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REPRODUÇÃO HUMANA AULA 2 Profª Amândia Ramos Batschauer 2 CONVERSA INICIAL Reprodução humana Anteriormente, estudamos a respeito dos pontos de fisiologia, causas de infertilidade e diagnóstico da infertilidade masculina, nesta aula, iremos abordar os mesmos tópicos referente ao sistema reprodutor feminino. Entender como ambos os sistemas funcionam normalmente nos auxiliará a entender especialmente a aplicação das técnicas de reprodução assistida. TEMA 1 – GAMETOGÊNESE: OOCITOGÊNESE O sistema reprodutor feminino, assim como o masculino, inicia seu desenvolvimento ainda na vida intrauterina, quando os ovários são formados nas primeiras semanas do desenvolvimento. Como sabemos, a gametogênese é a formação dos gametas por meio da redução de 46 para 23 cromossomos através da meiose, no caso da gametogênese masculina, ou espermatogênese, cada célula de 46 cromossomos inicia a meiose e forma 4 espermatozoides com 23 cromossomos. No caso da gametogênese feminina, ou ovocitogênese, cada célula de 46 cromossomos sofre meiose e forma apenar e célula com 23 cromossomos. Neste tema iremos estudar como ocorre a gametogênese feminina. Ainda no útero materno, as células embrionárias que darão origem ao ovário se organizam e migram para o local que o ovário será formado. As germinativas presentes do interior dos ovários, chamadas ovogônias, começam a sofrer diversas divisões mitóticas. No 5º mês de desenvolvimento fetal, as ovogônias iniciam a meiose e passam a ser chamadas de oócitos primários, neste momento, quando se encontram em Prófase I, elas entram em estado de latência e se mantém assim até a maturidade sexual (puberdade). 3 Crédito: Alila Medical Media/shutterstock Em determinado momento da adolescência, dá-se início a puberdade. Neste momento, o hipotálamo começa a produzir o hormônio liberador de gonadotrofina chamado GnRH, igualmente dos meninos. Crédito: Alila Medical Media/shutterstock O GnRH irá atuar diretamente na hipófise (também chamada de glândula pituitária) e iniciar a produção de FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), os quais são liberados na corrente sanguínea e irão 4 atuar nos ovários, iniciando a maturação dos óvulos e estimulando a produção de estrogênios e progesterona. Especialmente o estrogênio também irá realizar as mudanças físicas nas meninas e o marco da maturidade sexual se dá na primeira menstruação. A partir daí, a menina, agora mulher, mensalmente passará pelo ciclo menstrual, que tem duração de 28 dias em média e resulta na produção de um gameta feminino (óvulo) e em um útero receptivo ao embrião fertilizado. Mas, dentro do ovário, como ocorre a maturação do gameta que será ovulado? Dentro do ovário, o tecido folicular de um grupo de folículos primordiais (1) (cada folículo primordial possui um oócito primário no seu interior) se espessa e passam a serem chamados de folículos primários (2). Com base na resposta ao FSH, alguns folículos seguirão seu desenvolvimento (3) (folículos antrais) enquanto muitos outros degeneram. Na reta final, somente um dos folículos entra em dominância (4) e segue seu crescimento, enquanto os demais recrutados sofrem o que chamamos de atresia. Os óvulos que estavam anteriormente em estado de latência desde a vida intrauterina irão retomar sua meiose. Após finalizar a meiose 1, esse óvulo será chamado de oócito secundário, que irá excluir a primeira parte do seu material genético em um corpúsculo polar (mostrado na imagem anterior), este é o óvulo maduro que está apto para ser fertilizado pelo espermatozoide e será ovulado. Esse oócito secundário encontra-se dentro do folículo dominante e só irá finalizar a meiose quando fertilizado. Ele é ovulado (5) por meio de um pico de LH e irá aguardar sua fertilização. Ainda no ovário, após ovular o oócito, o folículo passa a se chamar de corpo lúteo (6 e 7), o qual produzirá progesterona para manter o útero pronto para a possível implantação de um embrião. Caso a implantação não ocorra, o corpo lúteo regride, tornando-se o corpo albicans, que irá parar de produzir progesterona e, então, ocorrerá a menstruação, para que um novo ciclo mentrual inicie. 