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FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Profª. Gislaine Holler ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Profª. Gislaine Holler ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/articulacao-temporomandibular MOVIMENTOS DA ATM Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. CONSULPAM – PREFEITURA DE ARARAQUARA/ SP - 2023 A articulação temporomandibular é uma das articulações mais complexas do corpo humano responsável pelos movimentos de abertura e fechamento da boca. Pode-se identificar vários outros movimentos existentes da ATM, EXCETO os movimentos de: A) Depressão e retração. B) Retração e protusão. C) Protusão e elevação. D) Lateralização medial e rotação interna. MÚSCULOS - ATM Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. Músculos supra-hióideos, infra-hióideos e platisma Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. Fonte: OKESON, 2008. MÚSCULOS - ATM MOVIMENTOS MÚSCULOS Elevação (fechamento da boca) Temporal, masseter e pterigóideo medial Depressão (abertura da boca) Pterigóideo lateral, supra-hióideos e infra- hióideos. Protrusão ou protração (movimento da mandíbula para a frente) Pterigóideo lateral Retrusão ou retração (puxa a mandíbula para trás) Temporal (fibras oblíquas posteriores e quase horizontais) e masseter Movimentos laterais (rangido dos dentes e mastigação) Temporal do mesmo lado, pterigóideos do lado oposto e masseter N E R V O T R IG Ê M E O ( N C V ) INERVAÇÃO Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. FACET – PREFEITURA DE SANTA ISABEL/PB - 2024 Sobre a articulação temporomandibular (ATM), assinale a alternativa incorreta. A) É responsável pelos movimentos de elevar, deprimir, retrair e protruir a mandíbula. B) É uma articulação sinovial do tipo gínglimo. C) É constituída por dois ossos: o osso temporal do crânio e a mandíbula. D) O nervo facial é o principal responsável por sua inervação. E) É formada pelos músculos: temporal, masseter, pterigoideo medial e pterigoideo lateral. IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA Fonte: DALLEY, A.F. Moore Anatomia orientada para a clínica, 2024. INSTITUTO EXCELÊNCIA – PREFEITURA DE TAUBATÉ/SP - 2019 A vascularização da Articulação Temporomandibular -ATM é realizada: A) Pela artéria temporal superior, meníngea média e maxilar B) Pela artéria cervical, temporal inferior e maxilar C) Pela artéria carótida, facial e maxilar. D) Nenhuma das alternativas. AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Profª. Gislaine Holler AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA I. Queixa principal (pode ser mais de uma) A.Localização da dor B. Início da dor 1.Associada a outros fatores 2. Progressão C. Características da dor 1.Qualidade da dor 2. Comportamento da dor a.Temporal b.Duração c.Localização 3. Intensidade da dor 4. Sintomas concomitantes 5. Curso da dor D. Fatores agravantes e atenuantes 1.Função e parafunção 2. Modalidades físicas 3. Medicações 4. Estresse emocional 5. Distúrbios do sono 6. Disputa judicial E. Consultas e/ou tratamentos passados F. Relação com outras queixas álgicas II. História médica pregressa III. Revisão dos sistemas IV. Avaliação psicológica? AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ✓ Exame dos Nervos Cranianos – Nervo Trigêmeo (NC V) Fonte: OKESON, 2008. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Fonte: OKESON, 2008. Aparelho Mastigatório Músculos DentesArticulações AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ✓Exame da Coluna Cervical -Amplitude de Movimento - goniometria -Postura (corporal também) -Pontos gatilhos -Tensão Muscular ✓Testes de força muscular – protusão, depressão, elevação, lateralização da mandíbula. Fonte: OKESON, 2008. