ANEMIA FALCIFORME

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Centro Universitário de Brasília 
Faculdade de Ciências da Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEMIA FALCIFORME 
FUNDAMENTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carlos Alexandre Monteiro Mesiano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Brasília - 2001 
 
 
 
 
 
Centro universitário de Brasília 
Faculdade de Ciências da Saúde 
Licenciatura em Ciências Biológicas 
 
 
 
 
 
ANEMIA FALCIFORME 
FUNDAMENTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS 
 
 
 
 
 
Carlos Alexandre Monteiro Mesiano 
 
 
 
 
 
 
 
 Monografia apresentada à Faculdade de 
 Ciências da Saúde do Centro Universitário 
 de Brasília como parte dos requisitos para a 
 obtenção do grau de Licenciado em 
 Ciências Biológicas. 
 
 
 Orientadora: Dra. Cecília Braga Azevedo 
 Coorientador: Prof. Cláudio Henrique Cerri e Silva 
 
 
 
Brasília – 2001 
 
 
 
 
 
 2
AGRADECIMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 À Orientadora Doutora Cecília Braga Azevedo, médica responsável pela 
Hemoclínica clínica de hematologia e hemoterapia Ltda de Brasília. 
 
 
 
 
 
 À Doutora Celidalva Brandão Santa Cruz, bioquímica, farmacêutica e 
chefe da divisao de controle de qualidade da Hemoclínica clínica de hematologia 
e hemoterapia Ltda de Brasília. 
 
 
 
 
 
 Ao Coorientador Cláudio Henrique Cerri e Silva, professor do curso de 
Ciências Biológicas do Centro Universitário de Brasília – UniCEUB. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
RESUMO 
 
 
 
 
 
 A anemia falciforme é uma doença hematológica hereditária causada por 
uma mutação, provocando uma mudança na hemoglobina normal (A) agora 
chamada de hemoglobina S. Tem origem desconhecida, mas desenvolveu-se 
principalmente na África, se difundindo para outros países. Esta patologia 
apresenta duas formas, a forma heterozigótica (traço falciforme), onde o indivíduo 
é somente portador da hemoglobina S, não apresentando sintomas, e a forma 
homozigótica (anemia falciforme), onde o indivíduo apresenta uma 
sintomatologia variada, com várias formas clínicas, podendo levá-lo à morte. Por 
esse motivo o doente necessita de assistência médica e psicológica periódica, a 
fim de diagnosticar clínica e laboratorialmente esta patologia exigindo vários 
tratamentos preventivos e curativos, tais como transfusões de sangue alertando 
seus efeitos adversos. Para diminuir a incidência desta patologia, o 
aconselhamento genético tem sido usado por programas e associações em todo o 
mundo, além de orientar e apresentar novas perspectivas para um melhor conforto 
aos falcêmicos que em sua grande maioria são crianças e adolescentes. Pesquisas 
recentes que desenvolvem drogas e tratamentos, como o transplante de medula 
óssea, apesar de onerosas, são as esperanças para os doentes a fim de alcançarem 
uma cura definitiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
 
SUMÁRIO 
 
 
 
 
 
 
 
1 – INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------- pág. 06 
2 – DESENVOLVIMENTO ----------------------------------------------------- pág. 07 
2.1 – HISTÓRICO ---------------------------------------------------------------- pág. 07 
2.2 – ASPECTOS GENÉTICOS ------------------------------------------------ pág. 10 
2.3 – INCIDÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA ------------------ pág. 12 
2.4 – DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL --------------------- pág. 18 
2.5 – TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME ---------------------- pág. 23 
2.6 – REAÇÕES ADVERSAS DAS TRANSFUSÕ ES --------------------- pág. 28 
2.7 – PERSPECTIVAS ----------------------------------------------------------- pág. 33 
3 – COMENTÁRIOS FINAIS --------------------------------------------------- pág. 35 
4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------- pág. 36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
1 - INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia, doença mais comum das 
alterações hematológicas hereditárias, provocadas por uma mutação genética que 
afeta o DNA, levando à formação de globinas anormais, ou seja, variantes de 
hemoglobinas (Verrastro, 1996). 
O termo anemia falciforme foi empregado pela primeira vez por Maçom 
em 1922, onde foram relacionadas algumas características comuns entre 
portadores dessa patologia: todos os pacientes eram negróide, apresentavam 
icterícia (olhos amarelos), fraqueza, úlceras de membros inferiores, anemia 
intensa e hemácias falcizadas no sangue periférico (Naoum, 1987). 
Esta anemia, apesar de origem desconhecida, foi encontrada 
primeiramente na África em 1670, onde se verificou posteriormente sua alta 
freqüência na África central e ocidental, mas tem distribuição cosmopolita, tendo 
significância na população brasileira devido à miscigenação com grupos raciais 
africanos (Marinho, 1969), representados pelo enorme contingente de negros 
trazidos para o Brasil, no período da escravidão (Saldanha, 1957). 
A hemoglobinopatia em questão apresenta uma variante de hemoglobina, 
chamada de hemoglobina S, que difere da hemoglobina normal por apresentar 
uma alteração na cadeia beta. Esta alteração estrutural da molécula da 
hemoglobina altera a sua carga elétrica, a qual, quando desoxigenada, formam 
tactóides (cristais alongados) que levam à forma em foice da hemácia, voltando à 
forma normal quando reoxigenada. Esses cristais estirados no sentido longitudinal 
provocam rigidez e distorção dos eritrócitos, fazendo com que os mesmos sejam 
retirados da circulação pelas células retículo-endoteliais, diminuindo assim a sua 
vida média, aparecendo consequentemente um quadro de anemia. A forma 
alterada do eritrócito falcizado também dificulta sua passagem na 
microcirculação, podendo levar à obstrução de pequenos vasos e a conseqüente 
diminuição da oxigenação e necrose de tecidos adjacentes (Verrastro, 1996). 
 
 6
2 - DESENVOLVIMENTO 
 
 
 
 
2.1 – HISTÓRICO 
 
 
 
A anemia falciforme é conhecida há séculos por povos de diferentes 
regiões da África. Exames radiológicos de ossos de pessoas que viveram na 
África há mais de 7000 anos mostraram lesões dessa condição patológica. É 
interessante destacar que os doentes eram identificados por tatuagem para 
facilitar o diagnóstico e proibir o casamento com membros sadios do grupo 
(Naoum, 1987). 
Há evidências de que a anemia falciforme já era conhecida pelos negros da 
África em 1670. Os trabalhos de Cruz Jobim, no Rio de Janeiro, em 1835; de 
Lebby, em 1846; e Hodenpyl, em 1896, nos Estados Unidos, podem ser 
considerados como os pioneiros a respeito dessa patologia (Naoum, 1987). Mas 
foi só em 1910, que hemácias em forma de foice foram descritas pela primeira 
vez, por Herrick, no esfregaço sangüíneo de um negro de 20 anos portador de 
anemia grave (Herrick, 1910). 
Em 1917, através dos estudos de Emmel, evidenciou-se que o fenômeno 
de afoiçamento das hemácias não só ocorria em indivíduos de anemia grave, mas 
também era possível provocá-lo, “in vitro”, no sangue de pessoas sadias, muitas 
vezes parentes dos doentes. 
Em 1927, Hahn e Gillespie observaram e demonstraram que a forma 
modificada das hemácias dependia da baixa tensão de oxigênio, voltando ao 
normal, forma discóide (figura 1), quando reoxigenadas. Três anos depois esses 
resultados foram confirmados “in vivo” quando se observou a formação de células 
falcizadas (figura 2), especialmente quando a tensão de oxigênio caía abaixo de 40 
a 45mmHg. 
 7
 
Figura 1 – hemácias normais. 
Fonte : Sandoz Atlas, 1994. Hematologia Clínica. Editora Grafos, 2ª edição. Barcelona, 
Espanha. 
 
 
Figura 2 – hemácias normais e falcizadas (forma de foice) 
Fonte : Sandoz Atlas, 1994. Hematologia Clínica. Editora Grafos, 2ª edição.Barcelona, 
Espanha. 
 