5 Crédito: udaix/shutterstock TEMA 2 – FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO O sistema reprodutor feminino tem como função a maturação do gameta feminino, fertilização do oócito, implantação e desenvolvimento embrionário. O sistema reprodutor feminino é formado por: • ovários; • tubas uterinas ou trompas; • útero; • canal vaginal. Os oócitos, que são produzidos nos ovários, como estudado no primeiro tema desta aula, serão ovulados na ampola da tuba uterina, a qual liga o ovário ao útero. O oócito poderá permanecer ali por cerca de 24 horas até que seja fertilizado. Os ovários têm função também de produzir hormônios, androgênios e estrogênios. Esses hormônios controlam o ciclo menstrual e o crescimento folicular. O útero é o órgão que é mensalmente preparado para receber um embrião. A parede interna do útero vai se proliferando, se tornando espessa, com muitas células e aumento de suprimento sanguíneo, fornecendo oxigênio e nutrientes. 6 O canal vaginal é uma passagem que acessa a entrada do útero, que chamamos de colo do útero. É nesse canal que ocorre a penetração do pênis e onde os espermatozoides são ejaculados, podendo acessar a entrada do útero e nadar de encontro ao oócito. Crédito: BlueRingMedia/shutterstock TEMA 3 – FERTILIZAÇÃO E IMPLANTAÇÃO Quando o oócito está em seu trajeto pela tuba uterina, caso haja relação sexual, os espermatozoides nadam de encontro ao oócito. Ao se encontrarem (1), o espermatozoide libera de seu acrossoma enzimas que digerem (2) a zona pelúcida (azul) e permitem que ele penetre no oócito (3 e 4). Quando um espermatozoide consegue penetrar, ocorre uma série de mudanças na composição físico-química da zona pelúcida que impede novos espermatozoides de fazerem o mesmo, esse fenômeno é chamado de bloqueio da poliespermia. Crédito: GraphicsRF.com/shutterstock 7 É somente neste momento que o oócito finaliza sua segunda meiose, porém, como já existe a presença do espermatozoide (fertilização), neste momento, podemos passar a chamá-lo de zigoto. O próximo estágio será a fusão entre os núcleos dos gametas, quando o DNA do espermatozoide é descondensado e os pronúcleos masculino e feminino são formados, iniciando- se a preparação para a primeira divisão celular, chamada de clivagem. Crédito: Designua/shutterstock Após fertilizado, o agora zigoto irá se deslocar, com auxílio dos movimentos ciliares da tuba uterina, para o útero. O processo de ovulação até a chegada no útero, leva em torno de 5 dias e nestes 5 dias o zigoto, formado por somente uma célula envolto pela zona pelúcida, irá se multiplicar (clivar), aumentando o número de células. No segundo dia, normalmente o embrião está com 2-4 células, já no terceiro dia, 6-8 células, no quarto dia, o embrião já está com 16-32 células e elas começam a compactar umas nas outras, formando um maciço celular chamado mórula, o qual não é mais possível observar célula a célula. Do quarto para o quinto dia, a mórula começa a criar uma cavidade chamada blastocele e as células iniciam sua primeira diferenciação, formando os embrioblastos ou massa celular interna, que dará origem ao embrião, e o trofoblasto, que dará origem aos anexos embrionários. Nesse estágio, chamamos o embrião de blastocisto, após esse estágio, a blastocele se expande mais e o número de células aumenta, fazendo com que a zona pelúcida fique fina e se rompa. Após o rompimento da zona pelúcida (hatching embrionário), o embrião irá sair da zona e procurar o local para sua implantação (nidação), ou seja, o útero materno. 8 A imagema seguir, resume como ocorre cada etapa da ovulação, fertilização e implantação, quando ocorrida de forma natural. Crédito: Sakurra/shutterstock TEMA 4 – CAUSAS DA INFERTILIDADE FEMININA Como visto na aula anterior, a infertilidade é definida como a incapacidade de concepção após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares, sem o uso de contraceptivos. Assim como no homem, as causas femininas são responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de infertilidade. As causas femininas podem ser diversas e iremos discutir a seguir algumas das principais. 