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PROGRAMA Feridas e DE EDUCAÇÃO Curativos na Atenção Primária PERMANENTE à Saúde EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIDADE 4 Tratamento de Feridas na APS PEPSUS PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA + Luciane Paula Batista Araújo de OliveiraTratamento de Feridas na APS Caros alunos, iremos iniciar a última unidade deste módulo. Esta unidade será composta por duas aulas que abordarão os seguintes temas: materiais e técnicas mais indicadas para limpeza e cobertura de feridas, e os recursos disponíveis na APS para tratar os usuários com lesões. Vamos começar? Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 2Aula 1: Limpeza e cobertura de feridas: materiais e técnicas mais indicados Prezados, ao tratarmos um usuário com lesões, é bom ter em mente qual ambiente ideal a ser mantido no local da ferida para que o processo cicatricial aconteça da melhor manei- ra. Você já se perguntou qual é a melhor maneira de tratar as feridas no que se refere a limpeza delas? Nesse sentido, é preciso promover: a hidratação da pele, mantendo alta a umidade na interface ferida/cobertura; isolamento térmico; remover excesso de exsudação para manter local livre de corpos estranhos, tecido necrótico e controlar infecção local. Qualquer manuseio que altere essas condições pode retardar e prejudicar processo de cicatrização. Daí emerge a importância dos curativos oclusivos que, ao oferecerem cobertura para a lesão, minimizam a dor e exsudato, protegem o local contra infecções, promovem hemostasia e desbridamento autolítico e, nas feridas cavitárias, servem para preencher espaços vazios (SASSERON, 2014). O curativo ideal deve ainda permitir trocas gasosas e ser realizado de modo a não causar traumas durante sua remoção e troca. Sempre que você for trocar um curativo primário, ou seja, aquela cobertura que tem contato direto com a lesão, é fundamental que proceda com a limpeza adequada do local para que possa ser removido qualquer corpo estranho. Isso é, resíduo de produtos, fragmentos de curativo anterior, exsudato da lesão ou sujidade que possa interferir na evolução natural da reparação dos tecidos lesionados e na integridade das regiões circundantes (BRASIL, 2016). Em áreas com tecido de granulação a limpeza deve ser feita com irrigação suave de soro fisiológico a 0,9% de maneira a não danificar tecidos novos. Em feridas com tecidos inviá- veis (esfacelo ou necrose seca), a limpeza deve ser feita com gaze embebida em soro para promover a remoção de tecido desvitalizado.Portador de ferida em UBS Com exposição de tecidos nobres Sem exposição de tecidos nobres Técnica Estéril Técnica Limpa Importante: não friccionar leito da ferida na presença de tecidos viáveis; umedecer curativo a ser removido, com SF a 0,9%, caso esteja aderido; orientar paciente para não umedecer curativo nem a ferida durante banho. Figura 1 Algoritmo para limpeza da ferida. Fonte: Brasil (2016, p. 53). Como você acabou de ver no algoritmo, a limpeza de uma lesão pode ser feita com técnica estéril ou limpa. Na primeira, a limpeza é realizada por profissional de saúde competente para isso enfermeiro, técnico de enfermagem e/ou médico utilizando material estéril como solução fisiológica 0,9%, gaze estéril, luvas estéreis, podendo ainda usar pinças que garantam maior segurança no procedimento. A técnica limpa é a empregada quando curativo é realizado no domicílio, pelo usuário e/ou familiar, utilizando material limpo, água corrente ou soro fisiológico 0,9% e gazes. Sobre as coberturas utilizadas para ocluir lesões, essas podem ser classificadas como cober- turas passivas, interativas e bioativas. Como próprio nome já indica, a cobertura passiva é aquela que somente protege e cobre as feridas; as interativas proporcionam um micro- ambiente ótimo para a cura; as bioativas resgatam ou estimulam a liberação de substâncias durante processo de cura. A cobertura ideal é aquela capaz de garantir um ambiente adequado para a cicatrização tecidual, que envolve condições adequadas de temperatura, umidade e oxigenação. Uma temperatura de 37°C no local da lesão é capaz de aumentar a atividade mitótica das células, favorecendo a cicatrização. Por esse motivo, alguns profissionais armazenam frascos de solução fisiológica em local