Em 1935, Diggs e Bill notaram que algumas hemácias mesmo quando 
reoxigenadas se mantinham na forma falcizada. Um ano depois Ham e Castle 
propuseram uma explanação da fisiopatologia do processo de falcização. Essa 
teoria sustentava a hipótese de que ocorria um ciclo de estase eritrocitária nas 
células falcizadas do sangue periférico, causando um aumento na viscosidade 
sangüínea com demora do fluxo sangüíneo através dos capilares diminuição da 
tensão de oxigênio, provocando mais falcização (Naoum, 1987). 
Neel (1949) nos Estados Unidos e Beet (1949) na Zâmbia, utilizando o 
método “in vitro” com o agente redutor, ditionito de sódio, determinado por 
Pauling no mesmo ano, estabeleceram o traço falciforme, ou seja, estado 
Heterozigoto para o gene, que quando em estado homozigoto determinava a 
 8
anemia falciforme. Ainda em 1949, Pauling, Itano, Singer e Wells através da 
técnica de eletroforese, descobriram nas hemácias de um paciente com anemia 
falciforme uma hemoglobina anormal, chamada de hemoglobina S (Naoum, 
1987). 
Perutz e Mitchison em 1950 descobriram a hemoglobina S, na forma 
desoxigenada, era muito menos solúvel que a hemoglobina normal, levantando 
hipóteses que o fenômeno de afoiçamento seria provocado pela cristalização da 
hemoglobina S. No mesmo ano, Harris (1950) descreveu os tactóides, cristais em 
forma de fuso, observados em soluções de hemoglobina S desoxigenada. 
Em 1953, Itano introduziu o teste de solubilidade para determinar a 
quantidade de hemoglobina S em amostras de sangue, atualmente chamado de 
teste da mancha, com os reagentes ditionito de sódio e tampão de fosfatos. 
Em suas pesquisas realizadas entre 1956 e 1959, Ingram (1958) aplicando 
a técnica “fingerpriting”, identificou o defeito estrutural da hemoglobina S: a troca 
do aminoácido na cadeia beta da globina. Na década de 60, Murayama (1966) 
demonstrou e identificou a substituição do aminoácido por microscopia eletrônica. 
Diggs e seus colaboradores em 1968 desenvolveram um teste de 
solubilidade em tubo de ensaio, de execução simples e rápida, com leitura a olho 
nu, que teve uma enorme aceitação. 
Em 1971, Nalbandian e colaboradores concluíram que o teste de 
solubilidade em tubo era baseado no método original de Itano usando como 
reagentes o tampão de fosfato de potássio, o ditionito de sódio e a saponina. 
Nalbandian também constatou que o teste apresentava resultado positivo para 
outras hemoglobinas anormais, como a hemoglobina C. Após essas conclusões 
vários autores publicaram suas próprias técnicas para a identificação da 
hemoglobina S, mas havendo ligeiras modificações nos testes e técnica do teste. 
Magalhães e Arashiro (1977) publicaram novo método para visualização 
da presença de hemoglobina S em testes de solubilidade, o chamado teste da 
mancha, com os mesmos reagentes, porém, a observação foi deveras melhorada, 
após a mistura do sangue com o agente redutor colocando-se uma gota sobre 
papel de filtro, formando uma mancha com um espectro central em caso positivo. 
 9
Na década de 70, graças aos disponíveis testes de solubilidade, simples, 
rápidos e pouco onerosos, a presença da hemoglobina S foi considerada um 
problema de saúde pública e o aconselhamento genético como a medida de 
prevenção mais eficaz (Diggs, 1972). Atualmente o teste da mancha e a 
eletroforese são os testes mais utilizados para a identificação do traço falciforme 
(presença de hemoglobina S). 
 
 
 
2.2 - ASPECTOS GENÉTICOS 
 
 
 
 A molécula de hemoglobina é indispensável à manutenção da vida nos 
mamíferos, agindo como um sistema responsável pelo fornecimento de oxigênio e 
pela retirada de gás carbônico dos tecidos. Estas funções são exercidas graças a 
uma estrutura quimicamente organizada que possui duas formas de equilíbrio no 
seu aspecto quaternário: a oxigenada e a desoxigenada. A hemoglobina normal é 
chamada de A e os indivíduos normais são considerados hemoglobina AA 
(Naoum, 1987). Já em doentes com anemia falciforme, que foi o primeiro caso de 
doença molecular, ou seja, causada por alteração numa molécula biológica, a 
hemoglobina produzida é defeituosa e é chamada de S. A hemoglobina S difere da 
normal por apresentar um defeito genético, onde houve uma alteração na cadeia 
beta da hemoglobina, que consiste na substituição do aminoácido ácido glutâmico 
pela valina na posição 6 (Verrastro, 1996). Essa patologia apresenta duas formas 
básicas, a anemia falciforme heterozigótica, onde o indivíduo recebe hemoglobina 
A e hemoglobina S dos pais, chamada de hemoglobina AS (ou portador de 
hemoglobina S ou, ainda, portador do traço falcêmico) e a anemia falciforme 
homozigótica, onde o indivíduo herda de ambos os pais a hemoglobina S, 
chamada de hemoglobina SS (ou portador de anemia falciforme). Então os pais do 
paciente com Anemia Falciforme deverão ser portadores do traço ou doentes. 
Além de filhos com anemia falciforme, pessoas portadores do traço falcêmico 
poderão também ter filhos normais ou portadores do traço como eles. Na figura 3, 
observa-se a probabilidade de doentes, de normais e de traços falciformes 
(Verrastro, 1996). 
 10
 
Figura 3 – Cruzamento de um casal com traço falciforme. 
Fonte : Programa Anemia Falciforme do Ministério da Saúde. 
 
A forma heterozigótica é praticamente assintomática, porém nos casos em 
que os níveis de hemoglobina S chegam a 45%, pode ocorrer falcização em 
situações de hipóxia (diminuição da oxigenação), como em anestesias ou 
exposição a altitudes elevadas. Já a forma homozigótica é extremamente 
sintomática, com várias complicações, que podem levar a morte e exigem muitos 
cuidados ao se tratar de tais pacientes. Existem portadores da hemoglobina SS 
(forma homozigótica), que apresentam grande número de hemácias falcizadas sem 
nenhuma sintomatologia, mas são raríssimos. Há a presença de uma outra 
hemoglobina em todos os indivíduos, a hemoglobina fetal (F), ela tem efeito 
inibidor sobre a polimerização. Os portadores de hemoglobina S são 
assintomáticos, pois a concentração de hemoglobina F é alta, em torno de 30%, 
enquanto os portadores de anemia falciforme têm entre 2 e 15% (Naoum, 1987). 
 11
Estudos recentes de mapeamento genético, usando análises de restrição da 
endonuclease do DNA celular para identificar polimorfismos da seqüência de 
nucleotídeos no DNA em torno do gene da cadeia beta (βs globina), lançaram 
alguma luz sobre a origem da mutação hemoglobina S. pelo menos dois genes βs 
diferentes foram identificados relativamente à presença de polimorfismo ligados 
entre si no DNA, flanqueando a extremidade de codificação terminal 3’do gene da 
globina. O gene prevalente no oeste da África (e nos afro-americanos) está num 
DNA semelhante ao do gene que é prevalente na bacia do Mediterrâneo. Por outro 
lado, o gene falciforme encontrado no leste da África (Quênia) está num DNA 
diferente daquele do oeste da África, mas é semelhante ao gene encontrado na 
Arábia Saudita (Wyngaarden & Smith, 1982). 
 