4.1 Idade avançada Está como a principal suspeita de causar infertilidade nas mulheres. Isso se deve, pois com o passar dos anos a quantidade e a qualidade dos óvulos da mulher diminui muito, especialmente depois dos 35 anos. Antes do nascimento, o feto feminino tem em média 20 milhões de óvulos, ao nascimento, esse número reduz muito e, quando a mulher entra na puberdade, ela tem em média 500 mil óvulos, os quais muitos são perdidos todos os meses no ciclo menstrual. A mulher entra na puberdade com todas as suas células germinativas prontas para serem recrutadas e maturadas. Esta é uma das causas pela qual a 9 idade é um fator importantíssimo quando discutimos a infertilidade feminina. Esses óvulos estão sendo expostos durante toda a vida a todos os fatores que essa mulher vive, como hábitos de vida, alimentação, exposição a tóxicos, estresse oxidativo, medicamentos, fatores psicológicos, entre outros, e todos estes são fatores que podem influenciar negativamente a qualidade ovocitária. Além disso, o corpo da mulher recruta e regride muitos folículos por mês, o que reduz rapidamente a reserva ovariana de folículos. Quando a mulher chega aos 35 anos, o número de óvulos já costuma ser menor, os níveis hormonais começam a cair (imagem abaixo) e a infertilidade aparece. Concomitantemente a isso, as mulheres têm decidido ter filhos cada vez mais tarde devido a carreiras profissionais e opções pessoais, o que agrava ainda mais a situação, uma vez que essa mulher só descobrirá algum problema associado (se houver) muito tarde, agravando a situação. Sem falar em situações que a mulher tem a redução hormonal adiantada, esgotando sua reserva ovariana, entrando na menopausa precocemente e sendo impossibilitada de engravidar naturalmente muito antes do esperado. Crédito: Designua/shutterstock 4.2 Endometriose Estima-se que cerca de 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva podem apresentar a endometriose. Essa doença é caracterizada pelo crescimento anormal do endométrio (tecido que reverte o útero internamente) para o exterior do útero (imagem ao lado), ou seja, esse tecido sai do endométrio 10 e pode atingir as tubas uterinas, ovários e cavidade abdominal, acometendo nas formas mais graves outros órgãos como intestino. A endometriose pode impedir a ovulação, obstruir as tubas, impedir a implantação do embrião e o processo inflamatório reduz a qualidade dos óvulos. Crédito: Fancy Tapis/shutterstock 4.3 Infecções Algumas infecções bacterianas, fúngicas ou virais no sistema reprodutor feminino, especialmente na pelve, pode acometer o útero e tubas uterinas e, devido ao processo inflamatório, podem impedir a gravidez. As infecções que mais causam infertilidade são Clamídia e a Gonorreia que, principalmente nas mulheres, podem ser assintomáticas. Já as infecções virais como HPV (Human Papiloma Vírus), Hepatite B, Herpes e Sífilis acometem o sistema reprodutor feminino, mas a principal causa de infertilidade nestes casos são consequências dos tratamentos como medicamentos fortes e tratamentos oncológicos. 4.4 Alterações na ovulação Outra causa comum de infertilidade feminina é a dificuldade ou a falta de ovulação (anovulação). Nestes casos, a mulher pode demorar muito mais para ovular, tornando o óvulo inápto a ser fertilizado ou nem mesmo chegar a ovular, levando a infertilidade, pois o óvulo não chega a ser liberado do ovário, não podendo ocorrer a fertilização e posterior formação de um embrião. Essa condição pode ter diversas causas, sendo elas externas e internas. No caso das causas externas, incluímos mulheres que tomam hormônios em excesso ou pacientes que fazem tratamentos mais intensos, como pacientes 11 oncológicas, nesses casos, o tratamento com quimioterapia e radioterapia podem deixar a mulher sem ovular. Entre as causas internas, podemos incluir a desregulação hormonal fisiológica e, mais comumente, a síndrome de ovário policístico (SOP). A SOP acomete aproximadamente 8% da população feminina em idade reprodutiva e é caracterizada por alterações horminais causadas pelo acúmulo de cistos no ovário. Fisiologicamente, todos