aquecido, uma medida simples que pode trazer importante benefício. Uma ferida ressecada tende a ter formação de crostas e retardo na migração de células epiteliais para seu leito, por isso que as gazes em contato com tecido de Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 4granulação precisam estar sempre úmidas. Algumas pessoas acreditam que um curativo não deve ser totalmente fechado para garantir a oxigenação da lesão, que é um erro, pois oxigênio necessário à cicatrização é provido pelo sangue e não pelo ar ambiente (GOMES; BORGES, 2008). Para escolher adequadamente o tipo de curativo ideal para cada usuário, é muito impor- tante que você leia e estude atentamente o conteúdo da Unidade 1: Avaliação de lesões em usuários da atenção básica. Mediante a realização de uma avaliação adequada do portador da lesão, verifique a figura a seguir que sintetiza os critérios a serem considerados na esco- da cobertura ideal. Existe infecção ou presença Não Qual grau de exsudato? de contaminação local? Sim Nenhum/Baixo Moderado Intenso Carvão ativado com prata Hidrogel Filme transparente Alginato de cálcio Alginato com prata Gazes impregnadas Hidropolímero Espumas Filmes Alginato com colágeno Alginato com colágeno ou prata Hidrocoloide Hidrofilme Carvão ativado com prata Figura 2 Escolha do curativo oclusivo. Fonte: Adaptada de Sasseron (2014). Com essa figura podemos ver que é fundamental avaliar a presença, quantidade e aspecto de exsudato, se há contaminação no local, tamanho e profundidade das lesões, bem como as condições gerais de saúde do usuário, pois todas essas informações irão lhe ajudar na escolha do tratamento adequado de acordo com sua finalidade. Sendo assim, tratamento deve considerar também os recursos disponíveis no local que você atua, bem como se usuário tem condições de adquirir algum deles, caso serviço não disponha, pois, os custos podem variar bastante e impactar no orçamento doméstico. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 5A seguir, iremos conhecer as finalidades dos principais produtos e tipos de coberturas em curativos oclusivos: Curativo Indicação Os ácidos graxos linoleico (ômega 6 ou n-6) e a-linolênico (ômega 3 ou n-3) são essenciais, pois atuam como precursores para a síntese de outros ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa como os ácidos araquidônicos (AA), que fazem parte Ácidos Graxos de funções celulares, como integridade e fluidez das membranas, atividade das Essenciais enzimas de membrana e síntese de prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos. Estes, por sua vez, possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual (MANHEZI et al., 2008). A colagenase tem a propriedade de decompor colágeno em seu estado natural Colagenase ou desnaturado, contribuindo na formação de tecido de granulação e subsequente reepitelização de úlceras da pele. Seu efeito começa após 8 a 12 horas da aplicação e tem a duração de até 24 horas. A manutenção do meio úmido proporcionada pela película facilita a migração e a Filmes reprodução celulares (FLORIANÓPOLIS, 2007). Protege a ferida de contaminação e permite a visualização da lesão (SASSERON, 2014). Hidrocolóides Tem sido geralmente recomendada no tratamento de úlcera por pressão de estágios e III, com profundidade mínima (PINHEIRO et al., 2013). Indicado para lesões pouco úmidas e de média exsudação, com tecido inviável (necrose e esfacelo); estimula granulação e epitelização a partir do meio úmido. Hidrogéis Promove o ambiente úmido ideal para a cicatrização por intermédio da hidratação da ferida. Conduz ao desbridamento autolítico ou facilita o desbridamento mecânico. Por ser altamente absorvente, é recomendado para lesões com exsudato de moderado a intenso (PINHEIRO et al., 2013). Fornece um meio úmido que favorece Alginatos a remoção de tecido necrótico e exsudato. Pode ser deixado na lesão por até 7 dias ou até haver saturação, podendo ser trocado apenas o curativo secundário nesse intervalo de tempo (SASSERON, 2014). Promovem isolamento térmico da ferida e amortecimento, especialmente em áreas Espumas susceptíveis à maior pressão. São muito úteis para absorver exsudato e podem ser usados em feridas cavitárias, pois preenchem espaços (SASSERON, 2014). Carvão ativado Feridas infectadas ou não, com drenagem de exsudato moderado a