 
 
2.3 - INCIDÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA 
 
 
 
2.3.1 - MUNDIAL 
 Nos últimos 50 anos muitos estudos têm sido realizados em várias partes 
do mundo a respeito da anemia falciforme e traço falciforme, com o objetivo 
inicial de conhecer prevalência e medidas preventivas (Naoum, 2000). 
 A anemia falciforme e o traço falciforme têm origem desconhecida são 
encontrados principalmente na África e em povos ancestrais africanos. O foco 
situa-se principalmente na zona equatorial, delimitado ao deserto do Saara e 
maciço das montanhas da Etiópia ao norte e, ao sul, aos rios Cunene e Zambeze 
(Valadas-Preto, 1980). As mais altas incidências do traço falciforme superam 40% 
em alguns vilarejos do leste africano e situam-se acima de 20% nos países da 
África equatorial: Camarões, Zaire, Guiné, Uganda e Quênia. Também, em países 
asiáticos como Arábia Saudita, Emirados Árabes e regiões da Índia,a prevalência 
da hemoglobina S atinge até 20% da população. Em regiões próximas ao extremo 
asiático os níveis caem para cerca de 5%, como no Nepal. Nas regiões próximas 
do mar Mediterrâneo, incluindo a costa norte da África, Turquia, Líbano, Síria e 
Grécia, bem como Portugal, a incidência situa-se entre 2 e 5% (Naoum, 2000). 
 12
Entretanto é importante destacar que em certos países a prevalência varia 
consideravelmente entre grupos raciais ou vilarejos, como os Eti-Turcos na 
Turquia com 14%, os Khazramah na Síria com 25% e alta incidência em alguns 
pontos da Grécia (Naoum, 2000). Em todas as regiões acima descritas pode-se 
invocar a hipótese malária como fator das altas frequências do gene βs (gene da 
hemoglobina S), onde o estado heterozigoto da hemoglobina S provavelmente 
confere uma vantagem biológica contra a infecção pelo Falciparum malariae, 
onde o parasita ao iniciar o ciclo intracelular na hemácia falcizada, aumenta ainda 
mais a rigidez e a deformidade da célula. Então quando as hemácias passam pelo 
baço (órgão hemocaterítico) realiza-se a caterese dessas hemácias, ou seja, a 
retirada de células velhas ou defeituosas, e por essa razão a frequência do gene da 
hemoglobina S atingiu níveis altos, por seleção natural em áreas geográficas de 
malária endêmica. Em países do novo mundo, como Brasil, Estados Unidos, 
Cuba, Venezuela, Jamaica e Colômbia a presença da hemoglobina S não pode ser 
explicada pela hipótese malária, uma vez que os gens foram introduzidos pelos 
escravos africanos (Wyngaarden & Smith, 1982). 
Em outros países europeus a incidência do traço falcêmico é menor, entre 
1 e 3%, como na Itália, Holanda, Inglaterra e França (Alvarez, 1995). Vários 
países latino-americanos apresentam frequência de doenças falciformes 
significativamente alta, como na ilhas Caribe, onde a população é 
predominantemente negra. Alguns desses países desenvolveram programas de 
controle de hemoglobinopatias com sucesso, como são os casos da Martinica, 
Guadalupe, Jamaica e Cuba. Porém a República Dominicana e Haiti, os países 
mais pobres das Américas, são carentes de qualquer tipo de programa preventivo 
e de controle (Fleury, 2000). 
 Em relação a Cuba, com 65% de brancos descendentes de espanhóis e 
35% de negros do oeste da África, portanto uma população miscigenada, com 
mais de 10 milhões de mulatos, desenvolveu-se um sistema de saúde preventiva 
com ênfase aos cuidados primários e ao mesmo tempo investiu-se em tecnologia 
para os centros especializados em Medicina terciária. Além de ter desenvolvido 
programa de controle às infecções e à subnutrição, com resultados positivos que 
diminuíram os índices de mortalidade e morbidade, desenvolveu também 
 13
controles preventivos para hemoglobinopatias. As frequências de traço falciforme 
variam de 3 a 7% e a expectativa de nascimento de crianças com doenças 
falciformes é cerca de 100 casos novos por ano. Esse reduzido número de 
nascimento de crianças com doença falciforme se deve aos programas de 
prevenção em gestantes, com aproximadamente 160 mil análises eletroforéticas de 
hemoglobinas anuais. Para as gestantes portadoras da hemoglobina S, os estudos 
se ampliam aos seus companheiros e familiares. Além da identificação de casais 
de risco (ambos com hemoglobina S), o serviço de saúde o diagnóstico pré-natal 
por meio de análise do DNA, e na positividade do feto ser portador de anemia 
falciforme, sugere-se o aborto (Naoum, 2000). 
Nos Estados Unidos a incidência de hemoglobina S é encontrada em 8 a 
11% da população negra (Bauer, 1980). 
 A Venezuela e Colômbia apresentam populações com significativas 
freqüência de negros e mulatos e, conseqüentemente, as prevalências de 
hemoglobina S nos dois países também são altas. Estudos realizados em indígenas 
venezuelanos e colombianos não revelaram a presença de hemoglobinopatias em 
suas populações nativas. Ambos os países não têm nenhum programa de 
prevenção até o presente (Naoum, 2000). 
 A Argentina, composta predominantemente por populações nativas e de 
origens européias, estas provenientes da Itália e principalmente da Espanha, tem 
baixíssimas taxas de incidência de portadores de traço falciforme tão quanto 
pacientes com anemia falciforme. Também nesse país não há programas 
preventivos de hemoglobinopatias (Fleury, 2000). 
 Entre os países da América Central que incluem Guatemala, Honduras, El 
Salvador, Nicarágua, Costa Rica e Panamá, com uma população total próxima de 
30 milhões de habitantes a maioria das hemoglobinopatias foi encontrada entre os 
negros e mulatos. As prevalências de hemoglobina S apresentam grande 
variabilidade, de um país para outro. Por exemplo, na Costa Rica, a freqüência 
média é de 11% na sua população negra, enquanto entre os negros da Guatemala é 
de 18% e do Panamá é de 20%. Na Costa Rica, por ter um Centro de 
Hemoglobinopatias mais avançado entre os países da América Central, detectou-
 14
se 2,0% portadores da hemoglobina S e 0,2% de pacientes com anemia falciforme 
em estudos populacionais (Fleury, 2000). 
 Finalmente, o México, que tem a segunda maior população entre os países 
latino-americanos, cerca de 90 milhões de habitantes, apresenta sua composição 
étnica predominantemente de origem indígena, além de mestiços provenientes do 
cruzamento com espanhóis. Os casos de anêmicos e portadores de hemoglobina S 
são esporádicos (Alouch, 1986). 
 Outros países latino-americanos, como o Uruguai, Bolívia, Equador, 
Paraguai, Peru e Chile, carecem de informações a respeito da prevalência de 
hemoglobinopatias em suas populações, muito menos programas de prevenção de 
hemoglobinopatias (Naoum, 2000). 
 
2.3.2 – NO BRASIL 
 A população brasileira, em geral, apresenta grande heterogeneidade 
genética, derivada de grupos raciais formadores, de si também já muito 
diversificados, e dos diferentes graus com que eles se intercruzaram nas várias 
regiões do país. O processo de miscigenação pode ser analisado sob o ponto de 
vista de distribuição geográfica. Os estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e o 
litoral nordestino apresentam uma forma maior de miscigenação branco-negra. Já 
no interior do nordeste, o Amazonas, o Pará e parte do Maranhão a miscigenação 
é branco-indígena, bem como os estados de Mato Grosso, Mato grosso do Sul e 
Goiás. No sul há uma visível predominância do indivíduo branco provocada por 
diferentes correntes migratórias, principalmente européia. As incidências das 
hemoglobinopatias estão intimamente relacionadas com as etnias que forma a 
nossa população. Neste contexto insere o estudo de prevalência do gene da anemia 
falciforme na população brasileira. Esse estudo analisou 101 mil amostras de 
sangue de 65 cidades de 16 estados do Brasil (tabelas 1 e 2) revelaram que a 
prevalência do traço falciforme é em geral de 2,1%, entre pessoas de cor branca é 
de 1,18% e de cor negra é de 4,87%, havendo uma enorme variação regional 
(Hutz, 1981; Lima & Fleury, 1989). 
 É destacável a diminuição da prevalência de hemoglobina S na população 
total na direção norte-sul do Brasil (tabela 2), enquanto que a prevalência entre as 
 15
pessoas de cor negra se mantém num nível quase homogêneo entre 4,03% e 5,4% 
(Naoum, 1987). 
 As prevalências de hemoglobina S por faixas etárias nas populações gerais 
(brancos e negros) das diferentes regiões do Brasil podem ser avaliadas na tabela 
3, onde, analisando estatisticamente, mostram que não há alterações significativas 
entre elas (Hutz, 1981). 
 A maioria dos estudos sobre a doenças falciformes estão relacionados a 
portadores da hemoglobina S, e não diretamente de pacientes com a anemia 
falciforme, já que tais dados são importantes para os diversos projetos de 
prevenção de hemoglobinopatias. Esses estudos sobre a população brasileira estão 
relacionados nas tabelas 1, 2 e 3 encontradas a seguir. 
 