os meses, diversos folículos crescem, acumulam líquido no seu interior e um deles, que cresce mais, é ovulado. No caso da SOP, vários folículos crescem e tornam-se cistos, cada cisto tem produção hormonal, o que bagunça todo o eixo endócrino, causando ovulação e menstruações irregulares. Além da desregulação endócrina, os cistos podem impedir mecanicamente a ovulação. Crédito: Marochkina Anastasiia/shutterstock 4.5 Alterações na tireoide A última e não menos importante causa que discutiremos são disfunções do hormônio da tireoide, seja por excesso (hipertireoidismo) ou por redução (hipotireoidismo). Disfunções da tireoide são muito comuns na população e se não tratadas podem ser uma causa de infertilidade. 12 A alteração da produção de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), hormônios produzidos pela tireoide e responsáveis pelo controle do metabolismo. Quando esses hormônios se encontra em níveis maiores ou menos, podem desregular outros eixos hormonais, causando, por exemplo, a anovulação. Além disso, durante uma gravidez, a tireoide do bebê só consegue produzir esses hormônios a partir da 20ª semana, ou seja, até a 20ª semana é a tireoide da mãe que irá suprir a necessidade desses hormônios. Se a mãe já possui uma produção inferior ao esperado, o aporte hormonal para o bebê será insuficiente, podendo causar até abortos. 4.6 Fatores externos Assim como nos homens, os fatores externos podem ser a causa da infertilidade ou o agravamento de um quadro. Os hábitos de vida refletem diretamente na saúde em geral, sendo a saúde reprodutiva afetada amplamente. Estilos de vida relacionados a exercícios físicos, alimentação e, por consequência, o peso, de forma equilibrada, contribuem muito para uma boa saúde reprodutiva, inclusive muitos estudos mostram que dietas específicas e a restrição de alguns alimentos inflamatórios pode contribuir muito para mulheres que estão tentando engravidar. Mas o contrário também aponta malefícios significativos, mulheres obesas apresentam baixa qualidade ovocitária, alterações de ovulação e risco maior de abortamento e, ainda, mulheres que possuem um estilo de vida saudável, mas que apresentam uma baixa porcentagem de gordura corporal (ex.: fisiculturistas) podem apresentar alterações hormonais e até mesmo quadros de anovulação. Tabagismo e etilismo também podem interferir na fertilidade feminina, levando ao aumento do risco de aborto, diminuição da reserva ovariana, menopausa precoce e redução de qualidade ovocitária. Além disso, o tabagismo predispõe a infecções vaginais, podendo causar obstrução tubária e efeitos maléficos no endométrio e tem efeitos antiestrogênicos, o que pode acarretar alterações microbiota e atrofia vaginal. Bem como estudo, qualquer condição, substância ou doença que possa interferir na fisiologia e nos processos normais de gametogênese, fertilização, implantação e desenvolvimento embrionário é considerado um fator de infertilidade. Neste próximo Tema, iremos discutir como diagnosticar as 13 situações acima, para que a causa da infertilidade seja tratada e/ou possa ser escolhido o melhor tratamento defertilidade possível. TEMA 5 – DIAGNÓSTICO DA INFERTILIDADE FEMININA Para iniciar a avaliação da infertilidade feminina, o médico começa a consulta com uma conversar bem detalhada de toda a história da paciente, chamamos isso de anamnese. Na anamnese, a paciente relata ao médico: • Há quanto tempo tenta engravidar • Histórico de ciclo menstrual (se regulado ou não) • Histórico de gestação anterior ou aborto • Antecedentes clínicos (doenças) e cirúrgicos • Medicações que utilizou e utiliza • Hábitos de vida (alimentação, atividade física, tabagismo, etilismo etc.) • Antecedentes familiares de infertilidade • Antecedentes genéticos • Queixas específicas Após essa avaliação, é realizada a avaliação física, como checagem de peso, altura (cálculo do índice de massa corpórea – IMC), exame ginecológico completo como avaliação minuciosa das mamas e análise genital. A partir daí, o médico tem um norte dos exames que deve pedir, para ser o mais assertivo possível no diagnóstico e posteriormente, no tratamento. A seguir, discutiremos alguns tópicos importantes no diagnóstico da infertilidade feminina. 