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ATM Fonte: OKESON, 2008. ✓ Palpação muscular bilateral: - Temporal; - Masseter; - Esternocleidomastóideo; - Músculos posteriores (esplênio da cabeça, trapézio, elevadores da escápula, occipitais) ✓ Palpação da ATM com e sem abertura da boca. ✓ Manipulação funcional dos pterigóideos lateral e medial. Fonte: OKESON, 2008. ✓ Manipulação funcional dos pterigóideos lateral e medial. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ATM Fonte: CARDOSO, A.B. et al., 2006. ✓ Máxima Distância Interincisal – Abertura da boca - Amplitude normal – 53-58 mm (Okeson, 2006). Outros autores – 40 a 50 mm - Abertura simétrica, com desvio ou deflexão? Fonte: OKESON, 2008. RESTRIÇÃO ✓ Lateralização e Protusão AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - ATM INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO - DTM ✓ DC/TMD (antigo RDC/TMD) – instrumento padrão para avaliação clínica da DTM Fonte: CUNHA, T.A., 2023. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO - DTM ✓ DC/TMD (antigo RDC/TMD) – instrumento padrão para avaliação clínica da DTM Fonte: CUNHA, T.A., 2023. ✓ Índice Anamnésico de Fonseca - Classifica a gravidade da DTM INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO - DTM Fonte: GROSSI & OLIVEIRA, 2008. MS CONCURSOS - PREFEITURA DE FORMIGUEIRO/RS – 2024 Dentre as formas de avaliação dos pacientes com DTM, (Disfunção temporomandibular), qual a ferramenta mais utilizada para diagnóstico clínico dessa condição? A) NIOSH. B) TAMPA. C) RDC. D) RULA. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Profª. Gislaine Holler DEFINIÇÃO ✓ Alterações envolvendo a ATM e seus componentes funcionais (músculos, ligamentos, disco articular). ✓ Engloba variadas desordens relacionadas ao sistema mastigatório e que se manifestam principalmente com dor, que pode irradiar para cabeça e braços, estalos ou crepitações e dificuldades de abrir ou fechar a boca. DEFINIÇÃO ETIOLOGIA – multifatorial ✓ alterações de oclusão; ✓ ausência de dentes; ✓ próteses totais (dentaduras), parciais (ponte móvel) ou pontes fixas mal adaptadas; ✓ mastigação unilateral; ✓ hábitos parafuncionais; ✓ alterações posturais; ✓ tensão emocional; stress – hiperatividade muscular; ✓ Respiração bucal – facilita a protusão da cabeça, abaixamento da mandíbula, posição inferiorizada e anteriorizada da língua; ✓ traumas articulares agudos e crônicos; ✓ patologias sistêmicas, entre outros. Alterações Posturais A postura da cabeça e do pescoço e a oclusão são mutuamente relacionadas, assim, a postura ideal é dividida em três classes, sendo: FONTE: Adaptado de GOMES, 2008. via UOL CURSOS TECNOLOGIA EDUCACIONAL LTDA. Alterações Posturais FONTE: OKESON, 2008. SINTOMAS DA DTM ✓ Dor na ATM; ✓ Cefaleia; ✓ Crepitações/ Estalidos na ATM; ✓ Restrição da função mandibular; ✓ Sintomas musculares; ✓ Dor na região supraorbitária e nos olhos; ✓ Dor no ouvido; ✓ Sintomas labirínticos (tonturas, vertigens). CLASSIFICAÇÃO DAS DTMS Fonte: OKESON, 2008. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Fonte: OKESON, 2008. ✓ Objetivo: melhorar a função da ATM e reduzir tensões musculares associadas. ✓ Tratamento: •Educação do paciente referente ao estilo de vida; •Alongamento e fortalecimentos dos músculos mastigatórios e relacionados; •Exercícios de mobilidade da ATM; •Massoterapia, Liberação miofascial, pompage; •Relaxamento muscular; •Inativação de pontos gatilhos; •Correção e adaptação postural; •Eletrotermofototerapia: Laser, Ultrassom, TENS, Microcorrente, Corrente Russa, Infravermelho, Crioterapia. •Acupuntura TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Fonte: OKESON, 2008. •Inativação de pontos gatilhos QUESTÕES COMENTADAS FISIOTERAPIA NAS DTMs MULTIBANCAS Profª. Gislaine Holler FACET - PREFEITURA DE BOM JARDIM/PE – 2025 A articulação temporomandibular (ATM) desempenha papel fundamental nos movimentos mandibulares, sendo estruturada por um complexo conjunto de elementos ósseos, ligamentares, musculares e fibrocartilaginosos. Em situações clínicas que envolvem distúrbios dessaarticulação, como deslocamentos do disco articular ou disfunções miofasciais, é imprescindível o conhecimento anatômico e funcional da ATM. Nesse contexto, assinale a alternativa que apresenta corretamente uma característica anatômico-funcional da ATM: A) disco articular é vascularizado em toda sua extensão e permanece fixo ao côndilo mandibular, impedindo seu deslocamento anterior. B) A inervação da ATM é realizada exclusivamente pelo nervo facial, com predominância de fibras motoras. C) Os músculos pterigoideos lateral e medial atuam de forma sinérgica no fechamento mandibular durante a oclusão. D) A ATM é uma articulação sinovial do tipo gínglimo modificada, permitindo movimentos de rotação e translação. E) Durante o movimento de abertura bucal, o côndilo desliza anteriormente sobre a fossa mandibular em direção à espinha esfenóide. IDCAP - UEFES - 2025 A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) pode causar dor, estalidos e limitação na abertura bucal, interferindo na mastigação e na fonação. Em relação aos impactos da disfunção da ATM no funcionamento do sistema estomatognático, analise as afirmativas a seguir: I. A disfunção da ATM pode causar dor e estalidos durante a mastigação, reduzindo a amplitude de abertura bucal e afetando a fala. II. O estalido na ATM não tem relação com o deslocamento do disco articular, sendo apenas uma característica anatômica normal sem relevância clínica. III. O tratamento da disfunção da ATM pode envolver o uso de placas estabilizadoras, exercícios terapêuticos e técnicas para alívio da dor e restauração da função articular. É correto o que se afirma em: A) I e II apenas. B) I e III apenas. C) I apenas. D) I, II e III. ISET - PREFEITURA DE CONCEIÇÃO COITÊ/BA - 2025 Paciente de 40 anos, do sexo masculino, apresenta dor na articulação temporomandibular (ATM), com dificuldade para abrir a boca e sensação de estalos ao movimentar a mandíbula. Ele relata estresse constante no trabalho e bruxismo noturno. Qual a principal recomendação para o manejo desse paciente com disfunção temporomandibular (DTM)? A) Recomendar relaxantes musculares orais e técnicas de fisioterapia, além de aconselhamento psicológico, o uso de relaxantes musculares e fisioterapia são importantes para aliviar os sintomas da DTM, junto com o controle do estresse. B) Prescrever analgésicos potentes para o controle da dor e recomendar repouso absoluto para a mandíbula, os analgésicos podem ser úteis para aliviar a dor, mas o repouso completo não é a abordagem ideal, pois a função mandibular precisa ser mantida. C) Iniciar o uso de aparelho ortodôntico para reposicionamento da mandíbula, o uso de aparelho ortodôntico pode ser necessário em casos específicos, mas o tratamento inicial deve focar no alívio da dor e no controle do bruxismo. D) Aconselhar a remoção cirúrgica da articulação temporomandibular, a cirurgia é um último recurso e raramente necessária no tratamento de DTM, sendo preferível o manejo conservador, como o uso de fisioterapia. E) Recomendar aumento da ingestão de alimentos duros para fortalecer a mandíbula, alimentos duros podem piorar os sintomas da DTM e devem ser evitados. CPCON - PREFEITURA DE NAZAREZINHO/PB - 2025 Sobre as disfunções temporomandibulares, quando é necessário realizar cirurgia, deve-se iniciar o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório o mais precocemente possível, logo que o cirurgião libere o paciente para iniciar sua reabilitação. Partindo desse pressuposto, avalie as assertivas a seguir. I- Inicia-se o tratamento aliviando o quadro álgico e inflamatório diminuindo a dor, o espasmo muscular e a sensibilidade com uso do TENS do tipo BURST. II- Mobiliza-se a cicatriz cirúrgica com movimentos circulatórios no sentido horário e anti-horário, e procede-se ao seu alongamento no sentido laterolateral e longitudinal. III- Inicia-se também a liberação dos músculos mastigatórios, da cervical e da cintura escapular. É CORRETO o que se afirma em: A) I, II e III. B) II apenas. C) II e III apenas. D) I apenas. E) I e II apenas. EVO - PREFEITURA DE PEDRAS GRANDES/SC - 2025 Qual dessas técnicas é mais indicada para tratar uma disfunção temporomandibular? A) Reeducação postural global (RPG) B) Crioterapia C) Eletroterapia de alta frequência D)Massoterapia intensa INAZ DO PARÁ - PREFEITURA DE BARROLÂNDIA/TO - 2024 Em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM), qual técnica fisioterapêutica é indicada para a melhora da dor e da amplitude de movimento da articulação? A) Eletroestimulação transcutânea (TENS) B) Crioterapia C) Mobilização articular passiva D)Exercícios de fortalecimento mandibular E) Massoterapia VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 Em um paciente com quadro de dor devido à disfunção na articulação temporomandibular (ATM), o fisioterapeuta realizará um deslizamento transversal profundo das fibras do músculo temporal. A execução correta desta manobra é feita: A) colocando o polegar ou as pontas dos demais dedos na região superior do músculo, em uma posição imediatamente anterior ao meato acústico externo e deslizando o polegar para baixo, ao longo de todo o comprimento do músculo até a mandíbula. B) colocando as mãos abertas sobre a cabeça do paciente e os polegares unidos na região anterior do músculo, pressionando com firmeza o músculo com as bordas dos polegares. C) posicionando o polegar para encontrar o espaço imediatamente anterior à ATM deslizando o polegar ou as pontas dos outros dedos para baixo, ao longo de todo o comprimento do músculo até a mandíbula. D) posicionando a ponta do dedo no assoalho da boca, na região imediatamente medial aos molares superiores, pressionando firme (mas suavemente) no sentido superior, deslizando a ponta do dedo para trás, na direção da faringe. E) colocando as pontas dos dedos no tórax, 5 a 7,5 cm abaixo da clavícula, em um ponto imediatamente medial à parte clavicular do m. deltoide, pressionando o tecido com firmeza e deslizando as pontas dos dedos no sentido superior sobre a clavícula e até o pescoço, e depois sobre a mandíbula e pela metade do percurso até a bochecha. VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-temporal VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 Em um paciente com quadro de dor devido à disfunção na articulação temporomandibular (ATM), o fisioterapeuta realizará um deslizamento transversal profundo das fibras do músculo temporal. A execução correta desta manobra é feita: A) colocando o polegar ou as pontas dos demais dedos na região superior do músculo, em uma posição imediatamente anterior ao meato acústico externo e deslizando o polegar para baixo, ao longo de todo o comprimento do músculo até a mandíbula. B) colocando as mãos abertas sobre a cabeça do paciente e os polegares unidos na região anterior do músculo, pressionando com firmeza o músculo com as bordas dos polegares. C) posicionando o polegar para encontrar o espaço imediatamente anterior à ATM deslizando o polegar ou as pontas dos outros dedos para baixo, ao longo de todo o comprimento do músculo até a mandíbula. D) posicionando a ponta do dedo no assoalho da boca, na região imediatamente medial aos molares superiores, pressionando firme (mas suavemente) no sentido superior, deslizando a ponta do dedo para trás, na direção da faringe. E) colocando as pontas dos dedos no tórax, 5 a 7,5 cm abaixo da clavícula, em um ponto imediatamente medial à parte clavicular do m. deltoide, pressionando o tecido com firmeza e deslizando as pontas dos dedos no sentido superior sobre a clavícula e até o pescoço, e depois sobre a mandíbula e pela metade do percurso até a bochecha. FGV - TJ/SE – 2023 Paciente de 35 anos, dez dias após cirurgia de extração dentária em consultório odontológico, seguiu com dor na lateral da mandíbula, dificuldade em abrir a boca e estalidos ao movimentá-la. Foi encaminhado para avaliação fisioterapêutica que diagnosticouDTM (disfunção temporomandibular). Nesse caso, a conduta mais apropriada a ser tomada pelo profissional é: A) aconselhar o paciente a evitar qualquer movimento da mandíbula e usar uma tala rígida para imobilização; B) indicar o uso de analgésicos e anti-inflamatórios para alívio da dor e inflamação articular; C) recomendar a realização de cirurgia corretiva para DTM, a fim de resolver em definitivo o problema; D) instruir o paciente a adotar dieta líquida e pastosa, com suplementação de nutrientes proteicos e vitamínicos; E) realizar mobilização passiva e ativa assistida da mandíbula com a finalidade de reduzir a dor e melhorar o movimento articular. FEPESE - PREFEITURA DE VIDEIRA/SC - 2023 No tratamento fisioterapêutico de um paciente que apresente alguma disfunção da articulação temporomandibular (ATM), devemos avaliar as atividades executadas para realizar as funções primárias da ATM, sendo uma delas: A) Beber água. B) Sugar o polegar. C) Empurrar a língua. D) Respirar pela boca. E) Morder um lápis. CONSULPLAN - SESPA-PA - 2023 Os Pontos Gatilhos Miofasciais (PGMs) podem ser definidos como nódulos discretos e irritáveis, presentes dentro de uma banda tensa de um músculo, gerando dor referida; alterações sensitivas; disfunção motora; e, manifestações autonômicas. Na maioria das vezes, a queixa de dor muscular é o motivo de encaminhamento de pacientes aos serviços de reabilitação. Dentre as modalidades terapêuticas empregadas pela Fisioterapia, o ultrassom (US); o alongamento muscular; a eletroterapia; a acupuntura; a terapia manual; e, o agulhamento seco têm apresentado bons resultados. Tais recursos podem promover a inativação do ponto gatilho devido aos efeitos térmicos e/ou mecânicos. Em termos de prevalência, os pontos gatilhos miofasciais se relacionam a diversas condições clínicas com repercussões musculoesqueléticas, estando presentes em pacientes com disfunção temporomandibular; cervicalgia; síndrome do impacto; lombalgia; e, migrânea. Sobre os achados de atividade eletromiográfica relacionada aos pontos gatilhos miofasciais, assinale a afirmativa correta. A) Estudos prévios observaram a diminuição da atividade elétrica muscular espontânea em repouso. B) Quando comparados a pontos gatilhos latentes e tecidos musculares normais, os pontos gatilhos ativos apresentam um ambiente com pH neutro. C) Encontrou-se redução da atividade eletromiográfica durante a contração isométrica voluntária máxima em músculos com pontos gatilhos miofasciais. D) Sobre o limiar de dor à pressão, Ballyns e colaboradores não observaram diferenças entre os pacientes com pontos gatilhos ativos quando comparados aos pontos gatilhos latentes. E) Observou-se redução insignificativa da atividade eletromiográfica durante a contração isométrica voluntária máxima em músculos com pontos gatilhos miofasciais, sem evidências de redução da força quando comparados a músculos saudáveis. OBJETIVA – PREF. ESPERANÇA DO SUL/RS - 2023 Considerando-se as estruturas de sustentação da Articulação Temporomandibular (ATM), numerar a 2ª coluna de acordo com a 1ª e, após, assinalar a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: (1) Ligamento estilomandibular. (2) Ligamento temporomandibular (ou lateral). (3) Cápsula articular ou ligamento capsular. (_) Essa estrutura, que circunda toda a articulação, fornece retroalimentação proprioceptiva em relação ao movimento e à posição articular. (_) A cápsula da ATM é reforçada lateralmente por uma porção oblíqua externa e uma porção horizontal interna do ligamento temporomandibular, que funcionam como mecanismo suspensório da mandíbula durante movimentos moderados de abertura. Esse ligamento atua, também, para resistir à rotação e ao deslocamento posterior da mandíbula. (_) Esse ligamento é uma banda especializada que se separa da lâmina superficial da fáscia cervical profunda e se estende até os músculos pterigoideos. Ele se torna tenso e atua como mecanismo de orientação para a mandíbula, mantendo o côndilo, o disco e o osso temporal firmemente opostos. A) 1 - 2 - 3. C) 2 - 3 - 1. B) 3 - 2 - 1. D) 2 - 1 - 3. FUNDATEC - PREFEITURA DE LIMEIRA/SP - 2023 Analise as características abaixo: • É responsável pela sensibilidade da face e pela inervação dos músculos da mastigação. • Para verificar a integridade do nervo, realizam-se toques suaves na pele facial dos dois lados. • Quando é testada a função motora, solicita-se ao paciente que realize movimentos de depressão e elevação com a articulação temporomandibular para testar os músculos da mastigação. • Em casos de lesão, o paciente apresentará redução da sensibilidade ao toque suave em um dos lados da face ou incapacidade de contrair ativamente os músculos da mastigação. As características acima definem qual nervo craniano? A) Troclear. B) Trigêmeo. C) Abducente. D) Facial. E) Glossofaríngeo. FEPESE - PREFEITURA DE VIDEIRA/SC - 2023 No tratamento fisioterapêutico de um paciente que apresente alguma disfunção da articulação temporomandibular (ATM), devemos avaliar as atividades executadas para realizar as funções primárias da ATM, sendo uma delas: A) Beber água. B) Sugar o polegar. C) Empurrar a língua. D) Respirar pela boca. E) Morder um lápis. Professora: Gislaine Holler @prof.gislaineholler OBRIGADA! Profª. Gislaine Holler Slide 1 Slide 2 Slide 3 Slide 4 Slide 5 Slide 6 Slide 7 Slide 8: CONSULPAM – PREFEITURA DE ARARAQUARA/ SP - 2023 Slide 9 Slide 10 Slide 11 Slide 12 Slide 13: FACET – PREFEITURA DE SANTA ISABEL/PB - 2024 Slide 14 Slide 15: INSTITUTO EXCELÊNCIA – PREFEITURA DE TAUBATÉ/SP - 2019 Slide 16 Slide 17 Slide 18 Slide 19 Slide 20 Slide 21 Slide 22 Slide 23 Slide 24 Slide 25 Slide 26 Slide 27: MS CONCURSOS - PREFEITURA DE FORMIGUEIRO/RS – 2024 Slide 28 Slide 29 Slide 30 Slide 31 Slide 32 Slide 33 Slide 34 Slide 35 Slide 36 Slide 37 Slide 38: FACET - PREFEITURA DE BOM JARDIM/PE – 2025 Slide 39: IDCAP - UEFES - 2025 Slide 40: ISET - PREFEITURA DE CONCEIÇÃO COITÊ/BA - 2025 Slide 41: CPCON - PREFEITURA DE NAZAREZINHO/PB - 2025 Slide 42: EVO - PREFEITURA DE PEDRAS GRANDES/SC - 2025 Slide 43: INAZ DO PARÁ - PREFEITURA DE BARROLÂNDIA/TO - 2024 Slide 44: VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 Slide 45: VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 Slide 46: VUNESP - PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES/SP – 2024 Slide 47: FGV - TJ/SE – 2023 Slide 48: FEPESE - PREFEITURA DE VIDEIRA/SC - 2023 Slide 49: CONSULPLAN - SESPA-PA - 2023 Slide 50: OBJETIVA – PREF. ESPERANÇA DO SUL/RS - 2023 Slide 51: FUNDATEC - PREFEITURA DE LIMEIRA/SP - 2023 Slide 52: FEPESE - PREFEITURA DE VIDEIRA/SC - 2023 Slide 53 Slide 54 Slide 55