Tabela 1 – Distribuição percentual da hemoglobina S em 101 mil amostrasde 
sangue provenientes de quinze estados brasileiros e Distrito Federal. 
Estados Brancos Negros Total 
Alagoas 1,67 6,93 4,83 
Bahia 3,68 6,21 5,48 
Ceará 1,38 4,78 2,80 
Distrito Federal 1,83 3,70 2,92 
Goiás (*) 1,91 5,26 3,61 
Maranhão 2,48 3,51 3,06 
Mato Grosso (*) 1,89 3,85 3,05 
Minas Gerais 2,44 6,14 3,72 
Pará 2,80 5,02 4,40 
Paraíba 1,19 3,29 2,19 
Paraná 1,18 4,19 1,82 
Pernambuco 0,88 1,80 1,33 
Piauí 3,63 5,10 4,77 
Rio de Janeiro 2,08 5,27 3,12 
Rio Grande do Norte 1,04 5,11 3,43 
São Paulo 0,96 4,92 1,54 
Total (média) 1,18 4,87 2,10 
(*) Na época das análises não havia a subdivisão dos estados de Goiás e Mato Grosso em 
Tocantins e Mato Grosso do Sul, respectivamente. 
Fonte : Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – volume 22 – outubro 2000 
 
 
 
 
 16
Tabela 2 – Distribuição percentual da hemoglobina S em 101 mil amostras de 
sangue provenientes das regiões norte, nordeste, centro-oeste, sudeste e sul. 
Região Caucasóide Negróide Total 
Norte 2,80 5,14 4,49 
Nordeste 2,18 5,13 4,05 
Centro-oeste 1,85 4,03 3,11 
Sudeste 1,12 5,54 1,87 
Sul 1,18 4,53 1,87 
Fonte : Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – volume 22 – outubro 2000. 
 
 
Tabela 3 – Distribuição percentual dos de hemoglobina S por faixa etária na 
população geral analisada, obtida de 101 mil amostras de sangue, por região do 
Brasil. 
Região Faixa-Etária % de hemoglobina S 
NORTE 00-10 5,93 
 11-20 5,45 
 21-30 3,56 
 31-40 5,33 
 41-50 3,36 
 51 ou + - 
NORDESTE 00-10 6,13 
 11-20 5,25 
 21-30 3,92 
 31-40 5,00 
 41-50 2,81 
 51 ou + 2,21 
CENTRO-OESTE 00-10 5,08 
 11-20 3,26 
 21-30 3,04 
 31-40 3,27 
 41-50 2,78 
 51 ou + 2,04 
SUDESTE 00-10 2,12 
 11-20 1,66 
 21-30 2,03 
 31-40 2,35 
 41-50 2,18 
 51 ou + 1,34 
SUL 00-10 2,71 
 11-20 1,88 
 21-30 1,54 
 31-40 1,65 
 41-50 1,47 
 51 ou + 1,88 
Fonte : Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – volume 22 – outubro 2001. 
 17
 
2.4 - DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL 
 
 
 
2.4.1 - DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
 O diagnóstico desta patologia exige dos profissionais da saúde muita 
atenção para os diversos sintomas, apesar de alguns portadores da doença 
apresentarem curso benigno, não apresentando sintomatologia referida pelos 
pacientes. 
 O início das manifestações é ainda na vida extra-uterina, com um quadro 
de anemia hemolítica. Até o primeiro ano de vida, 50% dos casos já sofreram 
crises dolorosas e 99% até aos 6 anos, raramente se diagnosticam doentes após 
esta idade (Naoum, 1987). 
 Para se diagnosticar a anemia falciforme em crianças, é necessário 
identificar os fatores desencadeantes das crises dolorosas e anemia hemolítica, que 
são: 
- infecção – é o mais freqüente, principalmente pneumonia e amidalite 
(Konotey-Ahulu, 1971). 
- Febre – geralmente acompanha a infecção. O aumento da temperatura 
facilita a polimerização que consiste na distorção da forma da hemácia 
(Naoum, 1987). 
- Acidose – a queda do pH reduz a afinidade da hemoglobina e o oxigênio, 
facilitando o estado desoxigenado aumentando a falcização das hemácias. 
O jejum prolongado numa infecção ou carência alimentar é fator causador 
de acidose metabólica (Naoum, 1987). 
- Desidratação – fator que pode contribuir para o aumento da concentração 
da hemoglobina corpuscular média, aumentando assim a polimerização da 
hemoglobina S. Pode vir acompanhando a diarréia infecciosa (Platt, 1982). 
- Frio – a vasoconstrição produzida pelo frio causa a estase (parada 
circulatória do sangue) na microcirculação (Beutler, 1983). 
- Altitude – a queda da pressão parcial de oxigênio que ocorre com a 
elevação da altitude é fator desencadeante de crises mesmo para 
 18
portadores da hemoglobina S (heterozigotos). Os portadores de anemia 
falciforme podem ter falcização sob pressão de oxigênio de 40mmHg e os 
portadores de hemoglobina S com pressão de 15mmHg. Os aviões 
comerciais mantêm nas cabines uma pressão atmosférica semelhante a 
uma altitude de 1500 a 2000 metros e alguns doentes (homozigotos) 
apresentaram crises dolorosas ou infarto nestas circunstâncias (Beutler, 
1983; Lane, 1985). 
As crises de doentes com anemia falciforme acontecem em vários locais, é 
importante diagnosticá-los devidamente. Os locais mais importantes são: 
- Abdômen - oclusão do mesentério e das vísceras abdominais induz a dor 
abdominal que pode variar de leve à intensa, inclusive com sinais de 
irritação peritoneal. 
- Pequenos ossos da mão e pé (dactilite) - oclusão dos pequenos vasos causa 
edema, dores, febre e há destruição óssea evidenciada em exames 
radiológicos. Ocorrem em crianças de até 3 anos de idade (Naoum, 1987). 
- Grandes ossos, coluna e articulações - após os 3 anos de idade , oclusão de 
pequenos vasos da medula óssea dos ossos longos, coluna e articulações , 
causa acontecimento de dor, edema, e alterações no mapeamento ósseo. A 
diferenciação com osteomelite pode ser facilitada pelo mapeamento da 
medula óssea. (Naoum, 1987). 
- Cabeça do fêmur - em alguns pacientes pode ocorrer necrose da cabeça do 
fêmur, ocorrendo obstrução das pequenas veias da articulação. Nesse caso 
a cabeça do fêmur (osso da coxa), se achata e a perna encurta; muitas 
vezes há muito incômodo (Naoum, 1987). 
- Vasos cerebrais - a oclusão de grandes ou pequenos vasos cerebrais têm 
conseqüências graves para o doente, levando a convulsão, dores de cabeça, 
déficit sensorial, alteração de consciência e hemorragia. Também pode 
ocorrer oclusão dos vasos que nutrem as grandes artérias cerebrais. Para 
diagnosticar danos cerebrais, é necessário baixar a concentração de 
hemoglobina S (a menos de 30 %) do paciente, já que o exame de 
angiografia cerebral utiliza um contraste radiológico, que por sua vez é 
facilitador da falcização das hemácias (Alavi, 1984). 
 19
Pacientes com nível inferior a 8% de hemoglobina fetal são mais 
propensos a crises cerebrais (Alavi, 1984). 
- Pulmões - são muito afetados pela oclusão dos pequenos e, eventualmente, 
dos grandes vasos pulmonares. Na maioria das vezes é impossível 
distinguir um quadro de trombose de um infeccioso. O resultado é um grau 
acentuado de hipóxia (diminuição da oxigenação) levando a um quadro de 
febre, dor torácica, leucocitose (aumento de leucócitos) e infiltrados 
pulmonares. Os grandes vasos pulmonares podem ser ocluídos por 
embolia pulmonar ou de medula óssea, causando morte súbita (Naoum, 
1987). 
O diagnóstico clínico também investiga outras manifestações agudas que 
também podem ser consideradas crise, que são: 
- Crise de seqüestração esplênica ou hepática - na infância, o baço e 
raramente o fígado, aumenta subitamente de volume, seqüestrando grande 
parte da volemia de sangue, piorando o quadro de anemia e causando 
colapso circulatório. Em certos casos, pode ocorrer hipovolemia grave 
com choque e morte (Emond, 1985). 
- Crises infecciosas - infecções constituem a maior ameaça ao homozigoto. 
Costumam ser o motivo mais comum de hospitalização e morte (Konotey-
Ahulu, 1971). As infecções podem ser diagnosticadas por gram-positivos 
(S. pneumoniae) e gram-negativos (Salmonella), causando algumas 
complicações: pneumonia, meningite, e outras. A perda da função 
esplênica pode é o principal da queda da resistência a infecções. Essa 
função pode ser restaurada temporariamente em indivíduos com pouca 
idade, por transfusões de sangue. A prevalência de infecções urinárias é 
muito elevada nesses doentes (Naoum, 1987). 
 Os profissionais da saúde analisam os pacientes, também através do diagnóstico 
de algumas lesões crônicas, onde se observam as seguintes alterações: 
- crescimento e desenvolvimento sexual – após os dez anos de idade é 
possível observar a defasagem de peso e altura em relação a indivíduos normais 
da mesma faixa etária. Geralmente, mais tarde recuperam a altura, sendo que os 
adultos com Doença Falciforme são com freqüência tão alto quanto os outros. 
 20
Ocorre uma decréscimo nos níveis de testosterona.A maturidade sexual é 
retardada em ambos os sexos. A fertilidade parece ser normal, tanto nos homens 
como nas mulheres (Platt, 1984). 
 - icterícia – as crianças com anemia falciforme freqüentemente têm uma 
coloração amarela na parte branca dos olhos. Esta característica é causada pelo 
aumento dos níveis sangüíneos da bilirrubina (produto resultante da quebra da 
hemoglobina). Se a criança tiver dor abdominal, vômitos ou estiver prostrada, 
torna-se necessário procurar auxílio médico. Muitas crianças com Anemia 
Falciforme têm cálculos biliares (Naoum, 1987). 
- ossos e articulações – o crânio, ossos longos, vértebras e as grandes 
articulações sofrem mudanças típicas da doença. Necrose asséptica (morte do 
tecido não relacionada à infecção) do osso devido à lesão causada por enfartes 
pode ocorrer em qualquer osso, acometendo parcialmente a cabeça do fêmur. Esta 
complicação pode se iniciar em crianças com mais de 5 anos de idade; todavia, é 
mais comum surgir bem mais tarde (Hutz, 1981). 
 - Rins e trato urinário-genital – lesões causadas por repetidas obstruções 
de pequenos vasos fazem com que os rins percam sua capacidade de concentrar 
urina. Portanto, esses pacientes eliminam sempre grande quantidades de urina em 
qualquer situação. O resultado é micção freqüente, em alguns enurese (urinar na 
cama) e desidratação quando houver aumento das atividades em dias quentes. 
Quando os líquidos forem eliminados de outras maneiras, como transpiração 
excessiva, diarréias ou vômitos, a desidratação ocorre e pode surgir um episódio 
doloroso vaso-oclusivo. Ocorre também o priapismo, que é um estado de ereção 
dolorosa, causada pela obstrução dos vasos do pênis (falcização nos corpos 
cavernosos). Geralmente ocorre espontaneamente, à noite. O tratamento imediato 
visa evitar complicações futuras. Este quadro também pode ocorrer de forma 
passageira e repetida (Naoum, 1987). 
- olhos – falcizações repetidas na microcirculação podem levar a um 
aspecto mais proeminente dos vasos da conjuntiva e da retina, podendo em certos 
casos ocorrer hemorragias que podem levar à lesão do órgão e cegueira (Naoum, 
1987). 
 