5.1 Avaliação da reserva ovariana Vamos discutir alguns desses testes e quando cada um é realizado. Na prática, normalmente o primeiro teste realizado é para avaliar a reserva ovariana, a fim de pesquisar qual a quantidade e indiretamente a qualidade dos oócitos. Os parâmetros mais utilizados para isso são: • Avaliação da idade: como já discutido, a mulher entra na menopausa com, em média, 50 anos, entretanto, a quantidade e qualidade dos folículos reduzem após os 30 anos e mais significativamente após os 35 anos, 14 podendo iniciar a redução ainda mais cedo, devido a fatores genéticos ou ambientais. • Dosagem de FSH: o FSH, como o nome já diz, é um hormônio folículo estimulante, produzido pela hipófise para estimular o crescimento dos folículos pelo ovário, conforme os folículos crescem, produzem hormônios que “avisam” a hipófise que não precisa mais produzir FSH, pois os folículos estão crescendo. Se não há o crescimento adequado dos folículos, a hipófise continuará produzindo FSH. Por causa disso, quando a dosagem de FSH no início do ciclo (3º ao 5º dia) é muito alta, já temos um diagnóstico de função ovariana prejudicada. • Dosagem de estradiol: o estradiol é o hormônio produzido pelos folículos e complementa a dosagem de FSH, confirmando a resposta ovariana que está acontecendo, podendo auxiliar na identificação dos problemas. Crédito: Allo4e4ka/shutterstock • Contagem de folículos antrais: a contagem dos folículos antrais é feita por meio de uma ultrassonografia entre o 2º e o 5º dia do ciclo. Neste período, os folículos estão começando a serem recrutados e essa média de folículos inicialmente recrutados é um parâmetro para a reserva ovariana. No ultrassom, o médico conta quantos folículos têm em cada ovário, como mostra essa imagem ao lado, o ovário possui 6 folículos (bolas escuras apontadas pelas setas amarelas) de tamanho pequeno. A contagem de folículos antrais menor que 4 indica um mau prognóstico em termos de se obter uma gestação e valores inferiores a dez folículos já traduzem diminuição da reserva ovariana. • Dosagem de hormônio antimülleriano (AMH): o AMH é um hormônio produzido pelas células que envolvem os oócitos (células da granulosa). Sua concentração sérica é muito baixa ao nascimento e atinge seu nível 15 máximo após a puberdade. Na fase adulta, ele é produzido acompanhando a diminuição da reserva folicular, podendo ser indetectável na menopausa. Ele tem se mostrado o padrão ouro para avaliação da reserva folicular, pois ele tem produção exclusiva pelo ovário. Valores inferiores ou iguais a 1,26 ng/ml de AMH são altamente preditivos de baixa reserva ovariana, menor resposta à estimulação ovariana e qualidade oócitária. 5.2 Avaliação de fator ovulatório Outros exames também são realizados para auxiliar no diagnóstico da infertilidade feminina. A avaliação endócrina (dosagem de: progesterona, FSH, LH, testosterona) aponta fatores ovulatórios de infertilidade, como anovulação, ciclos irregulares, inaptidão do útero de implantar um embrião. Além disso, é comum realizar o monitoramento ultrassonográfico do crescimento folicular e consequente ovulação. Esse acompanhamento é realizado a partir do 8º dia do ciclo e posterior acompanhamento do crescimento, dominância e ao final, a ovulação. Nesta avaliação, é possível entender como é o ciclo menstrual dessa mulher e identificar ovários policísticos, por exemplo. 5.3 Avaliação de fator cervical Os testes de avaliação da função cervical são baseados na interação entre os espermatozoides e o muco cervical. O teste mais comum é o teste pós- coital (TPC), o qual é realizado no período pré ovulatório. No teste, o casal tem relação sexual e uma amostra do muco vaginal é retirado após o coito e analisado no laboratório, observando se existe progressão de pelo menos 10 espermatozoides. Esse teste é pouco realizado, pois mesmo um teste anormal não impede uma gestação natural, já que o muco cervical é somente uma das barreiras que os espermatozoides precisam enfrentar. 