que constituem a anamnese.
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Componentes do Exame Clínico
A anamnese é a primeira etapa do método clinico.
Posicionamento do paciente
Posicionamento examinador na enfermaria 
O exame físico é a segunda etapa , e fundamenta-se em:
Exame fisico geral
Exame físico órgãos ou sistemas.
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Anamnese
A anamnese no exercício da medicina é um processo social de interação entre o médico, o paciente e/ou acompanhante frente a uma situação que envolve um problema de saúde.
Deve-se dar especial atenção a linguagem utilizada durante a entrevista, para que o paciente possa compreender o que o médico está lhe transmitindo.
O profissional deve saber dos padrões que a sociedade impõe; boa aparência, cuidados de higiene, empatia e solicitude.
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Anamnese
Parte mais importante da medicina.
Proporciona decisões diagnósticas e terapêuticas.
Permite a escolha de exames complementares adequados baseado em raciocínio crítico apoiado pela anamnese.
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Anamnese
Pode ser conduzida de três maneiras:
Deixar o paciente relatar livremente
Anamnese dirigida
Inicialmente o médico induz o paciente falar suas queixas e posteriormente conduz de modo mais objetivo.
Qualquer que seja a escolha os dados deverão ser minuciosamente elaborados, por uma análise crítica, estabelecendo o significado exato das expressões usadas e coerência das correlações estabelecidas.
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Anamnese
É a parte mais difícil do método clínico, e a mais importante.
Seu aprendizado é lento e só conseguido se realizado dezenas de vezes.
A pressa é defeito de técnica mais grosseiro que pode ser cometido durante a entrevista.
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Fatores que Interferem na Anamnese
Objetos Físicos:
Ambiente: 
Instrumental
Objetos Culturais
Relacionados ao médico: ética, linguagem, apresentação pessoal
Relacionados ao paciente: nível cultural, religiosidade, linguagem simples
Relacionados com a comunidade: recursos assistenciais disponíveis, recursos sanitários.
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Fatores que Interferem na Anamnese
Objetos Sociais:
Predisposição positiva do paciente para informar
Perceber indícios de que o paciente está inseguro, ansioso
Controlar próprias emoções para não induzir respostas.
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Semiotécnica da Anamnese
Etapas da Anamnese:
Identificação.
Queixa Principal.
História da Doença Atual.
Interrogatório Sintomatológico.
Antecedentes Pessoais e Familiares.
Hábitos de Vida.
Condições Sócio-econômicas e Culturais.
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Semiotécnica da Anamnese
Identificação:
Nome,idade, genero, etnia,profissão, naturalidade, procedência,estado civil religião. 
Queixa Principal:
Motivação que levou o doente a procurar o médico.
Anotar de preferência com as próprias palavras do paciente, colocando entre aspas.
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Semiotécnica da Anamnese
Queixa Principal:
Não aceitar rótulos diagnósticos como QP.
Sugestões: Qual o motivo da consulta?
 Porque o senhor me procurou? 
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Semiotécnica da Anamnese
História da doença Atual:
Registro atual, cronológico e detalhado do motivo que levou a consulta.
É a parte principal da entrevista. Costuma ser a responsável pelo diagnóstico.
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Semiotécnica da Anamnese
História da Doença Atual:
Regras fundamentais para se obter uma boa HDA:
Deixar o paciente falar sobre sua doença.
Estabelecer um sintoma principal.
Descrevê-lo minuciosamente.
Usar sintoma guia como “fio condutor”
Verificar se a HDA tem inicio, meio, fim.
Não influenciar respostas
Avaliar evolução, exames e tratamentos em relação a doença atual
Fazer leitura da sua história a fim de que o paciente possa corrigir os dados da história.
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Semiotécnica da Anamnese
História da Doença Atual:
Sintoma Guia: sintoma de maior duração, ou mais salientado pelo paciente ou queixa principal.
Determine a época do aparecimento do sintoma.
Investigue como evoluiu o sintoma.
Avalie concomitantemente as inter-relações do sintoma com outras queixas.
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Semiotécnica da Anamnese :
 Esquema Sugerido para Análise Sintoma:
Inicio.
Duração.
Características do sintoma quando teve seu inicio.
Evolução.
Fatores de melhora ou piora.Relação com outras queixas.
Situação do sintoma no momento atual.
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Semiotécnica da Anamnese
Interrogatório Sintomatológico:
Complemento da HDA.
Permite possibilidades diagnósticas não relacionadas com a queixa principal.
Seguir um esquema rígido de perguntas que correspondam a todos sintomas indicativos de alterações nos aparelhos do organismo (sintomas gerais,pele e faneros,cabeça e pescoço, tórax,abdome...).
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Semiotécnica da Anamnese
Antecedentes Pessoais e Familiares
Pessoais:
Fisiológicos: condições nascimento,dentição,desenvolvimento psicomotor e neurológico,desenvolvimento sexual. 
Patológicos: doenças anteriores, cirurgias, traumas,alergias,história obstétrica
Familiares:
Estado de saúde dos familiares.
