PREENCHDORES DÉRMICOS ÁCIDO HIALURÔNICO indicacao contraindicacao reacao adversa

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PREENCHDORES DÉRMICOS ÁCIDO HIALURÔNICO - AH
TERMO INFORMATIVO /PROCEDIMENTO ESTÉTICO 
Nome: __________________________________________________Idade:___________ 
Data: ____/_____/__________
1. Indicações:
Atenua rugas, cicatrizes e sulcos, correção de cicatrizes de acne; reposição do volume em áreas do rosto nas quais ocorreram perdas de gordura e de sustentação devido ao envelhecimento, no contorno e volume dos lábios e contorno mandibular.
2. Contraindicações:
Gestação;
Amamentação;
Infecção ou inflamação no local que será tratado;
Doenças imunológicas;
Alergia a qualquer componente do produto;
Doenças prévias;
Uso de medicamentos antiagregantes, imunossupressores e tretinoína.
3. Possíveis reações adversas:
A área tratada pode ficar levemente avermelhada e inchada. Alergias são raras.
4. Gestantes:
O procedimento não é indicado durante a gestação, já que não há estudos que comprovem a segurança em gestantes.
Estou ciente das informações descritas (2 vias, uma do paciente caso ele queira e outra do prontuário) 
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 Assinatura (paciente) Assinatura (empresa/profissional)
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