5.4 Avaliação de fator uterino Alterações na cavidade uterina podem estar relacionados a dificuldade de implantação embrionária. Miomas, adenomiose, pólipos endometriais e malformações uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. Os principais métodos de avaliação da cavidade uterina são: 16 • Ultrassonografia transvaginal, avaliando o formato e as medidas dos órgãos. • Histerossalpingografia (HSG): realizada com a introdução de contraste iodado por meio do canal cervical e diversas radiografias da cavidade uterina e tubas são feitas. A HSG avalia a cavidade uterina e a permeabilidade tubária, uma vez que, se houver obstrução, o contraste não conseguirá atingir a ampola da tuba. • Histeroscopia: é a avaliação por meio de uma endoscopia da cavidade endometrial. Ela é considerada o melhor teste para avaliação da cavidade uterina, entretanto, como é um exame invasivo, indica-se sua realização quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades. NA PRÁTICA No caso do diagnóstico da mulher, o embriologista tem atuação prática somente no teste pós-coital (TPC), de qualquer forma, entender como funciona cada causa de infertilidade das pacientes determina a conduta a ser tomada na clínica, sempre decidindo de forma individual para cada paciente, a fim de proporcionar o tratamento mais exclusivo e aumentando as chances de sucesso. FINALIZANDO Em síntese, o sistema reprodutor feminino é composto por vagina, canal vaginal, útero, tubas (trompas) uterinas e ovários, sendo que cada órgão deste possui um papel fundamental para o sucesso reprodutivo. Quando algum dos processos encontram-se comprometidos, seja por problemas congênitos ou adquiridos, ocorre a infertilidade feminina. O papel do embriologista na reprodução humana assistida é auxiliar no diagnóstico por meio da realização do teste pós-coital (TPC) e discutindo os casos clínicos junto à equipe médica para realizarem a melhor conduta possível. 17 REFERÊNCIAS AZAMBUJA, R. (Org.). Reprodução assistida: técnicas de laboratório. 1. ed. Porto Alegre: AGE, 2017. BALIZA, A. da S. et al. Smoking x Ginecological Conditions – a cross-section study. Research, Society and Development, 9 (9), e408997354. Disponível em: . Acesso em: 21 dez. 2020. FARIAS, L. T.; SABOIA, R. C. B. de, LIMA, C. H. R. Obesidade e infertilidade: uma revisão sistemática da literatura. R. Interd., v. 10, n. 3, p. 141-149, jul. ago. set. 2017. FRBRASGO. Manual de orientação: reprodução humana. São Paulo: Febrasgo, 2011. JR, E. B.; FARAH, L. M. S.; CORTEZZI, S. S. Reprodução humana assistida. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. MANUALde procedimentos laboratório de reprodução assistida: red Latino- americanas de reproducción assistida. 2006. MANUAL de Orientação de Reprodução Humana da Febrasgo publicado em 2011. PEÑA, E. P. Manual de procedimentos clínicos em reproducción assistida. 1. ed. Caracas: Editorial ATEPROCA C.A., 2015. RIZK, B. et al. Infertility and assisted reproduction. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. WHO 2010. Laboratory manual for the Examination and processing of human semen. 5th ed. Conversa inicial Reprodução humana Anteriormente, estudamos a respeito dos pontos de fisiologia, causas de infertilidade e diagnóstico da infertilidade masculina, nesta aula, iremos abordar os mesmos tópicos referente ao sistema reprodutor feminino. Entender como ambos os sistemas func... Na prática No caso do diagnóstico da mulher, o embriologista tem atuação prática somente no teste pós-coital (TPC), de qualquer forma, entender como funciona cada causa de infertilidade das pacientes determina a conduta a ser tomada na clínica, sempre decidindo ... FINALIZANDO Em síntese, o sistema reprodutor feminino é composto por vagina, canal vaginal, útero, tubas (trompas) uterinas e ovários, sendo que cada órgão deste possui um papel fundamental para o sucesso reprodutivo. Quando algum dos processos encontram-se compr... FARIAS, L. T.; SABOIA, R. C. B. de, LIMA, C. H. R. Obesidade e infertilidade: uma revisão sistemática da literatura. R. Interd., v. 10, n. 3, p. 141-149, jul. ago. set. 2017. FRBRASGO. Manual de orientação: reprodução humana. São Paulo: Febrasgo, 2011.