 21
2.4.2 - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
O diagnóstico de anemia falciforme deve ser considerado, principalmente 
em pacientes de cor negra que se apresentem com anemia hemolítica. 
Inicialmente, pode-se lançar mão de um exame inespecífico como o 
hemograma, que normalmente revela anemia na maioria das vezes, além de sinais 
indiretos de hemólise caracterizados por hiperbilirrubinemia indireta e 
reticulocitose, que é o aumento de reticulócitos (eritrócitos jovens) na corrente 
periférica (Bauer,1980). 
Leucocitose com neutrofilia (aumento de neutrófilos) moderada não 
necessariamente relacionada à infecção e trombocitose completam o quadro 
hematológico, notadamente durante as crises vaso-oclusivas. Plaquetopenia 
(deficiência de plaquetas, índice abaixo do normal) pode ocorrer em quadros de 
seqüestração esplênica que consiste no afoiçamento das hemácias do baço levando 
ao seqüestro do sangue, diminuindo os níveis de hemoglobina, causando palidez e 
dor (Verrastro, 1996). 
O esfregaço de sangue periférico também é bastante útil, podendo 
apresentar anisopoiquilocitose (variação de tamanho e forma da hemácia) e 
policromasia que é a variação de cor das hemácias (Verrastro, 1996). 
São observadas alterações morfológicas dos eritrócitos, com a presença de 
células afoiçadas, assim como eritroblastos em várias etapas maturativas e um 
número apreciável de eritrócitos siclêmicos irreversíveis. A presença de hemácias 
de tamanho aumentado evidencia carência de folato (ou ácido fólico, substância 
química participante da síntese do DNA na célula) e/ou reticulocitose 
(Verrastro,1996). 
O teste de afoiçamento positivo (utilizando como agente redutor o 
metabissulfito de sódio) ou o teste de solubilidade indicam a presença de 
hemoglobina S, mas não fazem distinção entre anemia falciforme e o traço 
falciforme. É a eletroforese de hemoglobina que estabelece o diagnóstico. 
Pacientes com anemia falciforme (homozigotos) apresentam cerca de 2 a 20% de 
hemoglobina Fetal e 2 a 4% de hemoglobina A2. O restante é hemoglobina S. A 
hemoglobina A não é detectada a menos que o paciente tenha sido transfundido 
nos últimos 4 meses (Verrastro, 1996). 
 22
2.5 - TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME 
 
 
 
2.5.1 - T RATAMENTO PREVENTIVO 
 
 
 