abundante. Capaz de controlar odores. Observação: não pode ser recortado (SASSERON, 2014). Indicada para queimaduras e lesões infectadas ou com tecido necrótico. O íon prata Sulfadiazina causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da de prata célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica (BRASIL, 2011b). Quadro 1 Principais produtos e tipos de coberturas em curativos oclusivos. Algumas pessoas podem apresentar lesões com áreas de tecido necrosado que não melho- ram mesmo aplicando diferentes técnicas e produtos no local. Sabe-se que a presença de necrose compromete a cicatrização e, para auxiliar nesse processo, os profissionais preci- sam lançar mão da técnica do desbridamento que, de modo geral, significa a remoção de tecido desvitalizado. Cabe ao enfermeiro e/ou ao médico escolher melhor método, desde que respeitada a legislação de cada profissão. Atualmente, entende-se que existem dife- rentes formas de se desbridar uma ferida e, para deixamos claro, serão descritas a seguir entendimento do Conselho Federal de Enfermagem sobre cada técnica de desbridamento (COFEn, 2015). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 6Sintetizando que você acabou de ver: Desbridamento autolítico processo seletivo de remoção da necrose (preserva tecido vivo) pela ação dos neutrófilos, eosinófilos e basó- filos; e das enzimas digestivas do próprio organismo do indivíduo. É promovido pelo uso de produtos que garantam a umidade ade- quada na ferida. Desbridamento instrumental conservador (Desbridamento cirúrgico ou com instrumental cortante) pode ser realizado à beira do leito ou ambulatorial, em lesões cuja área de necrose não seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente não é necessária visto que tecido necrótico é desprovido de sensação dolorosa. Nos casos de lesões extensas e/ou profundas, usuário deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico de um serviço hospitalar. Desbridamento mecânico consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de cobertura primária. Pode ser por fricção, irrigação com jato de solução salina à 0,9%, irrigação pulsátil, hidroterapia, curativo úmido-seco, enzimático e autólise. Desbridamento químico processo seletivo de remoção da necrose (preserva tecido vivo) por ação enzimática. Lembramos que, embora o método mecânico seja o que remove tecido necrosado mais rapidamente, nem todos os profissionais podem realizá-lo. De acordo com a Resolução COFEn n°501/2015, é de competência do enfermeiro executar desbridamento autolítico, instrumental, químico e mecânico. Quanto ao método cirúrgico, somente médico tem competência técnica e legal para a sua execução. É importante destacar que excessivo desbridamento pode resultar em uma reinstalação do processo inflamatório, bem como em piora na ferida e complicações graves. Assim, finalizamos essa Aula 1, que destacou a limpeza e cobertura de feridas: materiais e técnicas mais indicados. É válido salientar que existem outras técnicas, mas, aqui, procura- mos destacar as mais utilizadas. Na próxima aula, abordaremos os recursos disponíveis na APS para tratar os usuários com lesões. Vamos lá? Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 7Aula 2: Quais recursos disponíveis na APS para tratar usuários com lesões? Agora daremos início à nossa última aula deste curso, a qual versará sobre os recursos disponíveis na APS para tratar os usuários com lesões. Cuidar de feridas é algo comum nos serviços de atenção primária, por isso é importante que profissional atuante nesses locais saiba avaliar corretamente usuário para traçar um plano de cuidados adequado a cada caso, desenvolvendo na UBS ou no domicílio todos os cuidados possíveis e encaminhando para serviços de outros níveis de complexidade quando se faz necessário. No Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde se encontra ordenado pela Atenção Primária conforme consta nos artigos 9 e 11 do Decreto Presidencial n° 7.508/2011. Essa decisão impõe grandes desafios diante dos dife- renciais de poder entre os serviços de atenção básica e os de média e alta complexidade. referido decreto criou uma Rede Nacional de Serviços de Saúde (RENASS) a qual define como portas de entrada no SUS "os serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto" (SOLLA; PAIM, 2014, p. 343). A