CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO 
 
Caso Clínico – Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) 
 
Paciente do sexo feminino, 28 anos, procurou atendimento médico relatando 
aparecimento progressivo de manchas arroxeadas pelo corpo há aproximadamente 15 dias. 
Referiu que as lesões surgiram inicialmente nos membros inferiores e posteriormente 
espalharam-se para os membros superiores, sem histórico de quedas, pancadas ou outros 
traumas que justificassem o quadro. Relatou ainda episódios frequentes de epistaxe, 
sangramento gengival durante a higiene oral e aumento do fluxo menstrual no último ciclo. 
 Durante a anamnese, negou febre, perda de peso, dores articulares, uso recente de 
medicamentos, doenças crônicas, cirurgias prévias ou histórico familiar de distúrbios 
hematológicos. Informou sentir fadiga leve, mas sem limitações importantes para as atividades 
diárias. 
 Ao exame físico, apresentava-se consciente, orientada, comunicativa e em bom estado 
geral. Observou-se a presença de múltiplas petéquias em membros superiores e inferiores, 
além de equimoses de diferentes tamanhos distribuídas principalmente nas pernas e braços. 
As mucosas encontravam-se levemente hipocoradas, com pequeno sangramento gengival ao 
exame. Não foram observados linfonodos aumentados, hepatoesplenomegalia ou sinais de 
sangramento ativo grave. 
Sinais vitais: 
 Pressão arterial: 112/70 mmHg 
 Frequência cardíaca: 84 bpm 
 Frequência respiratória: 18 irpm 
 Temperatura: 36,5°C 
 Saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente 
Diante do quadro clínico, foram solicitados exames laboratoriais para investigação da causa 
dos sangramentos. 
Resultados dos exames: 
 Hemoglobina: 11,5 g/dL 
 Hematócrito: 34% 
 Leucócitos: 7.200/mm³ 
 Plaquetas: 15.000/mm³ 
 Tempo de Protrombina (TP): 12 segundos 
 INR: 1,0 
 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): 30 segundos 
 Coagulograma: sem alterações 
 Função renal: normal 
 Função hepática: normal 
 Sorologias virais: sem alterações relevantes 
A contagem de plaquetas extremamente reduzida, associada à presença de petéquias, 
equimoses e sangramentos de mucosas, sugeriu o diagnóstico de Púrpura 
Trombocitopênica Imune (PTI), uma doença caracterizada pela destruição imunológica das 
plaquetas pelo próprio organismo, aumentando o risco de hemorragias. 
Após avaliação médica, foi iniciado tratamento com corticoterapia para elevação da contagem 
plaquetária e redução da resposta imunológica. A paciente permaneceu em observação 
clínica para monitoramento da evolução do quadro e identificação precoce de possíveis 
complicações hemorrágicas. 
Durante a assistência, foram realizados monitorização dos sinais vitais, avaliação 
frequente da pele e mucosas, controle dos episódios de sangramento, acompanhamento dos 
exames laboratoriais e orientações sobre medidas de segurança para prevenção de traumas. 
Também foi reforçada a importância da adesão ao tratamento e do acompanhamento 
ambulatorial com hematologista. 
Após alguns dias de tratamento, observou-se melhora clínica progressiva, redução dos 
episódios de sangramento e discreto aumento da contagem de plaquetas para 45.000/mm³, 
demonstrando resposta satisfatória à terapêutica instituída. 
Diagnóstico Médico: 
Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) associada à síndrome hemorrágica secundária à 
trombocitopenia grave. 
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA): 
 Risco de sangramento relacionado à redução significativa da contagem plaquetária. 
 Integridade da pele prejudicada relacionada à presença de petéquias e equimoses. 
 Fadiga relacionada à condição clínica e à perda sanguínea. 
 Déficit de conhecimento relacionado ao processo da doença e tratamento.