Se falecidos idade e causa do óbito.
Existencia de doenças como: enxaqueca, TBC, Ca.....
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Semiotécnica da Anamnese
Hábitos de Vida:
Alimentação
Atividade física
Uso de drogas : fumo,álcool, cocaina....
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Semiotécnica da Anamnese
Profissão atual e anteriores:
Natureza do trabalho desempenhado.
Contato com substâncias químicas.
Ambiente de trabalho.
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Exame Físico
O exame físico fundamenta-se no:
Exame Físico Geral.
Exame Físico dos Órgãos ou Sistemas do Corpo. 
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Exame Físico
Tem grande significado psicológico ao doente.
Respeito mútuo, seriedade e segurança são fundamentais.
Deve ser realizado com delicadeza e gentilmente, sempre explicando ao paciente os procedimentos.
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Exame Físico
Posições do examinador:
Poderá ser variável: ora sentado, ora em pé,de forma que tenha sempre posição confortável e que determine máxima eficiência em seu trabalho.
Propicie menor desconforto ao paciente.
Clássicamente postado a direita do paciente.
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Exame Físico
Posições do paciente:
Decúbito dorsal.
Decúbito ventral
Decúbito lateral esquerdo e direito.
Posição sentada.
Posição Ortostática.
Posição especiais para exame ginecológico e proctológico.
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Exame Físico
Técnicas Básicas :
As habilidades necessárias ao exame físico são:
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta.
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Exame Físico
Inspeção:
Feita através da visão.
Investiga-se a superfície corporal e partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
Pode ser classificada: 
Geral:Inicia quando se entra em contato com o doente.
Panorâmica:útil nas dismorfias, que necessita de visão geral do corpo.
Localizada: segmentar
Pode ser realizada a olho nu ou com auxílio de lupa.
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Exame Físico
Semiótécnica:
Boa iluminação
Exposição adequada da região
Uso de instrumentos para inspeção da cavidade oral, nasal...
A inspeção Frontal é o modo padrão.
Inspeção Tangencial: permite o reconhecimento de ondulações, frêmitos...
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Exame Físico
Palpação:
Dados fornecidos pelo tato e pressão.
Alterações de textura, consistência, temperatura, umidade, sensibilidade....
Semiotécnica:
Sistemática, tranquila e gentil.
Explicar cada etapa do exame.
Aquecer as mãos antes de tocar o paciente.
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Exame Físico
Palpação:
Variantes:
Com a mão espalmadaUma mão superpondo a outra
Mão espalmada usando apenas as polpas digitais
Em forma de pinça
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Palpação com a mão espalmada
Fonte:emv.unesp.br
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Palpação em pinça
Fonte:terapiadomovimento.blogspot.com/
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Exame Físico
Percussão:
Ao golpearmos determinada parte do organismo teremos vibrações características da estrutura a ser percutida.
Semiotécnica:
Existe algumas variações que ocorreram ao longo dos anos:
Percussão direta.
Percussão digito-digital.
Percussão com a borda da mão.
Percussão tipo piparote.
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Digito-percussão
Fonte:http://semiologiamedica.blogspot.com/2008/12/detalhes-semiotcnicos-da-percusso-dgito.html
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Exame Físico
Ausculta:
A criação do estetoscópio foi um dos maiores avanços da medicina.
Ausculta consiste em ouvir sons produzidos pelo organismo.
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Exame Físico
Semiotécnica
Ambiente de ausculta: silencioso, agradável
Posição do paciente e do examinador:
Ambos em posições confortáveis
Cardíaca: paciente em decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo, sentado com o tórax ligeiramente inclinado para frente. Médico em pé a D.
Pulmonar: paciente sentado, um pouco inclinado para frente. Examinador a D na ausculta anterior e a E na posterior.
Abdome: paciente em decúbito dorsal. Examinador em pé a D. 
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Exame Físico
Instruções adequadas ao paciente:
Orientar de maneira clara
Linguagem compreensível ao paciente.
Escolha correta do receptor:
Diafragma ou câmpanula. Menor diâmetro
Diafragma: ruídos de alta frequencia
Câmpanula de baixa frequencia.
Aplicação correta do Receptor:
Apoiar levemente sobre a pele do paciente
Perfeita coaptação das bordas com área a ser examinada.
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Exame Físico
Ausculta:
Ajuste das olivas.
Nunca auscultar sobre roupas do paciente.
Pilificação do tórax
Reconhecer sons normais inicialmente.
Saber que em algumas regiões do corpo mais de um som será ouvido, evitando assim confusões.
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Conclusão
Abordamos nesta aula:
Anamnese: identificação, QP, HDA, RS, Antecedentes familiares e pessoais, hábitos de vida
Técnicas básicas para o exame físico.
Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
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Referências Bibliográficas:
Porto, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Editora Guanabara Koogan 6ª. Edição, 2009. 
Fauci, Anthony S et. Al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition . Ed. McGraw Hill, 2008 .