 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO Working Group, 
1982), o tratamento deve ser preferencialmente preventivo, devendo ser abordado 
vários tópicos : 
Infecções - devem ser combatidas através de vacinas, como a 
pneumocócica, apesar das falhas de imunização (Ahonkhai, 1979). Estudos de 
Weintrub (1974) mostraram a necessidade do reforço de vacinação entre 3 a 5 
anos, havendo mínimas reações colaterais. È extremamente importante que os 
pacientes tenham a caderneta de vacinação atualizada, sendo assim, após os 10 
anos de idade são raros os casos de morte por infecções. A melhoria das 
condições de nutrição, higiene, e educação obviamente diminui a exposição a 
agentes e aumenta as defesas naturais (Naoum, 1987). 
 Analgésicos - o uso de analgésicos potentes, tipo narcóticos, deve ser 
evitado a todo custo, somente usado em casos mais graves, pois pode induzir ao 
hábito e simulação de crises para sua obtenção (Serjeant, 1985). 
 Assistência médica - a assistência médica deve ser freqüente com retornos 
a cada 6 ou 8 semanas, pois esta medida por si só age como diminuidora do 
número de crises (Konotey-Ahulu, 1971). 
 Ácido fólico - o ácido fólico é uma vitamina importante na formação das 
hemácias, deve ser usado continuamente na gravidez e nos períodos de 
crescimento e “stress”. Seu uso indiscriminado pode resultar em dependência 
psicológica, além da inutilidade de seu emprego em adultos para tratar as anemias 
(Serjeant, 1985). 
Nível sócio econômico - a única medida de impacto, que tem por efeito a 
redução do número de crises, é a melhoria do poder aquisitivo e do nível 
educacional dos doentes de baixa renda, com repercussões imediatas sobre 
 23
nutrição e higiene. Melhoramentos na higiene comunitária também são muito 
importantes, apresentando resultados em curto prazo (Naoum, 1987). 
Aconselhamento psicossocial - assim como nas outras doenças crônicas, 
aspectos psicossociais afetam a adaptação emocional, social e acadêmica dos 
pacientes com anemia falciforme durante toda a sua vida (Naoum, 1987). 
O aconselhamento psicossocial precoce é extremamente importante e os 
pais devem ser esclarecidos a respeito de assuntos como nutrição, seguro de saúde 
e de como lidar com o sentimento de culpa por terem uma criança com uma 
doença hereditária crônica. O médico deve dar a oportunidade aos pais de falar, 
perguntar e expressar seu sentimentos. Eles também devem informar e instruir os 
pais a respeito da melhor maneira de cuidar de seu filho (Naoum, 1987). 
As crianças com anemia falciforme devem ser matriculadas na escola tal 
como qualquer outra criança, a menos que existam razões específicas. É 
importante que os pais notifiquem a condição clínica de seus filhos ao professor e 
diretor da escola e os estimulem sempre a estudar e permanecer na escola, apesar 
das intercorrências que porventura possam ocorrer. Especialmente em relação a 
hipoestenúria, os professores devem ser avisado que crianças com anemia 
falciforme urinam com mais freqüência do que crianças normais; assim sendo o 
pedido de saída de classe para ir ao sanitário não deve ser negado a essas crianças 
(Konotey-Ahulu, 1971). 
É preciso explicar aos pais que seus filhos devem receber o mesmo 
tratamento que recebem as crianças sem a doença, e que seus estilos de vida 
devem ser os mais normais possíveis, de modo que eles possam se desenvolver 
satisfatoriamente (WHO Working Group, 1982). 
O período da adolescência representa uma transição marcadapor 
mudanças emocionais, físicas e sociais, onde características como icterícia, 
enurese (incontinência de urina), retardo da maturação física e do crescimento e 
outros, podem prejudicar o ajuste do adolescente doente (WHO Working Group, 
1982). 
A superproteção dos pais, parentes e amigos muitas vezes é bastante 
prejudicial, já que o adolescente quer ser independente, mas se sente forçado a 
 24
depender dos pais quando surgem as intercorrências (WHO Working Group, 
1982). 
Na ausência de contra-indicações, o paciente deve ser encorajado a 
praticar esportes, com moderação, e no que diz respeito à sexualidade, é 
importante o uso de métodos anticoncepcionais de modo a evitar gravidez 
indesejada (Konotey-Ahulu, 1971). 
Durante a idade adulta, problemas sócio-econômicos como o desemprego 
podem se fazer presentes, além de problemas emocionais e psicológicos incluindo 
as dificuldades nos relacionamentos, a baixa auto-estima e preocupação com a 
morte. Por isso, mesmo durante a fase adulta, o acompanhamento psicológico se 
faz bastante necessário, podendo ser muito benéfico (Naoum, 1987). 
Desidratação - deve-se evitar a desidratação, mantendo uma hidratação 
adequada, com ingestão líquida acima de 30mL/Kg, principalmente em climas 
quentes ou havendo hipostenúria, que é fator de diurese excessiva (Naoum, 1987). 
Frio - o frio provoca vasoconstrição e estase. O doente deve evitar bebidas 
geladas, natação em água fria e transporte em grandes altitudes, evitando as crises 
de falcização. 
Readaptação profissional - muitos portadores de anemia falciforme com 
evolução benigna são diagnosticados após a adolescência (10%, segundo Hutz, 
1981) e apresentam alguns sintomas por condições adversas no trabalho. Neste 
caso, recomenda-se uma readaptação profissional, tentando conduzir os pacientes 
a trabalhos sedentários (Tavares, 1981). 
 
 
2.5.2 - TRATAMENTO CURATIVO 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO Working Group, 1982) 
deve-se tentar interferir em condições gerais em complicações tais como: 
Infecções - identificação do foco infeccioso, se possível, com isolamento 
do germe e antibiograma e, assim que for possível, receitar o antibiótico 
adequado. A investigação de rotina deve incluir hemoculturas, cultura de urina, 
radiografia do tórax. A fosfatase alcalina dos leucócitos, técnica citoquímica que 
 25
mostra o aumento da atividade em infecções, pode ser útil para se distinguir uma 
crise dolorosa com ou sem componente infeccioso, para melhor medicar o 
paciente (Wajima, 1975). 
Transfusão de sangue - são indicadas somente nas seguintes situações: 
- crises graves recorrentes que não respondam ao tratamento convencional; 
- Lesões neurológicas graves (diminuir a concentração da hemoglobina S 
abaixo de 30%). 
- Complicações na gravidez (elevar a taxa de hemoglobina A entre 20 e 40%). 
- Grandes cirurgias sob anestesia geral, cirurgias de emergência ou ortopédicas, 
para reduzir a hemoglobina S abaixo de 40% (Alavi, 1984). 
Crises dolorosas - para o tratamento dessas crises é recomendável o uso de 
líquidos e analgésicos. 
 Líquidos – suficientes para corrigirem o déficit que pode existir, por 
hipertonicidade e perdas por febre, hipostenúria, diarréia ou vômitos. Os líquidos 
podem ser administrados via oral nas doses acima de 30mL/Kg em caso de 
perdas. Os líquidos infundidos devem conter sódio (solução fisiológica). Soluções 
hipotônicas têm se mostrado vantajosas para baixar a concentração da 
hemoglobina corpuscular média. Se houver acidose, corrige-se com bicarbonato 
de sódio, de acordo com a dosagem do sangue arterial (Naoum, 1987). 
 Analgésicos – atualmente vários são os indicados para o tratamento, como 
acetaminofen. A dipirona sódica (aspirina) é contra indicada por poder piorar uma 
acidose preexistente, já que os portadores de anemia falciforme têm pH sangüíneo 
inferior ao normal. Os analgésicos receitados possuem efeito antipirético, o que é 
benéfico. Recomenda-se que o doente seja aquecido sem provocar sudorese. O 
alívio da dor é importantíssimo, pois é geradora de “stress” e desconforto. Em 
adultos, a utilização de tranqüilizantes, como o diazepam, tem sido útil, quando o 
componente emocional é muito intenso (Naoum, 1987). 
Crise pulmonar aguda - a utilização de penicilina é recomendada. Se o 
exame de gasometria arterial revelar que a pressão do oxigênio for inferior a 70 
mmHg, se faz necessário à administração do oxigênio. A piora clínica, apesar 
destas medidas, indica exsangüíneo-tranfusão parcial que consiste na troca de 
cerca de 50% do sangue do paciente (Verrastro, 1996). 
 26
Úlceras de perna - recomenda-se repouso com elevação do membro 
afetado, curativos e combatendo a infecção e mantendo a boa higiene local. Após 
a alta hospitalar é comum a recidiva, ou seja, reaparecimento da doença (Naoum, 
1987). 
Priapismo - aconselha-se à administração de líquidos, analgésicos e 
transfusões de sangue. No entanto a terapêutica cirúrgica tem sido preferida pelos 
urologistas, mesmo sabendo que pode levar a impotência sexual irreversível 
(Serjeant, 1985). 
Seqüestração esplênica - transfusões sangüíneas são utilizadas procurando 
manter o hematócrito acima de 24% (o hematócrito normal é acima de 38%). 
Transfundir numa velocidade de 2,0mL/Kg/hora. Em crianças com função 
esplênica preservada, colocar em regime transfusional por 1 ano, transfundindo a 
cada 4 a 6 semanas, mantendo a hemoglobina S abaixo de 30 % (Verrastro, 1996). 
Necrose da cabeça do fêmur - se os sintomas forem incapacitantes, devem 
ser tomados cuidados ortopédicos para aliviá-los. Nos adultos deve-se considerar 
o meio cirúrgico, colocando-se uma prótese total do quadril, nos quadros muito 
dolorosos (Naoum, 1987). 
Lesões oftalmológicas - são comuns em portadores de hemoglobina S 
exigem cuidados oftalmológicos especializados. Essas lesões estão relacionadas 
com baixos níveis de hemoglobina fetal (Naoum, 1987). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27
2.6 - REAÇÕES ADVERSAS DAS TRANSFUSÕES 
 
 
Define-se uma reação transfusional como todo e qualquer problema 
indesejável que ocorra durante ou após uma transfusão de sangue ou 
componentes. De acordo com a sua natureza e o momento da instalação, as 
reações transfusionais se dividem em: 
 
2.6.1- REAÇÕES AGUDAS NÃO IMUNOLÓGICAS 
 
 
Sobrecarga circulatória 
 Decorre do súbito aumento de volemia, geralmente num paciente 
cardiopata. A sua prevenção é feita com o uso de concentrado de glóbulos, 
evitando-se o uso de sangue total em idosos ou pacientes com problemas 
cardíacos. Na necessidade de transfusões em cardiopatas severos, aconselha-se 
que a taxa de infusão seja de 1 ml/Kg/hora. O uso concomitante de diuréticos 
poderá ser benéfico nesses casos (Verrastro, 1996). 
Reações Hemolíticas 
 Várias são as causas que condicionam reações hemolíticas não 
imunológicas do sangue transfundido, devendo-se diferenciá-las das reações 
imunológicas, de conseqüências mais severas. 
 O período de estocagem dos concentrados de hemácias deve ser 
respeitado, pois com a redução progressiva dos níveis de ATP intra-eritrocitário, 
aumenta-se a rigidez eritrocitária, impedindo a sua circulação nos sinusóides 
esplênicos, com retenção e hemólise das hemácias transfundidas (Verrastro, 
1996). 
 Além do período de estocagem, a temperatura na qual a unidade é 
conservada também exerce um importante papel na sobrevida eritrocitária pós-
tranfusional. Hemácias submetidas a temperatura iguais ou inferiores a 0oC 
sofrem lesões irreversíveis (por desidratação celular); temperaturas elevadas 
também ocasionam desarranjos enzimáticos que diminuem a sobrevida 
eritrocitária. O aquecimento de unidades hemoterápicas foi anteriormente 
discutido (Verrastro, 1996).. 
 28
O trauma físico às hemácias, como em circulações extracorpóreas, 
recuperação intra-operatória de sangue por aspiração a vácuo ou infusão sobrepressão, particularmente quando são utilizadas agulhas ou cateteres de fino calibre 
também são fatores que desencadeiam quadros hemolíticos (Verrastro, 1996). 
 Alterações de hemoglobinas ou de enzimas (deficiência de glicose-6-
fosfato) do doador podem em alguns casos se associar à hemólise do sangue 
transfundido (Verrastro, 1996). 
Alterações Metabólicas 
 Por se manter armazenado em ambiente artificial, é natural que os 
mecanismos de remoção dos metabólicos celulares sejam diminuídos ou ausentes. 
As principais alterações metabólicas ocorridas com o uso de sangue estocado 
referem-se ao citrato e ao potássio (Naoum, 1987). 
O citrato atua como anticoagulante por se combinar ao cálcio plasmático, 
impedindo a ativação de fatores de coagulação. A sua metabolização se dá pelo 
fígado onde é transformado em bicarbonato e excretado pelos rins. A toxidade ao 
citrato ocorre principalmente nos pacientes submetidos a transfusões maciças, 
quando são infundidos valores superiores a 1,0mL/kg/minuto de plasma (ou o 
equivalente a 100ml de sangue total/minuto), manifestando-se por parestesias 
peri-orais, tremores musculares e nos casos mais graves náuseas, vômitos e 
alterações cardíacas, como arritmias. Esses sinais são exacerbados se houver 
hipotermia ou hepatopatias associadas. O controle do processo deverá ocorrer 
apenas nos casos mais severos, mediante infusão de cálcio intravenosamente (2ml 
de glucanato a 10% para cada 500ml de plasma infundido). Não se aconselha o 
seu uso profilaticamente, pois pode-se ocasionar uma hipercalcemia iatrogênica 
(de controle clínico mais delicado); além disso, a hipocalcemia pelo citrato 
costuma ser transitória (Verrastro, 1996). 
 A toxidade ao potássio transfusional só ocorre em pacientes 
hipercalêmicos e nefropatas que recebem um grande volume transfundido sendo 
raramente observada. Cada unidade de sangue estocado sofre uma elevação diária 
desse íon. Unidades irradiadas e estocadas posteriormente tendem a apresentar 
níveis mais elevados de potássio (Verrastro, 1996). 
 29
Embolia Gasosa 
 Com o uso de bolsas plásticas, que impedem a entrada de ar no sistema, 
esse fenômeno não é mais observado (Verrastro, 1996). 
Contaminações Bacterianas 
 A infusão de sangue ou componentes contaminados com bactérias é 
geralmente de grande gravidade clínica. 
 Várias são as causas de contaminação de um produto hemoterápico: 
O sistema de coleta já poderá apresentar-se contaminado por bactérias ou 
com substâncias pirogênicas (que causam processo inflamatório); esse fato, 
embora raro, decorre de falhas ligadas ao controle de qualidade de fabricação das 
bolsas de coleta (Verrastro, 1996). 
 Durante a coleta, deve-se efetuar uma assepsia rigorosa de pele do doador. 
Se a punção ocorrer em local infectado ou se a assepsia não for satisfatória, há a 
possibilidade de penetração bacteriana no sangue colhido, geralmente por 
organismos Gram-positivos da pele e folículos pilosos (Verrastro, 1996). 
 A contaminação do sistema após a coleta por manipulação inadequada do 
produto é mais comum com a utilização de frascos de vidro ou em bolsas plásticas 
quando o sistema é aberto. Nesse caso, os agentes mais freqüentes são bacilos 
Gram-negativo (Verrastro, 1996). 
O doador poderá apresentar bacteremias assintomática durante o momento 
da doação, geralmente por bacilos Gram-negativos que são resistentes a 40C 
(agentes psicrofílicos) com capacidade de multiplicação durante o período de 
estocagem (Verrastro, 1996). 
 Todavia, em um grande número de casos, nenhuma causa de contaminação 
é observada. A entrada de bactérias num produto sangüíneo é determinada pelas 
oportunidades ocorridas durante o seu manuseio, mas as bactérias que se 
desenvolvem após penetrarem no sistema são selecionados de acordo com as suas 
possibilidades de reprodução e multiplicação dentro do produto hemoterápico. 
Esse crescimento apresenta algumas peculiaridades, de acordo com os diversos 
produtos hemoterápicos (Verrastro, 1996). 
 Embora estudos mostrem uma maior incidência de contaminação por 
agentes Gram-positivos em produtos contendo hemácias (sangue total ou 
 30
concentrado de glóbulos) logo pós a coleta, dificilmente esses agentes causam 
problemas, pois não resistem às baixas temperaturas de estocagem. Os principais 
quadros de septicêmicos pós-transfusionais ocorrem por Gram-negativos que 
resistem às temperaturas de refrigeração. Alguns agentes como o Citrobacter 
freundi apresentam a propriedade de utilizarem o citrato como única fonte de 
carbono para seu metabolismo. Infecções por Yersinia enterocolitica geralmente 
se associam a desordens gastrintestinais do doador antes da doação e o número de 
casos relatados vem aumentando nos últimos anos (Verrastro, 1996). 
 A contaminação por plaquetas é mais comum do que as observadas nos 
concentrados de glóbulos, pois a sua conservação ocorre em temperatura 
ambiente, favorecendo o crescimento de Gram-positivos. Se o número de 
bactérias presentes no concentrado de plaquetas durante o seu preparo for pequeno 
(geralmente por assepsia inadequada durante a coleta), a atividade bactericida do 
produto (que é rico em leucócitos e plasma fresco com imunoglobulinas) será 
suficiente para a auto-esterilização. Todavia, se a contaminação inicial for 
elevada, um grande número de bactérias poderá estar presente dentro do produto, 
após dois a três dias de estocagem. Além disso, ao contrário dos concentrados de 
glóbulos, as plaquetas são geralmente administradas em pacientes oncológicos, 
portadores de granulocitopenias (deficiência de granulócitos) e, portanto, mais 
susceptíveis a quadros sépticos, ou seja, de infecção generalizada (Verrastro, 
1996). 
 A contaminação de produtos plásticos, embora possível, é mais rara, pois o 
congelamento dos mesmos durante o seu armazenamento dificulta a proliferação 
bacteriana (Verrastro, 1996). 
 A infusão de um produto maciçamente contaminado produz um quadro 
clínico grave e muitas vezes fatal. A infusão de endotoxinas geradas por Gram-
negetivos ocasiona a elevação de temperatura, vasodilatação periférica, choque, 
hemoglobinúria e coagulação intravascular disseminada. O choque séptico é 
geralmente acompanhado por vasodilatação periférica, dor abdominal e de 
extremidades, vômitos e diarréia (Verrastro, 1996). 
 Tão logo seja suspeitado, deve-se proceder à interrupção da transfusão e 
submissão do produto a exames microbiológicos (incluindo outros fluídos 
 31
intravenosos se estiverem sendo infundidos concomitantemente). A administração 
de antibióticos de largo espectro (geralmente em combinações) deverá ser 
imediata até a identificação do agente. 
 Medidas de suportes gerais como manutenção de pressão ou assistência 
respiratória poderão necessitar de uma unidade de terapia intensiva. 
 Apesar de todas as medidas relacionadas à prevenção da contaminação 
bacteriana em produtos hemoterápicos e do pequeno número de casos relatados 
em relação ao número de pacientes transfundidos, a transfusão de um produto 
maciçamente contaminado é uma das reações transfusionais mais graves e com 
altos índices de mortalidade (Verrastro, 1996). 
 
 
2.6.2 - REAÇÕES AGUDAS IMUNOLÓGICAS 
 
 
Reações hemolíticas agudas 
São umas das mais graves complicações hemoterápicas, ocorrendo durante 
ou logo após (menos de 24 horas) à transfusão. 
As reações hemolíticas agudas ocorrem entre 1:20000 a 1:60000 
transfusões. O sistema ABO responde por 70% dos casos. Apesar da baixa 
incidência, a mortalidade nos receptores é de 40 a 50% dos casos. Os sintomas são 
a febre, dispnéia, dor no trajeto venoso, dor lombar, náusea, hipotensão e outros 
em pacientes acordados. Em pacientes em coma ou anestesiados os sintomas mais 
comuns são hipotensão e hemorragia na ferida cirúrgica (Verrastro, 1996). 
Cerca de 60% dos casos das reações hemolíticas agudas decorrem de 
erros que podem ser facilmente prevenidos como falhasna identificação do 
paciente, da unidade ou da transcrição de resultados. Técnicas de compatibilidade 
executadas inapropriadamente também poderão levar a uma incompatibilidade 
transfusional, porém se seguidas adequadamente, dificilmente acontecerão 
problemas (Verrastro, 1996). 
Reação Febril não hemolítica (RFNH) 
 Uma RFNH é a elevação de pelo menos 1ºC num paciente submetido a 
transfusões, onde nenhuma outra causa que justifique a hipertemia seja observada. 
Esta reação pode ocorrer logo após o início da transfusão ou até quatro horas do 
 32
seu término, é geralmente acompanhada de tremores, calafrios, e nos casos mais 
graves, vômitos, náusea, hipertensão, alterações pulmonares (como a dispnéia) e 
cardíacas. O fenômeno ocorre pela presença no receptor, de anticorpos citotóxicos 
ou aglutinantes dirigidos contra os antígenos presentes nos leucócitos ou plaquetas 
do doador (Verrastro, 1996). 
 A frequência de RFNH é de 0,5% a 1,0% dos casos, ocorrendo mais em 
pacientes politransfundidos como no caso de pacientes graves com anemia 
falciforme. O tratamento é feito à base de antipiréticos e nos casos mais graves 
utilizam-se corticóides. Para evitar uma nova reação recomenda-se utilizar filtro 
de leucócitos nas unidades a serem transfundidas (Verrastro, 1996). 
 
 
 
2.7 - PERSPECTIVAS 
 
 
 Atualmente as melhores perspectivas para combater a anemia falciforme 
são o desenvolvimento de estudos e programas de prevenção desta 
hemoglobinopatia. Os diversos programas a nível mundial como o de Cuba, 
interagindo vários áreas da saúde e os programas desenvolvidos pelo centro de 
hemoglobinopatias na Costa Rica são um exemplo disso. A nível nacional vários 
programas estão em vigor como o Programa Falciforme, desenvolvido pelo 
Serviço de Hematologia do Hospital da Universidade Federal de Alagoas e o 
Programa Anemia Falciforme – Um Problema Nosso, desenvolvido pela Gerência 
Geral de Sangue e Hemoderivados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
vinculada ao Ministério da Saúde. Existem também organizações não 
governamentais, de utilidade pública e sem fins lucrativos, como a Associação 
dos Falcêmicos e Talissêmicos do Rio de Janeiro (AFARJ), que foi criada e é 
dirigida por portadores de anemia falciforme, onde o maior objetivo é orientar e 
auxiliar os portadores desta patologia, representando seus interesses junto às 
diversas instâncias. Nesses programas e associações caminham para duas 
perspectivas, a identificação e o aconselhamento genético dos casais heterozigotos 
(portadores de hemoglobina S) a fim de diminuir a frequência de portadores de 
anemia falciforme. A identificação de casos novos logo após o nascimento, pelo 
 33
estudo do sangue do cordão umbilical, possibilitaria o acompanhamento das 
crianças desde o início das manifestações clínicas, como também levaria a um 
melhor conhecimento da história natural da doença em nosso meio e, finalmente, 
evitariam falsos diagnósticos e tratamentos incorretos ou desnecessários. Já o 
aconselhamento genético tem como objetivo permitir aos indivíduos a tomada de 
decisões consciente e equilibrada a respeito da procriação. Isto envolve também a 
discussão, por exemplo, dos recursos terapêuticos disponíveis para a doença, a 
possibilidade de diagnóstico precoce e de prevenção de complicações graves, 
adoção de filhos e/ou uso de métodos anticoncepcionais. Os programas de 
aconselhamento genético devem visar, fundamentalmente, os interesses dos 
indivíduos e de suas famílias e não os interesses da sociedade. As crianças devem 
ser testadas para a doença tão cedo quanto possível. Medicamentos podem ser 
dados para minimizar a ameaça de outras infecções (Naoum, 1987). 
 Sobre anemia falciforme fala-se muito em perspectivas, que podem vir a 
ser uma realidade para os pacientes desta patologia. São elas: 
 
a) A pesquisa de agente antifalcizante 
 
A exposição extracorpórea ao cianeto tem se mostrado eficaz, mas devido 
à sofisticação só será viável em países ricos e para doentes muito graves. Estão 
sendo estudados agentes menbranoativos, como o cetiedil que é também 
vasodilatador, ou inibidores de polimeralização, como as aspirinas bifuncionais 
(Naoum, 2000). 
 
b) Transplante de medula óssea 
 
São numerosos os problemas a serem resolvidos com relação à ablação da 
medula doente e à reação enxerto-contra-hospedeiro. A chance de se encontrar 
doador relacionado é pequena, e o procedimento é caro e complicado para ser 
usado em larga escala (Naoum, 2000). 
 
c) Terapêutica genética 
 
Pode ser usada de duas maneiras. Uma delas seria aumentar a síntese de 
hemoglobina fetal através de drogas como a 5-azacitidina ou a hidroxiuréia, já que 
 34
estudos recentes indicam que altas concentrações de hemoglobina fetal é 
particularmente útil em pacientes com anemia falciforme, inibindo a 
polimerização da hemoglobina S e potencialmente reduz as manifestações de 
oclusão de vasos e hemólise (Gonçalves et al., 2001). A outra maneira seria 
substituir o gene afetado, o que os biologistas moleculares pensam e tentam 
conseguir em futuro próximo, mas a tecnologia é inacessível para os países não 
desenvolvidos (Naoum,2000). 
 
 
 
 
 
 
3 - COMENTÁRIOS FINAIS 
 
 
 
 
 
Desde a descrição da anemia falciforme até a última década, muito pouco 
podia se fazer para melhorar as condições de vida dos pacientes, estando estes 
destinados a sofrer diversas intercorrências e a apresentar uma baixa expectativa 
de vida. 
Recentemente, vários avanços têm sido feitos, tanto a nível de citogenética 
e diagnóstico como também no tratamento de suas complicações. Além disso, as 
recentes pesquisas em busca de drogas capazes de reduzir a falcização das 
hemácias, como a hidroxiuréia e de tratamentos curativos como o transplante de 
medula óssea demonstram que num futuro próximo será possível ao paciente com 
anemia falciforme ter uma vida normal. 
Por enquanto, cabe aos médicos, independente da especialidade, saber não 
só diagnosticar a doença, como também tratar adequadamente esses pacientes de 
modo a permitir que eles vivam com menos complicações, enquanto se busca um 
tratamento definitivo para a doença. 
 
 
 
 
 
 35
4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
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