atenção primária é um cenário propício para a implementação das tecnologias de cui- dado ao portador de ferida, pois, nesse contexto, é possível apreender a realidade de vida das pessoas, o que permite conhecer melhor os determinantes de seus problemas de saúde e de doença, bem como os recursos disponíveis para solucionar tais situações (BUSANELLO et al., 2013). Muitos desses usuários procuram as UBS como porta de entrada do SUS ou nelas são acompanhados após atendimento de alta complexidade, o que confere à atenção primá- ria maiores capacidade e responsabilidade para assistência ao portador de lesões da pele (SANTOS et al., 2014). Como a atenção básica é importante, não é mesmo?Para refletir Em estudo realizado em unidades da ESF na cidade de Recife/PE, tipo de lesão com atendimento mais frequente nesses serviços correspondeu às úlceras vasculares, equivalendo a 74,1% das lesões atendidas, enquanto os traumatismos representaram 24,1%. Nesses locais, a comunicação e vínculo foram destacados como as princi- pais tecnologias leves presentes no processo de cuidado ao indivíduo portador de ferida, algo fundamental para se realizar ações eficazes de educação em saúde, em especial orientações para a promoção do autocuidado. Especialmente para os enfermeiros, esse cuidado requer também a valorização, a sistematização da assistência de enfermagem e as terapias tópicas empregadas (SANTOS et al., 2014). Para atender a tais demandas, Ministério da Saúde publicou, no ano de 2011, Caderno de Atenção Primária n° 30 "Procedimentos", o qual aborda alguns procedimentos que podem ser realizados nas UBS, de forma eletiva ou durante atendimento à demanda espontânea, elencando os insumos que devem estar presentes em todas as unidades para realizar tais atendimentos com qualidade (BRASIL, 2011b). Esse mesmo caderno lista material que deve ser disponibilizado em cada UBS para rea- lização dos mais diversos procedimentos passíveis de serem realizados nesses serviços. Para a limpeza e troca de curativos, as UBS devem dispor de: seringas; agulhas; swab de cultura, se necessário; soro fisiológico para limpeza da ferida; antissépticos como solução de iodopovidina ou clorexidina (para limpeza da pele íntegra ao redor de uma ferida ou antissepsia do local que será incisionado); gaze; atadura; esparadrapo; coberturas primá- rias: hidrocoloide; ácido graxo essencial; alginato de cálcio; sulfadiazina de prata. É muito importante que você, profissional atuante em unidades básicas com ou sem ESF e em outros serviços desse nível de atenção, tenha conhecimento da existência do Caderno de Atenção Primária n° 30, pois, ao agregar novos conhecimentos, estará instrumentalizado para melhor atendimento da população e realização de procedimentos, ajudando a evitar estrangulamento dos serviços dos outros níveis de atenção e, com isso, contribuir para aumento da resolutividade da Atenção Primária à Saúde (APS). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 9+ Saiba mais Saiba mais sobre esses procedimentos no Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, disponível no link:reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, à humanização da atenção, à desinstitucionalização e à ampliação da autonomia dos usuários. Se pensarmos nas pessoas com lesões que, cumulativamente, apresentam outros problemas de saúde que requerem cuidados mais intensivos e passíveis de serem exe- cutados dentro de suas próprias casas, esses usuários se encaixariam em tal modalidade de atendimento. + Saiba mais Saiba mais sobre a Portaria n° 825, de 25 de abril de de 2016, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes e habilidades. Ela está disponível no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/ prt0825_25_04_2016.html Não podemos deixar de mencionar que a própria Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) afirma que, é parte do processo de trabalho de suas equipes, realizar atenção domiciliar destinada a usuários que possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de atenção domiciliar nos demais casos (BRASIL, 2017). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Tratamento de Feridas na APS 11+ Saiba mais Saiba mais sobre a Política Nacional de Atenção Básica Portaria n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Ela está disponível no link: